Язвенная болезнь и другие язвы желудка и 12-палой кишки

Язвенная болезнь и другие пептические язвы желудка и 12-палой кишки

 

Актуальность проблемы.

Предварим изложение данного раздела некоторыми размышлениями. Сегодня развитие ряда заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки (рак желудка, язвенная болезнь, МАLТ-лимфома) связывают с паразитированием НР. Однако известно, что язвенная болезнь, например, развивается только у одного из 6-8 инфицированных НР.

С помощью названного микроорганизма, выделенного в чистой культуре от   больного, язвенную болезнь не удается воспроизвести у здоровых людей при введении HP желудок. Кроме того, обращает на себя внимание очень высокая распространенность НР. Все эти сомнения позволяют нам предположить, что отношение между человеком и HP – вариант комменсализма. Серьезным доводом против сказанного может быть, положение, что HP не является единственным этиологическим фактором для развития  рака желудка и MALT -лимфомы, но, несомненно, увеличивает риск возникновения этих заболеваний в 6-8 раз. За последние годы установлено, что сам микроб   имеет  разнообразие внутривидовых групп, определяющих его патогенность. Ведущая роль отводится, прежде всего, Саg-А-положительным штаммами, которые вызывают усиленную пролиферацию эпителиальных клеток напрямую и через механизмы отрицательной обратной связи (изменяя уровни клеточной пролиферации и апоптоза), что, возможно, ведет к возникновению процессов злокачественной неоплазии эпителия. При  длительно персистирующей НР – инфекции возможна мутация особого гена р53 в пролиферирующих клетках эпителия желудка. Этот ген, являясь фактором противоопухолевой защиты, предотвращает накопление клеток с поврежденной ДНК. Результатом мутации р53 может быть увеличение количества клеток злокачественной трансформации. – Доказанным считается и тот факт, что процессы канцерогенеза происходят, наиболее интенсивно при заражении генотипом sl/ml Саg-А НР. Есть и другие доводы. но нам они не кажутся достаточно убедительными. Однако дальнейшая дискуссия не для настоящего труда.

Язвенная болезнь — это хроническое заболевание желудка и двенадцатиперстной кишки, которое характеризуется цикличностью, сезонностью, морфологически — образованием язв слизистой оболочки желудка в период обострения. Возникает язвенная болезнь как следствие расстройств гуморальной и эндокринной регуляции секреторных и моторного процессов, а также нарушений защитных механизмов слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

Впервые язву  желудка описал в 1817 г. российский ученый Федор Уден. За границей положил начало изучению язвы желудка Крувелье, который в 1856 г. обобщил результаты своего тридцатилетнего изучения этого заболевания.

Долгое время ученые определяли язву желудка и двенадцатиперстной кишки как местное заболевание. Впоследствии было установлено, что язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является общим заболеванием, при котором ведущее место занимают расстройства механизмов регуляции деятельности желудочных желез со следующим образованием так называемой пептической язвы. В изучении этой патологии большая заслуга М.П. Кончаловского, М.Д. Стражеска, М.М. Губергрица, МЛ. Лепорского, Р.А. Лурии, М.В. Чорноруцького, МЛ. Певзнера, В.М. Смотрова, В.М. Иванова, И.М. Флекеля, К.М. Викова, И.Т. Курцина, Г.Й. Бурчинского, А.П. Пелещука.

Встречается это заболевание у людей любого возраста, но чаще в возрасте 30 – 40 лет. Американские ученые приводят данные о том, что это заболевание встречается в 10 % лиц мужского пола. О.Я.Бабак  считает, что язвенной болезнью болеет 5 % взрослого населения. Причем городское население болеет язвенной болезнью чаще, чем сельское, мужчины болеют в 6 —7 раз чаще, чем женщины.

Этиология. Язвенная болезнь — это полиэтиологическое заболевание. Описано свыше 40 факторов риска возникновении этой патологии. их можно разделить на две большие группы: факторы, которые обусловливают развитие заболевания, и факторы, что способствуют этому, патогенная роль которых определяется при наличии основных факторов.

По данням  Бабака О.Я 2008, к основным факторам риска возникновения язвенной болезни относятся: нервно-психические напряжения, острые и хронические психические травмы, баротравмы, закрытые черепно-мозговые повреждения, расстройства деятельности эндокринных желез; хронические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, в частности гастрит, гастродуоденит, бульбит, дуоденит, которые проявляются повреждением слизистой оболочки и нарушениями желудочной секреции и моторики; нарушение ритма и характера питания.

К факторам, которые содействуют развитию язвенной болезни, относятся: конституционные и наследственные особенности, в том числе увеличения количества париетальных клеток (тех, что производят соляную кислоту), 0 (І) группа крови; влияние факторов внешней среды (ритмичные изменения влажности, атмосферного давления, температуры); курение и злоупотребление алкоголем; сопутствующие заболевания (гепатит, цирроз печенки).

Начиная с 1983 г. усиленно изучается и другая точка зрения относительно этиологии язвенной болезни. Речь идет о роли микробного инфицирования слизистой оболочки антрального отдела желудка, в основном Неlісо-Bасtег руlогі.

 

Helicobacter pylori

Этот микроорганизм обнаруживают у подавляющего большинства больных язвенной болезнью. Это анаэроб, который располагается под слоем слизи на поверхности желудочного или дуоденального эпителия. Инфицирование антрального отдела желудка растет в случае поверхностного гастрита, независимо от того, имеется гастрит самостоятельным заболеванием или развился на фоне язвенной болезни.

Язвенная болезнь издавна считается мультифакториальным заболеванием с полигенным типом наследования. Этой фразой обычно прикрывают недостаток знаний по той или иной проблеме. К язвенная болезнь это, пожалуй, относится в меньшей степени, поскольку за многолетнюю историю изучения этого заболевания было создано немало гипотез возникновения язвенного дефекта, подтвержденных серьезными исследованиями(кортико-висцеральная, воспалительная, нейроэндокринная, инфекционная и т. д.). Вместе с тем, ни одна из них не стала доминирующей.

В настоящее время принято считать, что этиологическая структура язвенной болезни базируется на трех “китах”:

1) наследственно-конституциональный фактор;

2) экзогенные факторы;

3) эндогенные факторы.

Рассмотрим эти группы причин по отдельности.

1. Наследственная предрасположенность является одной из важнейших причин развития язвенной болезни. По разным данным, от 20% до 70% детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки имеют родителей или ближайших родственников, страдающих этим же заболеванием. К сожалению, ведущий механизм реализации язвенного диатеза удается выявить далеко не всегда.

Современная наука располагает данными о многочисленных генетических маркерах язвенной болезни, важнейшими из которых являются:

1) принадлежность к 0 (I) группе крови и сопутствующая ей гиперплазия обкладочных клеток;

2) так называемый несекреторный статус (неспособность выделять со слюной и желудочным соком антигены системы АВН, которые отвечают за выработку гликопротеинов слизистой оболочки желудка);

3) недостаток фукогликопротеинов в желудочной слизи;

4) высокое содержание пепсиногена 1 в крови;

5) высокие показатели содержания ацетилхолина и холинэстеразы в сыворотке крови;

6) гиперплазия G-клеток антрального отдела желудка с гиперпродукцией гастрина;

7) выявление антигенов системы НLА – В5, В15, В35 и др.

Наследственная предрасположенность реализуется чаще по отцовской линии (Волков А.И., 1999), однако имеются данные о том, что некоторые формы язвенной болезни, в частности, вариант, протекающий с высоким содержанием пепсиногена 1 в сыворотке крови, сцеплен с Х-хромосомой и передается по материнской линии (Новик А.В., 1992).

2. Экзогенные факторы. К ним принято относить “фоновые” ситуации, нередко сопровождающие жизнь ребенка: нервно-эмоциональное напряжение, нарушение режима дня и питания, грубые алиментарные погрешности, употребление рафинированных продуктов, не обладающих достаточной буферной способностью, еда всухомятку, быстрая еда и т.д.

Немаловажную роль играет недостаток в пище микроэлементов, витаминов, белка. Негативную роль в развитии язвенного дефекта играет длительный и беспорядочный прием медикаментов (нестероидных противовоспалительных препаратов, салицилатов, некоторых антибиотиюв, сульфаниламидов). Не следует сбрасывать со счетов и такие этиологические факторы, как снижение сопротивляемости организма ребенка после перенесенных заболеваний, наличие очагов хронической инфекции, глистно-паразитарная инвазия.

3. Эндогенные факторы. Наибольшее значение имеет нервно-рефлекторное воздействие на желудок и двенадцатиперстную кишку со стороны других пораженных органов ЖКТ (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, кишечника), а также сердечно-сосудистой, мочевыделительной, эндокринной систем. Формирующиеся при этом патологические висцеро-висцеральные рефлексы нарушают регуляцию гастродуоденальной зоны, вызывают дискоординацию секреторной и моторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки.

Одним из важнейших эндогенных (инфекционных) факторов в настоящее время считается НР. По данным С.В. Бельмера(1999), он обнаруживается у 87%, а по данным Е.А. Корниенко (1999)- у 99,8% детей, страдающих язвенной болезнью. Вместе с тем результаты мультицентровых исследований, проведенных в последние годы в разных странах мира, показали, что на долю язвенной болезни, ассоциированной с НР, у взрослых пациенте приходится 56% дуоденальных язв и 38% язв желудка (Cloud К. et al., 1999). Исследования, выполненные в нашей стране, также указывают на рост, НР-негативных вариантов язвенной болезни у взрослых – до 30% по данным Ю.П. Успенского (2000).

В целом концепция о доминирующей роли НР в генезе язвенной болезни не выглядит столь однозначно с позиций педиатра. Прямая экстраполяция наработок “взрослой” гастроэнтерологии на “детскую” на фоне некоторой схематизации подходов к вопросам диагностики и особенно лечения вряд ли должна приветствоваться. Тем более что в работах последних лет появляется все больше противоречий относительно роли НР в язвообразовании, влияния достигнутой эрадикации на частоту рецидивов язвенной болезни, тактики лечения и т.д.

Необходимо отметить, что существует точка зрения о сапрофитной роли НР, блокирующая саму идею необходимости проведения антихеликобактерной терапии.

Известно, что геном НР содержит около 1600 генов. Существует ряд генов, продукты которых – белки CagA, VacA, IceA, BabA – рассматривают как патогенности. Наличие их играет определенную роль в характеристике вирулентности штамма. Поэтому существующие в настоящее время более 40 штаммов НР имеют различную степень вирулентности, и чаще всего неизвестно, какой именно штамм определяется у ребенка.

На характер и выраженность воспалительных изменений в гастродуоденальной зоне влияет не столько сам факт инфицирования НР, сколько следующие составляющие:

1) характер штамма;

2) характер иммунного ответа макроорганизма;

3) степень обсемененности слизистой оболочки бактериями;

4) длительность инфицирования;

5) генетическая предрасположенность (Корниенко Е.А. и др., 2003).

И все же следует признать, что большинство авторов, проводящих исследования в этой области, придерживаются мнения об НР как важном компоненте этиологии и патогенеза язвенной болезни и на данный момент постулируют необходимость лечения, направленного на его уничтожение (эрадикацию)

Патогенез. Под воздействием отмеченных выше этиологических факторов нарушается функциональное состояние коры больших полушарий и гипоталамо-гипофизарной системы, повышается активность парасимпатической части вегетативной нервной системы, в результате чего усиливаются секреция желудочного секрета та моторный функция желудка. Все это в сочетании с наследственно-конституционными особенностями (увеличение количества париетальных клеток) повышает активность кислотно-пептического фактора. Кстати, этому способствует также повышение уровня гастрина (как следствие увеличения секреции кортизона надпочечными железами), потому что при этом заболевании усиливается функция передней доли гипофиза. К тому же, смена функциональной активности надпочечных желез приводит к снижению сопротивляемости слизистой оболочки относительно действия кислотно-пептичного фактора. Наряду с этим происходит снижение регенераторной способности слизистой оболочки, падает защитная функция слизистого барьера (в результате уменьшения секреции слизи), нарушается моторная функция желудка, ускоряется его опорожнение.

По современным представлениям, обсеменение слизистой оболочки гастродуоденальной зоны Неlісо-Bасtег руlогі является важным фактором рецидива язвы. Что же касается язвенной болезни желудка, то при этом заболевании замедляется эвакуация желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку.

При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки наибольшее значение имеет повышение активности кислотно-пептического фактора в сочетании с ускоренным опорожнением желудка. В случае язвы желудка ведущее значение имеет поражение слизистой оболочки желудка в результате снижения ее регенераторной способности. К тому же при язвенной болезни желудка имеет место снижение эффективности слизистого (мукоцилиарного) барьера в сочетании с замедлением эвакуации желудочного содержимого.

В норме слизевая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки резистентная к действию агрессивных факторов желудочного и дуоденального содержимого. К ним принадлежат соляная кислота, пепсин, желчные кислоты, изолецитины, прозапальные простагландины.

К факторам защиты слизистой оболочки желудка относят микроциркуляцию в слизистой оболочке, секрецию слизи и панкреатического сока, регенерацию покровного эпителия, локальный синтез противовоспалительных простагландинов. Повреждения слизистой оболочки с образованием язв, эрозий и воспаления связывают с преобладанием факторов агрессии над факторами защиты, Отдельно нужно рассматривать патогенез язвы тела желудка и пилорического отдела, а также пилородуоденальных и постбульбарних язв.

 

 

Рис.. Весы Shey.

К местным механизмам язвообразования в теле желудка наряду со снижением защитного слизьевого барьера (концепция Холангера) в результате воспаления слизистой оболочки относят нарушение муцинообразования, процессов регенерации желудочного эпителия, кровообращения, локального синтеза простагландинов, замедление и нерегулярность эвакуации содержимого желудка, длительный антральний стаз химуса, зияние вратаря, дуодено-гастральный рефлюкс, ретродифузию Н+.

Язвообразование в слизистой оболочке пилородуоденальной зоны связывают с длительной гиперхлоргидрией и пептическим протеолизом, обусловленным гиперваготонией, гипергастринемией и гиперплазией главных желез желудка. Этому способствуют гастродуоденальная дисмоторика, неэффективная нейтрализация содержимого желудка щелочным компонентом двенадцатиперстной кишки, длительное локальное окисление пилородуоденальной среды (ацидофикация).

Основным морфологическим субстратом язвенной болезни в фазе обострения является язвенный дефект слизистой оболочки и связанный с ним активный гастродуоденит и рефлюкс-эзофагит, а в фазе ремиссии — рубцовые изменения слизистой оболочки и неактивный хронический гастродуоденит.

Абсолютную тропность к желудочному эпителию имеет Неlісо-Bасtег руlогі. Вдоль краев дуоденальной язвы эти микроорганизмы находят

исключительно в зонах желудочной метаплазии. Ґеликобактерзатяжной гастрит єсть фоном для формирования эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки.

Неlісо-Bасtег руlогі обнаруживают с помощью морфологических методов исследования в биоптатах слизистой оболочки. Различают 3 степени обсеменения слизистой оболочки: слабую (до 20 микробных тел в поле зрения), среднюю (до 50 микробных тел в поле зрения) и высокую (свыше 50 микробных тел в поле зрения).

Биохимический метод базируется на гидролизе мочевины под воздействием ґеликобактерной уреазы (при этом образование аммиака идентифицируют с помощью индикатора расцветки среды).

Разработан и иммунологический метод верификации Неlісо-Bасtег руlогі в слизистой оболочке — выявление антител к Неlісо-Bасtег руlогі в крови, чувствительность и точность этого метода составляет 96 %.

Как уже отмечалось, наиболее перспективным в настоящее время является «13С Дыхательный тест» диагностики – ґеликобактерной инфекции, специфичность которого составляет 100 %, а чувствительность 96 % (В.Г. Передерий, 2008 ). Суть его заключается в использовании стабильного изотопа для определения уреазной активности микроорганизма во время анализа выдыхаевомого пациентами СО2, который образуется при разложении принятого накануне внутрь апельсинового сока с меченой мочевиной (система ІRІS фирмы «Wаgnег», Германия). После доснедения стойкого клинического эффекта и в случае негативного «дыхательного теста» контрольную фиброгастродуоденосконию и биопсию с последующим морфологическим исследованием наличия Неlісо-Bасtег руlогі в слизистой оболочке не проводят. При эррадикации – ґеликобактерной инфекции дуоденальные язвы практически всегда заживляются, а вероятность рецидива минимальная.

Классификация язвенной болезни

Стадии

I —  неусложненная язвенная болезнь, впервые выявленная (острая или хроническая без рубцевой деформации) и неусложненная язвенная болезнь с легким течением.

II         — неусложненная язвенная болезнь с частыми рецидивами (ежечасно).

Ш –   усложненная язвенная болезнь.

IV— рецидив язвенной болезни после оперативного лечения.

При наличии Неlісо-Bасtег руlогі

·                  Н. руlогі-позитивная;

·                  Н. руlогі-негативная.

За локализацией

·                  язва желудка — кардиальная, малой или большой кривизны; передней или задней стенок, астральная, вратаря (острая без кровотечения или перфорации; хроническая без кровотечения или перфорации);

·                  язва двенадцатиперстной кишки  —  луковицы,  внелуковичного отдела (острая без кровотечения или перфорации; хроническая без кровотечения или перфорации);

·                  соединенные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (острая без кровотечения или перфорации; хроническая без кровотечения или перфорации);

·                  язвы гастроэнтероанастомоза (острая без кровотечения или перфорации; хроническая без кровотечения или перфорации);

·                  неуточненной локализации (острая или хроническая без кровотечения или перфорации).

По размерам язвенного дефекта

·                  малая язва;

·                  средних размеров (в желудке — 1 — 2 см; в двенадцатиперстной кишке — 0,3 — 0,5 см);

·                  большая (в желудке — 2 — 4 см; в двенадцатиперстной кишке — 0,6 —1 см);

·                  гигантская (в      желудке—5         см     и       больше).

Клинические варианты

·                  типичный;

·                  гастритичныи;

·                  юношеский;

·                  «поздняя язва»;

·                  «немая язва»;

·                  смешанная.

За течением

·                  легкая;

·                  средней тяжести;

·                  тяжелая.

Периоды

·                  обострение с рецидивом язвы (фазы рецидива— острая, подострая, рубцевание и эпителизации);

·                  заострение без рецидива язвы;

·                  ремиссия    (стойка,     неустойчивая).

Осложнение

·                  стеноз исходного отдела желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки, внелуковичного отдела двенадцатиперстной кишки;

·                  пенетрация;

·                  перфорация (при острой пептической язве; при хронической или неуточненной пептической язве);

·                  кровотечение (при острой пептической язве; при хронической или неуточненной пептической язве);

·                  кровотечение и перфорация  (при острой пептической язве;  при хронической или неуточненной пептической язве);

·                  кальозная язва;

·                  малигнизация.

Примеры формулировки диагноза

Язвенная      болезнь     I        стадии.       Н.      руlогі-позитивная,       впервые         выявленная острая малая язва двенадцатиперстной кишки, типичный вариант.

Язвенная      болезнь     I        стадии.       Н.      руlогі-негативная,        впервые         выявленная         хроническая «поздняя язва» малой кривизны желудка средних размеров, период умеренного обострения.

Язвенная болезнь I стадии. Н. руlогі-негативная, рубцевая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, юношеский вариант, легкое течение, период умеренного обострения.

Язвенная болезнь I стадии. Н. руlогі-позитивная, хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки (фаза рубцевания и эпителизации), смешанный вариант, легкое течение, период умеренного обострения.

Язвенная болезнь II стадии. Н. руlогі-негативная, хроническая язва малой кривизны желудка средних размеров (подострая фаза), гастритический вариант, тяжелое течение, период умеренно выраженного обострения.

Язвенная болезнь II стадии. Н. руlогі-позитивная, хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки (острая фаза), типический вариант, течение средней тяжести, период выраженного обострения.

Язвенная болезнь II стадии. Н. руlогі-негативная, эрозийный бульбит, рубцевая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, юношеский вариант, течение средней тяжести, период обострения

 Язвенная болезнь III стадии. Н. руlогі-позитивная, хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки (острая фаза), типический вариант, тяжелое течение, период выраженного обострения. Кровотечение (25.01.2010).

Язвенная болезнь III стадии. Н. руlогі-позитивная, хроническая язва антрального отдела желудка (острая фаза), рубцево-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, смешанный вариант, тяжелое течение, период выраженного обострения. Перфорация (25.01.2010).

Язвенная болезнь III стадии.  Н. руlогі-негативная,  хроническая большая язва пилорического отдела желудка (острая фаза), гастритический вариант, тяжелое течение, период выраженного обострения. Стеноз пилорического отдела желудка.

Язвенная болезнь IV стадии. Н. руlогі-иозитивна, хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки (подострая фаза), типический вариант, течение средней тяжести, период выраженного обострения. Постваготомний синдром (СПВ 25.01.2010).

Язвенная болезнь IV стадии.  Н. руlогі-негативная, пептическая язва гастроэнтероанастомоза (острая фаза), смешанный вариант, тяжелое течение, период умеренного обострения. Постгастрорезекцийний синдром (резекция 2/3 желудка 25.01.2010).

Клинические особенности язвенной болезни в зависимости от локализации язвы

Язвенная болезнь желудка. При язве кардиального отдела или задней стенки желудка боль локализуется за грудиной и иррадиирует в левое плечо, напоминая стенокардию. Боль при язве пилородуоденальной зоны иррадиирует в спину, правое подреберье, под правую лопатку. Боль при язве тела желудка локализуется в надбрюшном участке слева возле мечевидного отростка и никуда не иррадиирует.

Характерная ритмичность боли и связь с употреблением еды. На это еще  обратил внимание Мойнигейн. Он подчеркнул, что для язвы желудка характерная так называемая ранняя боль — через 15 — 20 мин. после еды. Если язва локализуется в кардиальной части или на задней стенке желудка, то боль появляется сразу после еды. На язву антрального (препилорического) отдела желудка указывает голодную боль, которая возникает через 2 — 3 час. после еды или поздно ночью. Боль продолжается, пока не наступит опорожнение желудка. Выраженность боли зависит и от количества еды: чем больше больной съедает, тем сильнее и более длительным является боль, что обусловлено замедлением эвакуации химуса с желудка. Секреторная функция желудка в норме или снижена.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Встречается преимущественно у молодых мужчин. У женщин ее определяют в период климакса. По большей части язвенный дефект локализуется в луковице двенадцатиперстной кишки на задней ее стенке. Однако иногда встречаются так называемые язвы, которые «целуются», то есть такие, что локализуются на задней и на передней стенках луковицы двенадцатиперстной кишки.

Главным признаком язвы двенадцатиперстной кишки является боль в надбрюшном участке через 1,5 — 3 час после еды. Это так называемая поздняя, голодная или ночная боль, которая проходит после принятия еды или щелочей.

У больных с сопутствующим дуоденитом наблюдается упрямая ночная боль. Иногда боль не связана с едой и имеет проникающий, режущий характер или тупой, ноющий. Очень характерной является сезонность боли с четко выраженными периодами обострений весной и осенью. Смена характера боли может быть признаком развития осложнений. При пенетрации в поджелудочную железу боль появляется в левом верхнем квадранте живота и иррадиирует в позвоночник. В случае пенетрации в желчный пузырь боль локализуется в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, спину.

Рвота — второй важный признак язвы двенадцатиперстной кишки. Оно наступает, как правило, на высоте боли и приносит больному явное улучшение.

Изжога — третий характерный признак язвы двенадцатиперстной кишки в участке нижней трети грудины, что возникают периодически. может

Изжога может быть эквивалентом боли, вона, как и боль, возникает через 2 — 3 час после еды, може усиливаться при изменении положення тела, поворотах тулуба, наклонах книзу. Чтобыснять изжогу, больные используют пищевую соду и быстро стают «содоманами». Возникновение изжоги  обусловлено рефлюксом, тоесть обратным попаданием содержимого желудка в стравоход вследствии пониження тонуса кардиального сфинктера и повышения внутрижелудочного давления.

Для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характерные также тошнота, отрыжка кислым, вздутие живота, запор с опорожнениями в виде кала овцы.

Во время физикального обследования выявляется синдром вегетативной дисфункции (повышенное потоотделение, красный и белый дермографизм, расстройства сна, повышенная раздражительность), локальная боль и напряжение мышц в надбрюшном участке и пилородуоденальной зоне, усиленная перистальтика желудка и спастическое состояние толстой кишки.

Секреторная функция желудка повышена, причем в период как базальной, так и стимулируемой секреции (пангиперхлоргидрический, гиперпариетальний, гиперреактивный типы желудочного кислотообразования). Это касается и секреции пепсина, в результате чего растет так называемая кислотно-пептическая агрессия относительно слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

Электрогастрограма (исследование моторной функции желудка) дает возможность выявить при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки повышения биопотенциалов желудка, ускорения перистальтических волн, симптомы пойкилоперистальтики (разная частота и величина перистальтических волн). В случае язвы желудка на электрогастрограмме регистрируют снижение биоэлектрической активности желудка и замедление эвакуации химуса с желудка.

Рентгенологически выявляют такие признаки: при язве желудка: «нишу» с конвергенцией складок; при язве двенадцатиперстной кишки — деформацию луковицы двенадцатиперстной кишки, спазм вратаря, дискинезию луковицы, повышения тонуса и перистальтику двенадцатиперстной кишки, зубчатость контуров слизистой оболочки луковицы, гиперсекрецию желудка.

 

(неосложненная  язва двенадцатиперстной кишки)

Диагноз подтверждают путем фиброэзофагогастродуоденоскопии, при которой обнаруживает язвенный дефект, гиперемию и отечность слизистой оболочки вокруг язвы, уточняют их локализацию, размеры, характер краев, берут из них лоскуток ткани для морфологического исследования.

 

Рис 1. Гастроскопия. Рубцовая деформация при хронической язве

препилорического отдела желудка

 

Рис 2. Гастроскопия. Хроническая язва привратника со стенозом

препилорического отдела желудка.

 

Рис 3. Гастроскопия. Язва пилорического канала.

 

 

Рис 4. Гастроскопия. Вид привратника при язве пилорического отдела луковицы

двенадцатиперстной кишки: типичная продольная складка привратника

Рис 5. Доуденоскопия. Деформация стенок луковици двенадцатиперстной

кишки при рубцевании хронической язвы.

Особенные формы язвенной болезни. 1. Язва вратаря. Характеризуется атипическим клиническим синдромом: приступами тошноты, быстрой потерей массы тела, нетипической для язвенной болезни болью в брюшной полости. Боль теряет периодичность, носит постоянный характер, ноющий, усиливается непосредственно после еды, больной жалуется на тошноту, позывы к рвоте, рвоту, которые возникают рефлекторно. Характерные кровотечения (иногда это первый признак болезни!).

Показатели желудочной секреции остаются нормальными. Диагноз подтверждают путем рентгенологического исследования (язвенные дефекты размером 0,5×1,5 см по малой кривизне, чаще на задней стенке вратаря) и фиброэзофагогастродуоденоскопии.

2.         Гигантские язвы, Чаще обнаруживают у лиц пожилого возраста, имеют размеры не менее чем 3 см в диаметре. Они располагаются на малой или большой кривизне желудка, в луковице двенадцатиперстной кишки и редко бывают злокачественными. Характеризуются атипической клинической картиной: боль напоминает почечную колику или панкреатит, быстро наступает исхудание, развивается астенодепресивный синдром, определяется зона пальпаторной болезнености. их тяжело распознать, потому что они поверхностные, во время рентгенологического исследования «ниша» не выходит за контур вратаря.

Гигантская язва двенадцатиперстной кишки длительное время протекает бессимптомно и проявляется такими осложнениями, как кровотечение, пенетрация.

3.         Постбульбарни язвы. Это язвы, которые локализуются дистальнее от луковицы двенадцатиперстной кишки, чаще всего в участке верхнего изгиба или начальном отделе нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Боль при постбульбарной язве локализуется в правом верхнем квадранте живота или в спине, возникает по большей части на исходе дня, тяжело поддается лечению. Как правило, боль не носит периодический характер, ноющий, не зависит от принятия еды. Изредка боль напоминает почечную колику.

Язвенную болезнь следует дифференцировать в первую очередь с симптоматическими язвами.

Острые изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. К ним принадлежат стрессовые, аспирин-индуцированные, глюкокортико-идиндуцированные язвы, а также язвы, которые индуцыруются нестероидными противовоспалительными средствами, гепарином. Следовательно симптоматические изъязвления слизистой оболочки гастродуоденальной зоны могут наблюдаться при острых коронарных синдромах, хроническом легочном сердце, циррозе печенки, хронической почечной недостаточности, заболеваниях щитообразной и паращитовидныхх желез, при больших ожогах (язвы Карлинга), поражениях ЦНС (язвы Кушинга), у лиц летнего возраста («старческие язвы»), в результате употребления алкоголя и других токсикантов (никотин, тяжелые металлы), в больных па Н. руlогі-ассоциируемый хронический гастрит, при длительных и травматических операциях на сердце, органах брюшной полости, урологических и нейрохирургических вмешательствах, массивных кровотечениях и тому подобное.

Острые язвы и эрозии чаще локализуются в участке дна и тела желудка. Неусложненные язвы и эрозии протекают бессимптомно. В части

 Больных     определяют         боль  в        надбрюшном      участке,     изжогу,         тошноту,

отрыжку, сухость в роте, головокружение, мерцание «мушек» перед глазами, общую слабость, тахикардию, артериальную гипотензию.

Диагноз верифицируют с помощью фиброгастродуоденоскопии.

Лечение заключается в отмене ульцерогенных медикаментозных средств, лечении основного заболевания, назначения блокаторов Н2~ гистаминовых рецепторов или блокаторов протонной помпы, сукральфату, средств для остановки кровотечения.

Синдром Маллори —Вейсса. Это трещины —разрывы слизистой оболочки кардиального отдела желудка, непосредственной причиной которых является многократная рвота, повышение внутрижелудочного и внутрибрюшного давления, спазмы нижнего пищеводного сфинктера. Трещины — разрывы слизистой оболочки — располагаются по продольной осе желудка, изредка они заминатывают подслизистый и мышичный слои желудка.

Клинически проявляется кровавой рвотой.

Лечение заключается в остановке кровотечения, назначении блокаторов протонной помпы.

Синдром Золлингера —Еллісона, или ульцерогенная гастринома. Это гастринсекретирующая нейроэндокринная опухоль, которая клинически проявляется рецидивными дуоденальными изъязвлениями, поносом (в результате избыточного образования соляной кислоты и иннактивации панкреатической липазы). Основным диагностическим признаком синдрома Золлингера — Еллисона есть рецидивные желудочные кровотечения и перфорации язв, Кислотообразующая функция желудка значительно повышена — пангиперхлоргидрический тип кроветворения. Гистологически выявляют выраженную гиперплазию слизистой оболочки желудка, особенно его париетальных клеток. Концентрация гастрина в сыворотке крови повышена.

С помощью УЗД гастриному можно и не выявить, поскольку часто она имеет множественный и метастатический характер.

Медикаментозное лечение заключается в применении омепразола по 40 мг в сутки или фамотидина по 60 — 80 мг в сутки.

Хирургическое лечение часто неэффективно.

Лечение неусложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

В лечении больных язвенной болезнью выделяют две задачи:

—        лечение активной фазы заболевания (впервые диагностированной язвенной болезни или же ее обострения);

—        предотвращение рецидивам (профилактическое      лечение).

Этиотропное лечение включает устранение –хеликобактерной инфекции;

возобновление нарушенной в результате хронического воспалительного процесса дуоденальной проходимости; прекращение курения и злоупотребления алкоголем; устранение факторов, которые повреждают слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки (назначение аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикостероидов, профессиональных вредностей).

Лечебный режим. Первый этап противоязвенного  лечения, особенно впервые выявленной язвы, нужно проводить в условиях стационара. Больному следует обеспечить физический и психический покой, нестрогий постельный режим (в течение 7—10 дней). Длительный покой негативно влияет  на функциональное состояние организма, поэтому после стихания острых проявлений болезни пациенту рекомендуют ЛФК.

Лечебное питание — диету № 1а и № 16 назначают в фазе обострения на 2 — 3 дня, после чего больного переводят на диету № 1. Эта диета стимулирует процессы репарации пораженной слизистой оболочки, предотвращает развитие запора, возобновляет аппетит. еду дают в вареном, но не в протертом виде.

В рацион включают белый черствый хлеб, крупьяные и овощные супы,  хорошо разваренные каши, картофельное пюре, птичье мясо, рыба, спелые фрукты, домашний сыр, молоко, омлеты. еду следует принимать 5 — 6 раз в день. Диета № 1 содержит 120—125 г белков, 110-120 г жиров, 400-450 г углеводов. Не рекомендуются острая еда, маринованные и копченые продукты. В период ремиссии ограничений в рационе нет, однако рекомендуется частое принятие еды (буферное действие и предотвращение дуоденогастральному рефлюксу). В фазе рубцевания язвы больного можно перевести на общий рацион.

Осложнения язвенной болезни

Осложнения язвенной болезни являются опасными для жизни и требуют немедленного хирургического вмешательства.

Прободение (перфорация) язвы — образование сквозного отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. При этом их содержимое попадает в брюшную полость, и развивается воспаление брюшины — перитонит.

Прободение сопровождается внезапной интенсивной («кинжальной») болью в животе. Больной не может встать с постели — лежит тихо и неподвижно на боку с притянутыми к животу ногами (поза «эмбриона»), на лбу выступает пот. Повышается температура тела. Язык становится сухим, живот — «доскообразным» (напряжённым, плоским). По мере развития перитонита состояние больного ухудшается; при отсутствии немедленного хирургического вмешательства наступает летальный исход.

При подозрении на прободение язвы следует немедленно вызвать «Скорую помощь». Самостоятельных лечебных действий принимать не следует, запрещено прикладывать к животу грелку.

Лечение прободения — только срочная операция. Чаще всего разрыв зашивают, в некоторых случаях необходимо также удаление части пораженного органа.

Пенетрация язвы

Это тоже образование отверстия в стенке желудка или 12-перстной кишки. Однако оно открывается не в брюшную полость, а в расположенные рядом органы: поджелудочную железу, толстый кишечник, печень, малый сальник и т.д.

Проявления зависят от того, в какой орган произошло прободение.

Общие симптомы: боли усиливаются и становятся постоянными. Они не проходят после приема пищи и употребления антацидов (альмагель, маалокс). Повышается температура тела.

Лечение неотложное, хирургическое.

Кровотечение

Увеличение язвы может привести к обнажению стенки сосуда поражённого органа, и ее «разъеданию» кислотой. Возникает кровотечение. Симптомы зависят от объема кровопотери.

Признаки кровотечения:

·             внезапная слабость,

·             обморок,

·             падение артериального давления,

·             рвота алой кровью или «кофейной гущей» (свернувшейся кровью),

·             жидкий дегтеобразный черный стул (так называемая мелена).

Лечение кровотечения осуществляется только в условиях хирургического стационара.

Для выявления источника кровотечения выполняют гастроскопию. Во время этой процедуры кровотечение останавливают с помощью специальных растворов или прошивания кровоточащего сосуда специальными скрепками. Кроме того, больному назначают внутривенное введение препаратов, снижающих выработку соляной кислоты.

Если кровотечение прекратилось, то пациента на 3-5 дней оставляют в стационаре для наблюдения.

Если остановить кровотечение во время ЭГДС не удалось, прибегают к хирургическому вмешательству. Тип операции выбирает хирург в зависимости от особенностей болезни: от прошивания сосуда до удаления части органа.

Стеноз привратика и 12-ти перстной кишки

Иначе называется «непроходимость пилорического отдела желудка», т.е. затруднение прохождения пищи из желудка в кишечник в результате деформации или сужения места перехода желудка в 12-перстную кишку. Возникает в результате рубцевания язвы, расположенной в конечном отделе желудка или начальном отделе 12-перстной кишки.

Незначительная степень сужения привратника проявляется тяжестью в верхней половине живота в течение нескольких часов после еды, отрыжкой кислым, периодической рвотой съеденной пищей, приносящей облегчение.

По мере прогрессирования этого состояния происходит постоянная задержка части пищи в желудке и его перерастяжение, появляется гнилостный запах изо рта, отрыжка тухлым, больные жалуются на интенсивную боль в животе, постоянную рвоту пищей. Нарушение пищеварения со временем приводит к истощению и обезвоживанию больного.

Лечение хирургическое.

Фармакотерапия. Основные группы лекарственных средств для лечения больных язвенной болезнью:

I.         Средства, которые подавляют хеликобактерную инфекцию: де-нол; контролок (омепразол); кларитромицин, амоксицилин, эритромицин, тетрациклин; метронидазол (трихопол).

II.        Антисекреторные        средства,    которые     подавляют секрецию   соляной         кислоты, пепсина, повышают интрагастральный рН.

1.         М-холинолитические  средства:  неселективные  (атропина сульфат,  платифиллина гидротартрат, метанин); селективные (гастроцепип, пирензепин).

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов: ранитидин (ранисан, гистак, ринит, пенторан); фамотидин (ульфамид, квамател); низатидин (аксид); роксатидин.

Блокатори Н+-,  К +-АТФ-ази (протонной        помпы)–омепразол (лансопрозол, омез, лосек, тимопразон, контролок).

Антагонисты гастриновых рецепторов (проглумид, милид).

Антациды              (натрия      гидрокарбонат,  магния       оксид,        кальция         карбонат,   алмагель А, фосфалюгель, маалокс,  гавискон, висмут).

III.       Гастроцитопротекторы (повышают резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки).

Цитопротективные средства, которые стимулируют слизеобразование: карбеноксолоп; синтетические простагландини — энпростил, сайтотек.

Цитопротектори, которые образуют защитную пленку: сукральфат (вентер); коллоидный висмут — де-нол; смекта.

3. Обволакивающие и вяжущие средства: препараты висмута – викалин, викаир.

IV.       Средства, которые нормализуют моторною функцию желудка и двенадцатиперстной кишки,  —  церукал (метоклопрамид, реглан), эглонил (сульпирид), спазмолитические средства (но-шпа, папаверина гидрохлорид, галидор).

V.        Репаранти (солкосерил, облепиховое масло, анаболики, ацемін, гастрофарм).

VI.       Средства центрального действия (даларгин, эглонил, транксен).

Средства, которые подавляют хеликобактерную инфекцию. Неlісо-Bасtег руlогі обнаруживает в слизистой оболочке почти в 100 % больных язвенной болезнью, доведена ее роль в развитии воспаления, образования эрозий и язв. Обострение  хеликобактерной инфекции является самой частой причиной обострения язвенной болезни, в связи с чем основным современным принципом лечения язвенной болезни является уничтожение –хеликобактерной инфекции, для чего используют следующие препараты.

Де-нол (коллоидный висмуту нитрат основной) — выпускается в таблетках по 120 мг. Во время принятия внутрь он образует коллоидную массу, которая распределяется на поверхности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Язва укрывается пенистой белой пленкой, которая сохраняется несколько часов, ее хорошо видно во время эндоскопического исследования. Препарат образует хелатин – соединение висмута с протеинами язвенного экссудата, что защищает язвенный дефект от разрушительного действия желудочного сока. Де-нол образует комплекс со слизью желудочного сока, который более эффективный относительно нейтрализации Н+, чем нормальная желудочная слизь. Де-нол снижает активность пепсина, владеет цитопротекторными свойствами.

Де-нол принимают по 1 таблетке за 30 мин к завтраку, обеду, ужину и перед сном на протяжении 4—6 нед. Его не следует запивать молоком.

Существует другая методика лечения де-нолом: 2 таблетки за 30 мин к завтраку и через 2 час после ужина, запивая водой. Де-нол не дает нежелательных эффектов, иногда определяют потемнение кала.

В случае курсового лечения де-нолом в виде монотерапии (4 – 8 нед) удается уничтожить около 50 % Неlісо-Bасtег руlогі. Де-нолу  свойственная прямая цитотоксичность, он разрушает как микроорганизмы, что выявляются в фазе митоза, так и те, что выявляются в состоянии покоя. Для повышения эффективности лечения де-нол нужно комбинировать с другими антибактериальными средствами (метронидазолом, кларитромицином или амоксицилином).

Оптимальными для лечения больных язвенной болезнью являются следующие схемы (П.Я. Григор’ев, Е.П. Яковенко,Бабак):

Де-нол по 120 мг 4 раза в сутки на протяжении 14 дней + метронидазол по 250 мг 4 раза в сутки на протяжении 14 дней + гастроцепин по 50 мг 2 раза в сутки на протяжении 8 нед при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и на протяжении 12 нед при язве желудка.

Гастростат (108 мг коллоидного висмута нитрата основного, 200 мг метронидазола, 250 мг тетрациклина) по 1 таблетке 5 раз в сутки на протяжении 10 дней + омепразол (лосек) по 20 мг 2 раза в сутки на протяжении 10 дней и по 20 мг 1 раз в сутки на протяжении 4 нед при язве двенадцатиперстной кишки и на протяжении 6 нед при язве желудка.

Омепразол (лосек)  — по 20 мг 2 раза в сутки на протяжении 7 дней или по 20 мг 1 раз в сутки на протяжении 4 нед при язве двенадцатиперстной кишки и на протяжении 6 нед при язвенной болезни желудка + метронидазол по 250 мг 4 раза в сутки на протяжении 7 дней + амоксицилин по 500 мг 4 раза в сутки на протяжении 7 дней или кларитромицин по 250 мг 2 раза в

сутки на протяжении 7 дней.

Ранитидин по 150 мг 2 раза в сутки на протяжении 7 дней и по 300 мг 1     раз в сутки на протяжении 8 нед при язве двенадцатиперстной кишки и на протяжении 16 нед при язвенной болезни желудка + метронидазол по 250 мг 4 раза в сутки на протяжении 7 дней + амоксицилин по 500 мг 4 раза в сутки или кларитромицин по 250 мг 2 раза в сутки на протяжении 7 дней.

5.         Фамотидин (квамател, ульфамид) по 20 мг 2 раза в сутки на протяжении 7 дней или по 40 мг 1 раз в сутки на протяжении 8 нед при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и на протяжении 16 нед при язвенной болезни желудка + метронидазол по 250 мг 4 раза в сутки на протяжении 7 дней + амоксицилин по 500 мг 4 раза в сутки или кларитромицин по 250 мг 2 разы в сутки на протяжении 7 дней.

Первая комбинация лекарственных средств дает возможность ликвидировать хеликобактеринфикованость в 80 % случаев, другие комбинации — в 90 % случаев.

В.Г.Передерій ( 2008) рекомендует следующую схему антихеликобактерной терапии: гастро-норм по 240 мг 2 раза в сутки + кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки + амоксицилин по 1000 мг 2 раза в сутки. Длительность терапии — 7 суток, потом больного переводят на поддержующее лечение ингибитором протоновой помпы лансопрасолом (ланзап) по 30 мг 2 раза в сутки на протяжении 21 суток. Эффективность лечения — 94,9 %.

Согласно маастрихтскому договору (2005г.), при резистентных штаммах Неlісо-Bасtег руlогі нужно назначать квадритерапию: омепразол + коллоидный субцитрат висмута + кларитромицин + амоксицилин. Однако доведено, что не следует соединять коллоидный субцитрат висмута с омепразолом (блокатором протоновой помпы). В такой схеме коллоидный субцитрат висмуту не способен проявлять свое действие, поскольку оптимальным уровнем рН в желудке для него является 3,5, а в случае применения антисекреторного средства омепрозолу,  рН содержится на уровне 5,5 — 6,0. Именно поэтому в приведенной выше тройной схеме 1.1. отсутствует омепразол, его следует назначать после 7-дневного курса лечения за этой схемой.

Антисекреторные средства. Механизмы действия этих препаратов: подавляют секрецию соляной кислоты и пепсина или нейтрализуют или адсорбируют их. Выработка соляной кислоты контролируется тремя видами рецепторов, расположенных на базальной мембране париетальных клеток: Н2-гистаминовыми, гастриновыми и м-холинореактивными. Внутри клетки эффект стимуляции Н2-гистаминовых рецепторов реализуется через активацию аденилатциклазы, увеличение уровня цАМФ, гастриновых и м-холинорецепторов — через повышение уровня свободного кальция. Финальным этапом внутриклеточных реакций является активация Н+-, К+-АТФази, что приводит к росту секреции Н+ в просвет желудка.

Таким образом, уменьшить выработку соляной кислоты можно с помощью блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, м-холинорецепторов, гастриновых рецепторов, а также ингибиторов Н*-, К+-АТФази (протонной помпы).

М-холинолитические средства владеют способностью блокировать м-холинорецепторы, в результате чего они становятся нечувствительными к ацетилхолину, который образуется в участке окончаний постганглионарных парасимпатических (холинергичных) нервов. Различают два подтипа м-холинорецепторов — м1 и м2. Неселективные м-холинолитические средства блокируют м1 и м2-холинорецепторы и уменьшают секрецию соляной кислоты, бронхиальных, потовых желез, поджелудочной железы, вызывают тахикардию, снижают тонус гладких мышц внутренних органов. Селективные м-холинолитические средства избирательно блокируют м-холинорецепторы желудка, снижают его секреторную и моторную активность, не влияя на м2-холинорецепторы бронхов, сердца и тому подобное.

Неселективные м1 и м2 -холинолитические средства. Атропина сульфат применяют в виде 0,1 % раствора подкожно по 0,5 — 1 мл за минуту до еды и на ночь.

Метацин рекомендуется употреблять внутрь по 2 мг 3 раза в сутки за 30 мин к еде и 4 мг перед сном или по 1 —2 мл 0,1 % раствора подкожно 1 —З разы в сутки.

Платифиллина гидротартрат назначают вовнутрь по 3 — 5 мг 3 раза в сутки к еде и на ночь или по 1 —2 мл 0,2 % раствора подкожно 2 — 3 раза в сутки.

Экстракт беладонны применяют вовнутрь по 15 мг 3 раза в сутки до еды и на ночь. Беладонна входит в состав таблеток «Бекарбон», «Беластезин».

Неселективные м-холинолитические средства вызывают некоторые нежелательные эффекты: сухость в роте, снижение остроты зрения, повышения внутриглазного давления, тахикардию, задержку мочеиспускания, атонический запор, застой желчи, психомоторное возбуждение, галлюцинации, эйфорию, головокружение. Противопоказание к применению неселективных м-холинолитических средств: глаукома, аденома предстательной железы, атония мочевого пузыря, зопор, гипокинетическая дискинезия желчных путей, рефлюкс-эзофагит, ахалазия пищевода.

Селективные м-холинолитические средства избирательно блокируют м -холинорецепторы желудка, значительно подавляют секрецию пепсина и соляной кислоты, быстро уменьшают боль, диспептические явления, укорачивают сроки заживления язвы, практически не вызывают нежелательных эффектов. Гастроцепин (пирензепин) выпускается в таблетках по 25 и 50 мг и ампулах по 2 мл. Назначают вовнутрь по 25 — 50 мг утром перед завтраком и 50 мг вечером перед сном. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки суточную дозу можно увеличивать до 150 мг (50 мг перед завтраком и 100 мг перед сном). Внутримышечно вводят по 10 мг 2 — 3 раза в сутки. При дозе 100—150 мг заживления язвы наблюдается в 60 — 90 % больных. Курс лечения продолжается 3 — 4 нед при язве двенадцатиперстной кишки и 4 —6 нед — при язве желудка.

Телензипип новый аналог гастроцепина, в 10 — 25 раз активнее, более селективно связывается с м-холинорецепторами. Вводят внутривенно на протяжении 15 — 20 дней, можно назначать внутрь по 3 — 5 мг перед завтраком и вечером перед сном.

Блокатори Н2-гистамиових рецепторов. Стимулюющие влияниегистамина на желудочную секрецию осуществляется через Н2-рецептори париетальных клеток желудка. Блокируя эти рецепторы, препараты осуществляют антисекреторное влияние. В терапевтических дозах они снижают базальную секрецию соляной кислоты на 80 — 90 %, тормозят выработку пепсина, снижают на 60— 90 % ночную кислотную продукцию желудка.

Блокатори Н2-гистаминовых рецепторов есть «золотым стандартом» противязвенной терапии. Они в то же время регулируют моторику пищеварительной системы, стимулируют продуцирование защитной слизи, то есть проявляют гастропротекторное действие. Однако следует отметить, что при симптоматических язвах блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов неэффективные, в таких случаях лучше применить антациды или де-нол или цитотек. Различают 5 поколений блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов.

1. Циметидин (гистодил, беломет, тагамет, ацилок) — выпускается в таблетках по 200 мг и ампулах по 2 мл 10 % раствора. В период обострения язвенной болезни назначают по 200 мг 3 раза в сутки сразу после еды или во время еды и по 400 мг на ночь или по 400 мг после завтрака и перед сном на протяжении 4 — 8 нед, а затем по 400 мг перед сном от 6 до 12 мес. Препарат можно назначать внутимишечно или внутривенно по 200 мг через 4 — 6 час. Препарат эффективный в случаях повышенной желудочной секреции. Нежелательные эффекты: антиандрогенный (импотенция, потеря либидо), синдромы персистирующей галактореи у женщин и гинекомастии в мужчин, нарушения функции печенки и почек, сонливость, депрессия, головная боль, возбуждение, периоды апноэ, синдром рикошета (быстрый рецидив язвенной болезни с осложнениями в виде гастродуоденального кровотечения при внезапной отмене препарата), аритмии сердца, нейтропения, тромбоцитопения, зуд кожи, высыпание на коже, образование антител к циметидину.

Этот препарат является мощным ингибитором активности фермента цитохрома Р-450, в результате чего в крови растет концентрация других лекарственных средств, которые больной принимает в то же время (теофилин, антикоагулянти, диазепам, лидокаина гидрохлорид β-адреноблокаторы, в частности – метопролол). Он усиливает всасывание алкоголя и тормозит его распад.

2.         Ранитидин (ранисан, гистак, ринит, раниберл, ранигаст) — выпускается в таблетках по 150 мг. Рекомендуется назначать внутрь по 150 мг утром после еды и по 150 — 300 мг вечером перед сном. Можно назначать и одноразово — по 300 мг на ночь. Сравнительно с циметидином препарат имеет более выраженный (в 4 —5 раз) антисекреторный эффект.

Не владеет нежелательными эффектами циметидина и не влияет на метаболизм других лекарственных средств. Курс лечения — 3 — 4 нед в дозе 150 мг на ночь, поддерживающая терапия может продолжаться от 2 — 8 мес до нескольких лет.

Пилорид —комплексный препарат, в состав которого входит блокатор Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин) и висмута нитрат основной.

Фамотидин (квамател, ульфамид, пепсид) —  выпускается в таблетках по 20 мг и 40 мг, в ампулах по 20 мг. За антисекреторным эффектом в 9 раз преобладает ранитидин и в 32 раза — циметидин. Назначают по 20 мг утром и по 20 — 40 мг перед сном или по 40 мг перед сном на протяжении 4 — 6 нед. Для профилактики рецидива препарат назначают

по 20 мг одноразово на ночь на протяжении 6 мес и больше.

Низатидин (аксид) — выпускается в таблетках по 150 мг, назначают по 150 мг 2 раза в сутки или 300 мг на ночь продолжительность (4 — 6 нед).

Для профилактики обострений рекомендуют по 150 мг на ночь.

Роксатидин — выпускается в таблетках по 75 мг, назначают по 150 мг в сутки в два или один прием на ночь.

Блокатори Н-, К-АТФазы. Омепразол (лансопрасол, лосек, тимопразол, омез) — выпускается в таблетках по 20 мг, является производным бензимидазола, блокирует фермент Н-, К+-АТФазу, которая принимает участие в конечной стадии синтеза и экскреции соляной кислоты. Тормозит как базальную, так и стимулирующую секрецию соляной кислоты. После 7 дней лечения омепразолом в дозе 30 мг в сутки базальная и стимулирующая желудочная секреция блокируются на 100 % (А. Lоndong,). Одноразовое принятие 80 мг омепразолу приводит к полному угнетению желудочной секреции на 24 час. При месячном курсе лечения рубцевания язвы двенадцатиперстной кишки наблюдается в 100 % случаев. После отмены омепразола не отмечается «рикошетного повышения» желудочной секреции. Омепразол  назначают по 20 —40 мг 1 раз в сутки перед завтраком. При синдроме Золлингера — Еллисона суточная доза этого лекарственного средства может быть повышена до 60 — 80 мг в сутки (в 2 приема).

Антагонисты гастриновых рецепторов. Проглумид  — выпускается в таблетках по 200 — 400 мг, дериват глютаминовой кислоты, применяется в суточной дозе 120 мг в 4 — 5 приема. Длительность курса лечения — 4 нед. Рубцевание язвы наблюдается в 83 % случаев. Кроме угнетения кислотной продукции препарат укрепляет слизистый барьер желудка и двенадцатиперстной кишки.

Антациды и адсорбенты нейтрализуют соляную кислоту в желудке, не влияя на ее продукцию, в то же время устраняют мышечный спазм, благоприятно влияют па моторноэвакуаторну функцию гастродуоденальной зоны. Антациды разделяют на 3 группы:

быстро всасываются, но действуют кратковременно;

не всасываются и действуют длительно;

адсорбирующие.

Антациды, которые быстро всасываются, растворяются в желудочном соке, действуют быстро, но кратковременно (от 5 — 10 до 30 мин). Поэтому их используют для устранения острой боли, изжоги.

Натрия гидрокарбонат — применяют в дозе 500—1000 мг через 1 час и через 3 час после еды и на ночь. В случае длительного употребления развивается алкалоз, при принятии внутрь в полости желудка во время нейтрализации соляной кислоты образуются молекулы углекислого газа, что приводит к вторичной гиперсекреции желудочного сока. 1000 мг натрию гидрокарбоната нейтрализует 11,9 ммоль соляной кислоты.

Магния оксид (паленая магнезия) — назначают в дозе 500— 1000 мг через 1 час и через 3 час после еды и на ночь. Не вызывает вторичной гиперсекреции желудочного сока.

Кальция карбонат — имеет выраженную антацидную активность, действует быстро, но после прекращения буферного влияния происходит усиление секреции желудочного сока. Действует протипроносно. Назначают вовнутрь по 500 — 1000 мг через 1 час и через 3 час после еды и на ночь.

Ренни — антацидный препарат, в котором содержится 680 мг кальция карбоната и 80 мг магния карбоната. Назначают по 1 — 2 таблетки 4 раза в сутки (через 1 час после принятия еды и на ночь). При необходимости суточную дозу можно повысить до 16 таблеток.  Противопоказанный при почечной недостаточности и гиперкальциемии. Действие начинается через 30 мин после принятия и продолжается 60 — 90 мин. 

  Антациды, что не всасываются, имеют медленное кислотонейтрализирующие действие, адсорбируют соляную кислоту и образуют с ней буферные соединения. Не выливают на КОС.

Алмагель А — выпускается в флаконах по 170 мл. В этом препарате на каждые 5 мл геля есть 100 мг анестезина, назначают в тех случаях, когда гиперацидное состояние сопровождается болью, тошнотой, рвотой. Принимают вовнутрь по 1 — 2 чайные ложки 4 раза в день за 30 мин до еды (или через 1 — 1,5 час после еды) и на ночь перед сном. Курс лечения — 3 — 4 нед. При длительном употреблении могут развиться гипофосфатемия, запор.

Маалокс (маалоксан) — выпускается в виде таблеток и   суспензии в пакетиках по 15 мл и флаконах по 100 мл. Это хорошо сбалансированная комбинация алюминия гидроксида и магния гідроксида. Владеет выраженной кислотонейтрализирующей способностью и гастропротективными свойствами (стимулирует слизеобразование и синтез простагландина Е2).

Маалокс-70 — выпускается в таблетках, суспензии в пакетиках по 15 мл, флаконах по 100 мл. Отмечается повышенным содержанием активных ингредиентов. 1 таблетка содержит 400 мг алюминия гидроксида и 598,5 мг магния гідроксида. Применяют через 1 час после еды и непосредственно перед сном по 1—2 пакетика или по 1 — 2 таблетки.

Фосфалюгель— выпускается в пакетиках по 16 г. В его состав входит алюминия фосфат (23 %) в виде коллоидного геля, пектин и агар-агар. Имеет антацидные и обволекающие свойства, защищает слизевую оболочку желудка от влияния агрессивных факторов. Назначают вовнутрь по 1—2 пакетика, запивая небольшим количеством воды, за 30 мин до еды или через 1,5 — 2 час после еды и на ночь.

Алюгастрин — натриевая соль дигидроксиалюминия карбонат, владеет антацидными, вяжущими, обволекающими свойствами. Выпускается в флаконах по 250 мл и в пакетиках по 5 и 10 мл. Назначают вовнутрь за 1/2 — 1 час до еды или через 1 час после еды и на ночь по 1 — 2 чайные ложки суспензии или по 1—2 пакетика (5 или 10 мл) с небольшим количеством питьевой воды или без нее.

Пее-хоо — комбинируемый препарат, что содержит алюминия гидроксид, магния карбонат, кальция карбонат, магния оксид. Выпускается в таблетках по 800 мг и в флаконах по 500 мл, назначают по 2 таблетки или по 10 мл 4 раза в сутки (через 1,5 час после еды и на ночь). Курс лечения — 20 —30 дней.

Гелюсил-лак — комбинируемый препарат, в 1 таблетке которого содержится 500 мг алюминия силикат, 500 мг магния силикат и 300 мг сухого обезжиренного молока. Не всасывается, это препарат длительного действия.

Нежелательные эффекты аптацыдов, в состав которых входит алюминий. Они образуют в тонкой кишке нерастворимые соли алюминия фосфата, нарушая абсорбцию фосфатов. Это приводит к гипофосфатемии, что клинически проявляется недомоганием, мышнчной слабостью, остеопорозом, нефропатией. В случае длительного употребления развивается «ньюкастловская костная болезнь», потому что алюминий непосредственно поражает костную ткань, нарушает процессы ее минерализации, токсично влияет на остеобласты, нарушает функцию пара щитообразных желез, подавляет синтез активного метаболита витамина В1 – 1,25-дигидрооксихолекальциферола. В США таковые антациды позволяется принимать не более чем 3 нед.

Адсорбирующие антациды. Висмута нитрат основной — дает вяжущий и частично антисептический эффект, является адсорбентом, усиливает выделение слизи, образовывая защитный слой слизи над слизистой оболочкой желудка. Кислотонейтрализирующаяи способность висмута низка. Выпускается в таблетках по 250 — 500 мг. Назначают по 250 или 500 мг 2 раза в сутки после еды.

Викалин — в 1 таблетке содержится 300 мг висмута нитрата основного, 400 мг магния карбоната основного, 200 мг натрия гидрокарбоната, по 25 мг порошка корневища аира и коры крушины, по 5 мг рутина и келина. Применяют по 1 —2 таблетки 3 раза в сутки после еды в 1/2 стаканах воды. Во время принятия таблеток кал приобретает темно-зеленый или черный цвет.

Викаир — выпускается в таблетках, действует так же, как и викалин, но, в отличие от него, не содержит келина и рутина, принимают вовнутрь по 1 —2 таблетке 3 раза в сутки через 1 — 1,5 час после еды, запивая небольшим количеством воды.

Де-нол— коллоидный висмуту нитрат основной, имеет антацидные и обволекающие свойства, выпускается по 120 мг. Во время принятия де-нолу образуется коллоидная масса, которая распределяется по поверхности слизистой оболочки желудка и обволакивает париетальные клетки, в то же время проявляет и цитопротекторное действие. Следовательно, де-нол проявляет значительное антихеликобактерное действие. Препарат назначают по 120 или по 240 мг до еды 3 раза в сутки и перед сном, курс лечения — 4 — 8 нед.

Гастро-норм — коллоидный субцитрат висмута, выпускается по 120 мг, назначается по 240 мг 2 раза в сутки. Хорошо соединяется с антибиотиками кларитромицином и амоксицилином, его не следует принимать одновременно с блокаторами протононой помпы.

Для гастро-норма оптимальным имеется рН желудка 3,5, а в случае принятия блокаторов протонной помпы этот показатель составляет 5,5 — 6,0.

Гастроцитопротекторы. Владеют способностью повышать резистентность слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки к действию агрессивных факторов желудочного сока.

Мизопростол (цитотек, сайтотек) — синтетический аналог простагландина Е, выпускается в таблетках по 0,2 и 0,4 мг. Повышает выработку слизистой оболочкой желудка бикарбонатов, слизи, сурфактанто-подобных соединений — фосфолипидов, нормализует кровообращение в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки и тому подобное. С другой стороны, препарат действует антисекреторно — тормозит выделение соляной кислоты и пепсина. Назначают по 0,2 мг 4 раза в сутки сразу после еды, на протяжении 4 — 8 нед. Может вызывать понос, легкую тошноту, головную боль, боль в животе.

Енпростил — синтетический аналог простагландина Е2, аналоги: арбапростил, риопростил, тимопростил, выпускается в таблетках, капсулах по 35 мг; применяют по 35 мг 3 раза в сутки после еды на протяжении 4—8 нед.

Вентер (сукральфат) — алюминиевая соль сахарозооктагидрогенсульфата. Механизм действия –основывается на связывании препарата с белками поврежденной слизистой оболочки с образованием сложных комплексов, которые создают крепкий барьер в виде защитной пленки. К тому же он нейтрализует желудочный сок, замедляет действие пепсина, адсорбирует желчные кислоты, повышает сопротивляемость слизистой оболочки желудка, ингибируя обратную диффузию Н+. Применяют по 1 г за 40 мин до еды 3 раза в день и перед сном на протяжении 4-8 нед. Нецелесообразно соединять его с антацидами, можно — с м-холиполитическими средствами и блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов.

Смекта (диоктаедрический смектид) — средство природного происхождения, владеет обволакивающими свойствами, является стабилизатором слизистой оболочки, защищает ее от негативного действия токсинов, микроорганизмов. Назначают по 1 пакетику 3 раза в сутки на протяжении 3 — 4 нед.

Средства, которые нормализуют моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки. Церукал (метоклопрамид, реглан) — блокатор дофаминовых рецепторов, тормозит освобождение ацетилхолина, повышает тонус гладких мышц нижнего пищеводного сфинктера, желудка, стимулирует его опорожнение, перистальтику верхних отделов тонкой кишки. Назначают вовнутрь до еды по 5— 10 мг 4 раза в сутки или внутримышечно по 10 мг 2 раза в сутки.

Мотилиум (домперидон) — антагонист дофамину, стимулирует и возобновляет нормальную двигательную активность верхнего отдела пищеварительной системы, убыстряет эвакуацию желудочного содержимое, устраняет гастроэзофагеальный и дуоденогастральный рефлюксы; назначают по 10 мг 3 раза в сутки на протяжении 3 — 4 нед.

Сульфпирид (эглонил, догматил) — центральный холинолитик, имеет нейролептические свойства, является селективным антагонистом дофаминовых рецепторов. Имеет противорвотные свойства, тормозит функцию гипоталамуса, в результате чего уменьшается к норме повышенный тонус блуждающего нерва, тормозит секрецию соляной кислоты и гастрина. Дает антидепресантный эффект, нормализует моторную функцию пищеварительной системы. Назначают сначала по 100 мг внутримышечно 2 — 3 раза в сутки, через 7 — 5 дней — в капсулах по 1 —2 штуки 3 раза в сутки                 на      протяжении        2       —      7       нед.   Выпускается

в ампулах по 2 мл 5 % раствора и капсулах по 50 и 100 мг (в таблетках по 200 мг).

Репаранты: солкосерил — экстракт крови крупного рогатого скота (теленков), освобожденный от белка. В 1 мл солкосерила содержится 45 мг сухого вещества, 70 % которого составляют неорганические и органические соединения, в том числе аминокислоты, оксикетокислоты, пурины, полипептиды. Улучшает капиллярное кровообращение, окислительно-обменные процессы в патологически измененных тканях, свойства тканевых ферментов, убыстряет грануляцию и эпителизацию, улучшает поглощение кислорода тканями. Вводят внутримышечно по 2 мг 2 — 3 раза в сутки до заживления язвы, потом по 2—4 мл 1 раз в сутки на протяжении 2 — 3 нед. Выпускается в ампулах по 2 мл.

Калефлон — очищенный экстракт из цветков календулы, стимулирует репаративные процессы в гастродуоденальной зоне. Имеет также антацидные свойства. Назначают по 100 — 200 мг 3 раза в сутки после еды на протяжении 3 — 4 нед.

Облепиховое масло — действует противовоспалительно, стимулирует заживление дефектов стенки желудка и двенадцатиперстной кишки. В ее состав входят антиоксидант токоферол, который тормозит перекисное окисление липидов. Назначают до еды по 1/2 столовой ложки 3 раза в сутки в течение 3—4 нед.

Этаден — стимулирует репаративные процессы в эпителиальной ткани, что убыстряет заживление язвенного дефекта, вводят внутримышечно по 5 мл 1 % раствора.

Натрия оксиферискорбон — комплексная соль гулоновой и алоксоновой кислот, стимулирует процессы репарации и заживления язвы; вводят по 30 мг в 3 мл изотонического раствора натрия хлорида внутримышечно.

Средства центрального действия. Даларгин — опоидный гексапептид, синтетический аналог энкефалина, проявляет обезбаливающее действие, ингибирует продукцию соляной кислоты, способствует заживлению язвы, улучшает психоэмоциональный статус. Назначают внутривенно и внутримышечно по 1 мг в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида 2 раза в сутки. Общая доза на курс лечения составляет 30 — 60 мг.

Когда язвенная болезнь осложняется кровотечением, можно назначить соматостатин, который улучшает микроциркуляцию, подавляет желудочную секрецию. Применение антисекреторных средств (блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, протонной помпы) способствует уменьшению кровотечения путем повышения адгезивности тромбоцитов при повышении рН до 4,0.

Фитотерапия. Используют растворы с противовоспалительными (дуб, зверобой, подорожник, календула, тысячелистник), спазмолитическими (укроп, мята, душиця, ромашка), антиспастическими (зверобой, оман) и слабительными (крушина, ревень) свойствами. Хорошим болеутоляющим и обволакивающим средством являются семена льна. Его заваривают из расчета 2 столовые ложки на 0,5 л кипятка (можно прокипятить 3—4 мин на слабом огне), настаивают на протяжении ночи, принимают по 1/2 стакана 3 — 4 раза до еды.

Лечение язвенной болезни наиболее эффективно в случае применения приведенной выше схемы антихеликобактерной терапии за О.Я. Бабаком (2005 г.).

В качестве антисекреторных средств оправдано применение ингибиторов Н+К+АТФазы (омепразол (лосек), рабепразол, пантопразол, ланзопразол) и блокаторов Н2-рецепторов гистамина (ранитидин или фамотидин) по схемам, представленным в таблице.

Схемы назначения основных антикислотных препаратов при язвенной болезни, ассоциированной с HР

Примерные схемы лечения язвенной болезни:

Однонедельная тройная терапия с использованием ингибиторов протоновой помпы (ИПП) в стандартной дозе 2 раза в день (например, омепразол 20 мг или пантопразол 40 мг, ланзопразол 30 мг) вместе с метронидазолом 400 мг 3 раза в день (тинидазолом 500 мг 2 раза в день) плюс кларитромицин 500 мг или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день либо амоксициллин 500 мг 3 раза в день с метронидазолом 400 мг 3 раза в день.

Однонедельная квадратерапия, позволяющая добиться эрадикации штаммов НР, устойчивых к действию известных антибактериальных веществ (ИПП в стандартной дозе с препаратом висмута 120 мг 4 раза в день плюс тетрациклин 500 мг 4 раза в день, плюс метронидазол 250 мг 4 раза в день или тинидазол 500 мг 2 раза в день).

Схемы с использованием в качестве антисекреторного препарата блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов признаны менее эффективными и применяются реже.

ранитидин 300 мг в сутки или фамотидин 40 мг в сутки плюс амоксициллин 2000 мг в сутки плюс метронидазол (тинидазол) 1000 мг в день в течение 7—14 дней;

ранитидин — цитрат висмута (РВЦ) 400 мг 2 раза в день в комбинации с тетрациклином 250 мг 4 раза в день плюс метронидазол 250 мг 4 раза в день в течение 14 дней;

В лечении ЯБ используются и препараты других групп — Антацидные препараты (маалокс, фосфолюгель, альмагель и др.) могут быть использованы в период окончания лечения блокаторами секреции для предотвращения феномена «рикошета», для профилактики язвообразования в период лечения препаратами с ульцерогенным действием, при нетяжелом течении ЯБ для профилактики обострений, особенно у пожилых и старых больных при невысоком уровне желудочной секреции. Магалфил может быть использован у больных с рефлюксом желчи в желудок, так как он обладает высокой связывающей способностью желчных кислот.

Место хирургического лечения язвенной болезни

Успехи консервативного лечения современными блокаторами секреции в сочетании с эрадикационным лечением оставили за хирургами лишь осложненные формы заболевания. При этом в ведущих мировых клиниках акцент делается на малоинвазивную хирургию. В частности известным Российским хирургом профессором Владимиром Ивановичем Оноприевым были разработаны и внедрены ряд реконструктивно-пластических операции на двенадцатиперстной кишке и желудке. Благодаря тщательной микрохирургической технике оперирования, сохраняется анатомическое и функциональное строение желудка и ДПК. За разработку этих операций Владимир Иванович Оноприев был удостоен Государственной премии и награжден Орденом За заслуги перед Отечеством. В Краснодаре данные операции выполняют ученики Владимира Ивановича Оноприева. К сожалению, во многих клиниках продолжают выполнять калечащую операцию резекцию желудка, нередко приводящую к инвалидности пациента.

При неосложненном течении заболевания вопрос о хирургическом лечении ставится лишь в случаях полной невосприимчивости течения ЯБ к современным препаратам. Но и в этих случаях желательно проведение суперселективной ваготомии (пересечение секреторных веточек блуждающего нерва).

Такие осложнения язвенной болезни, как перфорация язвы, профузное кровотечение, пилоростеноз, малигнизация язвы, является показаниями к хирургическому лечению.

Симптоматические язвы желудка и 12-ти перстной кишки  

Общая характеристика симптоматических язв. Симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (гастродуоденальные симптоматические язвы) — группа заболеваний, объединенная общим признаком: образованием язвенного дефекта слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в ответ на воздействие ульцерогенных факторов. Симптоматические язвы возникают в стрессовых ситуациях, на фоне других заболеваний или в результате приема лекарств, алкоголя, токсических веществ, у больных пожилого возраста, при травмах, инфекциях и т.д. В последние годы с развитием гастроэнтерологии научились четко разграничивать язвенную болезнь как самостоятельное заболевание и симптоматические гастродуоденальные язвы. К симптоматическим язвам желудка и двенадцатиперстной кишки относят:
— стрессовые язвы;

— лекарственные (медикаментозные) язвы;

— гастродуоденальные язвы при эндокринных заболеваниях;

— гастродуоденальные язвы при заболеваниях внутренних органов (заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания печени и желчных путей, заболеваний почек и т.д.).

Статистически чаще всего встречаются стрессовые язвы (около 80 %), симптоматические язвы при сердечно-сосудистых заболеваниях обнаруживаются у 10—30 %, а реже всего симптоматические язвы встречаются при эндокринных заболеваниях (синдром Золлингера—Эллисона встречается не более чем у 4 на 1 миллион населения в год).

Этиология и патогенез. Четких этиологических факторов, как при язвенной болезни (наследственная предрасположенность, нервно-психические нагрузки, алиментарный фактор, вредные привычки, воздействие Heliсobacter pylori), при симптоматических гастродуоденальных язвах нет, этиопатогенетически они связаны с основными (фоновыми) заболеваниям или экстремальным воздействием.

Острые симптоматические язвы и эрозии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в большинстве случаев возникают как осложнения тяжелых травм, заболеваний и других патологических состояний и часто описываются в литературе под другими названиями, хотя правильнее всего их называть острыми симптоматическими язвами и эрозиями. По клиническим наблюдениям острые язвы возникают у больных с тяжелыми соматическими заболеваниями, эндогенными интоксикациями, после тяжелых травм и операций, которые сопровождались несколькими стрессовыми ситуациями: шоком, коллапсом, гиповолемией, гипоксией, почечной и печеночной недостаточностью и т.д. При сочетании трех и более указанных факторов риск возникновения симптоматических язв явно возрастает.

Для симптоматических язв желудка и двенадцатиперстной кишки установлено, что один фактор или группа патогенетических факторов, нарушающих равновесие (как при язвенной болезни) между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки, ведут к ульцерогенезу.

В основном различают три вида острого поражения слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, являющихся как бы последовательными стадиями одного патологического процесса: кровоизлияния в слизистую оболочку (за счет нарушения микроциркуляции в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта). Кровоизлияния могут варьироваться от мелких петехий до обширных участков. Вторая стадия — образование эрозии с поверхностной деструкцией слизистой оболочки (на глубину подслизистого слоя стенки желудка или двенадцатиперстной кишки).

Наконец, возможно образование язвы, при которой дефект достигает мышечного, а иногда и серозного слоя слизистой оболочки. Дно острых язв обычно покрыто фибрином или сгустком крови. Диаметр симптоматических язв может колебаться от 2—3 мм до 2—3 см и более. Вокруг острой язвы нет периульцерозного воспалительного вала, как при хронических язвах, но есть ярко-красный ободок. Острые эрозии и язвы чаще локализуются в области дна и тела желудка, гораздо реже — в пилорическом отделе и в двенадцатиперстной кишке. Они обычно располагаются на отечной слизистой оболочке, покрытой вязкой слизью и фибрином, слизистая характеризуется повышенной ранимостью и кровоточивостью.

Эрозии обычно бывают множественными, округлыми, диаметром 0,1—0,2 мм. Иногда они сливаются, образуя значительные дефекты слизистой оболочки диаметром 1—3 см и более, без четких границ. Так же, как и язвы, эрозии располагаются на отечной, гиперемированной, легко ранимой слизистой, имеют ярко-красный цвет, иногда покрыты серым фибринозным налетом или кровяным сгустком. Реже выявляется диффузная кровоточивость слизистой оболочки, рассматриваемая как геморрагический гастрит и дуоденит. Слизистая оболочка при этом резко отечна, складки ее тесно прилегают друг к другу, выявляются внутрислизистые кровоизлияния в виде петехий. На поверхности набухших складок и между ними эндоскопически видны кровяные сгустки. Контактная кровоточивость при этом повышена.

Патогенез симптоматических язв желудка и двенадцатиперстной кишки чрезвычайно неоднороден. Так, основную роль в развитии стрессовых язв играет нарушение микроциркуляции в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта. Гастродуоденальные язвы могут возникать при атеросклеротическом поражении брюшного отдела аорты вследствие недостаточности регионарного кровоснабжения; причиной медикаментозных язв (чаще аспириновой) является непосредственное повреждение защитного слоя слизистого барьера ацетилсалициловой кислотой, а образование симптоматической язвы при эндокринных нарушениях (синдроме Золлингера—Эллисона) связано с резкой гиперпродукцией соляной кислоты.

Классификация симптоматических язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

I. Основные виды:

— стрессовые;

— лекарственные;

— эндокринные;

— симптоматические язвы, возникшие на фоне заболеваний внутренних органов.

II. Морфологическая характеристика изъязвления:

— эрозия;

— острая язва;

— хроническая язва.

III. Число дефектов слизистой оболочки:

— одиночные (1—3);

— множественные (более 3).

IV. Размер язв (эрозий):

— небольшие (менее 0,5 см);

— средние (0,5—1 см);

— крупные (1,1—3 см);

— гигантские (более 3 см).

V. Локализация:

— желудок (кардия, субкардиальный отдел, тело желудка, антральный отдел, пилорический канал, передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна, большая кривизна);

— двенадцатиперстная кишка (луковица, постбульбарный отдел, передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна (верхняя стенка), большая кривизна (нижняя стенка).

VI. Осложнения:

— кровотечение;

— перфорация;

— пенетрация.

Оформление диагноза проводится по следующим вариантам:

— острый калькулезный холецистит, холецистэктомия (дата); острые стрессовые множественные эрозии и небольшие язвы антрального отдела желудка, осложненные кровотечением средней тяжести;

— ревматоидный артрит; три крупные острые лекарственные (стероидные) язвы передней стенки тела желудка;

— атеросклероз брюшной аорты с резко выраженным стенозом чревной артерии и хроническим абдоминальным ишемическим синдромом; хроническая гигантская язва (4,5 см) малой кривизны тела желудка, пенетрирующая в малый сальник.

Клиническая картина. Клиническая картина симптоматических язв желудка и двенадцатиперстной кишки весьма неоднородна и зависит от многих факторов. Она всегда сочетается с симптомами основного заболевания и часто маскируется ими.

Неосложненные язвы, как правило, протекают почти бессимптомно. У некоторых больных их возникновение сопровождается изжогой, чувством дискомфорта, тошнотой, отрыжкой и болями в эпигастральной области.

Появление этих симптомов у больного, не страдавшего ранее заболеваниями желудка и кишечника, должно насторожить врача в отношении возникновения острых язв; они требуют диагностических и терапевтических мероприятий, особенно у больных, принимавших ульцерогенные медикаментозные препараты или страдающих выраженной застойной сердечной или дыхательной недостаточностью.

Осложнения. Грозным осложнением симптоматических язв желудка и двенадцатиперстной кишки являются кровотечения из них. Осложнения кровотечением для симптоматических гастродуоденальных язв встречаются у 1/3 больных. Нередко кровотечения бывают единственным симптомом симптоматических язв. Начальные симптомы кровотечения — тошнота, головокружение, мелькание “мушек” перед глазами, сухость во рту, слабость, тахикардия — нередко просматриваются или относятся к основному заболеванию. Диагностика же профузного гастродуоденального кровотечения из острых язв и эрозий с кровавой рвотой и наличием крови в кале трудностей не представляет, хотя отсутствие этих признаков значительно затрудняет диагностику. Решающим фактором в таких случаях, конечно, оказываются опыт и внимательность врача. Малейшие изменения в клиническом течении болезни (например, у больного, длительно принимающего преднизолон или другое аналогичное средство), жалобы на боль в эпигастрии, тошноту и особенно симптомы коллапса (бледность кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотония и др.) должны быть тщательно проанализированы с точки зрения образования симптоматических язв и эрозий и развившегося из них кровотечения. Перфорация острых симптоматических гастродуоденальных язв встречается гораздо реже, чем кровотечения. Клинические проявления при этом очень скудные, стертые.

Диагностика. Диагностика симптоматических язв желудка и двенадцатиперстной кишки ввиду скудной и стертой клинической картины представляет некоторые затруднения. Анализ клинической картины у больных с повышенным риском образования симптоматических гастродуоденальных язв позволяет заподозрить их у таких больных. Однако, основным методом диагностики острых симптоматических язв желудка и двенадцатиперстной кишки является эзофагогастродуоденоскопия. Показаниями к проведению эндоскопического исследования являются:

— наличие клинических симптомов, указывающих на возможность образования симптоматических язв;

— высокий риск образования симптоматических гастродуоденальных язв даже при отсутствии жалоб на органы пищеварения;

— признаки кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Эндоскопическое исследование также широко используется для установления причин боли в эпигастрии и желудочной диспепсии у соматических тяжелобольных, у больных, перенесших операции, травму, длительно принимающих лекарственные препараты, обладающие побочным ульцерогенным действием.

Также проводят эндоскопическое исследование по неотложным показаниям при появлении у больного симптомов кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Эндоскопическая картина при симптоматических язвах желудка и двенадцатиперстной кишки почти ничем не отличается от таковой при язвенной болезни.

Рентгенологическое исследование при симптоматических язвах желудка и двенадцатиперстной кишки малоэффективно и в последние годы не рекомендуется. Среди лабораторных тестов, позволяющих определить кровотечение, следует проводить в динамике исследования гематокрита, эритроцитов, ретикулоцитов, анализ кала на скрытую кровь. Выявление фоновых заболеваний и патологических процессов, приводящих к развитию симптоматических гастродуоденальных язв является обязательным условием для установления окончательного диагноза.

Дифференциальная диагностика симптоматических язв желудка и двенадцатиперстной кишки должна проводиться прежде всего с язвенной болезнью. Для язвенной болезни характерно циклическое образование одиночных язв на малой кривизне тела желудка, в антральном его отделе или в луковице двенадцатиперстной кишки. Язвы при язвенной болезни, как правило, имеют хроническое течение. Симптоматические язвы тоже могут быть хроническими, но при них имеется длительно действующий ульцерогенный фактор, например стенозирующий атеросклероз висцеральных ветвей брюшной аорты. Подобные язвы могут рубцеваться и при неблагоприятных условиях вновь рецидивировать. Трудности при дифференциации возникают при разграничении острых симптоматических язв желудка и двенадцатиперстной кишки и острой формы язвенной болезни. Одиночные язвы типичной локализации, особенно у лиц с наследственной предрасположенностью, следует относить к язвенной болезни.

Также затруднена дифференциальная диагностика крупных, чаще “старческих”, симптоматических язв со злокачественным изъязвлением желудка.

Окончательный диагноз обычно помогают установить неоднократные эндоскопические исследования с множественными прицельными биопсиями.

 

Характеристика отдельных видов симптоматических язв желудка и двенадцатиперстной кишки

Стрессовые гастродуоденальные язвы. Стрессовые гастродуоденальные язвы — это острые, чаще множественные язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающие в экстремальных, критических ситуациях:

— при распространенных ожогах (язва Курлинга);

— при поражениях центральной нервной системы, черепно-мозговых травмах, нейрохирургических операциях и кровоизлияниях в мозг (язва Кушинга);

— при неспецифическом стрессе (инфаркте миокарда, после обширных полостных операций, тяжелых ранений и травм).

К факторам риска возникновения стрессовых язв относятся гиповолемический шок, длительная гипотония, тяжелая легочная, сердечная, почечная недостаточность, сепсис.

К стрессовым поражениям желудка и двенадцатиперстной кишки принято относить не только острые язвы, но и эрозии.

В последние годы статистика показывает, что частота стрессовых язв растет, что связывается с ростом стрессовых ситуаций, ростом тяжелого травматизма, улучшением диагностики и интенсивным лечением больных.

При стрессовых ситуациях (распространенные ожоги и травмы, обширные операции) эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки развиваются у 65—80 % больных. Стрессовые язвы чаще локализуются в теле желудка, реже в его антральном отделе и луковице двенадцатиперстной кишки.

Патогенетически в ульцерогенезе стрессовых язв имеет значение ишемия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях расстройства микроциркуляции, гиповолемии, плазмопотерь и гипотонии; увеличение при стрессе продукции АКТГ, кортикостероидов, катехоламинов, гистамина, которые оказывают неблагоприятное воздействие на защитный барьер слизистой оболочки и усиливающие кислотно-пептический фактор; нарушение гастродуоденальной моторики (парез желудка и кишечника, дуоденогастральный рефлюкс).

Клинически стрессовые язвы сопровождаются болевым синдромом и обычно проявляются лишь с развитием осложнений. Из осложнений чаще встречается кровотечение, реже перфорация язвы, часто отмечается сочетание этих осложнений.

Медикаментозные гастродуоденальные язвы. Медикаментозные (лекарственные) гастродуоденальные язвы — это группа язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных приемом ульцерогенных препаратов (ацетилсалициловая кислота, индометацин, резерпин, нестероидные противовоспалительные средства, кортикостероиды). Наиболее выраженное ульцерогенное действие оказывает ацетилсалициловая кислота.

Лекарственные препараты, обладающие побочным действием язвообразования, иногда просто продуцируют рецидив язвенной болезни, но могут вызвать образование острых множественных дефектов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, которые и относят к симптоматическим гастродуоденальным язвам.

Вероятность образования медикаментозных язв увеличивается при назначении высоких доз препаратов, их комбинаций, при длительном применении, особенно у больных с тяжелым течением фонового заболевания.

Механизм реализации ульцерогенного действия лекарственных средств многообразен. Так, например, нестероидные противовоспалительные средства прежде всего действуют на защитный барьер слизистой оболочки, повреждая его, изменяя качественный и количественный состав слизи, подавляя синтез эндогенных простогландинов. Прием резерпина способствует выделению некоторых биологически активных соединений (серотонина, гистамина и др.), повышающих продукцию соляной кислоты. Глюкокортикоиды усиливают продукцию НСl, изменяют качественный состав слизи, снижают скорость обновления поверхностного эпителия, чем способствуют язвообразованию. При приеме ацетилсалициловой кислоты, индометацина, бутадиона снижается синтез простогландинов, при этом возрастает синтез лейкотриенов, обусловливающих воспаление. Клинически медикаментозные язвы нередко протекают бессимптомно, даже если они являются рецидивом язвенной болезни и часто осложняются кровотечением, которое может проявиться внезапно без предшествующих симптомов.

 

Гастродуоденальные язвы при эндокринных заболеваниях. К эндокринным симптоматическим язвам желудка и двенадцатиперстной кишки относятся язвенные поражения при синдроме Золлингера–Эллисона и гиперпаратиреозе. Синдром Золлингера—Эллисона относится к редкой патологии (1—4 случая на 1 миллион населения в год. Болеют преимущественно мужчины в возрасте 20—50 лет. Причиной развития синдрома Золлингера—Эллисона раньше считалось наличие гастринопродуцирующей опухоли поджелудочной железы. Однако по наблюдениям гастринома обнаруживалась лишь у 85-90 % действительно в поджелудочной железе, а у 10—15 % она локализовалась в других органах (в нисходящей части двенадцатиперстной кишки, желудке, селезенке, печени). У 25 % синдром Золлингера—Эллисона служит проявлением генетически обусловленного множественного эндокринного аденоматоза I типа, при котором обнаруживаются аденомы в поджелудочной и околощитовидных железах, гипофизе, надпочечниках.

Развитие симптоматических язв при синдроме Золлингера—Эллисона связывают с действием гастрина, стимулирующего секрецию соляной кислоты желудка.

На возможность развития синдрома Золлингера—Эллисона у больных язвенной болезнью указывают следующие факты:

— язвы, имеющие семейный характер, множественные, расположенные в постбульбарной части двенадцатиперстной кишки;

— пептические язвы культи после резекции по поводу язвенной болезни, анастомоза тощей кишки.

Основные клинические проявления синдрома выражаются в болевом синдроме в области эпигастрия, сопровождающемся тошнотой и рвотой (хотя эта симптоматика характерна почти для любого заболевания желудочно-кишечного тракта).

Характерным для синдрома Золлингера—Эллисона являются высокий уровень базальной кислотной продукции (более 15 ммоль/г), повышение уровня гастрина в сыворотке крови до 1000 нг/мл. Повышение уровня гастрина в сыворотке крови более 200 нг/мл после внутримышечного введения секретина свидетельствует в пользу синдрома Золлингера—Эллисона. Еще более важным диагностическим критерием служит обнаружение язв в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки при эндоскопическом исследовании. Дополнительно проводят эхосканирование и компьютерную томографию поджелудочной железы для исключения ульцерогенной гастриномы.

Язвообразование при гиперпаратиреозе. Симптоматические язвы у больных первичным гиперпаратиреозом встречаются гораздо чаще, чем язвенная болезнь. Язвы бывают хроническими, отличаются тяжестью и упорством течения, склонны осложняться кровотечением, перфорацией.

Язвообразование при гиперпаратиреозе связывают с увеличением продукции НСl, повышением моторной функции желудка в ответ на гиперкальциемию и воздействие паратгормонов.

В клинической картине у больных с гиперпаратиреозом наряду с симптомами, обусловленными избыточной продукцией паратгормона, при образовании симптоматических язв появляется абдоминальный синдром (боль в эпигастрии, анорексия, диспептические нарушения).

Часто гиперпаратиреоз как причина образования гастродуоденальных язв остается нераспознанным. Поэтому в диагностике важно использовать исследования обмена кальция и фосфора, уровень паратгормона, проводить рентгенографию костей и т.д.

Язвообразование у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Симптоматические язвы, развившиеся у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, могут образовываться при декомпенсации кровообращения, чаще бывают множественными, локализуются в желудке. Пенетрация и перфорация встречаются редко, чаще такие язвы осложняются кровотечением. Именно желудочно-кишечное кровотечение бывает ведущим симптомом ульцерогенного поражения слизистой желудка с кардиальной декомпенсацией. Образование гастродуоденальных язв у больных с гипертонической болезнью связывают с поражением сосудов слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта по типу гипертонической микроангиопатии. В этих случаях развиваются хронические язвы. Острые язвы могут возникать при гипертоническом кризе. Прием гипотонического средства резерпина у больных с язвенной болезнью может вызвать рецидив заболевания и утяжеляить его течение.

 

Другие формы симптоматических язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Крупные язвы, возникающие у лиц обычно старше 60 лет на фоне атеросклероза, принято относить к “старческим” симптоматическим язвам желудка и двенадцатиперстной кишки. “Старческие язвы” характеризуются коротким анамнезом, стертой и малотипичной клинической картиной. Такие язвы, несмотря на большие, а нередко гигантские, размеры при соответствующем лечении заживают быстро, без грубой деформации стенки.

Симптоматические язвы, возникающие на фоне хронических заболеваний легких, могут быть как острыми, так и хроническими. Ведущая роль в их возникновении принадлежит гипоксии и циркуляторным расстройствам. В отличие от других видов симптоматических язв они реже осложняются кровотечением.

Развитие симптоматических язв желудка и двенадцатиперстной кишки при заболевании печени и желчных путей в 2—6 раз превышает распространенность язвенной болезни, особенно так называемые гепатогенные язвы при циррозе печени. Язвенные поражения преимущественно развиваются на фоне активного процесса в печени и нарушении ее функции, особенно после операции портокавального шунтирования. Образование гепатогенных язв объясняется снижением инактивации эндогенных стимуляторов желудочной секреции, в первую очередь гастрина и гистамина, а также расстройством трофики слизистой оболочки гастродуоденальной зоны вследствие нарушения кровотока в портальной системе. Клиника гепатогенных язв у больных хроническими заболеваниями печени часто бывает атипичной, малосимптомной, что затрудняет выявление симптоматических язв. Первым симптомом часто бывает массивное кровотечение, причем оно может возникать из небольших дефектов слизистой оболочки. Для симптоматических язв, возникающих при этой патологии, характерно вялое, торпидное течение. Язвы могут образовываться одинаково часто как в желудке, так и двенадцатиперстной кишке.

В целом обнаружение симптоматических язвенно-эрозивных изменений у больных с активной формой хронического гепатита и циррозом печени существенно отягощает течение и затрудняет лечение и без того прогностически неблагоприятных заболеваний.

При хроническом панкреатите гастродуоденальные язвы наблюдаются в 10—20 % случаев. Развитие “панкреатогенных” язв связано с уменьшением интрадуоденального поступления бикарбонатов при далеко зашедшей внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, поэтому локализуются они в основном в двенадцатиперстной кишке, в постбульбарной области.

У больных с заболеваниями почек при хронической почечной недостаточности также могут обнаруживаться гастродуоденальные симптоматические язвы. Особенно высокая частота их регистрируется после применения программного гемодиализа или пересадки почки. Причиной их образования служат уремическая интоксикация, гипергастринемия, связанная с уменьшением разрушения гастрина в почках, а также массивное применение в этих случаях медикаментозных препаратов.

Гастродуоденальные симптоматические язвы у больных с заболеваниями почек почти одинаково встречаются и в желудке, и в двенадцатиперстной кишке. Обычно течение их бывает также стертым и малосимптомным. У 5—18 % больных язвы осложняются кровотечением.

Лечение и профилактика симптоматических язв. Лечение больных с симптоматическими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки включает в себя комплекс мероприятий с учетом основного заболевания и гастродуоденальных изъязвлений.

В зависимости от вида и наличия осложнений симптоматических язв лечебные мероприятия проводят по следующим принципам:

— при стрессовых язвах основные лечебные мероприятия направлены на борьбу с гиповолемией, гипотонией, инфекционными осложнениями, с факторами, способствующими возникновению ульцерогенеза и язвенных кровотечений;

— при лекарственных язвах следует отменить лекарственные средства, вызвавшие язвообразование, при невозможности это сделать можно сочетать их прием с цитотеком (200 мг 2 раза в день после еды). Можно также заменить их менее активно действующими на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки или вводить в суппозиториях или парентерально;

— при лечении эндогенных симптоматических язв, особенно при синдроме Золлингера—Эллисона, необходимо удаление гормонально активной опухоли (гастриномы). При невозможности радикального лечения предлагается многомесячное лечение блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов в больших дозах (циметидин, ранитидин, гастроцепин);

— при симптоматических язвах, развивающихся на фоне других заболеваний, особое значение придается лечению основного заболевания, борьбе с гипоксией, сердечно-сосудистыми нарушениями, почечной или печеночной недостаточностью.

Непосредственная терапия гастродуоденальных язв должна проводиться с учетом механизма ульцерогенеза.

В основном лечение симптоматических язв мало чем отличается от лечения язвенной болезни в фазе обострения.

Применяют антисекреторные препараты (зантак, гастроцепин, кватемал, фаллюцид и др.), антацидные препараты (маалокс, ремагель, гистал, фосфалюгель), цитопротекторы (цитотек, сайротек, алсукрал, денол); спазмолитики и прокинетики (метацин, дебридат, папаверина гидрохлорид, галидор и др.); нейропсихотропные средства седативного характера (элениум, тазепам, реланиум и т.д.).

Лечебная тактика при возникающих осложнениях симптоматических гастродуоденальных язв необходима в основном при кровотечениях, и она также мало чем отличается от лечения при кровоточащих язвах у больных с язвенной болезнью.

Больным с первых часов кровотечения проводят интенсивную терапию.

Назначаются:

— постельный режим;

— холод на живот;

— глотание кусочков льда;

— введение внутримышечно викасола, дицинона; внутривенно — 10%-ного хлорида кальция, глюконата кальция, 5%-ного раствора аминокапроновой кислоты;

— вводят средства, восстанавливающие гемодинамику, реологические и коагуляционные свойства крови — полиглюкин, реополиглюкин, альбумин, желатиноль, полифер;

— местно — орошение или обкалывание язвы гемостатическими средствами или пленкообразующими полимерами (гастрозолем, ЛЕК-6, ЛЕК-7, ЛЕК-8).

В более тяжелых случаях для эндоскопической остановки кровотечения применяют лазерную фотокоагуляцию и диатермокоагуляцию.

Профилактику симптоматических язв желудка и двенадцатиперстной кишки следует проводить больным, имеющим риск их возникновения.

Она заключается в своевременной борьбе с шоком, коллапсом, кровопотерей, нарушением функции внутренних органов, инфекционных осложнений, на фоне которых развиваются симптоматические язвы. В терапевтической тактике следует меньше использовать ульцерогенные препараты.

 

Источники информации:

1  Внутренние болезни: руководство к практическим занятиям по факультетской терапии: учеб. пособие / под ред. В.И. Подзолкова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 640 с.

2.  Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней. 5-е изд. /Под ред. Б. И. Шулутко, С. В. Макаренко – Медкнига ЭЛБИ-СПб, Ренкор, – 2009 г. 704 с.

3.   Дифференциальный диагноз внутренних болезней / Под ред. А. В. Виноградов – Медицинское информационное агентство, 2009 г.  – 912 с

4.   Гастроэнтерология. Национальная медицинская библиотека. / Под ред. А.Ю. Барановского – Питер: 2010г. –  512 с.

5.  Заболевания печени и желчевыделительной системы / Под ред.Вольфганг Герок, Хуберт Е. Блюм – МЕДпресс-информ, 2009 г. – 200 с.

6.  Практическая гастроэнтерология. В 2 частях. Часть 2. / Под ред. И. В. Козлова, А. Л. Пахомова – Дрофа, 2010 г.  – 496 с

7.   Гастроэнтерология. Гепатология / под ред. Николаса А. Буна, Ники Р.    Колледжа и др.; пер. с англ. – М.: РИД ЭЛСИВЕР, 2009. – 540 с

8.   Гастроэнтерология. Национальное руководство. / Под ред. В.Т. Ивашкина –  ГЭОТАР – МЭД, 2008 г. – 704 с