1

ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ. ЕТІОПАТОГЕНЕЗ, КЛАСИФІКАЦІЯ, КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА ТА ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА, ТАКТИКА ЛІКУВАННЯ. УСКЛАДНЕННЯ ПАНКРЕАТИТУ.

Гострим панкреатитом вважають захворювання підшлункової залози, в основі якого лежать дегенеративно-запальні процеси, викликані автолізом її тканин власними ферментами. У структурі гос­трої патології органів черевної порожнини це захворювання займає третє місце після гострих апендициту та холециститу. Жінки страж­дають гострим панкреатитом у 3-3,5 рази частіше, ніж чоловіки.

Етіологія і патогенез

Гострий панкреатит — поліетіологічне захворювання. У клінічній практиці найчастіше зустрічаються його вторинні фор­ми, що виникають на фоні патології жовчовивідної системи та дванадцятипалої кишки, тісно пов’язаних анатомічно та функці­онально з підшлунковою залозою.

Найчастішими “пусковими” факторами виникнення за­хворювання є холелітіаз (біліарні панкреатити), інфікування жовч­них шляхів, зловживання алкоголем та харчові перевантаження (жирні та подразнювальні продукти), травми підшлункової залози, операційна зокрема, а також окремі інфекційні хвороби (паро­тит, мононуклеоз). Однак у 10-20 % хворих причина гострого пан­креатиту залишається нез’ясованою (криптогенна форма).

 

В основі таких пошкоджень підшлункової залози та ферментемії лежить активація панкреатичних, а потім і тканин­них ферментів (трипсину, ліпази, амілази). Часто має місце по­єднання порушеного відтоку панкреатичного секрету та підвищеної секреції, які провокують внутрішньопротокову гіпертензію.

Серед пояснень первинних механізмів активації панкреатич­них ферментів найбільше значення мають: а) теорія “спільного ка­налу” з рефлюксом жовчі в протоки підшлункової залози; б) блока­да відтоку панкреатичного соку з розвитком внутрішньопротокової гіпертензії та проникнення секрету в інтерстиціальну тканину; в) порушення кровопостачання підшлункової залози (васкуліти, тромбофлебіти й емболії, серцева недостатність тощо); г) токсичні й алергічні пошкодження залози. Роль алкоголю в таких ситуа­ціях може бути двоякою: стимуляція секреції підшлункової за­лози й пряма пошкоджувальна дія на її тканину.

Патоморфологія

Процес гострого запалення підшлункової залози найчастіше послідовно проходить стадії набряку, панкреонекрозу та гнійно­го панкреатиту. У стадії набряку підшлункова залоза гіперемійо-вана, збільшена в об’ємі, з дрібними вогнищами некрозу або ж, як це буває в переважній більшості випадків, без них.

Панкреонекроз може мати жировий або геморагічний харак­тер. У першому випадку, як правило, підшлункова залоза збільше­на, щільна, на розрізі виділяються білясто-жовті вогнища некро­зу. Разом із тим, для геморагічного панкреонекрозу характерне збільшення багряно-чорної підшлункової залози з темно-бурими інфільтратами на розрізі.

Мікроскопічно виявляють дистрофію паренхіми аж до некро­зу, крововиливи, тромбози судин та ознаки запальної інфільтрації.

Класифікація

I.  Клініко-анатомічні форми:

1. Набрякова форма.

2. Жировий панкреонекроз.

3. Геморагічний панкреонекроз.

II. Поширеність некрозу:

1. Локальне (вогнищеве) ураження залози.

2.   Субтотальне ураження залози.

3. Тотальне ураження залози.

 

III. Перебіг: абортивний, прогресуючий.

IV.  Періоди захворювання:

1. Період гемодинамічних порушень  і панкреатогенного шоку.

2. Період функціональної недостатності паренхіматозних
органів.

3. Період дегенеративних і гнійних ускладнень.

Симптоматика і клінічний перебіг

Захворювання починається раптово, найчастіше після над­мірного вживання жирної й гострої їжі та алкоголю. Найхарак­тернішими ознаками гострого панкреатиту вважають біль, блю­вання та явища динамічної кишкової непрохідності.

Біль у животі постійний і настільки сильний, що може призве­сти до шоку, найчастіше локалізований в епігастральній ділянці та лівому підребер’ї. Деякі хворі відчувають біль у правому підребер’ї з іррадіацією в спину, поперек, надпліччя або за грудину.

Через короткий проміжок часу після появи болю виникає по­вторне сильне  блювання, що не полегшує стану хворого.

Взагалі блювання вважають частим і характерним симпто­мом. Воно буває повторним або безперервним, проте ніколи не приносить полегшення. Блювотні маси містять домішки жовчі, а при тяжкій формі гострого панкреатиту нагадують “кавову гущу”.

Нудоту, гикавку, відрижку та сухість у роті потрібно відносити до менш характерних симптомів цієї патології.

При огляді шкірні покриви бліді, часто субіктеричні. У дея­ких хворих виникає ціаноз із “мармуровим малюнком” внаслідок порушення мікроциркуляції. Пізніше до цього може приєднува­тись і компонент дихальної недостатності. При прогресуючому перебізі гострого панкреатиту загальний стан хворого швидко погіршується, наростає інтоксикація. Шкірні покриви вкривають­ся липким потом.

Температура тіла у хворих на початку захворювання може бути нормальною. Вона підвищується при резорбції продуктів автолізу тканин і розвитку запального процесу в жовчних шляхах.

Пульс у більшості випадків спочатку сповільнений, надалі стає частим, помітно випереджаючи підвищення температури тіла.

Артеріальний тиск знижується.

Язик у перші години захворювання вологий, обкладений білим чи сірим нальотом. При блюванні жовчю наліт має жовтий або зеленуватий відтінок.

Живіт переважно здутий, перистальтичні шуми послаблені. Ознаки парезу шлунка та кишечника маніфестують рано. їх треба пов’язувати з втягненням у патологічний процес кореня брижі кишки. При пальпації виявляють болючість в епігастральній ділянці та в правому, а іноді й у лівому підребер’ї. Проте, незважаючи на сильний біль у животі, живіт тривалий час залишається м’яким. Дещо пізніше виникає помірне напруження м’язів передньої че­ревної стінки.

Бідна місцева симптоматика при тяжкій інтоксикації харак­терна для раннього періоду гострого панкреатиту. Пізніше вини­кають симптоми подразнення очеревини, а при перкусії виявля­ють притуплення в латеральних частинах живота внаслідок на­копичення рідини, а також ознаки асептичної флегмони заочеревинної клітковини у вигляді пастозності чи набряку попе­рекової ділянки. Для діагностики гострого панкреатиту існує ряд характерних симптомів, клінічна цінність яких неоднакова.

Симптом Мондора — фіолетові плями на обличчі й тулубі.

Симптом Лагермфа — різкий ціаноз обличчя.

Симптом Холстеда — ціаноз шкіри живота.

Симптом Грея-Турнера — ціаноз бокових стінок живота.

Симптом Куллена — жовте забарвлення шкіри біля пупка.

Симптом Керте — болюча резистентність у вигляді попе­речної смуги в епігастральній ділянці на 6-7 см вище пупка.

Симптом Воскресенського — відсутність пульсації черевної аорти в епігастральній ділянці.

Симптом Мейо-Робсона — відчуття болю при натискуванні пальцями в лівому реберно-хребетному куті.

Симптом Роздольського — болючість при перкусії над підшлунковою залозою.

Симптом Щоткіна-Блюмберга — у хворих на гострий пан­креатит частіше буває слабовираженим. Таку особливість цієї оз­наки подразнення очеревини треба пояснювати локалізацією патологічного процесу (в заочеревинному просторі).

У клінічному перебігу панкреонекрозу можна виділити три періоди (В.С. Савельєв і співавт., 1978).

I період (гемодинамічних порушень і панкреатогенного шоку)
триває протягом 2-3 діб. Найхарактернішими ознаками вважають
порушення центральної гемодинаміки, зменшення об’єму цирку­
люючої крові та розлади мікроциркуляції, що спочатку виника­
ють внаслідок ангіоспазму, а надалі — в результаті приєднання
внутрішньосудинного згортання.

II період (недостатності паренхіматозних органів) триває з 3-го
по 7-й день хвороби. При цьому спостерігають порушення функцій
основних органів і систем, ознаки серцево-судинної, печінкової й
ниркової недостатності та наростання порушень дихання. У цьому
періоді можливі ураження центральної нервової системи, які зво­
дяться в основному до розладів психіки, розвитку делірію та коми,
що є головною причиною смерті хворих.

III період (постнекротичних дистрофічних і гнійних усклад­
нень) настає через 1-2 тижні від початку захворювання. На фоні
прогресування некротичних процесів у підшлунковій залозі розви­
ваються  дегенеративні  зміни,  виникають  парапанкреатичні
інфільтрати та кісти, кістозний фіброз підшлункової залози. Поряд
із тим, може розвиватись також асептична заочеревинна флегмона, яка посилює інтоксикацію. При приєднанні інфекції виникає гнійний панкреатит. Протягом цього періоду у хворих можуть роз­виватись такі ускладнення, як ерозивні кровотечі, внутрішні чи зовнішні нориці, заочеревинна флегмона.

Із лабораторних даних характерними є лейкоцитоз, який при некротичних і геморагічних формах панкреатиту іноді дося­гає 25-30×10⁹/л, лімфопенія, зсув лейкоцитарної формули вліво та збільшення ПІОЕ. При цьому дуже часто відзначають зростан­ня активності амілази крові та сечі, що поряд з іншим є важли­вою ознакою панкреатиту. Для оцінки стану інших органів визна­чають вміст загального білка та його фракцій, глюкози, білірубіну, сечовини, електролітів, кислотно-лужну рівновагу (КЛР), а та­кож стан згортальної системи крові. На фоні сказаного необхідно зазначити, що виявлення гіпокальціємії вважають поганою про­гностичною ознакою.

Ультразвукове дослі­дження (рис. 1.5.2) жовчного міхура і підшлункової залози часто вказує на збільшення їх розмірів, потовщення стінок та наявність чи відсутність конкрементів жовчного міхура та загальної жовчної протоки.

Комп’ютерна томогра­фія дає можливість більш де­тально охарактеризувати зміни в підшлунковій залозі та навколишніх органах.

При оглядовій рентгено­графи органів черевної порож­нини можна виявити розгор­нуту “підкову” дванадцятипа­лої кишки, пневматизацію, розширення поперечно-ободової кишки {симптом Гобіа). На 1-му етапі диференціальна діагностика гос­трого деструктивного панкреатиту з іншими захворюваннями че­ревної порожнини та топічна діагностика поширення деструктив­них уражень різних відділів підшлункової залози й парапанкреа-титу можлива тільки методом комп’ютерної томографії, яку, залежно від клініко-лабораторної семіотики й тяжкості перебігу, потрібно застосовувати в різні періоди, а іноді — в динаміці, де­кілька разів з інтервалом 4-5 діб.

Ретроградну ендоскопічну панкреатохолангіографію викори­стовують при механічній жовтяниці та підозрі на холедохолітіаз.

Лапароскопію та лапароцентез часто застосовують при сум­нівному діагнозі або необхідності забору ексудату черевної по­рожнини для біохімічного чи бактеріологічного дослідження.

Останні методи інвазивні й можуть при необхідності перетво­рюватись із діагностичних у лікувальні процедури: лапароскопіч-не дренування черевної порожнини при панкреатогенному пери­тоніті й ендоскопічна папілотомія при холедохолітіазі та біліарно-му панкреатиті.

Варіанти клінічного перебігу й ускладнення

Клінічний перебіг захворювання може бути абортивним, повільно або швидко прогресуючим. При абортивному перебізі процес обмежується гострим набряком підшлункової залози з оду­жанням через 7-10 днів.

Швидке прогресування характерне для панкреонекрозу. У хворих при цьому спостерігають виражену токсемію, просочу­вання ексудатом заочеревинної клітковини й розвиток фермента­тивного геморагічного перитоніту. Клінічними ознаками некрозу підшлункової залози є посилення болю в животі, безперервне блювання, стійкий парез кишечника, позитивні симптоми под­разнення очеревини та наростання гемодинамічних порушень.

При повільному прогресуванні здебільшого відбувається фор­мування парапанкреатичного інфільтрату.

Серед ранніх ускладнень гострого панкреатиту можуть бути шок, перитоніт, гостра серцева, легенева, печінкова та ниркова недостатність.

До більш пізніх ускладнень потрібно віднести абсцеси підшлункової залози, піддіафрагмальні, міжкишкові абсцеси, гнійники сальникової сумки, флегмони заочеревинного простору й ерозивні кровотечі.

Надалі можливі утворення псевдокіст, нориць підшлункової залози, кишкових нориць і розвиток цукрового діабету.

Діагностична програма

1. Анамнез і фізикальні методи обстеження.

2. Загальний аналіз крові й сечі.

3.  Біохімічний аналіз крові (амілаза, білірубін, цукор).
■:■’     4. Аналіз сечі на діастазу.

5. Сонографія.

6.  Комп’ютерна томографія.

7. Холецпстохолангіографія.

8. Ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія.

9.  Лапароскопія.

10.  Лапароцентез.

Диференціальна діагностикаГострий панкреатит треба диференціювати з рядом гострих захворювань органів черевної порожнини.

Гостра механічна кишкова непрохідність. У хворих із да­ною патологією біль має переміжний характер і супроводжується нудотою, блюванням, затримкою газів і випорожнень. На оглядовій рентгенограмі органів черевної порожнини в них можна спостері­гати чаші Клойбера.

Гострий холецистит перебігає з характерною локалізацією болю та м’язовим захистом, наявністю в правому підребер’ї збільшеного, болючого жовчного міхура або інфільтрату. Часто гострі панкреатити розвиваються на фоні жовчнокам’яної хворо­би (біліарний панкреатит).

Тромбоз або емболія брижових судин. Як для панкреатиту, так і для тромбозу брижових судин притаманний сильний біль при м’якому животі (відсутність дефансу м’язів передньої черев­ної стінки), що передує розвитку перитоніту. Ще із самого по­чатку захворювання набуває тяжкого перебігу. В анамнезі у та­ких пацієнтів буває перенесений ревмокардит або інфаркт, міокарда. Дуже швидко, внаслідок гангрени кишечника, з’явля­ються симптоми перитоніту та наростає інтоксикація. У промив­них водах кишечника, що мають вигляд “м’ясних помиїв”, при детальному дослідженні знаходять фрагменти слизової оболонки.

Проривну виразку шлунка та дванадцятипалої кишки відрізня­ють за наявністю “кинджального болю”, дефансу черевної стінки, виразкового анамнезу.

Тактика і вибір методу лікування

Основним методом лікування гострого панкреатиту вважа­ють консервативний, але у зв’язку з тим, що часто при безуспі­шному консервативному лікуванні може виникнути питання про необхідність операції, хворі повинні знаходитись у хірургічному стаціонарі. Гострі панкреатити з тяжким перебігом необхідно ліку­вати в умовах відділення інтенсивної терапії.

До консервативного лікування повинні входити: голод, ліжко­вий режим, боротьба з болем і ферментною токсемією, проведен­ня адекватної корекції волемічних, гідроіонних порушень і кис­лотно-лужного стану, профілактика гнійної інфекції та гострих виразок травного каналу.

Хворим промивають шлунок холодним содовим розчином та використовують холод на епігастральну ділянку та ліве підребер’я. Призначають також медикаментозну терапію: спазмолітики (папа­верин, платифілін, но-шпа, баралгін, атропін), інгібітори протеаз (контрикал, трасилол, гордокс, антагозан), 5 % розчин  е-амінокапронової кислоти, цитостатики (5-фторурацил, фторафур). Позитивна дія інгібіторів протеаз спостерігається тільки в перші дні захворюван­ня за умови застосування великих доз. Антибіотики широкого спект­ра дії: а) тієнам, який найбільш ефективний у профілактиці гнійно­го панкреатиту, оскільки виділяється з панкреатичним соком; б) цефалоспорини (кефзол, цефазолін); в) цефамізини (мефоксин).

Поряд із тим, проводять також дезінтоксикаційну терапію (5 % та 10 % розчини глюкози, реополіглюкін, плазма крові, альбумін, неогемодез, усього — від 3 до 5 літрів на добу відповідно до потреби).

Для покращання реологічних властивостей крові й профілактики дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові варто призначати гепарин (5 000 ОД кожні 4 години).

Якщо у хворих наявні виражений больовий синдром і явища загальної інтоксикації протягом усього больового періоду, викорис­товують голод. Такий режим триває в середньому 2-4 дні. При цьому проводять парентеральне харчування білковими гідролізатами, сумішами амінокислот. Призначають також лужні води (до 1-2 л) та білково-вуглеводну дієту. Покращання мікроциркуляції в підшлунковій залозі досягають завдяки введенню реополіглюкіну, компламіну, трен-талу та гепарину 5000 ОД 6 разів на добу під контролем показників системи згортання крові. Застосовують також холінолітики (суль­фат атропіну, метацин, гідротартрат платифіліну), Н₂-гістамінові блокатори (циметидин, ранітидин, фамотидин), омепразол. Для зняття болю використовують коктейлі: 1) сульфат атропіну 0,1 % — 1 мл + промедол 2 % — 1 мл + папаверину гідрохлорид 2 % — 2 мл + анальгін 50 % — 2 мл; 2) ізотонічний розчин хлориду натрію — 500 мл + баралгін — 5 мл + димедрол 1 % — 1 мл + папаверину гідрохлорид 2 % — 2 мл + магнію сульфат 25 % — 5 мл + аскорбінова кислота 5 мл + ліпоєва кислота 0,5 % — 2 мл + новокаїн 0,5 % — 10 мл. Із перших днів лікування назогастральним зондом проводять також постійну аспірацію шлункового вмісту. Моторно-евакуатор-на функція шлунково-кишкового тракту покращується при застосуванні церукалу чи примперану. Із цією ж метою використо­вують і форсований діурез (манітол, фуросемід, еуфілін) на фоні внутрішньовенного введення великої кількості рідини.

При неефективності консервативного лікування хворих на гострий панкреатит середньої тяжкості та тяжкої форми доцільно застосувати хірургічне лікування.

Хірургічне лікування призначають хворим на біліарний пан­креатит (протягом доби від початку захворювання) при поєднанні його з деструктивними формами холециститу, ускладненнях гос­трого панкреатиту перитонітом, абсцесом сальникової сумки чи флегмоною позаочеревинної клітковини.

Усі хірургічні втручання при деструктивних формах гостро­го панкреатиту поділяються на:
а)         ранні операції, які виконують у період з 1 по 7-8 добу від
початку захворювання у зв’язку з прогресуванням панкреонекрозу
і неефективністю консервативного лікування;

б)         пізні, які проводять через 3-4 тижні після початку за­
хворювання у фазі секвестрації, розплавлення або абсцедування
некротично змінених ділянок підшлункової залози і заочеревин-
ного простору;

в)        відстрочені операції, які виконують через 1 місяць і більше
після перенесеного нападу панкреатиту в період затихання або
відсутності гострих явищ у підшлунковій залозі і які спрямовані
на попередження рецидиву гострого пакреатиту.

Кращим доступом є верхньо-серединна лапаротомія, яка оп­тимально дозволяє оцінити стан підшлункової залози, жовчних шляхів та інших органів черевної порожнини. При де­структивному панкреатиті можливе використання поперечної лапаротомії від лівого до правого підребер’я через мезогаст-ральну ділянку.

Холецистектомію виконують при калькульозному холе­циститі, флегмонозно-гангренозному запаленні стінок жовчного міхура та біліарному панкреатиті. При розширенні холедоха більше 0,9 см, наявності конкрементів, гною, замазкоподібної жовчі в ньому, підвищенні концентрації білірубіну в сироватці крові по­над 21 ммоль/л її доповнюють холедохолітотомією, зовнішнім дре­нуванням холедоха. Коли ж дані про літіаз загальної жовчної про­токи відсутні, холецистектомію у хворих на гострий панкреатит доповнюють зовнішнім дренуванням холедоха, краще за методом Піковського (через куксу міхурової протоки).

Трансдуоденальна сфінктеропластика показана при фіксованих конкрементах великого дуоденального сосочка (рис. 1.5.3), якщо вони діагностовані інтраопераційно, а також у випадках, коли відсутня можливість виконати до операції ендо­скопічну папілотомію з екстракцією конкрементів.

Оментопанкреатопексія. Після лапаротомії та перерізання шлунково-ободової та шлунково-підшлункової зв’язок рухому ча­стину великого сальника проводять через отвір у шлунково-ободовій зв’язці й фіксують окремими швами до очеревини вздовж верхнього та нижнього країв підшлункової залози. Таку операцію треба вважати раціональною при вираженому набряку під­шлункової залози та наявності в ній стеатонекрозів.

Абдомінізація підшлункової залози. Клітковину навколо підшлункової залози (вздовж нижнього та верхнього країв тіла і хвоста) інфільтрують розчином новокаїну, після цього розрізають парієтальну очеревину. Під тіло та хвіст залози проводять вільний кінець сальника й обгортають ним залозу. Ця операція здатна по­передити потрапляння ферментів і продуктів розпаду в заочере-винний простір.

Секвестректомія — видалення некротизованої частини за­лози в межах нежиттєздатних тканин. Операцію виконують ту­пим шляхом.

Некректомію (видалення некротизованої частини залози в межах здорових тканин) виконують гострим шляхом: тканини за­лози розрізають на межі некрозу та ретельно перев’язують кровоточиві судини.

Резекція підшлункової залози — видалення частини органа з його поперечним перерізанням у межах незмінених (асі осиіиз) тканин залози. Розрізняють резекцію хвоста та тіла підшлункової залози

Панкреатектомія — повне видалення підшлункової залози. Дане оперативне втручання застосовують нечасто. Дуже відпові­дальним після резекції підшлункової залози є адекватне дрену­вання її ложа.

Прогноз захворювання залежить від характеру морфологічних змін у підшлунковій залозі та парапанкреатичній клітковині: чим важчі деструктивні зміни, тим гірший прогноз.