ЗАНЯТТЯ № 5 (практичне – 6 год.)
Теми: 1. Пухлини стравоходу.
2. Пухлини шлунка.
Мета: 1. Ознайомитися із основними епідеміологічними показниками та етіологічними факторами пухлин стравоходу і шлунка.
2. Вивчити клінічні прояви пухлин стравоходу і шлунка, методи їх діагностики і диференціальної діагностики з непухлинними захворюваннями.
3. Ознайомитись із загальними принципами лікування хворих на рак стравоходу і шлунка та засвоїти методи профілактики цих захворювань.
Професійна орієнтація студентів. Незважаючи на низьку захворюваність на рак стравоходу в Україні (4,1 випадку на 100 тис. населення), стан діагностики і рівень лікувальної допомоги хворим залишається незадовільним. Особливо невтішний показник летальності до року з моменту діагностики захворювання. В 2012 р. він склав 68,6 %. Лише 50 % хворих отримують спеціальне протипухлинне лікування, а у 10-12 % воно є радикальним.
На початку ХХІ сторіччя в багатьох країнах світу відзначається виражена тенденція до зниження захворюваності на рак шлунка. Наприклад в Україні захворюваність з 2002 р. по 2012 р. знизилась з 35,6 до 22,9 випадку на 100 тис. населення. Однак пухлини даної локалізації і надалі залишаються одним із найпоширеніших у світі видів злоякісних пухлин людини, приводячи щорічно до загибелі близько півмільйона пацієнтів. Незважаючи на зменшення захворюваності результати діагностики і лікування раку шлунка в багатьох країнах світу залишаються незадовільними.
Методика виконання практичної роботи (900-1200).
І. Тема № 1. Пухлини стравоходу.
Робота 1. Самостійно біля ліжка хворого зібрати анамнез, звернути увагу на особливості харчування, шкідливі звички. Провести фізикальне обстеження хворого: ретельну пальпацію пахвових і надключичних лімфатичних вузлів, печінки, епігастральної ділянки. Прийняти участь в рентгенологічному та ендоскопічному дослідженнях стравоходу. Проаналізувати результати лабораторних та інструментальних методів обстеження.
Робота 2. На основі анамнезу, клінічних проявів, об’єктивних даних, рентгенологічного, ендоскопічного та лабораторного методів дослідження встановити діагноз, скласти план спеціального лікування.
Робота 3. Приймати участь в операції і перев’язках. Скласти план диспансерного спостереження за хворим на рак стравоходу після спеціального лікування.
ІІ. Тема № 2. Пухлини шлунка.
Робота 1. Необхідно самостійно обстежити хворого: зібрати анамнез, провести пальпацію, при цьому звернути увагу на поверхню печінки, ділянку пупка, звернути увагу на наявність чи відсутність вільної рідини в черевній порожнині, а також на наявність віддалених метастазів. В оглядовому кабінеті провести вагінальне та ректальне дослідження на наявність метастазів. Приймати участь в рентгенологічному та ендоскопічному дослідженні пацієнтів.
Робота 2. На основі анамнезу, об’єктивних, лабораторних та інструментальних методів встановити діагноз, скласти план спеціального лікування. Приймати участь в операції і перев’язках. Скласти план диспансерного спостереження за хворим на рак шлунка після спеціального лікування.
Семінарське обговорення теоретичних питань і практичної роботи (1230-1400).
Самостійна робота студентів (1415-1500).
Програма самопідготовки студентів
І. Тема № 1. Пухлини стравоходу.
|
Зміст навчального завдання |
Конкретизація змісту завдання |
|
1. Епідеміологія раку стравоходу |
– вплив етіологічних факторів на нерівномірне поширення раку стравоходу в світі; – статистичні дані по раку стравоходу в Україні. |
|
2. Етіологія і патогенез раку стравоходу |
– роль характеру харчування у виникненні пухлин стравоходу; – куріння і алкоголізм як фактори ризику; – передракові захворювання стравоходу. |
|
3. Патологічна анатомія пухлин стравоходу |
– групи пухлин стравоходу; – міжнародна класифікація раку за системою TNM; – гістологічна класифікація раку стравоходу; – макроскопічні форми росту пухлини; – основні локалізації раку стравоходу і частота ураження різних відділів органа; – особливості метастазування раку стравоходу. |
|
4. Клінічні прояви раку стравоходу |
– основні клінічні симптоми раку стравоходу; – види і ступені дисфагій; – особливості клінічного перебігу в залежності від форми росту, локалізації і стадії пухлини; – ускладнення раку стравоходу. |
|
5. Діагностика раку стравоходу |
– групи ризику раку стравоходу; – інструментальні методи діагностики (рентгенологічний, ендоскопічний, КТ, морфологічний), їх характеристика; – диференціальна діагностика функціональної і органічної дисфагії. |
|
6. Лікування раку стравоходу |
– принципи хірургічного лікування, фактори, які впливають на вибір методу операції; – хіміотерапія раку стравоходу; – променева терапія раку стравоходу; – симптоматичне лікування хворих, види гастростом; – безпосередні та віддалені результати лікування. |
|
7. Профілактика раку стравоходу |
– основні напрямки профілактики; – рекомендації щодо оптимального режиму харчування. |
ІІ. Тема № 2. Пухлини шлунка.
|
Зміст навчального завдання |
Конкретизація змісту завдання |
|
1. Епідеміологія раку шлунка |
– вплив етіологічних факторів на нерівномірне поширення раку в світі; – статистичні дані по раку шлунка в Україні. |
|
2. Етіологія і патогенез раку шлунка |
– роль helicobacter pylory у виникненні патологічних змін в шлунку; – генетичні порушення при раку шлунка; – фактори ризику і захисні фактори, пов’язані з харчуванням; – передракові захворювання шлунка. |
|
3. Патологічна анатомія пухлин шлунка |
– групи пухлин шлунка; – міжнародна класифікація раку за системою TNM; – гістологічна класифікація раку шлунка; – макроскопічні форми росту пухлини; – основні локалізації раку шлунка; – особливості метастазування раку шлунка; – характерні віддалені метастази. |
|
4. Клінічні прояви раку шлунка |
– основні клінічні симптоми раку шлунка; – особливості клінічного перебігу в залежності від форми росту, локалізації і стадії пухлини; – вплив попередніх передракових захворювань на клінічний перебіг раку; – ускладнення раку шлунка. |
|
5. Діагностика раку шлунка |
– групи ризику за Серебровим-Холдіном; – скринінг раку шлунка; – інструментальні методи діагностики (рентгенологічний, ендоскопічний, КТ, ЯМР, УЗД, лапароскопія, імунодіагностика), їх характеристика; – ранній рак шлунка. |
|
6. Лікування раку шлунка |
– хірургічне лікування раку шлунка; – хіміотерапія раку шлунка; – променева терапія раку шлунка; – симптоматичне лікування хворих; – корекція основних показників гомеостазу у хворих на рак шлунка; – безпосередні та віддалені результати лікування. |
|
7. Профілактика раку шлунка |
– основні напрямки профілактики; – рекомендації щодо оптимального харчування і режиму фізичної активності. |
Тестові завдання та ситуаційні задачі:
Тестові завдання.
1. Який фактор не відіграє ролі для виникнення раку стравоходу?
A. Куріння
B. Зловживання алкоголем
C. Дефіцит вітамінів (особливо А і С)
D. Опіки стравоходу
E. Ультрафіолетове опромінення
2. Яка доброякісна неепітеліальна пухлина стравоходу зустрічається найчастіше?
A. Поліп
B. Фіброма
C. Аденома
D. Лейоміома
E. Лімфангіома
3. Яка ознака не характерна для функціональної дисфагії?
A. Біль за грудиною
B. Парадоксальна дисфагія
C. Молодий вік, жіноча стать
D. Супутній невроз
E. Дисплазія
4. Який основний шлях метастазування раку стравоходу?
A. Гематогенний
B. Лімфогенний
C. Імплантаційний
D. Змішаний
E. Дисемінація по плеврі
5. Яке поширення пухлини стравоходу позначають символом Т1?
A. Пухлина не поширюється за межі базальної мембрани
B. Пухлина інфільтрує базальну мембрану
C. Пухлина проростає в м’язовий шар
D. Пухлина проростає в адвентицію
E. Пухлина поширюється на прилеглі структури
6. В якій з перелічених країн найнижча захворюваність на рак шлунка?
A. США
B. Японія
C. Україна
D. Фінляндія
E. Китай
7. В якому відділі шлунка найчастіше розвивається рак?
A. Проксимальний
B. Середній
C. Дистальний
D. Дно
E. Мала кривизна
8. Який з перелічених факторів ризику раку шлунка є найвагомішим?
A. Вік
B. Шкідливі звички
C. Професія
D. Етнічний фактор
E. Спадковий фактор
9. Яка локалізація метастазу Шніцлера?
A. Пупок
B. Яєчники
C. Надключична ділянка зліва
D. Простір Дугласа
E. Пряма кишка
10. Яка прогностично найбільш несприятлива гістологічна форма раку шлунка?
A. Недиференційований рак
B. Високодиференційована аденокарцинома
C. Папілярна аденокарцинома
D. Тубулярна аденокарцинома
E. Персневидна аденокарцинома
Ситуаційні задачі.
1. В приймальне відділення лікарні звернувся хворий 62 років зі скаргами на напади кашлю при прийомі рідкої їжі. Два місяці тому йому встановлено діагноз – рак верхньої третини стравоходу. Отримав лікувальний курс дистанційної гаматерапії.
Про яке ускладнення може йти мова?
2. У хворого 70 років, який отримував променеву терапію з приводу раку верхньої третини стравоходу, після п’ятого сеансу раптово з’явився гострий біль за грудиною з іррадіацією в спину, згодом підвищилась температура до 39 °С, підсилилась дисфагія.
Яке ускладнення має місце?
3. У хворого на рак верхньої третини стравоходу діагностовано метастаз в надключичні лімфовузли.
Якому N відповідає дана картина?
4. При поступленні в стаціонар хворий пред’являє скарги на слинотечу, утруднене ковтання, попирхування при ковтанні їжі.
Якій локалізації раку стравоходу відповідають дані скарги?
5. До лікаря звернулася жінка 52 років зі скаргами на біль за грудиною, утруднення проходження твердої їжі по стравоходу, підвищену слинотечу. Призначено 0,1 % розчин атропіну перед прийомом їжі. Стан здоров’я нормалізувався. Через 3 дні при рентгеноскопії патології не виявлено.
Яка подальша тактика лікаря?
6. При рентгенологічному дослідженні шлунка у хворого з підозрою на рак рентгенолог виявив звуження просвіту тіла шлунка (с-м “пісочного годинника”).
Якій макроскопічній формі росту раку відповідає дана картина?
7. При лапаротомії у хворого на рак шлунка виявлено нерухому пухлину кардіального відділу, яка значно звужує просвіт органа, проростає в діафрагму і заочеревинний простір. В печінці множинні метастази.
Який оптимальний об’єм операції в даному випадку?
8. Хворому виконано гастректомію з приводу раку тіла шлунка T3N1M0. В програмі диспансерного спостереження заплановано регулярний ендоскопічний контроль і визначення пухлинного маркера.
Який пухлиноасоційований антиген вибрати для моніторингу?
9. При лапаротомії у хворого на рак шлунка виявлено пухлину антрального відділу, яка перекриває вихід із шлунка, проростає в мезоколон, інфільтрує печінково-дуоденальну зв’язку, головку підшлункової залози. Шлунок переповнений рідиною. В печінці множинні метастази.
Який об’єм операції?
10. Хворий 59 років. Скарги на тупий біль в епігастрії, не пов’язаний з прийомом їжі, відрижку повітрям. Вважає себе хворим протягом 9 років. Лікувався з приводу атрофічного гастриту, останній курс лікування пройшов місяць тому без ефекту. Об’єктивно: шкіра бліда, периферичні л/в не збільшені; живіт м’який, болючий в епігастрії, печінка – біля краю реберної дуги. Пальцеве дослідження прямої кишки – в пареректальній клітковині виявлено щільно-еластичний утвір до
Який попередній діагноз?
Вихідний рівень знань та вмінь.
Студент повинен знати:
1. Епідеміологія та етіологічні фактори раку стравоходу, шлунка.
2. Гістологічні варіанти, форми росту, особливості метастазування пухлин стравоходу, шлунка.
3. Клінічні прояви раку стравоходу і шлунка, їх залежність від локалізації пухлини.
4. Ускладнення раку стравоходу і шлунка.
5. Методи діагностики пухлин стравоходу, шлунка.
6. Принципи лікування хворих на рак стравоходу і шлунка (радикальні і симптоматичні операції, особливості променевої і хіміотерапії).
Студент повинен вміти:
1. Здійснити пальпацію живота, зон реґіонарного лімфовідтоку і місць можливого віддаленого метастазування. На основі отриманих даних описати місцевий статус.
2. Скласти план інструментального обстеження хворого з підозрою на пухлину стравоходу або шлунка. Вміти інтерпретувати результати інструментальних досліджень.
3. Встановити стадію за класифікацією TNM, сформулювати клінічний діагноз.
4. Скласти план спеціального лікування хворого на рак стравоходу, шлунка.
5. Скласти план диспансерного спостереження за хворим на рак стравоходу і шлунка після спеціального лікування.
6. Сформулювати рекомендації щодо профілактики раку стравоходу, шлунка.
Відповіді на тестові завдання.
1. Ультрафіолетове опромінення.
2. Лейоміома.
3. Дисплазія.
4. Лімфогенний.
5. Пухлина інфільтрує базальну мембрану.
6. США.
7. Дистальний відділ.
8. Вік.
9. Простір Дугласа.
10. Недиференційований рак.
Відповіді на ситуаційні задачі.
1. У хворого виникла стравохідно-трахеальна нориця.
2. У хворого виникла перфорація пухлини стравоходу і в подальшому – медіастиніт.
3. N1.
4. Верхня третина стравоходу.
5. Направлення на фібро езофагоскопію.
6. Рентгенологічна картина відповідає інфільтративній формі росту (скір).
7. Показана симптоматична операція – гастростомія.
8. При раку шлунка найбільш інформативним є раково-ембріональний антиген (РЕА).
9. Необхідно виконати симптоматичну операцію – обхідну гастроентеростомію.
10. Рак шлунка.
Джерела інформації:
А – Основні:
1. Галайчук І.Й. Клінічна онкологія. Частина І: Посібник. – Тернопіль. Укрмедкнига, 2003. – С 126-150.
2. Довідник з онкології / Шалімов С.О., Гріневич Ю.Я., Возіанов О.Ф. та ін.; за ред. С.О. Шалімова, Ю.А. Гріневича, Д.В. М’ясоєдова. – К.: Здоров’я, 2000. – С. 384-408.
3. Матеріали для підготовки студентів до лекцій.
4. Матеріали для підготовки студентів до практичних занять.
5. Онкологія: Підручник. – 3-тє видання, перероб. і доп./Б.Т. Білинський, Н.А. Володько, А.І. Гнатишак, О.О. Галай та ін.; за ред. проф. Б.Т. Білинського. – К.: Здоров’я, 2004. – С. 256-284.
6. Щепотін І.Б., Ганул В.Л., Кліменко І.О. та ін. Онкологія. – К.: Книга плюс, 2006. – С. 161-169, 196-214.
В – Додаткові:
1. Вибрані лекції з клінічної онкології: Навч. посіб./ Бондар Г.В., Думанський Ю.В., Антіпова С.В., Попович О.Ю. та ін. – Луганськ: ВАТ «Луганська обласна друкарня», 2009. – С. 174-231.
2. Вуд М., Банн П.Секреты гематологии и онкологии / Пер. с англ. – М.: “Издательство Бином”, 1997. – С. 389-395.
3. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями: Руководство для врачей /Под ред. В.И.Чиссова. – М.: Медицина, 1989. – С. 290-326.
4. Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей /Под ред. В.И.Чиссова, А.Х.Трахтенберга. – М.: Медицина, 1993. – С. 310-360.
5. Шпарик Я.В., Ковальчук І.В., Білинський Б.Т. Довідник онколога. – Львів: “Галицька видавнича спілка”, 2000. С. 31-34.
6. Щепотин И.Б., Эванс С.Р.Т. Рак желудка: практическое руководство по профилактике, диагностике и лечению. К.: “Книга плюс”, 2000. – 227 с.
Методичну вказівку склав
доцент М.І. Домбрович
Обговорено, доповнено і затверджено на засіданні кафедри “07” червня 2013 р., протокол № 12.
