Home » Заняття 6

Заняття 6

24 Червня, 2024

Заняття № 6

Тема: ГРЗ. Принципи імунної профілактики грипу і ГРВІ

(5 год.)

Гострі респіраторні захворювання (далі — ГРЗ) — збірна група захворювань, спричинюваних різними збудниками, що поєднані на основі спільності особливостей епідеміології, патогенезу та особливостей клініки.

Захворювання верхніх дихальних шляхів є найбільш поширеними інфекційними захворюваннями. Серед причин тимчасової втрати працездатності вони посідають перше місце — навіть в міжепідемічний період на них хворіє шоста частина населення планети. В Україні щорічно на ГРЗ хворіє від 10 до 14 млн. осіб, що становить 25–30% усієї та близько 75–90% інфекційної захворюваності в країні. ГРЗ, які спричинюються вірусами, називаються гострими респіраторними вірусними захворюваннями (далі — ГРВЗ).

Поширеність цих хвороб на земній кулі, залучення в епідемічний процес великої кількості людей, інколи важкі наслідки, значні економічні збитки зумовлюють актуальність респіраторних інфекцій для людства.

Загальні відомості про ГРВЗ

Питання термінології. При величезній кількості збудників, поліморфізмі спричинюваних ними клінічних ознак, розмаїтті клінічних форм далеко не завжди, навіть за самого детального обстеження хворого, вдається встановити етіологію збудника, що обумовив респіраторний синдром (Возіанова Ж. І.). Вищезазначені фактори призводять до плутанини при встановленні діагнозу, що обумовлює необхідність розмежувати деякі поняття. Хворому з респіраторним синдромом може бути поставлений діагноз ГРЗ чи ГРВЗ або навіть просто окремо провідний синдром — ларингіт, фарингіт, бронхіт тощо. Більше того, зарубіжна медична література дає таке поняття як «застуда» (англ. — common cold), що має на увазі запалення будь-якої ділянки дихального тракту. Тому варто розрізняти поняття ГРЗ та ГРВЗ (гострі респіраторні вірусні захворювання).

ГРЗ — більш ємнісне поняття. Воно включає респіраторні хвороби вірусного та невірусного походження. Етіологічними чинниками ГРЗ можуть бути різноманітні віруси, легіонели, менінгококи, стрептококи, стафілококи, рикетсії, мікоплазми, хламідії тощо. Однак, традиційно, під ГРЗ ми розуміємо захворювання верхніх дихальних шляхів, що спричинене невірусним агентом.

ГРВЗ — це група гострих респіраторних захворювань, що зумовлені винятково вірусами і є невід’ємною частиною поняття ГРЗ. Саме ГРВЗ за своєю питомою часткою займають провідне місце в структурі інфекційної патології людини. Експерти ВООЗ підкреслюють, що останні роки зберігається тенденція постійного зростання рівня захворюваності цією групою інфекцій.

Крім того, некоректним є термін «грип та ГРВІ», який штучно виокремлює грип з групи ГРВІ. Слід розуміти, що грип є одним з ГРВІ, можливо найважливішим, але лише одним з сотень ГРВІ. Тому значно коректнішим є вживання терміну «грип та інші ГРВІ» або «ГРВІ, в тому числі й грип».

Доречно наголосити, що терміни «гостра респіраторна вірусна інфекція» та «гостре респіраторне вірусне захворювання» не є рівнозначними. Термін «інфекція» включає не лише маніфестні (захворювання), але і безсимптомні (інапарантні, субклінічні тощо) випадки, що зазвичай виявляються лише за умови цілеспрямованого специфічного обстеження. Як наслідок, маємо справу лише з тією частиною ГРВІ, що проявляються у вигляді захворювання, тобто ГРВЗ, і тому підміняти один термін іншим недоречно.

Катаральний синдром може зустрічатися не лише при ізольованому ураженні респіраторного тракту, а й бути однією з ознак інфекцій, збудники яких мають політропну локалізацію, наприклад, герпес-віруси, «дитячі» інфекції тощо.

У нашій країні так традиційно склалося, що до ГРВЗ відносяться лише ті захворювання, де ураження дихальної системи є провідним синдромом хвороби, на відміну від тих хвороб (кір, краснуха тощо), при яких ураження дихальних шляхів не має провідної ролі, а є лише однією з багатьох ознак клінічної картини. Гострі респіраторні вірусні захворювання можуть спричинити понад 200 вірусів. Найбільш вивченими серед них є — віруси грипу, парагрипу, респіраторно-синцитійний вірус, риновіруси, коронавіруси, реовіруси, аденовіруси, деякі серотипи ентеровірусів.

Етіологія та епідеміологія

Респіраторні віруси розповсюджені як в людській популяції, так і серед тварин. У природних умовах вони непатогенні або мало патогенні для людини. Але, за певних умов, вони можуть викликати захворювання у людини — тяжкий гострий респіраторний синдром (англ. — SARS), пташиний грип.

ВООЗ здійснює роботу з глобального моніторингу грипу. Це пов’язано насамперед з поширенням пташиного грипу і очікуваннями його швидкої трансформації у людський штам, а також з тим, що з часів пандемії грипу A (H3N2) Hong Kong 1968 року не реєструвалося серйозних епідемій грипу. Нині можна сказати, що претендентів на роль нового епідемічного штаму грипу поки що не видно.

Найважчий перебіг грипу останнім часом спричинюється типом H3N2, для якого властива більшість летальних наслідків. Останні, що спричинені вірусом грипу в промислово розвинутих країнах, припадають переважно на осіб, які старші 65 років. У тропічних країнах летальні випадки реєструються переважно серед осіб, які страждають від білкової недостатності та/або не мають доступу до медичної допомоги.

У період епідемічного спалаху відзначається переважання певної нозології, однак ніколи етіологічна структура не буває однорідною. Навіть під час епідемії грипу реєструються й інші ГРВЗ.

У міжепідемічний період грипу сезонне підвищення захворюваності на гострі респіраторні захворювання має зовсім іншу структуру, коли переважають збудники інших як ГРВЗ, так і ГРЗ. Визначення етіологічної структури сезонної захворюваності на ГРЗ має надзвичайно важливе значення, адже воно визначатиме лікувальну та профілактичну тактику.

В Україні такі дослідження були проведені у Харківській області протягом сезонів 2003 — 2005 рр. Показано, що сезонне підвищення захворюваності на ГРЗ характеризувалося невеликою питомою часткою грипу, поліетіологічністю збудників з переважанням вірусу парагрипу. У цілому, розшифрувати етіологію ГРВЗ вдалося у 53,3% пацієнтів, антигени грипу було встановлено не більше ніж у 2% пацієнтів (Могиленець О., 2007).

У сезон 2006 — 2007 рр. серед 40 хворих на ГРВЗ, що поступили на лікування в інфекційне відділення МКЛ N 9 м. Києва на 1–2 добу хвороби, антиген вірусу грипу експрес-методом імунохроматографії не було виявлено у жодному випадку. Таким чином, у міжепідемічний період грипу при сезонному підвищенні захворюваності на ГРЗ в етіологічній структурі значно переважають «негрипозні» збудники ГРЗ. Подібна ситуація зберігалася і в останні сезони, коли відзначалося сезонне підвищення захворюваності на ГРВЗ. Однак, періодично можуть виникати невеликі спалахи грипу, спричинені штамами, що давно не циркулювали у даній місцевості. Зазвичай, перебіг таких захворювань легший порівняно із перебігом під час епідемії.

Клінічні ознаки гострих респіраторних вірусних захворювань.

Різні збудники вражають більшою мірою певні відділи дихальних шляхів: риновіруси та коронавіруси — переважно слизову оболонку носа, реовіруси — носа та глотки, парагрипозні віруси — гортані, вірус грипу — трахеї, РС-вірус — бронхів та бронхіол, аденовіруси — лімфоїдну тканину глотки та кон’юнктиви. Хоча у цілому вони обумовлюють запалення усіх відділів дихальних шляхів, однак різною мірою.

Риніт — це запалення слизової оболонки носа, котре суб’єктивно проявляється відчуттям закладеності носових ходів і утрудненим диханням через ніс, чиханням, виділеннями з носа (нежить). При об’ єктивному обстеженні спостерігаються серозні, слизисті, слизисто-гнійні або кров’янисті виділення, слизова оболонка гіперемійована, набрякла, іноді вкрита кірочками.

Фарингіт — це запалення слизової оболонки глотки, яке суб’єктивно проявляється відчуттям помірного болю при ковтанні, рідше — печінням. При прямій фарингоскопії спостерігається гіперемія та набряк слизової оболонки задньої стінки глотки, своєрідна зернистість, інколи — дрібні крововиливи.

Ларингіт — це запалення слизової оболонки гортані, що може виникнути не лише за умови дії інфекційних агентів, але й інших факторів — переохолодження, подразнення парами хімічних речовин, димом при палінні, зловживання алкоголем, голосового навантаження. Суб’єктивно хворий відчуває пирхотіння, садніння або помірний біль в горлі, кашель. Об’єктивно спостерігається зміна тембру голосу (сиплий, навіть до афонії), сухий, так званий «гавкаючий», кашель. При ларингоскопії виявляють гіперемію та набряк слизової оболонки гортані, потовщення та гіперемію істинних голосових зв’язок. У дітей синдром ларингіту може ускладнитися розвитком несправжнього крупу, що у своєму перебігу проходить три послідовні фази: катаральну, стенотичну та асфіктичну. Симптоматика виникає в розпалі хвороби, раптово, переважно в нічний час.

Катаральна стадія крупу характеризується такими клінічними ознаками:

охриплість голосу;
грубий «гавкаючий» кашель;
напади утрудненого дихання.

У стенотичну стадію до вищенаведених симптомів приєднуються:

задишка;
гучне дихання, що чутне на відстані;
ціаноз;
втягнення на вдиху піддатливих ділянок грудної клітки;
збудження, відчуття страху;
вимушене положення — ортопное;
підвищена пітливість;
дихання над легенями майже не вислуховується.

Асфіктична стадія характеризується такими симптомами:

тотальний ціаноз;
частий ниткоподібний пульс;
артеріальна гіпотензія;
розширення зіниць;
втрата свідомості.

При проведенні диференціації зі справжнім (дифтерійним) крупом, слід враховувати, що найбільш яскравими рисами несправжнього крупу є його гострий, раптовий початок, короткотривалий перебіг та відсутність афонії навіть в асфіктичній стадії.

Трахеїт — це запалення слизової оболонки трахеї, клінічна симптоматика якого надто мізерна. Хворі скаржаться на дряпання та біль за грудиною, сухий кашель. Інколи під час аускультації вислуховуються жорстке дихання та сухі хрипи над трахеєю. Об’єктивні зміни можна отримати лише за фібротрахеобронхоскопії, однак, враховуючи коротку тривалість ГРВЗ, цю процедуру навряд чи варто рекомендувати.

Бронхіт та бронхіоліт — розглядаються як компонент ГРВЗ, якщо вони поєднуються з ураженням верхніх відділів респіраторного тракту, а за умови РС-інфекції вони є провідним синдромом. У випадках поєднання з пневмонією, бронхіт та бронхіоліт не відносять до ГРВЗ. Клінічними ознаками бронхіту є кашель, спочатку сухий, а надалі зі слизистим харкотинням, сухі хрипи, порушення бронхіальної прохідності у вигляді подовженого видиху, утруднення дихання, що краще визначити за допомогою спірографії або пневмотахометрії. Бронхіоліт — це найважча форма гострого бронхіту зі значним порушенням бронхіальної прохідності, що проявляється задишкою, розвитком обструктивної емфіземи та дихальною недостатністю. Хворих непокоїть болісний кашель з мізерною кількістю харкотиння.

Альвеоліт — запальний процес дистального відділу респіраторного тракту внаслідок перетворення альвеолярно-капілярного бар’єру на гіалінову мембрану, спричинений локальними крововиливами, некрозом, апоптозом та десквамацією клітин респіраторного епітелію альвеол, що призводить до порушення легеневого газообміну (гіпоксемія, гіперкапнія) і клінічно проявляється дихальною недостатністю.

Окрім відмінностей у клінічній картині різних гострих респіраторних захворювань, що зумовлені різноманітністю синдрому органних уражень, є й певні спільні риси, що їх об’єднують.

Ознаки, характерні для всіх ГРВЗ

1. Скарги: більше чи менше виражені симптоми загальної інтоксикації, катаральні симптоми — пирхотіння, значно рідше — біль в горлі, нежить, сухий кашель.

2. Помірна гіперемія, в основному дужок, м’якого піднебіння, язичка, задньої стінки глотки із наявністю зернистості (збільшені лімфатичні фолікули).

3. Гіперемія слизової оболонки носових ходів.

4. Мигдалики переважно інтактні (за винятком аденовірусної інфекції).

5. Кон’юнктивіт (виражений більше чи менше, залежно від виду ГРВЗ).

6. Ознаки ураження кількох відділів верхніх дихальних шляхів.

7. Для кожного виду є характерним найважче ураження одного відділу верхніх дихальних шляхів з розвитком характерної симптоматики.

8. В гемограмі, зазвичай, спостерігається лейкопенія (нормоцитоз) з паличкоядерним зсувом і відносним лімфомоноцитозом.

9. Під час рентгенологічного дослідження органів грудної порожнини — посилення легеневого малюнку.

Клінічна характеристика захворювань, що входять в групу ГРВЗ

Грип

В клініці грипу можна виділити два основних синдроми — інтоксикаційний та катаральний. Серед всіх ГРВЗ саме при грипі інтоксикаційний синдром найбільш значний. Особливостями цього синдрому є: висока короткочасна (3–5 днів) лихоманка після відчуття мерзлякуватості, значний м’язовий біль, типова локалізація головного болю — в надбрівних дугах, параорбітальних та скроневих ділянках.

Катаральний синдром проявляється переважно у вигляді трахеобронхіту. Однак, спостерігаються симптоми ураження інших відділів дихальної системи: сухість та дертя у горлі як прояв фарингіту, закладеність та сухість слизової оболонки носу — риніт.

Зовнішній вигляд хворого на грип нагадує такий у заплаканої дитини: набряк та гіперемія обличчя, блискучі очі, ін’єкція судин кон’юнктиви.

Пташиний грип

Збудником захворювання є вірус грипу типу A (H5N1), що раніше вважався непатогенним для людини, оскільки респіраторний епітелій людини не містить специфічних для цього штаму рецепторів. Існує гіпотеза, згідно якої патогенність для людини вірус набуває в організмі «проміжного хазяїна», в дихальному епітелії якого є рецептори як до пташиного, так і до людського збудників. Саме таким «хазяїном» є свиня.

Питання про епідемічне розповсюдження пташиного грипу в людській популяції може постати лише за умови подолання міжвидового бар’єру та здійснення передачі інфекції від людини до людини. Нині достовірних фактів такої передачі не зареєстровано.

Ретельний аналіз всіх випадків захворювання людини на пташиний грип дозволив експертам ВООЗ виділити найбільш типові клінічні ознаки цієї хвороби. За рекомендаціями ВООЗ, випадок пташиного грипу у людини визначається як гостре респіраторне захворювання, що супроводжується підвищенням температури тіла до 38–41° C, мерзлякуватістю, кон’ юнктивітом, міалгіями, прогресивним розвитком дихальної недостатності та гострого респіраторного дистрес-синдрому, клініко-лабораторні ознаки якого викладені у відповідних керівництвах з невідкладної допомоги.

Інкубаційний період становить 2–4 дні. Захворювання починається гостро з підвищення температури тіла вище 38° C, кон’ юнктивіту, міалгій. Можливі болі в горлі, ринорея. Більш ніж у половини хворих має місце блювання та водяниста діарея без патологічних домішок.

З другого дня хвороби проявляється ураження нижніх дихальних шляхів — вологий кашель, часто з домішкою крові, аускультативно-жорстке дихання, різноманітні хрипи. При рентгенологічному дослідженні легенів виявляються дифузні, мультифокальні окремі інфільтрати, що здатні до швидкого злиття та поширення. Подальший перебіг захворювання супроводжується розвитком гострого дистрес-синдрому з дихальною недостатністю. У період розпалу хвороби можуть уражатися печінка, нирки (гостра ниркова недостатність реєструвалася у 30% хворих).

Найтяжче захворювання перебігає у дітей раннього віку й може супроводжуватися приєднанням до основних клінічних симптомів порушення свідомості та судом, що є обумовлені розвитком енцефаліту.

Первинний клінічний діагноз пташиного грипу базується на клінічній, епідеміологічній та лабораторній діагностиці за наступними критеріями:

1. Висока лихоманка у поєднанні з утрудненим диханням та кашлем.

2. Водяниста діарея.

3. Наявність повідомлень про спалах пташиного грипу в регіоні, де мешкає пацієнт; серед тварин чи у випадках масової загибелі птахів.

4. Відомості при виїзд пацієнта в країни, де є повідомлення про спалах грипу, спричиненого типом A (H5N1) в популяції тварин, особливо свійських.

5. Контакт з хворим, у якого підтверджено інфікування вірусом грипу типу A (H5N1) за сім днів до появи клінічних симптомів у пацієнта.

6. Контакт з хворим на ГРЗ нез’ясованої етіології, яке закінчилося летально, за сім днів до появи клінічних симптомів хвороби у пацієнта.

7. Врахування професійного ризику зараження пацієнта (робота з тваринами).

Парагрип

У клінічній картині парагрипу ураження верхніх дихальних шляхів переважають над проявами токсикозу. Для захворювання характерні: поступовий початок та млявий перебіг з максимальним напруженням клінічних симптомів на 3 — 4 добу хвороби. Симптоми загальної інтоксикації виражені слабко, температура переважно субфебрильна тривалістю від 1 до 8 днів, іноді може сягати фебрильного рівня з досить вираженою інтоксикацією. Катаральний синдром, як правило, представлений ларингітом, однак, спостерігаються менш значні явища риніту з мізерними серозними / слизистими виділеннями та катарального фарингіту. Іноді у процес залучаються трахея та бронхи з розвитком відповідної симптоматики. Анатомічна будова гортані обумовлює можливість розвитку стенозуючого ларингіту (несправжнього крупу) переважно у дітей.

Риновірусна інфекція

Риновірусна інфекція характеризується наявністю назофарингіту з надмірною носовою секрецією серозного або серозно- слизистого характеру на тлі мінімальних ознак токсикозу, що пов’язано з відсутністю вірусемії.

Аденовірусна інфекція

Аденовірусна інфекція характеризується підгострим початком з помірно вираженим інтоксикаційним синдромом (навіть за умови високої лихоманки самопочуття хворого залишається відносно задовільним) та поліморфізмом клінічних проявів, що зумовлений тропністю аденовірусів до клітин макрофагальної системи — лімфатичних вузлів, печінки, селезінки, епітелію слизових оболонок очей, дихального, травного та сечового трактів, нервових клітин. Поліморфізм клінічних проявів визначає різноманітність клінічних форм захворювання:

1. ГРВЗ (ринофарингіт, ринофаринготонзиліт, ринофарингобронхіт).

2. Фарингокон’юнктивальна гарячка.

3. Кон’юнктивіт, кератокон’юнктивіт.

4. Аденовірусна атипова пневмонія (визначається не всіма дослідниками).

5. Аденовірусна діарея (ентерит) (переважно у дітей).

6. Аденовірусний геморагічний цистит (розвивається дуже рідко).

7. Ураження нервової системи.

Найчастіше аденовірусна інфекція маніфестує ураженням верхніх дихальних шляхів у вигляді затяжного (до 4 тижнів) риніту з рясним серозним / слизистим секретом, гранульозного фарингіту (симптомом «бруківки»), тонзиліту з помірною гіперемією та значним набряком слизових оболонок тканин ротоглотки, з можливою появою на мигдаликах ніжних фібринозних нашарувань внаслідок ексудації фібрину та некрозу епітеліальних клітин. Можливе залучення до запального процесу слизової оболонки трахеї та бронхів. Особливістю аденовірусного захворювання є поєднання катарального синдрому з ураженням інших органів, що багаті лімфоїдною тканиною — катаральним, фолікулярним або плівчастим, частіше однобічним, кон’юнктивітом, генералізованою лімфаденопатією, ентеритом, гепато-лієнальним синдромом. Перебіг захворювання характеризується послідовною появою окремих клінічних симптомів, що свідчить про втягнення в патологічний процес нових органів и систем. Підставою для постанови діагнозу слугує наявність хоча би 3-х синдромів органних уражень.

Респіраторно-синцитійна інфекція (РС-інфекція)

Клінічна картина РС-інфекції варіює залежно від віку хворого. У дітей молодшого віку вірус переважно вражає нижні відділи респіраторного тракту, перебігаючи у вигляді бронхіту та/або бронхіоліту. У дорослих та дітей старшого віку захворювання перебігає, як правило, легко, у вигляді риніту, трахеобронхіту, без підвищення температури тіла або з нетривалим субфебрилітетом.

Коронавірусна інфекція

Тяжкість перебігу коронавірусної інфекції корелює з віком хворого. У дітей до 3-річного віку захворювання характеризується гострим початком зі значним токсикозом, тяжким ураженням верхніх дихальних шляхів у вигляді назофарингіту, з можливим поширенням запального процесу на гортань та трахею (ларинготрахеїт). У 80% дітей молодшого віку хвороба ускладнюється розвитком стенозуючого ларингіту (несправжній круп).

У дітей більш старшого віку хвороба починається поступово, симптоми токсикозу відсутні, катаральний синдром характеризується ринітом зі слизистим секретом. Інколи спостерігаються симптоми гастроентериту. На відміну від дітей, у дорослих хвороба характеризується помірним токсикозом, ринофарингітом з рясним слизистим секретом, іноді розвивається ларингіт.

«САРС»

«Нетипова пневмонія» або SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) — нове інфекційне захворювання, яке виникло в середині листопаду 2002 року в Південному Китаї, провінції Гуандун, та поширилося на території 29 держав світу. Вперше описане лікарем К. Урбані в Гонконзі. Офіційно повідомлено про 8422 випадки захворювання, серед яких понад 900 закінчилося смертю. Після 2004 року повідомлень про захворювання на «САРС» не було.

Збудником хвороби є новий штам РНК-вмісного коронавірусу тварин, який став патогенним для людини внаслідок мутацій. Джерелом інфекції є хвора людина, не виключаються також деякі тварини. Шлях передачі — краплинний або повітряно-пиловий (вірус виділяється не лише з секретом дихальних шляхів, а й з сечею та калом). Хворіють переважно особи молодого і середнього віку, рідко — діти (значно легше), особи похилого віку. Не виключається штучне походження вірусу.

Інкубаційний період 2–10 днів, тяжкість захворювання варіює від мінімальних проявів до прогресивної дихальної недостатності з летальним кінцем. Початок гострий, з підвищення температури тіла понад 38° C. Виокремлюють 3 фази перебігу:

період продрому триває 3–7 діб і характеризується лихоманкою, міалгіями, головним болем, слабко вираженим сухим кашлем, що не супроводжується нежитю та чханням; при дослідженні крові — нормоцитоз або лейкопенія, абсолютна лімфопенія, висока активність КФК, помірне підвищення АлАТ, АсАТ;
через 3 — 7 днів кашель посилюється, з’являються задишка та відчуття нестачі повітря; в легенях, переважно в базальних відділах, вислуховується крепітація; наростає гіпоксемія. Частина хворих (близько 15%) на цьому етапі одужує;
у 85% хворих з другого тижня хвороби спостерігається наростання клінічної симптоматики — стан прогресивно погіршується, відмічається новий пік гарячки, з’являється водяниста діарея, рентгенологічна картина характеризується негативною динамікою — прогресування респіраторних симптомів супроводжується появою нових вогнищ іншої локалізації. Розвивається гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС), що потребує проведення інтенсивної терапії (10 — 20% хворих). Зміни в гемограмі аналогічні таким в першій фазі, однак приєднується тромбоцитопенія.

Рентгенологічні зміни корелюють з тяжкістю перебігу та варіюють від нормального малюнка до поширеної багатофокусної інфільтрації легеневої тканини, переважно в периферійних відділах одно- або двобічної локалізації.

Реовірусна інфекція

Тропізм реовірусів відображений в їх назві — respiratory enteric orphans. Захворювання зустрічається спорадично, супроводжується помірним токсикозом та ринофарингітом. З боку шлунково-кишкового тракту можливі ознаки гастроентериту з болем в животі, нудотою, блюванням, діареєю. Часто спостерігається збільшення печінки.

Ентеровірусні захворювання

Ентеровірусні захворювання — це група гострих інфекційних хвороб, з поліморфною клінічною симптоматикою, широким діапазоном тяжкості та високим ступенем контагіозності. Частина з них, що спричинені вірусами Коксакі та ECHO, можуть проявлятися, крім інших, й респіраторним синдромом: «літній грип», гострий ринофарингіт / тонзиліт, «мала хвороба». Властива переважно літня захворюваність.

Клінічні ознаки ентеровірусних гострих респіраторних захворювань, які отримали назву «літній грип», значною мірою визначаються видом та серотипом вірусу. За умови інфікування вірусами Коксакі клініка захворювання характеризується ураженням верхніх дихальних шляхів переважно у вигляді ринофарингіту на тлі помірного токсикозу. Якщо ж хвороба обумовлена ECHO-вірусами, то розвивається трахеїт або трахеобронхіт зі значним токсикозом.

Гарячкові захворювання, так звані «мала хвороба», Коксакі-гарячка або триденна гарячка, характеризуються катаральним запаленням та гіперплазією лімфоїдної тканини слизової оболонки глотки, кон’юнктивітом на тлі помірного токсикозу. Особливістю цієї форми є можливість ураження міокарду та нервової системи (серозний менінгіт).

Ускладнення ГРВЗ

Ускладнення гострих респіраторних вірусних захворювань (див. додаток 1) умовно можна розділити на дві групи — специфічні, що зумовлені безпосередньою дією етіологічного фактора, та неспецифічні, що зумовлені дією інших етіологічних чинників (суперінфекцією або активацією хронічного вогнища інфекції в організмі).

Специфічна лабораторна діагностика ГРВЗ

Для верифікації діагнозу ГРВЗ необхідно застосовувати специфічні методи діагностики, які базуються на виділенні збудника чи його антигенів та/або виявленні специфічних противірусних антитіл. Особливої ваги набуває застосування експрес-діагностики ГРВЗ, зважаючи на появу засобів етіотропного лікування, які найефективніші в перші 2 доби захворювання. У цей термін застосовується реакція імунохроматографії, перевага якої насамперед в швидкості (результат отримується через 15 — 20 хв. після постановки реакції, що може проводитися безпосередньо біля ліжка хворого, не потрібен лабораторний персонал та спеціальне оснащення — Cito-test), реакція імунофлюоресценції (результат отримують через 2 — 3 год., проводиться в умовах лабораторії). При підозрі на грип метод імунохроматографії дозволяє швидко встановити тип і навіть підтип вірусу, яким уражений пацієнт. Метод дозволяє також швидко відібрати контингент для поглибленого серологічного та вірусологічного обстеження на грип.

Серологічні дослідження в парних сироватках крові є методом ретроспективної діагностики. Найбільш вагомими з них є реакція зв’язування комплементу (РЗК), реакція гальмування гемаглютинації (РГГА) та реакція непрямої гемаглютинації (РНГА). Доказовим є чотириразове наростання титру антитіл. Вірусологічне дослідження є найбільш тривалим, трудомістким і дорогим методом, тому застосовується лише в епідеміологічній практиці та наукових дослідженнях.

Принципи лікування ГРВЗ

1. Ліжковий режим, можливе лікування вдома за умови легкого/середньотяжкого перебігу.

2. Повноцінне харчування, дієта № 13.

3. За наявності інтоксикації — рясне питво (морс, чай, фруктові соки, мінеральна вода). При необхідності — внутрішньовенна дезінтоксикаційна терапія кристалоїдними розчинами, реосорбілактом.

4. Аскорбінова кислота, рутин в звичайних дозах.

5. Протигістамінні препарати II — III генерації.

6. Бронхо-секретолітичні засоби.

7. Особам з ХНЗЛ, цукровим діабетом, наявністю хронічних вогнищ інфекції антибіотики для профілактики ускладнень — макроліди, фторхінолони, цефалоспорини, захищені пеніциліни.

8. Противірусні засоби.

Слід звернути увагу на застосування при лікуванні ГРВЗ жарознижувальних засобів як монопрепаратів, так і комбінованих. До складу більшості комбінованих препаратів входить парацетамол (ацетомінофен), токсичність якого для печінки при одночасному вживанні алкоголю різко збільшується. Крім того надзвичайно обережним повинне бути їхнє застосування у хворих на хронічні гепатити та цироз печінки.

Недоліки мають і такі широковживані лікарські засоби, як ацетилсаліцилова кислота та анальгін. Вони можуть посилювати лейкопенію (анальгін) та кровоточивість (ацетилсаліцилова кислота), що також значно обмежує їхнє застосування уже з 2-го дня хвороби. Можна рекомендувати нестероїдні протизапальні засоби 2 — 3 генерації, мефенамінову кислоту.

Противірусні засоби для лікування та профілактики ГРВЗ

Противірусні засоби застосовуються при важкому та середньоважкому перебігові ГРВЗ, насамперед при грипі.

Амантадин та римантадин є специфічними противірусними засобами, які діють лише на вірус грипу A шляхом блокади так званих М2-каналів.

Щодо римантадину та амантадину можна зазначити, що поряд з вузьким спектром дії, вони недостатньо ефективні в лікуванні та профілактиці. У міжепідемічний період грипу їхнє масове застосування малоефективне. При відносно невеликій вартості, їхніми недоліками є можливість серйозних побічних реакцій, а також стійкість вірусів грипу A до цих хіміопрепаратів, яка все частіше реєструється в багатьох країнах світу. Стійким до них є і віруси пташиного та свинячого грипу.

Осельтамівір та занамівір (інгібітори специфічної вірусної нейрамінідази) мають менше побічних реакцій, діють на віруси грипу A і B, рідше призводять до резистентності вірусу, однак висока вартість різко обмежує їхнє застосування.

Занамівір для осіб 12 років і старших застосовується в інгаляціях 2 р. на день по 5 мг. Слід враховувати, що занамівір може спричинювати загострення бронхіальної астми чи інших хронічних неспецифічних хвороб легенів.

Осельтамівір застосовують у дітей від 1 року життя та дорослих у вигляді суспензії. Осельтамівір також має досить вузький спектр дії (віруси грипу типів A і B, вірус пташиного грипу H5N1). За останніми даними, віруси свинячого грипу також є чутливими до осельтамівіру, хоча будь-які рандомізовані дані про ефективність відсутні. Суттєво звужує можливості його застосування з метою лікування та профілактики висока вартість препарату та відсутність впливу на інші збудники ГРВЗ.

Для лікування грипу може застосовуватися рибавірин (вітчизняний рибарин) для дорослих від 18 років при відсутності протипоказань — вагітності, супутньої ниркової недостатності та гематологічної патології (в першу чергу гемолітичної анемії) по 200 мг х 3 — 4 рази на добу під час їжі протягом 5 — 7 днів.

Найефективнішими засобами у лікуванні та профілактиці ГРВЗ є препарати, провідним механізмом дії яких є стимуляція утворення інтерферону. Вони можуть застосовуватися для лікування і профілактики переважної більшості ГРВЗ, в тому числі й грипу. До них відносяться тилорон (аміксин IC), кагоцел (кагоцел), арбідол (арбідол-ленс), бендазол (дибазол), амізон, мефенамінова кислота. Серед них тилорон та кагоцел є найпотужнішими стимуляторами утворення ендогенного інтерферону.

Тилорон застосовується як у дорослих, так і дітей з 7 років. Він є ефективним не лише при грипі, спричиненому людськими типами вірусу, а й інших ГРВЗ, в тому числі й пташиному грипі H5N1. Найефективнішим є застосування цього препарату у перші 3 доби від початку хвороби. Для лікування призначають по 1 т. (125 мг) на прийом двічі на день, у подальшому по 1 т. через день. Усього 3 — 6 таблеток на курс лікування, можливі інші варіанти застосування. Крім того, тилорон має і пряму противірусну дію.

Для профілактики препарат застосовується по 1 т. на тиждень протягом періоду епідемічного спалаху (1 місяць). Йому властивий так званий ефект післядії, при якому підвищений синтез інтерферону зберігається протягом 2 тижнів після закінчення прийому препарату. Вартість препарату суттєво менша, ніж осельтамівіру та занамівіру. Серйозні побічні ефекти не зареєстровано.

Кагоцел є потужним стимулятором утворення ендогенного інтерферону, який надає пряму противірусну дію, застосовується як для лікування, так і для профілактики у дорослих і дітей (включаючи пташиний грип H5N1 та свинячий грип A/H1N1). Застосовується у дитячій практиці з 6 років. Реалізує свою противірусну активність у перші 4 дні від початку захворювання. Він стимулює утворення ендогенних інтерферонів (альфа, бета, гамма) на рівні кишкового тракту, основна його маса (90%) виводиться через травний тракт у незміненому вигляді, здійснюючи свою дію через рецепторний апарат клітин слизової оболонки травного тракту, є прикладом нешкідливого лікарського засобу. Призначається дорослим по 2 таблетки тричі на день у перші 2 дні, далі по 1 таблетці 3 рази на день, усього до 18 таблеток на курс лікування (4 дні). Профілактика ГРВІ у дорослих проводиться 7-денними циклами: 2 дні — по 2 таблетки 1 раз на день, 5 днів перерва, потім цикл повторюється (від одного тижня до кількох місяців). Клінічні дослідження професора Львова Д. К. побічних дій препарату не виявили. Властивий ефект післядії.

(абзац одинадцятий розділу у редакції наказу Міністерства охорони здоров’я України від 02.12.2009 р. № 908)

Арбідол має дещо слабшу інтерферонстимулюючу дію, відтак і клінічний та профілактичний ефект менший.

Амізон та мефенамінова кислота належать до групи нестероїдних протизапальних засобів, мають помірну інтерфероніндукуючу активність. Їх варто застосовувати під час лікування при необхідності зниження температури тіла.

Бендазол — найменш токсичний і найдешевший засіб. Застосовується лише з метою профілактики грипу по 20 мг на день у дітей шкільного віку. Засіб вимагає щоденного застосування, може зрідка спричинювати зниження артеріального тиску. Однак невідома його профілактична дія по відношенню до більшості збудників ГРВЗ негрипозної етіології, ефективність його для профілактики грипу також помірна.

Доцільність застосування специфічного чи людського нативного імуноглобуліну на даний момент — дискутабельна, зважаючи на його сумнівну ефективність з одного боку, досить високу вартість та потенційну небезпеку інфікування різноманітними патогенами, що можуть бути передані через кров, з іншого.

Препарати рекомбінантного альфа-інтерферону також можуть застосовуватися для лікування переважно важких форм грипу. Однак їхня ефективність стосовно грипу, спричиненого вірусом людського грипу, практично невідома, вони виявилися неефективними при лікуванні пташиного грипу.

Специфічна профілактика

Специфічна профілактика грипу та інших ГРВЗ є важливою проблемою сьогодення з огляду на високу сезонну захворюваність.

Специфічна профілактика має 2 основних компоненти, співвідношення між якими залежить від рівня захворюваності на грип та інші ГРВЗ:

вакцинопрофілактика;
хіміопрофілактика.

При загрозі розвитку епідемії (пандемії) грипу специфічна вакцинопрофілактика проводиться за 2–3 місяці до передбачуваного початку епідемії. Під час епідемії вона доповнюється хіміопрофілактикою противірусними препаратами та індукторами інтерферону в осіб, які з певних причин не отримали щеплення проти грипу.

Іншим повинен бути підхід до профілактики грипу та інших ГРВЗ в міжепідемічний період під час сезонного підвищення захворюваності. Основне значення має хіміопрофілактика препаратами, що стимулюють утворення інтерферону. Її може доповнювати щеплення окремих груп ризику у випадку можливості розвитку обмеженого спалаху грипу. Однак для цього повинен проводитися серологічний та вірусологічний моніторинг поширення вірусів респіраторної групи.

Нині людство перебуває в міжепідемічному періоді грипу, коли є неможливим виникнення великих епідемій та пандемій. Останні роки переважно циркулювали принципово одні і ті ж серотипи вірусів грипу A — H1N1 та H3N2 та вірус грипу B. У останнього потенційні можливості спричинення епідемічних спалахів значно менші з огляду на стійкішу антигенну структуру порівняно з вірусом грипу A. Тривала циркуляція одних і тих же серотипів вірусу грипу A не дає змоги спричинювати епідемію внаслідок наявності популяційного імунітету. Зміна штаму H1N1 на сезон 2007–2008 року (Соломонові острови) не свідчить про можливість епідемії, оскільки його відмінність від штамів, що циркулювали раніше, незначна. В окремих регіонах можуть виникати обмежені спалахи грипу на тлі високої сезонної захворюваності на інші ГРВЗ.

Останнім часом відзначається спалах так званого «свинячого» або мексиканського чи каліфорнійського грипу A — H1N1, який спричинив підвищення захворюваності серед тварин і людей зі смертельними наслідками у Мексиці. Хвороба поширилася в США, Канаді, останніми днями випадки зареєстровано в багатьох країнах світу. Водночас подібні штами (див. таблицю 2) циркулюють уже багато років. Тому ймовірність розвитку пандемії, пов’язаної саме з цим штамом, помірна. Однак, цей штам може стати базовим для утворення нового пандемічного вірусу грипу, епідеміологічний нагляд за його поширенням дозволить визначити можливу швидкість поширення можливого пандемічного штаму, що вимагає суворого контролю за циркуляцією і змінами генотипу цього вірусу.

Таблиця 2.

Склад вакцин, який пропонувався для щеплення проти грипу протягом останніх 10 років перед сезонним підвищенням захворюваності на грип та інші ГРВІ (складено за щорічними рекомендаціями ВООЗ)

	Сезони	1998–1999	1999–2000	2000–2001	2001–2002	2002–2003	2003–2004	2004–2005	2005–2006	2006–2007	2007–2008
	Штами	1998–1999	1999–2000	2000–2001	2001–2002	2002–2003	2003–2004	2004–2005	2005–2006	2006–2007	2007–2008
1	New Caledonia/20/99 (H1N1)			+	+	+	+	+	+	+
2	Bijing/262/85 (H1N1)	+	+
3	Sydney/5/97 (H3N2)	+	+
4	Solomoni Islands/3/06 (H1N1)										+
5	Wisconsin/67/05 (H3N2)									+	+
6	California/7/04 (H3N2)								+
7	Fujian/411/02 (H3N2)							+
8	Moscow/10/99 (H3N2)			+	+	+	+
9	Sichuan/379/99 (B)				+
10	Bijing/184/93 (B)	+	+	+
11	Shanghai/361/02 (B)							+	+
12	Hong Kong/330/01 (B)					+	+
13	Malaysia/2506/04 (B)									+	+

Вакцини (див. таблиця 2) підбираються за принципом найбільшої схожості зі штамами, які циркулюють у популяції. Це пояснюється тим, що існує частковий перехресний імунітет в межах підтипів одного серотипу. Зазвичай, вакцинація найефективніша у осіб середнього і молодого віку — у 60–90% вакцинованих утворюється захисний титр антитіл. У дітей та осіб похилого віку ефективність щеплення від грипу суттєво менша — захисний титр антитіл утворюється лише у 30–60%. Крім того, антитіла, що утворились, можуть не співпадати повністю з антигенами циркулюючого штаму вірусу, тому, зазвичай, ефективність вакцини зменшується ще на 20–30%. Навіть особи, що мають захисний титр антитіл проти циркулюючих штамів, можуть захворіти на грип, але захворювання матиме легший перебіг. Таким чином, щеплення не дає повної гарантії захищеності від грипу. Але вважається, що серед людей похилого віку щеплення дозволяє зменшити захворюваність на грип на 60%, а смертність — на 70–80%, тому не слід від неї відмовлятися. В умовах загрози пандемії грипу лише хіміопрофілактика разом з вакцинацією можуть стати провідним фактором стримування розвитку пандемії. Хоча створення вакцини проти чергового штаму грипу в сучасних умовах відбувається досить швидко, однак напрацювання необхідної її кількості та можливість масового застосування є проблематичним.

У підсумку можна сказати, що ГРВЗ як найбільш поширена патологія потребують від лікарів усіх спеціальностей вміння провести клінічну та лабораторну діагностику, обрати раціональну терапевтичну тактику залежно від етіології захворювання та характеру його перебігу, визначити доцільну профілактику з урахуванням індивідуальних особливостей організму та тенденцій епідемічної ситуації.

Додаток 1.

Можливі ускладнення грипу та інших ГРВЗ

	Грип	Пташиний грип	Парагрип	Аденовірусні захворювання	Риновірусна інфекція	RS-інфекція	Реовірусна інфекція	Коронавірусна інфекція	SARS	Ентеровір. інфекція
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Специфічні
Геморагічний токсичний набряк легень	+	?	–	–	–	–	–	–	+	–
Респіраторний дистрес-синдром	–	+	–	–	–	–	–	–	+	–
Несправжній круп	+	?	+	+	–	+	–	+	–	–
Бронхіальна астма	+	?	–	–	+	+	–	–	?	–
Ателектази	–	–	–	+	–	+	–	–	+	–
Бронхоектатична хвороба	–	–	–	+	–	+	–	–	+	–
Гломерулонефрит	+	?	–	–	–	–	–	–	?	–
Менінгоенцефаліт	+	+	+	–	–	+	+	–	?	+
Арахноїдит	+	?	–	–	–	–	–	–	?	–
Синдром Гієна-Барре	+	?	–	–	–	–	–	–	?	+
Поліневрит	+	–	–	–	–	–	–	–	?	+
Синдром Рея	+	–	–	–	–	+	–	–	?	–
Синдром раптової смерті	+	–	–	–	–	+	–	–	?	–
Міокардит	+	–	+	–	–	+	+	+	+	+
Ендокардит	+		–	–	–	–	–	–	?	+
Перикардит	–	–	–	+	–	–	–	–	?	+
ГНН	–	+	–	–	–	–	–	–	+	+
Гепатит	–	–	–	+	–	–	–	–	+	+
Хвороба Педжета	–	–	–	–	–	+	–	–	?	–
Лейкоз	–	–	–	–	–	+	–	–	?	–
Зневоднення	–	–	–	–	–	–	+	–	+	+
Міозит	–	–	–	–	–	–	–	–	+	+
Тромбози	+	–	–	–	–	–	–	–	+	–

Профілактика респіраторних інфекцій

У вирішенні проблеми профілактики респіраторних захворювань досягнуті певні успіхи. Складність вирішення даного питання пов’язана з великою кількістю інфекційних агентів, що викликають респіраторні захворювання, і велике значення серед останніх відіграють віруси (табл. 1) [1].

Серед перерахованих вірусних інфекцій найбільш ефективно проводиться специфічна вакцинопрофілактика грипу. Особливої уваги заслуговує проведення вакцинації в групах ризику, що характеризуються більш важким перебігом інфекції, розвитком ускладнень і смертельних випадків, і згідно з рекомендаціями в даному випадку вакцинація проводиться субодиничні вакцинами. Специфічна профілактика грипу дозволяє зменшити число смертельних результатів,розвиток і тяжкість ускладнень [2,3,4].

У таблиці 2 представлена етіологія респіраторних інфекцій верхніх дихальних шляхів у дітей [5,6].

Вірусна інфекція відіграє провідну роль у розвитку ГРЗ. Однак потрібно пам’ятати про можливість повторного інфікування, включаючи бактеріальні інфекції.

Інтенсивно вивчаються можливості неспецифічної профілактики ГРЗ за допомогою імунотропних препаратів: бактеріальних імуномодуляторів, індукторів синтезу інтерферону, інтерферонів, адаптогенів.

За даними статистики, в 1992 р. в різних країнах близько 3 мільйонів дітей молодше 5 років загинули від гострих респіраторних інфекцій, в основному відпневмонії. Розробка і застосування нових антибіотиків дозволили знизити смертність дітей від пневмонії в розвинених країнах, зокрема, в США – з 24637 випадків у 1939 р. до 800 випадків у 1996 р. [7,8].

Неспецифічна профілактика ГРЗ є актуальним завданням, особливо в групах ризику (діти, особи похилого віку, особи, часто контактують з хворими з професійної діяльності тощо). До групи тривало і часто хворіючих прийнято відносити дітей, схильних до частих респіраторних захворювань, в основному через транзиторних відхилень і вікових особливостей імунної системи дитячого організму [9]. Тривало і часто хворіють діти складають, за даними різних авторів, від 20 до 65% дитячої популяції. Найбільшу частку серед часто і тривало хворіють складають діти перших 3-5 років життя. Характерно збільшення частоти висівання і числа бактеріальних збудників, частоти виділення анаеробів, грамнегативних мікроорганізмів із зіву і носа, резистентних до антибактеріальної терапії, що вказує на персистенцію інфекції (табл. 3). Резистентність до антибіотиків обгрунтовує необхідність застосування імунотропних препаратів для профілактики і лікування ГРЗ [10-16].

Лізати багатьох перелічених збудників входять до складу бактеріальних імуномодуляторів, їх застосування в гострий період захворювання в комплексній терапії та для профілактики ГРЗ у вигляді монотерапії у дітей і дорослих дозволяє знизити важкість перебігу респіраторних інфекцій, потреба в призначенні антибіотиків, а проведення профілактики ГРЗ знижує частоту епізодів інфекцій в 2-3 рази. Бактеріальні імуномодулятори включають препарати, що містять лізати збудників (Бронхо-мунал) і синтетичні аналоги.

Препарат Бронхо-мунал містить ліофілізований лізат бактерій, найчастіше викликають інфекції дихальних шляхів (Streptococcus pneumoniae, Str.viridans, Str.pyogenes, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Kl.ozaenae). Він стимулює макрофаги, збільшує кількість циркулюючих Т-лімфоцитів і антитіл IgA, IgG і IgM (в т.ч. на слизовій оболонці дихальних шляхів і в слизовій оболонці травного тракту через пейєрових бляшки); стимулює природні механізми захисту організму від інфекцій дихальних шляхів, зменшує їх частоту та тяжкість перебігу; підвищує гуморальний і клітинний імунітет.

Застосування Бронхо-муна для профілактики рецидивів хронічного бронхіту знижує частоту і тяжкість рецидивів, зменшує випадки госпіталізації до 16,2% (контрольна група – 23,2% хворих) і її тривалість в середньому до 6,4 днів (контрольна група – 11,3 дня). У дітей з хронічним риносинуситом відзначено зниження частоти рецидивів та тяжкості симптомів при прийомі Бронхо-муна, в крові відзначали підвищення рівня IgA в порівнянні з групою, що отримувала плацебо [11,16,17].

За нашими даними, у тривало і часто хворіючих дітей при призначенні Бронхо-Муна в 2-3 рази знижується частота ГРЗ, хронічного фарингіту, бронхіту [8,10]. У проведене нами дослідження були включені 25 дітей у віці від 4 до 10 років (13 хлопчиків і 12 дівчаток). В анамнезі часті ГРЗ (більше 6 разів на рік), аденоїди(8 дітей), риносинусопатія (12 дітей), хронічний фарингіт (6 дітей), хронічний отит (3 дітей), у більшості дітей відзначалася супутня патологія. У 10 дітей на початок призначення препарату відзначалося зниження Т-клітин.

При вивченні механізму дії Бронхо-муна велику увагу приділяється впливу на синтез і підвищення рівня IgA в крові і слині. IgA фіксується на слизових, підтримує їх бар’єрну функцію, взаємодіє зі специфічними антигенами бактерій. Бронхо-мунал також викликає активацію клітинного імунітету (CD3 +, CD4 +, CD3 + HLA-DR +, CD3 + CD16 +, CD3-СD16 + – клітини), підвищення функціональної активності макрофагів і вироблення ряду цитокінів і медіаторів (ІЛ-6, ІЛ-8, ІЛ -2, ФНП-a, NAF, g-ІФН). Підвищення рівня IgG посилює міжклітинні взаємодії макрофагів, кілерів. Результатом є загибель бактеріальної інфекції та підвищення активності імунної системи [11,12,17].

Показання до застосування Бронхо-муна: тривало і часто хворіють діти, повторні інфекції респіраторного тракту, хронічний фарингіт, хронічний тонзиліт, риносинусит. У гострий період препарат застосовується на тлі базисної терапії, з профілактичною метою – у вигляді монотерапії. Дітям від 6 місяців до 12 років призначають по 1 капсулі (3,5 мг) натщесерце 10 днів на місяць протягом 3-х місяців. Дорослим і дітям старше 12 років призначають по 1 капсулі (7 мг) за тією ж схемою.

З препаратів інтерферону (ІФН) для лікування і профілактики ГРЗ частіше застосовують інтерферон лейкоцитарний і виферон. Інтерферон лейкоцитарний людський сухий, 1 ампула містить 1000 МО, застосовують для закапування в очі і ніс. Інтерферон людський лейкоцитарний в свічках (1 свічка містить 40000 МО) призначають ректально. Необхідно застосовувати з обережністю в осіб з підвищеною чутливістю до антибіотиків і курячому білку. Виферон містить людський рекомбінантний a2-ІФН і випускається у вигляді свічок 150000, 500000, 1000000 та 3000000 МО, призначається ректально. До складу Виферон також входить аскорбінова кислота, токоферол ацетат і масло какао.

З індукторів вироблення ІФН для лікування і профілактики ГРЗ частіше застосовується аміксин (1 таблетка 125 мг) та циклоферон (1 таблетка 150 мг). Механізмдії циклоферону та аміксину включає іммунокоррігирующєє, противірусну, протизапальну дію. Призначення препаратів у гострому періоді ГРЗ зменшує тривалість катарральних симптомів (загальне нездужання, головний біль, закладеність носа, нежить, кашель, гіперемія зіву, тривалість та інтенсивність температурної реакції), тяжкість захворювання і частоту ускладнень. Призначення препаратів ІФН та індукторів синтезу ІФН показано при ГРЗ, грип. Препарати рекомендовані для екстреної неспецифічної профілактики ГРЗ і грипу в період підйому респіраторних захворювань.

Таким чином, сучасні принципи лікування та профілактики респіраторних захворювань припускають комплексний підхід до вирішення даної проблеми, включають специфічну вакцинопрофілактику (грип), традиційну терапію (антибактеріальні препарати за показаннями, жарознижуючі і відхаркувальні препарати), імунотропних препарати (бактеріальні імуномодулятори, інтерферони та індуктори їх вироблення , рослинні адаптогени).

Короткий виклад матеріалу

Тема 1

ГРВІ – гострі захворювання респіраторного тракту, викликані вірусами, що характеризуються катаральним та інтоксикаційним синдромами.

Парагрип – гостре вірусне захворювання респіраторного тракту, що характеризується помірною інтоксикацією, переважним ураженням слизових оболонок гортані і носа.

Аденовірусна інфекція – гостре респіраторне вірусне захворювання, що характеризується гарячкою, помірною інтоксикацією, ураженням слизових оболонок дихальних шляхів, нерідко – кон’юнктиви очей, а також лімфоїдної тканини.

Респіраторно-синцитіальна інфекція – гостре респіраторне захворювання, що перебігає із переважним ураженням нижніх дихальних шляхів та дуже частим розвитком бронхітів, бронхіолітів та інтерстиціальної пневмонії у дітей віком до 1 року.

Риновірусна інфекція (заразний нежить) – гостре вірусне захворювання дихальних шляхів, що перебігає з переважним ураженням слизової оболонки порожнини носа.

Етіологія Вірус родини параміксовірусів (парагрип); аденовіруси, РС-віруси, риновіруси.

Епідеміологія – Джерело – хворі на ГРВІ, вірусоносії (аденовірусна інфекція)

– Шлях передачі – повітряно-краплинний, фекально-оральний (для аденовірусної інфекції)

– Сприйнятливість – діти раннього віку, з 6 міс., заразність висока (40-80%)

Патогенез – Вторгнення вірусів в епітеліоцити верхніх дихальних шляхів, кон’юнктиву, лімфовузли

– Місцеве розмноження вірусу

– Розвиток запального процесу у верхніх дихальних шляхах, деструктивні зміни

– Запуск імунних реакцій

видалення збудника пригнічення ймовірна вірусемія

імунних факторів

ураження органів

бактерійні і систем

ускладнення

Клінічна класифікація

Етіологія	Клінічні форми	Тяжкість	Перебіг
Аденовіруси	Фарингокон’юнктивальна гарячка, катар ВДШ, кератокон’юнктивіт, тонзилофарингіт, діарея (інтестинальний синдром), мезаденіт, гепатоспленомегалія	Легка Середня Тяжка	1.Без ускладнень
Параміксовіруси	Синдром крупа, катар ВДШ, тонзилофарингіт		2.З ускладненнями
РС-віруси	Гострий бронхіт, бронхіоліт, синдром крупа
Риновіруси	Риніт, ринофарингіт, катар ВДШ, інтерстиціальна пневмонія, синдром крупа (рідко)

Діагностичні критерії парагрипу

· Спорадична захворюваність, зростає взимку.

· Інкубаційний період 2-7 діб.

· Гострий початок.

· Слабко виражений інтоксикаційний синдром.

· Слабко виражені катаральні явища.

· Часто першим проявом є синдром крупа (діти 2-5 років)

· Основна клінічна ознака – катар верхніх дихальних шляхів.

· Лабораторне підтвердження: змиви з носоглотки на вірусні включення, ІФА, ІФ, РСК, РГГА, РН

Діагностичні критерії аденовірусної інфекції

· Спорадична захворюваність та епідемічні спалахи.

· Зимова сезонність, ймовірні спалахи влітку.

· Інкубаційний період 2-12 діб.

· Гострий початок.

· Перший прояв – катар верхніх дихальних шляхів, інтоксикаційний синдром помірно виражений.

· Кон’юнктивіт.

· Лімфопроліферативний синдром.

· Інтестінальний синдром.

· Виділення вірусу зі змивів з носоглотки, фекалій, крові: ІФ, РСК, РГГА.

Діагностичні критерії РС-інфекції

· Інкубаційний період 3-7 днів.

· Зимова сезонність, гострий початок.

· Легкий перебіг у дітей старшого віку (по типу гострого бронхіту).

· Розвиток бронхіоліту у немовлят.

· Розвиток синдрому крупа.

· Виділення вірусу із змивів з носоглотки, ІФ, РСК, РГГА

Діагностичні критерії риновірусної інфекції

· Епідемічні спалахи (взимку, восени).

· Інкубаційний період 1-5 діб.

· Слабко або помірно виражений інтоксикаційний синдром.

· Катар верхніх дихальних шляхів.

· З першої доби – розвиток риніту зі значними виділеннями.

· Часто – приєднання бактерійної інфекції.

Особливості ГРВІ у новонароджених та немовлят

· Відмова від грудей, втрата маси.

· Розлади сну, неспокій.

· Поступовий початок, невиражений інтоксикаційний синдром.

· Риновірусна інфекція частіше супроводжується розвитком трахеобронхіту.

· При РС-інфекції – частіше бронхіоліт, інтерстиціальна пневмонія.

· При аденовірусній інфекції – часто інтестінальний с-м, рідко – збільшення лімфовузлів, кон’юнктивіт, частіше бронхіт, інтерстиціальна пневмонія.

· Часті бактеріальні ускладнення.

· Висока летальність

Диференційна діагностика ГРВІ проводиться із:

· Риновірусна інфекція: алергічний риніт, стороннє тіло порожнини носа.

· РС-інфекція: кашлюк, хламідіоз, мікоплазмова інфекція.

· Аденовірусна інфекція: інфекційний мононуклеоз, мікоплазмова інфекція, кір.

· Парагрип: круп при дифтерії, кору.

Ознака, симптом	Грип	Парагрип	Аденовірусна	РС-інфекція	Риновірусна інфекція
Ураження респіраторного тракту	Трахеїт	Ларингіт	Фаринготонзиліт	Бронхіт, бронхіоліт, пневмонія	Риніт
Початок хвороби	Раптовий, озноб	Поступовий	Гострий	Частіше гострий	Гострий
Зовнішній вигляд хворого	Гіперемія обличчя	Звичайний	Звичайний	Блідість обличчя	Ринорея
Інтоксикація	Виражена	Помірна	Помірна	Помірна	Слабка
Катаральний синдром	Слабкий	Виражений	Виражений	Виражений	Різко виражений
Температура	Висока	Помірна	Висока, тривала	Помірна	Субфебрильна
Головний біль	Сильний	Слабкий	Слабкий	Помірний	Рідко
Біль в очах	Виражений	Немає	Немає	Рідко	Немає
Міальгія, артралгія	Виражена	Немає	Помірна	Рідко	Немає
Блювання	Буває	Рідко	Немає	Рідко	Немає
Кровотеча з носа	Буває	Немає	Немає	Немає	Немає
Нежить	Помірний	Помірний	Помірний	Помірний	Різко виражений
Кашель	Сухий	Сухий, грубий, “гавкаючий”	Буває	Приступоподібний, часто з астматичним компонентом	Рідко
Кон’юнктивіт	Немає	Немає	Часто	Немає	Немає
Гіперемія ротогорла	Яскрава	Слабка	Яскрава, збільшення мигдаликів, нашарування	Слабка	Слабка
Лімфаденіт	Немає	Немає	Поліаденія	Рідко: шийний, підщелепний	Немає
Розміри печінки	Не збільшена	Не збільшена	Часто збільшена	Буває збільшена	Не збільшена
Розміри селезінки	Не збільшена	Не збільшена	Інколи збільшена	Не збільшена	Не збільшена
Діарея	Немає	Немає	Буває	Немає	Немає

Лікування

Базисне (до клінічного одужання):

– режим, харчування збагачене вітамінами, легкозасвоюване

– посилене пиття напоїв з вітаміном С, лужне пиття

Легкий ступінь тяжкості:

· Жарознижуючі (парацетамол, тайленол, ефералган)

· відхаркуючі, бронхолітики (мукалтін, бромгексин)

· вітамін С, полівітаміни

· антигістамінні (діазолін, супрастін, піпольфен)

· парові інгаляції (дітям старше 2 років)

При тяжкому та середньотяжкому ступені:

Етіотропне лікування: (2-3 дні)

1. Донорський імуноглобулін: до 2 р. – 1,5 мл, 2-7 р. – 3 мл, > 7 р. 4,5-6 мл, при гіпертоксичних формах повторити через 12 годин.

Інтенсифікація

1. Інтерферон 3-5 кр в ніс кожні 15-20 хв. протягом 3-4 год, далі – 4-5 р/добу протягом 3-4 діб, інтертрахеально 2-3 ампули (аерозоль).

2. Лаферон – інтраназально по 2-3 кр. в кожен носовий хід 3-6 р/добу протягом 3-5 діб ( для новонароджених 20-50 тис. МЕ/мл, для решти – 100 тис. МЕ/мл), допустиме введення у носові ходи у вигляді змочених ватних турунд почергово на 10-15 хв.

3. Аденовірусна інфекція:

· 0,5 % ДНК-аза 1-2 кр. х 3 р. в кон’юнктивальний мішок (при кон’юнктивіті)

· 0,2 % водний р-н оксоліну 1-2 кр. х 3 р. чи 0,25 % оксолінову мазь; 20-30% р-н альбуциду.

3. РС-інфекція: рибавірин (аерозоль) – інгаляції по 12-18 год. 3-7 днів, антибіотики при ускладненні пневмонією.

Синдромальна терапія (до ліквідації загрозливого синдрому)

– фізичне охолодження; при спазмі судин – зігрівання кінцівок, ніжні ванни, спазмолітики (папаверин, но-шпа)

– протисудомні (літична суміш 0,1 мл/кг, сібазон 0,3 мг/кг, ГОМК 50-100 мг/кг, дроперидол 0,05-0,1 мг/кг)

– серцеві гліюкозиди (корглікон, строфантин 0,012 мл/кг)

– гідрокортизон 5-10 мг/кг, лазікс 1-3 мг/кг, маніт 1-1,5 мг/кг (при набряку мозку)

– зняття обструктивного синдрому (еуфілін 5-10 мг/кг)

– покращення реологічних властивостей крові (реополіглюкін 10-20 мл/кг)

– дезінтоксикація (альбумін, кріоплазма, 5-15 мл/кг, 5% глюкоза, фізрозчин)

Профілактика

· Ізоляція хворих на 5-7 діб, допуск в дитячі колективи після одужання.

· Провітрювання і дезинфекція предметів догляду.

· Носіння марлевих пов’язок.

· Щоденний огляд дітей, кварцування приміщень.

· Інтерферон 3-5 крап. в ніс 2 рази на добу 2-3 тижні.

Тема 2

Грип – дуже заразна гостра інфекційна хвороба, що викликається РНК-вмісними вірусами і характеризується симптомами специфічної інтоксикації та катаром верхніх дихальних шляхів.

Етіологія РНК-вмісний вірус з родини ортоміксовірусів, типи: А, В, С.

Епідеміологія – Джерело – хворий на типові та атипові форми грипу

– Шлях передачі – повітряно-краплинний

– Сприйнятливість – загальна, висока

Патогенез

1. Вторгнення вірусу в епітеліоцити верхніх дихальних шляхів

2. Деструкція і некроз епітелію

3. Запуск імунних реакцій (дезорганізація, елімінація збудника, часто неповна)

4. Вірусемія

5. Токсична дія на нервову та судинну систему ® нейротоксикоз, абдомінальний синдром

6. Пригнічення захисних факторів ® бактерійні ускладнення

7. Алергізація вірусними частками ® аутоалергічні ускладнення

Класифікація грипу, діагностичні критерії

Етіологія	Критерії діагностики	Форма тяжкості	Критерії тяжкості	Характер перебігу
Грип А Грип В Грип С	1. Епідемічний ріст захворюваності 2. Виражені синдроми інтоксикації. Гострий початок, пропасниця, біль голови, м’язові болі при слабо виражених катаральних явищах; нейротоксикоз, судомний синдром, енцефалітні реакції 3. Характерні зміни з боку дихальної системи (бронхіт, сегментарний набряк легень, синдром крупа, геморагічний набряк легень) 4. Позитивні результати ІФ та ІФА	Легка (включаючи стерті, субклінічні)	t° тіла нормальна чи в межах до 38,5 °С, синдроми токсикозу слабо виражені чи відсутні	1. Гладкий, без ускладнень. 2. З виникненням вірус-асоційованих ускладнень (енцефаліт, серозний менінгіт, неврити) 3. З виникненням бактеріальних ускладнень (пневмонія, отит, гнійно-некротичний ларинготрахео-бронхіт)
		Середньотяжка	t° тіла в межах 38,5-39,5°С інфекційний токсикоз яскраво виражений, ймовірні: круп, сегментарний набряк легень, абдомінальний с-м та ін.
		Тяжка	t° 40-40,5 °С короткочасне потьмарення свідомості, марення, судоми, галюцинації, блювання
		Гіпертоксична	Гіпертермічний синдром менінгоенцефальний синдром, геморагічний синдром

За типом :

–– типові форми (катаральна, субтоксична, токсична, токсико-катаральна)

– атипові форми (стерта, гіпертоксична)

Варіанти (за провідним синдромом):

n синдром крупу,

n астматичний синдром,

n первинне ураження легенів,

n сегментарне ураження легенів,

n церебральний синдром

n абдомінальний синдром

n геморагічний синдром

Особливості грипу у дітей до 1 року

1. Поступовий початок.

2. Слабко виражена інтоксикація.

3. Відмова від грудей, втрата маси.

4. Слабкі катаральні явища.

5. Блювання.

6. Синдром крупу – рідко.

7. Часто приєднується бактеріальна інфекція.

8. Висока летальність.

Диференційна діагностика: з іншими ГРЗ, черевним тифом, менінгококовою інфекцією, кором, кашлюком, гепатитом А

Ознака, симптом	Грип	Парагрип	Аденовірусна	РС-інфекція	Риновірусна інфекція
Ураження респіраторного тракту	Трахеїт	Ларингіт	Фаринготонзиліт	Бронхіт, бронхіоліт, пневмонія	Риніт
Початок хвороби	Раптовий, озноб	Поступовий	Гострий	Частіше гострий	Гострий
Зовнішній вигляд хворого	Гіперемія обличчя	Звичайний	Звичайний	Блідість обличчя	Ринорея
Інтоксикація	Виражена	Помірна	Помірна	Помірна	Слабка
Катаральний с-м	Слабкий	Виражений	Виражений	Виражений	Різко виражений
Температура	Висока	Помірна	Висока, тривала	Помірна	Субфебрильна
Головний біль	Сильний	Слабкий	Слабкий	Помірний	Рідко
Біль в очах	Виражений	Немає	Немає	Рідко	Немає
Міальгія, артралгія	Виражена	Немає	Помірна	Рідко	Немає
Блювання	Буває	Рідко	Немає	Рідко	Немає
Кровотеча з носа	Буває	Немає	Немає	Немає	Немає
Нежить	Помірний	Помірний	Помірний	Помірний	Різко виражений
Кашель	Сухий	Сухий, грубий, “гавкаючий”	Буває	Приступоподібний, часто з астматичним компонентом	Рідко
Кон’юнктивіт	Немає	Немає	Часто	Немає	Немає
Гіперемія ротогорла	Яскрава	Слабка	Яскрава, збільшення мигдаликів, нашарування	Слабка	Слабка
Лімфаденіт	Немає	Немає	Поліаденія	Рідко: шийний, підщелепний	Немає
Розміри печінки	Не збільшена	Не збільшена	Часто збільшена	Буває збільшена	Не збільшена
Розміри селезінки	Не збільшена	Не збільшена	Інколи збільшена	Не збільшена	Не збільшена
Діарея	Немає	Немає	Буває	Немає	Немає

Лікування

Базисне (до клінічного одужання):

– режим (ліжковий при високій гарячці, далі боксований загальний), харчування збагачене вітамінами, легкозасвоюване (дієта №15).

– посилене пиття напоїв з вітаміном С, лужне пиття

Легкий ступінь тяжкості:

– жарознижуючі (парацетамол 10-20 мг/кг в разовй дозі 3-4 рази на добу)

– відхаркуючі, бронхолітики (мукалтін, бромгексин)

– вітамін С, полівітаміни

– антигістамінні (діазолін 1-2 мг/кг, супрастін, тавегіл та ін.)

Етіотропне лікування: (2-3 дні)

2. При середньотяжких і тяжких: ремантадин 50 мг х 2 рази (7-10 років) 3 рази (> 10 р.), : альгірен (аналог ремантидину для дітей з 1 року до 7 років) 0,2% 100мл для дітей 1-3 р.: 2 ч.л. 3рази/доб, на 2-3-й день по 2 ч.л. 2 рази/доб., 4 –й день 2 ч.л. 1 раз/доб.; дітям старшим 4р. – 2 ст.л 3рази/доб. в перший день, по 2 ст.л.2раза/доб. на 2-3 день, 2 ч.л. 1 раз/доб. 4 –й день); арбідол 100 мг х 2 р. чи 3 р. (7-10 років)

3. Донорський імуноглобулін: в/м до 2 р. – 1,5 мл, 2-7 р. – 3 мл, > 7 р. 4,5-6 мл, при гіпертоксичних формах – повторити через 12 годин.

Інтенсифікація

4. Інтерферон 3-5 кр в ніс кожні 15-20 хв. протягом 3-4 год, далі – 4-5 р/добу протягом 3-4 діб, інтертрахеально 2-3 ампули (аерозоль).

5. Лаферон – інтраназально по 2-3 кр. в кожен носовий хід 3-6 р/добу протягом 3-5 діб ( для новонароджених 20-50 тис. МЕ/мл, для решти – 100 тис. МЕ/мл), допустиме введення у носові ходи у вигляді змочених ватних турунд почергово на 10-15 хв.

6. Тимоген 1 кр/рік життя в ніс (часто хворіючим)

Синдромальна терапія (до ліквідації загрозливого синдрому)

– літична суміш (0,1 мл/кг)

– фізичне охолодження; при спазмі судин – зігрівання кінцівок, ніжні ванни, спазмолітики

– протисудомні (седуксен 0,3 мг/кг, оксибутірат натрію 50-100 мг/кг)

– серцеві глікозиди (строфантин, корглікон 0,012 мл/кг)

– гідрокортизон 5-10 мг/кг, лазікс 1-3 мг/кг, маніт 1-1,5 г/кг (при набряку мозку)

– зняття обструктивного синдрому (еуфілін 5-10 мг/кг)

– покращення реологічних властивостей крові (реополіглюкін 10-20 мл/кг)

– дезінтоксикація (альбумін, плазма 5-15 мл/кг, 5% глюкоза, 0,9% натрію хлорид)

Профілактика

1. Ізоляція хворих на 5-7 діб, допуск в дитячі колективи після одужання.

2. Провітрювання і дезинфекція предметів догляду.

3. Носіння марлевих пов’язок.

4. Карантин під час епідемії грипу.

5. Щоденний огляд дітей, кварцування приміщень.

6. Інтерферон 3-5 крап. в ніс 4-6 р/д (поки зберігається небезпека зараження), ремантадін 25 мг 1 р. 10-14 днів чи арбідол 160 мг 1 р. 10-14 днів для дітей старших 7 років, у ослаблених пасивна форма – протигрипозний імуноглобулін 0,1-0,2 мг/кг.

Специфічна профілактика

Грипозною живою інактивованою вакциною 0,5 мл інтраназально чи для парентерального введення, Інфлувак, Ваксігрип.

Тема 3

Кір – вірусна інфекція, що передається повітряно-краплинним шляхом, характеризується циклічним перебігом, синдромами інтоксикації, катарального запалення дихальних шляхів, кон’юнктив та екзантеми.

Етіологія Крупний міксовірус

Епідеміологія – Джерело – хворий

– Шлях передачі – повітряно-краплинний

– Сприйнятливість – загальна, індекс сприйнятливості 98 % з 6-8 місяців

Патогенез

1. Вхідні ворота – слизові оболонки верхніх дихальних шляхів (фіксація вірусу), потрапляє в регіонарні лімфовузли.

2. Вірусемія (перша хвиля).

3. Потрапляє в органи ретикулоендотеліальної системи, реплікується.

4. Друга хвиля вірусемії:

· втягнення ЦНС, слизових трахеї, бронхів, кишківника

· запалення, деструкція, звільнення вірусу

· вторинний імунодефіцит, нашарування бактеріальної флори

· формування ускладнень

Діагностичні критерії

Інкубаційний період 9-17 днів; 21 день у тих, хто отримав гамаглобулін, препарати крові, імунодепресанти у періодм після контакту.

Катаральний період

1. Триває 3-4 дні.

2. Катар верхніх дихальних шляхів, що наростає.

3. Субфебрилітет, інтоксикаційний синдром.

4. Поява кон’юнктивіту, світлобоязні на 2-3 добу.

5. Поява енантами, плям Філатова-Копліка за 1-2 дня до періоду висипань.

Період висипань

1. З’являється на 4-5 добу, триває 3-4 дні.

2. Посилюються катаральні явища (ларингіт, риніт, кон’юнктивіт).

3. Підйом температури, інтоксикаційний синдром максимально виражений

4. Висипка плямисто-папульозна, насичено-червоного кольору, на незміненому фоні шкіри, схильна до злиття, характерна етапність:

І доба – за вухами, на обличчі;

ІІ доба – на шиї, плечовому поясі, верхній частині тулуба

ІІІ доба – поширюється на весь тулуб, руки, проксимальну ділянку ніг

IV доба – на всі нижні кінцівки

Висипка завершується пігментацією (зберігається етапність)

Період пігментації

1. Пігментація висипки (етапна) завершується висівкоподібним лущенням

2. Нормалізація температури тіла, проходить інтоксикація.

3. Зменшуються і зникають катаральні явища (7-9 день від початку висипки)

Період реконвалесценції.

Лущення шкіри

Корева анергія (3-4 тижні)

Класифікація

За фориою: типова, за ступенем тяжкості:

– легка

– середньотяжка

– тяжка (без геморагічного синдрому, із геморагічним синдромом)

атипова – абортивна

– мітигована

– гіперергічна

– стерта

– безсимптомна

– кір у щеплених

– кір при антибіотико- та гормонотерапії

За перебігом: – гладкий (неускладнений)

– негладкий (ускладнений)

Ускладнення кору

За епідеміологією: – корьові

– вторинні (бактеріальні)

За часом виникнення: – ранні ( в катаральному періоді, періоді висипання)

– пізні (в періоді пігментації)

За місцем ураження: – дихальної системи

– травної системи

– нервової системи

– органу зору

– органу слуху

– шкіри

– видільної системи

Особливості кору у дітей перших місяців життя

1. Атипові форми (мітигована)

2. скорочення періодів хвороби

3. невиражені клінічні прояви (катаральні явища, гарячка, дрібна нерясна висипка з вкороченою етапністю і короткочасною пігментацією).

4. частіше бувають ускладнення.

Диференційна діагностика

Діагностичні ознаки	Кір	Краснуха	Скарлатина	Псевдотуберку-льоз	Менінгококкемія	Інфекційний мононуклеоз
Початкові симптоми	катар ВДШ, кон’юнктив 2-4 дні	висипка	гострий початок, біль у горлі, блювання, підвищення температури тіла, висипка	гострий початок з наростанням симптомів і їх поліморфізмом	інтоксикація, розвивається гостро, бурхливо	лихоманка, збільшення лімфовузлів (переважно шийних), печінки, селезінки
Час появи висипань	3-4 день хвороби	1-й день, рідко – 2-й	1-й день (у 20% – 2-й)	2-8 день	перші години хвороби	2-5 день хвороби
Морфологія висипки	плямисто-папульозна	дрібно плямиста, рідко плямисто-папульозна	дрібно точкова, переважно на згинальних поверхнях кінцівок, внизу живота, попереку, обличчі, бокових поверхнях тулуба	дрібно точкова, дрібно плямиста	плямиста, папульозна в перші години, потім геморагічна “зірчаста” з некрозом в центрі	поліморфна, частіше плямиста, плямисто-папульозна
Розміри елементів	середні, великі на 2-3 день висипки	дрібні, середні	дрібні розеоли, зливаються	дрібні	від дрібних до значних крововиливів	різні за розмірами (від дрібних до значного розміру)
Порядок висипання	1-й день – на обличчі 2-й день – на обличчі, тулубі 3-й – на обличчі, тулубі, кінцівках	по всьому тілу, переважно на розгинальних поверхнях кінцівок	по всьому тілу, на обличчі блідий трикутник Філатова	симптом “капюшона”, “рукавиць”, “шкарпеток”	сідниці, нижні кінцівки, рідше – тулуб, руки, обличчя	без певної вибіркової локалізації, частіше на тулубі
Яскравість і колір елементів	яскраві, рожево-червоні	блідо-рожеві	яскраві	яскраві	геморагічні, яскраві, інколи ціанотичні	рожеві
Зворотній розвиток висипки	пігментація починаючи з обличчя, висівкоподібне лущення	зникають на 3-4 день	поступово згасають на 4-5 день з лущенням на 2-му тижні	висівкоподібне лущення на тулубі і кінцівках, пластинчате на долонях, підошвах	дрібні зникають поступово, значні залишають “сухий” некроз	зникають безслідно від кількох годин до 4-7 діб
Катаральні прояви	виражені в перші 5-6 днів	незначні, короткотривалі1-2 дні	відмежована яскрава гіперемія,	відсутні	відсутні, у 30-40% за 2-3 дні передують прояви назофарингіту	відсутні
Слизові оболонки рота	гіперемовані, рихлі, на м’якому піднебінні енантема, на щоках – симптом Філатова	чисті, інколи поодинокі елементи енантеми	відмежована яскрава гіперемія, енантема на м’якому піднебінні, ангіна	гіперемія передніх дужок, мигдаликів	чисті, може бути гіперемія і зернистість задньої стінки ротогорла	чисті
Інтоксикація	значна, триває 5-7 днів	незначна або відсутня	відповідає вираженості місцевих ознак, короткотривала 1-3 дні	превалює над змінами в ротогорлі, на шкірі, тривала	різко виражена	помірна, тривала
Температурна реакція	субфебрильна в катаральному періоді, фебрильна в періоді висипань (двогорба)	нормальна, субфебрильна, рідко понад 38-39˚С	швидкий ріст в перші години і на 1-2 день	висока, тривала лихоманка, може бути хвилеподібна	швидке наростання температури в перші години хвороби до високих цифр – 39-40˚С	тривала – 2-3 тижні
Ураження інших органів і систем	пневмонія, ларингіт, отит	збільшення і болючість задньошийних і потиличних лімфовузлів	ангіна, зміни з боку язика (осуга, з 4-5 дня “малиновий”), ускладнення на 2-3 тижні	артрит, міокардит, діарея, менінгіт, гепатит	назофарингіт, менінгіт, енцефаліт, артрит, пневмонія, іридоцикліт, ендокардит	гепатоспленомегалія, шийний лімфаденіт, тонзиліт, фарингіт, міокардит, пневмонія
Лабораторні критерії	лейкопенія, лімфоцитоз, анеозинофілія, РГГА з коревим антигеном (+)	лейкопенія, лімфоцитоз, збільшення числа плазматичних клітин, РГГА з краснушним антигеном (+)	лейкоцитоз, зсув вліво, нейтрофільоз, ↑ ШОЕ, в мазках з рота, носа – стрептокок	лейкоцитоз, висока ШОЕ, РНГА з псевдотуберкульозним діагностикумом (+), виділення йєрсиній з калу	лейкоцитоз, зсув вліво, нейтрофільоз, ↑ ШОЕ, в мазках з носогорла, товстій краплі – менінгокок	лейкоцитоз, атипові мононуклеари

Лабораторна діагностика

– цитологічне дослідження виділень з носа, імунофлюоресценція

– серологічні методи: РТГА, РПГА

Лікування:

1. Хімічно, механічно щадна їжа.

2. Догляд за ротовою порожниною.

3. Десенсибілізуючі (діазолін 1-3 мг/кг, тавегіл, супрастін, фенкарол, піпольфен).

4. Симптоматична терапія: жарознижуючі (парацетамол 10-20 мг/кг, тайленол, ефералган); краплі в ніс (галазолін, нафтізин 0,05% по 1-2 краплі 2-3 рази на добу); краплі в очі (20% сульфацилат натрію 1-2 краплі 3 рази на день); протикашльові засоби (тусупрекс, стоптусин).

5. Полівітаміни.

6. При тяжких формах преднізолон 1-2 мг/кг на добу коротким курсом

7. При бактеріальних ускладненнях – антибактеріальна терапія (пеніциліни, макроліди, цефалоспорини).

Профілактика:

1. Ізоляція хворого (госпіталізують ускладнені, тяжкі форми, дітей до 2 років, за епідеміологічними показами), типовим кором на 4 доби від появи висипки, при ускладненнях – на 10 діб з часу появи висипки.

2. Провітрювання.

3. Контактні (не щеплені), що не отримали g-глобулін, препарати крові, імунодепресанти, ізолюються на 17 діб, ті що отримали – на 21 день.

4. Пасивна імунізація g-глобуліном (не вакцинованих, що не хворіли, віком 3 міс.-2 роки, ослабленим) 3 мл на 3-5 день від контакту.

Активна профілактика:

· Живою коревою вакциною з штаму Л-16 у 12-15 міс. одноразово, підшкірно 0,5 мл, або тривакциною MMR (проти кору, паротитної інфекції, краснухи).

· Ревакцинація у 6 років (серонегативні, з відсутнім імунітетом).

· У 11 років, якщо не були щеплені у 6 років.

Профілактика респіраторних інфекцій

К.м.н. Т.П. Маркова, професор Д.Г. Чувіров

ГОУ Інститут підвищення кваліфікації ФУ “Медбіоекстрем” при МОЗ РФ, Москва