Мiсцеве потенцiйоване знеболення. Загальне знеболення. Серцево-легенева реанімація.Місцеві анестетики, їх властивості, побічні дії. Обладнання для місцевого знеболення.

Мiсцеве потенцiйоване знеболення. Загальне знеболення. Серцево-легенева реанімація.Місцеві анестетики, їх властивості, побічні дії. Обладнання для місцевого знеболення.

 

Наркоз – це стан зворотного гальмування центральної нервової системи при якому відсутні свідомість та реакція на больові подразники і який супроводжується пригніченням всіх життєво важливих функцій організму.

 ТЕОРІЇ НАРКОЗУ

 Наркоз застосовується в хірургічній практиці понад сто років, однак механізм його дії залишається до кінця не з’ясованим. Існувало багато теорій, кожна з них у тій або іншій мірі пояснювала його дію на організм, але протиріччя, що були, теорії пояснити не могли.

 Ліпоїдна теорія, запропонована Германом у 1886 р. (розроблена Мейєром і Овертоном у 1890-1901 р.), основана на розчинності наркотичних засобів у ліпоїдних клітинних мембранах з порушенням їх функції. Відношення розчинності анестезуючої речовини в маслі до її розчинності у воді називається коефіцієнтом Мейєра-Овертона. Вважалося, чим вищий цей коефіцієнт, тим сильніший наркотичний ефект, хоча подальшими дослідженнями було встановлено, що ряд речовин із високим коефіцієнтом не викликають наркотичної дії, а з низьким – мають виражену наркотичну дію.

Теорія межового натягу запропонована Траубе в 1904-1913 р. і полягає в тому, що наркотичні речовини, які застосовуються для загального знеболення, осідаючи на клітинних мембранах, змінюють межовий натяг між мембраною і рідиною, що оточує клітину, та вільно проникають в клітину. Однак у деяких речовин є здатність змінювати межовий натяг, не володіючи наркотичними властивостями, і навпаки, речовини, що не володіють такою здатністю, викликають загальне знеболення.

 Теорія порушення окисних процесів запропонована Ферворном у 1912 р. Ферворн вважав, що анестетик блокує ферменти, які регулюють окисно-відновні процеси в клітині. В той же час є препарати, що їх пригнічують і не викликають наркотичної дії, а барбітурати, що не мають впливу на окисне фосфорилювання, справляють виражену наркотичну дію.

 Коагуляційна теорія висунута рядом авторів: К. Бернаром у 1875 р., Банкрофтом і Ріхтерому 1931 р.,П. В. Макаровим у 1936 р. Відповідно до цієї теорії загальні анестетики викликають зворотну коагуляцію протоплазми нервових клітин із наступним настанням наркотичного сну. Експериментальні дані цю теорію не підтвердили. Виявилось, що концентрація анестетиків, що викликає наркоз, значно менша тієї, що дає коагуляцію колоїдів.     *

 Теорія водяних мікрокристалів запропонована Полінгом у 1961р. Відповідно до даних цієї теорії, молекули наркотичних речовин і бічні ланцюги білкових молекул, з’єднуючись, утворюють стійкі водяні мікрокристали, що знижують хімічні реакції в організмі, електричну активність мозку, блокують передачу імпульсів із синапса на синапс. Ця теорія також не одержала підтвердження.

 Таким чином, у даний час немає теорії наркозу, що достатньо чітко пояснювала б механізм впливу на організм анестезуючих речовин.

 КЛІНІКА НАРКОЗУ

 При введенні в організм наркотичних препаратів спостерігається закономірна стадійність у відповідній реакції його органів і систем, що наочно можна продмонструвати на речовині, яка стала класичною – ефірі.

 Існує декілька класифікацій ефірного мононаркозу. Найбільш поширені класифікації Гведела та І. С. Жорова. Різниця між ними лише в трактуванні четвертої стадії наркозу. За Гведелом четверта стадія – агональна, за І. С. Жоровим – стадія пробудження (клінічний підхід). Наводимо класифікацію Гведела.

 Перша стадія – анальгезії (звикання, приспання). Тривалість її 3-8 хв. при концентрації ефіру в крові 0,18-0,30 г/л. Охоплює період від початку вдихання парів ефіру до втрати свідомості. Свідомість та больова чутливість у першій стадії втрачається і виключається в її кінці. Хворі балакучі, плутано відповідають на запитання, поступово засинають.

 Друга стадія – збудження (розгальмування), наступає слідом за втратою свідомості. Підкірка в цей момент виходить з-під контролю кори. Клінічно стадія протікає різноманітно. Хворі нерідко намагаються зірвати маску і зіскочити з операційного столу, викрикують слова, стогнуть, лаються. Зіниці розширені, реагують на світло, виражений тризм жувальної мускулатури, дуже важко розтиснути рот навіть із застосуванням роторозширювача. Артеріальний тиск підвищується, пульс частий, глотковий та блювотний рефлекси підвищені.

 Третя стадія – хірургічна. Характеризується вгасанням процесів збудження внаслідок насичення органів і тканин парами ефіру. У цій стадії можна проводити хірургічні втручання. В залежності від глибини наркозу Гведел виділяє в ній чотири рівні, що позначаються в анестезіології як 3 5 32, 33, 34. Перехід з однієї стадії в іншу залежить від вмісту в крові і тканинах організму ефіру. Важливо вміти підтримувати наркоз на стадіях 3^ 32, тому що перехід у стадію збудження або в 33, та 34 стадії глибокого наркозу небезпечний для життя хворого. Анестезіолог зобов’язаний стабілізувати наркоз на потрібному рівні, для цього він повинен добре орієнтуватися в клініці рівнів хірургічної стадії наркозу.

 На першому рівні хірургічної стадії наркозу (З,) збудження стихає. Хворий заглиблюється в спокійний сон, дихання спокійне та глибоке. Очні яблука роблять повільний рух по колу або фіксовані ексцентрично. Зіниця звужена до нормальних меж, добре реагує на світло. Зберігаються рогівкові і гортанно-глотковий рефлекси. Пульс і артеріальний тиск (АТ) у нормі, м’язовий тонус зберігається.

 На другому рівні хірургічної стадії наркозу (32) очні яблука припиняють рух, зіниці дещо розширені, реакція на світло слабка. Гортанний та глотковий рефлекси відсутні.

 Рогівковий рефлекс зникає до кінця рівня 3,, дихання трохи частішає. АТ в нормі, пульс дещо прискорений, м’язовий тонус знижений.

 На рівні 32 добре проводити операції на черевній порожнині.

 На третьому рівні хірургічної стадії наркозу (33) починає виявлятися токсична дія ефіру на життєво важливі органи та центри. Зіниці розширені, на світло не реагують, очі стають сухими, втрачають блиск. Дихання порушується, стає поверхневим, асинхронним. АТ падає, пульс прискорений. М’язовий тонус сильно знижується. Це гранично допустимий рівень (на короткий час, не більше 10-15 хв.).

 На четвертому рівні хірургічної стадії наркозу (3 ) зіниці гранично розширені, реакція на світло відсутня, рогівка тьмяна і суха, повний параліч міжреберних м’язів, зменшення скорочень діафрагми, прискорений пульс, низький АТ, параліч сфінктерів. Підтримка або заглиблення наркозу на цій стадії може привести до летального наслідку. Це граничний стан між життям і смертю.

 Четверта стадія агональна – кінцева стадія наркозу, що характеризується зупинкою дихання, зникненням пульсу, не вимірюється АТ. З’являється липкий холодний піт, мимовільне відділення сечі і калу. Через 3-5 хв. зупиняється серце і наступає клінічна смерть. Порятунок хворого можливий лише з застосуванням реанімаційних заходів і ліквідації наслідків гіпоксії та гіперкапнії, а також припиненням подачі наркотичної речовини. Оптимальним режимом для проведення операцій є 3! та 32рівні, у цих межах анестезіолог і повинен працювати. Наркоз в умовах клініки не можна доводити до глибоких і надглибоких рівнів. У клініці розглядається ще одна стадія наркозу: стадія виходу з нього або пробудження.

 Стадія пробудження наступає після припинення введення наркотичних речовин, починається їх виведення з організму через легені або нирки в залежності від виду наркозу. Інгаляційні анестетики виводяться через легені, неінгаляційні — через нирки. Після-наркозне пробудження залежить від багатьох чинників: тривалості і глибини наркозу, загального стану пацієнта, характеру операції, віку та ін. Іноді воно проходить швидко і без ускладнень, але інколи триває годинами, ускладнюється блювотою, головним болем, збудженням.

 Яким би не був період пробудження, він вимагає від анестезіолога пильності й уваги до хворого.

 

ВИДИ НАРКОЗУ

 

Загальне знеболення – наркоз, поділяється на інгаляційний, неінгаляційний та нейролептанальгезію (НЛА).

 

Інгаляційний наркоз

 

Ефект досягається вдиханням наркотичних газів або парів летких наркотиків. Проникнення інгаляційних наркотиків у кров через легені, їх розподіл в організмі і виділення з нього відбувається за законами, характерним для інертних газів. Для проведення необхідні три неодмінних умови за Б. С. Уваровим (1973): забезпечення у вдихуваній суміші відповідної концентрації наркотику, достатня кількість в ній кисню, адекватне виведення кислоти з легень. Наркотична суміш може подаватися через маску, повітровід або ендотрахеальну трубку.

 

Розрізняють чотири види наркотизації: 1) за відкритим контуром, коли повітря поступає при вдиху з атмосфери і повертається в неї; 2) за напіввідкритим контуром, коли наркотик поступає з балона в суміші з киснем і наркотичною сумішшю, видихається в атмосферу цілком; 3) за напівзакритим контуром, коли частина видихуваного повітря виділяється в атмосферу, а частина, пройшовши через поглинач вуглекислоти, повертається до хворого; 4) за закритим типом, коли система рециркуляції газів в апараті цілком ізольована від атмосфери.

Масковий наркоз

 

Цей вид наркозу зв’язаний в основному з застосуванням ефіру і хлороформу. Для їх введення спочатку застосовувалися маски простої конструкції. Ефір або хлороформ крапельним шляхом наносився на маску і при вдиханні відбувалася наркотизація хворого за відкритим типом. Регулювати концентрацію анестетика при такому способі подачі дуже важко. З появою сучасних апаратів для маскового наркозу і великого вибору наркотичних речовин з’явилася можливість дозування анестетика та здійснення штучної вентиляції легень, тому в даний час можна рекомендувати його в широку анестезіологічну практику. Однак його застосування в щелепно-лицевій хірургії у ряді випадків неможливе.

 

Ендотрахеальний наркоз

 

При ендотрахеальному наркозі анестезуючі речовини вводяться в організм шляхом інгаляції через інтубаційну трубку. Основними перевагами ендотрахеального наркозу є: виключення такого грізного ускладнення під час операції, як аспірація крові та слини в дихальні шляхи хворого, усунення небезпек, пов’язаних із розладом і зупинкою дихання, забезпечення нормального газообміну і вентиляції легень, керування найважливішими функціями організму шляхом застосування таких засобів, як міорелаксанти, гангліолітики, нейроплегіки гангліонарного блоку без гіпотонії.

 

П. К. Дяченко (1965) сформулював основні принципи проведення ендотрахеального наркозу:

 

–       відмова від універсально та тривало діючих засобів на користь препаратів, що

вибірково впливають у потрібному напрямку, з легко зворотним та керованим ефектом,

мінімальною токсичністю та відсутністю властивостей, що дають шкідливі наслідки;

 

–       речовинам із групи справжніх наркотиків приділяється дуже скромна роль – вик­

 лючення свідомості в хворого. Всі інші умови при втручаннях під наркозом (релаксація м’язів, придушення надлишкової рефлекторної активності, пригнічення секреції залоз, керування тонусом судин) створюються в залежності від показань призначенням певних засобів із строго специфічним типом дії;

 

–       раннє пробудження хворого відразу ж після закінчення операції з повним відновленням свідомості, рефлекторної активності, повноцінного газообміну і кровообігу;

 

–       ефективна реанімація, тобто створення оптимального режиму життєдіяльності організму під час наркозу, операції и у післяопераційному періоді шляхом ліквідації залишкової дії препаратів, що застосовувалися, і шкідливих наслідків оперативного втручання (крововтрата, пневмоторакс, ателектаз або набряк легень, недостатність функції печінки, нирок, наднирників, серцево-судинної системи, порушення електролітної та гормональної рівноваги, водного та білкового обмінів);

 

– об’єктивна оцінка загального стану хворого в післяопераційному періоді з активним розпізнаванням пізніх ускладнень наркозу, операції, нових проявів основного і супутніх захворювань, призначення раціональних засобів підтримуючої терапії.

 

Особливостями проведення ендотрахеального наркозу є те, що ендотрахеальний наркоз у хворих з патологією щелепно-лицевої ділянки показаний при всіх найбільш травматичних, тривалих та складних операціях.

 

Відомо, що при різних операціях, таких як: резекція щелеп, радикальна уранопластика, хейлопластика, існує загроза аспірації крові і блювотних мас у дихальні шляхи хворого. Особливо велика ця небезпека у хворих з травмою щелепно-лицевої ділянки, в стані втрати свідомості. Найбільш частим способом усунення такого грізного ускладнення є інтубація трахеї і введення через неї безпосередньо в легені наркотичних речовин. Під час інтубації трахеї анестезіолог ізолює дихальні шляхи хворого від порожнини рота, що забезпечує вільне дихання при оперативних втручаннях у щелепно-лицевій ділянці. Однак виконання інтубації при патологічних процесах у щелепно-лицевій ділянці являє собою іноді значні труднощі. Інші автори вказують на такі труднощі при інтубації трахеї: коротку мускулисту шию, мікрогенію, віялоподібно розташовані верхні зуби, прогнатію верхньої щелепи, нерухомість нижньої щелепи в результаті її контрактури або анкілозу скронево-нижньощелепного суглоба, прогнатію нижньої щелепи при короткій шиї, довге високо вигнуте піднебіння, що поєднується з довгим вузьким ротом. Є ще ряд причин, що утрудняють інтубацію: спондилоартроз, рубцеві деформації обличчя і шиї. Дані обставини значно утрудняють інтубацію трахеї та приводять до розвитку гіпоксії і навіть асфіксії. Виконання інтубації в умовах складної патології щелепно-лицевої ділянки може привести до травми органів порожнини рота і глотки, викликавши кровотечу, а при затіканні крові в дихальні шляхи – до аспірації. Розлади дихання виникають і під час оперативних втручань під ендотрахеальним наркозом. Вони обумовлюються багатьма причинами: обсягом операції, незручним положенням хворого на операційному столі, глибиною наркозу.

 

До особливостей ендотрахеального наркозу відноситься і вибір методу інтубації трахеї. Якщо при операціях у загальній хірургії інтубація робиться через рот під контролем прямої ларингоскопії, то при операціях у щелепно-лицевій хірургії такий метод застосовується рідко і у тих хворих, що добре відкривають рот та не мають патологічних процесів у порожнині рота та глотці, і якщо інтубаційна трубка не заважає роботі хірурга в даній ділянці. В решті випадків застосовують інші методи інтубації трахеї (через ніс, трахеостому).

 

Засоби для інгаляційного наркозу.

 Газонаркотичні суміші, поступаючи в організм пацієнта через верхні дихальні шляхи в легені, досягаючи певної концентрації, викликають хірургічну стадію наркозу (3: і 32).

 

Закис азоту – веселячий газ, отриманий Прістлі в 1772 р. Уеллс у 1884 р. застосував вперше в чистому вигляді цей анестетик у зуболікарській практиці. Безбарвний газ, важчий за повітря. Об’єм 1 л газу важить 1,977 г. Випускається в сталевих балонах сірого кольору, у рідкому стані, під тиском 50 атмосфер. 1 кг рідкого закису азоту дає 500 л газу. В даний час у чистому вигляді не застосовується, а тільки в суміші з киснем у співвідношенні 3:1. Закис азоту – слабкий анестетик, тому він застосовується в комбінації з більш сильними анестетиками. У хірургічній стоматології застосовується в основному при короткочасних оперативних втручаннях (розкритті абсцесів та флегмон).

 

Переваги: має виражені аналгетичні властивості, не загоряється, малотоксичний, володіє швидким введенням у наркоз та пробудженням, не викликає подразнюючої дії на органи дихання і слизові оболонки, рідко виникає нудота та блювота.

 

Недоліки: виникнення гіпоксії, судомне посмикування м’язів, мала наркотизуюча сила.

 Протипоказання: не має.

 

Фторотан  синтезований в Англії Саклінгом у 1951 р. під назвою флюотан. У СРСР А. Г. Ошуєвим та Е. К. Цируль (1960) отриманий фторотан. Безбарвна прозора рідина зі слабким солодкуватим запахом. Має сильну наркотичну дію, не подразнює дихальні шляхи, сильніший за ефір у три рази. Випускається в темних флаконах по 50 мл, тому що розкладається на світлі. У поєднанні з іншими сумішами не є вибухонебезпечним, не горить, а позитивні наркотичні властивості дозволили йому зайняти головне місце в анестезіології. Фторотан – сильний анестетик. В клініці використовується в дозі від 0,5 до 3 об. %, для підтримки хірургічної стадії наркозу подається 0,5-1 об. %. Для наркотизації застосовується випарник фторотек, що має дві шкали, одна передбачає подачу за напіввідкритим, інша — за напівзакритим типом.

 

Переваги: не викликає подразнення верхніх дихальних шляхів, можливість застосування в амбулаторній практиці, спазмолітична дія на гортань та бронхи, не загоряється у чистому виді й у сумішах, швидкість введення в наркоз і пробудження, хімічна стабільність, можливість використання високих концентрацій кисню, поліпшення мікроциркуляції.

 

Недоліки: можливість ушкодження печінки при повторному введенні, передозування, по мірі поглиблення анестезії – пригнічення дихання, кардіотоксичність, зменшення серцевого викиду, зниження скорочувальної здатності міокарда, дилатація судин, сенсибілізація серця до катехоламінів.

 

Протипоказання: хворим із захворюваннями печінки.

 

Ефір для наркозу  синтезований Кордусом у 1540 р. в Німеччині. Мортон в 1846 р. у Бостоні (США) вперше видалив пухлину в підщелепній ділянці під ефірним наркозом.

 

Ефір – летюча, із різким запахом, безбарвна, прозора рідина, що легко випаровується. Ефірні пари добре горять, у сумішах вибухонебезпечні, що обмежує його застосування в даний час в анестезіології. Випускається в темних флаконах із притертою пробкою по 150 мл, розкладається під дією світла, вологи, повітря з утворенням шкідливих домішок. Володіє вираженою терапевтичною широтою, наркотичними та знеболюючими властивостями. Сильний анестетик, концентрація парів ефіру у вдихуваній суміші 2-5 об. % забезпечує підтримку наркозу. Для досягнення глибоких стадій наркозу потрібна подача 10-12 об. %.

 

Переваги: можливість використання для мононаркозу, стимулює органи дихання без пригнічення серцево-судинної системи, є сильним анестетиком із достатнім діапазоном між терапевтичною і токсичною дозами, можливість застосування без складної наркозної апаратури, безпечний при застосуванні анестезіологом з невеликим досвідом.

 

Недоліки: вогненебезпечний, вибухонебезпечний, тривале введення в наркоз і виражений період збудження, нудота і блювота, порушення процесів метаболізму в організмі, подразнююча дія на слизові оболонки, ларингоспазм.

 Протипоказання: гострі запальні захворювання дихальних шляхів і легень, хронічні захворювання печінки і нирок, недостатність наднирників.

 

Трихлоретилен, трилен, наркоген, відкритий Фішером у 1864 р., широко впроваджений у практиці завдяки Хьюеру в 1939 р. У СРСР одержав поширення з 1962 р. Прозора, безбарвна рідина із специфічним запахом, нерозчинна у воді. Пари його в різних сумішах не є вибухонебезпечними і не горять.

 Випускається в темних флаконах, на світлі розкладається з утворенням фосгену. Відмітною рисою анестетика, що побував на світлі, є те, що він із безбарвного стає рожевим. Застосовується тільки по відкритій і напіввідкритій системі, тому що його не можна використовувати з хімічним поглиначем вуглекислоти в зв’язку з тим, що при розкладі трихлоретилену утворюється отруйна речовина фосген. Застосовується в стоматології при короткочасних амбулаторних операціях, видаленні зубів, а також для аутоаналгезії. За допомогою випарників ґнотового типу “Трингал”, “Трилан” досягається вдихання анестетика з настанням короткочасного наркозу в стадії аналгезії.

 При вдиханні трихлоретилену в концентрації 0,1-1,5 об. % настає швидка стійка аналгезія, що підтримується в дозі 0,2-0,5 об. %, втрата свідомості настає при дозі вище 1,5 об. %.

 

Переваги: не вогненебезпечний, виражений аналгетичний ефект, відсутність подразнюючої дії на слизову оболонку, швидке отримання аналгетичного ефекту і швидкий вихід із нього.

 

Недоліки: неможливість досягнення хірургічної стадії наркозу, токсичний вплив на серце і печінку, повільне виведення з організму, можливість розкладання на складові частини, неможливість використання з адсорбентом.

 

Протипоказання: захворювання серця, печінки, нирок.

 

Метоксифлуран, пентран, отриманий у США в 1958 р. Безбарвна, прозора рідина, із характерним запахом яблук. Особлива властивість – низький тиск парів, що виключає можливість отруєння ним при вдиханні суміші. Анестетик подається за допомогою випарника типу “Анестезист”. Показання до застосування такі ж, як у трихлоретилену. Не горить і не вибухонебезпечний. Потужний анестетик, що володіє сильним аналгетичним ефектом. Форма випуску: флакони з темного скла по 100 мл. Втрата свідомості та хірургічна стадія наркозу настає в дозі 1,5-2 об. %, для підтримки наркозу концентрація пентрану 0,5-0,8 об. %.

 

Переваги: міорелаксація, високий ступінь аналгезії та анестезії, хімічна стабільність, не викликає серцевих аритмій, відсутність подразнюючої дії на слизові оболонки, негорючість.

 

Недоліки: тривале введення в наркоз із збудженням, тривале пробудження, головні болі в післянаркозному періоді, токсична дія на печінку та нирки, пригнічення дихання, висока розчинність у жирах і повільне виведення з організму.

 Протипоказання: хвороби нирок та печінки, гіпотонія, захворювання міокарда.

 

Хлороформ, трихлорметан. Синтезований Лібіг, Соуберан, Гатьє в 1831р. Сімпсон у 1847 р. вперше застосував хлороформний наркоз у людини.

 Безбарвна, прозора рідина із солодкуватим запахом. Розкладається під дією повітря з утворенням отруйної речовини (фосгену). Пари хлороформу не вибухонебезпечні та не горять. Форма випуску в темних скляних флаконах по 50 мл.

 

Хлороформ – потужний анестетик, подача його здійснюється за допомогою маски Есмарха або точних випарників. У зв’язку з тим, що різниця між терапевтичною і токсичною дозами в нього невелика, наркоз повинен проводитися досвідченим і кваліфікованим анестезіологом, що користується точною дозуючою апаратурою. Через сильну подразнюючу дію на шкіру і слизову та виражений токсичний ефект в даний час застосовується рідко. Через 5-8 хв. після вдихання парів хлороформу настає хірургічна стадія наркозу, після чого зменшується доза анестетика до 0,5-1,5 об. % для попередження передозування.

 

Переваги: швидке введення в наркоз, можливість простого застосування без складної апаратури, не вогненебезпечний, хімічна стабільність, добра міорелаксація.

 

Недоліки: токсична дія на органи дихання та серце, нудота і блювота в післянаркозному періоді, подразнююча дія на слизові оболонки та шкіру, малий діапазон між терапевтичною і летальною дозами, виражені метаболічні порушення.

 Протипоказання: хвороби серцево-судинної системи, діабет, захворювання печінки та нирок, хвороби органів дихання.

 

Азеотропна суміш за своєю дією сильніша від ефіру, але слабша від фторотану. Суміш складається з двох об’ємних частин фторотану й однієї об’ємної частини ефіру.

 

 Циклопропан триметилен отриманий Фреундом у 1882 р., вперше застосований в клініці Уотерсом у 1933 р. Безбарвний горючий газ із запахом нафти. Вибухонебезпечний. З одного об’єму рідкого циклопропану утворюється 376 об’ємів газу. Циклопропан в організмі не руйнується і швидко виводиться через легені. Органи дихання не подразнює. Широкого застосування не одержав через високу вартість та виникнення аритмій.

 Циклопропан – потужний наркотичний засіб, застосовується в суміші з киснем у різних концентраціях. Для наркозу циклопропаном використовується закритий і напівзакритий контур. Для введення в наркоз концентрація циклопропану у вдихуваній суміші поступово збільшується протягом 1 хв. до 15-20 об. %. Хворі засинають через 2-5 хв. Для підтримки анестезії на поверхневому рівні додається 10-15 об. % циклопропану. Пробудження настає через 5-10 хв. після припинення подачі анестетика.

 

Широке поширення одержав у стоматологічній практиці метод Шейна-Ашмана. Наркоз сумішшю закису азоту і циклопропану з киснем, із постійним співвідношенням газів: 1 л/хв. закису азоту, 0,35 л/хв. циклопропану і 2 л/хв. кисню. При подібному співвідношенні встановлюється поверхневий рівень наркозу без м’язової релаксації.

 

Переваги: великий розрив між терапевтичною і летальною дозами, швидке і спокійне введення в наркоз, гарна керованість наркозом, легке досягнення апное, що полегшує проведення ШВЛ, швидке пробудження.

 

Недоліки: вибухонебезпечність, виникнення серцевих аритмій, ларингоспазм під час ввідного наркозу і після пробудження, пригнічення дихання, апное, нудота, гіперкапнія з наступним метаболічним ацидозом, циклопропанова гіпотензія, гострі післянаркозні психози, висока вартість.

 

Циклопропан використовується для ввідного або основного наркозу при тривалих операціях або як засіб для посилення дії інших анестетиків, а також для проведення поверхневого наркозу з м’язовими міорелаксантами.

 

Протипоказання: неможливий у випадках застосування електрокоагуляції та елек-троножа через вибухонебезпечність, у хворих із лабільним серцем, тиреотоксикозом, коли застосовуються препарати адреналіну і норадреналіну.

 

Неінгаляційний наркоз

 Вперше був застосований знаменитим російським хірургом М. І. Пироговим у 1847 р., що використав для цієї мети алкоголь. Веезе в 1932 р. синтезував похідне барбітурової кислоти евіпан натрію (гексенал). Після цього неінгаляційний наркоз міцно ввійшов в анестезіологічну та хірургічну практику. Відомі позитивні і негативні властивості барбітуратів, через які вони застосовуються майже винятково для ввідного наркозу. В даний час синтезовано багато нових анестетиків для внутрішньовенного наркозу, що відрізняються від барбітуратів за характером та тривалістю наркотичної дії.

 

Неінгаляційні анестетики застосовуються для внутрішньовенного, внутрішньом’я-зового і прямокишкового введення.

 Засоби для неінгаляційного наркозу.

 Гексенал. Синоніми – евіпан натрію, гексобарбітал натрію, циклобар-бітал. Являє собою білу піноподібну, гігроскопічну масу, гірку на смак. Добре розчи­няється у воді, піддається гідролізу, розкладається на світлі. Випускається у флаконах 0,5-1 г сухої речовини. Вводиться внутрівенно не більше 1 г. Застосовується в основному як засіб для ввідного наркозу. У дозі від 200 до 500 мг наступає наркоз. У дітей застосовується внутрім’язово та ректально.

 Переваги: швидкість введення в наркоз і пробудження, відсутність неприємних відчуттів. При застосуванні невеликих доз відсутність блювоти і нудоти.

 Недоліки: пригнічення дихання, важкість керування наркозом, можливість виникнення ларингоспазму, депресивна дія на міокард і вазомоторний центр, недостатня міо-релаксація, відсутність аналгетичного ефекту, подразнююча дія на шкіру.

 Протипоказання: бронхіальна астма, захворювання печінки та нирок, серцева декомпенсація, гіпотонія, шок, порушення прохідності верхніх дихальних шляхів.

 Тіопентал-натрій. Експериментально отриманий Уотерсом, у клініці вперше застосований Ланді і Товеллом у 1934 р. Суха пориста маса жовтуватого кольору, гігроскопічна, добре розчинна у воді. Розчини нестійкі і розкладаються протягом години, тому повинні використовуватися свіжоприготовани-ми (1-2-5 %). Тривалість дії 15-30 хв., застосовується для ввідного наркозу, у стоматологічній практиці для короткочасних амбулаторних операцій так само, як і гексенал. Випускається у флаконах 0,5-1 г сухої речовини, вища доза 1 г. Вводиться внутрівенно, засинання відбувається в дозі 200-500 мг. Відмінність від гексеналу: більш швидке настання сну і пробудження. В анестезіології тіопентал натрію використовується з тими ж обережностями, що і гексенал.

 Переваги, недоліки та протипоказання до введення ті ж, що й у гексеналу. Присутність у складі атома сірки робить препарат спазмогенним. На відміну від гексеналу, тіопентал-натрій має ще і ваготонічну дію.

 Віадрил, предіон, пресурен, гідрооксидіон. Вперше застосований у клініці Мірфі в 1955 р. у США, його аналог предіон синтезований Арутюняном у 1961р. Стероїдний препарат, позбавлений активних гормональних властивостей. Являє собою білий кристалічний порошок, добре розчинний у воді. Для розчинення застосовують глюкозу, новокаїн, дистильовану воду, ізотонічний розчин хлориду натрію. Випускається у флаконах по 0,5 г, зберігається в захищеному від світла місці. Для введення в наркоз застосовуються 2,5-10 % свіжоприготовані розчини. Вводиться препарат внутрівенно, на відміну від барбітуратів швидко, але може вводитися з будь-якою швидкістю. Мінімальна разова доза 0,5 г, максимальна -2 г.

 

Хірургічна стадія наркозу настає в дозі 15-20 мг/кг. Малотоксичний, летальних наслідків у літературі не описано. В поліклінічній стоматології не застосовується через малу придатність для короткочасного наркозу.

 Переваги: швидке і спокійне введення в наркоз, не викликає ларинго- та бронхо-спазму, мала токсичність, пригнічення блювотного і кашльового центрів.

 Недоліки: болючість при введенні у вену, розвиток флебітів, некерованість наркозом, гіпотензія, зниження ударного об’єму серця, відсутність аналгетичного ефекту, рефлекторний вагоспазм.

 

Протипоказання: захворювання вен, протипоказаний дітям.

 

В даний час препарат самостійно використовується рідко, в основному в поєднанні з закисом азоту для підтримки базисного наркозу і комбінованого з місцевими анестетиками, може бути використаний для ввідного наркозу. Гарна його комбінація з таламоналом та фентанілом, що доповнюють його слабкий аналгетичний ефект.

 

Альтезин СТ-1341. Стероїдний препарат-анестетик із слабким аналгетичним ефектом. В клініці досліджений Греном у 1975 р. Форма випуску в ампулах по 5-10 мл, вводиться внутрівенно, розбавляється будь-яким ізотонічним розчином. Препарат вводиться в дозі від 0,05 мл/кг до 0,075 мл/кг. Втрата свідомості наступає від 10 до 15 хв. Застосовується для ввідного наркозу і короткочасних операцій у поліклінічній хірургії та хірургічній стоматології.

 Переваги: мала токсичність, велика терапевтична широта, швидкість метаболізму, швидкий вихід із наркозу, відсутність подразливого ефекту на судинну стінку.

 Недоліки: слабкий аналгетичний ефект, короткочасні порушення в післянаркозному періоді (кашель, гикавка, підвищена салівація, тремор).

 Протипоказання: тривалі хірургічні втручання.

 

Натрію оксибутират. Вперше застосований у клініці французом Лаборі у 1960 р. Натрієва сіль гамма оксимасляної кислоти (ГОМК), білий, гігроскопічний, жовтуватого кольору кристалічний порошок, добре розчинний у воді і спирті, а також у фізіологічному розчині. Міститься в мозковій тканині людини та є одним із продуктів циклу Кребса, беручи участь у синтезі жирних кислот. Підсилює дію анестетиків і анальгетиків, викликаючи загальну анестезію. Форма випуску: в ампулах по 10 мл 20 % розчину. Вводиться внутрівенно 70-200 мг/кг. Всередину в дозі 100-150 мг/кг. Препарат розводиться в 5 % розчині глюкози або в 50-100 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. Введення повільне, крапельне протягом 10-15 хв. або багатократне фракційне. Швидке введення всієї дози препарату небажано через короткочасні ускладнення: брадикардію, посилену салівацію, нудоту, блювоту, порушення ритму дихання, рухового збудження. Оксибутират натрію використовується для ввідного наркозу, мононаркозу, для базис-наркозу в поєднанні з іншими анестетиками.

 

Переваги: мала токсичність, велика терапевтична широта, протисудомна дія, посилення дії інших анестетиків, підвищення стійкості до гіпотермії, стабільність гемо-динаміки.

 

Недоліки: слабкий аналгетичний ефект, ГОМК застосовується в умовах стаціонару досвідченими кваліфікованими анестезіологами, некерованість глибиною наркозу в ході операції, тривалий період пробудження, важкість контролю за глибиною наркозу.

 Протипоказання: амбулаторно-поліклінічна практика.

 

Пропанідід, епонтол, сомбревін. Синтезований у 1964 р., у клініці випробуваний Данді в 1964 р. Являє собою маслянисту рідину ясно-жовтого кольору, погано розчинну у воді. З метою поліпшення розчинності пропанідід випускають із добавкою кремофора і хлориду натрію. Форма випуску ампули по 10 мл з вмістом 500 мг пропанідіду, 1600 мг кремофора, 70 мг хлориду натрію. Вводиться внутрівенно 7-10 мг на 1 кг ваги 2,5 % або 5 % розчин, що розводиться ізотонічним розчином хлориду натрію. Швидкість введення 20-30 с, хворий засинає дуже швидко.

 Переваги: мала токсичність, швидке настання сну і пробудження, можливість застосування в амбулаторній практиці, виражений аналгетичний ефект, достатня міоре-лаксація.

 Недоліки: виникнення флебітів, через подразнюючу дію на судинну стінку викликає тахікардію та гіпотонію, гіповентиляцію й апное, збільшує тиск у правому шлуночку та легеневій артерії, викликає алергічні реакції.

 Протипоказання: гіповолемічний шок, декомпенсована серцева і печінкова недостатність, алергічні захворювання, гемолітична анемія. Не можна застосовувати без апаратури штучної вентиляції легень (ШВЛ).

 

Кетамін, кеталар, кетанест, каліпсол – анестетик, що вибірково діє на центральну нервову систему. У клініці застосований у 1964 р. Кетамін – біла кристалічна речовина, добре розчинна у воді. Вводиться внутрівенно в дозі 1—3 мг на 1 кг ваги і внутрім’язово 6-8 мг/кг з вмістом в 1 мл від 10 до 50 мг кетаміну. Наркоз при внутрішньовенному введенні наступає через 15-20 с, внутрім’язово через 2^4 хв., триває 15-20 хв. в амбулаторних умовах, а в умовах стаціонару підтримується до 6-7 год. Кетаміновий наркоз застосовується в різних варіантах: внутрішньовенний мононаркоз, внутрім’язовий мононаркоз, внутрішньовенний кетаміновий наркоз у поєднанні з релаксантами та ШВЛ, внутрішньовенний або внутрім’язовий ввідний наркоз та наркоз у комбінації з іншими анестетиками.

 Переваги: швидке введення в наркоз, сильна аналгетична дія, відносна безпека наркозу, не виражена дія на гемодинаміку та дихання. Є єдиним анестетиком, при якому можна досягти хірургічного рівня наркозу (3, та 32) шляхом внутрім’язового введення.

 Недоліки: викликає тахікардію, нудоту, блювоту, тривалу післяопераційну депресію, гіпертонус жувальних м’язів, іноді психічні розлади (марення, галюцинації), підвищує АТ і тиск ліквору.

 Протипоказання: гіпертонічна хвороба, особи з еклампсією та в стані прееклампсії.

 

Нейролептанальгезія (НЛА)

 

Метод розроблений у 1959 р. Він досягається внутрівенним введенням анальгетика та нейролептичного препарату, що дозволяє проводити хірургічні втручання без додавання наркотичних засобів. Аналгезія досягається введенням потужного анальгетика, що забезпечує втрату больової чутливості. Нейролептичний засіб викликає втрату психічної активності (байдужість до навколишніх подій) аж до втрати свідомості через пригнічення ЦНС.

 

НЛА характеризується за даними Т. М. Дарбиняна (1973) вираженою аналгезією, що поширюється на післяопераційний період, легкістю усунення побічної дії за допомогою антагоністів фармакологічних засобів, що викликають НЛА, стабілізацією гемо-динаміки, незначною токсичністю, швидким виходом хворих із наркозу, відсутністю у них нудоти та блювоти в післянаркозному періоді, своєрідним станом психічного спокою в ранньому післяопераційному періоді.

 

Засоби, що застосовуються для НЛА.

 

Дроперидол. Нейролептик із групи бутирофенолів. Є сильним протишоковим і протиблювотним засобом. Форма випуску – флакони по 10 мл з вмістом 25 мг. Вводиться внутрівенно, максимально діє протягом 30^40 хв., потім дія препарату знижується. В анестезіології застосовується для анестезії і премедикації. Антидоти дроперідолу – аміназин, атропін.

 

Фентаніл – дуже сильний наркотичний анальгетик. Білий кристалічний порошок, нерозчинний у воді та добре розчинний у спирті. Діє протягом 15-20 хв. при внутрівенному введенні, сильніший за морфін в 100 разів. Форма випуску в ампулах по 2 та 10 мл, з вмістом 0,05 мг у 1 мл. Застосовується в суміші з дроперидолом для премедикації. Антидоти: налоксон, налорфін.

 

Таламонал. Готова суміш складається з двох препаратів – фентанілу та дроперидолу. У 1 мл міститься 0,05 мг фентанілу та 2,5 мг дроперидолу.

 Діазепам, седуксен, анадрін. Безбарвна кристалічна речовина, нерозчинна у воді. Використовується для премедикації всередину в дозі 5—10 мг за 1—1,5 год. до операції та атаральгезії внутрівенно по 10-20 мг препарату.

 Протипоказання: гострі захворювання печінки та нирок, важка форма міастенії.

 Пентазоцин, фортрал, лексир (В). Біла кристалічна речовина, розчинна у воді і кислих розчинах. Володіє сильним аналгетичним і седативним ефектом. При прийомі усередину в дозі 0,05 г діє через 1-1,5 год., при внутрім’язовому і підшкірному введенні по 0,03-0,06 г через 10-30 хв.. За даними О. Ф. Конобевцева та ін. (1975, 1976), фортрал може застосовуватися при малих хірургічних втручаннях в умовах стоматологічної поліклініки в дозі від 50 до 75 мг (у таблетках).

 

ПІДГОТОВКА ХВОРОГО ДО НАРКОЗУ

 

Для успішного проведення наркозу велика увага приділяється підготовчим заходам в передопераційному періоді, що спрямовані на регулювання найважливіших систем життєдіяльності організму і нервово-психічної сфери, впевнення хворого у необхідності операції. Переднаркозна підготовка має за мету профілактику блювоти під час наркозу (хворого не годують ввечері напередодні операції, проводяться очисна клізма і випорожнення сечового міхура). Наступною ланкою підготовки є премедикація, що поділяється на лікувальну і профілактичну.

 

Завданнями премедикації є:

 

–       зняття нервової та психічної напруги перед операцією;

 

–       зниження дози наркотику і полегшення введення в наркоз;

 

–       профілактика сильних рефлекторних впливів, що можуть виникнути під час нар­

козу й операції.

 

Премедикація виконується в два етапи.

 

На першому етапі призначення робляться ввечері приблизно за добу до операції, на цьому етапі в хворого знімається емоційне напруження, страх і забезпечується нормальний сон.

 

Другий етап премедикації охоплює проміжок часу від 1,5 до 2-х год. до наркозу в день операції. Тут намагаються послабити нервове збудження, загальмувати підвищені рефлекторні реакції хворого, знизити дозу наркотику і блокувати надлишкову секрецію слинних та бронхіальних залоз.

 

Приводимо декілька найбільш поширених схем премедикації: І. М. Муковозов рекомендує напередодні операції о 2200 дорослому хворому дати на ніч 0,1 фенобарбіталу і

0,05 дипразину. Якщо хворий збуджений, йому додатково призначається 0,1 етаміналу натрію. Застосуванням барбітуратів та нейролептиків забезпечується спокійний сон, зменшуються емоційні реакції. Дітям до 10 років напередодні операції ніяких медикаментозних призначень не робиться. У день операції, за дві години до наркозу, дорослому хворому призначають 0,15 фенобарбіталу і 0,0025 дипразину. За 40-60 хв. до наркозу внутрім’язово вводять дорослим 1 мл2 % розчину промедолу та 0,6-1, Омл 0,1 % розчину атропіну. Дітям 7-10 років 0,5 мл 2 % розчину промедолу і 0,3-0,5 мл 0,1 % розчину атропіну. Для дітей молодшого віку дозування відповідно знижується. Дози атропіну, промедолу у хворих старше 60 років також дещо знижують (до 0,8 мл 2 % розчину промедолу і 0,5-0,6 мл 0,1 % розчину атропіну).

 

В. І. Заусаєв (1981) рекомендує проводити лікувальну премедикацію з врахуванням етіології, патогенезу та симптоматики супутнього захворювання. Для профілактичної премедикації використовують снодійні (етамінал натрію 0,1 г, фенобарбітал 0,1 г, нок-сирон 0,25 г), анальгетики (2 % розчин промедолу, 1 % розчин хлористоводневого морфіну, 50 % розчин анальгіну). М-холінолітики (0,1 % розчин атропіну сульфату, 0,1 % ме-тацину), антигістамінні препарати (1 % розчин димедролу, 2 % розчин супрастину, 2,5 % розчин дипразину), малі транквілізатори (мепротан 0,2 г, триоксазин 0,3 г, хлордіазенок-сид 0,01 г, діазепам 0,005 г). Правильно проведена премедикація з урахуванням індивідуальних особливостей хворого та симптоматології захворювання дозволяє без ускладнень ввести пацієнта в наркоз. У хворого настає гальмування нервових центрів без явищ інтоксикації, з’являється сонливість, що переходить у сон, чим досягається потенціювання дії наркотичної речовини (фторотан, закис азоту, ефір, циклопропан).

 

Ввідний наркоз.

 

Найбільш часто для ввідного наркозу застосовуються барбітурати (1 % розчин тіопенталу натрію або гексеналу). Барбітурати мають ряд позитивних властивостей: простота застосування; введення в наркоз відбувається без стадії збудження, швидко і непомітно для хворого; відсутній подразнюючий вплив на слизові оболонки верхніх дихальних шляхів, слинні та бронхіальні залози.

 

Негативними властивостями барбітуратів є відносно мала терапевтична широта; відсутність аналгетичного ефекту; стимуляція блукаючого нерва і виражене пригнічення дихального і судинорухового центрів, що приводить до гіпоксії, гіперкапнії, гіпотонії; тривала післянаркозна депресія; важкість керування глибиною наркозу.

 

Г. В. Гуляєв (1967) відзначає, що модифікації методик внутрішньовенного барбіту-ратового наркозу, які застосовуються в даний час, відштовхуються від двох основних методів: швидкого і повільного введення барбітуратів.

 

І. М. Муковозов (1972) рекомендує метод повільного введення, тому що при ньому зменшується ризик швидкого зниження артеріального тиску (гіпотонії) та різкого пригнічення дихання (гіповентиляції). Хворому внутрівенно повільно вводять 1-2 % розчини барбітуратів із швидкістю 1 мл у 10-15 с. Після введення 4-5 мл звичайно робиться перерва 20-30 с для визначення індивідуальної чутливості хворого до наркотику. Далі також повільно продовжується введення розчину тіопенталу натрію або гексеналу до настання наркотичного сну. Після пригнічення гортанного і трахеального рефлексів вводять антидеполяризуючі міорелаксанти (тубокурарин 5 мл, диплацин 40 мл), потім деполяризуючий релаксант (сукцинілхолін 1,5-2 мг/кг) за допомогою маски апарата для штучного дихання проводять штучну вентиляцію легень протягом 1 хв. із наступною інтубацією трахеї.

 

Способи введення в наркоз в ряді випадків зумовлені методикою інтубації трахеї. Якщо інтубація трахеї буде проводитись через рот або ніс за допомогою ларингоскопа), то введення в наркоз здійснюється внутрівенними наркотичними засобами.

 

В тих випадках, коли інтубація трахеї буде проводитись “всліпу” і анестезіолог не володіє методикою її проведення без міорелаксантів, введення в наркоз слід здійснювати інгаляційним наркозом (краще фторотаном) через маску.

 

Інтубація трахеї.

 

Інтубація трахеї проводиться після повного м’язового розслаблення, що контролюється розслабленням тонусу жувальної мускулатури, яке виражається в западанні та відвисанні нижньої щелепи. Інтубація трахеї є складним і дуже важливим етапом ендотрахе-ального наркозу, від якого у значній мірі залежить наслідок операції. Спосіб вибирається в залежності від локалізації патологічного осередку та зони оперативного втручання.

 

Застосовуються три види інтубації трахеї: через рот, ніс, трахеостому.

 

О. Ф. Конобевцев у залежності від виконання виділяє інтубацію за допомогою ларингоскопії, наосліп – тактильну (“за пальцем”), під контролем дихання, за провідником за допомогою рентгеноскопії шиї. В 70 % випадків у практиці оперативних втручань в стоматології проводиться назотрахеальна інтубація, що дозволяє звільнити лицеву ділянку та велику частину порожнини рота від допоміжних елементів та самої трубки. Для назальної інтубації найбільш прийнятними є м’які трубки з синтетичних пластиків діаметром 8-10 мм та довжиною 28-30 см.

 

Підтримка наркозу.

 

Дані, що зустрічаються в літературі про способи підтримки наркозу в щелепно-лицевій ділянці та виборі наркотичних засобів, численні та суперечливі. В. А. Кисельов, А. І. Баронов, М. Г. Фігнер вважають, що у випадку самостійного дихання наркоз варто проводити за закритим та напівзакритим типом, коли ж застосовується штучна вентиляція легень – то за закритим типом. О. І. Станікова, А. І. Маркін при штучній вентиляції легень (ШВЛ) проводили наркоз за закритим типом. М. В. Мухін вважає, що найбільш доцільною при операціях у щелепно-лицевій ділянці варто вважати напіввідкри-ту систему циркуляції газонаркотичної суміші з використанням у якості наркотику закису азоту, ефіру або фторотану з м’язовою релаксацією та автоматичною системою штучної вентиляції легень.

 

При закритому способі підтримка наркозу здійснюється за рахунок рециркуляції наркотичної суміші в системі “людський організм – наркотичний апарат”. При цьому обидві фази дихання у хворого відбуваються в замкнутому контурі наркотичного апарата з поглинанням вуглекислоти з вдихуваної наркотичної суміші. При проведенні наркозу за закритим типом дуже важливо забезпечити точне дозування наркотику. Теоретично можлива підтримка точного дозування наркотичної суміші за закритим типом, але практично це зробити дуже важко, тому що втрачається частина наркотичної суміші із системи апарата в організмі хворого. Тому, коли досягнута визначена глибина наркозу, доводиться приблизно добавляти таку кількість наркотичної речовини, яка б заповнила її втрату, тому що точно визначити цю втрату в кількісному співвідношенні дуже важко.

 

Апарати для проведення наркозу за закритим типом мають великий шкідливий простір, а система клапанів і адсорбенту створює опір циркуляції газонаркотичної суміші.

 

Негативним моментом є і неповне звільнення від вуглекислоти газонаркотичної суміші при проходженні її через поглинач. В результаті у хворих може виникнути гіперкапнія та гіпоксія. Щоб уникнути ускладнень, подається кисень у кількості 1000-1500 см3 в 1 хв., але і цей захід профілактики не цілком попереджає їх.

 

Майже позбавлений цих недоліків напівзакритий спосіб підтримки наркозу. Подача наркотику в цьому випадку забезпечується вдиханням газонаркотичної суміші із системи наркозного апарата з частковим видаленням її під час видиху в атмосферу. Тому тільки частина видихуваної газонаркотичної суміші повертається у контур апарата і проходить через поглинач вуглекислоти. Опір диханню при напівзакритому способі виражений менше, ніж при закритому, тому що частина газонаркотичної суміші видаляється в атмосферу під час видиху пацієнта і відбувається систематичне часткове відновлення суміші. У зв’язку з цим можливість розвитку гіпоксії та гіперкапнії в значній мірі зменшується. Однак небезпека передозування наркотику збільшується, тому що концентрація його у вдихуваній суміші не відповідає тій, що визначають дозуючі прилади.

 

При напіввідкритому способі наркотик у суміші з киснем вдихається із системи наркозного апарата та повністю видихається в атмосферу. Поглинач вуглекислоти в цьому випадку не потрібний. Оптимальні умови для підтримки наркозу при застосуванні ефіру забезпечують наркозні апарати типу АН-4, АН-7, при застосуванні фторо-тану – фторотек. Підключення до цих апаратів респіраторів РО-3, РО-5 дає стабілізований наркоз з автоматичною штучною вентиляцією легень. Стабілізований наркоз з автоматичною ШВЛ має ті переваги, що хворому вводиться строго визначена доза наркотику у вдихуваній суміші, а це дає можливість підтримувати задану глибину наркозу.

 

Автоматична ШВЛ забезпечує нормальну оксигенацію крові та запобігає розвитку гіперкапнії. З застосуванням респіратора підтримуються задані параметри дихання й об’єм, частота і тиск в обох фазах дихального циклу. Застосування даного способу сприяє значному полегшенню роботи анестезіолога і контролю за наркозом. Виходячи з вищевикладеного, напіввідкритий спосіб вважається найбільш прийнятним при операціях у щелепно-лицевій ділянці з застосуванням наркотиків (закису азоту, ефіру, фто-ротану) при стабілізованому наркозі з ШВЛ, в умовах м’язової релаксації.

 

Підтримка наркозу в практиці хірургічної стоматології істотно не відрізняється від методів, застосовуваних у загальній хірургії, але деякі особливості є. Наркоз може підтримуватися будь-якою із перерахованих вище речовин, але перевагу варто віддавати не вибухонебезпечним анестетикам у напіввідкритій системі, оскільки хірург-сто-матолог використовує бормашину, електровідсмоктувач, електрокоагулятор, елект-роніж. Спостереження за обличчям хворого часто неможливе через те, що воно накрите стерильним простирадлом (зіничний, кон’юнктивальний та рогівковий рефлекси), анестезіологом у ході операції не контролюється положення інтубаційної трубки та елементів кріплення. Доцільне проведення ШВЛ через те, що з-за малого діаметра інтубаційної трубки та закривання простирадлами клапана адаптера, в організмі накопичується вуглекислий газ. Часто при онкостоматологічних операціях, при видаленні нейрофібром та гемангіом виникає велика крововтрата, тому в цих випадках рекомендується проведення штучної гіпотонії.

 

 

ЗАГАЛЬНЕ ЗНЕБОЛЕННЯ ПРИ ЕКСТРЕНИХ ОПЕРАЦІЯХ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ

 

Екстрені оперативні втручання найбільш часто виконуються з приводу гострої одон-тогенної інфекції, переломів щелеп, травми м’яких тканин обличчя. Місцева анестезія у цих випадках не може достатньою мірою забезпечити нормальне знеболення тканин і органів, тому тут показане загальне знеболення.

 

Загальне знеболення при розкритті флегмон.

 

Наркоз застосовується при розкритті важких флегмон щелепно-лицевої ділянки: дна порожнини рота, навкологлоткового, підмасетеріального, крилоподібно-щелепного простору, скроневої ділянки.

 

При цьому повинні бути забезпечені наступні умови за М. В. Мухіним: безпека для хворого і зручність маніпуляцій для хірурга; збереження прохідності дихальних шляхів; швидке пробудження хворого з відновленням глоткового, гортанного і трахеального рефлексів відразу ж після закінчення операції. Цим вимогам у найбільш повній мірі відповідає масковий наркоз закисом азоту, сумішшю закису азоту з фторотаном, сумішшю Шейна-Ашмана.

 

Наркоз при оперативних втручаннях, пов’язаних із важкими ушкодженнями щелепно-лицевої ділянки.

 

До розряду важких ушкоджень щелепно-лицевої ділянки можна віднести: переломи верхньої щелепи типу Лефор 2 і Лефор 3, переломи нижньої щелепи з ушкодженням м’язів дна порожнини рота, язика, глотки та гортані.

 

У цих випадках можуть мати місце: крововилив у мозок; субдуральні гематоми, що приводять до набряку мозку; обтурація верхніх дихальних шляхів кров’яними згустками; аспірація крові в легені; явища шоку; велика крововтрата. Загрозою для життя хворого є: порушення дихання, гостра крововтрата, шок, тому анестезіолог ще до операції повинен вжити заходів по усуненню порушення дихання, відновити крововтрату, провести протишокові заходи.

 

Дихання у хворих відновлюють шляхом усунення механічних причин. Для цього з порожнини рота і глотки видаляються згустки крові, осколки зубів та інші сторонні тіла. При западанні язика його прошивають і фіксують, відламки щелеп закріплюють шинами, розчавлені м’які тканини відтинають. Якщо прохідність верхніх дихальних шляхів відновити неможливо, то накладається трахеостома. Трахеотомія показана у тих випадках, коли розлади дихання пов’язані з порушенням центральних механізмів регуляції. Це найбільш часто відбувається при поєднаних переломах верхньої щелепи та кісток основи черепа, ускладнених струсом мозку. В такому разі поряд із трахеотомією потрібно проведення ШВЛ та заходів щодо усунення підвищеного внутрічерепного тиску і венозного застою. Для нормалізації кровообігу необхідне переливання крові і кровозамінників.

 

В даний час для ліквідації важких ушкоджень щелепно-лицевої ділянки найбільш часто застосовується ендотрахеальний наркоз. У зв’язку з тим, що хворі, які поступа-

 

ють у стаціонар, екстрені, а час обмежений, змінюється і схема переднаркозної підготовки при ендотрахеальному наркозі. Для премедикації застосовуються такі речовини, як дипразин або піпольфен, промедол і атропін. Ці речовини вводять внутрім’язово за схемою (дипразин 1,5-2,5 мл 2 % розчину і промедол 1 мл 2 % розчину, їх вводять за 1 год.; атропін 0,4-0,8 мл 0,1 % розчину за 40 хв. до наркозу). Хворим, що потребують термінового оперативного втручання, вводять внутрівенно тільки атропін 0,5-0,6 мл.

 

Для ввідного наркозу застосовуються барбітурати: тіопентал натрію, гексенал, але щоб уникнути глибокого колапсу і шоку в ослаблених травмою хворих невеликими дозами можуть служити 15-20 мл 1-2 % розчину.

 

Дуже відповідальним у таких хворих є метод вибору інтубації та її виконання. При вогнепальних пораненнях із великими руйнуваннями і навіть відривом щелепи показана інтубація через трахеостому. Через стому проводиться інтубація й у тих випадках, коли відламки перешкоджають проведенню трубки через ніс і рот. При переломах верхньої щелепи, пов’язаних, як правило, з переломами кісток носа, інтубація проводиться через рот під контролем прямої ларингоскопії. При переломах нижньої щелепи хворі інтубуються через ніс під контролем прямої ларингоскопії з застосуванням міо-релаксантів короткої дії або “наосліп”.

 

Підтримка наркозу проводиться напіввідкритим способом. У якості наркотику застосовуються ефір і закис азоту. Наркоз підтримується на першому рівні хірургічної стадії. Закис азоту застосовується в співвідношенні з киснем 3:1, ефір з автоматичною вентиляцією легень.

 

Післянаркозний період

 

Правильна тактика лікарів анестезіолога і реаніматолога в післянаркозному періоді дозволяє уникнути багатьох грізних ускладнень, що можуть виникнути після операції та наркозу. Тут потрібно правильно вибрати момент екстубації, забезпечити повноцінне дихання, попередити можливість аспірації блювотних мас, відновити гемодинаміку та обмінні процеси, визначити час доставки хворого в палату.

 

Інтубаційна трубка видаляється при доброму самостійному диханні хворого, із відновленням гортанних, глоткового рефлексів і появою свідомості. Перед видаленням трубки з трахеї відсмоктується слиз і кров з носоглотки та порожнини рота спеціальними еластичними трубками. Щоб уникнути аспірації блювотних мас у дихальні шляхи після операції, хворий повинен бути покладений на бік. В післянаркозному періоді хворий дуже страждає від болю, тому застосовуються такі ефективні засоби, як анальгетики і нейроплегіки (промедол, дипразін). Для поліпшення обміну речовин (білкового, вуглеводного, водного, мінерального) призначаються 5 % розчин глюкози, переливання плазми, кровозамінників, внутрівенно 10 % розчин хлористого кальцію по 10 мл.

 

Наркоз в умовах стоматологічної поліклініки

 

В даний час наркоз в умовах поліклініки застосовується досить часто, і показання до його застосування розширюються. Переваги лікування і видалення зубів, проведення малих оперативних втручань під наркозом у деяких випадках очевидні. Знімаються

 

не тільки емоційна напруга, страх, але і створюються сприятливі умови для лікарської роботи (Бажанов).

 

Вимоги до загального знеболення в поліклініці (Бажанов, Ганіна):

 

–       наркоз повинен бути простим і абсолютно безпечним;

 

–       наркоз повинен швидко наступати, досягати достатньої глибини за короткий час;

 

–       пробудження після наркозу повинно бути швидким, з повним відновленням функцій;

 

–       під час і після наркозу побічні явища повинні бути відсутні або бути мінімальними;

 

–       хворий через короткий термін повинен самостійно піти додому.

 

Всі ці вимоги пред’являються до наркозу в поліклініці, тому що амбулаторний хворий не може бути ретельно обстежений на відміну від стаціонарного і повинен після наркозу повернутися додому в нормальному стані.

 

Показання: страх перед лікуванням і видаленням зубів, непереносимість анестетиків, висока психоемоційна збудливість, захворювання центральної нервової системи, бронхіальна астма.

 

Протипоказання: гостра респіраторна інфекція, гостре порушення кровообігу, порушення згортання крові, виражена анемія.

 

Премедикація в умовах поліклініки не застосовується, а проводиться тільки атропі-нізація. Для проведення наркозу в поліклініці користуються масковим, внутрішньовенним, рідко ендотрахеальним способами. Ендотрахеальний наркоз застосовується:

 

–       у хворих з порушенням носового дихання і деформацією середньої і нижньої зон

обличчя;

 

–       коли розслаблення жувальної мускулатури за рахунок дії фторотану призводить

до утрудненого дихання;

 

–       у тих випадках, коли очікується рясна кровотеча (Конобевцев).

 

Перед наркозом необхідно дотримуватись наступних умов: пацієнт повинен прийти натщесерце, слід видалити знімні зубні протези, випорожнити сечовий міхур, зняти одяг, що утруднює рухи пацієнта.

 

Лікарю-анестезіологу обов’язково повинна допомагати медична сестра-анестезис-тка. Це необхідно і з юридичної точки зору (присутність другої особи при дачі наркозу). При проведенні внутрішньовенного наркозу повинен бути готовий наркозний апарат для проведення оксигенації, ШВЛ та запобігання інших ускладнень, пов’язаних з порушенням найважливіших функцій організму.

 

Ускладнення наркозу

 

Медичний персонал повинен пам’ятати про можливі ускладнення під час операції і вміти їх запобігати. Найбільш небезпечні ускладнення, пов’язані з пригніченням дихального та судинорухового центрів. У рідкісних випадках можливі ушкодження периферичних нервів. Варто виділити ускладнення, пов’язані з порушенням насичення крові киснем. За частотою перше місце займають гіпоксії внаслідок механічних порушень прохідності дихальних шляхів, викликані спазмом гортані, западанням язика, надгортанника, аспірацією сторонніх тіл у дихальні шляхи.

 

Спазм гортані. При спазмі гортані відбувається змикання голосових зв’язок. Хворий не може вдихнути повітря, проте видих не утруднений. При неповному спазмі виникає характерний звук при вдосі. Під час наркозу спазм є наслідком місцевого подразнення або має рефлекторний характер. На початку наркозу спазм може наступити при вдиханні холодних парів ефіру у високій концентрації, в наслідок подразнення гортані слизом, харчовими масами, інтубаційною трубкою. Особливо легко спазм гортані виникає при барбітуровому наркозі.

 

Рефлекторний спазм може виникнути при хірургічному втручанні на рефлексогенних зонах, а конкретно – при маніпуляції на сонячному сплетінні. Для профілактики спазму гортані вводять атропін, міорелаксанти. При спазмі в І стадії наркозу треба припинити подачу ефіру на 10-15 с і збільшити потік кисню. Для ліквідації рефлекторного спазму роблять місцеву анестезію рефлексогенних зон і тимчасово припиняють хірургічні маніпуляції.

 

Стійкий і повний спазм гортані призводить до зупинки серця в здорової людини через 10 хв., а при зміненому серцевому м’язі – значно раніше. Якщо спазм гортані не вдасться купірувати медикаментозними засобами, доводиться вдаватись до екстреної трахеостомії.

 

Набряк гортані. Виникає при невдалих спробах введення інтубаційнної трубки в трахею. Клінічно набряк схожий на спазм гортані, але розвивається поступово. При огляді голосових зв’язок виявляють гіперемію, набряк і зменшення голосової щілини. Частіше це ускладнення виявляється в післянаркозному періоді. При набряку під час наркозу проводять інтубацію, а після операції – зігрівальні компреси, інгаляції. У випадку швидкого наростання набряку й асфіксії показана трахеостомія.

Западання язика і надгортанника. Западання язика можливе в результаті розслаблення м’язів при глибокому наркозі. Корінь язика притискається до задньої стінки глотки, цілком або частково перекриваючи шлях для надходження повітря. При нахилі голови допереду язик западає більше і корінь щільніше притискається до задньої стінки глотки. Виникає хрипляче дихання, а при повній обструкції дихальних шляхів розвивається ціаноз. Виявивши западання язика, анестезіолог повинен нахилити голову хворого назад. Якщо це не допомагає, то треба висунути вперед нижню щелепу. Ефективне введення повітровода через рот або ніс. У рідкісних випадках доводиться витягати язик язикотримачем або прошивати його нитками і фіксувати зовні. Штучне дихання неефективне, якщо западання не усунуте.

 

При глибокому наркозі може спостерігатися западання надгортанника в результаті розслаблення м’язів. Надгортанник притискається до входу в гортань, створюючи клапан, що пропускає повітря тільки в одному напрямку – із легень. При частковому западанні надгортанника виникають звуки, що нагадують коротке гикання. У випадку повного западання розвивається асфіксія, дихання не прослуховується і хворий може померти. Для ліквідації цього ускладнення достатньо витягнути язик хворого допереду – надгортанник підтягується і відкриває вхід у трахею.

 

Аспірація блювотних мас. Це небезпечне і важке ускладнення. Затікання вмісту шлунка в трахею і бронхи може призвести до асфіксії, а надалі до розвитку пневмонії, ателектазу легень. У трахею можуть також затікати слина, кров.

 

Особливо небезпечна регургітація при екстрених операціях у хворих, котрим не спорожнили шлунок до наркозу. Як правило, блювота виникає при недостатньо глибокому наркозі. Тому при найменших натяках на блювотні рухи варто поглибити наркоз. При наркозі ефіром, фторотаном може бути блювота в момент пробудження хворого на операційному столі. Якщо в хворого виникнула регургітація, а трахеальні рефлекси придушені, шлунковий вміст затікає в трахею і бронхи. Зменшує ризик аспірації введення зонда в шлунок після початку наркозу. Якщо блювота все ж виникла, варто негайно зняти маску, опустити головний кінець столу, видалити рідкий вміст відсмоктувачами, а тверді шматки їжі – марлевими тупферами або пальцем, повернути голову хворого набік. Після звільнення дихальних шляхів варто продовжити дачу наркозу. Якщо блювота виникла на самому початку наркозу, операцію краще відкласти.

 

Закупорка дихальних шляхів може наступити також при попаданні шматків марлі або тампонів у трахею при неправильній тампонаді ротової порожнини.

 

Порушення прохідності виникає в результаті перегину або закупорки інтубаційної трубки слизом. Для ліквідації асфіксії необхідно швидко замінити трубку або надати їй правильного положення.

 

Зупинка дихання (апное). Передозування наркотичної речовини призводить до пригнічення і паралічу дихального центру. Клінічно цей стан виявляється припиненням дихання і ціанозом. При недостатньому досвіді затримку дихання на початку наркозу можна прийняти за передозування анестетика.

 

У випадку паралічу дихального центру необхідно відключити подачу наркотику, зробити інтубацію та почати штучне дихання. Релаксанти не вводять, тому що м’язи надмірно розслаблені. Штучне дихання роблять за допомогою мішка наркозного апарата. При тривалому штучному диханні підключають респіратори різноманітних моделей. За допомогою апарата можна встановити необхідний об’єм і частоту дихання. При відсутності спеціальних пристосувань і апаратури негайно повинно бути почате дихання по типу рот у рот.

 

Лікарські стимулятори дихання треба застосовувати з обережністю, тому що реакція на них при важкій гіпоксії може бути спотворена або відсутня. Штучне дихання варто продовжувати до повного відновлення дихання і зникнення ціанозу.

 

Порушення серцево-судинної діяльності. Під час наркозу і у післянаркозному періоді можуть відзначатися різноманітні порушення серцевої діяльності.

 

Найбільш грізним ускладненням є зупинка серця. Вона може відбутися в будь-який момент наркозу. Під час ввідного наркозу вона виникає в результаті рефлекторних впливів і раптової важкої гіпоксії. Наприкінці наркозу і при виході з нього зупинка серця може бути пов’язана з важкою інтоксикацією міокарда наркотичними речовинами, пригніченням судинного центру, зменшенням об’єму циркулюючої крові.

 

Необхідно вчасно помітити і попередити погіршення серцевої діяльності, не допустити зупинки серця, провісниками якого є різке частішання або, навпроти, зрідження пульсу – аритмія, холодний піт, блідість шкірних покривів, падіння артеріального тиску. У цей період зменшення глибини наркозу, введення кровозамінників гемодинамічної дії, серцевих і судинних засобів (ефедрин, кордіамін, адреналін) дозволяють нормалізувати серцеву діяльність і запобігти асистолії. Варто пам’ятати, що до зупинки серця схильні хворі з гіпертонією, пороками серця та хворі, що перенесли інфаркт міокарда.

 

Аплікаційна, інфільтраційна анестезії. Ускладнення, їх профілактика, лікування. Видалення зубів під аплікаційним та інфільтраційним знеболенням. Центральні провідникові методи знеболення щелеп і прилеглих тканин.

 

ІННЕРВАЦІЯ ЩЕЛЕП

 

Чутлива іннервація зубів, щелеп, м’яких тканин ротової порожнини та обличчя здійснюється майже повністю трійчастим нервом. Він змішаний за функцією. Перші чутливі нейрони знаходяться в трійчастому вузлі (ganglion trigemini s. Gasseri), що розміщений на передній поверхні кам’янистої частини скроневої кістки в дуплікатурі твердої мозкової оболонки. їх аксони складають чутливий корінець трійчастого нерва (radix sensoria), що входить в міст у середній його частині. Тут волокна чутливого корінця Т-подібно поділяються, утворюючи висхідний та низхідний пучки.

 

Висхідний пучок утворює провідники тактильної та суглобово-м’язової чутливості, що закінчуються у верхньому чутливому ядрі (nucleus sensoriussuperior n. trigemini), розташованому на покришці мосту. Низхідний пучок складається з волокон больової та температурної чутливості, вони підходять до ядра спинномозкового шляху трійчастого нерва (nucl. tractus spinalis n. trigemini), в якому й закінчуються. Це ядро є гомологом задніх рогів спинного мозку.

 

Волокна других нейронів (від клітин чутливих ядер) переходять на протилежну сторону стовбура, піднімаються вверх, зливаються та утворюють середньомозковий шлях трійчастого нерва, приєднуються з внутрішнього боку до медіальної петлі, разом з нею підходять до подушки зорового горба і там закінчуються в нижній частині зацен-тральної звивини. Рухові волокна трійчастого нерва являються аксонами рухового ядра (nucl. motorius n. trigemini), що розміщене на задньо-боковій поверхні мосту. Найбільша кількість рухових волокон бере початок біля дрібних клітин, що розміщені в ділянці горбика, назовні від водопроводу великого мозку. До цього ядра прилягає група клітин голубої плями (nucl. caerullus), що лежить каудально від нього.

 

Дендрити чутливих клітин трійчастого вузла утворюють три нерви: орбітальний, верхньощелепний та нижньощелепний.

 

Деяку участь у передачі больових подразнень з ротової порожнини, глотки та частково шкіри лиця беруть n. glossopharingeus, n. vagus та гілки, що йдуть від шийного сплетення.

 

Від півмісяцевого вузла (gangl. semilunare), що розташований в impressiones trigemini у середній черепній ямці на пірамідці скроневої кістки, відходять три гілки трійчастого нерва (рис. 24):

 

1)      орбітальний нерв (n. ophthalmicus)-чутливий;

 

2)      верхньощелепний нерв (n. maxillaris) – чутливий;

 

3)      нижньощелепний нерв (n. mandibularis) – змішаний.

 

 Орбітальний нерв виходить через fissura orbitalis superior та іннервує передній відділ волосистої частини голови, шкіру лоба, верхньої повіки, кон’юнктиву очного яблука, рогівку та райдужку, а також слизову оболонку лобної пазухи та спинку носа.

 

ІННЕРВАЦІЯ ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ

 

Друга гілка трійчастого нерва – верхньощелепний нерв (n. maxillaris) – виходить з порожнини черепа через круглий отвір (foramen rotundum) і йде далі через верхній відділ крилопіднебінної ямки (fossa pterigopalatina), де віддає від свого верхнього краю виличний нерв (n. zygoma ticus) і трохи дальше допереду від свого нижнього краю крило-піднебінні нерви (nn. pterygopalatini). Далі він проходить косо вперед і назовні, направляючись через нижню очноямкову щілину (fissura orbitalis inferior) в підорбітальний жолобок (sulcus infraorbitalis).

  

Схема розгалуження кінцевих гілочок n. infraorbitalis

 В ділянці підочноямкових жолобка та каналу (canalis infraorbitalis) гілка називається вже підочноямковим нервом (n. infraorbitalis) . Підочноямковий нерв, вийшовши з підочноям-кового отвору в кликовій ямці, поділяється на свої кінцеві гілочки, утворюючи малу гусячу лапку (pes anserinus minor). Ці гілочки розгалужуються в ділянці відповідної половини верхньої губи (шкіри та слизової оболонки), нижньої повіки, крил носа та шкірної частини перегородки носа.

 

Ще в крилопіднебінній ямці, перед самим входженням підочноямкового нерва в очну ямку, від нього у кількості двох-трьох, рідше чотирьох, гілочок відходять верхні задні альвеолярні гілки (rami alveolares superiores posteriores). Вони йдуть по горбу верхньощелепної кістки (tuber maxillare) вниз і вперед, проходять через наявні тут отвори в товщу верхньої щелепи і разом з іншими гілками беруть участь в утворенні заднього відділу верхнього зубного сплетення.

 

У задньому відділі підочноямкового жолобка від підочноямкового нерва відділяється від 1 до 3 верхніх середніх альвеолярних гілок (rami alveolares superiores medius). Звідси вони проходять у кістковому канальні в товщі зовнішньої стінки верхньої щелепи вниз і вперед та беруть участь в утворенні середнього відділу верхнього зубного сплетення.

 

У передньому відділі підочноямкового каналу, до виходу нерва на передню поверхню верхньої щелепи, від підочноямкового нерва відходять верхні передні альвеолярні гілки (rami alveolares superiores anteriores). Вони йдуть вниз у товщі передньої стінки верхньої щелепи і беруть участь в утворенні переднього відділу верхнього зубного сплетення.

 

Задні, середні та передні гілочки, що проходять у товщі зовнішньої і передньої стінки верхньої щелепи, анастомозують між собою й утворюють верхнє альвеолярне, або зубне сплетення (plexus alveolaris s. dentalis superior), яке анастомозує з таким самим сплетенням іншого боку. Від верхнього зубного сплетення відходять гілочки до верхніх зубів (rami dentalis superiores), до ясен верхньої щелепи (rami gingivales superiores), до слизової оболонки та кісткових стінок верхньощелепної пазухи. Гілочки, що відходять від заднього відділу зубного сплетення, розгалужуються в ділянці молярів, від середнього відділу – в ділянці премолярів і від переднього – в ділянці ікла та різців. У крилопіднебінній ямці від верхнього відділу верхньощелепного нерва, разом з підоч-ноямковим, відходить виличний нерв (n. zygomaticus), який через нижню очноямкову щілину потрапляє до очниці та, проходячи крізь foramen zygomatico–orbitale, поділяється далі на вилично-лицеву (n. zygomatico–facialis) та вилично-скроневу (n. zygomatico–

 

 

 

 

Схема іннервації зубів верхньої щелепи:  –

 

1 – n. maxillaris; 2 – ganglion pterygopalatinum; 3 – п.п. alveolares superiores

 

posteriores; 4 – n. infraorbitalis; 5 – plexus dentalis superioris posterioris; 6 – plexus

 

dentalis superioris medius; 7 – plexus dentalis superioris anterioris; 8 – rami alveolares

 

superiores anteriores; 9 – pes anserinus minor;   10 – sinus maxillaris;   11 – n.n.

 

pterygopalatine temporalis) гшочки. Вилично-лицева гілочка виходить крізь однойменний отвір на передню поверхню виличної кістки, віддає гшочки до зовнішнього кута ока, шкіри верхньої частини щоки. Вилично-скронева гшочка виходить з очниці через однойменний отвір, проходить крізь скроневий м’яз та його фасцію, іннервує шкіру скроневої та задньої частини лобної ділянок.

 

Від нижньої поверхні верхньощелепного нерва також у крилопіднебінній ямці відходять кри-лопіднебінні нерви (пп. pterygopalatine (рис. 26), що йдуть донизу і до крилопіднебінного вузла (ganglion pterygopalatinum) та складають його чутливий корінець. Значна ж частина волокон лише проходить по зовнішній поверхні вузла, не перериваючись у ньому.

 

Парасимпатичні волокна у складі верхнього великого кам’янистого нерва (n. petrosus major) відходять від колінного вузла (ganglion geniculi) лицевого нерва (п. facialis). Симпатичні волокна ідуть у складі глибокого кам’янистого нерва (n. petrosus profundus), що відходить від симпатичного сплетення внутрішньої сонної артерії. Проходячи по крилоподібному каналу, обидва ці нерви з’єднуються, утворюючи нерв крилоподібного каналу (n. canalis pterygoidei) і в такому вигляді входять до вузла (рис. 28).

 

Від крилопіднебінного вузла відходять орбітальні нерви (nn. orbitales), задні носові нерви (nn. nasales posteriores) та піднебінні нерви (nn. palatini).Здебільшого ці гілки є продовженням основопіднебінних нервів, що відходять від верхньощелепного нерва, лише посилених певною кількістю волокон від самого вузла.

 

Верхні задні носові гілки (rami nasales superiores posteriores) входять у порожнину носа через основопіднебінний отвір (foramen sphenopalatinum) і поділяються на зовнішні гілки (rami laterales), які розгалужуються в слизовій оболонці верхньої та середньої носових раковин, та внутрішні гілки (rami mediales), що іннервують слизову оболонку заднього відділу перегородки носа. Найбільша з цих гілок – носопіднебінний нерв (n. nasopalatinus) йде по носовій перегородці вниз та вперед до різцевого каналу.

 

Піднебінні нерви (nn. palatini) йдуть вниз через крилопіднебінний канал (canalis pterygopalatinus) та піднебінні канали (canales palatini) і розпадаються на три гілки.

 

Передній піднебінний нерв (n. palatinus anteriores major), найбільший з них, виходить на тверде піднебіння через великий (передній) піднебінний отвір(foramen palatinus majus), йде вперед, іннервує залози та слизову оболонку твердого та м’якого піднебіння, а також піднебінну поверхню ясен. В передньому відділі твердого піднебіння він анастомозує з гілками носопіднебінного нерва.

 

Середній піднебінний нерв (n. palatinus medius) виходить через малий піднебінний отвір (foramen palatinus minor) та іннервує слизову оболонку м’якого піднебіння і ділянку мигдаликів.

 

Задній піднебінний нерв (n. palatinus posterior) виходить через один з малих піднебінних отворів, йде назад і іннервує слизову оболонку заднього відділу м’якого піднебіння. Задній піднебінний нерв містить рухові волокна, що іннервують м’яз, який піднімає м’яке піднебіння (m. levator veli palatini) та непарний м’яз язичка (m. levator uvulae s. m. azygos), що йдуть від лицевого нерва до крилопіднебінного вузла у складі верхнього великого кам’янистого нерва.

 

ІННЕРВАЦІЯ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ

 

Третя гілка трійчастого нерва- нижньощелепний нерв (n. mandibularis) є змішаною і містить чутливі та рухові волокна. Чутливі волокна ідуть від трійчастого вузла, а рухові -від рухового ядра. Нижньощедепний нерв виходить з порожнини черепа через овальний отвір (foramen ovale), йде в підскроневу ямку, де поділяється на передній, менший та переважно руховий, і задній, більший, майже виключно чутливий, корінці і далі на ряд гілок.

 

Три вузли вегетативної нервової системи знаходяться в безпосередньому зв’язку з гілками нижньощелепного нерва: під’язиковий (ganglion sublinguale), з під’язиковим нервом; вушний (ganglion oticum) з медіальним крилоподібним нервом; піднижньощелеп-ний (ganglion submandibulare) з язиковим нервом. Від вузлів йдуть гілочки до підщелепної слинної залози та її протоки, м’яза, що натягує м’яке піднебіння; внутрішнього крилоподібного м’яза, смакових сосочків язика, барабанної струни, остистого та вушно-скроневого нервів.

 

Рухові волокна від третьої гілки йдуть до групи жувальних м’язів (n. massetericus, n. temporales profundi, n.n. pterygoideus lateralis et medialis), а також до щелегшо-під’язико-вого м’яза (n. mylohyoideus) та м’яза, що натягує м’яке піднебіння (n. musculi tensor veli palatini.

 

Чутливими гілками нижньощелепного нерва є: вушно-скроневий нерв (n. auriculotemporalis), щічний нерв (n. buccinatorius), нижній альвеолярний нерв (n. alveolaris inferior), язиковий нерв (n. lingualis).

 

Вушно-скроневий нерв (n. auriculotemporalis) містить чутливі та секреторні волокна, що іннервують привушну слинну залозу. Відійшовши від n. mandibularis під овальним отвором, вушно-скроневий нерв спочатку йде назад по внутрішній поверхні зовнішнього крилоподібного м’яза, потім направляється назовні, обгинаючи ззаду шийку суглобового відростка нижньої щелепи, після чого піднімається майже вертикально вгору та розгалужується в шкірі скроневої ділянки на кінцеві гілки. Крім секреторних гілок до привушної залози та чутливих гілок до шкіри скроневої ділянки, він дає чутливі гілочки до зовнішнього слухового проходу, барабанної перетинки та до шкіри вушної раковини.

 

Щічний нерв (n. buccinatorius), відокремившись від переднього корінця нижче овального отвору, направляється вниз, вперед та назовні, проходить між двома головками зовнішнього крилоподібного м’яза або ж між зовнішнім і внутрішнім крилоподібним м’язом, лягає на зовнішню поверхню щічного м’яза (m. buccinator). Розгалужується цей нерв у шкірі та слизовій оболонці щоки і дає гілки до нижніх ясен в ділянці від середини коронки другого моляра до середини коронки другого премоляра (рис. 31).

 

Язиковий нерв (n. lingualis), починається на одному рівні з нижнім альвеолярним нервом, проходить спереду та трохи зсередини від нього по внутрішній поверхні зовнішнього крилоподібного м’яза, а потім, вигинаючись вниз та вперед, розташовується між внутрішнім крилоподібним м’язом та гілкою нижньої щелепи. Спереду від переднього краю внутрішнього крилоподібного м’яза язиковий нерв іде над підщелепною слинною залозою, під слизовою оболонкою під’язикової ділянки, потім ззовні і знизу огинає вар-тонову протоку та розгалужується на ряд гілочок, що іннервують передні дві третини язика, слизову оболонку під’язикової ділянки

 

Нижньолуночковий нерв та нижнє зубне сплетіння.

 

Нижній альвеолярний нерв (n. alveolaris inferior), змішаний, найтов-стіша гілка нижньощелепного нерва, проходить спочатку по внутрішній поверхні зовнішнього крилоподібного м’яза, а потім прямує вниз до нижньощелепного отвору (foramen mandibulare), розташовуючись між внутрішнім крилоподібним м’язом та гілкою нижньої щелепи. Від нижнього альвеолярного нерва перед входом у нижньощелепний отвір відходить щелепно-під’язи-ковий нерв (n. mylohyoideus) – до однойменного м’яза та переднього черевця двочеревного м’яза (рис. ЗО). На протязі нижньощелепного каналу від нижнього альвеолярного нерва відходить ряд тонких гілок (задні, середня і передня), що утворюють нижнє зубне сплетення (plexus dentalis inferior), яке знаходиться трохи вище основного стовбура нижнього альвеолярного нерва. Вже від зубного сплетення відходять ряд тонкихгілок – нижні зубні гілки (rami dentalis inferiores) та гілки нижніх ясен (rami gingivales inferiores), що іннервують ясна з вестибулярного боку половини щелепи.

 

Невелика ділянка м’яких тканин вестибулярної поверхні ясен отримує додаткову іннервацію від щічного нерва. На рівні премолярів від нижнього альвеолярного нерва через підборідний отвір відходить підборідний нерв (n. mentalis), що іннервує шкіру підборіддя, шкіру та слизову оболонку нижньої губи (рис. 34).

 

Сильно стоншена після цього ділянка нижнього альвеолярного нерва, яка розміщається поблизу ікла та різців, має назву різцевої гілки нижнього альвеолярного нерва (ramus incisivus nervi alveolaris inferioris). Вона іннервує різці, ікло та частково передню

 

Підборідний нерв

 

поверхню альвеолярного відростка в ділянці цих зубів, а в ділянці середньої лінії анастомозує з нервовими гілочками протилежного боку нижньої щелепи (рис. 35).

 

МЕТОДИКА МІСЦЕВОГО ЗНЕБОЛЮВАННЯ НА ЩЕЛЕПАХ

Класифікація методів місцевого знеболення.

 

Всі методи місцевого знеболення поділяються на дві великі групи: неін’єкційні та ін’єкційні.

 

В залежності від дії на певну ділянку нерва (нервові закінчення чи нервові стовбури та гілки) розрізняють два основних типи ін’єкційного місцевого знеболення: термінальне та провідникове.

 

В клінічній стоматологічній практиці виділяють такі види місцевого знеболення із застосуванням відповідних препаратів та маніпуляцій (схема 4):

 

Неін’єкційні методи місцевого знеболення.

 

Для проведення неш’єкційного знеболення в клініці застосовують засоби та речовини, що можуть забезпечити поверхневе місцеве знеболення тканин безгол-ковими методами.

 

 

 

Різцеві гілочки нижньолуночкового нерва

 

Фізичні методи поділяють на дві групи.

 

До першої групи відносять способи із застосуванням речовин, що мають низьку температуру кипіння. При їх випаровуванні зрошені тканини охолоджуються, що призводить до поверхневої втрати больової чутливості. З цією метою застосовують хлоретил (температура кипіння 12-13 °С) та рідкий азот (температура кипіння – 273 °С). Хлоретил наносять струменем з ампули на поверхню слизової оболонки порожнини рота або шкіри з відстані 30-40 см, отримуючи ефект “заморожування”.

 

Рідкий азот наносять на ділянку, що знеболюється як контактним способом за допомогою аплікатора, так і шляхом розпилення.

 

До другої групи фізичних методів місцевого знеболення відносять методи із застосуванням фізіотерапевтичної апаратури (діадинамічні, флюктуючі, синус модульовані струми і т.п.).

 

Хімічні методи.

 

Хімічний поверхневий метод. Здійснюється шляхом змазування ділянки слизової оболонки розчином анестетика або прикладанням тампона, просоченого знеболюючим розчином. Можливе нанесення анестетика на слизову оболонку за допомогою аерозолю.

 

Ділянки, що підлягають знеболюванню, ретельно висушують марлевими тампонами, або повітряним потоком пустера, потім обкладають ватними валиками та наносять анестезуючу речовину на 3-5 хв. Маючи добру проникливу здатність, ці речовини швидко викликають поверхневий знеболюючий ефект.

 

При розпиленні аерозолю, конденсовані аерозольні частинки накопичуються на поверхні слизової оболонки і можуть призвести до її опіку, а при передозуванні – до інтоксикації. Внаслідок попадання аерозолю у верхні дихальні шляхи може виникнути тимчасова втрата голосу та утруднення дихання. У зв’язку з цим у момент розпилення анестетика пацієнта слід попросити на 5-10 сек. затримати дихання. Взагалі, доцільніше наноситиаерозоль на ватну чи марлеву кульку, а потім виконувати аплікацію анестетика.

 

Аплікаційний метод застосовують для знеболення слизової оболонки носа при пункції верхньощелепної пазухи, перед ін’єкційною анестезією у місці вколу голки, а також для видалення молочних зубів з коренями, що розсмокталися.

 

Фізико-хімічний метод. Суть цього методу полягає у введенні анестетиків хімічного походження за допомогою фізіотерапевтичної апаратури (електрофорез, діадинамофорез, флюктоіонофорез, фонофорез і т.п.).

 

Ін’єкційні методи місцевого знеболення

Більшість оперативних втручань на обличчі та в порожнині рота проводять під ін’єкційним знеболенням. В хірургічній стоматології застосовують термінальну, провідникові анестезії та метод повзучого інфільтрату.

Термінальне ін ‘єкційне знеболення. Термінальне знеболення полягає в інфільтрації знеболюючим розчином безпосередньо тієї ділянки тканин, де передбачається оперативне втручання. У деяких випадках завдяки дифузії анестетик проникає і в більш віддалені від оперативного поля ділянки. Таким способом в стоматології здійснюють знеболення зубних нервових сплетень.

Суть знеболення зубних нервових сплетень полягає в тому, що введений в пухку клітковину присінку порожнини рота розчин анестетика проникає крізь окістя та зовнішній компактний шар кістки в товщу кістково-мозкового шару, де знеболює відповідну ділянку зубного нервового сплетення.

 

Зовнішній компактний шар кістки має свої особливості будови на верхній та нижній щелепах. На верхній щелепі він тонкий та пронизаний великою кількістю дрібних отворів. Тільки в ділянці середньої лінії та вилично-альвеолярного гребеня (crista zygomatico-alveolaris) він має дещо щільнішу будову. Компактний шар нижньої щелепи, навпаки, майже на всьому протязі товстий та щільний, за винятком ділянки між підборідною остю (protuberantia mentalis) та альвеолою ікла. Тому знеболення зубного нервового сплетення можна застосовувати на верхній щелепі при видаленні всіх зубів, за винятком першого моляру у осіб з сильно розвинутим вилично-альвеолярним гребенем, а на нижній щелепі – тільки для знеболення фронтальної групи зубів. У дітей в зв’язку з незначною товщиною компактного шару альвеолярного відростка можна здійснювати знеболення зубного сплетення також і в ділянці молярів нижньої щелепи.

 

Анатомічно слизова оболонка присінку порожнини рота поділяється на більш бліду та щільну ділянку, шириною приблизно 5 мм, що прилягає до зубів та нерухомо спаяна з окістям альвеолярного відростка, та ділянку, що безпосередньо переходить в слизову оболонку губ та щік, з більш яскравим забарвленням, рухому і відокремлену від окістя пухким підслизовим шаром.

Враховуючи особливості будови м’яких тканин, що покривають альвеолярні відростки, при знеболюванні голку слід вводити над проекцією верхівок коренів зубів, в більш рухому ділянку слизової оболонки, тобто в підслизову тканину, а не під окістя. Такий метод введення голки менш болючий і запобігає відшаруванню та пошкодженню окістя. Напрямок голки має бути паралельним до альвеолярного краю, що дозволяє ввести розчин анестетика за допомогою однієї ін’єкції для знеболення декількох зубів (рис. 36). Одразу ж після вколу зі шприца слід випустити трохи розчину для того, щобподальше просування голки, що йде за током рідини, було безболісним.

 

 

Методика проведення термінальної анестезії

 

Протипоказання до застосування термінального знеболення зубного нервового сплетення не обмежуються лише особливостями анатомічної будови верхньої та нижньої щелеп. Вони в певній мірі залежать від стану м’яких тканин альвеолярного відростка. Так, у випадках наявності гострих гнійних процесів в цих ділянках знеболення зубного сплетення не є достатньо ефективним, оскільки анестезуючий розчин погано дифундує в кістку через інфільтроване запальним ексудатом окістя щелеп.

 

Безголковий ін’єктор (БИ-8).

 

Безголковий метод. Цей метод термінальної анестезії виконується з допомогою безголкового ін’єктора (БІ). Стоматологічний безголковий ін’єктор призначений для введення анестетиків стру-меневим способом у різні ділянки порожнини рота. Дія БІ Грунтується на викиді рідини через сопло під тиском з використанням її кінетичної енергії. БІ застосовують для знеболення при видаленні зубів, операціях на альвеолярному відростку, лікуванні альвеолітів.

 

Перевагою безголкового способу є безболісне виконання ін’єкції, підведення анестетика безпосередньо до кістки та швидка його дія. Однак недостатня кількість одноразово введеного анестетика (0,1-0,2 мл) не забезпечує належного знеболення і вимагає 3-кратного повторення маніпуляції, що призводить до додаткової травми тканин та збільшує загрозу їх інфікування.

 

Провідникова (регіональна) анестезія. Цей метод являє собою вид місцевого знеболення, при якому розчин анестетика вводять не в місці оперативного втручання, а в ділянку де нерв найбільш доступний. При цьому виключається вся зона інервації цього нерва (регіон). Провідникову анестезію застосовують при більш тривалих оперативних втручаннях в ділянці м’яких тканин та кісток обличчя, при операціях на нижній щелепі, у випадках неефективності термінального знеболення. Регіональну анестезію поділяють на:

 

•      центральну (Базальну), коли розчин анестетика доводять до одного з стовбурів,

наприклад верхньо-, або нижньощелепного нерва;

 

•      переферичну, коли анестетик доводять до гілки головного стовбура, наприклад,

підочноямкового або нижнього луночкового нерва.

 

За способом введення провідникова анестезія може бути внутрі- або позаротовою.

 

Метод тугого повзучого інфільтрату. При проведенні цієї анестезії проходить пошарове просочення тканин розчином анестетика, завдяки чому блокуються чутливі нервові закінчення та стовбури, що знаходяться у зоні поширення анестезуючого розчину. Автор цього методу О. В. Вишневський дав йому таку характеристику: “Я використовую масовий блок нервів поблизу від місця операції (короткий блок), не супроводжуючи його проведення стомливою точністю пошуку проекції нерва…”. Для виконання цієї анестезії зазвичай застосовують розчини анестетиків у невисоких концентраціях (0,25-0,5 %) у значній кількості. Цей вид знеболення ефективний при оперативних втручаннях на верхній щелепі, передньому відділі альвеолярного паростка та твердого піднебіння.

 

Спонгіозна (внутрішньокісткова) анестезія. Для знеболення періодонту здавна використовувались різні способи внутрішньокісткового введення розчинів анестетиків. Для цього спеціальною голкою з мандреном перфорується зовнішня кортикальна пластинка в ділянці основи ясенних сосочків і анестетик вводиться в губчасту речовину. Об’єм анестетика залежить від обсягу та тривалості оперативного втручання. Даний метод може бути успішно застосований при неефективності інших методів знеболення, а також у дитячій стоматологічній практиці при лікуванні гострих остеомієлітівщелеп та у дорослих при лікуванні остеомієлітів щелеп, що набувають хронічного абортивного перебігу, для введення лікарських речовин безпосередньо в кістку.

 

У стоматологічній практиці поряд з поверхневою (аплікаційною), термінальною та провідниковою анестезіями розроблені методи інтралігаментарного та внутрішньопуль-парного введення препаратів. Для проведення такого знеболення вводяться малі об’єми місцевих анестетиків, у зв’язку з чим вони повинні мати високу анестезуючу активність.

 

Місцеве знеболення безупинно удосконалюється: синтезуються нові анестетики, розробляються нові методи їх введення в організм.

 

ПРОВІДНИКОВЕ НЕБОЛЕННЯ ЗНЕБОЛЮВАННЯ НА ВЕРХНІЙ ЩЕЛЕПІ

 

Знеболювання другої гілки трійчастого нерва біля круглого отвору (центральні провідникові анестезії).

 

Цільовий пункт: круглий отвір у крилопіднебінній ямці.

 

Анатомічні передумови: крилопіднебінна ямка лежить у глибині між верхньою щелепою та крилоподібним відростком основної кістки (ossphenoidale), внутрішньо від підскроневої ямки. З підскроневою ямкою вона з’єднується широкою вгорі та вузькою

 

Видалена вилична кістка і частина великого крила основної кістки. Розкрито крилопіднебінну ямку і в неї введено зонд через круглий отвір (1) та через крилопіднебінний канал (2); 3 – foramen opticum; 4 -sulcus infraorbitalis; 5 – foramensphenopalatinum.

 

знизу крилопіднебінною або серпоподібною вирізкою (fissura semilunare) і є її продовженням.

 

Передню стінку крилопідне-бінної ямки складає медіальний край поверхні тіла верхньої щелепи та очноямковий відросток піднебінної кістки; ззаду ямка обмежена основнощелепною поверхнею великого крила основної кістки та передньою поверхнею крилоподібного відростку; внутрішньою стінкою крилопід-небінної ямки є зовнішня поверхня вертикальної пластини підне-бінноїкістки; зверху вона прикрита нижньою поверхнею тіла тавеликим крилом основної кістки, що відходить від нього.

 

Крилопіднебінна ямка має вигляд воронки, що спирається широкою своєю частиною на зовнішню основу черепа, а вузь- ■ кою – направляється донизу та переходить в крилопіднебінний канал (рис. 38).

 

Крилопіднебінна ямка сполучається спереду через нижню очноямкову щілину з порожниною очної ямки, а через підоч-

 

Крилопіднебінна ямка

 

ноямковіборозну,каналтаотвір-з передньою поверхнею лицевого черепа. На внутрішній стінці її знаходиться основнопіднебінний отвір, що веде в носову порожнину. В верхньому відділі задньої стінки відкривається круглий отвір, що з’єднує крилопіднебінну ямку з порожниною черепа.Через крилопіднебінний канал та великий піднебінний отвір крилопіднебінна ямка сполучається

з ротовою порожниною, а через серпоподібну щілину – з підскроневою ямкою. У крилопіднебінній ямці верхньощелепний нерв ділиться на гілки, кожна з яких розподіляється в тій чи інший частині верхньої щелепи.

 

Для проведення анестезії біля круглого отвору використовують 5 шляхів:

 

а)   піднебінний (палатинальний);

 

б)   горбиковий (туберальний);

 

в)   очноямковий (орбітальний);

 

г)   підвилично-крилоподібний;

д)надвиличний.

 

При центральному знеболюванні верхньощелепного нерва анестезуючий розчин доцільно доводити не безпосередньо до круглого отвору, а тільки до крилопіднебінної ямки тому, що крилопіднебінна ямка значно більша від круглого отвору і, природно, доступніша для ін’єкційної голки ніж круглий отвір. Проникання голки до крилопіднебінної ямки значно безпечніше, ніж проходження голки до круглого отвору.

 

Піднебінний (палатинальний) шлях (за Карреа).

 

Розташування великих піднебінних отворів.

 

Анатомічні передумови. Через крилопіднебінний канал та великий піднебінний отвір крилопіднебінна ямка сполучається з ротовою порожниною. Великий піднебінний отвір знаходиться біля поперечного піднебінного шва (sutura transvrsa palatina) в місці з’єднання медіальної стінки альвеолярного відростку верхньої-щелепи з твердим піднебіння. Проекція великого піднебінного отвору на слизову оболонку твердого піднебіння знаходиться на перетині двох ліній. Трансверзальна лінія проходить на рівні середини коронки третього моляра, а при його відсутності – до-заду від другого моляра, або на 0,5 см попереду від заднього краю твердого піднебіння. При відсутності зубів орієнтуються на межу між твердим та м’яким піднебінням.Відстань від неї до великого піднебінного отвору дорівнює 0,5 см. Парасагітальна пряма проходить на 0,5-0,7 см меді-альніше осі альвеолярноговідростку. В проекції отвору є невелике втягнення на слизовій оболонці.

 

Перед проведенням анестезії слизову оболонку в місці вколу обробляють розчином антисептика. При закинутій назад голові та широко відкритому роті хворого голку довжиною 5 см вводять в ділянку на 1 см допереду та всередину (тобто, відступивши до середньої лінії) від проекції піднебінного отвору на слизову оболонку (рис. 41). Голку просувають в напрямку знизу вгору, спереду назад, зсередини назовні, потрапляють у великий піднебінний отвір та переміщують через нього далі за струменем анестетика у кри-лопіднебінний канал на глибину 2,5-3 см. Там випускають 1,5-2 мл знеболюючого розчину. Через 10-15 хвилин настає анестезія на всій ділянці іннервації’ верхньощелепного нерва. За даними С.Н. Вайсблата крилопіднебінний канал у 6 % непрохідний.

 

Ускладнення: можливість внесення інфекції, поранення судин та нервів, поломка голки.

 

Проекція великого піднебінного отвору на слизовій оболонці твердого піднебіння (вказано кружком) та місце вколу голки (вказано стрілкою) для анестезії за Карреа.

 

Підвиличний шлях (за Матасом-Брауном).

 

Підвиличний шлях знеболювання другої гілки трійчастого нерва (схема).

 

Для проведення позаротової анестезії біля круглого отвору туберальним шляхом справа, голову хворого повертають вліво, а при оперуванні зліва – вправо. Розчин анестетика слід довести до середини висоти серпоподібної щілини крилопіднебінної ямки. Щоб більш точно встановити цю точку, треба орієнтуватися на висоту виличної кістки між її передньо-нижнім кутом та нижньо-зовнішнім краєм очниці .

 

Перш ніж просувати голку від верхньощелепного горба до місця цільового пункту при ін’єкції з правого боку вказівний палець лівої руки підводиться на латеральну половину нижньооч-ного краю, а великий палець-до нижнього виличного кута. При проведенні ін’єкції з лівого боку великий палець підводиться до латеральної половини нижнього краю очної ямки, а вказівний – до нижньо-виличного кута.

 

Точка вколу при підви-личному шляху крилопіднебінної анестезії.

 

 

 

При цьому верхня межа вказує на рівень круглого отвору, а нижня межа – на нижній відділ крилощднебінноїямки. Довжина голки повинна бути 6-8 см.

 

Шкіру в місці вколу обробляють розчином антисептика.

 

Вкол здійснюють позаду нижнього кута виличної кістки. Голку просувають весь час у тісному контакті з задньою поверхнею верхньої щелепи спереду-назад, знизу-вгору та ззовні-всередину. На глибині 5-6 см голка через серпоподібну щілину потрапляє в крилопід-небінну ямку до круглого отвору. Для успішного та безпечного проведення анестезії цим шляхом потрібно, щоб гострий кінець голки біля цільового пункту знаходився в проекції середини висоти виличної кістки. Зріз голки повинен бути спрямований до кістки. Ускладнення: можливість внесення інфекції, поранення судин та нервів, поломка голки.

 

Очноямковий (орбітальний) шлях крилопіднебінної анестезії (за Вайсблатом С. Н.).

 

Вказівним пальцем лівої руки намацують нижній край очної ямки та фіксують місце вколу, яке знаходиться на 2-3 мм медіальніше середини нижньоочноямкового краю (рис. 44). Шкіру в місці вколу обробляють розчином антисептику. Проколюють шкіру

 

Місцезнаходження орієнтирів при орбітальному шляху крилопіднебінної анестезії.

 

над кістковою ділянкою передньої поверхні нижньоочноямкового краю та випускають невелику кількість анестезуючого розчину (рис. 45). Потім кінець голки піднімаючи вгору, переводять через нижньоочноямковий край та просувають вглиб очної ямки. При цьому шприц піднімають угору, відсуваючи вверх очне яблуко та судинно-нервовий пучок і примушують голку ковзати по кістці нижньої стінки очної ямки, випускаючи невеликими порціями анестетик. Голку просувають лише до крилопіднебінної ямки. Тому в орбіту входять на 3-3,5 см та вводять 2-3 мл знеболюючого розчину.

 Ускладнення: можливість внесення інфекції.

 Точка вколу приорбітальному шляху крилопіднебінної анестезії.

  

Підвилично-крилоподібний шлях крилопідне-бінної анестезії (за Вайсблатом С. Н.).

 

Крилопіднебінна ямка розташована на одній сагітальній площині та попереду від зовнішньої пластинки крилоподібного відростку основної кістки. На цій підставі для визначення місця вколу голки запропоновано користуватися трагоорбітальною лінією.

Рис. 45. Точка вколу при орбітальномушляху крило-піднебінної анестезії.

 

 

Трагоорбітальну лінію будують наступним чином. Великим та вказівним пальцями лівої руки щільно охоплюють нижньозовнішній кут очної ямки та передньо-нижній кут виличної кістки і з’єднують ці пункти прямовисною лінією. Стерильну лінійку кладуть вздовж лінії, що сполучає основу козелка вуха з серединою побудованої прямовисної лінії. Визначають довжину та середину цієї відстані, яка завжди співпадає не тільки з проекцією крилоподібного відростку, але і з нижнім краєм виличної дуги (рис. 46,48).

 

Побудова трагоорбітальної лінії. Стрілкою позначене місце вколу.

 

 

 

Після епіляції шкіру в місці вколу обробляють розчином антисептика. Голку довжиною 6-8 см із позначкою у вигляді стерильного шматочку гуми (марлі, вати, паперу, корку) вколюють посередині трагоорбітальної лінії під нижнім краєм виличної дуги. Гострий кінець голки доводять до зовнішньої пластинки крилоподібного відростку. Глибина цього пункту фіксується позначкою. Потім голку наполовину висувають назовні і, повернувши її гострий кінець допереду на 15-20°, знову занурюють вглиб на відмічену відстань до контакту позначки зі шкірою.

 

Ускладнення: можливість внесення інфекції, поломка голки.

 

Надвиличний шлях анестезії в крилопіднебінній ямці

 

Будують трагоорбітальну лінію. Після епіляції шкіру в місці вколу обробляють розчином антисептика. Голку довжиною 6-8 см із позначкою вколюють посередині трагоорбітальної лінії над верхнім краєм виличної дуги з нахилом на 15-20° донизу. Гострий кінець голки доводять до зовнішньої пластинки крилоподібного відростку. Глибина цього пункту фіксується позначкою.

 

 ЗНЕБОЛЮВАННЯ НА НИЖНІЙ ЩЕЛЕПІ

 Знеболювання третьої гілки трійчастого нерва біля овального отвору (центральні провідникові анестезії)

 Цільовий пункт: овальний отвір. Анестезію нижньощелепного нерва біля овального отвору можна проводити чотирма шляхами:

 а) підвиличним;

 б)надвиличним;

 в)   очноямковим (орбітальним);

 г)   нижньощелепним.

 Підвиличний шлях.

 Найпростішим способом підведення знеболюючого розчину до овального отвору (foramen ovale) є підвиличний шлях.

 Анатомічні передумови. Овальний отвір відкривається в підскроневу ямку і розташований на одній сагітальній лінії’ та позаду від зовнішньої пластинки крилоподібного  відростка основної кістки. На цій підставі для визначення місця вколу голки запропоновано користуватися трагоорбітальною лінією (рис. 46).

 Після епіляції шкіру в місці вколу обробляють розчином антисептика. Голку довжиною 6-8 см зі стерильною позначкою вколюють посередині козелково-орбітальної (трагоорбітальної) лінії під нижнім краєм виличної дуги. Гострий кінець голки доводять до зовнішньої пластинки крилоподібного відростка основної кістки (за Брауном – на глибині 4-5 см, за С. Н. Вайсблатом – 2,7-5,5 см). Глибина цього пункту фіксується позначкою. Потім голку висувають назовні до підшкірної клітковини та, відхиливши гострий її кінець дозаду на 15-20° (на 1 см), знову занурюють вглиб на відмічену відстань до контакту позначки зі шкірою. Таким чином гострий кінець голки досягає ділянки розміщення овального отвору, де повільно впорскують розчин анестетика (рис. 64). Під час знеболювання не слід добиватися попадання голкою в нервовий стовбур, що викликає у хворого парестезії або больові відчуття в ділянці розгалуження третьої гілки трійчастого нерва. Знеболення відповідної половини нижньої щелепи настає приблизно через 15 хвилин.

 

Ускладнення. Вколюючи голку в напрямі овального отвору, необхідно відхилити її кінець не більше ніж на 1 см; в зворотному випадку можливе пошкодження середньої артерії мозкової оболонки (a. meningea media).

 

Щоб запобігти можливому попаданню голкою в євстахієву трубу та пов’язаному з цим інфікуванню голки, не слід вводити її в тканини глибше відзначеної відстані.

 

Іноді при введенні голки цим шляхом можливе поранення внутрішньої щелепної артерії (a. maxillaris interna) та крилоподібного венозного сплетення (plexus venosus pterygoideus). Щоб запобігти пораненню цих судин, голку слід проводити ближче до

 

склепіння підскроневої ями. Безпосередньо перед впорскуванням знеболюючої речовини за допомогою аспіраційної проби треба перевірити, чи не знаходиться кінчик голки в просвіті судини.

 

Надвиличний шлях. Будують трагоорбітальну лінію. Після епіляції шкіру в місці вколу обробляють розчином антисептика. Голку довжиною 6-8 см із позначкою вколюють посередині трагоорбітальної лінії над верхнім краєм вилицевої дуги з нахилом на 15-20° донизу. Гострий кінець голки доводять до зовнішньої пластинки крилоподібного відростка. Глибина цього пункту фіксується позначкою. Потім голку висувають назовні до підшкірної клітковини та, повернувши її гострий кінець дозаду на 15-20°, знову занурюють вглиб на відмічену відстань до контакту позначки зі шкірою.

 

Ускладнення: можливість внесення інфекції, поломка голки.

 

Орбітальний шлях.

 

Спочатку на голці відмічають довжину трагоорбітальної лінії (рис. 46), яка дорівнює відстані від нижнього краю очної ямки до овального отвору. Поблизу нижньозовнішнього кута орбіти вказівним пальцем лівої руки намацують та фіксують місце вколу. Проколюють шкіру і випускають невелику кількість анестезуючого розчину. Потім кінець голки переводять через нижній край та просувають в глиб очної ямки, на її нижню стінку. Під часпросування голки по нижній стінці потроху випускають анестетик. На глибині 2-2,5 см голка втрачає контакт з кісткою, що свідчить про її проникнення в підскроневу ямку через латеральну частину нижньої орбітальної щілини. Продовжуючи випускати знеболюючий розчин, просувають голку в глибину, злегка донизу з невеликим нахилом внутрішньо потрапляють на зовнішню пластинку крилоподібного відростка. Втрата контакту голки з кісткою крилоподібного відростка свідчить про досягнення голкою овального отвору.

 

Нижньощелепний шлях.

 

А натомічні передумови. Овальний отвір знаходиться в одній фронтальній площині з нижньощелепним отвором. Тому місце вколу для нижньощелепного шляху анестезії біля овального отвору розташоване біля нижнього краю нижньої щелепи на 1,5 см допереду від заднього краю її гілки. На голці довжиною 8 см відмічають відстань від місця вколу до нижнього краю виличної дуги, що дорівнює відстані просування голки до овального отвору. Ця обставина пояснюється наступним: нижній край виличної дуги знаходиться в одній горизонтальній площині з овальним отвором. Гілка нижньої щелепи поділяє відстань від овального отвору до виличної дуги пополам. Відстань між овальним отвором і нижнім краєм виличної дуги є основою рівнобедреного трикутника, вершина якого знаходиться в місці вколу – на нижньому краї нижньої щелепи, а відстань від місця вколу до нижнього краю виличноїдуги і до овального отвору є його боковими сторонами.

 

Потім фіксують пальцем та проколюють шкіру і просувають голку по внутрішній поверхні гілки нижньої щелепи на 0,5-0,75 см. Далі відводять шприц назовні під кутом 15° і просувають голку до відміченого на ній місця, випускаючи на шляху невелику кількість анестетика. В цільовому пункті випускають 3^ мл анестетика. Для профілактики гематоми проводять аспіраційну пробу.

  

Під місцевою анестезію  слід розуміти зворотній перерив провідності імпульсів по чутливих нервових волокнах, який досягається фізичним, хімічним або фізико-хімічним шляхом з метою усунення болю в ділянці хірургічного втручання і не супроводжується виключенням притомності.

 

Сприйнятливість нейронів до дії місцевих анестетиків ( мієлінізовані, немієлізовані, тактильна чутливість, феномен місцевої анестезії).

 

Фізичні методи обмежено використовуються в стоматології.Застосування їх зводиться до місцевого охолодження обмеженого участка тканини. Це досягається шляхом застосування льоду, сухої вуглекислоти або хімічного агента, який швидко випаровується – хлоретилу.

 

До фізико – хімічних методів слід  віднести електроанальгезію, електромагнітну, лезерну і аудіоанальгезію, при яких електричний струм, випромінювання або звукові хвилі викликають відповідні біохімічні прцеси в тканинах. Сюди можна віднести і досягнення обезболення при застосуванні акопунктурної методики. В основному ж місцева анестезія досягається при застосуванні фармакологічних препаратів, які викликають відповідні зміни в хімізмі нервового волокна, що приводить до блокади ноніцептивних ( больових) імпульсів.

 

 На сьогоднішній день для проведення місцевої анестезії існує більше 100 препаратів, які відносяться до двох основних хімічних груп. 1 група – препарати похідні бензойної кислоти ( складні ефіри), головним представником яких є новокаїн, і препарати амідної групи, серед яких на сьогоднішній день найбільш шиоко вжианими є: лідокаїн, ксилокаїн, ультракаїн і т.д, які містять або не містять в своєму складі вазоконстриктори для продовження тривалості і глибини знеболення. Анестетики розрізняються між собою по відношенні до кислого середовища, швидкістю розрушення і виведення із організму, токсичністю, ступінню впливу на інші органи і системи. Для вибору необхідного анестетика необхідно знати його клініко-фармакологічну характеристику, дозування, можливість його застосування при різних супутніх захворюваннях, величину алергенності, оптимальну концентрацію в залежності від локалізації, характеру патологічного процесу і об’єму оперативного втручання.

 

У поліклінічній стоматологічній практиці місцева анестезія до теперішнього часу є провідним методом знеболення. Перші спроби місцевого застосування болезаспокійливих засобів були зроблені в 1843 р. Wood, який при невралгії трійчастого нерва ін’єктував розчини морфіну і опію. Розвиток місцевого знеболення почався після введення в медичну практику кокаїну. Шляхом змазування слизистої оболонки 5-10% розчином кокаїну отримували поверхневе знеболення, а ін’єкцією 0,25-1% розчину досягалося знеболення глибших шарів тканин. Проте при застосуванні кокаїну спостерігалися випадки виникнення важкої інтоксикації і навіть смерті хворого із-за припинення серцевої діяльності або паралічу дихальних центрів.

 

Найбільш важливими віхами на шляху розвитку місцевого знеболення з’явилося створення нових препаратів, менш токсичних, ніж  кокаїн, і введення в практику синтетичних гормонів надниркових залоз, що уповільнюють всмоктування анестетика і  забезпечують тим самим тривалішу його дію.

 

У 1904 р. Einhorn  з метою місцевого знеболення ввів в практику препарат, відомий в даний час під назвою новокаїн.

 

Мішенню  дії місцевих анестетиків є мембрана нервової клітини, яка відповідає за генерування і передачу нервового імпульсу. Мембрана структурно є бімолекулярним ліпідним покривом, розташованим між мономолекулярними шарами поліпептидів. Вона володіє властивостями напівпроникної оболонки і розділяє цитоплазму і экстрацеллюлярную рідина з різними іонними компонентами. Розглянемо механізм дії місцевих анестетиків з позицій іонної теорії. Згідно цієї теорії проникність мембрани міняється від стану клітини. При цьому схематично  виділяють 3 етапи: поляризацію, деполяризацію і реполяризацию. На 1 етапі внутріклітинна концентрація К+ перевищує таку поза клітиною, тоді як для Na+співвідношення протилежне. Виходу К+ з клітини через мембрану перешкоджає негативний потенціал (потенціал спокою) на її внутрішній поверхні, підтримуваний внутріклітинними аніонами. Положення Na+ також стабільно, оскільки вони не можуть увійти до клітини унаслідок того, що мембрана нервової клітини в стані поляризації для нього мало проникна. У подальшому, коли потенціал спокою знижується до відповідної порогової величини, збільшується проникність мембрани для Na+, який під впливом іонного і електростатичного градієнтів проходить всередину клітини. Наступає деполяризація мембрани (2 етап), виникає позитивний потенціал дії, який сприяє проведенню імпульсу по нервовій клітині. Услід за збудженням наступає рефрактерний період (3 етап), при якому потенціал мембрани знижується до величини потенціалу спокою. В стані реполяризациї нервова клітина підготовлена до сприйняття і проведення чергового імпульсу.

 

Вважається, що місцеві анестетики  безпосередню діють в період утворення потенціалу дії, тобто вони, перешкоджають проникності нервової мембрани Na+ (натрієвий механізм) і роблять неможливою її деполяризацію. Місцеві анестетики знижують проникність мембрани і для К+ (калієвий механізм), але у меншій мірі, чим для Na+.

 

Блокада імпульсу пояснюється тим, що молекули місцевого анестетика при проходженні через мембрану і заповненні її вільних просторів (трансмембранных канальців) перешкоджають входу в клітину крупних молекул Na+. Згідно концепції диполів, місцевий анестетик, що має позитивний заряд, взаємодіючи з електростатично негативними поверхневими зарядами мембрани, також перешкоджає внутріклітинному проникненню Na+.

 

Блокада провідності пояснюється утворенням відповідного зв’язку між місцевим анестетиками фосфоліпідами мембрани. У катіонному стані анестетик утворює міцні водневі зв’язки з фосфоліпідними молекулами, заміщаючи більш лабільні з’єднання їх з Са2+. Комплекс анестетика з фосфоліпідами під впливом електричного потенціалу попереджає зміну розташованих у вигляді спіралей липоидных молекул. Це перешкоджає вільній прохідності трансмембранных канальців, проникних в звичайних умовах для Na+. що і сприяє блокаді імпульсу.

 

Місцеве знеболення передбачає знеболення тканин операційного поля без виключення притомності хворого, коли дія здійснюється на периферичні механізми сприйняття і проведення больового імпульсу, тобто на периферичні відділи нервової системи. Розрізняють наступні методи місцевої анестезії:

 

1.   ін’єкційний (інфільтраційна, провідникова анестезія);

 

2.   неін’єкційний (хімічний, фізичний, фізико-хімічний методи знеболення).

 

Неін’єкційна анестезія дозволяє отримати тільки поверхневе знеболення тканин. Використовують:

 

1.   лікарські речовини – аплікаційний метод;

 

2.   низьку температуру – заморожування;

 

3.   промені лазера, електромагнітні хвилі – фізичний метод;

 

4.   комбінацію анестетика з електричним струмом – физико-хімічний метод.

 

 Анестетик можна вводити  за допомогою голки або під високим тиском ( Бі- 8).

 

Ін’єкційна анестезія ділиться на інфільтраційну і провідникову.

 

При інфільтраційній, аплікаційній анестезії і знеболенні охолоджуванням вимикаються периферичні рецептори, що сприймають больові імпульси. При провідниковій анестезії блокують нервовий стовбур, який проводить больові імпульси із ділянки  оперативного втручання.

 

 Показання до місцевого знеболення:

 

1.будь-які втручання в порожнині рота і на обличчі, що супроводжуються болем;

 

2.у ослаблених хворих і у людей похилого віку, тобто у осіб з дихальною і серцево-судинною недостатністю – в тих випадках, коли  наркоз пов’язаний з великим ризиком.

 

Протипоказання до місцевого знеболення.

 

Абсолютним протипоказом до місцевого знеболення може бути тільки індивідуальна непереносимість анестетика, однак це відноситься строго до конкретного  знеболюючого препарату, який може бути замінений, а не до методу. Відносним протипоказом є страх хворого і інші психологічні прояви несприняття інєкції, які можуть бути блоковані седативними препаратами; супутні захворювання і стани, які при яких необхідний індивідуальний підбір препарату; порушення  серцево-судинної діяльності, гіпртонія, цукровий діабет, вагітність.

 

За останні роки у стоматологічну практику увійшли найновіші місцево знеболювальні засоби провідних фармацевтичних фірм: «ESPE», «Astra», «Hoechst» (Німеччина), «L.Molteni» (Італія), «Septodont» (Франція).

 

Анестетики нового покоління високоефективні, добре переносяться хворими, мають нечисленні протипоказання, що дозволяє у будь-якому випадку підібрати відповідний препарат без ризику для хворого.

 

Найсучасніші анестетики мають досконалі проникальні властивості. Високий ступінь проникнення цих засобів у тканини дозволяє лікарям-стоматологам у багатьох випадках уникнути застосування провідникової анестезії, яка з погляду на кількість можливих ускладнень є однією з найризикованіших серед усіх засобів запобігання болю.

 

За результатами опублікованих даних застосування анестетиків четвертого покоління забезпечує:

 

—мінімальний ризик для здоров’я пацієнтів (спеціальні анестетики, при­

 значені для дітей, вагітних і пацієнтів із супровідною патологією);

 

—можливість використання в осіб групи ризику (у 99,4% випадків місце­

вої анестезії не виявлено жодних ускладнень, у 0,6% — блокада супроводжува­

лася короткочасними побічними реакціями, які не потребували лікування);

 

—низьку токсичність (короткий період напіврозпаду та швидка метаболі-

зація препарату без участі печінки);

 

—високу загальну та місцеву толерантність (низька концентрація вазокон­

стрикторів, відсутність консервантів та буферних систем), що запобігає роз­

витку алергійних реакцій;

 

—тривалий період знеболення за рахунок високої здатності анестетика зв’я­

зуватися з білками (це важливо у разі застосування препаратів у пацієнтів, які

перехворіли на інфекційний гепатит);

 

—надійний гемостаз у ділянці втручання;

 

—     відсутність потреби в післяопераційному знеболюванні (анальгезії).

Щодо всіх місцевих анестетиків зі вмістом судинозвужувальних засобів, то

 

слід зазначити, що дітям віком до 5 років уведення їх дещо обмежене через лабільність серцево-судинної системи та можливість виникнення небезпечних для життя дитини реакцій. Але практика свідчить, що дотримуватися цього положення потрібно в амбулаторній практиці. Щодо оперативних втручань в умовах стаціонару, то це не є протипоказанням для використання вищезазначених анестетиків у дітей молодшого віку.

 

До найпоширеніших знеболювальних засобів належать такі препарати:

 

—на основі лідокаїну — Xylonor 2% SVC (без вазоконстрикторів), Хуіопог

2% Special (з адреналіном та норадреналіном 1: 100 000), лігноспан форте. Це

анестетики середньої сили дії, тому для посилення ефекту знеболювання іноді

 застосовують вазо констриктор у високих концентраціях – 1:25 000 – 1:80 000;

 

—на основі мепівакаїну: Scandonest (scandicaine) 2% Special (з адреналіном 1:

 100 000), Scandonest (scandicaine) 2% NA (з норадреналіном 1:100 000), Scandonest

(scandicaine) 3% SVC (без вазоконстрикторів), карбокаїн, мепівастезин.

 

—на основі артикаїну: Septanest 4% (з адреналіном 1:100 000), Septanest 4% (з

адреналіном 1:200 000), Septanest 4% SVC (без вазоконстрикторів), ультракаїн ДС.

 

У разі застосування їх знеболення настає через 1—3 хв від моменту введення і триває від 10 до 30—45 хв. їх дія ефективніша, ніжу новокаїну, лідокаїну та мепівакаїну, вони не містять консервантів і можуть застосовуватися у пацієнтів, схильних до алергійних реакцій на парабени.

 

У дітей широко використовують місцевий анестетик Isocaine 3% SVC, без вазоконстриктора, який має виражений анальгетичний ефект.

 

Загальні правила виконання місцевої анестезії.

 

1.   Лікар-стоматолог, повинен чітко представляти анатомо-топографічні особливості області, куди вводять розчин.

 

2.   Необхідно правильно вибрати анестетик і спосіб його введення.

 

3.   Слід пам’ятати, що місцевий анестетик є лікарським препаратом системної дії, отже, застосовувати його треба в мінімальних дозах і концентраціях, здатних викликати адекватну анестезію.

 

4.   При введенні анестетика у хворого не повинне виникати відчуття печіння або больової реакції. Ін’єкційні розчини повинні бути стерильними і сумісними з тканинами.

 

5.   Температура анестезуючих розчинів повинна бути близькою до температури. Розчини підвищеної (більш 35-36С) температури представляють велику небезпеку для тканин, чим розчини зниженої температури.

 

6.   Швидкість введення анестетика повинна бути невисокою. Небажане попадання анестетика в кровоносне русло із-за швидкого розвитку загальної токсичної реакції або зниження ефекту дії, необхідно до його введення підтягати на себе поршень шприца.

 

7.   Область ін’єкції повинна бути оброблена антисептиком, при нагоді необхідно провести поверхневу анестезію.

 

8.   Вживані голки повинні бути гострими. Не слід травмувати тканини і вводити голку в одне і те ж місце, міняти напрям її в тканинах (необхідно відтягнути голку назад, а потім змінити напрям), вводити голку до кінця (т.е. занурювати її в тканини до рівня канюлі), докладати зусилля при щонайменшому опорі, особливо поблизу окістя і кістки.