Рак товстої кишки. Догляд за хворими.
Найчастішою формою пухлин товстої кишки є рак.
Неепітеліальні доброякісні пухлини товстої кишки (лейоміоми, фіброми, ліпоми, неврилемоми, гемангіоми) та злоякісні пухлини (лейоміосаркоми, фібросаркоми тощо) трапляються рідко. Доброякісні епітеліальні пухлини — це поодинокі або множинні поліпи (1 …2%).
Пухлини ободової кишки
Епідеміологія. За останні десятиріччя спостерігається ріст захворювання на рак товстої кишки в усьому світі. Високу захворюваність зафіксовано в країнах Західної Європи та Північної Америки: СІЛА – 17,7 на 100000 населення; Канаді – 14,1, Італії – 30,6, Великобританії – 20,8, Австрії – 22,5. Найвища захворюваність спостерігається в Чехії та Угорщині – 30 на 100000 населення. У країнах Азії, Африки та Південної Америки ця патологія трапляється рідше (Китай – 4 на 100000 населення, Мексика – 3, Філіппіни – 4, Кувейт – 0,5, Сенегал – 1,5, Шрі-Ланка – 1,0).
У ряді країн Західної Європи і Америки (США, Великобританія, Австрія та ін.) колоректальний рак є серйозною проблемою. У США щорічно реєструється близько 130 тисяч хворих на колоректальний рак, а біля 56 тисяч щорічно помирають від цього захворювання. За захворюваністю у США він займає третє місце в чоловіків після раку легень і раку простати. За смертністю колоректальний рак займає в чоловіків друге місце після раку легень, у жінок – третє після раку легень і грудної залози.
У Східній Європі захворюваність на рак товстої кишки зросла за останні 30 років майже в чотири рази. В Україні наприкінці XX століття захворюваність на рак ободової кишки складала 17.7 на 100000 населення. Приблизно одинакова у чоловіків та жінок (відповідно 18,0 та 17,4 на 100000 населення), а смертність складає 11,8 на 100000 населення. Захворюваність та смертність на рак ободової кишки є високими порівняно із світовим стандартом (захворюваність 10,6, а смертність 6,8 на 100000 населення). Відмічається ріст захворюваності на 2,2% у рік. Захворюваність вища в міського населення порівняно з сільським. Пік захворюваності відмічається у віці 70 – 79 років, найбільший ризик захворіти на рак ободової кишки є у осіб у віці 60 і більше років – 2%, причому у чоловіків більший – 3.3% (1 із 30 осіб) ніж у жінок – 2.0% (1 із 50 осіб). Порівняно низька захворюваність на рак ободової кишки у Закарпатській області (9,6 на 100000 населення), Чернівецькій області (9,9 на 100000 населення), Івано-Франківській області (12,0 на 100000 населення). У Львівській області вона складає 14,3 на 100000 населення.
Етіологія. Помічено зв’язок раку товстої кишки з характером харчування. їжа з підвищеним вмістом білків і жирів (так званий “західний” тип дієти) сприятлива для появи цього захворювання. Вважається, що продукти обміну білків (триптофан) є канцерогенними. Жирна їжа сприяє підвищенню рівня жовчних кислот, які лід впливом мікрофлори кишок (особливо анаеробних бактерій) утворюють стимулятори пухлинного росту (азоредуктаза та ін.). Рак рідко виникає в тонкій кишці, вміст якої практично абактеріальний. Певну канцерогенну дію чинять також самі жовчні кислоти, видозмінені жовчні пігменти. Канцерогенну дію виявлено в домішках, використовуваних як консерванти продуктів харчування.
Має значення тривалість контакту канцерогена з епітелієм кишок, що залежить від кишкового пасажу. Тому вживання їжі, багатої на клітковину, що пришвидшує пасаж, зменшує ступінь ризику цього захворювання. Деякі продукти харчування містять природні речовини з канцерогенними властивостями (флавіноіди). До таких продуктів зараховують каву, пиво, червоне вино. Куріння збільшує ризик захворювання, а результати вивчення ролі алкоголю в захворюваності на рак товстої кишки суперечливі.
За останні роки накопичено ряд даних про ендокринні порушення у хворих на рак товстої кишки, причому обговорюється можливість гормонотерапії цієї хвороби.
Появились повідомлення про роль стероїдних гормонів у розвитку колоректального раку. Анаеробна флора кишки, яка має високу дегідрогеназну активність, діючи на жовчеві кислоти сприяє продукції з них естрогенів. Відомо, що вміст жовчевих кислот у товстій кишці хворих на колоректальний рак у кілька разів вищий ніж у здорових осіб. У пухлинах колоректального раку виявляють рецептори естрогенів (приблизно у 60% випадків). Тому і фактори ризику колоректального раку одинокові з факторами ризику раку грудної залози, раку ендометрію та раку яйників.
Передрак. Серед місцевих захворювань кишок, на тлі яких може виникнути рак, основними є неспецифічний виразковий коліт та поліпоз. Однак не всі поліпи перетворюються в рак. Серед практично здорових осіб поліпи під час масових обстежень виявляються в 3% обстежених, а рак – лише в 3…6 випадках на 100.000 населення, тобто майже в 1000 разів рідше. Рідко малігнізуються дрібні ювенільні та гіперпластичні поліпи (2…З мм), аденоматозні поліпи малігнізуються частіше.
Тому в кожному випадку необхідно проводити біопсію поліпа з гістологічним дослідженням. І чим більше виражена дисплазія в поліпі, тим вищий ризик переходу його в злоякісну пухлину.
Існує зв’язок між кількістю поліпів і їх розміром та частотою малігнізації. Виявлено, що один поліп малігнізується в 15…20% випадків, два – в 20…30%, а три – в 50%. Множинний дифузний поліпоз усього шлунково-кишкового каналу (синдром Пейтц-Єгерса) в усіх випадках трансформується в рак. При клінічних спостереженнях відзначено, що поліпи розміром до 5 мм малігнізуються в 0,5…1,0% випадків, розмірами до 10 мм – в 4…7%, а більше 10…20 мм – в 30% випадків. Поліпи розміром понад 2 см на широкій основі завжди викликають підозру на злоякісну пухлину. Загальна частота малігнізації поліпів коливається від 5 до 10%.
На тлі неспецифічного виразкового коліту рак розвивається в 2,5… 12,5% випадків. Роль інших захворювань кишок (хвороба Крона, сигмоїдити, проктити) як передракових значно менша. Взагалі питання передракових захворювань потребує подальшого вивчення, позаяк у багатьох випадках рак розвивається без клінічних проявів попередніх захворювань кишок.
Важливе значення для ранньої діагностики та профілактики раку товстої кишки має визначення факторів ризику. До них належать: 1) вживання їжі з високим вмістом жирів, білків; 2) нестача вітамінів А, С, D, Е в їжі (збільшує ризик захворювання удвічі); 3) часте вживання алкоголю, зокрема пива (збільшує ризик майже в 2 рази); 4) ожиріння; 5) зменшення фізичної активності; 6) паління тютюну; 7) зниження репродуктивної функцій в жінок; 8) операції з приводу раку товстої кишки в минулому (метахронний, множинний рак); 9) хворі на рак грудної залози, рак ендометрія, цукровий діабет (однакові фактори ризику).
Патологічна анатомія. Різні відділи товстої кишки уражуються пухлинним процесом неоднаково. Найчастіше трапляється рак сигмовидної кишки 10… 12%, рак сліпої кишки – 20…25%, висхідної кишки 10…12%, низхідної кишки – 8…10%, поперекової кишки – 4…12%, печінкового та селезінкового кутів – по 5…7%.
Макроскопічно розрізняються екзофітна, ендофітна та змішана (мезофітна) форми росту пухлин. До екзофітної форми росту зараховують поліпоподібний, грибоподібний рак з обмеженим ростом. При ендофітній формі раку пухлина поширюється в підслизовому шарі, під час її розпаду утворюється плоска виразка. До ендофітної форми зараховують інфільтративний (дифузний) рак, виразковий рак, виразково-інфільтративний рак.
До перехідної, мезофітної форми належать чашоподібний рак, який поєднує елементи екзо- і ендофітної пухлини.
Інколи пухлини можуть рости в різних відділах товстої кишки (множинний рак). Пухлини можуть з’являтися одночасно (синхронний рак) або послідовно через певний проміжок часу (метахронний рак).
Наводимо гістологічну класифікацію пухлин товстої кишки.
1. Аденокарцинома: а) високодиференційована (6…7%); б) помірнодиференційована (80%); в) недиференційована (12…15%).
Слизова аденокарцинома (колоїдний або слизовий рак). Становить близько 12% усіх видів раку. Характеризується скупченням слизу в просвіті залоз.
Персневидно-клітинний (слизоутворюючий) рак (4…5%). Переважають клітини, розтягнуті слизом. Ця форма раку трапляється часто в молодому віці (55% – у віці до 40 років і 25% – у віці до 30 років). Вона протікає злоякісніше.
Недиференційований рак (1%). Не виявляються залозисті структури, які дали б змогу визначити тип пухлини (“медулярний рак”, “трабекулярний рак”, “солідний рак”, “скір”).
Некласифікований рак – це пухлини, які не можна зарахувати до жодної з названих пухлин.
Ракові клітини в кишці поширюються переважно в поперечному напрямку. По довжині кишки ракові клітини практично не проникають за видимі межі пухлини. Тільки при ендофітному рості раку клітини вдається виявити 2…З см проксимально за межами пухлини. Шляхом прямого проростання рак товстої кишки може поширюватися у зачеревну клітковину, черевну стінку, петлі тонкої кишки й інші органи.
Основний шлях метастазування – лімфогенний. Метастазами уражуються ближчі до пухлини навколотовстокишкові лімфатичні вузли, потім уражуються лімфатичні вузли за ходом магістральних судин. Регіонарні метастази виявляються в 32% випадків.
Гематогенно найчастіше уражуються печінка (20%), мозок (10%), легені (5%), кістки (3%). До віддалених метастазів також належать метастаз Вірхова (ураження надключичних лімфатичних вузлів), метастаз Шніцлера (пухлинний вузол у малому тазі), метастаз Крукенберга (ураження яєчника), метастаз у пупок, карциноматоз очеревини.
Регіонарні лімфатичні вузли. До регіонарних лімфатичних вузлів належать новколокишкові та периректальні вузли, а також лімфатичні вузли, розміщені вздовж клубової, правої, середньої та лівої ободової, нижньої брижової та верхньої прямокишкової артерій. Анатомічна схема класифікації стадій раку ободової та прямої кишок спільна.
КЛАСИФІКАЦІЯ РАКІВ ОБОДОВОЇ ТА ПРЯМОЇ КИШОК
ТNМ Клінічна класифікація Т – Первинна пухлина
Тх Не досить даних для оцінки первинної пухлини
Т0 Первинна пухлина не визначається
Тis Сагсіnomа іn situ: внутрішньоепітеліальна пухлина або інвазія базальної мембрани
Т1 Пухлина інфільтрує підслизовий шар
Т2 Пухлина інфільтрує м’язовий шар
ТЗ Пухлина проникає через м’язовий шар у субсерозний шар або в тканину неперитонізованих ділянок навколо ободової та прямої кишок
Т4 Пухлина безпосередньо поширюється на сусідні органи або структури і/або проростає вісцеральну очеревину. Примітка: Пряме поширення при Т4 означає поширення на інші сегменти ободової та прямої кишок шляхом проростання сером, наприклад, вростання сліпої кишки в сигмовидну.
N – Регіонарні лімфатичні вузли
Nx Не досить даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів
N0 Немає ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів
N1 Наявні метастази в 1–3 регіонарних лімфатичних вузлах
N2 Наявні метастази в 4 і більше регіонарних лімфатичних вузлах
М – Віддалені метастази
Мx Не досить даних для визначення віддалених метастазів
М0 Віддалені метастази не визначаються
М1 Наявні віддалені метастази
Клініка. Симптоматика раку товстої кишки різноманітна. Вона зумовлена анатомічною формою росту пухлини, а також пов’язана з певною анатомо-фізіологічною різницею між окремими відділами товстої кишки. Деякі симптоми наявні частіше при пухлинах правої половини (біль, анемія, диспептичні симптоми, пальпабельність пухлини, симптоми запального процесу), інші характерні при ураженні лівої половини товстої кишки (непрохідність, ентероколіт, патологічні виділення).
Однак цей поділ є досить умовним, деякі симптоми виявляються при ураженні будь-якого відділу товстої кишки, тому доцільніше визначити клінічні форми, у вигляді яких протікає це захворювання.
Стенозуюча, обтураційна форма. Характерна симптоматика хронічної чи гострої кишкової непрохідності, що пов’язано зі стенозуванням товстої кишки. При локалізації пухлини в лівій половиш, де просвіт кишок вужчий, ніж у правій, непрохідність розвивається швидше і не свідчить про неоперабельність раку. При невеликому звуженні просвіту кишки захворювання може проявлятися тільки запорами, іноді з періодичним здуттям живота та періодичними болями.
Ентероколітна форма. Пухлина проявляється симптомами ентероколіту (проноси, що іноді чергуються з запорами). Частіше ця симптоматика виявляється при локалізації пухлини в лівій половині товстої кишки. Розвиток сиптоматики коліту пов’язаний з тим, що при тривалій затримці стільця вище від звуження кишки відбуваються процеси бродіння з виходом рідини в просвіт кишок і розрідження калових мас.
Анемічна форма. Анемія гіпохромного характеру часто є одним із перших симптомів раку сліпої і висхідної кишок. Слід зазначити, що анемія не є наслідком кровотечі із пухлини. Є думка, що вона зумовлена порушенням засвоєння фолієвої кислоти в правій половиш товстої кишки. Крім того, вона може мати автоімунний характер внаслідок неспецифічності пухлинних антигенів, які часто виявляються при раку товстої кишки.
Диспептична форма. У клініці захворювання переважають скарги на нудоту, відрижку, здуття в епігастральній ділянці. Перераховані симптоми можуть свідчити про наявність шлункової патології, але її відсутність (доведена спеціальними методами) змушує запідозрити в цьому випадку пухлину товстої кишки.
Псевдозапальна форма. Захворювання протікає у вигляді запального інфільтрату в черевній порожнині з клінічною картиною гострого апендициту, аднекситу або інших запальних процесів. Здебільшого така картина спостерігається при проростанні пухлини в суміжні структури з розпадом і розвитком там запального процесу. При цьому спостерігається ряд симптомів запалення (болі, підвищення температури, пальпується інфільтрат).
Пухлинна форма. Інколи єдиним способом захворювання може бути наявність пухлини, що пальпується. При відсутності запального ускладнення пухлина не болюча, з досить чіткими контурами. Рухомість залежить від рухомості ураженого відділу товстої кишки та проростання в навколишні тканини. Найкраще рухомими є пухлини поперекової кишки, менш рухомими – сліпої і нерухомими – пухлини висхідної та низхідної кишок.
Больова форма. Часто захворювання виявляється болями в різних ділянках живота. Болі не дуже інтенсивні і можуть зумовлюватись як запальним процесом, так і проростанням пухлини в навколишні тканини, особливо заочеревинну.
Зустрічаються випадки, коли першими проявами захворювання є симптоми дизурії (часті сечовипусканна, болі, кров в сечі), тому можна би виділити так-звану дизуричну (цистітну) клінічну форму рака товстої кишки. Це спостерігається при екстраорганному рості пухлини ректосигмоідного відділу у бік сечового міхура.
Іноді єдиним симптомом раку товстої кишки, особливо лівої половини, може бути наявність патологічних домішок у калі (крові, слизу).
Названі клінічні форми можна назвати “масками”, під виглядом яких протікає рак товстої кишки. Велика протяжність товстої кишки, суміжність його з іншими органами зумовлює велику різноманітність клінічних форм раку товстої кишки, особливо при різних локалізаціях пухлини, формах росту, ступенях поширення тощо.
Слід зазначити, що окремі симптоми, як правило, спостерігаються рідко. Частіше у хворих виявляється комбінація клінічної симптоматики (болі, непрохідність, анемія, наявність пухлини та ін.), що дає ще більше підстав для запідозрення пухлини товстої кишки.
Діагностика. При підозрі на рак товстої кишки велике значення надається анамнезу. Анамнез повинен бути зібраний детально. Не варто обмежуватися тільки фіксацією скарг хворого. Необхідно цілеспрямовано виявити наявність у хворого симптомів, характерних для пухлин товстої кишки, з’ясувати характер початкових симптомів, час і послідовність появи нових симптомів. Слід мати на увазі, що рак товстої кишки протікає повільніше, ніж рак шлунка, тому тривалість анамнезу часто становить 8…12 місяців. При об’єктивному обстеженні звертається увага на колір шкіри та слизових. Блідість шкіри та слизових може свідчити про наявність анемії на грунті раку правої половини товстої кишки. При огляді живота інколи можна виявити посилену перистальтику кишок при стенозі, а в окремих випадках – пухлину. Посилену перистальтику кишок можна також прослуховувати при аускультації.
Пальпацію живота проводять при кількох положеннях хворого: лежачи на спині, на правому чи лівому боці, інколи в колінно-ліктьовому положенні. Пальпація пухлини залежить від локалізації та форми росту. Легше пальпуються пухлини сліпої, сигмовидної, висхідної та низхідної ободової кишок. Пухлини печінкового та селезінкового кутів пальпуються погано. Езофітні пухлини визначаються краще, ендофітні – гірше.
Загальний аналіз крові дає змогу виявити в деяких хворих анемію, а при супутньому процесі -підвищується ШОЕ та лейкоцитоз. Однак при ранніх стадіях загальний аналіз крові може бути не змінений.
Обов’язковим при підозрі на пухлину товстої кишки є пальцеве дослідження прямої кишки, що дає змогу виключити синхронну пухлину прямої кишки, а в пізніх стадіях діагностувати метастаз Шніцлера.
За допомогою ректороманоскопії виявляються пухлини прямої і сигмовидної кишок, забирається матеріал для гістологічного дослідження. Пухлина може мати вигляд екзофітного горбистого новотвору, чашоподібного тумору або плоскої виразки. В інших випадках пухлини не видно, тубус приладу впирається в звуження, через яке провести його вище не вдається. У всіх випадках, коли видно пухлину, робиться біопсія з одночасним виготовленням мазків-відбитків для цитологічного дослідження.
Рентгенологічне дослідження товстої кишки (іригоскопія) проводиться при щільному наповненні кишки сумішшю барію і після випорожнення, роздуваючи просвіт кишки повітрям. При щільному наповненні вивчаються контури кишки, виявляється наявність дефектів наповнення і звуження. Після випорожнення вивчається рельєф слизової. При екзофітних пухлинах виявляється дефект наповнення, циркулярне звуження просвіту кишки з ригідними стінками. При ендофітних пухлинах визначається деформація рельєфу слизової, обрив складок, відсутність перистальтики, інколи – плоский дефект наповнення з депо барію в центрі. Слід мати на увазі, що рентгенологічне дослідження кишок (іригоскопія, іригографія) не завжди дає змогу виявити пухлину, особливо інфільтративну або з екстраорганним ростом (ріст пухлини не в просвіт, а за межі кишки). Тому майже в третині випадків спроба встановити діагноз рентгенологічно не вдається.
Найінформативнішим методом дослідження є фіброколоноскопія – огляд товстої кишки за допомогою колоноскопа, який вводиться через задній прохід у всі відділи товстої кишки включно до сліпої кишки. При виявленні пухлини у всіх випадках можна зробити біопсію.
З метою ранньої діагностики раку товстої кишки запропоновано метод виявлення прихованої крові в калі шляхом визначення гемоглобіну хімічним шляхом (тести “Гемокульт”, “Гемоквант”) у осіб групи підвищеного ризику. Ця пропозиція базується на тому, що в 60.. .90% хворих на рак товстої кишки цей тест позитивний. Відомо, що приховану кров у калі виявляються в 97…98% осіб з підвищеним ризиком, але пухлини підтверджуються тільки в 5… 10%. Тому тест розглядається як неспецифічний і оцінюємо його в сукупності з іншими методами скринінгу.
Аналіз калу на приховану кров має відносне значення, але постійний позитивний результат дослідження за наявності відповідних клінічних даних дає підставу запідозрити пухлину товстої кишки. Тому це дослідження слід повторювати кілька разів (не менше трьох). Реакція базується на властивості деяких речовин (бензидину, гваякової смоли) окислюватися і змінювати колір у присутності гемоглобіну й перекису водню (проба Грегерсена, проба Вебера). Тому проба може бути позитивною не тільки при пухлині товстої кишки, а й при інших захворюваннях, які супроводжуються кровоточивістю в різних відділах травного каналу (виразкова хвороба, парадонтоз, варикозне розширення вен тощо), і при вживанні м’ясної їжі. Знову ж таки вона може бути негативною при пухлинах у ранніх стадіях та якщо відсутній розпад пухлини.
Ефективнішим є анкетний метод формування груп ризику захворювання на рак шлунково-кишкового каналу. В анкети, що поширюються серед осіб старших за 40 років, внесено всі відомі фактори ризику (ендокринні порушення, ожиріння, шкідливі звички, характер харчування та ін.) чи наявні будь-які симптоми з боку кишок (метеоризм, болі, запори, проноси, патологічні виділення та ін.). Особи, в яких наявні фактори ризику, підлягають спеціальному обстеженню (ректороманоскопія, фіброколоноскопія, іригоскопія). У цьому скринінгу особлива роль належить сімейним лікарям, які формують ці групи підвищеного ризику. Однак слід пам’ятати, що в 50% випадків виникають так звані інтервальні пухлини, що з’являються в проміжках між оглядами, що дещо знижує ефективність профілактичних оглядів.
Лікування. Радикальним методом лікування є тільки операція. Обсяг операції залежить від локалізації пухлини. При раку сліпої, висхідної кишки і печінкового кута виконується правобічна геміколектомія. При цьому видаляється вся права половина товстої кишки до рівня середньої товстокишкової артерії та дистальна частина клубової кишки завдовжки 20…25 см.
При локалізації пухлини в лівій половині товстої кишки робиться лівобічна геміколектомія, при якій резекується відрізок від середньої або лівої третини поперечної ободової кишки до верхньої частини сигмовидної кишки. При раку поперечної ободової та сигмовидної кишки показана резекція кишки, відступаючи 5…6 см від видимого краю пухлини.
При кишковій непрохідності на грунті пухлини лівої половини товстої кишки операцію виконують у два або три етапи.
Спочатку ліквідують непрохідність шляхом накладання колостоми на поперекову або сліпу кишку. На другому етапі резекується кишка, а потім ліквідується колостома. Етапи проводяться в проміжках три-чотири тижні. Паліативні операції здійснюються при пізніх стадіях пухлин, що супроводжуються кишковою непрохідністю. Накладаються обхідний міжкишковий анастомоз або протиприродний штучний анус чи колостома. Іноді при поодиноких віддалених метастазах робиться паліативна резекція кишки.
Променеве та хіміопроменеве лікування застосовується при нерезектабельних рецидивах раку товстої кишки як симптоматичний захід.
Великим досягненням клінічної хіміотерапії початку 90-х р.р. стала розробка такого режиму ад’ювантного лікування, який дозволив поліпшити віддалені результати радикального оперативного втручання (особливо при Ш стадії). Протокол включає комбінацію 5-фторурацилу та левамізолу, які застосовуються протягом року після операції. Згідно з великими міжнародними дослідженнями така ад’ювантна хіміотерапія знижує смертність хворих на третину. Якщо без хіміотерапії від прогресування помирало двоє з трьох радикально оперованих хворих з пухлиною Ш стадії, то при її застосуванні помирає один хворий з трьох. Останнім часом як ад’ювантна хіміотерапія частіше застосовується комбінація 5-фторурацилу та лейковорину.
Основою паліативної хіміотерапії метастатичного раку товстої кишки є 5-фторурацил – часткові недовготривалі регресії досягаються в 10… 15% хворих. Ефективність підвищується при застосуванні т. зв. біохімічної модуляції 5-фторурацилу за допомогою лейковорину, інтерферону, метотрексату – регресії розвиваються в 25…40% хворих.
Хворі після операції з приводу раку товстої кишки повинні бути під постійним наглядом з проведенням їм ендоскопічних, ультразвукових та лабораторних обстежень (визначення РЕА). У частини цих хворих доводиться проводити повторні операції з приводу метахронного раку товстої кишки. Крім цього, останнім часом при санованому первинному процесі і наявності солітарних метастазів у легені або печінку проводять хірургічне лікування цих метастазів (лобектомії, пульмонектомії, резекції печінки). Навіть у цих випадках вдається досягти 5-річного одужання в 25… 30 хворих.
Прогноз. П’ятирічне виживання хворих на рак ободової кишки після радикальних операцій сягає 50…60%, а при І та П стадіях – 80%. При наявних метастазах у регіонарних лімфатичних вузлах показник п’ятирічного виживання знижується до 30%.
Пухлини прямої кишки
Доброякісні пухлини прямої кишки можуть походити зі сполучної, м’язової, нервової, жирової, судинної тканин (фіброми, міоми, неврилемоми, ангіоми) і трапляються дуже рідко. Доброякісні епітеліальні пухлини (поліли) виникають дещо частіше. Серед злоякісних пухлин рак обіймає 99%, саркоми – приблизно 1%.
Епідеміологія. Рівень захворюваності та частота поширення раку прямої кишки аналогічні, як при раку ободової кишки: висока захворюваність у країнах Західної Європи та Північної Америки і низька – у країнах Азії та Африки (розділ “Рак ободової кишки”). За останні десятиріччя помітно зросла захворюваність у багатьох країнах, зокрема, в Україні. В Україні рівень захворюваності на рак прямої кишки наприкінці XX століття приблизно одинаковий із рівнем захворюваності на рак ободової кишки і складав 16,5 на 100000 населення, дещо вищий у чоловіків ніж у жінок (відповідно 18,8 та 14,4 на 100000 населення). Смертність від раку прямої кишки в Україні складала 11,2 на 100000 населення. Як і при раку ободової кишки, захворюваність і смертність від раку прямої кишки є високими (світовий стандарт захворюваності 9,9 на 100000 населення). Захворюваність на рак прямої кишки в Україні з кожним роком збільшується на 2,4%, в основному за рахунок збільшення частоти раку у чоловіків – на 4,7%. Пік захворюваності спостерігається у віці 70–79 років. Найбільший ризик захворіти на рак прямої кишки є в осіб чоловічої статі у віці 60 і більше років -3,0%, а захворіти протягом життя – 3,3% (1 із 30 осіб). Аналогічно раку ободової кишки захворюваність на рак прямої кишки є нижчою у Закарпатській, Чернівецькій, Івано-Франківській та Львівській областях (відповідно 7,4; 10,9; 11,1; 11,9 на 100000 населення). В інших регіонах України суттєвої різниці від середніх показників не відмічається.
Етіологія. Причини, що призводять до розвитку раку прямої кишки, такі ж, як при раку товстої кишки: характер харчування (“західний” тип дієти), високий вміст білків та жирів у їжі, шкідливі звички (паління, алкоголь), зниження фізичної активності.
Передракові захворювання прямої кишки – поліпоз, неспецифічний виразковий коліт – також подібні. Важливішу роль відіграють аденоматозні поліпи. Сімейний поліпоз (Гарднера) вважається облігатним передраковим захворюванням.
Відповідні до етіологічних факторів і передракових захворювань є групи ризику захворювання на рак прямої кишки.
Патологічна анатомія. Верхня межа прямої кишки відповідає висоті 15 см. від краю задньопрохідного отвору. У прямій кишці розрізняють три відділи: нижньоампулярний (5 см), середньоампулярний (5… 10 см) і верхньоампулярний (10… 15 см). Частота ураження цих відділів становить відповідно 25, 50, 25%. Отже, в 75% випадках уражуються нижні відділи прямої кишки.
Макроскопічні форми росту пухлин прямої кишки (екзофітна, ендофітна, мезофітна) та гістологічна класифікація такі ж, як при раку ободової кишки. Недиференційовані пухлини (недиференційована аденокарцирома, недиференційований та некласифікований раки) чутливіші до променевого та медикаментозного лікування і водночас прогностично менш сприятливі, бо відрізняються більшою інвазивністю, швидше дають метастази. Основний шлях метастазування — лімфогенний, хоча можливі гематогенні та імплантаційні метастази. Найчастіше спостерігаються метастази в печінку (при ураженні верхньо- і середньоампулярного відділів прямої кишки). При ураженні відхідникового (анального) відділу можливі метастази в пахвинні лімфатичні вузли.
Регіонарні лімфатичні вузли.
Регіонарний лімфатичний апарат прямої кишки розглянуто в розділі “Пухлини ободової кишки”. Анатомічна класифікація раку прямої кишки, яка тотожна класифікації раку ободової кишки, наведена в розділі “Пухлини ободової кишки”. Для пухлин відхідникового каналу є окрема класифікація, яка розглядається в спеціальних посібниках з проктології.
Групування за стадіями таке ж, як при раку ободової кишки.
Клініка. Симптоматика раку прямої кишки залежить від локалізації пухлини, форми росту, морфологічної структури і, звичайно, стадії захворювання.
Найчастіший симптом – наявність патологічних виділень із прямої кишки. Домішка крові в калі, яка з’являється перед дефекацією або під час дефекації, спостерігається в 75…90% хворих. Виділення крові пов’язане з деструктивними процесами, які раніше настають в екзофітних пухлинах, та з морфологічною структурою недиференційованого раку. Здебільшого виділення крові на певний час припиняється, що заспокоює хворого і він не звертається до лікаря. Інколи за відсутності деструктивних змін у пухлині, що частіше спостерігається при ендофітних пухлинах, домішки крові в калі взагалі може не бути. Інші патологічні виділення (слиз, гній) також пов’язані із названими факторами і з’являються при розпаді пухлини і наявності запального процесу, що характерне для пізніших стадій.
Інша група симптомів – запори, зміна форми калу, потяги на стілець (тенезми) – пов’язана з порушенням функції кишок. Ці симптоми спостерігаються не у всіх хворих і залежать від локалізації, форми росту, розмірів пухлини. Запори швидше з’являються при локалізації пухлини у звужених відділах прямої кишки (анальний, ректосигмоїдний відділи). Якщо пухлина займає півкружність кишки, то кал може бути у формі стрічки, при циркулярному рості – олівцеподібної форми.
Тенезми з’являються при стенозуванні пухлиною просвіту кишки з явищами непрохідності і свідчать про поширення процесу. Потяги на стілець можуть бути часті (до 15 разів на добу), характерніші для раку ректосигмоїдного відділу товстої кишки. Однак близько третини хворих не скаржаться на порушення функції кишок.
Болі при пухлинах прямої кишки можуть мати різний характер і також залежать від низки причин. Періодичні переймисті болі в животі свідчать про кишкову непрохідність з локалізацією пухлини частіше в ректосигмоідному відділі. Після дефекації і відходження газів болі зменшуються або взагалі зникають. Постійні болі можуть бути наслідком місцевого поширення процесу з проростанням пухлини в навколишні органи і структури. При локалізації пухлини в анальному відділі прямої кишки болі з’являються і в ранніх стадіях. При локалізації пухлини в ампулярному відділі без поширення на навколишні структури хворі можуть не відчувати болю. У деяких хворих болі пов’язані з наявністю перифокального запалення в ділянці пухлини.
Кишкова непрохідність спостерігається в 30% хворих на рак прямої кишки.
Порушення загального стану хворих на рак прямої кишки виникають тільки при поширеному процесі. У початкових стадіях загальний стан хворих не змінюється. Висока температура пов’язана із запальним процесом навколо пухлини або метастазами в печінку, які є в 10… 15% хворих.
Для діагностики раку прямої кишки слід брати до уваги скарги, анамнез захворювання та вік хворих. Скарги можуть бути різноманітними, що зумовлено локалізацією, формою росту та морфологічною структурою пухлини. Тому наявність якогось одного симптому з боку прямої кишки (патологічні виділення, болі, порушення функції) викликає підозру на пухлину прямої кишки.
Слід зауважити, що злоякісні пухлини прямої кишки характеризуються повільним ростом і тривалістю анамнезу захворювання від появи першого симптому. Цей період коливається від кількох місяців до півтора року. Відомо, що для поширення пухлини від 1/4 до 3/4 окружності потрібно в середньому 18 місяців.
Поява симптоматики з боку прямої кишки у віці понад 50 років дає підстави запідозрити пухлину прямої кишки і вимагає відповідного обстеження.
Пальцеве дослідження прямої кишки є обов’язковим і незамінним методом діагностики раку прямої кишки. На жаль, значення цього дослідження часто недооцінюється. Беручи до уваги, що 75% пухлин прямої кишки локалізується в нижньо- і середньоампулярному відділах, переважна більшість їх може бути виявлена при пальцевому дослідженні. При цьому визначається розмір пухлини, локалізація, наявність виразки, ступінь рухомості і стенозування кишки, відношення до суміжних органів. Пальцеве дослідження повинно передувати інструментальному ендоскопічному дослідженню. У жінок обов’язковим є вагінальне дослідження з метою визначити відношення пухлини до генітальних органів.
Ректороманоскопія дає змогу оглянути всю пряму кишку та частину сигмовидної на відстані 25…30 см вище від анального отвору. При цьому можна зробити біопсію. Важливе значення має ректороманоскопія для діагностики пухлин верхньоампулярного і ректосигмоідного відділів, не доступних для пальцевого дослідження.
Іригоскопія має менше значення, але якщо неможливо провести ендоскопічне дослідження, вона є обов’язковим методом дослідження. При встановленому діагнозі іригоскопія доцільна для додаткової топічної діагностики та для виявлення супутньої патології кишок. Важливим методом діагностики є ультразвукове дослідження.
Радіонуклідне сканування печінки вказує на метастази в печінку розміром понад 3 см, тому сумарна ефективність цього методу для виявлення метастазів становить близько 30%.
Лапароскопія, своєю чергою, виявляє метастази в печінку менших розмірів, але на поверхні, доступній для огляду.
Ефективніший метод діагностики об’ємних утворів у печінці – комп’ютерна томографія, за допомогою якої можна точно визначити кількість, розміри та поширення метастазів.
Рак прямої кишки в ранніх стадіях (саnсег іn situ, І стадія) протікає без будь-яких симптомів або з незначними окремими симптомами. Тому діагноз у цих випадках може бути встановлений здебільшого тільки при профілактичних оглядах. Таким оглядам підлягають особи, що належать до групи ризику, зокрема, люди у віці 50…60 років. Основним шляхом виявлення пухлини прямої кишки є пальцеве дослідження.
Лікування. Для лікування раку прямої кишки застосовуються хірургічний, променевий та цитостатичний методи. Однак радикальним є тільки хірургічний метод лікування. Вибір виду операції залежить від локалізації пухлини в прямій кишці.
1) внутрішньочеревна (передня) резекція прямої кишки виконується при розміщенні пухлини на відстані 12 см від задньопрохідного отвору (над перехідною складкою очеревини);
2) черевно-промежинна екстирпація прямої кишки (операція Кеню-Майлса) з формуванням протиприродного відхідника з сигмовидної кишки (аnus ргаеtегnаturalis) при локалізації пухлини в нижніх 6..7 см прямої кишки;
черевно-анальна резекція прямої кишки зі зведенням дистальних відділів ободової кишки при пухлинах, розміщених на відстані 7… 12 см від задньопрохідного отвору. При недостатньому кровообігу кишки, що зводиться, та великих пухлинах ця операція не проводиться, а виконується екстирпація кишки;
резекція прямої кишки з закриттям наглухо дистальної частини і виведенням проксимального відділу в штучний відхідник (операція Гартмана) при наявності протипоказів для накладання внутрішньочеревного анастомозу.
При явищах кишкової непрохідності перевага надається операції Гартмана. За умови поширення процесу і неможливості виконати радикальну операцію непрохідність ліквідується шляхом формування штучного відхідника з сигмовидної кишки в лівій клубовій ділянці.
Променеве лікування перед операцією застосовують при сумнівнооперабельних пухлинних методом дрібного фракціонування дози сумарно 40-50 Гр. Якщо після цього процес залишається неоперабельним продовжують променеве лікування до 60 Гр або поєднують з внутрішньопорожнинним опроміненням. Останніми роками розробляються методи комбінованого лікування раку прямої кишки при пухлинах Т3 із застосовуванням доопераційної променевої терапії методом великого фракціонування дози за інтенсивною програмою по 5 Гр протягом чотирьох днів (сумарна доза 20 Гр) з подальшою радикальною операцією. Після радикального лікування п’ятирічне виживання становить 50…60%.
Променеве та хіміо-променеве (з фторурацилом) лікування проводиться як паліативний метод при місцевому поширенні пухлини або при наявності протипоказів до операції. При показах, застосовується поєднано-променеве лікування.
Хіміотерапія менш ефективна, ніж при раках ободової кишки, хоч її принципи відповідають таким, що викладеш вище. В якості ад’ювантної терапії, крім того, певні надії покладаються на застосування 5-фторурацилу в комбінації з променевою терапією.
Відновне лікування. Близько 50% хворих на рак прямої кишки протягом усього життя після операції мають штучний відхідник. Це затруднює їх соматичну та психологічну реабілітацію. Тому розширення показів до органозберігаючих операцій (внутрішньочеревної резекції прямої кишки зі зведенням) є одним зі шляхів медичної реабілітації таких хворих. Швидкому відновленню працездатності хворих сприяє застосування глухого шва промежини після екстирпації прямої кишки. Впровадження при операціях зшиваючих апаратів зменшує число ускладнень і сприяє реабілітації цих хворих.
На особливу увагу заслуговують хворі з протиприродним відхідником. Через відсутність прямої кишки, її сфінктерного апарату нема змоги утримувати гази, кал, порушується періодичність у каловиведенні. Частково ці проблеми згладжуються при користуванні калоприймачем, але більшість хворих користуються ним неохоче, лише у “відповідальних” випадках. Спроби створення штучного відхідника (магнітного, з використанням хрящів і т.п.) досі не увінчалися успіхом. Зусилля лікарів спрямовуються на нормалізацію функції кишок шляхом добору дієти, а ритмічності у випорожненні намагаються досягати виробленням умовного рефлексу на випорожнення.
Xарчування й догляд за хворими
Для онкологічного хворого важливий правильний режим харчування. Хворий повинен одержувати їжу, багату вітамінами й білками, не менш 4-6 разів на день, причому варто звертати увагу на розмаїтість і смакові якості страв. Дотримуватись яких-небудь спеціальних дієт не слід, потрібно лише уникати надмірно гарячої чи дуже холодної, грубої, смаженої та гострої їжі. Хворих із занедбаними формами рака шлунка варто годувати їжею, що щадить (сметана, сир, відварна риба, м’ясні бульйони, парові котлети, фрукти й овочі в роздрібненому або протертому вигляді й ін.) Під час їжі обов’язковий прийом 1-2 столових ложок 0,5- 1% розчину хлористоводневої (соляної) кислоти. Виражена непрохідність твердої їжі у хворих із неоперабельними формами рака кардіального відділу шлунка й стравоходу вимагає призначення калорійної й багатої вітамінами рідкої їжі (сметана, сирі яйця, бульйони, рідкі каші, солодкий чай, рідке овочеве пюре й ін.). Іноді поліпшенню прохідності сприяє наступна суміш: спирт-ректифікат 96% – 50 мл, гліцерин – 150 мл (по одній столовій ложці перед їжею). Прийом зазначеної суміші можна комбінувати з призначенням 0,1% розчину атропіну по 4-6 капель на столову ложку води за 15-20 хв. до їжі. При погрозі повної непрохідності стравоходу необхідна госпіталізація для паліативної операції. Для хворого, що має злоякісну пухлину стравоходу, варто мати поїльник і годувати його тільки рідкою їжею. У цьому випадку часто доводиться користуватися тонким шлунковим зондом, проведеним у шлунок через ніс і стравохід.
Дисфагія – розлад акту ковтання, викликаний органічними або функціональними перешкодами на шляху просування харчової грудки по стравоходу. Основними причинами, що викликають дисфагію, є захворювання глотки (травматичні та запальні), ураження нервової системи й м’язів, що беруть участь в акті ковтання, придушення (звуження) стравоходу (пухлини середостіння й стравоходу, збільшення лімфатичних вузлів), ураження слизової оболонки стравоходу (травми, опіки, запалення). Основним симптомом дисфагії є неможливість проковтнути їжу, спочатку тверду, потім рідку.
Функціональна дисфагія характеризується епізодичним виникненням або перемежованим перебігом і провокується проковтуванням подразнюючої їжі (гарячої чи холодної). Дисфагія внаслідок істеричного неврозу може спостерігатися і при проковтуванні рідкої їжі і води, але відсутня при проковтуванні щільної їжі. Функціональна дисфагія зазвичай не прогресує.
Органічна дисфагія характеризується відсутністю ремісії і зв’язком із проковтуванням щільної їжі. Запивання їжі водою приносить полегшення. При пухлинах стравоходу дисфагія прогресує і супроводжується загрудинним болем при ковтанні. При підозрі на органічну природу дисфагії показане цілеспрямоване рентгенологічне дослідження стравоходу і шлунка з наступною езофагоскопією. Діагностиці може допомогти підшкірне введення атропіну сульфату з наступним рентгенологічним дослідженням. При функціональних порушеннях стравоходу (спазм) від підшкірного введення 1 мл 0,1% розчину атропіну сульфату дисфагія проходить, а при органічних ураженнях – залишається.
Печія – почуття печіння по ходу стравоходу. З’являється коли кислий шлунковий вміст потрапляє на слизову оболонку стравоходу. Найчастіше зустрічається при надлишковій кількості шлункового соку з підвищеною кислотністю, але іноді буває в осіб із нормальною і навіть зниженою кислотністю. Страждають печією зазвичай хворі гастритами, при підвищеній секреції шлункового соку, а також хворі виразковою хворобою шлунка. Іноді печія викликає зригування кислим умістом шлунка. При наявності печії варто з’ясувати причину, а для зняття її рекомендується випити півстакана молока або прийняти лугу: щіпку гідрокарбонату натрію (соди) навпіл із паленою магнезією. Якщо печія виникає в людей з лабільною нервовою системою і порушенням шлунково-кишкової перистальтики, бажано призначити речовини, що заспокоюють нервову систему.
Гикавка – рефлекторний акт, що виражається в раптовому судорожному скороченні діафрагми, супроводжується сильним вдихом із характерним звуком. Може продовжуватися від декількох хвилин до декількох днів. Гикавка, що не припиняється – украй важкий стан, що вимагає надання невідкладної допомоги. Короткочасна гикавка найчастіше виникає у відповідь на швидке заповнення шлунка, особливо сухою їжею. Більш тривалою буває гикавка при захворюваннях шлунково-кишкового тракту, особливо жовчного міхура, у післяопераційному періоді після втручань у черевній порожнині, при енцефалітах, порушеннях мозкового кровообігу, непрохідності кишечника, неврозах і т.п. Лікування симптоматичне: 1-2 столові ложки 0,5% розчину новокаїну усередину, беладона (0,015 г), аміназин (0,025-0,05 г), валеріана, етаперазін (0,005-0,01 г).
Метеоризм – патологічне газоутворення в кишечнику, що викликає різке здуття живота. Іноді зустрічається при посиленому заковтуванні повітря або кишковій дискінезії (порушенні скорочувальної здатності), зрідка – при зниженому усмоктуванні газів кишечником. Підсилює метеоризм вживання в їжу чорного хліба, квашеної капусти, молока. Як правило, метеоризм зустрічається при ентероколітах, серцевій недостатності з цирозом печінки, а також після операцій у черевній порожнині. Для зменшення метеоризму призначають активоване вугілля по кілька таблеток на день, клізми з настоєм ромашки, дієту. Гарний результат дає введення газовідвідної трубки.
Газовідведення проводять при скупченні великої кількості газів у кишечнику за допомогою спеціальної м’якої товстостінної гумової трубки довжиною 30-50 см і діаметром 3-5 мм. Один кінець трубки закруглений і має отвір, а другий косо зрізаний. Перед введенням трубку треба прокип’ятити. Для кращого введення трубки хворого укладають на лівий бік, розсовують сідниці. Змазану вазеліном або будь-яким іншим жиром трубку обертальними рухами обережно вводять у заднепрохідний отвір. Якщо хворого не можна повертати, то маніпуляцію проводять на спині при зігнутих у колінах і трохи розсунутих ногах. Той, хто проводить маніпуляцію лівою рукою злегка піднімає ділянку крижів, а правої вводить газовідвідну трубку на 20-30 см так, щоб зовнішній кінець був опущений у підкладне судно, що знаходиться під хворим, тому що з кишечника разом із газами можуть відходити і частки калу. У кишечнику можна тримати трубку не більш 2 годин, потім її видаляють, щоб не було пролежнів стінки кишечника. Протягом доби можна повторювати процедуру кілька разів через визначені проміжки часу (1-2 години).
Введення газовідвідної трубки утрудняється при скупченні у кишечнику щільних калових мас. У таких випадках перед введенням ставлять мікроклізму з гліцерином або ромашкою.
Після витягнення трубки ділянку заднього проходу витирають ватою, а у випадку подразнення змазують вазеліном. Трубку варто вимити з милом і теплою водою, протерти і простерилізувати кип’ятінням. Ні в якому разі не можна користуватися непростерилізованими газовідвідними трубками. Під рукою завжди повинна бути в запасі чиста, прокип’ячена газовідвідна трубка для екстрених випадків.
Нудота – неприємне відчуття в надчеревній ділянці, почуття ваги, що супроводжується іноді зблідненням обличчя, посиленням потовідділення, серцебиттям, слиновиділенням і уповільненням дихальних рухів. Нудота часто передує блювоті. При нудоті хворим із зниженою кислотністю шлункового соку призначають 1 столову ложку натурального або штучного шлункового соку під час їжі. Хворим із подразненням слизової оболонки жовчного міхура призначають беззондовий тюбаж: 1 чайну ложку гіркої солі розводять у 1/4 склянки гарячої води, хворий повільно випиває її і лягає на правий бік на 40 хв. з грілкою. Цим досягається жовчогінний ефект і нудота зменшується.
Блювота – складний рефлекторний акт за участю м’язів шлунка, діафрагми, передньої черевної стінки, а також надгортанника і м’якого неба, результатом якого є виверження блювотних мас із шлунка назовні через рот. Блювота може бути наслідком захворювання шлунково-кишкового тракту, отруєння, подразнення кореня язика і м’якого неба. Блювота також може виникати при підвищенні внутрічерепного тиску, пухлинах мозку, гіпертонічній хворобі і т.п. До харчових мас при сильній блювоті приєднується жовч із дванадцятипалої кишки. Для навмисного викликання блювоти використовують рефлекторний вплив: подразнюють шпателем корінь язика або вводять 0,5 мл 1% розчину апоморфіну підшкірно.
Задача того, хто доглядає – максимально полегшити стан хворого при блювоті. Його потрібно зручно посадити, закрити груди рушником або клейонкою, піднести до рота чистий лоток або тазик, поставити відро. Зубні протези потрібно вийняти. Якщо хворий слабкий або йому заборонено сидіти, необхідно повернути його голову набік так, щоб вона була трохи нижче тулуба, і піднести до кута рота лоток. Можна також підкласти рушник, складений у кілька разів, або простиральце, щоб охоронити від забруднення подушку і білизну. Під час блювоти той, хто доглядає повинен невідлучно знаходитися біля хворого. Про появу блювоти необхідно повідомити лікаря.
Після блювоти хворому треба дати прополоскати рот теплою водою, витерти губи і кутки рота. У дуже ослабленим хворим щораз після блювоти необхідно протирати порожнину рота ваткою, змоченою водою або одним із дезинфікуючих розчинів (розчин борної кислоти, світлий розчин марганцівки, 2% розчин натрію гідрокарбонату (соди) і т.п.) Для припинення блювоти можна дати хворому кілька м’ятних крапель, ковток охолодженої води, шматочок льоду, 5 мл 0,5% розчину новокаїну.
Блювотні маси зазвичай містять частки неперетравленої їжі, домішки жовчі і мають кислий запах. Блювота “кавовою гущавиною” указує на шлункову кровотечу, характер її обумовлений дією шлункового соку на гемоглобін. При блювоті “кавовою гущавиною” чи кривавій блювоті терміново викликають лікаря і надають долікарську допомогу. Хворий повинен бути негайно покладений у постіль у горизонтальному положенні, на ділянку шлунка кладуть неважкий міхур із льодом. Лід у міру танення змінюють. Хворого не слід годувати, напувати і давати усередину ліків. Той, хто доглядає повинен створити хворому повний фізичний і психічний спокій і не залишати його одного до приходу лікаря. Транспортування хворих здійснюється на носилках із дотриманням всіх запобіжних заходів під час переносу і перевезення.
Блювотні маси залишають до приходу лікаря і при необхідності направляють у лабораторію в чистій градуйованій банці із широким горлом і кришкою, указавши на етикетці необхідні відомості про хворого і ціль дослідження. Якщо неможливо відправити блювотні маси в лабораторію негайно, їх зберігають у прохолодному місці. Якщо у хворого буває блювота протягом доби кілька разів, потрібно збирати блювотні маси щораз в окремий посуд, тому що якісне і кількісне їхнє розходження має діагностичне значення.
Відрижка – вихід із шлунка газів через стравохід. При відрижці можуть виходити повітря, що попадає в стравохід і шлунок при ковтанні (аерофагія), а також вуглекислота, сірководень і метан, що утворюються при процесах білкового розпаду і шумуванні. У цих випадках відрижка зазвичай має відворотний запах. Механізм відрижки полягає в тім, що в умовах відкритої кардіальної частини шлунка і спазму воротаря, діафрагма, що опускається при вдиху, і напружений черевний прес надавлюють на шлунок; має значення також скорочення шлункових стінок. Відрижка викликається рефлексами з боку шлунка й очеревини. У здорової людини відрижка може виникати при переповненні шлунка їжею. При підвищеній кислотності шлункового соку відрижка може бути кислою, при захворюванні жовчного міхура – тухлою, при скупченні великої кількості повітря в шлунку – повітряною. Відрижка не є захворюванням, а симптомом, тому з появою частої відрижки, що турбує хворого, варто лікувати основне захворювання. Якщо відрижка викликана переїданням, то варто приймати їжу невеликими порціями.
Запор – затримка стільця внаслідок уповільнення спорожнення кишечника. Найчастіше виникає через ослаблення кишкової мускулатури і перистальтики, атонії кишок і черевних м’язів або підвищення тонусу кругових м’язів в окремих ділянках товстої кишки.
Атонічним запорам сприяють сидячий спосіб життя, вживання їжі, що легко засвоюється (каша, сметана) із малою кількістю клітковини.
Спастичні запори є наслідком тонічних скорочень кругових м’язів, що призводить до припинення перистальтики у відповідному відрізку кишечника. У розвитку спазмів кишечника велику роль відіграє перезбудження вегетативної нервової системи. Спастичним запорам сприяє груба їжа, багата клітковиною (хліб, овочі і т.п.).
Механічні запори виникають при перегинах кишок, закупорці різних відділів кишечника пухлинами, гемороїдальними вузлами, каловими каменями. При наявності калових каменів той, хто доглядає надягає гумову рукавичку, добре змазує її вазеліном і, увівши два пальці в заднепрохідний отвір хворого, намагається видалити калові камені. Хворий лежить на спині із зігнутими в колінах ногами. Під крижі містять підкладне судно. Іноді механічні запори можуть привести до часткової кишкової непрохідності. У таких випадках ставлять сифонну клізму до одержання калових мас (Дивися “Сифонна клізма”).
Звичні запори зустрічаються при постійному придушенні нормального рефлексу на дефекацію внаслідок поспіху, зайнятості, сором’язливості і т.п., у зв’язку з чим кишечник звикає до рідкісного спорожнювання. При 3-4-денному запорі з’являються нудота, почуття розпирання в черевній порожнині, неприємні відчуття внизу живота, знижується апетит, з’являється неприємний запах із рота.
Лікування запорів.
При звичних запорах варто виробити щоденний рефлекс або давати засоби, що попускають: ревінь, кору жостеру, жостір і ін. У деяких випадках допомагає 25% розчин сульфату магнію (по 1 столовій ложці натще щодня). Хворим призначають дієту, що містить велику кількість рослинної клітковини – буряк, капусту, чорнослив, чорний хліб. Дієта № 3.
При спастичних запорах призначають препарати, що заспокоюють нервову систему (валеріана, броміди, белоїд і т.п.), а також препарати, що містять атропін. Добре допомагає бальнеологічне лікування на курортах із мінеральними водами. Хворим, що знаходиться в постелі, рекомендується періодично ставити очисні клізми з води кімнатної температури з додаванням 1 склянки стандартного настою ромашки, мильних стружок із дитячого мила (5-10 г) або 20 г гліцерину.
При сидячому способі життя варто більше рухатися, займатися спортом, привчатися до акта дефекації у визначений час дня.
В онкологічних хворих часто буває запор, тому варто ширше застосовувати клізми, а також проносні (фенолфталеїн, магнію сульфат, ревінь, вазелінова олія й ін.). Особливо це важливо при пухлинах прямої кишки, коли прогресування ракового процесу призводить до наростання непрохідності кишечника, утворення калових каменів, збільшення інтоксикації. Таким хворим варто призначати рідку калорійну дієту без клітковини, систематично застосовувати проносні. При наростанні непрохідності кишечника хворого варто направити в хірургічний стаціонар для накладення калового свища.
Понос виникає при посиленні кишкової перистальтики і підвищенні секреторної функції кишечника. Спостерігається при запаленні слизової оболонки кишечника, зниженні кислотності шлункового соку, порушенні нервової системи, поганому всмоктуванні поживних речовин і води, у зв’язку з чим не утворюються щільні калові маси. Наявність крові і слизу у випорожненнях може вказувати на інфекційне захворювання. У всіх випадках необхідна консультація лікаря для встановлення причини поносу і призначення лікування.
Підкладні судна, качки і горщики дезінфікують освітленим розчином хлорного вапна і промивають проточною гарячою водою. У приміщенні проводять поточну дезінфекцію.
Потрібно стежити за дієтою хворого: вона повинна бути такою, що легко засвоюється, з великою кількістю білка, вітамінів В, С і рідини. З раціону виключають молоко, жирні і смажені продукти, а також рослинну клітковину.
Хворих, що страждають поносом, варто підмивати після кожного спорожнення кишечника і щоб уникнути подразнення сухо протирати і змазувати вазеліном або будь-яким жиром шкіру навколо анального отвору.
Мимовільна дефекація виникає внаслідок розслаблення сфінктера заднього проходу. У хворих при цьому постійно витікає невелика кількість рідких випорожнень, що забруднюють постіль, спричиняють неприємний фекальний запах, що дратує навколишніх, і мацерують шкіру навколо заднього проходу, що може привести до появи пролежнів. Той, хто доглядає повинен особливо уважно стежити за чистотою постільної і натільної білизни у хворих із мимовільною дефекацією й у міру потреби змінювати їх. Матрац покривають клейонкою, на яку кладуть пелюшку; якщо вона забруднюється, її часто змінюють. Під крижі хворого підкладають гумове підкладне судно, що одночасно служить і підкладним кільцем для профілактики пролежнів. Бажано помістити хворого на спеціальне ліжко, що складається з трьох частин, середня з яких (рухлива) містить підкладне судно.
Догляд за хворими на онкозахворювання
Особливістю догляду за хворими із злоякісними новоутвореннями є необхідність особливого психологічного підходу. Онкологічні хворі мають дуже лабільну, уразливу психіку, що необхідно мати на увазі на всіх етапах обслуговування цих хворих. Питання про те, чи потрібно повідомляти хворому діагноз дотепер залишається неоднозначним і викликає суперечки.
При догляді за онкологічними хворими велике значення має регулярне спостереження за їхнім станом (зважування, вимір температури тіла, харчування і фізіологічні відправлення, самопочуття, настрій і ін.), ведення спеціального щоденника самим хворим або його родичами, тому що будь-які зміни можуть бути ознакою прогресування хвороби.
У кожному конкретному випадку фахівці онкологічної служби навчають хворого й родичів заходам гігієнічного характеру, правильному режиму харчування, що має свої особливості при різних формах захворювання й методах лікування. У деяких випадках, особливо після оперативного лікування, необхідний спеціалізований догляд, здійснюваний медичною сестрою онкологічного диспансеру або спеціально підготовленим родичем.
У всіх випадках головним у догляді за онкологічними хворими є строге додержання рекомендацій лікаря-онколога і доброзичливе відношення до хворого з боку навколишніх, і в першу чергу родичів. Потрібно вжити заходів проти спроб хворого лікуватися знахарськими засобами, що може призвести до непередбачених ускладнень.
У статтях цього розділу Ви знайдете рекомендації з проблем догляду за онкологічними хворими, що найбільше часто зустрічаються і взаємин із ними
Під час операції хірург не в змозі визначити точну границю розповсюдження ракових клітин у здорові тканини, що оточують пухлину. Окремі пухлинні клітини важко розпізнати серед нормальних клітин того ж органа навіть під мікроскопом. Тому радикальна операція з приводу злоякісної пухлини полягає в її широкому висіченні, із захопленням здорових тканин, з одночасним видаленням регіонарних (найближчих) лімфатичних вузлів. Розмір і обсяг тканин, що видаляються, залежать від розташування пухлини. Якщо технічно можливо й фізіологічно припустимо, робиться видалення всього органа, у якому виявлена злоякісна пухлина.
При раку прямої кишки її видаляють разом із навколишньою клітковиною, а нерідко й із замикаючим апаратом заднього проходу, накладаючи штучний анус на передній черевній стінці. При раку шлунка доводиться іноді видаляти його цілком, з’єднавши стравохід із худою кишкою безпосередньо. При злоякісних новоутвореннях легені воно часто віддаляється цілком.
Таким чином, оперативне лікування багатьох онкологічних хворих супроводжується нанесенням їм значної анатомічної, функціональної і психічної втрати. Здатність організму до вирівнювання цих порушень невичерпна. Але для реалізації цього, для повної реабілітації хворих необхідні час, кваліфікована медична допомога, інструктаж і спостереження.
Відносини з хворими, які перенесли оперативне лікування, покликані полегшити й прискорити їхню реабілітацію: анатомічну, фізіологічну і психічну. Для того щоб виконати цю важливу задачу, потрібно знати типові порушення, викликані оперативним утручанням, і заходи, що рекомендуються для їхньої ліквідації.
Багато онкологічних операцій, рятівні для життя, калічать хворих. Ампутації кінцівок, екстирпації гортані чи прямій кишки, ампутація молочної залози в молодої жінки і т.п. не тільки калічать фізично, але і наносять велику психічну травму. При благополучному наступному перебігу хвороби анатомічний дефект може бути заповнений добре виготовленим протезом. Тренуванням і лікувальною гімнастикою можна домогтися повної фізичної й фізіологічної реабілітації, але вирівнювання порушень психіки, повної психосоціальної реабілітації можна досягти лише після тривалого й кваліфікованого процесу психотерапії за підтримкою й участю близьких хворому людей.
Багато хто радикально оперовані з приводу злоякісної пухлини прямої кишки уникають громадських місць, не тільки театру, кіно, але й громадського транспорту. З часом гострота втрати зникає, настає примирення з тим, що трапилося, депресія зменшується. Час – кращий лікар усякого лиха, усякого нещастя.
Відносини з хворими, які піддалися таким утручанням, що калічать, вимагає такту, уважного ставлення, врахування індивідуальних особливостей хворого.
Тактовна, доброзичлива бесіда з хворим у спокійній обстановці, підказані онкологами приклади з практики подібних хворих, що відновили колишній стан не тільки фізично, але і психічно, що зберегли родину, колишнє суспільне становище й працездатність, завжди оказують позитивну дію. Не слід уникати і довірчої бесіди на теми філософського характеру і народної життєвої мудрості про силу мужності, прикладів із літературних творів, як це робив комісар із книги Бориса Польового “Повість про справжню людину”. У цих бесідах добре привести слова всіма визнаного педагога Макаренка: “Усяке нещастя завжди перебільшене”. І додати від себе – “тому обов’язково переборне”.
Ці бесіди добре сполучити з потрібними хворим практичними порадами, як перебороти нещастя; як виготовити гарний протез, де його замовити; як вправами, дієтою зберегти жіночність, фігуру, як можна відрегулювати діяльність кишечника, щоб без остраху відвідувати громадські місця, повернутися до колишньої роботи.
Повна реабілітація онкологічного хворого – це посильна для кожного окремого випадку задача відновлення у хворого фізичних, фізіологічних і психологічних якостей.
Операція гастректомії – повне видалення шлунка з обома чепцями, регіонарними лімфатичними вузлами, яка закінчується безпосередньою сполукою стравоходу з худою кишкою. Хворий позбавляється органа механічної й хімічної обробки їжі і внутрішньої секреції, що стимулює кровотворні органи (фактор Касла). Нерідким ускладненням цієї операції є синдром рефлюкс-езофагіту – закид змісту худої кишки в стравохід, подразнення останнього (до утворення виразки) панкреатичним соком і жовчю. Синдром рефлюксу настає частіше після прийому жирної їжі, молока, фруктів і проявляється в почутті гострого болю й печії за грудиною й у надчеревній ділянці. Прийом розчину соляної кислоти нейтралізує лужний панкреатичний сік і заспокоює біль. Якщо синдром рефлюксу тримається тривалий час, виснажує хворого, рекомендується рентгенологічне або ендоскопічне дослідження для виключення можливого рецидиву хвороби. Значно частіше, ніж після резекції шлунка, гастректомія ускладнюється синдромом демпінгу.
Анемічний синдром після гастректомії проявляється в наростаючій анемізації (недокрів’ї) із супутніми диспепсичними розладами. Він є наслідком відсутності фактора Касла, вироблюваного слизовою оболонкою шлунка.
Після тотальної гастректомії зустрічаються розлади і загального характеру: погане самопочуття, астенія, що прогресує, схуднення.
Профілактика цих ускладнень можлива. Вона полягає в суворому дотриманні запропонованого хворому режиму харчування й дієти. Для тих, хто переніс тотальну резекцію шлунка (через 1,5-3 міс. після операції): обмеженосольова, фізіологічно повноцінна дієта з високим вмістом білків, обмеженням жирів і складних вуглеводів до нижньої границі норми і різким обмеженням легкозасвоюваних вуглеводів, із помірним обмеженням механічних і хімічних подразників слизової оболонки і рецепторного апарату ЖКТ. Виключають стимулятори жовчовиділення й секреції підшлункової залози. Усі страви готують у вареному виді чи на парі, не протертими. Прийом їжі 5-6 разів на день невеликими порціями, ретельне пережовування їжі, прийнятої разом із слабкими розчинами соляної або лимонної кислот. Систематичний контроль харчування хворого по росто-ваговому показнику – (маса тіла в кг * 100 / ріст у см). Величина цього показника в межах чисел 33-38 свідчить про задовільний характер харчування, нижче 33 – про знижений, вище 38 – про гарне харчування хворого. Енергетична цінність – 2500 – 2900 ккал на добу.
Повна фізіологічна реабілітація хворих настає в більш пізній термін – до кінця першого року після операції. Психосоціальній реабілітації у частини хворих заважає помисливість. До операції їх турбувало питання, скільки виріжуть? Після операції – як жити без шлунка? У результаті помисливості вони надмірно обмежують харчування. Недолік білкової й рослинної їжі веде до виснаження, авітамінозу.
Деякі хворі, навпаки, не витримують тривалого дотримання режиму харчування, порушують його, переходять на 3-4-разове харчування, систематично не приймають шлунковий сік чи розчини соляної кислоти. У результаті порушується функція кишечника, з’являється анемізація (недокрів’я).
Навколишні близькі люди покликані допомогти хворому попередити ці ускладнення. Жорсткості режиму харчування, як і зневаги їм, не можна допускати. Метод впливу – доброзичлива бесіда з хворим про необхідність точного виконання рекомендацій лікаря.
У випадку труднощів потрібно звернутися до онкологів, які доповнять бесіду прикладами про аналогічних хворих, що дотримували запропонований режим харчування, дієту протягом усього призначеного терміну, у результаті чого настало відновлення нормального процесу харчування й травлення, хворі повернулися до колишньої роботи і колишніх побутових умов харчування. На обліку в онкологічних закладах є багато хворих, які піддалися радикальній операції з приводу рака шлунка. З них більш третини живуть після операції понад 5 років, можуть бути прикладом можливості відновлення нормального харчування й здоров’я після такої операції, як гастректомія. Цими переконливими прикладами можна зняти підвищену помисливість, острах ускладнень і переконати в необхідності виконання режиму на весь призначений термін.
При резекції шлунка разом із пухлиною видаляється не весь, а велика частина шлунка (3/4 або 4/5) з обома чепцями і регіонарними лімфатичними вузлами. Кукса шлунка зазвичай з’єднується з худою кишкою. У результаті операції організм позбавляється основних зон моторної й секреторної функцій шлунка і його вихідного відділу, який регулює надходження їжі із шлунка в кишечник у міру її обробки. Створюються нові анатомо-фізіологічні умови для травлення, що ведуть до ряду патологічних станів, пов’язаних з оперативним втручанням, і є його наслідком.
З’являються хворобливі симптоми, називані синдромом демпінгу (синдром скидання). Недостатньо оброблена їжа із шлунка попадає безпосередньо в худу кишку великими порціями. Це викликає подразнення початкового відділу худої кишки. Відразу ж після їжі або під час її виникають почуття жару, приступ серцебиття, пітливість, запаморочення до непритомності, різка загальна слабкість. Ці явища незабаром (через 15-20 хв.) після прийняття горизонтального положення поступово проходять. В інших випадках нудота, блювота й болі спастичного характеру настають через 10-30 хв. послу їжі і тривають до 2 годин. Вони – результат швидкого просування їжі по петлі худої кишки й вимикання з травлення дванадцятипалої кишки. Безпосередньої небезпеки для життя демпінг-синдром не представляє, але лякає хворих і затьмарює їхнє існування, якщо не приймати необхідних профілактичних заходів. Дієта повинна містити поменше вуглеводів (картопля, солодощі) і побільше білкових і жирових продуктів. Іноді призначають за 10-15 хв. до їжі 1-2 столові ложки 2 % розчину новокаїну.
Недостатність моторної функції шлунка можна заповнити ретельним пережовуванням їжі, повільною їжею; секреторну функцію шлунка можна врегулювати прийомом під час їжі шлункового соку або розчинів соляної, лимонної кислот. При відсутності воротарного відділу шлунка необхідно призначити дробове харчування з прийомом їжі 5-6 разів на добу.
Хворий і родичі при виписці із стаціонару отримують докладний інструктаж про дієту й режим харчування. Їх не треба забувати. Рекомендується гіпонатрієва (обмеження солі), фізіологічно повноцінна дієта з високим вмістом білків, нормальним вмістом складних і різким обмеженням легкозасвоюваних вуглеводів, нормальним вмістом жирів. У ній повинне бути обмежено вміст механічних і хімічних подразників слизової оболонки і рецепторного апарату ЖКТ (соління, маринади, копчення, консерви, гарячі, холодні і газовані напої, алкоголь, шоколад, пряності і т.п.), максимально зменшений вміст азотистих екстрактивних речовин (особливо пуринів), тугоплавких жирів, альдегідів, акролеінів. Виключають сильні стимулятори жовчовиділення й секреції підшлункової залози, а також продукти й страви, здатні викликати демпінг-синдром (солодкі рідкі молочні каші, солодке молоко, солодкий чай, гарячий жирний суп і ін.). Усі страви готують у вареному виді чи на парі, протертими. Енергетична цінність – 2800 – 3000 ккал/добу. Особливу увага хворий повинен приділяти значенню повільного прийому їжі з ретельним пережовуванням її, систематичності й обов’язковості прийому розчинів соляної кислоти. Для запобігання руйнації зубної емалі під дією на неї соляної кислоти зазвичай рекомендують хворим готувати для себе слабкі розчини її у фруктовому соку або морсі. На 1 л фруктового морсу – 1 столова ложка 3 % розчину хлористоводневої (соляної) кислоти. Цей підкислений морс приймати ковтками під час їжі. Це нешкідливо для зубів і приємно. При дотриманні режиму харчування, дієти, систематичного прийому розчину соляної кислоти повна реабілітація хворого з відновленням працездатності настає в найближчі 4-6 міс.
Якщо симптоматика патології шлунка настає через тривалий час після операції, треба думати про можливий рецидив злоякісної пухлини. Світлий проміжок від моменту радикальної операції до появи ознак рецидиву рака в культі шлунка зазвичай продовжується 2-3 р.; для рецидиву після тотальної гастректомії (у ділянці анастомозу зі стравоходом) – один рік.
Ниюча біль у надчеревній ділянці, пов’язана з прийомом і характером їжі, відрижка, блювота є показанням для направлення хворого на позачерговий огляд онколога, дослідження його рентгенологічно й ендоскопічно. Це обов’язково й у випадках, коли світлий проміжок значно менше.
Черевно-промежинна екстирпація прямої кишки здійснюється з накладенням протиприродного заднього проходу на передній черевній стінці. Ця операція виконується при раках середнього, нижнього ампулярного й анального відділів прямої кишки, коли разом із пухлиною необхідно видалити клітковину малого таза з лімфатичними вузлами і зовнішнім сфінктером. Вчасно зроблена, вона рятує хворого від смертельного захворювання, але позбавляє можливості довільного виділення калу й газів. Відновлення хворих після такого втручання – довгострокове. Воно має на меті відновити працездатність і можливість перебування хворого в колективі. Основне завдання – вироблення хворим рефлексу періодичного спорожнення кишечника сформованими каловими масами. Це досягається точним програмуванням якості й кількості їжі, що з’їдається. Хворий повинен знати, які продукти, у якому вигляді й кількості впливають на функцію кишечника взагалі, і, зокрема, на нього. Наприклад, для згущення калу рекомендуються круті рисові або гречані каші; для послаблення стільця – свіжі фрукти, кисляк, кефір, варений буряк, чорнослив.
Але ці рекомендації не завжди відповідають індивідуальним особливостям хворого. Хворим рекомендується завести спеціальний зошит, куди заносити, як діють зазначені продукти індивідуально на нього. У цей зошит хворий повинен записувати свої спостереження про залежність консистенції стільця від часу прийому їжі, співвідношення густої й рідкої порцій її, ступеня підігріву і якості її пережовування. Необхідно навчити хворого з усією відповідальністю відноситися до всіх цих дріб’язків, тому що тільки вони можуть йому забезпечити можливість жити й працювати в колективі. Ігнорування цих дріб’язків робить людину інвалідом, позбавляє відвідування громадських місць. Хворий повинен вміти користатися і медикаментозними засобами, що регулюють консистенцію й частоту стільця. При поносі – прийом сульгіну, ентеросептолу, можна приймати порошок висушеної й стовченої яєчної шкарлупи. При затримці стільця – прийом вазелінової олії по столовій ложці два рази на день або половину склянки настою ревеню, пурген. При рясних газах – карболен по таблетці 2-3 рази на день. Карболен рекомендується при сталому крутому стільці з одночасним виключенням із раціону гороху, квасолі, виноградного соку, свіжого житнього хліба. При схильності кишечника до рясного газоутворення – систематично приймати кропову воду по столовій ложці 4-6 разів на день.
В онкологічних закладах операція черевно-промежинної екстирпації прямої кишки закінчується зазвичай накладенням одностовбурного плоского анусу на передній черевній стінці ліворуч. Він не затримує калу й газів, але дозволяє вчасно знайти рецидив кукси кишки , що починається, і робити пальцеве обстеження кукси кишки й ділянки малого таза. Догляд за штучним одностовбурним анусом простий і здійснюється самим хворим після одноразового інструктажу. У перші тижні після виписки з лікарні хворі повинні періодично робити пальцеве бужування анусу для зміцнення слизової, її стійкості до травматизації і для попередження його рубцевого звуження. Калоприймальники постійного носіння травмують слизову оболонку кукси, сприяють її випадінню. Вони припустимі лише в окремих випадках: нестійкий стілець, перебування в дорозі. Значно гігієнічніші і зовсім не травматичні ватно-марлеві пов’язки одноразового користування, утримувані еластичними плавками або індивідуальним спеціальним поясом. У хворого повинен бути завжди запас марлевих одноразових пов’язок або паперових серветок. Після стільця шкіра навколо анусу витирається насухо і накладається свіжа пов’язка. Спеціальної обробки шкіра не потребує. Змазувати її дубильними речовинами чи дезинфікуючими засобами не слід. Це подразнює й робить шкіру легкоранимою. При потребі роблять місцеве обмивання з милом або душ усього тіла. На ніч варто змазати шкіру у ділянці анусу дитячим кремом або вазеліном.
При подразненні шкіри навколо анусу, появі ділянки мацерації чи кровоточивості, ділянок ущільнення в слизовій кукси хворий повинен бути оглянутий онкологом поза залежністю від терміну раніше призначеного контрольного огляду. Якщо хворий не в змозі відвідати онкологічний кабінет, онкологічна служба забезпечує відвідування його вдома.
Радикальна мастектомія з приводу рака молочної залози полягає в повному видаленні її разом із шкірою, великим грудним м’язом, клітковиною з лімфатичними вузлами пахвової й підключичної ділянок. Ця операція наносить жінці значну фізичну й психічну втрату.
Безпосереднім ускладненням є набряк верхньої кінцівки і тугорухість плечового суглоба відповідної сторони, що часто розвиваються найближчим часом після операції. Наростаючий набряк верхньої кінцівки – наслідок лімфостазу в ній через порушення лімфатичних судин пахвової ділянки. Тугорухість у плечовому суглобі настає в результаті деформації суглобної сумки процесами рубцювання в цій ділянці. З’являються болі при спробах відведення й підняття руки. Різке обмеження рухів у суглобі сприяє наростанню тугорухості. Хворі намагаються обмежити рухи у суглобі через болючість, підвішують руку на косинці, що сприяє наростанню тугорухості. Тому кращим методом боротьби з тугорухістю суглоба й наростанням набряку кінцівки є лікувальна гімнастика. Вона повинна початися з перших днів після виписки з лікарні спочатку в спеціальних кабінетах під керівництвом інструктора, а потім самостійно. Хвора і її родичі повинні розуміти значення лікувальної гімнастики і здійснювати її, керуючись спеціальними методичними вказівками.
Замість спокою кінцівки оперованої сторони необхідні рухи нею: спочатку обережні, до появи болів, а потім із збільшенням в амплітуді. Качаючі рухи в плечовому й ліктьовому суглобах, відведення й підняття руки спочатку робляться самою хворою за допомогою своєї здорової руки, а потім самостійно, без підтримки. Треба привчити хвору до розчісування волосся хворою рукою, розтиранню спини рушником, робити вправи з гімнастичним ціпком і т.п.
Видалення клітковини і лімфатичних вузлів зон регіонарного метастазування здійснюється не тільки при раку молочної залози. Це обов’язкова частина оперативного лікування рака багатьох локалізацій. Клітковина і лімфатичні вузли пахвової ділянки видаляються при новоутвореннях м’яких тканин верхньої кінцівки, шкіри спини, грудної стінки. І в цих випадках операція ускладнюється набряком верхньої кінцівки. При раку язика, нижньої губи, щитовидної залози видаляються клітковина і лімфатичні вузли підщелепних ділянок, бічних трикутників шиї, надключичних ділянок, що веде до тимчасових м’яких набряків обличчя. При новоутвореннях м’яких тканин нижньої кінцівки, зовнішніх статевих органів і анального відділу прямої кишки видаляються клітковина і лімфатичні вузли пахово-стегнової ділянки (операція Дюкена), при цьому спостерігається ускладнення у виді набряку нижньої кінцівки.
Ці набряки на ґрунті лімфостазу розвиваються найближчим часом після операції (тижні, місяць) і легко піддаються лікуванню: подовжні масажі, піднесене положення кінцівки. Відновлення порушеного лімфотока настає за рахунок новостворених лімфатичних судин та появи колатеральних шляхів.
На відміну від м’яких набряків, що супроводжують безпосередньо оперативне втручання, нерідко через 6-12 міс. після операції з’являються пізні щільні набряки кінцівки. Вони бувають частіше в осіб, які піддалися комбінованому лікуванню, коли зони можливого метастазування опромінювалися до чи після операції. Пізні щільні набряки кінцівки можуть бути наслідком процесу рубцювання в цих ділянках, що перешкоджає відновленню шляхів лімфовідтока. Але вони можуть виявитися і першою ознакою рецидиву, що починається. Тому кожен випадок появи пізнього набряку кінцівки вимагає огляду онколога. При скарзі хворої на появу пізнього набряку кінцівки необхідно звернутися до онколога поза залежністю від терміну планового огляду. Якщо онкологом буде знята підозра на рецидив, приступають до заходів щодо ліквідації чи зменшення набряклості. Вони вимагають часу й терпіння хворого і близьких родичів по виконанню комплексу призначень онколога: масаж, самомасаж, еластичне бинтування, комплекс лікувальної гімнастики, піднесене положення на ніч і ряд профілактичних заходів для попередження нагноєння, бешихового запалення, появи тріщин.
Джерела літератури:
1. Галайчук І.Й. Клінічна онкологія. Частина І: Посібник. – Тернопіль:Укрмедкнига, 2003. – 276 с.
2. Баштан В.П. Онкологія. Перше видання: Посібник. – Тернопіль:Укрмедкнига, 2003. – 316 с.
3. Чиссов В.И. Клинические рекомендации. Онкология: Научно-практическое издание, Москва, 2006.-655с.
4. Онкология : учебник с компакт-диском / под ред. В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 560 с.
5. Наказ Міністерства охорони здоров’я від 17.09.2007 № 554
6. Ю.Ю Елисеева. Онкология. Полный справочник. – М.: Эксмо, 2007.-736 с.
