Home » ПІДОЧНОЯМКОВА, РIЗЦЕВА АНЕСТЕЗIЇ: ПОКАЗАННЯ, МОЖЛИВI УСКЛАДНЕННЯ, ЇХ ПРОФIЛАКТИКА

ПІДОЧНОЯМКОВА, РIЗЦЕВА АНЕСТЕЗIЇ: ПОКАЗАННЯ, МОЖЛИВI УСКЛАДНЕННЯ, ЇХ ПРОФIЛАКТИКА

7 Червня, 2024

Підочноямкова, рiзцева анестезiї: показання, можливi ускладнення, їх профiлактика. Видалення зубiв верхньої щелепи. Туберальна, пiднебiнна анестезiя: показання, можливi ускладнення, їх профiлактика. Видалення зубiв верхньої щелепи.

$C:\Users\123\Desktop\img37.jpg$

Провідникова (регіонарна) анестезія застосовується при видаленні ряду зубів і коренів, новоутворень, при значному по об’ємі операції на альвеолярному відростку, при великих гнійно-запальних процесах, коли інфільтраційна анестезія небезпечна поширенням інфекції в навколишні тканини, а також у тих випадках, коли інфільтраційне знеболювання неефективне.

Провідникове знеболювання досягається блокуванням провідності чутливого нерва в ділянці, віддаленій від місця проведення оперативного втручання. Розрізняють ендоневральну й периневральну анестезію. Ендоневральна методика має досить обмежене застосування у зв’язку з ймовірністю розвитку травматичного невриту.

Крім того, пошуки ін’єкційною голкою кісткового отвору, з якого виходить (або куди входить) судинно-нервовий пучок, нерідко приводить до ушкодження судини й виникненню кровотечі. У цьому немає необхідності, оскільки при периневральній анестезії знеболюючий розчин легко дифундує в товщу нерва, блокуючи провідність нервових волокон. Провідникова анестезія підрозділяється на периферичну й центральну (стовбурова, суббазальна).

Від стоматолога потрібне гарне знання топографічної анатомії щелепно-лицьової області. Периферична провідникова анестезія проводиться в області наступних анатомічних утворень: біля бугра верхньої щелепи (туберальна), в області подочноямкового (інфраорбітальна), великого піднебінного (палатинальна), різцевого (інцизивна), нижньощелепного (мандибулярна) і підборідного (ментальна) отворів.

Провідникова анестезія за Єгоровим дозволяє блокувати відразу два нерви – нижньоальвеолярний і щічний.

Центральна провідникова анестезія здійснюється завдяки підведенню анестетика до круглого отвору крилопіднебінної ямки (блокується друга гілка трійчастого нерва) або до овального отвору основи черепа (блокується третя гілка трійчастого нерва). Майже до всіх отворів є внутрішньоротовий або позаротовий доступ. Позаротове знеболювання має переваги перед внутрішньоротовим, оскільки воно може бути здійснено навіть при закритому роті, немає небезпеки заносу інфекції в тканини зі слизової оболонки порожнини рота й гарантована ізоляція від запалених тканин або злоякісних новоутворень. Провідникова анестезія (як периферична, так і центральна) дозволяє обмежитися меншим числом ін‘єкцій, заощаджувати кількість анестетика, забезпечити більш тривалий час знеболювання й уникнути деформації тих тканин, що оперуються, у порівнянні з інфільтраційною анестезією.

Підочноямковий канал Підочноямковий канал або підорбіта́льний кана́л (лат. canalis infraorbitalis) — кістковий канал у верхній щелепі, який сполучає очницю з ікловою ямкою верхньої щелепи (лицева поверхня). Канал починається в середній частині нижньої стінки очниці підочноямкова борозна (sulcus infraorbitalis) і закінчується підочноямковим отвором (foramen infraorbitalis) в ікловій ямці (fossa canina). Через канал проходять однойменний нерв, артерія та вени: підочноямковий нерв (чутливі волокна трійчастого нерву), підочноямкова артерія (гілка верхньощелепної артерії) і верхні коміркові вени, притоки верхньощелепної вени. Канал має дугоподібний вигляд, напрямок: ззаду наперед, зверху вниз. До нижньої стінки каналу підходять багато маленьких альвеолярних нервів, що обумовлює наявність для них великої кількості маленьких отворів (foramina alveolaris).

Медичне значення Канал має значення для проведення знечулення в стоматології в рамках місцевої aнестезії

. $C:\Users\123\Desktop\Gray190.png$

Підочноямковий отвір (вихід з підочноямкового каналу) видно на жовтому фоні верхньої щелепи під очницею.

$C:\Users\123\Desktop\image039.jpg$

Цільовий пункт інфраорбітальної анестезії: АВ – вертикальна лінія, що проведена через другий верхній премоляр або зіницю, або вилично-щелепний шов; CD – пряма, що показує напрям голки; а – відстань від нижнього орбітального краю до інфраорбітального отвору. Іншим методом отвір знаходять на вертикальной лінії, що проведена через зіницю ока, яке дивиться вперед на 0,4—1,3 см нижче підочноямкового краю.

Знеболювання верхніх передніх альвеолярних нервів (інфраорбітальна анестезія). Застосовується при оперативних втручаннях на передньобоковому відділі верхньої щелепи, видаленні верхніх різців, ікол і малих кутніх зубів, а також при операціях на нижньому повіці, щоці, носі й верхній губі. Анестезія біля підочноямкового отвору виконується двома способами – внутрішньоротовим і позаротовим.

Внутрішньоротовий спосіб ширше використовується, ніж позаротовий. Спочатку треба визначити розташування устя підочноямкового каналу, орієнтуючись по спеціальних розпізнавальних пунктах. Устя каналу розташоване на 0,5-0,75 см нижче нижнього краю очниці й на 0,5 см досередини від його середини. Можна орієнтуватися стосовно зубів: отвір розташований на вертикальній лінії, проведеної через другий премоляр, і на 0,5-0,75 см нижче нижньоорбітального краю. Для одержання надійного анестезіологічного ефекту розчин анестетика необхідно вводити безпосередньо в підочноямковий канал, вісь якого спрямована трохи вперед, досередини й донизу

. $C:\Users\123\Desktop\Тема 6, 3 курс, 5 семестр\Мал\пмрапа.jpg$

Після визначення устя каналу вказівним пальцем лівої руки міцно фіксують до цього місця м’які тканини. Великим пальцем тієї ж руки зміщають верхню губу назовні й догори.

Голку довжиною 4-5 см уводять у слизову оболонку перехідної складки між центральним і бічним різцями в напрямку до устя підочноямкового отвору, що перебуває на рівні кінчика вказівного пальця. Потім для безболісного просування голки варто ввести приблизно 0,5 мл анестетика, після чого голку вводять у канал на глибину 7-10 мм.

Вводять у канал ще 0,5-0,75 мл розчину знеболюючої речовини. Якщо в області фронтальних зубів має місце гнійно-запальний процес, то голку можна ввести на рівні ікла або першого премоляра й просунути її до устя каналу (анестезія меншої інтенсивності). Щоб блокувати анастомози однойменного нерва із протилежної сторони, анестетик уводять на рівні вуздечки верхньої губи (0,3-0,5 мл).

$C:\Users\123\Desktop\Тема 6, 3 курс, 5 семестр\Мал\img17.jpg$ $C:\Users\123\Desktop\image041.jpg$

Місце вколу при інфраорбітальній внутріротовій анестезії. Позаротовий спосіб. Визначають проекцію устя підочноямкового каналу. На цьому рівні м’які тканини фіксують вказівним пальцем лівої руки. Вкол голки роблять до кістки, а потім зі шприца випускають 0,5-1 мл розчину анестетика з метою безболісного пошуку голкою устя каналу. При потраплянні голки в канал хворий відчуває короткочасний біль.

Повільно випускаючи анестетик, голку просувають по каналу на глибину 6-10 мм по напрямку трохи нагору, назовні й досередини. У канал вводять не більше 1,5-2 мл знеболюючі розчини. Повне знеболювання досягається через 7-10 хв. Методика підочноямкової провідникової анестезії очноямковим шляхом. Визначають і фіксують місце вколу вказівним пальцем лівої руки, що накладають на нижній край очниці.

При ін’єкції праворуч палець кладуть на латеральну частину нижньоорбітального краю й кінець пальця доводять до середини краю, а при операції ліворуч – на медіальну частину нижньоорбітального краю з доведенням кінця пальця також до середини цього краю. Ін‘єкцію й праворуч і ліворуч роблять правою рукою.

Спочатку проколюють шкіру до кістки над виявленою за допомогою зазначеного пальця ділянкою очноямкового краю посередині останнього з передньої його сторони. Випускають небагато знеболюючого розчину й переходять голкою з передньої поверхні краю на верхню. Піднімають шприц злегка нагору й, безупинно випускаючи потроху знеболюючий розчин, просувають голку спереду назад у тісному контакті з нижньою стінкою очниці на 1 см, де й випускають останні 1-1,5 мл розчину. Повне знеболювання області настає через 5-10 хвилин після ін’єкції. На підочноямкову провідникову анестезію очноямковим шляхом витрачають усього 1,5-2 мл знеболюючого розчину.

Таким чином, існує два шляхи проведення інфраорбітальної провідникової анестезії: з боку підочноямкового отвору й з боку підочноямкової борозенки.

Перший називають переднім, або лицьовим; він може проводитися з боку рота й поза ротовою порожниною, а також буває внугрішньоканальним і позаканальним. Другий називається очноямковим і, природно, буває тільки позаканальним і позаротовим. Слід відзначити наступне. Очноямковий шлях підочноямкової провідникової анестезії, здійснюваний завжди поза ротовою порожниною, повністю забезпечений від ускладнення інфекцією з боку порожнини рота. Місце вколу при ньому перебуває далі від патологічного вогнища в щелепі, ніж місце вколу при передньому, лицьовому шляху. Методика підочноямкової провідникової анестезії очноямковим шляхом доступніша для широких кіл лікарів, ніж внутрішньоканальна методика цієї анестезії.

При цьому шляху повністю виключається поранення закладених у підочноямковому каналі судин і нервів, можливість поранення яких не виключено при передньому внутрішньоканальному шляхові, що іноді веде до виникнення гематом і невралгій. При ньому завжди знеболюються не тільки передні верхньоальвеолярні нерви, але й середні, у той час як при передньому внутрішньоканальному шляхові середні верхньоальвеолярні нерви можуть іноді не знеболюватися.

Оволодіння технікою підочноямкової провідникової анестезії очноямковим шляхом забезпечує можливість успішного користування крилопіднебінною анестезією очноямковим шляхом, методика якої відрізняється від методики першої тільки тим, що укол робиться трохи медіальніше й просування голки вглиб очниці в тісному контакті з нижньою стінкою її та з неперервним випусканням знеболюючого розчину виконується не на 1 см, а на 3 см.

Особливо показаний очноямковий шлях тоді, коли при підочноямковій провідниковій анестезії переднім шляхом не вдається потрапити в підочноямковий отвір, а майбутнє оперативне втручання дуже болісне, а також у тих випадках, коли місце вколу для переднього шляху зайняте патологічним вогнищем. Існування декількох шляхів (передній позаротовий, передній внутрішньоротовий і очноямковий) дає можливість користуватись підочноямковою провідниковою анестезією й тоді, коли є перешкоди до застосування одного та іншого з них.

Ускладнення. При інфраорбітальному знеболюванні, просуваючи голку через м‘які тканини, можна ушкодити кутову артерію й передню лицьову вену, а при просуванні голки по каналу – ушкодити однойменну артерію або вену. Іноді виникає ішемія шкіри підочноямкової області. При влученні анестетика в очницю може короткочасно блокуватися нижня гілка окорухового нерва, що проявляється у вигляді диплопії. Травма підочноямкового нерва може привести до невриту. При перерахованих ускладненнях спеціальної допомоги не потрібно.

Анестезія біля підочноямкового отвору (інфраорбітальна)

№

Етапи

Зміст

Підготовка шприца з анестетиком

– дотримуючись всіх правил асептики, набрати до шприца розчин відповідного анестетика (новокаїн, лідокаїн, ультракаїн).

Обробка порожнини рота перед анестезією

– тампоном, змоченим фурациліном ( 1: 5000), обробити порожнину рота, присінок рота, шийки зубів.

Визначення проекції підочноямкового отвору на шкіру

– вказівним пальцем лівої руки визначити кістковий виступ на нижньому краю орбіти ( відповідає вилично-щелепному з’єднанню);

– підочноямковий отвір розташований на 0,5-0,75 см нижче вилично-щелепного з’єднання;

– вказівним пальцем лівої руки фіксувати м’які тканини до кістки у проекції підочноямкового отвору.

Проведення анестезії

– вколоти голку на 0,5 см вище за перехідну складку між центральним і боковим різцями верхньої щелепи;

– голку просувати вздовж кістки вгору, назад і латерально

(постійно вводячи невелику кількість анестетика) у напрямку розташування підочноямкового отвору;

– ввести 1,5 – 2 мл розчину анестетика;

– обережно переміщчиючи голку, відшукати вхід у канал;

– просунути голку на 7-10 мм у канал;

– випустити 0,5-1 мл розчину анестетика;

– вивести голку.

Профілактика гематоми

– притиснути пальцями місце виходу судинного пучка в підочній ділянці на 2-3 хвилини.

Знеболювання носопіднебінного нерва (назопалатинальна анестезія). Носопіднебінний нерв виходить у передній відділ піднебіння через різцевий канал. Отвір різцевого каналу розташований по середній лінії піднебіння між центральними різцями, в 7-8 мм від ясеневого краю. Допереду від устя каналу слизова оболонка твердого піднебіння утворює різцевий сосочок, що слугує орієнтиром при анестезії носопіднебінного нерва. Існують два способи для знеболювання – внутрішньоротовий і внутрішньоносовий (позаротовий).

Внутрішньоротовий спосіб. При широко відкритому роті голку вколюють в область різцевого сосочка, тобто трохи допереду від устя різцевого каналу. Оскільки укол болісний, слизову оболонку попередньо варто обробити 1—2 % розчином дикаїну або струменем 10 % аерозолю лідокаїну. Просунувши голку до контакту з кісткою, вводять 0,3-0,5 мл розчину анестетика, що блокує нерв у каналі. Гарний анестетический ефект досягається при введенні голки в канал на глибину 0,5-0,75 см. Введення голки в канал може бути утруднене при деформаціях щелеп (нижня макро- або прогнатія, верхня мікро- або ретрогнатія). Анестезія слизової оболонки піднебіння в області чотирьох верхніх різців настає протягом 5 хв (мал. 5, а). Внутрішньоносовий спосіб. У ряді випадків при наявності патологічного процесу у фронтальному відділі альвеолярного відростка (періостит, остеомієліт, новоутворення і т.д.), коли внутрішньоротовий доступ не показаний, виникає необхідність у внутрішньоносовому способі. Це досягається двосторонньою ін’єкцією анестетика біля основи перегородки носа (досить складна процедура) або аплікаційним знеболюванням тампоном, змоченим 3-5 % розчином дикаїну з адреналіном і введеним на кілька хвилин у нижні носові ходи праворуч і ліворуч від перегородки носа (мал. 5, б). Мал.5 Знеболення носопіднебінного нерву.

$C:\Users\123\Desktop\1010384.png$

а — внутрішньоротовий спосіб в різцевому каналі; б — внутрішньо носовий спосіб біля основи перегородки носа. Ускладнення. Глибоке введення голки в різцевий отвір (більш ніж на 1 см) погрожує появою носової кровотечі.

$C:\Users\123\Desktop\image051.jpg$

Місцезнаходження різцевого отвору

. $C:\Users\123\Desktop\image053.jpg$

Різцева анестезія.

$C:\Users\123\Desktop\image055.jpg$

Зона різцевої анестезії

Знеболювання верхньозадніх альвеолярних гілок біля бугра верхньої щелепи (туберальна анестезія). Можливе як внутрішньоротовим, так і позаротовим доступами. Внутрішньоротовий спосіб. При напіврозкритому роті хворого (мускулатура розслаблена) тупим гачком Фарабефа, зуболікарським дзеркалом або шпателем кут рота й щоку відтягують на відповідній стороні назовні.

Ін‘єкційну голку, повернуту скошеним краєм убік кістки й щільно з нею контактуючу, під кутом 45° уводять на рівні другого великого кутнього зуба або між другими й третім великими кутніми зубами в слизову оболонку, на 0,5 см донизу від перехідної складки, а потім просувають догори й дозаду й трохи досередини на глибину 2,5 см, огинаючи бугор верхньої щелепи (мал. 1). Якщо у хворого відсутні другий і третій моляри, то варто орієнтуватися на вилицевоальвеолярний гребінь. Голку вколюють у перехідну складку на 0,5 см дозаду від гребеня, що відповідає середині коронки відсутнього другого моляра. Після введення 1,5-2 мл розчину анестетика анестезія верхніх задніх коміркових нервів настає через 5-10 хв.

$C:\Users\123\Desktop\image033.jpg$

Цільовий пункт туберальної анестезії

$C:\Users\123\Desktop\tuberalnaja_anestesia.png$ $C:\Users\123\Desktop\index.jpg$ $C:\Users\123\Desktop\Положение иглы при внутриротовой туберальной анестезии.jpg$

Положення голки при внутрішньо ротовій туберальній анестезії: 1 — підочноямковий отвір; 2 — вилично-альвеолярний гребінь; 3 — горб верхньої щелепи (С.Н.Вайсблат, 1962)

$C:\Users\123\Desktop\Внутриротовая туберальная анестезия.jpg$

Внутрішньоротова туберальна анестезія (Н. Evers,G. Haegerstam, 1990)

$C:\Users\123\Desktop\туберальная анестезия.jpg$

Місце укола, напрям і глибина просування голки (20 мм) при внутрішньоротовій туберальній анестезії: 1 — місце вкола; 2— зона знеболення при туберальній анестезії. При туберальній анестезії знеболюються моляри. На малюнках забражена максимальна зона знеболення, що захоплює і другий пре моляр

$C:\Users\123\Desktop\Зона обезболивания при туберальной анестезии.jpg$

Зона знеболення при туберальній анестезії

$C:\Users\123\Desktop\Обезболивание верхних задних альвеолярных нервов.jpg$

Знеболення верхніх задніх альвеолярних нервів шляхом перерозподілу місцевого анестетика за допомогою пальцевого масажу (Р.А. Гумецкий с співавт., 2000)

$C:\Users\123\Desktop\image035.jpg$

Місце вколу при туберальній анестезії

$C:\Users\123\Desktop\image037.jpg$

Зона знеболення при туберальній анестезії

У зону знеболювання входять перший, другий і третій моляри, слизова оболонка й задньозовнішня стінка гайморової пазухи. Залежно від вираженості нервових анастомозів із середньою альвеолярною гілкою передній рівень анестезії може поширюватися до першого премоляра.

Ускладнення. Внаслідок неправильного положення ін’єкційної голки можливе пошкодження кровоносних судин в ділянці бугра верхньої щелепи з утворенням гематоми. Анестетик може потрапити в просвіт судини. Наявність адреналіну може призвести до порушень діяльності серцево-судинної й дихальної систем.

Профілактика цих ускладнень полягає в правильному положенні голки. Поступове введення анестетика поперед голки забезпечує відсунення кровоносних судин. При пораненні судин пальцем притискають місце кровотечі, а з метою попередження гематоми накладають давлячу пов’язку на щоку. При підозрі на потрапляння голки в судину варто впевнитися в цьому, створюючи вакуум у шприці, а потім змінити положення голки й продовжувати введення анестетика.

$C:\Users\123\Desktop\Тема 6, 3 курс, 5 семестр\Мал\туберальная анестезия.jpeg$ $C:\Users\123\Desktop\Тема 6, 3 курс, 5 семестр\Мал\туберальная анестезия по Егорову.jpeg$ $C:\Users\123\Desktop\Тема 6, 3 курс, 5 семестр\Мал\туберальная анестезия по методу Егорову.jpeg$

Техніка туберальної анестезії

Позаротовий спосіб туберальної анестезії застосовується значно рідше. У точку перетину вертикальної лінії, проведеної через зовнішній край очниці, з нижнім краєм вилицевої кістки вводять голку, направляючи її нагору й досередини на глибину 2-3 см. Після того як вона досягне бугра верхньої щелепи, роблять ін’єкцію анестетика. Позаротовий метод знеболювання показаний тоді, коли в ділянці верхніх молярів відбувається гнійний процес.

При туберальній анестезії за Вайсблатом лікар, фіксуючи зміщені дозаду й донизу м’які тканини щоки великим і вказівним пальцями, вводить голку на 4-5 см до упору в задню поверхню вилицевоальвеолярного гребеня, а потім, випустивши небагато знеболюючого розчину, просуває голку нагору й усередину на 2 см і вводять анестетик.

При туберальній анестезії за Єгоровим лікар перебуває праворуч від хворого. Ін’єкційну голку вколюють біля передньонижнього кута вилицевої кістки під кутом 45° нагору й досередини на глибину, рівну відстані від місця вкола до нижньозовнішнього кута очниці. Попередньо варто визначити цю відстань у сантиметрах.

Напрямок голки повинне бути перпендикулярним франкфуртській лінії.

$C:\Users\123\Desktop\Тема 6, 3 курс, 5 семестр\Мал\images.jpg$

Знеболювання переднього (великого) піднебінного нерва (палатинальна анестезія).

$C:\Users\123\Desktop\Тема 6, 3 курс, 5 семестр\Мал\imagesпара.jpg$

Передній, або великий, піднебінний отвір перебуває біля внутрішньої поверхні альвеолярного відростка верхньої щелепи на рівні верхнього третього моляра, а якщо він не прорізався, то воно розташоване досередини й дозаду від другого моляра. У випадку відсутності цих зубів великий піднебінний отвір визначають на відстані 0,5 см допереду від межі твердого й м‘якого піднебіння.

Анестезію цього нерва роблять при широко відкритому роті. Голова хворого закинута назад. Шприц розташовують на протилежній стороні. Голку просувають до кістки й вводять 0,5 мл розчину анестетика. Анестезія настає через 3-5 хв після ін’єкції, поширюючись на слизову оболонку піднебіння від середньої лінії до гребеня альвеолярного відростка, попереду – до рівня середини ікла. Іноді ця ділянка стає блідою. Ускладнення.

При введенні значної кількості знеболюючої речовини (більше 1 мл) блокуються нервові стовбури, які іннервують м’яке піднебіння. Хворий при цьому відчуває незручності від почуття стороннього предмета, нудоти й появи блювотного рефлексу.

У випадку ушкодження судин може виникнути гематома. Зрідка розвивається некроз ділянки м’яких тканин і кістки твердого піднебіння, ймовірно, внаслідок порушення трофіки при введенні великої кількості анестетика під значним тиском, що неприпустимо, особливо в осіб літнього віку. Не виключене, що це ускладнення пов’язане з порушенням асептики.

$C:\Users\123\Desktop\image045.jpg$

Піднебінна анестезія (провідникова).

$C:\Users\123\Desktop\image047.jpg$

Піднебінна анестезія (термінальна) Анестезія біля великого піднебінного отвору (палатинальна)

№

Етапи

Зміст

Підготовка шприца з анестетиком

Обробка порожнини рота перед анестезією

– тампоном, змоченим фурациліном ( 1: 5000), обробити порожнину рота, присінок рота, шийки зубів.

Визначення проекції великого піднебінного отвору

– великий піднебінний отвір розташовується на 1 см медіальніше від ясенного краю на рівні середини третього моляра або між другим і третім молярами;

– він знаходиться в точці перетинання лінії, перпендикулярної до середини третього моляра, і лінії, що проходить через середину ікла;

– слизова оболонка в ділянці отвору має невелике втяжіння і меньш виражене забарвлення.

Проведення анестезії

– при широко відкритому роті голку вколоти до кістки на 1 см кпереду від проекції отвору;

– ввести в цій зоні 1-1,5 мл розчину;

– проникати в канал не обов’язково.

Профілактика ускладнень

– розчин вводити повільно не більш 1,5 мл (через відсутність у цій зоні підслизистого шару).

$C:\Users\123\Desktop\Тема 6, 3 курс, 5 семестр\Мал\imagesпал.jpg$ $C:\Users\123\Desktop\Тема 6, 3 курс, 5 семестр\Мал\imagesпалир.jpg$

ПОМИЛКИ ТА УСКЛАДНЕННЯ ПРИ ПРОВЕДЕННІ ЗНЕБОЛЕННЯ

Загальні ускладнення при місцевому знеболенні:

1. Непритомність.

2. Колапс.

3. Токсичний шок (колапс та токсичний шок виникають від інтоксикації місцевим анестетиком).

4. Алергічні стани: а) легкі; б) середньої важкості (набряк Квінке); в) анафілактичний шок.

5. Асфіксія.

6. Епілептичний напад – виникає як після місцевого знеболення, так і при інших втручаннях.

7. Термінальні стани, смерть. Непритомність – (раптова, короткочасна втрата свідомості) – виникає внаслідок гострого спазму судин головного мозку, ослаблення діяльності серцевої та дихальної системи.

Причини непритомності:

Страх, емоційний стрес перед стоматологічним втручанням у пацієнтів з лабільною психікою (при вигляді крові, від болю).

Внаслідок перевтоми, недосипання, голодування, при вагітності, менструації, а також у хворих з хронічними соматичними захворюваннями, при вживанні гіпотензивних препаратів тощо.

3. Перетискання сонної артерії тісним комірцем (синдром каротидного синусу).

4. Слабка токсична реакція на введення анестетика.

Попередження непритомності

При зборі анамнезу у кожного пацієнта потрібно: –

спитати, чи втрачав він раніше свідомість в побутових умовах та під час лікувальних (стоматологічних) маніпуляцій;

порахувати пульс, звернути увагу на частоту дихання та артеріальний тиск.

При пульсі вище 90 уд/хв, прискореному диханні, коливання артеріального тиску (на 20-30 мм рт.ст. в бік його підвищення або пониження) потрібно ретельно обстежити пацієнта, при потребі проконсультувати його у терапевта, анестезіолога. У такому стані проведення стоматологічних маніпуляцій (ін’єкційного знеболення) протипоказане. 2) Пацієнтів з лабільною психікою потрібно заздалегідь готувати до стоматологічного втручання.

При негативних емоціях (страх, психічне напруження) в організмі відбуваються суттєві зрушення: виникає спазм судин, підвищується артеріальний тиск тощо. Ще до втручання органи і системи організму виснажені, знаходяться

в несприятливих умовах, їх компенсаторні можливості знижені, тому: а) пацієнтам потрібно пояснити, що втручання і сама анестезія будуть повністю не болючі (лікар застосовує тонкі, ідеально гострі голки, високоефективні анестетики); б) для зняття психоемоційного напруження слід провести примедикацію.

Проведення примедикації перед стоматологічним втручанням може попередити непритомність та інші загальні ускладнення. Для попередження зомління виснаженим пацієнтам, які у зв’язку із зубним болем не спали вночі, не приймали їжу, можна рекомендувати перед втручанням випити склянку міцного солодкого чаю (кави).

Для заспокоєння пацієнта призначають препарати брому, валеріани. При незначних розладах серцевої діяльності застосовують серцеві засоби: наприклад, корвалол (20 крапель запити водою).

Колапс – характеризується різким зниженням судинного тонусу (особливо венозного) і артеріального тиску, що призводить до гострої судинної недостатності. В порівнянні з непритомністю відмічається важке зменшення кількості циркулюючої в кров’яному потоці крові, зменшенні її притоку до серця, в результаті чого знижується його робота, погіршується кровообіг головного мозку.

Колапс може бути симптомом таких важких патологічних станів, як інфаркт міокарду (в тому числі і анафілактичний), внутрішня кровотеча, і виникає внаслідок гіпоглікемічних станів, діабетичної коми, недостатності кори наднирників, при передозуванні гіпотензивних препаратів. На амбулаторному стоматологічному прийомі колапс може виникнути внаслідок токсичної (анафілактичної) реакції на введення анестетика.

Клінічні прояви: – різке погіршення загального стану, значно більше, ніж при непритомності; – свідомість, як правило, збережена, але затьмарена і заторможена; – різке поблідніння шкірних покривів (іноді – мармурова блідість шкіри); – запаморочення, озноб, холодний піт; – загострені риси обличчя, глибоко запалі очі, розширені зіниці; – поверхневе, часте дихання; – частий і слабкий (ниткоподібний) пульс, тони серця приглушені; – різке падіння артеріального і венозного тиску, що є основною ознакою колапсу. Попередження колапсу. 1. Всебічне обстеження та консультація з лікуючим лікарем, анестезіологом пацієнтів з важкою соматичною патологією (серцево-судинна недостатність, цукровий діабет, недостатність кори наднирників тощо). 2. Пацієнтам, що мають понижений АТ (систолічний АТ менший 110 мм рт.ст. для чоловіків і 100 мм. рт.ст. для жінок, діастолічний АТ- менше 65 мм рт. ст.), перед проведенням стоматологічної маніпуляції відрегулювати АТ і бути готовими при різкому падінні тиску негайно надати невідкладну допомогу. 3.

Попередження виникнення алергічних станів на стоматологічному прийомі. 4.

Попередження токсичної реакції при ін’єкційному введенні місцевих анестетиків.

Токсична реакції на розчин анестетика Фактори, які впливають на виникнення токсичних реакцій (в тому числі і важкого ступеня: колапс, шок) при проведенні місцевого ін’єкційного знеболення: – соматичний стан пацієнта; – склад і кількість введеного знеболюючого розчину; – техніка введення знеболюючого розчину. Заходи щодо попередження токсичних реакцій 1. Підбирати знеболюючий розчин в залежності від соматичного стану пацієнта: практично здоровому застосовувати розчин анестетика без парабенів, з малою кількістю вазоконстрикторів (наприклад, ультракаїн ДС – 4% розчин артикаїну з адреналіном 1:200 000), пацієнтам «групи ризику» вводити анестетики без вазоконстриктора (на основі 3% мепівакаїну (Scandonest 3% SVC). 2.

Перевіряти кожного пацієнта на відсутність у нього підвищеної чутливості (ідіосинкразії) до розчину анестетика шляхом введення 0,2-0,3 мл анестетика – найкраще застосовувати як 1 етап анестезії під окістя.

Примітка – не плутати пробу на переносимість анестетика з алергічною пробою! Проба на переносимість анестетика не дає інформації відносно можливого виникнення алергічної реакції. 3. Вводити розчин анестетика повільно: 0,5 мл за 15 сек, одна карпула (ампула) – за 1 хвилину. 4. Обов’язково проводити аспіраційну пробу для попередження введення розчину анестетика в судину, що збільшує його токсичність в 10-40 раз. 5. Вдосконалювати ін’єкційну техніку, досягати якісного знеболення введенням мінімальної кількості анестетика (для знеболення центральних зубів – 05-0,7 мл, молярів – 0,7-0,8 мл розчину анестетика), тобто для знеболення одного зуба використовувати максимально ½ розчину карпули. 6. Пацієнтам «групи ризику» з важкою соматичною патологією – проводять ін’єкційне знеболення після консультації лікуючого лікаря, в кабінеті з необхідним реанімаційним обладнанням та з анестезіологом-реаніматологом.

Токсична реакція на введення анестетика виникає порівняно часто, в 4,3% випадків або 1 ускладнення на 20-25 ін’єкцій. Дотримання вказаних правил дозволило нам протягом останніх 3 років при застосуванні сучасних анестетиків повністю уникнути важких токсичних ускладнень.

Алергічні стани – це реакції між чужорідним для організму антигеном (алергеном) і антитілом, яке утворилося при першому попаданні в організм даного антигена. Найчастіше алергічні стани протікають за типом анафілактичних реакцій, коли комплекс «антиген-антитіло» вивільняє з клітин біологічно активні речовини, які розташовані в сполучній тканині всіх органів, при цьому виникають: анафілактичний шок, бронхіальна астма, вазомоторний риніт, набряк Квінке тощо.

Алергічна реакція на місцеві анестетики (вірніше, на розчин анестетика) розвивається порівняно часто, що обумовлено великою кількістю чинників знеболюючого розчину: анестетики (новокаїн, лідокаїн), консерванти (парабени), антиоксиданти (дісульфіт натрію) тощо. Клінічно в алергічних реакціях виділяють 4 ступені важкості: легкі, середньої тяжкості, важкі, дуже важкі (блискавична форма анафілактичного шоку).

І. Легка форма алергічної реакції найчастіше виникає у вигляді проявів на шкірі. При цьому відмічають свербіж, почервоніння і висипання на шкіри, субфебрильну температуру, яка може триматись кілька днів. Кропив’янка: починається раптово після вживання ліків (ін’єкції). Захворювання починається з сильного свербіжу, недомагання, підвищення температури тіла до 38-39º, головного болю. На шкірі з’являються папули, іноді спостерігають незначний набряк обличчя, слизових оболонок. З’являється кашель, задишка, шумне дихання, астматичні явища. Кропив’янку за даними ознаками диференціюють з анафілактичним шоком, в симптомокомплекс якого вона може входити. Відрізняється вона порівняно легким перебігом.

Лікування полягає в призначенні антигістамінних препаратів – пацієнту середньої статури внутрішньом’язово вводять 2 мл 2,5% розчину піпольфену, або 2 мл 2% розчину супрастину, або 2 мл 1% розчину димедролу; цього іноді буває достатньо для нормалізації стану хворого.

ІІ. Алергічні реакції середньої важкості – до них відносять набряк Квінке. Набряк Квінке розвивається через кілька хвилин після введення алергену і починається з набряку верхніх дихальних шляхів, повік, губ, шиї, гортані, при цьому виникає кашель, ларингоспазм. Іноді набряк розвивається повільно, виникає задуха, яка призводить до асфіксії.

ІІІ. Алергічні реакції важкого ступеня – анафілактичний шок. Анафілактичний шок – загальна алергічна реакція негайного типу. Це найважчий і найбільш небезпечний прояв гіперчутливості організму, що виникає у відповідь на введення алергену, до якого пацієнт сенсибілізований. З’являється через декілька хвилин після ін’єкції розчину анестетика, іноді виникає відразу після введення алергену (блискавична форма). Може розвиватись навіть від невеликих (мінімальних) доз препарату. Описані випадки, коли анафілактичний шок виникав одразу ж при першому введенні ліків, що можна пояснити спадковістю, сенсибілізацією організму при вдиханні ліків у вигляді пару тощо. Після введення алергену (розчину анестетика) з’являється почуття поколювання, свербіж шкіри обличчя, кінцівок, почуття страху, різка слабість, стиснення в грудях, біль за грудиною та в ділянці серця, біль голови і живота. При відсутності невідкладної допомоги вказані симптоми прогресують, і у хворих розвивається анафілактичний шок, при якому часто виникає ларингоспазм і бронхоспазм, який супроводжується набряком в ділянці верхніх дихальних шляхів, гостра недостатність серцево-судинної та дихальної систем, потім настає втрата свідомості, судоми тощо. Смертність від таких ускладнень складає 20-70% і залежить від віку хворого, характеру і об’єму уражень та від своєчасності і адекватності лікування. Смерть настає від гострої серцевої недостатності, гострої асфіксії, набряку головного мозку.

Асфіксія. При проведенні ін’єкційного знеболення пацієнт може втратити свідомість, можливе виникнення блювоти тощо. При цьому в дихальні шляхи можуть попадати чужорідні тіла – марлеві тампони, ендодонтичний інструментарій, а також блювотні маси, що приводить до виникнення обтураційної асфіксії. При обтураційній асфіксії у пацієнта виникає: 1. Шумне, свистяче дихання, при акті дихання виникає втягнення над-, підключичних та яремних ямок, епігастрія. Шкірні покриви бліді, покриті липким потом. 2. Пацієнт займає вимушене положення. Частота дихань збільшується. Обличчя набуває ціанотичного кольору, може бути акроціаноз. Порушується діяльність серця (внаслідок гіпоксії), виникає колапс. 3. Дихання поверхневе, втрата свідомості, наступає асфіксія і клінічна смерть.

Рекомендації щодо попередження загальних ускладнень І. Лікар-стоматолог повинен бути добре теоретично і практично підготовленим (мати відповідний інструментарій та набір лікарських засобів) для надання невідкладної допомоги при надзвичайних станах (асфіксія та ін.) ІІ. Попередження токсичної реакції. 1. Індивідуально підбирати знеболюючий розчин кожному пацієнту, особливо з «групи ризику». 2. Проводити пробу на індивідуальну переносимість розчину анестетика шляхом попереднього введення 0,2-0,3 мл знеболюючого розчину. 3. Обов’язково проводити аспіраційну пробу. 4. Вводити знеболюючий розчин повільно – 60-90 секунд. 5. Ніколи свідомо не перевищувати терапевтичну дозу розчину анестетика, у випадку перевищення – бути готовим до проведення пацієнту реанімаційних заходів у повному об’ємі. ІІІ. Попередження алергічної реакції. 1. Обов’язкове збирання алергічного анамнезу у кожного пацієнта. 2. В сумнівних випадках проводити внутрішньошкірну пробу. 3. При несприятливому алергічному анамнезі – рекомендована консультація алерголога, а знеболення проводити в присутності анетезіолога-реаніматолога.

Місцеві ускладнення ін’єкційного знеболення Судинні розлади: – поранення судин з утворенням гематоми; – ішемія ділянок шкіри обличчя.

Неврологічні розлади: – поранення нервових стовбурів; – диплопія; – парез м’якого піднебіння. Інші ускладнення: – післяін’єкційна травматична контрактура; – післяін’єкційний біль; – поломка голки; – місцеві ускладнення інфільтративного знеболення при впорскуванні розчину анестетика з вазоконстриктором; – ускладнення, пов’язані з дією неправильно приготованого розчину анестетика; – помилкове введення замість знеболюючого розчину іншої рідини; – виникнення запальних ускладнень – абсцесів, флегмон.

Профілактика ускладнень: гарні знання топографічної анатомії щелепно-лицевої ділянки, володіння технікою провідникового знеболення. Для попередження уражень судини потрібно: – без потреби не просовувати голку до судинного сплетення (наприклад, при туберальній анестезії рекомендуємо вводити голку в тканини на глибину не більше 20 мм); – просовувати голку вздовж кісток так, щоб зріз голки ковзав по окістю, випускаючи попереду струмінь анестетика (гідравлічне препарування тканин); – в місці введення анестетика проводити аспіраційну пробу – поршень шприца відтягнути на себе.

Лікування: при виникненні гематоми перші 2-3 дні рекомендують накладати суху ватну пов’язку. Для попередження нагноєння гематоми з профілактичною метою призначають антибіотики, проводять протизапальну терапію. Біль при здавленні гематомою нервових стовбурів знімають анальгетиками. Призначають фізіотерапевтичні процедури для прискорення розсмоктування гематоми.

Пошкодження нервових стовбурів – найчастіше зустрічаються при проведенні інфраорбітальної анестезії. Внаслідок ураження нервового стовбура виникають явища парестезії, напади болю по типу невралгії.

Профілактика ураження нерва – аналогічна попередженню поранення судини. При проведенні інфраорбітальної анестезії не рекомендують впорскувати розчин анестетика внутрішньоканально, а вводити його тільки в гирло підочного каналу.

Післяін’єкційна травматична контрактура – зустрічається при пошкодженні скроневого і внутрішнього крилоподібного м’яза, при неправильному виконанні мандибулярної анестезії. Особливо часто виникає при застосуванні затупленої голки або голки великого діаметру 0,6-0,8 мм та при кількаразовому проколюванні вказаних м’язів (3-5 разів і більше), коли лікар-початківець не може досягти цільового пункту при виконанні мандибулярної анестезії.

Лікування: протизапальна терапія, фізіотерапія (УВЧ, діадинамічні токи, механотерапія).

Попередження ускладнення: правильне технічне виконання мандибулярної анестезії, застосування тонких карпульних голок діаметром 0,3-0,4 мм.

Поломка голки – виникає в місці з’єднання канюлі з голкою. Переломів голки в іншому місці ми не спостерігали. Профілактика перелому голки – потрібно використовувати голки з нержавіючої сталі тільки відомих фірм. Довжину голки підбирають індивідуально так, щоб після її проведення до цільового пункту за межами м’яких тканин залишалось не менше 10 мм голки – у випадку перелому голки в ділянці канюлі відламок легко можна дістати з тканин пінцетом або затискачем.

Найчастіше перелом голки спостерігають при проведенні мандибулярної анестезії. Проведення знеболення короткою голкою при провідниковій (мандибулярній) анестезії –

НЕДОПУСТИМО.

Матеріали для самоконтролю:

Методики попередження токсичних ускладнень.

Методики попередження алергічних реакцій на введення анестетика.

3. Методики попередження місцевих ускладнень (поранення судин, післяін’єкційного болю тощо).

4. Місцеві ускладнення інфільтраційного знеболення при застосуванні анестетика з вазоконстриктором.

5. Ускладнення, повязані з дією неправильного приготування розчину анестетика.

Помилкове введення замість знеболюючого розчину іншої рідини. Незважаючи на успішний розвиток терапевтичної стоматології операція видалення зуба є самим поширеним хірургічним втручанням 90% операцій, які проводяться в умовах поліклініки. Показання до видалення зуба діляться на абсолютні (термінові) і і ручаннямвідносні (планові). До абсолютних показань видалення зубів приступають: – коли запальний процес у періодонті наростає, незважаючи на консервативне лікування і приводить до гострого гнійного запалення у періодонті, яке є джерелом розвитку запалення в кістковій тканині, флегмон і абсцесів, лімфаденітів, санусіта та навколощелепного запального інфільтрату; – коли виникає нагноєння кістозних форм пухлин щоки та нагноєння радикулярних кіст і зуб зберегти не можна; – коли зуб знаходиться в лінії перелому щелепи.

ПОКАЗАННЯ ДО ПЛАНОВОГО ВИДАЛЕННЯ ЗУБІВ:

Хронічний гранулюючий і гранульоматозний періодонтит, який внаслідок неефективного консервативного лікування е джерелом хронічної інфекції і протести інші хірургічні методи лікування, крім видалення, неможливо; – Ускладнення пов’язані з лікуванням зубів (перфорарація, поломка інструмента та інші); –

Остро-носова частина значно зруйнована і корінь неможливовикористати для протезування; – Неправильно розміщенні зуби в зубному рядку, які постійно травмують слизову оболонку; – Рухомість зубів ІІІ степені. – Зуби, які перешкоджають виготовленню зубного протезу; – Ортодонтичні та хірургічні методи лікування аномалій прикусу – Зуби, які порушують косметичний ефект та правильну вимову звуків; – Коли зуби перешкоджають радикальному видаленню пухлин альвеолярного відростка; – Молочні зуби новонародженого, якщо його не можна покрити пластиком; – Молочні зуби, що є причиною запальних процесів і можуть викликати запалення зачатків постійних зубів; –

Видалення молочного зуба з метою своєчасного прорізування постійного зуба. – Значне зруйнування нижніх постійних зубів з метою правильного прорізування нижніх сьомих зубів.

ПРОТИПОКАЗАННЯ ДО ВИДАЛЕННЯ ЗУБА: Абсолютних протипоказів до видалення зубів немає, є тільки те захворювання та фізіологічні стани при яких операцію видалення треба тимчасово відкласти. Видалення зуба у таких випадках виконується після відповідної підготовки. ТИМЧАСОВИМИ відносними протипоказами є: – серцево-судинні захворювання (гіпертонія в період кризу ішемічна хвороба серця з частими приступами стенокардії, миготлива аритмія, пароксизмальна тахікардія, передінфарктний стан, перших 3-6 місяців після інфаркту міокарда, ревматизм, асептичний ендокардит в період загострення, виражена декомпенсація серцевої діяльності); – захворювання нирок (гострий гломерулонефрит); – захворювання підшлункової залози (гострий панкреатит); – інфекційний гепатит (гострий перебіг); – захворювання крові (лейкоз, агранукацитоз, гемофілія, геморагічні діатези); – гіповітамінози (С-авітаміноз); – гострі хвороби дихальних шляхів (грип, ГРЗ, бронхіт); – гострі інфекційні хвороби (дифтерія, коклюш, кір); – захворювання центральної нервової системи (менінгіти, анцефаліти); – психічні розлади в період загострення (епілепсія, шезофренія); – вагітність в 1-2 та 8-9 місяців; – гостра променева хвороба; – променева терапія з приводу пухлин щелепно-лицевої ділянки; – гострі запальні захворювання слизової оболонки, порожнини роту (стоматити, гінгівіти, ангіни); – зуби розміщені у зоні злоякісної пухлини або гематоми; – молочні зуби у дорослих людей при відсутності заміни їх постійними;

УСКЛАДНЕННЯ ПІД ЧАС ТА ПІСЛЯ ВИДАЛЕННЯ ЗУБА – Перелом зуба, який видаляється, або його кореня. – Перелом сусіднього зуба, або його вивих. – Перелом нижньої щелепи – Відлом альвеолярного паростка – Відлом горба верхньої щелепи – Вивих нижньої щелепи – Пошкодження м’яких тканин – Проштовхування зуба в м’які тканини та гайморову пазуху – Кровотеча – Альвеоліт – Болі після видалення зуба викликані гострими краями лунки

За звітний період 1999-2002 роки у мене було 15 випадків альвеолітів. Альвеоліт протікає у вигляді 2 форм: остеоміеліта авеолярного паростка та сухої лунки. Альвеоліти виникали у мене при травматично тривалому видаленню зубів та внаслідок так званих “сухих лунок”. Із 15 випадків альвеолітів 5 випадків на верхній щелепі становить 28% та 10 – на нижній щелепі – 78%. Це відповідає даним, які публікує А.А. Тимофєєв, 1983 р. По даних літератури та моїх спостереженнях “суха лунка” відмічається внаслідок застосування суходвижуючих препаратів, тампонування лунки; недотримання хворим рекомендацій (полоскання рота після операції, куріння) вживання алкоголю, інфікування лунки. Альвеоліт частіше виникає у хворих із зниженими загальними силами, у хворих на цукровий діабет та із серцево-судинною патологією.

По клінічному протіканню альвеолітів користувався слідуючою класифікацією: – гострий альвеоліт: серозний і гнійно–некротичний – хронічний – гіпертрофічний.

ЛІКУВАННЯ: При лікуванні альвеолітів різними авторами використовуються різні методики та різні медикаментозні препарати, які направлені на лікування та ліквідацію запального процесу, зменшення лункових болів та покращення процесів заживання. В даний час універсального методу лікування альвеолітів немає. У своїй практиці використовую слідуючу методу лікування альвеолітів. В день звернення хворого проводжу детальне обстеження видаленого зуба на наявність гострих країв, повного видалення зуба, перелому міжкореневої перегородки, кісткових відломків та пошкодження м’яких тканин.

Під місцевою анестезією, якщо необхідно, проводжу видалення кісткових осколків, залишків їжі, некротичного згустку та гострих країв лунки. Від флюретажу лунки в гострому періоді відмовився, так як пересвідчився, що запальний процес не зменшується, а больовий синдром наростає, і стан хворого погіршується. Після гадячої ревізії промиваю теплим 3% розчином перекисі та антисептиком широкого спектору дії і засипаю порошком анестезину і рихло тампоную йодоформною турундою, яку замінюю перший раз через 1 добу, а в дальнішому через 3-4 дні до зникнення болю в лунці. При хронічному періодонтиті проводжу хлоретаж лунки з видаленням патологічних грануляцій та некротичних тканин. Після куртажу, спостерігалось повне виздоровлення.

АМБУЛАТОРНА ХІРУРГІЯ ЗУБІВ І РОТОВОЇ ПОРОЖНИНИ. Амбулаторна хірургія зубів ротової порожнини включає в себе ускладнення при видаленні зубів, гострі гнійний періостити, ендометогенове походження, остеомієліту щелепи, лікування іронічних періодонтитів (резекція верхівки кореня, реплантація, гемісекція) Аномалії розвитку органів ротової порожнини, кісти щелеп, доброякісні новоутвори м’яких тканин і щелеп, захворювання слинних залоз. Затруднення прорізування зубів мудрості та перехідною складки з метою протезування та інші.

УРГЕНТНА АМБУЛАТОРНА XІРУРГІЯ: ОДОТОГЕННИЙ ПЕРІОСТИТ: Це захворювання, яке характеризується поширенням зального процесу від кістки альвеолярного паростку тіла щелепи із одотогенного або неодонтогенного вогнища. У своїй практичній роботі користуюсь слідуючою класифікацією:

1Гострий одонтогенний періостит а) серозний; б) гнійний.

2. Хронічний одонтогенний періостит: а) простий; б) оссифікуючий; в) рарефікуючий: Лікування гострого періоститу щелеп повинно бути радикальним, хірургічним. При зверненні хворого проводжу обстеження, як суб’єктивне так і об’єктивне, при необхідності проводжу рентгенографію причинного зуба та загальний аналіз крові, оцінюю доцільність причинного зуба. При гострому серозному одонтогенному періоститі причинного зуба приводить до виздоровлення. При гострому гнійному періоститі видаляю причинний зуб, якщо він не представляє фізіологічної і косметичної цінності і одночасно проводжу розкриття гнійника в ділянці трьох зубів. Гнійник промиває 3% розчином перекису водню та антисептиком широкого спектору дії. Рану дреную. Всі хірургічні втручання здійснюю під місцевим знеболенням. При розкритті гнійника з піднебінної сторони застосовую висічення м’яких тканин трикутної форми. В післяопераційному періоді назначає теплі полоскання 2% розчином гідрокарбонату натрію або антисептиком або фізпроцедури. З фізіотерапевтичних процедур на 2-3 день застосовую: УВЧ-терапію. При болях назначаю анальгетики. Антибіотики та сульфаніламіди застосовував тільки у ослаблених хворих. При значних набряках назначав гіпосенсибілізуючу терапію (димедрол, діазолін, супрастін). Ускладнень не відмічалось.

ПЕРІКОРОНИТ: Це запалення м’яких тканин навколо кореня зуба мудрості при його неповному або затрудненому прорізанні. Перикороніти діляться на: 1. Гострий: серозний, гнійний, виразковий 2. Рецидидувуючий хронічний Надання хворим своєчасної допомоги у період протікання гострого перикороніту є важливим фактором профілактики серйозних ускладнень (періоститів, остеомієлітів, флегмон та абсцесів). За звітний період 1999-2001 р.р. мною було проведено при перекоронітах 18 операцій висікання капюшона. Обстежуючи хворого в першу чергу визначав необхідність видалення зуба мудрості, так, як він являється основним лікувальним заходом. Якщо виникала необхідність видалення зуба і зуб займав атипове положення проводив рентгенографію, щоб встановити його положення. При протіканні гострого перикороніту проводив під місцевим знеболенням промивання капюшона антисептичними розчинами або висічення капюшона. При ускладненому протіканні перикороніту проводив обов’язкове видалення зуба мудрості. В післяопераційному періоді назначав індометацин, який має жаропонижаючу, знеболюючу і протизапальну дію.

Найбільш часто пацієнти звертаються до стоматолога-хірурга для того, щоб видалити той або інший вражений патологічним процесом зуб, який не підлягає консервативному лікуванню або не може бути використаний при протезуванні.

Слід пам’ятати, що видалення зуба є хірургічною операцією, часом досить складною. У ряді випадків для того, щоб видалити зуб, доводиться виконати додаткові розрізи, прибирати за допомогою бормашини різні за величиною ділянки кісткової тканини, а в подальшому – рану ушивати. Сучасний рівень розвитку медицини взагалі і хірургічної стоматології в

Зокрема дозволяє скоротити до мінімуму число ускладнень, пов’язаних з операцією видалення зуба. Безумовно, мається на увазі те, що ви звернулися до лікаря, який має відповідну кваліфікацію та сертифікат фахівця. На жаль, ускладнення все-таки виникають і вимагають відповідного лікування.

Розглянемо найбільш часто діагностуються ускладнення, причини їх виникнення та можливі профілактичні заходи:

Ранні вторинні кровотечі з лунки видаленого зуба, які виникають через 3 – 4години після операції. Кровотечі пов‘язані з цілим рядом загальних і місцевих причин. Найбільш поширеними загальними причинами є захворювання, що супроводжуються зниженням рівня згортання крові, прийом лікарських препаратів, що знижують рівень згортання (наприклад, прийом аспірину). Також групу ризику становлять пацієнти, які страждають на артеріальну гіпертензію. Навіть якщо пацієнт звернувся до лікаря після стабілізації артеріального тиску на фоні прийому гіпотензивних препаратів,можливість виникнення кровотечі висока. Це пов‘язано з тим, що операція є серйозним стресорні фактором. Тому у цих осіб втручання доцільно проводити на тлі медикаментозної підготовки якими препаратами, що мають транквилизирующим дією. Після видалення зуба не слід займатися роботою, пов’язаною з фізичною напругою, так як це сприяє підйому артеріального тиску і підвищує ризик виникнення кровотечі.

Група причин місцевого характеру, які сприяють кровотечі, обумовлена особливостями патологічного процесу, анатомічними і іншими особливостями. Однак пацієнтам слід пам’ятати, що при невиконанні рекомендацій лікаря і необережному ставленні до кров’яному згустку, що залишається в лунці після видалення зуба, згусток може травмуватися,піти з лунки. Також можуть травмуватися тканини в області видаленого зуба, що призводить до кровотечі. У будь-якому випадку, якщо через якийсь час після видалення зуба виникає більш-менш рясна кровотеча, не слід чекати, що воно саме зупиниться. Необхідно звернутися в клініку, де Вам видаляли зуб за допомогою. Якщо ускладнення виникло вночі, необхідно викликати бригаду швидкої допомоги, для того, щоб Вас транспортували до чергової клініку. При цьому кров з рота доцільноспльовувати в целофановий пакет, тоді лікар зможе оцінити обсяг крововтрати.

2. Ускладнення запального характеру: альвеоліт і обмежений остеомієліт лунки видаленого зуба. Раніше пацієнти помилково вважали, що подібні ускладнення пов’язані з привнесенням інфекції в лунку зуба внаслідок роботи нестерильним інструментом.Справа в тому, що 95% – 98% запальних захворювань білящелепних тканин і щелеп розвиваються за участю тих мікробів, які в нормі знаходяться в порожнині рота у кожної людини. При зміні умов їх існування, вони проникають углиб тканин і беруть участь у формуванні хронічних ин

інфекційних вогнищ. Це дуже складніпроцеси, в яких беруть участь багато неспецифічні і імунні механізми організму людини. Так от, зуби зазвичай видаляються з причини того, що в області їх коренів локалізуються такі хронічні вогнища запалення, які неможливо усунути консервативними методами. Тому лунка видаленого зуба є первинно інфікованою, і концентрація мікроорганізмів у ній досить висока. Якщо людина здорова, і всі системи імунітету функціонують нормально, то мікрофлора пригнічується і лунказаживає без ускладнень. У тому випадку, коли є якісь місцеві або загальні збої в механізмах реактивності організму, ймовірність розвитку запальних ускладнень в лунці значно підвищується.

Таким чином, розвитку альвеоліту або остеомієліту можуть сприяти наступні місцеві і загальні причини:

• тривале існування хронічних запальних вогнищ з частими загостреннями, а також загострення хронічного запального процесу;

• травматичне видалення,коли виникають умови для руйнування створеного бар’єру і проникнення мікрофлори вглиб тканин;

• відсутність згустку крові в лунці видаленого зуба (згусток не сформувався, або хворий не виконав вказівки лікаря і згусток віддалився);

• загальні зміни в організмі внаслідок стресу, недавно перенесених простудних (інфекційних або вірусних) захворювань, наявність хронічних захворювань (в основному, ендокринних), особливо в стадії декомпенсації, загального фізичного виснаження і т.д. Все вищесказане свідчить про те, що не існує 100%-них гарантій запобігання запальних ускладнень. Однак, треба пам’ятати про те, що не слідпроводити планове видалення зубів в період простудного або іншого гострого захворювання, або безпосередньо після такого (безумовно, якщо на те немає гострих показань). Слід беззаперечно виконувати рекомендації лікаря, який подбає про профілактику подібних ускладнень. Якщо ж ускладнення виникають, що характеризується наростанням болю в лунці видаленого зуба і появою інших ознак запалення (неприємний запах з рота, збільшення лімфовузлів, невеликий набряк і так далі), не слід займатися самолікуванням або чекати того, що все само пройде – слід негайно звернутися до лікаря. Вам буде проведено кваліфіковане лікування, що дозволить уникнути ще більш серйозних ускладнень.

3. Нерідко при видаленні другого премоляра і молярів верхньої щелепи виникає перфорація дна верхньощелепної пазухи, наслідком чого є сполучення порожнини рота і порожнини носа через пазуху.

Причини (за умови правильних акуратних дій лікаря) наступні:

• анатомічні особливості: коріння вищеперелічених зубів близько прилягають до дна пазухи, а в ряді випадків кісткова перегородка взагалі відсутня;

• наявність хронічного запального вогнища у верхівки зуба, який руйнує і без того стоншену кісткову пластинку.

Якщо після видалення премолярів або молярів верхньої щелепи все ж виникає повідомлення, лікар зобов’язаний у цей же відвідування одним з відомих способів його усунути.

Протипоказання одне: наявність гнійного запального процесу в пазусі (гострий гнійний верхньощелепний синусит). Якщо повідомлення вчасно не діагностувати і не усунути, то пацієнт відчуває попадання рідини і рідкої їжі в ніс. В цьому випадку слід якнайшвидше звернутися до лікаря. Якщо звернення до лікаря відкладати, то неминуче в пазусі розвинеться хронічний запальний процес, який потребуватиме більш серйозного і технічно складного лікування. На закінчення, слід сказати, що, незважаючи на деякий ризик розвитку ускладнень, не слід побоюватися операції видалення зуба і відкладати її.

Це лише збільшить ступінь ризику, а загострення хронічного запального процесу неминуче призведе до більш тяжких і навіть загрозливим життя ускладнень (різні гнійні запальні процеси і т.д.), що вимагає невідкладного лікування в умовах щелепно-лицевої стаціонару. Пам’ятайте головне: слід довіряти Вашому лікарю і самому активно брати участь в лікування, тобто беззаперечно і акуратно виконувати всі рекомендації. А при підозрі в плані розвитку ускладнень – не затягувати і не соромитися повторно проконсультуватися у лікаря. Другий премоляр верхній (15, 25) Анатомічна Будова Корінь зплющений, на бокових поверхнях має повздовжні рівчачки, верхівковий його відділ буває розщепленним. Зовнішня стінка лунки тонша ніж, внутрішня. Іннервація верхня середня луночкова гілка (ramus alveolares superiores posteriores) ( підочний нерв (n.infraobitalis) ( верхньощелеповий нерв (n.maxillaris) ( трійничний нерв (n.trigeminus)

ОБЕЗБОЛЕННЯ Туберальна, палатинальна. ПОЛОЖЕННЯ Хворого В Кріслі Хворий сидить у кріслі в якому трохи опущено спинку та запрокинуто підголовник. Крісло піднято настільки, щоб зуб який треба видалити знаходився на рівні плечового суглобу лікаря. Голова хворого при видалені другого премоляра з лівого боку має бути трохи повернута вправо, а правого- вліво.

ПОЛОЖЕННЯ Лікаря Лікар знаходиться справа і спереду від хворого. Інструментарій S-подібні щипці, коронкові ( щипці мають S-подібний вигин, шічки розміщені під прямим кутом, при змиканні не сходяться. Дві щічки одинакової форми, з внутрішньої сторони мають заглиблення (рівчачок), кінці заокруглені). Методика Видалення І пальцем лівої руки ( видалення справа), або ІІ пальцем тієї ж руки (видалення зліва) він відтягує верхню губу і кут рота назовні. Відповідно ІІ або І палець він розташовує зі сторони піднебіння і фіксує альвеолярний відросток з вестибулярної та піднебінної сторони в ділянці зуба, що видаляється. Видаляють шляхом люксації, перший рух роблять назовні. Видалення зуба вниз та назовні. Другий премоляр нижній (35, 45) Анатомічна Будова Цей зуб має один заокруглений, дещо здавлений з сторін (особливо у верхній частині) корінь. Часом він викривлений. Корінь більш масивний та довгий, ніж у першого премоляра, дуже рідко він роздвоюється в області верхівки. Щічна стінка альвеоли в цих зубах дещо тонша, ніж язична, або дві стінки майже однакової товщини. Іннервація Нижні зубні гілки (rami dentales inferiores) ( нижні луночкові гілки (rami alveolares inferiores) ( нижній луночковий нерв (n.alveolaris inferior) ( задня гілка нижньощелепового нерва (n.mandibularis) ( трійничний нерв (n.trigeminus)

ОБЕЗБОЛЕННЯ Мандибулярна, торусальна, ментальна

ПОЛОЖЕННЯ Хворого В Кріслі Крісло опускають, а його спинку та підголовник переміщують так, щоб туловище і голова хворого знаходилась у вертикальному положені або голова була трохи нахилена вперед, нижня щелепа має розміщуватись ліктьового суглоба опущеної руки лікаря.

ПОЛОЖЕННЯ Лікаря Лівий премоляр лікар знаходиться дещо спереду і справа від хворого. Правий премоляр – лікар стоїть справа і дещо ззаду від хворого. Інструментарій Щипці зігнуті по ребру, з широкими щічками, коронкові (щипці зігнуті по ребру мають дзьобоподібну форму. Вісь щічок і вісь ручок утворюють прямий або близький до нього кут. Всі складові частини щипців розміщені у вертикальній площині, ручки одна над другою. Щічки щипців широкі з рівчачками на внутрішній стороні, кінець їх заокруглений, при змиканні не вони не сходяться). Методика Видалення Правий премоляр- лікар обхопивши лівою рукою голову пацієнта, вводить в порожнину рота І і ІІ пальці охоплює ними з двох сторін альвеолярний відросток. Одночасно ІІ пальцем відтягує кут рота і віддаляє щоку, а І пальцем язик. Іншими пальцями лівої руки підтримує нижню щелепу за підборіддя. Лівий премоляр – ІІ пальцем лівої руки лікар відтягує щоку, ІІІ пальцем – язик, І пальцем підтримує підборіддя.Видаляють зуб шляхом люксації, перший рух в щічну сторону. Форма коренів дозволяє застосовувати ще й легку ротацію. Видаляють зуб з лунки догори і в сторону щоки. Перший моляр верхній (16, 26) Анатомічна Будова Має три корені: два щічні, один піднебінний. Щічні корені здавлені з боків, коротші та тонші, ніж піднебінний. Піднебінний- масивний, конусоподібної форми. У першого моляра корені довші, ніж у другого, і більше розходяться в сторони (особливо піднебінний корінь). Верхня частина коренів може бути трохи викривлена. Зовнішня стінка лунки тонша ніж, внутрішня. Іннервація верхні задні луночкові гілки (rami alveolares superiores posteriores)( підочний нерв (n.infraobitalis) ( верхньощелеповий нерв (n.maxillaris) ( трійничний нерв (n.trigeminus)

ОБЕЗБОЛЕННЯ Туберальна, палатинальна.

ПОЛОЖЕННЯ Хворого В Кріслі Хворий сидить у кріслі в якому трохи опущено спинку та запрокинуто підголовник. Крісло піднято настільки, щоб зуб який треба видалити знаходився на рівні плечового суглобу лікаря. Голова хворого при видалені першого моляра з лівого боку має бути трохи повернута вправо, а правого- вліво.

ПОЛОЖЕННЯ Лікаря Лікар знаходиться справа і спереду від хворого. Інструментарій S-подібні щипці з шипом ( щипці мають S-подібний вигин, щічки коротші і ширші, відстань між ними в зімкнутому стані більша, ніж у тих, що використовуються для видалення премолярів. Дві щічки з внутрішнтою сторони мають заглиблення. У одної щічки кінець напівкруглий або плоский, у другої закінчується виступом (шипом), від якого по середині внутрішньої поверхні тягнеться невеликий гребінь). Методика Видалення І пальцем лівої руки ( видалення справа), або ІІ пальцем тієї ж руки (видалення зліва) він відтягує верхню губу і кут рота назовні. Відповідно ІІ або І палець він розташовує зі сторони піднебіння і фіксує альвеолярний відросток з вестибулярної та піднебінної сторони в ділянці зуба, що видаляється. Видаляють зуб шляхом люксації, перший рух роблять в піднебінну сторону. Видалення зуба вниз та назовні. Перший моляр нижній (36, 46) Анатомічна Будова Зуб має два корені: передній та задній. Корені зтиснуті в передньозадньому напрямку, плоскі. Передній корінь більш довгий і товстий, нерідко має невеликий дугоподібний вигин вперед. Задній корінь прямий, відхилений дозаду. В деяких випадках спостерігається значне розходження й викривлення коренів. Повне зростання коренів або тільки їх верхівкових відділів відбувається дуже рідко. Лунки цього зуба мають товсті та міцні стінки. Товщина щічної та язичної стінок лунки одинакова. Іннервація Нижні зубні гілки (rami dentales inferiores) ( нижні луночкові гілки (rami alveolares inferiores) ( нижній луночковий нерв (n.alveolaris inferior) ( задня гілка нижньощелепового нерва (n.mandibularis) ( трійничний нерв (n.trigeminus)

ОБЕЗБОЛЕННЯ Мандибулярна, торусальна.

ПОЛОЖЕННЯ Лікаря Лівий моляр лікар знаходиться дещо спереду і справа від хворого. Правий моляр – лікар стоїть справа і дещо ззаду від хворого. Інструментарій Щипці зігнуті по ребру, з широкими щічками які мають на кінцях шипи (щипці зігнуті по ребру мають дзьобоподібну форму. Вісь щічок і вісь ручок утворюють прямий або близький до нього кут. Всі складові частини щипців розміщені у вертикальній площині, ручки одна над другою. Щипці мають широкі щічки, що не сходяться при змиканні. Кожна щічка закінчується трикутним виступом (шипом). З внутрішньої сторони дві щічки мають заглиблення). При затрудненому відкриванні рота застосовують: Горизонтальні щипці, вигнуті по площині ( ручки і замок у цих щипців розміщені в горизонтальній площині, щічки вигнуті під кутом наближеним до прямого, і знаходяться у вертикальній площині. Робоча частина щічок у них така сама як і у дзьобоподібних щипців). Методика Видалення Правий моляр- лікар обхопивши лівою рукою голову пацієнта, вводить в порожнину рота І і ІІ пальці охоплює ними з двох сторін альвеолярний відросток. Одночасно ІІ пальцем відтягує кут рота і віддаляє щоку, а І пальцем язик. Іншими пальцями лівої руки підтримує нижню щелепу за підборіддя.Лівий моляр – ІІ пальцем лівої руки лікар відтягує щоку, ІІІ пальцем – язик, І пальцем підтримує підборіддя.Видаляють зуб шляхом люксації, перший рух в щічну сторону. Видаляють зуб з лунки догори і в сторону щоки. Другий моляр верхній (17, 27) Анатомічна Будова Має три корені: два щічні, один піднебінний. Щічні корені здавлені з боків, коротші та тонші, ніж піднебінний. Піднебінний- масивний, конусоподібної форми. Часом відбувається зрощення щічних коренів між собою, або щічного з піднебінним, рідше всіх трьох коренів.Верхня частина коренів може бути трохи викривлена. Зовнішня стінка лунки тонша ніж, внутрішня. Іннервація верхні задні луночкові гілки (rami alveolares superiores posteriores)( підочний нерв (n.infraobitalis) ( верхньощелеповий нерв (n.maxillaris) ( трійничний нерв (n.trigeminus)

ОБЕЗБОЛЕННЯ Туберальна, палатинальна.

ПОЛОЖЕННЯ Хворого В Кріслі Хворий сидить у кріслі в якому трохи опущено спинку та запрокинуто підголовник. Крісло піднято настільки, щоб зуб який треба видалити знаходився на рівні плечового суглобу лікаря. Голова хворого при видалені другого моляра з лівого боку має бути трохи повернута вправо, а правого- вліво

ПОЛОЖЕННЯ Лікаря Лікар знаходиться справа і спереду від хворого. Інструментарій S-подібні щипці з шипом ( щипці мають S-подібний вигин, щічки коротші і ширші, відстань між ними в зімкнутому стані більша, ніж у тих, що використовуються для видалення премолярів. Дві щічки з внутрішнтою сторони мають заглиблення. У одної щічки кінець напівкруглий або плоский, у другої закінчується виступом (шипом), від якого по середині внутрішньої поверхні тягнеться невеликий гребінь). Методика Видалення І пальцем лівої руки ( видалення справа), або ІІ пальцем тієї ж руки (видалення зліва) він відтягує верхню губу і кут рота назовні. Відповідно ІІ або І палець він розташовує зі сторони піднебіння і фіксує альвеолярний відросток з вестибулярної та піднебінної сторони в ділянці зуба, що видаляється. Видаляють зуб шляхом люксації, перший рух роблять в щічну сторону. Видалення зуба вниз та назовні. Другий моляр нижній (37, 47) Анатомічна Будова Зуб має два корені: передній та задній. Корені зтиснуті в передньозадньому напрямку, плоскі. Передній корінь більш довгий і товстий, нерідко має невеликий дугоподібний вигин вперед. Задній корінь прямий, відхилений дозаду. В деяких випадках спостерігається значне розходження й викривлення коренів. Повне зростання коренів або тільки їх верхівкових відділів відбувається дуже рідко. Лунки цього зуба мають товсті та міцні стінки. Товщина щічної стінки за рахунок косої лінії, що тут проходить – товща й міцніша. Іннервація Нижні зубні гілки (rami dentales inferiores) ( нижні луночкові гілки (rami alveolares inferiores) ( нижній луночковий нерв (n.alveolaris inferior) ( задня гілка нижньощелепового нерва (n.mandibularis) ( трійничний нерв (n.trigeminus)

ОБЕЗБОЛЕННЯ Мандибулярна, торусальна.

ПОЛОЖЕННЯ Лікаря Лівий моляр лікар знаходиться дещо спереду і справа від хворого. Правий моляр – лікар стоїть справа і дещо ззаду від хворого. Інструментарій Щипці зігнуті по ребру, з широкими щічками які мають на кінцях шипи (щипці зігнуті по ребру мають дзьобоподібну форму. Вісь щічок і вісь ручок утворюють прямий або близький до нього кут. Всі складові частини щипців розміщені у вертикальній площині, ручки одна над другою. Щипці мають широкі щічки, що не сходяться при змиканні. Кожна щічка закінчується трикутним виступом (шипом). З внутрішньої сторони дві щічки мають заглиблення). При затрудненому відкриванні рота застосовують: Горизонтальні щипці, вигнуті по площині ( ручки і замок у цих щипців розміщені в горизонтальній площині, щічки вигнуті під кутом наближеним до прямого, і знаходяться у вертикальній площині. Робоча частина щічок у них така сама як і у дзьобоподібних щипців). Методика Видалення Правий моляр- лікар обхопивши лівою рукою голову пацієнта, вводить в порожнину рота І і ІІ пальці охоплює ними з двох сторін альвеолярний відросток. Одночасно ІІ пальцем відтягує кут рота і віддаляє щоку, а І пальцем язик. Іншими пальцями лівої руки підтримує нижню щелепу за підборіддя. Лівий моляр – ІІ пальцем лівої руки лікар відтягує щоку, ІІІ пальцем – язик, І пальцем підтримує підборіддя. Видаляють зуб шляхом люксації, перший рух в язичну сторону. Видаляють зуб з лунки догори і в сторону щоки. Третій моляр верхній (18, 28) Анатомічна Будова Має декілька, часто зрощених між собою коренів, що утворюють конгломерат конусоподібної форми. Коронка зуба менша, а корені коротші та більш викривлені ніж у першого та другого моляра. Іннервація верхні задні луночкові гілки (rami alveolares superiores posteriores)( підочний нерв (n.infraobitalis) ( верхньощелеповий нерв (n.maxillaris) ( трійничний нерв (n.trigeminus)

ОБЕЗБОЛЕННЯ Туберальна, палатинальна.

ПОЛОЖЕННЯ Хворого В Кріслі Хворий сидить у кріслі в якому трохи опущено спинку та запрокинуто підголовник. Крісло піднято настільки, щоб зуб який треба видалити знаходився на рівні плечового суглобу лікаря.Голова хворого при видалені третьго моляра з лівого боку має бути трохи повернута вправо, а правого- вліво.

ПОЛОЖЕННЯ Лікаря Лікар знаходиться справа і спереду від хворого. Інструментарій Спеціальні щипці для видалення 8 зуба на верхній щелепі, коронкові (щипці між щічками і замком мають перехідну частину. Повздовжна вісь щічок і вісь ручок у них паралельні. Дві щічки однакові: широкі, з тонким і заокругленим по краях кінцем. На внутрішній стороні вони мають заглиблення, при змиканні щипців щічки не сходяться). Методика Видалення І пальцем лівої руки ( видалення справа), або ІІ пальцем тієї ж руки (видалення зліва) він відтягує верхню губу і кут рота назовні. Відповідно ІІ або І палець він розташовує зі сторони піднебіння і фіксує альвеолярний відросток з вестибулярної та піднебінної сторони в ділянці зуба, що видаляється. Видаляють зуб шляхом люксації, перший рух роблять в щічну сторону. Видалення зуба вниз та назовні. Третій моляр нижній (38, 48) Анатомічна Будова Цей зуб має передній та задній корені. Вони можуть зростатися в один корінь конусовидної форми. Часто корені достатньо викривлені й загнуті назад. В деяких випадках цей зуб має три та більше коренів, що розходяться або зростаються. З зовнішньої сторони альвеола має дуже товстий компактний шар кістки (за рахунок косої лінії), а з внутрішньої – тонкий. Іннервація Нижні зубні гілки (rami dentales inferiores) ( нижні луночкові гілки (rami alveolares inferiores) ( нижній луночковий нерв (n.alveolaris inferior) ( задня гілка нижньощелепового нерва (n.mandibularis) ( трійничний нерв (n.trigeminus

ОБЕЗБОЛЕННЯ Мандибулярна, торусальна.

ПОЛОЖЕННЯ Лікаря Лівий моляр лікар знаходиться дещо спереду і справа від хворого. Правий моляр – лікар стоїть справа і дещо ззаду від хворого. Інструментарій Щипці зігнуті по ребру, з широкими щічками які мають на кінцях шипи (щипці зігнуті по ребру мають дзьобоподібну форму. Вісь щічок і вісь ручок утворюють прямий або близький до нього кут. Всі складові частини щипців розміщені у вертикальній площині, ручки одна над другою. Щипці мають широкі щічки, що не сходяться при змиканні. Кожна щічка закінчується трикутним виступом (шипом). З внутрішньої сторони дві щічки мають заглиблення). При затрудненому відкриванні рота застосовують: Горизонтальні щипці, вигнуті по площині ( ручки і замок у цих щипців розміщені в горизонтальній площині, щічки вигнуті під кутом наближеним до прямого, і знаходяться у вертикальній площині. Робоча частина щічок у них така сама як і у дзьобоподібних щипців). Методика Видалення Правий моляр- лікар обхопивши лівою рукою голову пацієнта, вводить в порожнину рота І і ІІ пальці охоплює ними з двох сторін альвеолярний відросток. Одночасно ІІ пальцем відтягує кут рота і віддаляє щоку, а І пальцем язик. Іншими пальцями лівої руки підтримує нижню щелепу за підборіддя. Лівий моляр – ІІ пальцем лівої руки лікар відтягує щоку, ІІІ пальцем – язик, І пальцем підтримує підборіддя. Видаляють зуб шляхом люксації, перший рух в язичну сторону. Видаляють зуб з лунки догори і в сторону щоки.

$C:\Users\123\Desktop\Тема 6, 3 курс, 5 семестр\Мал\95.jpg$ $C:\Users\123\Desktop\Тема 6, 3 курс, 5 семестр\Мал\imagesрпмр.jpg$ $C:\Users\123\Desktop\Тема 6, 3 курс, 5 семестр\Мал\indexрпроам.jpg$ $C:\Users\123\Desktop\Тема 6, 3 курс, 5 семестр\Мал\папр.jpg$ $C:\Users\123\Desktop\Тема 6, 3 курс, 5 семестр\Мал\imagesпар.jpg$ $C:\Users\123\Desktop\Тема 6, 3 курс, 5 семестр\Мал\imagesпмс.jpg$ $C:\Users\123\Desktop\Тема 6, 3 курс, 5 семестр\Мал\арпсм.jpg$ $C:\Users\123\Desktop\Тема 6, 3 курс, 5 семестр\Мал\etapi_udalenia.png$