Пологи (partus) – це фiзiологiчний процес зганяння з порожнини матки плода i послiду природними пологовими шляхами

 

МАТЕРІАЛИ ПІДГОТОВКИ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАННЯТТЯ

Тема: „Фізіологія вагітності, пологів та післяпологового періоду”

 

Пологи (partus) – це фiзiологiчний процес зганяння з порожнини матки плода i послiду природними пологовими шляхами.

Пологи настають пiсля закiнчення фiзiологiчного термiну вагiтностi – 10 акушерських мiсяцiв (280 днiв або 40 тижнiв). Термін настання пологів пов’язаний з циклом розвитку плода і значною мірою визначається зрілістю фетоплацентарного комплексу, станом нейрогуморальної системи вагітної, повноцінністю регуляторних механізмів ланцюга “коркові структури – гіпоталамус – гіпофіз – яєчники – матка” і можливістю реалізації цих механізмів на рівні міометрію.

 

Ініціація пологової діяльності

 

Упродовж вагітності діяльність всіх органів та систем матері підпорядкована виконанню функції виношування плода і створення найкращих умов для його розвитку. Наприкінці вагітності в корі головного мозку переважають процеси гальмування, натомість глибокі структури мозку – гіпоталамус та лімбічна система – перебувають у стані підвищеної збудливості. Формується домінанта пологів. Ці зміни у нервовій системі забезпечують її переорієнтацію на переважне сприймання інтероцептивної інформації – аферентної імпульсації від плода і матки – і гальмування екстероцептивних збудників. Пологи розпочинаються переважно вночі, що зумовлено біоритмами фізіологічних процесів в людському організмі.

Освітленість зовнішнього середовища (добова фотоперіодичність) має значний вплив на функціональну активність репродуктивної системи. Роль “біологічного годинника” або часового синхронізатора в організмі виконує шишкоподібне тіло. Інформація про чергування періодів “світло-темрява” надходить у нервову систему від зорового аналізатора – через сітківку ока і завдяки мелатоніну – гормональній речовині, що синтезується у шишкоподібному тілі – перетворюється у хімічні сигнали. Передача фотоперіодичної інформації, активація чи пригнічення продукції мелатоніну під дією світла здійснюється по ретиногіпоталамічному тракту. Шишкоподібне тіло діє на систему гіпоталамус – гіпофіз – статеві залози винятково як інгібітор. За умови коротких світлових періодів його гальмівна дія посилюється, довгі світлові періоди (у літній час) послаблюють цей вплив.

 

 

Приблизно за добу до пологів рівень мелатоніну різко знижується, тому зменшується його блокуючий вплив на гіпоталамус, гіпофіз і моторну функцію матки, підвищується секреція окситоцичних речовин і серотоніну.

 

 

Велике значення для вчасного початку пологів має наявність живого плода і стан фетоплацентарного комплексу. Після досягнення плодом соматичної зрілості материнський організм отримує інформацію про закінчення циклу його внутрішньоутробного розвитку і готовність до позаутробного життя. Одним з таких сигналів є досягнення зрілості шишкоподібного тіла плода, яке починає секрецію мелатоніну. Проникаючи у кров матері, надмір цього гормону за принципом негативного зворотного зв´язку гальмує синтез мелатоніну, що, в свою чергу, приводить до зниження продукції гіпофізом материнського організму пролактину, а фетоплацентарним комплексом – хоріогонадотропіну, хоріомаммотропіну. Зниження кількості пролактину викликає викид лю- і фолітропіну гіпофізом, збільшення продукції естрогенів і зняття “прогестеронового блоку” матки.

Період підготовчого етапу до пологів співпадає з дозріванням епіфізарно-гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової системи плода. У наднирниках плода синтезується кортикотропін, який стимулює синтез дегідроепіандростерону, перетворення 11-дезоксикортизолу в кортизол у плаценті. Це викликає зміну балансу статевих стероїдів в організмі матері, підвищується рівень естрогенів, зокрема естрадіолу, відбувається викид у кров матері серотоніну, посилюється синтез простагландинів.

 Нейрогуморальна система жінки протягом вагітності зорієнтована на забезпечення “м´язового спокою” матки, що забезпечується підвищенням рівня в крові гормону-“протектора вагітності” – прогестерону. Власне, під час вагітності зростає продукція і естрогенних гормонів, і прогестерону, проте превалює прогестероновий фон. Слід зауважити, що блокуюча дія прогестерону на міометрій стає ефективною лише при певних рівнях синтезу естрогенів спочатку яєчниками, а потім фетоплацентарним комплексом. Якщо рівень естрогенів падає нижче оптимальних показників, прогестерон втрачає здатність знижувати скоротливу функцію матки. Тому у жінок з естрогенною недостатністю часто виникає загроза переривання вагітності в ранніх термінах.

Механізм гальмуючої дії прогестерону базується на підвищенні синтезу аденозинмонофосфату (АМФ), який зв´язує іонізований Са2+ і блокує скорочення актиноміозинового комплексу. Окрім того, прогестерон підвищує мембранний потенціал міоцита, посилює активний транспорт іонів та гальмує передачу збудження від одного міоцита до іншого. За таких умов клітини міометрію стають малочутливими до механічних подразників з боку плода, гормональних та фармакологічних впливів. З моменту утворення плаценти прогестерон продукується і фетоплацентарним комплексом, причому міометрій в ділянці плацентарної площадки блокований у більшій мірі, ніж поза нею. Дія прогестеронового блоку зберігається навіть у випадку ретенції частки плаценти після пологів у матці і може спричинити субінволюцію матки у післяпологовому періоді і кровотечу.

Ближче до кінця вагітності рівень прогестерону в крові знижується, натомість підвищується кількість естрогенів. Естрогени конкурентно знімають прогестероновий блок матки і відновлюють здатність міометрію до активного скорочення. Це відбувається шляхом фіксації активних фракцій естрогенів рецепторними білками матки. Змінюється проникність мембрани клітин для іонів, в результаті чого збільшується концентрація іонів калію всередині клітин і підвищується чутливість мембран до подразників. Мембрани міоцитів стають більш чутливими до дії окситоцину, простагландинів, катехоламінів, серотоніну.

 

Механізм скорочення міометрію

 

Для повноцінної реалізації скоротливої функції матки велике значення мають морфологічні та біофізичні особливості міометрію як кінцевої еферентної ланки функціональної системи, що забезпечує процес ініціації та регуляції пологової діяльності, а саме:

·        надзвичайно малі розміри клітин міометрію – поза вагітністю діаметр клітин 2,5-5 мкм, довжина 40-90 мкм, під час вагітності – довжина міоцита – 500-800 мкм, діаметр 5-10 мкм;

·        наявність спонтанних електричних розрядів та здатність їх генерувати;

·        вища швидкість обміну іонами порівняно з іншими тканинами;

·        більша величина співвідношення поверхні клітини до її об´єму порівняно з іншими клітинами (приблизно у 10 разів більша, ніж у міокарді чи в скелетних м´язах).

Здатність до генерування потенціалів дії мають певні групи клітин, розміщені в ендометрії, які є водіями ритму міогенної природи – пейсмекерні клітини, збудження від яких передається міжклітинними шляхами на всю матку.

Прийнято вважати, що пейсмекерна зона знаходиться у правому розі матки, проте групи клітин зі спонтанною генерацією потенціалів знаходять і в інших частинах міометрію.

Активація скорочень міометрію – процес, що складається з таких ланок: деполяризація мембрани → звільнення чи надходження ззовні хімічного активатора Са2+ → взаємодія Са2+ зі скоротливими білками. Для ефективного скорочення міоцита необхідне накопичення достатньої кількості скоротливого білка – актоміозину, відповідної концентрації енергетичних речовин – глікогену, АТФ, фосфокреатину, ферментів пентозо-фосфатного циклу, вітамінів групи В та аскорбінової кислоти, мікроелементів, серотоніну, катехоламінів.

За теорією Альквіста, клітини гладкої мускулатури містять особливі білкові комплекси – α- і β-адренорецептори. Вони відрізняються за впливом на них катехоламінів: стимуляція α-рецепторів викликає скорочення м´язів, стимуляція β-рецепторів – пригнічує. Залежно від збудження або гальмування адренергічних реакцій виділяють α- і β-міметики та α- і β- блокатори – симпатоміметичні та симпатолітичні речовини. Міоцити містять і α-, і β-рецептори, тому ефект катехоламінів залежить від ступеня активації ними того чи іншого рецептора.

У тілі матки переважають α-і β-адренорецептори, в нижньому сегменті – м-холіно і D-серотонінорецептори, в шийці матки – хеморецептори (сприймають подразнення хімічними речовинами), барорецептори (сприймають зміну внутрішньоматкового тиску) і механорецептори (реагують на механічні подразнення, що йдуть від плодових оболонок, плода, подразнення шийки матки під час огляду).

Катехоламіни підвищують скоротливу здатність матки, впливаючи на α-адренорецептори (збуджуючи їх) і на β-рецептори (гальмуючи їх). Характер реакції на катехоламіни залежить також від дози.

Реакція α- і β-рецепторів гормонозалежна. Естрогени сенсибілізують α-рецептори до дії катехоламінів, окситоцину та простагландинів. Прогестерон у великих концентраціях сенсибілізує β-рецептори і знижує скоротливу активність матки.

Речовини, що стимулюють скорочення матки, називаються тономоторними або утеротонічними. Засоби для пригнічення цих скорочень – токолітичними.

До тономоторних належать окситоцин, простагландини, серотонін, кініни, катехоламіни. Одним із засобів, що стимулюють скоротливу діяльність матки, є окситоцин – гормон, який синтезується у гіпоталамусі супраоптичним та паравентрикулярним ядрами, потім транспортується до задньої частки гіпофіза і накопичується в ній. Окситоцин діє на міоцити на рівні клітинної мембрани.  Попередній вплив естрогенів сенсибілізує мембрану відносно окситоцину, і підвищує рівень мембранного потенціалу. Естрогени  збільшують також сорбційну емкість мембрани до іонів Са 2+. Після формування певного рівня чутливості до окситоцину скоротлива реакція міоцита настає дуже швидко, амплітуда скорочень значно вища, ніж у відповідь на інші подразники.

Велике значення в процесі підготовки матки до пологів та індукції пологового акту мають простагландини.

Простагландини є речовинами, близькими за своєю дією до гормонів, але, на відміну від гормонів, вони синтезуються не в ендокринних залозах, а у клітинах різних тканин організму. Простагландини є похідними ненасичених жирних кислот, зокрема їх попередниками є арахідонова, лінолева та ліноленова кислоти. В залежності від структури розрізняють такі групи простагландинів – A, E, F, D. Попередник простагландинів цих груп   утворюється з арахідонової кислоти під впливом фосфоліпази А2. Простагландини синтезуються у мінімальних кількостях практично у всіх тканинах організму,  мають як місцевий, так і системний вплив. Для кожного простагландину є свій орган-мішень. Дія простагландинів розповсюджується не тільки на клітини, в яких вони виробляються, але й на оточуючі клітини і на клітини, розміщені далеко від місця їх продукції. Наприкінці вагітності простаглагдини також активно продукуються фетоплацентарним комплексом, зокрема водною оболонкою.

Останнім часом  широкого розповсюдження дістали синтетичні аналоги простагландинів, головним чином E  та  F, котрі у багато разів активніші від природних.

Запас простагландинів в організмі відсутній, життєвий цикл їх короткий. Вони швидко утворюються і швидко інактивуються, потрапляючи у кров. Естрогени і окситоцин посилюють дію простагландинів, прогестерон та пролактин мають гальмівну дію.

Значне підвищення рівня простагландинів у кінці вагітності повязують з виходом великої кількості катехоламінів плода в кров матері після дозрівання його адренергічних систем. Внаслідок ліполітичної дії катехоламінів звільняється арахідонова кислота – попередник простагландинів. Певне значення має також старіння структурних елементів плаценти.

Простагландини активно впливають на скоротливу діяльність матки. Їх введення викликає переривання вагітності будь-якого терміну. Вплив простагландинів на скорочення матки реалізується шляхом сповільнення процесу затримки іонів Са в клітині, внаслідок чого відбувається скорочення міоцита. Під дією простагландинів підвищується тонус верхнього сегменту матки, нижній сегмент залишається неактивним. Релаксація шийки матки, що настає під впливом простагландинів, зумовлена зниженням у ній кількості колагену і дуже важлива для підготовки шийки матки до пологів.

 

 

Отож, підсумовуючи отриману інформацію, причини настання пологів можна згрупувати таким чином:

1.        Формування пологової домінанти. Зниження збудливостi кори головного мозку та одночасне пiдвищення активностi пiдкiркових структур та спинного мозку.

2.        Вiд фетоплацентарного комплексу надходить iнформацiя про соматичну та iмунологiчну зрiлiсть плода: пiдвищується продукцiя естрiолу, плацентарного лактогену; знижується синтез iмунодепресорiв – хорiонiчного гонадотропiну, пролактину, тому усувається гестацiйна iмуносупресiя, вiдбувається «вiдторгнення» плода як аллотрансплантанта.

3.        Пiдвищується продукцiя окситоцину, простагландинiв та iнших утеротонiчних речовин; плацента припиняє вироблення  окситоцинази (ферменту, що руйнує окситоцин).

4.        У мiометрiї накопичуються  енергетичнi речовини (глiкоген, АТФ), електролiти (кальцiй), мiкроелементи (кобальт, цинк, залiзо) та скоротливi бiлки (актомiозин), необхiднi для скорочення матки.

5.        Знiмається прогестеронове блокування м’язово-нервового апарату матки.

6.        Посилена продукцiя естрогенiв сприяє пiдвищенню чутливостi волокон мiометрiя до утеротонiчних речовин (окситоцину, простагландинiв).

7.        Кiлькiсть навколоплодових вод зменшується, посилюється рухова активнiсть плода, його передлегла частина опускається, що приводить до механiчного подразнення нижнього сегмента матки.

 

Коли iнтенсивнiсть механiчних  та хiмiчних подразникiв з одного боку та збудливiсть матки з iншого боку досягають певної межi, iнiцiюється пологова дiяльнiсть, розпочинається пологовий акт.

 

ГОТОВНIСТЬ  ОРГАНIЗМУ  ДО  ПОЛОГIВ

 

Останнi два тижнi вагiтностi є важливим етапом гестацiйного процесу –  закiнчується пiдготовка органiзму до пологiв. 

Протягом вагітності шийка матки здійснює важливу для перебігу гестації і виношуванню плода функцію – замикальну. Високий рівень прогестерону забезпечує достатній тонус м´язів шийки та перешийка, тому до останнього місяця вагітності незалежно від зростання об´єму матки внутрішнє і зовнішнє вічка матки залишаються закритими. Важливою ланкою в передпологовій перебудові діяльності міометрію є втрата замикальної функції шийки матки. Релаксація м´язових структур починається за 1-2 тижні до пологів. Акушери називають цей процес «дозріванням» шийки матки.

Iснують певнi клiнiчнi методи обстеження та нескладнi тести, до яких вдаються, щоб оцiнити стан готовностi органiзму вагiтної до родового акту.

Оцiнка зрiлостi шийки матки

У процесi «дозрiвання» шийка матки, спочатку вiдхилена до крижiв, поступово розмiщується по провiднiй осi таза, розм’якшується, вкорочується, починає розкриватися цервiкальний канал.  Вiдбувається розщеплення та деполiмеризацiя колагенових волокон. Цi змiни iдуть «ззовнi досередини», тобто вiд зовнiшнього вiчка до внутрiшнього. Прискорення дозрiвання шийки матки вiдбувається пiд впливом простагландинiв та естрогенних гормонiв. Оцiнювати зрiлiсть шийки матки можна за Хечiнашвiлi (за 4-ма ступенями, табл. 1) або за шкалою Бiшопа ( за 3-ма ступенями, табл. 2).

Оцiнка готовностi шийки матки до пологiв за шкалою Бiшопа:

I ступiнь – шийка «незрiла» – 0-2 бали;

II ступiнь – шийка «недостатньо зрiла» – 3-4 бали;

III ступiнь – шийка «зрiла» – 5-8 балiв.

Окситоциновий тест

Готують розчин з таким розрахунком,  щоб 1 мл мiстив 0,01 ОД окситоцину.  Для цього 1 мл окситоцину (5 ОД) розчиняють в 500  мл  5%  глюкози  або  фiзiологiчного  розчину  (можна 0,2 мл окситоцину  розчинити в 100 мл глюкози).

У шприц набирають 5 мл виготовленого таким чином розчину i вводять «поштовхами» по 1 мл з iнтервалами в 1 хв.  Тест вважається позитивним, якщо скорочення матки виникає протягом перших 3-х хв.  При позитивному окситоциновому тестi пологи можуть настати у наступнi 1-2 доби.

Маммарний тест грунтуєтся на рефлекторнiй появi скорочень матки у вiдповiдь на подразнення соскiв.  Якщо скорочення матки настали впродовж перших трьох хвилин вiд початку подразнення, тест оцiнюється позитивно.

 

 ПРОВIСНИКИ   ПОЛОГIВ

 

 За 2-3 тижнi до пологiв з’являються ознаки, що свiдчать про їх наближення:

 – опускається передлегла частина плода, у вагiтних вперше вона фiксується у входi в малий таз.  Разом з тим опускається i дно матки;

  – зменшується кiлькiсть навколоплодових вод.  Маса тiла вагiтної теж вiдповiдно зменшується;

 – з’являються ниючi, тягнучi болi внизу живота, у дiлянцi крижiв.  Цi болi нерегулярнi, не призводять до структурних змiн у шийцi матки;

 – перед пологами з шийки матки вiдходить густий тягучий слиз, нерiдко з домiшками кровi ( слизова пробка Кристеллера).

 Напередоднi пологiв виникають досить вiдчутнi за інтенсивністю больових відчуттів, але нерегулярнi так званi пiдготовчi або прелiмiнарнi перейми. Шийка матки в цей час вже зрiла, окситоциновий тест позитивний.  Прелiмiнарний перiод у нормi триває не довше 6 годин.

 

 

 

Шийка матки 0 ст готовності до пологів

 

 

Шийка матки 3 ст готовності до пологів

 

 

Початком пологiв слiд вважати появу регулярних скорочень матки  (тривалiстю 10-15 с через 10-15 хв, причому тривалiсть їх постiйно наростає, а паузи скорочуються), що призводять до виникнення структурних змiн (згладжування та розкриття шийки матки), вiдходження слизової пробки з цервiкального каналу та формування плодового мiхура.

 З появою перших регулярних перейм (за 10-15 хв реєструються 1-2 перейми) i до закiнчення пологiв жiнку називаємо родiллею.

 

 ПОЛОГОВI СИЛИ

 

Існує два види пологових сил, завдяки яким відбуваються процеси розкриття шийки матки, зганяння плода з порожнини матки та відшарування і народження посліду – перейми та потуги.

 1.  Перейми – регулярнi скорочення м’яза матки.

 На початку першого перiоду пологiв перейми тривають 10-15 с, у серединi – 30-40 с, у кiнцi – 60-80 с.  Промiжки мiж переймами називаються паузами. Тривалiсть пауз вiд 10-15 хв на початку до 2-3 хв у кiнцi першого перiоду пологiв.

 

 

Перейма починається з дна матки, потім скорочення розповсюджується на всю матку, поступово посилюється (stadium incrementi), досягає максимальної інтенсивності (stadium acme), згодом розслаблюється (stadium decrementi).

 У першому перiодi перейми називаються розкривальними (за назвою перiоду), у другому – зганяльними, у третьому – послiдовими.

Перейми виникають поза волею жінки, вона не може послабити чи посилити їх інтенсивність чи змінити частоту.

 

 

 2.  Потуги – перiодичнi скорочення м’язiв черевного преса та дiафрагми, що приєднуються до перейм у другому перiодi пологiв.

 Пiд час потуг скорочуються посмугованi м’язи дiафрагми, черевного преса, тазового дна, що призводить до пiдвищення внутрiшньочеревного тиску i у поєднаннi з переймами сприяє зганянню плода з порожнини матки. Потуги виникають рефлекторно, але родiлля може їх регулювати залежно вiд потреби.

 

 ПЕРIОДИ  ПОЛОГIВ

 

 У пологовому актi видiляють три перiоди:

 – перший – перiод розкриття (з початку перших регулярних перейм до  повного  вiдкриття  шийки  матки, 10-12 см);

 – другий – перiод  зганяння (вiд повного розкриття шийки матки до народження плода);

 – третiй – послiдовий перiод (вiд народження плода до народження послiда).

 

 ПЕРЕБIГ  ПЕРШОГО  ПЕРIОДУ ПОЛОГIВ

 

 Перший перiод починається з моменту настання регулярної пологової дiяльностi i закiнчується повним розкриттям шийки матки.

 

 

 У прелiмiнарному перiодi формується зона спонтанного збудження в днi матки (частiше в дiлянцi правого кута) – «водiй ритму» або пейсмекер.  Пiд час перейми хвиля скорочення розповсюджується згори вниз на тiло та нижнiй сегмент. Максимальною є сила скорочення міометрію в ділянці дна матки, розповсюджуючись донизу вона стає менш тривалою та інтенсивною. Це явище дістало назву потрійного нисхідного градієнта і полягає у наступному:

·        розповсюдження хвилі скорочень від тіла матки до її шийки;

·        зменшення тривалості скорочення від нижнього сегменту до шийки;

·        зниження інтенсивності скорочення від верхнього сегмента матки до нижнього.

Для нормального перебігу пологового акту дуже важлива послідовність скорочень та їх координація. Порушення координації скорочень матки за вертикаллю (потрійний нисхідний градієнт) чи за горизонталлю (між правою та лівою половинами матки) призводить до припинення розкриття матки, погіршення чи зупинки просування плода пологовими шляхами (дискоординована пологова діяльність).

Однією зі складових потрійного градієнта є так звана домінанта дна, яка проявляється у тому, що дно матки першим починає скорочуватися, перебуває у стані скорочення довше, скорочується більш інтенсивно, ніж розміщені нижче сегменти.

В пологах формується два сегменти матки – верхній та нижній. Верхній – активний сегмент – включає дно та тіло матки, він під час перейм скорочується, нижній – пасивний – складається з перешийка та шийки матки, які зазнають головним чином розтягнення і у меншій мірі скорочуються. Це зумовлено особливостями розташування м´язових пучків матки – у тілі переважають поздовжні, у перешийку та шийці матки – косі та циркулярні.

В мiометрiї протягом перейми вiдбуваються процеси контракцiї (скорочення м’язових волокон), ретракцiї (змiщення м’язових волокон одне вiдносно одного) та дистракцiї (розтягнення циркулярних волокон шийки матки). Контракцiя та ретракцiя переважають у тiлi матки, дистракцiя – у нижньому сегментi. Зміщуючись одне відносно одного, м´язові пучки після закінчення перейми вже не повертаються на своє місце, тому з прогресуванням першого періоду пологів верхній сегмент поступово потовщується, а нижній – стоншується.

 

 

 Пiд час перейми пiдвищення внутрiшньоматкового тиску передається плоду та навколоплодовим водам.  При цьому води перемiщуються вниз до шийки матки, нижня частина плодових оболонок вклинюється у цервiкальний канал. Ця частина оболонок (плодовий мiхур) розширює шийку матки  зсередини. Передлегла частина (голiвка) щiльно охоплюється нижнiм сегментом, формується внутрiшня смуга стикання, завдяки цьому води подiляються  на  переднi  та  заднi  (рис. 32). 100-200 мл вод, що мiстяться нижче цiєї смуги, називаються переднiми. За умов нормального перебiгу пологiв вони вiдходять у кiнцi першого перiоду. Вище смуги стикання знаходяться заднi води, що виливаються пiсля народження дитини. Зовнiшню смугу стикання утворюють нижнiй сегмент матки та кiсткове кiльце таза, якщо голiвка фiксована у входi в малий таз.  При тазовому передлежаннi щiльного охоплення нижнiм сегментом тазового кiнця плода не вiдбувається, тому води не розмежованi.

 

 

Пояс стикання щільно охоплює голівку плода, тому венозний та лімфовідтік від тканин, розміщених нижче, погіршується – виникає набряк тканин у ділянці провідної точки  – родова пухлина. Величина її залежить від тривалості безводного періоду – чим довший безводний період, тим більша пухлина. Пологова пухлина зникає без лікування через кілька днів після пологів.

 У жiнок, що народжують уперше (primapara), спочатку вiдкривається внутрiшнє вiчко, шийка матки вкорочується, а потiм згладжується.  Лише пiсля згладжування шийки матки починається вiдкриття зовнiшнього вiчка. У тих, що народжують повторно (multipara), механiзм вiдкриття цервiкального каналу iнший: розкриття зовнiшнього та внутрiшнього вiчка вiдбувається одночасно та паралельно iз вкороченням шийки матки (див. рис. 30, 31, 32).

 

 Впродовж першого перiоду пологова дiяльнiсть посилюється: зростає тривалiсть та iнтенсивнiсть перейм, паузи мiж ними вкорочуються.  Зростає внутрiшньоматковий тиск, шийка матки дедалi бiльше розкривається, нижнiй полюс плодового мiхура втрачає опору, його оболонки перерозтягуються, на висотi однiєї iз перейм вiдбувається розрив плодового мiхура.  Вiдходять переднi навколоплодовi води. Якщо плодовий мiхур розривається при повному (на 10 см) або майже повному (не менше 6-7 см) розкриттi шийки матки, йдеться про вчасне вилиття навколоплодових вод.  Вилиття вод до повного розкриття (4-5 см) називається раннiм, до початку пологової дiяльностi – передчасним.  У випадку надмiрної щiльностi плодових оболонок води не вiдходять навiть при повному розкриттi шийки матки, плодовий мiхур, виконавши свою функцiю гiдравлiчного клина, стає перешкодою для народження плода, i необхiдно здiйснити штучний розрив плодового мiхура (амніотомію), щоб не порушився фiзiологiчний перебiг пологiв.  Таке вилиття вод називають запiзнiлим.

Іноді спостерігається підтікання навколоплідних вод при збереженні цілості плодового міхура. Такий стан називають високим надривом плодового міхура.

 Пiсля вилиття навколоплодових вод над лоном можна пропальпувати поперечну борозну – контракцiйне кiльце.  Це межа мiж верхнiм сегментом (тiлом матки), який пiд час перейм скорочується, i нижнiм сегментом (перешийком та шийкою матки), який розтягується.  За висотою розмiщення контракцiйного кiльця можна приблизно оцiнити ступiнь розкриття шийки матки (ознака Шатца-Унтерберга), при розкритті на 1 поперечний палець воно піднімається над лоном на 2 см, на 2 поперечних пальці – на 4 см і так далі, проте навiть при повному розкриттi воно не повинно пiдiйматися вище як на 8-10 см.  Бiльш високе стояння контракцiйного кiльця над симфiзом свiдчить про перерозтягнення нижнього сегмента матки i є явищем патологiчним.

 

 

 

 У першому перiодi пологiв за темпом розкриття шийки матки видiляють три фази (E.A. Friedmann):

 – латентна – з моменту початку пологової дiяльностi до розкриття шийки матки до 3-4 см. Триває 5-6 годин, швидкiсть розкриття – 0,3-0,5 см/год.

 – активна – характеризується посиленням пологової дiяльностi, вiдкриття з 3-4 досягає 8 см. Темп розкриття у впершенароджуючих 1,5-2 см/год, у тих, що народжують повторно, 2-2,5 см/год.

 – фаза сповiльнення – вiдбувається деяке сповiльнення родової дiяльностi, фаза триває 1-2 год, закiнчується повним розкриттям шийки матки.Швидкiсть розкриття – 1-1,5 см/год.

 Тривалiсть першого перiоду у primapara 10-16 год, у multipara –  8-10 годин.

 

 

 

3 періоди пологів

 

 ПЕРЕБIГ ДРУГОГО ПЕРIОДУ ПОЛОГIВ

 

 З моменту повного розкриття шийки матки розпочинається другий перiод пологiв.

 Пiсля вилиття навколоплодових вод перейми на кiлька хвилин припиняються, матка пристосовується до зменшеного об’єму.  Нижнiй сегмент, повнiстю розкрита шийка матки та пiхва утворюють родовий канал.  Перейми вiдновлюються з наростаючою силою, тривалiсть їх збiльшується до 50-60 с, паузи зменшуються до 1-2 хв. У другому перiодi пологiв перейми називаються зганяльними. Пiд дiєю пiдвищеного внутрiшньо-маткового тиску плiд починає просуватись родовими шляхами. Голiвка опускається у  порожнину малого таза. Коли великий сегмент голiвки знаходиться у вузькiй частинi порожнини малого таза, а нижнiй її полюс досягає тазового дна, подразнюючи барорецептори, якi там знаходяться, до перейм приєднуються потуги.

 

 

 

 Коли голiвка досягає тазового дна, потуги стають особливо сильними.  Промежина починає випинатись, задньопрохiдний отвiр зяє. При подальшому русi передлеглої частини статева щiлина вiдкривається, i голiвка пiд час потуги з’являється назовнi.  Поза потугою вона знову ховається.  Це називається врiзуванням голiвки (рис. 33).  Коли голiвка просувається настiльки, що не ховається поза потугою, говорять про прорiзування голiвки (рис. 34).

 

 

Першою прорiзується потилиця плоду, потiм тiм’янi горби, вiдтак лоб i обличчя (рис. 35).  Далi народжується тулуб плода.

 Перiод  зганяння у жiнок, що народжують вперше, триває 1-2 год, у тих, що народжують повторно, – вiд 15 хв до 1 год.

 

 МЕТОДИ   РЕЄСТРАЦIЇ   СКОРОЧЕНЬ   МАТКИ

 1.  Пальпаторний контроль. 

 Рукою, розмiщеною в дiлянцi дна матки, оцiнюють тривалiсть, силу перейм та промiжки мiж ними.

2.                              Зовнiшня гiстерографiя (токографiя) проводиться iз застосуванням датчикiв реєстрацiї скорочень матки через передню черевну стiнку. Метод неiнвазивний, проте на точнiсть показникiв впливає товщина пiдшкiрної жирової клiтковини, скорочення м’язiв черевного преса.

 

 

 

 3. Внутрiшня гiстерографiя проводиться трансцервiкально i трансабдомiнально. Дає точнi показники тонусу матки. Недолiками є небезпека iнфiкування, розриву плодового мiхура, а також те, що при зовнiшнiй i внутрiшнiй гiстерографiї родiлля знаходиться у вимушеному положеннi.

4. Реографія – метод реєстрації скорочень міометрію, що грунтується на зміні електричного опору між електродами, накладеними на стінки матки.

 4.  Метод телерадiометрiї дозволяє дистанцiйно оцiнити стан скорочень матки, не обмежуючи рухiв родiллi.  Датчик, що являє собою мiнiатюрну радiостанцiю у вигляді капсули, вводиться у шийку матки при цiлих водах чи в порожнину матки, якщо води вiдiйшли.

 Скоротлива дiяльнiсть матки оцiнюється в ОМ (одиницi Монтевiдео), що визначаються шляхом множення сили скорочень (в мм рт. ст.) на кiлькiсть перейм за 10 хв. Тривалiсть перейми при апаратному вимiрюваннi в першому перiодi пологiв складає  на початку 60-90 с, в кiнцi – 100-120 с, у другому перiодi – 90 с.  При пальпаторному визначеннi перейми майже удвiчi коротшi, що пояснюється меншою чутливiстю методу.

 

 БIОМЕХАНIЗМ ПОЛОГIВ ПРИ  ПЕРЕДНЬОМУ

 ВИДI  ПОТИЛИЧНОГО  ПЕРЕДЛЕЖАННЯ

 Наприкiнцi вагiтностi плiд  знаходиться переважно у поздовжньому положеннi та головному передлежаннi (95% усiх пологiв). Типовим є згинальний тип членорозмiщення, при якому голiвка та кiнцiвки плода зiгнутi та притиснутi до тулуба, що дає йому змогу займати найменший об’єм у порожнинi матки. Якщо голiвка знаходиться у станi згинання, потилиця опускається i розмiщується над входом в таз. Таке передлежання називається потиличним.

У переважній більшості випадків пологів у потиличному передлежанні плід вставляється у вхід в малий таз таким чином, що стріловидний шов знаходиться на однаковій відстані від лона і від мису. Таке вставлення називається синклітичним або осьовим.

Відхилення від осьового вставлення називають асинклітизмом. Асинклітизм буває передній і задній.

 

Синклітичне або осьове вставлення голівки

Передній асинклітизм описаний Негеле полягає у тому, що стріловидний шов розміщується ближче до мису і в малий таз вставляється передня тім´яна кістка. У випадку подальшого фізіологічного перебігу пологів при хорошій родовій діяльності і нормальній будові тазу стріловидний шов повертається у центральне положення і асинклітизм зникає.

Якщо стріловидний шов розміщується ближче до лона, у малий таз першою вставляється задня тім´яна кістка (асинклітизм Літцмана), виникає задній асинклітизм. За умови хорошої родової діяльності він також може змінюватися на осьове вставлення.

Під час просування плода родовим каналом голівка зазнає тривалого стиснення, завдяки чому, пристосовуючись до форми родових шляхів, змінює свою форму – конфігурує. Конфігурація відбувається внаслідок особливостей будови голівки плода – м´яких кісток, широких швів та тім´ячок. Кісточки голівки доношеного плода мають здатність заходити одна за одну, таким чином голівка зменшується у розмірах і менше стискається пологовими шляхами.

Коли пологи відбуваються у передньому виді потиличного передлежання, голівка набуває доліхоцефалічної конфігурації – витягується у напрямі малого косого розміру.

 Проходячи пологовими шляхами, плiд здiйснює певнi згинальні, розгинальні, поступальнi та обертальнi рухи, сукупнiсть яких називається бiомеханiзмом пологiв.

Найбiльш часто плiд народжується у передньому видi потиличного передлежання.

 Моменти бiомеханiзму пологiв при передньому видi потиличного передлежання  (рис.39, 40, 41):

 1. Згинання голiвки (flexio capitis). Голiвка плода фiксується у входi в малий таз, її стрiловидний шов знаходиться у поперечному або в одному з косих розмiрiв таза. Внаслiдок дiї родових сил голiвка згинається. Пiдборiддя наближається до грудної клiтки, потилиця опускається, мале тімячко розміщується нижче великого. У результатi згинання голiвка проходить через малий таз  своїм  малим  косим  розмiром (9,5 см, обвiд – 32 см), провiдною точкою є дiлянка малого тiм’ячка. Провідною точкою називається найнижче розміщена ділянка передлеглої частини, яка першою проходить пологовими шляхами і першою народжується.

 

 

 2. Внутрiшнiй поворот голiвки (rotatio capitis interna) починається при переходi голiвки з широкої частини порожнини малого таза у вузьку. Голівка здійснює поступальний і обертальний рух, в результаті якого стрiловидний шов з поперечного або косого  стає у прямий розмiр виходу з таза. Мале тiм’ячко при цьому обертається до симфiза,  а обличчя плода – до крижiв.  Поворот завершується на тазовому днi. 

 

 

 3. Розгинання голiвки (deflexio capitis). Коли голiвка наближається до виходу з таза, вона натрапляє на опiр м’язiв тазового дна. Пiд  нижнiй  край  симфiза пiдходить пiдпотилична ямка – точка фiксацiї.  Навколо  цiєї  точки  пiд  дiєю  двох сил – сили скорочень матки та опору м’язiв тазового дна – вiдбувається розгинання голiвки  та її народження.

 

 

 4. Внутрiшнiй поворот тулуба, зовнiшнiй поворот голiвки (rotatio trunci interna et rotatio capitis externa). Здiйснюючи поступальний та водночас обертальний рух по родовому каналу, плiчки плода переходять з косого розмiру таза у прямий, при цьому голiвка обертається обличчям до правого (при першiй позицiї) або лiвого (при другiй) стегна матерi. Переднє плiчко  пiдходить пiд симфiз i фiксується своєю верхньою третиною. Утворюється точка фiксацiї, навколо якої вiдбувається бокове згинання тулуба плода, i народжується заднє плiчко, пiсля чого без утруднень народжується тулуб плода.

 

 

 Отже,  при передньому видi потиличного передлежання голiвка прорiзується своїм  малим  косим  розмiром  (обвiд  32 см); провiдна точка – мале тiм’ячко; точка фiксацiї:  пiдпотилична ямка; конфiгурацiя голiвки – долiхоцефалiчна (голiвка витягнута у напрямi великого косого розмiру); родова пухлина утворюється в дiлянцi малого тiм’ячка. 

 

 БIОМЕХАНIЗМ ПОЛОГIВ ПРИ  ПЕРЕДНЬОМУ

 ВИДI  ПОТИЛИЧНОГО  ПЕРЕДЛЕЖАННЯ

ВІДЕО МУЛЬТИПЛІКАЦІЯ

http://www.youtube.com/watch?NR=1&v=Xath6kOf0NE

 

 

 БIОМЕХАНIЗМ ПОЛОГIВ ПРИ  ЗАДНЬОМУ

 ВИДI  ПОТИЛИЧНОГО  ПЕРЕДЛЕЖАННЯ

 Бiля 1 % пологiв проходять у задньому видi потиличного передлежання. Переважно це трапляється,  коли пiд час вагiтностi  спинка плода обернена до задньої стiнки матки. Частiше навiть при такому розмiщеннi плода пiд час вагiтностi пiд час пологiв плiд пiд дiєю пологових сил повертається в переднiй вид,  мале тiм’ячко при цьому здiйснює поворот на 135о. Проте в деяких випадках мале тiм’ячко повертається  на 45о, i плiд народжується у задньому видi.

 Моменти бiомеханiзму пологiв при задньому видi потиличного передлежання:

 1. Згинання голiвки. Перший момент бiомеханiзму пологiв вiдбувається так само,  як при передньому видi. Голiвка згинається дещо менше i проходить через малий таз своїм середнiм косим розмiром (10 см, обвiд – 33 см), провiдною точкою є середина стрiловидного шва.

 2. Внутрiшнiй поворот голiвки. Починається при переходi голiвки iз широкої частини порожнини малого таза у вузьку. Внаслiдок обертання голiвки потилиця плода обертається до крижiв, а обличчя до симфiза. Завершується поворот голiвки на тазовому днi, голiвка встановлюється стрiловидним швом у прямому розмiрi виходу з таза.

 3. Додаткове згинання  голiвки. Утворюється перша точка фiксацiї: голiвка плода фiксується межею волосистої частини лоба до нижнього краю лонної дуги. Навколо цiєї точки вiдбувається додаткове згинання голiвки. Народжуються  лоб,  тiм’янi горби.

 4. Розгинання голiвки вiдбувається навколо другої точки фiксацiї,  яку утворюють пiдпотилична ямка та крижово-куприкове зчленування.  Пiд час розгинання навколо цiєї точки голiвка плода народжується.

 

Задній вид потиличного передлежання

 

 5. Внутрiшнiй поворот тулуба, зовнiшнiй поворот голiвки. Народження плечового пояса та тулуба плода не вiдрiзняється вiд такого при передньому видi потиличного передлежання.

  Отож, при задньому видi потиличного передлежання голiвка прорiзується своїм середнiм косим  розмiром  (обвiд 33 см); провiдна точка – середина стрiловидного шва; точки фiксацiї: перша – межа волосистої частини лоба,  друга – пiдпотилична ямка.

 

 ПЕРЕБIГ ТРЕТЬОГО  ПЕРIОДУ  ПОЛОГIВ

 Пiсля народження плода розпочинається третiй перiод пологiв – послiдовий.

 Протягом цього перiоду вiдбуваються два процеси:

 1) вiддiлення (вiдшарування) плаценти вiд стiнки матки.

 2) видiлення (зганяння ) послiду з порожнини матки.

 Пiсля народження плода матка значно зменшується у розмiрах, набирає кулястої форми, дно її розмiщується на рiвнi пупка. Кiлька хвилин матка перебуває у станi тонiчного скорочення, далi розпочинаються послiдовi перейми. Внаслiдок скорочень матки вiдбувається вiддiлення плаценти вiд її стiнки.  Матка, зокрема плацентарна площадка, скорочується, плацента здатностi до скорочення не має. Порушення контакту мiж плацентою та стiнкою матки з огляду на властивий людинi гемохорiальний тип плаценти, призводить до утворення крововиливу мiж материнською поверхнею плаценти i маткою – ретроплацентарної гематоми.

 

 

 Iснує два типи вiдокремлення плаценти: з центру та з периферії. Центральний (за Шульце) полягає в тому, що плацента вiдокремлюється спочатку у центральнiй частинi.  Утворюється ретроплацентарна гематома, яка сприяє повному вiдокремленню плаценти.  Послiд народжується плодовою оболонкою назовнi (рис. 42).

 

 

 Другий тип (за Дунканом) полягає у вiддiленнi плаценти з периферiї. Ретроплацентарна гематома не утворюється, послiд народжується нижнiм краєм уперед, материнською поверхнею назовнi (рис. 43).

 Послiдовий перiод триває у середньому вiд 10-15  до 30 хвилин.

 Крововтрата у третьому перiодi пологiв становить 200-250 мл.  Фiзiологiчною вважають крововтрату, що не перевищує 0,5 % маси тiла родiллi.

 

ВІДЕО: «ПОЛОГИ ПРИРОДНИМИ ПОЛОГОВИМИ ШЛЯХАМИ»

http://www.youtube.com/watch?v=gBYxJve1TMU

 

 

ВЕДЕННЯ   ПОЛОГIВ

 

 Прийом та санобробка родiллi

 Санiтарно-пропускний блок пологового будинку починається кiмнатою-фiльтром. Основним завданням лікаря чи акушерки, яка працює у приймальному вiддiленнi пологового стацiонару, є виявлення у родiль, що поступають, захворювань iнфекцiйного генезу та iзоляцiя їх вiд здорових жiнок.  Наявнiсть у родiллi iнфiкування чи навiть пiдозри на iнфекцiю є пiдставою для госпiталiзацiї її в обсервацiйне акушерське вiддiлення.

 Iзоляцiї потребують хворi на грип, ангiну, iншi респiраторнi захворювання, хворi на пiєлонефрит, кольпiт, при пiдвищеннi температури тiла незалежно вiд причин, наявностi гноячкових та грибкових захворювань, носiї патогенного стафiлокока, вагiтнi та родiллi iз внутрiшньоутробною загибеллю плода, пiсля пологiв, що вiдбулися поза стацiонаром, жiнки, що не стояли на облiку в жiночiй консультацiї i не пройшли вiдповiдного обстеження.

 Здоровi родiллi та вагiтнi з кiмнати-фiльтра направляються в оглядову фiзiологiчного вiддiлення, вагiтнi та родiллi, у яких виявленi показання для госпiталiзацiї в обсервацiйне вiддiлення – у вiдповiдну  оглядову   кiмнату.

 Кожна вагітна поступає в пологовий будинок з обмінною картою, заповненою у жіночій консультації, куди внесено всі відомості про стан її здоров´я протягом вагітності. Акушерка уважно вивчає iндивiдуальну (або обмiнну) карту вагiтної, результати її обстеження у жiночiй консультацiї, заповнює iсторiю пологiв – паспортну частину i першу сторiнку. Родiллю зважують, вимiрюють зрiст, пiдраховують пульс, вимiрюють артерiальний тиск на обох руках, температуру тiла.

Ведення першого перiоду пологiв

 Перший перiод пологiв родiлля проводить у передпологовiй кiмнатi у лiжку. Вставати їй дозволяють лише за умови цiлостi навколоплодових вод та фiксацiї голiвки у входi в малий таз. Медичний  персонал повинен постiйно спостерiгати за родiллею, не залишаючи її саму нi на хвилину. Дуже важливо дотримуватись правил деонтологiї: чуйно, уважно ставитись до жiнки, вчасно та чiтко виконувати призначення лiкаря, розмовляти з нею, переконуючи у швидкому та сприятливому закiнченнi пологiв.

 

 

 

 

 Пологи супроводжуються великою витратою енергiї, тому родiлля потребує регулярного харчування. Часом жiнки в пологах забувають або навiть вiдмовляються їсти. Необхідно пояснити їй важливiсть поповнення енергетичних запасiв та прослiдкувати за прийомом їжi. Проте часом створюються акушерськi ситуацiї, коли постає необхiднiсть застосування оперативних втручань. За таких умов слiд утримуватися вiд їжi, оскiльки наявнiсть у шлунку вмiсту може призвести до ускладнень пiд час наркозу.

 Жiнцi потрібно нагадати, як проводити прийоми психопрофiлактики для зменшення больових вiдчуттiв. Якщо родiлля неспокiйна, скаржиться на сильний бiль, лiкар-акушер та анестезiолог повиннi вжити заходiв до медикаментозного знеболення пологiв.

 В першому періоді пологів важливо стежити за загальним станом родiллi – кольором шкiрних покривiв, диханням. Температуру вимiрюють двiчi на добу, при певних показаннях (передчасне вилиття навколоплодових вод, наявнiсть iнфекцiйних захворювань у родiллi) – через 2-3 год. Пульс та артерiальний тиск вимiрюють через кожнi двi години та записують в iсторiю пологiв.

 Зовнiшнє акушерське дослiдження проводять протягом першого перiоду пологiв багаторазово, звертаючи особливу увагу на використання четвертого прийому Леопольда-Левицького, яким визначаємо вiдношення голiвки до площин малого таза.

 

Четвертий прийом Леопольда-Левицького

 

 Коли голiвка знаходиться у вузькiй частинi порожнини малого таза, її можна досягти прийомом Пiскачека: зовнiшнi статевi органи покривають стерильною серветкою, вказiвний та середнiй палець правої руки розмiщують бiля основи правої статевої губи i натискують через м´які тканини, спрямовуючи пальцi назустрiч голiвцi.

 

 

 

 Пiхвове дослiдження родiллi проводять пiд час пологiв щонайменш двiчi: вперше при поступленнi родiллi в акушерський стацiонар для з’ясування акушерської ситуацiї, вдруге – пiсля вiдходження навколоплодових вод для дiагностики стану розкриття шийки матки на цей момент та можливого випадання пуповини та дрiбних частин плода. Додатково проводять вагiнальне дослiдження за строгими показаннями для уточнення стану розкриття шийки матки при слабкостi родової дiяльностi, просування голiвки тощо.

 

 

 Проведення вагiнального дослiдження потребує суворого дотримання правил асептики та антисептики: зовнiшнi статевi органи родiллi обмивають розчином фурацилiну або перманганату калiю та обробляють розчином йодонату, пiд сiдницi жiнки пiдкладають стерильну пiдкладну пелюшку. Перед дослiдженням лiкар миє руки, як перед операцiєю, одягає стерильнi рукавички.

 При вагiнальному дослiдженнi звертають увагу на наявність рубців на промежині після попередніх пологів, варикозного розширення вен, визначають стан піхви – вузька, широка, наявність аномалій розвитку. При пальпації шийки матки встановлюють ступiнь її зрiлостi – сформована, вкорочена, згладжена, товщину та здатність країв до розтягнення, ступiнь розкриття маткового вiчка, цiлiсть плодового мiхура, його напруження під час та між переймами. Визначають передлеглу частину, її положення вiдносно площин таза, розмiщення  стрiловидного шва та тiм’ячок. Досліджують особливостi будови кiсткового таза родiллi, наявність кісткових виступів – екзостозів, визначають величину дiагональної кон’югати, якщо вдається досягти крижовий мис. Усi отриманi данi записують в iсторiю пологiв.

 

 

Визначення частоти серцебиття плода

 

 Велику увагу придiляють контролю за станом плода. Серцебиття плода вислуховують акушерським стетоскопом при цiлих навколоплодових водах  через 20-30 хвилин, пiсля їх вилиття – через кожні 10-15 хвилин. Використовують кардiомонiторне спостереження за станом плода, записують кардiотахограму плода та токограму (реєстрацiю скорочень матки).

 

 Важливо слiдкувати за функцiєю сечового мiхура та кишечника родiллi, оскiльки переповнений сечовий мiхур може призвести до гальмування скоротливої функцiї матки. Роділлі пропонують мочитися через кожні 2-3 год. Якщо вона неспроможна помочитися самостійно, сечовий міхур спорожнюють за допомогою катетера (краще еластичного). У тому випадку, коли впродовж 12 год пiсля поступлення пологи не настали  i не було дефекацiї, необхiдна повторна очисна клiзма.

 

 Положення голiвки щодо площин таза. У першому та другому перiодi пологiв дуже важливо контролювати просування плода пологовим каналом. Для цього користуються третiм та четвертим прийомом зовнiшнього акушерського дослiдження та внутрiшнiм акушерським дослiдженням.

 Розрiзняють такi положення голiвки вiдносно площин малого таза (рис. 44):

 – голiвка над входом у малий таз;

 – голiвка малим сегментом у входi в малий таз;

 – голiвка великим сегментом у входi в малий таз;

 – голiвка в широкiй частинi порожнини малого таза;

 – голiвка у вузькiй частинi порожнини малого таза;

 – голiвка у виходi з таза.

 

 

 

 

 

 Для визначення положень голiвки важливе поняття великого сегмента.

 Великим сегментом називається той найбiльший обвiд голiвки, яким вона проходить через малий таз при даному передлежаннi. Будь-яка менша частина голiвки являє собою малий сегмент.

 Великий сегмент для кожного передлежання свiй. Зокрема, при передньому видi потиличного передлежання великий сегмент вiдповiдає обводу, який проходить через малий косий розмiр голiвки плода.

 

Положення голiвки вiдносно площин малого таза

1.     Голівка над входом у малий таз. Використовуючи четвертий прийом зовнішнього акушерського дослідження, поза переймою долонями, притиснутими до голівки плода, пробуємо проникнути між голівкою і лоном в глибину таза. Якщо пальці можна підвести під голівку і кінчики їх сходяться, це свідчить, що голівка перебуває над входом у малий таз. Третім прийомом визначаємо симптом балотування. При внутрішньому дослідженні визначаємо, що голівка стоїть високо, порожнина тазу вільна, можна пропальпувати верхній край лобкового симфізу, безіменні лінії, мис. Якщо спробувати відштовхнути голівку від входу в таз, вона відходить, а потім знову повертається у вихідне положення. Стріловидний шов розміщується у поперечному або одному з косих розмірів.

2.     Голiвка малим сегментом у входi в малий таз. Голівка не балотує, фіксована до входу в таз. Більша частина голівки знаходиться над площиною входу в малий таз. Кінці пальці не сходяться під голівкою. При внутрішньому дослідженні визначаємо, що нижній полюс голівки на 3-4 см вище інтерспінальної лінії. Крижова западина вільна, мис можна досягнути зігнутими пальцями (якщо він взагалі досяжний). Верхній край лонного симфізу закритий фіксованою голівкою, та внутрішня поверхня лона доступна для дослідження. Стріловидний шов стоїть у поперечному або одному з косих розмірів.

3.     Голiвка великим сегментом у входi в малий таз. Зовнішніми прийомами змістити голівку неможливо. Над входом у таз пальпується лише незначна її частина. При внутрішньому дослідженні визначаємо, що верхня третина крижової западини та верхня третина симфізу зайнята голівкою. Мис досягти не можна. Розкриття шийки матки повне. Нижній полюс голівки – провідна точка – досягає інтерспінальної лінії. Сідничні ості легко пальпуються. Стріловидний шов знаходиться у косому розмірі, мале тім´ячко лежить нижче від великого.

4.     Голiвка в широкiй частинi порожнини малого таза. Над входом в таз визначається тільки незначна частина голівки – підборіддя плода. За допомогою піхвового дослідження визначаємо, що голівка плода займає половину крижової западини і дві третини симфізу. Стріловидний шов стоїть в одному з косих розмірів. У цій плошині починається внутрішній поворот голівки плода. Сідничні ості ще можна пропальпувати. Можна досягти голівку прийомом Піскачека.

5.     Голiвка у вузькiй частинi порожнини малого таза. Зовнішніми прийомами голівка не визначається. Вся крижова западина і внутрішня поверхня симфізу заповнена голівкою, пальпується тільки нижній край лона, сідничні горби й куприк. У цій плошині продовжується внутрішній поворот голівки, її стріловидний шов знаходиться в одному з косих розмірів (правому чи лівому) ближче до прямого. Голівку можна легко досягнути прийомом Піскачека.

 

 

6.     Голiвка у виходi з таза (на тазовому дні). Зовнішніми прийомами голівка не пальпується. При піхвовому дослідженні вся крижова западина зайнята голівкою плода, сідничні ості та горби не пальпуються. Зовнішній поворот плода закінчився, стріловидний шов стоїть у прямому розмірі виходу з таза.

 

 

 

 

Закордонні автори визначають положення голівки плода інакше – відносно рівня інтерспінальної лінії (лінії, що сполучає ості сідничних кісток). Це положення позначається як «0». Відносно цього положення визначають рівні, розміщені вище – «-3», «-2», «-1» і нижче – «+1», «+2», «+3», «+4». Рівень визначають за нижнім полюсом голівки. Наприклад, положення «0» визначають у тому випадку, коли нижній полюс голівки досяг рівня інтерспінальної лінії, в той час великий сегмент голівки знаходиться на рівні площини входу у малий таз.

Віддаль від входу в малий таз (положення  «-3») до інтерспінальної лінії (положення  «0») ділять на три частини. Положення «-2» визначають, коли нижній полюс голівки пройде 1/3 частину шляху до лінії між остями сідничних кісток, «-1» – 2/3 цієї віддалі. Від  linea interspinalis до виходу з тазу пологовий канал також ділять на три частини  – (положення  «+1», «+2», «+3») Положення «+4» означає, що голівка врізується та прорізується.

 

Таблиця

Визначення положень голівки щодо площин таза

за міжнародною та вітчизняною класифікаціями

 

Положення голівки	Характеристика розміщення голівки за міжнародною класифікацією	Характеристика розміщення голівки за вітчизняною класифікацією
«-3»	Нижній полюс голівки на рівні площини входу в малий таз	Голівка над входом в малий таз
«-2»	Голівка минула 1/3 шляху  від входу в таз до linea interspinalis	Голівка притиснута до входу в малий таз
«-1»	Голівка минула 2/3 шляху  від входу в таз до linea interspinalis	Голівка малим сегментом у вході в малий таз
«0»	Нижній полюс голівки досяг linea interspinalis	Голівка великим сегментом у вході в малий таз
«+1»		Великий сегмент голівки знаходиться в широкій частині порожнини малого тазу
«+2»		Великий сегмент голівки знаходиться у вузькій частині порожнини малого тазу
«+3»	Голівка врізується	Голівка на тазовому дні
«+4»	Голівка  прорізується	Голівка  прорізується

 

 

Ведення другого перiоду пологiв. З розвитком пологової дiяльностi перейми стають бiльш активними, вони подовжуються, паузи мiж ними коротшають. У кiнцi першого перiоду пологiв на висотi однiєї iз перейм вiдходять навколоплодовi води. Це вiдбувається при повному або майже повному вiдкриттi вiчка. Пiсля вилиття навколоплодових вод проводиться друге планове пiхвове дослiдження, якщо виявлене повне розкриття – починається другий перiод пологiв. До перейм приєднуються потуги. Родiллю переводять у пологову залу.

 При переведеннi у пологову залу родiллi одягають стерильну сорочку та косинку, вкладають на лiжко Рахманова, одягають бахiли, проводять обробку зовнiшнiх статевих органiв йодонатом. Головний кiнець лiжка Рахманова повинен бути пiднятий, ноги родiллi впираються у пiдставки, руками вона береться за вертикальнi держаки по краях лiжка – «віжки». Акушерка вчить жiнку правильно тужитися: пiд час потуг родiлля повинна глибоко вдихнути, набрати повнi груди повiтря i тужитись з максимальною силою, впираючись ногами в пiдставки i тягнучи на себе «вiжки».

Фізіологічні пологи зазвичай приймає акушерка. У випадку ускладнених пологів – у тазовому передлежанні, при розгинальних передлежаннях – пологи приймає лікар, акушерка йому асистує. Акушерка готує руки для прийому пологiв як до хiрургiчної операцiї, одягає стерильний халат.

 У другому перiодi пологiв жiнка виконує важку фiзичну роботу, її серцево-судинна та дихальна системи працюють у режимi великого навантаження, тому спостереження за родiллею повинно бути посилене. Вимiрюють АТ, пульс, стежать за характером родової дiяльностi. Четвертим прийомом Леопольда-Левицького визначають положення голівки щодо площин таза. При патологічному перебігові пологів, коли просування плода сповільнюється, слід звернути на це особливу увагу. Дуже важливо, щоб голівка не стояла в одній площині довше двох годин.

 Серцебиття плода вислуховують пiсля кожної потуги.

 Стежать за станом видiлень iз пологових шляхiв: кров’янистi видiлення можуть свiдчити про розрив шийки матки або трiщини родових шляхiв, початок передчасного вiдшарування плаценти.

 З моменту врiзування голiвки акушерка повинна бути готова приймати пологи. З моменту прорiзування голiвки акушерка приступає до надання акушерської допомоги при головних передлежаннях  – «захисту промежини» (рис. 45).

 Мета «захисту промежини»:

 – запобiгти розриву промежини;

 – обережно вивести плiд з родових шляхiв, не травмувавши його.

 Умови: голiвка повинна просуватись повiльно, поступово, найменшим своїм для даного передлежання обводом.

 Захист промежини складається з ряду манiпуляцiй, що проводяться в певнiй послiдовностi:

1.        Попередження передчасного розгинання та швидкого просування голiвки. Чим бiльш зiгнута голiвка плода, тим меншим обводом вона прорiзується, тим менше розтягує промежину i тим менше сама стискується родовим каналом. Акушерка розмiщує  лiву руку на лобку родiллi i долонною поверхнею пальцiв лiвої руки пiд час потуги обережно притримує голiвку плода, згинаючи її в бiк промежини та не даючи їй швидко просуватись.

 

 

 

 

2.         Виведення голiвки зi статевої щiлини поза потугою.  В паузах мiж потугами акушерка розтягує вульварне кiльце над голiвкою. В момент початку нової потуги  розтягування вульварного кiльця припиняють i знову затримують швидке просування голiвки та згинають її у бiк промежини. Цi два моменти акушерської допомоги чергують до появи тiм’яних горбiв у виходi з таза.

3.         Зменшення напруження промежини (запозичення тканин).  Мета – зменшити силу тиску циркулярних м’язiв та м’яких тканин родового каналу на голiвку та покращити умови кровопостачання промежини,  таким чином збiльшивши її опiрнiсть до розриву. Пiд час розгинання голiвки акушерка через стерильну пелюшку захоплює правою рукою тканини промежини так, щоб чотири пальцi правої руки знаходились в дiлянцi лiвої статевої губи, а великий палець – у дiлянцi правої, i намагається утворити складку на промежинi, стягуючи м’якi тканини з верхнiх вiддiлiв статевих губ, де вони розтягуються менше, в бiк промежини, де розтягнення максимальне, і зменшуючи тим самим напруження  тканин в дiлянцi промежини.

 

 

 

 

 

 

4.        Регулювання потуг. У момент розгинання голiвки родiлля не повинна тужитися, для цього акушерка просить її глибоко дихати вiдкритим ротом. Виключивши або значно послабивши потугу,  акушерка лiвою рукою захоплює голiвку за тiм’янi горби, пiднiмає її вгору, одночасно розгинаючи,  а правою знiмає м’якi тканини з личка плода. Якщо при цьому необхiдна потуга, родiллi пропонують потужитися з силою, що необхiдна для обережного виведення голiвки.

Одразу після виведення голівки перевіряють, чи не обвилася пуповина навколо шийки плода. У випадку обвиття петлю пуповини послаблюють і обережно знімають з шиї через голівку.

Після народження голівки проводять відсмоктування слизу з верхніх дихальних шляхів. Цей момент найкращий для проведення відсмоктування, оскільки грудна клітка плода ще перебуває у пологових шляхах матері і стискується ними, отже й слиз виходить у верхні дихальні шляхи. Щойно плід народиться, грудна клітка розправиться і слиз опиниться у трахеї і бронхах, звідки відсмоктати його важче.

5.         Звiльнення плечового пояса та народження тулуба плода. Пiсля народження голiвки родiллi пропонують потужитися. При цьому вiдбувається останнiй момент бiомеханiзму пологiв – внутрiшнiй поворот плечикiв та зовнiшнiй поворот голiвки. Голiвка обертається обличчям до правого (при першiй позицiї) або до лiвого (при другiй позицiї) стегна матерi. Акушерка захоплює голiвку плода за висково-щiчнi дiлянки долонями обох рук i вiдтягує голiвку донизу,  поки пiд  симфiз не пiдiйде переднє плiчко. Щойно фiксацiя переднього плiчка вiдбудеться,  лiвою рукою захоплюють голiвку у такий спосiб,  аби її долоня знаходилася на нижнiй (заднiй) щоцi плода. Пiднiмаючи цiєю рукою голiвку угору, правою знiмають тканини промежини з заднього плiчка плода,  намагаючись не пошкодити його ключицi та не завдати травми тканинам родового каналу.  Пiсля звiльнення плечового пояса вказiвнi пальцi обох рук вводять з боку спинки пiд пахви плода i спрямовують його тулуб  догори, що сприяє швидкому народженню.

 

 

 

 

 Пiсля народження тулуба плода другий перiод пологiв можна вважати закiнченим.

 

Первинний туалет новонародженого

 Безпосередньо пiсля народження при наявностi чистих навколоплодових вод дитину слiд покласти горизонтально, нижче рiвня плаценти на обiгрiтий лоток, покритий стерильною пелюшкою. Не вiдокремлюючи вiд матерi, почати заходи щодо забезпечення першого вдиху: вiдсмоктати вмiст ротоглотки i носоглотки стерильною грушею об’ємом 50 см куб. або одноразовим катетером, приєднаним до вiдсмоктувача. Вiдсмоктування проводити не бiльше як 7-10 с, створюючи розрiдження не бiльше за 80-100 см вод.ст. Неприпустиме видалення слизу марлевими серветками.

 Якщо через 30-40 с пiсля народження дитина не почала дихати, проводять комплекс необхiдних лiкувальних заходiв.

На першiй та в кiнцi п’ятої хвилини стан немовляти оцiнюють за шкалою, запропонованою у 1953 роцi Вiрджiнiєю Апгар.

 

 Здоровий новонароджений в кiнцi першої хвилини пiсля народження отримує за шкалою Апгар 8-10 балiв. Бiльшiсть немовлят одразу пiсля народження мають синюшне забарвлення кiнцiвок (акроцiаноз)  – наслiдок перехiдного кровообiгу, проте через 5 хв шкiра стає рожевою, оцiнка за шкалою Апгар стає вищою.

 Оцiнка на першiй хвилинi 4-6 балiв свiдчить про помiрно виражену асфiксiю, 0-3 бали – про важку.

 Пiсля першого вдиху дитину ретельно обсушують, промокаючи вологу пелюшкою. Через 1 хв пiсля народження за умови голосного крику немовля вiдокремлюють вiд матерi шляхом накладання на пуповину двох затискачiв i розсiчення її стерильними ножицями. Вiддiленого вiд матерi новонародженого загортають у суху стерильну теплу пелюшку.

 При iзоiмуннiй сенсибiлiзацiї новонародженого, гострiй iнтранатальнiй гiпоксiї плода, при ознаках внутрiшньоутробної iнфекцiї  рекомендується рання (через 30 с пiсля народження плода) перев’язка пуповини.

 Купання  новонародженого в родзалi проводиться лише при забрудненнi шкiри кров’ю, меконiєм, а також пiсля позалiкарняних пологiв. З цiєю метою застосовують 3-5 л води температурою  35-36о. Дитину промокають стерильною пелюшкою, загортають в чисту стерильну теплу пелюшку i кладуть пiд джерело променистого тепла.

 Якщо дитина не потребує купання, її переносять на зiгрiтий пеленальний столик для проведення первинного туалету новонародженого.

 

 

 Перед проведенням другого етапу обробки пуповини акушерка вдруге миє i стерилiзує руки, одягає стерильнi рукавички. За допомогою стерильної марлевої серветки вiдтискує пуповинний залишок вiд основи до периферiї. На пуповинний залишок накладають скобку таким чином, щоб її край знаходився на вiдстанi 3 мм вiд краю шкiри пупкового кiльця, або перев’язують стерильною марлевою тасьмою. Стерильними ножицями пуповину вiдсiкають на вiдстанi 5 мм вiд краю скоби.

Пiсля обробки пуповини акушерка за допомогою стерильної вати розводить повiки дитини i у розкритий кон’юнктивальний мiшок кожного ока вводить 1% тетрациклінову мазь. Повiки не протирає. Дiвчаткам тим самим препаратом обробляє зовнiшнi статевi органи.

 Пiсля первинного туалету немовля у тiй самiй  пелюшцi кладуть на грудну клiтку  матерi для контамiнацiї материнською мiкрофлорою та для першого прикладання до грудей.

 

 

 Дитину ретельно оглядають з метою дiагностики вроджених вад розвитку або травм пiд час пологiв (перелом ключицi, кефалогематома).

 Новонародженого зважують, вимiрюють зрiст, обвiд голiвки та грудної клiтки, вiдмiчають ознаки недоношеностi чи переношеностi. На ручки одягають браслети з медичної церати, на яких вказується прiзвище, iм’я та по батьковi матерi, дата народження, стать, маса та зрiст при народженнi, номер лiжечка дитинки. Немовля пеленають. Впродовж двох годин дитина знаходиться у пологовiй залi на спецiальному столику, потiм її переносять у вiддiлення новонароджених.

 

 ВЕДЕННЯ  ТРЕТЬОГО  ПЕРIОДУ  ПОЛОГIВ

 Третiй перiод пологiв до появи позитивних ознак вiддiлення плаценти ведуть вичiкувально. Проте «вичiкувально» не означає «пасивно». Родiлля потребує ретельного спостереження з боку медичного персоналу, їй випускають сечу катетером, акушерка та лiкар слiдкують за її загальним станом, пульсом, артерiальним тиском, диханням, кольором слизових  оболонок i шкiрних покривiв,  ознаками,  що свiдчать про вiдокремлення плаценти вiд стiнки матки,  а саме:

 Ознака Шредера – змiна форми та висоти стояння дна матки.  Одразу пiсля народження дитини матка має округлу форму, дно її розмiщується на рiвнi пупка.  Пiсля вiдокремлення плаценти матка сплощується,  витягується,  дно її вiдхиляється у бiк правого пiдребер’я (див. рис. 46).

 Ознака Альфельда – подовження зовнiшнього вiдрiзка пуповини.  Пiсля вiддiлення вiд стiнки матки плацента опускається в нижнiй сегмент матки або у пiхву.  Тому затискач або лiгатура,  накладенi  на пуповину на рiвнi статевої щiлини,  опускаються на 10-12 см. Ознаки Шредера та Альфельда дiагностуються при вiзуальному контролi за родiллею i не потребують натискування на матку чи iнших манiпуляцiй,  котрi можуть порушити фiзiоло-гiчний перебiг послiдового перiоду,  тому є особливо цiнними.

 

 

  Ознака Кюстнера-Чукалова. При натискуваннi ребром долонi над симфiзом  за умови вiддiлення плаценти вiд матки пуповина не втягується у статеву щiлину (див. рис. 47).

 

 

  Ознака Довженка.  Якщо плацента не вiддiлилася вiд стiнки матки,  при глибокому вдиху та видиху пуповина вiдповiдно втягується та опускається,  пiсля вiддiлення плаценти довжина зовнiшнього вiдрiзка пуповини при глибокому диханнi родiллi не змiнюється.

  Ознака Клейна. При потузi пуповина опускається. Якщо пiсля припинення потуги вона втягується у пiхву,  плацента не вiддiлилася вiд стiнки матки,  якщо не втягується – вiддiлення вiдбулося.

  Ознака Штрасмана. Захоплюємо правою рукою пуповину вище лiгатури, а лiвою  постукуємо по дну матки. Якщо плацента ще з’єднана з маткою, правою рукою ми вiдчуваємо поштовх кровi у пуповинi, якщо матково-плацентарний кровообiг припинився,  поштовхiв не буде.

  Ознака Гогенбiхлера. Якщо плацента не вiддiлилась, пуповина, що звисає iз статевої щiлини, пiд час скорочення матки може обертатися навколо своєї осi внаслiдок переповнення пуповинних судин кров’ю.

 Якщо за сукупнiстю ознак  дiагностовано,  що плацента вiддiлилася,  вживають заходiв до видiлення послiду. Для цього проводять катетеризацiю сечового мiхура та пропонують родiллi потужитися.  У бiльшостi випадкiв цього буває достатньо для народження послiду.  Iнодi пiсля народження плаценти оболонки затримуються у порожнинi матки.  У таких випадках плаценту,  що народилася,  беруть у руки та обертають в одному напрямку,  поступово скручуючи,  що запобiгає їх обриву,  забезпечує вiдшарування вiд стiнок матки та виведення назовнi. При неефективностi потуги вдаються до видiлення послiду зовнiшнiми прийомами.

 Зовнiшнi прийоми видiлення вiддiленої плаценти

 Прийом Абуладзе. Пiсля катетеризацiї сечового мiхура матку легко масують та приводять у серединне положення.  Передню черевну стiнку родiллi обома руками захоплюють у поздовжню складку та пропонують жiнцi потужитися.  Цей прийом зменшує об’єм черевної порожнини та призводить до пiдвищення внутрiшньочеревного тиску (рис. 48).

 Спосiб Гентера.  Двома кулаками натискують на матку в дiлянцi її кутiв у напрямi донизу i досередини. Пiдвищується тонус матки та внутрiшньоматковий тиск,  що сприяє народженню плаценти (рис. 49).

 

 

 Спосiб Креде-Лазаревича. Пiсля пiдготовки родiллi (катетеризацiя сечового мiхура та проведення зовнiшнього масажу матки для пiдвищення її тонусу) матку захоплюють правою рукою так,  щоб великий палець знаходився на переднiй поверхнi матки,  чотири iнших на заднiй  i стискують матку у передньо-задньому розмiрi,  витискуючи з неї плаценту (рис. 50).

 

 

 

 Слiд враховувати,  що спосiб Д.А. Абуладзе є найбiльш фiзiологiчним,  тому бажано починати прийоми видiлення вiддiленої плаценти саме з нього. Прийоми Г.Г. Гентера та Креде-Лазаревича досить травматичнi,  i до них вдаються лише при неефективностi застосування прийому Абуладзе.

 Спроби прискорити процес народження послiду шляхом потягування за пуповину, масажу матки недопустимi, оскiльки порушують нормальний ритм скорочень матки, фiзiологiчне вiдшарування плаценти вiд стiнок, можуть викликати защемлення вже вiддiленого послiду в матцi i спровокувати кровотечу.

 Пiсля народження послiду необхiдно ретельно оглянути його (рис. 51). Для цього плаценту кладуть материнською поверхнею догори, протирають вiд кровi та оглядають плацентарну тканину. Переконавшись у наявностi всiх часточок плаценти, оглядають плодову її поверхню та оболонки, особливу увагу звертаючи на судини, оскiльки наявнiсть обiрваної судини в оболонках може свiдчити про додаткову частку плаценти, що залишилась у матцi.

 

 

 Пiсля огляду плаценту вимiрюють i зважують. Данi заносять в iсторiю пологiв.

 

 

 Якщо зовнiшнiми методами видiлити вiддiлену плаценту не вдається,  доцiльно вдатися до ручного видiлення послiду. У випадках,  коли впродовж 30 хв  ознаки вiдокремлення плаценти не з’являються (за умови вiдсутностi кровотечi), йдеться про операцiю ручного вiддiлення та видiлення послiду,  оскiльки плаценту необхiдно насамперед вiддiлити вiд стiнки матки,  а вiдтак видiлити,  тобто вивести назовнi з порожнини матки. Якщо у третьому перiодi пологiв починається кровотеча, крововтрата досягла 250-300 мл i кровотеча триває, тодi негайно проводиться операцiя вiддiлення та видiлення плаценти.

 

Операцiя ручного вiддiлення

та видiлення послiду

 Операцiя ручного вiддiлення  i видiлення послiду  проводиться приблизно  в 1% усiх пологiв (рис. 52).

 Показання: кровотеча в по-слiдовому перiодi, яка пере-вищує 300 мл при вiдсутностi ознак вiддiлення плаценти;  защемлення послiду, що вiддi-лився; пiсля оперативних втру-чань (акушерськi щипцi, екс-тракцiя плода за тазовий кiнець, внутрiшнiй акушерський пово-рот, плодоруйнуючi операцiї); затримка послiду в порожнинi матки бiльше 30 хв навiть за вiдсутностi кровотечi.

 Знеболення: iнгаляцiйний або внутрiшньовенний наркоз. У разi вiдсутностi цiлодобової анестезiологiчної служби можна провести знеболення введенням 1 мл  1% розчину промедолу, 2 мл 50% розчину анальгiну та 1 мл 1% розчину дiмедролу.

 Пiдготовка родiллi: катетеризацiя сечового мiхура; обробка зовнiшнiх статевих органiв йодонатом; живiт родiллi накриваємо стерильною пелюшкою. 

 Пiдготовка акушера: повторна обробка рук дезiнфiкуючим розчином,  змiна стерильних рукавичок.

 Технiка операцiї: вказiвним та великим пальцями лiвої руки розводять вхiд в пiхву; праву руку,  складену у виглядi конуса вводимо у пiхву так,  щоб тильний бiк долонi був звернений до крижiв; по пуповинi вводять руку в порожнину матки,  знаходять край плаценти.  Лiва рука при цьому розмiщується на днi матки i допомагає правiй.  Пилоподiбними рухами правої руки,  введеної мiж плацентою та стiнкою матки,  вiддiляють плаценту вiд стiнки матки. Потягуючи лiвою рукою за пуповину,  витягають послiд,  права рука при цьому залишається в матцi.  Правою рукою ще раз обстежують порожнину матки,  щоб переконатися у вiдсутностi залишкiв плаценти.  Якщо матка добре скоротилась,  руку виводимо з її порожнини.

 

 

 

 Операцiя ручного обстеження порожнини матки.

 Показання: затримка в порожнинi матки дольок плаценти чи 2/3 оболонок;  сумнiв у цiлостi послiду, що народився; сумнiв у цiлостi стiнок матки; гiпо- та атонiчнi кровотечi. Технiка операцiї вiдрiзняється тим,  що плаценти у матцi вже немає,  отже необхiдно провести ревiзiю її порожнини, видалити залишки плаценти та оболонок,  обстежити стiнки матки,  щоб переконатися у їх цiлостi.

 Ведення пiсляоперацiйного перiоду: вводять скорочуючi засоби,  на низ живота – мiхур з льодом,  призначають протизапальну терапiю,  щоб запобiгти розвитку ускладнень iнфекцiйного генезу.

 

ЗНЕБОЛЕННЯ ПОЛОГІВ

 

 У переважнiй бiльшостi випадкiв пологи супроводжуються вираженими у тiй чи iншiй мiрi больовими вiдчуттями.

 Напередоднi пологiв вiдбувається часткова фiзiологiчна денервацiя матки – руйнується частина нервових волокон, що проводять больовi iмпульси. Це можна трактувати як захисну реакцiю органiзму  для зменшення синдрому болю в пологах.

 Анатомо-фiзiологiчним субстратом родового болю є подразнення iнтерорецепторiв шийки матки, нижнього сегмента, очеревини, що вкриває тiло матки, м’язiв тазового дна, пiхви та промежини. Еферентнi iмпульси досягають гiпоталамуса та кори головного мозку, сприймаються нервовою системою i перетворюються на больовi вiдчуття.

 

 

 Їх сила залежить вiд порогу больової чутливостi пацiєнтки, який, у свою чергу, формується пiд впливом емоцiйного та умовнорефлекторного чинникiв.

 

 

 У жiнок iз спокiйним, врiвноваженим характером, що мають сильний тип нервової системи, не бояться пологiв, виконують вимоги медперсоналу, пологи проходять зазвичай iз незначними больовими вiдчуттями. Це ж стосується жiнок, у яких сформована позитивна домiнанта пологiв – переважають емоцiї радiсного очiкування дитини. У них порiг больової чутливостi високий, i бiльша частина подразникiв залишається допороговою.

 

 

 У неврiвноважених жiнок iз збудливою центральною нервовою системою пiд впливом розповiдей подруг або описаних у художнiй лiтературi пологiв, змальованих як суцiльне страхiття болю, формується негативна родова домiнанта, i задовго до пологiв вагiтною опановує страх майбутнiх мук. Кожне незначне больове вiдчуття, кожна медична манiпуляцiя для жiнки з низьким порогом больової чутливостi реалiзується ЦНС у сильний бiль. Родiлля погано володiє собою, заважає медперсоналу вести пологи, виснажується фiзично через неспокiйну поведiнку, створює напружену обстановку у пологовiй залi – усе це вкрай несприятливо позначається на станi матерi  i дитини.

 Отже, усунення болю в пологах є надзвичайно важливим не лише з етичних, а й з акушерських мiркувань.

 З метою знеболювання застосовують медикаментознi i немедикаментознi методи, до яких вiдносяться психопрофiлактична пiдготовка, аутогенне тренування, голкорефлексотерапiя та гiпнотерапiя.

 Метод психотерапевтичної пiдготовки вагiтних до пологiв був розроблений в Українi К.I.Платоновим та I.З.Вельвовським i широко впроваджений О.Ю.Лур’є.

 Основна мета методу – зняти емоцiйний та умовнорефлекторний компоненти родового болю, усунути почуття страху, позбавити жiнку хибного уявлення про пологи як про неминучий больовий процес, сформувати позитивну домiнанту пологiв у ЦНС, пов’язану iз майбутнiм материнством.

 Суть методу полягає у тому, що шляхом словесного впливу приводять у стан рiвноваги процеси збудження i гальмування у ЦНС.

 У цьому напрямi лiкар та середнiй медичний персонал працюють iз жiнкою з першого вiдвiдування нею жiночої консультацiї, проте цiлеспрямовано психопрофiлактична пiдготовка розпочинається у 35-36 тижнiв вагiтностi. Курс пiдготовки складається iз 4-6 занять, якi проводить лiкар або акушерка iз спе-цiальною пiдготовкою. Здоровi вагiтнi займаються у групах по 8-10 осiб. Вагiтнi з екстрагенiтальною патологiєю, обтяженим акушерським анамнезом потребують iндивiдуальних занять.

 

 Змiст занять

 

 I заняття. Особливостi анатомiї та фiзiологiї жiночих статевих органiв. Змiни у статевих органах пiд час вагiтностi. Перiоди пологiв. Процеси, що вiдбуваються пiд час кожного перiоду.

 II заняття. Родiллю навчають правильно поводитися у I перiодi пологiв, виконувати вказiвки медичного персоналу, використовувати методи знеболення перейм (режим дихання, погладжування живота, притискання передньоверхнiх остей клубових кiсток та бoкових кутiв ромба Мiхаелiса, пiдрахунок перейм, вiдпочинок мiж ними).

 III заняття присвячене перебiговi II i III перiоду пологiв. Вагiтну вчать правильно тужитися, затримувати дихання пiд час потуги, вiдпочивати в паузi мiж ними.

 IV заняття. Вагiтнiй розповiдають про режим пiсляпологового вiддiлення, пiдготовку молочних залоз до лактацiї, вчать доглядати за новонародженим, формують у свiдомостi жiнки уявлення про пологи як фiзiологiчний процес, що закiнчується найрадiснiшою у життi жiнки подiєю – народженням здорового малюка.

 Слiд заохочувати участь батька дитини у проведеннi занять. Вci дихальнi вправи чоловiк i дружина повиннi виконувати разом, прийоми знеболювання є значно ефективнiшими, якщо їх допомагає виконувати майбутнiй батько. Варто подбати про психологiчний комфорт майбутньої матерi i її поки що ненародженої дитини: радити їй слухати спокiйну музику, читати художню лiтературу, спiлкуватися з природою, уникати рiзких i неприємних звукiв, агресивної музики, сцен насильства та жахiв у фiльмах, бо подiбного роду видовища чинять несприятливий вплив на нервову систему матерi i внутрiшньоутробний плiд.

 Рiзновидом психопрофiлактичної пiдготовки є курс аутотренiнгу, що складається з 9-10 занять по 30 хв. Таке тренування значно знижує рiвень больових вiдчуттiв завдяки пiдвищенню порогу больової чутливостi.

 Метод гiпносугестивної терапiї забезпечує м’язову релаксацiю та заспокоєння родiллi. Голкорефлексотерапiя дає стiйкий i тривалий знеболюючий ефект, проте застосовувати обидва методи можуть тiльки фахiвцi вiдповiдної квалiфiкацiї.

        

 

 

 

 Медикаментозне знеболювання

 

 Обов’язковою умовою для проведення знеболювання є наявнiсть регулярної родової дiяльностi i розкриття шийки матки на 3-4 см. Препарати, що застосовуються, не повиннi мати шкiдливого впливу на плiд, на пологову дiяльнiсть, мають бути ефективними, простими у застосуваннi.

 У родiль з емоцiями страху, хвилювання застосовують транквiлiзатори: трiоксазин, мепробамат по 300 мг. Якщо родiлля дуже збуджена, дозу препарату подвоюють.

 При розкриттi шийки матки на 3-4 см i активнiй родовiй дiяльностi вводять 1мл 1% промедолу i 50 мг пiпольфену. Одночасно можна ввести спазмолiтики – но-шпу, ганглерон. Якщо необхiдно, через 3-4 год цей комплекс можна повторити, але введення промедолу допустиме лише за умови, що до народження дитини залишилося не менше 2-х годин, оскiльки препарат пригнiчує дихальний центр плода.

 При сильних больових вiдчуттях вдаються до нейролепт-анальгезiї: вводять сумiш дроперидолу (2-4 мл) i фентанiлу (2-4 мл).

 Використовують неiнгаляцiйнi анестетики: оксибутират натрiю  (ГОМК) – 20 мл 20% розчину i вiадрил. Цi препарати не чинять шкiдливого впливу на плiд та на скоротливу дiяльнiсть матки. Їх можна поєднувати з промедолом та пiпольфеном. Через 5-7 хв настає сон, який триває вiд 1 до 4 год., пологова дiяльнiсть пiд час сну триває.

 Можна використовувати платифiлiн 0,2 % по 1 мл, галiдор 2,5 % по 2-4 мл, но-шпу 2 % по 2 мл, баралгiн по 5 мл, анальгiн 50 % по 4 мл внутрiшньом’язово.

 Серед iнгаляцiйних анестетикiв перевагу вiддають закису азоту або трихлоретилену (трилену), як найменш токсичним. Проте для досягнення  глибокого наркозу цих засобiв недостатньо. Для проведення операцiй, що потребують релаксацiї матки, застосовують фторотан. Якщо необхiдний короткочасний наркоз, для операцiй накладання акушерських шипцiв, ручного обстеження порожнини матки чи зашивання розриву промежини, у вену вводять сомбревiн, кетамiн або кетанест.

 

 

 

 До сучасних методiв знеболювання належить перидуральна анестезiя, яка дає можливiсть тривалої, керованої та ефективної аналгезiї. Проводиться пункцiя перидурального простору на рiвнi I-II або III-IV поперекових хребцiв, через катетер вводиться тримекаїн чи лiдокаїн. Забезпечується знеболення у I перiодi пологiв, блокада рефлексiв з м’язiв тазового дна та помiрна релаксацiя м’язiв промежини.

 

 

 

 

 

 

 Якщо не передбачається виключення потуг (накладання акушерських щипцiв), введення анестетика слiд припинити в кiнцi I перiоду пологiв.

 У II  перiодi пологiв застосовують пуденальну анестезiю 0,25% новокаїном при передчасних пологах, тазових передлежаннях, при необхiдностi проведення епiзiотомiї.

 

 

 

 

РАННІЙ ПІСЛЯПОЛОГОВИЙ ПЕРІОД

 

 Першi 2 години пiсля народження послiду видiляють окремо i називають раннiм пiсляпологовим перiодом, оскiльки цей час найбiльш небезпечний щодо можливих ускладнень.

Впродовж перших двох годин пiсля пологiв (раннiй пiсляпологовий перiод) вiдбуваються процеси адаптацiї органiзму жiнки до нових умов. Пiсля пологiв та пов’язаного з ними значного фiзичного навантаження породiлля вiдчуває втому. Саме у цей час найчастiше виникають важкi ускладнення – пiсляпологовi кровотечi рiзного генезу, тому першi двi години  породiлля проводить у пологовiй залi.

Пiсля закiнчення третього перiоду пологiв та проведення первинного туалету новонародженого проводиться ретельний огляд родових шляхiв: промежини, статевих губ, дiлянки клiтора. За допомогою дзеркал оглядають шийку матки. Якщо виявленi трiщини, розриви –  їх   негайно   зашивають (спо-чатку – розриви шийки матки, потiм пiхви, в останню чергу – промежини), позаяк вони можуть стати джерелами кровотечi чи вхiдними воротами для iнфекцiї. Окрiм того,  незашитi розриви у майбутньому можуть призвести до виникнення ерозiй, хронiчного ендоцервiциту, ектропiона (вивороту шийки матки), розриви промежини – до порушення функцiї м’язiв тазового дна.

Для контролю крововтрати пiд таз породiллi пiдкладають лоток, у який стiкає кров iз статевих шляхiв. Через двi години кров з лотка зливають у градуйований посуд. Вимiряну таким чином крововтрату додають до отриманої ранiше – у третьому перiодi пологiв та при народженнi послiду. Загальна крововтрата не повинна перевищувати 200-250 мл, а максимальна фiзiологiчна крововтрата – 0,5 % маси тiла жiнки, проте не бiльше 400 мл.

 

 

Протягом раннього пiсляпологового перiоду лiкар та акушерка уважно  стежать за станом породiллi, вимiрюють АТ, пульс, температуру тiла, контролюють стан матки: її консистенцiю, висоту стояння дна над рiвнем верхнього краю лобкового зчленування, кiлькiсть кровi, що видiляється iз статевих шляхiв. Проводиться спорожнення сечового мiхура катетером. Якщо стан породiллi залишається задовiльним, через 2 години вона переводиться у пiсляпологову палату.

 

ФІЗІОЛОГІЯ ПІСЛЯПОЛОГОВОГО ПЕРІОДУ.

ГРУДНЕ ВИГОДОВУВАННЯ.

ДОГЛЯД ЗА ПОРОДІЛЛЕЮ

 

Пiсляпологовий (пуерперальний)  перiод починається пiсля народження послiду i триває 6-8 тижнiв. Впродовж цього перiоду в органiзмi жiнки зникають змiни, пов’язанi з вагiтнiстю та пологами, зазнають зворотнього розвитку (iнволюцiї) статевi органи. Винятком є молочнi залози, якi досягають розквiту своєї функцiї. Найшвидше процеси iнволюцiї вiдбуваються у першi 2 тижнi пiсля пологiв.

Першi 2 години пiсля народження послiду видiляють окремо i називають раннiм пiсляпологовим перiодом, оскiльки цей час найбiльш небезпечний щодо можливих ускладнень.

 

КЛIНIЧНИЙ ПЕРЕБIГ

ПIСЛЯПОЛОГОВОГО ПЕРIОДУ

 

Iнволюцiя матки. Одразу пiсля народження плода матка рiзко зменшується в розмiрах. Її маса досягає 1000 г, довжина бiля 15 см. Дно матки розмiщується на рiвнi пупка. Першого тижня пiсля пологiв дно матки щодня опускається на 2 см  (або на 1 поперечний палець). На 4-5 добу дно матки має знаходитись на серединi мiж пупком та лоном, на 9-10 добу – зникає за лоном i надалi через передню черевну стiнку не пальпується. На кiнець пiсляпологового перiоду довжина матки 8-9 см, маса така сама, як до вагiтностi – 50 г.

 

Матка на 6 день після пологів

 

У першi 3-4 доби пiсля пологiв за умов фiзiологiчного  перебiгу пуерперiю порожнина матки залишається стерильною. Вiдбувається її очищення вiд залишкiв децидуальної оболонки, згорткiв кровi, оскiльки одразу пiсля пологiв внутрiшня поверхня матки являє собою суцiльну раневу поверхню з найбiльш глибокими змiнами в дiлянцi плацентарної площадки. Процеси загоєння супроводжуються утворенням ранового секрету – лохiй. Лохiї складаються з клiтин кровi, залишкiв децидуальної оболонки та iнших тканинних елементiв. У першi 3 доби пiсля пологiв лохiї мають кров’янистий характер, з 4-ї до 6-ї доби вони кров’янисто-серознi, надалi – серозно-кров’янистi, з 10 дня – лохiї свiтлi, серознi, на 5-6 тиждень пуерперiю їх видiлення припиняється.

Шийка матки. Пiсля народження послiду шийка матки розкрита на 10-12 см i вiльно пропускає кисть руки. На третю добу внутрiшнє вiчко пропускає один поперечний палець, на 7-9-ту добу воно закривається. Повнiстю шийка матки формується на третьому тижнi пiсля пологiв: зовнiшнє вiчко закривається, набуваючи щiлиноподiбної форми.

 

 

 

 

До 3-4 тижня пуерперального перiоду вiдновлюється тонус зв’язкового апарату матки, м’язiв тазового дна. Матковi труби та яєчники займають попереднє положення.

У жiнок, що не годують грудьми, через 8-10 тижнiв вiдновлюється менструальний цикл. У матерiв-годувальниць в перiод лактацiї менструацiї,   зазвичай, вiдсутнi – фiзiологiчна лактацiйна аменорея, – проте у деяких жiнок  циклiчнi змiни  в яєчниках та матцi вiдновлюються  i може настати вагiтнiсть.

 

ВЕДЕННЯ  ПIСЛЯПОЛОГОВОГО ПЕРIОДУ

 

Пiсля неускладнених пологiв стан породiллi задовiльний.  Скарг, зазвичай, не буває.  У жiнок пiсля повторних пологiв скорочення матки часом бувають болючими,  особливо пiд час годування.  Для зменшення болю можна приймати анальгiн або ацетилсалiцилову кислоту.

Температура тiла породiллi при фiзiологiчному перебiговi пуерперiю нормальна.  У першу добу пiсля пологiв допустиме одноразове незначне (до 37,5 °С) пiдвищення температури внаслiдок фiзичного та емоцiйного перенапруження. Пiдвищення температури у наступнi днi свiдчить про початок запального процесу в матцi чи молочних залозах.

Артерiальний тиск у породiль повинен досягти вихiдного рiвня (яким був до вагiтностi).  У жiнок,  що хворiли на нефропатiю,  артерiальний тиск необхiдно постiйно контролювати i пiсля пологiв. Пульс  у межах 70-80 за 1 хв,  задовiльного наповнення.

Для профiлактики пiсляпологових септичних ускладнень дуже важливим є дотримання в чистотi палат та предметiв догляду за породiллею та новонародженим.  Все,  що контактує з молочними залозами та статевими органами породiллi, повинно бути стерильним.

Лiкар та акушерка пiсляпологового вiддiлення щодня слiдкують за перебiгом пуерперального перiоду.  Вони оцiнюють:

1. Загальний стан та самопочуття породiллi (скарги, сон,  апетит).

2. Температуру тiла. Вимiрювання проводиться двiчi на добу,  при потребi –  термометрiя через 3 години.

3. Артерiальний тиск,  пульс.

4. Стан молочних залоз та соскiв (наявнiсть iнфiльтратiв,  лактостазу,  трiщин соскiв).

5. Висоту дна матки над симфiзом,  стан її скорочення,  болючiсть.

6. Кiлькiсть та характер лохiй.

7. Стан зовнiшнiх статевих органiв,  при наявностi швiв – ступiнь загоєння.

8. Функцiю сечового мiхура та кишечника.

 

Туалет породiллi

Лохiї,  що видiляються iз статевих шляхiв, забруднюють дiлянку промежини, це сприяє iнфiкуванню породiллi та утруднює загоєння розривiв,  тому ретельний туалет зовнiшнiх статевих органiв є дуже важливим. Впродовж перших трьох дiб його проводять тричi на добу  чи за необхiднiстю частiше,  надалi – двiчi. У першi доби туалет проводить медична сестра чи акушерка в лiжку,  згодом породiлля може робити це сама.

При проведеннi туалету в лiжку пiд таз породiллi пiдкладають зiгрiте iндивiдуальне судно,  пропонують жiнцi помочитися.  Акушерка заповнює кухоль Есмарха теплим дезiнфiкувальним розчином (калiю перманганат 1:4000,  вiдвар ромашки,  фурацилiн 1:5000) i обмиває зовнiшнi статевi органи породiллi у напрямi згори вниз,  використовуючи стерильний ватний тампон на стерильному корнцангу,  окремий для кожної жiнки.  Пiсля туалету зовнiшнi статевi органи породiллi просушують i для вбирання лохiй використовують стерильну пiдкладну пелюшку.  Якщо при оглядi виявлено набряк статевих органiв,  через стерильну пелюшку прикладають мiхур з льодом.

Особливо ретельно контролюють стан скорочення пiсляпологової матки.   При виникненнi сповiльнення цього процесу (субiнволюцiї матки) застосовують скорочувальнi засоби (окситоцин,  пiтуїтрин, метилергометрин,  настойку кропиви,  водяного перцю,  арнiки).

Для контролю стану порожнини матки доцiльно використовувати сонографiчне дослiдження,  оскiльки наявнiсть включень у порожнинi матки,  якi можна виявити при цьому дослiдженнi,  свiдчить про небезпеку пiсляпологової кровотечi або ускладнень iнфекцiйної етiологiї.

Правильному скороченню матки сприяють своєчасне спорожнення сечового мiхура та кишечника. Медична сестра повинна стежити за сечовипусканням породiль,  i при виникненнi утруднень,  особливо у першу добу пiсля пологiв,  допомогти породiллi спорожнити сечовий мiхур. Для цього пiд таз жiнки пiдкладають пiдiгрiте судно i використовують рефлекторнi методи стимуляцiї сечовипускання: поливають статевi органи теплою водою або пускають струмiнь води з крана.  При неефективностi цих заходiв вводять прозерин (1 мл 0,05 % розчину внутрiшньом’язово) або вдаються до катетеризацiї сечового мiхура. У разi затримки випорожнення кишечника дають проносне або роблять очисну клiзму.

 

СПІЛЬНЕ ПЕРЕБУВАННЯ МАТЕРІ ТА НОВОНАРОДЖЕНОГО

 

Останнiм часом бiльшiсть пологових будинкiв вiдмовляється вiд усталених норм утримання пiсляпологових вiддiлень,  при яких мати i немовля перебувають окремо,  i  дитину приносять до матерi тiльки на  час годування.  У сучасних пологових будинках створюють палати або вiддiлення для спiльного перебування матерi та новонародженої дитини.

 

 

Спiльне перебування породiллi  i новонародженої дитини  в палатi пологового будинку знижує частоту захворювань, дає можливiсть забезпечити раннє прикладання дитини до грудей матерi, сприяє становленню лактацiї, дозволяє матерi активно брати участь в доглядi за новонародженою дитиною. Обмежується контакт новонародженого з медичним персоналом, знижується можливiсть iнфiкування госпiтальними штамами мiкроорганiзмiв. Створюються сприятливi умови для заселення органiзму новонародженого мiкрофлорою матерi.

Протипоказання для спiльного перебування матерi i дитини з боку матерi: тяжкi форми пiзнiх гестозiв; екстрагенiтальнi захворювання у стадiї декомпенсацiї; оперативнi втручання; гострi iнфекцiйнi захворювання; розриви промежини 3-го ступеня; з боку новонародженого: недоношенiсть; внутрiшньоутробна гiпотрофiя плода 3 ст.; асфiксiя при народженнi середнього та важкого ступенiв; родова травма; важкi вродженi вади; гемолiтична хвороба; синдром дихальних розладiв.

Палата обладнується медичними вагами для зважування новонародженої дитини, сповивальним столом, тумбочкою для зберiгання бiлизни та медикаментiв для догляду за немовлям.

Перший туалет новонародженого здiйснює медична сестра вiддiлення новонароджених в присутностi матерi. Вона навчає матiр особливостям догляду за новонародженим, ознайомлює з предметами догляду.

 

 

Щоденно дитину оглядає неонатолог та медична сестра. Перед обходом вони двiчi миють руки з милом теплою проточною водою, одягають халати, якi видiляються для кожної палати i мiняються щоденно.

Слiд користуватись лише стерильними пелюшками. Використанi пелюшки збирають у баки з кришками iз вставленими у них чохлами. Пiсля закiнчення обходу санiтарка збирає разом з чохлами використану бiлизну. В палатi проводять вологе прибирання.

Усiх новонароджених повинен оглянути дитячий невропатолог i ортопед.

 

Лактація. Грудне вигодовування

 

Функцiя молочних залоз пiсля пологiв досягає розквiту. До 3-4 доби пiсля пологiв молочнi залози видiляють молозиво – густу жовтувату рiдину, багату на жир, бiлки, солi, ферменти, антитiла. Згодом починається секрецiя молока, яке до 16-ї доби є перехiдним, а надалi зрiлим. Грудне молоко багате на вуглеводи, проте мiстить менше бiлка, нiж молозиво. Материнське молоко є незамiнним продуктом харчування для немовляти, тому правильне ведення пiсляпологового перiоду i вiдповiдний догляд за молочними залозами повиннi забезпечити достатню лактацiю та запобiгти розвитку ускладнень – трiщин соскiв, маститу.

 У пiсляпологовому перiодi розпочинається лактогенез (секрецiя молока) та лактопоез (пiдтримання видiлення молока на рiвнi,  достатньому для забезпечення повноцiнного вигодовування немовляти).  Активний лактогенез починається на 2-3 добу.  Iнiцiює цей процес пролактин,  що видiляється гiпофiзом,  надалi лактацiя забезпечується виробленням та закрiпленням умовно-рефлекторних механiзмiв,  що виникають у процесi годування дитини.

 

 

Для повноцiнної лактацiї необхiднi такi чинники:

– раннє прикладання дитини до грудей (у першi 30-60 хв пiсля народження);

– часте годування дитини (при спiльному перебуваннi матерi та новонародженого заохочувати годування на вимогу немовляти);

– правильна технiка прикладання дитини до грудей;

– спорожнення молочної залози пiсля годування шляхом зцiджування;

– рацiональне харчування матерi.

 

Догляд за молочними залозами

 

Основна мета догляду за молочними залозами – запобiгти розвитку маститу та забезпечити достатню лактацiю. Для цього необхідно дотримуватись певних правил:

1. Один раз на добу, краще перед першим годуванням, треба прийняти теплий душ або вимити груди теплою водою з милом, одягнути чисту бiлизну.

2. Перед кожним годуванням треба мити руки щiткою з милом.

3. Перед  годуванням обробляти сосок дезiнфiкувальними розчинами не обов’язково.

4. Першi три днi, залежно вiд стану жiнки, вона може годувати дитину лежачи в лiжку, потiм краще годувати сидячи.

5. Потрiбно слiдкувати, щоб немовля  захоплювало не тiльки сосок, а й навколососкову дiлянку, особливо її нижню частину.

6. Мати повинна стежити, щоб молочна залоза не закривала носик дитини.

7. Годувати дитину треба з обох грудей досита.

8. Пiсля кожного годування слiд зцiдити молочну залозу, не травмуючи її.

9. Щоразу пiсля годування та зцiджування  обмити сосок та навколососкову дiлянку  кип’яченою водою i висушити.

10. При грудному вигодовуваннi дитина отримує достатню кiлькiсть води, тому пиття не потребує.

11. Якщо при достатнiй лактацiї у матерi дитина через деякий час  пiсля годування  збуджена, плаче, таких дiтей можна поїти iз стерильної ложечки кип’яченою водою або 5 % розчином глюкози – на добу бiля 100 мл.

 

 

Вперше прикладаючи дитину до грудей, медична сестра повинна звiрити прiзвище,  iм’я та по батьковi матерi iз прiзвищем на браслетиках дитини,  номери лiжка дитини та породiллi.  Пiд час годування медсестра вчить жiнку  правильно прикладати дитину до грудей,  слiдкує,  щоб першi годування не тривали бiльше 3-5 хв,  щоб не травмувати нiжну шкiру соска i попередити появу трiщин.  Якщо немовля не випускає сосок з ротика,  слiд затиснути носик дитини i обережно вийняти сосок. Мати повинна пам’ятати,  що основну кiлькiсть спожитого молока малюк висмоктує протягом перших 15 хв, тому довше годувати дитину недоцiльно,  це призводить до травматизацiї соскiв.

 

Трiщини соскiв

Трiщини соскiв утворюються на 2-4-й день пiсляпологового перiоду, частiше ушкоджуються соски обох молочних залоз. Виникненню їх сприяють неправильна технiка годування, значна сила ссання дитини, лактостаз, вади розвитку соскiв (плоскi, втягнутi). Трiщини соскiв є вхiдними воротами для проникнення мiкроорганiзмiв у молочну залозу.

Клiнiчна картина характеризується болем при годуваннi, наявнiстю трiщин, якi можна визначити вiзуально, гiперемiєю i перiодичним видiленням кровi з поверхнi трiщини.

Лiкування. Змащування соскiв олiєю шипшини, облiпихи, соком каланхое, алое, нагiдок (календули), спиртовим розчином брилiантового зеленого, стерильним молочнокислим продуктом “Нарiне”. Iз фiзiотерапевтичних методiв найчастiше застосовують магнiто-лазерну терапiю, тобто вплив на уражену дiлянку випромiнювання гелiй-неонового лазера.

Профiлактика. Пiд час вагiтностi жiнцi необхiдно готувати молочнi залози та соски до годування дитини.  У подальшому вона має дотримуватися правил годування, перед кожним годуванням мити молочнi залози теплою кип’яченою водою, а пiсля нього – змащувати олiєю шипшини, олiйними розчинами вiтамiнiв (ретинолу, токоферолу).

При виникненнi лактостазу перед годуванням чи зцiджуванням молока призначають спазмолiтичнi засоби (но-шпу) та окситоцин по 0,2-0,5 мл пiд шкiру  двiчi на добу. Обмежують вживання рiдини,  можна прикладати холод до ущiльненої дiлянки.

 

Гігієна післяпологового періоду

Харчування породіль

 

У першi тижнi пiсляпологового перiоду породiлля, хоч i вважається здоровою жiнкою, потребує певного режиму, який має сприяти iнволюцiї матки, загоєнню раневих поверхонь та фiзiологiчнiй лактацiї. Сучаснi вимоги до такого режиму передбачають активне ведення пiсляпологового перiоду, яке полягає у тому, що через 6-8 годин пiсля неускладнених пологiв жiнка може вставати, через добу ходити, самостiйно виконувати гiгiєнiчнi процедури та нескладнi фiзичнi вправи комплексу лiкувальної гiмнастики.

Здоровiй породiллi не потрiбно дотримуватись якоїсь особливої дiєти, вона може харчуватися як звичайно, враховуючи, проте, що певнi продукти (гострi страви, цибуля, часник, шоколад) можуть надавати молоку неприємного смаку,  а вживання мiцної кави,  чаю,  алкогольних напоїв може несприятливим чином позначитись на станi немовляти, тому матерi-годувальницi слiд утримуватись вiд їх споживання. Необхiдно контролювати кiлькiсть випитої рiдини: при гiпогалактiї пити слiд бiльше,   при надмiрнiй лактацiї чи лактостазi – обмежувати вживання рiдини.

 

Догляд за породіллями з екстрагенітальною патологією

 Породіллі з екстрагенітальною патологією потребують після пологів особливого догляду.

Породіллям із серцево-судинною патологією необхідно 3-5 діб після пологів дотримуватися ліжкового режиму. Двічі на день (за показаннями частіше) слід вимірювати АТ, визначати частоту пульсу, стежити за кольором шкіри. При появі відхилень викликати лікаря.

Бронхіальна астма. Породіллі потребують виключення дії факторів, що спричинюють приступи (пил, харчові продукти, медикаментозні засоби), гіпоалергенної дієти. В палаті повинні бути напоготові засоби для боротьби з приступом – бронхолітичні препарати (ефедрину гідрохлорид, ізадрин, алупент, еуфілін), інгалятори. Виникнення астматичного стану є показанням для переведення породіллі у відділення реанімації.

Захворювання шлунково-кишкового тракту. Основним моментом профілактики загострень  захворювань шлунка, кишечника, печінки та підшлункової залози є дотримання відповідної дієти. Слід бути дуже обережним із вживанням медикаментозних препаратів під час лактації. Можна вживати спазмолітики (но-шпа, галідор), з антацидних засобів – альмагель, фосфалугель, відвар квіток ромашки, картопляний та капустяний соки. Протипоказані атропін, гастроцепін, гангліоблокатори (бензогексоній, димеколін), вісмутовмісні препарати (вікалін).

Захворювання нирок. Найчастішим із цих захворювань є пієлонефрит. У післяпологовому періоді він  може рецидивувати. Для профілактики загострень породіллі з хронічним пієлонефритом повинні дотримуватися дієти. Рекомендується вживати багато рідини – до 2 л на день, рослинні сечогінні та антисептики: нирковий чай, петрушка, толокнянка, польовий хвощ.  Якщо виникло загострення, антибактеріальну терапію проводять з врахуванням впливу препаратів на новонародженого. Використовують напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини. На період лікування краще годувати немовля донорським молоком. Мати повинна зціджувати молочні залози для запобігання гіпогалактії.

Цукровий діабет. Після пологів хворим продовжують введення інсуліну. Вони повинні дотримуватися режиму харчування. До дієти включають продукти, що мають цукрознижуючу дію: буряк, капуста, селера, квасоля, цибуля, а також настій елеутерокока, кропиви, бузини чорної. Прийом їжі повинен бути частим, невеликими порціями. Діти, що народилися у хворих на цукровий діабет, потребують ретельного обстеження та спостереження з огляду на можливість розвитку гіпоглікемії. Перші 2-3 доби дитина перебуває у відділенні інтенсивної терапії, спільне перебування з матір¢ю протипоказане. Грудне вогодовування розпочинають на 4-5 добу.

Туберкульоз. Хворі на туберкульоз повинні народжувати в спеціалізованому фтізіо-акушерському відділення. Годувати немовля матері дозволяють лише у випадку неактивної форми, коли хвора не виділяє мікобактерії туберкульозу.

 

 

Принципи планування сім¢ї.

Післяпологова контрацепція

 

Планування сім’ї – важливий етап у житті жінки, який передбачає народження лише бажаних дітей. У нашій країні висока частота штучних абортів, що протягом багатьох років традиційно є основним методом планування сім’ї. Ця операція викликає величезну кількість ускладнень, які вкрай несприятливо впливають на здоров¢я жінки.

Один із шляхів зниження кількості абортів – широке впровадження засобів контрацепції.

Застосування контрацептивних засобів має велике значення для охорони здоров’я жінки  репродуктивного віку ще й тому, що використання деяких з них (презервативи, піхвові контрацептиви) дає можливість запобігти виникненню захворювань, що передаються статевим шляхом – гонореї, хламідіозу, мікоплазмозу, трихомонозу, гарднерельозу, герпетичної і цитомегаловірусної інфекції, у розвитку яких має значення інфекційний фактор. Пропагуючи  контрацептиви, медпрацівники повинні  пояснювати, що негативного впливу на народжуваність вони не мають, а лише попереджують аборти.

Ефективність будь-якого контрацептиву виражається індексом Перля, який визначається кількістю вагітностей у 100  жінок, що використовували даний метод протягом року.

Серед контрацептивів розрізняють гормональні, внутрішньоматкові, бар’єрні, хірургічні й посткоітальні.

Після пологів перші 2 місяці жінка повинна утримуватись від статевого життя. За цей час потрібно підібрати оптимальний для подружжя метод контрацепції з врахуванням того, що під час лактації деякі з них, наприклад, частина гормональних методів, неприйнятні.

 

Методи післяпологової контраценції

 

1. Метод лактаційної аменореї. Це найдавніший з усіх способів запобігання вагітності. З давніх-давен жінки знали, що поки вони годують дитину грудьми, вагітність не настане, через те в деяких країнах, наприклад, у Середній Азії, звичайним явищем було грудне годування дітей до 2-3 років. Проте, користуючись цим методом, жінка повинна бути обережною: інколи менструальний цикл відновлюється під час годування (особливо при гіпогалактії), і може настати вагітність.

2. Гестагенні оральні контрацептиви. До складу цих таблеток не входять естрогени, а лише прогестини в кількості 1 мг або менше у вигляді  похідних нортестостерону – норетистерон, екслютон, левоноргестрел,.

 

 

 

 

 

Механізм дії: ановуляція; зміни цервікального слизу, що перешкоджають проникненню сперматозоїдів у матку; зміни в ендометрії – погіршуються умови для імплантації; згубний вплив на сперматозоїди та їх життєдіяльність.

Протипоказання: тяжкі захворювання серцево-судинної системи у даний час або в анамнезі, порушення менструального циклу нез’ясованої етіології,  стан після міхурового занеску.

Правила прийому. Таблетки приймають з 1-го дня менструального циклу строго в один і той самий час у безперервному режимі. При запізненні з прийомом таблетки більше, ніж на 3 год, пропуску прийому чергової таблетки, наявності блювання або діареї, при прийомі таблетки необхідні додаткові заходи запобігання – презерватив.

3. Пролонговані контрацептиви для ін’єкцій

У цій групі препаратів найбільш поширеним є Депо-провера. Препарат вводиться кожні 3 місяці. Першу ін’єкцію роблять у перші 5 днів менструального циклу або через 6 тижнів після пологів.

Останнім часом використовують гестагенний імплантаційний препарат “Норпласт”. Цей препарат у вигляді капсул імплантують під шкіру. Це забезпечує контрацептивний ефект протягом 5 років.

 

 

 

 

 

Переваги цього методу: безперервність і тривалість контрацепції; швидке відновлення фертильності після видалення капсул; позитивна неконтрацептивна дія на організм, характерна для гестагенів.

4. Внутрішньоматкова контрацепція (ВМК)

Механізм дії ВМК: зменшує активність і життєздатність сперматозоїдів; погіршує умови для імплантації; зменшує термін життєздатності яйцеклітини; викликає антиперистальтику маткових труб. ВМК Гайне-Т 380 Сімналайн має високу контрацептивну надійність. Індекс Перля складає 0,31 на 100.

 

 

5. Бар’єрні методи контрацепції. До них належать: чоловічі презервативи, вагінальні діафрагми і цервікальні ковпачки, сперміциди.

Механізм дії бар’єрних контрацептивів: створюють механічні перепони на шляху потрапляння сперми у вагіну (презерватив) та шийку матки (ковпачок), інактивують сперму.

 

 

 

 

 

Сперміциди існують у різних формах – креми, желе, піноутворюючі таблетки, губки, плівка-жінофільм. Позитивним у вживанні бар’єрних методів є те, що вони деякою мірою запобігають розповсюдженню статевих інфекцій. Презервативи, виготовлені з латексу, мають високу ефективність щодо запобігання інфікуванню ВІЛ і вірусу гепатиту В.

 

 

6. Термальний метод контрацепції

Використовується після відновлення менструальної функції. В основі його лежить утримання від статевих актів за 3 дні до і 3-4 дні після передбачуваної овуляції. Для визначення овуляції користуються методом вимірювання базальної температури (БТ). БТ вимірюють зранку, не спорожнюючи сечового міхура і кишечника, одним і тим самим термометром у прямій кишці протягом 5 хвилин. У першу половину циклу БТ нижча за 37°С. В день овуляції вона піднімається на 0,5-1°С і залишається такою протягом всієї другої половини циклу.

7. Хірургічна контрацепція

У багатьох країнах світу в наш час це найпоширеніший метод контрацепції. При цьому виді ефективність контрацепції  сягає 100 %.

Жіночу стерилізацію проводять шляхом оклюзії маткових труб при  лапароскопії, а чоловічу – шляхом перев’язування сім’явивідного протоку.

Недоліком цього методу є його необоротність.