Тема: ВСТУП ДО КЛІНІЧНОЇ ФАРМАЦІЇ

Тема: ВСТУП ДО КЛІНІЧНОЇ ФАРМАЦІЇ

 

Стратегічним напрямком розвитку охорони здоров’я в усьому світі є фокусування всіх галузей медицини на потребах пацієнта. Це положення закріплене в документах Всесвітньої організації охорони здоров я (ВООЗ) і лежить в основі Програми дій по основних лікарських препаратах затвердженої Європейським Регіональним Бюро ВОЗ.

У світлі цієї стратегії докорінно змінюється роль фармацевта в системі охорони здоров’я. Основною метою його професійної діяльності стає не стільки збільшення асортименту і якосгі лікарських препаратів на ринку скільки підвищення ефективності і безпеки лікарської терапії конкретного хворого. Для здійснення цієї мети Міжнародна фармацевтична федерація (МФФ) зобов’язує всіх практикуючих фармацевтів забезпечити кожному хворому належну якість фармацевтичної опіки.

Поняття фармацевтичної опіки містить у собі у першу чергу, залучення фармацевта разом з лікарем в активну діяльність по збереженню здоров’я і запобіганню захворюваності населення. На фармацевта покладається обов’язок забезпечити пацієнта не тільки якісними ліками і виробами медичного призначення, але і сприяти їхньому раціональному використанню. Для цього фармацевт повинний надати хворому повну інформацію про ліки лікарські форми й особливості їх застосування вплив на фармакодинамічні ефекіи препарагу віку, статі захворювань нирок печінки то що взаємодії ліків з іншими лікарськими препаратами та їжею, можливому несприятливому впливу ліків на організм хворої людини.

Для здійснення належної фармацевтичної опіки необхідно, щоб провізор володів достатнім обсягом медичних знань що дозволяють взаємодіяти з лікарем на рівні “рівноправного терапевтичного партнерства”, здійснювати контрольну функцію по виявленню серед відвідувачів аптеки осіб    «загрозливими» симптомами що вимагаю гь обов’язкового напрямку до лікаря надавати консультативну допомогу хворому при відпустці безрецептурних препаратів для самолікування.

Теоретичною базою при проведенні консультативної роботи серед лікарів та населення з питань раціональної лікарської терапії та при здійсненні провізорами фармацевтичної опіки пацієнтів є клінічна фармація.

Клінічна фармація – інтегративна прикладна наука, що поєднує фармацевтичні і клінічні аспекти лікознавства, головною задачею якої є створення надійних теоретичних основ і методологічних підходів раціонального застосування лікарських препаратів.

Участь провізора в проведенні лікарської терапії сприяє вчасному доведенню до хворого лікарських засобів оптимальної якості,   встановленню максимально раціональних шляхів та режимів введення, попередженню призначення несумісних лікарських препаратів, зведенню до мінімуму побічної дії ліків, а також зменшенню поліпрагмазії.

В процесі вивчення клінічної фармації на основі теоретичного матеріалу отриманого на кафедрах фізіології, патологічної фізіології, біохімії, мікробіології, фармакології поєднуються знання по етіології, патогенезу основних нозологічних одиниць в клініці внутрішніх хвороб, принципам їх лікарської терапії. Під час практичних занять, що проводяться безпосередньо в клініці, студенти мають можливість ознайомитися з структурою вітчизняної охорони здоров’я, основною медичною документацією, придбати навички з медичної етики та деонтології. За час навчання вони засвоюють на пізнавальному рівні основні методи клінічного обстеження хворих, загальну симптомологію та синдромологію найбільш поширених захворювань внутрішніх органів, знайомляться з загальними принципами побудування діагнозу. На базі теоретичних знань по фармакології та основам внутрішніх хвороб студенти придбають теоретичні та практичні навички в області клінічної фармакології основних фармакологічних іууп лікарських препаратів, навчаються проводити корекцію лікарської терапії та вибір найбільш раціональних лікарських препаратів та їх комбінацій для конкретного хворого. Саме клінічна фармація надає провізору необхідні знання та навички для здійснення фармацевтичної опіки.

Уведення клінічної фармації в систему вищого фармацевтичної освіти пов’язано з настійною потребою часу і є відображенням світової тенденції модернізації підготовки фахівців для фармації.

 

МЕТА ВИКЛАДАННЯ ДИСЦИПЛІНИ

Клінічна фармація як предмет має своєю метою підготовку спеціалістів-провізорів, володіючих достатнім обсягом теоретичних знань та практичних навичок для проведення сумісно з лікарем роботи по забезпеченню максимально раціональної лікарської терапії у конкретного хворого, а також для здійснення фармацевтичної опіки пацієнтів в аптеці.

В процесі навчання клінічної фармації студенти повинні:

– засвоїти ознаки основних захворювань внутрішніх органів людини;

– засвоїти ознаки основних синдромів, що можуть лікуватися за допомогою безрецептурних препаратів в межах концепції самолікування (нежить, головний біль, діарея тощо);

– засвоїти ознаки основних синдромів, що потребують обов’язкового втручання лікаря;

– вивчити загальні принципи діагностики захворювань внутрішніх органів;

– засвоїти методологію диференціальної діагностики захворювань внутрішніх органів;

– засвоїти загальні принципи інтерпретації результатів обстеження хворого;

– засвоїти основні принципи симптоматичної лікарської терапії захворювань і патологічних станів, при яких можливе самолікування;

– засвоїти основні принципи та придбати основні навички здійснення фармацевтичної опіки пацієнтів при лікування безрецептурними та рецептурними ліками;

– сформувати системні знання з клінічної фармакології, питань взаємозаміни препаратів; поєднання та взаємодії лікарських засобів при проведенні комплексної лікарської терапії захворювань внутрішніх органів ;

– засвоїти основні принципи та закономірності підвищення ефективності та зниження побічної дії лікарських препаратів при призначенні їх конкретним хворим;

– навчитися методології порівняльної оцінки окремих лікарських препаратів;

– придбати навички проведення інформаційної роботи серед медичних працівників про лікарські препарати;

– навчитися консультувати лікаря з питань фармакологічних властивостей різноманітних лікарських препаратів, показанням та протипоказанням до їх застосування;

– придбати основні навички проведення клінічних випробувань нових лікарських препаратів;

–                придбати навички проведення консультаційної роботи серед різних верств населення з широкого кола питань, що стосуються лікарських препаратів.

 

ЗАДАЧІ ВИВЧЕННЯ ДИСЦИПЛІНИ

Головними задачами при вивченні теоретичного та практичного курсу клінічної фармації є :

– засвоєння загальної синдромології і а клінічної симптомології найбільш поширених захворювань в клініці внутрішніх хвороб;

– засвоєння основних принципів симптоматичної лікарської терапії захворювань і патологічних станів, при яких можливе самолікування,

– засвоєння загальної методології та принципів вибору лікарських препаратів для ефективної та безпечної лікарської терапії, враховуючи функціональний стан хворого та фармакологічні особливості препарату;

– придбання необхідних теоретичних знань та навичок для здійснення фармацевтичної опіки пацієнтів;

– вивчення факторів ризику розвитку та клінічних проявів побічної дії лікарських засобів та їх комбінацій;

– засвоєння принципів оцінки ефективності та безпечності застосування конкретних фармакологічних груп та лікарських препаратів під час проведення к клінічної апробації;

– засвоєння навичок придбання, аналізу та подання інформації про фармакологічні властивості лікарських препаратів;

– ознайомлення з принципами медичної деонтології, етичними нормами поведінки провізора в клініці, взаємовідношеннями провізора та лікаря, провізора та хворого,

– ознайомлення з основними видами медичної документації та методами клінічного обстеження хворих.

З метою контролю за отриманими студентами теоретичними знаннями та уміннями і навичками у навчальному плані передбачено контрольну роботу.

 

Клінічна фармакологія вивчає вплив лікарських засобів на організм хворої людини. Розвиток клінічної фармакології почалося з 60-х років, коли в багатьох країнах різко підвищилися вимоги до іспиту нових фармакологічних засобів. З’явилася необхідність розробки принципів і методів усебічного вивчення дії фармакологічних препаратів у клінічних умовах.

Клінічна фармакологія тісно зв’язана з іншими областями медицини і біології. Так, розкриття этиологии і патогенезу багатьох захворювань дозволяє не тільки створити необхідний лікарський препарат, але і розробити раціональні методи его застосування. Завдяки успіхам аналітичної хімії і розробці високочутливої апаратури стало можливим визначення в тканинах і рідинах організму мізерно малих концентрацій лікарських речовин, дослідження їх биотрансформации і виведення з організму.

У різних країнах становище клінічної фармакології як науки неоднакове. У деяких з них вона виділена в окрему дисципліну, а в системі охорони здоров’я працюють спеціально підготовлені клінічні фармакологи. В інші — клінічна фармакологія як наука не існує. Однак у даний час стало очевидно, що кожен лікар незалежно від спеціалізації повинний добре знати основи клінічної фармакології.

Основними розділами клінічної фармакології є фармакодинамика і фармакокінетика. Предмет фармакодинамики — вивчення сукупності ефектів лікарської речовини і механізмів його дії, а предмет фармакокінетики — вивчення шляхів надходження, розподілу, биотрансформации і виведення лікарських засобів з організму хворого. Крім того, клінічні фармакологи вивчають побічні реакції, особливості дії лікарських речовин у різних умовах (літній вік, вагітність і т.п.), взаємодія препаратів при їхньому спільному застосуванні, вплив пищи на фармакокінетику лікарських засобів і ін. Відносно новий розділ клінічної фармакології — фармакогенетика, предметом якої є визначення генетичних основ реакцій організму на лікарські речовини.

Основні задачі клінічної фармакології:

	клінічні дослідження нових фармакологічних засобів;
	клінічні дослідження і переоцінка старих препаратів;
	розробка методів ефективного і безпечного застосування лікарських засобів;
	організація інформаційних служб і консультативна допомога різним фахівцям;
	навчання студентів і лікарів.

На практиці клінічний фармаколог займається вирішенням наступних питань:

	вибір лікарських засобів для лікування конкретного хворого;
	визначення найбільш придатних лікарських форм і режиму их застосування;
	вибір шляху введення препарату;
	спостереження за дією лікарського засобу;
	попередження й усунення побічних реакцій і небажаних наслідків взаємодії лікарських речовин.

Немаловажна участь клінічних фармакологів у роботі експертних органів, відповідальних за іспит і застосування лікарських засобів.

Прежде чем призначити лікування, лікар повинний відповісти собі на наступні питання.

Яких конкретно змін у стані ховорого він хоче домогтися?

Які лікарські засоби можуть зробити бажану дію?

Який препарат найбільше підходить даному хворому?

Яким образом застосувати препарат, щоб дія його було найбільш ефективним?

Які побічні реакції може викликати препарат, ли може він нашкодити больному?

Яке співвідношення можливих користі і шкоди при використанні лікарського засобу?

В остаточному підсумку ефективність і безпека фармакотерапії залежать від уміння лікаря правильно оцінити всі ці фактори, що повинне ґрунтуватися на глибоких знаннях як клінічної медицини, так і експериментальної фармакології.

Етика і деонтологія: Клінічні дослідження, проведені на людях, торкаються самі важливі права людини — право на здоров’я і життя. От чому проблеми медико-юридичного і медико-деонтологического характеру мають особливе значення в клінічній фармакології. Клінічні фармакологи керуються основним принципом медичної етики, сформульованим майже 2500 років тому в клятві Гіппократа: “Я зобов’язуюся робити все це відповідно до моїх можливостей і знання на користь хвор і утримуватися від усього, що може заподіяти йому шкода”. У деяких країнах, наприклад у США, Великобританії, ФРН, створені спеціальні етичні комітети, що контролюють наукові дослідження на людях. Для захисту прав людини розробляються етичні кодекси. Реакцією на злочинні експерименти на людях у гітлерівській Німеччині з’явилося проголошення в 1947 р. Міжнародним військовим трибуналом Нюрнберзького кодексу. Цей кодекс містить 10 пунктів, що стосується проведення медичних досліджень на людях. У ньому особливе місце займають питання захисту інтересів людини, недоторканності його здоров’я.

Юридичними засадами деонтології є Конституція України, а також “Основи законодавства України про охорону здоров’я”, введені в дію Постановою Верховної Ради України 19 листопада 1992 р.

Міжнародне правове забезпечення деонтології: “Женевська декларація” (1948), “Міжнародний кодекс медичної етики” (1949), “Хельсінсько-Токійська декларація”(1964), “Сіднейська декларація” (1969).

РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ ЛІКАРІВ ПО Біомедичних ДОСЛІДЖЕННЯХ НА ЛЮДЯХ

Прийнята 18-й Всесвітньою медичною асамблеєю в Гельсинкі (Фінляндія) у 1964 р. і переглянута 29-й Всесвітньою медичною асамблеєю в Токіо (Японія) у 1975 р.

Місія лікаря складається в охороні здоров’я народу. Виконанню цієї місії присвячуються його знання і досвід.

Метою биомедицинских досліджень на людях повинне бути поліпшення діагностичних, терапевтичних і профілактичних процедур і з’ясування этиологии і патогенезу захворювань.

В області клінічних досліджень основне розходження повинне бути зроблене між медичними дослідженнями, метою яких є уточнення чи діагнозу лікування больного, і дослідженнями, спрямованими на з’ясування чисто наукових питань без прямої діагностичної чи лікувальної користі для людини, підданого дослідженню.

Всесвітня медична асамблея підготувала наступні рекомендації для лікаря при проведенні клінічних досліджень.

Основні принципи

Поняття про захворювання. С. П. Боткін вважав, що головними і суттєвими завданнями практичної медицини є: попередження захворювання, лікування хвороби, яка виникла, і, нарешті, полегшення страждань хворої  людини.

Першим завданням лікаря є розпізнавання хвороби, тому природно спочатку визначити, що ж таке хвороба, в чому її причина і суть? Що ми повинні шукати, досліджувати, пізнавати?

Здоров¢я і хвороба – різні, але взаємопов¢язані форми життєдіяльності організму в оточуючому його середовищі – фізичному і соціальному. Здоров¢я характеризується відсутністю пошкоджень, тобто анатомічною і функціональною цілісністю організму, достатньою пристосованістю до умов навколишнього середовища.

Хвороба – це не тільки анатомічні чи функціональні пошкодження, які виникли внаслідок дії патологічного фактора чи надмірного подразника, і не сума їх, а єдність цих змін. Зміни організму у відповідь на подразнення чи пошкодження визначаються терміном “реакція” і проявляються функціональними чи морфологічними процесами.

Першою суттєвою ознакою хвороби є пошкодження організму (порушення цілісності, структури, порушення функції, відсутність ферментів тощо).

Другою ознакою хвороби є реакція організму на пошкодження.

За визначенням ВООЗ: хвороба – це життя, порушене у своєму перебігу пошкодженням структури і функцій організму під впливом зовнішніх і внутрішніх факторів при мобілізації його компенсаторно-пристосувальних механізмів.

Хвороба характеризується загальним або частковим зниженням пристосування до середовища і обмеженням свободи життєдіяльності хворого.

Поняття про хворобу тісно пов¢язане з її причиною. Причини різних захворювань діляться на:

    механічні (закриті і відкриті травми, струси і ін. );

    фізичні (висока або низька температура, електричний струм, світло, радіація);

    хімічні (промислові отрути, бойові отруйні речовини та ін. );

    біологічні (дія мікробів, які проникають в організм і їх токсинів);

    психогенні;

    генетичні (спадкові).

Більшість хвороб розвивається внаслідок сукупної дії різних факторів. Здоров¢я людей в значній мірі залежить від соціальних факторів (умов праці, побуту, суспільних відносин). Несприятливі умови життя (хвилювання, перевтома, неповноцінне харчування та ін.) порушують регулюючу і охоронну роль вищих відділів нервової системи, внаслідок чого знижується пристосованість організму до зміни умов зовнішнього середовища, що знижує опірність його до різних шкідливих факторів і веде до  виникнення хвороби.

Для розвитку захворювань велике значення мають вроджені або набуті вади та властивості організму, які послаблюють його опірність. Сучасний лікар, особливо сімейний, повинен володіти глибокими знаннями в галузі біологічних і соціальних основ медичної науки.

Хвороба може починатися раптово, з швидким наростанням клінічних ознак, і тривати порівняно недовго. Такі захворювання називаються гострими. Можливий перехід гострого захворювання у хронічне. Хронічні захворюваня характеризуються тривалим перебігом, з повільним наростанням клінічних ознак чи з періодами загострень. У хворого може бути не одне, а два (і більше) захворювань.  Наприклад, у хворого на цироз печінки одночасно може бути і бронхіт. В таких випадках більш серйозна хвороба вважається основною, інша – супутньою (цироз – основне захворювання, бронхіт –супутнє).

Перебіг будь-якого захворювання може ускладнюватись виникненням нового, іноді більш грізного, ніж основне захворювання. Для прикладу: прорив (перфорація від лат. рerforatio) виразки шлунка в черевну порожнину викликає гостре запалення очеревини (перитоніт). Перитоніт – це ускладнення виразкової хвороби.

Іноді повторно виникають ознаки захворювання після короткого періоду їх відсутності, це рецидив (рецидив хронічного гепатиту).

При хронічному перебігу захворювання покращення стану хворого називають ремісією (наприклад, при виразковій хворобі шлунка).

Правильне, своєчасне розпізнавання хвороби і причин її виникнення, визначення особливостей організму хворого і перебігу захворювання, знання дії різних лікувальних засобів є необхідними для успішного лікування. “Хто добре діагностує, той добре лікує” (Qui bene diagnoscit, bene curat). Вчення про методи розпізнавання захворювань називається діагностикою (від грецького diagnostikos – здатний розпізнавати).

Діагностика – розділ медичної науки, в якому викладаються методи і хід процесу дослідження хворого, спостереження і міркування лікаря з приводу розпізнавання хвороби і оцінки стану хворого з метою призначення потрібного лікування та профілактичних засобів.

Коротке лікарське заключення про суть захворювання і стан хворого, виражене в термінах сучасної медичної науки, називається діагнозом (від грецького diagnosis –розпізнавання).

Розпізнавання хвороби базується на обстеженні хворого і вивченні проявів (симптомів) захворювання. Підсумком діагностичного пошуку є визначення діагнозу хвороби (diagnosis morbi) за прийнятими класифікаціями.

За ступенем обгрунтованості розрізняють такі види діагнозу: 1) попередній діагноз; 2) клінічний діагноз; 3) остаточний (заключний) діагноз.

Попередній діагноз повинен бути поставлений відразу після закінчення розпитування і об’єктивного обстеження (огляду, пальпації, перкусії й аускультації). Для його обгрунтування не обов’язково потрібні результати лабораторних та інших допоміжних досліджень. Він може змінюватися й доповнюватися в процесі перебігу захворювання і клінічного спостереження за хворими, а також після отримання результатів лабораторно-інструментальних досліджень.

Клінічний діагноз є більш повним, точним і вірогідним, ніж попередній діагноз і виставляється після одержання результатів додаткових досліджень (лабораторних, інструментальних), даних клінічного спостереження за перебігом захворювання. Після встановлення клінічного діагнозу проводять відповідне адекватне лікування хворого.

Заключний (остаточний) діагноз звичайно істотно не відрізняється від клінічного і виставляється перед випискою хворого зі стаціонару. Разом з тим іноді після аналізу перебігу хвороби і проведеного лікування в клінічний діагноз вносять деякі доповнення, через що між ним і заключним діагнозом може визначатися певна різниця.

За часом виявлення захворювання розрізняють ранній і пізній діагнози.

Основними завданнями лікаря є профілактика, діагностика захворювання та лікування хворого. Ще Гіпократ вчив, що “природа хворого – його лікар, а лікар допомагає природі”. Тому першочергове завдання всякого лікування полягає в тому, щоб всіма засобами підтримати та збільшити сили хворого в боротьбі з хворобою. Разом з тим необхідно турбуватися, щоб не зашкодити хворому якими-небудь неправильними діями.

Профілактичний напрям є найважливішою особливістю нашої медицини, традицією вітчизняної терапевтичної школи. Попередження захворювань, як інфекційних, так і неінфекційних, стало основним завданням практичної охорони здоров’я.

Загальна профілактика (попередження захворювань) досягається шляхом реалізації ряду державних заходів і програм, спрямованих на підвищення культурного рівня населення, ріст добробуту, покращення умов праці. Органами санітарно-епідемічного нагляду здійснюється контроль за якістю продуктів харчування та станом екології, ведеться активна санітарно-просвітницька робота медичними працівниками та засобами масової інформації. Важливим кроком в плані профілактики захворюваності та оздоровлення населення в останні роки є впровадження в практику охорони здоров’я принципів страхової медицини.

Рання діагностика злоякісних пухлин, наприклад, раку шлунка чи молочної залози дає можливість вилікувати хворих шляхом радикальної хірургічної операції, тобто своєчасне виявлення початкового періоду захворювання є метою раннього діагнозу. Поставлений несвоєчасно діагноз (пізній діагноз) ракового захворювання зводить фактично до нуля шанси вилікування хворого, тобто під час обстеження хворого у лікаря завжди повинна бути певна настороженість щодо можливості виявлення злоякісного процесу (онкологічна настороженість). Діагноз, який ставлять на підставі спостереження за перебігом хвороби носить назву diagnosis ex observatione. Іноді в неясних випадках діагноз можливо поставити лише в результаті успішного лікування хворого. Лікар пробує лікувати хворого певним медикаментозним засобом відповідно до ймовірного діагнозу. Наприклад, якщо у хворого з підозрою на активний ревматизм після лікування протягом тижня нестероїдними протиревматичними препаратами отримано виражений ефект то це може послужити підставою для встановлення діагнозу саме даного захворювання. Такий діагноз називається diagnosis ex juvantibus (діагноз на підставі лікування).

Значною мірою утруднює розпізнавання захворювання те, що різні хвороби можуть мати подібну клінічну картину і низку спільних проявів. В таких випадках проводиться порівняння клінічної картини даного захворювання й інших хвороб, що мають схожі між собою симптоми. Слід виділити такі з них, які дозволяють відрізнити дане конкретне захворювання від подібних хвороб. Таке порівняня клінічної картини даного захворювання з картинами інших схожих хвороб носить назву диференціального діагнозу. Повноцінне використання диференціальної діагностики в клінічній практиці можливе за умов детального вивчення симптомів і синдромів усіх основних внутрішніх хвороб. Проведення диференціального діагнозу сприяє своєчасному й точному розпізнаванню захворювань у неясних складних випадках.

Науково обгрунтоване передбачення розвитку наслідків і кінця хвороби є прогноз (від грец. Prognosis – передбачення).

Розрізняють такі види прогнозу: прогноз стосовно життя хворого – prognosis guoad vitam; прогноз стосовно видужання хворого – prognosis guoad valitudinem s. sanationem; прогноз подальшого розвитку хвороби – prognosis guoad decursum morbi; прогноз для можливості відновлення функції певних органів чи систем організму – prognosis guoad functionem; прогноз відносно тривалості життя хворого – prognosis guoad longitudinem vitae; прогноз щодо працездатності – prognosis guoad laborem. Крім того, загальний прогноз може бути добрим або сприятливим (prognosis bona s. fausta), сумнівним або невизначеним (prognosis dubia s. іnserta), поганим або несприятливим (prognosis mala s. іnfausta) та дуже поганим (prognosis pessima).

Прогноз цікавить не лише лікаря, але і хворого та його близьких. Головним джерелом помилкового прогнозу є неточний діагноз, тобто прогнозування перебуває у прямій залежності від якості діагностики. Звичайно, розмову про несприятливий прогноз, наприклад, ракового захворювання з хворим ніколи не проводять, але члени сім’ї хворого повинні знати всю правду про його справжній стан та прогноз захворювання. Про сприятливий прогноз сповіщають хворого без ніяких застережень, бо це буде позитивно впливати на його настрій і, таким чином, на сам перебіг хвороби. Визначення прогнозу грунтується на лікарському досвіді і результатах наукових досліджень у галузі патогенезу і саногенезу внутрішніх хвороб, з дотриманням основ медичної деонтології.

При більшості захворювань без своєчасної і правильно організованої медичної допомоги видужання або затягується, або зовсім не наступає. При деяких захворюваннях необхідна невідкладна лікарська допомога, бо без неї хворий може швидко померти.

Найкращі результати лікування досягаються, якщо вдається усунути причину захворювання. Наприклад, знищити збудників захворювання за допомогою антибіотиків, сульфаніламідних препаратів і ін. Таке лікування називається причинним, етіологічним.

Але не завжди вдається усунути причину захворювання, бо не завжди вона відома. У таких випадках лікування націлене на механізм (патогенез) розвитку захворювання, його метою є покращення умов для боротьби організму з шкідливими факторами, покращення функції ушкоджених органів. Наприклад, при хронічній недостатності кровообігу призначаються серцеві глікозиди. Таке лікування називається патогенетичним.

Часто поряд з етіологічним і патогенетичним лікуванням призначається і симптоматичне, яке скероване на усунення окремих проявів хвороби (симптомів). Іноді немає можливостей впливати на етіологію і патогенез захворювання і доводиться обмежуватися призначенням тільки симптоматичного лікування. Наприклад, призначення наркотичних середників для зняття больового синдрому у хворого на рак.

Лікар з самого початку повинен визначити план лікування і забезпечити його виконання. У план лікування входять: призначення амбулаторного (домашнього) або стаціонарного (шпитального) лікування, забезпечення хворого правильним доглядом, призначення необхідних лікувальних засобів, систематична перевірка стану здоров¢я і результатів лікування, визначення режиму праці і відпочинку. В залежності від важкості стану хворого вирішується питання про тимчасове звільнення від роботи з видачею листа непрацездатності до видужання чи покращення стану хворого.

При хронічних захворюваннях може наступити стійка втрата працездатності (інвалідність), ступінь якої визначається медико-соціальною експертною комісією (МСЕК).

При видужанні хворим даються поради стосовно режиму праці і відпочинку, в разі необхідності – зміни професії, санаторно-курортного лікування.

Однією з умов успішного лікування є вплив на психічний стан хворого, щоб заспокоїти його, усунути страх і тривогу за наслідки хвороби, вселити надію на видужання. Засновники вітчизняної терапевтичної школи завжди підкреслювали, що при вмілому підході до хворого вплив лікаря на психіку має велике лікувальне значення. Необхідно лікувати не хворобу, а хвору людину.

 

Загальна методологія клінічного діагнозу.

Робота клініциста починається з діагностики. Терміном “діагностика” позначають весь процес обстеження хворого, спостереження і міркувань для визначення хвороби і стану хворого. Діагностика захворювання є необхідною умовою лікування хворого і профілактики захворювань; дозволяє вести статистичний облік і встановлювати структуру захворювань населення; проводити наукові дослідження в галузях клінічної і теоретичної медицини.

Діагноз (diagnosis) – заключення про хворобу, виражене в медичних термінах прийнятої класифікації захворювань, що за змістом відповідає сучасному науковому рівню. Складний шлях обстеження хворого повинен завершитися встановленням діагнозу, не тільки точного, але і настільки детального, щоб він служив основою для призначення відповідної терапії. Діагноз не є остаточною формою, а з перебігом захворювання під впливом лікування можуть виникати зміни, у відповідності до яких змінюється діагностична оцінка.

Діагноз повинен відповідати таким вимогам:

– Бути максимально раннім, переконливим, достовірним.

– Шлях розпізнання хвороби має бути найбільш економним і встановлюватися в максимально короткий термін.

– Принципи діагностичного мислення повинні бути найбільш універсальними, дозволяючи за єдиною методологією діагностувати будь-яку патологію всіх органів і систем людини.

– На шляху до діагнозу необхідно з вичерпною повнотою використовувати ті методи обстеження, які найбільш доступні лікареві і найменш обтяжливі для хворого.

– Переходити до більш складних методів слід в тих випадках, коли окремі відомості виявляються недостатніми для встановлення діагнозу.

Основні принципи діагностичного мислення: нозологічний, синдромний, діагностичного алгоритму та диференційної діагностики.

Нозологічний принцип – це розпізнання хвороб, в основі якого відомі ознаки про конкретні прояви різних захворювань (нозологічних одиниць). Це еталонний принцип. Діагноз вважають встановленим, якщо ознаки недуги конкретного хворого співпадають з збереженими в пам‘яті лікаря, чи відповідній літературі ознаками будь-якого певного нозологічного захворювання, симптоми якого вважають еталонними. Принцип зручний для класифікації захворювань, має безмежні можливості нагромаджувати відомості про них в міру нових наукових досягнень, є традиційною основою вивчення клінічної медицини в будь-якій її галузі. З розвитком медицини встановилась струнка закінчена система побудови його.

Дефекти принципу полягають у протиріччі між загальноприйнятою нозологічною системою інформації про хвороби і практикою їх розпізнання. При навчанні студент і лікар сприймають ознаки попередньо відомої хвороби. В реальній практиці лікар виявляє якісь ознаки, ще не знаючи, яку хворобу вони характеризують. Від сприйняття і осмислення виявлених симптомів через диференціальну діагностику із іншими схожими захворюваннями лікар приходить до діагнозу. Це протиріччя змушує лікаря надіятися, головним чином, на свою пам‘ять з генеральною настановою на максимально повне запам‘ятовування найбільшої кількості захворювань, ознак, методів дослідження, які дозволяють ці ознаки виявити. При цьому, різні захворювання неодмінно проявляються схожими ознаками, а схожі хвороби чи одне і те ж захворювання на різних стадіях чи у різних клінічних формах – різними симптомами. Лікар, вихований на нозологічному принципі діагностики, привчається до думки, що чим більше проведено обстежень, чим вони складніші, тим більше дають розмаїтої інформації, тим більше шансів встановити діагноз. Така ситуація, шкідлива для психології лікаря, поступово переконує його у неможливості встановити достовірний діагноз швидко і на основі невеликої кількості методів обстежень з використанням мінімуму вирішальних симптомів.

Синдромний принцип діагностики – розпізнання і розмежування захворювань, в основі яких операції мислення, пов‘язані тільки з тим колом патологічних процесів і хвороб, які проявляються спільним провідним синдромом, незалежно від їх належності до різних нозологічних одиниць, груп захворювань або навіть уражень різних органів і систем. Для прикладу: “кругла тінь” в легенях, гепатоліенальний синдром. Переваги синдромного принципу діагностики в тім, що різні синдроми настільки відрізняються один від одного, що сплутати їх неможливо. Вже цей,  перший етап лікарської думки є запорукою максимально ефективного діагностичного мислення. Вся наступна робота відбувається всередині синдрому.

Діагностичний алгоритм (ДА) – пунктуальний загальноприйнятий припис про поетапне виконання в певній послідовності елементарних розумових операцій і дій для встановлення діагнозу всіх захворювань, що проявляються цим провідним синдромом.

Алгоритмічне мислення має ряд принципових особливостей, що дозволяє при мінімумі етапів оптимального мислення віддиференціювати всі або найбільш значимі нозологічні одиниці (діагнози), що проявляються даним синдромом. ДА опирається не на нозологічні одиниці, а відразу на синдром, містить найбільш значимі симптоми, що мають вирішальне значення в диференціальній діагностиці захворювань. Алгоритм відповідає послідовності роботи думки лікаря – діагностичного обстеження і клінічної оцінки його результатів, спеціальних і додаткових методів обстеження. Кожний конкретний ДА може не відповідати загальноприйнятій послідовності і об‘єму тих чи інших методів обстеження. Головною метою алгоритму є достовірний діагноз найкоротшим шляхом. Тому алгоритм містить  мінімум вирішальних ознак, розміщених у певній послідовності.

Складаючись із пронумерованих етапів операцій, алгоритм на кожному із них має розгалуження у відповідності з якими працює думка лікаря. На кожному етапі ДА розглядають тільки один або невелику групу споріднених симптомів і дають однозначну відповідь (наявність чи відсутність симптому або ступінь вираженості його). Після кожної операції необхідно зробити висновок – резюме, до чого прийшли після цього етапу. В резюме перераховують вірогідності, які в наступному диференціюються наступними етапами алгоритму.

Першими визначають ознаку, яка дозволяє диференціювати найбільші категорії. Наступні етапи алгоритмічного мислення використовують симптоми за ступенем спадання їх значимості. 

Кожен ДА розрахований на роботу практичного лікаря в умовах рядового лікувального закладу. Диференціальний діагноз базується на загальнодоступних методах дослідження і на аналізі загальнодоступних ознак. При необхідності складних досліджень діагностичні приписи замінюються тактичними (зробити те чи інше). Помилки при використанні ДА залежать від невірно виявленого чи неправильно сприйнятого синдрому.

Диференційна діагностика найчастіше базується на порівнянні сукупності синдромів при різних захворюваннях. В процесі діагностики спочатку слід підтвердити чи виключити захворювання, яке частіше зустрічається у лікарській практиці. Якщо діагноз встановити не вдається, припускають наявність захворювання, що виявляється рідше і може мати схожі клінічні ознаки.

В процесі перебігу захворювання деякі ознаки можуть щезати і з‘являтися нові. Тому симптоми і синдроми важливо інтерпретувати у динаміці розвитку захворювання з врахуванням її початкових ознак і тих, що виявляються на час обстеження. Це дозволяє визначити стадію захворювання, наявність ускладнень.

В діагностичному процесі приймають участь різні спеціалісти. Клінічний діагноз – це результат колективної праці, але відповідальність за його вірогідність несе лікуючий лікар.

Основні методи обстеження.

1. Методи клінічного обстеження хворого:

а) скарги;

б) анамнез хвороби;

в) анамнез життя;

г) фізикальні методи:

    • огляд;

    •  пальпація;

    • перкусія;

    • аускультація

2. Допоміжні методи дослідження:

а) антропометрія;

б) термометрія тіла;

в) лабораторні обстеження:

• загальний аналіз крові;

• загальний аналіз сечі;

• основні біохімічні показники;

• бактеріологічне доспідження;

г) інструментальні методи:

• рентгенодіагностика;

• ультрасонографія;

• ендоскопічні достідження;