лекція
УМОВНО-ПАТОГЕННІ ТА ПАТОГЕННІ ЕНТЕРОБАКТЕРІЇ. ЗБУДНИКИ ЕШЕРИХІОЗІВ, ЧЕРЕВНОГО ТИФУ, ПАРАТИФІВ, САЛЬМОНЕЛЬОЗІВ
Ентеробактерії – представники родини Enterobacteriaceae протягом всієї історії медичної бактерілогії є обєктом пильної та серйозної уваги спеціалістів.
В наш час розвиток медичної науки і практики, науково-технічний прогрес в цілому, як ні парадоксально, мали наслідком виникнення нових проблем в медицині, зокрема, проблеми умовно-патогенних мікроорганізмів, їх ролі в патології людини. Виявилось, що за певних умов, у так званих групах ризику, етіологічне значення можуть набувати самі різноманітні опортуністичні бактерії. У виниклу проблему умовно-патогенних мікроорганізмів виявились втягнутими чисельні роди кишкових бактерій – Citibacter, Klebsiella, Enterobacter, Hafnia, Serratia, Yersinia та інші
Класифікація ентеробактерій
Мікроорганізми цієї родини – численні та різноманітні за своїми біологічними властивостями. Їх класифікація та номенклатура постійно переглядались, піддавались ревізії, доповненням. Згідно “Визначника бактерій Бергі” родина Enterobacteriaceae належить до Групи 5 – факультативно-анаеробних грамнегативних паличок . Вона представлена великою групою грамнегативних паличок розмірами 0,3-6,0 мкм, рухомих перитрихів або нерухомих, які утворюють або не утворюють капсули. Ендоспори не утворюють, кислотонестійкі. Аероби або факультативні анаероби. Ростуть на звичайних пептонних та м’ясних поживних середовищах; механізм метаболізму – дихальний та ферментативний. Утворюють кислоту при ферментації глюкози, ферментують інші вуглеводи і спирти з утворенням газу або без газоутворення. Каталазопозитивні за винятком одного серовару шигел (S. dysenteriae I); оксидазопозитивні. Відновлюють нітрити в нітрати, за винятком деяких штамів Erwinia i Yersinsa .Родина Enterobacteriaceae поділяється на групи, роди, види. Роди обєднані в групи на підставі гомології ДНК.До групи І (Escherichiae) віднесено роди Escherichia, Edwardsiella, Citrobacter, Salmonella, Shigella; до групи ІІ (Klebsielleae) – Klebsiella, Enterobacter, Hafnia, Serratia; до групи ІІІ (Proteeae)- Proteus, Providencia i Morganella; до групи IV (Yersinieae) – Yersinia; до групи V (Erwinieae) – Erwinia.Виділяють додаткові роди, які поки що не знайшди свого чіткого місця в таксономічній схемі: Obesumbacterium, Xenorhabdus, Kluyvera, Rahnella, Cedecae, Tatumella.
Антигенна будова
Вирішальне значення для ідентифікації бактерій мають антигени О, К, Н.
О-антиген бактерій знаходиться в клітинній стінці. Це ліпополісахаридно-протеїновий комплекс (ліпіди – 20-30 %, полісахариди – 60 %, білок – 3-12%).Ліпід зумовлює токсигенні властивості, протеїн – імуногенні, полісахарид забезпечує антигенну специфічність. Ліпополісахарид (ЛПС) знаходиться на зовнішній мембрані і лише незначні його ділянки знаходять за межами клітинної стінки (специфічні бокові ланцюги).Полісахариди мають основне ядро (R-специфічна частина), яке містить 5 базальних цукрі і бокові ланцюги (S-специфічна часина). Бокові ланцюги несуть детермінантні групи антигену і відрізняються у бактерій за складом додаткових цукрів (рамноза, манноза, фукоза, колітоза), їх кількістю, розміщенням, типом звязку між молекулами. О-антиген – термостабільний, стійкий до дії фізико-хімічних факторів. Витримує нагрівання до 120 °С 2,5 год, зберігаючи аглютиногенність та аглютинабельність. На нього не впливає спирт, 0,5 % формалін, нормальний розчин соляної кислоти.О-антиген характерний для S-форм бактерій. При мутаціях (порушення синтезу ядра та бокових ланцюгів) відбувається перехід в R-форму, а це в свою чергу веде до втрати серологічної специфічності.К-антигени – капсульні антигени, оболонкові структурні елементи клітинной стінки є кислими полісахаридами. Вон розташовані більш поверхнево, ніж О-антигени, внаслідок чого деколи екранують їх. Цим пояснюється феномен інаглютинабельності живих К+-бактерій в О-сироватках. К-антиген серологічно відмежовані не дають перехресних реакцій. Справжня капсульна форма К-антигену – це К-антиген клебсіел.Вважають, що К-антиген не є самостійним антигеном, а додаткова хімічна група, що приєдналась до О-антигену.К-антигени менш стійкі до дії різних факторів, однак є неоднорідними в цьому відношенні. В залежності від хіміко- та терморезистентності їх позначають як A, B. L, M, Vi.Н-антигени – білок (типу флагеліну). Він розташований поза клітиною у вигляді довгих ниток, так як ентеробактерії є перитрихами, а Н-антиген розташовується в джгутиках. У Н-антигенів сальмонел спостерігаються фазові варіації.Н-антиген – термолабільний, його аглютиногенні властивості порушуються повільно (при кипятінні протягом 2 год) в порівнянні з аглютинабельністю і аглютинінзвязуючою активністю. Обробка 0,5-1,0 % формаліном не впливає на антигенні властивості Н-антигену.
Токсиноутворення грамнегативних бактерій
Ендотоксини – складні ліпополісахаридні комплекси, які утворюються клітинними стінками бактерій і виділяются при лізісі мікробів. Це термостабільні речовини загальною малекулярною масою від 100000 до 900000. Ліпополісахариди можуть бути екстраговані з бактерій сумішшю фенол-вода. Вони складаються з трьох фрагментів:- комбінації олігосахаридів, які повторюються (маноза-рамноза-галактоза) і є типоспецифічнми гаптенними детермінантами;- N-ацетилглюкозамін, глюкоза, галактоза, гептоза (однакові у всіх грамнегативних бактерій);- основа з гептоз і фосфатних груп, які чергуються, звязаніз ліпідом.Дія всіх ендотоксинів незалежить від їх походження.Введення ендотоксину тваринам або людям призводить до розвитку явищ, пов’язаних із захватом його ретикулоендотеліальними і ендотеліальними клітинами клітинами, наступної деградації або нейтралізації. В клінічних експериментах відмічено такі найбільш виражені зміни:
– гарячка ( через 60-90 хвилин після введення токсину);
– лейкопенія (пізніше розвивається лейкоцитоз);
– гіпотонія;
– порушення кровопостачання органів і ацидоз;
– активація С3-фракції та системи комплементу (за рахунок цього прискорюється продукція анафілотоксинів, хемотаксис, пошкодження мембран);
– дисемінована внутрішньосудинна коагуляція (активація ХІІ фактора – фактора Хагемана) – приклеювання тромбоцитів до ендотелія судин і закупорка дрібних кровоносних судин, що в свою чергу спричиняє розвиток ішемічного та геморагічного некрозу в різних органах;
– смерть (через виражений розлад функцій органів, шок, ДВК.
При введенні ендотоксину розвиваються різноманітні прояви імунологічних реакцій у вигляді гіперергічних реакцій прискореного та сповільненого типів, імунологічної толерантності (IgM можуть попереджати розвиток ДВК), утворення антитіл (вини захищають людину від шоку і смертельного наслідку при бактеріємії, що викликаються грамнегативними бактеріями
РІД ESCHERICHIA
Представники цього роду – обширна група мікроорганізмів, що складаються з близьких за біологічними властивостями мікроорганізмів. Обєднує лактозопозитивні та лактозонегативні різновидності, в тому числі й безгазові. Природне місце знаходження – вміст товстого кишечника людей, савців, більшості птахів, багатьох плазунів, риб, комах. З випорожненнями вони попадають в оточуюче середовище (грунт, вода, овочі, фрукти), де легко призвичаюются до нових умов існування. Історія відкриття. T. Escherich – педіатр, професор клініки дитячих хвороб в Граце, шукав збудник “дитячої холери”, що панувала в місті. В 1895 р. з фекалій хворого немовля виділив бактерії, запідозрив їх як збудник дитячої діареї. Невдозі подібні мікроорганізми було знайдено у калі здорових дітей, а потім – в кишечнику людей різного віку. Їх було названо Bacterium coli cоmmunae. На початку століття виявилось, що це група бактерій. Ешерихії викликають кишкові інфекції та парентеральні форми ешерихіозів, які перебігають як менінгіт, сепсис, енцефаліт, множиннй неврит, пієліт, пієлонефрит, цистит, холецистит, перитоніт, апендицит, панкреатит, пневмонія, бронхіальна астма, назофарингіт, отит, конюнктивіт, офтальміт, тиреоїдит, виділяють при отітах, з ран.Ешерихіозна інфекція характеризується поліморфізмом клінічної картини, що повязано не тільки з особливостями організму хворого, але біологічними валстивостями збудника. В цьому плані особливий інтерес представляють генетичні детермінанти – плазміди, яким притаманна передача не тільки в межах одного виду, але й серед інших родів бактерій.Ешерихії – дрібні і середні, рухомі і нерухомі, грамнегативні, неспороносні палички, деколи мають капсулу, добре ростуть на простих твердих і рідких поживних середовищах. На твердому середовищі утворюють опуклі, середньої величини, блискучі, круглі, прозорі і непрозорі колонії з рівними краями (S-, гладенька форма). В рідких середовищах ростуть дифузно або дають осад або плівку на поверхні, кільце на стінці.На селективно-диференціальних середовищах типу Ендо – червоні з металевим блиском, Левіна – сині, Плоскирєва – червоні. E. coli ферментують вуглеводи з газоутворенням, не ферментують адоніт, інозит, не утворюють сірководень на середовищах з FeCl3, не утілізують цитрат, не мають фенілаланіндезаміназної активності, не продукують уреази, желатинази, негативні в реакції Фогес-Проскауера, продукують лізиндекарбоксилазу. Примітка: «к» – розкладання цукру з виділення кислоти; «г» – розкладання цукру з виділенням газу
Антигенна структура кишкових паличок дуже складна. Описано антигени О, R, K, (L, B, A), H, M, CFA/1, f+, a, b та інші. Структурно ці антигени розміщено неоднозначно: О-атигеннийкомплекс – в оболонці; рібосомні – в середині цитоплазми; f+ – фімбріальні; К – в оболонці або за її межами; a, b – подібні до еритроцитарних антигенів.За хімічним складом О-антигени ешерихій поділено на хемотипи. Деякі антигени – спільні для ешерихій та сальмонел (1-8, Х-ХІІІ), клебсієл, шигел, інші – специфічні. За морфологічними, ферментними, культуральними властивостями патогенні та непатогенні ешерихії не диференціюються. Тому надзвичайно актуальним є пошук в матеріалі патогенних ешерихій.
При ешерихіозній інфекції, напевно, найбільше патогенентичне значення має система захисту, повязана з К-антигенами і коліцинами; фактори колонізації (адгезії), зумовлені фімбріями; наявність у ешерихій власних агресивних речовин – токсинів, гемолізинів, які контролюються плазмідами Ent, Hly; фактори активного захисту, детерміновані R-плазмідами. Всі детермінанти, які контролюють певні власивості ешерихій та їх здатність до внутрішньоепітеліального розмноження, корелюють з вірулентністю E. Coli і певним патогенезом захворювання, тому їх вважають і факторами патогенності.
За останні роки в звзку з розповсюдженням епідемій холери особливу увагу привертають ентеротоксигенні кишкові палички (ЕТКП), які викликають діарейні захворювання у дорослих і дітей (холероподібні захворювання, «діарею мандрівників»), при якій зневоднення виражене більше, ніж при холері. Ці форми ешерихіоза надзвичайно контагіозні, особливо розповсюджені в літній період. Шляхи передачі – вода, харчові продукти. У тварин вони викликають ентеротоксигенний колібацильоз, наносячи високі збитки, викликаючи високу смертність худоби. Ентеротоксигенність повязана з 2 токсинами, неоднаковими за своєю стійкістю до нагрівання – стабільний токсин (ST), низькомолекулярний, не має антигенних властивостей і лабільний (LT), який за токсичними і антигенними властивостями близький до холерогену. Синтез його закодований на плазміді. Не виявлено біохімічних відмінностей між токсигенними і нетоксигенними штамами. ДО цієї групи належать кишкові палички О-8, О-15, О-25, О-73, О-115 О-128, О-138, О-139, О-142, О-148.Ентероінвазійні кишкові палички (ЕІКП) викликають епітеліальну інвазію, мають антигенні звязки з шигелами. Вони вважаються збудниками дизентерієподібних захворювань. Найбільш відомі кишкові палички серотипів О-124:К-72, О-144. Як шигели, вони здатні викликати кератоконюнктивіт у гвінейських свинок.Ентеропатогенні кишкові палички (ЕПКП) здатні викликати коліентерити у дітей до 1-2-х років. Це мікроорганізми серотипів О-26, О-55, О-111.Ешерихії різних сероварів можуть мати однакові та неоднакові біологічні властивості, тому не слід вводити інші позначення E. coli, як дизентерієподібні, холероподібні, ентеропатогенні кишкові палички. Як епідеміологічний маркер використовують коліциногенність (визначення коліцинів) та коліциночутливість (визначення коліциноварів), деколи – фаготипів.
РІД SALMONELLA
Історія відкриття. Родова назва була дана J. Lignieres в 1900 р. на честь американця D. Salmon, який в 1885 р. описав B. suipestifer (тепер S. cholerae-suis), і якого вважали збудником чуми свиней (зараз доказали, що вона супутник віруса. Першим доказав бактеріальну етіологію сальмонельозів A. Gгurtner, який в 1888 р.В 1884 р. учень Р. Коха G. Gaffky виділив в чистій культурі S. typhi. В 1892 р. Зараз в в назвах мікроорганізмів відбито назви хвороб людей або тварин (S. typhi, S. paratyphi A, S. paratyphi B, S. enteritidis, S. abortus-bovis, S. abortus-equi, S. cholerae-suis, S .typhimurium), країн (S. brasil, S. canada, S. congo), міст (S. aberden, S. hamburg, S. moscow, S. dar-es-salam), кварталів міст (S. amager), вулиць, де знаходився інститут, що виділив сальмонели (S. kuessel, S. sterrenbos), вулиць, де жив хворий (S. irenea), шпиталів (S. blegdam, S. virchow), прізвища осіб, що її описали (S. arechavaeeta, S. morehead), зоологічні назви тварин (S. fulica, S. cairina), матеріал, з якого виділено (S. aqua, S. os), назви річок (S. humber, S. mendosa), гір, долин (S. carmel, S. emek, S. shubra), комбінації складів, літер [S. anfo (animal food), S. ceyco (ceylonese coconut0, S. chinovum (chinese ovum), S. ank (adress not known)], прізвища композиторів і лібретистів (з свіжезаморожених яєць виділено S. sullivan i S. gilbert), описано S. charity (милосердя), S. verity (істина), S. patience (терпіння). Щорічно список поповнюється 50 новими назвами.
Класифікація сальмонел
Рід Salmonella
Види:
Salmonella choleraesuis
Salmonella bongory
Підвиди Salmonella choleraesuis
S. choleraesuis
S. salamae
S. arizonae
S. diarizonae
S. houtenae
S. indica
У подальшому сальмонели поділяються за антигенними властивостями на понад 2300 сероварів
Сальмонели представляють собою дрібні палички із заокругленими кінцями 1-3 мкм довжиною, 0, 3-0, 8 мкм шириною, рухомі, так як мають перитрихіально розміщені джгутики. Кип’ятіння вбиває миттєво. Ростуть добре на звичайних поживних середовищах. На середовищі Ендо – рожевуваті прозорі колонії, на Плоскирева – безбарвні, але більш щільні та мутні. На вісмут-сульфіт агарі – чорні з металевим блиском. Виняток – S. paratyphi A, яка дає ніжні, світлі, зеленуваті колонії, так як мікроби не продукують H2S. Більшість сальмонел – аерогенні, за винятком S. typhi (не продукує газ). Ферментативні властивості різноманітні, варіюють навіть в межах серовару. Як правило, утворюють H2S (виняток S. paratyphi A) і не утворюють індол.
Антигенна структура сальмонел складна. У них розрізняють О- та Н-антигени. Залежно від О-антигену, який позначається арабськими цифрами, сальмонели поділяють а среологічні групи. Специфічність О-антигену зумовлена полісахаридними ланцюгами: 9 (група D) – поліозид (дідезоксигексоза) тівелози, 4 (група В) – абеквоза, 2 (група А) – паратоза.
Н-антигени існують в 2 фазах – 1-ій і 2-ій, відповідно специфічній та неспецифічній. Н-антигени 1-ої фази позначаються прописними літерами латинського алфавіту, 2-ої фази – арабськими цифрами абро прописними латинськими літерами з арабськими цифрами.Сальмонели, у яких Н-антиген представлено двома фазами, називають двофазними, а одією фазою – монофазними.
Одним з компонентів О-антигену є Vi-антиген, антиген групи К-антигенів. Проте він не є прямим антигеном вірулентності, може бути й у інших сальмонел, ешерихій, цітробактера.
Vi-антигени термолабільні, руйнуються повністю при кіпятінні протягом 10 хвилин, частково при нагріванні до температури 60 °С протягом години і під дією фенолу. Чутливий до дії соляної кислоти етанолу. Vi-антиген – полімер N-ацетиламіно-гексуронової кислоти. Він гальмує аглютинабельність О-сироваткою.
Виявлено ще М-антиген – слизовий – у S. schottmuelleri, S. cholerae-suis, Т-антиген (transient).В цілому у сальмонел нестабільна антигенна струтура, а в комплексах антигенів можуть спостерігатись раптові варіації. Деякі антигени, зокрема, О-1, зумовлюються фагами (явище лізогенної конверсії). Це призводить до можливості заміни виду сальмонел за допомогою бактеріофагів (S. anatum (O 3, 10) перетворена в newington (O 3, 15). Існуюють варіації V-W. V-форми сальмонел містять велику кількість Vi-атигену, вони О-інаглютинабельні. У W сальмонел немає Vі-антигену, вони О-аглютинабельні. VW сальмонели мають Vi-антиген і зберігають О-аглютинабельні властивості.Ці особливості антигені покладено в основу серологічної класифікації Куфмана-Уайта.Для визначення серотипу невідомої сальмонели в реакції аглютинації на склі спочатку використовують полівалентну сироватку ABCDE. Якщо реакція негативна, застосовують полівалентну сироватку проти антигенів, які рідко зустрічаються – 11, 13, 14, 16, 17, 23. Потім в аналогічних реакція за допомогою монорецепторних сироваток визначають наявність О-антигенів, специфічних і неспецифічних Н-антигенів.
Як епідеміологічні маркери використовують визначення:
а) біоварів (за біохімічними властивостями збудників);
б) фаговари (S. typhi, S. paratyphi A, S . schottmlleri, які мають Vi-антиген).
Епідеміологія черевного тифу і паратифів
Черевним тифом, паратифами А і В в природних умовах хворіють тільки люди. Тобто, джерелом інфекції при черевному тифі і паратифі А можуть бути тільки люди (хворі або бактеріоносії), а при паратифі В – додатково хворі тварини і птахи, отже інфекція антропозоонозна. Хворі на черевний тиф і паратифи заразні з перших днів захворювання. Вони виділяють збудник з випорожненями, рідше – сечею. В
Слід памятати, що епідеміологічна роль визначається ще й санітарно-побутовими умовами, рівнем санітарної культури населення.У воді відкритих водоймищ, у стічних водах, грунті збудники зберігаються від 30 до 90 днів; на овочах, фруктах лишаються життєздатними 5-10 днів; на льоду – понад 60 днів. При 50 °С гинуть через 1 годину, при 100 °С – миттєво. Дезинфікуючі розчини (5 % фенол, 3 % лізол) вбивають бактерії за 2-3 хвилини. Механізм зараження черевними тифом і паратифами – фекально-оральний (аліментарний).Вода є одними з найважливіших факторів розповсюдження захворювань. Харчові продукти також відіграють важливу роль у розповсюдженні тифо-паратифозних захворювань. Як правило, вони забруднюються частинкам випорожнень через брудні руки бактеріоносіїв або хворих на легкі чи атипові форми хвороби. Велике значення мають ті харчові продукти, які перед вживанням не підлягають термічній обробці (овочеві салати, фрукти, ягоди, холодець) або інфікуються після термічної обробки (молоко, молочні продукти). Великі харчові епідемії можуть бути викликані інфікованим морозивом. Щорічні сезонні підйоми захворюваності можуть бути зумовлені мушиним фактором передачі. На поверхні тіла мух мікроби здатні зберігатись до 2ох днів, а в кишечнику – 7 діб. Передача інфекції може відбуватись безпосередньо через брудні руки, а також за допомогою різних предметів – посуд, іграшки, дверні ручки, перила східців, білизна тощо.
Патогенез захворювань
Збудники проникають в організм через рот. Разом із зараженою водою, їжею він попадає в шлунково-кишковий тракт. Внаслідок тривалого філогенетичного розвитку вони виробили тропізм до епітеліальних клітин слизової тонкої кишки, отже, бактерії фіксуються до них, потім проникають в середину клітини і розмножуються в слизовій оболонці, особливо в її лімфоїдній тканині, що ї вихідними етапом формування тифо-паратифозної інфекції (солітарні фолікули, пейерові бляшки, можливо, наіть і мигдалики). Це відбувається недивлячись на на перший потужний фізіологічний барєр – кислий вміст шлункового соку, наявність місцевого імунітету у вгляді IgA, колонізаційну резистентність слизової, яка забезпечується нормальною мікрофлорою кишечника. На цьому завершується дигестивна та інвазійна фази патогенезу хвороби (інкубаційний період). Розмноження збудника в лімфатичних утвореннях супроводжується запальною реакцією з гіперплазією клітин ретикулоендотелію і утворенням специфічних черевнотифозних гранульом. Розвиваються лімфаденіт і лімфангіт. Особливо інтенсивно збудник розмножується в лімфатичних вузлах брижі, барєрна функція яких внаслідок запалення порушується, і черевнотифозні палички поступають в кров – розвивається фаза бактеріємії. Її розвиток знаменує закінчення інкубаційного періоду і початок клінічних проявів хвороби. Частина циркулюючих мікробів при цьому гине через бактерицидні властивості сироватки крові. При цьому вивільняється ендотоксин. Клінічно це проявляється пропасницею, затьмарення свідомості, апатією, вялістю (мялістю), безсонням, маренням, зниженням або втратою апетиту, брадикардією, гіпотензією та іншими симптомами. Таким чином, циркуляція великої кількості ендотоксина і продуктів тканинного розпаду викликають стан глибокої інтоксикації, яку називають “status typhosus”. В цій фазі спостерігаються значні зміни імунологічной реактивності організму: в крові знаходять підвищення титрів аглютининів, пропердину, комплементзв`язуючих антитіл, бактеріолізинів. Проте на фоні зростаючої імунологічної реактивності циркулюючі в крові мікроби розносяться по всім тканинам, локалізуючись переважно в органах багатих на лімфоїдні та ретикулоендотеліальні клітини – лімфатичних вузлах, селезінці, печінці, легенях, кістковому мозку. З одного боку це захисний механізм, так як сприяє локалізації збудника ( перетворює генералізовану інфекцію в локалізовану), з іншого – виникають вогнищеві ураження у вигляді холециститу, пієліту, бронхопневмоній, менінгіту. Ця фаза називається фазою паренхіматозної дифузії.В подальшому проходить очищення організму від інфекційного агенту. Мікроби з організму виділяються через шлунково-кишковий тракт (жовчно-печінкову систему), нирки, травні залози кишечнику (ліберкюнові залози), а також через потові, слинні, молочні (у жінок, які годують) залози. Основна маса збудників виділяється з випорожненнями, частина знову попадає в лімфатичні фолікули, які раніше були сенсибілізовані бактеріальними антигенами. При цьому розвивається запально-некротична реакція з утворенням виразок (за типом феномену Артюса-Сахарова) – утворення імунних комплексів. Утворення розеол при ЧТ також в значній мірі зумовлюється алергічним компонентом.Ця фаза дістала назву: видільно-алергічна.В заключній фазі – реконвалесценції – спостерігається остаточне вивільнення організму від збудника, максимальне напруження специфічних механізмів захисту (імунітет) і неспецифічної резистентності організму.Проте в деякому проценту випадків, незважаючи на достатньо стійкий і напружений імунітет, формується явище бактеріоносійства – хронічна форма черевнотифозної інфекції. Ії розглядають як процес, що формується в зв`язку з порушенням імунологічних реакцій і здатністю черевно-тифозної палички до L-трансформації. Первинно локалізуючись у ретикулоендотеліальних клітинах у змінених карлікових та L-формах, збудники червного тифу можуть при певних умовах реверсувати, зумовлюючи бактеріємію.
Лабораторна діагностика черевного тифу і паратифів
Бактеріологічне обстеження проводять з різною метою:
– обстеження хворого для підтвердження або виключення діагнозу ЧТ;
– обстеження реконвалесцента для виявлення бактеріоносійства;
– обстеження осіб, які мали контакти з хворим;
– обстеження здорових осіб ( працівників харчових підприємств, наприклад) для виявлення хронічних бактеріоносіїв;
– обстеження різних харчових продуктів, води, об`єктів довкілля для виявлення факторів передачі інфекції;
– слід пам`ятати, що успіх бактеріологічного обстеження у значній мірі залежить від правильності, своєчасності забору матеріала, кратності обстеження, строків його прроведення.
Бактеріологічне дослідження крові є самим раннім і надійним метоом діагностики. Отже, кров слід брати в найбільш ранні строки захворюваня.
Кров беруть з вени ліктьової (у маленьких дітей з п’ятки або мочки вуха) у кількості 5-10 мл і безпосередньо у ліжка хворого засівають у флакони з 100 мл 10-20 % жовчного бульйона або середовища Рапопорт.За методом Клодницького і Самсонова – на стерильну водопровідну воду.Якщо на початку хвороби достатньо для посіву 5-10 мл, то в більш пізні строки доцільно брати 15-20 мл крові. Метод виділення бактерій із крові носить назву виділення гемокультури. Його можна застосовувати від перших днів хвороби і до закінчення гарячкового періоду.Позитивна гемокультура – це абсолютний діагостичий показник.Іншим основним і обов`язковим дослідженням є посіви випорожнень і сечі. Частіше позитивна копрокультура буває з 2-3 тижня захворювання, а уринокультура – з кінця 2 тижня хвороби.Однак як діагностичний показник ці методи мають відносне значення, так як вони можуть бути позитивними при хронічному бактеріоносійстві.Позитивною білікультура (жовч) може бути протягом всього періоду захворювання аж до періоду реконвалесценції, і виявляється в 1,5 рази частіше, ніж копро – і уринокультура. Однак метод білікультури через труднощі і небезпеку (застосування проносного) доуденального зондування під час гарячкового періоду використовують в основному для обстеження реконвалесцентів і бактеріоносіїв.Посів пунктатів кісткового мозку грудини або тазових кісток може проводитьсь незалежно від періоду і важкості хвороби. Позитивна мієлокультура буває протягом гарячкового періоду, але й при нормальній температурі. Особливе значення він має при діагностиці важких випадків. Однак метод мієлокультури через відносну складність техніки забору пунктату мозку не одержав широкого застосуваня у практиці.Метод розеолокультури поступається лише методу гемокультури, а частота висівання вище, ніж при посіві калу і сечі. Однак цей метод не є методом ранньої діагностики, так як розеола з`являється на 2-му тижні захворювання. Крім того, не завжди можна користуватись цим методом, так як розеола не є обов`язковою ознакою у хворих на тифо-паратифозні захворювання.Тобто, з перерахованих методів діагностичними тестами є позитивні гемо- і розеолокультури, в той час як до виділення сальмонел з фекалій, сечі, кісткового мозку слід відноситись критично, так як вони можуть бути позитивними при хронічному бактеріоносійстві.
Серологічні методи.
Найбільш розповсюдженим методом є реакція Відаля, суть якої полягає у знаходженні в крові антитіл проти збудників ЧТ і ПТ.Для діагностики захворювання реакція Відаля ставиться в динаміці, і лише наростання титру має достовірне значення.Антитіла в крові з’являються до 4-го дня хвороби, їх концентрація збільшується до 7-8 дня, досягаючи максимуму на 2-3 тижні, потім вона дещо знижується, і через 2-3 міс. знаходять лише їх невелику кількість. Проте ця реакція має ряд недоліків: вона випадає в діагностичних титрах на 2-3 тижнях, у ослаблених хворих і людей зі зниженою реактивністю або лікованих антибіотиками може бути негативною протягом всієї хвороби, може бути позитивною при будь-якому інфекційному захворюванні з гарячкою (анамнестична реакція) або у тих, кого щеплювали проти ЧТ. Дехто вважає, що вона не достатньо специфічна, і, дійсно, буває позитивною при висипному тифі, бруцельозі, міліарному туберкульозі, трихінельозі.У зв`язку з появою О-антитіл в крові в більш ранні строки хвороби, а Н-антитіл – в більш пізні, цю реакцію краще ставити окремо з соматичним О- та джгутиковим – Н-антигенами (діагностикумами). Реакція Відаля вважається позитивною при титрі не меньш, ніж 1:200, при наступному його наростанні.Позитивна реакція з Н-антигеном може бути у людини, яка недавно перенесла черевний тиф або щепленого проти нього. Одночасна позитивна реакція з О- і Н-антигенами при переважанні титру О-аглютинації свідчить про те, що у хворого – черевний тиф.Виявлення Vi-антитіл.Vi-антитілам не відводять великої ролі в інфекційному процесі, не надають діагностичного і прогностичного значення.Інакше відбувається при бактеріоносійстві. Більша резистентність бактерій, що містять Vi-антиген, до захисних сил організму зумовлює і більш тривале носійство цих форм (Vi-форм) тифозних паличок, ось чому в крові знаходять Vi-антитіла.Зараз для знаходження Vi-антитіл використовують PHГА, яка значно чутливіша за просту РА. Vi-антиген при цьому знаходиться на сенсибілізованих еритроцитах людей І (0) гр. крові.
Для діагностики черевнотифозного бактеріоносійства використовують бактеріологічний метод – виділення копрокультури. Попередньо їм дають (за 2-3 год.) 25-
З метою виявлення джерела інфекції використовують метод фаготипування. В основу покладено специфічне відношення бактерій до Vi-бактеріофагів ІІ серотипу. Схема типування включає понад 96 бактеріофагів. суть полягає в тому, що на поверхню агару прозорого газоном засівають досліджувану культуру мікроорганізмів, а після підсумування петлею або пастерівською піпеткою наносять краплі бактеріофагів. Фаготип визначають за характером чутливості культури до типових бактеріофагів.
Профілактика черевного тифу і паратифів
Крім неспецифічної профілактики існує специфічна профілактика. З цією метою використовується хімічна сорбована тифо-паратифозна В вакцина; ТАВТ – тифо-паратифозна В і правцева вакцина; черевнотифозна спиртова вакцина, збагачена Vi- антигеном; полівалентний черевнотифозний сухий бактеріофаг (вкритий твердою оболонкою).
Хімічна вакцина забезпечує захист від захворювання протягом 10 міс. у 53-78 % щеплених осіб.
Крім черевного тифу і паратифів сальмонели викликають сальмонельоз – гостру інфекційну хворобу тварин і людини, яка передається в більшості випадків через харчові продукти і характеризується переважним ураженням шлунково-кишкового тракту. Клінічні прояви захворювання надзвичайно різноманітні – від субклінічних форм і легких гастроентеритів до важких форм хвороби з різко вираженою інтоксикацією і тривалою гарячкою. Ці сальмонели мають також досить високу стійкість у зовнішньому середовищі, воді, харчових продуктах. Так, в кімнатній пилюці вони зберігаються до 3 місяців, в ґрунті – понад 125 днів, в сухих фекаліях тварин – до 4 років. У воді при 0* зберігають життєздатність до 72 днів. В харчових продуктах не тільки зберігають життєздатність, але й розмножуються. Особливо небезпечно м’ясо, так як зберігають її навіть при солінні і копченні його: наприклад, в м`ясному розсолі (29 % солі) при температурі в 12* – протягом 4-8 місяців.
Хорошим середовищем для розмноження є молоко і молочні продукти. В сирому молоці при t 18-20 ºC мікроби знаходять протягом 11-12 днів, у вершковому маслі при кімнатній температурі – 128 днів.
Будь-яка обробка м`яса веде до його забруднення бактеріями. В
Сальмонели досить резистентні до високих температур. Так, в кусках м`яса вагою
Сальмонельоз – це зооантропонозна інфекція. Основний резервуар сальмонел в природі і джерело інфікування людини є численні тварини (домашні та дикі), птахи, риба, людина (хвора або здоровий бактеріоносій). Для тварин, птахів сальмонели є представниками нормальної мікрофлори кишечнику. Основні джерела – велика і дрібна рогата худоба. свині, коні, домашні і птахи (качки, гуси), можуть бути собаки, коти, щурі, миші.Зараження людини відбувається аліментарним, або аерогеним (госпітальні інфекції) шляхом. Факторами передачі будуть різні продукти, переважно м`ясні, молочні, кондитерські вироби, які виготовляли використовуючи термічно необроблені яйця.Інфікування м`яса може бути прижиттєвим (інтравітальним) – при попаданні в кров сальмонел з кишечнику внаслідок зниженої реактивності тварин. А також постмортальним – в процесі забою тварин, обробки туш, при зберіганні та термічній обробці.
Епідемічні закономірності госпітального сальмонельозу відрізняються від традиційного:
– вибірковою локалізацією вогнищ ( дитячі стаціонари, рододопоміжні служби);
– втягування в епідпроцес винятково дітей першого року життя;
– тяжким клінічним перебігом з високою летальністю;
– моноетіологічністю (S. typhimurium);
– виникненням вогнищ переважно в холодну пору року;
Джерело інфекції при цьому – тільки людина, частіше за все діти. Патогенез цього захворювання складний і до кінця не вивчений.Для виникнення хвороби в кишечник повинно попасти 580 тис-67 млн сальмонел. Основна маса S., яка пройшла через шлунок і лишилась неушкодженою попадає в кишечник і швидко попадає в тканини 12 палої і тонкої кишки. В них проходить розмноження збудника, а також в мезентеріальних вузлах, селезінці, печінці. Процес їх накопичення супроводжується їх інтенсивною загибеллю, розпадом, отже, викидом токсинів, що означає кінець інкубаційного періоду і початок захворювання.
Місцева реакція на ендотоксин полягає в розвитку неспецифічного ентериту. Запальні явища виникають після того, як сальмонели пройдуть через епітеліальний бар`єр і захопляться макрофагами і лейкоцитами. В наслідок цього не тільки гинуть сальмонели, але й фагоцити, інші клітини, що вивільняє додаткові порції токсинів, гістаміну, інших біологічно активних речовин – серотоніна, катехоламінів, кінінів. Останні через аденілатциклазну систему ведуть до розвитку ентериту з відомим комплексом неспецифічних функціонально-морфологічних зрушень з боку: підвищення t тіла, блювота, понос, розвиток порушень водно-електролітного балансу, зрушенням в системі серцево-судинній.Бактеріологічному дослідженню підлягають випорожнення, блювотні маси, промивні води шлунка, сеча, кров, жовч, гній з вогнищ, продуктиВиділяють чисту культуру за загальноприйнятою схемою. Проте особливу увагу звертають на антигенні властивості збудників. Для цього ставлять орієнтовну реакцію аглютинації на склі з сумішшю сироваток А, В, С, Е. При позитивній реакції – з культурою працюють як із сальмонелою. Визначають антигенну структуру сальмонел за допомогою монорецепторних О- та Н – сироваток, а за антигенною формулою – належність куьтури до певного серовару . Спочатку виявляють О-антигени груп А, В, С, Д (1, 2, 4, 6, 9), а потім Н антигени першої та другої фази.Із серологічних реакцій використовують РА і РНГА.
Профілактика.
В основному, неспецифічна через велике різноманіття серологічних варіантів сальмонел. Вона складна, вимагає чіткої координації багатьох служб: ветеринарної, медичної тощо.
