МЕТОДИЧНА ВКАЗІВКА ДЛЯ СТУДЕНТІВ 6 КУРСУ
Медичного факультету
ЗАНЯТТЯ №7 (ПРАКТИЧНЕ 6-ГОД.)
Тема 7. Курація хворого з бронхообструктивним синдромом. Курація хворого з гострою і хронічною дихальною недостатнітю
Мета: удосконалити практичні навички з клінічного виявлення найбільш інформативних ознак порушення бронхіальної прохідності, клініко-лабораторних і інструментальних досліджень, провести диференціальний діагноз за провідним бронхообструктивним синдромом, обгрунтувати і скласти план надання невідкладної допомоги при нападі ядухи та астматичному статусі.
Професійна орієнтація студентів. великий відсоток патології органів дихання припадає на бронхіальну астму, яка характеризується синдромом бронхіальної обструкції. Частою проблемою у таких пацієнтів є атаки ядухи чи навіть розвиток астматичного статусу, що вимагає швидкої діагностики та надання невідкладної допомоги таким хворим.
Методика виконання практичної роботи.
Практична частина заняття 9.00-12.00
1. Робота біля ліжка хворого
2. Збір анамнезу
3. Об’єктивне обстеження
4. Оцінка лабораторно-інструментальних даних
5. Обґрунтування клінічного діагнозу захворювання
6. Проведення диференційованого діагнозу
7. Призначення лікування
Алгоритм спілкування студентів з пацієнтами з з бронхообструктивним синдромом та з гострою і хронічною дихальною недостатністю:
Збір скарг та анамнезу у пацієнтів з внутрішніми хворобами
1. Привітний вираз обличчя, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Збір скарг та анамнезу пацієнта.
5. Пояснення результатів обстеження.
6. Пояснення дій (госпіталізація, проведення певних обстежень), які плануються до виконання в майбутньому.
7. Завершення розмови.
Фізикальні методи обстеження пацієнтів з внутрішніми хворобами
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Пояснення пацієнту, яке обстеження буде зроблено та отримання його згоди.
5. Встановлення контакту з пацієнтом та намагання викликати його довіру.
6. Попередження про можливість виникнення неприємних почуттів при обстеженні.
7. Підготовка до проведення обстеження ( чисті теплі руки, обрізані нігті, теплий фонендоскоп, при необхідності – використання ширми ).
8. Проведення обстеження ( демонстрація клінічної навички ).
9. Пояснення результатів обстеження.
10. Завершення бесіди.
Повідомлення результатів обстеження пацієнтам з внутрішніми хворобами.
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення результатів того чи іншого обстеження.
5. Залучення пацієнта до бесіди (порівняння результатів даного обстеження із попередніми результатами, з’ясування, чи зрозумілі для них ваші пояснення).
6. Завершення бесіди.
Планування та прогнозування результатів консервативного лікування:
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення необхідності лікування, що призначається.
5. Залучення пацієнта (акцент на особливостях прийому препаратів, тривалості прийому, можливих побічних діях; з’ясувати, чи зрозумілі для пацієнта ваші пояснення ).
6. Завершення бесіди.
Повідомлення прогнозу лікування
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення очікуваних результатів лікування, що призначається.
5. Залучення пацієнта до бесіди (акцент на важливості безперервного лікування, дотримання призначеної схеми лікування, з’ясування чи зрозумілі для пацієнта ваші пояснення).
6. Завершення бесіди відповідно до алгоритму спілкування студентів з пацієнтами
Програма самопідготовки студентів
Етіологічні фактори порушень бронхіальної прохідності.
Патогенез і класифікація бронхіальної обструкції.
Основні клінічні особливості бронхообструктивного синдрому при бронхіальній астмі, характеристика приступу ядухи.
Клінічні особливості астматичног о статусу.
Фази перебігу астматичного статусу.
Основні принципи лікування астматичного статусу.
Визначення, етіологія та патогенез гострої і хронічної дихальної недостатності.
Діагностичні критерії дихальної недостатності.
Методи лікування гострої та хронічної дихальної недостатності.
Перерва – 12.00-12.30
Семінарське обговорення теоретичних питань – 12.30-14.00
Етіологічні фактори порушень бронхіальної прохідності.
Патогенез і класифікація бронхіальної обструкції.
Основні клінічні особливості бронхообструктивного синдрому при бронхіальній астмі, характеристика приступу ядухи.
Клінічні особливості астматичног о статусу.
Фази перебігу астматичного статусу.
Основні принципи лікування астматичного статусу.
Визначення, етіологія та патогенез гострої і хронічної дихальної недостатності.
Діагностичні критерії дихальної недостатності.
Методи лікування гострої та хронічної дихальної недостатності.
Перерва – 14.00-14.15
Година самостійної роботи студентів– 14.15-15.00
– розбір завдань тестових ліцензійних іспитів «Крок»;
– оцінювання студентів, яке не склали напередодні тестовий контроль за системою «Moodle»;
Тестові завдання та ситуаційні задачі
Тести
1. Iндекс Вотчала-Тифно визначається спiввiдношенням:
A. ЖЄЛ/ФЖЄЛ
B. ЖЄЛ/МОШ25
C. ЖЄЛ/ХОД
D. ЖЄЛ/ДО
E ОФВ1/ЖЄЛ
2.Згідно рекомендацій ВООЗ добова доза інгаляційних кортикостероїдів при персистуючій бронхіальній астмі легкого ступеню у дорослих складає ?
A. 150-300 мкг
B. 200-500 мкг
C. 800-2000 мкг
D. Більше 2000 мкг
3..Хворому встановлений діагноз “бронхіальна астма, середньоважний персистуючий перебіг”. Якому препарату Ви віддасте перевагу для планового лікування захворювання?
A. Інтал
B.Бекотид-мите
C. Будесонид-форте
D.Сальбутамол
E. Беротек
4. Якi змiни розвиваються в бронхах в умовах запалення:
A. Спазм м’язових волокон
B. Гiпертрофiя м’язової тканини
C. Набряк слизової оболонки
D. Гiперсекрецiя слизу
E. Все перераховане
5. Тонус м‘язiв дихальних шляхiв регулюється:
А. Парасимпатичними нервовими волокнами
B. Симпатичними нервовими волокнами
C. Соматичними нервовими волокнами
D. Неадренергiчною, iнгибуючою системою
E. Першими трьома типами нервових волокон
6. Зазначте легеневi ускладнення при бронхiальнiй астмi:
A. Емфiзема легень
B. Легенева недостатнiсть
C. Ателектаз
D Пневмоторакс
E. Все перераховане
7.У генезi бронхiальної обструкцiї провiдну роль вiдiграє:
А. Бронхоспазм
B Набряк слизової оболонки бронхiв
C Скупчення бронхiального секрету
D Обмеження рухливостi ребер
E Паралiч діафрагми
8.На основі чого виділяють ступені важкості при бронхiальнiй астмi:
A. частота денних приступів ядухи
B. Легенева недостатнiсть
C. частота нічних приступів ядухи
D. Зміна показників ФЗД
E. частота денних та нічних приступів ядухи,зміна показників ФЗД
9. Спiралi Куршмана це:
A. Гранулярний матерiал еозинофілів
B. Злiпки дрiбних бронхiв
C. Скупчення клiтин десквамованого епітелію дихальних шляхів
D правильної відповіді немає
Е. всі відповіді вірні
10.Основною клінічною ознакою І стадії дихальної недостатності є:
A. Відхилення від норми рН крові
B.Поява задухи при помірному навантаженні
C. Поява задухи при фізичних навантаженнях, які раніше добре переносились
D.Гіпертрофія допоміжної дихальної мускулатури
E. Наявність артеріальної гіпоксемії
Ситуаційні задачі для самопідготовки
1.Хворий Д., 43 р., поступив в стаціонар із скаргами на приступи ядухи, переважно в нічний час, наявність дистанційних сухих хрипів. В анамнезі хворів хронічним бронхітом. Протягом останнього року почали турбувати приступи ядухи. Аналіз крові:лейк. 9,0;ШОЄ 20 мм/год. Які додаткові методи обстеження необхідно провести хворому для уточнення діагнозу?
A.Бронходилятаційний тест.
B. Рентгенографію органів грудної клітки
C. ЕКГ
D. Ехокардіоскопію
Е. Аналіз харкотиння
2. Хвора К.,32р., поступила в стаціонар із скаргами на приступи ядухи до 3-4раз на добу, які не знімаються сальбутамолом, задишку при фізичному навантаженні, сухий надсадний кашель. Об’єктивно: при перкусії коробковий звук, при аускультації жорстке дихання розсіяні сухі хрипи. ОФВ1 60% Попередній діагноз?
A. Хронічний обструктивний бронхіт в фазі загострення
B.Інтермітуюча бронхіальна астма
C.Легка персистуюча бронхіальна астма
D.Середньоважка персистуюча бронхіальна астма
E. Важка персистуюча бронхіальна астма
3.Хворий скаржиться на постійні напади ядухи, які часто виникають вночі, фізична активність значно обмежена через дихальний дискомфорт. Пікова швидкість видиху менше 60\% належного рівня, добові коливання пікової швидкості видиху більше 30\%. Який ймовірний діагноз у даного хворого?
A. Хронічний обструктивний бронхіт в фазі загострення
B.Інтермітуюча бронхіальна астма
C.Легка персистуюча бронхіальна астма
D.Середньоважка персистуюча бронхіальна астма
E. Важка персистуюча бронхіальна астма
4.У пацієнта з легким персистуючим перебігом бронхіальної астми наступило загострення захворювання. Ваші рекомендації?
A. Збільшити дозу бета-2-агоніста короткої дії, не збільшуючи при цьому дозу інгаляційного глюкокортикостероїда
B.Провести пробу з бронхолітиком, а потім збільшити дозу інгаляційного глюкокортикостероїда та бета-2-агоніста
C.Провести провокаційну пробу з гістаміном, а потім збільшити дозу інгаляційного глюкокортикостероїда та бета-2-аг
оніста
D.Збільшити дозу інгаляційного глюкокортикостероїда, бета-2-агоніста, а потім провести провокаційну пробу з гістаміном
E. Збільшити дозу інгаляційного глюкокортикостероїда, бета-2-агоніста короткої дії
5.У хворого 35 років відмічаються нечасті (рідше 1 разу на тиждень) напади ядухи, які легко знімаються інгаляцією бета2- симпатомиметиків короткої дії. В період нападу в легенях вислуховуються сухі свистячі хрипи, в проміжках між нападами ядухи ОФВ1 більше 80\% від належної. У даного хворого:
A. Інтермітуюча бронхіальна астма.
B.Легка персистуюча астма
C.Персистуюча астма середньої важкості
D.Важка персистуюча астма
E. Дана інформація недостатня для визначення важкості бронхіальної астми
6.Хворий 42 років скаржиться на напади ядухи, що купуються 1-2 дозами сальбутамолу. Закінчення нападу супроводжується кашлем з відходженням невеликої кількості в’язкого склоподібного харкотиння. Хворіє 8 років. В анамнезі – гостра кропив’янка. Об’єктивно: температура – 36,7º; ЧДР – 21 у хв.; пульс-90 у хв.; АТ – 130/80 мм рт. ст.; ОФВ1 – 77 \%. Над легенями –невелика кількість сухих хрипів. Аналіз крові: Нв – 120 г/л; еритроцити – 4,7 109 /л; лейкоцити – 7,9(1012/л; П – 6 \%; Е – 6 \%; С – 60 \%; Л – 24 \%; М – 4 \%; ШОЕ – 12 мм/год. Які препарати є “базисними” при лікуванні захворювання даного хворого?
A. Холінолітики.
B.Мукорегулятори
C. Протизапальні препарати
D. Антигістамінні препарати.
E. В2-адреноміметики.
7.У хворого важкий приступ бронхіальної астми триває більше 1 години, не дивлячись на застосування бета-адреноміметиків інгаляційно та довенно, еуфіліну та антихолінергічних середників. Якими медикаментами небхідно доповнити невідкладну терапію?
A. Бета-адреноблокатори довенно
B.Кортикостероїди інгаляційно
C.Антигістамінні середники
D. Кортикостероїди довенно
E. Нестероїдні протизапальні препарати
8.У хворого 25 років відмічаються 1-2 рази на тиждень напади ядухи, які знімаються інгаляцією бета2- симпатомиметиків короткої дії. В період нападу в легенях вислуховуються сухі свистячі хрипи, в проміжках між нападами ядухи ОФВ1 70\% від належної. У даного хворого діагноз:
A. Інтермітуюча бронхіальна астма.
B.Легка персистуюча астма
C.Персистуюча астма середньої важкості
D.Важка персистуюча астма
E. Дана інформація недостатня для визначення важкості бронхіальної астми
9.Хворий 48 років скаржиться на напади ядухи, що не купуються 1-2 дозами сальбутамолу. Напад супроводжується кашлем з відходженням невеликої кількості в’язкого склоподібного харкотиння. Хворіє 18 років. . Об’єктивно: ЧДР – 24 у хв.; пульс-92 у хв.; АТ – 120/80 мм рт. ст.; ОФВ1 – 74 \%. Над легенями –невелика кількість сухих хрипів. Аналіз крові: Нв – 120 г/л; еритроцити – 4,2 109 /л; лейкоцити – 6,9(1012/л; П – 6 \%; Е – 5 \%; С – 60 \%; Л – 24 \%; М – 4 \%; ШОЕ – 16 мм/год. Які препарати необхідно добавити для лікуваня захворювання даного хворого?
A. Холінолітики.
B.Мукорегулятори
C. Інгаляційні глюкокортикосткроїди
D. Антігістамінні препарати.
E. В2-адреноміметики.
10. Жінці 32 років, яка хворіє бронхіальною астмою алергічного ґенезу, планується операція – холецистектомія. Який з наступних препаратів з профілактичною метою необхідно включити до премедикації?
A Піпольфен
B Аміназін
C Седуксен
D Промедол
E Дроперідол
11. У хворого 52 років важкий напад експіраційної задишки, супроводжується важким сухим кашлем з дистанційними хрипами, серцебиттям. Який препарат найдоцільніше ввести при невідкладній допомозі?
A Сальбутамол
B Строфантин
C Лазолван
D Атровент
E Преднізолон
12.Сорокап’ятирічна пацієнтка протягом 15 років хворіє на бронхіальну астму, персистуючий важкий перебіг, гормонозалежний варіант. ДН ІІ ст. Який із методів профілактики нападів ядухи доцільний для хворої:
A. Дихання за методом Бутейка К.П.
B. Дихальна гімнастика
C .Обливання холодною водою
D. Дренажний масаж
E. Дозований біг
Вихідний рівень знань та вмінь : перевіряється шляхом розв’язання ситуаційних задач з кожної теми, відповідями на тести типу Крок-2, конструктивними запитаннями.
Студент повинен знати:
Визначення бронхообструктивного синдрому
Етіопатогенез виникнення кашлю у хворих з ураженням бронхолегеневої системи
Лабораторно-інструментальні методи дослідження при захворюваннях органів дихання, які супроводжуються бронхообструктивним синдромом та хронічним кашлем.
Інтерпритація результатів дослідження харкотиння, спірографії, пневмотахометрії, пікфлуометрії, ренгенографії, томографії органів грудної клітки.
Клінічну характеристику та диференціальну діагностику бронхообструктивного синдрому при бронхіальній астмі.
Клінічні особливості та фази перебігу астматичного статусу.
Принципи лікування астматичного статусу
Студент повинен вміти:
1. Обстежити хворого з патологією органів дихання(зібрати скарги, анамнез захворювання, анамнез життя, б’єктивне обстеження )Оцінити дані лабораторних та інструментальних методів обстеження хворого.
2. Скласти план лабораторно-інструментального обстеження хворого з бронхіальною астмою.
3. Інтерпретувати результати досліджкення харкотиння, спірографії, пневмотахометрії, пікфлуометрії, ренгенографії, томографії органів грудної клітки.
4. Проводити диференціальну діагностику захворювань бронхо-легенвої системи, які супроводжуються бронхообструктивним синдромом та хронічним кашлем.
5. Сформулювати функціональний діагноз при бронхіальній астмі.
Правильні відповіді на тести та ситуаційні задачі:
Правильні відповіді на тести
1-Е ,2-В,3-С,4-Е,5-А,В, 6-Е, 7-А,В, 8-Е, 9-В, 10-С.
Правильні відповіді на ситуаційні задачі
1-А ,2-Д,3-Е,4-Е ,5-А, 6-С, 7-Д , 8-В, 9-С, 10-А,11-Е,12-Д.
Джерела інформації:
А – Основні: 1. Внутрішня медицина: Підручник / Н.М.Середюк, Є.М.Нейко ,І.П.Вакалюк та ін.; за ред.. Є.М.Нейка .-.К.; Медицина, 2009.-1104с.
2.. Клінічна пульмонологія / За ред.. І.І.Сахарчук – Київ; ”Книга плюс”, 2003.-368 с.
3. Клінічна пульмонологія. Посібник / М.М.Козачок, Л.О.Висотюк, М.М. Селюх Київ,2005 -436с.
4 Наказ МОЗ України № 128 “ Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю “Пульмонологія” 2007 рік
5. Нейко Є.М. Гопітальна терапія. Київ „Здоров’я”, 2006. – С.535-670
6.Семіотика і діагностика внутрішніх хвороб /фізикальні методи обстеження/ за ред.. В.М.Василюка-2.вид.перероб.і допов.-Тернопіль: ТДМУ, 2005.-460 с..
7. Сімейна медицина: У 5т. Т.1 Внутрішні хвороби: У 2 кн. Кн.1 / за ред..В.Г.Передерія, Є.Х.Заремби.-К.: Здоров”я, 2005.-768с.
8. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів. За редакцією Мостового Ю.М. – Вінниця, 2008.
9. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Практическое руководство: в 3 Т. Т.1. – Лен.: Вища школа, Белмедкнига, 1995. – С. 436-460.
В – Додаткові: 1. Факультетська терапія: 2-е вид.: Підручник /за ред..В.М.Хворостінки.- Х.: Факт, 2003.- 888с.
2. http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20070319_128.html
Методичну вказівку склала доцент Сидоренко О.Л.
Обговорено і затверджено на засіданні кафедри
“
Обговорено і перезатверджено на засіданні кафедри
“9” червня 2013р., протокол №10
