Вторинні артеріальні гіпертензії
До групи вторинних артеріальних гіпертензій відносять такі форми підвищення АТ, які патогенетично пов’язані із захворюваннями або пошкодженнями внутрішніх органів, які беруть участь у регуляції АТ.
Артеріальна гіпертензія може бути провідною ознакою, і тоді її вказують у діагнозі, наприклад, «реноваскулярна» або «ренопаренхіматозна артеріальна гіпертензія». В інших випадках підвищення АТ — це лише одна з багатьох ознак захворювання, наприклад при хворобі Іценка-Кушінга, феохромоцитомі, первинному гіперальдостеронізмі.
Вторинні гіпертензії становлять 5 % усіх артеріальних гіпертензій.
Вторинну гіпертензію слід запідозрити, якщо:
1) артеріальна гіпертензія резистентна до лікування за трикомпонентною схемою;
2) спостерігається погіршення перебігу артеріальної гіпертензії, яка раніше піддавалася медикаментозній корекції;
3) артеріальна гіпертензія має швидко прогресуючий і (або) злоякісний перебіг (часті важкі ускладнення в молодому та літньому віці);
4) родинному анамнезі немає відомостей про гіпертензію.
Комітет експертів ВООЗ класифікує вторинні артеріальні гіпертензії за етіологічною ознакою, виділяючи 7 основних груп.
Класифікація артеріальної гіпертензії за етіологічною ознакою
(адаптовано за В.З. Нетяженком, Є.П. Свіщенко, 1997)
А. Есенціальна, або первинна, артеріальна гіпертензія -гіпертензивна хвороба.
В. Вторинна (симптоматична) артеріальна гіпертензія.
Причини вторинної артеріальної гіпертензії:
1. Лікарські або екзогенні речовини
Гормональні протизаплідні засоби – контрацептиви; глюкокортикостероїди; мінералокортикоїди; симпатичні аміни); інгібітори МАО в поєднанні з ефедрином, тираміном або продуктами з високим вмістом тираміну (деякі сорти сиру і окремі марки червоного вина, маринований оселедець, печінка курчат, боби, шоколад, банани); корінь солодки, карбеноксолон; кокаїн; нестероїдні протизапальні засоби (індометацин, аспірин у великих дозах); циклоспорин; еритропоетин.
2. Захворювання нирок
· Ренопаренхіматозні гіпертензії (ішемія кіркової речовини нирок): двобічні – гострий гломерулонефрит; хронічний гломерулонефрит; хронічний пієлонефрит; полікістоз нирок; дифузні захворювання сполучної тканини нирок (вовчаковий нефрит, склеродермічна нирка, артеріїти); діабетична нефропатія (діабетичний гломерулосклероз); гідронефроз; природжена гіпоплазія нирок; травми нирок; інтерстиціальний нефрит при подагрі; гіперкальціємія; фенацетинова (парацетамолова) нефропатія; амілоїдно-зморщена нирка; первинна затримка солі (синдроми Ліддла, Гордона); однобічні – хронічний пієлонефрит; гіпоплазія та інші природжені дефекти нирок; сечокам’яна хвороба; обструктивна уропатія; гідронефроз; нефроптоз; ренінсекретуюча пухлина нирок; гіпернефроїдний рак нирки; плазмоцитома; нефробластома (пухлина Вільямса); травма нирки (периренальна гематома); хвороба пересадженоїнирки.
• Реноваскулярна (вазоренальна) гіпертензія, або ренінзалежна гіпертензія.
• Ренопривна гіпертензія (медулярний некроз нирок).
3. Хвороби надниркових залоз.
• Ураження кіркової речовини надниркових залоз: хвороба та синдром Іценка— Кушінга, первинний альдостеронізм (хвороба Конна), природжена гіперплазія надниркових залоз.
• Ураження мозкової речовини надниркових залоз: феохромоцитома, хромафінні пухлини, розташовані поза наднирковими залозами, злоякісні новоутворення; хвороби щитоподібної залози: гіпотиреоз, дифузний токсичний зоб; акромегалія, гіперпаратиреоз (гіперкальціємія).
4. Кардіоваскулярні гіпертензії
· атеросклероз аорти (атеросклеротична гіпертензія), коарктація аорти, аортити (неспецифічний аортоартеріїт, сифілітичний аортит), недостатність клапана аорти, відкрита артеріальна (Боталова) протока, повна атріовентрикулярна блокада, природжена і травматична аневризми аорти, еритремія, хронічна застійна серцева недостатність.
5. Ускладнення вагітності (гестози вагітних).
6. Неврологічні захворювання
Підвищення внутрішньочерепного тиску; діенцефальний синдром Пенфілда: пухлини, кісти, травми головного мозку; енцефаліт; дихальний ацидоз (затримка СО2); апное під час сну; тотальний параліч кінцівок (квадроплегія); бульбарний поліомієліт; хронічна ішемія головного мозку внаслідок звуження сонних і хребтових артерій; гостра порфірія; отруєння свинцем, талієм; синдром Гієна-Барре.
7. Артеріальні гіпертензії, індуковані хірургічним втручанням
Постопераційна гіпертензія.
Із вторинних гіпертензій у практиці терапевта найчастіше зустрічаються ренальні гіпертензії — ренопаренхіматозні, ренопривні та реноваскулярні, які відрізняються між собою за механізмом розвитку.
ПАРЕНХІМАТОЗНА НЕФРОГЕННА АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ
Найчастіше причиною розвитку нефрогенної артеріальної гіпертензії в терапевтичній клініці є гломерулонефрит, в урологічній – пієлонефрит. Усі захворювання нирок і сечових шляхів, крім гломерулонефриту, здатні зумовити гіпертензію тільки при ускладненні пієлонефритом. Винятком є лише деякі аномалії нирок (гіпоплазія, подвоєння, деякі кісти), що можуть спричинити гіпертензію й без пієлонефриту. Гіпертензія спостерігається при хронічному пієлонефриті з латентним перебігом, іноді зі стертою клінікою (гіпертензивна форма). Він може бути первинним або розвинутись на тлі різних захворювань (вторинним). Що стосується гломерулонефриту, то гіпертензія розвивається переважно при проліферативно-склеротичній, рідше-при мембранозній формі захворювання. Гіпертензію можуть спричинити амілоїдоз нирок, нефротичний синдром, колагенозна нефропатія та ін.
Частота гіпертензії при двобічному хронічному пієлонефриті досягає 58-65 %, при однобічному-20-45 %. На певному етапі розвитку нефрогенна артеріальна гіпертензія може бути єдиним проявом пієлонефриту, але її нерідко вважають есенціальною.
Значна частина хворих на пієлонефрит потрапляє до лікаря лише після розвитку нефрогенної артеріальної гіпертензії. У 70- 78 % хворих на хронічний пієлонефрит гіпертензія виявляється у віці до 40 років, тоді як хворі на гіпертонічну хворобу – це переважно (у 75 % випадків) люди віком після 40 років.
Залежність між пієлонефритом і артеріальною гіпертензією підтверджується тим, що у хворих на однобічний пієлонефрит артеріальний тиск нормалізується після нефректомії. У 12 % хворих на хронічний пієлонефрит віком після 40 років артеріальний тиск нормалізується після тривалого патогенетичного лікування.
При артеріальній гіпертензії, зумовленій хронічним пієлонефритом, підвищений як діастолічний (більшою мірою), так і систолічний тиск. Пульсовий артеріальний тиск залишається низьким. У разі прогресування хвороби більш швидкими темпами зростає систолічний тиск, ніж діастолічний. У 15-20 % випадків артеріальна гіпертензія, що зумовлена пієлонефритом, супроводжується високим діастолічним тиском, тобто має злоякісний перебіг. Переважно це спостерігається при тривалому захворюванні й вираженому порушенні функції нирок.
Простежити зв’язок між ступенем і характером гіпертензії при пієлонефриті й порушенням функції нирок не завжди вдається. Нерідко у хворих буває порушена функція нирок при нормальному артеріальному тиску. При сечокам’яній хворобі артеріальна гіпертензія зумовлюється її ускладненнями, головним чином хронічним калькульозним пієлонефритом. Частота її у цього контингенту хворих коливається в межах 12-64 %.
При хронічному пієлонефриті гіпертензія може бути минущою, транзитною, проявлятись лише в період загострення процесу в зв’язку з посиленням запального набряку тканин нирки і погіршенням її кровопостачання. Проте найчастіше вона стабільна, з тенденцією до збільшення артеріального тиску. В основі розвитку паренхіматозної нефрогенної гіпертензії лежать гуморальні механізми. Доведено, що артеріальна гіпертензія при хронічному пієлонефриті пов’язана з нирковою ішемією внаслідок склеротичних змін в інтерстиціальній тканині, які супроводжуються склерозом судин і порушенням внаслідок цього внутрішньониркової гемодинаміки.
Основним гемодинамічним механізмом підвищення артеріального тиску при пієлонефриті є зростання внутрішньониркового судинного опору, яке особливо різко виражене при двобічному процесі із синдромом злоякісної гіпертензії.
При пієлонефриті підвищується функція ренін-ангіотензинної системи. Венозна кров, яка відтікає від ішемізованої нирки, і гомогенат з такої нирки мають пресорні властивості. Причина цього – ренін-термолабільна речовина. У нирках людей, що померли внаслідок пієлонефриту, підвищена активність реніну, а в нирках, видалених у хворих на однобічний пієлонефрит з гіпертензією, не тільки посилена активність реніну, а й значно підвищений юкстагломерулярний індекс. Як і при гіпертонічній хворобі, ренін стимулює продукцію альдостерону. У хворих на хронічний пієлонефрит виявлено підвищене виділення з сечею альдостерону, тобто вторинний альдостеронізм виражений у них більшою мірою, ніж у хворих на гіпертонічну хворобу.
Ренін виробляється в юкстагломерулярному комплексі (ЮГК). Ішемія нирки призводить до ішемії ЮГК. Виникають гіперплазія і гіпертрофія його клітин, внаслідок чого спостерігається гіперпродукція реніну. Він сполучається з a 2–глобуліновою фракцією плазми крові – ангіотензином, утворюючи поліпептид ангіотензин І. З часом у процес включаються амінокислоти і утворюється ангіотензин II, або гіпертензин. Мозкова речовина здорової нирки виробляє фермент ангіотензиназу, яка руйнує гіпертензин чи запобігає прояву його пресорної дії. У патологічних умовах продукція ангітензинази зменшена і активність її знижена. І все ж підвищення артеріального тиску за рахунок ренін-ангіотензійного механізму не є основним на початкових стадіях розвитку пієлонефриту. В патогенезі паренхіматозної форми нефрогенної артеріальної гіпертензії одночасно відзначаються зміни паренхіми й вазоренальні порушення.
Основним механізмом у формуванні артеріальної гіпертензії у хворих на пієлонефрит є ренопривний, тобто зумовлений випадінням депресорної функції. Отже, артеріальна гіпертензія у хворих на пієлонефрит спричинена переважно ураженням мозкової речовини нирок. Потім пригнічується продукція простагландинів (простацикліну ПГЕ2) і функція калікреїн-кінінової системи нирок. Активність кінінів впливає на вміст депресорних простагландинів у нирках. У комплексі вони створюють функціональну противагу ренін-ангіотензин-альдостероновій системі щодо регулювання як внутрішньониркової і системної гемодинаміки, так і електролітного балансу.
Таким чином, виникнення нефрогенної артеріальної гіпертензії – складний процес. В одних випадках вона розвивається внаслідок гіперпродукції реніну, в інших – посиленої інактивації ангіотензинази. У міру розвитку пієлонефриту в патогенез включаються й інші чинники, які ще не зовсім вивчені.
Клінічна картина. Симптоматика артеріальної гіпертензії при хронічному пієлонефриті багато в чому відрізняється від такої при гіпертонічній хворобі і складається із симптомів пієлонефриту і підвищення артеріального тиску. При нефрогеннІй гіпертензії тиск звичайно стабільний, але має тенденцію до підвищення і неухильно прогресує. Причому підвищений як діастолічний, так і систолічний тиск, але більшою мірою – діастолічний. Транзиторний характер гіпертензії не виключає її ниркового походження.
Паренхіматозна ниркова гіпертензія частіше спостерігається у жінок (переважно молодих), а гіпертонічна хвороба відзначається у людей середнього і похилого віку. Артеріальна гіпертензія при пієлонефриті слабо піддається впливу гіпотензивних засобів.
Майже у 30 % хворих хронічний пієлонефрит проявляється лише гіпертензією, яку виявляють випадково у 6 % хворих при профілактичних оглядах. Близько 7 % хворих звертаються до лікаря з приводу якихось проявів артеріальної гіпертензії: болю в ділянці лоба чи потилиці, пульсації в ділянці скронь, запаморочення, зниження гостроти зору та ін. Дехто скаржиться на біль у попереку, гематурію, субфебрильну температуру тіла, сухість у роті, спрагу, поліурію та ін.
У клінічному перебігові хронічного пієлонефриту виділяють два варіанти артеріальної гіпертензії.
При першому з них про пієлонефрит як джерело гіпертензії слід подумати в таких випадках: а) якщо у хворого віком понад 60-70 років систолічна гіпертензія переходить у систолодіастолічну; б) якщо простежується залежність між загостренням пієлонефриту і наростанням діастолічного тиску, який знижується в період ремісії; в) якщо гіпертензія прогресує разом із недостатністю нирок.
Другий варіант гіпертензії, зумовленої пієлонефритом, тривалий час залишається нерозпізнаним. Артеріальний тиск нестійкий. Він коливається від високого до нормального і навіть буває зниженим. Дезорієнтує доброякісний характер гіпертензії, іноді повна відсутність змін у сечі. У таких випадках треба звернути увагу на те, що артеріальний тиск підвищується паралельно із зниженням діурезу, набряканням повік, онімінням пальців рук, відчуттям ознобу при нормальній температурі тіла. Треба враховувати також, що нефрогенна артеріальна гіпертензія найчастіше буває у молодих людей. Підвищується переважно діастолічний артеріальний тиск, немає ознак вегетативного неврозу. Захворювання не ускладнюється гіпертонічними кризами, порушеннями мозкового і вінцевого кровотоку. Простежується зв’язок між загостренням процесу і захворюванням на ангіну та гострі вірусні інфекції.
Діагноз грунтується на виявленні артеріальної гіпертензії, пієлонефриту і встановленні етіологічного зв’язку між ними. При гіпертензії, що розвинулась на тлі одностороннього пієлонефриту з латентним перебігом, патологічні зміни мінімальні або їх немає. Це пов’язане з тим, що в ураженій нирці функціонує незначна кількість нефронів і діурез зменшений. У таких випадках треба досліджувати не лише сумарну функцію обох нирок, а й окремо кожної з них, особливо при визначенні вмісту в сечі креатиніну та натрію.
Під час діагностики нефрогенної гіпертензії вирішують два завдання: а) визначають характер патології нирок, ступінь їх ураження і функціональну здатність; б) встановлюють послідовність розвитку нефрогенної гіпертензії і гіпертонічної хвороби. Якщо хворий давно страждає на артеріальну гіпертензію, а симптоми ураження нирок долучились пізніше і спостерігається родинний гіпертонічний анамнез, можна запідозрити гіпертонічну хворобу, яка зумовила вторинні зміни в нирці. Для паренхіматозної форми нефрогенної артеріальної гіпертензії характерні: наявність в анамнезі перенесених захворювань чи травм нирок (або появу змін у сечі, набряків), відсутність родинного гіпертонічного анамнезу, раптовий початок, нерідко злоякісний перебіг захворювання, відсутність чи короткочасність ефекту від консервативного лікування, зниження функції однієї чи обох нирок, підвищення активності реніну в периферичній крові, гіпокаліємія, зниження в сечі концентрації натрію і креатиніну, зменшення артеріального тиску під час лікування хворого на пієлонефрит.
Діагностичне значення мають результати пункційної біопсії нирок, тесту Говарда-Раппопорта, визначення рівня альдостерону й катехоламіну в сечі, аортографія тощо. Диференціальний діагноз проводять з гіпертонічною хворобою, хронічним гломерулонефритом та різними видами симптоматичної артеріальної гіпертензії. Для диференціальної діагностики гіпертонічної хвороби й пієлонефриту важливі результати порівняння функції правої і лівої нирок. У тих випадках, коли запальний процес захоплює обидві нирки, одна з них уражена більше, ніж друга.
При гіпертонічній хворобі основним завданням є з’ясування природи симптоматичної гіпертензії і переконаність у тому, що у хворого немає патології нирок.
Лікування хворих на хронічний пієлонефрит з артеріальною гіпертензією має бути комплексним і спрямованим на усунення основного захворювання, яке зумовило ці порушення. У разі одностороннього пієлонефриту єдиним способом лікування є нефректомія. Проте стійка нормалізація артеріального тиску після операції настає лише у 50-65 % хворих. Це пояснюється тим, що на момент операції процес зморщення відбувається не лише в тій нирці, яку видаляють, а і в тій, що лишається. Незворотні вторинні зміни спостерігаються і в серці та судинах.
Найефективніша нефректомія в початкових стадіях захворювання (75-80 %). При двосторонньому хронічному пієлонефриті процес зморщення в одній нирці відбувається інтенсивніше. Тому при злоякісній артеріальній гіпертензії теж доцільна нефректомія, якщо друга нирка може забезпечити гомеостаз. При задавнених формах потрібна двостороння нефректомія з пересадкою донорської нирки.
У багатьох хворих на пієлонефрит після консервативної терапії знижується артеріальний тиск. Одночасне застосування кортикостероїдів, антибактеріальних та гіпотензивних засобів при хронічному пієлонефриті не лише сприяє інактивації запального процесу, а й знижує імовірність розвитку гіпертензії. Перспективне використання діуретичних засобів, зокрема верошпірону, альдактону тощо. Ці препарати блокують внутрішньоклітинні рецептори альдостерону. Для зниження тиску призначають резерпін, гіпотіазид, ізобарин та ін.
Одне з основних місць у комплексному лікуванні посідають блокатори (3-адренергічних рецепторів. Вони пригнічують активність клітин ЮГК, особливо тоді, коли в патогенезі підтримки артеріального тиску бере участь ренін-ангіотензин-альдостеронова система. Найвищу симпатоміметичну активність має піндолом (віскен), а мембраностабілізуючий ефект-пропанолол. (3-блокатори протипоказані при атріовентрикулярній блокаді, бронхіальній астмі, виражених стадіях недостатності кровообігу. Оптимальна доза анаприліну становить 60-160 мг на добу. Його приймають протягом багатьох років. Бета-блокатори в комплексі з салуретиками тіазидового ряду сприятливо діють на ниркову гемодинаміку. Взаємно доповнюючи один одного, вони впливають на різні ланцюги патогенезу артеріальної гіпертензії.
Для поліпшення кровообігу нирки, ураженої пієлонефритом, запропоновано різні операції: декапсуляцію, ентероваскуляризацію в нирку кукси селезінкової артерії (після спленектомії) та ін. Проте ці втручання не досить ефективні. Стан хворого поліпшується лише на короткий час. Після таких операцій навколо нирки утворюється товстий сполучнотканинний рубець, який стискає нирку, погіршуючи її васкуляризацію. Внаслідок цього різко порушується функція нирки і гіпертензія та недостатність нирок прогресують.
При артеріальній гіпертензії, зумовленій калькульозним пієлонефритом, доцільне раннє видалення каменя з наступним систематичним комплексним лікуванням з приводу запального процесу і гіпертензії. Хворі потребують активного диспансерного спостереження.
Рання діагностика гострого і хронічного пієлонефриту може забезпечити ефективне і раціональне лікування, а отже, профілактику гіпертензії.
Прогноз. Після нефректомії, виконаної до розвитку незворотних змін у протилежній нирці, а також при односторонньому хронічному пієлонефриті, що зумовив артеріальну гіпертензію, прогноз сприятливий. У разі двостороннього ураження нирок прогноз несприятливий.
При ренопаренхіматозиих гіпертензіях має місце ішемія кіркової речовини нирок за рахунок дифузного звуження артеріол та міжчасточкових артерій, що виникає при гломерулонефритах, вовчаковому нефриті, склеродермії, вузликовому поліартеріїті, Наслідком ішемії кіркової речовини нирок є гіперпродукція реніну.
Ренопривний механізм гіпертензії характерний для медулярного некрозу нирок (некроз ниркових сосочків), коли відбувається деструкція інтерстиціальних клітин, які виробляють депресорні речовини.
Гіпертензія при хронічному пієлонефриті – результат поєднаної дії ішемічного і ренопривного факторів.
При однобічних захворюваннях нирок (гідронефроз, полікістоз, природжена гіпоплазія нирок) можуть включатись як ренінзалежні (ішемічні), так і реніннезалежні механізми гіпертензії. Роль ренопривного механізму зростає з прогресуванням процесів зморщування нирок і атрофії їх паренхіми.
Значну кількість випадків ренопаренхіматозної гіпертензії, особливо в стадії ниркової недостатності, відносять до об’єм-натрійзалежної артеріальної гіпертензії (зменшення концентрації натрію забезпечує нормалізацію АТ).
Хронічний пієлонефрит і артеріальна гіпертензія.
У здоровій нирці епітелій сечових шляхів не пропускає бактерії. Розвиток пієлонефриту здебільшого є результатом інфікування вже пошкодженої нирки або її сечовивідних шляхів, в яких були обструктивні процеси. Одним з безпосередніх механізмів, які сприяють прогресуванню хронічного атрофічного пієлонефриту, є внутрішньонирковий рефлюкс. Виникненню пієлонефриту сприяють урологічні захворювання (аден ома передміхурової залози, сечокам’яна хвороба, природжені дефекти нирок, кісти, гіпоплазія, дисплазія, підковоподібна нирка).
Про пієлонефрит як причину гіпертензії необхідно думати, якщо:
а) у хворого віком 60–70 років спостерігається перехід систолічної гіпертензії в систолодіастолічну гіпертензію;
б) виявляється залежність між підвищенням АТ і загостренням пієлонефриту (гарячка, озноб, біль у ділянці нирок, дизурія, піурія, бактеріурія, збільшення ШЗЕ, нейтрофільний лейкоцитоз.
в) артеріальна гіпертензія прогресує разом з нирковою недостатністю, часом пієлонефротична гіпертензія призводить до розвитку стабільної артеріальної гіпертензії. при цьому переважає діастолічна артеріальна гіпертензія (140/120, 170/130 мм рт.ст.). Атеросклеротичні зміни судин та гіпертрофія лівого шлуночка тривалий час залишаються незначними. У частини хворих хронічний атрофічний пієлонефрит є причиною розвитку злоякісної артеріальної гіпертензії.
Діагноз підтверджують під час дослідження сечі (протеїнурія, лейко- та еритроцитурія, гіпо-, ізостенурія, циліндрурія, високе мікробне число, позитивна проба Штернгаймера-Мальбіна), крові (креатинінемія, зміни у пробі Реберга-Тареєва), УЗД нирок, екскреторна урографія, біопсія нирок.
Лікування. Зазвичай призначають петлеві діуретики у високих дозах, інгібітори АПФ, антагоністи кальцію, антагоністи рецепторів І типу ангіотензину II (лозартан, ірбезартан), бета- і альфаадреноблокатори, за необхідності – інгібітори імідазолінових рецепторів І типу (моксонідин). Для зниження АТ у Ш, IV стадіях ниркової недостатності необхідні гемодіаліз, у тому числі й амбулаторний перитонеальний діаліз та трансплантація нирок. Не слід призначати хворим на паренхіматозні захворювання нирок нестероїдні протизапальні засоби, бо вони пригнічують синтез судинорозширювальних простагландинів нирок, а також калійзберігаючі діуретики, препарати калію, інгібітори АПФ.
Синдром злоякісної гіпертензії може виникнути в осіб, які приймають фенацетин (парацетамол, панадол), аспірин, індометацин. При цьому поряд з високою артеріальною гіпертензією прогресує ниркова недостатність, у сечі виявляють стерильну піурію, у крові – ознаки токсичного гемолізу з утворенням метгемоглобіну, формування каменів у сечовивідних шляхах. Цей синдром називають також аналгезивною нефропатією або абактеріальним інтерстиціальним нефритом.
Діабетична нефропатія й артеріальна гіпертензія.
Інша назва цього стану – нефропатичний синдром Кіммелстіла-Вілсона (інтракапілярний гломерулосклероз). АТ підвищується внаслідок збільшення кількості обміннездатного натрію й об’єму позаклітинної рідини, а також надмірної чутливості резистивних судин до норадреналіну й ангіотензину II. При цьому в крові рівень адреналіну, норадреналіну, дофаміну, кортизолу, реніну, альдостерону залишається нормальним або знижується, проте швидко розвивається і прогресує ниркова недостатність.
Реноваскулярна (вазоренальна) артеріальна гіпертензія.
В основі захворювання лежить однобічне (рідше двобічне) звуження ниркової артерії або її великої гілки.
Відомо три основні причини стенозу цих судин:
1) фіброзно-м’язова дисплазія;
2) атеросклероз;
3) неспецифічний аортоартеріїт (хвороба Такаясу). Це гіперренінова форма артеріальної гіпертензії. При цьому в крові виявляють підвищення рівнів ангіотензину II та альдостерону.
Причиною вазоренальної (реноваскулярної) гіпертензії можуть бути як вроджені аномалії, так і набуті захворювання ниркової (ниркових) артерії.
До вроджених аномалій належать гіпоплазія головного стовбура ниркової артерії, фібромускулярна гіперплазія її стінок, що зумовлює звуження просвіту, аневризма ниркової артерії, коарктація аорти. З набутих захворювань у дорослих перше місце посідає атеросклероз ниркової артерії, у дітей – посттравматичний склерозуючий паранефрит, аневризма ниркової артерії, панартеріїт, тромбоз чи емболія ниркової артерії, тобто інфаркт нирки, стеноз ниркової артерії при нефроптозі – функціональний чи органічний, стискання ниркової артерії ззовні. Сюди ж належать і ятрогенні етіологічні чинники: резекція нирки, перетин перетягуючої (додаткової) кровоносної судини, пошкодження артерії, яка живить ту частину нирки, що залишається після гемінефректомії, та ін.
Фібромускулярна гіперплазія ниркової артерії інколи виражена на незначному відрізку й має циркулярний характер. У деяких випадках відзначається дифузне чи множинне потовщення стінок. При гістологічному дослідженні виявляють потовщення м’язевого і сполучного шарів як головного стовбура ниркової артерії, так і гілок І порядку. Гіпертензія досить часто спостерігається при пухлинах і кістах нирки. Певно, в цих випадках вона зумовлена тиском пухлини чи кісти на судини нирки. Після нефректомії чи вилущування кісти артеріальний тиск, як правило, нормалізується.
При вазоренальній гіпертензії перебіг хвороби залежить від ступеня звуження ниркової артерії. Якщо звуження помірне, то гіпертензія має доброякісний перебіг і функція нирки збережена. При значному звуженні ниркової артерії гіпертензія має злоякісний перебіг і функція нирки значно знижується. У разі вроджених аномалій характерною ознакою вазоренальної артеріальної гіпертензії у 95 % випадків є відсутність скарг хворих до моменту випадкового виявлення хвороби.
У дітей об’єктивними симптомами вазоренальної гіпертензії є систолічний шум у ділянці пупка, а в деяких випадках – відсутність пульсації на обох ногах (або низький артеріальний тиск), узурація ребер.
У більшості випадків у сечі патологічних змін не спостерігається, хоча й при їх наявності гіпертензія може бути судинного походження, а пієлонефрит може приєднатись потім.
У периферичній крові підвищений рівень реніну (в нормі -0,0066-0,0078 мг/л), порушене співвідношення виділення нирками натрію і креатиніну, яке враховують за формулою Раппопорта:
Якщо одержане число менше 0,6, уражена ліва ниркова артерія, якщо воно більше 1,6 – права.
Інформативним методом дослідження є радіонуклідна ренографія. Зниження судинного сегменту ренограми свідчить про ураження. Особливо ефективний цей метод при односторонньому ураженні ниркової артерії, коли спостерігається асиметричність ренограм з обох боків.
Рентгенологічне дослідження звичайно проводять після ренографії, коли вже відомо, який бік уражений. На екскреторних урограмах при звуженні (стенозі) ниркової артерії спостерігаються сповільнення появи рентгеноконтрастної речовини в чашечково-мисковій системі чи зменшення нирки внаслідок її атрофії, рання й стійка нефрограма. Під час урографії нерідко виявляють “німу” нирку чи різке пригнічення її функції. Інколи уражена нирка виділяє сечу, більш насичену рентгеноконтрастною речовиною, ніж сеча із здорової нирки. Це пояснюється тим, що кількість сечі з ураженої нирки менша. Поєднання урографічно “німої” нирки з нормальним станом сечових шляхів при проведенні уретеропієлографії характерне для вазоренальної гіпертензії.
Велику роль у діагностиці вазоренальної гіпертензії відіграє динамічна сцинтиграфія, яка дозволяє не лише виявити функціональну значимість звуження (стенозу) ниркової артерії, а й дати кількісну оцінку функціональних змін у паренхімі нирки.
Мал. Ішемія верхнього полюса правої нирки, горбата ліва нирка (оглядова аортограма).
Остаточний діагноз встановлюють за допомогою ангіографії, яка дозволяє виявити наявність звуження чи інші зміни п
росвіту ниркової артерії, збідніння судинного малюнка. Крім того, цей метод дослідження має вирішальне значення при виборі способу лікування.
У разі атеросклеротичного стенозу атеросклеротична бляшка звичайно розташована в проксимальній третині ниркової артерії, ближче до аорти. Процес найчастіше буває однобічним. Звуження (стеноз) ниркової артерії внаслідок її фібромускулярної гіперплазії в більшості випадків розвивається з обох боків. Воно локалізується в середній і дистальній третинах магістральної ниркової артерії, поширюючись на її гілки, а нерідко й на внутрішньониркові судини. Ангіографічно це виявляється у вигляді намистаю.
.
Мал. Варіанти ниркової артеріограми (а,б): аневризма ниркових артерій з боків (симптом висячої каплі).
Аневризма ниркової артерії на аортограмі має вигляд мішкоподібної судини; тромбоз чи емболія ниркової артерії – ампутованого закінчення судинного стовбура.
При нефроптозі дослідження виконують у вертикальному й горизонтальному положеннях хворого. На аортограмі, виконаній у вертикальному положенні, артерія різко видовжена, часто ротована, діаметр її малий.
Диференціальну діагностику вазоренальної артеріальної гіпертензії проводять з гіпертонічною хворобою, паренхіматозною нефрогенною і симптоматичною гіпертензією різних видів.
У разі підозри на гіпертензію, зумовлену захворюваннями надниркових залоз (феохромоцитома та ін.), додатково виконують пневморетроперитонеум, ехографію, томографію.
Найефективнішим методом лікування вазоренальної артеріальної гіпертензії, незалежно від характеру ураження ниркової артерії, є операція. Запропоновано ряд пластичних органозберігаючих втручань, мета яких – відновлення магістрального кровообігу в нирці. Характер операції залежить від виду, локалізації, ступеня звуження ниркової артерії, поширення процесу (одно- чи двобічний), кількості і якості збереженої паренхіми в ураженій і протилежній нирках (черезаортальна ендартеректомія, видалення ділянки звуження, заміщення дакроновим трансплантатом, аутовеною, селезінково-нирковий артеріальний анастомоз, видалення нирки та ін.).
При локалізації судинної патології (звуження, аневризми тощо) в глибині ниркової паренхіми операцію виконують екстракорпорально.
Перетинають судини ниркової ніжки без перетину сечовода, виділяють нирку і кладуть на спеціальний столик. Вводять трубки в артерію й вену і при безперервній перфузії в нирку спеціального охолодженого розчину виконують операцію. Потім нирку поміщають підчеревну ділянку та утворюють анастомоз ниркових судин із клубовими (артерії – кінець у кінець; кінець ниркової вени у бік клубової). Якщо потрібно (гіпоплазія нирки, масивний інфаркт з різким порушенням функції нирки, атрофія нирки та ін.), у разі однобічного ураження ниркової артерії вдаються до нефректомії.
Нефректомія протипоказана при двобічнному стенозі ниркової артерії, атеросклерозі протилежної нирки. У таких випадках для вибору методу лікування виконують пункційну черезшкірну біопсію протилежної нирки.
Прогноз у разі вазоренальної артеріальної гіпертензії без операції несприятливий. Гіпертензія прогресує і набуває у більшості випадків злоякісного перебігу. Тому, чим менш тривала гіпертензія до втручання, тим кращий післяопераційний результат. При своєчасній операції прогноз сприятливий, проте хворі мають перебувати під диспансерним наглядом.
Доведено, що стимуляція юкстагломерулярного апарату відбувається тоді, коли діаметр ниркової артерії звужений більше ніж на 60 %, а градієнт тиску в місці звуження перевищує 30-
Початок захворювання раптовий, хоча часто йому передує більш-менш тривалий прихований період підвищення АТ. Хворі скаржаться на біль у потиличній ділянці, який поступово стихає до середини дня, серцебиття, задишку під час фізичного навантаження, погіршення зору. Переважає підвищення діастолічного АТ (150/120, 140/130 мм рт.ст.). На очному дні виявляють ділянки спазму артеріол. Найхарактернішою ознакою є абдомінальний судинний шум. Високочастотний систолічний або систолодіастолічний шум вислуховують справа або зліва вище від пупка (проводиться в реброво-хребтовий кут). Якщо цей шум проводиться вниз, на клубові й стегнові артерії, то це свідчить про атеросклеротичне ураження аорти, а не ниркової артерії. Для реноваскулярної гіпертензії характерний також синдром злоякісної гіпертензії.
У сечі виявляють протеїнурію, зниження відносної густини сечі, ізостенурію (1005-1010). Унаслідок гіперренінемії може розвинутися синдром вторинного гіперальдостеронізму, який проявляється помірною гіпокаліємією. На відміну від первинного гіперальдостеронізму концентрація Nа+ в крові не збільшується, а навіть знижується.
Обстеженню для виключення реноваскулярної гіпертензії підлягають хворі з такими ознаками:
1) важка гіпертензія (діастолічний АТ більше ніж
2) гіпертензія рефрактерна до лікування;
3) раптова поява артеріальної гіпертензії (більше ніж180/105 мм рт.ст.) у хворих віком до 30 років або в осіб віком понад50 років;
4) наявність систолічного шуму в ділянці проекції черевної частини аорти з поширенням у реброво-хребтовий кут;
5) підвищення рівня креатиніну в плазмі крові невизначеної етіології, особливо якщо виникло нещодавно;
6) нормалізація АТ у хворих з помірною та важкою гіпертензією у відповідь на монотерапію інгібіторами АПФ або антагоністами рецепторів І типу до ангіотензину II;
7) помірна чи важка гіпертензія в осіб з атеросклерозом (коронарним, церебральним, периферійних судин);
8) важка гіпертензія в осіб з прогресуючою нирковою недостатністю у відповідь на лікування інгібіторами АПФ;
9) злоякісна артеріальна гіпертензія (ретинопатія з наявністю геморагій, ексудатів з набряком диска зорового нерва);
10) наявність асиметрії розмірів правої та лівої нирки (за даними УЗД або іншого методу дослідження).
Методи діагностики реноваскулярної гіпертензії. УЗД; кольорова долплерівська ультрасоиографія; спинтиграфія нирок технецієм-99 та гіпураном-131 (нормальна сцинтиграма нирок після приймання каптоприлу дозволяє виключити гемодинамічно значущий стеноз ниркової артерії); дигітальна (цифрова) субтракційна (різницева) ангіографія (Д8А); ниркова ангіографія («золотий стандарт»); біохімічні тести, зокрема визначення активності реніну плазми периферійної крові до і через 60 хв після приймання 25-50 мг каптоприлу. Підвищення АРП більше ніж в 2 рази порівняно з вихідним рівнем після приймання каптоприлу свідчить про патологічне підвищення секреції реніну внаслідок стенозу ниркової артерії.
Лікування. Доведено, що відновлення кровотоку в нирковій артерії у 80 % випадків призводить до нормалізації АТ. При однобічному обмеженому атеросклерозі ниркової артерії кращий результат дає балонна ашіопластика (ймовірність повторного стенозу становить 25 %). При поширеному двобічному стенозуванні кращим є хірургічне лікування. У разі фіброзно-м’язової дисплазії методом вибору є балонна ангіопластика.
Медикаментозне лікування: антагоністи кальцію + бета-адреноблокатори + діуретичні засоби. Інгібітори АПФ при двобічному стенозі ниркових артерій або стенозі артерії єдиної нирки можуть спричинювати гостру ниркову недостатність, тому при цій формі симптоматичної артеріальної гіпертензії вони не застосовуються. Тривале медикаментозне лікування призначають, коли є протипоказання до ангіопластики або за її неефективності. При цьому кожних 3-6 міс необхідно досліджувати функцію і розміри нирок.
. Стеноз однієї або обох ниркових артерій веде як до ураження нирок,так і до серцево-судинних проблем. Одним з типових кардіоваскулярних проявів цієї патології є реноваскулярна АГ, яка може або відносно повільно прогресувати, або бути неконтрольованою, злоякісної, резистентної до терапії (особливопри двосторонньому стенозі). Морфологічна основа для такого стенозу може бути різною – атеросклероз ниркових судин, їх фибромускулярная дисплазія, гігантоклітинний аортоартериит Такаясу і набагато рідше інші причини.
Атеросклероз в проблемістенозу ниркових артерій займає особливе місце. Серед осіб європеоїдної раси до 90% всіх випадків стенозу ниркових артерій – атеросклеротичного генезу. Як і будь-яке інше атеросклеротичне поразку, воно більш властиве чоловікам, ніж жінкам (особливо впередменопаузальному віці), і його поширеність значно збільшується з віком. Типовим при цьому є ураження проксимальної третини ниркової артерії – гирла і перших 1-
Поширенність атеросклеротичного стенозу ниркових артерій в загальній популяції оцінити складно, особливо враховуючи асимптомної протягом на ранніх термінах. Але оскільки ризик цієї патології істотно збільшується з віком і, як і будь-яке інше атеросклеротичнеураження, найбільш актуально у літніх людей, найбільше уваги приділяється йогоепідеміології серед цієї частини популяції. В даний час поширеність значного атеросклеротичного стенозу ниркових артерій (звуження на> 60% діаметра просвіту судини) серед осіб старше 65 років у Північній Америці і в європейському регіоні оцінюютьприблизно як 7% (KJ Hansen et al., 2002). За даними C.J. Schwartz, T.A. White (1964) значний стеноз ниркових артерій (оцінювалося звуження на> 50% діаметра просвіту судини) був виявлений на розтині у більш ніж 40% пацієнтів, які померли у віці старше 75 років, причому незалежно від причини їхсмерті.
Атеросклеротичний стеноз ниркових артерій в нашій країні, як і в більшості європейських і північноамериканських країн, – одна з найчастіших причин прогресуючої ниркової недостатності у літніх людей. За аналогією з ІХС це захворювання ввітчизняній літературі часто називають «ішемічною хворобою нирок», а у англомовних авторів прийнятий термін «атеросклеротична реноваскулярна хвороба» (atherosclerotic renovascular disease, ARVD).
Зв’язок атеросклеротичного стенозу ниркових артерій та інших кардіологічних проблем
Атеросклеротичний стеноз ниркових артерій – це один із проявів системного атеросклерозу. Значення атеросклерозу та асоційованих з ним ризиків (незалежно від локалізації ураження) кардіологам добре відомо, іатеросклеротичнеураження ниркових артерій в цьому відношенні не є винятком. Фактори ризику для розвитку атеросклеротичного стенозу ниркових та коронарних артерій однакові. Стенозирующее поразку цих судин атеросклеротичного генезу практичнозавжди спостерігають у хворих поширеним атеросклерозом, з уже «скомпрометованими» коронарними, сонними, церебральними, периферичними артеріями. У таких пацієнтів у більшості випадків є гіперліпідемія, клінічно явна ІХС, часто в анамнезіперенесений інфаркт чи інші форми гострого коронарного синдрому (ГКС), нерідкі гострі порушення мозкового кровообігу (інсульт, транзиторні ішемічні атаки), синдром переміжної кульгавості.
Навіть якщо немає клінічно явних ознакатеросклеротичного ураження судин інших басейнів, у переважної більшості пацієнтів з «ішемічною хворобою нирок» більш–менш виражений атеросклероз сонних, коронарних або інших артерій легко виявляється при візуалізуючих методах обстеження(Ультразвукова допплерографія, ангіографія, КТ–ангіографія, магнітно–резонансна ангіографія).
Таким чином, атеросклеротичний стеноз ниркових артерій слід розглядати як важливий фактор ризику серцево-судинної патології. Його наявність вказуєна агресивність перебігу атеросклерозу, наявність виражених порушень обміну ліпопротеїдів та інших проблем. За даними P.A. Kalra et al. (2005) та інших авторів, в популяції осіб, які страждають атеросклеротичним стенозом ниркових артерій, вірогідно, значно і незалежно відінших факторів зростає ризик основних серцево-судинних захворювань і подій (ІХС, облітеруючого атеросклерозу периферичних артерій нижніх кінцівок, застійної серцевої недостатності (СН), цереброваскулярної патології), а також смерті.
Серед хворих з вже діагностованої серцево-судинною патологією поширеність атеросклеротичного стенозу ниркових артерій набагато вище, ніж у загальній популяції. За різними даними, поширеність цієї проблеми в когорті хворих, яким у зв’язку зпідозрою на ОКС вимагали проведення коронарної ангіографії, досягає 10-15% (MB Harding et al., 1992; JJ Crowley et al., 1998; D. Weber-Mzell et al., 2002), причому мова йде тільки про значне стенозі ( звуження артерії на ≥ 50% діаметра просвіту), менш виражений стеноз зустрічається ще приблизноу такої ж кількості хворих. В інших дослідженнях демонструвалося, що значний стеноз ниркових артерій є у 22-59% пацієнтів з облітеруючий атеросклероз периферичних артерій нижніх кінцівок; у 104% пацієнтів, які померли від інсульту; у 12% пацієнтів,померлих від інфаркту міокарда; у 74% всіх осіб, які померли в віці 70 років і старше. При цьому наявність атеросклеротичного ураження ниркових артерій асоціюється з більш вираженим і поширеним атеросклерозом коронарних та інших судин.
Дуже тісний зв’язок спостерігається між атеросклеротичним стенозом ниркових артерій і цукровим діабетом. Поєднання цих двох патологій зустрічається дуже часто, перш за все у зв’язку з багатьма спільними факторами ризику. При цьому нерідко є також діабетична нефропатія. Втаких умовах ризик швидкого незворотного погіршення функції нирок особливо великий, а лікування утруднене.
Тому в даний час атеросклеротичний стеноз ниркових артерій представляє все більший інтерес для кардіологів і повинен розглядатися якчастина їх професійних інтересів.
Крім того, стеноз ниркової артерії (незалежно від етіології) значно несприятливий вплив на прогресування супутніх кардіоваскулярних порушень, ризик серцево-судинних подій і прогнозпацієнта в цілому. Це обумовлено тісними взаємозв’язками між функціями нирок і системною гемодинамікою. Дисбаланс в ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (ААС), порушення виведення рідини з організму, посилена втрата білка з сечею – все це обумовлюєактивний вплив на величину об’єму циркулюючої крові, тонус судин, перфузію внутрішніх органів, фармакокінетику лікарських засобів і безліч інших чинників. Особливо виражене негативне дію атеросклеротичний стеноз ниркових артерійнадає на перебіг ІХС та СН – як безпосередньо (навіть протікаючи асимптомно), так і побічно, за рахунок несприятливих наслідків ниркової недостатності і реноваскулярній АГ.
Найбільш характерним проявом стенозу ниркових артерій є АГ. Вона єбільш ніж у 90% всіх пацієнтів з цією патологією. Всього АГ, зумовлена стенозом ниркових артерій (реноваскулярна АГ), складає 2-5% всіх випадків гіпертензії. У багатьох випадках АГ передує розвитку стенозу, будучи фактором ризику для атеросклеротичногоураження судин, в тому числі для атеросклерозу ниркових артерій. При розвитку клінічно значущого атеросклеротичного стенозу ниркових артерій АГ істотно посилюється, часто стає злоякісною, прогресуючої, не контрольованої за допомогоюстандартної антигіпертензивної терапії (3 і більше препарату різних груп в повних дозах).
Вкрай несприятливий вплив стеноз ниркових артерій робить на функцію нирок, що, в свою чергу, має велике значення для прогресування АГ, ІХС, СН та іншихсерцево-судинних захворювань. У більшості випадків має місце повільне погіршення ниркової функції з поступовим розвитком і збільшенням хронічної ниркової недостатності, проте в ряді випадків стеноз ниркових артерій зумовлює і гостру недостатністьфункції нирок. Гостра ниркова недостатність при стенозі може бути наслідком двосторонньої оклюзії артерій, емболізації холестеринових частинок з бляшки в дистальні гілки ниркових артерій, ятрогенних втручань (введення контрастної речовини приангіографії, гіповолемії у зв’язку з використанням діуретиків, застосування деяких інших лікарських препаратів і т.п.).
Крім того, стеноз ниркових артерій сам по собі може зумовити настільки тяжке порушення системної гемоциркуляції, що упацієнта тільки з цієї причини може розвинутись важка застійна СН (при збереженій функції лівого шлуночка[ЛЖ]), раптовий і не зрозумілий кардіальним причинами набряк легенів, а також не піддається стандартної терапії нестабільна стенокардія, обумовленазниженням перфузії міокарда і прямими несприятливими впливами ангіотензину II на міокард. Особливо характерним першою ознакою стенозу ниркових артерій є раптовий набряк легенів, що розвивається без значущих серцево-судинних захворювань в анамнезі і натлі задовільною систолічної функції ЛШ за даними ехокардіографії. У випадках подібних порушень, які з’являються без явних кардіальних причин, слід цілеспрямовано обстежувати стан ниркових артерій. При підтвердженні наявності стенозу такимпацієнтам показано в першу чергу агресивне лікування стенозу, і така клінічна ситуація, як правило, вимагає не тільки медикаментозної терапії, але і є аргументом для ургентного проведення ангіопластики або стентування ниркових артерій (див. нижче).Тому дуже важливо, щоб лікарі загальної практики, терапевти, кардіологи завжди пам’ятали про таку можливу причину розвитку застійної СН, рецидивирующей нестабільної стенокардії та раптового набряку легенів, як стеноз ниркових артерій.
У зв’язку з усіма цимифакторами стеноз ниркових артерій закономірно погіршує виживаність хворих. У дослідженні P.J. Conlon et al. (1998) 4-річна виживаність пацієнтів, яким з тих чи інших причин було показано проведення катетеризації серця, склала 65% в осіб, у яких буватеросклеротичний стеноз однієї або обох ниркових артерій (≥ 50% діаметра просвіту), у порівнянні з 86% в осіб, у яких ця патологія не була виявлена. Наявність атеросклеротичного стенозу ниркових артерій було таким же незалежним фактором ризику смерті від усіхпричин, що і застійна СН, знижена фракція викиду ЛШ і підвищений рівень креатиніну крові.
Виразність стенозу також має велике значення. У пацієнтів з двостороннім стенозом ниркових артерій прогноз гірше, ніж при ураженні тільки одного з судин;більше звуження артерії також прогностично несприятливі, ніж невеликий стеноз, в тому числі і щодо впливу на загальну смертність. Ті ж автори (PJ Conlon et al.) В 2001 р. провели ще одне дослідження в такий же когорті хворих, в якому показали, що 4-річнавиживаність для пацієнтів зі стенозом на 50 75% і ≥ 95% діаметра просвіту судини склала 70 68% і 48% відповідно. Двостороння поразка ниркових судин було асоційоване з рівнем 4-річної виживаності 47% в порівнянні з 59% для пацієнтів з одностороннім стенозом.Однак при цьому на сьогоднішній день не визначено, який рівень стенозу ниркових артерій є істотним для впливу на прогноз, а який можна вважати гемодинамічно і клінічно незначним. Більшість дослідників орієнтуються на звуження на 50-75%діаметру просвіту судини – такий ступінь звуження вважається «значним стенозом», оскільки починаючи з звуження артерії на цьому рівні, все більш імовірним стає ризик повної оклюзії судини і атрофії нирки, який особливо високий у пацієнтів з цукровим діабетом іважкою АГ. Критичним з точки зору несприятливих наслідків для нирки прийнято вважати стеноз> 90% діаметра просвіту судини. У випадку важкого двостороннього ураження пацієнт приречений на хронічний гемодіаліз або трансплантацію нирки, що в будь-якому випадку пов’язане звисокою летальністю і низькою якістю життя.
Особливості ведення пацієнта з атеросклеротичним стенозом ниркових артерій
Одні з найбільш докладних рекомендацій з діагностики та лікування атеросклеротичного стенозу нирковихартерій викладені в клінічному керівництві Американського товариства кардіологів (American College of Cardiology, ACC) та Американської асоціації серця (American Heart Association, AHA) з ведення хворих з периферичними атеросклеротичними ураженнями (артерій нижніх кінцівок, ниркових тамезентеріальних артерій, абдомінальної аорти) 2005 р. Далі представлені основні положення розділу, присвяченого атеросклеротичному стенозу ниркових артерій, цього керівництва, і деякі доповнення та уточнення у зв’язку з новими доказовими даними,отриманими в останні два-три роки.
Діагностика
Запідозрити атеросклеротичний стеноз ниркових артерій найчастіше вдається саме кардіолога або лікаря загальної практики, оскільки в багатьох випадках пацієнти звертаються до лікаря зтакими «кардіологічними» проблемами, як важка, неконтрольована звичайними антигіпертензивними засобами АГ, периферичні набряки, дуже характерний також раптовий, незрозумілий іншими причинами набряк легенів. Якщо така симптоматика супроводжуєтьсясистолічним шумом в області проекції черевної аорти та ниркових артерій при аускультації, підвищенням рівня креатиніну в плазмі крові, а також якщо застійні явища в легенях не супроводжуються зниженням функції ЛШ, вірогідність наявності стенозу ниркових артерій дужевелика.
Однак очевидно, що далеко не завжди подібні прояви викличуть у терапевта, лікаря загальної практики або кардіолога підозра на захворювання нирок, швидше лікар буде шукати типову серцево-судинну патологію. Крім того, як уже було сказано, убільшості пацієнтів атеросклеротичний стеноз ниркових артерій є не ізольовано, а поряд з іншими кардіоваскулярними проблемами – есенціальною АГ, ІХС, вже розвилася СН та ін, а також з цукровим діабетом. В таких умовах навіть явні ознаки нирковоїдисфункції (підвищення рівня креатиніну в плазмі крові) часто розцінюються як вторинних, як результат діабетичної нефропатії або хронічної хвороби нирок внаслідок серцево-судинної патології. Такий симптом, як систолічний шум над черевної аортою інирковими артеріями, зустрічається не завжди, приблизно у 40% хворих. Тому, на жаль, багато випадків атеросклеротичного стенозу ниркових артерій залишаються недіагностованими або діагностуються досить пізно. Виявити цю патологію на доклінічній стадії -взагалі вкрай складна для рутинної практики задача.
Тим не менш рутинний скринінг на атеросклеротичний стеноз ниркових артерій в даний час не рекомендується. Однак якщо АГ з’явилася у пацієнта молодше 30 років або якщо у пацієнта старше 55 років єважка, злоякісна, прогресуюча і /або резистентна до звичайної терапії АГ, то слід цілеспрямовано обстежувати хворого для виявлення можливого стенозу ниркових артерій (у молодої людини найбільш ймовірно виявити фібромускулярную дисплазію, улітнього – атеросклеротичний стеноз)[1]. Наявність таких проблем, як раптовий набряк легенів при збереженій функції ЛШ (особливо на тлі азотемії), систолічний шум в області проекції черевної аорти та ниркових артерій, підвищення рівня креатиніну та інші ознакиниркової дисфункції (не з’ясовні іншими причинами), повинно додатково насторожити лікаря відносно можливого стенозу ниркових артерій. Також рекомендується обстежити стан ниркових артерій у випадку, якщо після призначення інгібіторівангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) або блокаторів рецепторів ангіотензину II (Б А II) відзначається підвищення рівня сироваткового креатиніну більше ніж на 30% від вихідного[1]. Навести на думку про можливе стенозі ниркових артерій повинні також виявлені за допомогоюультрасонографії або інших візуалізуючих методів обстеження атрофічні зміни в нирках (не з’ясовні іншими причинами, такими як перенесений раніше пієлонефрит, травма та ін), а також відмінності в розмірах нирок, перевищують
З доступних в широкій клінічній практиці методів обстеження можуть використовуватися неінвазивні (дуплексний ультрасонографія, посилена гадолінієм магнітно-резонансна ангіографія, КТ-ангіографія) іінвазивні (ангіографія ниркових артерій, абдомінальний аортографія під час ангіографії коронарних або периферичних судин). Не рекомендовані для діагностики стенозу ниркових артерій у зв’язку з низькою чутливістю або недостатньою інформативністюсцинтиграфія нирок, визначення рівня реніну плазми крові (у тому числі при селективному заборі крові з ниркової вени), каптопріловая проба (визначення рівня реніну плазми крові після призначення каптоприлу).
Консервативна терапія
Ведення пацієнта з діагностованим атеросклеротичним стенозом ниркових артерій направлено на усунення симптоматики (передусім – на контроль АГ), зменшення швидкості прогресування ниркової дисфункції, пригнічення активності атеросклеротичнихпроцесів, поліпшення прогнозу, в тому числі щодо серйозних кардіоваскулярних подій.
Терапія атеросклеротичного ураження ниркових артерій в даний час в значній мірі є «кардіологічні-орієнтованої». Лікарськіпрепарати та оперативні втручання, що рекомендуються при цій патології згідно актуальною доказової бази, близькі до тих стратегій лікування, які використовуються при веденні пацієнта з ІХС або атеросклеротичним стенозом сонних і церебральних артерій. Томукардіологи повинні бути як можна сильніше залучені в терапію такого хворого.
Проте слід розуміти не тільки загальні закономірності в лікуванні атеросклерозу ниркових та коронарних артерій, але і важливі відмінності. При веденні пацієнта з атеросклеротичнимстенозом ниркових артерій необхідно враховувати ряд пересторог і застережень, навіть якщо ця патологія не є визначальною в клінічній картині хворого.
екомендаціі по модифікації способу життя, дієті, фізичної активності даються такі ж, як іпри будь-яких кардіологічних захворюваннях. З медикаментозних засобів препаратами першої лінії повинні бути статини (незалежно від рівня холестерину в крові), а також інгібітори АПФ або Б А II.
Слід особливо зупинитися на проблемі призначення інгібіторів АПФі Б А II. Стеноз ниркових артерій (незалежно від генезу) часто розглядається як протипоказання до застосування цих препаратів. Але в даний час доведено, що протипоказанням до їх прийому може бути тільки важкий двосторонній стеноз ниркових артерій (або стенозартерії єдиної нирки). У пацієнтів з одностороннім стенозом (а атеросклеротичний стеноз частіше буває саме одностороннім) використання інгібіторів АПФ (Б А II) не тільки не протипоказане, а й рекомендується, оскільки ці препарати ефективно контролюютьартеріальний тиск, надають кардіопротективну дію, а також, що особливо важливо в даній ситуації, є нефропротекторамі з добре доведеним сприятливим впливом на нирки при самих різних нефрологічних проблемах. Існує безліч результатівклінічних досліджень, які підтверджують, що інгібітори АПФ і Б А II сповільнюють прогресування хронічної хвороби нирок, покращують результати і знижують летальність хворих, в тому числі і при стенозі ниркових артерій.
Слід пам’ятати, що при призначенніінгібітора АПФ у хворого, особливо з дисфункцією нирок, може дещо підвищитися рівень креатиніну в плазмі крові. Підвищення цього показника до 30% від початкового рівня вважається допустимим і не повинно бути приводом для відміни терапії інгібіторами АПФ. Аленеобхідно ретельно моніторувати вміст креатиніну та основних електролітів, коли пацієнт з атеросклеротичним стенозом ниркових артерій приймає препарати цієї групи. Те ж саме стосується Б А II.
У керівництві ACC /AHA[1]інгібітори АПФрекомендуються як базисної терапії стенозу ниркової артерії як препарати з більш сильною доказовою базою (клас рекомендацій I, рівень доказовості А), на другому місці знаходяться Б А II (клас рекомендацій I, рівень доказовості B).
Б А II вцьому відношенні в принципі вважаються еквівалентними інгібіторів АПФ – поки немає доказових даних, які вказували б на якісь суттєві переваги препаратів того чи іншого класу. У нещодавно завершився дослідженні ONTARGET (2008) два найбільш перспективнихпрепарату цих двох класів – раміприл і телмісартан – продемонстрували порівнянні ефективність і безпека при використанні їх у пацієнтів з атеросклеротичним ураженням коронарних, церебральних, периферичних судин або цукровий діабет з ураженняморганів-мішеней (у тому числі з мікроальбумінурією) і, відповідно, з високим ризиком кардіоваскулярних ускладнень і смерті. Проте в цьому дослідженні комбінація цих двох препаратів не забезпечувала додаткових переваг і підвищувала вірогідність розвиткупобічних ефектів, тому спільний прийом інгібіторів АПФ і Б А II на сьогоднішній день даній категорії хворих не рекомендується, якщо немає спеціальних показань (наприклад, виражена СН, резистентна до лікування стандартними препаратами).
До препаратівдругого ряду, призначеним для контролю АГ при атеросклеротическом стенозі ниркових артерій, відносяться β-блокатори. На жаль, вони часто протипоказані у зв’язку з наявністю супутнього облітеруючого атеросклерозу периферичних артерій нижніх кінцівокабо застійної СН. При необхідності можуть застосовуватися і інші антигіпертензивні лікарські засоби.
Вивчається також такий препарат, як аліскірен – прямий інгібітор реніну. Ймовірно, у разі стенозу ниркових артерій аліскірен може бути особливокорисний, враховуючи значне підвищення рівня реніну в плазмі крові при цій патології. йонін активно виділяється нирками у відповідь на зниження ренальної перфузії, що обумовлює гіперактивації ААС і в результаті призводить до стійкої, складно піддається лікуванню АГ. Всіінші агенти, інгібуючі цю систему на наступних рівнях (утворення ангіотензину II, взаємодії ангіотензину II і альдостерону з їх рецепторами), пригнічують негативний зворотний зв’язок, що призводить до компенсаторного підвищення концентрації реніну в плазмікрові і замикає порочне коло, на відміну від аліскірена, який надійно зменшує рівень реніну в плазмі крові і тим самим блокує активацію ААС на найпершому етапі. Але, хоча відомо, що у пацієнтів з нирковою недостатністю навіть не потрібно корекції дозицього препарату, в даний час відповідні дослідження з аліскіреном безпосередньо у пацієнтів зі стенозом ниркових артерій поки не проводилися.
Хірургічні втручання
Одним з важливих методів лікуванняатеросклеротичного стенозу ниркових артерій є малоінвазивна (внутрішньосудинна) хірургія. Такі втручання проводяться за тим же принципом, що і черезшкірні коронарні втручання. Ангіопластика та стентування ниркових артерій в даний часнабувають все більшої поширеність, і у більшості пацієнтів, які підлягають оперативному лікуванню, вони забезпечують хорошу ефективність.
У зв’язку зі збільшенням можливостей по проведенню малоінвазивних втручань на ниркових судинах,відкрите хірургічне лікування атеросклеротичного стенозу ниркових артерій (шунтування, анастомози) в останні двадцять років все більше відходить на задній план. Такі операції можуть бути виправдані тільки в окремих хворих, коли або малоінвазивне втручанняне може бути проведено з якихось причин, або якщо, окрім поразки ниркових артерій, є ще й виражена патологія сусідніх судин, наприклад оклюзуюче поразку області біфуркації аорти і проксимальних ділянок стегнових артерій або аневризма аорти, взв’язку з чим відкрита порожнинна операція з лікуванням кількох судин одночасно може бути більш доцільною. Звичайна хірургічна реконструкція судин також більш показана у випадку, коли стеноз обумовлений не атеросклерозом, а фибромускулярной дисплазією,особливо поширюється на сегментарні артерії і асоційованою з утворенням микроаневризм. Але при атеросклеротическом стенозі, як правило, досить ангіопластики або стентування.
Проте і з малоінвазивної реваскуляризацією ситуація покинеоднозначна. На відміну від чрескожних коронарних втручань, такі ж втручання на ниркових судинах поки залишаються недостатньо вивченими, спираються на менше число доказових даних та підкріплені менш переконливими клінічними рекомендаціями поособливостям ведення пацієнта. В даний час немає чіткого консенсусу між експертами з приводу того, які критерії визначення клінічної ситуації, в якій ангіопластика (стентування) ниркових артерій буде мати переваги перед консервативною терапією.
З рандомізованих контрольованих досліджень, що стосуються порівняння малоінвазивних втручань на ниркових артеріях і консервативної терапії при атеросклеротическом стенозі ниркових артерій, звертають на себе увагу дослідження EMMA (1998), J. Webster et al.(1998) і DRASTIC (2000), а також метааналіз з об’єднаними результатами цих досліджень, проведений NJ Ives et al. (2003). Всі ці доказові дані поки надають суперечливі відповіді на питання про переваги ангіопластики (стентування) ниркових судин у порівнянні змедикаментозною терапією. У більшості досліджень не було виявлено достовірної різниці щодо змін ниркової функції у пацієнтів, які зазнали реваскуляризації, порівняно з консервативною терапією, як і по виживаності хворих. За різними даними єпевні факти не тільки на користь реваскуляризації (наприклад, зниження потреби в антигіпертензивних препаратах), але і проти неї (наприклад, збільшення ризику прогресування ниркової дисфункції через періопераційної травми, обумовлює нирковий інфаркт,тромбоз стента, холестеринову емболію, освіта псевдоаневризма або інші порушення).
Завершилося у червні цього року дослідження STAR (2009), на яке покладалося багато сподівань, також не дало можливості говорити про те, що стентування більшеефективно, ніж фармакотерапія. У пацієнтів з вираженим (≥ 50% діаметра просвіту) стенозом ниркових артерій не були виявлені статистично значущі відмінності між швидкістю прогресування ниркової дисфункції в обох групах пацієнтів протягом 2 років, при цьомув групі стентування зазначалося кілька випадків ускладнень, пов’язаних з процедурою установки стента, в тому числі 2 випадки смерті.
Можливо, більш інформативні дані будуть отримані в дослідженнях CORAL та ASTRAL, які також присвячені порівнянністентування (ангіопластики) ниркових судин з медикаментозною терапією. езультати дослідження CORAL очікуються в 2009 і 2010 роках, а попередні результати дослідження ASTRAL були представлені в квітні 2008 р. на саміті ACC і американського Товариства з кардіоваскулярноїангіографії та хірургічних втручань (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, SCAI), і вони також не виявили істотних переваг реваскуляризації ниркових судин перед медикаментозною терапією (за впливом на функцію нирок, контроль АГ і ризик серйознихкардіоваскулярних подій). Тому на сьогоднішній день не можна рекомендувати ангіопластику (стентування) ниркових артерій всім пацієнтам зі стенозом, особливо в якості першої лінії терапії.
Проте в даний час ACC і AHA вважають можливимрекомендувати проведення реваскуляризації наступним категоріям хворим з атеросклеротичним стенозом ниркових артерій:
при значному стенозі (≥ 50% діаметра просвіту) із злоякісною, прогресуючої, резистентної до консервативної терапії АГабо в разі непереносимості базисних антигіпертензивних препаратів (клас рекомендацій IIa, рівень доказовості B);
при значному двосторонньому стенозі або стенозі артерії єдиної нирки в поєднанні з хронічною хворобою нирок (клас рекомендаційIIa, рівень доказовості B); реваскуляризація може бути доцільною і в разі одностороннього стенозу (при зберіганню кровообігу в контрлатеральной артерії) при хронічній нирковій недостатності (клас рекомендацій IIb, рівень доказовості С);
при значному стенозі в поєднанні з рецидивуючою СН при збереженій функції ЛШ або раптовим (нез’ясовним іншими причинами) набряку легень (клас рекомендацій I, рівень доказовості B), а також з резистентної до стандартної терапії нестабільною стенокардією(Рекомендацій IIa, рівень доказовості B).
Ці рекомендації спираються на доказові дані деяких (переважно ретроспективних) досліджень, що вказують на відносну безпеку та потенційні переваги ангіопластики тастентування (C. Haller, 2002; E. Balk et al., 2006; VS Kashyap et al., 2007 та інших, докладно описаних в керівництві ACC /AHA), і відображають головним чином прагматичний підхід до проблеми стенозу ниркових артерій, особливо у пацієнтів з вираженим білатеральним стенозом, враховуючи ризик оклюзіїартерій і повної атрофії нирок. Експерти вважають за краще рекомендувати реваскуляризацію в подібних ситуаціях, поки не будуть отримані переконливі дані про недоцільність такої стратегії.
еваскулярізація може бути також доцільною у пацієнтів засимптомним, але вираженим стенозом обох ниркових артерій або ниркової артерії єдиної нирки (клас рекомендацій IIb, рівень доказовості С). Застосування реваскуляризації у пацієнтів з асимптомним, але вираженим стенозом однієї з ниркових артерій (присохранном кровообігу в контрлатеральной) в даний час не може бути рекомендовано через брак переконливих доказових даних на користь переваг такої стратегії перед консервативною терапією.
Первинний альдостеронізм (синдром Конна).
Це клінічний синдром, який розвивається внаслідок надмірного і нерегульованого утворення альдостерону в клубочковій зоні кіркової речовини надниркових залоз. У 80 % хворих синдром зумовлений солітарною аденомою кіркової речовини надниркових залоз (альдостерома). Рідше синдром Конна пов’язують з двобічною ідіопатичною гіперплазією клубочкової зони надниркових залоз.
Неконтрольована секреція альдостерону сприяє посиленню реабсорбції натрію в дистальних ниркових канальцях та їх накопиченню в інтерстиціальній рідині, яка зберігається ізотонічною у зв’язку з одночасною затримкою відповідної кількості води. Процес позаклітинної гінергідратації триває доти, поки не знизиться реабсорбція натрію в проксимальних ниркових канальцях і відновиться рівновага натрію. Це феномен «ухилення» нирки від натрійзатримувального впливу альдостерону. Формування артеріальної гіпертензії відбувається рано, у фазі збільшення ОЦК. У подальшому, після нормалізації ОЦК, провідну роль у механізмі становлення артеріальної гіпертензії відіграє накопичення іонів натрію в стінках артеріол. Основним наслідком первинного гіперальдостсронізму є посилене виділення К+ нирками, кишками, слинними і потовими залозами. Для синдрому Конна характерне також пригнічення секреції реніну клітинами юкстагломерулярно-го апарату нирок. При цьому синдромі немає набряків.
Хворих турбує головний біль, запаморочення, непостійна м’язова слабкість (особливо у нижніх кінцівках), часом нападоподібні паралічі м’язів ніг, епізоди тетанії, парестезій, оніміння кінцівок. У частини хворих гіподинамія і м’язова слабкість наростають узимку і зменшуються влітку (унаслідок вживання овочів та фруктів, збагачених калієм). М’язова слабкість посилюється після приймання тіазидних діуретиків. Характерні також полідипсія, поліурія, ніктурія, психічна астенія.
Артеріальну гіпертензію виявляють у 100 % випадків, частіше вона помірна, її тривалість більше ніж 15-20 років. Злоякісної гіпертензії в таких хворих зазвичай не буває. АТ коливається у межах 150/ 90-180/100 мм рт.ст., хоча може бути й вищим – 200/115-230/120 мм рт.ст. (при двобічній гіперплазії кіркової речовини надниркових залоз).
Гіпокаліемія і гіпернатріємія – це основні ознаки синдрому Конна. Про позаклітинний алкалоз свідчить зсув рН крові від 7,42 до 7,6. У більшості хворих сеча стає лужною, у ній підвищений вміст калію, натрію гідрокарбонату, азоту. Добова кількість сечі становить 2-
Диференціюють синдром Конна із вторинним альдостеронізмом. Він зустрічається при реноваскулярній гіпертензії, гіпертензії в жінок, які приймають контрацептивні препарати (естроген-прогестинові), синдромі злоякісної артеріальної гіпертензії, застійній серцевій недостатності, цирозі печінки. За всіх цих захворювань активність реніну в плазмі крові підвищена. Поряд з гіпокаліємією виявляють гіпонатріємію.
Діагноз верифікують за результатами визначення добової екскреції альдостерону, натрію, кортизолу, ренінової активності плазми крові у вертикальному положенні хворого, рівня калію (знижений) і натрію (підвищений) у плазмі крові. Перед цими дослідженнями відміняють діуретичні засоби, поповнюють запаси калію в організмі, прагнучи відновити рівень його в крові до нормальних показників (протягом тижнів і місяців). Призначають дієту з високим вмістом натрію або вводять його внутрішньовенно у вигляді ізотонічного розчину натрію хлориду (
Для диференціальної діагностики аденоми і двобічної гіперплазії надниркових залоз використовують комп’ютерну томографію. Якщо дослідження неінформативне, вдаються до ядерно-магнітно-резонансної томографії або сцинтиграфії надниркових залоз йодумісними похідними холестерину. Якщо діагноз неясний, виконують двобічну катетеризацію вен надниркових залоз (якщо рівень альдостерону в крові, отриманої з однієї з вен, відрізняється менше ніж у 2 рази, – діагноз гіперплазії ймовірний).
Лікування двобічної гіперплазії надниркових залоз проводять калійзберігаючими діуретиками, антагоністами альдостерону – спіронолактоном, верошпіроном, у поєднанні з антагоністами кальцію.
У випадку аденоми надниркових залоз проводять передопераційний курс лікування спіронолактоном з подальшою резекцією пухлини. Видужання настає у 70 % хворих, у 25 % хворих артеріальна гіпертензія зберігається і вимагає медикаментозного лікування.
Хвороба і синдром Іценка-Кушінга.
Хвороба Іценка—Кушінга виникає внаслідок гіперпродукції кортикотропін-рилізинг-гормону в гіпоталамо-гіпофізарній системі і АКТГ у гіпофізі, що призводить до двобічної дифузної гіперплазії кіркової речовини надниркових залоз і підвищеного синтезу кортизолу. Аналогічний стан виникає у разі базофільноклітинної аденоми передньої частки гіпофіза.
Синдром Іценка-Кушінга також обумовлений підвищенням вмісту кортизолу. Розрізняють два варіанти цього синдрому. При першому, первинно-наднирковому, посилення синтезу кортизолу пов’язано або з пухлиною кіркової речовини однієї з надниркових залоз (аденома, аденокарцинома – кортикостерома), або з двобічним аденоматозом кіркової речовини надниркових залоз. За рахунок посиленого утворення кортизолу синтез АКТГ пригнічується.
Другий варіант синдрому Іценка-Кушінга часто називають ектопованим АКТГ–синдромом. Гіперплазія кіркової речовини надниркових залоз у цих випадках зумовлена стимуляцією АКТГ-подібними пептидами, які виробляються позанаднирковими пухлинами (бронхів, легенів, матки, слинних, підшлункової, щитоподібної, передміхурової залоз.
Клінічна картина зазвичай розвивається поступово, лише при пухлинах надниркових залоз вона швидко прогресує. Обличчя стає круглим («місяцеподібним») з багряно-ціанотичним забарвленням шкіри.
Фото:Зовнішній вигляд хворого
У жінок з’являються вуса, борода, бакенбарди; посилюється оволосіння пахвових ямок, підчеревної ділянки, молочних залоз (гіпертрихоз)
Video: Гіпертрихоз
На обличчі, спині, грудях багато вугрів, на гомілках багато синців, петехій. Поступово розвивається ожиріння з переважним відкладанням жиру на шиї («шия бізона»), тулубі, плечах, стегнах, животі. При цьому гомілки і передпліччя залишаються худими і тонкими. Шкіра суха й атрофічна, з мармуровим малюнком. На стегнах і животі з’являються атрофічні смуги червоно-фіолетового забарвлення (“striae rubrae”)
Фото:Striae
Хворі виглядають анемічними, м’язова сила прогресивно знижується, стають меншими в зрості (остеопороз).
У чоловіків розвиваються імпотенція, демаскулінізація, яєчка гіпотрофуються. У жінок настає аменорея, атрофія молочних залоз. Майже в усіх хворих на хворобу і синдром Іценка– Кушіига виявляють артеріальну гіпертензію. На ЕКГ – ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, електролітностероїдної кардіоміопатії (ознаки гіпокаліємії, гіпернатріємії).
Хронічний гіперкортизолізм сприяє розвитку гіперглікемії, гіпокаліємії, гіперліпідемії, поліцитемії, гіперфібриногенемії, протеїнурії, гематурії.
Диференціальна діагностика первинно-надниркового синдрому Іценка-Кушінга і хвороби Іценка-Кушінга складна. Визначають ступінь пригнічення дексаметазоном екскреції із сечею 17-ОКС, який хворий приймає впродовж 3 діб по 0,2 мг 4 рази на день. При хворобі Іценка-Кушінга екскреція 17-ОКС знижується на 50 % і більше на 3-тю добу, що свідчить про зв’язок гіперкортизолізму з порушенням функції гіпоталамо-гіпофізарної системи.
Більш інформативним для диференціальної діагностики синдрому Іценка-Кушінга, хвороби Іценка-Кушінга та ектопованого АКТГ-синдрому є визначення базального рівня АКТГ у плазмі крові. У хворих з пухлинами надниркових залоз концентрація АКТГ дуже низька, а при хворобі Іценка-Кушінга або ектопованому АКТГ-синдромі вона підвищена.
Діагноз підтверджують за допомогою комп’ютерної, ядерно-магнітно-резонансної томографії, сцинтиграфії та ниркової ангіографії.
Лікування хвороби Іценка-Кушінга в основному хірургічне (видалення надниркових залоз) з подальшою пожиттєвою замісною терапією (50 мг кортизону ацетату або 10 мг преднізолону щоденно). У тих випадках, коли аденома гіпофіза спричинює розширення турецького сідла, використовують рентгенопромінення і хірургічну гіпофізектомію. При пухлинах надниркових залоз і ектопічному АКТГ-синдромі проводять хірургічне видалення новоутворень. Використовують також препарати, які блокують синтез кортизолу (хлодитан, резерпін).
Феохромоцитома.
Це пухлина мозкової речовини надниркових залоз і позанадниркової хромафінної тканини (парагангліома), які синтезують катехоламіии. Спорідненими феохромоцитомам і парагангліомам є нейробластоми і гангліонейроми, які також можуть синтезувати катехоламіни.
У 75 % випадків феохромоцитома виникає в одній з надниркових залоз, частіше в правій, у 10 % випадків вона локалізується в обох залозах. У решті 15 % випадків пухлина знаходиться за межами надниркових залоз (ретроперитонеально, у парааортальній ділянці, у підшлунковій залозі, селезінці, матці, яєчниках, червоподібному відростку, стінці прямої кишки та сечового міхура, у грудній клітці, ділянці шиї). Лише 10 % цих пухлин є злоякісними.
Основною ознакою феохромоцитоми є артеріальна гіпертензія внаслідок надмірного викиду в кров катехоламінів. Гемодинамічні зміни при феохромоцитомі складні: відбувається стимуляція катехоламінами бетаадренорецепторів серця, внаслідок чого збільшується ХОС; норадреналін впливає на альфаадренорецептори резистивних судин, що різко підвищує ЗПСО. Власне, тому й зменшується ОЦК при феохромоцитомі.
Залежно від особливостей артеріальної гіпертензії розрізняють декілька клінічних варіантів перебігу феохромоцитоми.
«Класичний», або пароксизмальний, варіант характеризується наявністю гіпертензивиих криз, які розвиваються на фоні нормального АТ. На його частку припадає 27 % усіх випадків феохромоцитоми. Напади починаються раптово, інколи під час сну або після пробудження. АТ підвищується швидко і вже через декілька секунд сягає високих значень – систолічний АТ 280-
У розпал кризу виявляють зміни на ЕКГ: укорочення інтервалу P–Q, елевацію сегмента S–T за ішемічним типом, подовження інтервалу, з’являються гігантські позитивні або негативні зубці Т. Виявляють ознаки гіперглікемії, іноді з глюкозурією, нейтрофільний лейкоцитоз. У деяких хворих підвищується температура тіла до 39-40 °С.
Тривалість нападів коливається від декількох секунд до декількох днів. Частота нападів різна: у 70 % хворих виникають щотижня один або декілька нападів; у 25 % хворих щоденно реєструється від одного до 5-10 нападів. Нарешті, є хворі, в яких напади виникають рідко – один раз у декілька місяців. У період вагітності напади частішають з наближенням терміну пологів.
Період виходу з кризу при феохромоцитомі має деякі особливості. Завдяки активному руйнуванню циркулюючих катехоламінів, АТ знижується швидко, часто блискавично. Розвивається брадикардія, блідість шкіри обличчя змінюється його гіперемією, підвищується потовиділення, з’являється відчуття тепла в тілі, зникають відчуття тривоги і скутості. Іноді навіть під час дуже ретельного розпитування не завжди вдається з’ясувати, що призвело до появи кризу (вони з’являються нібито спонтанно, без будь-якої закономірності). Причинами можуть бути гормональні зміни фази менструального циклу, сильне психоемоційне збудження, фізичне навантаження, натужування, зміна положення тіла, згинання ніг до живота, гіпервентиляція, груба пальпація живота. Кризи можуть провокуватися дією низької температури, вживанням алкоголю, інгібіторів МАО і продуктів, що містять тирамін — попередник катехоламінів (деякі сорти сиру, червоного вина, печінка курчат, оселедець, банани тощо).
Другий клінічний варіант феохромоцитоми характеризується стійкою артеріальною гіпертензією (170-180/110-
Ще більш віддаленим від класичного є третій варіант феохромоцитоми, який реєструється в 30 % хворих. Артеріальна гіпертензія стійка, рівень АТ становить 220/110 мм рт.ст., типових нападів немає.
Четвертий клінічний варіант феохромоцитоми описують як особливу форму захворювання, яка перебігає на фоні нормальних показників АТ. Відсутність артеріальної гіпертензії при підвищеній секреції норадреналіну залежить, напевно, від зниження чутливості адренорецепторів судин до циркулюючих катехоламінів.
П’ятий варіант феохромоцитоми характеризується блискавичним перебігом, його ще умовно називають «судово-медичним». Хворі помирають раптово на фоні повного здоров’я внаслідок шоку, який зумовлений гострою недостатністю надниркових залоз. Шоку передує миттєве підвищення АТ, після чого відбувається його різке зниження, яке супроводжується тахікардією, ниткоподібним пульсом, профузним потінням, лейкоцитозом, підвищенням температури тіла. Розвивається глибока непритомність і настає смерть. На аутопсії знаходять у тканині надниркових залоз свіжий крововилив або інфаркт. Причиною смерті може бути й альвеолярний набряк легенів. Взагалі рецидивний набряк легенів у хворого з відсутньою серцевою патологією має наводити лікаря на думку про феохромоцитому.
Феохромоцитома розвивається повільно, але ускладнення з боку серцево-судинної системи виникають швидко. Стійка артеріальна гіпертензія у 20 % випадків призводить до смерті внаслідок інсульту або інфаркту міокарда.
Серед різних форм ушкодження серця при феохромоцитомі особливе значення має метаболічна кардіоміопатія (катехоламінова міокардіодистрофія) й адреналіновий міокардит.
Діагностика. Найчастіше використовують клонідинову пробу. Якщо рівень катехоламінів у плазмі крові через 3 год після вживання 0,3 мг клонідину (клофеліну) не знижується більше ніж на 50 %, то це свідчить про наявність феохромоцитоми. Слід пам’ятати, що приймання клонідину може спричинити виражену артеріальну гіпотензію.
Локалізацію пухлини встановлюють за даними ядерно-магнітнорезонансної томографії. До інших методів відносять сцинтиграфію із ІЗІІ –та йодбензилгуанітедином і селективну ангіографію.
Лікування. При гіпертензивному кризі припіднімають головний край ліжка під кутом 45° (ортостатичне зниження АТ), після чого швидко вводять внутрішньовенно 5-10 мг фентоламіну метансульфонату (5 мг сухого фентоламіну розводять ех tеmроге в 1 мл води). Якщо після введення 10 мг фентоламіну АТ не знижується, то діагноз феохромоцитоми сумнівний.
Замість фентоламіну можна використовувати тропафен, який у момент кризу вводять внутрішньовенно по 10-20 мг (1-2 мл 1 % розчину) або по 20-40 мг внутрішньом’язово. У подальшому для стабілізації АТ повторюють ін’єкції фентоламіну (по 2,5-5 мг кожні 2-4 год внутрішньовенно) або тропафену (по 20 мг кожні 4-6 год внутрішньом’язово). Призначають також бетаадреноблокатори – атенолол, метопролол, бісопролол.
Радикальне лікування — хірургічне видалення пухлини. У передопераційний період призначають альфаадреноблокатори (феноксибензамін або доксазозин до стабілізації АТ на нормальних показниках упродовж 5-10 діб) для того, щоб уникнути різкого підйому АТ під час проведення маніпуляцій на пухлині і компенсувати характерну для феохромоцитоми гіповолемію. У післяопераційний період може розвинутися гіпоглікемія (лікування – глюкоза внутрішньовенно), артеріальна гіпотензія (лікування – допамін внутрішньовенно). Якщо хірургічне лікування неможливе, застосовують пожиттєве лікування феноксибензаміном (альфаадреноблокатор для приймання всередину).
Коарктація аорти.
Video: Аортограма при коарктації аорти
Коарктація аорти –природжене звуження просвіту аорти в ділянці перешийка або проксимальніше від нього. Її слід відрізняти від звуження низхідної або черевної частини аорти, що зумовлено набутим захворюванням — аортитом. У чоловіків зустрічається вдвічі частіше, ніж у жінок. Часто по єднується з природженим двостулковим аортальним клапаном (25—50%) та іншими природженими вадами серця.
Механізми порушень гемодинаміки. Первинні порушення гемодинаміки зумовлені зниженням AT дистальніше від місця звуження аорти, що призво дить до недостатності кровообігу в нижній частині тулуба, у тому числі ішемії нирок. Компенсація здійснюється:
1) шляхом гіперфункції і гіпертрофії лівого шлуночка. Цим досягається підвищення систолічного тиску в лівому шлуночку, у висхідній частині аорти і її гілок проксимальніше від місця звуження з утворенням градієнта тиску;
2) унаслідок розвитку колатерального кровообігу за рахунок анастомозування артерій вище і нижче від місця звуження аорти. Воно забезпечується міжребровими артеріями, артеріями грудної стінки і внутрішніми артеріями грудної залози.
У разі порушення компенсації артеріальна гіпертензія верхньої половини тулуба збільшується і набуває ознак злоякісної, що зумовлено активацією ренін-ангіотензин-альдостеронової системи як наслідку ішемії нирок. Хронічне перевантаження лівого шлуночка опором призводить до його недостатності.
Клінічна картина визначається артеріальною гіпертензією верхньої половини тулуба і гіпотензією — нижньої.
Хворі тривалий час не пред’являють скарг, і вада може виявитися лише під час пошуку причини артеріальної гіпертензії. Скарги з’являються зазви чай в юнацькому або молодому віці. Хворих турбують:
1) задишка під час фізичного навантаження;
2) головний біль, запаморочення, поява “мушок” перед очима;
3) слабкість і швидка втомлюваність нижніх кінцівок, іноді біль у них при фізичному навантаженні за типом переміжної кульгавості і судоми. В анамнезі підвищення AT з дитинства.
Під час об’єктивного дослідження привертає увагу виражений розвиток м’язів плечового пояса порівняно з нижніми кінцівками. Найважливішою діагностичною ознакою є посилення пульсації сонних артерій і підвищення AT, переважно систолічного, на верхніх кінцівках при різкому ослабленні або відсутності пульсації на стегнових артеріях і дистальніше. При цьому AT на нижніх кінцівках знижений або не визначається. В окремих випадках, наприклад, у разі доброго розвитку колатералей, виникнення лівошлуночкової недостатності або розгалуження обох підключичних артерій дистальніше від звуження аорти в стані спокою AT на верхніх кінцівках не змінено, але значно підвищується при фізичному навантаженні. При цьому пульс на стег нових артеріях завжди різко ослаблений. Його визначення під час огляду хворих молодого віку з артеріальною гіпертензією є обов’язковим. Під час пальпації спостерігають також посилений верхівковий поштовх, що може зміщуватися вліво, і пульсацію розширених колатералей у пахвовій ділянці за ходом міжребрових проміжків і в міжлопатковому просторі.
Дані аускультації, на відміну від таких при інших природжених вадах серця, неспецифічні і не мають істотного діагностичного значення. До них належать:
1) мезосистолічний шум вигнання. Він неінтенсивний, не має певного місця вислуховування (у міжлопатковому просторі, над ключицями, на судинах шиї або вздовж лівого краю груднини). При значному звуженні просвіту аорти шум стає безперервним, систоло-діастолічним;
2) акцент II тону (Aj) у другому міжребровому проміжку праворуч біля краю груднини;
3) систолічний або систоло-діастолічний шум за ходом міжребрових судин (непостійна ознака).
Діагностика. На ЕКГ визначають ознаки гіпертрофії лівого шлуночка. Під час рентгенологічного дослідження серце має аортальну форму зі збільшен ням лівого шлуночка і значним розширенням висхідної частини аорти та її дуг. Конфігурація лівого контуру тіні аорти в передньозадній проекції не рідко набуває форми цифри 3. Її верхня половинка утворена початком лівої підключичної артерії, а нижня — постстенозним розширенням аорти. Спе цифічною, але не завжди помітною ознакою є узурація нижніх країв ребер звитими розширеними міжребровими колатеральними артеріями.
Діагноз верифікують за допомогою двовимір ної ехокардіографії, а також комп’ютерної і магнітно-резонансної томографії, що дають змогу визначити наявність, локалізацію і довжину зву ження аорти. При допплєрівському дослідженні ви мірюють градієнт тиску. Інвазійну рентгенокон трастну аортографію використовують лише в сум нівних випадках .
Диференціальну діагностику проводять з ар теріальною гіпертензією іншого генезу. За наяв ності лікарської настороженості і сумлінності під час об’єктивного обстеження діагноз можна вста новити на підставі поєднання підвищеного AT на верхніх кінцівках, переважно систолічного, з ослабленням або відсутністю пульсу на стегно вих артеріях. Важливою фізикальною діагностич ною ознакою є також виражена пульсація аорти в ділянці яремної ямки. Діагноз верифікують за допомогою двовимірної ехокардіо- або аортографії.
Основними ускладненнями і причинами смерті є:
1) ускладнення, пов’язані з артеріальною гіпертензією:
а) інсульт, частіше геморагічний;
б) розшарування і розрив стоншеної і дист рофічно зміненої аорти вище і нижче від місця звуження;
в) серцева недостатність;
2) хронічна ниркова недостатність;
3) інфекційний ендартерит. Перебіг і прогноз у хворих юнацького віку, навіть за відсутності скарг, несприятливі. Середня тривалість життя — 35 років; 50% хворих не доживають до 30 років, 75% помирають до 50 років.
Лікування хірургічне. Операція показана прак тично всім хворим, якщо немає серйозних уск ладнень — злоякісної артеріальної гіпертензії, тяжкої ниркової і серцевої недостатності. Опти мальний вік для оперативного втручання — 8—10 років. Раніше операцію робити небажано, тому що діаметр аорти після пластики для дитини, яка росте, може виявитися недостатнім. Якщо AT вище ніж
Віддалені результати хірургічного лікування. Усі оперовані схильні до ІХС. У деяких хворих, особливо тих, яких оперували у віці понад 20 років, AT знижується недостатньо й артеріальна гіпертензія верхньої половини тіла стійко зберігається. Такі хворі схильні до інсульту і хронічної серцевої недостатності. Є також імовірність утворення рестенозу й аневризми аорти в місці операції.
Атеросклероз аорти
Діагностичні
дослідження і консультації
|
Лікувальні заходи |
Реабілітаційні заходи |
Профілактичні заходи |
Рівні надання медичної допомоги (І, ІІ, ІІІ) |
Критерії бажаного результату лікування |
Показання для госпіталізації |
Диспансерний облік |
|||||||
|
Види і обсяги |
Кратність |
Види і обсяги |
Тривалість
|
Види і обсяги |
Тривалість
|
Види та обсяги, тривалість |
І |
ІІ |
ІІІ |
|
|
Тривалість |
Критерії зняття з нього |
|
1. Клінічні: Скарги: – аорталгії – може бути затруднення ковтання і охриплість голосу – анізокорія; Об’єктивні дані: – розширення перкуторного притуплення на рівні ІІ міжребір’я вправо від грудини на 1- – 2-й тон вкорочений, з металічним відтінком – симптом Сиротиніна-Куковерова – асиметрія АТ і пульсу на руках 2. Лабораторні: – загальний аналіз крові і сечі – аналіз крові на вміст цукру – функціональні проби печінки – біохімічний аналіз крові (білкові фракції, загальний рівень білка) – визначення загального холестерину, тригліцеридів, холестерину ліпопротеїдів низької і високої щільності 3. Інструментальні: – ЕКГ – Ехо – КГ (по можливості) – рентгенографія аорти і серця 4. Консультації: – рентгенолога – кардіолога – невропатолога |
10-15 хв
10-15 хв
1 доба
1 доба
3 доби
1 доба |
1. Гіполіпідемічна дієта 2. Ліпідознижуючі препарати (фібрати, препарати нікотинової кислоти, секвестранти жовчних кислот, статини, пробукол 3. Ессенціальні фосфоліпіди (ессенціале, ліпостабіл) 4. Харчові додатки, препарати часнику, рослинні волокна 5. Гепарини (суклодексид) 6. Інші гіполіпідемічні препарати (риб’ячий жир, максепа), природні антиоксиданти (аскорбінова кислота, вітаміни Е) 7. Антагоністи кальцію 8. Дезагреганти 9. Інгібітори АПФ 10. Фітотерапія |
тривалий час |
Реабілітаційні заходи: 1. Санаторно – курортне лікування
2. Професійна орієнтація та працевлаштування при виникненні ускладнень атеросклерозу аорти
3. Психотерапія |
24 дні
4-6 міс.
10-14 днів |
1. Усунення факторів ризику атеросклерозу і модифікація способу життя – постійно
2. Лікування вторинних дисліпідемій – тривалий час
3. Лікування артеріальної гіпертензії і цукрового діабету, які найбільше сприяють прогресуванню атеросклерозу – постійно |
+
+ +
+ |
|
|
1. Зменшення клінічних проявів
2. Нормалізація ліпідного обміну
3. Нормалізація рівня глюкози в крові та АТ
4. Зменшення частоти гіпертонічних кризів |
1. Поява ускладнень: – гіпертонічний криз
2. Направлення на хірургічні методи лікування: – розшарування аорти – аневризма |
|
|
Еритремія – Хронічне захворювання кровотворної системи людини з переважним порушенням еритропоезу, підвищеннямвмісту гемоглобіну та еритроцитів у крові. Зазвичай хвороба з’являється у віці від 40 до 60 років, найчастіше еритремія зустрічається у чоловіків. Діти хворіють рідко; в сімейному анамнезі інших випадків захворювання не відзначається.
Що провокує Еритремія(Істинна поліцитемія, еритроцитоз, хвороба Вакеза):
Останнім часом на основі епідеміологічних спостережень висуваються припущення про зв’язок хвороби з трансформацією стовбурових клітин. Спостерігається мутація тирозинкінази JAK 2 (Янус кінази), де впозиції 617 валін замінений фенилаланином, Проте, ця мутація зустрічається і при інших гематологічних захворюваннях, але при поліцитемії найбільш часто.
Симптоми еритремі (істинної поліцитемії, еритроцитозу, хвороби Вакеза):
На ранніхстадіях захворювання симптоми, як правило, відсутні. Однак у міру наростання змін у системі кровопостачання хворі скаржаться на неясне відчуття розпирання в голові, головний біль, запаморочення. Інші симптоми з’являються в залежності від того, які системиорганізму виявляються ураженими. Парадоксально, але ускладненням еритремі може бути крововилив.
Розгорнута стадія характеризується більш яскравою клінічною симптоматикою. Найбільш частим і характерною ознакою є головні болі, що носять інодіхарактер болісних мігрені з порушенням зору.
Багато хворих скаржаться на болі в області серця, іноді по типу стенокардії, болі в кістках, в надчеревній ділянці, схуднення, порушення зору і слуху, нестійкий настрій, сльозливість. Частим симптомомеритремі є свербіж шкіри. Можуть бути приступообразні болю в кінчиках пальців рук і ніг. Болі при цьому супроводжуються почервонінням ділянок шкіри.
При огляді звертає на себе увагу особлива червоно-ціанотичний забарвлення шкіри з переважаннямтемно-вішневного тони. Відзначається також почервоніння слизових оболонок (кон’юнктів, мови, м’якого неба). У зв’язку з частими тромбозами кінцівок спостерігається потемніння шкіри гомілок, іноді – трофічні виразки. Багато хворих скаржаться на кровоточивість ясен, кровотечіпісля видалення зубів, синці на шкірі. У 80% хворих відзначається збільшення селезінки: в розгорнутій стадії вона збільшена помірно, в термінальній часто спостерігається виражена спленомегалія. Зазвичай збільшена печінка. Часто у хворих еритремія виявляється підвищенняартеріального тиску. Як результат порушення харчування слизової оболонки і тромбозів судин можуть виникнути виразки 12-палої кишки і шлунка. Важливе місце в клінічній картині захворювання займають тромбози судин. Зазвичай спостерігаються тромбози мозкових ікоронарних артерій, а також судин нижніх кінцівок. Поряд з тромбозами хворі еритремія схильні до розвитку геморагій.
В термінальній стадії клінічна картина визначається результатом захворювання – цироз печінки, коронаротромбоз, вогнищемрозм’якшення в головному мозку на грунті тромбозів мозкових судин і крововиливів, мієлофіброз, що супроводжується анемією, хронічний мієлолейкоз і гострим лейкозом.
Прогноз залежить від віку хворого до моменту постановки діагнозу, лікування іускладнень. Смертність висока під час відсутності лікування і в тих випадках, коли еритремія поєднується з лейкемією та іншими раковими захворюваннями.
Діагностика еритремі (істинної поліцитемії, еритроцитозу, хвороби Вакеза):
Велике значенняпри постановці діагнозу істинної поліцитемії має оцінка клінічних, гематологічних і біохімічних показників хвороби. Характерний зовнішній вигляд хворого (специфічного забарвлення шкіри і слизових оболонок). Збільшення селезінки, печінки, схильність до тромбозів.Зміна показників крові: гематокриту, кількості еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів. Збільшення маси циркулюючої крові, підвищення її в’язкості, низька ШОЕ, збільшення вмісту лужної фосфатази, лейкоцитів, сироваткового вітаміну В12.Необходімо виключитизахворювання, де є гіпоксія та неадекватне лікування вітаміном В 12.
Для уточнення діагнозу необхідно проведення трепанобіопсію і гістологічне дослідження кісткового мозку.
Для підтвердження істинної поліцитемії найбільш часто використовуютьсяпоказники:
1. Збільшення маси циркулюючих еритроцитів:
2. для чоловіків – 36 мл /кг,
3. для жінок – більше 32 мл /кг
4. Збільшення гематокрит> 52% чоловіків і> 47% у жінок, збільшення гемоглобін>
5. Насичення артеріальної крові киснем (більше 92%)
6. Збільшення селезінки – спленомегалія.
7. Зниження ваги
8. Слабкість
9. Пітливість
10. Відсутність вторинних еритроцитоз
11. Наявність генетичниханомалій в клітинах кісткового мозку, крім наявності хромосомної транслокації Філадельфійської хромосоми або з перебудованим геном BCR ABL
12. Освіта колоній еритроїдних клітинами in vivo
13. Лейкоцитоз більше 12х10/9 л (при відсутності температурної реакції, інфекцій та інтоксикацій).
14. Тромбоцитоз більше 400х10/9 в літрі.
15. Збільшення вмісту лужної фосфатази нейтрофільних гранулоціт ов більше 100 од. (При відсутності інфекцій).
16. Рівень сироваткового вітаміну В12 – більше 2200 нг
17. Низький рівень еритропоетину
18. Пункція кісткового мозку і гістологічне дослідження пунктату, отриманого за допомогою трепанобиопсии, показують збільшення мегакаріоцитів.
Лікування еритремі (істинної поліцитемії, еритроцитозу, хвороби Вакеза):
Флеботомія (лікування кровопусканням) може швидко зменшити вміст еритроцитів. Частота та обсяг кровопускань залежать від виразності еритремі. Після низки таких процедур в організмі виявляється недостатньо заліза, що стабілізує вироблення еритроцитів та зменшує потребу в кровопусканнях.
У розгорнутій стадії еритремі показана цитостатична терапія. Найбільш ефективним цитостатичних препаратом при лікуванні еритремі є іміфос. Препарат вводиться внутрішньом’язово або внутрішньовенно у дозі 50 мг щодня перші 3 дні, а потім через день. На курс лікування – 400-600 мг. Ефект від іміфос визначається через 15-2 місяці, так як препарат діє на рівні кісткового мозку. В окремих випадках спостерігається розвиток анемії, яка зазвичай поступово ліквідується самостійно. При передозуванні іміфос може виникнути гіпоплазія кровотворення, для лікування якої застосовується преднізолон, неробол, вітамін В6 і В12 а також гемотрансфузії. Середня тривалість ремісії становить 2 роки, підтримуюча терапія не потрібна. При рецидиві захворювання чутливість до іміфос зберігається. При наростаючому лейкоцитозі, швидкому зростанні селезінки призначають міелобромол по 250 мг протягом 15-20 днів. Менш ефективний при лікуванні еритремії міелосан. В якості симптоматичних засобів лікування еритремії використовують антикоагулянти, гіпотензивні препарати, аспірин.
У важких випадках використовують методи лікування, які пригнічують активність кісткового мозку. Раніше використовували радіоактивний фосфор або протиракові препарати, що часом призводило до розвитку лейкемії.
Гіпертиреоз
Гіпертиреоз є наслідком гіперлродукції тиреоїдних гормонів (тироксину, трийодтироніну) у крові, що призводить до збільшення ЧСС, серцевого викиду, ОЦК, зниження ЗПСО. Зазвичай переважає систолічна артеріальна гіпертензія (у 30 % хворих).
Діагноз гіпертиреозу підтверджують за результатами аналізу клінічної картини дифузного токсичного зоба (збільшення щитоподібної залози, витрішкуватість, синусова тахікардія або тахісистолічна миготлива аритмія, позитивні очні симптоми, тремор рук), визначення рівнів тироксину і трийодтироніну в крові.
З медикаментозних засобів найефективнішими є (бета-адреноблокатори, недигідропіридинові антагоністи кальцію (верапаміл, дилтіазем), діуретичні засоби.
Гіпотиреоз, або мікседема,
Гіпотиреоз є наслідком зниження секреції або доступності тиреоїдних гормонів до тканин організму. Гемодинамічно характеризується низьким серцевим викидом, зменшенням ЧСС, підвищенням ЗПСО, зменшенням ОЦК. Підвищення АТ спостерігається у 30-50 % таких хворих. Виникнення артеріальної гіпертензії пов’язують з надмірною активацією симпатико-адрсналової системи (у крові підвищені рівні адреналіну і норадреналіну). Клінічними ознаками є сонливість, м’язова слабкість, сухість шкіри, характерні набряки (обличчя, рук, стоп). Переважає діастолічна артеріальна гіпертензія. У крові – низький рівень тиреоїдних гормонів.
Таким хворим призначають L-тироксин, інгібітори АПФ, дигідропіридинові антагоністи кальцію, альфа-1-адреноблокатори.
Гіперпаратиреоїдизм.
Аденома прищитоподібної залози спричинює збільшення концентрації кальцію в крові внаслідок гіперсекреції парат-гормону. Крім інших симптомів, у половини хворих виникає систолічна артеріальна гіпертензія. Остаточний діагноз встановлюють після визначення концентрацій паратгормону та кальцію в крові. Лікування хірургічне.
Інші причини вторинної артеріальної гіпертензії.
Використання пероральних контрацептивів.
Окремі автори вважають, що використання таблетованих пероральних контрацептивів є найчастішою причиною симптоматичної артеріальної гіпертензії у жінок. Механізм виникнення артеріальної гіпертензії полягає в затримці натрію і рідини, а також у збільшенні ОЦК унаслідок активації ренін-ангіотензин-альдостеронової системи.
В окремих випадках приймання пероральних контрацептивів спричинює злоякісну гіпертензію. Якщо в жінки на фоні приймання пероральних контрацептивів виникає артеріальна гіпертензія, треба рекомендувати припинити їх використання. Рівень АТ нормалізується здебільшого протягом кількох місяців. Якщо немає альтернативи пероральним контрацептивам, у жінки підвищений АТ, його потрібно знижувати медикаментозними та немедикаментозними методами. Патогенетично обгрунтованим є застосування комбінації тіазидний діуретик + спіронолактон.
Циклоспорин.
Спричинює вазоконстрикцію, яку пояснюють частковою стимуляцією симпатичної частини вегетативної нервової системи і порушенням балансу між виробленням простацикліну і тромбоксану. Звуження аферентних артеріол призводить до зниження ниркового кровообігу і об’єму гломерулярної фільтрації, зростання реабсорбції натрію, води і сечовини. Циклоспорин має пряму нефротоксичну дію, що проявляється нефросклерозом і інтерстиціальним фіброзом. Симптоми гострого ураження нирки швидко минають після внутрішньовенного введення рідини і тимчасової відміни чи зниження дози циклоспорину. Ефективними в лікуванні є сечогінні препарати, однак вони посилюють преренальну азотемію і можуть спровокувати подагру. Антагоністи кальцію, лабетолол і агоністи центральних альфаадренорецепторів (клофелін) також дають гіпотензивний ефект. Разом з тим слід обережно використовувати дилтіазем, нікардипін і верапаміл, тому що ці препарати підвищують рівень циклоспорину в крові.
Еритропоетин.
Рекомбінантний людський еритропоетин, який використовують для стимуляції гемопоезу в хворих з нирковою недостатністю, має здатність підвищувати АТ. Цей механізм залишається незрозумілим. Імовірно, що причиною підвищення АТ є зростання системного ЗПСО унаслідок збільшення в’язкості крові і зменшення гіпоксії, яка спричинює вазодилатацію. Швидке підвищення АТ під час проведення лікування еритропоетином інколи супроводжується гіпертензивною енцефалопатією і судомами. Тому в перші 4 міс лікування необхідно ретельно контролювати рівень АТ. Якщо стандартна гіпотензивна терапія неефективна, дозу еритропоетину потрібно знизити або тимчасово відмінити лікування цим препаратом. Артеріальна гіпертензія асоційована з ендотелінпродукуючою пухлиною. Ендотелін 1 – це поліпептид зі значно вираженими вазоконстрикторними властивостями. У нормі він синтезується ендотеліоцитами, у взаємодії з оксидом азоту бере участь в ауторегуляції кровообігу. За наявності ендотелінпродукуючої пухлини – гемангіоендотеліоми – швидко розвивається артеріальна гіпертензія. Лікування зазвичай хірургічне.
Нейрогенна артеріальна гіпертензія.
Це вторинна артеріальна гіпертензія, зумовлена захворюваннями або пошкодженнями головного і спинного мозку- пухлинами, травмами, кістами таламуса. їх об’єднують під загальною назвою синдрому Пенфілда. Окрім пароксизмального підвищення АТ для цього синдрому типовими ознаками є важкий головний біль, запаморочення, пітливість, тахікардія, слинотеча, біль у животі, напади судом, ністагм, У сечі підвищується рівень катехоламінів.
Пароксизмальне підвищення АТ спостерігається також при запальних процесах проміжного мозку (діенцефаліти), хронічному дихальному ацидозі. Тут слід згадати також про синдром Піквіка, при якому підвищення АТ поєднується з ожирінням, нестримною сонливістю, некоординованими м’язовими посмикуваннями перед засипанням, поліцитеміею, задишкою, ознаками легеневого серця. Цей синдром формується внаслідок хронічного впливу гіпоксемії і гіперкапнії на гіпоталамус.
Екзогенні медикаментозні артеріальні гіпертензії.
Серед них заслуговують на увагу насамперед свинцеві гіпертензивні кризи, які часто виникають у тих, хто працює на акумуляторних станціях, у нафтовій і газовій промисловості, на підприємствах кольорової металургії. Епізоди підвищення АТ супроводжуються важкою кишковою колікою, нудотою, закрепом (спазм брижових судин з ішемією кишок). Одночасно спостерігаються помірна анемія, поліхромазія, ретикулоцитоз, токсична зернистість нейтрофілів. У таких хворих виявляють свинцеву облямівку на яснах.
Серед групи екзогенних гіпертензій заслуговує на увагу так звана сирна хвороба. Остання виникає в осіб, які вживають інгібітори МАО. У разі споживання продуктів, багатих на тирамін (деякі сорти сиру, червоного вина, маринований оселедець, печінка курчат, боби, банани, шоколад) та інгібіторів МАО може розвинутися важкий гіпертензивний криз, оскільки тирамін за умови інгібованої МАО всмоктується у великій кількості, поступає в кров і посилює виділення депонованого норадреналіну із закінчень симпатичних нервів. Це супроводжується підйомом АТ. До того ж тирамін сам по собі має пресорні властивості. Приблизно через 15 хв – 2 год після їди у хворих розвивається гіпертензивний криз, який дуже нагадує катехоламіновий криз при феохромоцитомі. Рівень АТ сягає 300/200 мм рт.ст. Хворий швидко впадає у прострацію, виникають нудота, блювання; напад може спонтанно завершуватись, але може закінчуватися летально або з розвитком інсульту.
Гостре підвищення АТ при сирній хворобі усувають внутрішньовенними ін’єкціями фентоламіну (по 5-10 мг).
Артеріальна гіпертензія у вагітних
АГ у вагітних залишається однією з основних причин, що призводить до інвалідизації жінок та материнської смертності, а також до дитячої перинатальної захворюваності і смертності.
Діагноз АГ у вагітних встановлюється при підвищенні АТ до 140/90 мм рт. ст. і більше при двох окремих його вимірюваннях з інтервалом не менше 4 год або при підвищенні АТ до 160/110 мм рт. ст. одноразово. При визначенні АТ у вагітних дотримуються загальноприйнятих правил.
У вагітних розрізняють:
– АГ, що існувала раніше, до вагітності. Діагноз такої АГ встановлюється тоді, коли підвищений AT (і140/90 мм рт. ст.) реєструється до вагітності та/або до 20 її тижнів. Гіпертензія утримується і після пологів (більш ніж 42 дні). Виділяють первинну АГ (гіпертонічну хворобу) та вторинну (симтоматичну) АГ. При наявності гіпертонічної хвороби діагноз формулюють із зазначенням стадії захворювання та його ступеня (за рівнем AT). Якщо має місце вторинна гіпертензія, формулюють основний діагноз (наприклад, хронічний гломерулонефрит), вказують на наявність вторинної гіпертензії та її стадії і ступеня.
– АГ, зумовлена вагітністю, є проявом ускладнення вагітності, що називається пізній гестоз; виникає після 20 її тижнів; супроводжується зменшенням перфузії органів. Виділяють:
- гестаційну гіпертензію, яка характеризується тільки підвищенням АТ;
- прееклампсію, або гестаційну гіпертензію з протеїнурією (і300 мг/л, або і300 мг/добу). Невеликі набряки нижньої третини гомілок, що зустрічаються у 60 % жінок з нормальним перебігом вагітності, зараз не розцінюють як прояв прееклампсії; в той же час, набряки на обличчі, руках, а також значні генералізовані у поєднанні з підвищенням АТ є ознакою прееклампсії.
- еклампсія – найбільш тяжкий, життєво небезпечний прояв пізнього гестозу, який характеризується нападом (нападами) епілептиформних судом, зумовлених гіпертензивною енцефалопатією у жінок з прееклампсією.
У більшості випадків прояви пізнього гестозу (підвищений AT, протеїнурія, набряки) зникають у найближчі дні після пологів чи переривання вагітності. У деяких випадках вони спостерігаються протягом 42 днів і навіть більше – до 3 міс після закінчення вагітності (залишкові явища пізнього гестозу). Тоді, коли підвищений AT або протеїнурія зберігаються більше 3 міс, йдеться про перехід ускладнення вагітності у хронічну патологію – гіпертонічну хворобу або хронічний гломерулонефрит.
Жінки, що перенесли АГ, пов’язану з вагітністю, становлять групу ризику розвитку АГ у подальшому: підвищення АТ у них спостерігається значно частіше і в більш молодому віці, ніж у жінок без цього ускладнення під час вагітності.
Прееклампсія може виникати як у здорових жінок, так і при наявності у вагітних тих або інших захворювань. Прееклампсія, що розвинулася на тлі АГ, існуючої раніше, називається поєднаною прееклампсією. Її ознаками є: поява протеїнурії і 300 мг/доб у другій половині вагітності (вірогідна ознака); прогресування гіпертензії та зниження ефективності попередньої антигіпертензивної терапії (ймовірна ознака); поява генералізованих набряків; виникнення таких загрозливих симптомів, як сильний стійкий головний біль, порушення зору, біль у епігастрії, гіперрефлексія, олігурія.
У тих випадках, коли підвищення АТ визначається при його вимірюванні вперше після 20 тиж вагітності і невідомо, яким тиск був до вагітності та/або в першій її половині, діагностують гіпертензію неуточнену, або дородову некласифіковану АГ. Якщо така АГ супроводжується гіпертрофією лівого шлуночка серця і немає ніяких інших причин для її розвитку, окрім підвищеного AT, слід встановлювати діагноз АГ, що існувала раніше. За умов відсутності гіпертрофії лівого шлуночка і нормалізації AT протягом 42 днів після закінчення вагітності ретроспективно ставлять діагноз гестаційної гіпертензії.
Виношування вагітності на тлі гіпертонічної хвороби супроводжується значною кількістю ускладнень вагітності та пологів, порушеннями стану плода і новонародженого. Найбільш частим, загрозливим для здоров’я та навіть життя матері і дитини ускладненням є поєднана прееклампсія, особливо така, що розвивається рано і перебігає у тяжкій формі. Частота її виникнення прямо пропорційна важкості проявів захворювання у жінки.
З урахуванням ступеня ризику несприятливого закінчення вагітності для матері і дитини до 12-го тижня вагітності вирішують питання про можливість її виношування.
При АГ 1-го ступеня (підвищення AT до 140/90–159/99 мм рт. ст.) та І або II стадії хвороби ризик негативного закінчення вагітності підвищений, але виношування вагітності можливе під ретельним спостереженням.
При АГ 2-го ступеня (AT 160/100–179/109 мм рт. ст.) та І або II стадії захворювання ризик несприятливого закінчення вагітності високий; виношування вагітності можливе за умови постійного висококваліфікованого нагляду в спеціалізованому лікувальному закладі.
У жінок з АГ 3-го ступеня (AT і180/110 мм рт. ст.), а також із захворюванням III стадії, злоякісною АГ ризик несприятливого закінчення вагітності дуже високий, виношування вагітності протипоказано. Питання про неприпустимість виношування вагітності слід ставити ще до її виникнення, а якщо вагітність настала – переривати її в І триместрі. У разі виношування вагітності необхідним є постійне висококваліфіковане спостереження в спеціалізованому лікувальному закладі.
Наявність у жінки обтяженого акушерського анамнезу (тяжка прееклампсія, що розвинулася до 32 тиж вагітності і призвела до втрати дитини) є додатковим фактором ризику несприятливого закінчення вагітності незалежно від тяжкості проявів гіпертонічної хвороби.
Лікувально-профілактичні заходи у вагітних з гіпертонічною хворобою визначаються особливостями патогенезу АГ під час вагітності і відрізняються від рекомендованих у загальній популяції хворих на АГ.
Вагітні з гіпертонічною хворобою потребують максимального обмеження стресових ситуацій (вдома, на роботі, в побуті), фізичних, розумових та емоційних напружень; забезпечення достатнього нормального сну. Їх харчування повинне містити високу кількість білка, магнію, калію, кальцію, ліпотропних речовин, вітамінів. Значно обмежувати вживання кухонної солі під час вагітності не треба (можливість зниження об’єму циркулюючої крові). Не слід боротися із надлишковою вагою. Відмова від паління та вживання алкоголю суворо необхідна. Досвід Державної установи «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України» показує, що для покращання закінчення вагітності для матері і дитини при гіпертонічній хворобі важливим є усунення дефіциту магнію. Для цього призначають пероральні магніймісткі препарати упродовж усієї вагітності, починаючи з 12–14-го її тижня. Для усунення нервово-психічних розладів у вагітних з гіпертонічною хворобою доцільно також використовувати легкі седативні засоби рослинного походження (препарати валеріани, сухоцвіту, собачої кропиви).
Для профілактики прееклампсії і порушень стану плода вагітним з тяжкою ранньою прееклампсією в анамнезі призначають малі дози ацетилсаліцилової кислоти (100 мг один раз на день), починаючи з 14-го тижня вагітності і продовжуючи до пологів.
Жоден з існуючих антигіпертензивних засобів не є абсолютно безпечним для ембріона і плода. Враховуючи це, проводити антигіпертензивну терапію в І триместрі вагітності (до 13-го тижня) не слід. Виняток – хворі з АГ 3-го ступеня та жінки, що погано переносять будь-яке підвищення AT.
У більш пізні строки вагітності жінки з AT 140/90–149/94 мм рт. ст. здебільшого також не потребують лікування антигіпертензивними засобами; достатньо призначення препаратів магнію, легких седативних засобів та спазмолітиків (дибазолу, папаверину гідрохлориду всередину).
Антигіпертензивну терапію доцільно проводити при підвищенні AT до 150/95 мм рт. ст. і більше. Призначають препарати найбільш безпечні для матері і плода, дія яких під час вагітності добре вивчена і перевірена часом.
Можна використовувати такі антигіпертензивні засоби:
- центральний a2-агоніст метилдопа (250– 2000 мг на добу за 2–3 прийоми). Досвід безпечного використання цього препарату у вагітних найдовший, за необхідності можливо призначати в I триместрі вагітності. Дія метилдопи повільна, спостерігається через кілька годин – на 2–3-тю добу після прийому препарату, зберігається протягом 24–48 год після припинення лікування;
- b-адреноблокатор з a-блокуючою дією лабеталол. Цей препарат широко використовують у вагітних за кордоном. В Україні лабеталол для прийому всередину не зареєстрований;
- блокатори кальцієвих каналів з групи дигідропіридинів – ніфедипін (10 мг тричі на день через 8 год) і ніфедипін-ретард (20 мг двічі на добу через 12 год). Призначаються разом з метилдопою у хворих з АГ 3-го ступеня або при неефективності метилдопи. Ці препарати визначені для лікування вагітних з АГ клінічним протоколом з акушерської та гінекологічної допомоги, затвердженим Наказом МОЗ України № 676 від 31.12.2004 р., та рекомендаціями з лікування артеріальної гіпертензії Європейського товариства гіпертензії та Європейського товариства кардіологів 2007 р.;
- центральний a2-агоніст клонідин (по 0,15–0,075 мг кожні 6 год). На відміну від метилдопи, діє швидко (через 0,5–1 год), але коротко. Використовують при необхідності швидкого зниження АТ при тяжкій АГ частіше разом з ніфедипіном; замість метилдопи при її неефективності. Відміняють поступово, щоб запобігти виникненню синдрому відміни препарату;
- b-адреноблокатори у вагітних з гіпертонічною хворобою останнім часом використовують рідше. Це пов’язано з тим, що препарати цієї групи можуть призводити до затримки розвитку плода, виникнення загрози невиношування вагітності, при прийомі наприкінці вагітності – до порушення постнатальної адаптації новонародженого.
У випадках, коли зазначені препарати не мають достатньої антигіпертензивної дії або спостерігається погана їх переносність, використовують засоби, про негативний вплив яких на плід або новонародженого не повідомлялося, але достатнього досвіду використання у вагітних не накопичено. Це кальцієві блокатори дигідропіридинового ряду 3-го покоління – амлодипін і лацидипін; нові b-адреноблокатори з a-блокуючою дією; a-адреноблокатори празозин і доксазозин. Найбільш часто із вказаних препаратів призначають амлодипін (5–10 мг/доб за 1– 2 прийоми); він відрізняється високою ефективністю і хорошою переносністю.
У вагітних з гіпертонічною хворобою протипоказано використовувати:
- інгібітори АПФ; при прийомі матір’ю в I триместрі вагітності у дітей втричі частіше спостерігали вроджені вади розвитку (особливо часто – серця і нервової системи); при використанні в II і III триместрах вагітності відзначали порушення функції нирок плода і, як наслідок, виражене маловоддя, деформацію лицевого черепа, контрактури, загибель плода або новонародженого;
- блокатори рецепторів ангіотензину ІІ; вірогідні такі самі негативні впливи на плід і новонародженого, як і при використанні інгібіторів АПФ;
- сечогінні; зменшують об’єм циркулюючої крові, що може погіршити матково-плацентарно-плодове кровопостачання; категорично протипоказані за умов приєднання прееклампсії;
- препарати резерпіну; не виключено можливість тератогенної дії; призводять до виникнення так званого резерпінового симптомокомплексу в новонародженого (сірий колір шкіри, загальмованість, закладений ніс, порушення акту ссання грудей) при прийомі матір’ю в пізні строки вагітності, особливо у великих дозах.
Є дослідження, які свідчать про те, що тривала антигіпертензивна терапія не запобігає розвитку прееклампсії і порушень стану плода. Водночас, наукові розробки та багаторічний клінічний досвід Інституту педіатрії, акушерства і гінекології АМН України вказують на можливість поліпшення закінчення вагітності для матері і дитини за допомогою антигіпертензивного лікування. Метою такої терапії мають бути не тільки нормалізація або суттєве зниження АТ, а й нормалізація параметрів центральної гемодинаміки, що його визначає: зменшення рівня загального периферійного судинного опору і забезпечення нормального для вагітної хвилинного об’єму; це приводить і до зниження АТ. Такий підхід до лікування здійснюється шляхом ретельного контролю за показниками центрального кровообігу в динаміці вагітності, а також застосування антигіпертензивних засобів з вазодилатуючою дією.
Наявність у вагітної АТі170/110 мм рт. ст. розцінюється як стан, що потребує негайної терапії. Для зниження АТ у таких випадках використовують лабеталол внутрішньовенно, а також клонідин, ніфедипін – сублінгвально або всередину. Нітропрусид натрію також лишається препаратом вибору, але застосовувати його слід нетривалий час у зв’язку з ризиком негативного впливу на плід ціанідів. Нітрогліцерин використовують у випадках тяжкої прееклампсії, що ускладнюється набряком легенів. Сульфат магнію, як було доведено, доцільно застосовувати внутрішньовенно для запобігання виникненню або лікування судом.
При вирішенні питання про вигодовування дитини у жінок з АГ перевага надається грудному молоку. Якщо стан здоров’я матері дозволяє (АГ 1-го ступеня), краще утриматися від медикаментозної терапії, тому що всі антигіпертензивні препарати проникають у материнське молоко. Лікування слід призначати породіллям з помірною і тяжкою АГ, при залишкових явищах пізнього гестозу. Препарат вибору – метилдопа. У випадку його неефективності або ураженні нирок після перенесеної прееклампсії доцільно додатково використовувати ніфедипін.
Лікування артеріальної гіпертензії у хворих з метаболічним синдромом та ожирінням
Метаболічний синдром – це поєднання факторів серцево-судинного ризику, а саме: АГ, абдомінального ожиріння, дисліпідемії та інсулінорезистентності. Критеріями метаболічного синдрому відповідно до рекомендацій Міжнародної федерації з вивчення цукрового діабету (2007) є:
1. Абдомінальний (центральний) тип ожиріння, що визначається за окружністю талії з урахуванням етнічних особливостей:
- для європейців і
94 см у чоловіків і і80 см у жінок;
2. Плюс наявність будь-яких двох факторів з чотирьох наведених:
- підвищений рівень тригліцеридів і 1,7 ммоль/л (і 150 мг/дл) або проведення специфічної гіполіпідемічної терапії;
- знижений рівень холестерину ліпопротеїдів високої густини: менш ніж 1,04 ммоль/л у чоловіків та 1,29 ммоль/л у жінок, або проведення специфічної гіполіпідемічної терапії;
- АГ: АД і 130/і85 мм рт. ст. або проведення антигіпертензивної терапії;
- підвищений рівень глюкози в плазмі крові натще: і 5,6 ммоль/л (100 мг/дл), або раніше діагностований цукровий діабет 2-го типу.
Ризик серцево-судинних ускладнень залежить від типу розподілу жиру в організмі: «центральне» (абдомінальне, андроїдне) ожиріння зумовлює більший ризик, ніж «нижнє» (гіноїдне). Для кількісної оцінки типу розподілу жирової тканини в організмі використовують окружність талії. Нормою в Європі вважається окружність талії менше
Зменшення маси тіла є етіологічним та ефективним методом лікування АГ у хворих на ожиріння.
Маса тіла є одним з небагатьох факторів ризику серцево-судинних ускладнень АГ, які піддаються модифікації, а її зменшення є одним із ключових заходів щодо запобігання інсульту, інфаркту міокарда та СН (табл. ). Основні принципи зниження маси тіла полягають у зміні способу життя, що включає:
- вживання їжі, збагаченої овочами та фруктами, зі зниженою енергоціністю за рахунок меншого вмісту жирів;
- збільшення фізичної активності, яка має становити не менше 30 хв на день або 150 хв на тиждень. Хворим на АГ необхідно віддавати перевагу аеробним (динамічним) фізичним вправам – ходьба, біг, плавання, їзда на велосипеді, катання на ковзанах і лижах. Ізометричні (силові) навантаження допускаються в разі включення аеробного компоненту, наприклад багаторазове підіймання невеликої ваги.
Таблиця Класифікація маси тіла та ожиріння
Ці заходи сприяють також поліпшенню ліпідного та вуглеводного обміну.
Антигіпертензивна терапія
У випадку, коли немедикаментозна терапія не дозволяє досягти адекватного контролю АТ, хворому призначають медикаментозну антигіпертензивну терапію.
Діуретики. АГ на тлі ожиріння характеризується збільшенням об’єму циркулюючої крові та перерозподілом кровотоку переважно у кардіопульмональну ділянку, що зумовлює збільшення венозного повернення крові та серцевого викиду. Застосування діуретиків приводить до збільшення натрійурезу і зменшення об’єму внутрішньосудинної та позаклітинної рідини, що сприяє зменшенню АТ, переднавантаження та серцевого викиду.
Блокатори b-адренергічних рецепторів. Пацієнти з ожирінням характеризуються підвищенням активності гуморальної та тканинної ланок симпатоадреналової системи. Тому застосування b-адреноблокаторів, які мають антиадренергічну дію та зменшують серцевий викид, є у таких хворих обґрунтованим. Проте призначення їм b-адреноблокаторів дещо обмежене їх метаболічними ефектами. Зниження чутливості тканин до інсуліну та підвищення рівня тригліцеридів під впливом b-адреноблокаторів можуть погіршити характерний для цих пацієнтів вуглеводний та ліпідний дисбаланс. Виключення становлять b-адреноблокатор з a-адреноблокуючою дією карведилол і b-адреноблокатор з властивостями вазодилататора небіволол.
Антагоністи кальцію є метаболічно нейтральними антигіпертензивними засобами. Їх застосування не чинить впливу на обмін ліпідів та вуглеводів, а дигідропіридинові похідні третього покоління (амлодипін, лацидипін та інші) сприяють поліпшенню чутливості тканин до інсуліну. В дослідженні ASCOT терапія амлодипіном/периндоприлом асоціювалася із зменшеням ризику нових випадків цукрового діабету на 30 % порівняно з терапією b-адреноблокатор/діуретик.
Блокатори a1-адренергічних рецепторів серед усіх антигіпертензивних засобів мають найбільш сприятливий метаболічний профіль. Під їх впливом збільшується чутливість тканин до інсуліну і значно покращується ліпідний обмін – знижується рівень загального холестерину, тригліцеридів, підвищується вміст у плазмі ліпопротеїдів високої густини. Однак отримані в дослідженні ALLHAT дані щодо меншої ефективності доксазозину порівняно з хлорталідоном обмежують його використання у вигляді монотерапії. В комбінації з іншими антигіпертензивними засобами препарат може успішно застосовуватися для лікування хворих з метаболічним синдромом та/або ожирінням.
Інгібітори АПФ. Блокада ренін-ангіотензинової системи, активацію якої відзначають при ожирінні, приводить до зменшення загального периферійного опору судин, що зумовлює сприятливі метаболічні ефекти – підвищення чутливості тканин до інсуліну на тлі поліпшення мікроциркуляції. Слід брати до уваги, що терапія інгібіторами АПФ асоціюється із значним зниженням нових випадків цукрового діабету 2-го типу. Більше того, інгібітори АПФ сприяють значному зменшенню уражень органів-мішеней порівняно з іншими антигіпертензивними препаратами у хворих з метаболічним синдромом.
Блокатори рецепторів ангіотензину ІІ 1-го типу за рахунок ефективного пригнічення ренін-ангіотензинової системи мають такі самі, як інгібітори АПФ, гемодинамічні та метаболічні властивості.
Центральні антиадренергічні засоби. Використовують препарати, що належать до третього покоління антиадренергічних засобів центральної дії – агоністи імідазолінових рецепторів 1-го типу. До цієї групи належать моксонідин та рилменідин. Вони не чинять несприятливого впливу на метаболізм ліпідів та вуглеводів. Застосування антиадренергічних препаратів першого (резерпін, метилдопа) та другого поколінь (клонідин, гуанфацин) обмежено їх побічними ефектами (сухість слизових оболонок, сонливість, депресія та затримка рідини в організмі).
Артеріальна гіпертензія у хворих похилого віку
АГ – найбільш поширена хронічна патологія в осіб літнього і старечого віку. АГ у старості характеризується переважним підвищенням систолічного і пульсового АТ, високою частотою ізольованої систолічної гіпертензії, ятрогенної АГ (переважно у зв’язку з прийомом нестероїдних протизапальних засобів), а також наявністю псевдогіпертензії. Характерна також висока частота постпрандіальної і ортостатичної гіпотензії, різноманітних метаболічних розладів (дисліпідемія, цукровий діабет, подагра). Особливою проблемою геріатричного контингенту є поєднання АГ з асоційованою судинною патологією та іншими захворюваннями, пов’язаними з віком. АГ є найбільш значним фактором ризику кардіо- і цереброваскулярної патології саме в літньому і старечому віці – ускладнення спостерігаються у 30 разів частіше, ніж у молодих.
Принципових розходжень у діагностиці, принципах і тактиці терапії АГ у геріатричного контингенту та у хворих середнього віку немає. Основними вимогами при обстеженні пацієнтів є виключення псевдогіпертензії (за допомогою проби Ослера – пульс на a.radialis пальпується після того, як манжета перетиснула плечову артерію), а також вимірювання АТ в ортостазі (як при первинному огляді, так і при контролі за ефективністю медикаментозних режимів). Диференційна діагностика передбачає урахування супутньої патології як можливої причини АГ (зокрема реноваскулярної на ґрунті атеросклерозу ниркових артерій) або поєднання есенціальної гіпертензії з іншими видами патології, що ускладнюють її перебіг (хронічний пієлонефрит). При стратифікації ризику слід враховувати, що самі по собі вік, наявність супутньої судинної патології, метаболічних розладів визначають переважання серед геріатричного контингенту хворих з високим ризиком ускладнень.
Немедикаментозне лікування є обов’язковою складовою ведення таких хворих. Довгострокове зниження маси тіла, яка часто підвищується з віком і корелює із зростанням АТ, поряд зі зменшенням споживання солі дозволяє у значної частини хворих з м’якою АГ домогтися нормалізації АТ, в інших – істотно знизити дозу антигіпертензивних препаратів. З віком зростає значення надмірного вживання алкоголю як фактора ризику АГ. Регулярні фізичні навантаження сприяють зниженню АТ, позитивно впливають на вуглеводний і ліпідний обмін, поліпшують якість життя хворих.
Традиційно у літніх пацієнтів початкові дози антигіпертензивних препаратів повинні бути знижені вдвічі, у старих – втричі порівняно з пацієнтами молодого і середнього віку. Титрування дози здійснюється повільно, під контролем АТ у положенні стоячи, щоб уникнути постуральних та ішемічних ускладнень. Діастолічний тиск не слід знижувати нижче
При виборі препаратів для лікування АГ перевага надається тіазидним і тіазидоподібним діуретикам, найбільш доречним у похилому віці, за співвідношенням ефективність/ціна. Також рекомендовані антагоністи кальцію, інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину ІІ. Бета-адреноблокатори, за даними досліджень MRC та LIFE, поступаються діуретикам та блокаторам рецепторів ангіотензину ІІ за ефективністю у запобіганні ускладненням у хворих похилого віку. Однак їх необхідно призначати хворим із супутньою ІХС, порушеннями ритму та СН.
У хворих віком понад 80 років антигіпертензивне лікування ефективне так само, як і в молодших: за даними дослідження HYVET (2008), застосування оригінального індапаміду ретарду в дозі 1,5 мг (у більшості – в комбінації з невеликими дозами периндоприлу) суттєво, на 21 %, зменшує загальну смертність, на 39 % – частоту фатальних інсультів, на 64 % – розвиток СН.
Лікування хворих з артеріальною гіпертензією та ІХС
Перше питання, яке постає перед лікарем у цій клінічній ситуації, – який рівень АТ є оптимальним для таких хворих. Багатоцентрові дослідження довели, що у хворих на ІХС слід домагатися нормалізації АТ, тобто його зниження нижче 140/90 мм рт. ст. Якщо це неможливо через появу симптомів гіпоперфузії міокарда або інших органів-мішеней, слід обмежитися оптимальним для хворого зниженням АТ. Необхідно уникати надмірного зниження ДАТ (<
Препаратами вибору для лікування хворих з ІХС та АГ є b-адреноблокатори. Їх ефективність щодо поліпшення прогнозу у хворих на АГ доведена в багатьох багатоцентрових дослідженнях. Поряд із зниженням АТ, вони зменшують потребу міокарда в кисні завдяки негативним хроно- та інотропному ефектам і зменшенню післянавантаження на серце.
Якщо b-адреноблокатори конкретному хворому протипоказані, призначають антагоністи кальцію. Можна застосовувати недигідропіридинові похідні (верапаміл, дилтіазем) та пролонговані дигідропіридинові препарати – в першу чергу ті, що забезпечують 24-годинний контроль АТ та тривалий антиангінальний ефект.
Якщо терапія b-адреноблокатором або антагоністом кальцію недостатньо ефективно знижує АТ, застосовують їх комбінацію (дигідропіридиновий препарат + b-адреноблокатор). За умови недостатнього антиангінального ефекту додають пролонговані нітрати.
Ще одна група препаратів, якій належить особливе місце в лікуванні АГ та ІХС, – інгібітори АПФ. Ці препарати ефективно знижують АТ та поліпшують прогноз хворих на ІХС. Останнє доведено для раміприлу в дослідженні НОРЕ та периндоприлу в дослідженні EUROPA. Додаткове призначення периндоприлу до звичайної лікувальної схеми хворих на ІХС суттєво поліпшує прогноз: вірогідність розвитку інфаркту міокарда знижується на 24 %, ризик розвитку СН – на 39 %. Це зумовлює доцільність призначення периндоприлу або раміприлу всім хворим на АГ у поєднанні з ІХС (для інших інгібіторів АПФ не доведено). У дослідженні ONTARGET було показано, що телмісартан був так само ефективний, як раміприл, для запобігання розвитку серцево-судинних ускладнень у хворих на ІХС зі збереженою систолічною функцією.
Лікування хворих на ІХС передбачає також застосування препаратів, які запобігають інфаркту міокарда та кардіальній смерті, – ліпідознижувальних та антитромбоцитарних засобів. Це особливо актуально для хворих на ІХС у поєднанні з АГ, оскільки вони належать до групи дуже високого ризику. Метою терапії, спрямованої на зниження вмісту ліпідів, є зменшення рівня загального холестерину < 4,5 ммоль/л та холестерину ліпідів низької густини < 2,5 ммоль/л. Застосовують статини (інгібітори ГМГ-КоА редуктази), а у хворих з високим вмістом тригліцеридів у крові – фібрати. В дослідженні ASCOT з аторвастатином доведено, що у хворих на АГ призначення статину дає суттєву перевагу (додаткову до ефекту антигіпертензивної терапії) у вигляді зменшення ризику інсульту на 27 % і ускладнень ІХС (фатальних та нефатальних) на 38 %.
Застосування антитромботичних засобів у хворих з ІХС є обов’язковою складовою частиною лікування (за відсутності протипоказань), проте в осіб із супутньою АГ застосування ацетилсаліцилової кислоти повинно бути обмежене тими хворими, у яких добре контролюється АТ. Ацетилсаліцилова кислота в дозі 75 мг на добу в таких осіб знижує ризик інфаркту міокарда на 36 % (дослідження НОТ). Проте її призначення хворим, у яких АТ залишається високим, може збільшувати ризик геморагічного інсульту та інших геморагій.
Альтернативою є тиклопідин та клопідогрель, які застосовують у хворих, що погано переносять ацетилсаліцилову кислоту.
Вазоспастична стенокардія (варіантна або Принцметала). Застосування b-адреноблокаторів за даної патології неефективне і навіть протипоказане, оскільки може посилювати коронарний вазоспазм. Препаратами вибору є антагоністи кальцію та нітрати тривалої дії. Антагоністи кальцію застосовують у високих дозах: верапаміл – 240–480 мг на добу, дилтіазем – 180–360 мг на добу, дигідропіридинові похідні тривалої дії (амлодипін, лацидипін) – у дозах 5–10 та 4–6 мг відповідно. При недостатній ефективності монотерапії антагоністами кальцію перевагу надають комбінації представників різних груп цього класу (наприклад, верапаміл і амлодипін), що є більш ефективним, ніж застосування нітратів тривалої дії.
Постінфарктний кардіосклероз. Усім хворим, що перенесли ІМ, за відсутності протипоказань необхідно призначати b-адреноблокатори. Інгібітори АПФ рекомендовано призначати всім хворим на АГ у поєднанні з постінфарктним кардіосклерозом. У дослідженні EUROPA призначення периндоприлу хворим з інфарктом міокарда в анамнезі сприяло зменшенню серцево-судинної смертності, частоти інфаркту міокарда і зупинки серця на 22,4 %. Ефективність інгібіторів АПФ у лікуванні ІХС зумовлена їх антисклеротичною, антиішемічною, вазо- та кардіопротекторною дією. Антагоністи кальцію застосовують у випадку неефективності b-адреноблокаторів і при наявності протипоказань до призначення останніх чи їх непереносності. Поряд з цим застосовують аспірин (75–100 мг) у комбінації з клопідогрелем (75 мг) протягом 9 міс після інфаркту міокарда, надалі продовжують вживати комбінацію цих препаратів або аспірин.
Ліпідознижувальну терапію (статини) призначають без зволікань усім хворим, що перенесли інфаркт міокарда і мають рівень загального холестерину більше 4,5 мг/дл.
Лікування хворих з артеріальною гіпертензією та серцевою недостатністю
Зниження АТ у хворих з АГ ефективно запобігає розвитку СН. За даними багатьох досліджень, лікування АГ зменшує ризик цього ускладнення в 2–3 рази. Особливо ефективними, за даними дослідження ALLHAT, є тіазидоподібні діуретики – їх застосування виявилося більш ефективним з точки зору профілактики СН, ніж застосування інгібіторів АПФ, антагоністів кальцію чи блокаторів a1-адренорецепторів.
Лікування систолічної серцевої недостатності. У хворих із безсимптомною дисфункцією лівого шлуночка (фракція викиду < 45 %) рекомендують застосовувати інгібітори АПФ та b-адреноблокатори. Якщо СН супроводжується симптомами застою в малому та/або великому колах кровообігу, тобто є клінічно очевидною, препаратами вибору є петльові діуретики, інгібітори АПФ (каптоприл, еналаприл, лізиноприл, раміприл, трандолаприл) та b-адреноблокатори (бісопролол, метопрололу сукцинат, карведилол, небіволол). Надмірних доз діуретиків слід уникати, оскільки вони можуть збільшувати рівень креатиніну в крові. Якщо хворий не переносить інгібітори АПФ, їх замінюють на блокатори рецепторів ангіотензину ІІ, які поліпшують прогноз цих хворих такою ж мірою, як і інгібітори АПФ. Можлива комбінація інгібіторів АПФ та блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ (ефективність доведена в дослідженні CHARM). Антагоністи кальцію не запобігають прогресуванню СН, проте у разі необхідності (наприклад, у хворих із резистентною АГ) для посилення антигіпертензивного ефекту можна застосовувати дигідропіридинові похідні тривалої дії (амлодипін, фелодипін).
Антагоністи альдостерону спіронолактон та еплеренон мають додатковий сприятливий вплив на виживання хворих із СН, зокрема, зменшують смертність на 15 % (еплеренон) або навіть на 30 % (спіронолактон). Ці препарати призначають лише хворим з рівнем креатиніну в сироватці менше 250 мкмоль/л, що запобігає розвитку гіперкаліємії.
За необхідності до лікувальної схеми додають дигоксин. САТ у хворих на АГ із синдромом СН слід знижувати до 110–130 мм рт. ст. У деяких хворих можливе більш суттєвє зниження АТ.
Лікування первинної діастолічної серцевої недостатності. Близько 30–50 % хворих на АГ із симптомами застійної СН мають збережену систолічну функцію. Картина СН у таких випадках часто зумовлена порушенням діастолічної функції, тобто здатності лівого шлуночка до адекватного наповнення під час діастоли. Діагноз первинної діастолічної СН, за рекомендацією робочої групи з діастолічної серцевої недостатності Європейського товариства кардіології (2007), базується на наявності трьох основних критеріїв:
- клінічні симптоми застійної СН;
- збережена систолічна функція або її незначне зниження (фракція викиду більше 45–50 %) та кінцеводіастолічний індекс менше 97 мл/м2;
- наявність порушень діастолічної функції лівого шлуночка (релаксації, наповнення лівого шлуночка або діастолічної жорсткості за даними тканинного, імпульсного режиму допплерехокардіографії або вентрикулографії).
АГ – одна з основних причин розвитку діастолічної СН. Факторами, що сприяють цьому, є сповільнення релаксації лівого шлуночка внаслідок метаболічних порушень і ішемії міокарда, а також підвищення жорсткості лівого шлуночка через збільшення його маси і розвиток фіброзу.
Оптимальні напрямки лікування діастолічної СН не розроблені. За рекомендаціями експертів Європейського товариства кардіології (2006), у хворих із застійною СН, зумовленою порушенням діастолічної функції, слід застосовувати інгібітори АПФ, b-адреноблокатори, антагоністи кальцію, а також високі дози блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ. Ці препарати впливають на діастолічну дисфункцію у хворих з АГ шляхом зниження АТ та зворотного розвитку гіпертрофії лівого шлуночка. Бета-адреноблокатори, поряд з цим, зменшують потребу міокарда в кисні та подовжують діастолу, а антагоністи кальцію викликають коронарну вазодилатацію, що позитивно впливає на процес релаксації. Слід обережно застосовувати препарати, які зменшують переднавантаження, оскільки надмірне зниження притоку крові до лівого шлуночка може сприяти погіршенню його наповнення (яке й без того є недостатнім) і подальшому зменшенню серцевого викиду. Діуретики і нітрати знижують високий кінцеводіастолічний тиск у лівому шлуночку шляхом зменшення притоку крові до серця, завдяки чому зменшуються явища застою і клінічна симптоматика, однак слід обережно титрувати їх дози через небезпеку зменшення серцевого викиду.
Дигоксин не слід застосовувати у хворих з ізольованою діастолічною СН, оскільки він може поглиблювати діастолічні розлади.
Лікування хворих з артеріальною гіпертензією та цукровим діабетом
Серед хворих з АГ поширеність цукрового діабету в 2–2,5 разу вища, ніж серед нормотензивних осіб. Співіснування цих двох захворювань подвоює ризик інсульту, нефропатії, діабетичної ретинопатії. Навпаки, зниження САТ на кожні
У масштабному дослідженні ADVANCE (2007), в якому брали участь хворі з цукровим діабетом та АГ, було доведено, що при використанні фіксованої комбінації інгібітора АПФ (периндоприлу) та тіазидоподібного діуретика (індапаміду) додаткове зниження АТ приводить до зниження загальної (-14 %) і серцевої смертності (-18 %), а також зменшення частоти ниркових ускладнень (-21 %).
Великі дослідження, в яких брали участь хворі на АГ із супутнім діабетом, показали, що адекватне зниження АТ у таких хворих суттєво поліпшує їх прогноз, незалежно від того, які препарати застосовують для лікування. Так, у дослідженні ALLHAT спостерігали однакове зниження частоти ускладнень у хворих з АГ та діабетом, яких лікували тіазидоподібним діуретиком хлорталідоном, чи інгібітором АПФ лізиноприлом, чи антагоністом кальцію амлодипіном.
Європейські товариства гіпертензії та кардіології, а також JNC-7 рекомендують застосовувати для терапії хворих на АГ та цукровий діабет будь-які антигіпертензивні препарати першого ряду: діуретики, b-адреноблокатори, інгібітори АПФ, антагоністи кальцію, блокатори рецепторів ангіотензину ІІ, а також комбінації препаратів першого ряду.
Інгібітори АПФ та блокатори рецепторів ангіотензину ІІ мають специфічну нефропротекторну дію на хворих із цукровим діабетом та АГ. За даними досліджень RENAAL, IDNТ, MARVAL, DETAIL, VIVALDI, INNOVATION, лікування блокаторами ангіотензину ІІ зменшує частоту прогресування мікроальбумінурії в стадію очевидної нефропатії втричі, а у хворих з тяжкою нефропатією зменшує ризик термінальної хронічної ниркової недостатності більш ніж на 20 %.
Важливим і досить складним є питання про застосування b-адреноблокаторів у хворих на АГ із цукровим діабетом. Ефективність цієї групи препаратів у таких хворих доведена у багатоцентрових дослідженнях. Разом з тим, незаперечним є факт несприятливого впливу b-адреноблокаторів на метаболізм глюкози: посилення інсулінорезистентності, порушення процесів гліколізу та глюконеогенезу, збільшення вмісту глюкози та глікозильованого гемоглобіну (НbА1с) у крові. За даними великих досліджень, частота нових випадків діабету серед хворих на АГ, яких лікують b-адреноблокаторами, на 25–28 % вища, ніж серед хворих, яких лікують інгібіторами АПФ, антагоністами кальцію чи блокаторами рецепторів ангіотензину ІІ. Отже, зворотною стороною добре доведеної здатності неселективних b-адреноблокаторів зменшувати ризик ускладнень АГ та діабету є їх несприятливий вплив на захворюваність цукровим діабетом. Діуретики також можуть підвищувати резистентність тканин до інсуліну. Це може мати клінічні наслідки у вигляді підвищення захворюваності на цукровий діабет. У дослідженнях ALLHAT та INVEST, зокрема, цей показник був вищим у хворих, яких лікували діуретиками та b-адреноблокаторами, ніж у хворих, які одержували іншу терапію. Отже, незважаючи на безперечну користь лікування хворих на АГ із цукровим діабетом b-адреноблокаторами та діуретиками, необхідно зважено підходити до їх використання. У хворих з високим ризиком ускладнень користь від зниження АТ під впливом діуретиків та b-адреноблокаторів набагато перевищує негативний вплив цих препаратів на обмін глюкози. Разом з тим, у хворих з м’якою АГ, що мають початкову стадію цукрового діабету, вибір препарату для лікування гіпертензії має велике значення для його подальшого перебігу. У таких хворих не слід використовувати препарати, що негативно впливають на чутливість тканин до інсуліну (діуретики та b-адреноблокатори). Винятком є b-адреноблокатори, які мають вазодилатуючі властивості (карведилол, небіволол). Особливість, яка відрізняє їх від інших b-адреноблокаторів, – це відсутність негативного впливу на обмін глюкози.
Лікування хворих на АГ із супутнім цукровим діабетом потребує врахування індивідуального ризику ускладнень і застосування залежної від цього диференційованої тактики (табл. ). Для осіб з дуже високим ризиком ускладнень пріоритетним завданням є зниження АТ. Можна застосовувати будь-які препарати першого ряду, які у конкретного хворого ефективно знижують АТ і не викликають побічних ефектів. У хворих з помірним ризиком ускладнень доцільним є застосування метаболічно нейтральних препаратів – інгібіторів АПФ, блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ та антагоністів кальцію.
Таблиця Вибір антигіпертензивного препарату у хворих із цукровим діабетом
Примітка. Блокатори АТ1-рецепторів – блокатори рецепторів ангіотензину ІІ 1-го типу.
Контроль глюкози є важливою складовою лікування таких хворих. Зниження рівня глікемії сприяє зменшенню частоти мікроваскулярних ускладнень (ретинопатії, нефропатії, нейропатії), хоча й не має суттєвого впливу на частоту макроваскулярних ускладнень (інсульту, інфаркту міокарда, атеросклеротичного ураження периферійних артерій). Метою лікування є нормалізація вмісту глюкози в плазмі (< 6,0 ммоль/л натще) та зниження рівня НbА1с < 6,5 %.
Лікування артеріальної гіпертензії у хворих з порушенням функції нирок
Критеріями ураження нирок у хворих на АГ є:
1) зниження швидкості гломерулярної фільтрації < 60 мл.хв-1-1,73 м-2 (що приблизно відповідає збільшенню рівня креатиніну в сироватці крові > 133 мкмоль/л у чоловіків і > 115 мкмоль/л у жінок);
2) наявність альбумінурії > 300 мг/добу або збільшення індексу альбумін/креатинін у сечі > 200 мг/г.
Ураження нирок у хворих на АГ є одним із проявів хронічної хвороби нирок.
Хронічна хвороба нирок (ХХН) – термін, прийнятий на 2-му з’їзді нефрологів України в 2005 р. Під терміном ХХН розуміють:
– наявне протягом 3 міс і більше захворювання нирок з відповідними змінами в аналізах сечі, незалежно від того, є зниження функції нирок чи немає;
– наявне протягом 3 міс і більше зниження функції нирок при рівні клубочкової фільтрації менше 60 мл/хв, незалежно від наявності змін в аналізах сечі.
Класифікація ХХН ні в якому разі не усуває нозологічної самостійності окремих захворювань (гломерулонефрити, діабетичний гломерулосклероз, гіпертензивна нефропатія та ін.), але вона дозволяє уніфікувати оцінку етапів прогресування ХХН і дозволяє націлити лікаря широкої практики на вибір адекватних цьому етапу лікувальних програм. Класифікація ХХН наведена в табл.
Таблиця Класифікація хронічної хвороби нирок
Відповідно до сучасних уявлень ізольоване визначення рівня кратиніну сироватки крові у багатьох випадках не дозволяє коректно оцінювати стан фунції нирок. Перевагу слід надавати підрахунку швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ); її визначення розглядається як стандартний підхід до оцінки функції нирок. Для цього підрахунку, як правило, використовують формулу Cokroft–Gault:
де КК – кліренс креатиніну.
Рідше застосовують формулу MDRD і формулу підрахунку клубочкової фільтрації за рівнем сечовини і креатиніну в крові і сечі.
Наявність ураження нирок у хворого з АГ підвищує ризик хронічної ниркової недостатності, а також ускладнень з боку серцево-судинної системи: в осіб з протеїнурією > 300 мг/добу він у 3,5 разу вищий, ніж за її відсутності.
Основний механізм ураження нирок у хворих на АГ – це їх ішемія, зумовлена звуженням ниркових судин, яка на ранніх стадіях захворювання має функціональний характер, а на більш пізніх – зумовлена структурними змінами (фіброз, потовщення медії, гіаліноз аферентних артеріол). Важливу роль відіграє також порушення ауторегуляції ниркового кровообігу, тобто втрата здатності до підтримання постійного ниркового кровотоку і фільтрації в умовах підвищеного перфузійного тиску в нирках. Ще один фактор, який сприяє порушенню їх функції, – це зміни ниркової гемодинаміки, що полягають у вазоконстрикції еферентної артеріоли і підвищенні внутрішньогломерулярного фільтраційного тиску. Ці особливості диктують терапевтичну тактику у хворих на АГ з ураженням нирок. Вона спрямована на зниження системного АТ, зменшення ішемізації нирок і усунення вазоконстрикції еферентних артеріол.
Метою лікування є зниження АТ менше 130/80 мм рт. ст., а у хворих з протеїнурією, що перевищує 1 мг/добу, – менше 125/75 мм рт. ст. Поряд з цим слід прагнути до зниження протеїнурії до якомога нижчого рівня.
Препаратами вибору є інгібітори АПФ та блокатори рецепторів ангіотензину ІІ.
Вони не лише знижують АТ, а й нормалізують ниркову гемодинаміку завдяки зниженню тонусу еферентної артеріоли і внутрішньогломерулярного тиску, що сприяє зменшенню протеїнурії.
Дослідження AASK у хворих з АГ (афроамериканців) із нефропатією показало, що інгібітори АПФ (раміприл) більш ефективно запобігають прогресуванню нефропатії, ніж антагоністи кальцію (амлодипін) чи b-адреноблокатори (метопролол).
Дослідження RENAAL з лосартаном, IRMA та IDNT з ірбесартаном, MARVAL з валсартаном та DETAIL з телмісартаном показали, що у хворих з АГ, цукровим діабетом 2-го типу та нефропатією блокатори рецепторів ангіотензину ІІ сповільнюють прогресування нефропатії і мають у цьому суттєву перевагу над антагоністами кальцію (амлодипіном). Для досягнення цільового АТ, як правило, потрібна комбінована терапія. Застосування фіксованої комбінації інгібітора АПФ та тіазидоподібного діуретика є доцільним у таких хворих, оскільки це дає краще зниження тиску, а також доведену нефропротекторну дію. Діуретик разом з інгібітором АПФ або блокатором ангіотензину ІІ суттєво поліпшує антигіпертензивний ефект. Якщо креатинін перевищує 177 мкмоль/л (ШКФ < 40 мл/хв), препаратами вибору для комбінування з блокаторами ренін-ангіотензинової системи є петльові діуретики.
У комбінації з препаратами, які знижують активність ренін-ангіотензинової системи, можна також застосовувати антагоністи кальцію. Вони ефективно знижують АТ і можуть зменшувати ішемізацію нирок завдяки вазодилататорному ефекту. Нефропротекторний ефект властивий недигідропіридиновим антагоністам кальцію (верапамілу та дилтіазему), які зменшують протеїнурію, хоча й меншою мірою, ніж антагоністи ангіотензину ІІ та інгібітори АПФ.
Препарати, що екскретуються переважно нирками, у хворих із хронічною нирковою недостатністю потребують зменшення дози на 25–50 % (залежно від стадії ниркової недостатності). До них належать b-адреноблокатори – атенолол, ацебутолол, бетаксолол, бісопролол, а також інгібітори АПФ. Виняток становлять моексиприл, фозиноприл, трандолаприл та спіраприл, які більш ніж на 50 % виводяться печінкою, і тому не потребують суттєвого зменшення дози у хворих з порушеною функцією нирок.
Антагоністи кальцію та блокатори рецепторів ангіотензину ІІ не потребують корекції дози, оскільки виводяться переважно печінкою.
Лікування хворих з артеріальною гіпертензією та цереброваскулярними захворюваннями
Виявлення ознак цереброваскулярних уражень у хворих на АГ означає жорстку необхідність призначення антигіпертензивного лікування. При геморагічному інсульті зниження АТ буде сприяти припиненню внутрішньомозкової кровотечі. Однак у перші години після розвитку ішемічного інсульту відповідне антигіпертензивне лікування призначається з обережністю. Призначенню терапії при цьому стані повинне передувати точне встановлення діагнозу. Не рекомендують відразу знижувати АТ, тому що гіпотензія може посилити симптоми ішемії мозку і збільшити розміри інфаркту мозку. У більшості пацієнтів рівень середнього гемодинамічного тиску (сума діастолічного і 1/3 пульсового) –
Результати дослідження PROGRESS показали, що лікування периндоприлом (або периндоприлом та індапамідом) достовірно, на 28 %, зменшує ризик повторного інсульту, при цьому зниження частоти інсульту не залежить від тяжкості та підтипу попереднього інсульту, а найбільш значним є зниження частоти виникнення геморагічних інсультів (на 50 %). Крім того, на фоні такої терапії показано зниження частоти розвитку інших серцево-судинних ускладнень – інфаркту міокарда та смерті – сумарно на 26 %. Подальший аналіз результатів дослідження PROGRESS продемонстрував, що в групі пацієнтів, які отримували комбінацію периндоприлу та індапаміду, зниження частоти повторних інсультів було навіть більш вираженим: ішемічних інсультів – на 36 %, геморагічних – на 76 %. Аналіз відповідної підгрупи в дослідженні HOPE підтвердив можливість успішного лікування пацієнтів після інсульту інгібітором АПФ раміприлом. Результати цих досліджень чітко продемонстрували необхідність призначення комбінації інгібітора АПФ та діуретика у хворих після перенесеного інсульту. Результати дослідження MOSES у хворих після інсульту або транзиторних ішемічних атак показали, що при еквівалентному контролі АТ у групі епросартану порівняно з нітрендипіном частота розвитку повторного інсульту та серцево-судинних ускладнень на 21 % нижча. Для підтримувальної терапії можна застосовувати дигідропіридинові антагоністи кальцію через їх сприятливий вплив на мозковий кровообіг та запобігання прогресуванню когнітивних розладів (дослідження Syst-Euro з нітрендипіном), а також уповільнення прогресування атеросклеротичного ураження сонних артерій (дослідження ELSA з лацидипіном).
Слід наголосити, що хворі, які перенесли ішемічний інсульт, додатково до антигіпертензивної терапії повинні отримувати антиагреганти (аспірин, тиклопідин, клопідогрель, дипіридамол) або антикоагулянти (варфарин), або їх комбінацію. Дані досліджень HPS та ASСOT довели можливості терапії статинами у запобіганні інсульту: частота первинних інсультів знижується приблизно на 30 %. Дослідження SPARCL показало, що прийом аторвастатину у високій дозі (80 мг) після інсульту або транзиторної ішемічної атаки достовірно (на 20 %) знижує ризик повторного інсульту, а також інших серцево-судинних ускладнень. Таким чином, статини є обов’язковим компонентом первинної та вторинної профілактики інсульту.
Артеріальна гіпертензія та синдром обструктивного апное сну
Необхідно акцентувати важливість та самостійність такого додаткового фактора ризику, яким є синдром обструктивного апное сну (СОАС).
При зборі анамнезу рекомендується проводити детальне опитування пацієнта з метою виявити скарги на денну сонливість, порушену концентрацію уваги, на неосвіжаючий та тривожний сон, епізоди задухи та/або зупинки дихання під час сну, голосне уривчасте хропіння, ніктурію, дратівливість, зміни особистості, зниження лібідо, встановлення подій та/або ризику транспортних пригод (встановлення фактів мікросну та засинання за кермом). Особливу увагу потрібно приділяти виявленню скарг або факту зупинок дихання уві сні. Якщо пацієнт не може відповісти на це запитання, необхідно ретельно розпитати родичів або знайомих пацієнта.
Кардіологам, кардіохірургам, лікарям функціональної діагностики рекомендовано ширше впроваджувати полісомнографію – «золотий стандарт» для постановки діагнозу синдрому обструктивного апное сну. Крім того, необхідно ширше впроваджувати метод скринінгових досліджень для виявлення хворих, яким слід проводити полісомнографію. Діагностика СОАС, у першу чергу, рекомендована пацієнтам з ожирінням, особливо з АГ, резистентною до стандартної медикаментозної терапії.
Доцільно рекомендувати обстеження на наявність СОАС пацієнтам з гіпертензією, які класифікуються при добовому моніторуванні АТ як «non-dipрer». Необхідно рекомендувати акушерам-гінекологам при наявності загрози переривання вагітності або інших проблем плоду виключати проблему СОАС.
Лікування СОАС передбачає зниження маси тіла в осіб з ожирінням, що може значно покращити стан пацієнта. Як патогенетичний метод лікування необхідно рекомендувати апаратне дихання під час сну з позитивним тиском повітря під час вдоху (СРАР-терапія). Доведено, що її застосування важливо для профілактики повторного інфаркту міокарда та/або інсульту, а також раптової кардіальної смерті уві сні у пацієнтів з СОАС.
Звичайна антигіпертензивна терапія без відновлення прохідності дихальних шляхів малоефективна. Лікування має бути спрямовано на відновлення їх вільної прохідності: забезпечення максимально вільного носового дихання (краплі, спеціальні наклейки тощо), застосування під час сну спеціальних приладів для підтримки постійного позитивного тиску повітря у дихальних шляхах (маски), хірургічна пластика носоглотки. Як правило, після успішного подолання епізодів апное у більшості хворих АТ нормалізується. Слід вважати грубою помилкою призначення хворим із синдромом нічного апное транквілізаторів. Якщо виникає необхідність застосування снодійних, то перевагу слід віддати препаратам з мінімальним впливом на тонус м’язів глотки, наприклад, золпідему. У хворих із синдромом нічного апное часто виникає необхідність контролю інших факторів серцево-судинного ризику: ожиріння, дисліпідемії, цукрового діабету, аритмій тощо. Лікування АГ у таких хворих проводиться за загальними правилами.
Артеріальна гіпертензія у жінок (контрацепція та гормонозамісна терапія)
У великих епідеміологічних і клінічних дослідженнях продемонстровано, що поширеність АГ серед жінок у віці до 30 років нижча, ніж серед чоловіків того ж віку, а після 60 років поширеність АГ серед жінок стає більш високою порівняно з чоловіками. У цілому, серед осіб з АГ близько 60 % становлять жінки. У жінок до менопаузи, незалежно від рівня АТ, вплив старіння на структурно-функціональний стан ендотелію менш виражений порівняно з чоловіками, що визначає відносно менший ризик розвитку серцево-судинних ускладнень. Цей ефект, ймовірно, пов’язаний із ендотелійпротекторними властивостями ендогенних естрогенів, які сприяють збільшенню вивільнення оксиду азоту.
Незважаючи на гемодинамічні, а також метаболічні і гормональні особливості жіночого організму, немає підстав говорити про будь-які значні розходження в патофізіології АГ у жінок порівняно з чоловіками. Не спостерігається також істотних статевих відмінностей щодо ураження органів-мішеней при АГ.
Контрацепція та АГ. Застосування оральних контрацептивів може сприяти підвищенню АТ. Ризик розвитку АГ зростає зі збільшенням тривалості їх використання. Жінкам, що приймають оральні контрацептиви, необхідно регулярно контролювати АТ, у разі розвитку АГ рекомендується застосування альтернативних методів контрацепції. Тактика лікування АГ у цьому випадку визначається стандартними підходами.
Гормонозамісна терапія (ГЗТ). У великих міжнародних дослідженнях (HERS, WHI) визначено, що ГЗТ із використанням комбінації естрогену з прогестином не тільки не сприяє зниженню серцево-судинного ризику в жінок у період постменопаузи, а й може призводити до його зростання. Причини такого ефекту ГЗТ залишаються нез’ясованими. Немає також переконливих даних щодо впливу ГЗТ на рівень АТ. Однією з причин збільшення серцево-судинного ризику на тлі застосування ГЗТ вважають протромботичний ефект екзогенних естрогенів.
Згідно з останніми рекомендаціями авторитетних міжнародних експертів, у жінок у період постменопаузи не рекомендується застосовувати комбінацію естрогену з прогестином з метою зниження серцево-судинного ризику. Це стосується також інших варіантів ГЗТ (наприклад, естрогену без прогестину), принаймні до отримання результатів досліджень, що тривають.
Підходи до антигіпертензивної терапії у жінок. Дизайн значної частини досліджень, присвячених лікуванню АГ, що проводилися до 90-х років ХХ століття, не дозволяє оцінити вплив статевих відмінностей на прогноз хворих з АГ. У сучасних дослідженнях жінки з АГ різного віку були представлені в достатній кількості, що дозволило обґрунтовано визначити стратегію і тактику їх лікування. Зокрема, дослідження MADAM, яке було проведене у жінок у період після менопаузи, показало, що застосування інгібітора АПФ моексиприлу поряд із зниженням АТ дає додатковий ефект у вигляді сповільнення прогресування остеопорозу.
Єдине рандомізоване дослідження, в якому було показано різницю в ефектах антигіпертензивних препаратів у чоловіків і жінок, було ABNP 2. В ньому доведено, що у чоловіків стратегія, яка ґрунтується на застосуванні інгібіторів АПФ, була більш ефективною, ніж стратегія на основі діуретиків. У жінок ефективність інгібіторів АПФ і діуретиків була еквівалентною.
Антигіпертензивна терапія у жінок, хворих на АГ (включаючи періоди як до, так і після менопаузи, у тому числі на тлі ГЗТ), такою ж мірою, як і у чоловіків, сприятливо впливає на прогноз захворювання. Лікування АГ у жінок повинно базуватися на загальновизнаних принципах з використанням таких самих стандартів терапії і цільових рівнів АТ, що й у чоловіків.
