Home » ТЕРНОПІЛЬСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ТЕРНОПІЛЬСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

24 Червня, 2024

ПОНЯТТЯ ПРО ПАЛІАТИВНУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ, ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ, КОНЦЕПЦІЇ. ФІЛОСОФСЬКІ, ПСИХОЛОГІЧНІ, СОЦІАЛЬНІ ТА ЕТИЧНІ АСПЕКТИ ПАЛІАТИВНОЇ МЕДИЦИНИ

Вступ

В одному з найважливіших документів з сучасної медичної етики, а саме в «Ліссабонській декларації про права пацієнта» Всесвітньої медичної асоціації (1981), сформульовано «право пацієнта на смерть з гідністю», що має глибокий світоглядний зміст. По-перше, сучасна людина досягла певної зрілості на шляху наукового пізнання завершальної стадії життя людської особистості – вмирання і смерті. По-друге, сучасна людина розповсюдила дію найважливіших сучасних етичних принципів клінічної і дослідницької медицини, а саме «принципу пошани до життя» і «принципу пошани людської гідності» на соціальну практику надання допомоги вмираючим пацієнтам.

Діагноз «вмираючий хворий», звичайно, має клінічний зміст, але в той же час його зміст виходить за межі клінічної медицини. Останнє підтверджується самою природою хоспісів як особливих соціальних установ, а також змістом і характером професійної підготовки і діяльності фахівців хоспісів і волонтерів. На захист сказаного, хоспіси можна називати не просто спеціальними соціально-медичними установами, але новим соціальним інститутом постіндустріального суспільства.

Можна вважати, що хоспіси здійснюють і ще більше здійснюватимуть в майбутньому благоприємний вплив на решту всієї медицини, нагромаджене тут особливе мистецтво догляду за тяжкохворими, зокрема вмираючими, повинно використовуватися лікарями і медсестрами, що працюють з подібними пацієнтами поза хоспісами. В наш час високотехнічної, вкрай спеціалізованої медицини необхідно реабілітовувати найдавнішу етичну заповідь медицини «Salus aegroti suprema lex» («Благо хворого – вищий закон»).

За останні п’ять років показник смертності по Україні становить близько 800 тис. осіб на рік. Найбільш поширені причини смерті – це хвороби серцево-судинної системи до 59%, онкологічні захворювання – 12%, травми та отруєння до 11 %, СНІД до 2% від загальної смертності.

Процес старіння населення в Україні, як і в інших країнах Європи, призводить до змін у структурі захворюваності та смертності. Збільшується кількість людей, які помирають у старечому віці від хронічних соматичних хвороб, що супроводжуються різними фізичними та психологічними розладами.

Крім того, обмежений доступ до ефективного знеболення та необхідних лікарських засобів, низька доступність паліативних закладів і служб, недостатність підготовлених фахівців, низький рівень залучення недержавних організацій призводить до того, що люди вчасно не отримують адекватної паліативної допомоги. Це і зумовило доцільність вивчення стану розвитку паліативної та хоспісної допомоги в Україні та ролі медичних працівників в догляді за хоспісними хворими.

Історія розвитку хоспісів і будинків сестринського догляду за кордоном.

Історично слово “хоспіс”, етимологічно не пов’язане із смертю, в пізніші періоди отримало ряд несподіваних значень, що перекликаються з цілями і завданнями сьогоднішнього хоспісу. Латинське слово hospes спочатку означало –гість. Але в пізніші часи значення його змінилося, і воно почало позначати також господаря, а слово hospitalis, прикметник, від hospes означало “гостинний, доброзичливий до мандрівників”. Від цього слова утворилося й інше – hospitium, що означало дружні, теплі взаємини між господарем і гостем, а згодом, і місце, де ці відносини розвивалися. Еквівалент в староєврейській мові має таке ж значення гостинності. Хоча більшість ранньохристиянських хоспісів піклувалися більшою мірою про душевний спокій своїх гостей, вони прикладали всі зусилля, щоб піклуватися і про тіло, вважаючи своїх гостей паломниками на важливому шляху, шляху духовного вдосконалення.

Сьогоднішні принципи роботи хоспісів, що створювалися для полегшення страждань в основному ракових хворих на пізніх стадіях розвитку хвороби, беруть свій початок ще в ранньохристиянській ері. Зародившись спочатку в Східному Середземномор’ї, ідея хоспісів досягла Латинського світу в другій половині четвертого століття нашої ери, коли Фабіола, римська матрона і учениця святого Джерома (Jerom) відкрила хоспіс для паломників і хворих. З того часу безліч чернечих орденів прикладали значні зусилля, щоб виконати заповідь з притчі про овець і козлів – нагодувати голодного, напоїти спраглого, прийняти мандрівника, одягнути голого, відвідати хворого або в’язня.

Зазвичай перші хоспіси розташовувалися вздовж доріг, по яких проходили основні маршрути християнських паломників. Вони були свого роду будинками піклування для виснажених або хворих людей. Проте хоспіси не відмовляли в допомозі і навколишнім жителям.

Турботу про невиліковно хворих і вмираючих принесло до Європи християнство. Античні медики, сповідуючи вчення Гіппократа, вважали, що медицина не повинна “протягувати свої руки” тим, хто вже переможений хворобою. Допомога безнадійно хворим вважалася образою богів: смертній людині, навіть наділеній даром лікування (зцілення), не слід було сумніватися в тому, що боги ухвалили хворому смертний вирок.

Перше вживання слова хоспіс в застосуванні до догляду за вмираючими з’явилося лише в 19 столітті. До цього часу частина середньовічних хоспісів закрилися через Реформацію.

В 1842 Жане Гарнье (Jeanne Garnier), відкрила перший з притулків для вмираючих в Ліоні. Він називався хоспіс, а також “голгофа”. Ще декілька були відкриті пізніше в інших місцях Франції.

Тридцять років опісля, в 1879 році ірландські Сестри Милосердя незалежно від хоспісів Жане Гарнье заснували Хоспіс Богоматері для вмираючих в Дубліні. Орден Матері Марії Айкенхед був заснований значно раніше, ще на початку століття, цей орден завжди піклувався про бідних, хворих і вмираючих, але хоспіс Богоматері був першим меісцем, створеним спеціально для догляду за вмираючими. На той час, коли Орден відкрив ще один хоспіс, хоспіс Святого Йосипа в лондонському Іст-Енді в 1905 році, в місті вже діяли, щонайменше, три протестантських хоспіси, які називалися: “Будинок віддохновення” (відкрився в 1885 році), “Гостинниця Божія”, пізніше “Хоспіс Святої Трійці” (відкрився в 1891 році) і заснований Говардом Барретом і Методистською місією в Східному Лондоні “Будинок святого Луки для бідних вмираючих” (відкрився в 1893 році). Іншим внеском хоспісу св. Луки в Хоспісний рух і, таким чином, в цілу галузь паліативної медицини, було встановлення режиму регулярного прийому морфіну, наркотика, що до цих пір застосовується в медицині для зняття сильних болів. Регулярний (на вимогу) режим видачі знеболюючого був дійсно величезним кроком вперед в справі догляду за хворими з невиліковними стадіями раку.

У 1935 році Альфред Ворчестер опублікував маленьку книжку “Догляд за хворими і вмираючими”, що згодом стала класичною. Цей автор вважається піонером в паліативному догляді.

У 1967 році Дейм Сісілі Сондерс заснувала хоспіс Святого Христофера (St. Christopher‘s Hospice) – перший хоспіс, в якому окрім купірування болю і інших симптомів, хворі отримували співчуття і підтримку, де почали відкрито говорити з пацієнтами про сенс життя і про смерть. В цьому закладі почали проводити спеціальне комплексне навчання фахівців і наукові дослідження. Ідеї і праці Дейм Сондерс докорінно змінили характер допомоги, яку надають вмираючим, і внесли зміни до лікувальної практики, що прийнятау в усьому світі. Дейм Сондерс є натхненником для всіх людей, що займаються наданням допомоги вмираючим хворим.

До цього часу формується концепція “тотального” (загального, всестороннього) болю, який пізніше ляже в основу всієї ідеології хоспіса.

З початку 1980-х років ідеї хоспісного руху починають розповсюджуватися по всьому світу. З 1977 року в хоспісі Святого Христофора починає діяти Інформаційний центр, який пропагує ідеологію хоспісного руху, допомагає щойно створеним хоспісам і групам добровольців по всьому світу літературою і практичними рекомендаціями щодо організації денних стаціонарів і виїзних служб.

На сьогоднішній день в світі існують різні форми організації хоспісної служби. Наприклад, в США система організації хоспісів надзвичайно різноманітна – за об’ємом забезпечуваної допомоги, структурі хоспісних служб, джерелах фінансування. У 1981р. Національна організація хоспісів США прийняла стандартний список основних документів і принципи, що лежать в основі роботи міждисциплінарної команди фахівців хоспісу. Щоб розраховувати на фінансову підтримку, будь-який хоспіс повинен відповідати цим вимогам.

На підставі цих принципів Міжнародною організацією дитячих хоспісів в 1993р. сформульовані також «Стандарти хоспісної опіки над дітьми». Тут, зокрема, йдеться мова про те, що для дітей із загрозливими для життя захворюваннями і їх сімей характерні особливі потреби.

Розвиток хоспісного руху і відкриття величезної кількості цих установ в різних країнах поступово призвело до того, що поняття «хоспіс» почало включати не тільки тип установи для невиліковних хворих, але і концепцію догляду за вмираючими хворими.

Науковими передумовами до формування хоспісів сучасного типу стали досягнення в області ефективного лікування хронічного болю (досвід «клінік болю», які виникли в кінці 40-х років XX століття); створення ефективних психотропних засобів (ера сучасних психотропних засобів наступила на початку 50-х років XX століття); протираковій хіміотерапії і променевій терапії і, нарешті, – в області медичної психології.

Стан розвитку паліативної допомоги, хоспісів і будинків сестринського догляду в Україні.

Діяльність системи охорони здоров’я України залашилась незмінною з часів колишнього СРСР. Вона дуже витратна і малоефективна, багато в чому не узгоджена з міжнародними стандартами.

За дослідженнями ВООЗ, близько 60 % невиліковнохворих, до яких належать онкологічні та неонкологічні хворі і люди похилого віку, потребують паліативної допомоги. Для України це близько 480 тис. осіб щороку. В умовах сучасної системи охорони здоров’я люди з невиліковним захворюванням та обмеженим прогнозом життя не отримують адекватної паліативної допомоги у лікувальних закладах. Лише до 10 % невиліковно хворих отримують допомогу в кінці життя у медичних закладах. Як правило, вони помирають вдома наодинці, страждаючи від болю, депресії, інших симптомів хвороби, відсутності необхідного знеболення, належного догляду, соціально-психологічної допомоги. Таким чином, по відношенню до більшості з цих громадян держава не виконує гарантії щодо їх права на охорону здоров’я.

В Україні створено лише 430 стаціонарних паліативних ліжок в окремих регіонах у спеціальних стаціонарних закладах (хоспісах) або відділеннях паліативної допомоги в закладах охорони здоров’я. Проте ці заклади майже не забезпечують соціальну складову паліативної допомоги. За обсягом застосування опіоїдних анальгетиків у системі охорони здоров’я Україна посідає місце одне з останніх місць серед країн світу. Це також свідчить про низький рівень задоволення потреб у адекватному знеболенні та його доступності для невиліковно хворих пацієнтів.

Окрім того, ця проблема торкається рідних пацієнта. Часто один з працездатних членів родини вимушений припинити працювати для здійснення догляду за хворою людиною. Наявність невиліковно хворої людини в сім’ї спричиняє ускладнення життєвої ситуації усієї родини та стає причиною тяжких психологічних та соціальних розладів її функціонування. Тому члени сім’ї також потребують допомоги. Таким чином щороку в Україні близько 1,5 млн. осіб, які стикаються з проблемою невиліковного захворювання не мають доступу до якісної медичної та соціальної допомоги.

В той же час доступність медичних послуг загалом, за оцінками населення [3], знаходиться на дуже низькому рівні (табл. 1).

Таблиця 1

Рівень доступності медичної допомоги для населення України

Показник

2008 рік

2009 рік

Кількість осіб, що зверталися за медичною допомогою

35 286 900

35 378 900

з них до швидкої медичної допомоги, %

3,7%

3,2%

осіб

1 305 615

1 132 125

до платної або приватної медичної установи, %

1,8%

1,9%

осіб

635 164

672 199

Кількість домогосподарств, в яких хтось із членів родини не зміг :

придбати ліки

1 807 900

2 387 100

у тому числі з причин:

занадто висока вартість (%)

95,8%

96,1%

осіб

1 731 968

2 294 003

не змогли знайти (%)

3,5%

2,5%

осіб

63 277

59 678

придати медичне приладдя

226 700

417 200

у тому числі з причин:

занадто висока вартість (%)

93,6%

94,2%

осіб

212 191

393 002

не змогли знайти (%)

2,7%

5,2%

осіб

6 121

21 694

відвідати лікаря

1 053 200

1 682 400

у тому числі з причин:

занадто висока вартість послуг (%)

78,0%

82,9%

осіб

821 496

1 394 710

черга була занадто довгою (%)

9,8%

7,5%

осіб

103 214

126 180

провести медичні обстеження

762 400

1 177 300

у тому числі з причин:

занадто висока вартість послуг (%)

88,5%

87,7%

осіб

674 724

1 032 492

черга була занадто довгою (%)

4,0%

3,4%

осіб

30 496

40 028

отримати лікування у стаціонарі

402 300

1 138 400

у тому числі з причин:

занадто висока вартість послуг (%)

89,9%

97,1%

осіб

361 668

1 105 386

відсутність вільних місць (%)

5,9%

1,3%

осіб

23 736

14 799

З наведених даних видно, що внаслідок несприятливих соціально-економічних умов в Україні особливо чутливими до отримання достатньої паліативної допомоги є незахищені верстви населення, а також діти.

Загальна ситуація в Україні ускладнюється ще й тим, що загальний рівень здоров’я населення невпинно погіршується. Так, наприклад показник умовного здоров’я у 1990 році в Україні складав 62,6% від загальної кількості населення, в 2000 р. – 44,5%, а в 2007 р. – лише 24,3% (табл. 2).

Таблиця 2

Окремі індикатори людського розвитку

Показник	1990	1995	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007
Видатки зведеного бюджету на охорону здоров’я у% до
ВВП		4,8	2,9	3,1	3,3	3,6	3,5	3,5	3,6	3,7
загальної суми видатків		10,7%	10,2%	11,2%	12,5%	12,8%	11,9%	10,9%	11,3%	11,7%
Показник очікуваної тривалості життя при народженні, років	70,7	67,2	67,9	68,3	68,3	68,2	68,2	68,0	68,1	…
Загальний коефіцієнт смертності, осіб	12,1	15,4	15,4	15,3	15,7	16,0	16,0	16,6	16,2	16,4
Смертність немовлят, осіб	12,8	14,7	11,9	11,3	10,3	9,6	9,5	10,0	9,8	11,0
Показник умовного здоров’я, %	62,6	53,7	44,5	42,1	39,6	34,2	30,6	28,2	26,1	24,3
Кількість населення в розрахунку на одного лікаря, осіб	228	222	218	214	212	212	211	209	207	207

Смертність залишається серйозною проблемою сьогодення. Останні п’ять років показник смертності становив близько 800 тис. осіб на рік, з них 59% від хвороб серцево-судинної системи, 12% – від онкологічних захворювань, до 11 % – від травм та отруєнь, до 4% від СНІД та туберкульозу,14% – від інших захворювань.

Таблиця 2.1

Захворюваність на злоякісні новоутворення, активний туберкульоз, ВІЛ-інфіковані та хворі на СНІД

Назва	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007
Кількість хворих, що перебували на обліку в медичних закладах, на кінець року, тис. чоловік:
із злоякісними новоутвореннями	768,3	781,3	798,8	818	839,5	864,3	891,8	913
з активною формою теберкульозу	122,9	131,8	138,6	141,4	106,7	103,2	99,2	93,2
ВІЛ – інфіковані та хворі на СНІД	30,7			47,4	54,8	62,9	72	177,1
Всього	921,9	913,1	937,4	1006,8	1001	1030,4	1063	1183,3

Кількість хворих, що перебували на обліку в медичних закладах на кінець 2007 року: із злоякісними новоутвореннями 913,0 тис. чоловік, із активнию формою туберкульозу-93,2 тис. чоловік, ВІЛ-інфіковані та хворі на СНІД-8,9 тис. чоловік. Наведені статистичні дані показують, що більше мільйона чоловік у 2007 році були невиліковно хворими та знаходились в групі ризику для отримання паліативної допомоги. Причому їх кількість тільки за останні сім років зросла на 261,4 тис. чоловік (таб. 2.1)

Відсутність державної політики та національної програми щодо паліативної допомоги значно гальмує її розвиток в Україні: відсутні інституційні та людські ресурси для створення мережі закладів та служб паліативної допомоги, методична база, стандарти та медичні протоколи, відсутня система підготовки та підвищення кваліфікації медичних та соціальних працівників, які надають паліативну допомогу. Підвідомче розмежування закладів охорони здоров’я та соціального захисту ускладнює формування комплексу необхідних медичних та соціальних заходів, які передбачає паліативна та хоспісна допомога, а отже, і системи паліативної(хоспісної) допомоги, в цілому.

В окремих регіонах України – Донецьку, Запоріжжі, Львові, Луганську, Луцьку, Івано-Франківську, Києві, Херсоні, Харкові – завдяки місцевим ініціативам або громадським організаціям створені спеціальні стаціонарні заклади (хоспіси) або стаціонарні відділення паліативної допомоги в закладах охорони здоров’я, усього – близько 650 стаціонарних ліжок. Це задовольняє потреби у паліативній допомозі лише на 10 %. Також ці заклади майже не забезпечують соціальну складову паліативної допомоги – штатні розписи не містять посад соціального працівника, психолога, юрист-консультанта.

Створення хоспісів та паліативних відділень в регіонах відбувалося за відсутності фінансування з державного бюджету, тому завдання паліативної допомоги не виконувались у повному обсязі.

Відсутній механізм координації, належної міжвідомчої та міждисциплінарної співпраці як на центральному, так і на місцевому рівнях у поєднанні з недостатнім фінансуванням не дозволяє сформувати комплекс послуг та відповідні умови для досягнення максимально можливої якості життя хворої людини та її сім’ї, вирішення їхніх фізичних, психологічних, духовних та соціальних проблем.

Недосконалою в Україні є система інформування громадськості з питань паліативної та хоспісної допомоги. Лише 3% населення, в тому числі фахівців та державних службовців, розуміють поняття «паліативна допомога» і «хоспісна допомога». Низький рівень поінформованості є причиною низької активності недержавних організацій та благодійників щодо участі в реалізації завдань паліативної допомоги, навчанні, наданні психологічної і соціальної підтримки хворим та їхнім рідним.

Невирішеною в Україні залишається і проблема доступності ефективного знеболення та досягнення максимально можливого комфорту для пацієнта. Чинні заходи щодо контролю за обігом наркотичних речовин значно ускладнюють доступність опіоїдних анальгетиків, які є найбільш ефективними лікарськими препаратами для усунення больового синдрому. Численні невідповідності у нормативно-правовій базі, що регулюють ці питання, обмежують дії лікарів та медсестер щодо призначення та введення цих засобів у необхідному обсязі та формах, особливо, для хворих, які не мають онкологічних захворювань, застосування їх в стаціонарних закладах системи соціального захисту та в домашніх умовах.

Однією з важливих причин низького рівня розвитку паліативної допомоги в Україні є також відсутність у медичних та соціальних працівників необхідних знань та навичок щодо методів та принципів надання паліативної допомоги, застосування адекватних методів знеболення та усунення розладів фізіологічних функцій та інших соматичних проблем. Відсутня система підготовки, спеціалізації та підвищення кваліфікації медичних та соціальних працівників з питань паліативної допомоги. В номенклатурі медичних спеціальностей відсутня спеціальзація «паліативна допомога».

Таким чином, обмежений доступ до ефективного знеболення та необхідних лікарських засобів, низька доступність паліативних закладів і служб, недостатність підготовлених фахівців, низький рівень залучення недержавних організацій призводить до того, що люди в нашій країні вчасно не отримують адекватної паліативної (хоспісної) допомоги.

Наведені вище дані доводять необхідність державної підтримки, регулювання та адекватного фінансування програм паліативної допомоги з метою досягнення однакової доступності в різних регіонах України, на різних рівнях медичної допомоги, людям з різними типами захворювань, у разі потреби.

Правові основи організації і роботи закладів паліативної та хоспісної допомоги.

Паліативна та хоспісна допомога (ПХД) – це система медичних, соціальних, психологічних заходів, метою яких є забезпечення максимально досяжної якості життя пацієнтів з невиліковними хворобами та обмеженим прогнозом життя та членів їхніх родин шляхом усунення або зменшення розладів життєдіяльності та інших важких проявів захворювань, болю, фізичних та психічних страждань. Близько 500 тис. хворих усіх вікових груп, що страждають на важкі онкологічні, серцево-судинні, нейропсихічні захворювання, туберкульоз, ВІЛ/СНІД та інші невиліковні хвороби у термінальних стадіях, та понад 1 млн. членів їхніх родин, які доглядають за ними, щороку потребують ПХД. Але на сьогодні системи ПХД в Україні немає: у 18 хоспісах та паліативних відділеннях розгорнуто біля 600 ліжок, лише у деяких містах є бригади, які надають ПХД вдома, що задовольняє потребу менше як 10% паліативних хворих.

МОЗ України вбачає вихід із ситуації, що склалася, у розвитку ефективної служби первинної та спеціалізованої ПХД. У 2008 р. відповідними наказами були створені Координаційна Рада з ПХД та Інститут паліативної та хоспісної медицини. Наказом від 26.06.2009 р. № 463 затверджені Заходи МОЗ щодо розвитку паліативної допомоги в Україні на 2009-2010 роки, готується наказ «Про організацію паліативної та хоспісної допомоги в Україні». Надається всебічна підтримка діяльності громадських організацій, зокрема Асоціації паліативної допомоги та Раді захисту прав та безпеки пацієнтів. Фахівці Інституту виконують дві наукові теми щодо розвитку ПХД, продовжується робота над удосконаленням нормативно-правової бази, триває розробка Державної цільової програми розвитку паліативної і хоспісної допомоги до 2014 р.

Світовий досвід свідчить, що саме ПХД, застосовуючи комплексний мультидисциплінарний підхід, адекватно реагує на потреби паліативних хворих та їхніх рідних, сприяє покращанню якості життя, що зумовлює велике соціально-економічне та гуманітарне значення цього інноваційного напрямку охорони здоров’я.

У світовій практиці існують різні форми організації хоспісной служби. Наприклад, в США система організації хоспісів надзвичайно різноманітна – за об’ємом забезпечуваної допомоги, структурі хосписніх служб, джерелах фінансування. У 1981 р. Національна організація хоспісів США прийняла стандартний список основних документів і принципи, що лежать в основі роботи міждисциплінарної команди фахівців хоспісу. Щоб розраховувати на фінансову підтримку, будь-який хоспіс повинен відповідати цим вимогам.

Україна входить до першої десятки країн світу з найбільш високою онкозахворюваністю населення. Щорічно виявляється понад 180 тисяч хворих з різними злоякісними новоутвореннями, а на обліку знаходяться біля 750-800 тисяч пацієнтів. З яких значна частина потребують різних видів паліативної допомоги.

Незважаючи на очевидні успіхи сучасної онкології, більшість онкохворих все ж гинуть в результаті прогресування хвороби, тому проблема надання паліативної медичної допомоги залишається актуальною в усьому світі.

Термін «паліативна терапія» походить від латинського слова «раllium» – «вовняний плащ» і означає пом’якшення страждань у кінцевій стадії хвороби та забезпечення хворого необхідною людською підтримкою. Паліативна допомога запобігає байдужості до терплячої особи, яка знаходиться на шляху невиліковної хвороби, не маючи ясної надії на одужання. Паліативне лікування покликане не до усунення болю якогось окремого органу, а до цілковитої опіки людською особою. Ціллю паліативного лікування не є скорочення чи продовження життя. Воно служить, радше, «природності» існування та кінця життя. Природний процес смерті, котрий не стає пришвидшеним або відсунутим, зберігає таким чином своє власне місце в часі.

Тут не робиться вплив на тривалість життя, а лише на його якість.

Паліативна опіка може успішно здійснюватися лише за умови співпраці і спільної турботи про невиліковно хворих лікарями, священиками, соціальними працівниками, волонтерами, родичами та приятелями.

Існуюча в Україні система так званого симптоматичного лікування тяжких хворих вже не відповідає сучасним вимогам і потребує удосконалення. На практиці вона, як правило, зводиться до мінімального за обсягом лікування під наглядом дільничного лікаря і призначення наркотичних анальгетиків за наявності відповідного висновку онколога.

Між тим, паліативна медицина в багатьох країнах Європи – це розвинута галузь охорони здоров’я, основна мета якої – забезпечення, підтримка і покращання якості життя тяжких хворих, інвалідів та їх родичів за допомогою усього арсеналу засобів сучасної медицини.

Паліативне лікування – це всебічна кваліфікована медична допомога невиліковному хворому і членам його родини на етапі неконтрольованого прогресування хвороби. Паліативна допомога включає також елементи медичної і соціальної реабілітації, спрямованої на підтримку максимально можливої фізичної і духовної активності хворого на усіх етапах перебігу хвороби.

Паліативне лікування не продовжує і не укорочує життя, допомагає сприймати помирання як природній вихід з життя, позбавляє пацієнта від болю і страждань, допомагає сім’ї хворого та обслуговуючому персоналу, забезпечує прийнятну якість життя і достойний вихід з нього.

Світовий досвід засвідчує, що ефективна паліативна допомога спирається на колективну роботу медиків, соціальних працівників, родичів і друзів хворого, служителів церкви і на високий рівень послідовності в їх спільній роботі.

В умовах України основна координуюча роль в організації та проведенні паліативної допомоги відводиться дільничному (сімейному) лікарю, який безпосередньо спостерігає за хворим і залучає до лікування, у разі необхідності, спеціалістів інших профілей. При цьому рішення про перехід від радикального до паліативного лікування є обов’язком онкологів і приймається колегіально на підставі ретельної оцінки результатів попередньої терапії і прогнозу подальшого перебігу хвороби.

Вичерпання можливостей спеціальної протипухлинної терапії і початок неконтрольованого прогресування хвороби свідчить про необхідність переходу до суто паліативного лікування, спрямованого вже не на продовження життя, а на підтримку його прийнятної якості. Паліативне лікування включає усі необхідні засоби медичної допомоги, які будуть адекватними на даному етапі, у тому числі: спеціальні (променева терапія – як метод знеболення при метастазах у кістки, головний мозок, м’які тканини; хіміотерапія – з метою знеболення або зменшення пухлини), хірургічні методи (накладання стом, некректомія, дренування, іммобілізація, тощо); медикаментозна терапія; психологічна допомога хворому та членам його родини.

В багатьох країнах паліативна допомога онкологічним хворим надається у спеціалізованих відділеннях онкологічних інститутів і клінік (Австралія, Німеччина) або існує служба амбулаторної допомоги удома (США, Італія, Франція, Фінляндія). Класичним закладом надання паліативної допомоги невиліковним хворим є англійський Хоспіс, 95 % хворих якого становлять онкологічні хворі. Хоспісний рух став розвиватись у Великобританії в 60-70-х роках минулого століття. Але вперше хоспіси були засновані католицькими монахинями в Ірландії в ХVІІ столітті. Спочатку термін «хоспіс» означав тимчасовий притулок для мандрівників, в якому вони отримували їжу, могли зігрітись, влаштуватись на ночівлю. Зараз типовий хоспіс включає стаціонар, поліклініку з денним стаціонаром, службу консультативної і лікувальної допомоги удома. Основне кредо хоспісів – філософія, згідно з якою вмирання визнається як нормальний життєвий процес, а тому всі заходи повинні бути спрямовані на підтримання належної якості життя хворих в термінальній стадії хвороби.

Госпіс як нова форма медико-соціального закладу паліативної медицини визначено так: «Госпіс є державним медичним закладом для інкурабельних хворих, має на меті забезпечити їм паліативне (симптоматичне) лікування, підібрати необхідну знеболювальну терапію, надати медико-соціальну допомогу, догляд, психологічну підтримку родичів на період хвороби та втрати близького».

Це забезпечується цілодобовим чергуванням і обслуговуванням команди професіоналів (лікарі, медсестри, дієтологи, психологи, священики, страхові агенти) і підготовлених добровольців. До основних заходів лікування і догляду за хворими належать харчування (у т.ч. через зонд), симптоматична терапія (у т.ч. знеболення), туалет хворих, парентеральне харчування, антибіотипотерапія, хіміотерапія і паліативна променева терапія.

Таким чином, завданням госпісу є надання комплексної (медичної, психологічної, соціальної, духовної) допомоги хворому, його родичам і близьким. Виник світовий госпісний рух, який об’єднує подібні установи в усьому світі і має на меті розробити принципи паліативної медицини щодо вказаного контингенту хворих.

Основним завданням госпісу є створення для людини нормальних умов на термінальному етапі її життя. Основна вимога – боротьба не за тривалість, а за якість життя. Необхідно створити умови особливого психотерапевтичного клімату людині, яка помирає, забезпечити максимально можливий комфорт і повне усунення болю.

Госпісний рух є частиною реального соціального захисту населення, однією з важливих функцій якого є забезпечення оптимальної адаптації людей до змін у соціальному оточенні. Ці функції стосовно чітко обмеженого контингенту інкурабельних хворих оптимально здійснюються в невеликій соціальній системі – госпісі. ВООЗ дає таке визначення паліативної (симптоматичної) медицини: «Активний цілісний догляд за пацієнтами, хвороби яких не підлягають лікуванню. Першочергове значення має контроль за болем та іншими симптомами, а також допомога при психологічних, соціальних та духовних потребах». Мета паліативної медицини – досягнення якомога вищої якості життя для хворих та їх сімей. Паліативний догляд утверджує життя та розглядає вмирання як нормальний природний процес; він не прискорює і не віддаляє смерть, а забезпечує систему підтримки сім’ям під час хвороби та в період скорботи. Говорячи про необхідність надання медичної допомоги хворому в термінальний період його життя, необхідно принципово і чітко визначити своє ставлення до евтаназії (смерть за бажанням хворого з допомогою медика).

Евтаназія не допустима як з точки зору медичної етики, так і християнської моралі. Ще в клятві Гіппократа йдеться про те, що медик ніколи за жодних обставин не дасть хворому отрути. Участь медика в евтаназії руйнує моральну силу медицини, бо хворий завжди повинен бачити в особі лікаря цілителя і ніколи – вбивцю.

Госпіс має запобігти і усунути страх перед болем, смертю, самотністю, покинутістю, забезпечити професійну медичну допомогу хворому, співчуття до проблем та потреб їх близьких.

Основні проблеми, які реалізуються у госпісі.

Усунення болю, що є основою успішної реалізації інших заходів, які проводяться у госпісі. Створення максимального фізичного і психологічного комфорту, проведення психотерапевтичних заходів. Персонал забезпечує догляд за протиприродними отворами, здійснює контроль за фізіологічним випорожненням хворого, бореться з пролежнями тощо.

Підтримка родини хворого під час термінального періоду і після його смерті. Госпіс опікується деякими турботами, пов’язаними з ритуалом похорону. У разі потреби членам родини надають послуги психотерапевта. Існує виїзна службагоспісу, до складу якої входять лікарі, медичні сестри, психолог, добровольці.

Організаційно-методичний відділ госпісу, що систематизує інформацію про його роботу, створює науково-інформаційну базу, розробляє соціальні програми спрямовані на визначення ставлення хворого та його родичів до роботи госпісу, визначення значення таких установ для суспільства.

Система професійного навчання персоналу та його психологічної адаптації до умов госпісу.

Усунення болю посідає перше місце серед заходів, які проводяться в госпісі. Біль – найчастіший і найбільш тяжкий симптом термінального періоду. Від болю в термінальній стадії страждають 50-60 % хворих; серед онкологічних хворих цей процент ще вищий і досягає 80 %. Необхідно ефективно контролювати біль, використовувати триступеневу систему знеболення, рекомендовану ВООЗ. За цією системою враховується інтенсивність болю, фармакодинаміка знеболювальних препаратів, ад’ювантів і коанальгетичних засобів. Наш досвід лікування больового синдрому показав, що у разі правильно підібраної схеми лікування з одночасним вирішенням психологічних та соціальних проблем як хворого, так і його родини можна досягти задовільного знеболювального ефекту і значно скоротити застосування наркотичних засобів.

Створення фізичного і психологічного комфорту є суттю паліативного догляду, реалізація якого можлива винятково при вирішенні першої проблеми – знеболення. Догляд за хворими ІV клінічної групи включає контроль за фізіологічними випорожненнями як природним шляхом, так і через протиприродні отвори, догляд за виразками і ранами, профілактику і лікування пролежнів. Психологічний вплив досягається зусиллям як медичного персоналу, так і спеціально підготовлених психотерапевтів і духовних осіб (священиків, монахинь).

Функцією госпісу є і надання психологічної допомоги родинам хворим і підготовка їх до природного наслідку захворювання.

Використання функцій госпісу потребує відповідної кваліфікації, і що найважливіше відповідних якостей персоналу. Під час паліативного лікування співробітникам госпісу необхідно переосмислити ряд класичних положень звичайної медичної практики. При цьому основне завдання полягає не в продовженні життя, а в прагненні зробити останні дні хворого комфортними та повноцінними. Тому стандартна допомога, що надається звичайному хворому, непридатна для вмираючого.

Догляд за хворим у госпісі починається від моменту його госпіталізації, коли він і його стан здоров’я стають центром уваги тих, хто доглядає за ним (молодший, середній та лікарський медичний персонал), звільняючи його від очікування і формальностей. Старша медична сестра та черговий лікар особисто зустрічають кожного нового хворого. Ідея цього проста: Ви важливі для нас. Ми раді, що Ви тут. Це Ваш дім, і ми завжди будемо поруч. При госпіталізації хворого до стаціонару лікар в першу чергу звертає увагу на тяжкість його стану, соціальний стан, потреби, а також на те, яка програма госпісу, на думку членів сім’ї, може допомогти їм. Він намагається визначити важливих людей у житті хворого або встановити, чи немає у нього незавершеної справи (вирішення сімейних справ, написання заповіту чи організація похорону), визначає, як багато і що саме лікар і сім’я повинні повідомити хворому про неминучу смерть.

Проблема інформованості хворого про його невиліковну хворобу є морально-етичною. У 9 з 10 випадків родина не хоче, щоб хворий знав про це, а сам хворий інколи бентежиться і не запитує. За нечастим винятком, родина вважає, що чесність – найкращий вихід. Мета госпісу – допомагати хворому почувати себе як можна краще, знаючи, що він помирає. Деякі хворі не хочуть знати чи розмовляти про смерть. Якщо виникає така проблема, то її вирішують, знаходячи компроміс, прийнятний для хворого і рідних, не порушуючи при цьому лікарські етики та християнської моралі.

Програма госпісу пропонує як стаціонарне, так і амбулаторне лікування, моральну підготовку рідних та близьких, оточуючих та персоналу, які беруть участь у догляді за хворим у термінальній стадії захворювання.

Хоча моделі госпісу різняться за структурою, всі вони мають ряд ключових елементів. На відміну від фрагментного,біомедичного лікування, у госпісах здійснюється догляд за кожним хворим та реалізуються ефективні системи підтримки його і родичів, перед якими стоїть загроза неминучої смерті.

Замість заперечення смерті, коли прогноз очевидний,неефективного застосування лікарських засобів для продовження програми госпісу розглядають тлумачення смерті як частини продовження життя.

Знаючи людський страх перед болем, самотністю та про втрату сім’ї таких хворих, сучасні госпіси сприймають смерть з точки зору особистих та соціальних проблем.

Якість життя. Основна мета паліативного лікування – підтримка максимально можливого рівня якості життя пацієнта і членів його родини. Поняття «якість життя» сугубо індивідуальне – це суб’єктивна оцінка пацієнтом його нинішнього стану, з урахуванням різних факторів, які для даної особистості є суттєвими.

Рівень оцінки якості життя визначається тим, наскільки реальні можливості хворого співпадають з його бажаннями, сподіваннями і мріями.

Якщо нерухомий, невиліковний хворий орієнтується на повноту життя здорової людини, розрив між бажаним і дійсністю буде надто великим і якість життя представляється низькою. Навпаки, у тому ж випадку якість життя можна визнати прийнятною, якщо виходити з того, що пацієнт не страждає від болю, здатний до розумової діяльності, спілкування і таке інше. Таким чином, оцінка якості життя визначається, з одного боку, ефективністю паліативного лікування, з іншого, залежить від спокійної, зваженої оцінки хворим своїх реальних можливостей. Тому допомога хворому у формуванні адекватної оцінки життєвих цінностей і пріоритетів є важливим завданням паліативної медицини.

За рекомендацією ВООЗ в паліативній медицині для визначення якості життя доцільно користуватися різними критеріями, які дозволяють оцінити усі сторони життя хворого, наприклад: загальний фізичний стан і функціональна активність; можливість самообслуговування і перебування в сім’ї, комунікабельність і соціальна адаптація; духовність і професійна діяльність; оцінка результатів лікування; плани на майбутнє тощо.

Психологічні проблеми. Паліативна медицина спрямована на розв’язання тих проблем інкурабельного хворого, які не розв’язані і є медичними, психологічними або соціальними факторами, які травмують його психіку. Медичні проблеми включають боротьбу з болем, контроль симптомів хвороби, організацію догляду за хворим. Соціальні проблеми стосуються умов і якості життя, питань матеріального забезпечення і т.і.

Найскладнішими у ряді випадків виявляються психологічні проблеми.

Одним із наслідків тривалого замовчування проблеми смерті, є переконання в тому, що зустріч з нею не породжує для людини якісно специфічних проблем, потребуючи лише певного медично-юридичного оформлення. Це, у свою чергу, не могло не позначитися на поводженні з умираючими. Виключну турботу про людину в передсмертному стані протягом останніх століть бере на себе медицина. Безперечно, це примножило можливості збереження і продовження людського життя.

Разом з тим цілковите зосередження на природному для медицини завданні збереження життя призводить до того, що у випадку, коли засоби медичної боротьби зі смертю виявляються вичерпними, людину у певному розумінні залишають напризволяще: ті, хто безпосередньо оточує її в цей момент, здебільшого виявляються не в змозі належним чином підготувати її до самого прийняття смерті. Внаслідок цього, згідно з авторитетним судженням видатного представника сучасної танатології Е.Кюблер-Росс, «вмирання зараз у багатьох відношеннях стало процесом огиднішим, більш самотнім, більш механічним і дегуманізованим», ніж раніше.

Більшість дослідників розглядають п’ять основних видів психологічних реакцій, котрі спостерігаються в інкурабельних хворих:

1. шок,

2. стадія заперечення,

3. стадія агресії,

4. стадія депресії,

5. стадія примирення.

Переживання фази шоку, паніки, відчаю – найбільш тяжкості і болісні не лише для хворого, але й для родичів та медичного персоналу. У ряді випадків передбачити розвиток ситуації важко, найсильніший стрес може викликати розвиток реактивного психозу, який супроводжується збудженням або ступором. У подібних випадках доцільне профілактичне призначення нейролептиків або антидепресивних препаратів та кваліфікована психотерапевтична допомога.

У фазі заперечення відчуття кризи витісняється у підсвідомість, хоча й залишається у переживаннях. З’являються рятівні думки про ймовірність лікарської помилки, надія на дивне зцілення і сприятливий кінець. Однак, в психологічній симптоматиці переважають відчай, переживання смерті, сумні, трагічні сни, галюцинації.

Фаза агресії розвивається на фоні визначення неминучості кінця і пошуку причин і винних в цьому. Агресія часто маскує страх і може бути небезпечною для хворого, якого не можна залишати на самоті, щоб уникнути самогубства. У цій фазі агресія, обурення, протест і ненависть можуть бути спрямовані на оточуючих і тяжкий обов’язок медичного персоналу – прийняти цей удар на себе і намагатись пом’якшити його до тих пір, поки емоції не почнуть вичерпуватись.

Фаза депресії переживається хворим як глибоко внутрішній стан смутку, вини, жалю, прощання зі світом. Бурхливий прояв емоцій змінюється замкнутістю. В цій фазі найдоцільнішим уявляється мовчазна участь оточуючих і небагатослівне співчуття. У разі необхідності показано призначення антидепресантів.

Завершальною є стадія примирення з долею, коли хворий розуміє неминучість кінця і приймає його. У цій фазі відбувається переоцінка життєвих цінностей і сенсу життя, з’являється розуміння завершення життєвого шляху, заспокоєння, сподівання на вічне життя в іншому світі.

Необхідно відзначити, що наведена схема є до певної міри умовною. В реальному житті черговість перелічених стадій може змінюватись або ж взагалі бути відсутніми. Тому обов’язковою умовою надання психологічної допомоги є кваліфіковане психотерапевтичне спостереження за хворими.

Етичні проблеми. Паліативна медицина спрямована на розв’язання складних проблем хворого, який знаходиться у термінальному стані. Однак, треба мати на увазі, що саме поняття термінального періоду, його ознаки та тривалість можуть бути дуже різними. В практиці паліативної медицини термінальний стан розглядається як термін, протягом якого розвивається прогресуючий і неконтрольований розгляд основних життєвих функцій організму хворого, що неминуче призводить до його загибелі.

Зрозуміло, що при різній патології клінічна картина і тривалість термінального стану будуть різними. Мабуть, найбільш загальним критерієм для них є неефективність лікувальних заходів і такі ознаки:

Ознаки термінального стану:

– тотальні розлади діяльності систем, які забезпечують життєдіяльність організму;

– прогресуючий характер порушень систем життєзабезпечення;

– вірогідно обґрунтований песимістичний прогноз;

– порушення інтегративної функції центральної нервової системи.

У прийнятті рішення про перехід до паліативного лікування хворого лікар повинен керуватись положеннями Венеціанської декларації:

«… 1. В процесі лікування лікар зобов’язаний, якщо це можливо, полегшити страждання пацієнта, завжди керуючись його інтересами.

1. Винятки з наведеного у п.1 принципу не припускаються навіть у випадку невиліковних хвороб.

2. Винятками з наведеного у п.1 принципу не вважаються такі випадки:

3.1. Лікар не повинен продовжувати страждання помираючого, припиняючи за його проханням (а якщо хворий без свідомості – за проханням родичів) лікування, яке здатне лише відстрочити настання неминучого кінця. Відмова хворого від лікування не звільняє лікаря від обов’язку допомоги помираючому, призначивши ліки, які полегшують страждання.

3.2. Лікар повинен утримуватись від застосування нестандартних методів терапії, які, на його думку, не принесуть реальної користі хворому.

Основними принципами паліативної допомоги є: повага до життя; прагнення робити добро; пріоритет інтересів хворого; колегіальність у прийнятті рішень.

Усвідомлюючи неминучість смерті, необхідно виходити з того, що життя неповторне і прагнути підтримувати його до тих пір, поки це відповідає інтересам і бажанням хворого. У той же час лікар не має ні морального, ні юридичного права продовжувати муки, тому необхідно зробити усе можливе для позбавлення хворого від страждань і довгого помирання. Якщо фізичні і моральні страждання хворого нестерпні і не піддаються корекції, необхідно обговорити питання про введення хворого в медикаментозний сон, не позбавляючи його життя.

Як би ми не прагнули продовжити життя хворого, настає такий етап розвитку хвороби людини, коли смерть неминуча. Проведення реанімаційних заходів виправдано лише у тих випадках, коли хворого можна повернути до свідомого життя без страждань. У решти випадків, як це не прикро, вихід із життя означає бажане позбавлення від страждань. В обов’язки лікаря не входить зберігання життя хворого будь-якою ціною, у певний момент треба дозволити хворому спокійно померти.

Згасання надії, байдужість, апатія, відмова від їжі – ознаки того, що хворий перестав чинити опір і змирився з неминучістю смерті. Інтенсивна терапія і реанімація у подібних випадках навряд чи виправдані.

У зв’язку з тим, що багато рішень в медицині приймаються на підставі більш-менш обґрунтованих припущень, щоб уникнути помилок усі важливі питання необхідно обговорювати колегіально, з участю медперсоналу, самого пацієнта та його родичів.

Етика взаємостосунків із хворим та його родичами.

Кожна людина переживає тяжку, а тим більше невиліковну, хворобу по-різному. Спектр можливих психо-емоційнихстанів хвороби різноманітний – це залежить від характеру особистості та інших психологічних і соціальних факторів: глибока депресія і відчай, байдужість і апатія, злість і образа, спокійне примирення з неминучою смертю і т.і.

Втрата надії і усвідомлення безвихідності зумовлюють глибоку депресію і психічне виснаження, яке поглиблює фізичні і моральні страждання хворого. Родичами також оволодіває відчай і відчуття безпорадності перед насуваючоюбідою.

У подібній ситуації хворому необхідні розуміння і співпереживання. Треба всіляко підтримувати надію на можливе покращання стану, уникаючи при цьому нереальних обіцянок, які можуть лише віру пацієнта у свого лікаря.

Догляд за тяжким хворим поєднаний із значним психоемоційним навантаженням для родичів та обслуговуючого персоналу. Може виникнути відчуття даремності своїх зусиль, почуття вини і пригнічення і, як наслідок, – бажання уникати спілкування з хворим. У подібних випадках слід пам’ятати, що перед нами невиліковно хвора людина, яка не завжди може дати раду своїм емоціям і потребує нашої допомоги. Наш обов’язок – стримувати емоції і зосереджуватись на виконанні своїх професійних обов’язків. Зовсім неприпустимо вступати в конфлікти з хворим і намагатись «переконати» його. Доцільніше максимально делікатно і дружелюбно з’ясувати причини поганого настрою, висловити своє співчуття, відвернути пацієнта від тяжких думок, заспокоїти і налаштувати на більш оптимістичний лад.

Пацієнт повинен бачити, що робиться усе необхідне для його лікування, і він бере участь в обговоренні важливих питань. Це допомагає створити у хворого ілюзію володіння ситуацією і позбавляє від почуття даремності.

Цілі спілкування медичного персоналу з хворим:

– заспокоїти пацієнта;

– переконати його у тому, що здійснюються усі заходи для покращання його стану, і він не залишиться без допомоги;

– розвіяти почуття невизначеності;

– зосередити увагу хворого на позитивних моментах і можливих перспективах покращання стану;

– допомогти у виборі оптимального рішення з питань лікування і догляду.

Успіх і продуктивність спілкування з пацієнтом багато в чому залежать від манери поведінки і вміння вислухати хворого. Хворий не завжди, із-за різних причин, може реалізувати в сім’ї свою потребу довіритись кому-небудь, поділитись своїми переживаннями, обговорити свої особисті, іноді інтимні, проблеми. Необхідно створити зручні умови для бесіди, бажано наодинці. Спочатку треба привітатись (можна з рукопотисканням), потім довідатись про самопочуття, про скарги. Дуже важливо уважно вислухати хворого, дати йому можливість висловитись, час від часу спрямовуючи розмову у потрібному напрямку. Треба уникати у розмові вживання медичної термінології і бути упевненим у тому, що хворий усе вірно зрозумів. Відношення між лікарем і хворим ґрунтується на довірі, тому треба намагатись не говорити явну неправду і не давати порожніх обіцянок.

Найбільше пацієнта цікавить інформація про його хворобу і перспективу на одужання. Саме ця частина розмови з хворим є найскладнішою для лікаря. Казати чи не казати хворому усю правду?

Це далеко не просте питання й існують прямо протилежні точки зору з цього приводу.

Безмовно, кожний хворий має право знати усю правду, але ніхто не може передбачити, якою буде реакція на це тяжке повідомлення, яке нерідко призводить хворого до повного відчаю. Так чи треба позбавляти людину останньої надії лише заради того, що вона мусить знати правду?

Насправді ж, існує лише одна вагома причина для того, щоб відкрити хворому усю серйозність його становища – це відмова від лікування. але й у подібних ситуаціях завжди є можливість уникнути надмірної травми, оберігаючи психіку хворого.

По-перше, можна обійтись без прямої заяви про те, що у хворого злоякісна пухлина, і без таких термінів як «рак», «саркома» і т.і., замінюючи їх, наприклад, «виразка», «передпухлинний процес», або просто – «пухлина». Хворому при цьому слід пояснити, що зволікання у лікуванні призведе до переродження або розвитку небажаних ускладнень, впоратись з якими буде значно складніше. У більшості випадків такого пояснення буває досить для того, щоб хворий прийняв правильне рішення.

По-друге, необхідно дозувати інформацію в залежності від реакції хворого, повідомляти її поступово.

Якщо пацієнт вдоволений вашими словами і не вимагає подальших пояснень – зупиніться на досягнутому. Не потрібно нав’язувати хворому правду і, тим більше, всупереч його бажанню.

Нарешті, по-третє, необхідно використати вплив на хворого родичів, які інформовані повністю і розуміють суть ситуації. З родичами можна обговорити усі деталі майбутнього лікування, перспективи і прогноз хвороби. При цьому, у стосунках з родичами треба користуватись тими ж етичними принципами, головні з яких – «Не нашкодь».

Допомога родичам є невід’ємною частиною допомоги хворому і однією з важливих задач паліативного лікування. відчуття того, що хворий одержує максимально можливе лікування, допомагає родичам легше переносити горе, що їх спіткало, і дає їм можливість створити навколо хворого спокійнішу і сприятливішу атмосферу.

Обговорюючи з родичами складні питання, необхідно впевнитись, що вони поділяють точку зору лікаря і будуть впливати на хворого у потрібному і правильному напрямку. Необхідно інформувати родичів про сучасні методи терапії хворих на злоякісні новоутворення і переконати у шкідливості використання так званих «нетрадиційних методів лікування», зовсім неефективних і, навіть, небезпечних для хворого. Бажано попередньо переконатись у тому, що реакція родичів буде адекватною і вони не «перекажуть» усе хворому, але вже у своїй спотвореній інтерпретації. У противному випадку правильніше обговорювати усі питання з самим хворим, зрозуміло, з дотриманням згаданих деонтологічних принципів. Дуже важливим моментом є збереження у хворого почуття надії, яка допомагає мобілізувати душевні сили і зберігати спокій. І хворий, і його родичі потребують надії, як мети, досягнення якої наповнює змістом їх життя і дозволяє боротися з безвихідністю і відчаєм.

Хворий втрачає надію, якщо він страждає від болю або інших проявів захворювання, відчуває ізоляцію і непотрібність свого існування. У той же час, надія залишається, якщо вдається ефективно контролювати біль та інші тяжкі симптоми, а хворий оточений піклуванням і відчуває свою необхідність.

Дуже важливою для підтримання надії є установка на найближчі цілі, які дозволяють створити ілюзію боротьби і наповнити змістом життя хворого і його родичів. Цілі повинні бути реалістичними і досяжними, спрямованими на боротьбу з окремими симптомами або на вирішення звичайних побутових проблем. Вони коригуються в залежності від конкретних змін стану хворого.

Збереження надії – надзвичайно важливий фактор який визначає духовний стан людини, для цього у ряді випадків доцільно звернутися і до релігійних поглядів хворого. Для віруючої людини вихід з життя не означає розлучення назавжди, залишається віра на майбутню зустріч в іншому, щасливішому світі і це допомагає хворому і родичам зберігати самовладання і спокій.

Основні принципи паліативної терапії.

1. Визначення основних причин погіршання самопочуття і стану хворого (больовий синдром, порушення харчування, процесів обміну, нервово-психічні розлади, стиснення життєво важливих органів, тощо).

2. Визначення провідної ланки, яка зумовила виникнення того чи іншого патологічного синдрому – проявів власне пухлинного процесу, неспецифічних ускладнень, паранеопластичних ознак, наслідків проведеного протипухлинного лікування, супутньої патології, нервово-психічних реакцій.

3. Своєчасна діагностика гострої патології, що вимагає невідкладного, у тому числі, хірургічного втручання, госпіталізація при необхідності для проведення інтенсивної терапії, тощо.

4. Організація системи догляду, дієти і режиму, заходи по створенню сприятливого психологічного клімату для хворого.

5. Розпізнавання типу супутніх психоемоційних порушень та їх корекція.

6. Використання загальнооздоровчих заходів.

7. Призначення лікарських препаратів за показанням з дотриманням правила ескалації від м’яко- до сильнодіючих середників зі своєчасною зміною їх з метою попередження звикання.

8. Застосування психотропних препаратів, які пом’якшують чи зменшують сприйняття та усвідомлення хворим тяжкості своєї хвороби.

9. Постійне дотримання принципів онкологічної деонтології і, зокрема, підтримка у хворого надії в кінцевому сприятливому результаті лікування.

Досвід організації хоспісу в Голландії

Тут перебувають люди, яким залишилося жити не більше 3 місяців. Отримує добре фінансування, яке здійснює уряд Нідерландів, ті, хто перебуває у ньому нічого не платять. Здійснюється лише догляд. Підопічні називаються не пацієнтами, а гостями, щоб відчували, що вони не є безнадійними. У хоспісі одночасно може перебувати до 10 осіб. У штаті нараховується 12 медсестер і 30 волонтерів. Кімнати мають все необхідне для перебування підопічних. Навколо будинку є скверик у якому підопічні можуть прогулятися.

Джерела інформації:

1. Онкологія /За ред. Б.Т.Білинського, Ю.М.Стернюка, Я.В.Шпарика – Львів: Медицина світу, 1998. – 272 с.

2. Онкология /Под ред. С.М.Слинчака и др. – Киев: Вища школа, 1989. – 399 с.

3. Онкология /Под ред. Б.Е.Петерсона – Москва: Медицина, 1980. – 447 с.

4. Вуд М., Банн П. Секреты гематологии и онкологии / Пер. с англ. – М.: “Издательство Бином”, 1997. – 560 с.

5. Герасименко В.Н. Реабилитация онкологических больных. – М.: Медицина, 1977. – 144 с.

6. Гешелин С.А. Неотложная онкохирургия. – К.: Здоров’я, 1988. – 200 с.

7. Гнатышак А.И. Общая клиническая онкология. – Львов: Изд. при Львов. ун-те, 1988. – 240 с.

8. Дрижак В.І., Домбрович М.І., Загурська Н.О., Корицький Г.І. Ендотоксикоз у клінічній онкології. – Тернопіль:Укрмедкнига, 1999. – 128 с.

9. Лисицин К.М., Ревской А.К. Неотложная хирургия при онкологических заболеваниях органов брюшной полости. – М.: Медицина, 1986. – 192 с.

10. Павлов К.А., Пайкин М.Д., Дымарский Л.Ю. Онкология поликлинического врача. – М.: Медицина, 1979. – 268 с.

11. Ганцев Ш.Х. и др. Преимущества комплексного подхода к лечению хронической боли у онкобольных // Паллиативная помощь и обезболивание при раке. – 1993. – С. 288.