Сепсис . Ендотоксикоз в хірургії . Детоксикація організму.
ВСТУП Сепсис ( sepsis ) – важкий інфекційно – алергічний процес , обумовлений генералізацією інфекції , що викликається різними збудниками . Сепсис – слово грецького походження, що означає гниття .
Проблема сепсису , також як гнійної інфекції взагалі , в даний час дуже актуальна. Обумовлено це збільшенням кількості хворих з гнійною інфекцією , частоти її генералізації , а також високою летальністю при розвитку сепсису (до 35-69 %). Точних всеосяжних статистичних даних про частоту і поширеності сепсису в літературі немає . Наводяться тільки відомості про частоту його в окремих областях медицини . У теж час більшість авторів як вітчизняних , так і зарубіжних відмічають наростання частоти сепсису. Зв’язується це зі збільшенням числа антибіотикостійких і антибіотикозалежних штамів збудників , сенсибілізацією населення , розширенням обсягу і сфери застосування оперативних втручань та інвазивних методів досліджень . Сепсис частіше зустрічається у віці 30-50 років , у чоловіків в 2 рази частіше , ніж у жінок.
Важливе значення має і той факт , що лікування сепсису вимагає суттєвових витрат . У розвинених країнах Америки та Європи вартість лікування одного хворого з сепсисом піднялася з 15 000 до 100 000 доларів. За даними російських авторів , лікування цієї категорії хворих в 6 разів вище , ніж будь-якого іншого реанімаційного хворого.
Історія сепсису. Сепсис , як важке загальне захворювання , був відомий вже в глибокій старовині. Однак стародавні хірурги не могли зрозуміти суть патологічного про-процесу . Вони пов’язували його розвиток з змінами складу або порушенням співвідношення ня ” чотирьох рідин ” (кров , слиз , жовч жовта , жовч чорна ) , які за існуючу на ті часи думку визначали стан здоров’я людини ( Емпідокл ) . Гіппократ також пов’язував розвиток сепсису з недоліком , достатком або диспропорції цих елементів. Він один з перших у книзі про ” гаряча лихоманка ” та ряді інших творів описує клінічну симптоматику сепсису і диференціює його від сказу і летаргії . Термін « сепсис » ввів Аристотель. Він визначав сепсис як отруєння організму продуктами гниття власної тканини . Тривалий час від стародавніх часів до епохи Відродження в питаннях ” гнилокрів’я ” дотримувалися концепції Галена , який відносив до нього будь-які зміни , здатні викликати лихоманку . На його думку , воно завжди зустрічається , коли застійна рідина, яка не випаровуючись , піддається дії високої температури. В кінці XV в . у Франції були опубліковані перші керівництва по ” гнилокрів’ю”, проте в них не було нічого принципово нового про це захворювання .
Амбруаз Паре , Парацельс та інші хірурги в XVI – XVIII століттях почали пов’язувати « гнилівя » з інтоксикацією організму якимись хімічними речовинами. Науково обгрунтовані спроби пояснити суть патологічного процесу з’явилися на початку XIX століття.Одна з перших робіт належить французькому лікаря де Гаспару , що присвятив вивченню септицемії близько 20 років. Він прийшов до висновків , що ” … гній , що потрапляє в кровоносні судини в малих дозах , може циркулювати в них , не завдаючи смерті , потім він може викликати значні порушення функцій , і він виштовхується з організму з будь якою екскрецією (особливо з сечею і калом) . Однак , якщо навіть малі кількості ( гною) потраплять кілька разів безперервно в організм однієї і тої ж особи, то гній може викликати смерть . Якщо ж він потрапить в організм у великій кількості , то смерть настає швидше … Велика частина симптомів, які спостерігаються при любій повільний лихоманці , може бути пов’язана з наявністю гною в організмі … ” .
Величезний внесок у розвиток вчення про сепсис вніс М. І. Пирогов. Ще до настання ери асептики він висунув ідею , що в розвитку сепсису істотну роль відіграють активні фактори , проникнення яких в організм викликає септицемію . У перший час М. І. Пирогов механізм піємії пояснював емболізацією кровоносних судин інфікованими тромбами і з наступним утворенням абсцесів в місцях оклюзій . Проте надалі , грунтуючись на своїх спостереженнях , він визнав неспроможність цієї ідеї. М. І. Пирогов етіологію і патогенез сепсису представляв наступним чином « … 1) піємія є дійсно міазма – продукт гнійного зараження в найширшому значенні цього слова. . . ; 3 ) спосіб і механізм її розвитку не завжди один і той же; 4 ) джерело зараження і властивості зарази також цілком ймовірно різні; 5 ) як би не були різні у своїх проявах різні види (форми ) піємії , всі вони мають те спільне, що розвиваються під впливом міазм , переходять нерідко один в інший і іноді відрізняються особливою заразливість … ” М. І. Пирогов виділяв дві основні форми сепсису : піємія і септикемія ( іхоремія , токсикемія ) . Він вперше визначив у патогенезі сепсису значення первинного вогнища інфекції. М. І. Пирогов писав: ” Чи будуть переносні нариви внутрішніх органів залежати від застою в них ( тобто в судинах їх тканин ) гнійних осередків або маленьких частинок згорнутої крові в обох випадках передбачається необхідним відомий патологічний місцевий процес у самій рані або її окружності. Без місцевого нагноєння , без місцевого первісного тромбозу все це вчення неспроможне … ” У той же час він відводив істотну роль у розвитку сепсису загальному стану організму. М. І. Пирогов описав загальні та місцеві прояви піємії , сформулював основні принципи лікування цієї патології. Слід зазначити , що М. І. Пирогов у вивченні проблем сепсису набагато випередив своїх сучасників.
В кінці XIX століття бурхливо почала розвиватися мікробіологія . Це в свою чергу дало поштовх подальшому вивченню питань сепсису. Хірурги того періоду виділяли дві основні форми сепсису – септикемію і септикопіємію . Під септикеміей розуміли інтоксикацію організму продуктами розпаду з гангренозного вогнища. У разі якщо в крові знаходилися ще й гнійні бактерії , то такий стан розцінювалося як « септикопіємія ». У цей період робилися спроби виділити бактеріологічні критерії сепсису. Вважалося , що основним патогенетичним фактором є бактеріємія і здатність мікроорганізмів розмножуватися в циркулюючої крові. Проте підтвердження можливості такого розмноження не було отримано. Подальший розвиток ідеї про роль мікроорганізмів у патогенезі сепсису отримала у вченні , розробленому H. Schottmuller на початку XX в . Він ввів поняття про септичне вогнище . Згідно з його поглядами , сепсис розвивається при впливі на організм мікробів , що надходять з первинного вогнища . Макроорганізму відводилася пасивна роль. Подальші дослідження показали , що трактувати сутність сепсису тільки з мікробіологічних позицій не можна. У першій половині ХХ століття дослідники стали зосереджувати свою увагу не тільки на вивченні збудників , а й стану макроорганізму .
Істотне значення в розумінні питань патогенезу зіграла макробіологічна теорія І. В. Давидовського ( 1928 р ), згідно якої сепсис став трактуватися як загальне інфекційне захворювання, обумовлене неспецифічною реакцією організму на потрапляння в кровотік різних мікроорганізмів та їх токсинів. Протягом ХХ століття питання патогенезу сепсису продовжували вивчатися . Однак багато дослідників займали діаметрально протилежні позиції. Так у середині століття вони практично розділилися на дві групи. Одні були прихильниками бактеріологічної теорії , інші токсичної . Згідно бактеріологічної концепції бактеріємія вважалася постійним або непостійним специфічним симптомом сепсису. Токсична концепція не відкидала роль мікробної інвазії , але основну роль відводили інтоксикації організму токсинами. Надалі тривали численні дискусії , присвячені ключовим поняттям сепсису , його класифікації . Деякі дослідники взагалі пропонували скасувати поняття « сепсис » , замінюючи його іншими термінами. Зрозуміло , відсутність єдиних поглядів з основних питань , єдиної статистики несприятливо позначалося на подальшому його вивченні . Важливим кроком можна вважати прийняття в Чикаго в 1991 році рішення Узгоджувальної конференції , присвяченій уніфікації клінічних уявлень про сепсис і пов’язаних з ним станами. Були визначені основні поняття і терміни , якими рекомендується користуватися , запропонована зручна класифікація . У всьому світі ці рішення стали популярними.
Сучасний етап розвитку вчення про сепсис характеризується вивченням реакцій макроорганізму , стану імунологічних систем і механізмів циркуляторних порушень при сепсисі. Проводяться інтенсивні пошуки найбільш ефективних засобів їх корекції та антибактеріальної терапії.
Термінологія . Рішеннями Узгоджувальної конференції було рекомендовано використовувати в клінічній практиці такі поняття і терміни :
Синдром системної запальної відповіді – ССЗВ – SIRS ( Systemic Inflammation Response Syndrome ) . Це патологічний стан , обумовлене впливом хірургічної інфекції або альтерацією тканини неінфекційної природи ( травма , ішемія , опік , аутоімунні пошкодження та ін ) , що характеризується наявністю двох або більше з чотирьох зазначених ознак:
• Температура вище 38 ˚ С або нижче 36 ˚ С.
• Тахікардія понад 90 ударів на хвилину.
• Тахіпное понад 20 подихів у хвилину ( при ШВЛ рСО2 менше 32 мм.рт. ст .
• Кількість лейкоцитів понад 12х109 або нижче 4х109 , кількість незрілих форм перевищує 10 %
Сепсис – системна запальна реакція , виникнення та прогресування якої обумовлено інфекційним початком , що послужило пусковим механізмом і причиною подальшого прогресування ССЗВ .
Інфекція – мікробіологічний феномен , що характеризується запальною відповіддю на присутність або інвазію мікроорганізмів у тканини організму господара.
Бактеріємія – присутність в крові живих бактерій.
Септицемія . Раніше її визначали як присутність в крові мікробів і їх токсинів . Даний термін рекомендовано виключити з практики . Ми його наводимо , оскільки він ще зустрічається в літературі.
Ознаки інфекційної природи прогресування ССЗВ ( SIRS ) :
• стійка бактеріємія ( з наявністю ідентичної мікрофлори) :
• наявність не санованого обширного вогнища запальної альтерації ;
• наявність стійких ( встановлених при повторних дослідженнях ) лабораторного ознак інфекційно – запальної альтерації при виключенні місцевого деструктивного процесу .
Сепсис -синдром (важкий сепсис) – стан, що характеризується розвитком однієї з форм органосистемної недостатності ( респіраторний дистрес -синдром , кардіогенна недостатність , гостра ниркова недостатність , коагулопатія і т. д. ) за наявності встановленого сепсису.
Септичний шок – одна з форм сепсис – синдрому , що характеризується неспроможністю самостійної судинної регуляції . Розвивається гіпотензія (АТ менше 90 мм.рт. ст . ) , що зберігається на тлі адекватної корекції гіповолемії та потребує застосування симпатоміметиків .
КЛАСИФІКАЦІЯ СЕПСИСУ
Запропоновано багато класифікацій сепсису , в основу яких покладені різні принципи. Виділяють первинний і вторинний сепсис.
Первинний сепсис. Його також називають криптогенним . Це сепсис , що розвинувся без видимого зовні первинного вогнища . За даними одних авторів , даний вид зустрічається рідко. Інші взагалі піддають сумніву його існування , вважаючи , що наявне джерело інфекції до моменту виникнення сепсису зникло. Третина авторів стверджує , що його виникнення пов’язане з аутоінфекцією .
Вторинний – це сепсис , що розвивається на тлі наявного вогнища інфекції , різних гнійно – запальних захворювань м’яких тканин , черевної порожнини , залозистих органів , легенів , плеври , кісток.
По виду збудника :
– Стафілококовий ;
– Стрептококовий ;
– Пневмококовий ;
– Гонококовий ;
– Колібаціллярний ;
– Анаеробний ;
– Змішаний і ін.
Дана класифікація має величезну практичну значимість , так як дозволяє обрати раціональну антибактеріальну терапію . Однак висіяти збудника з крові хворого з клінічною картиною сепсису не завжди вдається.
По локалізації первинного вогнища :
– Хірургічний ;
– Гінекологічний ;
– Урологічний ;
– Отогенний ;
– Одонтогенний та ін.
Хірургічний сепсис – це сепсис , що виникає внаслідок або на тлі хірургічних захворювань , ушкоджень ( гнійно -запальні процеси , рани , опіки і т. д). Для нього характерна наявність первинного чи вторинного гнійно – запального вогнища. Враховуючи, що сепсис може розвинутися після проведення різних лікувальних і діагностичних маніпуляцій , виділяють так само назокоміальний або ятрогенний сепсис.
За причинним фактором :
– Рановий ;
– Запальний ( флегмона , абсцес , остеомієліт тощо ) ;
– Післяопераційний ;
– Опіковий та ін.
По клінічній картині :
– Блискавичний ;
– Гострий ;
– Підгострий ;
– Рецидивуючий ;
– Хронічний.
Блискавичний ( найгостріший ) сепсис. Характерно надзвичайно бурхливий початок і швидко прогресуючий перебіг. Комплекс клінічних симптомів з’являється за декілька годин , максимум через 1-2 дні від моменту впровадження інфекції. Часто закінчується смертю хворого.
Гострий сепсис. Клінічні симптоми проявляються протягом декількох днів. Протікає більш сприятливо. Триває 2-4 тижні .
Підгострий сепсис. Процес розвивається повільно, протягом декількох тижнів. Симптоми менш виражені. Тривалість захворювання від 6 до 12 тижнів.
Рецидивуючий сепсис характеризується зміною періодів загострень і періодів ремісій .
Хронічний сепсис. У випадках , коли не вдалося ліквідувати гострий сепсис , він переходить в хронічну форму (терміни більше 3 місяців). Протікає він з мало вираженою клінічною симптоматикою і нерідкими ремісіями . Захворювання продовжуєся протягом декількох років.
За часом розвитку:
– Ранній ( розвинувся до 10-14 днів від моменту пошкодження ) ;
– Пізній ( розвинувся пізніше 2 тижнів . Від моменту пошкодження або гнійно – септичного захворювання).
За характером реакції організму хворого:
– Гіперергічна форма ;
– Нормергічна форма ;
– Гіперергічна форма .
За клініко – анатомічними ознаками:
– Септицемія (сепсис без метастазів ) ;
– Септикопіємія ( сепсис з метастазами ) .
В даний час виділення окремих форм сепсису у вигляді септицемії (сепсис без метастазів ) , септикопіємії ( сепсис з метастазами гнійної інфекції) визнано недоцільним , тому від цієї класифікації більшість хірургів відмовилося (малюнок 1).
МБС – мікробіологічна ситуація
МЗР – місцева запальна реакція
СЗР – системна запальна реакція (СЗВ)
СПОН – синдром поліорганної недостатності
Мал. 1 Клінічні етапи розвитку сепсису.
ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ. ОСНОВНІ ТЕОРІЇ СЕПСИСУ
Бактеріологічна (І. В. Давидовський , 1928). Відповідно до цієї теорії всі патологічні зміни обумовлені результатом розвитку гнійного вогнища і неспеціфічної реакцією організму на потрапляння в кровотік микрорганизмов .
Токсична теорія ( В. С. Савельєв з співавт. , 1976). Основна роль у патогенезі відводиться не мікробному чиннику , а впливу екзо – і ендотоксинів .
Алергічна теорія ( IC Royx , 1983). Патогенетичні зрушення в організмі обумовлені реакцією алергічного типу на бактеріальні токсини.
Нейротрофічна теорія ( Сперанський Г. Н. , 1937 . та ін). Грунтується на роботах І. П. Павлова , в яких показане чільне значення ЦНС у розвитку патології взагалі. Відповідно до даної теорії основна роль у розвитку сепсису відводиться стану ЦНС і периферичної нервової системи.
Цитокінова теорія ( W.Ertel , 1991). В даний час займає домінуюче положення. Відповідно до даної теорії ендотоксини викликають надходження в кров великої кількості цитокінів . Вони є речовинами , які регулюють імунітет. В результаті збільшення в крові цитокінів уражається ендотелій і розвивається синдром системної запальної реакції і імунодепресія .
ЕТІОЛОГІЯ
Вид збудника і його біологічні особливості є важливим фактором у механізмі розвитку сепсису. Сепсис захворювання поліетіологічне , збудниками можуть бути майже всі існуючі патогенні та умовно- патогенні мікроорганізми. У посівах крові висівають як грампозитивні ( Staphilicoccus , Streptococcus , Pneumococcus ) , так і грамнегативні бактерії ( Pseudo-monas aeruginosa. Eisherichia coli . Proteusvulgaris , Enterobacter ) .
Найчастіше збудником є стафілокок ( 39-45 %). Це обумовлено його вираженими патогенними властивостями. Він здатний виробляти різні токсичні речовини – гемолізини , лейкотоксин , дермонекротоксин , ентеротоксин . Кишкова і синьо – гнійна палички , протей є збудником в 15-20 % випадків , стрептокок – 5-6 %. Однак не завжди вдається висіяти збудника з крові хворого , тому наявність бактереміі не є обов’язковим для встановлення діагнозу сепсису.
Останнім часом збільшилася виділення мікробних асоціацій ( mixt – інфекцій) . За статистикою монокультура зустрічається в 90 % випадків , а асоціації в 10%. Особливістю mixt -інфекції є розвиток синергізму мікроорганізмів , який послаблює дію антибактеріальних препаратів і знижує захисні реакції . Рідше збудниками можуть бути анаеробні мікроорганізми. У більшості випадків вони відіграють допоміжну роль , розвиваючись у вогнищі , сприяють проникненню в кров аеробів та їх токсинів. Слід зазначити , що мікрофлора вогнища впровадження не завжди ідентична виділеній з крові.
При сепсисі може спостерігатися зміна мікрофлори в перебігу захворювання . Через 2-3 тижні первинні збудники , що викликали сепсис , можуть втрачати своє значення , і основну роль починає грати ендогенна флора . Вона , володіючи більшою резистентністю і тропністю до тканин організму , поступово в конкурентній боротьбі витісняє екзогенну мікрофлору.
ПАТОГЕНЕЗ
Патогенез сепсису визначаться 3 факторами .
• Мікробіологічним фактором.
• Осередком впровадження.
• реактивності організму.
Мікробіологічний чинник (вид , вірулентність , кількість , тривалість дії) . Відмінною рисою сепсису є те , що , незважаючи на різномаїття збудників що його викликають , в макроорганізмі в основних рисах розвивається однотипна реакція з однаковою клінічною картиною . Вид збудника вносить деяку своєрідність протягом патологічного процесу , але не змінює його сутність. При сепсисі , викликаному грампозитивною мікрофлорою , частіше виникають метастатичні гнійні вогнища . Більше це характерно для стафілокока , так як він володіє здатністю згортати фібрин і осідати в тканинах. Стрептокок навпаки має фібринолітичну активність. Тому метастатичні вогнища виникають рідше. Якщо збудником є кишкова паличка , то домінуючу роль грає токсичний вплив. Стафілококовий сепсис схильний до рецидиву , септичний шок спостерігається лише в 5% випадків . При стрептококовому сепсисі клінічний перебіг бурхливий , в 15% випадків розвивається септичний шок. Найбільш часто септичний шок спостерігається при грамнегативній мікрофлорі ( 20-25 %). Істотну роль відіграють і властивості окремих штамів. Формування стійких штамів до антибактеріальних препаратів позначається на характері перебігу патологічного процесу .
Вогнище впровадження інфекції ( область , характер і обсяг руйнування тканин , розлади кровообігу в осередку впровадження , місце та шляхи поширення інфекції та ін.) Для розвитку сепсису обов’язковим елементом є проникнення мікробів і їх токсинів в кровоносне русло безпосередньо або через лімфатичні шляхи . Непошкоджені шкірні та слизові покриви непроникні для більшості мікроорганізмів . Більше того , внаслідок згубної дії молочної і жирних кислот , що наявні в секретах сальних і потових залоз , більшість бактерій не можуть тривалий час існувати на поверхні шкіри. Захисні властивості слизових оболонок обумовлені наявністю на їх поверхні слизу , який перешкоджає адгезії бактерій до епітеліальних клітин , а також механічним видаленням мікроорганізмів разом з секретами . Крім того , багато з них містять бактерицидні компоненти ( лізоцим в сльозах , слині , носових виділеннях, соляна кислота в шлунковому соку , лактопероксидаза в молоці і т. д.). Тому проникнення збудника через неушкоджені шкірні або слизові практично не можливе. Інвазія мікрорганізмів відбувається через пошкоджені покриви. Місце впровадження збудника в тканини є вхідними воротами. Проникнувши в тканини макроорганізму в зоні впровадження мікроорганізми викликають запальний процес , який називають первинним септичним вогнищем.
Первинними септичними вогнищами можуть бути :
• гнійно -запальні захворювання ( фурункул , карбункул , абсцес , флегмона і т.д.);
• відкриті травми м’яких тканин та опорно – рухового апарату (відкриті переломи кісток , рани , опіки та ін )
• операції та інші інвазивні медичні маніпуляції ;
• не виявлені вогнища ендогенної інфекції ( дрімаючі інфекції , інфекції без вираженої клініки ( карієс , гайморити , тонзиліти та ін )) .
Найбільш часто вогнищами є гострі гнійно -запальні захворювання , рідше хронічні. При травмах істотну роль грає ступінь пошкодження тканин , чим більше розможжених рваних тканин , тим краще умови і більша ймовірність для розвитку сепсису. При оперативних втручаннях небезпека розвитку септичного процесу прямо пропорційна обєму втручання , травматичності і тривалості . Первинним септичним вогнищем можуть стати невиявлені вогнища « дрімаючої » інфекції або хронічної інфекції (хронічний тонзиліт , назофарингіт , синусити , парадонтоз , гнійні кісти кореня зуба та ін.) У таких випадках пошкодження капсули гнійного вогнища під час оперативного втручання , травми , а також зниження захисних сил організму можуть призвести до генералізації інфекції.
Властивості первинного вогнища , які надають вплив на перебіг септичного процесу :
1 . величина первинного вогнища ;
2 . локалізація первинного вогнища ;
3 . характер кровопостачання зони розташування первинного вогнища ;
4 . стан ретикулоендотеліальної системи .
Чим більше первинний осередок , чим більша кількість тканин залучено в запальний процес , тим більша ймовірність генералізації інфекції. Істотне значення на перебіг сепсису має локалізація вогнища. Так сепсис на фоні перитоніту протікає дуже важко . У випадках близькості вогнища до великих венозних магістралей (м’які тканини голови , шиї) сепсис розвивається частіше. Сепсис може розвинутися і при невеликих на перший погляд втручаннях (введення з діагностичною метою або для інфузії лікарських препаратів різних катетерів у вени і артерії , переливання трансфузійних середовищ , ендоваскулярні втручання). Місцеві розлади ( крово – , лімфообіг , дистрофії , некрози ) створюють умови для прориву інфекції в кровоносну систему. Чим гірше кровопостачаються тканини в місці локалізації первинного вогнища , тим частіше ймовірність сепсису. В органах з розвиненою ретикулоендотеліальною системою рідше розвивається інфекція , так як вони швидше звільняються від мікроорганізмів .
Запальний процес з первинним осередком інфекції є найчастіше і місцем інвазії збудників в кровоносне русло. Проте в деяких випадках за наявності гнійно – запального процесу проникнення мікрооорганізмів може статися в інших місцях. У таких ситуаціях гнійно -запальний процес не є первинним септичним вогнищем. Його роль зводиться до створення благоприємних умов для інвазії в іншому місці , так як осередок інфекції є не тільки резервуаром мікроорганізмів , тканинних токсинів , але і важливим джерелом патологічної імпульсації , що призводить до сенсибілізації організму.
Існують два шляхи дисемінації інфекції з первинного вогнища : гематогенний ; лім-фогенний . При гематогенному поширенні уражаються регіональні вени. Розвиваються висхідні флебіти , тромбофлебіти , перифлебіти , які є джерелом утворення емболів . Перенесення їх в інші органи і тканини призводить до розвитку вторинних гнійних вогнищ. У разі гематогенного поширення в кровоносне русло одномоментно надходить велика кількість мікроорганізмів і токсинів , що супроводжується вираженою клінічною симптоматикою. При лімфогенному поширенні частина бактерій затримується і знищується в лімфатичних вузлах, тому клінічні симптоми менш виражені. Лімфогенний шлях зустрічається рідше гематогенного . Інфекція може поширюватися обома шляхами одночасно.
Первинне вогнище , виконавши свою первинну роль , не втрачає свого значення в подальшому розвитку сепсису. Воно залишається місцем вегетації мікрорганізмів , джерелом токсинів , а також сприяє сенсебілізаціі організму , створюючи сприятливий фон для прогресування генералізованої інфекції. При усуненні первинного вогнища роль у підтримці септичного процесу виконують вторинні ( метастатичні ) вогнища інфекції , які з’явилися у результаі генералізації інфекції. Вони розвиваються в місцях осідання інфікованих тромбів і емболів , принесених потоком крові з первинного вогнища . Іноді вторинні вогнища виникають в результаті нагноєння ділянок інфарктів при місцевих тромбозах . Вторинні гнійні вогнища бувають поодинокими і множинними. Найбільш часто вони виникають в підшкірній клітковині і легенях, але можуть розвиватися в інших органах (нирки , печінка , головний мозок , передміхурова залоза та ін.. )
Існує деяка закономірність метастазування при різних збудниках . Так гемолітичний стрептокок , гонокок вражають шкірні покриви , суглоби ; пневмококи – мозкові оболонки , суглоби , ендокард ; ентерокок , зеленящий стрептокок – ендокард ; бактероїди – легені , плевру , печінку , мозок.
Фактор реактивності організму (стан захисних реакцій організму). Вид мікроорганізмів , його патогенність та інші біологічні властивості відіграють визначну роль у виникненні септичного процесу , впливають на його перебіг і характер клінічних проявів , але значною мірою вони залежать від характеру реакції організму хворого на цю інфекцію . У клінічній практиці зустрічаються випадки , коли навіть незначні пошкодження ( садна , уколи та ін) призводять до розвитку сепсису , в теж час при поширених гнійних процесах , великих пошкодженнях він не виникає.
Встановлено , що при місцевих гнійних процесах у 30% хворих періодично виникає бактеріємія , яка не має клінічних проявів. Мікроорганізми , що потрапили в кровоносне русло , гинуть в органах , багатих елементами ретикуло – ендотеліальної системи . Системи імунологічної та антиінфекційної захисту організму забезпечують індивідуальну резистентність людини до навколишньої мікрофлори . У здорової людини зазвичай є досить високий імунітет до найбільш частих збудників сепсису ( малюнок 3).
Про це свідчить характер місцевих реакцій, які розвиваються в більшості випадків на проникнення тих же мікроорганізмів . У разі наявності причин , які роблять організм нездатним знищити збудника за межами вогнища інфекції , і починається її генералізація . Таким чином , розвиток сепсису відбувається на тлі своєрідної реактивності організму і порушенні як специфічного , так і неспецифічного імунітету.
Генералізація інфекції відбувається при прориві клітинних і гуморальних систем імунітету , на тлі його загального дефіциту . Імунодефіцитний стан може бути до появи первинного септичного вогнища, або виникає в результаті виснаження імунних сил під впливом інтоксикації і бактеріальної агресії з місцевого вогнища інфекції .
Зниженню резистентності організму , виникненню імунодефіцитних станів сприяють деякі чинники. До них відносяться:
• крововтрата ;
• шок ;
• передуючі інфекційні захворювання;
• авітоміноз ;
• недостатнє харчування ;
• порушення обміну речовин ;
• ендокринні захворювання;
• безконтрольний прийом медикаментів;
• вік хворого.
Характер порушення захисних механізмів визначає тип реакції організму при розвитку сепсису. Вона може бути нормергічною , гіперергічною і анергічною.
Нормергічна – переважають запальні процеси.
Гіперергічна – бурхливий , гострий розвиток з перевагою деструктивно- дегенеративних процесів .
Анергічна – млява реакція , може бути позитивною при наявності імунітету або негативною при виснаженні захисних сил.
При сепсисі може спостерігатися будь-який з перелічених видів . Але частіше він про-тікає на тлі зміненої реакції або убік гіперергії або анергії . Перебіг процесу залежатиме від характеру реакціі. Таким чином , розвиток і перебіг сепсису обумовлюється характером взаємодії організму хворого і інфекції . Відповідно до сучасних поглядів , а також положенням , прийнятим на конференції згоди патогенез сепсису представляється наступним чином.
У результаті впливу мікроорганізмів безпосередньо або за допомогою ендотоксинів активується імунна система , в кров надходить велика кількість цитокінів. Вони продукуються лімфоцитами , лекоцитами , макрофагами , моноцитами , ендотелієм . Цитокіни є речовинами білкової природи з низькою молекулярною масою . Вони регулюють специфічний і неспецифічний імунітет. Слід зазначити, що дисемінація мікроорганізмів і токсинів може бути відсутньою, або короткочасною. Крім цитокінів , клітинами продукуються і інші медіатори , які ініціюють і підтримують реакцію запалення ( фактор згортання Хагемана , протеази , ліпідні метаболіти і т.д.). Сумарні ефекти медіаторів формують системну запальну реакцію – синдром системної запальної відповіді .
В перебігу системної запальної відповіді ( ССЗВ SIRS ) виділяють три стадії.
Стадія 1 . Місцева продукція цитокінів у відповідь на іфекційний агент або травму. Цитокіни , виконуючи захисні функції , беруть участь у захисті клітин організму від патогенних мікроорганізмів.
Стадія 2 . Характерний викид невеликої кількості цитокінів в системний кровотік. У результаті активізуються макрофаги , тромбоцити , продукти гормону росту. Розвивається реакція, яка контролюється протизапальними медіаторами та їх ендогенними антогоністами ( антагоністи інтерлейкінів , фактора некрозу пухлини). Завдяки балансу між цитокінами і антогоністами медіаторних рецепторів , антитілами , створюються передумови для знищення мікроорганізмів , загоєння ран , підтримання гомеостазу.
Стадія 3 . Генералізація запальної реакції. В результаті нездатності регулюючих систем підтримувати гомеостаз , починають превалювати деструктивні ефекти цитокінів та інших медіаторів. Порушується проникність і функція ендотелію капілярів , формуються вогнища системного запалення , розвивається моно-і поліорганна недостатність.
Порушення в органах і тканинах організму при сепсисі .
При сепсисі порушення відзначаються практично у всіх системах .
Порушення функції серцево – судинної системи.
Розлади гемодинаміки . Займають одне з центральних місць у патогенезі та зумовлюють появу перших клінічних ознак . Порушення серцевої діяльності обумовлені токсичним впливом на міокард продуктів життєдіяльності мікроорганізмів і порушеного метаболізму. Тяжкість гемодинамічних розладів визначається вираженістю інтоксикації , ступенем гіповолемії , а також характером компенсаторно – пристосувальних реакцій організму.
У результаті зниження скорочувальної функції міокарда , зменшення ОЦК , зниження тонусу судин розвивається синдром малого викиду , який характеризується швидким зниженням серцевого викиду і об’ємного кровотоку в організмі , зниженням артеріального тиску. Порушення гемодинаміки можуть розвиватися дуже швидко , клінічно виражається шоковою реакцією .
Розлади гемодинаміки супроводжуються порушеннями мікроциркуляції. Клітинна гіпоксія і метаболічні порушення викликають підвищення в’язкості крові , тромбоутворення . Розвиваються мікроциркуляторні розлади – ДВС синдром , найбільш виражені в легенях і нирках ( « шокова легеня » , « шокова нирка »).
Порушення мікроциркуляції можуть призводити до ” депонування ” в тканинах мік- роорганізмів і утворення множинних мікровогнищ інфекції.
Порушення в системі дихання . При всіх клінічних формах сепсису розвивається дихальна недостатність . Вона може бути обумовлена виникненням пневмоніі ( зустрічається у 96 % хворих) , внутрішньосудинною дифузійною коагуляцією і утворенням тромбів у легеневих капілярах , набряком легені. Порушення зовнішнього дихання призводить до зміни газового складу крові , розвивається артеріальна гіпоксія і знижується рСО2.
Порушення функції печінки. У результаті дії токсинів на ниркову паренхіму і порушення перфузії печінки розвивається токсикоінфекційний гепатит , що проявляється жовтяницею.
Порушення функції нирок. Характерно розвиток токсикоінфекційного нефриту. Причинами, що його викликають є:
• запальний процес в тканині нирок :
• розвиток ДВС синдрому ;
• розширення судин в юкстамедулярній зоні.
У результаті знижується швидкість виділення сечі в нирковому клубочку . Порушу -ється і реабсорбційна здатність нирок , це призводить до підвищеної втрати води , електролітів і порушення водно – електролітного балансу . Розвиток функціональних порушень в нирках посилює інтоксикацію організму , оскільки зменшується виведення з організму бактеріальних токсинів і продуктів дезінтеграції тканин. Розвиток ниркової недостатності часто є провісником критичної фази септичного шоку.
Порушення фізико -хімічних властивостей внутрішнього середовища .
Функціональні порушення органів і систем призводять до порушення обмінних процесів в організмі і появи фізикохімічних зрушень у його внутрішньому середовищі .
При сепсисі :
• змінюється кислотно – лужний стан ( КЛС ) ;
• порушується водно – електролітний обмін ;
• розвивається гіпопротеїнемія ;
• порушується вуглеводний обмін .
Кислотно – лужна рівновага( КЛС ) . Відзначаються зрушення , як у бік ацидозу , так і алкалозу . Сприяє порушенню КЛС порушення функції нирок.
Водно- електролітний обмін . Страждає калієво – натрієвий обмін . У плазмі крові відзначається гіперкаліємія та гіпонатріємія . В результаті підвищеного виділення калію з сечею зменшується його вміст всередині клітин. У той же час усередині клітин виникає надлишок натрію і води , що призводить до їх набряку і набухання .
Гіпопротеїнемія . Причинами розвитку гіпопротеїнемії є активація катаболічних процесів і пригнічення білковоутворюючої функції печінки. Гіпопротеінемія викликає порушення функції буферної ємності плазми , призводить до зниження рівня протромбіну і фібриногену , що й обумовлює розвиток коагулопатичного синдрому ( синдрому ДВЗ) . Сприяє вона також зниженню імунологічного захисту організму і погіршенню репаративних процесів .
Розлади вуглеводного обміну . Відзначається гіперглікемія .
Характерні зміни виявляються у формулі як червоною , так і білої крові . У хворих відзначається виражена анемія. Вона розвивається в результаті гемолізу еритроцитів під дією токсинів і пригнічення еритропоезу також в результаті дії токсинів на кровотворні органи ( кістковий мозок).У формулі білої крові відзначається лейкоцитоз з нейтрофільним зсувом , токсична зернистість лейкоцитів , поява незрілих форм . Зміни в лейкоцитарній формулі мають прогностичне значення . Чим вище лейкоцитоз , тим більш виражена активність реакції організму на інфекцію , чим менше лейкоцитоз , тим більш ймовірний несприятливий і неблагоприємний результат .
Порушення гемокоагуляції . Відзначається одночасна активація згортальної і фібринолітичної систем крові з виникненням вторинного фібринолізу та дисемінованого внутрішньосудинного згортання . Розвивається ДВС синдром, який призводить до блокади мікроциркуляції в судинах органа , розвитку тромботичних процесів і геморагій , тканинної гіпоксії та ацидозу.
В перебігу сепсису виділяють чотири фази:
• напруги;
• катаболична ;
• анаболічна ;
• реабілітаційна .
Для кожної фази характерні певні зміни в організмі. Фаза напоруження . У відповідь на впровадження мікроорганізмів мобілізуються захисні реакції організму . Активізуються гіпофізарна і адреналова системи . Катаболічна фаза . У цей період відзначаються найбільш глибокі порушення обмінних процесів . Переважають катаболічні процеси . Відзначається порушення водно – електролітного обміну та кислотно – лужного балансу . Анаболична фаза. Це період відновлення всіх обмінних процесів . Реабілітаційна фаза . Охоплює тривалий період , впродовж якого повністю відновлюються обмінні процеси .
Таким чином , патологічні зміни охоплюють всі без винятку органи і системи організму. Характер цих порушень визначається впливом інфекційного фактора і реакцією організму хворого.
Патологічна анатомія .
Специфічних патологічних змін в органах при сепсисі немає. Найбільш типові зміни при септикопіємії , коли розвиваються вторинні гнійні вогнища . В органах виявляються гнійники різної величини. При токсичних формах у них виявляються дегенеративні зміни . У шкірі , слизових , серозних оболонках , внутрішніх органах численні ділянки крововиливів. Є ознаки розвитку плевропневмонії , септичного ендокардиту , нефриту , менінгіту , гепатиту.
Клініка .
Клінічна картина дуже варіабельна і залежить від клінічної форми сепсису ( блискавичний , гострий , підгострий , хронічний , рецидивуючий , ранній, пізній) , фази перебігу , місця локалізації первинного вогнища , наявності та розташування вторинних вогнищ , ступеня та інтенсивності прогресування декомпенсації функції органів і систем життєзабезпечення . У всіх випадках клінічна картина сепсису проявляється комплексом симптомів , взаємини яких бувають різним. Всі симптоми при сепсисі ділять на загальні і місцеві.
Скарги . Хворі сепсисом пред’являють безліч різноманітних скарг , які не завжди відображають тяжкість його стану. Найбільш характерною скаргою є на підвищену температуру , озноби , проливний піт. Менш специфічні – слабкість , безсоння, втрата апетиту , профузні проноси . Гіпертермія є одним з постійних і типових симптомів сепсису. Температурна реакція може бути трьох видів:
• ремітуючий тип ;
• хвилеподібний тип ;
• постійний тип .
Ремітуючий тип . Характерні добові коливання . Різниця між ранковою і вечірньою температурою складає 2-3 ° С. Спостерігається при гострому сепсисі з метастазами . Температура знижується в момент придушення інфекції та ліквідації гнійного вогнища , а підвищується при його утворенні .
Хвилеподібний тип . Характерні хвилеподібні підвищення температури , періоди субфебрильної температури після санації гнійного вогнища змінюються підйомом до 39-40 ° С. Різке підвищення температури обумовлено утворенням нових гнійних вогнищ ( метастазів ) . Спостерігається головним чином при підгострому сепсисі .
Постійний тип . Температура утримується на високих цифрах , має тенденцію до підвищення з невеликими коливаннями. Різниця між ранковою і вечірньою температурою не більше 0,5 або рідше 1 ° С. Спостерігається при токсичних формах при септичному шоці , блискавичному і вкрай важкому гострому сепсисі .
При переході сепсису у хронічний , температурна реакція стає іррегулярною , не має будь-яких закономірностей . Підвищена температура може при різних формах сепсису і реєструватися від декількох днів до декількох місяців. Температурна крива зазвичай відображає тип перебігу сепсису. Відсутність температурної реакції при сепсисі буває вкрай рідко. Тільки в кінцевій стадії при виснаженні хворого температура може нормалізуватися .
Другим постійним симптомом сепсису є озноб . Він розвивається в момент попадання з вогнищ в кровоносне русло мікроорганізмів і токсинів. Після зникнення ознобу реєструється підвищення температури тіла. Озноби можуть з’являтися щодня , кілька разів на день або через кілька днів.
Третій постійний симптом – проливний піт. З’являється він після вираженого ознобу . Шкірні покриви стають мокрими.
Загальний стан залежить від форми сепсису. Хворі можуть бути збуджені, ейфорічні або навпаки загальмовані , перебувати в стані прострації. Психічні розлади найбільш виражені при підйомі температури , лихоманці. У цей момент хворі різко збуджені, неспокійні , свідомість може бути спутаною , з’являється марення , нерідко розвиваються гострі психози з руховим і мовним збудженням .
Зовнішній вигляд септичного хворого характерний . На початку захворювання шкіра гіпперемійована , щоки палають , через кілька діб хворий стає блідим , змарнілим , западають щоки і очні яблука.
Шкірні покриви стають сухим або можуть покриватися липким потом. Колір їх блідий, землистий . З’являється жовтушність склер і шкіри. На тілі , найчастіше на шкірі внутрішньої поверхні передпліччя і гомілок з’являються петехіальні крововиливи. Вони можуть мати вигляд висипки або плям і смуг. Точкові крововиливи можуть з’являтися в кон’юнктиві очей. Губи зазвичай бліді , а у важких випадках синюшні . На губах часто з’являються герпетичні висипання. Язик сухий , обкладений нальотом. Виявляється підвищена кровоточивість слизових (малюнок 9).
У хворих сепсисом дуже швидко розвиваються пролежні . Тому в ділянці криж, куприка , лопаток , остистих відростків хребців , сідничних горбів можна виявити гіперемію , збліднення або ділянки некрозу. Патогомонічним симптомом є поява на шкірі запальних інфільтратів , які є метастатичними вогнищами гнійної інфекції.
Серцево – судинна система . Виражена інтоксикація призводить до розвитку токсичного міокардиту . У хворих з’являється тахікардія до 120-140 ударів на хвилину. На тлі наростання тахікардії наповнення пульсу зменшується , знижується артеріальний і центральний венозний тиск. Нерідко виникають аритмії. Різке зниження артеріального тиску є поганою ознакою і може свідчити про розвиток шоку. Розширюються межі серця. При аскультації тони серця глухі , може виявлятися систолічний шум.
Дихальна система . При сепсисі зазвичай розвиваються дифузні бронхіти і гіпостатичні пневмонії. Характерно почастішання дихання ( до 30-40 на хвилину). Появляється кашель з невеликою кількістю слизової або гнійно – слизового мокротиння . Аускультативно в легенях виявляється ослаблене дихання , крепітація , хрипи . У разі появи метастатичних вогнищ клінічна картина залежить від виду гнійного процесу в легенях. Зазвичай утворюються абсцеси , але може розвиватися і гангрена.
Шлунково -кишковий тракт. Хворі скаржаться на відсутність апетиту , відрижку , нудоту , блювоту , проноси . Іноді у хворих розвиваються шлунково -кишкові кровотечі з типовими клінічними проявами . Септичні проноси носять завзятий характер , обумовлені вони ахілією , порушенням функції підшлункової залози , розвитком ентеритів . Токсичний гепатит виявляється появою жовтяниці. Вона розвивається у кожного четвертого хворого. Але навіть якщо іктерічность шкірних покровів відсутня , в крові виявляється гіпербілірубінемія . При обстеженні виявленоється збільшення печінки. Збільшується також селезінка. У початковій стадії вона м’яка , а потім стає щільною.
Сечовивідна система . Основною клінічною ознакою є розвиток порушень функції нирок і поява олігоуріі . При важкому перебігу виявляються набряки на кінцівках.
Місцеві зміни . Локальні зміни в гнійно – септичному вогнищі звичайні – але не відповідають тяжкості загального стану хворого. Грануляційна тканина в рані бліда , млява , набрякла , легко кровоточить. Іноді видно ділянки некрозів, грануляцій по краях рани. Ранові виділення незначні , серозні або серозно – гнійні . Поступово вони можуть стати гнильним . Навколишні тканини також набряклі. Виявляються місцеві лімфангіти і тромбофлебіти .
Симптоми появи вторинних метастатичних гнійних вогнищ. Даний вид симптомів має величезне діагностичне значення. Так як при появі вторинних вогнищ діагноз сепсису стає безперечним . Гнійні вогнища в органах проявляються відповідною клінічною картиною ( абсцесу легені , мозку і т. д.). Виявляються зазвичай при застосуванні інструментальних методів діагностики . Вторинні вогнища в шкірі і підшкірної клітковини не представляють діагностичних труднощів .
ПЕРЕБІГ СЕПСИСУ
Перебіг сепсису варіабельний . Він визначається рядом факторів , причому на першому місці стоїть характер взаємодії мікро-і макроорганізму . Різне поєднання патогенетичних чинників призводить до розвитку раннього або пізнього сепсису . Ранній розвивається в період до 10-14 днів від моменту інфікування і протікає гостро і нерідко блискавично.Пізній розвивається через 2 тижні від моменту пошкодження або захворювання. Зазвичай набуває характеру хронічного . Блискавичні форми протікають бурхливо і часто закінчуються смертю протягом 1-3 діб . При гострому сепсисі захворювання може тривати до місяця. Підгострий і хронічний сепсис триває кілька місяців і навіть років.
Блискавичний сепсис частіше розвивається при синьогнійної і гнильній інфекції . Гострий частіше у випадках , якщо збудником є стафілокок. Летальність вище при грамнегативній флорі , ніж при грампозитивній . Однак слід зазначити, що немає чіткої залежності між характером перебігу та видом збудника. При одному і тому ж виді інфекції , перебіг може бути різноманітним. Велике значення має локалізація і вид первинного і вторинних вогнищ. Перебіг та наслідки сепсису залежать від своєчасності і характеру проведеного лікування.
Діагностика сепсису непросте завдання. Вона грунтується на даних клінічних , лабораторних та інструментальних досліджень . У першу чергу слід зупинитися на лабораторних методах , так як для діагностики сепсису їх результати оцінюються в комплексі з клінічними проявами . Загальний аналіз крові. Може відзначатися зниження кількості еритроцитів до 3,0 • 10х9 і гемоглобіну до 70-80 г / л , виявляється анізоцитоз і пойкілоцитоз . Збільшується число лейкоцитів. Лейкоцитоз в межах 8,0-15,0 * 109 , але може досягати 20,0 • 109. В лейкоцитарній формулі з’являються юні форми і мієлоцити , токсична зернистість нейтрофілів . Лейкоцитарний індекс інтоксикації Я. Я. Кальфа – Каліфа збільшується в п’ять і більше разів. Зменшується кількість лімфоцитів та еозинофілів аж до анеозінофілії є несприятливою прогностичною ознакою . ШОЕ збільшується до 60 і навіть 80 мм / ч. Біохімічний аналіз крові. Виявляється гіпопротеінемія.Знижуєтся вміст альбумінів і збільшується рівень глобулінів . Збільшується вміст сечовини. Може з’являтися білірубінемія . Коагулограма . Характерно зниження вмісту протромбіну , фібриногену , підвищення фібринолітичної активності плазми і збільшення активності гепарину. Загальний аналіз сечі. Характерна низька питома вага. Виявляється протеїнурія , циліндрурія . Збільшується кількість лейкоцитів , з’являються еритроцити , бактерії. Бактеріологічне дослідження . Є важливою складовою диагностичного процесу . Бактеріологічному дослідженню піддаються кров , сечу , харкотиння , гній і ексудат з рани або серозних порожнин. Особливо важливим є виявлення бактереміі . Кров для дослідження береться багаторазово протягом доби на висоті лихоманки. Виділення збудників з крові переконливо підтверджує діагноз . У теж час слід пам’ятати , що бактеріемія виявляється в 70-80 % випадків. Тому негативні результати дослідження не дають підстави відкинути наявність сепсису.
Клінічна картина сепсису поліморфна. Тому дуже важко встановити момент переходу локального гнійно – запального процесу в генералізовану форму. Запропоновано ряд діагностичних критеріїв , якими слід користуватися для визначення розвитку сепсису. В даний час у світовій практиці дотримуються рекомендацій раніше згаданої погоджувальної конференції . Згідно ним діагноз хірургічного сепсису може бути встановлений за таких умов:
1 . Наявність хірургічно значущого вогнища інфекції (травма , перенесене оперативне втручання , гостра гнійна хірургічна патологія ) .
2 . Наявність як мінімум трьох з чотирьох , раніше зазначених , ознак синдрому запальної відповіді .
3 . Наявність хоча б однієї ознаки органної недостатності.
До ознак органної недостатності відносяться:
– ЦНС – загальмованість або сопорозний стан свідомості , при відсутності черепно- мозкової травми або порушень мозкового кровообігу.
– Серцево- судинна система – гіпотонія , артеріальний тиску нижче 90 мм.рт.ст. , для його корекції необхідно застосовувати симпатоміметики .
– Система органів дихання – необхідна ШВЛ або інсуфляції кисню для підтримки pO2 вище 60 мм.рт. ст.
– Шлунково -кишковий тракт – динамічна кишкова непрохідність , стійкої до медикаментозної терапії понад 8 годин.
– Печінка – рівень білірубіну понад 34 мкмоль / л або рівні АСТ і АЛТ більш ніж в два рази вище в порівнянні з нормальними величинами.
– Нирки – підвищення креатиніну понад 0,18 ммоль / л або олігоурія менше 30 мл / год протягом не менше 30 хвилин.
– Система гемокоагуляції – зниження тромбоцитів нижче 100 * 109 або підвищення фібринолізу понад 18 %.
ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА
Диференціальну діагностику проводять з інфекційними захворюваннями ( малярія , бруцельоз , тифи ) , міліарним туберкульозом. У цих випадках спираються на виявлення специфічних симптомів перерахованих вище захворювань , дані бактеріологічних досліджень . Найбільш важким завданням є відрізнити сепсис в ходу від гнійно -резорбтивної лихоманки при місцевій гнійній інфекції. Тут слід спиратися на концепцію І. В. Давидовського , згідно з якою гнійно -резорбтивна лихоманка є нормальною загальною реакцією « нормального організму » на вогнище місцевої гнійної інфекції. У той же час при сепсисі температурна реакція обумовлена зміною реактивності хворого на гнійну інфекцію.
Гнійно -резорбтивна лихоманка розвивається в результаті резорбції з гнійного вогнища продуктів розпаду тканин , бактеріальних токсинів і проявляється підвищенням температури вище 38 ° С , ознобами , появою ознак інтоксикації. На відміну від сепсису при місцевих гнійних процесах є відповідність загальних проявів і тяжкості патологічного процесу в місцевому овогнищу . Чим більше виражені місцеві зміни , тим більше проявляються загальні симптоми інтоксикації. Після адекватної санації місцевого вогнища на тлі антибактеріальної терапії , загальні явища зменшуються і через кілька діб зникають. Якщо цього не відбувається , то слід запідозрити розвиток сепсису. Вважається , що гнійно -резорбтивна лихоманка є проміжним процесом між місцевою гнійної інфекцією з загальною реакцією організму і сепсисом.
Ускладнення сепсису. При сепсисі можуть розвинутися ускладнення , які здатні суттєво змінити клінічну картину і визначити результат захворювання. До ускладнень сепсису відносять :
• септичний шок ;
• токсичну кахексию ;
• септичні кровотечі ;
• септичний ендокардит ;
• пневмонії ;
• тромбоемболії ;
• пролежні .
Септичний шок – найбільш важке і специфічне ускладнення сепсису. Летальність при ньому за даними різних авторів досягає 60-90 %. Септичний шок може розвинутися при будь-якому вигляді сепсису і в будь-якому періоді його перебігу. Септичний шок – це змінена реакція організму у відповідь на прорив у кров мікроорганізмів або їх токсинів , яка виражається в розвитку гострої циркуляторної недостатності, що призводить до глибоких порушень клітинного метаболізму одночасно з безпосереднім токсичним впливом бактеріальних токсинів на тканинний обмін . Причини і механізми його виникнення ще недостатньо з’ясовані. Основними вважаються наступні:
• масивний прорив мікроорганізмів і їх токсинів в судинне русло з вогнищ інфекції ; розвиток периферичного судинного спазму у відповідь на стимуляцію токсинами ефекторних нервів
• виникнення під дією токсинів генералізованого внутрішньосудинного згортання крові.
Септичний шок розвивається частіше при посиленні гнійного запального процесу в первинному осередку , приєднання до первинної інфекції іншої мікрофлори , виникненні в організмі хворого іншого запального процесу. Найбільш часто септичний шок викликається грамнегативною мікрофлорою . Клінічна картина досить яскрава . Початковими ознаками є висока лихоманка 40-41 ˚ С з ознобами , виражена пітливість . Порушення ЦНС і психічної сфери проявляється у вигляді неадекватності , занепокоєння , загальмованості , судорожним посмикуванням кінцівок , галюцинаціями. Надалі наростають тяжкі порушення центральної і периферичної гемодинаміки (пульс 120-150 уд.в хвилину , слабкого наповнення , нерідко аритмічний , падіння АТ ) , прогресують явища легеневої недостатності , знижується погодинний діурез. Можуть з’являтися алергічні реакції (еритематозна сип , петехії ) , диспепсичні розлади ( нудота , блювання , діарея) . Розвиток септичного шоку різко погіршує стан хворого і погіршує прогноз.
Токсична кахексія . Розвивається при тривалому перебігу септичного процесу . Причинами є інтоксикація і непоправна втрата білків внаслідок метаболічних порушень і ранових виділень. .
Септичні кровотечі. Можуть виникати в результаті руйнування ( аррозіі ) стінок судин або при розвитку ДВЗ синдрому.
Септичний ендокардит . Переважно уражається двостулковий клапан.
Тромбоемболії. На стулках клапанів утворюються тромби , при відриві яких виникає емболія артерій, яка призводить до гангрени кінцівки або інфарктів у внутрішніх органах.
ЛІКУВАННЯ .
Лікування сепсису одна з важких завдань хірургії. Враховуючи розмаїття патофізіологічних порушень, що розвиваються в організмі хворого , лікування даної патології має грунтуватися на сучасних уявленнях про патогенез захворювання , бути комплексним і носити етіотропну і патогенетичну спрямованість , проводиться з урахуванням фази і характеру перебігу септичного процесу . Воно повинно бути індивідуальним , грунтуватися на кваліфікованій оцінці стану хворого, наявних функціональних порушень. Домогтися позитивних результатів можна тільки при тісній співпраці хірурга , реаніматолога , терапевта , імунолога . Тому хворі повинні знаходиться у відділенні інтенсивної терапії.
Лікування сепсису проводитися в 3- х напрямках.
1 . Вплив на вогнище інфекції.
2 . Вплив на організм хворого.
3 . Вплив на мікроорганізм .
Комплекс лікувальних заходів при сепсисі прийнято ділити на місцеве і загальне лікування.
Місцеве лікування спрямоване на санацію первинного і вторинних гнійних вогнищ . Загальне – включає боротьбу з інфекцією , дезінтоксикацію , нормалізацію функції життєво важливих органів і систем , відновлення гомеостазу , підвищення захисних сил організму.
Місцеве лікування . Місцеве лікування грає важливу роль в комплексному лікуванні сепсису , так як первинне і вторинне вогнища є не тільки вхідними воротами , а й постійно підтримують інфекційний процес . Розраховувати на одужання пацієнта , не усунувши вогнища інфекції , навіть при проведенні найдосконалішої інтенсивної терапії не можна. Місцеве лікування спрямоване на вогнище інфекції та повинно забезпечуватися або його видалення , або санацією. Хірургічній обробці піддаються всі виявивлені гнійні вогнища . Вона включає наступні заходи:
1 . Розтин гнійників , видалення некротизованих тканин.
2 . Активне дренування гнійних порожнин.
Ефективними методами при проведенні хірургічної обробки є – обробка ран ультразвуком , лазером , пульсуючим струменем антисептика . Завжди слід прагнути при можливості якнайшвидше закрити рани , застосовуючи вторинні шви або шкірну пластику .
Загальне лікування . Загальне лікування включає наступні компоненти:
1 . Антибактеріальну терапію .
2 . Детоксикацію .
3 . Іммунокоррекцію .
4 . Десенсебілізацію .
5 . Корекцію порушених функцій і гомеостазу.
Антибактеріальна терапія . З цією метою застосовуються антибіотики і хіміо – терапевтичні препарати. Антибактеріальна терапія проводиться з урахуванням виду збудника і визначення чутливості мікроорганізмів до препаратів . До отримання даних бактеріологічного дослідження призначають антибіотики широкого спектра дії. Надалі проводять корекцію з урахуванням отриманих даних . Необхідно неодноразово проводити повторні бактеріологічні дослідження і проводити зміну антибіотиків . Антибактеріальна терапія повинна бути багатокомпонентною , включати не менше двох антибіотиків з різним спектром дії , діючих на аеробів і анаеробів , грампозитивних і грамнегативних мікроорганізми , або антибіотик і хіміотерапевтичний препарат. Більше двох антибіотиків призначати нераціонально. «Золотий терапевтичний стандарт» – комбінація лінкозамінов ( кліндаміцин ) з аміноклікозидами (гентаміцин , амікацин , нетроміцін ) . Останнім часом ефективним антибіотиком при сепсисі є тіенам. Його приміняют в дозі 500-1000 мг внутрішньовенно крапельно в 100-400 мл 0,85 % хлориду натрію 3-4 рази на добу. При анаеробному сепсисі за участю анаеробів вводять метронідазол ( трихопол , метроджіл та ін.)
Антибактеріальні препарати застосовуються в максимальних разових і добових доз ( мегадози ) . При виборі антибіотиків слід використовувати ефект синергізму . Хороший ефект виходить при одночасному застосуванні антибіотиків і димексиду . Його вводять внутрішньовенно крапельно в дозі 0,5-1,0 мл / кг маси тіла в два прийоми на 400 мл 5 % розчину глюкози або фізіологічному розчині NaCl.
Антибактеріальні препарати при сепсисі вводяться тільки парентерально , слідт поєднувати різні шляхи введення – внутрішньом’язовий , внутрішньовенний , внутріартеріальний, інтрааортальний , ендо – лімфатичний , внутрішньокістковий , внутриплевральний , ендотрахеальний . Тривалість антибактеріальної терапії 2-3 тижні. Припинятися вона може при отриманні стійкого ефекту – поліпшення загального стану хворого , підтверджуваного клінічними і лабораторними даними – зникнення лихоманки , бактеріємії , нормалізації формули крові. Нераціональне застосування антибактеріальних препаратів збільшує летальність при сепсисі .
Дезінтоксикаційна терапія . З метою детоксикації при сепсисі застосовують усі доступні методи :
1 . Інфузійну терапію з включенням кровозамінних розчинів дезінтоксикаційної дії .
2 . Форсований діурез.
3 . Методи екстракорпоральної детоксикації.
Об’єм інфузійної терапії повинен становити 3-6 літрів. Вводять полііонні , кристалоїдні розчини , кровозамінники дезінтоксикаційної дії . Інфузійну терапію проводять , контролюючи діурез. Для посилення сечовиділення застосовують лазикс , манітол . З екстракорпоральних методів застосовують гемосорбцию , плазмаферез , УФО крові.
Імунокорегуюча терапія . Ефективне лікування сепсису можливо лише за активної участі захисних сил організму. Тому істотне місце відводиться методам імунокорекції . Імунотерапія повинна бути індивідуальною , залежати від характеру порушень імунної системи і фази септичного процесу .
У фазі напруги і катаболізму застосовується пасивна імунотерапія , в анаболічній фазі – активна імунотерапія . З метою імуностимуляції використовуються імуноглобуліни , сироватки , вакцини , анатоксини ; іммуномодулятори – тималін , Т-активін , декаріс , інтерлейкіни , інтерферон , лімфокіни ; іммуноконверсіі – плазмоферез ( гравітаційний ) , підключення ксеноселезінки , інсулін у підвищених дозах , соматостатін . Найбільш широко застосовується неспецифічний гамма- глобулін , гіперіммунна антистафілококова плазма , антистафілококовий гамма- глобулін , стафілококовий анатоксин . Останнім часом активно застосовується препарат інтерлікіна 2- ронколейкін .
Десенсебілізація . Застосовують кортикостероїди , антигістамінні , нестероїдні протизапальні препарати. Вони також пригнічують синтез та інгібують дію медіаторів запалення.
Корекція порушених фукций і гомеостазу. Проводиться з урахуванням особливо -стей патологічного процесса.Для нормалізації функцій серцево – судинної системи проводять інфузійну терапію з метою відновлення об’єму циркулюючої крові , призначають серцеві та судинні препарати. Для нормалізації функції системи дихання застосовують оксигенотерапію , при необхідності ШВЛ. З метою поліпшення мікроциркуляції проводять трансфузії кровозамінників розчинів реологічної дії. Для корекції згортання та протеолізу вводять інгібітори протеолізу ( гордокс , контрикал ) , антікоакулянти прямої дії (гепарин , фраксипарин). Нормалізація електролітного балансу і кислотно – основної рівноваги забезпечується трансфузією іонних розчинів , гідрокарбонату натрію. Анемія і гіпопротеїнемія усувається переливанням відповідних компонентів , препаратів крові та кровозамінних розчинів . Важливе значення має забезпечення адекватного харчування . Перевагу віддають ентеральному харчуванню . Воно повинно бути висококалорійним (4000-5000 ккал / добу) , забезпечувати надходження достатньої кількості білка і вітамінів. При неможливості ентерального харчування проводять парентеральне харчування .
Гіпербарична оксигенація (ГБО ) . Ефективним методом лікування при сепсисі вважається гіпербарична оксигенація . Її застосування дозволяє успішно боротися з гіпоксією . Інтенсивна терапія повинна проводиться до стійкого поліпшення стану хворого і відновлення функцій органів і гомеостазу. Надалі хворі потребують проведення реабілітаційних заходів , які проводяться з урахуванням індивідуальних особливостей пацієнта і характеру наявних порушень.
ПРОФІЛАКТИКА СЕПСИСУ
Прогноз у разі розвитку сепсису завжди тривожний . Тому слід приділяти особливу увагу профілактиці . Вона полягає у своєчасному та адекватному лікуванні ран , локальних гнійно – запальних захворювань , суворому дотриманні правил асептики і антисептики.
Детоксикація організму
Детоксикація організму – це процес знешкодження отрут і прискорення їх виділення з організму. Різні методи детоксикації сприяють звільненню шлунка й кишок від ще невсмоктаної в кров отрути , а також звільненню крові і тканин організму від знаходження в них токсичних речовин і їх метаболітів.
Форсований діурез. Це один із способів прискореного видалення токсичних речовин з організму , що виділяються з сечею. Форсований діурез дозволяє видаляти вже всмоктаної отрути з кровоносного русла ( був запропонований в 1948 р. для лікування гострих отруєнь снодійними засобами). Користуючись методом форсованого діурезу , хворим внутрішньовенно вводять 1,5-2 л рідини ( ізотонічний розчин хлориду натрію , 5% -й розчин глюкози та ін ) • Для стимуляції діурезу призначають діуретичні засоби . Ними можуть бути так звані осмотичні діуретики (15-20 % – розчини сечовини або маніту ) . Після внутрішньовенного вливання розчину діуретика вводять розчини електролітів , що містять іони калію і натрію , зі швидкістю, що дорівнює швидкості діурезу ( 500-800 мл / год). Швидкість виділення деяких отрут з організму залежить від рН сечі. Щоб сеча , що виділяється з організму , мала більш лужну реакцію , хворим внутрішньовенно вводять розчини лактату натрію , бікарбонату натрію або трісаміна ( тріоксіметіламінометанола H 2 N ( CH 2 OH) 3). Від рН сечі залежить дисоціація в ній речовин, що є слабкими кислотами або слабкими лугами . Чим краще дисоціюють отруйні речовини , тим у більших кількостях вони виділяються з сечею. При невеликому зсуві рН артеріальної крові в лужну область підвищується вміст барбітуратів в плазмі і зменшується вміст їх у тканинах. Це пояснюється збільшенням іонізації молекул барбітуратів і зниженням проникності цих речовин через клітинні мембрани. Метод форсованого діурезу в основному застосовується при отруєнні речовинами , які легко виводяться з організму нирками. Цей метод є малоефективним в тих випадках , якщо токсичні речовини пов’язані з білками міцними зв’язками , а також якщо отрути відносяться до числа жиророзчинних речовин.
Гемодіаліз – один з ефективних методів прискорення виведення токсичних речовин з організму. Він заснований на явищі діалізу , використовуваного для звільнення крові від токсичних речовин. Гемодіаліз проводиться за допомогою апарату , відомого під назвою «штучна нирка» . Цей апарат забезпечений напівпроникною мембраною, через яку з крові переходять токсичні речовини в процесі гемодіалізу . Гемодіаліз застосовується при отруєнні речовинами , які мають невелику молекулярную масу і проходять через напівпроникну мембрану. Метод гемодіалізу примінюється для виведення з організму токсичних речовин, що утворюються при гнійних процесах в організмі, зокрема при перитоніті, панкреатиті, сепсисі.
Перитоніальний діаліз є одним із способів детоксикації. Він відомий також під назвою перитоніального лаваж , або очеревинний діаліз . Перитоніальнийй діаліз заснований на введенні в черевну порожнину спеціального розчину, в який з крові шляхом діалізу переходять токсичні речовини. При використанні методу перитонеального діалізу роль напівпроникною мембрани виконує очеревина , що має велику поверхню (близько 20 000 см 2). Через очеревину з крові легко дифундують токсичні речовини у введений в черевну порожнину розчин. Перехід токсичних речовин з крові через очеревину в цей розчин пояснюється різницею концентрацій цих речовин по обидві сторони очеревини. Відомо , що в процесі діалізу речовина переходить через напівпроникну мембрану з середовища з більшою концентрацією в середу з меншою концентрацією . Оскільки розчин , введений в черевну порожнину , не містить токсичної речовини , вона проникає з крові через очеревину в зазначений розчин.
В якості розчину , що вводиться в черевну порожнину , при перитониальной діалізі застосовують суміш розчинів хлоридів калію , натрію , кальцію , магнію , глюкози в певних співвідношеннях. Проте залежно від природи токсичних речовин , які повинні видалятися з організму , склад розчину може змінюватися . У ряді випадків до вводимого розчину додають альбумін , який пов’язує деякі токсичні речовини і сприяє переходу їх з крові в черевну порожнину. Розчин , в який шляхом діалізу перейшли токсини , з черевної порожнини виводиться за допомогою спеціального катетера.
Гемосорбція ( гемоперфузія ) є одним із способів штучної детоксикаціі організму. Цей метод заснований на поглинанні сорбентами токсичних і отруйних речовин з крові. При гемосорбції в якості сорбентів в основному застосовуються активоване вугілля і іонообмінники ( іоніти ) . Гемосорбцію проводять за допомогою приладу ( детоксикатор ) , забезпеченого насосом для перекачування крові і набором колонок ( капсул) , які містять вказані вище сорбенти . Цей апарат за допомогою спеціального пристосування підключають до кровотоку хворого. Кров , що проходить через сорбенти , звільняється від токсичних речовин , які поглинаються цими сорбентами . Застосування активованого вугілля і іонообмінників , як сорбентів при гемосорбції , у ряді випадків призводить до деяких небажаних явищ ( зменшення кількості тромбоцитів , зниження артеріального тиску і т. д.). Ці небажані явища можна усунути шляхом нанесення білкових покриттів на гранули сорбентів . Для цієї мети рекомендований альбумін. За кордоном ряд фірм для гемосорбції випускає гранули активованого вугілля , вкриті дуже тонкою плівкою акрилового гідрогелю . Гемосорбція застосовується для виведення з організму токсинів і отрут, що знаходяться в крові , а не в клітках.
Обмінне переливання крові. Цей метод детоксикації організму заснований на кровопусканні та заміщення віддаленої крові хворого одногрупною кровою донора. Для детоксикації організму також застосовується метод заміщення плазми крові хворого плазмою донорів або плазмо замінниками .
