Періоди дитячого віку, їх характеристика і особливості. Новонароджена дитина. Фізіологічні і перехідні стани в періоді новонародженості.
План лекції.
1. Вступ.
2. Внутрішньоутробний період розвитку, його характеристика.
3. Характеристика періоду новонародженості.
4. Транзиторні (перехідні) стани періоду новонародженості.
5. Характеристика грудного періоду.
6. Особливості перед дошкільного періоду.
7. Характеристика дошкільного періоду.
8. Особливості молодшого шкільного періоду.
9. Особливості старшого шкільного періоду.
10. Вплив залоз внутрішньої секреції на дитину в різні періоди дитинства.
11. Новонароджена дитина.
Однією з характерних рис дитячого організму, що відрізняє його від організму дорослого, є інтенсивне зростання й безупинний розвиток. У процесі цього розвитку дитина весь час змінюється. З ранніх стадій внутрішньоутробного життя і в усі наступні вікові періоди відбувається розвиток і удосконалювання функцій організму. Кожен період життя дитини має характерні риси. Без знання цих особливостей не можна будувати висновки про правильність розвитку дитини, і побачити особливості патології, її своєрідний перебіг в залежності від віку. На розвиток дитячого організму великий вплив має навколишнє середовище.
Дитина – це не мініатюра дорослого, її організм має свої анатомо – фізіологічні особливості, які постійно змінюються на протязі всього періоду дитинства. Не можна говорити про “норми” для дітей взагалі, без диференціювання їх у віковому аспекті.
Успіх роботи лікаря – педіатра залежить від знання динаміки анатомічних і фізіологічних особливостей дитини, його реактивності, потреб в основних харчових інгредієнтах (білках, жирах, вуглеводах, мінеральних речовинах, вітамінах).
ПЕРІОДИ ДИТЯЧОГО ВІКУ
ВНУТРІШНЬОУТРОБНИЙ ЕТАП (тривалість 270 – 280 днів):
фаза ембріонального розвитку (до 2 міс.);
фаза плацентарного розвитку (від 3 –го місяця до народження).
Період внутрішньоутробного розвитку храктеризується:
–швидким ростом плода (довжина плода збільшується в 5 000 разів);
–збільшенням маси тіла (в 6 • 10¹² разів)
–хрчування за рахунок материнського організму (гемотрофне): розвиток ембріона і плода залежить від характеру харчування матері, стану її здоров’я.
Стадії внутрішньоутробного розвитку:
І. Доімплантаційна стадія – перші 3 дні після запліднення і стадія пронуклеусів.
Відбувається злиття ядер яйцеклітин і сперматозоїда (сінгамія), далі врезультаті дроблення (перший поділ через 30 год. після запліднення) утворюється щільний шар (морула);
На 3 –й день після запліднення морула потрапляє в порожнину матки.
Утворюється бластоцеле (в межах скупчення клітин).
До 3 –го дня розвитку будь – яка клітина зародка поліпотентна (може дати початок будь – якій органній системі).
Стадія бластоцисти – початок диференціації клітин;
Імплантація бластоцисти проходить на 6 – 9 –й день після запліднення. Утворюється ембріональний диск або бластодерма, з якого проходить розвиток ембріона. Ембріональний диск складається з двох шарів клітин (ектодерми та ентодерми).
Ø Мозок, нерви і шкіра розвиваються з ектодерми;
Ø Слизова оболонка травного каналу – з ентодерми;
Ø Поверхневі клітини бластоцисти носять назву трофобласта – з нього виникають плідні оболонки.
Стадія імплантації.
З моменту імплантації бластоцисти в ендометрій починається ембріональний період, який триває до 7 тижнів. Встановлюється тісний контакт між материнським організмом і зародком. Імплантація проходить в лютеїнову фазу циклу, коли слизова оболонка матки гіперемована, гіпертрофована, містить значну кількість глікогену.
Відбувається формування плаценти: матково – плацентарний кровообіг починається в 14 – 15 днів.
Довжина ембріона складає біля 1,5 мм. На 3–му тижні проходить утворення мезодермального зародкового листка.
З клітин мезодерми утворюються: центральна частина ворсинок хоріону, сполучна тканина, кровоносні судини.
Проходить закладка хребта.
На 18 – 28 –й дні – стадія нейрули (закладка нервової системи);
17 – 20 день – формування хорди (первинного скелету ембріона);
Протягом 4–го тижня формулюються первинні сегменти (соміти), з яких розвивається скелетна і м’язова системи.
Встановлюється система циркуляції між організмом матері та ембріоном.
Проходить закладання і розвиток усіх основних систем (нервова, м’язова, травна, кісткова, серцево – судинна).
Ембріон набуває форму вигнутої трубки, досягає довжини 6 мм, ізольований від екстраембріональних оболонок.
ПОЗАУТРОБНИЙ ЕТАП (від моменту народження до 17 – 18 років)
1. Період новонародженості є проміжним між внутріутробним і позаутробним способом життя, коли дитина адаптується до нових умов існування. З відносно постійного стерильного середовища організму матері вона потрапляє у світ, де є звуки, запахи, кольори, рух, величезна кількість мікроорганізмів та інших чинників. У цей період відбувається зміна функціонування всіх органів і систем організму, життєзабезпечуючих процесів: дихання, кровообігу, харчування. З’являючись на світ, дитина наділена лише елементарними механізмами для підтримання життя, у неї відсутні будь-які самостійні форми поведінки. Їх вона набуває у процесі подальшого життя.
Період новонародженості (неонатальний) поділяється на два періоди:
– ранній неонатальний період (від народження до 7 днів);
– пізній неонатальний період (від 8 до 28 днів).
Період новонародженості попри свою відносну нетривалість є особливо важливим у розвитку дитини, якій із першим подихом необхідно передусім пристосуватися до нових умов. На третій тиждень життя дитина починає реагувати на оточуючі агенти (чинники). Перехід організму новонародженого до нового типу функціонування забезпечують дорослі. Вони захищають дитину від яскравого світла, холоду, шуму, забезпечують харчуванням. У момент свого народження дитина цілком безпорадна.
Дитина народжується із готовою до функціонування системою безумовних рефлексів (вроджених реакцій організму на певні впливи): смоктальний, захисний, орієнтувальний. Однак їх недостатньо для того, щоб забезпечити її активну взаємодію з оточенням. Основою розвитку новонародженого є безпосередній контакт (взаємодія) з матір’ю, у процесі якого починають вироблятися перші умовні рефлекси (набуті), зокрема положення тіла при годуванні.
Транзиторні (перехідні) стани новонароджених. При народженні дитина потрапляє в зовсім інше навколишнє середовище. З’являються нові умови існування: барометричний тиск, температура, тактильні, звукові та зорові подразники, мікробне оточення. Перехід до нових умов життя супроводжується змінами в системі кровообігу (спочатку функціональними, а потім анатомічними, до яких відноситься закриття 6 фетальних каналів кровотоку).
Стани, що відображають процес адаптації до нових умов життя, називають перехідними (перехідні,суміжні, транзиторні, фізіологічні). Для таких станів, на відміну від анатомо-фізіологічних особливостей новонародженого, характерно: час появи – при пологах та після народження, порівняно швидке зникнення.
Саме зворотний розвиток перехідних станів і визначає закінчення періоду новонародженості в окремих дітей, а за інтегральною оцінкою їх перебігу можна висловити думку про індивідуальні особливості неонатального періоду, зрілості ті єї чи іншої дитини. Суміжними ці стани називають не тільки тому, що вони виникають на межі двох періодів життя дитини (внутрішньоутробного і позаутробного), але й тому, що при несприятливих впливах на плід і дитину (патологія вагітності і пологів, порушення догляду і вигодовування, різка зміна умов зовнішнього середовища,захворювання новонародженого) вони легко набувають патологічних рис і призводять до захворювання організму,а іноді залишають слід на все життя.
Встановлення кровообігу новонародженого;
•Припиненням функціонування пуповини, овального вікна, Аранцієвої та Боталової проток;
•Гемотрофне харчування змінюється на лактотрофне;
•Підвищується основний обмін;
•Всі основні функції організму знаходяться у стані нестійкої рівноваги;
В корі головного мозку переважають процеси гальмування над процесами збудження – тривалість сну 20 – 22 год. на добу.
До клінічних перехідних станів новонародженого відносять:
· Транзиторну зміну шкірних покривів (фізіологічна еритема, пологова пухлина, токсична еритема).
· Транзиторну втрату первинної маси тіла.
· Транзиторну зміну теплового балансу (транзиторні гіпотермія та гіпертермія).
· Транзиторну гіпербілірубінемію (транзиторну жовтяницю).
· Гормональний чи статевий криз (нагрубання молочних залоз, метрорагії, тощо).
· Транзиторні особливості функції нирок та неонатального діурезу (транзиторну олігурію, протеїнурію, сечокислий інфаркт та інфарктну сечу).
· Транзиторний дисбактеріоз (фізіологічну диспепсію).
Транзиторні зміни шкірних покривів спостерігаються у всіх новонароджених на 1-му тижні життя.
Фізіологічна еритема (фізіологічний катар шкіри, проста еритема) -erytema neonatorum – гіпертермія шкіри, іноді з ціанотичним відтінком на кистях і стопах, виникає в результаті значного розширення капілярів шкірних покривів у відповідь на нові незвичні подразники зовнішнього середовища. З’являються після видалення першородної змазки та першої ванни. На 2-у добу життя еритема стає найбільш яскравою, далі її інтенсивність поступово зменшується, і на 3-4 дні, іноді до кінця тижня, вона повністю зникає. У недоношених дітей і новонароджених від матерів, які хворіють на цукровий діабет, еритема більш виражена і тримається довше – до 2-3 тижнів. У переношених дітей вона майже не виявляється.
Після еритеми настає фізіологічне лущення шкірних покривів – великопластинчате лущення рогівкового шару шкіри, що виникає на 3-5-й дні життя у дітей з особливо яскравою простою еритемою Частіше буває на животі, грудях. Особливо значне лущення спостерігається у переношених дітей. Лікування не потребує. Для профілактики приєднання вторинної інфекції при лущенні рогівкового шару і для зменшення інтенсивності лущення новонароджену дитину добре змащують перевареною олією.
Токсична еритема – виявляється у 20-30 % новонароджених і виникає на 2-5 –й дні життя: еритематозні плями, ледь щільні, нерідко – із сірувато-жовтявими плямами чи пухирчиками в центрі, що розташовані на розгинальних поверхнях кінцівок навколо суглобів, на сідницях, на грудях, рідше на животі і обличчі. Локалізуються групами, а іноді покривають усе тіло. Токсична еритема ніколи не буває на долонях, стопах, слизових оболонках. Протягом 1-3 днів можуть з’являтись нові елементи, але здебільшого через 2-3 дні після появи висипка зникає. Стан дітей не порушений . Транзиторна втрата первинної маси тіла виникає, головним чином, через невідповідність енергетичних затрат організму в період стресової реакції (адаптація до нових умов існування) та калорійності вигодовування (мала кількість молока, що отримує дитина в перші дні життя).
Максимальна втрата первинної маси тіла спостерігається на 3-4-й день життя і складає в нормі 5-9 %. Фактори, що сприяють збільшенню втрати маси тіла: недоношеність, велика маса при народженні, затяжні пологи, пологова травма, хвороби новонародженого, гіпогалактія у матері, висока температура і недостатня вологість навколишнього середовища, великі втрати тепла дитиною при низьких температурах.
Менші величини втрати маси тіла спостерігаються у дівчаток (в порівнянні з хлопчиками), у дітей з гормональним кризом, у дітей від повторних пологів, у дітей, що прикладались до грудей матері в перші 6 год життя, і в тих, що знаходяться в режимі вільного пиття. Величини первинної втрати маси тіла більші ніж 10 % у доношеної дитини свідчать про захворювання чи порушення догляду за дитиною. В патогенезі втрати первинної маси тіла основне значення має зневоднення – втрата води perspiratio insensibilis (невідчутні втрати води з диханням, потом), які не компенсуються питтям – це 70-75 % втрати первинної маси тіла. В гарячу і суху пору року, при високій температурі в кімнаті (чи в кювезі) та при надмірному пеленанні дитини значно зростає втрата рідини.
Відновлення первинної маси тіла у здорових доношених новонароджених при правильній організації догляду та вигодовування настає до кінця першого – початку чи середини другого тижня життя.
Транзиторна зміна теплового балансу виникає у новонароджених внаслідок, з одного боку, недосконалості процесів терморегуляції, а з другого – підвищення чи зниження температури навколишнього середовища. Новонароджені легко перегріваються та легко переохолоджуються при неоптимальних умовах зовнішнього середовища.
Основними особливостями процесу терморегуляції у новонароджених є:
· Більш висока тепловіддача відносно теплопродукції;
· Різко обмежена здатність зменшувати чи збільшувати теплопродукцію при перегріванні та переохолодженні;
· Неспроможність давати типову реакцію лихоманки, як у дорослих (тобто перебудовувати тепловий гомеостаз так, що підвищена температура сприймається теплорегулюючими центрами як нормальна).
Підвищена тепловіддача новонародженого зумовлена такими причинами: в 3 рази більшими питомими величинами поверхні тіла на 1 кг маси тіла (у дорослих – 0,023 м2/кг, у доношених дітей- 0, 065 м2/кг, а у недоношених – ще більше – 0,15 м2/кг), в 2 рази більшими величинами хвилинного об’єму дихання в перерахунку на 1кг маси тіла. Звідси втрати тепла у новонароджених в перерахунку на 1 кг маси тіла з конвекцією, радіацією та випаровуванням значно більші, ніж у дорослих. Збільшення теплопродукції у новонароджених при охолодженні можливе за рахунок активізації обміну речовин при відсутності чи різко зменшеній можливості м’язової активності (скоротливий термогенез). Проте, в період стресової ситуації дефіцит енергії робить цей процес неможливим. У перші дні життя тепловіддача превалює над теплопродукцією.
Транзиторна гіпотермія. При народженні температура навколишнього середовища знижується на 12-15° С. Це призводить до того, що в перші 30 хв після народження температура шкірних покривів кінцівок може знижуватись на 0,3° С за 1 хв, а в прямій кишці – на 0,1° С за 1хв. Зокрема, на шкірі живота – 35,5-35,8° С при температурі в пологовому залі – 22-23° С . Найбільше охолоджуються кінцівки. Далі відбувається підвищення температури тіла, і до середини першої доби встановлюється гомойотермія.
До кінця першої доби і в подальшому організм дитини достатньо регулює теплопродукцію, підвищуючи її при температурі повітря 21° С і знижуючи її при температурі повітря 37° С. У недоношених і ослаблених дітей спостерігається недосконалість механізмів терморегуляції, тому моменти гіпотермії та гіпертермії можуть спостерігатись і в пізніші терміни.
Зниження температури тіла і в прямій кишці спостерігається у всіх новонароджених. У недоношених дітей при асфіксії, пологовій травмі з крововиливом у мозок, а також при порушеннях кислотно-лужної рівноваги(КЛР) зниження температури може бути більш значним. Профілактикою переохолодження є загортання дитини відразу після народження в теплу пеленку, використання пеленального столика з підігрівом від променевих джерел тепла, що зменшує втрату тепла від випаровування, від конвекції та радіації.
Транзиторна гіпертермія виникає, як правило, на 3-4-й дні життя. При оптимальних умовах виходжування, її частота складає 0,3-0,5 %. При порушених умовах догляду за дитиною – до 17 %. Підвищення температури тіла співпадає з моментом максимальної втрати маси тіла і може досягати 39-40° С. Підвищення температури утримується 3-4 год і в більшості випадків мало впливає на самопочуття дитини, хоча часом спостерігається неспокій, сухість слизових оболонок, жадібне пиття. Буває, що після зменшення температури тіла відбувається повторне її підвищення на 1-2 дні. Сприяє розвитку транзиторної гіпертермії перегрівання (температура в палаті вище 24° С, розміщення ліжечка біля батареї опалення чи на прямих сонячних променях, тощо), недостатнє вживання рідини. Причина транзиторної гіпертермії – розвиток вододефіцитного зневоднення.
Транзиторна гіпербілірубінемія буває у всіх дітей на перших днях життя, тоді як транзиторна жовтяниця (icterus neonatorum) – лише у 60 – 70 % новонароджених.
Основною причиною гіпербілірубінемії є гемоліз частини еритроцитів, які стали непотрібні організму при переході на новий тип дихання. Згадаємо, що у зв’язку з плацентарним типом дихання і малою насиченістю крові киснем у плода виникає необхідність у великій кількості еритроцитів та гемоглобіну. Тому в момент народження середні цифри еритроцитів становлять 6-7´ 109/л, а гемоглобіну – 200-300 г/л . Перехід на легеневий тип дихання створює високу концентрацію кисню в легенях, тому менша кількість червоних кров’яних тілець виконує своє основне призначення. В той же час в умовах енергетичної “кризи”, коли дитина втрачає вагу і катаболічні процеси переважають над анаболічними, організм не може “утримувати зайвий баласт”. Частина еритроцитів гине, і на 3-4-й дні життя показники червоної крові знаходяться в таких межах: 5-5,5´ 109/д еритроцитів та 160-170 г/л гемоглобіну. Енергію, що звільнилась при цьому, організм використовує в стресовій ситуації періоду адаптації.
Нормальні показники концентрації білірубіну в сироватці пуповинної крові – 26-34 мкмоль/л., потім концентрація білірубіну в сироватці крові збільшується зі швидкістю 1,7-2,6 мкмоль/л за 1 год, досягаючи на 3-4-й дні в середньому 103-137 мкмоль/л. Підвищення зумовлене фракцією непрямого (вільного) білірубіну.
Жовтяниця шкірних покривів з’являється в новонароджених на 3-4-й дні життя, коли концентрація непрямого білірубіну в доношених новонароджених – 51-60 мкмоль/л, у недоношених – 85-103 мкмоль/л. Причиною появи жовтяниці є слабка функціональна активність глюкуронілтрансферазної системи печінки, нездатної до кон’югації такої великої кількості непрямого білірубіну. Саме тому в третини дітей жовтяниця не виникає (печінка виконує свою функцію добре). Транзиторна жовтяниця рідше зустрічається і менш виражена в дітей, що рано прикладені до грудей, та в дітей із гормональним кризом. Фактори, що збільшують поліцитемію плода (плацентарна трансфузія, материнсько-фетальна трансфузія), призводять до більшої величини гемолізу і до вищих цифр непрямого білірубіну. В недоношених дітей із незрілими ферментними системами транзиторна жовтяниця виникає майже в 100 % випадків, супроводжується більшими цифрами непрямого білірубіну і може спричинити навіть ядерну жовтяницю (ураження підкоркових ядер ЦНС) при рівні більше 170 мкмоль/л.
Гормональний криз (статевий криз, “малий пубертат”, генітальний криз) зустрічається у 2/3 новонароджених. Виникає внаслідок дії гормонів, що надходять в організм плода від матері в останні тижні вагітності та перші дні життя.
Гіперестрогенний фон плода стимулює ріст та розвиток молочних залоз, структурних відділів матки. “Позбавлення” організму дитини естрогенів викликає виражені зміни саме в “органах-мішенях”. При достатньо швидкому виведенні з організму естрогенів (рівень естріолу в крові дитини зменшується за тиждень у сотні разів) молочні залози починають активно реагувати на дію пролактину, збільшуючись у розмірі у зв’язку з активацією секреторної діяльності. Рівень пролактину в сироватці пуповинної крові в 1,5 рази вищий, ніж у матері.
Різке зменшення вмісту естрогенів призводить до бурхливої реакції матки новонародженого, іноді навіть до відшарування всього функціонального шару слизової оболонки.
Нагрубання молочних залоз (фізіологічна мастопатія) звичайно починається на 3-4-й дні життя, далі розміри їх збільшуються до максимуму на 7-8-й дні життя. Потім ступінь нагрубання зменшується і до кінця неонатального періоду зникає. Збільшення молочних залоз буває і в хлопчиків, і в дівчаток. Завжди симетричне, шкіра над залозою не змінена. Самостійно чи при пальпації із залози виділяється спочатку сіруватий, потім молочний вміст, за складом рівноцінний молозиву матері.
Немає потреби в лікуванні. Зціджування рідини може призвести до стимуляції лактації та підвищення рівня інфікування. При великих розмірах залоз накладається тепла суха стерильна пов’язка, робиться компрес із камфорним маслом. Помірне нагрубання спостерігається в усіх дівчаток та половини хлопчиків. Велике нагрубання виникає в 30-35 % дітей, переважно в дівчаток.
Десквамативний вульвовагініт – значні слизові виділення сірувато-білого кольору із статевої щілини, які з’являються в 60-70 % дівчаток у перші 3 дні життя, тривалість – 2-3 дні, потім вони поступово зникають.
Кровотечі з піхви (метрорагії) звичайно виникають на 5-8-й дні в 5-10 % дівчаток, хоча прихована кров виявляється ще при десквамативному вульвовагініті. Тривалість кров’янистих виділень – 1-2-3 дні, об’єм – 0,5-1 мл крові.
Вугрі (milia) – білувато-жовтуваті вузлики розміром 1-2 мм, з’являються над поверхнею шкіри і локалізуються на крилах носа, переніссі, на лобі, підборідді, рідко – на тілі. Це сальні залози з великою кількістю секрету, що утворився під впливом материнських гормонів та внаслідок закупорки вивідних проток. Спостерігаються в 60 % дітей, зникають без будь-якого лікування за 1-2 тижні. При легкому запаленні навколо них необхідна обробка шкіри 0,1 % розчином калію перманганату.
Крім цих проявів, рідше зустрічаються такі явища гормонального кризу, як гіперпігментація навколо сосків та калитки в хлопчиків, набряк зовнішніх статевих органів, гідроцеле, минають самостійно через 1-2 тижні.
Транзиторні особливості функції нирок зумовлені такими причинами:
· Відносне зневоднення новонародженого.
· Катаболічна спрямованість обміну речовин і руйнування великої кількості клітин.
· Функціональна слабкість нирок із підвищенням проникності епітелію клубочків та канальців.
· Неспроможність новонароджених продукувати гіпертонічну відносно крові сечу.
Транзиторна олігурія спостерігається в усіх новонароджених перших 3-х днів життя. На 40-му тижні вагітності плід продукує 27 мл сечі на годину, а на першому тижні життя – 6-8 мл/кг на добу. При цьому в перші 12 годин лише 2/3 доношених новонароджених виділяють сечу, тоді як 8-10 % дітей продукують її лише на 2-й день життя. Вважається, що олігурія – це виділення сечі менше ніж 15-20 мл/кг на добу. Основна причина – підвищена проникність клубочків та канальців на фоні катаболічних процесів.
Сечокислий інфаркт – це відкладання сечової кислоти у вигляді кристалів у просвіті збиральних трубочок та ductus papillaris, що спостерігається майже в усіх дітей кінця 1-го тижня життя. Дистрофії епітелій канальців не має. Інфарктна сеча, що з’являється в половини новонароджених, звичайно, на 3-4-й дні життя, жовто-цегляного кольору, мутна, вона залишає на пеленці такого ж кольору пляму з кристалами солей. Із поступовим збільшенням кількості сечі сечова кислота вимивається. Основна причина цього стану – катаболічна спрямованість обміну речовин, розпад великої кількості білка, що призводить до підвищення концентрації азоту сечової кислоти в добовій сечі (в дорослих – 2,5-3 мг/кг, у новонароджених – 5-10 мг/кг).
Транзиторний дисбактеріоз та фізіологічна диспепсія зустрічаються в усіх новонароджених. При неускладненому перебігу вагітності плід стерильний, тоді як позаутробне життя – це життя у світі мікроорганізмів,в якому мікроби-сапрофіти (природня автофлора людини) мають дуже велике значення. Уже в момент народження шкіру та слизові дитини заселяють мікроорганізми матері. Подальшими джерелами інфікування стають руки персоналу, повітря, предмети догляду, молоко матері. При цьому первинна бактеріальна флора кишки, шкіри та слизових складається не тільки з біфідумбактерій, молочнокислих бактерій,сапрофітного стафілокока, але й з умовно-патогенних стафілококів, кишкової палички зі зміненими ферментативними якостями, різних штамів протея, грибів.
Транзиторному дизбактеріозу сприяє також те, що бар’єрна функція шкіри та слизових оболонок у момент народження менш досконала, ніж у кінці 1-го тижня життя. Загальновідомо, що кисла реакція поверхні шкіри відіграє певну антибактеріальну роль. У 1-й день життя Рн шкіри дорівнює 7,0, тоді як на 5-6-й день сягає 5,0, а в деяких дітей – навіть 3,0. За 1 тиждень життя суттєво збільшуються кислотність шлункового соку, синтез неспецифічного захисту. При умові грудного вигодовування (молоко – як стимулятор біфідум-флори і постачальник імуноглобулінів, лізоциму) на фоні цих факторів відбувається поступове витіснення патогенної та умовно-патогенної флори біфідум- бактеріями, кількість яких у період новонародженості сягає 10 10 – 10 10 /г калу. Фізіологічна диспепсія новонароджених – розлади випорожнень, що спостерігаються майже в усіх новонароджених на 3-4-5-й дні життя. Першородний кал (меконій) – густа в’язка маса темно-зеленого (оливкового) кольору, яка виділяється перші 2 дні. Далі випорожнення стають більш частими, негомогенними як за консистенцією (грудочки, слиз, рідка частина), так і за кольором (жовто-зелено-білий).
Мікроскопія виявляє слиз, лейкоцити до 30 в п/з, жирні кислоти. Такі випорожнення називають перехідними, а стан – фізіологічною диспепсією. Через 2-4 дні (до кінця 1 тижня) вони стають гомогенними (жовті, кашкоподібні).
Основні причини транзиторного катару кишок – транзиторний дизбактеріоз, перехід на лактотрофне харчування і подразнення кишок жирами, білками, що вперше потрапили у травний канал.Проте неабияке значення має і ферментативна недостатність травного каналу новонародженого.
Крім клінічних транзиторних станів, у новонароджених спостерігаються також патофізіологічні та метаболічні транзиторні стани:
· Транзиторні особливості кровообігу (закриття фетальних комунікацій, підвищення тиску в аорті, кардіореспіраторна адаптація до умов позаутробного життя).
· Транзиторні поліглобулія та поліцитемія.
· Транзиторні гіпервентиляція та особливості акту дихання.
· Транзиторні особливості метаболізму (катаболічна спрямованість обмінних процесів, активізація гліколізу та ліполізу з гіпоглікемією та збільшенням рівня жирних кислот, “кетонових тілець”, транзиторний ацидоз, транзиторні гіпокальціємія та гіпомагніємія).
· Транзиторні особливості раннього гемостазу та гемопоезу (дефіцит вітамін-К-залежних факторів згортання крові, висока активність еритро- та мієлопоезу при народженні з поступовим їх зменшенням, знижена активність лімфоцитопоезу з поступовим його збільшенням).
2. Період грудного віку (від 1 до 12 місяців). Цей період характеризується наступними особливостями:
1) інтенсивним ростом та збільшенням маси тіла, яка до кінця року потроюється. Інтенсивність збільшення довжини тіла при цьому сповільнюється. До 4-5 місяців маса тіла подвоюється, до року – потроюється. Зріст дитини зростає вдвічі у порівнянні з такою при народженні.
2) високою інтенсивністю обмінних процесів з переважанням анаболічних процесів, що забезпечує швидке збільшення маси тіла і росту.
3) переважанням функціональної активності щитоподібної залози, що забезпечує інтенсивність основного обміну та анаболічні процеси, а також вилочкової залози. Перебудова ендокринної та імунної систем схиляють до формування аномалій конституції (ексудативно-катаральної, лімфатико-гіпопластичнохї, нервово-артритичної).
4) посиленим ростом та диференціацією головного мозку, анатомічною та функціональною недосконалістю нервової системи, підвищеною проникністю гематоенцефалічного бар¢єру, що сприяє схильності дітей до судом функціонального характеру, частих проявів менінгізму, які можуть виникати при респіраторних вірусних захворюваннях у цьому віці.
5) функціональною слабкістю травної системи, низькою активністю травних ферментів, що сприяє частому розвитку диспепсичного синдрому і нерідко буває причиною розвитку гіпотрофії.
6) інтенсивним ростом опорно-рухового апарату, що сприяє розвитку рахіту, спостерігається затримка, порушення прорізування зубів.
7) недостатнім розвитком при носових пазух (гайморової, етмоїдальної та ін.), тому у дітей грудного віку не спостерігається розвиток гайморитів, фронтитів, етмоїдитів та ін.
8) ослабленням пасивного імунітету та розвитком на 2-4-му місяцях життя транзиторної аб фізіологічної гіпоуміноглобулінемії, що супроводжується зниженням рівня Ig G в сироватці крові , запізненням дозрівання клітинних і гуморальних факторів імунної системи. Це сприяє розвитку гнійних та інших інфекцій, отитів, пневмоній, пієлонефритів, менінгітів та ін.
9) схильністю до дифузних реакцій та нездатністю обмежувати патологічний процес, що призводить до генералізації інфекційного процесу і розвитку септичних станів.
10) інтенсивним виробленням численних умовнорефлекторних зв¢язків та формуванням другої сигнальної системи. До року дитина знає 8-10 слів.
Патологія періоду новонародженості:
Ембріо- та фетопатії;
Пологові травми;
Вроджена патологія (внутрішньоутробні інфекції, особливо ТОRСН – інфекції, вроджені аномалії розвитку).
Рідко зустрічаються гострі дитячі інфекційні захворювання (кір, скарлатина, краснуха, вітряна віспа та ін.)
Висока сприйнятливість до гноєрідних мікробів і патогенних штамів кишкової палички, кокової флори (стафілокок), убіквітарної флори.
3. Період молочних зубів (від 1 до 7 років):
–переддошкільний період (від 1 року до 3 років);
–дошкільний період (від 3 до 6 – 7 років).
Характеризується поступовим удосконаленням функціональних можливостей організму. Зберігається підвищена ранимість, надзвичайна пластичність, емоційна лабільність. Швидко розвивається інтелект: дитина добре говорить, збагачується запас уявлень. Удосконалюється аналізаторно – синтетична функція кори головного мозку. Зменшується схильність до дифузних реакцій, однак частіше зустрічаються дитячі інфекції, посилюється частота інфікування туберкульозом.
(ясельний вік):
Дитина переддошкільного періоду дуже рухлива, допитлива. Основною формою її розвитку є гра, через гру дитина здобуває перші трудові навики, швидко росте словарний запас. До 2 – 3-х років речення стають багатослівними. Дитина в усьому наслідує дорослого;
З 1,5 річного віку денний сон складає 3 год., нічний – 11 год.
Можливі перевантаження враженнями та негативними впливами оточуючого середовища.
В дошкільний період (4 – 7 років): зростає потреба у спілкуванні з іншими дітьми. За рівнем інтелектуального розвитку дитина готова до поступлення в школу. Дещо сповільнюється процес росту. Активно удосконалюються функціональні можливості органів і систем. В 5 – 6 років починається заміна молочних зубів на постійні;
Дитина переходить на режим харчування дорослого.
Тривалість денного сну 2 – 2,5 год., нічного – 10 – 11 год.
Розвиваються тонкі рухові навички: уміння кататися на двоколісному велосипеді, на ковзанах, танцювати, вишивати, в’язати.
У дитини дуже добра пам’ять: легко запам’ятовують вірші, переказують казки, засвоюють чужу мову.
У вихованні дитини цього періоду особливо важлива чітка організація виховної роботи вдома і в дитячих колективах.
Помітно знижується схильність до генералізації процесу і токсичних реакцій, однак проявляються алергічні захворювання (бронхіальна астма, ревматизм, гломерулонефрит та ін.)
4. Молодший шкільний вік (від 6 – 7 до 11 – 12 років) характеризується певними особливостями:
1. Завершується морфологічне диференціювання клітин кори головного мозку, особливо рухової ділянки, а також закінчується формування периферичного іннерваційного апарата;
2. Характерною є стійка рівновага процесів збудження та гальмування з деяким переважанням збудження та домінування кори головного мозку над підкірковою ділянкою, її вегетативними функціями;
3. Значно зростає м’язова маса, розвиваються такі рухові якості, як швидкість, спритність, сила, витривалість;
4. Відмічається переважне значення гормонів щитовидної та статевих залоз, тому можливими є ендокринні дисфункції;
Періоди дитячого віку, їх характеристика і особливості. Новонароджена дитина. Фізіологічні і перехідні стани в періоді новонародженості.
План лекції.
1. Вступ.
2. Внутрішньоутробний період розвитку, його характеристика.
3. Характеристика періоду новонародженості.
4. Транзиторні (перехідні) стани періоду новонародженості.
5. Характеристика грудного періоду.
6. Особливості перед дошкільного періоду.
7. Характеристика дошкільного періоду.
8. Особливості молодшого шкільного періоду.
9. Особливості старшого шкільного періоду.
10. Вплив залоз внутрішньої секреції на дитину в різні періоди дитинства.
11. Новонароджена дитина.
Однією з характерних рис дитячого організму, що відрізняє його від організму дорослого, є інтенсивне зростання й безупинний розвиток. У процесі цього розвитку дитина весь час змінюється. З ранніх стадій внутрішньоутробного життя і в усі наступні вікові періоди відбувається розвиток і удосконалювання функцій організму. Кожен період життя дитини має характерні риси. Без знання цих особливостей не можна будувати висновки про правильність розвитку дитини, і побачити особливості патології, її своєрідний перебіг в залежності від віку. На розвиток дитячого організму великий вплив має навколишнє середовище.
Дитина – це не мініатюра дорослого, її організм має свої анатомо – фізіологічні особливості, які постійно змінюються на протязі всього періоду дитинства. Не можна говорити про “норми” для дітей взагалі, без диференціювання їх у віковому аспекті.
Успіх роботи лікаря – педіатра залежить від знання динаміки анатомічних і фізіологічних особливостей дитини, його реактивності, потреб в основних харчових інгредієнтах (білках, жирах, вуглеводах, мінеральних речовинах, вітамінах).
ПЕРІОДИ ДИТЯЧОГО ВІКУ
ВНУТРІШНЬОУТРОБНИЙ ЕТАП (тривалість 270 – 280 днів):
фаза ембріонального розвитку (до 2 міс.);
фаза плацентарного розвитку (від 3 –го місяця до народження).
Період внутрішньоутробного розвитку храктеризується:
–швидким ростом плода (довжина плода збільшується в 5 000 разів);
–збільшенням маси тіла (в 6 • 10¹² разів)
–хрчування за рахунок материнського організму (гемотрофне): розвиток ембріона і плода залежить від характеру харчування матері, стану її здоров’я.
Стадії внутрішньоутробного розвитку:
І. Доімплантаційна стадія – перші 3 дні після запліднення і стадія пронуклеусів.
Відбувається злиття ядер яйцеклітин і сперматозоїда (сінгамія), далі врезультаті дроблення (перший поділ через 30 год. після запліднення) утворюється щільний шар (морула);
На 3 –й день після запліднення морула потрапляє в порожнину матки.
Утворюється бластоцеле (в межах скупчення клітин).
До 3 –го дня розвитку будь – яка клітина зародка поліпотентна (може дати початок будь – якій органній системі).
Стадія бластоцисти – початок диференціації клітин;
Імплантація бластоцисти проходить на 6 – 9 –й день після запліднення. Утворюється ембріональний диск або бластодерма, з якого проходить розвиток ембріона. Ембріональний диск складається з двох шарів клітин (ектодерми та ентодерми).
Ø Мозок, нерви і шкіра розвиваються з ектодерми;
Ø Слизова оболонка травного каналу – з ентодерми;
Ø Поверхневі клітини бластоцисти носять назву трофобласта – з нього виникають плідні оболонки.
Стадія імплантації.
З моменту імплантації бластоцисти в ендометрій починається ембріональний період, який триває до 7 тижнів. Встановлюється тісний контакт між материнським організмом і зародком. Імплантація проходить в лютеїнову фазу циклу, коли слизова оболонка матки гіперемована, гіпертрофована, містить значну кількість глікогену.
Відбувається формування плаценти: матково – плацентарний кровообіг починається в 14 – 15 днів.
Довжина ембріона складає біля 1,5 мм. На 3–му тижні проходить утворення мезодермального зародкового листка.
З клітин мезодерми утворюються: центральна частина ворсинок хоріону, сполучна тканина, кровоносні судини.
Проходить закладка хребта.
На 18 – 28 –й дні – стадія нейрули (закладка нервової системи);
17 – 20 день – формування хорди (первинного скелету ембріона);
Протягом 4–го тижня формулюються первинні сегменти (соміти), з яких розвивається скелетна і м’язова системи.
Встановлюється система циркуляції між організмом матері та ембріоном.
Проходить закладання і розвиток усіх основних систем (нервова, м’язова, травна, кісткова, серцево – судинна).
Ембріон набуває форму вигнутої трубки, досягає довжини 6 мм, ізольований від екстраембріональних оболонок.
ПОЗАУТРОБНИЙ ЕТАП (від моменту народження до 17 – 18 років)
1. Період новонародженості є проміжним між внутріутробним і позаутробним способом життя, коли дитина адаптується до нових умов існування. З відносно постійного стерильного середовища організму матері вона потрапляє у світ, де є звуки, запахи, кольори, рух, величезна кількість мікроорганізмів та інших чинників. У цей період відбувається зміна функціонування всіх органів і систем організму, життєзабезпечуючих процесів: дихання, кровообігу, харчування. З’являючись на світ, дитина наділена лише елементарними механізмами для підтримання життя, у неї відсутні будь-які самостійні форми поведінки. Їх вона набуває у процесі подальшого життя.
Період новонародженості (неонатальний) поділяється на два періоди:
– ранній неонатальний період (від народження до 7 днів);
– пізній неонатальний період (від 8 до 28 днів).
Період новонародженості попри свою відносну нетривалість є особливо важливим у розвитку дитини, якій із першим подихом необхідно передусім пристосуватися до нових умов. На третій тиждень життя дитина починає реагувати на оточуючі агенти (чинники). Перехід організму новонародженого до нового типу функціонування забезпечують дорослі. Вони захищають дитину від яскравого світла, холоду, шуму, забезпечують харчуванням. У момент свого народження дитина цілком безпорадна.
Дитина народжується із готовою до функціонування системою безумовних рефлексів (вроджених реакцій організму на певні впливи): смоктальний, захисний, орієнтувальний. Однак їх недостатньо для того, щоб забезпечити її активну взаємодію з оточенням. Основою розвитку новонародженого є безпосередній контакт (взаємодія) з матір’ю, у процесі якого починають вироблятися перші умовні рефлекси (набуті), зокрема положення тіла при годуванні.
Транзиторні (перехідні) стани новонароджених. При народженні дитина потрапляє в зовсім інше навколишнє середовище. З’являються нові умови існування: барометричний тиск, температура, тактильні, звукові та зорові подразники, мікробне оточення. Перехід до нових умов життя супроводжується змінами в системі кровообігу (спочатку функціональними, а потім анатомічними, до яких відноситься закриття 6 фетальних каналів кровотоку).
Стани, що відображають процес адаптації до нових умов життя, називають перехідними (перехідні,суміжні, транзиторні, фізіологічні). Для таких станів, на відміну від анатомо-фізіологічних особливостей новонародженого, характерно: час появи – при пологах та після народження, порівняно швидке зникнення.
Саме зворотний розвиток перехідних станів і визначає закінчення періоду новонародженості в окремих дітей, а за інтегральною оцінкою їх перебігу можна висловити думку про індивідуальні особливості неонатального періоду, зрілості ті єї чи іншої дитини. Суміжними ці стани називають не тільки тому, що вони виникають на межі двох періодів життя дитини (внутрішньоутробного і позаутробного), але й тому, що при несприятливих впливах на плід і дитину (патологія вагітності і пологів, порушення догляду і вигодовування, різка зміна умов зовнішнього середовища,захворювання новонародженого) вони легко набувають патологічних рис і призводять до захворювання організму,а іноді залишають слід на все життя.
Встановлення кровообігу новонародженого;
•Припиненням функціонування пуповини, овального вікна, Аранцієвої та Боталової проток;
•Гемотрофне харчування змінюється на лактотрофне;
•Підвищується основний обмін;
•Всі основні функції організму знаходяться у стані нестійкої рівноваги;
В корі головного мозку переважають процеси гальмування над процесами збудження – тривалість сну 20 – 22 год. на добу.
До клінічних перехідних станів новонародженого відносять:
· Транзиторну зміну шкірних покривів (фізіологічна еритема, пологова пухлина, токсична еритема).
· Транзиторну втрату первинної маси тіла.
· Транзиторну зміну теплового балансу (транзиторні гіпотермія та гіпертермія).
· Транзиторну гіпербілірубінемію (транзиторну жовтяницю).
· Гормональний чи статевий криз (нагрубання молочних залоз, метрорагії, тощо).
· Транзиторні особливості функції нирок та неонатального діурезу (транзиторну олігурію, протеїнурію, сечокислий інфаркт та інфарктну сечу).
· Транзиторний дисбактеріоз (фізіологічну диспепсію).
Транзиторні зміни шкірних покривів спостерігаються у всіх новонароджених на 1-му тижні життя.
Фізіологічна еритема (фізіологічний катар шкіри, проста еритема) -erytema neonatorum – гіпертермія шкіри, іноді з ціанотичним відтінком на кистях і стопах, виникає в результаті значного розширення капілярів шкірних покривів у відповідь на нові незвичні подразники зовнішнього середовища. З’являються після видалення першородної змазки та першої ванни. На 2-у добу життя еритема стає найбільш яскравою, далі її інтенсивність поступово зменшується, і на 3-4 дні, іноді до кінця тижня, вона повністю зникає. У недоношених дітей і новонароджених від матерів, які хворіють на цукровий діабет, еритема більш виражена і тримається довше – до 2-3 тижнів. У переношених дітей вона майже не виявляється.
Після еритеми настає фізіологічне лущення шкірних покривів – великопластинчате лущення рогівкового шару шкіри, що виникає на 3-5-й дні життя у дітей з особливо яскравою простою еритемою Частіше буває на животі, грудях. Особливо значне лущення спостерігається у переношених дітей. Лікування не потребує. Для профілактики приєднання вторинної інфекції при лущенні рогівкового шару і для зменшення інтенсивності лущення новонароджену дитину добре змащують перевареною олією.
Токсична еритема – виявляється у 20-30 % новонароджених і виникає на 2-5 –й дні життя: еритематозні плями, ледь щільні, нерідко – із сірувато-жовтявими плямами чи пухирчиками в центрі, що розташовані на розгинальних поверхнях кінцівок навколо суглобів, на сідницях, на грудях, рідше на животі і обличчі. Локалізуються групами, а іноді покривають усе тіло. Токсична еритема ніколи не буває на долонях, стопах, слизових оболонках. Протягом 1-3 днів можуть з’являтись нові елементи, але здебільшого через 2-3 дні після появи висипка зникає. Стан дітей не порушений . Транзиторна втрата первинної маси тіла виникає, головним чином, через невідповідність енергетичних затрат організму в період стресової реакції (адаптація до нових умов існування) та калорійності вигодовування (мала кількість молока, що отримує дитина в перші дні життя).
Максимальна втрата первинної маси тіла спостерігається на 3-4-й день життя і складає в нормі 5-9 %. Фактори, що сприяють збільшенню втрати маси тіла: недоношеність, велика маса при народженні, затяжні пологи, пологова травма, хвороби новонародженого, гіпогалактія у матері, висока температура і недостатня вологість навколишнього середовища, великі втрати тепла дитиною при низьких температурах.
Менші величини втрати маси тіла спостерігаються у дівчаток (в порівнянні з хлопчиками), у дітей з гормональним кризом, у дітей від повторних пологів, у дітей, що прикладались до грудей матері в перші 6 год життя, і в тих, що знаходяться в режимі вільного пиття. Величини первинної втрати маси тіла більші ніж 10 % у доношеної дитини свідчать про захворювання чи порушення догляду за дитиною. В патогенезі втрати первинної маси тіла основне значення має зневоднення – втрата води perspiratio insensibilis (невідчутні втрати води з диханням, потом), які не компенсуються питтям – це 70-75 % втрати первинної маси тіла. В гарячу і суху пору року, при високій температурі в кімнаті (чи в кювезі) та при надмірному пеленанні дитини значно зростає втрата рідини.
Відновлення первинної маси тіла у здорових доношених новонароджених при правильній організації догляду та вигодовування настає до кінця першого – початку чи середини другого тижня життя.
Транзиторна зміна теплового балансу виникає у новонароджених внаслідок, з одного боку, недосконалості процесів терморегуляції, а з другого – підвищення чи зниження температури навколишнього середовища. Новонароджені легко перегріваються та легко переохолоджуються при неоптимальних умовах зовнішнього середовища.
Основними особливостями процесу терморегуляції у новонароджених є:
· Більш висока тепловіддача відносно теплопродукції;
· Різко обмежена здатність зменшувати чи збільшувати теплопродукцію при перегріванні та переохолодженні;
· Неспроможність давати типову реакцію лихоманки, як у дорослих (тобто перебудовувати тепловий гомеостаз так, що підвищена температура сприймається теплорегулюючими центрами як нормальна).
Підвищена тепловіддача новонародженого зумовлена такими причинами: в 3 рази більшими питомими величинами поверхні тіла на 1 кг маси тіла (у дорослих – 0,023 м2/кг, у доношених дітей- 0, 065 м2/кг, а у недоношених – ще більше – 0,15 м2/кг), в 2 рази більшими величинами хвилинного об’єму дихання в перерахунку на 1кг маси тіла. Звідси втрати тепла у новонароджених в перерахунку на 1 кг маси тіла з конвекцією, радіацією та випаровуванням значно більші, ніж у дорослих. Збільшення теплопродукції у новонароджених при охолодженні можливе за рахунок активізації обміну речовин при відсутності чи різко зменшеній можливості м’язової активності (скоротливий термогенез). Проте, в період стресової ситуації дефіцит енергії робить цей процес неможливим. У перші дні життя тепловіддача превалює над теплопродукцією.
Транзиторна гіпотермія. При народженні температура навколишнього середовища знижується на 12-15° С. Це призводить до того, що в перші 30 хв після народження температура шкірних покривів кінцівок може знижуватись на 0,3° С за 1 хв, а в прямій кишці – на 0,1° С за 1хв. Зокрема, на шкірі живота – 35,5-35,8° С при температурі в пологовому залі – 22-23° С . Найбільше охолоджуються кінцівки. Далі відбувається підвищення температури тіла, і до середини першої доби встановлюється гомойотермія.
До кінця першої доби і в подальшому організм дитини достатньо регулює теплопродукцію, підвищуючи її при температурі повітря 21° С і знижуючи її при температурі повітря 37° С. У недоношених і ослаблених дітей спостерігається недосконалість механізмів терморегуляції, тому моменти гіпотермії та гіпертермії можуть спостерігатись і в пізніші терміни.
Зниження температури тіла і в прямій кишці спостерігається у всіх новонароджених. У недоношених дітей при асфіксії, пологовій травмі з крововиливом у мозок, а також при порушеннях кислотно-лужної рівноваги(КЛР) зниження температури може бути більш значним. Профілактикою переохолодження є загортання дитини відразу після народження в теплу пеленку, використання пеленального столика з підігрівом від променевих джерел тепла, що зменшує втрату тепла від випаровування, від конвекції та радіації.
Транзиторна гіпертермія виникає, як правило, на 3-4-й дні життя. При оптимальних умовах виходжування, її частота складає 0,3-0,5 %. При порушених умовах догляду за дитиною – до 17 %. Підвищення температури тіла співпадає з моментом максимальної втрати маси тіла і може досягати 39-40° С. Підвищення температури утримується 3-4 год і в більшості випадків мало впливає на самопочуття дитини, хоча часом спостерігається неспокій, сухість слизових оболонок, жадібне пиття. Буває, що після зменшення температури тіла відбувається повторне її підвищення на 1-2 дні. Сприяє розвитку транзиторної гіпертермії перегрівання (температура в палаті вище 24° С, розміщення ліжечка біля батареї опалення чи на прямих сонячних променях, тощо), недостатнє вживання рідини. Причина транзиторної гіпертермії – розвиток вододефіцитного зневоднення.
Транзиторна гіпербілірубінемія буває у всіх дітей на перших днях життя, тоді як транзиторна жовтяниця (icterus neonatorum) – лише у 60 – 70 % новонароджених.
Основною причиною гіпербілірубінемії є гемоліз частини еритроцитів, які стали непотрібні організму при переході на новий тип дихання. Згадаємо, що у зв’язку з плацентарним типом дихання і малою насиченістю крові киснем у плода виникає необхідність у великій кількості еритроцитів та гемоглобіну. Тому в момент народження середні цифри еритроцитів становлять 6-7´ 109/л, а гемоглобіну – 200-300 г/л . Перехід на легеневий тип дихання створює високу концентрацію кисню в легенях, тому менша кількість червоних кров’яних тілець виконує своє основне призначення. В той же час в умовах енергетичної “кризи”, коли дитина втрачає вагу і катаболічні процеси переважають над анаболічними, організм не може “утримувати зайвий баласт”. Частина еритроцитів гине, і на 3-4-й дні життя показники червоної крові знаходяться в таких межах: 5-5,5´ 109/д еритроцитів та 160-170 г/л гемоглобіну. Енергію, що звільнилась при цьому, організм використовує в стресовій ситуації періоду адаптації.
Нормальні показники концентрації білірубіну в сироватці пуповинної крові – 26-34 мкмоль/л., потім концентрація білірубіну в сироватці крові збільшується зі швидкістю 1,7-2,6 мкмоль/л за 1 год, досягаючи на 3-4-й дні в середньому 103-137 мкмоль/л. Підвищення зумовлене фракцією непрямого (вільного) білірубіну.
Жовтяниця шкірних покривів з’являється в новонароджених на 3-4-й дні життя, коли концентрація непрямого білірубіну в доношених новонароджених – 51-60 мкмоль/л, у недоношених – 85-103 мкмоль/л. Причиною появи жовтяниці є слабка функціональна активність глюкуронілтрансферазної системи печінки, нездатної до кон’югації такої великої кількості непрямого білірубіну. Саме тому в третини дітей жовтяниця не виникає (печінка виконує свою функцію добре). Транзиторна жовтяниця рідше зустрічається і менш виражена в дітей, що рано прикладені до грудей, та в дітей із гормональним кризом. Фактори, що збільшують поліцитемію плода (плацентарна трансфузія, материнсько-фетальна трансфузія), призводять до більшої величини гемолізу і до вищих цифр непрямого білірубіну. В недоношених дітей із незрілими ферментними системами транзиторна жовтяниця виникає майже в 100 % випадків, супроводжується більшими цифрами непрямого білірубіну і може спричинити навіть ядерну жовтяницю (ураження підкоркових ядер ЦНС) при рівні більше 170 мкмоль/л.
Гормональний криз (статевий криз, “малий пубертат”, генітальний криз) зустрічається у 2/3 новонароджених. Виникає внаслідок дії гормонів, що надходять в організм плода від матері в останні тижні вагітності та перші дні життя.
Гіперестрогенний фон плода стимулює ріст та розвиток молочних залоз, структурних відділів матки. “Позбавлення” організму дитини естрогенів викликає виражені зміни саме в “органах-мішенях”. При достатньо швидкому виведенні з організму естрогенів (рівень естріолу в крові дитини зменшується за тиждень у сотні разів) молочні залози починають активно реагувати на дію пролактину, збільшуючись у розмірі у зв’язку з активацією секреторної діяльності. Рівень пролактину в сироватці пуповинної крові в 1,5 рази вищий, ніж у матері.
Різке зменшення вмісту естрогенів призводить до бурхливої реакції матки новонародженого, іноді навіть до відшарування всього функціонального шару слизової оболонки.
Нагрубання молочних залоз (фізіологічна мастопатія) звичайно починається на 3-4-й дні життя, далі розміри їх збільшуються до максимуму на 7-8-й дні життя. Потім ступінь нагрубання зменшується і до кінця неонатального періоду зникає. Збільшення молочних залоз буває і в хлопчиків, і в дівчаток. Завжди симетричне, шкіра над залозою не змінена. Самостійно чи при пальпації із залози виділяється спочатку сіруватий, потім молочний вміст, за складом рівноцінний молозиву матері.
Немає потреби в лікуванні. Зціджування рідини може призвести до стимуляції лактації та підвищення рівня інфікування. При великих розмірах залоз накладається тепла суха стерильна пов’язка, робиться компрес із камфорним маслом. Помірне нагрубання спостерігається в усіх дівчаток та половини хлопчиків. Велике нагрубання виникає в 30-35 % дітей, переважно в дівчаток.
Десквамативний вульвовагініт – значні слизові виділення сірувато-білого кольору із статевої щілини, які з’являються в 60-70 % дівчаток у перші 3 дні життя, тривалість – 2-3 дні, потім вони поступово зникають.
Кровотечі з піхви (метрорагії) звичайно виникають на 5-8-й дні в 5-10 % дівчаток, хоча прихована кров виявляється ще при десквамативному вульвовагініті. Тривалість кров’янистих виділень – 1-2-3 дні, об’єм – 0,5-1 мл крові.
Вугрі (milia) – білувато-жовтуваті вузлики розміром 1-2 мм, з’являються над поверхнею шкіри і локалізуються на крилах носа, переніссі, на лобі, підборідді, рідко – на тілі. Це сальні залози з великою кількістю секрету, що утворився під впливом материнських гормонів та внаслідок закупорки вивідних проток. Спостерігаються в 60 % дітей, зникають без будь-якого лікування за 1-2 тижні. При легкому запаленні навколо них необхідна обробка шкіри 0,1 % розчином калію перманганату.
Крім цих проявів, рідше зустрічаються такі явища гормонального кризу, як гіперпігментація навколо сосків та калитки в хлопчиків, набряк зовнішніх статевих органів, гідроцеле, минають самостійно через 1-2 тижні.
Транзиторні особливості функції нирок зумовлені такими причинами:
· Відносне зневоднення новонародженого.
· Катаболічна спрямованість обміну речовин і руйнування великої кількості клітин.
· Функціональна слабкість нирок із підвищенням проникності епітелію клубочків та канальців.
· Неспроможність новонароджених продукувати гіпертонічну відносно крові сечу.
Транзиторна олігурія спостерігається в усіх новонароджених перших 3-х днів життя. На 40-му тижні вагітності плід продукує 27 мл сечі на годину, а на першому тижні життя – 6-8 мл/кг на добу. При цьому в перші 12 годин лише 2/3 доношених новонароджених виділяють сечу, тоді як 8-10 % дітей продукують її лише на 2-й день життя. Вважається, що олігурія – це виділення сечі менше ніж 15-20 мл/кг на добу. Основна причина – підвищена проникність клубочків та канальців на фоні катаболічних процесів.
Сечокислий інфаркт – це відкладання сечової кислоти у вигляді кристалів у просвіті збиральних трубочок та ductus papillaris, що спостерігається майже в усіх дітей кінця 1-го тижня життя. Дистрофії епітелій канальців не має. Інфарктна сеча, що з’являється в половини новонароджених, звичайно, на 3-4-й дні життя, жовто-цегляного кольору, мутна, вона залишає на пеленці такого ж кольору пляму з кристалами солей. Із поступовим збільшенням кількості сечі сечова кислота вимивається. Основна причина цього стану – катаболічна спрямованість обміну речовин, розпад великої кількості білка, що призводить до підвищення концентрації азоту сечової кислоти в добовій сечі (в дорослих – 2,5-3 мг/кг, у новонароджених – 5-10 мг/кг).
Транзиторний дисбактеріоз та фізіологічна диспепсія зустрічаються в усіх новонароджених. При неускладненому перебігу вагітності плід стерильний, тоді як позаутробне життя – це життя у світі мікроорганізмів,в якому мікроби-сапрофіти (природня автофлора людини) мають дуже велике значення. Уже в момент народження шкіру та слизові дитини заселяють мікроорганізми матері. Подальшими джерелами інфікування стають руки персоналу, повітря, предмети догляду, молоко матері. При цьому первинна бактеріальна флора кишки, шкіри та слизових складається не тільки з біфідумбактерій, молочнокислих бактерій,сапрофітного стафілокока, але й з умовно-патогенних стафілококів, кишкової палички зі зміненими ферментативними якостями, різних штамів протея, грибів.
Транзиторному дизбактеріозу сприяє також те, що бар’єрна функція шкіри та слизових оболонок у момент народження менш досконала, ніж у кінці 1-го тижня життя. Загальновідомо, що кисла реакція поверхні шкіри відіграє певну антибактеріальну роль. У 1-й день життя Рн шкіри дорівнює 7,0, тоді як на 5-6-й день сягає 5,0, а в деяких дітей – навіть 3,0. За 1 тиждень життя суттєво збільшуються кислотність шлункового соку, синтез неспецифічного захисту. При умові грудного вигодовування (молоко – як стимулятор біфідум-флори і постачальник імуноглобулінів, лізоциму) на фоні цих факторів відбувається поступове витіснення патогенної та умовно-патогенної флори біфідум- бактеріями, кількість яких у період новонародженості сягає 10 10 – 10 10 /г калу. Фізіологічна диспепсія новонароджених – розлади випорожнень, що спостерігаються майже в усіх новонароджених на 3-4-5-й дні життя. Першородний кал (меконій) – густа в’язка маса темно-зеленого (оливкового) кольору, яка виділяється перші 2 дні. Далі випорожнення стають більш частими, негомогенними як за консистенцією (грудочки, слиз, рідка частина), так і за кольором (жовто-зелено-білий).
Мікроскопія виявляє слиз, лейкоцити до 30 в п/з, жирні кислоти. Такі випорожнення називають перехідними, а стан – фізіологічною диспепсією. Через 2-4 дні (до кінця 1 тижня) вони стають гомогенними (жовті, кашкоподібні).
Основні причини транзиторного катару кишок – транзиторний дизбактеріоз, перехід на лактотрофне харчування і подразнення кишок жирами, білками, що вперше потрапили у травний канал.Проте неабияке значення має і ферментативна недостатність травного каналу новонародженого.
Крім клінічних транзиторних станів, у новонароджених спостерігаються також патофізіологічні та метаболічні транзиторні стани:
· Транзиторні особливості кровообігу (закриття фетальних комунікацій, підвищення тиску в аорті, кардіореспіраторна адаптація до умов позаутробного життя).
· Транзиторні поліглобулія та поліцитемія.
· Транзиторні гіпервентиляція та особливості акту дихання.
· Транзиторні особливості метаболізму (катаболічна спрямованість обмінних процесів, активізація гліколізу та ліполізу з гіпоглікемією та збільшенням рівня жирних кислот, “кетонових тілець”, транзиторний ацидоз, транзиторні гіпокальціємія та гіпомагніємія).
· Транзиторні особливості раннього гемостазу та гемопоезу (дефіцит вітамін-К-залежних факторів згортання крові, висока активність еритро- та мієлопоезу при народженні з поступовим їх зменшенням, знижена активність лімфоцитопоезу з поступовим його збільшенням).
2. Період грудного віку (від 1 до 12 місяців). Цей період характеризується наступними особливостями:
1) інтенсивним ростом та збільшенням маси тіла, яка до кінця року потроюється. Інтенсивність збільшення довжини тіла при цьому сповільнюється. До 4-5 місяців маса тіла подвоюється, до року – потроюється. Зріст дитини зростає вдвічі у порівнянні з такою при народженні.
2) високою інтенсивністю обмінних процесів з переважанням анаболічних процесів, що забезпечує швидке збільшення маси тіла і росту.
3) переважанням функціональної активності щитоподібної залози, що забезпечує інтенсивність основного обміну та анаболічні процеси, а також вилочкової залози. Перебудова ендокринної та імунної систем схиляють до формування аномалій конституції (ексудативно-катаральної, лімфатико-гіпопластичнохї, нервово-артритичної).
4) посиленим ростом та диференціацією головного мозку, анатомічною та функціональною недосконалістю нервової системи, підвищеною проникністю гематоенцефалічного бар¢єру, що сприяє схильності дітей до судом функціонального характеру, частих проявів менінгізму, які можуть виникати при респіраторних вірусних захворюваннях у цьому віці.
5) функціональною слабкістю травної системи, низькою активністю травних ферментів, що сприяє частому розвитку диспепсичного синдрому і нерідко буває причиною розвитку гіпотрофії.
6) інтенсивним ростом опорно-рухового апарату, що сприяє розвитку рахіту, спостерігається затримка, порушення прорізування зубів.
7) недостатнім розвитком при носових пазух (гайморової, етмоїдальної та ін.), тому у дітей грудного віку не спостерігається розвиток гайморитів, фронтитів, етмоїдитів та ін.
8) ослабленням пасивного імунітету та розвитком на 2-4-му місяцях життя транзиторної аб фізіологічної гіпоуміноглобулінемії, що супроводжується зниженням рівня Ig G в сироватці крові , запізненням дозрівання клітинних і гуморальних факторів імунної системи. Це сприяє розвитку гнійних та інших інфекцій, отитів, пневмоній, пієлонефритів, менінгітів та ін.
9) схильністю до дифузних реакцій та нездатністю обмежувати патологічний процес, що призводить до генералізації інфекційного процесу і розвитку септичних станів.
10) інтенсивним виробленням численних умовнорефлекторних зв¢язків та формуванням другої сигнальної системи. До року дитина знає 8-10 слів.
Патологія періоду новонародженості:
Ембріо- та фетопатії;
Пологові травми;
Вроджена патологія (внутрішньоутробні інфекції, особливо ТОRСН – інфекції, вроджені аномалії розвитку).
Рідко зустрічаються гострі дитячі інфекційні захворювання (кір, скарлатина, краснуха, вітряна віспа та ін.)
Висока сприйнятливість до гноєрідних мікробів і патогенних штамів кишкової палички, кокової флори (стафілокок), убіквітарної флори.
3. Період молочних зубів (від 1 до 7 років):
–переддошкільний період (від 1 року до 3 років);
–дошкільний період (від 3 до 6 – 7 років).
Характеризується поступовим удосконаленням функціональних можливостей організму. Зберігається підвищена ранимість, надзвичайна пластичність, емоційна лабільність. Швидко розвивається інтелект: дитина добре говорить, збагачується запас уявлень. Удосконалюється аналізаторно – синтетична функція кори головного мозку. Зменшується схильність до дифузних реакцій, однак частіше зустрічаються дитячі інфекції, посилюється частота інфікування туберкульозом.
(ясельний вік):
Дитина переддошкільного періоду дуже рухлива, допитлива. Основною формою її розвитку є гра, через гру дитина здобуває перші трудові навики, швидко росте словарний запас. До 2 – 3-х років речення стають багатослівними. Дитина в усьому наслідує дорослого;
З 1,5 річного віку денний сон складає 3 год., нічний – 11 год.
Можливі перевантаження враженнями та негативними впливами оточуючого середовища.
В дошкільний період (4 – 7 років): зростає потреба у спілкуванні з іншими дітьми. За рівнем інтелектуального розвитку дитина готова до поступлення в школу. Дещо сповільнюється процес росту. Активно удосконалюються функціональні можливості органів і систем. В 5 – 6 років починається заміна молочних зубів на постійні;
Дитина переходить на режим харчування дорослого.
Тривалість денного сну 2 – 2,5 год., нічного – 10 – 11 год.
Розвиваються тонкі рухові навички: уміння кататися на двоколісному велосипеді, на ковзанах, танцювати, вишивати, в’язати.
У дитини дуже добра пам’ять: легко запам’ятовують вірші, переказують казки, засвоюють чужу мову.
У вихованні дитини цього періоду особливо важлива чітка організація виховної роботи вдома і в дитячих колективах.
Помітно знижується схильність до генералізації процесу і токсичних реакцій, однак проявляються алергічні захворювання (бронхіальна астма, ревматизм, гломерулонефрит та ін.)
4. Молодший шкільний вік (від 6 – 7 до 11 – 12 років) характеризується певними особливостями:
1. Завершується морфологічне диференціювання клітин кори головного мозку, особливо рухової ділянки, а також закінчується формування периферичного іннерваційного апарата;
2. Характерною є стійка рівновага процесів збудження та гальмування з деяким переважанням збудження та домінування кори головного мозку над підкірковою ділянкою, її вегетативними функціями;
3. Значно зростає м’язова маса, розвиваються такі рухові якості, як швидкість, спритність, сила, витривалість;
4. Відмічається переважне значення гормонів щитовидної та статевих залоз, тому можливими є ендокринні дисфункції;
5. Молочні зуби повністю змінюються постійними.
6. Розвивається наполегливість, необхідні трудові навики;
7. Формуються здібності, здатність до тривалої цілеспрямованої діяльності (розумової і фізичної);
8. На цей період припадає максимум ігрової діяльності;
9. Збільшується обсяг уваги та її стійкість;
10. Слід суворо слідкувати за поставою, правильним положенням за партою чи столом, фізичним навантаженням та його рівномірною дією на обидві кінцівки.
5. Старший шкільний вік або період статевого дозрівання
(від 12 до 17 – 18 років) – це період статевого дозрівання. Він характеризується вираженою перебудовою ендокринної системи, посиленим ростом.
У дівчаток вторинні статеві ознаки розвиваються швидше, ніж у хлопчиків на 1 – 1,5 роки. Часто зустрічається функціональні розлади серцево – судинної, нервової системи, що обумовлено швидким непропорційним ростом всього тіла і окремих органів, а також нестійкістю вегетативно – ендокринної системи.
Спостерігається порушення фізичного і статевого розвитку, нестійкість терморегуляції, схильність до порушень харчування, захворювань травної системи. Цей період вважається найважчим періодом психологічного розвитку, формування волі, свідомості, моральності.
Спостерігається високий рівень підкоркової активності.
Переважає генералізована активація емоційного характеру.
ВПЛИВ ЗАЛОЗ ВНУТРІШНЬОЇ СЕКРЕЦІЇ НА ПРОЦЕСИ РОСТУ:
СТГ, ТТГ, Т3, Т4 – впливають на процеси хондроплазії та остеогенезу:
гормон росту забезпчує лінійний ріст (хондроплазію);
тіреоїдні гормони – скелетне дозрівання, підвищують чутливість скелету до СТГ:
стимулюють його продукцію.
Тироксин специфічно впливає на скелетне дозрівання:
Андрогени прискорюють лінійний ріст і скелетне дозрівання;
Механізм першого вдиху:
· Під час пологів в організмі дитини підвищується вміст вуглекислоти;
· Одночасно зменшується концентрація кисню;
· Ці зміни викликають розвиток метаболічного ацидозу;
· Діють температурні, тактильні та інші зовнішні рефлекторні подразники;
· Сукупність перерахованих факторів, впливаючи на дихальний центр, збуджують його;
· Виникає перший вдих, з’являються нерегулярні поодинокі дихальні рухи, згодом налагоджується правильне, ритмічне дихання;
· Механізм заповнення повітрям легень полягає у виникненні після першого вдиху негативного присисного тиску.
Серцево – судинна система.
· Після перев’язки пуповини припиняється плацентарний кровообіг;
· Починає працювати мале коло кровообігу;
· З легень кров поступає у ліве передсердя;
· Тиск в лівому передсерді зростає;
· Закриваються і згодом заростають овальний отвір (у міжпередсердній перетинці) і артеріальна протока (боталова);
Кровообіг у новонародженого здійснюється вдвічі швидше, ніж у дорослих;
· Розміри серця відносно грудної клітки значно більші, ніж у дорослих, розміщення його більш високе;
· Пульс у перші дні життя складає 140 – 160 ударів за 1 хвилину;
· Максимальний артеріальний тиск у новонароджених становить 70 – 74 мм рт. ст. (9,3 – 9,9 кПа), мінімальний – 35 – 50 мм рт. ст. (4,7 – 6,7 кПа).
Кров і органи кровотворення:
· Основним гемопоетичним органом у новонародженого є червоний кістковий мозок усіх кісток;
· Периферична кров у здорових новонароджених характеризується підвищеною кількістю еритроцитів і гемоглобіну: кількість еритроцитів при народженні становить 5 – 7 · 10 12/л, рівень гемоглобіну – 180 – 210 г/л;
· В крові наявна велика кількість фетального гемоглобіну НвF (70 %) (він має велику стійкість до лугів, легко зв’язує кисень, але дуже важко віддає його тканинам), що має велике значення в адаптації організму до нових умов життя;
· Еритроцити новонародженого мають більш високий вміст гемоглобіну, а тому у них вищий колірний показник (1,1), який вказує на гіперхромію;
· Для новонароджених дітей характерна наявність у периферичній крові еритроцитів різних розмірів (в межах 3 – 13 мкм) (анізоцитоз); різної форми (пойкілоцитоз), різного забарвлення (поліхроматофілія), збільшена кількість молодих ядровмісних форм еритроцитів;
· Середня тривалість життя еритроцита 12 днів (в кінці першого року життя – близько 120 днів);
· Має місце фізіологічний лейкоцитоз (11 – 33 · 109/л). З переважанням нейтрофілів (60 – 65 %) над лімфоцитами (25 – 30 %); з 2 – го дня життя починає зменшуватись кількість нейтрофілів і збільшуватись кількість лімфоцитів;
· На 4 – 5-й день життя спостерігається перший перехрест в лейкоцитарній формулі, коли кількість нейтрофілів і лімфоцитів вирівнюється і в середньому дорівнює по 40 – 45 %, надалі кількість нейтрофілів зменшується, а лімфоцитів зростає;
· Кількість тромбоцитів в периферичній крові в середньому складає 220 · 10 9/л і є досить сталою величиною.
Система травлення:
· Ротова порожнина у новонароджених відносно мала, має ніжну, добре васкуляризовану слизову оболонку, яка є досить сухою, вразливою, легко травмується;
· Секреція слини недостатня, її реакція слабокисла, що сприяє інфікуванню ротової порожнини, розвитку молочниці;
· Стравохід відносно довший, розміщений вище, ніж у дорослих, що забезпечує майже одночасне ковтання і дихання;
· Шлунок розташований більш горизонтально, форма його змінюється в залежності від наповнення їжею;
· Анатомічна ємність шлунка новонародженого складає 35 мл, а фізіологічна – 5 –7 мл;
· М’язи кардіального відділу шлунка розвинені слабше, ніж м’язи воротаря, тому у новонароджених часто спостерігаються відригування і блювання;
· Недосконала інервація та нервова регуляція шлунка може призвести до явищ пілороспазму;
· Шлунковий сік у новонароджених характеризується зниженою кислотністю та ферментативною активністю, що зумовлює недостатню захисну функцію, його кількість невелика (складає 1/10 об’єму секреції дорослих);
· Тонка і товста кишки у новонароджених відносно довші, більш рухливі, добре виражені перистальтика і антиперистальтика, це сприяє виникненню інвагінації;
· Велика рухливість кишок сприяє зміщенню апендикса, а тому можливе його нетипове розташування;
· Слизова оболонка кишок має високу проникність для мікроорганізмів і токсинів, вона ніжна, вразлива, добре васкуляризована, має багато лімфатичних вузлів;
· Печінка у новонародженого є одним з найбільших внутрішніх органів, повнокровна, бідна на сполучну тканину, займає майже половину об’єму черевної порожнини, вона функціонально незріла, тому часто втягується у патологічний процес при інтоксикації та інфекції. Печінка новонародженого недостатньо продукує фермент глюкуронілтрансферазу, який бере участь у зв’язуванні вільного білірубіну, тому виникає фізіологічна жовтяниця. Знижена здатність печінки до синтезу протромбіну та інших чинників згортання крові, що зумовлює схильність до геморагічного синдрому.
Низька глікогеносинтезуюча функція печінки.
· Відразу після народження вміст кишок стерильний, однак через кілька годин до них потрапляє сапрофітна мікрофлора (біфідумбактерії, непатогенна кишкова паличка, тощо), при природньому вигодовуванні переважають біфідум – бактерії, при штучному – кишкові палочки. Зразу після народження під час випорожнень відходить меконій, який є першородним калом і являє собою густу, в’язку масу, темного кольору (дьогтеподібний), без запаху, пізніше перехідний кал, який згодом стає золотисто – жовтим;
· Частота випорожнень у новонароджених – до 3 разів за добу. При відсутності меконію у перші дні життя слід запідозрити зарощення (атрезію) прямої кишки або відхідника;
Органи сечовиділення:
· Нирки порівняно з масою тіла у новонароджених більші, їх можна про- пальпувати;
· Мають знижену функціональну активність у першу добу життя, тому спостерігається олігурія (зменшене виділення сечі) або анурія (відсутність виділення сечі);
· З 3 – 4-го дня кількість сечовипускань збільшується до 20 – 25 разів на добу, за один раз виділяється 10 – 15 мл сечі;
· Відносна щільність сечі при народженні висока (1008 – 1013), з 5 – 6-го дня знижується (1002 – 1004);
· Реакція сечі в перші дні життя різко кисла (рН 5,4 – 5,9), згодом стає слабо кислою, а до кінця періоду новонародженості сягає 6,9 – 7,6.
