Системні захворювання сполучної тканини з аутоімунізацією: загальна морфологія.Ревматизм. Інші ревматичні хвороби: системний червоний вовчак, склеродермія, ревматоїдний поліартрит, вузликовий периартеріїт.
Ревматичні хвороби
Системні хвороби сполучної тканини, колагенози, або ревматичні хвороби, становлять актуальну проблему сучасної медицини. Соціальне значення їх обумовлене значним розповсюдженням, важким пошкодженням внутрішніх органів, початком хвороб у дитячому віці і ранньою інвалідизацією хворих. Морфологічною основою зазначеної патології є системна дезорганізація сполучної тканини. Вона є частиною вчення про “міжклітинну патологію”, яку вперше висунув у 1947 р. Р. Klemperer. Ще до цього він, разом із співавторами, ґрунтуючись на даних М. Bicha (1801), F. Klinge (1933) і R. Rossle (1935) про сполучну тканину, а також реакцію її по типу фібриноїдного некрозу при алергічних хворобах висунув концепцію про колагенові хвороби. Спочатку до них були віднесені ревматизм і системний червоний вовчак.
Дослідження О. Нестєрова, А. Струкова, Е. Тареєва, а також вітчизняних вчених А. Богомольця, В. Високовича, І. Мечнікова, І. Ганджі, Г. Даштаянца, В. Дзяка внесли суттєву ясність, з одного боку, і з другого, привели до значного розширення числа хвороб, які без всякого обгрунтування, лише за однією морфологічною ознакою – фібриноїдним набубнявінням – стали відносити до колагенових недуг.
В наш час ця група хвороб значно звужена. До колагенових захворювань відносять недуги, в патогенезі яких суттєве місце належить імунопатологічним реакціям, які виникають у відповідь на клінічно виражену, наприклад, при ревматизмі, або латентну (ревматоїдний артрит та інші) інфекцію. Це такі недуги, як ревматизм, ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, склеродермія, вузликовий периартеріїт, дерматоміозит і хвороба Бехтєрева. Вони мають за А. Струковим своєрідний клініко-імунологічний профіль, що дозволяє розглядати їх як хвороби сполучної тканини, які протікають з імунними зрушеннями.
До клініко-морфологічних ознак, які об’єднують ці хвороби слід віднести: 1) безперервне, хвилеподібне, прогресуюче хронічне протікання; 2) системна дезорганізація сполучної тканини, стінок судин, з ураженням мікроциркуляторного русла, яка супроводжується клітинними реакціями, підвищенням тканинної проникливості і обмінними порушеннями; 3) поєднання у кожному випадку захворювання свіжих дистрофічних змін сполучної тканини з явищами організації і склерозу; 4) виражені явища порушення імунного гомеостазу з гіперплазією імунокомпетентних органів і ознаками диспротеїнозу; 5) артралгії через ушкодження синовіальних оболонок; 6) вісцеральні ураження.
Поряд із спільними, об’єднуючими ознаками, для кожної ревматичної хвороби існує низка розділюючих ознак, що визначають нозологічну самостійність недуги. Так, встановлено, що серце переважно ушкоджується при ревматизмі, суглоби – при ревматоїдному артриті, судини – при вузликовому периартеріїті, шкіра, судини, нирки – при системному червоному вовчаку, шкіра – при склеродермії, поперечно-посмуговані м’язи – при дерматоміозиті, дрібні суглоби хребта і міжхребцеві диски – при хворобі Бехтєрева. При ревматизмі переважно ушкоджуються артеріоли, прекапіляри, капіляри і незначно посткапіляри і венули. У лімфатичних капілярах відмічаються явища лімфангіосклерозу, а гемокапілярах – проліферації ендотелію і перителію. Для системного червоного вовчаку притаманними є проліферація і набухання ендотелію переважно посткапілярів і венул без ураження лімфокапілярів. В стінках капілярів можна спостерігати фіксацію імунних комплексів. При ревматоїдному артриті ушкоджуються переважно прекапіляри і капіляри. Фіксацію ревматоїдного фактору і імунних глобулінів спостерігають в стінках артеріол.
Крім цього, для кожної колагенової недуги притаманні деякі свої особливості порушень імунного гомеостазу і відмінності клітинних реакцій. Все це дає можливість верифікувати діагноз у зазначеній групі хвороб сполучної тканини.
Етіологія колагенових хвороб вивчена недостатньо. Найбільше значення надається інфекції, генетичним факторам, фізичним факторам, медикаментозній несприйнятливості. Доведено, що збудником ревматизму є бета-гемолітичний стрептокок групи А. Це підтверджується тим, що у більшості випадків захворюванню ревматизмом передують часті ангіни, фарингіти або скарлатина. У таких хворих часто висівають стрептокок, а в сироватці крові виявляється стрептококовий антиген і високий тир стрептококових антитіл. Стосовно вірусної природи колагенових хвороб, то більшість дослідників схильні вважати, що віруси, найбільш імовірно, приєднуються до ревматичної недуги в результаті різкого ослаблення імунітету. Поряд з цим існує думка, що віруси спричиняють первинне пошкодження і дають поштовх до розвитку аутоімунної реакції. Слід зазначити, що існує певний взаємозв’язок вузликового периартеріїту з туберкульозом, корінобактеріями і мікоплазменою інфекцією, системного червоного вовчака – з вірусом кору, Коксакі і аденовірусами, склеродермії – із стрептококовою інфекцією.
Роль генетичних факторів у розвитку колагенових захворювань побічно підтверджується наявністю генетичної обумовленості у родичів хворих на ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, ревматизм. Так, ревматоїдний фактор в сироватці крові родичів хворих ревматоїдним артритом виявляється втричі частіше, ніж у сім’ях, де цієї патології не було. У хворих на системний червоний вовчак в три рази частіше, ніж у контрольній групі, спостерігається наявність антинуклеарного фактору імуноглобулінів.
Серед факторів, які впливають на розвиток колагенових захворювань і виступають як вирішальні фактори розвитку імунного процесу, слід вказати на переохолодження, надмірну сонячну інсоляцію, емоційну перенапругу, професійні шкідливості. Вони змінюють імунобіологічну реактивність організму, його резистентність і цим самим сприяють розвитку недуги.
Велике значення у розвитку колагенових захворювань надається підвищеній чутливості до лікарських препаратів. Встановлена залежність між застосуванням апресину, пеніциліну і розвитком системного червоного вовчака, сульфаніламідів і розвитком вузликового периартеріїту. Певна роль у розвитку колагенових захворювань належить протиправцевій і антирабічній сироваткам, а також алергенам харчу (трофоалергенам) і пневмоалергенам.
В основі патогенезу колагенових захворювань лежать імунопатологічні реакції – реакції гіперчутливості як негайного, так і сповільненого типу. Згідно даної концепції, при колагенових захворюваннях збільшується кількість імунокомпетентних клітин, які мають на поверхні рецептори, здатні реагувати з антигеном, а також підвищується вміст у крові аутоантитіл. при цьому провідне значення у розвитку хвороби надається органотканинній реактивності. В одних випадках переважає проліферативна реакція, в інших – деструктивні і неспецифічні запальні процеси.
Ревматизм
Ревматизм (хвороба Сокольського-Буйо) – інфекційно-алергічна хвороба. для якої притаманне переважне ураження серця і судин, хвилеподібний перебіг з чергуванням періодів загострення і затихання.
Етіологія. Доведено, що без участі b-гемолітичного стрептококу групи А, який проникає частіше всього через носоглотку, а також наявності сенсибілізації організму стрептококом не виникає ні ревматизму, ні його рецидивів.
Патогенез. при ревматизмі виникає складна, багатогранна відповідь (реакція гіперчутливості негайного і сповільненого типів) на чисельні антигени стрептококу. Основне значення надається антитілам, що перехресно реагують з антигенами стрептококу, і антигенами тканин серця, а також клітинним імунним реакціям. Потрапляючи в організм через назофарингеальну область, переважно через мигдалики, стрептокок вступає у взаємозв’язок із тканинами мигдалика, виділяє токсини і на місці свого проникнення спричиняє альтеративний процес – некротичну ангіну. Токсини і продукти клітинного розпаду тканин є тими антигенами, на які в організмі виробляються антитіла. В умовах слабості захисних механізмів, як генетично обумовлених, так і набутих, виникає стан сенсибілізації організму і при повторному інфікуванні алерго-гіперергічні реакції сполучної тканини, в першу чергу, серця і судин.
Морфогенез. Структурну основу складають чотири стадії ревматичного процесу – мукоїдне набухання сполучної тканини, фібриноїдні зміни її пошкодженням судин, особливо на мікроциркуляторному рівні, продуктивні клітинно-запальні реакції з утворенням гранулем, склероз.
Мукоїдне набухання
Фібриноїдне набухання
Грануломатоз
Склероз
Клітинні запальні реакції не обмежуються лише гранулематозною реакцією, а й накопиченням у вигляді ланцюжка лімфоцитів і макрофагів, не утворюючи скупчень під ендокардом і між кардіоміоцитами, переважно лівого передсердя і його вушка.
Гранулеми виявляються частіше у міокарді біля кровоносних судин і навколо них. Знаходять їх також в епікарді, перикарді, сполучній тканині глотки, корені язика, мигдаликах, шкірі, сухожилках, скелетних м’язах тощо. Вперше їх описав у 1904 році Ашоф. Формування гранулеми розпочинається з моменту фібриноїдних змін сполучної тканини. Навколо вогнища фібриноїдного некрозу скупчуються макрофаги, які трансформуються в крупні клітини з гіперхромним ядром. Макрофаги приймають активну участь в розсмоктуванні фібриноїду, а також фіксують імуноглобуліни. У 1930 році В. Талалаєв описав три стадії розвитку ревматичної гранулеми – альтеративно-ексудативну, проліферативну і склеротичну. Співставивши їх з клінічними проявами, він показав, що весь цикл розвитку гранулеми проходить потягом 4-6 місяців. З цього часу ревматичні гранулеми носять назву ашоф-талалаєвської. Крім специфічної, гранулематозної реакції, при ревматизмі велике значення мають детально вивчене М. Скворцовим (1938) неспецифічне ексудативне запалення. Від нього залежить тяжкість перебігу хвороби. Воно відображає алергічний стан організму, обумовлює клінічну картину гострого приступу ревматизму і є морфологічним проявом, разом із фібриноїдним некрозом, гіперергічної реакції негайного типу. У випадках гіперергічної реакції сповільненого типу, коли немає неспецифічного ексудативного запалення, а є тільки виражена проліферативна реакція, то приступу як такого не буде і перебіг хвороби стає латентним.
Ревматичні гранулеми, які побудовані із фібриноїдного некрозу, макрофагів, лімфоцитів і поодиноких плазмоцитів називають “квітучими” або ж зрілими. В процесі їх розвитку вони формуються у “в’янучі” – зменшується вираженість фібриноїду і у клітинному складі переважають фібробласти. Наслідком “дозрівання” гранулеми і неспецифічної проліферативної реакції є розвиток рубця. Такий склероз називають вторинним. “Первинний склероз” зустрічається досить рідко, він є результатом фібриноїдних змін сполучної тканини з розвитком гіалінозу.
Патологічна анатомія. Для ревматизму притаманним є системне ураження сполучної тканини і судин. Це стосується не тільки серця, а й суглобів, головного мозку, легень, практично всіх вісцеральних органів. За найбільш яскравим і глибоким переважанням дезорганізації сполучної тканини і судин в певному органі або системах умовно виділяють наступні клініко-анатомічні форми ревматизму: 1) кардіоваскулярну; 2) поліартритичну; 3) нодозну (вузлову); 4) церебральну.
При кадіоваскулярній формі на перший план виступають ураження серця і судин. В серці розвиваються дистрофічні і запальні процеси в ендокарді (ендокардит), скоротливому міокарді (міокардит), перикарді (перикардит). В стінках судин наявні запальні і деструктивні зміни (васкуліти), які притаманні ревматичному процесу. Слід зазначити, що без васкуліту практично не існує ревматизму.
Ендокардит – запалення ендокарду. За локалізацією розрізняють ендокардит клапанний, хордальний і пристіновий. Найбільш часто уражаються клапани лівого відділу серця або аортальні. Клапани правого відділу серця уражаються в тих випадках, коли дистрофічний і запальний процеси захопили мітральні або аортальні клапани. Виділяють 4 типи ревматичного клапанного ендокардиту: 1) дифузний, або вальвуліт; 2) гострий бородавчастий; 3) фібропластичний; 4) поворотно-бородавчастий.
Гострий бородавчатий ендокардит
Фібропластичний ендокардит
Поворотнобородавчатий ендокардит
Дифузний ендокардит характеризується дифузними фібриноїдними змінами сполучної тканини ендокарду.
Гострий бородавчастий ендокардит характеризується тромботичними відкладами у вигляді бородавки. Цей процес зумовлений тим, що через ураження сполучної тканини порушується її трофічна функція ендотелію. Ендотелій на замикаючому краю стулки злущується. Порушення ендотеліальної вистилки разом із фібриноїдним некрозом створюють умови до тромбоутворення.
Фібропластичний ендокардит є наслідком попередніх форм і характеризує затихання ревматичного процесу. В ендокарді розвивається нова сполучна тканина. Він стає товстим, деформованим. Все це порушує його функцію (недостатність клапану).
Поворотно-бородавчастий ендокардит характеризує повторну атаку ревматичного процесу. У склеротично зміненому клапані, внаслідок попередніх ендокардів, повторно виникає дезорганізація сполучної тканини, злущення ендотелію, утворення тромботичних бородавок. Клапан ще більше піддається деформації, часто стулки зростаються по краю замикання, що приводить до звуження отвору (стеноз отвору), піддаються звапненню і васкуляризації (вростання судин з міокарду основи стулки клапану).
Міокардит – запалення міокарда. Виділяють три його форми: 1) вузликовий продуктивний (гранулематозний); 2) дифузний інтерстиціальний ексудативний; 3) вогнищевий інтерстиціальний ексудативний.
Дифузний ексудативний міокардит
Грануломатозний міокардит
Вузликовий продуктивний міокардит характеризується наявністю у периваскулярній сполучній тканині в період атаки “цвітучих” гранулем, а в період ремісії “в’янучих”. Наслідком вузликового міокардиту є периваскулярний склероз, який прогресує і призводить до кардіосклерозу.
Дифузний інтерстиціальний ексудативний міокардит характеризується дистрофічними змінами кардіоміоцитів і сполучної тканини, набряком інтерстицію і гіперемією, накопиченням в ньому лімфоцитів, гістіоцитів, нейтрофілів і еозинофілів. Зустрічається дуже рідко, переважно у дітей, і є проявом гіперергічної реакції негайного типу. Процес завершується дилятацією порожнин серця і загибеллю хворих від декомпенсації серця. При сприятливих умовах ця форма міокардиту завершується дифузним кардіосклерозом.
Вогнищевий інтерстиціальний ексудативний міокардит характерний для латентного перебігу. Проявляється у вогнищевій дезорганізації сполучної тканини і кардіоміоцитів із незначною вогнищевою інфільтрацією лімфоцитами, гістіоцитами, нейтрофілами. Некробіоз кардіоміоцитів при цій формі міокардиту досить часто є причиною декомпенсації серця, навіть при мінімальній активності ревматизму.
Перикардит – запалення серцевої сорочки. Характеризується зміною сполучної тканини, а також запальними і деструктивними змінами в стінках судин. Залежно від вираженості алергічної реакції за характером ексудату він може бути серозним, серозно-фібринозним або фібринозним. Перикардит нерідко завершується утворенням злук (злуковий перикардит), облітерацією порожнин серцевої сорочки і звапненням як перикарду, так і злук (панцирне серце).
Фібринозний міокардит
При поєднанні ендокардиту з міокардитом говорять про ревматичний кардит, а при поєднанні ендокардиту, міокардиту і перикардиту – про ревматичний панкардит.
Васкуліт – запалення судини є постійним проявом ревматичного процесу і має системний характер. Деструктивні зміни проявляються у мукоїдному і фібриноїдному набуханні стінок. Проліферація виражається у розмноженні ендотеліоцитів або адвентиціальних клітин. Проникливість капілярів при цьому різко зростає і навколо них виникає набряк, просякання фібрину, або ж еритроцитів. Васкуліти часто ускладнюються тромбозом. Ці зміни характерні для активної фази ревматизму. У період ремісії васкуліти спричиняють розвиток артеріосклерозу і капіляросклерозу.
Поліартритична клініко-анатомічна форма ревматизму характеризується ураженням синовіальної оболонки суглобів. В гострій фазі спостерігаються мукоїдні зміни сполучної тканини, васкуліти, накопичення серозно-фібринозного ексудату, проліферація синовіоцитів. Процес завершується розсмоктуванням ексудату і утворенням рубців. Характерною особливістю ревматичного артриту є відсутність ушкодження суглобового хряща, а отже і відсутність деформації суглобів.
Поліартритична клініко-анатомічна форма ревматизму
Нодозна (вузлова) клініко-анатомічна форма ревматизму характеризується грануломатозним запаленням білясуглобових тканин і сухожилків. Сполучна тканина їх піддається фібриноїдним змінам, навколо яких формується вал із макрофагів, лімфоцитів і плазмоцитів. На цьому грунті виникають крупні вузли, які з часом розсмоктуються, а на їх місці залишаються рубці.
Вузлики (гранульоми) при ревматизмі
Церебральна клініко-анатомічна форма ревматизму характеризується розвитком дистрофічних змін нервових клітин, вогнищ деструкції мозкової тканини і крововиливів. Розвиток їх пов’язаний з васкулітом судин головного мозку. Клінічно ця форма ревматизму проявляється у розвитку малої хореї і зустрічається у дитячому віці.
Дистрофічні зміни нервових клітин
Таким чином, кардіо-васкулярні, поліартритичні, нодозні і церебральні патоморфологічні зміни при ревматизмі можна вважати діагностичними критеріями хвороби. Універсальним проявом ревматичного процесу слід вважати васкуліт, а саме ураження на рівні мікроциркуляторного русла. З ним пов’язані такі прояви ревматизму як ревматичний полісерозит, ревматичний гломерулонефрит, ревматична пневмонія, нодозна еритема, дистрофія і атрофія ендокринних органів тощо.
Ускладнення. До ускладнень ревматичного процесу слід віднести вади серця, тромбоемболії, інфаркти, кардіосклероз, облітерацію порожнин плеври або перикарду.
Смерть від ревматизму може настати під час приступу атаки від тромбоемболічних і некротичних процесів. Переважно хворі помирають від декомпенсованої вади серця.
Ревматоїдний артрит
Ревматоїдний артрит, або інфекційний поліартрит, – хронічне ревматичне захворювання, в основі якого лежить прогресуюча дезорганізація сполучної тканини оболонок і хряща суглобів, що спричиняє їх деформацію.
Етіологія. Згідно стрептококової теорії, пусковим механізмом захворювання і, можливо, фактором, підтримуючим запалення, є b– гемолітичний стрептокок групи В, який локалізується в мигдаликах, носоглотці, зубах. В останні роки вивчається зв’язок ревматичного артриту з вірусами і мікоплазмами. Велике значення надається генетичним факторам. Відомо, що ревматоїдним артритом переважно хворіють жінки-носії антигену гістосумісності HLA/В 27 і D/DR-4.
Патогенез. Більшість дослідників відносять ревматоїдний артрит до системних аутоімунних захворювань. Відповідно до цієї концепції первинний антиген (стрептокок, вірус, мікоплазма) викликає первинну імунну реакцію у вигляді формування антигену типу IgG. У відповідь на це плазматичні клітини синовіальної оболонки продукують ревматоїдний фактор – аутоантитіла (IgM, IgG, IgА). Реакція антиген-антитіло приводить до утворення в синовіальній тканині високомолекулярних імунних комплексів IgG + Fc – фрагмент імуноглобуліна. Утворений комплекс, а також зниження рівня комплемента в синовіальній рідині підвищує активність медіаторів запалення типу кінінів, гістаміну, серотоніну і хемотаксис нейтрофілів. У процесі фагоцитозу нейтрофілами і макрофагами імунних комплексів виникає пошкодження лізосом з просоченням лізосомальних ферментів у цитоплазму і міжклітинну рідину. Крім цього, активується синтез простагландинів і інтерлейкіна І, які стимулюють викид клітинами синовіальної оболонки колагенази.
У свою чергу вивільнені ферменти пошкоджують клітинні структури з утворенням нових аутоантигенів, які підтримують характерну для ревматоїдного атриту ланцюгову реакцію.
Патологічна анатомія. Основним морфологічним проявом ревматоїдного артриту є зміна структури дрібних суглобів рук і пальців стопи. Вона проявляється у симетричній деформації спочатку їх, а потім колінних суглобів, через дезорганізацію сполучної тканини, запалення синовіальної оболонки і судин мікроциркуляторного русла. Дезорганізація сполучної тканини яскраво проявляється у білясуглобовій тканині. Ініціально спостерігається мукоїдне набухання, яке переходить у фібриноїдний некроз. Навколо некрозу формується клітинний вал із гістіоцитів, макрофагів і гігантських клітин розсмоктування. Інколи ці вузлики досягають в діаметрі до
Вже при перших появах ревматоїдного поліартриту в синовіальній оболонці розвиваються явища синовіїту. У його морфогенезі виділяють три стадії: 1) пошкодження ворсин; 2) руйнування внутрішньосуглобового хряща; 3) фібринозно-кісткового анкілозу.
Перша стадія характеризується деструктивними змінами ворсин синовіальної оболонки. В їх стромі розвиваються явища мукоїдного набухання і фібриноїдного некрозу. Судини мікроциркуляторного русла ворсин повнокрівні, навколо них накопичуються макрофаги, лімфоцити, нейтрофіли і плазмоцити. У стінках фібриноїдно змінених артеріол накопичуються імуноглобуліни, а в плазмоцитах – ревматоїдний фактор. В порожнині суглобу з’являється мутна рідина, яка містить рисові тільця і регоцити. Рисові тільця – це щільні злипки відторгнутих некротизованизх ворсин, а регоцити – нейтрофіли, які місять ревматичний фактор і нагадують грона винограду (ragos (грец.) – гроно винограду). Така запальна реакція може тривати декілька років.
У другу стадію хвороби розвиваються явища деструкції внутрішньосуглобового хряща і організації. По краях суглобових кінців кістки розростається сполучна тканина і розростаються ворсини синовіальної оболонки. Грануляційна тканина у вигляді пануса – пласту (pannus (лат.) – лоскут) наповзає на синовіальну оболонку і на суглобовий хрящ. Гіаліновий хрящ під впливом грануляційної тканини поступово стоншується, кісткова поверхня епіфізу оголюється. Це спричиняє вивих і підвивих суглобів у зовнішню (ульнарну) сторону. Руки приймають вигляд плавників моржа (“ласти моржа”).
“ласти моржа”
“ласти моржа” ( рентгенограма)
Аналогічні зміни спостерігаються з боку пальців стоп. У великих суглобах виявляється склероз і гіаліноз. Мікроскопічна картина у цю стадію строката. Поряд із явищами некрозу можна спостерігати явища васкуліту, клітинної інфільтрації з утворенням “лімфом” строми ворсин і білясуглобової тканини, дозрівання грануляційної тканини. Лімфоїдні скупчення у вигляді фолікулів (“лімфоми”) з центрами розмноження, а також наявність у плазматичних клітинах фолікулів ревматоїдного фактору свідчать, що синовіальна оболонка стає органом імуногенезу.
Третя стадія ревматоїдного поліартриту є завершальною. Вона розвивається іноді через 20-30 років від початку захворювання і характеризується фіброзно-кістковим анкілозом, що приводить до нерухомості суглобів. Проте слід зазначити, що у цю стадію мікроскопічно можна спостерігати фібриноїдні зміни сполучної тканини, запалення і різні фази дозрівання сполучної тканини. Таким чином, захворювання, навіть при тривалому протіканні, зберігає свою активність і неухильно прогресує.
Поряд із специфічним ураженням суглобів, при ревматоїдному артриті страждають і інші органи. В серці виявляються явища дифузного і фібропластичного вальвуліту, в легенях – фокуси долькової пневмонії і васкуліту, в нирках – гломерулонефриту та амілоїдозу, в органах імуногенезу – плазмоклітинної трансформації лімфоїдної тканини.
Ускладнення. Найбільш небезпечним ускладненням ревматоїдного артриту є амілоїдоз нирок. Інші ускладнення пов’язані із структурними змінами суглобів: підвивихи і вивихи дрібних суглобів, обмеження рухомості, фіброзні і кісткові анкілози, остеопороз.
Остеопороз
Амілоїдоз нирки
Смерть хворих ревматоїдним артритом найбільш часто наступає від ниркової недостатності у зв’язку з нефропатичним амілоїдозом. Помирають вони також від супутніх захворювань – пневмоній, туберкульозу тощо.
Системний червоний вовчак
Системний червоний вовчак (хвороба Лібмана-Сакса) – гостра або хронічна ревматична хвороба з вираженою аутоімунізацією і переважним ураженням шкіри, судин і нирок. В основі хвороби, крім системної дезорганізації сполучної тканини і судин мікроциркуляторного русла, лежить патологія ядер клітин і виражені імунні порушення.
Етіологія. Причиною розвитку системного червоного вовчака найбільш вірогідно є вірус. Це підтверджується електронномікроскопічно наявністю в ендотеліоцитах, лімфоцитах і тромбоцитах хворих вірусоподібних включень, а також високим титром антитіл до вірусу кору, краснухи, парагрипу та інших РНК-вмісних вірусів із групи параміксовірусів. Не виключено, що вірусна інфекція розвивається вторинно на фоні клітинного імунодефіциту. Хворіють переважно жінки у віці 18-25 років. Велике значення має спадкова схильність.
Патогенез. В основі патогенезу хвороби лежать порушення регуляції гуморального і клітинного імунітету, а саме зниження Т-клітинного контролю за рахунок пошкодження Т-лімфоцитів вірусом, а також сенсибілізації організму компонентами ДНК ядер клітин. Порушення гуморального імунітету проявляється у гіперчутливості негайного типу. В крові хворих виявляється широкий спектр аутоантитіл до ДНК ядер власних клітин і циркулюючі імунні комплекси, які фіксуються в сполучній тканині і стінках судин різних органів. Ці комплекси викликають в них запалення і фібриноїдний некроз. Порушення клітинних імунних реакцій (гіперчутливість сповільненого типу) виражається у лімфомакрофагальній інфільтрації, яка руйнує тканинні структури.
Патологічна анатомія. При системному червоному вовчаку пошкоджуються багато органів, тому клінічна симптоматика і його морфологічна картина дуже поліморфна. Крім цього, остання неспецифічна. Діагноз встановлюється на основі комплексного дослідження внутрішніх органів і базується в основному на основі мікроскопічних даних. Головним чином біопсія допомагає і при прижиттєвій верифікації діагнозу.
Найбільш яскраві зміни при системному червоному вовчаку розвиваються у сполучній тканині (підшкірній, білясуглобовій, міжм’язовій), в стінках судин мікроциркуляторного русла, в серці, нирках та імунокомпетентних органах. Їх можна розподілити на п’ять груп.
До першої групи відносять фібриноїдний некроз сполучної тканини і стінок судин. Характерно, що фібриноїд при системному червоному вовчаку місить зруйнований ядерний білок і глибки хроматину.
Друга група представлена запальними змінами – інерстиціальним продуктивним запаленням внутрішніх органів і серозних оболонок (полісирозит), а також васкулітом. У клітинному інфільтраті переважають лімфоцити, макрофаги, плазматичні клітини. Васкуліт проявляється у пошкодженні судин мікроциркуляторного русла: артеріоліт, капелярит, венуліт.
Третю групу становлять прояви склерозу, як наслідок змін, характерних для попередніх груп. Специфічним слід вважати периартеріальний “цибулинний” склероз у селезінці (колагенові волокна розміщуються концентрично, нагадують поперечний розріз цибулі).
«Цибулиновий» склероз селезунки
До четвертої групи відносять ядерну патологію, яка виражається в утворенні вовчакових клітин. Генез їх полягає в тому, що при системному червоному вовчаку клітини внутрішніх органів (найбільш виражено у лімфовузлах) втрачають ДНК і розпадаються. Макроскопічно такі ядра бліді, а фрагменти зруйнованого ядра називають гематоксиліновими тільцями (інтенсивно сприймають гематоксилін). ці глибки захоплюються макрофагами. У таких випадках макрофаги називають вовчаковими клітинами, наявність їх у крові служить важливою діагностичною ознакою.
До п’ятої групи слід віднести гіперпластичні процеси імунокопетентних органів.
Основними вісцеральними проявами системного червоного вовчаку є:
1) вовчаковий нефрит і гломерулонефрит, які завершуються зморщенням нирок і уремією;
Гломерулонефрит при системному червоному вовчаку
2. ендокардит Лібмана і Сакса – абактеріальний бородавчастий ендокардит;
Ендокардит Лібмана і Сакса – абактеріальний бородавчастий ендокардит;
3.наявність фігури метелика – наявність на шкірі бокових поверхонь обличчя, з’єднаних вузькою стрічкою на переніссі червоного кольору ділянок;
Симптом метелика
Симптом метелика
4.синовіїт – не настільки виражений, щоб викликати деформацію суглобів.
Ускладнення. Найбільш небезпечними ускладненнями є ниркова недостатність, як результат вовчакового нефриту, а також герпитичний стан, який виникає внаслідок зниження опірності організму при застосуванні стероїдних гормональних препаратів для лікування хворих.
Смерть хворих на системний червоний вовчак настає переважно від ниркової недостатності, сепсису, а також приєднання вторинної інфекції, наприклад, туберкульозу.
Системна склеродермія
Системна склеродермія – хронічна ревматична хвороба, проявом якої є прогресуюча дезорганізація сполучної тканини шкіри і внутрішніх органів, що завершується грубим склерозом і гіалінозом.
Етіологія. Найбільш вірогідно хвороба викликається РНК-вмісним вірусом. Велике значення надається генетичним зрушенням.
Патогенез. Вважається, що основна роль у розвитку хвороби належить аномальному неофібрилогенезу колагену. Продукція незрілого колагену спричиняє посилений його розпад і розвиток фіброзу.
Патологічна анатомія. В шкірі і внутрішніх органах спостерігаються всі види дезорганізації сполучної тканини із незначною клітинною реакцією, яка завершується грубим склерозом і гіалінозом. Шкіра стає товстою, зморщується, що порушує рухливість пальців, кінцівок, зменшуються очні щілини і отвори носа.
Великі критеріїї системної склеродермії
Склероз епідермісу ,атрофія сосочків
Васкуліт
Через наявність васкуліту, іноді з тромбозом, у внутрішніх органах розвиваються некротичні і склеротичні процеси: некроз кіркового шару нирок (справжня склеодермічна нирка), крупновогнищевий кардіосклероз (склеродермічне серце), базальний пневмофіброз.
Ускладнення. У хворих часто виникає недостатність нирок і серця.
Смерть хворих на системну склеродермію виникає переважно від гострої
ниркової недостатності або від хронічної серцевої недостатності.
Дерматоміозит
Дерматоміозит – ревматична хвороба, головним і провідним клініко-морфологічним проявом якої є системне ушкодження поперечнопосмугованих м’язів, рідше гладких м’язів, а також шкіри. Ушкодження м’язів без шкіри називають поліміозитом.
Етіологія. Допускають вірусну природу хвороби. Побічно це підтверджується наявністю в цитоплазмі ендотеліо- і міоцитах тубулярних структур, подібних з параміксовірусами.
Патогенез. Розвиток хвороби пов’язаний із порушенням імунологічного гомеостазу та аутоімунізацією. Доведено, що пухлинні антигени можуть перехресно реагувати з антигенами м’язів. Це, в свою чергу, поглиблює аутоімунізацію.
Патологічна анатомія. Найбільш часто пошкоджуються скелетна мускулатура, м’язи глотки, гортані, діафрагми і очні м’язи. У них розвиваються дистрофічні і некротичні зміни. Сполучна тканина ушкоджується вторинно. В ній виявляється набряк і клітинна інфільтрація лімфоцитами, макрофагами і плазмоцитами по ходу мікросудин.
У внутрішніх органах, переважно серці, легенях, шлунково-кишковому тракті, хворих на дерматоміозит виявляються дистрофічні, запальні і склеротичні зміни. Найбільш небезпечна пневмонія.
Ускладнення переважно пов’язані із запальними і склеротичними змінами внутрішніх органів.
Смерть найбільш часто наступає від дихальної недостатності внаслідок ураження дихальних м’язів і пневмонії.
Хвороба Бехтєрева
Хвороба Бехтєрева (хвороба Штрюмпеля-Бехтєрева-Марі, анкілозуючий спонділоартрит – хронічна ревматична хвороба, яка характеризується ушкодженням суглобово-зв’язкового апарату хребта, що приводить до його нерухомості. Можливе втягнення у процес периферичних суглобів і внутрішніх органів.
Етіологія. Провідне значення серед причин хвороби надається інфекційно-алергічному фактору, травмі хребта і, головне, спадковості.
Патогенез. Хворіють частіше чоловіки. У них майже завжди виявляється антиген гістосумісності HLA-В27. Цей антиген зчеплений із геном слабкої імунної відповіді. Цим пояснюється можливість неповноцінної і спотвореної імунної відповіді при впливі бактеріальних і вірусних агентів, що визначає розвиток хронічного імунного запалення з остеопластичною трансформацією тканин хребта.
Патологічна анатомія. У дрібних суглобах хребта розвиваються деструктивно-запальні зміни за аналогією ревматоїдного артриту. У результаті хронічного перебігу руйнується суглобовий хрящ і анкілоз дрібних суглобів. Такий же процес з розвитком кісткового анкілозу спостерігається в міжхребцевих дисках, що веде до повної нерухомості хребта. Останнє спричиняє порушення функції серця і легень.
Ускладнення. У хворих на хворобу Бехтєрева розвивається гіпертензія малого кола кровообігу, кардіосклероз, пневмосклероз, склероз аорти, амілоїдоз.
Смерть хворих на хворобу Бехтєрева переважно настає від хронічної серцевої недостатності, ниркової хронічної недостатності.
Міокардити
Міокардит (myocarditis) – запалення серцевого м’язу.
Етіологія. За етіологічним принципом міокардити розподіляють на первинні і вторинні або симптоматичні. Для первинних міокардитів пошкоджуючим фактором виступають інфекційні та інфекційно-алергічні чинники, а для трансплантаційного – тканинна несумісність.
Симптоматичні міокардити переважно є проявом інфекційних і неінфекційних хвороб.
Патогенез міокардиту не має чітко визначеної послідовності ланок. Він є виразом дії певного етіологічного чинника на міокард і організм в цілому.
Патологічна анатомія. Макроскопічно міокард дряблий, тьмяний, строкатий. Строкатість зумовлена характером запального інфільтрату, ексудату, а також наявністю запальної гіперемії, крововиливів, ішемії і навіть некрозу, зумовленого тромбозом судин.
Мікроскопічні ознаки міокардиту різноманітні. Інтенсивність проявів і характеру запалення залежить від етіологічного фактору, а також від стадії розвитку патологічного процесу. В одних випадках на перший план виступають альтеративні, в інших – ексудативні, а в третіх – як неспецифічні, так і специфічні продуктивні ознаки запалення.
Бактерійний міокардит зустрічається при скарлатині, гонореї, менінгіті, але мікроскопічні прояви його є неспецифічними. Водночас при туберкульозі і сифілісі морфологічним проявом ураження міокарда є наявність специфічних гранулем. Частіше бактерійний міокардит є проявом генералізації запального процесу при септичному ендокардиті, спричиненому золотистим стафілококом або ж ентерококом. У таких випадках гнійна інфільтрація поширюється на інтерстицій міокарда, інколи обмежовується, особливо в основі клапану з утворенням абсцесу.
При дифтерійній інфекції у морфологічній картині хвороби переважають дистрофічні зміни кардіоміоцитів на фоні незначно вираженої стромальної реакції. Ушкодження серця спричинюється дією вивільненого токсину, який пригнічує синтез протеїнів. Дистрофічні зміни кардіоміоцитів і провідної системи часто є причиною втрати серцем скоротливої функції. При цьому порожнини серця розширюються і розвивається застійна серцева недостатність.
Серед вірусних міокардитів найбільша кардіотропність належить вірусу Коксакі. Гістологічно спостерігається інтерстиціальне осередкове запалення, яке поєднується із вальвулітом. Водночас спостерігаються прояви коронариту і перикардиту. Рідше запалення серцевого м’язу пов’язане із впливом ЕСНО вірусу, вірусів грипу, кору, краснухи, поліомієліту тощо. Незважаючи на те, що у більшості випадків перебіг вірусного міокардиту завершується видужанням, активне захворювання може рецидивувати і приводити до порушення провідності та аритмій.
Грибкові міокардити виникають за умов гематогенної дисемінації грибка (при актиномікозі, кокифоідозі, гістоплазмозі), а також при поширенні з-апального процесу із легень через середостіння і перикард на міокард.
Морфологічно виявляють множинні мікроабсцеси, які містять грибок, запальну інфільтрацію інерстицію, іноді гігантоклітинні гранульоми.
Хвороба Шагаса – міокардит, спричинений Trypanosoma cruzi. Має хронічний перебіг і характеризується дилятацією порожнин, стоншенням стінок міокарда, розвитком аневризм і пристінкових тромбів. Зустрічається переважно у сільського населення Центральної і Південної Америки. Хворі помирають від хронічної правошлуночкової недостатності.
Токсоплазмовий міокардит переважно розвивається в осіб молодого віку із ослабленим імунітетом, особливо як наслідок внурішньоутробного інфікування. Морфологічно характеризується дилятацією порожнин серця, наявністю перикардиту. Причиною смерті є серцева недостатність. Клінічно спостерігаються аритмії та порушення провідності.
Ідеопатичний міокардит Абрамова-Фідлера є найбільш злоякісною формою хвороби, для якої характерним є гострий, прогресуючий перебігі високий рівень летальності. Причиною її вважається крайній прояв інфекційно-алергічного процесу, що приводить до обширних осередків дистрофії і некрозу кардіоміоцитів із запально-інфільтративною реакцією у всіх відділах серця. Деякі автори ототожнюють ідеопатичний міокардит із застійною (конгестивною) кардіоміопатією. Відмічають високий ступінь взаємозв’язку його розвитку із перенесеною незадовго до прояву хвороби вірусної (грип) або бактеріальної інфекції, тонзиліту, а також введення вакцин, сироваток, неконтрольованого застосування антибіотиків і сульфаніламідів. .
Макроскопічно серце збільшене в розмірах, порожнини дилятовані, міокард пістрявий, дряблий, наявні пристінкові тромби, як правило, клапани інтактні.
Гістологічно виділяють чотири типи прояву ідеопатичного міокардиту: дистрофічний, проліферативний (запально-інфільтративний) і ексудативний.
Дистрофічний тип характеризується різними ступенями виразу білкової, жирової і вуглеводної дистрофії при незначно вираженій клітинній реакції. Характерною є депаренхімезація міокарда внаслідок міоцитозу. При цьому ретикулярна строма піддається колапсу.
При проліферативному типі нейтрофіли, лімфоцити, макрофаги та плазмоцити в одних випадках розміщуються осередково, в інших – дифузно.
Ексудативний тип проявляється в накопиченні у стромі рідкої частини крові і її формених елементів у різних співвідношеннях. В залежності від характеру ексудату він може бути серозним, сегментоядерним і еозинофільним. Я. Рапопорт (1951) додатково виділяє судинний і змішаний типи ідеопатичного міокардиту. Судинний – характеризується наявністю поряд із деструктивними змінами кардіоміоцитів проявів васкулітів. Змішаний тип відображає поєднання дистрофічних, некротичних, проліферативних і ексудативних проявів запалення.
Найбільш частими ускладненнями ідеопатичного міокардиту є тромбози і тромбемболії, інфаркти легень, крововиливи в головний мозок. Смерть переважно наступає від гострої або хронічної серцевої недостатності, а також тромбоемболічних ускладнень.
Системні васкуліти: неспецифічний аортоартеріїт, вузликовий периартеріїт, гранульоматоз Вегенера, облітеруючий тромбангіїт.
Васкуліти
Васкуліти – група захворювань, які характеризуються запаленням і некрозом стінки судин, що спричиняє ішемію органів і тканин.
Васкуліти можуть бути місцевими або системними. Місцеві васкуліти виникають в осередках запалення внаслідок переходу процесу на стінку судин з прилеглих тканин. Системні васкуліти характеризуються генералізованим ураженням судин, що може бути основою самосійного захворювання, або проявом іншого захворювання. Залежно від цього системні васкуліти розподіляють на первинні та вторинні.
До первинних системних васкулітів генералізованого ушкодження судин імунного генезу як самостійні захворювання належать:
А. При ушкодженні великих артерій:
– гігантоклітинний артеріїт (хвороба Хортона) і ревматична поліміалгія;
– неспецифічний аортоартеріїт (хвороба Такаясу);
– ізольований ангіт ЦНС.
В. При ушкодженні артерій середнього калібру:
– вузликовий периартеріїт;
– хвороба Кавасакі (слизово-шкірно-залозистий синдром).
С. При ушкодженні дрібних артерій і артерій середнього розміру:
– грануломатоз Вегенера;
– алергічний (еозинофільний) грануломаозний ангіт (синдром Чарга-Стросса).
Д. При ушкодженні дрібних судин:
– геморагічний васкуліт (пурпура Шеклейна-Геноха);
– есенціальний кріоглобулінемічний васкуліт;
– шкірний лейкоцитокластичний васкуліт.
Воринні системні васкуліти є проявом реакції судин при:
– бактеріальній інфекції (інфекційний ендокардит, сепсис);
– вірусній інфекції (хронічний активний гепати);
– рикетсінозах;
– паразитарних хворобах;
– медикаментозній (сироватковій) хворобі;
– злоякісних пухлинах (волосяно-клітинний лейкоз, лімфоми, солідні пухлини);
– ревматичних хворобах;
– професійних хворобах (береліоз, сілікоз, інтоксикація миш’яком).
Етіологія. Етіологія більшості системних васкулітів невідома. Передбачають роль бактеріальної, вірусної інфекцій, гіперчутливості до лікарських препаратів (антибіотиків, протитуберкульозних, антивірусних), генетичних факторів, наприклад,
Патогенез. У відповідь на етіологічні фактори організм відповідає реакціями гіперчутливості негайного типу, сповільненого типу і змішаного типу. При гіперчутливості негайного типу внаслідок реакції антиген – антитіло здійснюється активація комплемента, котрий шляхом хемотаксису впливає на поліморфноядерні лейкоцити. Вони виділяють лізосомальні ферменти, які пошкоджують судинну стінку (фібриноїдне набухання аж до некрозу) і активізують ексудативні процеси (інфільтрація стінки поліморфноядерними лейкоцитами і макрофагами).
Гіперчутливість сповільненого типу пов’язана з участю цитотоксичних Т-лімфоцитів, які виділяють лімфокіни. Вони пригнічують міграцію макрофагів, котрі накопичуються в місцях нагромадження антигенів. Макрофаги виділяють лізосомальні ферменти, які здатні пошкоджувати судинну стінку. У таких випадках розвивається грануломатозне запалення (грануломатоз Вегенера).
Велике патогенетичне значення у розвитку васкулітів надається ролі антинейтрофільним цитоплазматичним антитілам, антиендотеліальним антитілам, антифосфоліпідним антитілам і продукції ендотелієм і тромбоцитами протизапальних цитокінів. Так, при грануломатозі Вегенера, мікроскопічному поліартеріїті, алергічному (еозинофільному) грануломатозному ангіті спостерігається експресія на мембрані нейтрофілів цитоплазматичних ферментів, таких як протеїназа-3, мієлопероксидаза. За таких умов вони стають доступні для взаємодії з антинейтрофільними цитоплазматичними антитілами. Внаслідок активації нейтрофілів виділяється значна кількість радикалів кисню і лізосомальних ферментів.
Продукція таких ендотелінів, як фактор некрозу пухлини-a, інтерлейкінів-1-a/b, інтерферону-g збільшують експресію протеїнази-3 в ендотеліальних клітинах. Внаслідок антитілозалежної цитотоксичності ендотеліальні клітини пошкоджуються, що є ініціальною фазою розвитку васкуліту. Імунне запалення судинної стінки підтримують також судинозвужуючий ендотелін, а також тромбоцитогенні медіатори.
Загальноморфологічні прояви васкулітів.
Залежно від типу запальної реакції васкуліти розподіляються на: некротичні (деструктивні), деструкивно-проліферативні, продуктивні, грануломатозні.
Залежно від переважного прояву запалення в судинній стінці васкуліти розподіляються на: ендоваскуліт, мезоваскуліт, периваскуліт, ендомезоваскуліт, панваскуліт.
Залежно від типу ураження судин васкуліти розподіляються на: аортит, артеріїт, артеріоліт, капілярит, флебіт, лімфангіт.
Зміни у внутрішніх органах при системних васкулітах носять вторинний характер і проявляються інфарктами, гангренами, постінфарктним великоосередковим і дрібноосередковим ішемічним склерозом, атрофією та крововиливами.
Серед системних васкулітів найбільше значення мають неспецифічний аортоартеріїт (хвороба Такаясу), вузликовий периартеріїт, грануломатоз Вегенера і облітеруючий тромбангіт.
Хвороба Такаясу
Неспецифічний аортоартеріїт – грануломатозне запалення аорти і її основних гілок з розвитком оклюзії, що клінічно появляється відсутністю пульсу на одній або обох руках.
Етіологія. Причина розвитку неспецифічного аортоартеріїту точно не встановлена. Передбачають роль ксенобіотиків (Д.Д. Зербіно): сполуки свинцю, зварювальні аерозолі, пестициди, а також інфекції.
Патогенез пов’язують з імуногенетичними механізмами, у яких основну участь приймають Т-лімфоцити та антигени HLA A10, B5, BW52, DR2.
Патологічна анатомія. Найбільш часто хворіють жінки у віці 40-50 років. Розрізняють наступні клініко-морфологічні форми неспецифічного аортоартеріїту:
– з ізольованим ушкодженням аорти, а також із втягненням в патологічний процес артерій, які відходять від неї: лівої підключичної і лівої загальної сонної;
– з ізольованим ушкодженням грудного або черевного відділу аорти, а також із втягненням у патологічний процес артерій, які відходять від неї;
– із поєднаним ушкодженням дуги аорти, грудного і черевного відділів аорти та артерій, які відходять від них;
– з ураженням всіх відділів аорти і легеневої артерії.
Залежно від зовнішнього вигляду розрізняють аневризматичну, стенозуючу і деформуючу форми неспецифічного аортоартеріїту.
Мікроскопічним виразом неспецифічного аортоартеріїту є грануломатозне запалення, яке розпочинається з адвентиції і поширюється на медію а захоплює адвентицію. Гранулема побудована із осередків деструкції еластичних мембран і скупчення лімфоцитів, плазмоцитів і ретикулярних клітин. Гігантські клітини зустрічаються рідко. За гістогенезом розрізняють гостру стадію, при якій переважає в гранулемі деструкція еластичних мембран, підгостру (переважання продуктивної фази запалення) і склеротичну (фіброз гранулеми. склероз медії, облітерація тромбів).
Органна патологія при неспецифічному аортоареріїті залежить від ступеня розвитку ішемії і типу хвороби. При переважному ураженні артерій, які кровопостачають верхні кінцівки спостерігається синдром “переміжної кульгавості” верхніх кінцівок, відсутність пульсу на променевій, плечовій, підключичній артеріях, атрофія м’язів.
При ушкодженні екстракраніальних артерій, її внутрішніх гілок, загальної сонної артерії, а також хребтової артерії – синдром ішемії відповідної ділянки ЦНС.
Кардіальна патологія проявляється недостатністю клапанів аорти. У 50 % хворих розвивається міокардит, що є причиною серцевої недостатності. У зв’язку із ураженням коронарних артерій спостерігаються ознаки ішемічної дистрофії міокарда, дифузний ішемічний кардіосклероз, можливий розвиток інфаркту міокарда. Артеріальна гіпертензія відмічається у половини пацієнтів внаслідок ішемії нирок. При ушкодженні черевної аорти переважають симптоми “переміжної кульгавості” нижніх кінцівок, а легеневої артерії – недостатності легеневого серця.
Вузликовий периартеріїт
Вузликовий периартеріїт – системний некротизуючий васкуліт з переважним ураженням артерій м’язового типу середнього і дрібного калібру та вторинними змінами органів і систем.
Етіологія невідома. Припускається роль ксенобіотиків (Зербіно Д.Д.) та вірусу гепатиту В і С. До факторів ризику відносять введення вакцин, сироваток, приймання ліків, переохолодження, інсоляції.
Патогенез зводиться до аутоімунної реакції антиген-антитіло, формування імунних комплексів, відкладання їх в стінці судин і розвитку в них імунного запалення.
Патологічна анатомія. Хворіють переважно чоловіки у віці 30-60 років.
У завершальній фазі перебігу хвороби спостерігається виснаження хворих, мармуровий колір шкіри верхніх кінцівок і тулуба, еритематозна, плямисто-папульозна, геморагічна, уртикальна висипка, інколи виразкування. У 20 % випадків пальпуються в шкірі і підшкірній клітковині за ходом судинно-нервових стовбурів гомілок, передпліччя, стегон вузлики, що являють собою аневризми судин і гранулеми.
Серед артерій малого і середнього калібру найбільш часто уражаються ниркові артерії (90-100 %), коронарні артерії серця (88-90 %), брижові (57-60 %), печінкові і артерії головного мозку (46 %). Рідше зустрічаються артеріїти поперечнопосмугованої мускулатури, шлунка, підшлункової залози, надниркових залоз, периферичних нервів.
Гістологічно виявляється панартеріїт. Запалення складається із послідовного переходу альтерації (фібриноїдний некроз адвентиції, медії, деструкція ендотеліоцитів) в ексудативну та проліферативну фазу, що завершується склерозом з утворенням сегментарних вузликових потовщень. В активну стадію хвороби в клітинному інфільтраті переважають нейтрофіли, у подальшому – лімфоцити, моноцити і поодинокі еозинофіли. У завершальну стадію розвивається фіброз із руйнуванням внутрішньої еластичної мембрани. Ушкодження стінки судин спричиняє формування аневризми і тромбоз.
Вузликовий периартеріїїт
Розрізняють класичний, шкірно-тромбангітичний і моноорганний клініко-морфологічні варіанти хвороби.
Основним морфологічним виразом класичного вузликового периартеріїту є нирково-вісцеральна патологія, тобто поєднання ниркового (екстракапілярний або мезонгіальний гломерулонефрит, який приводить до нефросклерозу, і ниркової недостатності, воринна артеріальна гіпертензія, можливий розвиток інфарктів нирки внаслідок тромбозу ниркової артерії, а також біляниркової гематоми при розриві аневризми ниркової артерії), ентерального (виразка, гангрена при тромбозі артерій, атрофічні зміни), кардіального (коронарит, дрібновогнищевий інфаркт, кардіосклероз, серцева недостатність), пульмонального (васкуліт, прогресуючий фіброз, інфаркт легені, плеври) і церебрального (інфаркти, гліоз, дегенерація нейроцитів) синдромів.
При шкірно-тромботичному варіанті вузликового периартеріїту у клініко-морфологічній картині переважають прояви геморагічної пурпури, некрози і виразки. Шкірні і підшкірні вузлики розміщуються за ходом судинного пучка на нижніх кінцівках.
При монооорганному вузликовому периартеріїті зміни судин, які притаманні хворобі виявляються лише при патологічному дослідженні видаленого під час операції органа, або ж біопсії органу.
Ускладнення вузликового периартеріїту: інфаркти, склероз і атрофія різних органів, крововиливи і кровотечі внаслідок розривів аневризми, перфорації виразок, гангрена кишки, уремія, геморагічні та ішемічні інсульти, енцефаломієліт.
Гранулематоз Вегенера
Гранулематоз Вегенера – поєднання грануломатозно-некротичного запалення судин середнього і дрібного калібру (артерії, артеріоли, капіляри, венули) і верхніх дихальних шляхів.
Етіологія і патогенез.
Етіологія чітко не встановлена. Розвиток хвороби пов’язують із впливом бактеріальної і вірусної інфекції, особливо вірусів гепатиту В і С, ксенобіотиків, у тому числі і лікарських препаратів.
Імуногенетичними маркерами захворювання є антигени HLA В7, В8, DR2, DQW7. Велике значення у патогенезі хвороби надається антинейтрофільним цитоплазматичним антитілам, які реагують з протеїназою-3 цитоплазми нейтрофілів.
Патологічна анатомія.
Однаково часто хворіють чоловіки і жінки у віці біля 40 років.
В основі хвороби є системний некротичний васкуліт з грануломатозною реакцією. У його розвитку розрізняють альтеративну, ексудативну і продуктивну фази. Постійно ушкоджується мікроциркуляторне русло – деструктивно-продуктивні артеріоліти, капелярити і венуліти. При ураженні судин м’язово-еластичного типу переважають явища облітерації просвіту і аневризмоутворення судин м’язового типу – енартеріїти.
Виділяють чотири стадії перебігу хвороби: риногенну, легеневу, генералізовану і термінальну.
У стадію риногенного грануломатозу спостерігаються гнійно-некротичний, виразково-некротичний риносинусіт, назофарингіт, ларингіт, деструкція і перфорація носової перетинки із сідловидною деформацією носа, виразковий стоматит.
У легеневу стадію розвитку хвороби гнійно-некротичні і виразково-некротичні процеси поширюються на трахею, гортань, додаткові пазухи носа, бронхи. У таких хворих спостерігається бронхопневмонія із абсцедуванням і гнійний, гнійно-фіброзний плеврит.
У генералізовану стадію приєднується мезангіопроліферативний, або ж мезангіокапілярний або ж екстракапілярний продуктивний гломерулонефрит з фібриноїдним некрозом капілярних петель клубочка і артеріол клубочка, геморагічні висипання на шкірі із формуванням некротичних змін, ішемія зорового нерва, інколи утворення орбітальних гранулем з екзофтальмом, поліневрити.
У термінальну стадію переважають ознаки хронічної ниркової недостатності, а також легеневої і серцевої недостатності, що спричиняють смерть хворого.
Хвороба Вінівартера-Бюргера (облітеруючий тромбангіт)
Облітеруючий тромбангіт – хронічне запалення артерій середнього і дрібного калібру, вен і нервових стовбурів нижніх кінцівок.
Етіологія і патогенез чітко не визначені, перевага надається шкідливому впливу тютюнопаління, ушкодженню при цьому ендотеліоцитів і вивільненню ендотелінів.
Патологічна анатомія.
Хворіють переважно молоді чоловіки, біля 30-річного віку. Захворювання розпочинається із васкулітів дистальних відділів нижній кінцівок і поступовим поширенням патологічного процесу на проксимальні відділи.
В основі хвороби є розвиток ендомезоперифлебіту, а також ендомезопериареріїту. У гостру стадію перебігу васкуліту до альтеративних змін і тромбозу приєднується інфільтрація судинної стінки і периваскулярної тканини поліморфноядерних лейкоцитів, що руйнують внутрішні еластичні мембрани. У підгостру стадію – організація тромбів і гранулематозне запалення. Гранульоми часто нагадують олеогранульоми або ж туберкульоми. У хронічну стадію перебігу хвороби переважають процеси організації тромбів: васкуляризація, каналізація, петрифікація.
Провідним клініко-морфологічним проявом облітеруючого тромбангіту є ураження артерій і вен нижніх кінцівок: переміжна кульгавість, гіперемія і набряк пальців стопи, некроз шкіри білянігтьового ложа, гангрена.
До неспецифічних ускладнень хвороби можна віднести ішемію міокарда без попередньої стенокардії, шлунково-кишкові кровотечі внаслідок виразкування і некрозу стінки кишківника, ішемічні і геморагічні інсульти, ішемічний неврит зорового нерва, інфаркти нирок.
Хвороби ендокарда та міокарда. Ендокардит Леффлера, ідіопатичний міокардит, уроджені та набуті вади серця.
Ендокардит (endocarditis: грец. endon – всередині + kardia – серце + itis) – запалення ендокарда. У більшості випадків запалення внутрішньої оболонки серця є наслідком прояву соматичної хвороби, часто бактеріальної природи. Згідно рекомендації VІ Національного Конгресу Кардіологів України (2000 р.), виділяють наступні його форми:
І. За активністю процесу: активний, неактивний.
ІІ. Ендокардити природних клапанів: первинний, вторинний;
ендокардит протезів клапанів.
ІІІ. За локалізацією: аортальний, мітральний, трикуспідальний клапани, клапан легеневої артерії,пристінковий ендокард.
ІV. Збудник: грампозитвний, грамнегативниї, L-форма, рекетсії, гриби.
V. Стадія клапанної вади; стадія серцевої недостатності.
VI. Ускладнення.
Етіологія. За етіологічним принципом ендокардити прийнято розділяти на неінфекційні та інфекційні. Неінфекційні ендокардити переважно зустрічаються при захворюваннях, які супроводжуються гемокоагулятивними порушеннями, наприклад, інфаркті міокарда, кахексії або тривалій дії на ендокард активних гуморальних субстанцій (карциноїдний синдром). За таких умов, на ендокарді відкладаються тромботичні маси при наявності незначно вираженої запальної реакції. Асептичний ендокардит розвивається при травмі ендокарда, наприклад, катетером, впливі ендогенних або екзогенних токсичних речовин, аутоімунних процесах.
Інфекційний ендокардит складає найбільш чисельну групу захворювань ендокарда. Збудниками його є як бактерії, віруси, так і гриби. До появи антибіотиків у 90 % випадків інфекційний ендокардит був спричинений зеленящим стрептококом. В осанні роки при бактеріологічних дослідженняш досить часто висіваються золотистий стафілокок і грамнегативні бактерії, особливо при тривалих інфекційних хворобах. Крім цього описані випадки специфічних ендокардитів при туберкульозі та сифілісі.
У наш час почастішали випадки розвитку ендокардитів із пониженою опірністю до інфекції. Так, вони спостерігаються у людей старшого віку з вродженими і набутими вадами серця, хворих на виснажливі інфекційні недуги, а також у наркоманів, при клінічному застосуванні наркотиків, променевої та цитостатичної терапії, протезування серцевих клапанів тощо.
Інколи етіологія ендокардитів залишається не виясненою. В першу чергу це стосується фетального субендокардіального фіброеластозу і фібропластичного парієтального ендокардиту з еозинофілією Лефлера.
Патогенез. Розвиток ендокардиту відповідно до етіології відповідає патогенезу інфекційного, асептичного, в т.ч. алергічного запалення. Циркулюючі в крові збудники, а також інші чинники запалення, наприклад, токсини, аутоімунні комплекси прикріплюються до ендотелію і стимулюють продукцію ендотелінів. Порушення кровотоку і ушкодження ендотеліоцитів із активацією медіаторів запалення сприяють тромбоутворенню. Водночас розвивається дезорганізація сполучнотканинної основи ендокарда. При інфекційних ендокардитах збудники здатні переходити в статичну фазу росту у відкладах фібрину, де припиняється надходження поживних речовин. За цих умов вони стають менш чутливі до дії антимікробних препаратів, високопатогенні мікроорганізми здатні швидко викликати деструкцію ендокарда, а менш патогенні лише дезорганізацію сполучної тканини. Слід зазначити, що тривалий перебіг інфекційного ендокардиту сприяє виробленню антитіл до інфікуючих мікроорганізмів і розвитку імуногенного запалення.
У завершальній фазі запального роцесу розвивається грануляційна тканина, яка при дозріванні приводить до склерозу і деформації ендокарда. Іноді при цьому під грануляційною тканиною знаходяться мікроорганізми, які тривалий час, інколи біля місяця, зберігають життєздатність після припеинення лікуванн, а отже забеспечуються передумови до рецидивуючого перебігу хвороби.
Патологічна анатомія. Морфологічні зміни ендокарда при ендокардиті полягають у поєднанні процесів альтерації, ексудації, тромбоутворення і організації. За локалізацією розрізняють клапанний, хордальний, пристінковий і дифузний ендокардити. Найбільш часто зустрічаються клапанні ендокардити ( вальвуліти), в першу чергу мітрального і аортального.
Альтеративні зміни полягають в десквамації ендотелію, мукоїдному, фібриноїдному набуханні і фібриноїдному некрозі сполучної тканини. Ексудативний компонент запалення, у зв’язку із відсутністю судин виражений слабо. Водночас можливі процеси просякання тканини плазмою крові і запальної інфільтрації. Тромбоутворення спричиняється активацією процесів коагулоутворення внаслідок пошкодження ендотеліоцитів. Процес організації полягає в розвитку грануляційної тканини і новоутворенні судин (васкуляризація ендокарда).
А.Струков і В. Сєров виділяють наступні патологоанатомічні форми ендокардиту: дифузний, гострий бородавчатий, поворотньо-бородавчатий, гострий виразковий, поліпозно-виразковий, фібропластичний. Дифузний ендокардит зустрічається переважно при ревматизмі. Макроскопічні зміни мінімальні. Вони виражаються у набуханні стулок клапану по лінії їх змикання. Мікроскопічно виявляють мукоїдне і фібриноїдне набрякання в субендотеліальних відділах шлуночкової поверхні стулок, а також проліферацію гістіоцитів і фібробластів. При своєчасному лікуванні процес зворотній. Посилена клітинна проліферація може завершитися склерозом, тобто переходом в фібропластичну форму.
Гострий бородавчатий ендокардит спостерігається при ревматичних хворобах, інтоксикаціях, травмах ендокарду, а також низці інфекційних хвороб: скарлатині, дифтерії, ангіні, черевному і висипному тифах, сифілісі, туберкульозі, сепсисі. Макроскопічно ендокард набряклий із відкладами фібрину у вигляді бородавок. Відклади легко знімаються пінцетом. Гістологічно виявляються явища мукоїдного і фібриноїдного набухання, дегенерація ендотелію і наявність
нашарування фібрину. У випадках, якщо процес поверхневий, перебіг ендокардита завершується вогнищевим склерозом. Частіше спостерігається перехід у фібропластичний. Функція клапана недостатня, тобто при склерозі і деформації стулок або хорд цей процес називається недостатністю клапана. Інколи стулки клапана по лінії змикання зростаються, склерозується фіброзне кільце клапана, просвіт звужується, що називається стенозом отвору.
Поворотньо-бородавчатий ендокардит теж переважно зустрічається при ревматизмі. При цьому в склеротично змінених або деформованих клапанах, як наслідок попереднього гострого дифузного, гострого бородавчатого ендокардитів, спостерігаються свіжі осередки мукоїдного і фібриноїдного набухання, а також нашарування фібрину. Кожний наступний поворотньо-бородавчатий ендокардит веде до прогресування недостатності клапанів.
Гострий виразковий ендокардит є формою прогресування гострого бородавчатого ендокардиту інфекційної етіології. У таких випадках при знятті нашарувань фібрину виявляються дефекти – виразки і узури. Гістологічно спостерігаються обширні осередки некрозу і колонії мікроорганізмів, які облямовані лейкоцитарним валом, без наявності гістіоцитів і фібробластів. Наслідками некрозу ендокарда часто є аневризми, перфорації, розриви і відриви стулок, розриви хорд, емболії, дуже рідко при переході процесу на міокард може розвинутись аневризма серця.
Перебіг гострого виразкового ендокардиту завершується переходом в затяжний (підгострий) ендокардит, або фібропластичний.
Поліпозно-виразковий ендокардит розвивається при підгострому інфекційному ендокардиті і є клінічно-морфолгічною формою сепсису. Морфологічні зміни аналогічні гострому виразковому. Відмінними ознаками є проліферація ендотелію по краях виразки у вигляді поліпів, швидка петрифікація, а також наявність клітинних інфільтратів з присутністю гістіоцитів і фібробластів. Уражується переважно аортальний клапан, з розвитком аневризми і перфорації на грунті некротичного процесу.
Фібропластичний ендокардит є наслідком попередніх форм ендокардитів, а також проявом карциноїдного синдрому і парієтального еозинофільного ендокардиту Лефлера.
Фібропластичний парієтальний ендокардит з еозинофілією Лефлера відноситься до системних еозинофільних васкулітів із ураженням пристінкового ендокарду зустрічається досить рідко. Клінічними проявами його є еозинофілія, ураження шкіри і внутрішніх органів.
Етіологія захворювання чітко не визначена. Причину хвороби пов’язують із бактеріальною або вірусною інфекцією. В розвитку цього захворювання велику роль відіграють імунні порушення, про що свідчить наявність у хворих LE-клітин.
Морфогенез захворювання полягає в тому, що в першу чергу уражається пристінковий ендокард. У подальшому процес поширюється на ендокард сосочкових м’язів і клапани. Еластичні волокна руйнуються, заміщуються колагеновими, на поверхні ендокарда з’являються тромботичні нашарування (тромбоендокардит). Організація фібрину і посилене колагеноутворення спричиняють значне потовщення ендокарда (констриктивний ендокардит). В шкірі, міокарді, головному мозку, скелетних м’язах, легенях виявляють прояви еозинофільного васкуліту і периваскулярну еозинофільну інфільтрацію, а також тромбоз. На ґрунті васкулітів і тромбозу виникають крововиливи і інфаркт у внутрішніх органах. Гіперплазія та еозинофільна інфільтрація відмічається в селезінці, лімфатични вузлах і лімфоїдних утворах.
Причинами смерті при ендокардитах найбільш часто є хронічна серцева недостатність, тромбоемболічні і септичні ускладнення.
Вади серця.
Вади серця – стійкі відхилення в будові органа, які зумовлюють порушення його функції. Вони поділяються на уроджені і набуті. До уроджених належать такі, що виникли внаслідок збочення ембріогенезу на грунті генних і хромосомних мутацій. Їх виявляють відразу після народження. Набуті вади формуються пізніше. Їм передують хвороби, що супроводжуються ураженням клапанів серця і магістральних судин, – ревматизм, атеросклероз, сифіліс, бруцельоз, бактеріальний ендокардит.
Завершальною ланкою патогенезу набутих вад серця є склеротична деформація клапанів у зв’язку з хронічними запаленнями і тривалою рецидивуючою дезорганізацією сполучної тканини. У тканині клапана з’являються судини, рубці, іноді – звапнення. Він втрачає здатність повністю змикатися в період закриття, тобто виникає його недостатність. Поряд із цим часто спостерігається інша вада – стеноз отвору клапана, переважно на рівні фіброзного кільця або ж за рахунок збільшення об’єму стулок.
Ізольована недостатність клапана зустрічається рідко. У більшості випадків вона поєднується із стенозом того самого клапана. Це називають комбінованою вадою серця. Можливе поєднане ураження кількох клапанів, наприклад аортального і мітрального. Така патологія дістала назву поєднаної вади серця. Поряд з органічними ураженнями клапанів у клініці часто трапляється відносна (функціональна) вада, коли розширення отвору клапана пов’язане із зниженням тонусу міокарда, наприклад при міокардіодистрофії або кардіоміопатії.
За локалізацією розрізняють вади мітрального, аортального, тристулкового клапанів і клапанів легеневої артерії. Їх прогресування призводить до порушення гемодинаміки. Наприклад, при переважанні недостатності мітрального клапана кров під час систоли частково повертається назад у ліве передсердя, тому під час діастоли весь лівий відділ серця переповнюється кров’ю, зазнає хронічного перевантаження і гіпертрофії. При стенозі отвору цього клапана виникає утруднення течії крові в малому колі кровообігу, перевантаження і гіпертрофії зазнають ліве передсердя і правий шлуночок. При аортальних вадах перевантаження припадає, головним чином, на лівий шлуночок. Вади тристулкового клапана і клапанів легеневої артерії трапляються рідко. У цих випадках зазнає змін правий відділ серця.
Набуті вади можуть бути компенсованими і декомпенсованими. При компенсованій ваді гемодинамічні розлади виражені незначно. Компенсацію забезпечує, головним чином, концентрична гіпертрофія відповідного відділу серця. Проте, поступово починають переважати дистрофічні зміни кардіоміоцитів, це зменшує скоротливу здатність серцевого м’яза. У таких випадках концентрична гіпертрофія змінюється на ексцентричну внаслідок міогенної дилятації порожнин серця, тобто спостерігається перехід у декомпенсовану ваду. Це супроводжується венозним застоєм, ціанозом, набряками, склерозом органів і тканин. Саме хронічна серцева недостатність є найбільш частою причиної смерті хворих із набутою вадою серця.
При уроджених вадах серця смерть може настати в перші дні життя від гіпоксії, пізніше – від серцевої недостатності. Розлади гемодинаміки зумовлені в більшості випадків ненормальним сполученням між малим і великим колами кровообігу, а також звуженням в цих системах. Залежно від ступеня вираження гіпоксії, розрізняють сині й білі уроджені вади серця. при синіх вадах кровообіг здійснюється аномальними шляхами справа наліво. Кров обминає мале коло кровообігу або проходить через нього лише частково. При білих вадах гіпоксія відсутня, кровообіг здійснюється зліва направо.
Залежно від збочення морфогенезу серця всі вади умовно можна поділити на три групи. До першої групи належать вади, пов’язані з порушенням поділу порожнин серця. Це частковий або повний дефект міжшлуночкової перегородки, ізольований дефект міжпередсердної перегородки, дефект первинної передсердної перегородки, розташований безпосередньо над клапанами шлуночків, і дефект вторинної передсердної перегородки у вигляді широкого відкритого овального отвору при відсутності заслонки. Повна відсутність міжшлуночкової або міжпередсердної перегородки зумовлює розвиток трикамерного серця. Ці вади серця належать до білих, кровообіг здійснюється зліва направо. При значному дефекті розвивається гіпертрофія правого шлуночка.
Друга група уроджених вад пов’язана з поділом загального артеріального стовбура. Артеріальний стовбур із повною відсутністю поділу зустрічається рідко. При цьому він бере початок від обох шлуночків, а легеневі артерії відходять від загального стовбура над його клапанами.
Повна транспозиція легеневої артерії й аорти виникає при збоченому рості перегородки артеріального стовбура. При цьому аорта розміщується спереду і відходить від правого шлуночка, а легенева артерія відходить від лівого шлуночка позаду аорти.
Стеноз і атрезія легеневої артерії зумовлені зміщенням перегородки й артеріального стовбура вправо. При зміщенні їх вліво виникають стеноз і атрезія аорти.
Загальний артеріальний стовбур, повна транспозиція легеневої артерії й аорти, стеноз й атрезія легеневої артерії, стеноз і атрезія аорти належать до синіх вад серця, які супроводжуються різкою гіпоксією. Стенози (коарктація) перешийка аорти або його повна атрезія належать до вад білого типу. Кровообіг компенсується через колатералі – розширені міжреберні артерії й артерії грудної кліки. при цьому гіпертрофуєься лівий шлуночок, тоді як при попередніх вадах – правий.
Третя група об’єднує комбіновані уроджені вади серця. Серед них найчастіше зустрічаються тріада, тетрада і пентада Фалло. Тріада Фалло має такі ознаки: дефект міжшлуночкової перегородки, стеноз легеневої артерії і гіпертрофія правого шлуночка. Тетрада Фалло складається з дефекту міжшлуночкової перегородки, стенозу легеневої артерії, декстрапозиції аорти і гіпертрофії правого шлуночка серця. Пентада Фалло має ще одну додаткову ознаку – дефект міжпередсердної перегородки. Ці вади серця належать до синього типу, кровообіг здійснюється справа наліво із зменшенням течії крові через мале коло.
