Тема 9

Тема 10. Диференційна діагностика інфекційно-запальних захворювань сечової системи у дітей. Диференційна діагностика спадкових захворювань сечової системи у дітей.

1.    Провідні клінічні симптоми та синдроми при інфекційно-запальних захворюваннях сечової системи (інфекції сечової системи, уретриті, циститі, пієлонефриті), дизметаболічних нефропатіях, спадкових тубулопатіях (фосфат-діабеті, синдромі Дебре-де Тоні-Фанконі, нирковому нецукровому діабеті, нирковому тубулярному ацидозі) та інтерстиціальному нефриті у дітей.

2.    Клінічні варіанти перебігу та ускладнення інфекційно-запальних захворювань сечової системи, інтерстиціального нефриту, дизметаболічних нефропатій та спадкових тубулопатій у дітей.

3.    Дані лабораторних та інструментальних досліджень при найбільш поширених інфекційно-запальних захворюваннях сечової системи, інтерстиціальному нефриті, дизметаболічних нефропатіях та спадкових тубулопатіях у дітей.

4.    Диференційна діагностика найбільш поширених інфекційно-запальних захворювань сечової системи, інтерстиціального нефриту,  дизметаболічних нефропатій та спадкових тубулопатій у дітей.

5.    Тактика ведення хворої дитини при найбільш поширених інфекційно-запальних захворюваннях сечової системи та їх ускладненнях, при інтерстиціальному нефриті, при дизметаболічних нефропатіях та спадкових тубулопатіях у дітей. 

6.    Невідкладна допомога при гострій затримці сечі.

7.    Профілактика уретриту, циститу, пієлонефриту.

 

 

Інфекції сечової системи (ІСС) є найбільш поширеною інфекцією в дітей до 2 років, вони посідають друге-трете місце серед усіх інфекцій дитячого віку, поступаючись захворюванням дихальних шляхів та кишковим інфекціям. Згідно зі статистичними звітами МОЗ України, поширеність захворювань нирок і сечової системи в дітей в останні 5 років в Україні зростає, а саме: з 40 до 56/1000 дитячого населення. На першому році життя від ІСС частіше страждають хлопчики (3,7 % проти 2 % у дівчаток), потім спостерігається протилежне співвідношення. Проте у хлопчиків до 3 років ІСС є найбільш частою причиною лихоманки та нерідко розвиваються на тлі аномалій розвитку органів сечової системи. Тому узгодженість міждисциплінарного підходу є основою для своєчасної діагностики і лікування інфекцій сечової системи. Прогресування ІСС із розвитком склерозу, а в антенатальному періоді — навіть за відсутності інфекції на тлі дисплазії і рефлюксу, призводить до розвитку артеріальної гіпертензії та необхідності в нирковозамісної терапії.

 

                                   Схематична будова сечовивідних шляхів

            1. Термінологія

 

Інфекції сечової системи — мікробнозапальне ураження органів сечових шляхів без уточнення топічного рівня ураження.

Пієлонефрит (ПН) — неспецифічне мікробне запалення нирки з переважним вогнищевим ушкодженням тубулоінтерстиційної тканини, чашечок та миски.

Цистит — неспецифічне мікробне запалення слизової оболонки сечового міхура.

Тубулоінтерстиційний нефрит (ТІН) — неспецифічне абактеріальне запалення інтерстицію, судин та канальців, що супроводжується зниженням функцій нирок (переважно тубулярної).

 

2. Класифікація

Згідно із затвердженою рішенням ІІ з’їзду нефрологів України, 2005, ІСС класифікуються (рис. 1):

 

За наявності ускладненого перебігу ПН можливе використання класифікації згідно з попереднім наказом № 365 від 20.07.2005 (табл. 3) або класифікації О.Ф. Возіанова, В.Г. Майданника, І.В. Багдасарової, затвердженої XI з’їздом педіатрів України в 2004 році (додаток 1).

 

ПН вважається гострим при тривалості його перебігу до 3 місяців. При хронічному ПН можливий розвиток хронічної ниркової недостатності, тому в діагнозі вказується стадія ХЗН.

 

Рецидив ПН документується за наявності, окрім клініко-лабораторних симптомів, того ж збудника, що й при попередньому епізоді захворювання, і може бути представлений незакінченою інфекцією (нераціональне лікування, резистентний до антибіотика збудник) або персистенцією (відокремлене вогнище бактеріовиділення). Виявлення іншого чинника при бактеріологічному дослідженні сечі свідчить про реінфекцію.

 

         За станом уродинаміки виділяють:

— первинний процес, коли при використанні сучасних методів діагностики не вдається визначити причини фіксації мікроорганізмів у тубулоінтерстиційній тканині нирок (тобто порушень уродинаміки);

 

— вторинний, коли відомі фактори, що сприяють розвитку запального процесу (спостерігається урологами згідно з визнаними класифікаційними критеріями).

 

Серед вторинних ПН відрізняють:

— обструктивний тип — розвивається за наявності органічної чи функціональної обструкції;

— необструктивний — при дисметаболічних нефропатіях, імунодефіцитних станах, нирковому дизембріогенезі тощо.

Обструкція сечових шляхів може мати:

— функціональний характер:

 

• при нейрогенних розладах сечовипускання;

 

• міхурово-сечовідному рефлюксі;

 

• уроджених нервово-м’язових дефектах мисково-сечовідного з’єднання, сечоводів, сечового міхура;

— органічний характер:

 

• при аномаліях сечової системи (синдром Фролея, гідронефроз, уретерогідронефроз, мегауретер);

 

• інтраміхурових обструкціях (контрактура шийки сечового міхура, клапани, дивертикули, стеноз сечовипускного каналу);

 

• у результаті травм;

 

• при стисненні пухлинами, конкрементами.

Окремо при формуванні діагнозу зазначається наявність туберкульозу, ВІЛ-інфекції та ксантогранульоматозу, септичного процесу (SIRS, Systemic inflammatory response syndrome — докладніше в додатку 1). Останній потребує застосування половинної дози антибактеріального препарату в першу добу лікування ПН для профілактики бактеріємічного шоку.

3. Діагностичні критерії

Критерії постановки діагнозу ІСС відповідно до настанов EUA, 2008 (рівні доказовості 1, 2) подані в табл. 4 [5, 6].

 Критерії постановки діагнозу інфекції сечовидільної системи

  Цистит 

Клінічні критерії: біль при сечовипусканні, дизурія.

Лабораторні критерії: бактеріурія ≥ 103–4 КУО/мл, лейкоцитурія ≥ 10 в 1 мкл, еритроцитурія (у тому числі термінальна).

  Пієлонефрит  

Клінічні критерії: підвищення температури тіла (≥ 37,2° С), інтоксикація (блідість шкіри, періорбітальний ціаноз, нудота, блювання), біль у животі або попереку.

  Лабораторні критерії:

— У сечі: у середній порції ранішньої сечі бактеріурія ≥ 104 КУО/мл, лейкоцитурія ≥ 10 в 1 мкл, позитивний тест на естеразу лейкоцитів (при визначенні лейкоцитів тест-смужкою), рН сечі > 6,5, мікропротеїнурія (хибна — за рахунок лейкоцитурії і справжня — за рахунок протеїну Тамма — Хорсфалла), позитивний тест на нітрити (окрім процесу, викликаного ентерококами і стафілококом), підвищення N-ацетил-β-глюкозамінідази.

— Діагноз ІСС пов’язаний із труднощами одержання зразків сечі без контамінації. Чим молодше дитина, тим вище ризик забруднення сечі. У дітей першого року проводять збір сечі в пакет-сумку (bag collectіon) чи ловлять струмінь сечі в контейнер (clean-catch). У старших дітей можуть бути отримані зразки середнього струменя сечі без контамінації (як у дорослих).

— У крові: підвищення ШОЕ, нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення рівня С-реактивного білка понад 20 мкг/мл (або вище за нормальні референтні значення згідно з методикою дослідження).

Тяжкість стану документується за наявності гіпертермії (понад 39° С), блювання, тяжкої дегідратації або при неготовності дитини виконувати призначення в повному обсязі, або згідно зі ступенем активності.

  Основні можливі клінічні прояви:

— у немовлят — поганий приріст ваги, мармуровість шкіри, анорексія, диспептичні явища, подразливість, тривала жовтяниця, судоми;

— ознаки дегідратації (зниження тургору шкіри, її сухість, тахікардія, спрага);

— інтестинальний синдром;

— гепатолієнальний синдром (для дітей до року);

 

— порушення ритму сечовиділення:

• часте чи рідке випорожнення;

• затримка сечі, натужування при сечовипусканні;

• нетримання сечі денне чи нічне;

— мутна сеча;

— згадка в анамнезі:

• про аномалії розвитку сечової системи в родичів;

• тривалу кристалурію;

— для дівчат — рецидивуючий вульвіт, вульвовагініт, ентеробіоз.

Зміни при проведенні:

— екскреторної урографії (спазм чашечково-мискової системи або загрубіння форніксу на початку ПН, розширення й деформація чашечок, асиметрія чашечково-мискової системи, збільшення чи зменшення розмірів ниркової тіні, гіпотонія сечовидільної системи), проведення якої не показано в активний період пієлонефриту;

                                 Рентгенограми нирок (екскреторна урографія)

 

— мікційної цистографії (при вторинному процесі — міхурово-сечовідний рефлюкс,   рефлюксуючий мегауретер, дивертикули сечового міхура й сечоводів тощо);

— реносцинтиграфії із І123— гіпураном, 99mTc-MAG3, 99mTc-ЕС, 99mTc-DMSA (динамічної — уповільнення секреторно-екскреторних процесів, асиметричні криві, обструктивний тип, зменшення ЕНП; статичної — фіксація радіофармпрепарату через 2 години > 3,5–4 %);

— термографії (термоасиметрія поперекової зони > 1° С, вогнища гіпертермії).

 

До додаткових методів обстеження дітей відносять виявлення більш рідкісних збудників інфекції (хламідій, мікоплазми, уреаплазми, грибів, мікобактерій туберкульозу), визначення активності запального процесу (клінічний аналіз крові, білок, фракції, сечовина, С-реактивний білок). Доцільність дослідження посіву крові на стерильність визначається встановленим фактом виявлення позитивної гемокультури у 30 % новонароджених і грудних дітей із гострою сечовою інфекцією.

Кожній дитині з ІСС показане УЗД органів сечової системи. Далі в дітей раннього віку, особливо першого року життя, слід обов’язково виконати мікційну цистографію. У дітей дошкільного й молодшого шкільного віку показаннями для проведення мікційної цистографії є рецидивуючий перебіг ІСС, зміни верхніх відділів сечової системи за даними УЗД або радіонуклідного дослідження нирок, обтяжений через МСР або рефлюкс-нефропатії сімейний анамнез. Для детальнішого вивчення стану органів сечової системи можуть бути використані методи діагностики, що дозволяють оцінити внутрішньониркову гемодинаміку (доплерографія ренальних судин), стан і ступінь ураження ниркової паренхіми (динамічна та статична реносцинтиграфія), слизової оболонки нижніх сечових шляхів (цистоскопія). Оглядова рентгенографія черевної порожнини проводиться лише за показаннями. Екскреторна урографія дозволяє уточнити розміри нирок, структуру, функцію, форму чашечок, діаметр сечоводів. У деяких випадках необхідними є комп’ютерна та магнітно-резонансна томографія. Рентгенологічні методи дослідження проводяться після лікування, оскільки незначні зміни, зокрема помірно виражені пієлоектазія, МСР, можуть бути тимчасовим проявом гострої запальної реакції.

3.3. Безсимптомна бактеріурія

3.3.1. Клінічні критерії: відсутні, розвиток на тлі преморбідного фону (цукровий діабет, тривала імуносупресія, вагітність, інструментальні втручання на органах сечової системи, ІСС в анамнезі).

3.3.2. Лабораторні критерії: бактеріурія ≥ 105 КУО/мл без лейкоцитурії (рівень доказовості 2) із лейкоцитурією ≥ 10 в 1 мкл (рівень доказовості 1).

3.4. Інтерстиційний нефрит (ІН)

Діагноз верифікується на підставі даних нефробіопсії. При неможливості її проведення використовують такі критерії.

3.4.1. Клінічні критерії: гіпо-, нормотензія (при поліурії) або гіпертензія.

3.4.2. Лабораторні критерії: зниження відносної густини сечі (менше 1012 для дітей до 7 років, менше 1018 — до 18 років), протеїнурія, абактеріальна лейкоцитурія, еритроцитурія. При гострому інтерстиційному нефриті за рахунок значного зниження концентраційної функції може підвищуватись рівень креатиніну та β2-мікроглобуліну крові. Розвитку інтерстиційного нефриту нерідко передують інтоксикації, отруєння, гостра ниркова недостатність.

Гострий інтерстиційний нефрит має тривалість до 3 місяців, хронічний — понад 3 місяці (хронічне захворювання).

4. Стандарти лабораторних досліджень інфекції сечовивідних шляхів і пієлонефриту

4.1. Лабораторні дослідження

А. Обов’язкові

— аналіз крові клінічний;

— аналіз крові біохімічний із визначенням рівня креатиніну, сечовини;

— загальний аналіз сечі;

— аналіз сечі за Нечипоренком;

— аналіз сечі за Зимницьким;

— бактеріологічне дослідження сечі;

— для дівчат — мазок із піхви.

 

Б. Уточнюючі:

Перелік обстежень при інфекції сечовивідних шляхів і

Пієлонефриті у дітей

4.2. Інструментальні дослідження :

А. Обов’язкові:

   Перелік обов҆язкових  обстежень у дітей з інфекцією сечовивідних шляхів

 

Б. Допоміжні:

— екскреторна урографія;

— цистоуретероскопія;

— функціональні дослідження сечового міхура (за необхідності);

— доплерографія судин нирок;

— добовий моніторинг артеріального тиску;

— ангіографія судин нирок (за необхідності);

— комп’ютерна томографія нирок (за необхідності);

— магнітно-резонансне дослідження нирок (за необхідності).

4.3. Консультації спеціалістів: гінеколога, уролога, оторіноларинголога, за необхідності — інших.

 

Отже, у діагностиці ІСС слід дотримуватись наступного алгоритму (рис. 2) [6].

5. Лікування ІСС

 

5.1. Лікування циститу

Неускладнені ІСС (цистити) у дітей: одноденний прийом антибіотика менш ефективний, ніж його призначення на 3 та більше днів, при інфекції нижніх сечових шляхів; немає клінічних відмінностей, відмінностей у повторах ІСС та відмінностей у формуванні резистентної флори при лікуванні протягом 2–4 або 7–14 діб, але при короткому курсі лікування частіше зберігається бактеріурія в найближчі 2 тижні та спостерігається менше побічних ефектів — 1. 6–12-місячна профілактика низькими дозами антибіотиків ефективна при ІСС; після відміни профілактики різниця між групами, що застосовували й не застосовували профілактику, нівелюється; побічні дії антибіотиків виявляються навіть при їх застосуванні в малих дозах; застосування журавлини (таблетки, сік, концентрат) неефективне для профілактики ІСС у дітей; триметоприм/сульфаметаксазол і нітрофуратоїн зменшують імовірність рецидивів, останній більш ефективний, але частіше викликає побічні реакції з боку гастроінтестинального тракту — рівні доказовості 1, 2 [2–6].

5.1.1. Лікування циститу 

Перший епізод циститу в дітей: протимікробна терапія — 5 діб (препарати першого вибору — фурамаг, сульфаметаксозол/триметроприм (бісептол), фурагін, фурадонін) і можлива профілактична терапія в дівчаток — 1–3 місяці (одним із перелічених препаратів, але не тим, яким проводилось лікування, або фітопрепаратом, наприклад канефроном Н). Гострий цистит слід лікувати негайно для того, щоб уникнути можливих ускладнень. Парентеральне введення препаратів є невиправданим.

При рецидиві циститу: консультація гінеколога або уролога, мікційна цистограма, уретроцистоскопія, визначення наступних збудників (Ig Ureapl. Urealiticum, Chlamid. Trachomatis, Mycoplasma Genitalium, Hominis i Trichom, Vaginalis.) Лікування 7 діб, потім профілактичне лікування. Препарати першого вибору: перелічені вище уроантисептики або цефуроксим, цефіксим (цефікс), цефтибутен, цефподоксим). Для вагітних підлітків препарати вибору — цефіксим, нітрофурантоїн, триметоприм — 7 діб, фосфоміцин — 3 дні, азитроміцин — однократно з можливим поєднанням із фітотерапією (канефрон Н).

Супровідна терапія (при хронічному циститі): інстиляції за показаннями (після цистоскопії та уточнення ендоскопічних змін сечового міхура й діагностики внутрішньоклітинних збудників): димексид (3–15%) + антисептик (наприклад, ципрофлоксацин, лефлоцин, гатифлоксацин (наприклад, бігафлон), 50% декасан, діоксидин, водний розчин 0,02% хлоргексидину, ектерицид, метронідазол) або 2% протаргол під контролем індивідуальної переносимості препарату. Препарати першого вибору в лікуванні Ureapl. Urealiticum — рокситроміцин (кситроцин), кларитроміцин — 7–10 діб, Chlamid. Trachomatis — азитроміцин, левофлоксацин — 7 діб, Mycoplasma Genitalium (Hominis) — кситроцин, кларитроміцин, моксифлоксацин — 7 діб, Trichom. Vaginalis — орнідазол або наксоджин — 5–7 діб.

5.1.2. Лікування безсимптомної бактеріурії:

— вагітні — фосфоміцин 3 г однократно протягом 1–3 днів, азитроміцин — однократно, амоксицилін/клавуланат (при коковій флорі) або нітрофурантоїн — 7 днів;

— незакінчена інфекція або персистенція — згідно з антибіотикограмою з урахуванням необхідності інстиляцій сечового міхура.

5.1.3. Лікування ІСС без визначення топіки

7 днів цефалоспорини 2–3 генерації, наприклад цефіксим (цефікс), цефподоксим, цефтибутен. Обструкція та дисфункція сечового міхура повинні бути діагностовані (виключені) спеціалістом. За наявності енурезу показано призначення антидіуретичного гормону (наприклад мінірину) (А).

5.2. Лікування пієлонефриту

Гострий неускладнений пієлонефрит у дітей: немає відмінностей у тривалості фебрильної температури і появі рубців при ступінчастій терапії (3–4+10) порівняно з 14-денним прийняттям через рот; немає відмінностей при призначенні аміноглікозиду один чи три рази на добу (в/м, в/в); призначення антибіотика через рот із другого місяця життя; сучасні препарати вибору: цефалоспорини 3 генерації, амоксицилін/клавуланат; аміноглікозиди (1 або три рази на добу — 7 діб); оптимальної тривалості лікування (7–10–14 діб) не встановлено [3–5].

Ускладнені інфекції сечових шляхів у дітей (ускладнені пієлонефрити): немає відмінностей у ризику розвитку рецидиву при лікуванні антибіотиками або оперативному втручанні; одночасне застосування хірургічного лікування та антибіотика зменшує ризик розвитку рецидиву на 60 %; немає даних про позитивний вплив профілактики в зменшенні формування рубців; рефлюкс та інфекція — незалежні ризик-фактори прогресування ІСС; після 5-річного успішного лікування формування рубців у подальші роки малоймовірне. 

За наявності тяжкої ІСС лікування здійснюється в умовах стаціонару, в інших випадках — амбулаторно — рівень доказовості 1 (рис. 3).

Етапи лікування пієлонефриту у дітей

 

Основним принципом лікування є індивідуальний підхід.

5.2.1.Антибактеріальна терапія 

Основна терапія

Стартова емпірична терапія триває 10–14 діб. За відсутності результатів посіву сечі та антибіотикограми слід пам’ятати, що препарат емпіричної терапії повинен:

— діяти на збудник, що найчастіше зустрічається;

— не бути нефротоксичним;

— мати переважно бактерицидний ефект;

— створювати терапевтичні концентрації в нирковій паренхімі та сечі.

 

Препаратами першого ряду є:

— цефалоспорини переважно 3 покоління (цефуроксим, цефтріаксон (бажано із сульбактамом), цефотаксим, цефтазидим, цефоперазон, цефіксим, цефтибутен); антибактеріальні препарати першого вибору для ступінчастої терапії однієї групи: цефотаксим (наприклад клафоран), цефтріаксон, цефоперазон (наприклад цефобід), цефтазидим (наприклад фортум) 3–4 дні і потім цефуроксим або цефексим (наприклад цефікс) 7–10 діб (за наявності вагітності — усього 14 діб);

— «захищені» пеніциліни (амоксицилін/клавунат, амоксицилін/сульбактам, наприклад сульбактомакс);

— фторхінолони1 2–4 покоління (левофлоксацин, ципрофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин).

 

Антибактеріальна терапія проводиться ступінчастим методом у стаціонарі (парентерально з переходом на прийом препаратів (можливо — в межах однієї групи) per os після нормалізації температури), через рот — при амбулаторному лікуванні (з 2 місяця життя).

 

Застосовуються вікові дози з відповідною корекцією за наявності порушення функції нирок.

При збереженні інтоксикації, гіпертермії, сечового синдрому понад 3 діб проводять заміну препарату (бажано з урахуванням чутливості). До альтернативних препаратів відносять:

— цефалоспорини 4 покоління (цефпіром, цефепім, цефокситин);

— комбіновані препарати — цефтріаксон/сульбактам (сульбактомакс),   цефоперазон/сульбактам;

— аміноглікозиди (нетроміцин, амікацин, гентаміцин, тобраміцин).

Окрім того, виділяють антибактеріальні препарати резерву — карбапенеми (наприклад іміпенем, меропенем), уреїдопеніциліни (тикарцилін/клавунат, піперацилін/тазобактам), глікопептиди (наприклад, ванкоміцин, таргоцид). При супутній урогенітальній інфекції використовуються відповідні препарати — орнідазол (наприклад тиберал), нітроімідазоли (наприклад наксоджин), макроліди (рокситроміцин, азитроміцин, джозаміцин, кларитроміцин).

Комбінована антибактеріальна терапія призначається:

— при септичному перебігу захворювання;

— для розширення діапазону антимікробної дії, особливо за відсутності можливості визначення збудника;

— ПН, викликаному резистентними мікробними асоціаціями або урогенітальними інфекціями;

— при полірезистентності збудника.

Для вагітних підлітків препаратами вибору є цефалоспорини 2–3 генерації, «захищені» амінопеніциліни, макроліди, аміноглікозиди (до 7 діб). Тривалість лікування — 14 діб (ПН розглядається як ускладнений процес).

Профілактична терапія

Застосовується як амбулаторний етап лікування (після прийому терапевтичних доз антибактеріальних препаратів) дітям молодшого віку, що вже мали епізод пієлонефриту, за наявності ризику розвитку рубців, при інфікованій сечокам’яній хворобі, при ризику рецидивів ІСС, хронічних ІСС, за наявності вроджених вад сечовивідної системи, супутній урогенітальній інфекції, нейрогенному сечовому міхурі, цукровому діабеті, тривалій іммобілізації. Препаратами вибору є фурамаг, сульфаметаксозол/триметроприм (бісептол), фурагін, фурадонін або канефрон Н. Крім останнього, усі перелічені препарати використовують однократно на ніч в 1/3–1/4 від добової дози протягом 3–6 місяців кожний із загальною тривалістю прийому до 2 років. Вагітним профілактичне лікування призначається канефроном Н, фурадоніном або цефалексином. Після трансплантації нирки показана профілактика бісептолом 1–2 мг/кг 6 місяців.

  Посиндромна терапія

Лікування дегідратації здійснюється шляхом водного навантаження, дезінтоксикація — застосуванням дезінтоксикаційних препаратів (реосорбілакт, ксилат, ліпін). При відмові від перорального прийому рідини, ознаках дегідратації, значному інтоксикаційному синдромі проводиться інфузійне введення 5% розчину глюкози або фізіологічного розчину натрію хлориду.

При гіпертермії застосовуються жарознижуючі — парацетамол, німесулід (обережно, згідно з інструкцією).

У випадках больового синдрому призначаються антиспастичні препарати.

За необхідності — про-, пре- й симбіотики (йогурт, біоспорин, біфі-форм, фруктоза, лактоза, екстралакт, біфілакт екстра, симбітер 1, 2), а також антигістамінні та протигрибкові препарати.

Фітотерапія рекомендована фітоніринговими препаратами (наприклад канефрон Н).

Інгібітори АПФ або блокатори рецепторів до ангіотензину ІІ (БРА) призначаються при хронічному ПН для гальмування склеротичного процесу та антипротеїнуричної дії, використовуються еналаприл, лізиноприл, фозиноприл, моексиприл, спіраприл, ірбесартан, кандесартан, валсартан, епросартан, телмісартан.

5.2.3. Додаткові умови (Режим фізичного навантаження)

 

У періоді гіпертермії — ліжковий режим до зменшення симптомів інтоксикації, у подальшому — кімнатний режим, поступове включення лікувальної фізкультури.

Період ремісії — загальний режим за віком, з обмеженням тривалого ортостатичного навантаження, уникати переохолодження.

 

5.2.4. Дієтотерапія

Лікувальне харчування: стіл 5, при порушенні функції нирок — стіл 7а, 7.

Обмеження солі — за наявності порушення функції нирок і/або артеріальної гіпертензії.

Обмеження м’яса — при порушенні функції нирок.

 

5.2.5. Вживання рідини

Рекомендоване водне навантаження з розрахунку 25–50 мл/кг/добу (достатність питного режиму оцінюється за величиною діурезу — 1,5–2 л) під контролем своєчасного випорожнення сечового міхура (не рідше 1 разу на 2–3 години).

Прийом рідини може обмежуватись при порушенні функції нирок, артеріальній гіпертензії, обструктивних уропатіях.

Питний режим включає чай, лужну мінеральну воду, чисту воду, компоти (із сухофруктів), молочні продукти, фітотерапію. При лужній реакції сечі показано збільшення кислих валентностей — морси, напої з журавлини, брусниці тощо.

5.2.6. Лікування вакцинами

При лікуванні осумкованих, відокремлених від оточуючих тканин, вогнищ бактеріовиділення застосовують аутовакцину (10–14 днів) разом із призначенням антибактеріальних препаратів за антибіотикограмою (до 10 діб), 2 курси. Окрім того, використовуються й офіцинальні вакцини (наприклад уроваксом, рибомуніл, бронхомунал) згідно з інструкцією.

Таким чином, основа лікування ПН у стаціонарі за схемою «3+» — приклад:

1) антибактеріальна терапія ступінчаста (наприклад, цефалоспорин 2–3 покоління (цефтріаксон/сульбактам (сульбактомакс) 100 мг/кг/добу в 2 введення в/в 3 дні, потім цефікс 8 мг/кг/добу через рот 7 діб);

2) регідратація через рот та дезінтоксикація внутрішньовенно (реосорбілакт 5 мл/кг/добу в два введення);

3) жарознижуючі та протизапальні (за необхідністю): парацетамол 3–4 дні і німесулід до 10 діб (дітям старше 12 років).

«+» — запобігання рецидиву: профілактичне лікування фурамагом 25 мг на ніч 3–6 місяців.

Амбулаторно (нетяжкий перебіг, не має дегідратації й гіпертермії): за схемою «2+»:

1) наприклад, цефікс один раз на добу 10 діб або амоксицилин/клавуланат у суспензії двічі на добу 10 діб через рот;

2) жарознижуючі та протизапальні (за необхідністю): парацетамол 3–4 дні і німесулід до 10 діб (дітям старше 12 років).

«+» — запобігання рецидиву: профілактичне лікування фурамагом 25 мг на ніч 3–6 місяців.

 

5.3. Інші ситуації

5.3.1. ПН із відомим етіологічним чинником

При уточненому мікробному спектрі сечі хворого антибактеріальна терапія призначається залежно від чутливості штамів уринокультур до препаратів. При неможливості дослідження антибіотикограми використовують препарати, рекомендовані для даного виду уропатогенів. Слід пам’ятати про можливість дисоціації клінічної та лабораторної чутливості.

5.3.2. ПН на фоні метаболічних порушень

Окрім активної антибактеріальної терапії потребує корекції метаболізму:

— обмеження надходження з їжею літогінних речовин (відповідно до варіанту порушення обміну);

— вплив на ендогенний синтез літогінних метаболітів (вітаміни групи В тощо);

— заходи щодо зменшення кристалізації сечі — корекція рН, збільшення діурезу, призначення препаратів магнію, вітамінів А, Е тощо.

5.3.3. ПН на фоні нейрогенного сечового міхура

Паралельно з антибактеріальною терапією застосовуються схеми лікування нейрогенної дисфункції сечового міхура згідно з відповідним протоколом.

5.3.4. ПН, що розвинувся у відділенні реанімації та інтенсивної терапії

 

Препаратами першого ряду в лікуванні є антипсевдомонадні цефалоспорини 3–4 покоління (цефтазидим, цефоперазон, цефепім), антисиньогнійні пеніциліни (тикарцилін/клавунат, піперацилін/тазобактам). До групи резервних належать аміноглікозиди, фторхінолони, карбапенеми.

6. Лікування інтерстиційного нефриту

Лікування інтерстиційного нефриту передбачає нормаліз ацію артеріального тиску, ліквідацію протеїнурії та гальмування/відновлення функцій нирок. Препаратами вибору є іАПФ, БРА (категорія А), цитостатики (категорія В), антитромбоцитарні препарати (категорія С), еритропоетинстимулюючі агенти (категорія А).

6.1. Інгібітор АПФ — енап при ШКФ понад 60 мл/хв, квадроприл, моноприл — при ШКФ 60–30 мл/хв, моекс — при ШКФ менше 30 мл/хв, доза титрується протягом 1–1,5 місяця. Монотерапія при добовій протеїнурії до 300 мг/добу. Тривалість прийому — до стійкої ліквідації протеїнурії, нормалізації питомої ваги сечі та артеріального тиску.

6.2. БРА ІІ1— ірбесартан при ШКФ понад 60 мл/хв, епросартан — при ШКФ 30–60 мл/хв, телмісартан — при ШКФ менше 30 мл/хв, доза титрується протягом 2–3 тижнів. БРА комбінується з ІАПФ при добовий протеїнурії понад 300 мг/добу та ШКФ ≥ 60 мл/хв. Тривалість прийому — до стійкої ліквідації протеїнурії, нормалізації питомої ваги сечі та артеріального тиску.

6.3. Цитостатик (ціклофосфамід, мікофенолату мофетил, наприклад, селлсепт, міфортик) — при добовій протеїнурії понад 1–2,5 г /добу протягом 1–2 років.

6.4. Антитромбоцитарний препарат (аспірин, тиклопедин, клопідогрель). Тривалість прийому — до стійкої ліквідації протеїнурії.

6.5. Моксонідин (за необхідністю), наприклад фізіотенс, моксогамма.

6.6. Еритропоетинстимулюючі агенти (наприклад рекормон, епрекс). Цільовий гемоглобін для дітей усіх вікових груп — 110–120 г/л.

 

Дозування згідно з табл. 5.

 

 

Моніторинг гемоглобіну проводиться щомісяця, цільови й приріст складає 10–12 г/л/місяць. За досягнення цільового гемоглобіну доза еритропоетину зменшується на 25–50 %. Препарати заліза призначаються через рот (наприклад фенюльс, ранферон 12, глобірон) при початковому гемоглобін понад 100 г/л, через рот або внутрішньовенно (феролек або сахарат заліза) — при 80–100 г/л і внутрішьовенно при гемоглобіні менше 80 г/л. Переливання відмитих еритроцитів показано при гемоглобіні менше 60 г/л. Цільові рівні феритину — понад 100 нг/мл, сатурації трансферину — понад 20 % [7].

7. Побічна дія та ускладнення терапії, їх корекція

Побічні дії та ускладнення залежать від дози та характеру препарату, індивідуальних особливостей дитини (нейроендокринної регуляції, обміну речовин тощо), характеру захворювання.

Найчастіше при застосуванні антибактеріальних препаратів чи вакцини відмічаються різноманітні алергічні реакції та диспептичні явища, можливі гепатотоксичність, пригнічення кровотворення, тромбоцитопатія, гемоліз, нейротоксичність тощо. Можлива небажана взаємодія антибактеріальних препаратів. Виникнення будь-якого відхилення на фоні терапії потребує відміни чи заміни препарату та заходів для прискорення елімінації його метаболітів.

При розвитку кашлю при застосуванні ІАПФ показано призначення препаратів заліза через рот і/або перехід на БРА. Зниження ШКФ понад 30 % при призначенні ІАПФ або БРА потребує зменшення їх дози або переходу на препарат із позанирковим шляхом виведення.

8. Критерії ефективності лікування

Циститу: ліквідація клінічних проявів (2–3 доба), нормалізація аналізів сечі (3–4 доба), відсутність бактеріурії (2–3 доба).

 

Пієлонефриту: покращення клінічного стану через 2–3 доби, відсутність бактеріурії (3–4 доба), нормалізація аналізів сечі (4–5 доба).

 

Критерії ефективності  антибактеріальної терапії:

— тривалість ремісії;

— кількість рецидивів;

— перехід гострого ПН у хронічний;

— швидкість прогресування ПН до розвитку хронічної ниркової недостатності;

— швидкість наростання порушення функції нирок;

— тривалість життя;

— якість життя.

Інтерстиційного нефриту: нормалізація АТ (1–2 тиждень), ліквідація/зменшення протеїнурії на 50 % (3–6 місяць), відновлення концентраційної та еритропоетинпродукуючої функцій (3–4 рік).

9. Реабілітаційні заходи, диспансеризація

При досягненні ремісії хворий обстежується в умовах нефрологічного стаціонару (кабінету) щорічно, амбулаторно — оглядається педіатром 1–2 рази на місяць у перший рік та щоквартально в наступному (при можливості — нефрологом не рідше 1 разу в 6 місяців). Під час огляду звертається увага на регулярність обстеження в ЛОР, стоматолога, гінеколога, уролога (бажано 1 раз в 6 місяців); дотримання рекомендацій стаціонару; загальний стан та фізичний розвиток дитини; адекватність питного режиму; артеріальний тиск; наявність сечового синдрому; функціональний стан нирок; виникнення побічних ефектів та ускладнень терапії; усунення чинників, що провокують погіршення стану (хронічні вогнища інфекції, інсоляції, ГРВІ, стреси, переохолодження); психологічну реабілітацію, профорієнтацію підлітків; профілактику небажаних статевих контактів.

Після завершення програми лікування розширюється режим — дозволяється відвідання школи (при хронічному ПН, ІН — в міжепідемічний період та при сприятливій метеообстановці) зі звільненням від фізкультури або обмеженням занять на снарядах, на вулиці в холодну пору року. Дошкільнятам не рекомендується постійне відвідання дитячих колективів у зв’язку з ризиком приєднання дитячих та вірусних інфекцій, що можуть спровокувати рецидив ПН та ІН.

Можливе лікування в умовах місцевих нефрологічних санаторіїв у період ремісії (загальнозміцнюючий ефект).

За необхідності лікування інтеркурентних інфекцій, соматичної патології слід пам’ятати про нефротоксичність препаратів і обмежуватися необхідним мінімумом медикаментів.

Вакцинація проводиться за графіком профілактичних щеплень, але не раніше ніж через місяць від початку ремісії з обов’язковим попереднім обстеженням (аналіз крові клінічний та біохімічний, аналіз сечі), на фоні гіпоалергенної дієти та, в деяких випадках, антигістамінних препаратів (5–7 днів напередодні й після вакцинації). Реакція Манту — за графіком.

Збереження стійкої ремісії протягом 1 року при циститі, 3 років при гострому ПН і 5 — при хронічному ПН і ІН дозволяє констатувати одужання.

Додаток 1

Класифікація ПН, прийнята на ХІ з’їзді педіатрів України, 2004, (табл. 1)   

                                                                                                                             Табл.1

Класифікація пієлонефриту в дітей (Возіанов О.Ф., Майданник В.Г., Багдасарова І.В, 2004)

Клінічна форма	Характер процесу	Активність	Стадія	Стан функції нирок
Необструктивний Обструктивний	Гострий Хронічний: –        хвилеподібний –        – латентний	Активна стадія (Ӏ, ӀӀ, ӀӀӀ ступінь) Часткова клініко-лабораторна ремісія Повна клініко-лабораторна ремісія

 

У класифікації виділяють дві клінічні форми ПН — обструктивну та необструктивну. Необструктивний ПН виникає в незмінених до того нирках і сечових шляхах, а обструктивний — на тлі попередньо змінених нирок або сечових шляхів. Поняття перебігу захворювання замінено на «характер патологічного процесу». Основу патологічного процесу при гострому ПН складає неспецифічне запалення, яке супроводжується деструкцією тканини нирок. В основі хронічного ПН лежить специфічне імунне запалення з деструкцією та посиленим синтезом колагенових волокон, утворенням рубців у тканині нирок. Хронічний ПН має хвилеподібний і латентний перебіг. Для хвилеподібного перебігу ПН характерні періоди загострення з маніфестними клінічними симптомами. Латентний перебіг ПН характеризується тільки сечовим синдромом різного ступеня вираженості.

Існуючі методи діагностики дозволяють виділити дві стадії пієлонефритичного процесу: інфільтративну й склеротичну. Їх визначають на підставі рентгенрадіологічного дослідження. 3окрема, визначають ренально-кортикальний індекс, індекс Ходсона (ІХ) та ефективний нирковий плазмоплин. Для цього використовують методи екскреторної урографії та динамічної нефросцинтиграфії з І131-гіпураном чи іншими радіофармпрепаратами. Для інфільтративної стадії пієлонефриту характерне збільшення індексу Ходсона і ренально-кортикального індексу (РКІ), а також нормальні показники ефективного ниркового плазмоплину (ЕНП). Склеротична стадія пієлонефриту супроводжується зменшенням ІХ, збільшенням PKI і зниженням ЕНП.

Ступінь активності ПН визначається декількома параметрами (табл. 2).

               Критерії активності пієлонефриту у дітей                                      Табл. 2                                                            

Ознака	Ступінь активності
	І	І І	І І І
Температура тіла	Нормальна чи субфебрильна	Менше 38,5° С	Вище 38,5° С
Симптоми інтоксикації	Відсутні чи незначно виражені	Помірно виражені	Значно виражені
Лейкоцитоз, 109/л	До 10	11 – 14	15 і більше
ШОЕ, мм/год	До 15	16 – 24	25 і більше
С – реактивний білок	Немає	++	++/+++

 

Додаток 2

SIRS (Systemic inflammatory response syndrome  — синдром системної запальної реакції), чи передсепсис, у дітей встановлюється за наявності 2 або більше діагностичних ознак запалення та відсутності вогнища бактеріовиділення (Ю.Ф. Ісаков, Н.В. Белобородова, 2001)

 

Симптоми SIRS у дітей з пієлонефритом

Додаток 3

Розповсюдженість уропатогенів та антибактеріальні препарати, рекомендовані для лікування ПН з відповідним збудником

Етіотропна терапія у дітей з пієлонефритом

Додаток 4

Фітотерапія

 

Фітопрепарати, що застосовуються при мікробному запаленні сечових шляхів: канефрон Н, цистенал, уролесан, фітолізин, цистон.

Офіцинальні фітосуміші та лікувальні чаї, що застосовуються при мікробному запаленні сечових шляхів, не мають доказової бази, їх застосування сумнівне. Очевидно, перевагу слід надавати фітоніринговим препаратам (наприклад канефрон Н).

Фітокомпоненти, що ефективні при мікробному запаленні сечових шляхів: ортосифон, овес, березове листя та бруньки, буквиця лікарська, бузина (корінь, квіти), плоди глоду, грицики, кукурудзяні стовпчики, насіння льону, медунка лікарська, подорожник, спориш, ягоди та листя суниці, волошка, петрушка городня (насіння, коріння), брусниця, бурда, золотушник, лаванда колоскова, мучниця звичайна, шишки хмелю, ягоди ялівцю, листя чорної смородини.

Протокол лікування дітей з пієлонефритом

Шифр за МКХ-10

N 10 Гострий тубулоінтерстиційний нефрит

N 11 Хронічний тубулоінтерстиційний нефрит

N 11.0 Необструктивний хронічний пієлонефрит, пов’язаний з рефлюксом

N 11.1 Хронічний обструктивний пієлонефрит

N 11.8 Інші хронічні тубулоінтерстиційні нефрити

N 11.9 Хронічний тубулоінтерстиційний нефрит неуточнений

N 12 Тубулоінтерстиційний нефрит, не уточнений як гострий і хронічний

N 13 Обструктивна уропатія та рефлюкс-уропатія

N39.0 Інфекція сечовивідних шляхів без уточненої локалізації

1. ТЕРМІНОЛОГІЯ

Пієлонефрит (ПН) – неспецифічне мікробно-запальне захворювання нирок з переважним вогнищевим інфекційно-запальним ушкодженням тубулоінтерстиційної тканини, пов’язане з інфекцією сечових шляхів, що потрапляє в нирки гематогенним, лімфогенним чи висхідним шляхом.

Інфекція сечових шляхів – поняття інфікованості органів сечової системи без уточнення рівня ураження.

Рефлюкс-нефропатія – стан, в основі розвитку якого лежить поєднання дизембріогенезу сечових шляхів і певних ділянок нервової системи з порушенням структури ниркової тканини. Характеризується розвитком хронічного атрофічного пієлонефриту на фоні міхурово-сечовідного рефлюксу.

Обструктивні уропатії – група урологічних захворювань, які супроводжуються порушенням відтоку сечі та підвищенням внутрішньомисочкового тиску, розширенням чашечково-мисочкового сегмента, розвитком вторинного пієлонефриту з поступовою атрофією ниркової паренхіми.

2. КЛАСИФІКАЦІЯ

Класифікація пієлонефриту у дітей

ПН вважається гострим при тривалості його перебігу до 6 місяців.

Хронічний ПН діагностується на підставі понад 6-місячного перебігу процесу або загострення захворювання протягом цього періоду не менше 2 разів.

Рецидив ПН документується за наявності, окрім клініко-лабораторних симптомів, того ж збудника, що й при першому епізоді захворювання.

Виявлення іншого чинника при бактеріологічному дослідженні сечі свідчить про реінфекцію.

За станом уродинаміки виділяють:

– первинний процес, якщо при використанні сучасних методів діагностики не вдається визначити причини фіксації мікроорганізмів в тубулоінтерстиційній тканині нирок (тобто порушень уродинаміки)

– вторинний, якщо відомі фактори, що сприяють розвитку запального процесу (спостерігається урологами згідно з визнаними класифікаційними критеріями)

Серед вторинних ПН відрізняють:

– обструктивний тип – розвивається за наявності органічної чи функціональної обструкції

– необструктивний – при дисметаболічних нефропатіях, імунодефіцитних станах, нирковому дизембріогенезі тощо

Обструкція сечових шляхів може мати:

– функціональний характер при:

• нейрогенних розладах сечопуску

• міхурово-сечовідному рефлюксі

• вроджених нервово-м’язових дефектах мисково-сечовідного з’єднання, сечоводів, сечового міхура

– органічний характер при:

• аномаліях сечової системи (синдром Фралея, гідронефроз, уретерогідронефроз, мегауретер)

• інтраміхурових обструкціях (контрактура шийки сечового міхура, клапани, дивертикули, стеноз сечовипускного каналу)

• у результаті травм

• при стисненні пухлинами, конкрементами

Функція нирок при ПН може бути збереженою, порушеною. При хронічному ПН можливий розвиток хронічної ниркової недостатності. Окремо при формуванні діагнозу зазначається наявність туберкульозу, ВІЛ-інфекції та ксантогранульоматозу, септичного процесу (SIRS, Systemic inflammatory response syndrome – докладніше див. у додатку 2).

 

3. ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ

3.1 Клінічні критерії:

в біль у животі або попереку

в інтоксикаційний синдром (підвищення температури тіла, блідість шкіри, періорбітальний ціаноз, нудота, блювота)

3.2 Параклінічні критерії:

в зміни в аналізі крові (підвищення ШЗЕ, нейтрофільний лейкоцитоз, позитивні гострофазові показники, підвищення рівня С-реактивного білка)

в ренальні ознаки

• рН сечі >6,5

• нейтрофільна лейкоцитурія

• мікропротеїнурія (хибна – за рахунок лейкоцитурії і справжня – за рахунок протеїну Тамма-Хорсфалла)

• бактеріурія

– з середньої порції сечі

· понад 105 МТ/мл одного виду (Е. соlі)

· 103 МТ/мл для умовно-патогенної флори (Proteus, Klebsiella, Enterobacter та інші)

· будь-яке число КУО Pseudomonas

· 103-104 МТ/мл при повторних однотипових результатах та за наявності відповідної клініки

– за допомогою катетера – 103 МТ/мл

– безпосередньо з сечового міхура (цистостома, пункція) – будь-яке число

в позитивний тест на нітрити (окрім процесу, викликаного ентерококами і стафілококом)

в позитивний тест на естеразу лейкоцитів

3.3 Основні можливі клінічні прояви

–      початок: гострий або поступовий, з прихованим перебігом

–      передуючі за 7-21 день інфекція або переохолодження, стрес

–      у немовлят – поганий приріст ваги, мармуровість шкіри, анорексія, диспепсичні явища, подразливість, тривала жовтяниця, судоми

–      ознаки дегідратації (зниження тургору шкіри, її сухість, тахікардія, спрага)

–      інтестинальний синдром

–      порушення ритму сечовиділення

–      часте чи рідке сечовиділення

–      затримка сечі, натужування при сечопуску

–      нетримання сечі (денне чи нічне)

–      каламутна сеча

–      згадка в анамнезі про

–      аномалії розвитку сечової системи у родичів

–      тривалу кристалурію

–      для дівчат – рецидивуючий вульвіт, вульвовагініт, ентеробіоз

3.4 Можливі лабораторні ознаки та зміни, визначені при використанні інструментальних методів обстеження

– аналіз крові

· клінічний (збільшення ШЗЕ, лейкоцитоз, зрушення лейкоцитарної формули вліво)

· біохімічний (підвищення вмісту серомукоїдів, сіалових кислот, рівня С-реактивного білка, гіперкреатинінемія)

· підвищення титрів антибактеріальних антитіл

· бактеріємія

– аналіз сечі

· зміна відносної густини сечі (гіпостенурія)

· зниження осмолярності (< 800 мосмоль/л)

· мікроеритроцитурія

· циліндрурія (часто лейкоцитарна)

· гіперензимурія

· виявлення бактерій, що покриті антитілами (БІТА) >2 в 10 полях зору з сьомої доби захворювання

· зростання рівня β2-мікроглобуліну

– зміни при проведенні

· УЗД нирок та сечового міхура

· екскреторної урографії (спазм чашечково-мисочкової системи або загрубіння форніксу на початку ПН, розширення і деформація чашок, асиметрія чашечково-мискової системи, збільшення чи зменшення розмірів ниркової тіні, гіпотонія сечовидільної системи)

· мікційної цистографії (при вторинному процесі – міхурово-сечовідний рефлюкс, рефлюксуючий мегауретер, дивертикули сечового міхура і сечоводів тощо)

· реносцинтиграфії (динамічної – уповільнення секреторно-екскреторних процесів, асиметричні криві, обструктивний тип, зменшення ЕНП; статичної – фіксація радіофармпрепарату через 2 години > 3,5-4%)

· термографії (термоасиметрія поперекової зони > 1°С, вогнища гіпертермії)

 

Стандарти параклінічних досліджень

Лабораторні дослідження

– аналіз крові клінічний

– аналіз крові біохімічний з визначенням рівня креатиніну, сечовини

– загальний аналіз сечі

– аналіз сечі за Нечипоренком

– аналіз сечі за Зимницьким

– бактеріологічне дослідження сечі

– для дівчат – мазок з піхви

 

Поширеність хвороб сечостатевих органів серед дітей за останні 5 років в Україні зростає, із них за рахунок нефрологічних захворювань реєструється збільшення інфекцій нирок і сечовивідних шляхів. У 2004 році поширеність хронічного пієлонефриту серед дітей віком до 17 років становила 65,8 випадків на 10 000 дітей.

На жаль, дотепер залишається недостатньо активним виявлення, лікування та диспансерний нагляд за нефрологічними хворими. На допомогу практикуючим лікарям ми публікуємо Протокол лікування дітей з пієлонефритом, затверджений Наказом МОЗ України №365 від 20.07.2005 року.

Стандарти параклінічних досліджень

Лабораторні дослідження

А. Обов’язкові:

– аналіз крові клінічний

– аналіз крові біохімічний з визначенням рівня креатиніну, сечовини

– загальний аналіз сечі

– аналіз сечі за Нечипоренком

– аналіз сечі за Зимницьким

– бактеріологічне дослідження сечі

– для дівчат – мазок з піхви

Б. Допоміжні:

Крові:

– визначення антитіл у сироватці крові до ідентифікованих з сечі збудників

– визначення електролітів крові (калій, натрій, хлор)

– визначення рівня глюкози

– коагулограма

– імунологічні дослідження І і II рівня

– визначення рівня β2-мікроглобуліну

Сечі:

– визначення діурезу

– визначення осмолярності

– визначення рН

– визначення бактерій, що покриті антитілами (БПА)

– тест на нітрити

– тест на естеразу лейкоцитів

– двостаканна проба

– трьохстаканна проба

– визначення рівня β2-мікроглобуліну

– визначення ензімурії

– посів сечі на ВК, дослідження на урогенітальні інфекції, гриби, віруси

Калу:

– копрограма

Інструментальні дослідження

– екскреторна урографія

– цистоуретероскопія

– функціональні дослідження сечового міхура (за необхідності)

– допплерографія судин нирок

– добовий моніторинг артеріального тиску

– ангіографія судин нирок (за необхідності)

– комп’ютерна томографія (за необхідності)

– магніторезонансне дослідження (за необхідності)

Консультації спеціалістів

– гінеколога, уролога, оториноларинголога, за необхідності – інших.

 

4. ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

В активній стадії захворювання та на початку зворотного розвитку лікування здійснюється в умовах стаціонару (у нефрологічному відділенні) і включає режим, дієту, призначення етіотропних, патогенетичних, симптоматичних засобів, нормалізацію уродинаміки, підвищення захисних сил організму.

Підтримуюча терапія проводиться за прийнятими протоколами амбулаторно. Основним принципом лікування є індивідуальний підхід.

4.1 Режим фізичного навантаження

Активна стадія – ліжковий режим до зменшення симптомів інтоксикації, у наступному – кімнатний режим, поступове включення лікувальної фізкультури.

Період ремісії – загальний режим за віком, з обмеженням тривалого ортостатичного навантаження, виключенням переохолодження.

4.2 Дієтотерапія

Лікувальне харчування: стіл №5, при порушенні функції нирок – стіл №7а, 7.

в Обмеження солі – за наявності порушення функції нирок та/чи артеріальної гіпертензії.

в Обмеження м’яса – при порушенні функції нирок.

4.3 Вживання рідини

Рекомендовано водне навантаження з розрахунку 25-50 мл/кг/добу (достатність питного режиму оцінюється за величиною діурезу – 1,5-2 л) під контролем своєчасного опорожнення сечового міхура (не рідше 1 разу на 2-3 години).

в Прийом рідини обмежується при порушенні функції нирок, гіпертензії, обструктивних уропатіях.

Питний режим включає чай, лужну мінеральну воду, чисту воду, компоти (з сухофруктів), молочні продукти, фітотерапію. При лужній реакції сечі показано збільшення кислих валентностей – морси, напої з журавлини, брусниці тощо.

4.4 Антибактеріальна терапія

4.4.1 Основна терапія   

Стартова терапія триває 10-14 діб. За відсутності результатів посіву сечі та антибіотикограми слід пам’ятати, що препарат емпіричної терапії повинен:

– діяти на збудника, що найчастіше зустрічається (додаток 3)

– не бути нефротоксичним

– мати переважно бактерицидний ефект

– створювати терапевтичні концентрації в нирковій паренхімі та сечі

Препаратами першого ряду є:

– «захищені» пеніциліни (амоксицилін/клавунат, ампіцилін/сульбактам)

– цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління (цефуроксим, цефаклор, цефтріаксон, цефотаксим, цефтазидим, цефоперазон)

– фторхінолони* 2-4 покоління (левофлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, моксифлоксацин)

– триметоприм/сульфаметаксозол чи триметоприм/сульфаметрол

* Не рекомендується призначати у дітей до 12 років у зв’язку з можливим впливом на формування кістково-хрящової системи, але застосовуються при ускладненому ПН, виділенні P. aeruginosa чи полірезистентних грамнегативних збудників за життєвими показаннями.

 

Застосовуються вікові дози з відповідною корекцією за наявності порушення функції нирок. Як правило, лікування починається парентерально із переходом на прийом препаратів (можливо – в межах однієї групи) per os після нормалізації температури (ступінчаста терапія).

При збереженні інтоксикації, гіпертермії, патологічного сечового синдрому понад три доби проводять заміну препарату (бажано з урахуванням чутливості).

До альтернативних препаратів відносять:

– цефалоспорини IV покоління (цефпіром, цефепім)

– комбіновані препарати – цефоперазон/сульбактам

– аміноглікозиди (нетроміцин, амікацин, гентаміцин, тобраміцин).

Окрім того, виділяють антибактеріальні препарати резерву – карбапенеми (іміпенем, меропенем), уреїдопеніциліни (тикарцилін/клавунат, піперацилін/тазобактам), глікопептиди (ванкоміцин, таргоцид), фосфоміцин. При супутній урогенітальній інфекції використовуються відповідні препарати – орнідазол (тиберал), нітроімідазоли (наксоджин), макроліди (рокситроміцин, мідекаміцин, азитроміцин, джозаміцин, кларитроміцин) тощо.

Комбінована антибактеріальна терапія призначається:

– при септичному перебігу захворювання

– для розширення діапазону антимікробної дії, особливо за відсутності можливості визначення збудника

– при ПН, викликаному мікробними асоціаціями або урогенітальними інфекціями

– при полірезистентності збудника

4.4.2 Профілактична терапія

Застосовується як наступний етап лікування (після прийому терапевтичних доз антибактеріальних препаратів) при ризику рецидиву ПН, хронічному ПН, за наявності вроджених вад сечовивідної системи, супутній урогенітальній інфекції, нейрогенному сечовому міхурі, цукровому діабеті, тривалій іммобілізації.

4.5 Патогенетична та посиндромна терапія

Детоксикація здійснюється шляхом водного навантаження та застосування дезінтоксикаційних препаратів (ліпін, ентеросорбенти). При відмові від перорального прийому рідини, ознаках дегідратації, значному інтоксикаційному синдромі проводиться інфузійне введення 5% розчину глюкози або фізіологічного розчину.

При гіпертермії застосовуються жарознижувальні – парацетамол, німесулід. У випадках больового синдрому призначаються антиспастичні препарати. Призначається нормазе строком до 5-7 діб, при можливості – пробіотики (лінекс, бактисубтил, йогурт, біоспорин, біфі-форм, симбітер), за показаннями – пребіотики (фруктоза, лактоза) чи синбіотики (віта баланс-3000, екстралакт, біфілакт-екстра).

За необхідності призначаються антигістамінні та протигрибкові препарати. Мембраностабілізуючі препарати застосовуються після завершення програмного лікування як підтримуюча терапія чи в періоді розгорнутих клінічних проявів при приєднанні порушення цитомембран в інших органах (токсичний гепатит, вторинна кардіопатія тощо) за загальноприйнятими схемами.

Інгібітори АПФ або антагоністи рецепторів до ангіотензину-II призначаються при хронічному ПН для гальмування склеротичного процесу та антипротеїнуричної дії. Використовуються еналаприл, лізиноприл, фозиноприл, периндоприл, моексиприл, квінаприл, спіраприл, лозартан, ірбесартан, кандесартан, валсартан.

Інгібітори ЦОГ-2 застосовуються в активній фазі захворювання. Можливе призначення засобів неспецифічної імуностимуляції.

4.6 Лікування вакцинами

При лікуванні осумкованих, відокремлених від оточуючих тканин, вогнищ бактеріовиділення застосовують аутовакцину (10-14 днів) разом із призначенням антибактеріальних препаратів за антибіотикограмою (до 10 діб, 2 курси). Окрім того, використовуються і офіцинальні вакцини (Солкоуровак, Уроваксом, рибомуніл, бронхомунал) згідно з інструкцією.

5. МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ

5.1 Програмне лікування основного захворювання включає:

– антибактеріальну терапію (пп. 5.1.1-5.1.6)

– патогенетичну та посиндромну терапію:

· детоксикація за необхідності (наприклад, ліпін довенно 10-20 мг/кг 2-4 доби),

· зменшення запалення (нестероїдний протизапальний препарат: селективний інгібітор ЦОГ-2) – 10 діб у дебюті гострого ПН, 14-21 – при хронічному процесі

· ренопротекторні препарати за необхідності при процесі понад 6 місяців (інгібітори АПФ, АРА II тривало)

– запобігання рецидиву (п. 5.2)

5.1.1 Гострий ПН

Загальна тривалість антибактеріального лікування становить

– при швидкому відновленні клініко-лабораторних показників – 10-14 діб за ступінчастим методом

– в інших випадках – 14 діб моно- або комбінованої терапії (антибіотик широкого спектра дії + уроантисептик), потім, за необхідністю, 14-21 доба монотерапії (одним препаратом) або перехід на профілактичну дозу уроантисептика

5.1.2 Хронічний ПН

5.1.3 ПН у молодшій віковій групі

5.1.4 ПН з відомим етіологічним чинником

При уточненому мікробному спектрі сечі хворого антибактеріальна терапія призначається залежно від чутливості штамів уринокультур до препаратів. При неможливості дослідження антибіотикограми використовують препарати, рекомендовані для даного виду уропатогенів (додаток 3). Слід пам’ятати про можливість дисоціації клінічної та лабораторної чутливості

5.1.5 ПН на фоні метаболічних порушень

Окрім активної антибактеріальної терапії, призначається корекція метаболізму:

– обмеження надходження з їжею літогонних речовин (відповідно з варіантом порушення обміну)

– вплив на ендогенний синтез літогонних метаболітів (вітаміни групи В тощо)

– заходи щодо зменшення кристалізації сечі – корекція рН, збільшення діурезу, призначення препаратів магнію, вітамінів А, Е тощо

Докладніше принципи корекції метаболічних порушень органів сечостатевої системи викладено у відповідному протоколі

5.1.6 ПН на фоні нейрогенного сечового міхура

Паралельно з антибактеріальною терапією застосовуються схеми лікування нейрогенної дисфункції сечового міхура згідно з відповідним протоколом

5.1.7 ПН та цистит

Одночасно з комбінованою антибактеріальною терапією проводиться місцеве лікування циститу згідно з відповідним протоколом

5.1.8 ПН, що розвинувся у відділенні реанімації та інтенсивної терапії

Препаратами першого ряду в лікуванні є антипсевдомонадні цефалоспорини III-IV покоління (цефтазидим, цефоперазон, цефепім), антисинегнійні пеніциліни (тикарцилін/клавунат, піперацилін/тазобактам). До групи резервних відносяться аміноглікозиди, фторхінолони, карбапенеми.

5.2 Профілактична терапія

5.3 Лікування ускладнень основного захворювання

5.4 Побічна дія та ускладнення терапії, їх корекція

Побічні дії та ускладнення залежать від дози та характеру препарату, індивідуальних особливостей дитини (нейроендокринної регуляції, обміну речовин тощо), характеру захворювання.

Найчастіше при застосуванні антибактеріальних препаратів чи вакцини відмічаються різноманітні алергічні реакції та диспепсичні явища, можливі – гепатотоксичність, пригнічення кровотворення, тромбоцитопатія, гемоліз, нейротоксичність тощо. Можлива небажана взаємодія антибактеріальних препаратів. Виникнення будь-якого відхилення на фоні терапії потребує відміни чи заміни препарату та заходів для прискорення елімінації його метаболітів

5.5 Невідкладна допомога:

– до госпіталізації – дезінтоксикаційна терапія

– у стаціонарі – дезінтоксикаційна терапія

– показання до переведення у відділення інтенсивної терапії – сепсис, стани, що загрожують життю.

6. КРИТЕРІЇ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ

Адекватна стартова терапія активної стадії ПН супроводжується

– покращенням клінічного стану через 24-48 годин

– стерилізацією сечі через 48-72 години

– нормалізацією сечового синдрому до 5-ї доби

Критерії антибактеріальної терапії:

– тривалість ремісії

– кількість рецидивів

– перехід гострого ПН у хронічний

– швидкість прогресування ПН до розвитку хронічної ниркової недостатності

– швидкість наростання порушення функції нирок

– тривалість життя

– якість життя.

 

7. РЕАБІЛІТАЦІЙНІ ЗАХОДИ, ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ

При досягненні ремісії хворий обстежується в умовах нефрологічного стаціонару (кабінету) щорічно, амбулаторно – оглядається педіатром 1-2 рази на місяць у перший рік та щоквартально в наступному (при можливості – нефрологом не рідше 1 разу на 6 місяців).

 

Під час огляду звертається увага на регулярність обстеження у ЛОРа, стоматолога, гінеколога, уролога (бажано 1 раз на 6 місяців); дотримання рекомендацій стаціонару; загальний стан та фізичний розвиток дитини; адекватність питного режиму; артеріальний тиск; наявність сечового синдрому; функціональний стан нирок; виникнення побічних ефектів та ускладнень терапії; усунення чинників, що провокують погіршення стану (хронічні вогнища інфекції, інсоляції, ГРВІ, стреси, переохолодження); профілактику прогресування ПН (курсове лікування антиоксидантами, фітопрепаратами, препаратами з антисклеротичною дією – ангіопротекторами, мембраностабілізаторами, інгібіторами АПФ); психологічну реабілітацію, профорієнтацію підлітків; профілактику небажаних статевих контактів.

Після завершення програми лікування розширюється режим – дозволяється відвідання школи (при хронічному ПН – у міжепідемічний період та при сприятливій метеообстановці) зі звільненням від фізкультури або обмеженням занять на снарядах, на вулиці в холодну пору року.

Дошкільнятам не рекомендується постійне відвідання дитячих колективів у зв’язку з ризиком приєднання дитячих та вірусних інфекцій, що можуть спровокувати рецидив ПН.

Обсяг та частоту лабораторних та інструментальних обстежень представлено в «Стандартах параклінічних досліджень».

Можливе лікування в умовах місцевих нефрологічних санаторіїв у період ремісії (загальнозміцнюючий ефект).

За необхідності лікування інтеркурентних інфекцій, соматичної патології слід пам’ятати про нефротоксичність препаратів і обмежуватися необхідним мінімумом медикаментів.

Вакцинація проводиться за графіком профілактичних щеплень, але не раніше ніж через місяць від початку ремісії з обов’язковим попереднім обстеженням (аналіз крові клінічний та біохімічний, аналіз сечі), на фоні гіпоалергенної дієти та, у деяких випадках, антигістамінних препаратів (5-7 днів напередодні і після вакцинації). Реакція Манту – за графіком.

Збереження стійкої ремісії протягом 3 років при гострому ПН і 5 – при хронічному дозволяє констатувати одужання.

Пієлонефрит – бактеріальний неспецифічний запальний процес паренхіми та збиральної системи нирок з переважним ураженням інтерстиціальної тканини. Дотепер немає єдиної загальноприйнятої класифікації зазначеної нозології. Наявні класифікації перевантажені різними тестами і мають «науковоподібне», а не практичне значення. Класифікація повинна бути проста і допомагати практичному лікарю провести патогенетичну діагностику та призначити адекватне лікування.

Переважна більшість дитячих урологів виділяє дві основні клінічні форми пієлонефриту в дітей – первинний і вторинний пієлонефрит.

Первинний пієлонефрит (ПП) виникає за відсутності явних ознак порушень транспорту сечі та внутрішньониркових аномалій. Тобто захворювання розвивається в здоровому органі.

Вторинний пієлонефрит (ВП) виникає за наявності функціонального або органічного порушення транспорту сечі природженого або набутого (сечокам’яна хвороба) генезу.

Такий поділ пієлонефриту виправданий з практичної точки зору, оскільки, по-перше, змушує лікаря встановити причину запалення, по-друге – вибрати патогенетично обґрунтовану тактику лікування.

Крім визначення первинності чи вторинності пієлонефриту зважають на гостроту запального процесу та відповідно виділяють гострий і хронічний пієлонефрит.

Гострий пієлонефрит – активна стадія захворювання з відносно швидким зворотним розвитком клінічних симптомів і повною нормалізацією лабораторних показників, які спостерігають переважно в разі ПП.

Хронічний пієлонефрит характеризується латентним або рецидивним перебігом і частіше виникає у дітей з ВП. Латентний перебіг хронічного ВП проявляється лише різним ступенем лейкоцитурії. Для рецидивного перебігу пієлонефриту характерні періоди загострення, які проявляються лейкоцитурією, бактеріурією на тлі високої температури тіла, больовими відчуттями в попереку, проявами загальної інтоксикації організму.

Загальним для початку гострої фази ПП і ВП є раптове «безпричинне», тобто без ознак ГРВІ, підвищення температури тіла до 39-40 °С.

Поширеність і захворюваність ВП

Згідно зі статистичними даними Інституту урології АМН України, захворюваність дітей на хронічний ВП становить 37 331, або 5,34 хворих на 1 тис. дітей віком 0-14 років, у тому числі з уперше виявленим ВП – 5 334, або 0,76 на 1 тис. дитячого населення [1].

У 80% дітей з природженими вадами нирок і сечових шляхів, які проходили стаціонарне лікування в нашій клініці, спостерігали ВП. В педіатричному стаціонарі частка хворих на пієлонефрит становила від 2,5 до 4,2% [2].

Аналіз статистичних даних свідчить про те, що частота ПП становить 4-5%, ВП – 95-96%. Хронічний пієлонефрит у дітей, переважно вторинного походження, є ускладненням різних за генезом клінічних форм порушень уродинаміки, що зумовлює його затяжний клінічний перебіг з гострими рецидивами запального процесу та необхідність тривалого лікування.

Причини та патогенез вторинного пієлонефриту (ВП) у дітей

Патологічні стани, що призводять до порушення транспорту сечі (уродинаміки) та виникнення ВП, бувають органічного та функціонального походження. До органічних належать природжені вади нирок і сечових шляхів різних рівнів, а саме: гідронефроз, мегауретер, міхурово-сечовідний рефлюкс (МСР), уретероцеле, клапани задньої уретри у хлопчиків. До порушень уродинаміки функціонального генезу відносять нейрогенні дисфункції сечового міхура: гіперрефлекторний і гіпорефлекторний сечовий міхур.

Патогенетичні механізми запального процесу в нирках дещо відрізняються залежно від причин його розвитку, але загальним для них є збільшення внутрішньомискового тиску, що призводить до порушень внутрішньониркової гемодинаміки та місцевого гомеостазу.

Якщо при порушеннях уродинаміки органічного генезу підвищення внутрішньомискового тиску постійно наростає на тлі різного ступеня дисплазії нирок, то при згаданих порушеннях функціонального походження підвищення внутрішньомискового тиску має інтермітуючий характер часто зі зворотним потоком сечі із сечового міхура в напрямку нирки, що спостерігають у хворих з МСР і гіперрефлекторним сечовим міхуром.

 

 

 

 

 

         Враховуючи різні клінічні варіанти порушень уродинаміки, можна змоделювати патогенез ВП: підвищення внутрішньомискового тиску → порушення внутрішньониркової гемодинаміки і зниження ефективного ниркового плазмотоку → порушення структури функціонуючої паренхіми → інфікування паренхіми нирки лімфогенним, гематогенним чи урогенним шляхом.

Клініка. У 96% дітей ВП проявляється загостренням запального процесу в нирці та характеризується підвищенням температури тіла до 39-40 оС і лейкоцитурією. Температура тіла підвищується раптово серед «повного здоров’я», за винятком випадків, коли порушення уродинаміки спричинено функціональними чи органічними дисфункціями нижніх сечових шляхів (гіпер- або гіпорефлекторний сечовий міхур, уретероцеле, клапани задньої уретри). В такому разі загостренню ВП передують різні розлади сечовипускання чи нетримання сечі.

Методи діагностики. Діагностику слід розпочинати з проведення загального аналізу сечі. Наявність лейкоцитурії (кількість лейкоцитів – більше 10 в полі зору) зобов’язує визначити причину та локалізацію запального процесу з використанням діагностичних методів у такій послідовності: ультрасонографія органів сечової системи, екскреторна урографія, цистографія. У хворих з розладами сечовипускання додатково використовують спеціальні методи визначення виду порушень функціонального стану сечового міхура та сфінктера, ретроградну цистотонометрію, урофлуометрію, профілометрію уретри. Лише за умови послідовного проведення зазначених діагностичних заходів можна достовірно визначити причину, вид і локалізацію порушень уродинаміки, які спричинили в кожному конкретному випадку виникнення пієлонефриту. В табл. 1 наведено результати аналізу причин розвитку ВП, проведеного на клінічному матеріалі нашої клініки за період 1997-2007 рр.

Лікування. З огляду на причини та патогенез ВП лікування хворих здійснюють за трьома напрямками одночасно: 1) ліквідація органічного чи функціонального порушення уродинаміки; 2) оптимізація функціонального стану сечових шляхів за допомогою препарату медіаторної дії та стимуляторів біоенергетичних процесів нейром’язових структур цих органів; 3) ліквідація вторинного запального процесу шляхом призначення антибактеріальних засобів. Тому відновлення уродинаміки є тривалим процесом.

Для ліквідації органічної обструкції виконують різні хірургічні втручання залежно від її локалізації: при гідронефрозі проводять резекцію мисково-сечовідного сегмента; мегауретері – резекцію дистального відділу сечовода; МСР – антирефлюксну операцію чи ендоскопічну корекцію; наявності клапанів задньої уретри – ендоскопічну резекцію клапанів та ін.

Післяопераційна реабілітація дисплазійно змінених сечових шляхів потребує тривалого патогенетичного лікування: 1) спрямованого на покращання скоротливої функції (препарати медіаторної дії: ацеклідин, прозерин, препарати красавки, дриптан); 2) спрямованого на інтенсифікацію біоенергетичних процесів м’язово-нервових структур стінки сечових шляхів (рибофлавіну мононуклеатид, цитохром С, нікотинамід та ін.).

З-поміж антибактеріальних засобів перевагу слід надавати уросептикам (фурамаг, 5-НОК, монурал, бісептол та ін.). Ці препарати призначають у максимальних вікових дозах протягом 10-12 днів. Тривалість антибактеріальної терапії в середньому становить 1-1,5 міс, оскільки основний акцент слід зробити на покращання уродинаміки сечових шляхів, тобто на патогенетичні механізми ВП. Не варто призначати уросептики в так званих профілактичних дозах протягом 10-12 міс.

Тривале застосування антибактеріальних препаратів призводить до втрати чутливості мікрофлори, виникнення дисбактеріозу кишківнику й інших негативних наслідків. Це стосується також препаратів медіаторної дії хімічного походження, що нерідко погано переносяться хворими, спричинюють серйозні побічні реакції або зовсім непридатні для застосування в дітей перших років життя.

Найперспективнішим додатковим напрямком тривалого позитивного впливу на патогенетичні механізми виникнення та хронізації ВП у дітей є застосування високоякісних рослинних препаратів, які добре переносяться дітьми, рідко зумовлюють побічні реакції та придатні для тривалого вживання.

У нашій клініці нагромаджено значний досвід використання фітопрепарату Канефрон Н виробництва фірми Bionorica AG (Німеччина) з метою впливу на порушену уродинаміку сечових шляхів і запальний процес нирок. Висока якість Канефрону Н зумовлена новітньою технологією вирощування лікарських рослин і виготовлення препарату. Канефрон Н позитивно впливає на перебіг запального процесу в нирках в умовах порушеної уродинаміки, в тому числі й утрудненого транспорту сечі, завдяки таким лікувальним впливам: діуретичному (калійзберігаючий діуретик), спазмолітичному, неспецифічному протизапальному, вазодилататорному, антибактеріальному. Канефрон Н здатний підтримувати рН сечі в межах 6,2-6,9 і потенціювати дію уросептиків [3].

Особливо цінним є Канефрон Н у лікуванні дітей віком до 1 року, хворих на ВП. У зазначеної категорії пацієнтів ВП зумовлений специфічним фізіологічним функціональним станом, а саме гіперрефлексією стінки сечового міхура. Остання призводить до його нестабільності (частих скорочень) та інтермітуючої внутрішньоміхурової гіпертензії, що зумовлює виникнення ВП і перехід його у хронічну форму.

Висновки:

1. Пієлонефрит у дітей має переважно вторинний генез і зумовлений порушенням уродинаміки органічного чи функціонального походження на різних рівнях сечових шляхів.

2. Встановлення топіки та сутності порушень уродинаміки є обов’язковою умовою для вибору патогенетичного лікування, що має бути комплексним і спрямованим на ліквідацію всіх патогенетичних чинників виникнення ВП та переходу його у хронічну форму.

3. Фітопрепарат Канефрон Н, який у дітей раннього віку можна вживати тривало без ризику виникнення побічних реакцій, є альтернативою спазмолітичним і протизапальним препаратам хімічного походження.

ПІЄЛОНЕФРИТ У ДІТЕЙ, УСКЛАДНЕНИЙ МІХУРОВО-СЕЧОВИМ РЕФЛЮКСОМ

 

У хворих на цистит з частими покликами до сечовиділення і тенезмами виникає картина гострого пієлонефриту. Це свідчить про те, що безсистемне скорочення м’язів, які виштовхують сечу, порушує нормальну уродинаміку і функцію замикального апарату вічок сечоводів. Особливо збільшується частота міхурово-сечоводного рефлюксу при циститі через порушене спорожнення сечового міхура. Хронічне запалення міхура в ділянці термінального відділу сечоводу з деструктивними змінами еластичних елементів та розвитком склерозу є морфологічною основою розладу уродинаміки у сечовідно-міхуровому та міхурово-уретральному сегментах.

Навіть при гострому катаральному і геморагічному циститах розвивається набряк та інфільтрація стінки сечового міхура, що спричинюється до функціональної недостатності замикального механізму міхурово-сечовідного сегмента. Такий набряк м’язових волокон при циститі, поширюючись на інтрамуральний і передміхуровий відділи сечоводу, викликає його декомпенсацію і регургітацію сечі з сечового міхура та розташованих вище відділів сечовивідної системи. Рефлюкс при циститі у цьому випадку може бути короткочасним. Склеротичні зміни в ділянці міхуросечового трикутника стають постійними і призводять до проникнення без перешкод інфікованої сечі з міхура у верхні відділи сечовивідних шляхів.

Інфекція при циститі проникає в нирки не тільки висхідним шляхом —через просвіт сечоводу або по його стінці (при уретриті), але й гематогенним. Сприяє фіксації патогенної мікрофлори у паренхімі нирок і ниркових мисок підвищення внутрішньомискового тиску внаслідок рефлюксу. Короткочасні рефлюкси при гострому циститі інколи проходять непоміченими. Уродинаміка сечоводів може повністю відновитись при адекватній терапії циститу, але пієлонефрит не виліковується, і надалі його діагностують як самостійне захворювання. Враховуючи патогенез пієлонефриту при гострому і хронічному циститі, необхідно вважати його одним із найчастіших ускладнень циститу.

На фоні антибактеріальної терапії циститу ускладнення хвороби не проявляється досить чітко, може перебігати в’яло у вигляді первинно-хронічного пієлонефриту. Іноді його діагностують значно пізніше, часом уже в одній із стадій хронічної недостатності нирок.

Для своєчасної діагностики цього серйозного ускладнення має значення всебічне обстеження хворих з латентним перебігом циститу.

При запальному процесі у сечовому міхурі, поєднаному із запальними явищами у верхніх сечових шляхах і нирках, незалежно від того, на якому рівні розпочалось захворювання, досягти ефективного результату можна лише при комплексному лікуванні пієлонефриту і циститу.

Оскільки порушення уродинаміки виникає внаслідок атрофії та склерозування м’язових волокон у шийці сечового міхура з наступним ускладненням хронічного циститу контрактурою шийки, де звичайно розвивається надлишок фіброзної тканини (основна причина дисфункції мяза, що виштовхує сечу), комплексне лікування циститу з явищами уродинамічного порушення буде неповноцінним без включення в терапію оперативних методів. Здійснення різних ендовезикальних втручань можливе з обов’язковим застосуванням тривалої протизапальної, розсмоктувальної і антисклеротичної терапії, спрямованої на відновлення тонусу сечового міхура та сечоводів і в першу чергу на припинення явно запального процесу.

Засобами допоміжної терапії хронічного запального процесу із склеротичними змінами органів сечовивідної системи є препарати рослинного походження з діуретичними, протизапальними і протимікробними властивостями.

Найбільш популярні серед них листки мучниці, що діють сечогінно завдяки вмісту глікозиду арбутину. У нирках він розпадається з виділенням аглікону, що являє собою гідрохінон. Листки мають виражену протимікробну дію.

Подібна дія настоїв березових бруньок та листя: діуретична і салуретична, зумовлена наявністю в них флавоноїдів.

Настої та рідкі екстракти волошки впливають сечогінно та солегінно.

Щодо інших рослинних препаратів, то сечогінно діють настої І відвари з петрушки городньої, спаржі, буквиці, деревію, вербени, рути пахучої, перстачу гусячого, калгану, кореня живокосту тощо.

Слід зауважити, що збори з трав буквиці, вербени та деревію здавна популярні в народі для лікування сечокам’яної хвороби. Доведено, що ефірні олії та флавоноїди трави деревію звичайного спазмолітично впливають на гладенькі м’язи, в тому числі й на сечо-вивідні шляхи: розширюються сечоводи, підвищується діурез і може тамуватися біль, тісно пов’язаний зі спазмом. Такий ефект досить корисний при сечокам’яній хворобі. Окрім цього, протизапальні, бактерицидні (ефірні олії, дубильні речовини, хамазулен) та кровоспинні властивості деревію використовуються для лікування пієлонефриту, викликаного сечокам’яною хворобою чи іншими причинами (наприклад, міхурово-сечоводним рефлюксом).

Досить відомою лікарською рослиною є буквиця лікарська. Використовують її широко, приписуючи буквиці 47 лікувальних властивостей, в тому числі протизапальну і знеболюючу. Народна медицина нашої країни рекомендує препарати з цієї рослини при захворюваннях сечового міхура, нирок, подагрі. Трава містить дубильні речовини, гіркоти, алкалоїди бетоніцин і стахідрин, холін і бетаїн, сліди ефірної олії.

В Чехословаччині рослина використовується як відхаркувальний і та протиастматичний засіб.

Траву деревію, рути пахучої, перстачу гусячого включають у збори, призначені для лікування підвищеного артеріального тиску 11 та гематурії. Руту пахучу застосовують в сучасній науковій медицині восьми країн світу. З рути з медом, кмином та іншими ком-понентами цілителі середньовіччя готували своєрідний антидот, що допомагав при хворобах нирок, печінки та інших захворюваннях. Вважають, що такий засіб сприяє виведенню з організму шкідливих речовин.

Щодо перстачу гусячого, то в народній медицині його вважають досить ефективним сечогінним засобом, що не подразнює нирок. Тому в багатьох країнах траву перстачу гусячого використовують на рівні з перстачем прямостоячим. Сировина має в’яжучі і кровоспинні властивості (до 25 % дубильних речовин). У нашій країні цей засіб офіційною медициною не використовується. Про застосування в урології згаданих рослин є відомості і з джерел стародавньої народної медицини. При цьому існують досить ефективні прописи для лікування пієлонефриту. Медицина минулого й сучасна при скла-данні рецептів використовує дуже близькі за складом збори лікарських рослин.

Нами в клінічних умовах проведене порівняння рецептів зборів лікарської рослинної сировини, що використовується в сучасній клініці, з рецептами традиційної медицини. Так, наприклад, для боротьби з бактеріальною інфекцією і підвищення резистентності організму при пієлонефриті С. Соколов та І. Замотаєва (1985) пропонують збір такого складу: ягід суниці лісової — 60 г, плодів шипшини коричної—60 г, трави хвоща польового —60 г, листя мучниці —20 г, листя брусниці —20 г, листя подорожника великого —20 г, листя берези—10 г, листя порічки чорної—10 г, ягід ялівцю звичайного — 10 г.

Відвар вживають по 150 мл 3 рази на день через 30 хв після їди у теплому вигляді. Для приготування його 10 г суміші заливають склянкою окропу і нагрівають на киплячій водяній бані 30 хв, охолоджують і додають перевареної води до початкового об’єму.

Наведений вище рецепт доповнюється листям кропиви дводомної, що надає зборові протизапальних, антимікробних і тонізуючих властивостей, а також листям буквиці лікарської, трави будри плющовидної, квітками лаванди та шишками хмелю звичайного. Включення буквиці в цей збір підвищує відсоток дубильних речовин (10—15 %) і забезпечує протизапальний ефект. Будра плющовидна містить танін, ефірну олію, холін та гіркі речовини. В народній медицині будру використовують як засіб, що підвищує діурез та заспокоює біль у нирках і сечовому міхурі. Квітки лаванди мають сечогінні, жовчогінні, заспокійливі та спазмолітичні властивості. Традиційна медицина приписує цій рослині і протигнильну дію, бо в лаванді є значна кількість ефірної олії (від 1 до 3 %), дубильні речовини, гіркоти, смоли.

Отже, наявність трьох згаданих вище компонентів у зборі не заперечує його основного призначення. Включення у збір шишок хмелю також необхідне. Добре відомі його протизапальні, бактерицидні, гіпосенсибілізуючі, болезаспокійливі та сечогінні властивості, зумовлені впливом комплексу речовин, до складу яких входять флавоноїди, гормони та вітаміни.

Клінічними дослідами доведено, що для лікування пієлонефриту необхідно застосовувати препарати із зборів лікарських рослин, які мають антисептичні, діуретичні та протизапальні властивості. Для тамування рольових симптомів при хронічному і особливо при загостреному пієлонефриті ефективні збори лікарських рослин із спазмолітичною та знеболюючою дією. При цьому слід додавати до зборів рослинні компоненти з гіпотензивним ефектом, оскільки артеріальна гіпертензія є дуже частим симптомом хронічного пієлонефриту не тільки у дорослих, а й у дітей.

У складі сечогінних і дезинфікуючих зборів повинні бути плоди ялівцю звичайного, плоди фенхелю, що також мають діуретичні властивості, дають спазмолітичний та антибактеріальний ефект. Обов’язковим компонентом таких зборів є кореневища та корені солодки. Основна її властивість — сильно виражена протизапальна дія (подібна до дії кортикостероїдів) завдяки гліциризиновій кислоті, яка вивільнюється при гідролізі гліциризину, що міститься у коренях.

Необхідно застерегти, що сечогінні збори, які містять плоди ялівцю та корені петрушки, протипоказані хворим на гостру форму пієлонефриту та вагітним. Справа в тому, що ефірна олія плодів ялівцю дуже подразнює ниркову тканину. Плоди ялівцю, як і ко-^ рені петрушки, — сильні сечогінні засоби, а також мають виражені абортивні властивості. Цей побічний ефект ялівцю був відомий ще в середньовіччі.

Не має подібних протипоказань Інший збір, який застосовують як сечогінний та антигістамінний: трави звіробою — 40 г, трави хвоща польового —40 г, квіток бузини трав’янистої — 40 г, квіток волошки—30 г, трави споришу —20 г, лушпиння квасолі — 10 г (20— 30 г суміші настояти 7—8 год в 1 л холодної води, довести до кипіння, процідити, на прийом 100 мл натщесерце, потім — по 100 мл через годину після їди).

Діуретичний ефект збору виникає від сечогінної дії хвоща польового, трави споришу, лушпиння квасолі, квіток бузини трав’янистої, яка відома як сильний салуретичний засіб і застосовується при набряках ниркового походження.

Сечогінні властивості мають водорозчинні антоціани волошки синьої. Спазмолітично діють на сечоводи препарати звіробою звичайного. Зменшення напруження стінок сечоводів підвищує діурез. Крім того, звіробій підсилює венозний кровообіг внутрішніх органів, а це важливо при лікуванні пієлонефриту, оскільки порушення венозного та лімфатичного відтоку з нирки сприяє розвитку захворювання.

Цей збір забезпечує також антимікробну і протизапальну дію, основану на властивостях речовин споришу звичайного, звіробою, 5-глікозидлютеоліну хвоща польового. Діючі речовини волошки синьої також протизапальні та антимікробні. Доведено, що лушпиння квасолі містить аргінін, який має антидіабетичні властивості. У народі для лікування цукрового діабету використовували листя і корені бузини трав’янистої, отже, ця властивість збору може бути корисною у випадках, коли пієлонефрит спровокований цукровим діабетом.

 

Необхідно додати, що крім протизапальної і антимікробної дії згадані лікарські рослини мають при пієлонефриті й інші корисні фармакологічні властивості. Наприклад, значний вміст хлорофілу у кропиві дводомній зумовлює її тонізуючу й стимулюючу роль, високий вміст у плодах шипшини аскорбінової кислоти в поєднанні з у рутином підвищує опірність організму проти інфекцій та інших внутрішніх і зовнішніх факторів. Квітки нагідок і листя подорожника корисні при хронічній формі пієлонефриту, що супроводиться симптомом артеріальної гіпертензії. З цією метою у збори додають і траву собачої кропиви.

Сучасна фітотерапія широко використовує дещо простіші за своїм складом збори лікарських рослин, до яких включений живокіст лікарський: кореня живокосту лікарського – 20 г, трави звіробою — 10 г, трави фіалки триколірної— 15 г, трави собачої кропиви— 15 г.

Комплекс біологічно активних речовин звіробою звичайного і фіалки триколірної забезпечує протизапальний, антимікробний та сечогінний ефекти збору (звіробій діє спазмолітично на сечоводи). Трава собачої кропиви сприяє зниженню артеріального тиску і діє седативно. Корінь живокосту лікарського відомий з глибокої давнини як обволікаючий, в’яжучий, послаблюючий, антимікробний І кровоспинний засіб. Він очищає десквамуючі змертвілі тканини та сприяє регенерації.

Широкий комплекс фармакологічних властивостей живокосту забезпечує сума його біологічно активних речовин: сапоніни, слиз, смоли, камедь, ефірні олії, похідні пурину — алантоїн, алкалоїд ці-ноглосин, глюкоалкалоїд консолідин. Найважливіші з фармакологічних властивостей живокосту — протизапальний та антимікробний ефекти.

Весь збір може бути корисний при пієлонефриті, особливо коли він супроводиться симптомами артеріальної гіпертензії та порушенням уродинаміки.

Для підсилення протизапального і сечогінного ефекту досить корисно при гострій та хронічній формах пієлонефриту з компенсаторною формою порушення уродинаміки приймати такий збір: кореня живокосту, квіток бузини трав’янистої та трави хвоща польового по 15 г.

У такому зборі сечогінно діють трава хвоща польового і квітки бузини чорної. Протизапальні та антимікробні усі три компоненти.

У клінічних умовах ми вивчали дію водного настою з кореня живокосту — 20 г і трави золотушника —15 г.

Трава золотушника звичайного широко використовується традиційною медициною, оскільки дія його препаратів зумовлена дубильними речовинами, ефірною олією, сапонінами, флавоноїдами.

У цьому настої біологічно активні речовини доповнюються і підсилюються золотушником, який крім сечогінних властивостей сприяє видаленню седиментованих кристалів сечового піску.

Для виготовлення настою беруть 2 столові ложки суміші і настоюють в 0,5 л окропу, проціджують, вживають по 1/3 склянки 3 рази на день.

 

Графлогічна структури теми «Інфекція сечової системи. Пієлонефрити»

            

                             Графлогічна структури теми  «Дизметаболічні нефропатії»