ФІНАНСУВАННЯ СИСТЕМИ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я В УКРАЇНІ

 

План

1	Фінансування – основа організації системи охорони здоров’я.
2	Бюджет.
3	Формування кошторису в системі охорони здоров’я
4	Система охорони здоров’я України в умовах загальної кризи економіки і суспільних відносин.
5	Про загальнообов’язкове державне медичне страхування
6	Гарантований рівень медичної допомоги

 

 

1.     Фінансування – основа організації системи охорони здоров’я

 

Є лише три основні або класичні типи організацій системи охорони здоров’я в світі. Їх ще називають англійська або Беверіджа, німецька або Бісмарка та радянська або Семашка. Головним визначником належності до того чи іншого типу системи є все ж таки фінансові механізми. Як кажуть у народі: “Хто платить, той замовляє музику!”. Водночас слід відмітити, що сьогодні ні в одній країна світу немає чистої єдиної моделі фінансування охорони здоров’я. Системи охорони здоров’я еволюціонують, збагачуються сусіднім досвідом, запроваджують елементи різних класичних типів, тому часом важко навіть визначити до якої ж моделі належить та чи інша система охорони здоров’я.

Найдавніше сформованою єдиною системною моделлю охорони здоров’я була німецька модель, розроблена ще у 1881 році канцлером Отто фон Бісмарком. Необхідність її запровадження була продиктована потребою у потенційно здорових вояках, джерелом яких були прості робітники.

Фонди соціального страхування отримували дві третіх суми внесків безпосередньо від робітників і одну третю від працедавців. Із цих коштів оплачувалось лікування, пенсії, допомога по безробіттю. Згодом ці фонди перетворились у лікарняні каси, а потім в страхові компанії. Така модель і сьогодні лежить в основі німецької здоровоохорони.

Гонорарна оплата праці лікарів не прижилась через завищені призначення, лікарі були фінансово зацікавлені в більшій кількості хворих та тривалих процесах їх лікування. Зараз в Німеччині практикується оплата праці лікарів через систему балів, які різнобічно характеризують роботу лікаря, орієнтуючись на результати лікування.

Модель Бісмарка, коли обов’язкові страхові внески сплачують переважно підприємці, сьогодні поширена в Австрії, Бельгії, Нідерландах, Швейцарії та інших країнах Центральної та Східної Європи.

Таблиця 6.1

Класичні системи охорони здоров’я

Назва системи	Система Беверіджа			Система Бісмарка	Система Семашко
Функціональна назва	Державна система			Страхування	Централізована
Країна, якій дана система притаманна	Великобританія, Данія, Швеція, Фінляндія, Ірландія, Греція, Італія, Іспанія, Канада, Норвегія, Португалія,			Німеччина, Австрія, Бельгія, США, Франція, Нідерланди	Республіки колишнього СРСР   Україна
Джерело коштів	Державний бюджет			Обов’язкові страхові внески	Державний бюджет
Механізм отримання коштів	Загальна податкова система			Накопичення неурядовими фондами	Система централізованого планування
Оплата праці лікарів	Подушна основа, гонорарна с-ма			Договірні стосунки	Фіксована зарплата
Доступ громадян до медичної допомоги	Вільний для всіх громадян			Обумовлений умовами страхового поліса	Вільний для всіх громадян
Контроль	Державний		Фонди, громадськість		Державний
Якість	Висока			Висока	Невисока
Участь пацієнтів в оплаті допомоги		Часткова оплата готівкою		Через страхові поліси	Не оплачують
Власність	Державна власність			Державна і приватна власність	Державна власність
Управління	Державне			Децентралізоване	Державне

 

Дещо пізніше, у 1911 році в Англії тогочасним прем’єр-міністром Девідом Ллойдом Джорджем була введена система, коли гроші слідували за хворим. Цю ідею в той час підтримало майже 75% англійців. Пацієнт мав право вільного вибору лікаря, а лікар отримував гонорар за кількість курованих хворих, а також підвищений гонорар за окремі контингенти, як діти чи перестарілі, а також жителів бідних районів. Так, як лікування стаціонарних хворих проводилось за рахунок коштів, які виділялись лікарю, то останній був зацікавлений у профілактичних заходах, позаяк чим менше хворіли пацієнти, тим більше коштів у нього залишалось.

Після Другої Світової війни уряд лейбористів затвердив систему охорони здоров’я в основу якої лягла ідея Беверіджа про безоплатну для всіх систему охорони здоров’я. Беверідж керувався позицією, що держава економніше і ефективніше розпорядиться коштами на охорону здоров’я. Реальність показала, що «те, що дається задарма – не ціниться». Хворі почали зловживати послугами лікарів, вимоги до медичної допомоги непомірно виросли, а з боку лікарів також почастішали зловживання своїми позиціями. Тому з часом уряд запровадив так звані співплатежі, коли зворі оплачували частину вартості лікування. Лікарі загальної практики почали перетворюватися в своєрідних диспетчерів, які дозовано спрямовували хворих до дороговартісної допомоги.

Маргарет Тетчер запровадила практику об’єднання кількох лікарів загальної практики в єдиного фондотримача. Таким чином, група лікарів, які отримували річний бюджет, самостійно ним розпоряджались і у складних випадках, які потребували значних коштів, тягар витрат рівномірно розподілявся між ними і запобігав банкрутству, якби це було у одиничному випадку.

Наступний прем’єр Тоні Блер, відмітивши позитив даного введення, запровадив обов’язкове об’єднання лікарів у групи фондотримачів.

Деякі країни такі як Швеція, Данія, Ірландія доповнили дану модель елементами страхування та доплатами з власних вкладів пацієнтів і створили таку симбіозну форму системи охорони здоров’я.

Одну з найкращих систем охорони здоров’я в свій час запровадив перший радянський нарком охорони здоров’я Микола Семашко. Надання медичної допомоги для населення було безплатним. Всі громадяни прикріплювались до дільничих поліклінік за місцем проживання (окремо діти і дорослі) і, залежно від важкості захворювання спрямовувались на вторинний і третинний рівень медичної допомоги.

На заводах та підприємствах з шкідливими умовами праці були створені медсанчастини, головним завданням яких було запобігаггя професійним захворюванням. З цією метою там були створені профілакторії.

Для боротьби із епідемічними та широко поширеними захворюваннями була створена сітка диспансерів, які належали до третинного рівня медичної допомоги і мали головним завданням не лише лікувати дану патологію, але і вести диспансерне спостереження (сьогодні моніторинг) за відповідним контингентом хворих і групами ризику.

Широко запроваджувалась система пропаганди профілактики захворювань шляхом вакцинації та ведення здорового способу життя. Значна увага в програмі Семашка приділялась глобальній соціальній профілактиці захворюваності. Кінцевою метою соціальної політики держави Семашко проголосив боротьбу з житловою проблемою найбіднішого населення.

Досвід показав, що тільки централізована система охорони здоров’я змогла реально в найкоротші терміни збороти масові епідемії, які шаленіли на той час в країні. ВООЗ рекомендувала використовувати досвід радянської системи охорони здоров’я в ряді країн.

Водночас слід відмітити, що вагомим недоліком системи був її екстенсивний розвиток. За кількістю лікарів та стаціонарних ліжок на душу населення СРСР переганяв ряд розвинених країн. У 1985 році в СРСР ліжок було вчетверо більше як у США. Саме цей шлях і призвів до фінансового банкрутства усю систему.

Фіксована заробітна плата медичного персоналу залежала лише від спеціалізації та кваліфікації, як і сьогодні. Така ситуація не сприяла мотивації праці і лікарі старалися поводитись так, щоб у них було менше пацієнтів. Сьогодні, коли поширена практика «тіньової зарплати» лікарю, ситуація помінялась на протилежну – лікар зацікавлений лікувати (тривалий, недоконаний вид) хворого.

Затратність системи Семашко призводила до зростання матеріальної бази, а, відповідно, і до її фондоємкості. За даними Міністра охорони здоров’я Р.В.Богатирьової в Україні сьогодні нараховується 4,7 лікувальних закладів і 80 ліжок на 100 тисяч населення, тоді, як в країнах Євросоюзу ці показники становлять 2,6 та 65 відповідно.

Подібні до системи Семашко, фінансування систем охорони здоров’я здійснене на основі загального оподаткування сьогодні працюють в Скандинавських країнах, Ірландії, Великобританії, Греції, Іспанії, Португалії. Ведуча роль державного сектора забезпечує вільний доступ населення до медичної допомоги. Систему контролю забезпечують органи охорони громадського здоров’я.

Не можна оминути увагою і таку неоднозначну модель охорони здоров’я, як приватну, або, як її ще називають ліберальну систему охорони здоров’я. Слід звернути увагу на той факт, що в чистому вигляді таку модель не використовувало жодне суспільство. Наряду з цілим рядом переваг приватного бізнесу в охороні здоров’я, а це і висококласне обладнання, і доброякісний сервіс, і пріоритет інтересів пацієнта тощо, в приватному секторі чимало ризиків, які зупиняють громаду від повсюдного запровадження даної системи. Приватний бізнес в медичній допомозі, як уже не раз відмічалось, буде орієнтований на прибуток, а не здоров’я пацієнта. І це найголовніша позиція, яка зобов’язує управлінські структури обережно відноситись до цієї форми організації системи.

Найбільша частка такої форми діяльності поширена в США. І, як наслідок, американці – одна з націй, які найбільше бояться захворіти. Вартість приватної медицини непомірна для більшості населення навіть найбагатшої країни в світі.

Сьогодні, практично у кожній країні є певна частка приватної медичної допомоги. Обсяги її обмежуються платоспроможністю населення. Однак, завжди слід пам’ятати, що в світі немає важелів стримування росту вартості медичної допомоги, а в умовах приватного бізнесу тим паче.

Таким чином ми бачимо, що на початках організації систем охорони здоров’я було закладено лише два антагоністичних принципи: лібертарний та солідарний.

Лібертаріа́нство —

це термін, який використовується рядом політичних філософій, що просувають ідею індивідуальної свободи та мінімізації державного апарату суть полягає в праві людини робити з собою та своєю власністю що завгодно, допоки це не заважає здійсненню аналогічного права інших людей.

Солідарний принцип полягає в тому, що людина на лікування не витрачає власних коштів, а вони завуальовано поступають в бюджет через податки та інші збори.

Як бачимо, обидві системи мають свої плюси та свої мінуси, але в чистому вигляді не влаштовують нікого. Тому сьогодні ми спостерігаємо певний симбіоз обидвох систем в усіх країнах світу. Різниця полягає лише в переважанні питомої частки однієї чи іншої системи. Ми знаходимося в стадії пошуку золотої середини, коли б з одного боку людина мала безмежний доступ до медичної допомоги, а з іншого була зацікавлена в збереженні свого здоров’я.

 

2.     Бюджет

 

У даній темі ми будемо розглядати бюджет через призму лише державної системи охорони здоров’я, яка базується виключно на бюджеті.

Що ж таке бюджет? Сам термін походить від англійського budget, що буквально означає калитка, сумка. Тому правомірні вислови: “В бюджеті немає коштів”, “Внесли до бюджету”, “Взяли із бюджету” тощо.

Починаючи із 1991 року Україна стала незалежною, самостійною державою зі всіма елементами власної фінансової системи: бюджет, національний банк, грошова одиниця, податкова система, національне фінансове законодавство.

Різкий перехід від виключно централізованого фінансування до децентралізованого у ці роки не супроводжувався структурною реорганізацією системи охорони здоров’я і не зачіпав принципів бюджетного фінансування. Управління охорони здоров’я на рівнях місцевого самоврядування підпорядковується Міністерству охорони здоров’я лише в царині функціонування медичної допомоги. Щодо питань управління, кадрових питань, питань фінансування, то ці управління підпорядковуються органам місцевої влади. Таке поєднання і роз’єднання підпорядкування породжує невпорядкованість виконання державних програм з охорони здоров’я, створює перепони до виконання державної політики охорони здоров’я, яку формує МОЗ України, а фінансування в руках місцевих бюджетів, тому в кращому випадку, буде фрагментарним.

Для розуміння даних проблем в системі охорони здоров’я слід в першу чергу розглянути питання бюджету, зрозуміти його суть, структуру і можливості різних територіальних рівнів.

. Бюджет –

план формування та використання фінансових ресурсів для забезпечення завдань і функцій, які здійснюються відповідно органами державної влади, органами влади Автономної Республіки Крим, органами місцевого самоврядування протягом бюджетного періоду;

 

У 1992 році було прийнято “Закон про бюджетну систему України” і вперше сформовано самостійну бюджетну систему, яка складалася із 11786 бюджетів.

Бюджетна система України – сукупність державного бюджету та місцевих бюджетів, побудована з урахуванням економічних відносин, державного і адміністративно-територіальних устроїв і врегульована нормами права

Відносини, що виникають у процесі складання, розгляду, затвердження, виконання бюджетів, звітування про їх виконання та контролю за дотриманням бюджетного законодавства, і питання відповідальності за порушення бюджетного законодавства регулюються Бюджетним кодексом України, а також ним визначаються правові засади утворення та погашення державного і місцевого боргу. Сьогодні діє чинний бюджетний Кодекс України зі змінами та доповненнями на 4 квітня 2013року.

Структура бюджетної системи України складається із Бюджетної системи України, яка складається з державного бюджету та місцевих бюджетів. Місцевими бюджетами є бюджет Автономної Республіки Крим, обласні, районні бюджети та бюджети місцевого самоврядування. А Бюджетами місцевого самоврядування є бюджети територіальних громад сіл, їх об’єднань, селищ, міст (у тому числі районів у містах).

Для складання і виконання державного та місцевих бюджетів, звітування про їх виконання, здійснення контролю за фінансової діяльності органів державної влади, органів влади Автономної Республіки Крим, органів місцевого самоврядування, інших розпорядників бюджетних коштів, проведення фінансового аналізу в розрізі доходів, організаційних, функціональних та економічних категорій видатків, кредитування, фінансування і боргу, а також для забезпечення загальнодержавної і міжнародної порівнянності бюджетних показників використовується Бюджетна класифікація, яка є обов’язковою для застосування всіма учасниками бюджетного процесу в межах бюджетних повноважень.

Бюджетна класифікація –

єдине систематизоване згрупування доходів, видатків, кредитування, фінансування бюджету, боргу відповідно до законодавства України та міжнародних стандартів;

Бюджетна класифікація має такі складові частини:

1) класифікація доходів бюджету;

2) класифікація видатків та кредитування бюджету;

3) класифікація фінансування бюджету;

4) класифікація боргу.

Доходи бюджету –

податкові, неподаткові та інші надходження на безповоротній основі, справляння яких передбачено законодавством України (включаючи трансферти, плату за надання адміністративних послуг, власні надходження бюджетних установ);

Доходи бюджету класифікуються за такими розділами:

1) податкові надходження;

2) неподаткові надходження;

3) доходи від операцій з капіталом;

4) трансферти.

Податковими надходженнями визнаються встановлені законами України про оподаткування загальнодержавні податки і збори (обов’язкові платежі) та місцеві податки і збори (обов’язкові платежі).

Неподатковими надходженнями визнаються:

1) доходи від власності та підприємницької діяльності;

2) адміністративні збори та платежі, доходи від некомерційної господарської діяльності;

3) інші неподаткові надходження.

Трансферти – кошти, одержані від інших органів державної влади, органів влади Автономної Республіки Крим, органів місцевого самоврядування, інших держав або міжнародних організацій на безоплатній та безповоротній основі.

Видатки та кредитування бюджету класифікуються за:

1) бюджетними програмами (програмна класифікація видатків та кредитування бюджету);

2) ознакою головного розпорядника бюджетних коштів (відомча класифікація видатків та кредитування бюджету);

3) функціями, з виконанням яких пов’язані видатки та кредитування бюджету (функціональна класифікація видатків та кредитування бюджету).

Видатки бюджету –

кошти, спрямовані на здійснення програм та заходів, передбачених відповідним бюджетом.

До видатків бюджету не належать: погашення боргу; надання кредитів з бюджету; розміщення бюджетних коштів на депозитах; придбання цінних паперів; повернення надміру сплачених до бюджету сум податків і зборів (обов’язкових платежів) та інших доходів бюджету, проведення їх бюджетного відшкодування;

За економічною класифікацією видатків бюджету видатки бюджету поділяються на поточні та капітальні.

У складі витрат (видатків) бюджету виділяються витрати (видатки) споживання і витрати (видатки) розвитку відповідно до бюджетної класифікації.

Бюджет складається із загального та спеціального фондів.

Загальний фонд бюджету включає в себе:

1) всі доходи бюджету, крім тих, що призначені для зарахування до спеціального фонду бюджету;

2) всі видатки бюджету, що здійснюються за рахунок надходжень загального фонду бюджету;

3) кредитування бюджету (повернення кредитів до бюджету без визначення цільового спрямування та надання кредитів з бюджету, що здійснюється за рахунок надходжень загального фонду бюджету);

4) фінансування загального фонду бюджету.

Спеціальний фонд бюджету містить:

1) доходи бюджету (включаючи власні надходження бюджетних установ), які мають цільове спрямування;

2) видатки бюджету, що здійснюються за рахунок конкретно визначених надходжень спеціального фонду бюджету (у тому числі власних надходжень бюджетних установ);

3) кредитування бюджету (повернення кредитів до бюджету з визначенням цільового спрямування та надання кредитів з бюджету, що здійснюється за рахунок конкретно визначених надходжень спеціального фонду бюджету);

4) фінансування спеціального фонду бюджету.

Платежі за рахунок спеціального фонду бюджету здійснюються в межах коштів, що фактично надійшли до цього фонду на відповідну мету.

Передача коштів між загальним та спеціальним фондами бюджету дозволяється тільки в межах бюджетних призначень шляхом внесення змін до закону про Державний бюджет України, прийняття рішення про місцевий бюджет або про внесення змін до нього.

Для здійснення програм та заходів, які реалізуються за рахунок коштів бюджету, бюджетні асигнування надаються розпорядникам бюджетних коштів. За обсягом наданих прав розпорядники бюджетних коштів поділяються на головних розпорядників бюджетних коштів та розпорядників бюджетних коштів нижчого рівня.

Головними розпорядниками бюджетних коштів можуть бути виключно:

1) за бюджетними призначеннями, визначеними законом про Державний бюджет України, – установи, уповноважені забезпечувати діяльність Верховної Ради України, Президента України, Кабінету Міністрів України в особі їх керівників; міністерства, Конституційний Суд України, Верховний Суд України, вищі спеціалізовані суди та інші органи, безпосередньо визначені Конституцією України, в особі їх керівників, а також Національна академія наук України, Національна академія аграрних наук України, Національна академія медичних наук України, Національна академія педагогічних наук України, Національна академія правових наук України, Національна академія мистецтв України, інші установи, уповноважені законом або Кабінетом Міністрів України на реалізацію державної політики у відповідній сфері, в особі їх керівників;

В системі охорони здоров’я головним розпорядником державних бюджетних коштів є Міністерство охорони здоров’я. Розподіляє воно ці кошти виключно між закладами міністерського підпорядкування.

2) за бюджетними призначеннями, визначеними рішенням про бюджет Автономної Республіки Крим, – уповноважені юридичні особи (бюджетні установи), що забезпечують діяльність Верховної Ради Автономної Республіки Крим та Ради міністрів Автономної Республіки Крим, а також міністерства та інші органи влади Автономної Республіки Крим в особі їх керівників;

3) за бюджетними призначеннями, визначеними іншими рішеннями про місцеві бюджети, – місцеві державні адміністрації, виконавчі органи та апарати місцевих рад (секретаріат Київської міської ради), структурні підрозділи місцевих державних адміністрацій, виконавчих органів місцевих рад в особі їх керівників. Якщо згідно із законом місцевою радою не створено виконавчий орган, функції головного розпорядника коштів відповідного місцевого бюджету виконує голова такої місцевої ради.

Отож головними розпорядниками коштів місцевих бюджетів будуть Ради народних депутатів відповідного рівня – обласного, районного, міського, селищного та сільського.

Схема 6.1 Схема розпорядників бюджетних коштів

 

Головний розпорядник бюджетних коштів:

1) розробляє плани діяльності на плановий та наступні за плановим два бюджетні періоди (включаючи заходи щодо реалізації інвестиційних програм (проектів));

2) організовує та забезпечує на підставі плану діяльності та індикативних прогнозних показників бюджету на наступні за плановим два бюджетні періоди складання проекту кошторису та бюджетного запиту і подає їх центральному органу виконавчої влади, що забезпечує формування державної бюджетної політики (місцевому фінансовому органу);

3) отримує бюджетні призначення шляхом їх затвердження у законі про Державний бюджет України (рішенні про місцевий бюджет); приймає рішення щодо делегування повноважень на виконання бюджетної програми розпорядниками бюджетних коштів нижчого рівня та/або одержувачами бюджетних коштів, розподіляє та доводить до них у встановленому порядку обсяги бюджетних асигнувань;

4) затверджує кошториси розпорядників бюджетних коштів нижчого рівня (плани використання бюджетних коштів одержувачів бюджетних коштів), якщо інше не передбачено законодавством;

5) розробляє проекти порядків використання коштів державного бюджету за бюджетними програмами, передбаченими частиною сьомою статті 20 цього Кодексу;

6) розробляє та затверджує паспорти бюджетних програм і складає звіти про їх виконання, здійснює аналіз показників виконання бюджетних програм (у разі застосування програмно-цільового методу у бюджетному процесі);

7) здійснює управління бюджетними коштами у межах встановлених йому бюджетних повноважень та оцінку ефективності бюджетних програм, забезпечуючи ефективне, результативне і цільове використання бюджетних коштів, організацію та координацію роботи розпорядників бюджетних коштів нижчого рівня та одержувачів бюджетних коштів у бюджетному процесі;

8) здійснює контроль за своєчасним поверненням у повному обсязі до бюджету коштів, наданих за операціями з кредитування бюджету, а також кредитів (позик), отриманих державою (Автономною Республікою Крим чи територіальною громадою міста), та коштів, наданих під державні (місцеві) гарантії;

9) здійснює внутрішній контроль за повнотою надходжень, взяттям бюджетних зобов’язань розпорядниками бюджетних коштів нижчого рівня та одержувачами бюджетних коштів і витрачанням ними бюджетних коштів;

10) забезпечує організацію та ведення бухгалтерського обліку, складання та подання фінансової і бюджетної звітності у порядку, встановленому законодавством;

11) забезпечує доступність інформації про бюджет відповідно до законодавства та цього Кодексу.

Розпорядник бюджетних коштів може уповноважити одержувача бюджетних коштів на виконання заходів, передбачених бюджетною програмою, та надати йому кошти бюджету (на безповоротній чи поворотній основі) в межах відповідних бюджетних асигнувань. Одержувач бюджетних коштів використовує такі кошти на підставі плану використання бюджетних коштів, що містить розподіл бюджетних асигнувань, затверджених у кошторисі цього розпорядника бюджетних коштів.

В цій позиції бюджетного кодексу України криються можливості місцевого самоврядування позитивно вирішувати питання охорони здоров’я.

Бюджет місцевого самоврядування (місцевий бюджет) –

це план утворення і використання фінансових ресурсів, необхідних для забезпечення функцій та повноважень місцевого самоврядування

Районний бюджет – план утворення і використання фінансових ресурсів, необхідних для забезпечення спільних інтересів територіальних громад сіл, селищ, міст районного значення, виконання місцевих програм, здійснення бюджетного вирівнювання;

Обласний бюджет – план утворення і використання фінансових ресурсів, необхідних для забезпечення спільних інтересів територіальних громад, виконання місцевих програм, здійснення бюджетного вирівнювання;

Поточний бюджет – доходи і видатки місцевого бюджету, які утворюються і використовуються для покриття поточних видатків;

Бюджет розвитку – доходи і видатки місцевого бюджету, які утворюються і використовуються для реалізації програм соціально-економічного розвитку, зміцнення матеріально-фінансової бази;

Мінімальний бюджет місцевого самоврядування – розрахунковий обсяг місцевого бюджету, необхідний для здійснення повноважень місцевого самоврядування на рівні мінімальних соціальних потреб, який гарантується державою;

Мінімальний рівень соціальних потреб – гарантований державою мінімальний рівень соціальних послуг на душу населення в межах усієї території України;

Самооподаткування – форма залучення на добровільній основі за рішенням зборів громадян за місцем проживання коштів населення відповідної території для фінансування разових цільових заходів соціально-побутового характеру.

Органи місцевого самоврядування самостійно розробляють, затверджують і виконують відповідні місцеві бюджети, мають право самостійно визначати напрями використання коштів місцевих бюджетів відповідно до закону.

Органам місцевого самоврядування законом можуть надаватися окремі повноваження органів виконавчої влади, у здійсненні яких вони є підконтрольними відповідним органам виконавчої влади. Зупинимось на тих, що стосуються функціонування та розвитку охорони здоров’я.

Повноваження виконавчих органів сільських, селищних, міських рад стосуються окремих сфер діяльності, як освіти, охорони здоров’я, культури, фізкультури і спорту, що мають безпосередній вплив на стан здоров’я населення та сфер діяльності, що мають дотичний вплив на формування здоров’я мешканців: в галузі бюджету, фінансів і цін; соціально-економічного і культурного розвитку, планування та обліку; щодо управління комунальною власністю; з регулювання земельних відносин та охорони навколишнього природного середовища; соціального захисту населення;

Виключно на пленарних засіданнях сільської, селищної, міської ради вирішуються такі питання, що мають відношення до здоровоохорони:

·                   прийняття рішення про проведення місцевого референдуму;

·                   прийняття рішень про об’єднання в асоціації або вступ до асоціацій, інших форм добровільних об’єднань органів місцевого самоврядування та про вихід з них;

·                   затвердження програм соціально-економічного та культурного розвитку відповідних адміністративно-територіальних одиниць, цільових програм з інших питань місцевого самоврядування;

·                   затвердження місцевого бюджету, внесення змін до нього;

·                   затвердження звіту про виконання відповідного бюджету;

·                   встановлення місцевих податків і зборів та розмірів їх ставок у межах, визначених законом;

·                   прийняття рішень щодо випуску місцевих позик;

·                   прийняття рішень щодо надання відповідно до чинного законодавства пільг по місцевих податках і зборах;

·                   надання відповідно до законодавства згоди на розміщення на території села, селища, міста нових об’єктів, сфера екологічного впливу діяльності яких згідно з діючими нормативами включає відповідну територію;

·                   встановлення відповідно до законодавства правил з питань благоустрою території населеного пункту, забезпечення в ньому чистоти і порядку, торгівлі на ринках, додержання тиші в громадських місцях, за порушення яких передбачено адміністративну відповідальність;

Повноваження виконавчих органів сільських, селищних, міських рад поділяються на власні (самоврядні) і делеговані. До делегованих повноважень, діяння яких буде мати вплив на охорону здоров’я мешканців даної територіальної громади відноситься:

·                   вжиття необхідних заходів щодо ліквідації наслідків надзвичайних ситуацій відповідно до закону, інформування про них населення, залучення в установленому законом порядку до цих робіт підприємств, установ та організацій, а також населення;

·                   визначення території для складування, зберігання або розміщення виробничих, побутових та інших відходів відповідно до законодавства;

·                   підготовка і подання на затвердження ради цільових місцевих програм поліпшення стану безпеки і умов праці та виробничого середовища, територіальних програм зайнятості та заходів щодо соціальної захищеності різних груп населення від безробіття, організація їх виконання; участь у розробленні цільових регіональних програм поліпшення стану безпеки і умов праці та виробничого середовища, зайнятості населення, що затверджуються відповідно районними, обласними радами;

·                   забезпечення здійснення передбачених законодавством заходів щодо поліпшення житлових і матеріально-побутових умов інвалідів, ветеранів війни та праці, громадян, реабілітованих як жертви політичних репресій, військовослужбовців, а також військовослужбовців, звільнених у запас або відставку, сімей, які втратили годувальника, багатодітних сімей, громадян похилого віку, які потребують обслуговування вдома, до влаштування в будинки інвалідів і громадян похилого віку, які мають потребу в цьому, дітей, що залишилися без піклування батьків, на виховання в сім’ї громадян;

·                   вирішення відповідно до законодавства питань про надання пільг і допомоги, пов’язаних з охороною материнства і дитинства;

·                   здійснення контролю за охороною праці, забезпеченням соціального захисту працівників підприємств, установ та організацій усіх форм власності, у тому числі зайнятих на роботах із шкідливими та небезпечними умовами праці, за якістю проведення атестації робочих місць щодо їх відповідності нормативно-правовим актам про охорону праці, за наданням працівникам відповідно до законодавства пільг та компенсацій за роботу в шкідливих умовах;

·                   забезпечення у межах наданих повноважень доступності і безоплатності освіти та медичного обслуговування на відповідній території, можливості навчання в школах державною та рідною мовою, вивчення рідної мови у державних і комунальних навчальних закладах або через національно-культурні товариства;

·                   забезпечення відповідно до закону розвитку всіх видів освіти і медичного обслуговування, розвитку і вдосконалення мережі освітніх і лікувальних закладів усіх форм власності, фізичної культури і спорту, визначення потреби та формування замовлень на кадри для цих закладів, укладення договорів на підготовку спеціалістів, — забезпечення відповідно до законодавства пільгових категорій населення лікарськими засобами та виробами медичного призначення;

·                   вирішення відповідно до законодавства питань про повне державне утримання дітей-сиріт і дітей, які залишилися без піклування батьків, у школах-інтернатах, дитячих будинках, у тому числі сімейного типу, професійно-технічних закладах освіти та утримання за рахунок держави осіб, які мають вади у фізичному чи розумовому розвитку і не можуть навчатися в масових навчальних закладах, у спеціальних навчальних закладах, про надання громадянам пільг на утримання дітей у школах-інтернатах, інтернатах при школах, а також щодо оплати харчування дітей у школах (групах з подовженим днем).

Виконання вищепелічених повноважень виконавчих органів потребує відповідного фінансування, яке здійснюється з місцевих бюджетів.

Доходи місцевих бюджетів формуються за рахунок власних, визначених законом, джерел та закріплених у встановленому законом порядку загальнодержавних податків та інших обов’язкових платежів. Видатки визначаються місцевими бюджетами територіальних громад. Районні, обласні бюджети виконують місцеві державні адміністрації в цілях і обсягах, що затверджуються відповідними радами.

Будь-який бюджет має дохідну і розхідну частини. Якщо вони однакові – бюджет збалансований, якщо дохідна переважає розхідну – виникає профіцит бюджету, а якщо навпаки – дефіцит.

Дохідна частина бюджету формується за рахунок податків.

Податки –

це встановлені вищим органом законодавчої влади обов’язкові платежі, які сплачують фізичні та юридичні особи до бюджету у розмірах і у терміни, передбачених законодавством з метою фінансового забезпечення діяльності держави й (або) муніципальних утворень.

Стягнення податків регулюється податковим законодавством, це примусове вилучення державними податковими структурами коштів з фізичних й юридичних осіб, необхідне для здійснення державою своїх функцій. Сукупність установлених податків, а також принципів, форм й методів їхнього встановлення, зміни, скасування, стягнення й контролю утворюють податкову систему держави.

Податки варто відрізняти від зборів (мита), стягнення яких носить не безоплатний характер, а є умовою здійснення відносно їх платників певних дій.

Основна функція податків це – фіскальна функція оподатковування. Історично найдавніша, бо податки є переважною складовою доходів державного бюджету. Реалізація функції здійснюється за рахунок податкового контролю й податкових санкцій, які забезпечують максимальне збирання встановлених податків і створюють перешкоди до ухиляння від сплати податків. Простіше кажучи, це збір податків на користь держави. Завдяки даній функції реалізується головне призначення податків: формування й мобілізація фінансових ресурсів держави. Всі інші функції оподатковування — похідні від фіскальної.

Розподільна або соціальна функція оподатковування — полягає в перерозподілі суспільних доходів – відбувається передача коштів на користь слабших і вразливих категорій населення за рахунок покладання податкового тягаря на сильніші категорії громадян.

Регулююча функція оподатковування — спрямована на вирішення за допомогою податкових механізмів тих або інших завдань економічної політики держави. Як відмітив видатний англійський економіст Джон Кейнс, податки існують у суспільстві винятково для регулювання економічних відносин.

Контрольна функція оподатковування — дозволяє державі відслідковувати своєчасність і повноту надходжень у бюджет коштів.

Стимулююча функція оподатковування — спрямована на підтримку розвитку тих або інших економічних процесів. Вона реалізується через систему пільг і звільнень. Нинішня система оподатковування надає широкий набір податкових пільг малим підприємствам, підприємствам інвалідів, сільськогосподарським виробникам, організаціям, що здійснюють капітальні вкладення у виробництво й добродійну діяльність, і т.д.

Перед тим, як розглядати систему оподаткування, визначимося з основними термінами

Суб’єкт оподаткування або платник – це фізична чи юридична особа, яка безпосередньо сплачує податок.

Об’єкт оподаткування – це те, що оподатковується податком для платника. Платник зацікавлений, щоб об’єкт був якомога меншим, а держава, щоб якомога більшим. Отже, об’єкт має намагатися звести до мінімуму ці суперечності.

Одиниця оподаткування – це одиниця виміру об’єкта оподаткування, вона може мати грошову чи фізичну (земельна ділянка) форму.

Податкова ставка – це законодавчо встановлений розмір податку на одиницю оподаткування. При універсальному підході встановлюється єдина для всіх платників ставка, а при диференційованому – декілька. Податкові ставки поділяють на тверді і процентні.

Тверді податкові ставки є фіксовані і відносні. Відносні тверді ставки використовують у час економічної нестабільності та інфляції.

Процентні поділяються на пропорційні (не залежать від розміру об’єкта), прогресивні (зростають разом із зростанням об’єкта) та регресивні (спадають разом із зростанням об’єкта).

Податкова квота – це частка податку в доході платника і характеризує рівень оподаткування.

Податки класифікуються за певними ознаками:

За формою оподаткування:	За економічним змістом:	Залежно від рівня структур, які їх встановлюють:	За способами стягнення:
-прямі -непрямі	-податки на доходи – податки на споживання  -податки на майно	-загальнодержавні -місцеві	-розкладні -окладні

Більший набір податків дає ширші можливості держави у проведенні податкової політики, в реалізації як фіскальної, так і регулюючої функцій.

Термін фіскальний походить від лат. Fiscalis – казенний, виявляючий порушення та слідкуючий за дотриманням законів в інтересах казни.

За своєчасним та повним надходженням податків та дотриманням податкового законодавства слідкує податкова служба України.

Податкова служба –

це сукупність державних органів, які контролюють своєчасність надходження податків.

Податкова система існувала дуже давно. Ще в Київської Русі був один з найдавніших прямих податків – подимне. Назва походить від одиниці оподаткування – “диму” або “дому”, селянського двору. Платили подимне натурою та частково грішми. Інший древній податок – полюддя. Він збирався під час щорічних об’їздів Київської Русі князем та його дружиною. І ще одним джерелом наповнення казни було поплужне, що належало до земельного податку, одиницею оподаткування був плуг. Поплужний податок йшов на військові витрати, утримання князівського двору та дипломатичних місій. Ці три види податків так узвичаїлись, що продовжували існувати і тоді, коли Київської Русі не стало – в землях Галицько-Волинського князівства, а потім за часів литовсько-української та литовсько-польської держави.

Княгиня Ольга, розвиваючи і вдосконалюючи традиційну систему податків, збагачує їх оброками, втілює в життя рентні відносини. Останні стали важкою розплатою за смуту і нестабільність життя на Русі в ХІІ-ХІІІ ст. В епоху середньовіччя Русь сплачувала податки Литовській, Польській і Московській державам, час від часу, збільшуючи кількість прямих і непрямих, звичайних і надзвичайних податей, яких було більше 30. З XV століття вводиться такий прямий грошовий податок як половщина. Спочатку його сплачували селяни, виходячи з кількості худоби і землі. Згодом половщину почали сплачувати всі державні категорії залежного селянства. Понад триста років проіснував на українських землях такий натуральний податок як поштучне, запроваджений литовцями. Його сплачували селяни від кількості худоби та птиці, витканого полотна, ряден, рушників.

З часу запровадження Магдебурзького права міський голова чи бургомістр за був найвищою виконавчою та судовою особою в місті. Він мав право встановлювати розміри податків та мита, відміняти їх чи звільняти від них окремих громадян, розглядав усі майново-боргові спори і виносив по них рішення. Міське населення було особисто вільним. Ковалі, гончарі, ювеліри, крамарі об’єднувались в окремі цехи і сплачували фіксовані податки колективно. За часів Магдебурзького права було запроваджено помірне торговельне мито, яке сплачувалось з певної міри привізного товару. Розмір його був сталим і кілька століть не мінявся: два гроші за одиницю товару.

В період Гетьманщини частину податків, що стягувалися з населення було скасовано. Шляхта, козацька старшина були звільнені від податків повністю. Лише міщани і селяни платили стацію – податок на утримання війська, а також сплачували податок з промислових прибутків. Повна руйнація українських податкових національних традицій, яка передбачала помірність і доцільність оподаткування, розпочалася з втратою Україною її незалежності

З 1 січня 2011 року набрав чинності новий Податковий кодекс України, який значно змінив систему оподаткування в Україні. Згідно з Податковим кодексом в Україні з 2011року діють 22 податки та збори, з них 18 загальнодержавних та 5 місцевих.

 

До складу загальнодержавних податків та обов’язкових платежів з 1 січня 2011р. належать:

·     податок на прибуток підприємств

·     податок на доходи фізичних осіб

·     податок на додану вартість

·     акцизний податок

·     збір за першу реєстрацію транспортного засобу

·     екологічний податок

·     рентна плата за транспортування нафти і нафтопродуктів магістральними нафтопроводами та нафтопродуктопроводами, транзитне транспортування трубопроводами природного газу та аміаку територією України

·     рентна плата за нафту, природний газ і газовий конденсат, що видобуваються в Україні(скасовано)

·     плата за користування надрами

·     плата за землю

·     збір за користування радіочастотним ресурсом України

·     збір за спеціальне використання води

·     збір за спеціальне використання лісових ресурсів

·     фіксований сільськогосподарський податок

·     збір на розвиток виноградарства, садівництва і хмелярства

·     мито

·     збір у вигляді цільової надбавки до діючого тарифу на електричну та теплову енергію, крім електроенергії, виробленої кваліфікованими когенераційними установками

·     збір у вигляді цільової надбавки до діючого тарифу на природний газ для споживачів усіх форм власності

 

До місцевих податків і зборів з 1 січня 2011р. належать:

·        податок на нерухоме майно, відмінне від земельної ділянки

·        єдиний податок

·        збір за провадження деяких видів підприємницької діяльності

·        збір за місця для паркування транспортних засобів

·        туристичний збір

В системі охорони здоров’я є певні пільги щодо сплати податку на додану вартість. Так, відповідно до пп. 5.1.8 п. 5.1 ст. 5 Закону України від 3 квітня 1997 року № 168/97 „Про податок на додану вартість” звільняються від оподаткування операції поставки послуг з охорони здоров’я згідно з переліком, встановленим Кабінетом Міністрів України, закладами охорони здоров’я, які мають ліцензію на поставку таких послуг, а також поставки послуг реабілітаційними установами для інвалідів та дітей-інвалідів, що мають ліцензію на поставку таких послуг. Зазначений перелік затверджено постановою КМУ від 5 жовтня 1998 року №1602 “Про послуги з охорони здоров’я, операції з надання яких закладами охорони здоров’я, які мають спеціальний дозвіл на надання таких послуг, звільняються від обкладення податком на додану вартість”. Даний Перелік побудовано за “виключним” принципом: до нього включено послуги з охорони здоров’я, що не звільняються від оподаткування ПДВ. Послуги, що не включені до Переліку, за умови наявності спеціального дозволу (ліцензії) на поставку таких послуг звільняються від оподаткування ПДВ. Отже, необхідними вимогами для застосування пільги при оподаткуванні ПДВ є те, що операції з надання послуг з охорони здоров’я повинні надаватися закладами охорони здоров’я за наявності спецдозволу (ліцензії) на проведення відповідних видів послуг з охорони здоров’я за умови, що такі операції не включено до Переліку.

Дослідження Світового банку і аудиторської компанії «Price Water House Coopers» на період 2012 року показують, що податкова система України залишається однією з найгірших у світі вже як мінімум протягом останніх шести років. За ознакою легкості сплати податків Україна, на жаль займає 181 місце в світі. За кількістю податкових платежів в Україні за рік – перша найгірша позиція у світі (135 платежів). Час для сплати податкових платежів в Україні складає 657 годин на рік дев’ята найгірша позиція у світі, перша найгірша позиція у Бразилії – 2 600 годин. За рівнем сукупної податкової ставки серед 183 країн України займає 152 місце.     57,1 % сягає сукупна податкова ставка в Україні (у % від комерційних прибутків).

Розмір податків різний і затверджується чинним законодавством. Роль того чи іншого податку характеризується його належністю до певної групи відповідно до існуючої класифікації податків. Встановлення податкових ставок є найважливішою і найскладнішою проблемою оподаткування. Недосконалість ставок може порушити як фіскальну значимість, так і регулюючу дію того чи іншого податку. Важливість цього механізму показує нижченаведена казка.

 

3. Формування кошторису в системі охорони здоров’я

 

Кошти Державного бюджету України та місцевих бюджетів, асигновані на охорону здоров’я, використовуються для забезпечення населенню гарантованого рівня медичної допомоги, фінансування державних цільових і місцевих програм охорони здоров’я та фундаментальних наукових досліджень з цих питань.

Медична допомога надається безоплатно за рахунок бюджетних коштів у закладах охорони здоров’я, з якими головними розпорядниками бюджетних коштів укладені договори про медичне обслуговування населення. Особливості укладення договорів про медичне обслуговування населення визначаються законом.

На підставі даних законодавчих актів до 1998 р. було створено нові умови господарювання системи охорони здоров’я, згідно з якими лікарні в своїх статутах закріпили нові повноваження, що зміцнюють їх самостійність саме як закладів охорони здоров’я. Однак у 1998 році рішенням Конституційного суду було припинено надання платних послуг у закладах охорони здоров’я та вищих медичних закладах освіти. На даний час, зміни до Статті 18. «Фінансування охорони здоров’я» Основ Законодавства України про охорону здоров’я проголошують, що всі заклади охорони здоров’я мають право використовувати для підвищення якісного рівня своєї роботи кошти, добровільно передані підприємствами, установами, організаціями та окремими громадянами, а також з дозволу власника або уповноваженого ним органу встановлювати плату за послуги у сфері охорони здоров’я.

Обсяги бюджетного фінансування визначаються на підставі науково обґрунтованих нормативів з розрахунку на одного жителя.

Відомчі та інші заклади охорони здоров’я, що обслуговують лише окремі категорії населення за професійною, відомчою або іншою не пов’язаною із станом здоров’я людини ознакою, фінансуються, як правило, за рахунок підприємств, установ і організацій, які вони обслуговують. Допускається фінансова підтримка таких закладів за рахунок державного або місцевого бюджету, якщо працівники відповідного відомства, підприємства, установи або організації становлять значну частину населення даної місцевості.

Лікарня, що є закладом охорони здоров’я, володіючи правом юридичної особи, має на балансі відокремлене майно, рахунки в банках, самостійно розпоряджається ресурсами, у тому числі фінансовими коштами, виділеними і залученими для надання медичної допомоги населенню, користується печаткою зі своїм найменуванням, може укладати від свого імені будь-які незаборонені законодавством і її статутом договори, бути позивачем і відповідачем у суді, арбітражному чи третейському суді. Управління лікарнею здійснює головний лікар, економічні важелі впливу якого опираються на наступні документи: кошторис доходів і видатків за рік; штатний розпис; тарифікація.

Тарифікація – це документ, у якому зафіксовано всі штатні одиниці лікарні і розписано їх оклади. На її основі формується щорічний кошторис по зарплаті.

Штатний розпис – це документ, який відображає розподіл кількості лікарів, середнього, молодшого медперсоналу, обслуговуючого персоналу відповідно до чисельності населення, яке проживає на території дільниці лікарні.

Кошторис є основним документом, який надає бюджетній установі повноваження на отримання доходів і здійснення видатків, визначає обсяг і спрямування коштів для виконання бюджетною установою своїх функцій і досягнення цілей, визначених на рік відповідно до бюджетних призначень.

Кошторис складається з двох частин: перший – загальний фонд, що містить обсяг надходжень із загального фонду бюджету та розподіл видатків за повною економічною класифікацією на виконання бюджетною установою основних функцій; другий – спеціальний фонд, що містить обсяг надходжень зі спеціального фонду бюджету на конкретну мету та їх розподіл за повною економічною класифікацією на здійснення відповідних видатків згідно із законодавством, а також на реалізацію пріоритетних заходів, пов’язаних з виконанням установою основних функцій.

Невід’ємна частина кошторису – план асигнувань, який затверджується разом із кошторисом.

План асигнувань – це щомісячний розподіл асигнувань, затверджених у кошторисі за скороченою формою економічної класифікації, який регламентує взяття установою зобов’язань упродовж календарного року.

Форму кошторису та плану асигнувань затверджує Міністерство фінансів.

Бюджетні кошти можуть виділятися лише за наявності затверджених кошторисів і планів асигнувань. Установи мають право брати бюджетні зобов’язання, витрачати бюджетні кошти на цілі, визначені затвердженими кошторисами.

Порядок складання, розгляду, затвердження та вимоги до виконання кошторисів бюджетних установ регламентовано постановою Кабінету Міністрів України від 28 лютого 2002 року №228 із змінами від 21 березня 2012 р. № 217.

Зведені кошториси, зведені плани асигнувань загального фонду бюджету, зведені плани надання кредитів із загального фонду бюджету та зведені плани спеціального фонду – це зведення показників індивідуальних кошторисів, планів асигнувань загального фонду бюджету, планів надання кредитів із загального фонду бюджету, планів спеціального фонду розпорядників бюджетних коштів нижчого рівня, що складаються головним розпорядником для подання Мінфіну, Міністерству фінансів Автономної Республіки Крим, місцевим фінансовим органам.

Порядок складання проектів кошторисів передбачає, що Мінфін, Міністерство фінансів Автономної Республіки Крим, місцеві фінансові органи доводять до головних розпорядників відомості про граничні обсяги видатків бюджету та надання кредитів з бюджету загального фонду проекту відповідного бюджету на наступний рік, що є підставою для складання проектів кошторисів.

Для правильної та своєчасної організації роботи, пов’язаної із складанням проектів кошторисів, головні розпорядники, керуючись відповідними вказівками Мінфіну, Міністерства фінансів Автономної Республіки Крим, місцевих фінансових органів щодо складання проектів відповідних бюджетів на наступний рік встановлюють для розпорядників нижчого рівня граничні обсяги видатків бюджету та/або надання кредитів з бюджету із загального фонду бюджету, термін подання проектів кошторисів і дають вказівки щодо їх складання, а також розробляють і повідомляють розпорядникам нижчого рівня інші показники, яких вони повинні додержуватися відповідно до законодавства і які необхідні для правильного визначення видатків бюджету та надання кредитів з бюджету у проектах кошторисів, вони ж забезпечують складення проектів кошторисів на бюджетні програми (функції), що виконуються безпосередньо головними розпорядниками.

У двотижневий строк з дня прийняття закону про Державний бюджет України, відповідного рішення Верховної Ради Автономної Республіки Крим, місцевих рад Мінфін, Міністерство фінансів Автономної Республіки Крим, місцеві фінансові органи доводять до головних розпорядників лімітні довідки про бюджетні асигнування.

Лімітна довідка про бюджетні асигнування – це документ, який містить затверджені бюджетні призначення (встановлені бюджетні асигнування) та їх помісячний розподіл, а також інші показники, що згідно із законодавством повинні бути визначені на основі нормативів, і видається відповідно Мінфіном, Міністерством фінансів Автономної Республіки Крим, місцевим фінансовим органом, головним розпорядником. Показники лімітної довідки доводяться до відома головних розпорядників, розпорядників нижчого рівня для уточнення проектів кошторисів і складання проектів планів асигнувань загального фонду бюджету, планів надання кредитів із загального фонду бюджету, планів спеціального фонду, планів використання бюджетних коштів (крім планів використання бюджетних коштів одержувачів), помісячних планів використання бюджетних коштів.

Головні розпорядники після одержання лімітних довідок подають Мінфіну, Міністерству фінансів Автономної Республіки Крим, місцевим фінансовим органам уточнені проекти зведених кошторисів, зведених планів асигнувань загального фонду бюджету, зведених планів надання кредитів із загального фонду бюджету, зведених планів спеціального фонду, а головні розпорядники коштів, через які отримують бюджетні призначення вищі навчальні заклади та наукові установи, заклади охорони здоров’я, що надають первинну медичну допомогу, також уточнені проекти зведених планів використання бюджетних коштів і зведених помісячних планів використання бюджетних коштів для складання і затвердження згідно з бюджетними призначеннями, встановленими у відповідному бюджеті для загального і спеціального фонду в розрізі головних розпорядників, розпису відповідного бюджету.

Схема6.4 Схема виконання державного бюджету.

 

Органи Казначейства здійснюють контроль за відповідністю розподілу показників зведених кошторисів, планів асигнувань загального фонду бюджету, планів надання кредитів із загального фонду бюджету, планів спеціального фонду, планів використання бюджетних коштів (крім планів використання бюджетних коштів одержувачів), помісячних планів використання бюджетних коштів даним бухгалтерського обліку виконання державного та місцевих бюджетів органів Казначейства.

Казначейство –

це спеціальний (самостійний), орган що забезпечує збір державних доходів і їх використання, а також управляє державним боргом, проводить емісію казначейських білетів та цінних паперів.

Указом Президента України від 13 квітня 2011 р. № 460/2011 «Про Положення про Державну казначейську службу України», було встановлено, що Державна казначейська служба України є правонаступником прав та обов’язків Державного казначейства України — урядового органу державного управління, що діяв у системі Міністерства фінансів України. Указом Президента України від 29.11.2011 N 1078/2011 визначено Положення про Державну казначейську службу України .

Питання законності та ефективності використання бюджетних коштів, виділених на охорону здоров’я, освіту, науку та культуру, перебувають під постійним щомісячним контролем Рахункової палати.

Відповідно до ст.19 Основ законодавства України про охорону здоров’я держава організує матеріально-технічне забезпечення необхідного для надання населенню гарантованого рівня медичної допомоги. Водночас, всі заклади охорони здоров’я мають право самостійно вирішувати питання свого матеріально-технічного забезпечення на основі табеля матеріально-технічного оснащення.

 Табель матеріально-технічного оснащення –

це документ, що визначає мінімальний перелік обладнання, устаткування та засобів, необхідних для оснащення конкретного типу закладу охорони здоров’я, його підрозділу,

а також для забезпечення діяльності фізичних осіб – підприємців, що провадять господарську діяльність з медичної практики за певною спеціальністю

Зростання ефективності суспільного виробництва є незаперечною умовою досягнення мети не лише для матеріального виробництва, а й для охорони здоров’я в цілому. Задоволення потреб членів суспільства в охороні здоров’я та отриманні медичної допомоги реалізується в процесі створення матеріальної, технічної та наукової бази охорони здоров’я, вдосконалення та розвитку усіх її ланок.

Пріоритетність системи охорони здоров’я випливає із такої залежності:

економіка – ефективність суспільного виробництва – розвиток охорони здоров’я – відтворення населення.

 

Із схеми бюджетного фінансування системи охорони здоров’я, видно головний її позитив, який полягає в гарантії отримання медичної допомоги будь-яким громадянином держави. Жорсткість фінансування закладу охорони здоров’я, тверді ставки заробітної платні призвели до повної незацікавленості і байдужості медперсоналу у результатах їх діяльності – з одного боку, а безплатність отримання медичної допомоги – до повної незацікавленості і байдужості громадян до свого здоров’я – з другого (система охорони здоров’я будь-якої країни повинна відповідати певним універсальним критеріям, а також враховувати особливості стану здоров’я населення країни, а також його захворюваність).

Кошти, витрачені на систему охорони здоров’я все-таки були значно меншими, ніж у розвинутих капіталістичних країнах. А це тягло за собою значне відставання у матеріальному забезпеченні системи. Хоч з іншого боку така “технічна” відсталість вела до більшого розумового, аналітичного професійного розвитку ряду тодішніх лікарів.

На певному етапі розвитку медичної науки радянські лікарі голіруч діагностували і лікували далеко не гірше, ніж добре “озброєні” зарубіжні. Але сьогодні, коли медицина входить у нове русло нанотехнологій та генної інженерії, таке змагання стає абсурдним. Відставання у науково-технічному плані призведе до повної дискваліфікації галузі аж до знахарства.

У всьому світі зростають витрати на охорону здоров’я. Майже у всіх країнах росте вартість утримання служб охорони здоров’я, які споживають безперервно зростаючу долю валового внутрішнього продукту (ВВП). Проведені Всесвітньою Організацією Охорони Здоров’я дослідження показали, що в багатьох країнах видатки на охорону здоров’я з кожним десятиріччям зростають в середньому на 1% і більше.

Видатки на фінансування діяльності системи охорони здоров’я України в останні роки коливаються біля 3% ВВП. А в ст.12 Основ законодавства України про охорону здоров’я Верховна Рада України встановила, що “державна політика охорони здоров’я забезпечується бюджетними асигнуваннями в розмірі, що відповідає її науково обґрунтованим потребам, але не менше десяти відсотків національного доходу. На жаль, сьогодні, як уже говорилось вище, фінансування охорони здоров’я не лише не покращується, а повільно загрузає все глибше і глибше в тенета заборгованості та фінансової кризи.

Всі заклади охорони здоров’я мають право використовувати для підвищення якісного рівня своєї роботи кошти, добровільно передані підприємствами, установами, організаціями і окремими громадянами, а також з дозволу власника або уповноваженого ним органу встановлювати плату за послуги у цій галузі.

Держава може обмежувати експорт товарів, необхідних для охорони здоров’я, і сировини для їх виготовлення, якщо це може зашкодити інтересам охорони здоров’я населення України.

 

4.Система охорони здоров’я України в умовах загальної кризи економіки і суспільних відносин

 

Найсуттєвішим негараздом сьогоднішньої системи є нераціональне використання фінансових ресурсів. Стереотипне бачення проблеми фінансування в Україні – це дефіцит коштів. Водночас, частка охорони здоров’я в доходах Державного бюджету України ряд років коливається навколо цифри 14%, що є критичною цифрою для бюджетного фінансування однієї галузі.

За даними Всесвітньої організації охорони здоров`я 2010 року, рівень державних витрат на охорону здоров`я з розрахунку на одного жителя в 2010 році в Україні становив 294 долари, в середньому по Європейському регіону ВООЗ цей показник досягає 1546 доларів, а у світі – 478 доларів.

Фінансове забезпечення охорони здоров’я, у відповідності з висновками вітчизняних і міжнародних експертів, нерегулярне, неплановане.

 

Схема 6.2 Витрати держбюджету на охорону здоров’я

 

Якщо в гривневому еквіваленті спостерігається зростання витрат на охорону здоров’я, то в доларовому картина не така позитивна. До того ж збільшення бюджетного фінансування сфери охорони здоров’я було пов’язане переважно з необхідністю підвищення заробітної плати медичним працівникам та індексом інфляції.

 

 

 

 

Схема 6.3 Частка охорони здоров’я у зведеному бюджеті та ВВП України

 

Разом з тим відчутного покращення системи не відбувається ні для держави,  ні для пацієнтів, ні для лікарів. Рівень заробітних плат у медичній сфері, за даними Держстату, залишається одним з найнижчих.

 

Таблиця 6.2

Середньомісячна заробітна плата працівників системи охорони здоров’я України у гривнях

 

Середньомісячна заробітна плата працівників зайнятих у системі охорони здоров’я України, становить 70% до середнього рівня в економіці. Платня медиків є найнижчою у державі після працівників рибного та сільського господарства. Відповідно, що така ситуація не лише не спонукає працівників галузі до покращення показників діяльності, а й провокує їх на отримання неформальних платежів у вигляді хабарів (частка яких, за окремими даними, складає 3–3,5 % сукупних державних видатків на охорону здоров’я).

Низька оплата праці медичних працівників, відповідно, негативно впливає й на їхній соціальний захист, розмір пенсій медичних працівників теж наближається до мінімуму, як і соціальний захист на випадок профзахворювань чи оплати інвалідності тощо.

Не сприяє розвиткові системи і той факт, що державні й комунальні заклади охорони здоров’я, маючи статус «бюджетних установ», згідно з вимогами Бюджетного кодексу України фінансуються за єдиним можливим для цих установ методом постатейного кошторису. Відповідно, керівники цих закладів не мають права самостійно оперативно перерозподіляти надані їм для використання кошти між різними напрямами витрат залежно від пріоритетних потреб конкретного лікувального закладу.

Необхідність будь-якої зміни кошторису вимагає прийняття рішення відповідної місцевою ради та дозволу місцевих фінансових органів. Тривала відсутність офіційної та єдиної методики розрахунку собівартості медичної послуги у медичних закладах державної та комунальної форми власності як первинного, вторинного, так і третинного рівнів у поєднанні з законодавчою неможливістю (ст. 49 Конституції України) розробки стандартів мінімального гарантованого державою обсягу медичної допомоги ускладнює процес планування економічно обгрунтованого розміру бюджетного фінансування цих закладів.

Ще однією проблемою фінансової неефективності системи охорони здоров’я є надто висока вартість ліків, неконтрольована система ціноутворення на лікарські засоби та недостатнє державне забезпечення ліками. Як наслідок, у 2008 р. – у кожному десятому пересічному домогосподарстві особи, які потребували медичної допомоги, не змогли її отримати, а 81 % з них повідомили про випадки неможливості придбання необхідних, але занадто дорогих ліків. За останніми даними інституту стратегічних досліджень понад 80% призначених медикаментів в умовах стаціонарного лікування сплачують пацієнти, амбулаторні призначення у 95% оплачуються самими хворими. Звичайно, що така ситуація породила тотальну і досить нав’язливу рекламу ліків в засобах масової інформації та рекламу позалікарняного лікування через сітку інтернету з максимальним використанням такого недопустимого в медицині явища як ятрогенія. Слід звернути увагу на те, що пропозиції ліків, використовуючи ситуацію безвиходу для пацієнтів, відбуваються за принципом максимальної ціни і орієнтації в бік іноземних виробників. В Україні станом на квітень 2011 р. зареєстровано 14205 лікарських засобів, при цьому вітчизняного виробництва з них – лише 3681 (10524 – іноземного виробництва). Обсяги продажу лікарських засобів вітчизняного виробництва у 2010 р. становили 24,5 %, а імпортного – 75,5 %.

Аналогічна ситуація спостерігається і в самій системі медичних послуг, де акценти зміщуються в бік надання відносно дорогих її видів.

У лікувально-профілактичних закладах державної та комунальної форм власності надзвичайно актуальною є проблема безпеки на робочому місці.

За даними інституту стратегічних досліджень рівень професійних захворювань медиків досить високий (за останні роки, наприклад, лише на туберкульоз захворіли 150 працівників, на вірусний гепатит – понад 50). На заходи охорони праці в сфері медичної допомоги виділяється 0,2 % фонду заробітної, що і передбачено законодавством. Однак, враховуючи мізерний фонд заробітної плати в охороні здоров’я, видатки становлять лише 62 грн. на одного працюючого в рік (для розуміння – медична маска коштує 1 грн, вартість однієї пари гумових рукавичок від 2,8грн, халат – від 110грн, медичні тапочки від 80 грн тощо). Більшість страхових випадків залишаються проблемою самого постраждалого. Для порівняння на період 2010 року: у торгівлі аналогічні витрати становлять 210 грн на одного працівника, в промисловості – біля 600 грн, у середньому по країні – 540 грн.

У структурі видатків на охорону здоров’я 53% займають витрати на заробітну плату, 13% – на комунальні платежі і решта на всі інші потреби – медикаменти, обладнання, харчування, медтехніку, ремонти тощо. Зрозуміло, що цих коштів надзвичайно мало. На 1 січня 2000 року заборгованість у заробітній платі працівникам охорони здоров’я становила 139,2 млн грн, в деяких областях заборгованість сягала до 10 місяців.

 

 

Таблиця 6.3

Лікарні і заклади ПМСД на 100 тис. населення в Україні, окремих сусідніх країнах та в ЄС за даними ВООЗ у 2011році

 

Показник	Україна	Білорусь	Молдова	Польща	Росія	ЄС
Лікарні	5,4	6,8	2,3	2,2	4,5	2,6
Ліжка в лікарнях	864	1107	609	662	966	529
Сер. тривалість перебування хворого на ліжку (дні)	12,7	11,5	10,0	5,9	13,6	8,61
Заклади ПМСД	15	58	21		9	49

 

Із таблиці бачимо, що порівняно з ЄС в Україні матеріальна база системи медичної дропомоги більша в 1,7 рази, але закладів ПМСД втричі менше. Загалом обсяг матеріальної бази заледь в 1,3 рази більше європейського рівня. Але тут слід звернути увагу на той факт, що це аналіз екстенсивних показників, а розвиток системи характеризують більше все-таки показники інтенсивні. Технічне оснащення європейських і українських клінік не до порівняння. Тому підходити чисто з технічними мірками – дорівняти систему в кількісному плані до європейського стандарту не дбаючи про її якісне насичення призведе не до ефективнішої діяльності, а до втрати пацієнтами можливості доступу навіть до того рівня медичної допомоги, який був до реформи. Якщо порівнювати кількісну характеристику затрат на утримання бази медичних закладів у Європі та в Україні, то ми виявимося значно економнішими.

Слід знати також про те, що негативно на фінансування сфери вплинуло і зниження рівня управління системою охорони здоров’я. Із прийняттям “Закону про місцеве самоврядування в Україні” значною мірою втрачено комплексність системи; зусилля різних відомств, пов’язаних із охороною здоров’я, виявилися роз’єднаними. Помітно знизилося значення стратегічного і поточного планування охорони здоров’я, що пов’язано із відсутністю коштів на відповідні програми. Втрата колишніх адміністративних важелів управління мережею лікувально профілактичних закладів не компенсувалася засобами економічного управління через систему місцевого самоврядування щодо збереження обов’язкового безоплатного надання медичної допомоги.

 

5. Про загальнообов’язкове державне медичне страхування

 

Медичне страхування розглядається як форма соціального захисту населення в сфері охорони здоров’я. Метою медичного страхування є гарантування громадянам при виникненні страхового випадку медичної допомогу за рахунок накопичених ресурсів та фінансування профілактичних заходів.

Обов’язкове медичне страхування (ОМС) покликане забезпечити всім громадянам незалежно від віку, соціального статусу, місця проживання, рівня доходів в разі потреби рівні можливості при отриманні кваліфікованої медичної допомоги.

В той час, коли добровільне медичне страхування (ДС) надає медичні послуги в межах страхового полісу.

Коли обговорюються перспективи розвитку медичного страхування в Україні, його фінансової моделі, загострюються питання, хто і скільки буде платити. Ринкові умови визначають підвищену матеріальну відповідальність не тільки роботодавця, але і самих працівників. У лікувальних закладах різного профілю відповідно будуть різні затрати і різна вартість охорони медичної допомоги.

Державне обов’язкове страхування (state insurance) —

форма страхування, при якiй визначенi законодавством страхувальники сплачують страховi внески за рахунок державного бюджету.

До державного обов’язкового страхування належать страхування вiйськовослужбовцiв, працiвникiв правоохоронних органiв, податкової i митної служби, народних депутатiв та деяких iнших категорiй працiвникiв.

Обов’язкове страхування грунтується на принципах обов’язковостi як для страхувальника, так i для страховика. Обов’язкове страхування має велику перевагу перед добровiльним страхуванням у тому, що дозволяє рiзко знизити тарифи i здешевити страховi послуги. Водночас йому притаманнi й недолiки, якi полягають у тому, що обов’язкове страхування не враховує фiнансових можливостей кожного страхувальника, особливостей об’єктiв страхування i страхових ризикiв. Обсяг вiдповiдальностi страховика при обов’язковому страхування, як правило, значно нижчий за реальну вартiсть послуг.

Медичне страхування займає чільне місце у системі страхування світу. Страхувати — це означає уберегти від чогось небажаного, неприємного, захистити, гарантувати безпеку, в системі охорони здоров’я – уберегти від хвороби або її наслідків.

Медичне страхування (medical insurance) —

це вид особистого страхування на випадок втрати здоров’я вiд хвороби або внаслiдок нещасного випадку, застосовується з метою мобiлiзацiї та ефективного використання коштiв на покриття витрат на медичне обслуговування страхувальникiв.

Медичне страхування може мати форми обов’язкового i добровiльного страхування. Договори медичного страхування укладаються в груповому та iндивiдуальному порядку. Цей документ є гарантiєю отримання медичної допомоги в обсягах i на умовах, визначених чинним законодавством або правилами страхування.

Особисте страхування (personal insurance) — галузь страхування, в якiй об’єктом страхових вiдносин є життя, здоров’я i працездатнiсть людини. Особисте страхування спрямоване на забезпечення захисту сiмейних доходiв громадян, а також на нагромадження ними коштiв для пiдвищення рiвня свого фiнансового благополуччя.

Слід розрізняти поняття медичного страхування та страхової медицини. Остання – це складна і надзвичайно мобільна система товарно-ринкових відносин в галузі охорони здоров’я, де товаром виступає оплачувана конкурентноспроможна гарантована якісна і достатня за обсягом медична послуга, провокована ризиком для здоров’я, а “покупцем” її може бути держава, група людей (виробничі колективи, заклади та установи різних форм власності) або фізичні особи, які знаходяться в умовах ризику для здоров’я.

Окрім обов’язкового медичного страхування є добровільна форма страхування.

Добровiльне страхування (voluntary insurance) — форма страхування, що здiйснюється на пiдставi добровiльно укладеного договору мiж страховиком i страхувальником. Добровільне страхування здiйснюється згiдно з правилами страхування, що їх розробляє страховик i реєструє в Укрстрахнаглядi. Договiр добровільного страхування вступає в дiю, як правило, пiсля сплати страхової премiї.

Будь-які відносини в сфері страхування відбуваються на основі укладання певних договорів страхування.

Договiр страхування (insurance contract) – угода мiж страхувальником i страховиком, яка передбачає зобов’язання страховика в разi настання страхового випадку здiйснити страхову виплату страхувальниковi або iншiй особi, на користь якої укладено договiр, а страхувальник зобов’язується сплатити страхову премiю у визначенi строки. Договір страхування укладається на пiдставi заяви страхувальника. Факт укладення договору страхування може засвiдчуватись також страховим полiсом, свiдоцтвом. У договорі страхування зазначається вид страхування, страхова сума, страхова премiя, реквiзити сторiн, строки початку i закiнчення дiї договору. Як правило, договір страхування вступає в дiю пiсля сплати всього страхового платежу або суми, визначеної за першим строком платежу.

Полiс (страховий договiр, страхове свiдоцтво) (policy) — письмова угода мiж страхувальником i страховиком, яка засвiдчує, що страховик у разi настання страхового випадку бере на себе зобов’язання виплатити страхову суму або в межах страхової суми вiдшкодувати збиток страхувальниковi чи iншiй особi, зазначенiй у полісі, за умови сплати страхових платежiв у визначенi строки поліс має мiстити: назву документа, реквiзити страховика, прiзвище або назву страхувальника, його адресу, перелiк об’єктiв страхування, розмiр страхової суми, перелiк страхових випадкiв, розмiр тарифу, а також страхових платежiв, термiн їх сплати, строк дiї договору, права й обов’язки сторiн, iншi умови, пiдписи сторiн.

Учасниками страхових відносин є страхова компанія або страховик, страхувальник і застрахований.

Страхова компанiя (insurance company) — юридично оформлена одиниця пiдприємницької дiяльностi у формi акцiонерного, повного, командитного товариства чи товариства з повною вiдповiдальнiстю, яка має лiцензiю на право брати на себе обов’язки страховика. В Українi бiльшiсть страхових компаній мають форму акцiонерного товариства.

Страховик (insurer) — органiзацiя, що за певну плату бере на себе зобов’язання вiдшкодувати страхувальниковi або вказаним ним особам нанесену страховою подiєю шкоду, або сплатити страхову суму.

Страхувальник (insured) — юридична або дiєздатна фiзична особа, яка уклала договiр на страхування (або є страхувальником згiдно чинного законодавства), сплатила належнi внески i має право в разi настання страхового випадку отримати вiдшкодування в межах застрахованої вiдповiдальностi або страхової суми, обумовленої в полiсi.

Застрахований (insured) — особа, яка бере участь в особистому страхуваннi, об’єктом страхового захисту якого є життя, здоров’я i працездатнiсть. 3астрахований може бути одночасно i страхувальником, 3астрахований має право у передбачених договором випадках отримати обумовлену страхову суму або виплати меншого розмiру.

В Україні з п’яти видів соціального страхування, передбачених Основами законодавства про загальнообов’язкове державне соціальне страхування, практично діє три, котрі вже мають відповідні фонди: Пенсійний фонд, Фонд зайнятості і Фонд соціального страхування. Загальний страховий тариф відрахувань у ці фонди складає сьогодні близько 40% до заробітної плати, у тому числі 1,5-2% платять безпосередньо застраховані.

Щодо обов’язкового медичного страхування в Україні, то для його запровадження є ряд складних питань, які не на часі сьогоднішнього вирішення. За попередніми підрахунками, впровадження запропонованого і підготовленого МОЗ України законопроекту “Про обов’язкове медичне страхування громадян” потребує додаткових витрат, адекватних нинішньому річному бюджету вітчизняної системи охорони здоров’я. Тому для України обов’язкове медичне страхування (ОМС) усе ще залишається теоретичним поняттям, оскільки застрахувати “всіх і вся” суспільство не в змозі. У той же час добровільна страхова медицина існує і впевнено розвивається в Україні .

Що ж стосується галузі охорони здоров’я, то тут проблем значно більше, а саме: за Законом фінансування виводиться за межі галузі, роль Міністерства охорони здоров’я, яка взагалі не визначена. Більш ніж 80% керівників медичних закладів (за даними соціологічного дослідження, 1999 р.) проти негайного впровадження обов’язкового медичного страхування і вважають доцільним дочекатись покращення економічних умов у країні.

Органи державного управління охороною здоров’я зацікавлені в збереженні управлінських структур, забезпеченні стабільного фінансування медичних закладів та збереженні ролі розпорядника бюджетних ресурсів. При переході до системи обов’язкового медичного страхування вони виступають гарантами стабільності роботи системи, її ефективного функціонування та розвитку, не маючи прямих важелів управління фінансовими ресурсами.

Складність інтегрування сьогоднішніх медичних закладів у систему медичного страхування обумовлена тим, що існуюча система охорони здоров’я керується загалом адміністративними методами. Останні не дають можливості пошуку фінансових потоків чи їх маніпулювання.

В системі охорони здоров’я добровільне медичне страхування орієнтоване переважно на приватний сектор. Зумовлено це дією чинного законодавства, яке лікувально-профілактичним закладам державної та комунальної форм власності не залишає ніші для вільних розпоряджень коштами в т.ч. і заключення угод із страховими компаніями.

Джерело: дані МОЗ, 2010.

Схема 6.4 Структура приватної системи охорони здоров’я

 

В Україні більше 70 компаній мають ліцензію, що дає право займатися добровільним медичним страхуванням, з них близько третини реально працюють на цьому ринку. Найбільшими серед них є страхові компанії “Надра”, “Остер-Київ”, “Аска”, “Оранта” і ін.

Страхові компанії мають різні можливості, досвід, авторитет, тому вартість медичних послуг та їх обсяг різні в різних компаніях.

Таблиця 6.4

СК “Альфа-Гарант”
Назва пакету страхування		Стандарт	Бізнес			Еліт
Страхова сума на одну застраховану особу в рік, грн		50 000	70 000			100 000
Страховий платіж на одну застраховану особу в рік, грн.		1300	2500			3600
Страхова компанія «НАФТАГАЗСТРАХ»
		ДМС при ДТП		ДМС – Бізнес	ДМС – Колектив
Страхова сума на одну застраховану особу в рік, грн		5000		1260	10000
Страховий платіж на одну застраховану особу в рік, грн.		60		70000	540
Асистанський центр «Ел. Ай. Сі. Асистанс
		Стандарт
Страхова сума на одну застраховану особу в рік, грн		2000	64
Страховий платіж на одну застраховану особу в рік, грн.		240	453
Компанія “Провідна”
	Classic		Elite			+стомат
Страхова сума на одну застраховану особу в рік, грн	$500		$900			500грн
Страховий платіж на одну застраховану особу в рік, грн.	$20 тис		$25 тис			1000грн

 

Окремо на ринку медичних страхових послуг стоїть державна акціонерна страхова компанія “Укрінмедстрах”, що користується монопольним правом страхування іноземних громадян, що перебувають на території України. Досвід діяльності “Укрінмедстрах” може виявитися корисним при розробці загальнонаціональної системи ОМС. Що стосується монополії “Укрінмедстрах”, то вона буде скасована із введенням у дію мережі установ з організації надання медичної допомоги “Ассистанс-Україна”. Концепція створення цієї системи була розроблена понад чотири роки тому і тільки 4 грудня 1998 року було прийнято постанову Кабінету Міністрів № 1926 “Про створення мережі установ щодо організації надання медичної допомоги “Ассистанс-Україна”.

Сьогодні в Україні за системою “Ассистансу” обслуговують тільки іноземців. Наші співвітчизники користуються цією системою під час перебування за кордоном. У цих випадках українські страхові компанії укладають угоди з іноземними організаціями, що асистують. У той же час деякі вітчизняні страхові компанії, наприклад, АСК “Остер-Київ”, відкривають власні служби, що працюють за системою “Ассистансу” й обслуговують українських громадян, які перебувають у межах країни. Створення такої служби в окремо взятій компанії вимагає витрат у кілька десятків тисяч доларів. Тому багато страховиків вважають, що функції “Ассистансу” більш раціонально передавати спеціалізованим компаніям. Сьогодні в Україні працюють такі всесвітньо відомі компанії, що асистують, – “Corіs”, “Tesa”, “Mercur Assіst”, “Assіst-Card”. Відповідно до зазначеної вище постанови, у кожному обласному центрі планується створити мережу установ щодо координації та надання медичної допомоги громадянам України, а також іноземцям. Одним із засновників системи “Ассистанс-Україна” виступить Фонд державного майна України, а уповноваженою особою по управлінню часткою, що належить державі, у статутному фонді мережі “Ассистанс-Україна” – Міністерство охорони здоров’я.

До послуг, вартість яких покривається основною страховою сумою, входять: амбулаторно-поліклінічна допомога, невідкладна медична допомога, планова стаціонарна медична допомога, невідкладна та стаціонарна стоматологічна допомога. При цьому ліміт вартості стоматологічних послуг вибирає сам клієнт: від 500 до 2 тис грн.

В Україні за всі роки незалежності працює лише добровільне медичне страхування. На сьогодні таким страхуванням охоплено лише біля 100тисяч людей – це лише 0,2% всього населення. Основною причиною такого низького охоплення є висока вартість страхового полісу. Середня його вартість (з амбулаторним та стаціонарним лікуванням в приватних клініках) становить від 300 до 1000грн в місяць при виплатних сумах від 50 до 200тис грн. Звичайно, що такі можливості доступні лише незначній частині українців.

Страхова сума – це сума, на яку страхується особа згідно страхової угоди. Тарифна ставка ще називається брутто-премією і складається із нетто-премії та нормативу витрат на ведення справи. Іншими словами – це кошти, які покривають діяльність компанії. Тарифи по ДМС такі: поліклініка – 7,52%; стаціонар – 7,4%; стоматологія – 1,4%; швидка допомога – 3,1%; загальний тариф становить 19,42% від застрахованої суми.

Відповідна законодавча підтримка медичного страхування в Україні може зробити цю сферу діяльності пріоритетною для багатьох вітчизняних страхових компаній. Більш того, якщо в податковому законодавстві будуть передбачені певні пільги для страхових компаній, що займаються ДМС (як це зроблено в Росії), експерти прогнозують швидкий розквіт цього сегмента страхового ринку.

Знайти додаткові кошти для системи в межах чинного законодавства можливо лише шляхом добровільних пожертв. Одним із напрямів реформування системи охорони здоров’я, що виник як реакція населення на обмежені можливості державного фінансування щодо забезпечення якісної та доступної медичної допомоги стали лікарняні каси.

Лікарняна каса — це членська благодійна організація або громадське об’єднання, що функціонує у правовому полі, створеному відповідно до Законів України “Про благодійництво та благодійні організації”, “Про об’єднання громадян” та “Основи законодавства України про охорону здоров’я”, Указу Президента України № 963/2000 “Про додаткові заходи щодо поліпшення медичної допомоги населенню України” від 08.08.2000 р., Наказу Міністерства охорони здоров’я України № 400 “Про взаємодію лікарняних кас, органів державної влади, органів місцевого самоврядування та закладів охорони здоров’я” від 11.08.2005 р.

Створення лікарняних кас у вигляді самостійних структур визначає можливості контролю за використанням коштів та якістю медичного обслуговування. У своїй діяльності лікарняні каси використовують страхові технології, що значно знижує фінансові затрати населення під час звернення за медичною допомогою.

Встановлено, що в державі станом на 01.01.2008 року функціонувало 236 лікарняних кас. З них 57% створені та працюють на основі Закону України “Про благодійність та благодійні організації”, 31% – на основі Закону України “Про об’єднання громадян”, 12% у своїх статутних документах посилаються на обидва закони. Загальна кількість членів лікарняних кас в Україні в 2007 році складала 858,3 тис. громадян. У структурі членів лікарняних кас за категоріями населення питома вага працюючих становить 65,0% (557,9 тис. осіб); пенсіонерів – 19,3% (165,6 тис. осіб); дітей – 9,2% (79,0 тис. осіб); інших категорій – 6,5% (55,8 тис. осіб).

На сьогодні лікарняні каси нашої держави об’єднані у Всеукраїнську громадську організацію “Асоціацію працівників лікарняних кас України”, що була створена 26 липня 2007 року.. Метою діяльності “Асоціації працівників лікарняних кас України” є задоволення та захист соціальних, професійних та інших спільних інтересів членів організації, сприяння інтеграції лікарняних кас України, підвищення професійного рівня працівників медичної галузі та лікарняної каси.

Найбільше розвинений рух лікарняних кас у Житомирській області. «Лікарняна каса Житомирської області» — неприбуткова, некомерційна, благодійна організація. Вона була зареєстрована 27 липня 2000р. обласним управлінням юстиції, у відповідності до Закону України від 16.09.1997 „Про благодійництво та благодійні організації”. Свідоцтво про державну реєстрацію благодійної організації № 1-053 від 27 липня 2000 року. Ії діяльність поширюється на територію Житомирської області.

Статутом передбачені дві форми вступу: колективна та індивідуальна. В першому випадку членство в Лікарняній касі набувають працівники підприємств, установ, закладів – по колективній угоді, в іншому випадку – громадяни оформляють вступ до Лікарняної каси індивідуально.

Розмір вступного внеску складає 3,00 грн., щомісячного членського внеску з 01.11.2009 – 20,00 грн. Студенти денних форм навчання сплачують 9,00 грн. За дітей батьки можуть сплачувати 7,00 грн. не залежно від кількості дітей. При вступі громадяни мають можливість ознайомитися з положеннями, що регламентують отримання медичної допомоги. Членську картку громадянин отримує через три календарних місяці після сплати вступного внеску.

Благодійні внески використовуються на медикаментозне забезпечення членів лікарняних кас при лікуванні в стаціонарах, в денних стаціонарах, стаціонарах вдома, амбулаторному лікуванні. А також на покриття витрат для проведення діагностичних технологій членів лікарняних кас та підтримку матеріально-технічної бази лікарняних закладів, впровадження новітніх технологій, організацію благодійної допомоги членам лікарняних кас.

 

Таблиця 6.4

 

Вартість деяких медичних послуг у лікувальних установах різного типу (грн)

Медичні послуги	Приватні клініки	Державні медичні установи з госпрозрахунковими відділеннями
Консультація вузького спеціаліста	200	60
Консультація професора	460	123
Аналіз крові загальний	150	60
ЕКГ	200	184
УЗД черевної порожнини	300	70
Фіброгастродуоденоскопія	460	254
Рентгенологічне дослідження	200	90
Гістологічне дослідження	440	110

 

З останньої таблиці бачимо суттєву різницю у вартості медичних послуг приватного сектора і госпрозрахункових відділень державного. Комерціалізація системи охорони здоров’я, інтеграція її в систему ринкових стосунків призведе до неупинного зростання вартості медичних послуг, а як наслідок, до недоступності все більшого прошарку населення до медичної допомоги через недостатню платоспроможність.

 

6. Гарантований рівень медичної допомоги

 

Сьогодні в Україні згідно 49 статті Конституції України “Кожен має право на охорону здоров’я, медичну допомогу та медичне страхування.

Охорона здоров’я забезпечується державним фінансуванням відповідних соціально-економічних, медико-санітарних і оздоровчо-профілактичних програм.

Держава створює умови для ефективного і доступного для всіх громадян медичного обслуговування. У державних і комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається безоплатно; існуюча мережа таких закладів не може бути скорочена. Держава сприяє розвиткові лікувальних закладів усіх форм власності.

Держава дбає про розвиток фізичної культури і спорту, забезпечує санітарно-епідемічне благополуччя.

В “Основах законодавства України про охорону здоров’я” у статті 7 “Гарантії права на охорону здоров’я” зазначено, що реалізація конституційних прав громадян на охорону здоров’я здійснюється шляхом:

а) створення розгалуженої мережі закладів охорони здоров’я;

б) організації і проведення системи державних і громадських заходів щодо охорони та зміцнення здоров’я;

в) подання всім громадянам гарантованого рівня медико-санітарної допомоги у обсязі, що встановлюється Кабінетом Міністрів України;

г) здійснення державного і можливості громадського контролю та нагляду в галузі охорони здоров’я;

д) організації державної системи збирання, обробки та аналізу соціальної, екологічної та спеціальної медичної статистичної інформації;

е) встановлення відповідальності за порушення прав і законних інтересів громадян у галузі охорони здоров’я”.

Для забезпечення реалізації цих положень КМ України Постановою від 11 липня 2002 р. N 955 Затвердив “Програму подання громадянам гарантованої державою безоплатної медичної допомоги”

 Цією Програмою, розробленою на підставі базових показників формування витрат на охорону здоров’я в бюджетах усіх рівнів, визначається перелік видів медичної допомоги, яка подається населенню безоплатно, обсяги безоплатної медичної допомоги, нормативи фінансування охорони здоров’я на 1 жителя, які забезпечують подання гарантованих обсягів медичної допомоги.

 У разі необхідності Програма переглядається щороку в місячний термін після затвердження державного бюджету України на відповідний рік з урахуванням обсягів асигнувань на охорону здоров’я, затверджених у державному бюджеті та врахованих при визначенні обсягів міжбюджетних трансфертів між місцевими бюджетами.

 На основі Програми і методичних рекомендацій щодо порядку формування та економічного обґрунтування регіональних програм подання громадянам гарантованої державою безоплатної медичної допомоги, що затверджуються МОЗ, органи виконавчої влади розробляють і затверджують регіональні програми подання громадянам гарантованої державою безоплатної медичної допомоги, якими можуть передбачатися додаткові обсяги подання та види медичної допомоги за рахунок коштів місцевих бюджетів.

У цій же програмі наводиться перелік видів безоплатної медичної допомоги державними та комунальними закладами охорони здоров’я таких видів:

–                   швидка та невідкладна на догоспітальному етапі – станціями (відділеннями) швидкої медичної допомоги, пунктами невідкладної медичної допомоги у стані, що загрожує життю людини;

–                   амбулаторно-поліклінічна;

–                   стаціонарна – у разі гострого захворювання та в невідкладних випадках, коли потрібне інтенсивне лікування, цілодобовий медичний нагляд та госпіталізація, в тому числі за епідемічними показаннями, дітям, вагітним та породіллям, хворим за направленнями медико-соціальних експертних комісій, лікарсько-консультативних комісій;

–                   невідкладна стоматологічна допомога (у повному обсязі -дітям, інвалідам, пенсіонерам, студентам, вагітним, жінкам, які мають дітей до 3 років);

–                   долікарська медична допомога сільським жителям;

–                   санаторно-курортна допомога інвалідам і хворим у спеціалізованих та дитячих санаторіях;

–                   утримання дітей у будинках дитини;

–                   медико-соціальна експертиза втрати працездатності.

 Безоплатна медична допомога перелічених видів подається дозволеними до застосування в Україні методами діагностики та лікування (відповідні протоколи, стандарти), включаючи лікарські засоби, кров та її компоненти і препарати, апаратуру, лабораторні та інші дослідження з використанням наявної матеріально-технічної бази.

 Держава гарантує подання медичної допомоги, передбаченої державними цільовими програмами.

 Обсяг медичної допомоги, що подається населенню безоплатно, розраховується на підставі нормативів подання амбулаторно-поліклінічної, стаціонарної і швидкої медичної допомоги, з розрахунку на 1 тис. чоловік, протягом року одним закладом охорони здоров’я. Дана програма передбачає нормативи фінансування охорони здоров’я на 1 жителя – це показники, що визначають розміри коштів для компенсації витрат на подання безоплатної медичної допомоги з розрахунку на 1 жителя згідно з бюджетними асигнуваннями на охорону здоров’я, які щороку затверджуються Верховною Радою України.

 Нормативи фінансування на 1 жителя формуються органами виконавчої влади на підставі визначених ними показників вартості подання медичної допомоги за її видами згідно з методичними рекомендаціями.

Сьогодні питання запровадження і реалізації гарантованого рівня медичної допомоги вирішується не через формат визначеного механізму фінансування, а через призму стандартів (протоколів) лікування без гарантії фінансування. Питання фінансового забезпечення в реформі охорони здоров’я перекладається на плечі місцевого фінансування і перерозподілу коштів в більшості випадків спонтанним шляхом за умов наявності коштів.