Розділ VІІІ

ОПЕРАТИВНЕ АКУШЕРСТВО. ПОЛОГОВИЙ ТРАВМАТИЗМ. ПІСЛЯПОЛОГОВІ СЕПТИЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

 

 1. ПОКАЗАННЯ ТА УМОВИ ДО ОПЕРАЦІЇ

ВИТЯГАННЯ ПЛОДА

     Витягання плода при тазовому вставленні — це акушерська операція, під час якої штучно відтворюються моменти біомеханізму пологів і плід за суворими показаннями витягається від п’яток до потилиці.

     Показання до операції:

     1. Важкі захворювання роділлі, які потребують термінового завершення пологів (інфаркт міокарда, крововилив в мозок, відша­рування сітківки, гостра серцева, судинна, ниркова, печінкова недо­статності, пневмонія, набряк легень, гіпертонічний криз і інші).

     2. Важка патологія вагітності (прееклампсія, еклампсія, емболія навколоплідними водами, передчасне відшарування плаценти і інші).

     3. Гіпоксія внутрішньоутробного плода (випадання пуповини, зав’язування вузла, відрив пуповини і інші).

     4. Після операції класичного зовнішньо-внутрішнього повороту плода на ніжку при погіршенні стану матері чи плода.

     Умови до операції:

     1. Повне розкриття зіва матки.

     2. Наявність співвідношення між розмірами плода і таза роділлі.

     3. Відсутній плодовий міхур.

     4. Досвідчений асистент.

     5. Введення спазмолітиків.

     Витягання плоду при тазових передлежаннях складається з чоти­рьох етапів: 1 момент — витягання дитини до пупка; 2 момент — ви­тягання тулуба плода до нижнього кута лопатки; 3 момент — звіль­нення плечиків і ручок плода; 4 момент — звільнення голівки плода.

     Різновиди витягання плода: А. За одну ніжку. Б. За обидві ніж­ки. В. За паховий згин (за допомогою пальця, петлі, гачка).

 

 

2. ВИТЯГАННЯ ПЛОДУ ЗА ОДНУ НІЖКУ

. Неповне ножне вставлення плода

А — І позиція; Б — ІІ позиція

Операція зве­дення ніжки. Зміщення сідниць догори

(за Г.Г.Гентером)

 

Операція зве­дення ніжки. Захоплення голінки і початок згинан­ня ніжки в колінному суглобі

 

     Витягання плоду за одну ніжку найчастіше відбувається при непов­ному ножному передле­жанні в І чи ІІ позиції Якщо перед­ня ніжка перебуває да­леко в піхві, то її треба обережно звести донизу, захопивши двома пальцями за голінку. Цей метод може бути застосованим при повному чи неповному сідничному передлежанені після зведення ніжки. Для утворення неповно­го ножного передлежання з суто сідничного в родові шляхи жінки вводять ту руку, в бік якої повернуті ніжки. Якщо сідниці прикри­вають вхід у малий таз, то їх підводять догори і зміщують в бік спинки плода Передню ніжку захоплюють кистю руки і поступово згинають в колінному суглобі Необхідно памятати, що зведен­ня ніжки, не зігнутої в коліні, може при­звести до розриву матки або перелому нижньої кінцівки. При опусканні ніжки пальці пересуваються по голінці в ділянку стопи

     Утворення неповного ножного перед­лежання із змішаного сідничного передле­жання проходить набагато легше. Для цього вказівним і середнім пальцями внутрішньої руки захоплюють передню голінку вище кісточки і поступово зводять її у піхву. В опусканні ніжки донизу допомагає зовнішня рука

     Після цього великий палець акушер кладе вздовж литкових м’язів голiнки так, щоб його кiнець розташувався у пiдколiнній ямці, а доло­ня та iншi чотири пальцi охоплювали її збоку i спереду. Таким чином, уся голiнка лежить нiби в шинi, що значною мiрою відвертає перелом нижньої кiнцiвки в цьому мiсцi. Витягання або тракцiї за одну нiжку проводяться донизу i на себе таким чином, щоб спочатку п`ята, а потiм пiд­колiнна заглибина та спинка плоду були повернутi до переду. У разi необхiдностi друга рука охоплює кисть руки, яка тримає нiжку i допомагає витягненню кiнцiвки. Пiсля того як нижня кiнцiвка витягнута ще бiльше назовнi, то друга рука охоплює голінку паралельно з першою, а потiм вище обидві руки захоплюють стегно  Можливе витя гання плода за голінку і стегно за Н.Н.Феноменовим Так поступово (лiпше пiд час потуги) проводиться витягання нижньої кiнцiвки горизонтально на себе, поки під нижнім краєм симфізу не з’явиться клубова кістка передньої ніжки і задня сідниця.

 

Витягання плода за голінку однією рукою акушера

 

 

Витягання плода за голінки і стегно двома руками (за Н.Н.Феноменовим)

     

А                    Б

. Операція зведення ніжки:

А — пересування пальців по голінці плода до ді­лянки стопи; Б — ніжка зігнута в колінному суглобі

Захоплення голінки і стегна плода двома руками акушера

 

 

Витягання плода за голінку

двома пальцями

 

Мал. Витягання плода за стегно двома руками

 

Після цього акушер допо­магає народженню сідниці, увівши ззаду і зовні один вказівний палець другої руки в задній паховий згин, а великий палець розміщує вздовж крижів, виконує тракції на себе і догори. У цей час перша рука піднімає передню кінцівку догори Після прорізування задньої сідниці акушер кладе обидва пальці вздовж кри­жів плода, охоплюючи іншими пальцями першої руки верхній відділ стегон, про­водить тракції руками — однією за сід­ницю, а другою — за ніжки горизонтально на себе і трохи вгору. Після народження тулуба плода до пупка оператор перевіряє, чи пульсує пуповина, чи не натягнута вона. Якщо пуповина пульсує нормально, то тракції продовжуються з попередньою силою. У тих випадках, коли пульсація пуповини пригнічена, то екстракцію плоду підсилюють і прискорюють. Якщо пупо­вина натягнута, її звільняють, а якщо це зробити не можна, то її перетискають затискачами і між ними перерізають. В останньому випадку екстракцію плоду також прискорюють і підсилюють. Коли плід «сидить верхи» на пуповині, то петлю пуповини слід переки­нути через одну ніжку. Після народження задньої ніжки її захоплюють за верхній відділ стегон, як і передню; тракції продовжують донизу, поки плід не народиться до нижнього кута передньої лопатки Звільнення ручок — третій етап екстракції плоду — відповідає другому етапу ручної допомоги, а звільнення голівки — четвертий етап екстракції — відповідає третьому етапу ручної допо­моги за класичним способом.

 

3. ВИТЯГАННЯ ПЛОДУ ЗА ОБИДВІ НІЖКИ

 

Витягання плода за стегно і пахвинний згин двома руками

 

Витягання плода після народження сідниць двома руками

 

     Операція починається після того, як акушер виведе обидві ніжки з піхви або вони самостійно народяться через статеву щілину. Для ви­конання першого моменту екстракції плода до пупка акушер обома руками захоплює нижні кінцівки таким чином, щоб великі пальці містилися вздовж литкових м’язів, а інші пальці охоплювали голінки спереду  У міру витягання нижніх кінцівок обидві руки поступово і послідовно ков­зають по ніжках знизу догори, таким чи­ном, щоб руки оператора весь час були біля статевої щілини. Спочатку тракції прово­дяться донизу і на себе. Для народження сідниць плод витягається догори і на себе. Після народження сідниць акушер розмі­щує руки таким чином, щоб великі пальці лежали на крижовій кістці дитини, а решта пальців охоплювала стегна спереду Вище цього рівня пальцям підні­матися не дозволяється, щоб не пошкодити внутрішні органи плода (кишечник, сечо­вий міхур, печінку, селезінку). Надалі трак­ції проводяться донизу і на себе, поки тулуб плода не народиться спочатку до пупка а після того — до нижнього кута передньої лопатки. Плечики, ручки і голівку плода виводять методом Мюллера або з допомогою рук за класичним спо­собом.

 

Витягання плода за обидва стегна двома руками

 

 

Одночасне захоплення стегон і сідниць при витяганні плода за обидві ніжки

 

 

Витягання плода до пупка

(за Н.Н.Феноменовим)

 

     Витягання плоду при передлежанні колінами проводять так само, як при пов­ному передлежанні ніжками, після послі­довного розгинання ніжок у колінних сугло­бах (пальці вкладають під коліна) і виве­денні їх за межі піхви.

     Витягання плоду при змішаному сід­ничному передлежанні проводяться анало­гічно, як при неповному ножному передле­жанні. Для цього слід звести передню ніж­ку однойменною рукою акушера. Після на­родження задньої ніжки екстракція вико­нується таким самим чином, як при повно­му передлежанні ніжками.

 

4. ВИТЯГАННЯ ПЛОДУ ЗА ПАХОВИЙ ЗГИН

ЗА ДОПОМОГОЮ ПАЛЬЦЯ

 

Введення вказів­ного пальця в пахвинний згин (за Дедерлейном)

 

Правильна тракція за пахвинний згин

 

Неправильна тракція за стегнову кістку

     Витягання плоду за паховий згин за допомогою пальця вважається найваж­чою екстракцією. Починається ця операція після того, як вказівний палець найбільш сильної руки вводиться ззовні з боку спинки плода в паховий згин передньої ніжки Витягання спрямо­вується на таз плоду, а не на стегнову кістку передньої ніжки, бо може ви­никнути перелом стегна Другою рукою обхоплюють зап’ясток першої руки і під час потуг допомагають проводити тракції вниз і на себе). Після того як в пальці, що проводив витягання плоду, виникнуть судоми, потрібно використовувати вказівний па­лець іншої руки (або асистента). Коли під симфіз підходить гребінь передньої клу­бової кістки, акушер вставляє з боку спинки плоду в паховий згин задньої сід­ниці вказівний палець другої руки, робить тракції догори і на себе Внаслідок цього відбувається бічне зги­нання тулуба, прорізується спочатку зад­ня, а потім народжується передня сідниця. Після народження сідниць великі пальці обох рук розташовують на крижах плода і тракції проводять донизу і на себе. Цей напрямок витягання продовжується до надходження тулуба плода до рівня пупка. Перевіряють пульсацію пуповини, і залежно від її стану продовжують екстрак­цію з різним ступенем інтенсивності. Після народження плода до нижнього кута передньої лопатки нижні кінцівки випа­дають із статевої щілини. Виведен­ня ручок і голівки плоду проводять з допомогою рук за класичним спосо­бом.

 

Витягання плода за один пахвин­ний згин двома руками

 

 Витягання плода за два пахвинних згини двома руками

 

 

5. ВИТЯГАННЯ ПЛОДУ ЗА ПАХОВИЙ ЗГИН

ЗА ДОПОМОГОЮ ПЕТЛІ ЧИ ПЕТЕЛЬ

 

Введення петлі за передній пахвинний згин (за Ліпманном)

 

. Витягання плода за допомогою двох петель (за Ліпманном)

     При мертвому плодові для прискорен­ня розродження жінки запропоновано вико­ристання петлі, зробленої з тасьми, стрічки марлі чи резинового джгута. Петлі прово­дять через пахвинний згин за допомогою вказівного пальця оператора. Для цього марлеву стрічку обертають навколо вказів­ного пальця акушера, вводять його в одно­йменний передній паховий згин, проштов­хують якнайглибше між стегнами. У піхву вагітної вводять вказівний і середній паль­ці другої руки, якими захоплюють вільний кінець марльової стрічки З цією ж ціллю можна використати кронцанг з загнутими догори кінцями, якими захоп­люють і витягають назовні марлеву стріч­ку. Обидва кінці стрічки з’єднують і вико­ристовують для витягання плода. Можливе витягання плода за допомогою двох петель  Для полегшення і прискорення витя­гання мертвого плода можна використати спосіб Бунге, при якому стерильний мар­левий бинт вводять так, щоб він ліг на крижі плода, а обидва його кінці були виведені між внутрішньою поверхнею стегон

     У цих двох випадках тракції проводяться таким самим чином, як вони виконуються при екстракції плоду за паховий згин.

 

6. ВИТЯГАННЯ ПЛОДУ ЗА ПАХОВИЙ ЗГИН ЗА ДОПОМОГОЮ ГАЧКА

 

 

Мал. Гачок Смеллі для витягання плода

 

 

Тупий гачок для витягання плода

 

Витягання плода за допомогою однієї петлі (за Бунге)

 

     Для витягання плоду за паховий згин по­трібно використовувати гострий гачок Смеллі чи спеціальний тупий гачок В зв’язку з тим, що вони промисловістю не виготовляються,  деякі автори використо­вують гачок Брауна. Всі види гачків можна використовувати тільки на мертвому плоді. Для того щоб не пошкодити статеві шляхи жінки, акушер вводить в піхву 3 або 4 пальці однієї руки. Зовнішня рука оператора захоплює ру­коятку і вводить гачок по внутрішній стороні передпліччя і долоні внутрішньої руки, поки він не дійде до тазового кінця плода. Як тільки гачок досягає переднього пахвинного згину, його повертають таким чином, щоб кривина по­пала на пахвинний згин). Після того як акушер впевниться, що кінець гачка пере­буває у пахвинному згині, проводиться пробна тракція (для того щоб оцінити ступінь маце­рації і некрозу плода). Після цього проводяться робочі тракції, напрямок яких аналогічний тим, що проводяться пальцем. Після початку прорі­зання сідниць плода гачок негайно знімається і подальші тракції проводяться двома пальцями. За повного відкриття шийки матки деякі автори рекомендують використовувати краніокласт, вводичи суцільну внутрішню ложку в задній прохід плода, а вікончасту браншу накладають на ділянку крижів Ми для при­скорення народження плода використовуєм декілька кульових щипців чи щипців Мюзо, які накладаєм на сідниці мертвого плода.

 

Накладання краніокласта на сідниці (за Г.Г.Гентером)

 

 

7. ЗАРУБІЖНА МЕТОДИКА ЕКСТРАКЦІЇ ПЛОДУ

 

     Вона складається з таких моментів:

Витягання плода за допомогою тупого гачка (за Ліпманном)

Ротація плода для народження другої ручки

(за В.М.Запорожаном, М.Р.Цегельським)

 

     1. Очікують спонтанного народження плода до пупка, обмотують його теплою вологою пелюшкою, обіймають тулуб зверху і знизу дво­ма руками 2. Два великих пальці розташовують по боках хребта, а іншими пальцями двох рук акушер підтримує животик плода, делікатною і обережною тракцією сприяють народженню плода до нижнього кута лопаток. 3. Тулуб плода обережно обертають і під­тягають так, щоб переднє плечико підійшло під симфіз. 4. Акушер своєю верхньою рукою звільнює передню ручку плода. Для цього верхньою рукою досягає локтьового згину, стягає передню ручку вниз по грудній клітці. 5. Обертаючи тулуб плода на 180°, переводить заднє плечико в переднє (під симфізом) і аналогічно до першої кінцівки звіль­няє другу ручку плода; під час цих маніпуляцій акушер своєю нижньою рукою відводить тулуб плода донизу. 6. Якщо голівка плода спонтанно не народжується, то оператор кладе два пальці по бокових поверхнях носа на верхню щелепу, обережно натискає на верхню щелепу, сприяючи згинанню і народженню голівки. Асистент в цей час здійснює помірний тиск у надлобковій ділянці синхронно з потуга­ми у матері При виникненні труднощів при звільненні голівки, асистент піднімає за ніжки і ручки плода догори, а акушер накладає звичайні вихідні щипці з-під тулуба в пеперечному розмірі вихода таза і на поперечний розмір голівки

. Витягання наступної голівки плода щипцями Ріреч (за В.М.Запорожаном, М.Р.Цегельським)

 

8. УСКЛАДНЕННЯ ПІСЛЯ ЕКСТРАКЦІЇ ПЛОДУ

І ТАКТИКА АКУШЕРА

Сприяння народжен­ню наступної голівки плода

(за В.М.Запорожаном, М.Р.Цегельським)

 

     1) Якщо петлі пуповини випали при ножних передлежаннях, заправляти їх не доцільно через відсутність поясу прилягання. Якщо ця патологія виникає при сідничних передлежаннях, то акушер може по­пробувати їх заправити після створення положення Тренделенбурга. Найкраще це робити не пальцями, а великою кількістю стерильних салфеток, змочених фізіологічним розчином. При невдалій спробі заправити петлі пуповини, невеликому відкритті зіва шийки матки, погіршенні стану внутрішньоутробного плоду необхідно зробити кеса­рів розтин, запобігаючи рукою їх защемленню під час транспор­тування в операційну. При повному відкриттю маткового зіва, відпо­відністю між розмірами дитини і родових шляхів жінки проводиться екстракція плода.

     2) Утворення заднього виду тазового передлежання плода різко ускладнює виведення плечиків та голівки плода. Якщо акушер під час екстракції побачить, що п’ята, підколінна ямка або крижі плода повер­таються до заду, то тракціям потрібно додати обертальний (ротацій­ний) характер для того, щоб коли плід народиться до рівня пупка, то він вже був у передньому виді. Якщо запобігти утворенню заднього виду не вдалось і плід народився до нижнього кута лопатки в задньому виді, то тулуб плода захоплюється руками і робиться повертання в тому напрямку, куди є тенденція обертання під час перейми або після натиснення асистентом над лобком. Після того як спинка плода повер­неться до переду, починають звичне звільнення ручок і голівки.

. Введення «не­справжньої» руки аку­шера з боку спинки плода

 

Звільнення руч­ки плода з-під симфізу «несправжньою» рукою акушера

 

     У тих випадках, коли тулуб плода обер­нути не вдається, почи­нають звільнення ручок у задньому виді. Для проведення цієї маніпуляції існує два способи: а) звільнення ручки плоду зі сторони спинки «несправж­ньою» рукою; б) звільнення ручки зі сто­рони огруддя плода. За першим способом ніжки плода захоплюють рукою акушера, однойменною тій, що буде виводитися ручка дитини, піднімають їх догори і від­хиляють до передньої черевної стінки мате­рі. Різнойменну («несправжню») руку (про­тилежну тій ручці плода, яка звільнюється) оператор вводить в піхву жінки зі сторони спинки плода, просуває її догори по кри­жовій западині до плечового пояса Після того як пальці оператора досяг­ли ліктьового згину, ніжки плода стрімко опускаються донизу. Чотири пальці внут­рішньої руки оператора охоплюють плече плода, стягують його донизу, протягуючи лікоть, передпліччя і кисть під лобком назовні Друга ручка плода звільнюється таким самим чином, як перша, якщо після звіль­нення першої ручки не вдасться повернути плід спинкою до переду.

     Згідно з другим способом, звільнення ручки проводиться не зі сто­рони спинки, а по животику і огруддю плода. При цьому плід відхи­ляється донизу, а акушер прямує по животику до ліктьового суглоба і, поклавши пальці на передпліччя, виводить ручку, притискаючи її до грудей.

     Виведення голівки в задньому виді залежить від того, в якому ста­ні вона перебуває: зігнута чи розігнута. У першому випадку вико­ристовують зворотний метод Морісо Для цього першу фалангу вказівного пальця верхньої руки акушер вводить в ротик плода і повільно мак­симально згинає голівку, поки вона не впирається передньою частиною вели­кого тім’ячка (передньою межею воло­систої частини голівки) в нижній край симфізу. В цей час друга рука оператора вилоподібно розташовується на задній поверхні плечиків і проводить тракції вгору, поки голівка плода не народиться середнім косим і великим поперечним розмірами.

 

 

Звільнення наступної зігнутої голів­ки в задньому виді (зво­ротний спосіб Морісо)

 

Звільнення нас­тупної розігнутої голівки в задньому виді (зворотний празький спосіб)

    

У тих випадках, коли голівка розіг­нута і підборіддя затримується горизон­тальною гілкою лобкової кістки, акушер вказівним і середнім пальцями нижньої руки вилоподібно захоплює ззаду плечо­вий пояс навколо шиї плоду. Другою рукою оператор фіксує ніжки плода, від­тягає їх донизу (поки не утвориться точ­ка фіксації між нижнім краєм симфізу матері і під’язичною кісткою дитини), а потім піднімає їх догори і відхиляє до передньої черевної стінки роділлі. У цей час асистент натискає долонею над лобком матері, сприяючи народженню голівки вертикальним розміром. Цей метод має назву «зворотний празький спосіб» звільнення голівки плода Деякі автори вважають цей метод вивільнення голівки плода грубим і антифізіологічним. Тому коли з’являється така можливість, щоб перевести голівку з розігнутого в зігнутий стан, вони роблять це таким чином: у ротик плода вставляють кінчик вказівного пальця передньої руки акушера, згинають голівку до утворення точки фіксації між переніссям і нижнім краєм симфізу, нижньою рукою вилоподібно захоплюють ззаду пле­чики плода, різко відхиляють тулуб до переду. Асистент допомагає ви­вести голівку над промежиною (за Феноменовим) у прямому розмірі.

     У тих випадках, коли акушеру не вдається досягти ротика плода, то він натискає пальцями зовнішньої руки на підборіддя знизу догори, розгинаючи тим самим голівку. Вказівним і середнім пальцями нижньої руки ззаду вилоподібно оператор захоплює навколо шиї плода плечовий пояс і різко під­німає його догори. При допомозі асистента послідовно народжуєть­ся потилиця, лице і підборіддя плода (за Феноменовим).

 

. Ступені закидання ручок (за Г.Г.Гентером)

А — І ступінь, Б — ІІ ступінь, В — ІІІ ступінь

 

Звільнення заки­нутої ручки (І ступеня) при передньому виді другій позиції плода

 

Звільнення заки­нутої ручки (ІІ ступеня) при передньому виді другій позиції плода

 

     3) Під терміном закидання ручок розуміють таке їх розташування, коли вони не лежать перехрещені на огрудді плода, як це буває за фізіологічних умов. Зараз прийнято розрізняти три ступені закидання ручок: 1 ступінь — ручки простяглися вгору перед лицем плоду; 2 сту­пінь — ручки лежать з обидвох боків голівки; 3 ступінь — ручки розташувалися на потилиці плода Найчастіше цей вид патології зумов­люється тим, що недосвідчений лікар не має витримки і робить спробу пришвид­шити пологи за допомогою передчасного, необґрунтованого потягування за сідниці чи ніжки плода. Закинені ручки потрібно звільняти одразу після народження плода до нижнього кута передньої лопатки, бо пізніше голівка щільно вставиться в малий таз і зафіксує аномальне положення ручок. Звільнення закинених ручок першого і другого ступеня проводиться зі сторони спинки або огруддя (тільки у тих, хто родить повторно, з нормальними або збільшеними розмірами таза і невеликою масою плода). Для цього ніжки плода від­хиляють догори до протилежної позиції пахового згину. Чотири пальці внут­рішньої руки просувають по спинці, пле­чику, захоплюють ручку над ліктем і ви­водять її до переду, спускаючи з бокових поверхонь голівки чи лиця по огруддю ди­тини Можли­вий другий варіант, коли ручки захоп­люють не зі сторони спинки, а з живо­тика плода. При цьому способі ніжки плоду відхиляють донизу, пальці дру­гої руки просувають до плечей, виво­дять ручки по лицю, огруддю і живо­тику дитини. Для звільнення закинутих ручок другого або третього ступеня можна використати спосіб Преобра­женського, який помітив, що нижні кути лопаток при цьому виді патології піднімаються догори і різко розхо­дяться в боки від хребтового стовпа Згідно з цим методом, аку­шер натискає на нижні кути лопаток ззовні досередини, зміщуючи їх в бік хребтового стовпа. При цьому м’язи, прикріплені до лопаток, тягнуть плечо­ву кістку і лікоть донизу, щоб легше було вивести закинуту ручку одним з наведених вище методів.

Звільнення заки­нутої ручки (ІІ ступеня) при задньому виді плода

 

Мал.265. Схема звільнення закинутих ручок (ІІІ ступеня) при передньому виді (за Преображенським)

    

При закиданні ручок третього сту­пеня плід повертають вздовж його поз­довжньої осі в напрямку патологічно розташованої ручки таким чином, на­чебто розкручують закручений шнур. Для цього плід кладуть на передпліччя і долонею внутрішньої руки, як це робиться при ручній допомозі за класичним способом, вштовхують його в середину малого таза і роблять поворот. Тут може бути декілька варіантів.

     Якщо закинена передня ручка, тоді потрібно звільнити задню ручку звичайним способом. Після цього слід зробити поворот тулуба таким чином, щоб симфізом проходила не спинка, а огруддя плода. Після того як передня ручка стала задньою, її звільняють звичайним методом.

     У тому випадку, коли на потилицю закинена задня ручка, плід по­вертають вздовж поздовжньої осі таким чином, щоб під симфізом про­йшла його спинка. Після цього незакинена передня ручка переходить до заду в бік промежини і звільняється звичайним спо­собом. Після того робиться другий поворот плода, щоб ручка, яка вільно лежить спереду, повернулась до за­ду, де її звільняють звичай­ним способом.

     Таким чином, заки­дання ручок за голівку на­багато легше запобігти, як­що акушер не робить спро­би передчасного розрод­ження жінки, а асистент рукою весь час знищує прос­тір над голівкою плода, яка поступово опускається.

Правиль­ний спосіб витяган­ня наступної голів­ки плода через по­перечний розмір пло­щини входу в малий таз (за Вігандом)

Неправиль­ний спосіб витяган­ня наступної розіг­нутої голівки плода через прямий роз­мір площини входу в малий таз

(за Вігандом)

 

     4) Відсутність можли­вості звільнити голівку плода, яка стоїть над входом в малий таз, пов’язана з тим, що акушер намагається про­тягнути її в прямому розмірі (12 см) через справжню кон’югату (11 см) площини входу в малий тазвидно, що голівка може пройти через площину входу в малий таз тільки в тому випадку, коли її прямий розмір збігається з поперечним (13 см) або косим (12 см) розміром таза, а лице повертається в правий чи лівий бік матері. Для цього голівка розвертається в поперечний розмір таза таким чином, щоб потилиця була повернута до лівого боку жінки (при першій позиції). Для цього акушер вставляє нігтьову фалангу вказівного пальця в ротик дитини і проводить її згинання. Асистент натискає на голівку над лобком матері, підсилюючи згинання і просування її родовим каналом. Для полегшення вставляння голівки в поперечний розмір площини входу в малий таз жінку заставляють зайняти Вальхера положення (із звисаючими нижніми кінцівками) Після того як голівка виконала внутрішній поворот і стає своїм прямим розміром в прямому розмірі площини виходу з малого таза, проводиться народження голівки звичайним способом (наприк­лад, за Морісо-Левре).

     5) Судомне скорочення маткового зіва виникає тоді, коли екстракція плода прово­диться при неповному розкритті шийки мат­ки або коли на початку другого періоду пологів не вводиться спазмолітик. Найчас­тіше через судомно скорочену шийку вда­ється протягнути ніжки, сідниці і огруддя плода. Після цього мускулатура маткового зіва так сильно скорочується, що захоплює шийку плода, перетискає судини пуповини і викликає гіпоксію. Якщо акушер забуває про можливість виникнення цього виду ускладнення, розгубиться і почне шарпати або сильніше тягнути за плечики, щоб витягнути голівку, то може відбутися розрив шийки чи тіла матки або відрив черепа і загибель плода. Судомне скоро­чення маткового зіва припиняється після внутрішньовенного введення 0,6-1,0 мл 0,1% розчину атропіну сульфату і тимчасового припинення тракцій. Якщо цього не відбувається, то при тонкій, зглаженій шийці достатньо зробити (під захистом пальців внутрішньої руки) декілька радіальних насічок — і голівка спускається на тазове дно. При товстих краях зіва ця маніпуляція не дає очікуваного ефекту. Коли можливе вставлення вказівного пальця в ротик дитини, робиться значне згинання голівки (відповідне зменшення її розмірів) та зсування країв шийки матки з потилиці догори під лобкове зчленування матері. Це сприяє своєчасному розродженню.

. Вальхера положення роділлі для швидкого вставлення голівки плода в площину входу в малий таз

 

     6) Пошкодження в матері при витяганні плода за тазовий кінець виникають, коли порушуються показання, умови, протипоказання і техніка виконання операцій. Розриви шийки і тіла матки найчастіше  обумовлені недостатнім відкриттям маткового зіва, судомним ско­роченням шийки, великими розмірами плода і невідповідністю напрямку тракцій біомеханізму родів при тазових передлежаннях. Діагностуються ці види патології на основі появи великої кровотечі під час витягання плода або за наявністю згустків крові на голівці новонародженого. При екстракції плода за допомогою гачка не можна робити рухів, як при випилюванні чи свердлінні, щоб не захопити і не відірвати клаптика слизової оболонки із стінок піхви. Розриви зов­нішніх статевих органів виникають при швидкому проходженні плечиків чи голівки через високу промежину, при розгинанні голівки або великій масі дитини. Своєчасно зроблена перінео- чи епізіотомія можуть запобігти глибоких розривів м’язів тазового дна і прямої кишки. При сильних тракціях, що проводяться при невідповідності розмірів голівки і таза матері, можуть виникнути розходження або розрив лобкового зчленування. Цей вид пошкодження встановлюється за появом болю при спробі породіллі перевернутись чи встати з ліжка.

     7) Пошкодження дитини при екстракції плода за тазовий кінець зустрічається набагато частіше ніж травми матері. Відрив голівки від шийки дитини може відбутися при судомному скороченні м’язів маткового зіва і дуже сильних, форсованих тракціях за тулуб плода. При значній невідповідності між розмірами голівки і кістками таза зустрічається суттєве зміщення або перелом голівки, розрив намету чи судин і крововилив у мозок. Деякі з цих пошкоджень можуть закінчитись смертю плода. Розрив рота, пошкодження язика, перелом нижньої щелепи плода можуть бути при витягуванні голівки нижньою рукою замість верхньої руки, при невмілому застосування способа Морисо-Левре. При високристанні методів Смеллі (Мейєрс) і Смеллі-Фейта часто відбувається притискання трійчастого нерва. Пошкод­ження тулуба плода зустрічається тоді, коли його захоплюють всупереч всім правилам оперативного акушерства. Найбільші травми відбу­ваються в ділянці судин і дисків хребтового стовбура при застосуванні празького способу. Травматизація внутрішніх органів (розрив печінки, кишечника, сечового міхура) відбуваються при переході оператора із стегон і сідниць на животик дитини. При пошкодженнях верхніх кінцівок спостерігаються переломи плеча, ключиці, ліктьового суглоба, кісток передпліччя. Переломи плечової кістки дитини трапляються тоді, коли акушер, не дійшовши до ліктя, починає виводити плечико плода або коли оператор циркулярно захоплює і виводить ручку. Від тиску на ключицю і нерви плечового сплетіння виникає Ерба параліч верхньої кінцівки. З травм плода найчастіше можуть виникати пошкодження нижньої кінцівки. При екстракції плода за одну чи обидві ніжки, сильному натисканні на тканини сідниць можуть з’явитися крововиливи в підшкірну клітковину та міжм’язові простори. При витяганні дитини за паховий згин спостерігаються травми стегна або вивих в тазостегновому суглобі. Переломи стегна і голінки відбуваються при колоподібному повертанні нижньої кінцівки для переведення плода з заднього в передній вид.

     Для того щоб уникнути багатьох з наведених вище ускладнень, необхідно перед тим, як виконати екстракцію плода за тазовий кінець, провести детальний аналіз усіх показань, умов і протипоказань до операції і пунктуально виконувати всі її моменти, весь час зіставляючи з біомеханізмом пологів.

ПОЛОГОВИЙ ТРАВМАТИЗМ    МАТЕРІ

Родові шляхи жінки під час пологів піддаються значному розтягуванню. У ряді випадків виникають пошкодження тканин піхви, промежини і шийки матки, які несуть в основному, характер поверхневого садна і тріщин, які заживають в першу ж добу після пологів самостійно, але і протікають бессимптомно. У інших же випадках, при перерозтягненні тканин або в результаті хірургічних втручаннях спостерігаються розриви шийки матки, стінок піхви і промежени і іноді можуть виникнути пошкодження, небезпечні для життя жінки (розриви матки) або що приводять до тривалої втрати працездатності (сечо- і кишково-статеві нориці).

Розриви матки

Що називається розривом матки?

Розривом матки називається порушення цілості її стінок.

Які бувають розриви матки?

Розрізняють наступні розриви матки:

1) за часом виникнення:

а)   під час вагітності

б)   під час пологів.

Під час вагітності розриви матки спостерігаються рідко — в 9 % випадків по відношенню до всіх розривів;

2) по етіології і патогенезу:

а) самовільні

б)   насильницькі.

Самовільними називаються такі розриви матки, що  виникають без яких-небудь зовнішніх дій; насильницькі— розриви, пов’язані найчастіше з неправильно застосованими оперативними втручаннями;

3) по локалізації:

а)    у дні матки

б)   у тілі матки

в)    у нижньому сегменті матки

г)    відриви матки від склепіннь піхви;

4) по характеру пошкодження:

а)    повний розрив

б)   неповний розрив.

Повні розриви матки спостерігаються в 9 разів частіше, ніж неповні, і відбуваються в тих місцях, де серозний шар щільно спаяний з міометрієм (мал. 24). Неповний розрив може мати будь-яку локалізацію, але частіше буває в нижньому сегменті. У цих випадках спостерігаються гематоми параметральной клітковини (мал. 25.);

            Мал. 24. Повний розрив матки в області               Мал. 25. Неповний розрив матки

нижнього сегменту

5) за клінічним перебігом:

а) загроза розриву

б) розрив, що починається

в) здійснений розрив.

 

Які причини розривів матки по Бандлю?

Причини розривів матки різні. У 1875 р. Бандль висунув механічну теорію розривів. Згідно цієї теорії розриви матки в пологах пояснювали просторовими невідповідностями між передлежачою частиною плоду і тазом матері.

Така невідповідність може виникати при:

1) вузькому тазі;

2) поперечному положенні плоду;

3) розгинальних передлежаннях і асинклітичних вставленнях голівки;

4) гідроцефалії плоду;

5) великому плоді;

6) пухлинах в області малого тазу;

     7) рубцюватих звуженнях різних відділів родових шляхів;

    8) неправильних положеннях матки після  фіксуючих операцій і т.д.

Якщо за таких умов розвивається хороша пологова діяльність, плід поступово переміщається в переростянутий нижній сегмент, який при пологовій діяльності, що продовжується, різко стоншується, і в результаті відбувається його розрив

Яка теорія розривів матки по Вербову? На початку минулого сторіччя (1911) Я. Д. Вербов висунув іншу теорію розривів матки. Згідно його теорії, основною причиною розривів матки є глибокі патологічні зміни запального і дегенеративного характеру в мускулатурі матки. Такі зміни міометрія виникають при:

1) рубцях на матці після різних операцій (кесарів розтин, вилущення міоматозних вузлів, операція при позаматковій вагітності з видаленням інтерстиціальної частини труби, перфорація при внутрішньоматковому втручанні і т. д.);

2) пошкодженнях матки при абортах, що особливо кримінальних і часто повторюються;

3) інфантилізмі і аномаліях розвитку статевих органів, характеризується недостатнім розвитком міометрія;

4) запальних захворюваннях матки і придатків;

5) більше 5 пологів в анамнезі;

6) багатоводдя, багатоплідді;

7) прирощення і передлежанні плаценти;
8) руйнуючому занесенні міхура.

В даний час більшість акушерів визнають значення обох етіологічних моментів походження розривів. Особливо часто розриви матки виникають при одночасному існуванні патологічних змін в стінці матки і яких-небудь перепон для вигнання плоду.

 

 

 

Що таке загрозливий розрив матки?

Загрозливий розрив матки — це такий стан, коли ні розриву матки,  надривів міометрія ще не відбулося. Клінічна картина такого стану найбільш виражена при механічному препятствии до вигнання плоду і декілька менше — при патологічних змінах стінки матки.

Яка клінічна картина загрози розриву матки?

Найбільш типову клінічну картину спостерігають при так званому бандлевському розриві матки, тобто за наявності перепон для плоду, що народжується (загрозливий розрив, що почався і здійснений).

Клінічна картина загрози розриву матки характеризується появою наступних симптомів:

1 ) бурхлива пологова діяльність (схватки стають сильними і різко хворобливими);

2) матка витягнута в довжину, дно її відхилене убік від середньої лінії, круглі зв’язки напружені і болезненни;

3) контракційне кільце розташоване високо (на рівні пупка) і криво, матка набуває форми пісочного годинника;

4) нижній сегмент матки різко перерастянут і стоншений. При пальпації нижнього сегменту визначається напруга його і різка хворобливість, внаслідок чого не вдається визначити передлежачу частину;

5) з’являється випинання або припухлість над лоном унаслідок набряку клітковини передміхура. Ознака Вастена позитивна;

6) спостерігається утруднення самовільного сечовипускання унаслідок здавлення сечового міхура або уретри між голівкою і кістками тазу;

7) часто наголошується самовільна і безрезультатна скоротлива діяльність при голівці, що високо стоїть;

8) поведінка породіллі стає неспокійною.

Якщо своєчасно не буде надана необхідна допомога, то загрозливий розрив матки перейде в розрив, що починається.

                Мал. 26. Високе косе стояння контракційного кільця. Загроза розриву матки

 

Що характерне для розриву матки, що починається?

Для розриву матки, що починається, характерне приєднання до виражених симптомів загрозли розриву матки нових симптомів, викликаних надривом міометрія.

Схватки набувають судорожного характеру. З’являються сукровичні або кров’яні виділення з родових шляхів, в сечі — домішка крові. Погіршується стан плоду (почастішання серцебиття, підвищення рухової активності плоду, відходження меконію при голівних передлежаннях, іноді внутріутробна смерть плоду). Породілля збуджена, скаржиться на сильні, безперервні болі, відчуття страху, боязнь смерті. Часто наголошується порушення ритму перейм, загальна слабкість, запаморочення. За відсутності негайної допомоги відбувається розрив матки.

Яким може бути здійснений розрив матки?

Здійснений розрив матки може бути повним і неповним.

Що таке повний розрив матки?

Здійснений повний розрив матки — розрив всіх трьох шарів стінки матки; частіше відбувається в тілі матки.

Що таке неповний розрив матки?

Здійснений повний розрив матки — це розрив слизового і м’язового шарів матки із збереженням цілості серозного покриву тіла матки; частіше відбувається в нижньому сегменті.

Які прояви здійсненого розриву матки?

 За визначенням Р. Гентера, здійснений розрив матки «характеризується настанням зловісної тиші в пологовому залі після багатогодинних криків і неспокійної поведінки породіллі».

У момент розриву породіллі відчувають сильний ріжучий біль, деякі відчувають, що щось трісло, розірвалося. Відразу ж припиняється пологова діяльність. Породілля стає апатичною, перестає кричати. Одночасно з пригніченням стану бліднуть шкірні покриви, наростає почастішання пульсу, падає його наповнення і артеріальний тиск, з’являється холодний піт, тобто розвивається типова картина шоку. Шок обумовлений спочатку різким перитонеальним інсультом у зв’язку з раптовою зміною внутрішньочеревного тиску, а надалі він посилюється кровотечею.

При розриві матки, що наступив, міняється форма живота, зникає напруга черевної стінки, зникають контракцион-ное кільце і напруга круглих зв’язок. Плід повністю або частково виходить в черевну порожнину, і тому при пальпації частини плоду виразно визначаються безпосередньо під черевною стінкою. Серцебиття плоду зникає. Зовнішня кровотеча зазвичай буває несильною, оскільки кров виливається в черевну порожнину, а при неповному розриві утворюється гематома в навколоматковій клітковині.

Описана клінічна картина змінюється залежно від локалізації, розмірів і характеру розриву.

Які ознаки допомагають розпізнати здійснений розрив матки?

Іноді вказаний симптомокомплекс буває виражений невиразно. Так, можуть бути випадки розривів, коли схватки припиняються не відразу, а поступово слабшають, пульс раптово частішає, стає м’яким, таким, що легко стискається.

Наявність якого-небудь одного або двох симптомів, виразно виражених на тлі інших невиразних ознак, може допомогти розпізнаванню цього важкого ускладнення пологів.

До таких ознак належать:

1) подразнення очеревини, що характеризується болючістю при пальпації і самостійним болем в животі, здуттям живота, появою гикавки, нудоти, блювоти;

2) відчуття «хрускоту снігу» при обмацуванні передньої черевної стінки;

3) наростаюча підочеревинна гематома, яка визначається у вигляді м’якої пухлини, що розташованої поряд з маткою і розповсюджується вгору по бічній стінці тазу;

4) блідість шкірних покривів, що раптово наступила, почастішання пульсу, занепад сил при ясній свідомості;

5) рухливість до цього фіксованою у вході в малий таз передлежачої голівки;

6) раптова поява кровотечі після припинення пологової діяльності;

7) відсутність серцебиття плоду;

8) пальпація плоду або його частин безпосередньо під черевною стінкою.

 

Коли необхідно провести ручне обстеження порожнини матки?

У неясних випадках, при підозрі на розрив матки, а також після плодоруйнівних операцій, після повороту плоду на ніжку, а також при вагінальному родоразрешении з приводу загрозливого розриву необхідно провести ручне обстеження порожнини матки, а шийку матки оглянути за допомогою дзеркал.

Коли необхідно оцінювати перебування рубця на матці?

Відсутність яскравої клінічної картини загрозливого розриву матки, що почався, характерний для вагітних і породіль з рубцем на матці. Тому в тих випадках, коли на матці є рубець, слід наперед визначати його стан, тобто його повноцінність.

У яких випадках рубець на матці вважають неповноцінним?

Рубець на матці вважають неповноцінним, якщо:

– попереднє кесареве розтин був проведений менше року тому;

–   у післяопераційному періоді була лихоманка;

–   рубець заживав вторинним натягом;

–   розріз на матці був корпоральним;

–   плацента розташована в області рубця;

–   під час даної вагітності наголошувалися болі в животі або кров’яні виділення задовго до пологів;

–   визначається хворобливість рубця при його пальпації або при ворушінні плоду;

–   шкіра в області рубця спаяна з належними тканинами пе редней черевної стінки;

–   при пальпації або при УЗД рубця визначали його стоншення і/або ніші.

–  

 

Що слід робити при появі симптомів загрози розриву матки?

При появі симптомів загрози розриву матки необхідно негайно припинити пологову діяльність і закінчити пологи оперативним шляхом.

Для зняття пологової діяльності необхідно дати глибокий наркоз. Найлегше і швидше це досягається інгаляцією фто-ротана в суміші з киснем.

Як проводити родорозрішення при загрозливому розриві матки?

При голівці, що стоїть у вході в малий таз, показане родорозрішення шляхом кесарського розтину; при голівці, що стоїть в порожнині малого тазу, — плодоруйнівна операція. Поворот плоду на ніжку, екстракція плоду за тазовий кінець і накладення акушерських щипців протипоказані, оскільки вони можуть привести до розриву матки. Після видалення плоду і дитячого місця необхідне ручне обстеження порожнини матки.

Що слід робити при розриві, що почався і здійсненому, матки?

При розриві матки, що почався і здійсненому, показана негайна лапаратомія. Чим менше пройде часу від початку розриву до операції, тим краще її безпосередні результати. Якщо операція проведена в перші 2 години, смертність складає 29 %, а якщо пізніше, то вона досягає 42 %.

Під час операції з черевної порожнини видаляють плід, плаценту і кров, що вилилася.

Який об’єм оперативного втручання при розриві матки, що почався або здійсненомуу?

Об’єм оперативного втручання залежить від стану жінки, характеру розриву і інфікування матки. При важкому загальному стані жінки, а також при лінійних невеликих розривах матки, що недавно відбулися, у молодих жінок за відсутності інфікування проводять зашивання розривів після освіження країв рани. У всіх інших випадках проводять надпіхвову ампутацію або екстерпацію матки. Після закінчення операції показана ретельна ревізія органів черевної порожнини.

 

Які ще заходи необхідно проводити при розривах матки?   

До початку операції, в час і після її закінчення проводять боротьбу з шоком і крововтратою за загальноприйнятими принципами, корекцію гемокоагуляции, починають антибактеріальну терапію.

Що відбувається, якщо діагноз здійсненого розриву матки під час пологів не встановлюється?

 У таких випадках, якщо породілля не помирає від кровотечі, то протягом найближчої доби розвиваються симптоми, характерні для розлитого перитоніту. Стан породіллі стає важким, риси обличчя загострюються, очі западають. Мова суха, обкладений нальотом. Пульс частий, слабкий. Скарги на болі, черевна стінка напружена, різко болезненна. Позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. Наростають явища парезу кишечника, нудота, гикавка, блювота. Після встановлення діагнозу показана негайна лапаротомія, екстирпація матки і дренування черевної порожнини.

Яка техніка операцій  при розривах матки?  

При розривах матки черевну порожнину розкривають розрізом по середній лінії від лона до пупка. Для кращого доступу рекомендується продовжувати розріз вище за пупок, обходячи його зліва. Якщо плід знаходиться в черевній порожнині, то витягують його, а потім і послід, що відокремився. Матку захоплюють рукою, обернутою марлевою серветкою, і виводять в рану. Оглядають її і встановлюють розміри і характер розриву для вирішення питання про об’єм операції.

Якими методами досягають повного гемостазу?

При неповному розриві матки, якщо під її очеревинним покривом є гематома, необхідно розітнути очеревину, видалити рідку кров і згустки і накласти лігатури на пошкоджені судини. У тих випадках, коли розрив розташований по ребру матки і утворилася гематома в параметрії, іноді доводиться йти на перев’язку маткової артерії у місця її відхождення від внутрішньої підчеревної артерії або навіть на перев’язку останньої.

Яка техніка зашивання розриву матки?

Після досягнення повного гемостазу ножицями або скальпелем січуть розірвані краї рани, підрівнюють їх або січуть залишки старого рубця. Це необхідно, щоб правильно з’єднати краї рани маткової стінки і забезпечити хороше загоєння її. Рану зашивають окремими швами в два поверхи по тій же методиці, що застосовується при кесаревому розтині. Перітонізацию проводять накладенням безперервного шва. Іноді для перитонизации можна використовувати очеревину міхурово-маткової складки або круглу зв’язку. Черевну порожнину просушують і передню черевну стінку пошарово зашивають, залишаючи дренажі. Проводять задню кольпотомію і виводять ще один дренаж.

Розриви шийки матки

Як часто зустрічаються розриви шийки матки?

Розриви шийки матки при пологах відбуваються досить часто. За даними різних клінік, частота їх коливається в широких межах — від 3 до 60 %, причому у першородячих вони спостерігаються в 4 рази частіше, ніж у повторнородячих.

Які причини розривів шийки матки?

Причини виникнення розривів шийки матки різноманітні. В більшості випадків є поєднання декількох чинників.

Причинами розривів шийки матки є:

1) зміни шийки матки запального характеру, рубцових зміни;

2) ригідність шийки матки у старих першородячих;

3) надмірне розтягування шийки матки при великому плоді, розгинальних передлежаннях голівки;

4) швидкі і стрімкі пологи;

    5) тривалі пологи при передчасному відходженні вод;

    6) тривалий тиск шийки матки між голівкою і кістками тазу;

7) оперативні пологи — щипці, вакуум-екстракція плоду, поворот плоду на ніжку, витягання плоду за тазовий кінець, ручне відділення плаценти і виділення посліду;

8) плодоруйнівні операції;

9) нераціональне ведення II періоду пологів, рання потужная діяльність.

Яка класифікація розривів шийки матки?

Розриви шийки матки залежно від їх глибини ділять на три ступені:

До I ступеня відносять розриви шийки матки з однієї або двох боків не більше 2 см.

До II ступеня відносять розриви більше 2 см, але піхв, що не доходять до склепінь.

До III ступеня відносять розриви, що доходять до зведення або перехідні на нього.

При перших пологах практично у всіх випадках відбуваються поверхневі (до 1 см) надриви шийки матки, внаслідок чого зовнішній зів надалі набуває щілеподібної форми.

Яка клініка розриву шийки матки?

Єдиним симптомом розривів шийки матки є кровотеча з родових шляхів, яка виникає в основному після народження плоду і посліду при матці, що добре скоротилася. Кровотеча може бути від незначного до профузного, витікаюча при цьому кров має яскраво-червоний колір.

Чи завжди буває кровотеча при розривах шийки матки?

Ні, не завжди. Інтенсивність кровотечі при розривах шийки матки не завжди прямо пропорційна ступеню розриву. Істотне значення має калібр пошкодженої кровоносної судини, наявність або відсутність тромбів в ній

Як діагностують розриви шийки матки?

Для того, щоб поставити діагноз розриву шийки матки після пологів, необхідно оглянути шийки матки за допомогою дзеркал. Цей огляд обов’язковий для всіх породіль.

Як оглядають шийки матки після пологів?

Шийки матки після пологів оглядають при хорошому освітленні в малій операційній в асептичних умовах. Шийку матки оголяють за допомогою дзеркал, захоплюють вікончистими щипцями спочатку за передню губу, потім, перекладаючи їх і розтягуючи краї, оглядають шийку матки на всьому протязі через кожні 2 см (мал. 25.4).

 

Мал. 27. Накладення щипців і низведение шийки матки

Яка методика відновлення шийки матки при її розриві?

Поширений до теперішнього часу метод зашивання розриву шийки матки відразу після відхождения посліду полягає в накладанні однорядного шва синтетичною або кетгутовою ниткою. Шви накладають через всі шари шийки матки з боку піхви, починаючи від верхнього краю розриву у напрямку до зовнішнього зіву, причому першу (провізорну) лігатуру накладають декілька вище за місце розриву (мал. 28). Відновлення анатомічної цілісності шийки матки після пологів можна проводити шляхом накладення дворядових кетгутових швів по методу, розробленому В. И. Єльцовим-Стрелковим (1975) для зашивання матки при кесаревому розтині (мал. 29).

                        Мал. 28. Зашивання розриву шийки         Мал. 29. Накладення дворядних швів
                       матки по загальноприйнятій методиці       на розрив шийки матки  

              (однорядний шов)

 

Які методики зашивання розривів шийки матки можна використовувати?

Окрім зашивання розриву шийки матки однорядним швом або дворядними швами відразу після пологів, можна використовувати «відстрочені» шви.

Що таке «відстрочені» шви?

«Відстрочені» шви накладають через 6-24-48 годин після пологів, заздалегідь відсікши некротизовані тканини. Цю методику можна використовувати за відсутності інших розривів і кровотечі.

Грунтуючись на методі зашивання розриву на матці під час операції кесарського розтину, розробленому В.И. Ельцовим-стрілецьким (1975), проводять відновлення анатомічної цілісності шийки матки після пологів шляхом накладення дворядних кетгутових швів.

Що роблять при виявленні розриву шийки матки після пологів?

При виявленні травми шийку матки захоплюють роздільно вікончастими щипцями на відстані 1,5-2 см від країв розриву і розводять краї в протилежні сторони. Це забезпечує хороший огляд рани і робить її доступною для зашивання.

 Навіщо проводять первинну хірургічну обробку країв рани?

Враховуючи, що різані рани заживають краще, ніж рвані, січуть ножицями розтрощені і некротизовані тканини на всьому протязі від зовнішнього зіву шийки матки до верхнього кута розриву.

Як накладають перший ряд швів на розрив шийки матки при дворядних швах?

Перший ряд швів — слизово-мязовий. Його метою є відновлення анатомії цервікального каналу. Накладають окремі шви хромованим кетгутом, починаючи з верхнього кута розриву у напрямку до зовнішнього зіву шийки матки. При цьому слизисту оболонку захоплюють всю, а м’язовий шар — до половини загальної товщини шийки матки

Де накладають перший шов?

Перший шов накладають на 1 см вище за кут розриву, враховуючи, що з боку цервикального каналу кут розриву може бути вище, ніж з боку шийки матки, оберненої в просвіт піхви, і судини, що скоротилися, можуть не потрапити в шов, якщо він накладений на рівні вершини розриву. Відстань між швами не перевищує 0,7-1 см. Важливим моментом є те, що лігатуру проводять з боку слизової оболонки цервікального каналу. Тому вузли швів після зав’язування і зрізування лігатур обернені в просвіт сформованого цервікального каналу.

На що слід звернути увагу при зав’язуванні вузлів?

При зав’язуванні лігатур необхідно добиватися щільного і правильного зіставлення країв рани, особливо в області зовнішнього зіву. Недостатнє затягування лігатур може надалі стати причиною розбіжності швів, а надмірне затягування — порушення живлення тканин, їх некротизації і також розбіжності швів.

Як накладають другий ряд швів?    

Метою накладення другого ряду швів є формування вагінальної частини шийки матки. З гемостатичною метою перший шов накладають на 0,5 см вище за кут розриву. При цьому лігатуру проводять з боку вагінальної поверхні шийки матки, захоплюючи половину всієї її товщини, що залишилася. Відстань між швами також не повинна перевищувати 0,7-1 см. При цьому другий ряд швів потрібно прагнути накласти між першими швами, а не над ними, забезпечуючи тим самим щільніше зіткнення раневих поверхонь і оптимальне кровопостачання тканин, що також створює умови для хорошого загоєння рани. Особливу увагу необхідно приділяти зіставленню країв розриву в області зовнішнього зіву.

Як вести післяпологовий період?

Ведення післяпологового періоду у таких породіль буває звичайним, оскільки спеціального догляду за шийкою матки не вимагається.

Які ускладнення можуть виникати після зашивання розриву шийки матки?

Деякі розриви можуть залишатися непоміченими і незашитими. У цих випадках вони інфікуються, і утворюється післяпологова виразка, яка може з’явитися джерелом висхідної інфекції. При вторинному загоєнні незашитої шийки матки утворюються грубі рубці, що приводять до деформації шийки матки і утворення ектропіона. Надалі відбувається виразка ектропіона і розвивається ендоцервіцит.

У чому переваги накладення відстрочених швів?

 Умови для загоєння сприятливіші при накладенні первинно відстрочених швів: немає рясних кров’яних виділень, шийка маткй вже частково сформована, що дозволяє легше зіставити краї розриву і сприяє більш довершеному зрощенню.

Розриви промежини і піхви

Як часто зустрічаються розриви промежини?

Розриви промежини є найбільш частим видом акушерського травматизму і зустрічаються в 7-15 % всіх пологів, причому у первородящих вони спостерігаються в 2-3 рази частіше, ніж у повторнородящих.

 

Які причини розривів промежини?

Найбільш частими причинами розривів промежини є наступні:

1 ) неправильне надання акушерської допомоги — передчасне розгинання і прорізування голівки;

2) швидкі і стрімкі пологи;

3) великий плід;

4) оперативне родорозрішення (акушерські щипці, вакуум-екстракція);

5) ригідність тканин у першородячих старше 30 років, рубці, що залишилися після попередніх пологів, а також висока промежина;

6) анатомічно вузький таз, особливо плоскорахитический, при якому відбувається швидке прорізування голівки, і інфантильний, при якому спостерігається вузький лонний кут;

7)прорізування голівки великим розміром при розгинальних передлежаннях: переднеголовному, лобовому, лицевом.

 

 

 

Які бувають розриви промежини і як вони відбуваються?

Розриви промежини можуть бути мимовільними і насильницькими: До самовільних відносять такі розриви, які виникають незалежно від зовнішніх дій, а до насильницьких відносять розриви, що виникають унаслідок нераціонального ведення пологів (акушерська «агресія») або у зв’язку з родорозрішувальними операціями.

Розрив промежини може починатися із задньої або бічної стінок піхви, але частіше починається із задньої спайки з подальшим переходом на промежину і задню стінку піхви.

 

 

Які симптоми загрози розриву промежині?

Розриву промежини передують ознаки, що свідчать про загрозу розриву і виражаються в значному випинанні промежини, її ціанозі, набряку, а потім і зблідненні. Поява цих ознак пов’язана спочатку із здавленням вен і утрудненням лімфатичного і венозного відтоку, а потім з ішемізації тканин унаслідок здавлення артерій. Шкіра промежини стає блискучою, на ній з’являються незначні тріщини, і відбувається розрив промежини.

Що необхідно зробити при появі симптомів загрози розриву промежині?

При появі симптомів загрози розриву промежині проводять або серединний розріз її — перинеотомію, або бічний розріз (при низькій промежині) —еэпизиотомію, оскільки рівні краї різаної рани заживають краще (см. гл. 24).

 

Чи можуть бути ізольовані розриви піхви?

Розриви піхви найчастіше є продовженням розривів промежини, але можуть спостерігатися і ізольовані розриви піхви. Тому стінки піхви повинні бути оглянуті навіть при незначній кровотечі і обов’язково зашиті. Іноді розриви піхви можуть бути глибокими і проникати до навколопіхврвої і навіть навколоматкової клітковини. Зашивання таких розривів технічно важко і вимагає хорошого знання анатомії. При таких глибоких розривах можуть утворитися гематоми, можливе їх інфікування.

 

Як класифікують розриви промежини по ступенях?

Розрізняють чотири ступені розриву промежини (мал. 30):

Мал. 30. Розриви промежини I (а), II (б), IV (е) ступені:

/ — передня стінка піхви; 2 — задня стінка піхви; 3 — верхній край

розриву; 4 — задня спайка; 5 — шкіра промежини; 6 — слизиста оболонка прямої

кишки; 7 — зовнішній сфінктер прямої кишки;

8 — задній прохід

–   розривши I ступені — порушується цілістність тільки задньої спайки;

–   розривши II ступені — порушується шкіра промежини, стінки піхви і м’яза тазового дна, окрім зовнішнього сфінктера прямої кишки;

–   розривши III ступені — окрім вищеперелічених утворень відбувається розрив зовнішнього сфінктера прямої кишки;

–   розривши IV ступені — окрім вищеперелічених утворень відбувається розрив передньої стінки прямої кишки.

Рідкісною формою розриву промежини є центральний розрив її. У цих випадках ні задня спайка, ні зовнішній сфінктер прямої кишки не страждають, а рвуться тканини, лежачі між цими утвореннями. В результаті плід народжується через отвір, що утворився, а не через статеву щілину.

Які ускладнення можуть бути при розривах промежини?

При розривах промежини в більшості випадків виникає помірна кровотеча, але при II! і IV ступені розриву і особливо при варикозному розширенні вен кровотеча може бути профузним.

Окрім цього, розриви промежини легко інфікуються і можуть стати джерелом розвитку післяпологових септичних захворювань.

Технічно неправильне відновлення цілісності промежини сприяє надалі розвитку опущень і випадань жіночих статевих органів, а при III і IV ступеню розриву може розвинутися нетримання газів і калу або утворитися вагінально-ректальна нориця.

У чому полягає лікування розривів промежини і у яких умовах воно проводиться

Лікування розривів промежини полягає у відновленні анатомічних взаємин тканин шляхом накладення швів.

Зашивання розривів промежини проводять після народження посліду і огляду (а при необхідності і зашивання) шийки матки і стінок піхви. Зашивання проводять в умовах операційної при дотриманні всіх правил асептики і антисептики. Підготовку операційного поля і рук хірурга і асистентів проводять за прийнятими в хірургії правилами.

При I і II ступені розриву зашивання проводять частіше під місцевою інфільтраційною або пудендальною анестезією новокаїном, при III і IV ступені показано загальне знеболення.

Яка техніка операцій при розривах промежини І ступені?

При розриві I ступеня розрив промежини оголяють. На верхній кут рани накладають кетгутовий шов, кінці ниток захоплюють затиском і зволікають догори. Накладають затиски на краї рани в області переходу слизистої оболонки піхви в шкіру промежини.

Рану розкривають, висушують тампонами і оглядають. Розірванні ділянки країв рани висікають.

Мал. 31. Техніка накладення швів: а — правильно накладені шви; б— неправильно накладені шви

 

Потім на відстані 1 см один від одного накладають окремі кетгутові шви на стінку піхви, починаючи з кута розриву. Причому голку необхідно проводити під всією раневою поверхнею, оскільки інакше залишатимуться простори, де скупчується кров, що заважає загоєнню (мал. 31). Краї шкірної рани сполучають підшкірним косметичним кетгутовим швом, в окремих випадках – окремими шовковими швами. Лінію швів обробляють йодом або йодонатом.

Яка техніка операції при розриві промежини II ступеня?

При розриві промежини II ступеня спочатку накладають кетгутовий шов на верхній кут розриву стінки піхви. Потім декількома окремими швами ( накладеними без захоплення слизистої оболонки) сполучають розірвані м’язи промежини (мал. 25.9). Далі зашивання проводять так само, як і при розриві I ступеня.

За кордоном використовується методика пошарового зашивання рани промежини шляхом накладення безперервного кетгутового шва. З цією метою використовують хромований кетгут на атравматичних голках.

Зашивання рани промежини можна проводити по методу Блазневі (1959 г). Схема накладення шва після Блазня показана на мал. 25.10.

Зашивання проводять нехромованим кетгутом. Шви накладають зверху вниз на відстані 1 см один від одного. Завдяки методиці накладення швів після Блазня, в товщі промежини не утворюється вузлів і всі шари приходять в щільне зіткнення. При накладенні швів після Блазня вузли на промежині відпадають самостійно.

Яка техніка операції при розриві промежини III ступеня

Зашивання розриву III ступеня є відповідальною операцією, що вимагає точного орієнтування і високої оперативної техніки. Тому вона повинна проводитися досвідченим хірургом. Спочатку відшукують кінці сфінктера прямої кишки, що розірвався, і зшивають їх. Далі рану промежини зашивають в тому ж порядку, що і при розривах промежини II ступеня.

Які особливості ведення післяопераційного періоду при розривах промежини?

У післяопераційному періоді поверхня швів повинна міститися в чистоті, але область швів не обмивають, а обережно обсушують і обробляють міцним розчином эдной настоянкою. Туалет промежини стерильними тампонами і обробляють міцним розчином калія перманганату або йодною настоянкою. Туалет промежини проводять після кожного акту сечовипускання або дефекація.

 

Яка техніка операції при розриві промежини IV ступеня?

Спочатку зашивають стінку прямої кишки окремими синтетичними швами із захопленням слизистого і м’язового шарів кишки і зав’язуванням лігатур в просвіті кишки. Потім відшукують кінці сфінктера прямої , що розірвався, і зшивають їх кетгутом. Далі накладають шви в тому ж порядку, що і при розривах промежини II ступеня

 

Які особливості ведення післяопераційного періоду при розривах промежини 1-11 ступені?

При розривах промежини 1-11 ступені, якщо не було стільця, на 3-й день породіллі призначають проносне. При набряку тканин промежини в області швів призначають міхур з льодом або фіотерапія (терапевтичний лазер, ультразвук і ін.).

Які особливості ведення післяопераційного періоду при розривах промежини III-IV ступеня?

При розривах III—IV ступеня протягом перших днів породілля отримує рідку їжу (бульйон, сире яйце, чай, соки), призначають антибактеріальну терапію і вазелінове масло. Проносне дають на 6-й день пуерперія, після чого знімають шви з шкіри промежини.

 

Мал. 33. Зашивання розриву промежини IV ступеня:

а — накладення швів на стінку прямої кишки; б — накладення швів

на сфінктер прямої кишки; у — після відновлення цілості

сфінктера прямої кишки, шви накладають в тому ж порядку

що і при розриві II ступеня

Які причини утворення гематом в післяпологовому періоді?

Гематоми зовнішніх статевих органів і піхви виникають під час пологів унаслідок тривалого або швидкого періоду вигнання плоду або при витяганні голівки плоду за допомогою акушерських щипців. Під впливом травми відбувається розтягування і розрив судин в глибині м’яких тканин, поверхня яких залишається непошкодженою. Кров, що виливається з пошкоджених судин, скупчується в тканинах і рихлій клітковині, утворюється гематома, розміри якої можуть перевищувати голівку новонародженого.

Яка клінічна картина при гематомах?

Клінічна картина характеризується появою синій-багрової пухлини в області зовнішніх статевих органів або піхви, вхід в піхві розташований ексцентрично. Навіть невеликі гематоми можуть викликати відчуття дискомфорту (відчуття тиску, розпирання) і різкий біль. При великих або прогресуючих гематомах розвивається картина геморагічного шоку. Гематоми можуть розповсюджуватися вгору на клітковину малого тазу.

Як розпізнають гематоми?

Розпізнають гематоми при огляді зовнішніх статевих органів і піхви, а також при вагінальному дослідженні.

Яка тактика при гематомах зовнішніх статевих органів і піхви?

Невеликі непрогресуючі гематоми частіше розсмоктуються самостійно. Можливе нагноєння гематом. При прогресуванні гематом — хірургічна зупинка кровотечі, іноді не можна уникнути череворозтину.

Прогресуючі гематоми і гематоми більше 4—5 см в діаметрі підлягають розтину з метою лигирования судини, видалення згустків крові і ушивання рани. При ознаках інфекції зашивання рани протипоказане.

Що таке виворіт матки?

Виворіт матки виникає при неправильному веденні послідового періоду, унаслідок слабкості зв’язкового апарату матки. Виворіт матки може бути повним або частковим. Завжди супроводжується розвитком больового шоку. Діагностика не представляє труднощів.

Лікування вивороту матки полягає в негайній протишоковій терапії і вправленні матки, що вивернула, під глибоким наркозом.

 

Розтягування і розриви зчленувань тазу

Які причини травм зчленувань тазу?

У окремих вагітних має місце надмірне розм’якшення зчленовувань тазу (симфизит, симфизиопатия). При пологах великим або таким, що переношує плодом, родоруйнівних

операціях розм’якшені зчленовування починають розтягуватися, лонні кістки відходять один від одного на значну відстань (більше 0,5см). При розриві лонного зчленовування може бути зсув лонних кісток, пошкодження сечовипускального каналу, клітора, сечового міхура. При цьому розтягуються і крижово-клубові зчленовування. У суглобах утворюються крововиливу, в подальшому може бути запальний процес.

Яка клініка і діагностика травм зчленовувань тазу?

Клінічно ці ускладнення викликають появу після пологів хворій в області лонного зчленовування, крижів, куприка, які посилюються при розведенні ніг і ходьбі, порушується хода. Можуть з’явитися ознаки запалення в області травми — гіперемія шкіри, набряк навколишніх тканин.

Розпізнають пошкодження зчленовувань тазу при огляді і пальпації області лонного зчленовування і за допомогою рентгенографії.

Які методи лікування травм зчленовувань тазу?

Лікування може бути консервативним (спокій, туге бинтування тазу, корсети). При розриві лонного зчленовування або значній розбіжності кісток тазу потрібне хірургічне втручання.

 

Сечостатеві і кишкові нориці

Які причини утворення сечостатевих і кишковостатевих нориць?

Утворення сечостатевих і кишковий-статевих нориць після пологів пов’язане з неправильним веденням останніх, особливо при вузькому тазі. Нориці не небезпечні для життя жінки, але є важким каліцтвом і роблять її інвалідом. Нориці утворюються унаслідок тривалого стояння голівки плоду в одній площині (більше 2 годин), внаслідок чого відбувається порушення кровообігу в навколишніх тканинах з подальшим їх некрозом. Утворення нориць відбувається на 6-7-й день після пологів, тобто після виписки породіллі з пологового будинку. Крім того, нориці можуть утворитися при загоєнні зашитих травм промежини вторинним натягненням, при пораненні сечового міхура і кишечника під час череворозтину.

Які клініка і методи діагностики нориць?

Основний клінічний прояв нориць — це або виділення сечі через піхву поза актом сечовипускання, або виділення газів і рідкого калу, що супроводжуються завжди місцевою запальною реакцією в піхві.

Діагностують сечостатеві нориці шляхом огляду піхви і шийки матки за допомогою дзеркал і цистоскопії, кишково–статеві, — також при огляді піхви за допомогою дзеркал, пальцевого ректального дослідження і при ректоскопії і іригоскопії, кольоровій і рентгенівській фістулографії.

Які результати і методи лікування нориць?

Дрібні вагінальний-ректальні нориці можуть закритися самі при дотриманні відповідної дієти і гігієни. При сечостатевих і кишковий-статевих свищах, що не закрилися, необхідні пластичні операції, які є досить складними і можуть бути виконані не раніше чим через 4-6 місяців після пологів.

 

 

Післяпологові гнійно-септичні захворювання

Післяпологова інфекція є важливою причиною захворюваності й смертності в акушерській практиці. Збільшення кількості випадків кесаревого розтину в сучасному акушерстві призвело до зростання частоти інфекційних ускладнень. Частота післяпологової інфекції може коливатись від 2 до 10 % усіх пологів, а в групах підвищеного ризику сягати 50 %. Післяпологовою інфекцією вважають будь-яке підвищення температури тіла понад 38 °С, яке виникає протягом будь-яких двох із десяти перших днів після пологів, за винятком перших 24 год.

 Е т і о л о г і я і патогенез.

Чинниками ризику післяпологових інфекційних ускладнень у породіллі можуть бути: ожиріння, анемія, пієлонефрит; низький соціально-економічний стан жінки; тривалий період між розривом плодових оболонок і розродженням, затяжні пологи; чисельні піхвові дослідження і внутрішньоматкові маніпуляції; хоріоамніоніт під час пологів; кількість і розмір травм і ушкоджень, спричинених пологами; збільшення часу операції кесаревого розтину; профілактичне застосування антибіотиків. Ендогенні вогнища інфекції у носовій частині глотки, ротовій порожнині, придатках матки також можуть бути джерелом запальних процесів у післяпологовому періоді. Мікроорганізми, які заселяють ділянку плацентарної площадки, місця розривів і ушкоджень, здебільшого належать до мікрофлори шийки матки, піхви і промежини за їх нормального стану.

Збудниками післяпологових гнійно-септичних захворювань можуть бути аеробні мікроорганізми (стрептококи груп А, В і D, ентерококи, кишкова паличка, клебсієла, протей, золотистий стафілокок), анаеробні (пептококи, пептострептококи, бактеріоїди, клостридії, фузобактерії) та їх асоціації, а також хламідії, мікоплазми, гарднерели тощо.

Клінічний перебіг захворювання залежить від характеру інфекції. Так, анаеробні грамнегативні палички є більш вірулентними, ніж анаеробні грампозитивні коки. Найпоширенішим збудником акушерської септицемії є аеробна грамнегативна кишкова паличка (Е.соіі). Золотистий стафілокок частіше пов’язаний з рановою інфекцією і післяпологовим маститом.  Більшість бактерій, які виявляються у випадку післяпологових гнійно-септичних ускладнень, мають низьку вірулентністьі рідко зумовлюють розвиток інфекції у здорових тканинах. Виникнення післяпологової інфекції пов’язане також зі зміною біоценозу піхви і розвитком транзиторного імунодефіциту під час вагітності.

К л а с и ф і к а ц і я .

Післяпологові гнійно-септичні інфекційні захворювання розрізняють за їх

поширеністю (місцеві, генералізовані форми);

локалізацією вогнища інфекції (піхва, матка, придатки, навколоматкова клітковина, або периметрій, вени малого таза, молочні залози);

характером інфекції (аеробна, анаеробна, грампозитивна, грамнегативна, мікоплазмова, хламідійна тощо).

За прийнятою в Україні класифікацією післяпологових гнійно-септичних захворювань (ПГСЗ) С. В. Сазонова і А. В. Бартельса, післяпологове інфекційне захворювання — це єдиний динамічний процес, який має чотири етапи.

Перший етап — інфекція обмежується ділянкою пологової рани (післяпологова виразка на промежині, стінці піхви, шийці матки; інфекція рани передньої черевної стінки, промежини після епізіотомії; ендоміометрит).

Другий етап — інфекція поширюється за межі пологової рани, але ще є локалізованою (метрит, параметрит, тромбофлебіт вен матки або малого таза, кінцівок, аднексит, пельвіоперитоніт).

Третій етап — інфекція, яка є близькою до генералізованої (перитоніт, септичний шок, анаеробна газова інфекція, прогресуючий тромбофлебіт).

Четвертий етап — генералізована інфекція (сепсис без метастазів — септицемія; сепсис із метастазами — септикопіємія).

У сучасній акушерській практиці найпоширенішими інфекційними ускладненнями після пологів і кесаревого розтину є ранова інфекція та ендоміометрит. Розвиток післяпологової інфекції має певну послідовність. Так, у перший день після кесаревого розтину найчастішою причиною гарячки є ендоміометрит або ускладнення з боку легень; другого дня — ендоміометрит або інфекції сечових органів, на третій день — ранова інфекція, на четвертий — ураження вен кінцівки. Виникнення або загострення тромбофлебіту поверхневих вен гомілки, стегна, передпліччя пов’язане з адинамією, вимушеним положенням породіллі, багаторазовою пункцією периферичних вен, вливаннями і крововтратою.   Поширення післяпологової інфекції найчастіше відбувається висхідним шляхом, але можливий і гематогенний, лімфогенний, периневральний, комбінований лімфогематогенний шлях. Вчасна діагностика й ефективне лікування породілей з локальними формами ПГСЗ, і насамперед з ендоміометритом, дозволяє зменшити частоту генералізованих форм захворювань.

Л і к у в а н н я хворих на ПГСЗ має бути раннім, етіотропним, комплексним, систематичним, активним; за наявності гнійного вогнища виконують його радикальне видалення. Антимікробне лікування, спрямоване на. мікробні асоціації (мішану флору), як правило, є ефективним. Якщо не вдається отримати культуру мікроорганізмів, застосовують емпіричне антимікробне лікування. Нижче розглянуто основні форми післяпологових гнійно-септичнихзахворювань.

Післяпологова виразка виникає внаслідок інфікування тріщин і розривів слизової оболонки піхви, вульви, промежини, шийки матки. Стан породіллі може залишатися задовільним або певною мірою порушуватись. Діагностика захворювання не завдає труднощів: біль у ділянці рани, гіперемія, набряк, некротичний або гнійний наліт, що важко відокремлюється від підлеглих тканин і легко кровоточить. Місцеве лікування, як правило, є достатнім. За наявності симптомів інтоксикації (гарячка, тахікардія, лейкоцитоз, підвищення ШОЕ) проводять загальне лікування. Місцево застосовують перекис водню, гіпертонічний розчин натрію хлориду, димексид, діоксидин. Після нормалізації температури тіла й очищення країв рани загальне лікування припиняють, а місцево використовують жирові тампони (мазь Вишневського), фізичні чинники (ультразвук, гелій-неоновий та інфрачервоний лазер, магнітолазерну терапію).

  

Ранова інфекція. Інфекція ран промежини (в тому числі після перінеой епізіотомії), розривів промежини виникає через значну бактеріальну контамінацію протягом пологів.

У випадку локалізації інфекції у ділянці рани промежини після епізіотомії розпускають шви, виконують хірургічну обробку рани за принципами гнійної хірургії: промивання, дренування. Після очищення рани накладають вторинні шви.

 Ризик виникнення інфекції рани передньої черевної стінки після кесаревого розтину (3-16 % випадків) залежить від багатьох чинників: тривалості операції, профілактичного вживання антибіотиків, якості шовного матеріалу, техніки накладання швів, ятрогенного чинника. Материнськими чинниками, що сприяють розвитку ранової інфекції, можуть бути цукровий діабет, бронхіальна астма, анемія, ускладнення з боку органів дихання, блювання, тривале лікування кортикостероїдами, наявність екстрагенітальних вогнищ інфекції. Краї рани стають червоними, набряклими і болючими. Шви часто розходяться, покриваються некротичними масами; краї рани розтуляються, спостерігаються серозно-кров’янисті і серозно-гнійні виділення. Може відбуватися повне розходження швів. Рану дренують, видаляють шви, гнійні маси і некротизовані тканини, застосовуючи протеолітичні ферменти, адсорбенти. Вживають заходів для одержання культури мікроорганізмів із рани, призначають адекватні протимікробні препарати. Після очищення рани накладають вторинні шви.

Для зменшення ризику інфікування рани рекомендують такі заходи:

1) обстригати, а не голити волосся в ділянці операційного поля напередодні операції;

2) проводити ретельну дезінфекцію операційного поля, особливо ділянок пупка і лобка;

3) використовувати стерильний інструментарій і техніку;

4) ретельно здійснювати гемостаз у рані;

5) вибірково застосовувати профілактику антибіотиками;

6) зводити до мінімуму кількість шовного матеріалу в рані;

7) проводити обов’язкове дренування рани у породілей з ожирінням.

 

Метрит. До післяпологових інфекцій матки відносять ендометрит, ендоміометрит і ендопараметрит (параметрит), флегмону широкої зв’язки матки. Якщо інфекція поширюється на відпадну (децидуальну) тканину, міометрій і параметрій, то такий стан ще називають метритом із тазовим целюлітом. Бактерії потрапляють у навколоматкову клітковину між листками широкої зв’язки матки висхідним або лімфатичним шляхом із місця травми або ушкодження шийки матки й самої матки, включаючи ділянку плацентарної площадки або розрізу для проведення кесаревого розтину.  

 

Ендоміометрит — запалення слизової оболонки матки і прилеглих шарів міометрія — є найчастішим ускладненням кесаревого розтину.

Розрізняють дві форми післяпологового ендоміометриту:

1) із некрозом відпадної (децидуальног) тканини;

2) на фоні залишків посліду (плаценти й оболонок).

Без профілактичного застосування антибіотиків частота ендоміометриту після кесаревого розтину коливається від 5-10 % до 70-85 % і в середньому становить 35-40 %. Найчастіше інфекція спостерігається у юних жінок з низьким соціально-економічним рівнем життя, яким було виконано перший кесарів розтин внаслідок тривалих пологів і раннього розриву плодових оболонок. Завдяки застосуванню під час операції сучасних антибактеріальних засобів із широким спектром дії проти аеробних і анаеробних мікроорганізмів частота ендоміометриту зменшується до 4-5 %.

Такі життєво небезпечні ускладнення, як тазовий абсцес, септичний шок і септичний тазовий тромбофлебіт, завдяки використанню сучасних антибіотиків спостерігаються лише у 2 % випадків.

Ендоміометрит спричиняється полімікробними асоціаціями, які містять бактерії, що здебільшого є типовими для нижніх відділів статевих шляхів.

 

 К л і н і к а   і   д і а г н о с т и к а .

Гостра форма ендоміометриту розвивається на 2-5-й день післяпологового періоду і характеризується підвищенням температури тіла, болем унизу живота, ознобом. Виділення (лохії) стають каламутними, з домішками гною. Загальний стан хворих може бути як задовільним, так і тяжким і залежить від ступеня інтоксикації організму. Виражена інтоксикація може стимулювати післяпологовий психоз. Клінічне обстеження хворих включає піхвове дослідження, визначення показників гемоглобіну, гематокритного числа, кількості лейкоцитів, дослідження сечі, отримання бактеріальної культури з вмісту матки, рани, дослідження грудного молока. Результати дослідження крові таких хворих свідчать про наявність анемії, лейкоцитозу, нейтрофильозу зі зсувом формули вліво, лімфоцитопенії, анеозинофілії, підвищення ШОЕ, а також про гіперкоагуляційний зсув гемостатичного потенціалу крові. Спостерігається субінволюція матки. Для контролю за інволюцією матки використовують ультразвукове дослідження. Довжина матки протягом її фізіологічної інволюції становить у першу добу 15 см, другої доби — 13,5, третьої — 11, сьомої — 10,5 см.

Ехографічними ознаками ендоміометриту є:

1) зниження тонусу матки;

2) розширення її порожнини і наявність у ній газу;

3) інфільтрація міометрія;

4) відкладання фібрину;

5) наявність плацентарної і відпадної(децидуальної) тканини.

Перебіг ендоміометриту після кесаревого розтину характеризується гарячкою (температура тіла понад 38 °С), часто тахікардією, болем унизу живота, болючістю матки під час пальпації та (інколи) симптомами подразнення очеревини в нижніх відділах черевної порожнини. Ці симптоми, як правило, виникають через 24 або 48 год після кесаревого розтину і раніше внаслідок інфікування стрептококом групи В. Виділення (лохії) стають каламутними, кров’янисто-гнійними, часом із неприємним запахом. Часто перебіг захворювання є малосимптомним, і діагноз визначається методом виключення після диференціації ендоміометриту з набряканням молочних залоз, маститом, інфекційними захворюваннямисечових органів й ателектазами легень внаслідок загального знеболювання.

Стерта форма ендоміометриту перебігає без вираженої клінічної симптоматики і нерідко обумовлена мікоплазмовою або хламідійною інфекцією. Захворювання починається пізно: з 7 — 9-го дня післяпологового періоду. Основною ознакою є субінволюція матки.

Л і к у в а н н я .

Потрібно починати лікування якомога раніше і проводити у повному обсязі. Хворій призначають постільний режим і прикладання холоду на низ живота. Надалі здійснюють корекцію методів лікування на підставі результатів бактеріологічного дослідження. Так, за наявності залишків плодового яйця обов’язковим компонентом лікування є їх видалення за допомогою вакуум-аспірації, абортцанга або великої кюретки. Якщо встановлено діагноз ендоміометриту, слід розпочати парентеральну антибактеріальну терапію з використанням напівсинтетичних пеніцилінів, макролідів або цефалоспоринів і метронідазолу з урахуванням поліетіології захворювання (кліндаміцин + аміноглікозид; цефалоспорини поширеного спектра дії; пеніциліни поширеного спектра дії; пеніцилін + аміноглікозид + метронідазол). У випадку тяжкої форми захворювання застосовують комбінацію кліндаміцин + гентаміцин («золотий» стандарт). Якщо породіллі проводилась профілактика цефалоспоринами, то методом вибору має бути лікування пеніцилінами, оскільки одним із предомінантних мікроорганізмів у даному випадку може бути ентерокок. Парентеральна антибіотикотерапія триває протягом якнайменш 24 год після нормалізації температури тіла хворої і зворотного розвитку симптомів захворювання. Оральне застосування антибіотиків є малоефективним. Більшість породіль реагують на антибіотикотерапію протягом 72 год. У випадку неефективності такого лікування проводять додаткове обстеження хворої і диференціюють захворювання з маститом, залишками посліду (плацента, оболонки), рановою інфекцією, тазовим абсцесом, септичним тазовим тромбофлебітом, параметритом, апендицитом і перитонітом. Після виявлення ранової інфекції антибіотикотерапію продовжують. У випадку резистентності мікроорганізмів до антибіотиків (аеробні грамнегативні мікроби, ентерококи, бактероїди) використовують комбінацію кліндаміцин + пеніцилін + аміноглікозид. За наявності анаеробної флори додають метронідазол. Водночас проводиться інфузійне дезінтоксикаційне, десенсибілізуюче і підтримуюче лікування; стимуляція скоротливої активності матки; гепаринотерапія для профілактики розвитку коагулопатії споживання і тромбофлебіту.

 

Параметрит. Процес, як правило, розвивається внаслідок наявності травми або інфекції у шийці матки. Частіше уражуються бічні відділи приматкової клітковини (параметрія), рідше — задній.Передній параметрит (після розродження природними пологовими шляхами) спостерігається рідко.

Розпізнається параметрит під час піхвового дослідження: інфільтрат поширюється до стінок таза, слизова оболонка піхвового склепіння на боці ушкодження стає нерухомою. Лікування має бути таким, як і в разі запальних процесів іншої локалізації. Якщо відбувається нагноєння приматкової клітковини (тазовий абсцес), спостерігаються персистуюча гарячка, резистентність до антибіотикотерапії, тривале нездужання, порушення функції шлунка і кишок, біль у черевній порожнині, болючість під час пальпації живота. Бімануальне дослідження й ультрасонографія допомагають визначити діагноз. Ведення хворих із тазовим абсцесом включає його дренування крізь склепіння піхви або передню черевну стінку (черезшкірно). Розрив тазового абсцесу потребує негайної лапаротомії з дренуванням рани.  

Запалення маткових труб і яєчників (сальпінгоофорит) у післяпологовому періоді виникає рідко і здебільшого є однобічним.

Клінічна картина подібна до такої, що й при ендоміометриті, наслідком якого є сальпінгоофорит.

 Стан хворої погіршується, біль локалізується в клубових ділянках. Виникає гарячка, яка у випадку гнійного процесу має гектичний характер. Можуть виявлятися симптоми подразнення очеревини. Лікування полягає у проведенні інтенсивної антибактеріальної, детоксикаційної терапії із застосуванням засобів, що стимулюють неспецифічні захисні сили організму. Якщо розвивається трубно-яєчниковий абсцес, то рекомендується оперативне лікування.

Внаслідок тромбофлебіту вен матки спостерігаються її субінволюція, тривалі й значні кров’янисті виділення. Під час піхвового дослідження виявляється збільшення, болючість, пом’якшення матки; по стінках таза промацуються щільні, болючі вени, на поверхні матки — характерні звивисті тяжі.

Септичний тазовий тромбофлебіт розвивається у 0,5-2 % пацієнток з ендоміометритом або рановою інфекцією, частіше внаслідок кесаревого розтину, ніж пологів. Захворювання розвивається наприкінці другого тижня після пологів. Цей діагноз визначається здебільш методом виключення.   Клінічно тазовий тромбофлебіт характеризується гарячкою, тахікардією протягом кількох днів застосування антибактеріальної терапії з приводу ендоміометриту. Болючості матки і дисфункції кишок часто не спостерігається. Інколи під час піхвового дослідження виявляється збільшення і болючість матки, потовщення звивистих вен у різних відділах приматкової клітковини. Лікування полягає в застосуванні антикоагулянтної терапії (гепарин). Швидкий зворотний розвиток симптомів захворювання завдяки гепаринотерапії (як правило, через 24 год) підтверджує діагноз. Тривалість антикоагулянтної терапії може становити 730 днів.

Тромбофлебіт поверхневих вен гомілки. Тромбофлебіт цієї локалізації в післяпологовому періоді спостерігається рідко; його розвиток пов’язують з варикозним розширенням вен. У випадку тромбофлебіту поверхневих вен гомілки або стегна загальний стан породіллі, як правило, не змінюється. Переважають місцеві симптоми: гіперемія, болючі ущільнення, розташовані уздовж варикозно розширених вен. Хворій призначають постільний режим протягом тижня, антибактеріальну, антикоагулянтну й антиагрегантну терапію (гепарин, аспірин, троксевазин). Локально застосовують гепаринову або троксевазинову мазь.  

Тромбофлебіт глибоких вен нижніх кінцівок. Внаслідок тромбофлебіту глибоких вен нижніх кінцівок у хворої на фоні загального тяжкого стану виникає гострий біль у нижніх кінцівках. Через 1-2 доби спостерігається набряк кінцівки, зниження місцевої температури внаслідок спазму артерій. Процес перебігає тяжко, з високою температурою тіла, інтоксикацією. Якщо уражено глибокі вени стегна, нога набрякає, її поверхня стає блідою, визначається болючість уздовж великих судин. Цей варіант тромбофлебіту загрожує тяжким ускладненням — тромбоемболгєю легеневої артерії. Хвора повинна протягом трьох тижнів дотримуватися постільного режиму в положенні з піднятою догори ураженою кінцівкою. Тривалість захворювання становить 4- 6 тижнів. Лікування включає постільний режим, призначення інфузійної терапії (реополіглюкін, трентал), саліцилатів, спазмолітичних засобів, нікотинової кислоти, антибактеріальних і антикоагулянтних засобів (гепарин, надалі — непрямі антикоагулянти). 

Акушерський перитоніт — найтяжче ускладнення післяпологового періоду. Він може бути наслідком ендоміометриту, перфорації запального трубно-яєчникового утворення або піосальпінксу (частіше гонорейної етіології), перекручення ніжки пухлини яєчника, некрозу субсерозного вузла міоми. Проте найчастіше спостерігається акушерський перитоніт після кесаревого розтину внаслідок інфікування і розходження швів на матці (0,5-1 % випадків). 

Е т і о л о г і я і патогенез.

Перитоніт, як правило, спричиняється мікробними асоціаціями, в яких провідна роль належить кишковій паличці. Останніми роками вважають, що основну роль у розвитку перитоніту відіграють анаеробні неспоротворні бактерії, аеробно-анаеробні асоціації. Дуже тяжкий целюліт у ділянці розрізу на матці може призводити до некрозу і сепарації з наступним проникненням гнійного матеріалу до черевної порожнини.  

Клініка. Першим проявом перитоніту часто є парез кишок. 

 До характерних ознак перитоніту належать інтоксикація, що зростає, біль у животі, нудота, блювання, парез кишок, сухість язика, тяжка гарячка, тахікардія, зниження артеріального тиску, резистентність до антибактеріальної терапії. Живіт, як правило, роздутий, болючий, перистальтика є слабкою. Напруження м’язів передньої черевної стінки і симптоми подразнення очеревини можуть бути нечітко вираженими.

Розрізняють три варіанти перитоніту після кесаревого розтину:

1) внаслідок хоріоамніоніту під час пологів;

2) внаслідок післяопераційного парезу кишок;

3) через розходження швів на матці.

У випадку першого варіанта перитоніту симптоми захворювання виявляються рано, а саме наприкінці першої або початку другої доби. Про тяжкість стану хвороїсвідчать висока температура тіла, тахікардія, здуття живота, блювання. Короткочасна реактивна фаза швидко переходить у токсичну. Стан хворої швидко і прогресивно погіршується, незважаючи на проведене консервативне лікування.

Якщо розвивається другий варіант перитоніту, то інфікування очеревини може бути пов’язане з розвитком ендометриту в післяопераційному періоді (генералізація септичного процесу). У жінок цієї групи вагітність і пологи часто перебігають на фоні пієлонефриту, кольпіту, тривалого безводного проміжку. Стан хворої після кесаревого розтину може залишатися задовільним. Спостерігається субфебрильна температура тіла, помірна тахікардія. Провідним клінічним симптомом є ранній парез кишок. Незважаючи на інтенсивне лікування, ефект від нього нестійкий і через 3~4 дні настає різке погіршення стану хворої: реактивна фаза перитоніту переходить у токсичну.

Третій варіант перитоніту розвивається внаслідок неповноцінності швів на матці. Клінічні симптоми, як правило, виявляються з першої доби: біль у нижніх відділах живота, болючість під час пальпації матки, а також симптоми подразнення очеревини, незначна кількість виділень із матки. До цих симптомів швидко приєднуються блювання, часте випорожнення із рідким калом, здуття живота, інтоксикація. Уточнити діагноз допомагає піхвове дослідження, під час якого визначають знижений тонус матки, канал шийки матки вільно пропускає пальці акушера, виявляється неповноцінність шва на матці.

Д і а г н о с т и к а .

Акушерський перитоніт відрізняється від хірургічного нечіткою клінічною картиною. Тільки оцінюючи всі симптоми разом і в динаміці, можна правильно і своєчасно встановити діагноз ще до виникнення класичних проявів перитоніту (як загальних, так і місцевих). Щодо місцевих проявів орієнтуються на біль у животі, стійкий парез кишок, симптом подразнення очеревини Щоткіна — Блюмберга. Із загальних симптомів найчастіше характерними для акушерського перитоніту є тяжка гарячка, поверхневе часте дихання, блювання, неспокій або ейфорія, тахікардія, холодний піт. У крові виражений лейкоцитоз із різким зсувом лейкоцитарної формули вліво і токсичною зернистістю нейтрофілів, збільшення лейкоцитарного індексу інтоксикації (в нормі близько 1), підвищення вмісту лужної фосфатази, тромбоцитопенія.

Л і к у в а н н я має проводитись спільно акушерами, хірургами і реаніматологами в умовах відділення інтенсивної терапії і передбачає три етапи:

1) передопераційну підготовку;

2) оперативне втручання;

3) інтенсивну терапію у післяопераційному періоді.

Передопераційна підготовка полягає в обов’язковій декомпресії шлунка за допомогою назогастрального зонда, інфузійніи й антибактеріальній терапії протягом 2 год перед операцією.

Негайне оперативне втручання охоплює лапаротомію, екстирпацію матки з трубами, інтубацію кишок, дренування черевної порожнини, перитонеальний діаліз.

У післяопераційному періоді проводять антибактеріальне, інфузійне, підтримуюче лікування, стимуляцію функції кишок, гепаринотерапію. Протягом цього періоду тривалий час застосовують інтенсивну інфузійно-трансфузійну терапію, спрямовану на усунення гіповолемії і метаболічного ацидозу, корекцію реологічних властивостей крові, водно-електролітного і білкового балансу, дезінтоксикацію організму; застосовують серцеві глікозиди, сечогінні засоби, інгібітори фібринолізу, антикоагулянти, вітамінотерапію, оксигенацію. Антибіотики широкого спектра дії вводять внутрішньовенно. Одним з основних завдань лікування є відновлення моторної функції шлунка і кишок (церукал, гангліоблокатори з прозерином). Проводиться тривале перидуральне знеболювання. До комплексу лікування включають плазмаферез, квантову гемотерапію, гемосорбцію, гіпербаричну оксигенацію, особливо якщо виявлено анаеробну флору.

 

Післяпологовий сепсис. Генералізація інфекції, або сепсис, в акушерській практиці у 90 % випадків пов’язана з інфекційним вогнищем у матці і розвивається внаслідок виснаження антиінфекційного імунітету.

Несприятливим фоном можуть бути інфекційні та акушерські ускладнення, порушення харчування вагітної, залізодефіцитна анемія, ускладнене, тривале й оперативне розродження, акушерська кровотеча, які знижують адаптаційні можливості організму і створюють умови для генералізації інфекції. Будь-яка інфекція статевих шляхів, що ускладнює пологи, може призводити до розвитку післяпологового сепсису. Місцем першої локалізації інфекції може бути целюліт внаслідок ушкодження піхви і шийки матки під час пологів; ендометрій, особливо в ділянці плацентарної площадки. Післяпологовий сепсис є однією з основних, поряд з акушерською кровотечею і тяжкими формами пізнього токсикозу вагітних (прееклампсією та еклампсією), причин материнської смертності.

К л і н і к а .

Ознаками сепсису є:

1) наявність первинного гнійного вогнища;

2) тяжка гарячка;

3) виділення збудника із крові.

На початку розвитку хвороби у породіллі можуть спостерігатися головний біль, анорексія, підвищення температури тіла, почастішання пульсу, як правило, на 3-4-й день після пологів, нудота, блювання, відчуття дискомфорту у нижніх відділах живота. Виділення з матки (лохії) стають каламутними, з неприємним запахом. Спостерігаються симптоми парезу кишок. Може розвинутися септичний (бактеріємічний) шок. У крові виявляється лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, можлива анемія.

Ультрасонографія допомагає провести диференційну діагностику з тазовим абсцесом, залишками плаценти в матці й тромбофлебітом вен таза. Сепсис перебігає у вигляді двох форм: септицемії і септикопіємії, які виявляються приблизно з однаковою частотою. Виділення культури мікроорганізмів із крові свідчить про септицемію; поява гнійних вогнищ у внутрішніх органах визначається як септикопіємія.

Септицемія виникає в ослаблених породілей через 3-4 дні після пологів і характеризується бурхливим перебігом. Збудником є грамнегативна флора: кишкова паличка, протей, синьогнійна паличка, нерідко в поєднанні з неспоротворною анаеробною флорою.

Септикопіємія перебігає хвилеподібно: періоди погіршення стану хворої, пов’язані з метастазуванням інфекції й утворенням нових її вогнищ, змінюються відносним покращенням. Розвиток септикопіємії обумовлений наявністю грампозитивної флори, частіше золотистого стафілокока.

Д і а г н о с т и к а . Наявність джерела інфекції, тяжка гарячка з ознобом, виявлення збудника в крові (у ЗО % хворих) зумовлюють підозру на сепсис. Якщо збудник у крові не виявлений, діагноз сепсису не слід спростовувати. Для сепсису характерними є задишка, ціаноз або блідість, сірий чи жовтяничний відтінок шкірних покривів, тахікардія, лабільність пульсу, схильність до артеріальної гіпотензії, гепатоспленомегалія, порушення функцій центральної нервової системи (ейфорія або пригніченість, розлади сну). Результати дослідження крові свідчать про зменшення кількості гемоглобіну й еритроцитів; виявляються лейкоцитоз або лейкопения з різким зсувом формули вліво, значна лімфоцитопенія, анеозинофілія, токсична зернистість у нейтрофілах, гіпоі диспротеїнемія, гіпоглікемія, гіповолемія, гіпонатріємія.

Л і к у в а н н я полягає в усуненні вогнища інфекції і комплексній інтенсивній терапії (антибактеріальній, дезінтоксикаційній, імунокоригувальній, десенсибілізуючій,загальнозміцнювальній). Використовують плазмаферез, гемоі лімфосорбцію. Для інфузійної терапії застосовують розчини електролітів; вводять окситоцин для покращення скоротливої функції матки; призначають знеболювальні і седативні препарати. Антибіотики застосовують у великих дозах: пеніцилін G дозою 5 млн ОД + аміноглікозид, потім — пеніцилін G дозою 1,2 млн ОД + аміноглікозид 4 рази на день. У випадку анаеробної інфекції призначають 600 мг кліндаміцину і канаміцин. Після одержання культури мікроорганізмів продовжують лікування антибіотиками вибору. Якщо перебіг хвороби тяжкий, пацієнток переводять до відділення інтенсивної терапії для моніторингу за гемодинамікою і підтримання діяльності серцево-судинної, дихальної та інших систем організму. У зв’язку з розвитком коагулопатії споживання переливають свіжу еритроцитну масу, свіжозаморожену плазму, кріопреципітат, інші препарати крові з урахуванням того факту, що з кожними 100 мл гною організм втрачає 5 г (12 %) білка. За наявності у хворої тривалої гарячки кортикостероїди застосовують коротким курсом для блокування інтенсивного симпатоміметичного ефекту ендотоксинів, відновлення судинного тонусу, сприяння перерозподілу рідини з внутрішньосудинного в позаклітинний (екстрацелюлярний) простір. Кортикостероїди справляють також виражений десенсибілізуючий ефект. Для корекції тяжкої артеріальної гіпотензії проводять інфузію допаміну. Хірургічне лікування передбачає лапаротомію, дренування тазових абсцесів. Екстирпація матки з трубами рекомендуеться у випадку тяжкої інфекції, яка резистентна до активної антибактеріальної терапії протягом 3 днів. Лікування антибіотиками і гепаринотерапію проводять і після операції. Застосовують також серотерапію (антистафілококовий гамма-глобулін, антистафілококова плазма), вакцинотерапію (стафілококовий анатоксин) та імуномодулююче лікування.

 

 

Мастит.  

Паренхіматозне запалення молочних залоз рідко розвивається у допологовому періоді і частіше спостерігається після пологів під час лактації. Симптоми маститу звичайно виникають наприкінці 1-го тижня і після 3-4-го тижнів післяпологового періоду. Запаленню молочної залози, як правило, передує ЇЇ набрякання (лактостаз).  

Набрякання молочних залоз розвивається через 24-48 год після початку лактації. Молочні залози збільшуються, стають твердими і вузлуватими. їх набряк часто супроводжується сильним болем, транзиторною гарячкою. Цей стан пов’язаний з розширенням венозних і лімфатичних судин у молочній залозі внаслідок лактації, а не з розширенням молочних проток. 

Д і а г н о с т и к а . Рекомендується виділення культури мікроорганізмів із грудного молока.

Л і к у в а н н я . Породіллям рекомендують підняття молочної залози за допомогою підтримуючого бюстгальтера, зціджування молока, накладання аплікацій з льоду і, за потреби, призначають всередину знеболювальні засоби, тимчасово також обмежують уживання рідини. Найчастішим збудником маститу є золотистий стафілокок, прямим джерелом якого, переважно, є носова і ротова частина глотки новонародженого. Під час грудного годування мікроорганізми проникають крізь сосок молочної залози і ті його місця, де є тріщини і ушкодження. Першими симптомами маститу можуть бути озноб з подальшим підвищенням температури тіла і тахікардія. Молочна залоза стає червоною, набряклою, болючою. Частіше уражується одна молочна залоза. Антибактеріальне лікування слід розпочинати не пізніше 48 год після захворювання. Призначають пеніциліназорезистентні антибіотики, наприклад, диклоксацилін. Зворотний розвиток, як правило, починається через 2436 год; проте для профілактики рецидиву захворюванняпацієнтки повинні пройти повний курс антибіотикотерапії.

Розвиток гнійного маститу потребує хірургічного лікування (розтин порожнини абсцесу, дренування) у поєднанні з антибіотикотерапією. Для профілактики маститу слід суворо дотримувати санітарно-епідеміологічний режим в лікувальному закладі, здійснювати профілактику і лікування тріщин сосків у породілей і запобігати застою молока у молочних залозах. Під час вагітності для створення активного імунітету до золотистого стафілокока рекомендується щеплення з використанням адсорбованого стафілококового анатоксину.

Бактеріально-токсичний, або септичний, шок є одним із найтяжчих ускладнень гнійно-септичних процесів будь-якої локалізації. Це особлива реакція організму, що виражається розвитком поліорганних розладів, пов’язаних із проникненням мікроорганізмів та їх токсинів, порушенням адекватної перфузії тканин. Септичний шок може бути ускладненням септичного викидня і післяпологової інфекції. Е т і о л о г і я і патогенез. Бактеріально-токсичний шок найчастіше ускладнює перебіг гнійно-інфекційних процесів, спричинених грамнегативною флорою — кишковою паличкою, протеєм, клебсієлою, синьогнійною паличкою, рідше — анаеробною неспоротворною флорою тощо. Виникнення шоку, крім вогнища інфекції (найчастіше — матка), спричинюється також зниженням загальної резистентності організму хворої і можливістю масивного проникнення збудника або його токсинів у кровообіг.  

Клініка. Перебіг бактеріально-токсичного шоку характеризується гострим початком, частіше після операцій або маніпуляцій у вогнищі інфекції, що створює умови для «прориву» мікроорганізмів або їх токсинів у кровообіг хворої. Розвитку шоку передує гіпертермія (до 39-41 °С), яка супроводжується повторним ознобом і триває 1-3 доби, потім критично знижується на 2-4 °С. Основною ознакою бактеріально-токсичного шоку є різке зниження артеріального тиску, яке не відповідає ступеню крововтрати. Під час гіпердинамічної, або «теплої», фази шоку зниження AT триває від 15 хв до 2 год. Гіподинамічна, або «холодна», фаза бактеріально-токсичного шоку характеризується більш різким і тривалим зниженням артеріального тиску (від кількох годин до кількох діб), тахікардією, зростанням шокового індексу вище 1,5, задишкою, дезорієнтацією, галюцинаціями. Приєднуються також симптоми недостатності нирок, гострої дихальної недостатності; виникає кровотеча внаслідок прогресування ДВЗ-синдрому.

Д і а г н о с т и к а .

Вирішальну роль відіграє чинник часу, тому що необоротні зміни в організмі настають протягом 4-6 год. Діагноз ґрунтується на виявленні септичного вогнища в організмі , наявності гектичної гарячки з частим ознобом, різкого зниження артеріального тиску, що не відповідає ступеню крововтрати, а також тахікардії, тахіпное, больового синдрому, олігурії, петехіального висипу і некрозу шкіри. За даними гемограми визначаються тромбоцитопенія, ознаки ДВЗ-синдрому.

Л і к у в а н н я .

Інтенсивна терапія здійснюється акушером-гінекологом разом із реаніматологом, за потреби — нефрологом і гематологом-коагулологом. Ургентне лікування починається з вливання 2 л розчину Рінгера, реополіглюкіну (відновлення ОЦК для запобігання розвитку гострої недостатності нирок), введення кортикостероїдів, еуфіліну, спазмолітичних засобів і салуретиків (лазикс). Якщо спостерігається стійке зниження систолічного артеріального тиску (< 80 мм), починають лікування допаміном і дигоксином. Проводять кисневу терапію, корекцію електролітного дисбалансу, коагулопатії. Для виведення породіллі з шоку вводять антибіотики.

 Антибактериальне лікування починають із внутрішньовенного введення великих доз антибіотиків широкого спектра дії і метранідазолу. Якщо вогнище інфекції локалізується в матці, проводять її екстирпацію. Профілактика гострої дихальної недостатності і лікування передбачають корекцію водного балансу, онкотичного тиску крові, застосування кортикостероїдів і серцевих глікозидів, кисневу терапію, за показаннями — штучну вентиляцію легень. Якщо виникає кровотеча, лікування залежить від показників коагулограми («тепла» донорська кров, нативна і свіжозаморожена плазма, кріопреципітат, природні інгібітори фібринолізу — контрикал, гордокс, трасилол).

П р о ф і л а к т и к а післяпологових гнійно-септичних захворювань полягає у дотриманні санітарно-епідеміологічного режиму, своєчасній санації вогнищ інфекції, виявленні вагітних групи високого ризику, лікуванні екстрагенітальних захворювань і ускладнень вагітності, раціональному веденні пологів, дотриманні техніки і правил виконання акушерських операцій і маніпуляцій, своєчасному лікуванні локалізованих форм інфекції для запобігання генералізації септичного процесу.