Заняття № 33

Тема: Санаторно-курортне лікування. Показання, протипоказання. Клінічна фармакологія основних груп медикаментозних препаратів, що використовуються для лікування пацієнтів із захворюваннями органів травлення.

(5 год.)

 

Санаторно-курортне лікування гастроентерологічних хворих

Загальні показання до санаторно-курортного лікування:

·        при стійкій компенсації і стабільній ремісії хронічних захворювань;

·        у фазі реконвалесценції після гострих захворювань і травм;

·        при хорошій і повній адаптації до курортного середовища.

 

Загальні протипоказання щодо направлення хворих на санаторно – курортне лікування (наказ МОЗ України від 16.05.1983 № 580):

  1. Усі захворювання в запальній стадії, хронічні захворювання у стадії загострення та ускладнені гострими гнійними процесами.

 2. Гострі інфекційні захворювання до завершення терміну ізоляції.

 3. Усі венеричні захворювання в гострій або заразній стадії.

 4. Психічні захворювання. Всі форми наркоманії і хронічного алкоголізму. Епілепсія.

 5. Усі хвороби крові в запальній стадії і стадії загострення.

 6. Кахексія будь-якого походження.

 7. Злоякісні новоутворення.

 8. Усі захворювання та стани, що потребують стаціонарного лікування, в тому числі хірургічного втручання; всі захворювання, при яких хворі не спроможні до самостійного руху і самообслуговування, потребують постійного

 спеціального догляду (крім осіб, які підлягають лікуванню в спеціалізованих санаторіях для спінальних хворих).

 9. Ехінокок будь-якої локалізації.

 10. Кровотечі, що часто повторюються або з великою втратою крові.

 11. Вагітність у всі терміни на бальнеологічні та грязьові курорти, а на кліматичні курорти, починаючи з 26 тижня  (крім спеціалізованих відділень для вагітних жінок).  

Крім того, у всі терміни вагітності не направляти вагітних на курорти і в санаторії:

– для бальнеогрязелікування з приводу гінекологічних захворювань;

– для лікування радоновими ваннами екстрагенітальних захворювань;

– осіб, які проживають на рівнинах, на гірські курорти, розташовані на висоті понад 1000 м над рівнем моря.

12. Всі форми туберкульозу в активній стадії для будь-яких курортів і санаторіїв нетуберкульозного профілю.

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються – зменшення диспептичних явищ, поліпшення моторики шлунка, зменшення агресивності шлункового соку, зникнення астено-невротичного синдрому.

Дієта: 1, 1б або 5 (раціон №1).

Санаторний  режим: II-III.

Кліматотерапія: загальна.

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, групова лікувальна фізкультура.

Рекомендації щодо зміну стилю життя:

• встановити режим харчування,

• не вживати гостру, грубу, та жирну їжу,

• не їсти на ніч,

• уникати великих прийомів їжі,

• відмова від паління,

• боротьба з ожирінням,

• уникати прийому лікарських засобів, що ушкоджують слизову шлунка (НПЗЗ, кортикостероїди, дігоксин, теофілін, резерпін, препарати заліза, калію).

Мінеральні води. При хронічних гастритах з підвищеною секреторною функцією питні мінеральні води є провідним лікувальним чинником  у курортній терапії. Вони поліпшують або нормалізують секреторну, моторну та евакуаторну функції шлунка і біліарної системи, стимулюють вихід панкреатичного соку, чинять протизапальну та імунокорегуючу дію на організм. Рекомендуються води середньої мінералізації з переваженням гідро карбонатного, сульфатного та кальцієвого іонів, які призначають у теплому вигляді (38°С) за 1-1,5 години перед уживанням їжі тричі на день. При виразному рівні кислотоутворювання у шлунку мінеральну воду призначають додатково через 40-60 хв після вживання їжі (на висоті травлення) у кількості 100 мл на прийом. Хворим з нормальною секреторною функцією шлунка мінеральну воду призначають за 40 хв перед уживанням їжі, температурою 30-38°С.

              Пелеїдо- та бальнеотерапія: грязьові аплікації, гальваногрязь та різні види електрофорезу препаратів грязі сприяють зникненню больового синдрому, диспептичних явищ, а також поліпшують функцію біліарної та гастродуоденальної систем, чинять імунокорегуючу дію.

Аплікації лікувальної грязі завтовшки 3-4см накладають на під ложкову та пілородуоденальну ділянку і сегментарно ззаду, при супровідній патології печінки і жовчного міхура – на ділянку правого підребер’я, температура грязі 38-40°С, 8-10 процедур, через день.

При гальваногрязелікуванні грязьові коржики завтовшки 3 см розташовують на ділянці епігастрію і сегментарно ззаду на ділянці спини. Поверх коржика накладають електроди (позитивний електрод – на ділянку епігастрію). Температура грязі 38°С, щільність струму 0,03 мА/см², тривалість впливу 20 хв, через день, на курс 12-15 процедур.

Гальваногрязелікування

 

Електрофорез пелоїдіна чи пелоїдодистилята на епігастральну ділянку проводять за поперечною методикою при щільності струму 0,05 мА/см² щоденно, тривалість впливу 20 хв, з обох полюсів, 15-20 процедур на курс лікування.

Апаратна фізіотерапія: у фазі затухаючого загострення захворювання з усіх преформованих фізичних чинників віддається перевага електросну. Процедури проводять за допомогою апарата „Електросон-3”. Розташування електродів повинно бути очно-завушним або завушно-лобним. Частота імпульсів 3-5 Гц, тривалість процедури 6-10 хв, на далі від 20 до 40 хв, двічі-тричі на тиждень, 8-10 процедур на курс лікування.

Застосовують синусоїдальні модульовані струми (СМС), що володіють аналгезуючим, протизапальним та трофічним ефектами. Застосовують апарат „Ампліпульс-4”, змінний режим роботи, при цьому один електрод площиною 10х30 см² розташовують в епігастральній ділянці, інший – 20х10 см² – на ділянці спини на рівні D₇-D₈, глибина модуляцій 25-100%, частота модуляцій 100 Гц, I і IV рід роботи по 3 хв кожен, тривалість процедури 6-8 хв, через день, на курс 8-12 процедур.

Апарат для ампліпульстерапії

Індуктотермія володіє анальгезуючею, трофічною, протизапальною, антиспастичною дією. Застосовують апарат „ІКВ-4” з індуктором – кабелем в один віток, розташування – епігастральна ділянка, сила струму 140-160 мА, експозиція 6-10 хв 2-3 рази на тиждень, на курс 8-10 процедур.

Магнітотерапія  надає трофічної та протизапальної дії, поліпшує кровообіг. Циліндричні індуктори встановлюють контактно, поперек, один попереду на епігастральну ділянку, другий – позаду в межах сегментів D₇-D₁₁, величина магнітної індукції 27 мТл, 10-15 хв, через день, на курс 10-12 процедур.

Апарат магнітотерапії

Застосовують хвилі дециметрового діапазону (ДМХ), які надають спазмолітичного ефекту, поліпшують функціональний стан шлунка. Процедури проводять від апарату „Ранет”. Опромінював розташовують на ділянку проекції шлунка при зазорі 3-4 см, дозування впливу 25 або 40 Вт, тривалість впливу 6-12 хв, на курс 10-12 процедур, через день.

Застосовують лазерну терапію через низькоенергетичний гелій – чи арсенид-неоновий лазер на паравертебральні зони сегментів D₄-D₉ ліворуч та праворуч і на шкіру черевної стінки над проекцією шлунка, тривалість 15-20 хв, процедури проводять щоденно чи через день, на курс 10-12 процедур.

З методів лікарняного електрофорезу застосовують 2-5% розчин новокаїну, 0,1% розчин атропіну, 0,2% розчин платифіліну гідротартрату тощо, за поперечною методикою, щільність струму 0,05-0,08 мА/см², тривалість впливу до 20 хв, через день на курс 8-12 процедур.

Показники якості лікування: зникнення клінічних ознак захворювання, а саме тяжкості і дискомфорту у епігастральній ділянці, відрижки, зригування, нудоти, неприємного присмаку у роті, болю в епігастральній ділянці після їжі, явищ кишкової диспепсії, астено-невротичного синдрому; зникнення лабораторних та інструментальних ознак захворювання (ознак запалення оболонки стравоходу та шлунка).

Термін санаторно-курортного лікування: 21-24 дні.

Протипоказання: санаторно-курортне лікування не показано хворим у фазі загострення хронічного гастриту.

 

Cанаторій «Карпати»

 

Показання до лікування: панкреатити, гастрити, дуоденіти.

 

Санаторій «Сонячне Закарпаття»

 

Показання до лікування: захворювання органів травлення ( гастрити і гастродуоденіти, виразкова хвороба шлунку і дванадцятипалої кишки, хронічний гастрит з секреторною недостатністю у фазі ремісії).

Лікувальна база: бювет мінеральної води (“Поляна Квасова”), водолікарня, клінічна, біохімічна, імунологічна і бактеріологічна лабораторії, рентген-кабінет, кабінети УЗД, гастродуоденоскопії, ЛФК, озокеритотерапії, ароматерапії, психотерапії, фітотерапії.

 

Санаторій “Україна”

Показання до лікування: хронічні гастрити, виразкова хвороба в фазі компенсації і субкомпенсації; хронічний панкреатит, латентна форма, без схильності до частих загострень.

Лікування мінеральними водами Маківського родовища: «Перлина Поділля» – типу «Нафтуся», «Маківська» – типу «Миргородська».

 

 

 

 

Санаторій «Либідь»

 

Показання до лікування: захворювання органів травлення ( гастрити і гастродуоденіти, виразкова хвороба шлунку і дванадцятипалої кишки, хронічний гастрит з секреторною недостатністю у фазі ремісії).

 

Використовуються такі методики лікування:
 питне лікування;
 дієтичне харчування на замовлення;
 озокеритотерапія;
 ванни: мінеральні, ароматичні “перлинні”;
 підводний душ-масаж у ванні;
 фізіотерапія і лазеролікування;
 лікувальна гімнастика.

Засоби, що знижують активність кислотно-пептичного чинника

Зниження активності кислотно-пептичного чинника може бути досягнутий нейтралізацією кислоти в просвіті шлунку і дванадцятипалої кишки, блокадою рецепторів, клітин які секретиють кислоту, дією на ферменти обкладових клітин, що беруть участь в утворенні кислоти .

Антациди

До антацидів відносять ряд сполук, які прямо взаємодіють в шлунку з соляною кислотою, інактивуючи її.

Антациди, що всмоктуються. 

Натрію гідрокарбонат (сода) призначається в дозі 0,5-1 г через 1-3 год. після прийому їжі. Окис магнію  призначається в дозі 0,5-1 г через 1-3 год. після прийому їжі. Кальцію карбонат обложений (мів) призначається в дозі 0,25-1,0 г через 1-3 год. після прийому їжі. Є комбінації антацидів, які не всмоктуються, з обволікаючими і адсорбуючими властивостями.

Вікалін містить вісмуту нітрату основного 0,35 г, натрію гідрокарбонату 0,2 г, магнію карбонату основного0,4 г, порошку кореневища лепехи і кори крушини по 0,025 г, рутину і келіну по 0,005 р. Призначають по 1-2 таблетки 3-6 разів на день через 1-2 ч після прийому їжі. Вікаір (ротор) має той же склад, що і вікалін, але без рутина і келіна. Вживані дози такі ж, що і у вікаліна.

Ті, що не всмоктуються антациди володіють повільними нейтралізуючими властивостями, адсорбують соляну кислоту і утворюють з нею буферні з’єднання.

 

Маалокс є добре збалансованою комбінацією гідроокису алюмінію і магнію, що забезпечує високу нейтралізуючу здатність і протективний ефект. Кислото-нейтралізуюча активність 1 таблетки складає 18,5 мэкв HCl, 15 мл суспензії 40,5 мэкв. Гастропротективна дія обумовлена присутністю іонів Al3+, стимулюючихслизоутворення і синтез PgE2. Застосовується як абсорбуюче, обволікаючий і антацидний засіб. Mg(OH)2+2HCl=MgCl2+2H2O 2Al(OH)3+3HCl=AlCl3+3H2O Для забезпечення 75% знеження кислотності потрібно не менше 120 ммоль в день (-1000). Маалокс-70 відрізняється підвищеним вмістом активних інградієнтів, що забезпечує кислотно-нейтралізуючу активність до 70 мэкв. Форма випуску: таблетки: склад 400 мг  гідроокису алюмінію, 400 мг  гідроокису магнію; 15 мл суспензії в пакетику містять 523,5 мг гідроокису алюмінію, 598,5 мг гідроокису магнію; флакони  по 100 мл суспензії.

Альмагель  комплексний препарат, що складається з гідроокису алюмінію і окису магнію з додаванням D-сорбита. Є в’язкою рідиною, вживаною при виразковій хворобі  шлунку і дванадцятипалої кишки, гострих і хронічних гіперацидних гастритах, езофагітах. Володіє антацидними, адсорбуючими і обволікаючими властивостями, D-сорбит сприяє жовчовиділенню і надає послабляючу дію. Альмагель А містить на кожні 5 мл гелю 0,1 г анестезину. Його використовують при болі в епігастрії, нудоті, блювоті. Альмагель і альмагель А застосовують всередину по 1-2 чайні ложки 4-6 разів на день за 30 хв. до їжі і перед сном. Перед прийомом альмагелю не слід пити, а після прийому рекомендується перевертатися протягом декількох хвилин для кращого розподілу його в шлунку. При тривалому застосуванні, більше 3-4 тиж, можливо розвиток гіпофосфатемії, звичайно спостерігаються закрепи. Близькими властивостями володіє фосфалюгель, що містить мінеральний гель фосфату алюмінію, органічний гель, агар-агар. Застосовують при виразковій хворобі в дозі 128-190 г на добу (8-12 доз).

Гавіскон випускається в пакетах, що містять 0,3 г гідрокарбонату натрію, 0,2 г гідроокису алюмінію, 0,05 гтрисилікату магнію і 1 г магнію карбонату основного. Порошок розчиняють в 80-100 мл води і приймають 4-6 разів на день між прийомами їжі.

Антацидні препарати в адекватних дозах прискорюють загоєння дуоденальних виразок. При процесі виразки в шлунку на відміну від дуоденальної виразки, як правило, тенденція до зниження кислотності шлункового соку, проте доброякісна виразка рідко виникає на фоні ахлоргідрії. Тому прагнення знизити кислотність і пептичну активність шлункового соку при виразці шлунку є доцільним. Проте, переконливих даних про прискорення загоєння виразки шлунку під впливом антацидів не отримано і значення цих препаратів в лікуванні виразки шлунку не визначено.

При тривалому прийомі антацидів у високих дозах можливі побічні ефекти.

Препарати, що містять бікарбонат натрію, реагують з соляною кислотою, утворюючи хлорид натрію, який добре всмоктується. Це треба враховувати при лікуванні хворих із застійною серцевою недостатністю, артеріальною гіпертензією, хворобами нирок, цирозом печінки.

Вживання великої кількості кальцію (карбонат кальцію), молока в поєднанні з чинниками, що ведуть до алкалозу (блювота, введення води), може викликати так званий молочно-лужний синдром, що виявляється нудотою, блювотою, поліурією, гіперкальційемією короткотривалою азотемією і психічними порушеннями.

Кремній у складі трисиліката магнію може екскретовуватися з сечею, що сприяє утворенню каміння в нирках.

Алюмінійвмісні антациди утворюють в тонкій кишці нерозчинні солі фосфату алюмінію, порушуючи абсорбцію фосфатів. Гіпофосфатемія виявляється нездужанням, м’язовою слабкістю, при значному дефіциті фосфатів може виникати остеомаляція і остеопороз. Крім того, при використовуванні високих доз і при тривалому застосуванні алюмінійвмісних  препаратів може виникати цілий ряд серйозних і важких, аж до летального результату, побічних ефектів: ураження кісткової тканини і мозку, нефропатії. Алюмінієва інтоксикація можлива також при використовуванні діалізних розчинів, деяких дитячих сумішей, що містять сою і коров’яче молоко, парентерального харчування (гідролізат казеїну), сироваток і анатоксинів, для приготування яких використовувався алюміній або алюмінійвмісних  фільтрати або колонки.

Вперше припущення про остеотоксичність алюмінію виникли в центрах по хронічному гемодіалізу, де у хворих на ниркову недостатність діагностувалися остеодистрофія і остеомаляція, не пов’язана з дефіцитом вітаміну D, низьким вмістом Ca++ в сироватці крові і високим рівнем паратгормону. У цих хворих розвивалася унікальна остеомаляція, обумовлена забрудненням алюмінієм діалізних розчинів, з нормальним або злегка підвищеним вмістом Ca++, звичайним рівнем паратгормону і лужної фосфатази, резистентна до вітаміну D. Так звана ньюкастловська кісткова хвороба описана також при тривалому застосуванні антацидів, що містять алюміній, парентеральному введенні живильних розчинів, забруднених алюмінієм. Припускають, що алюміній прямо вражає кісткову тканину, порушуючи мінералізацію, а також токсично діє на остеобласти і порушує функцію паращитовидних залоз; крім того, алюміній пригнічує синтез активного метаболіту вітаміну D3  1,25-дигідрооксихолекальциферолу.

Особливо важким ускладненням при застосуванні алюмінію (у тому числі всередину або у вигляді розчинів) є енцефалопатія. Початкові симптоми діалізної енцефалопатії є порушення мови змішаного характеру (дизартрія, апраксія) з подальшим приєднанням м’язових сіпань, судом, недоумства.

Акумуляція алюмінію в мембранах клубочків нирок може поглиблювати ниркову недостатність або привести до її розвитку.

Лабораторний контроль дозволяє діагностувати ризик виникнення (концентрація в крові більше 100 мкг/мл) або явні ознаки інтоксикації алюмінієм (концентрація в крові більше 200 мкг/мл). Слід знати, що існують гранично допустимі дози для застосування алюмінію, які необхідно сурово дотримувати .

Важкі побічні явища від застосування алюмінійвмісних препаратів часто незворотні, особливо у новонароджених і дітей, осіб немолодого віку. В США алюмінійвмісні антациди не рекомендують застосовувати більше 2 тиж.

Трисилікат магнію відомий також як адсорбуючий, обволікаючий і антацидний засіб при всіх гіперацидних станах: 1 г трисиликату магнію зв’язує 155 мл 0,1 N розчину соляної кислоти. Відмітна особливість препарату полягає в тому, що трисилікат магнію є повільнодіючим антацидним засобом. Колоїд, що утворюється в результаті взаємодії трисилікату магнію і соляної кислоти, володіє великою адсорбційною здатністю і оберігає слизисту оболонку шлунку від агресивної дії пепсину і соляної кислоти. Трисилікат магнію у вигляді порошку приймають всередину по 0,5-1,0 г 3-4 рази на добу.

Нітрат вісмуту  володіє в’яжучими і антисептичними властивостями, у зв’язку з чим він широко використовується самостійно або у складі інших препаратів для лікування виразкової хвороби, коліту, ентеритів. Призначають його всередину по 0,5 г 2-3 рази на день.

 

ГАСТРОЦИТОПРОТЕКТОРИ

 

На XII Міжнародному конгресі гастроентерологів, що відбувся в Лісабоні у вересні 1984 р., основна увага в лікуванні виразкової хвороби  була направлена на застосування цитозахисних засобів, тобто ліків, сприяючих збереженню цілісності слизистого бар’єру, що виключає виникнення виразок, без пониження секреції шлункової кислоти або пепсину.

Слизистий бар’єр включає щонайменше чотири цитозахисних чинники:

 

 

Механізм цитопротекції полягає в попередженні пошкодження мікросудин, в запобіганні від дії зони профілюючих клітин мукози, підвищенні захисних клітинних механізмів, секреції бікарбонату і мукози, стимуляції синтезу і пригнічення інактивації шлункових простагландинів.

Колоїдний субцитрат вісмуту (КСВ) відноситься, як і вентер, до гастропротекторів і є високоефективним лікарським засобом для загоєння пептичних виразок, сприяючи відновленню функції захисту слизової оболонки шлунку і зменшенню частоти виникнення пізніх рецидивів виразки дванадцятипалої кишки.

В розчині денола показник pH рівний приблизно 10. Пониження значення pH до 4 або нижче за рахунок дії соляної кислоти викликає осадження нерозчинного оксихлориду і цитрату вісмуту. При дії шлункового соку осад випадає при pH=3,5 з повільним утворенням більш густого осаду. Максимальне осадження забезпечується при значеннях pH в межах від 2,5 до 3,5. Показник pH шлункового вмісту звичайно нижче вказаної межі, яка, проте, досягається за рахунок сполук іонів водню з амінокислотами в області виразки.

Денол здатний підвищити локальний рівень простагландинів і тим самим поліпшити цілісність бар’єру слизової оболонки шлунку і дванадцятипалої кишки.

Після прийому денолу виразки покриваються білим пінистим нальотом, який зберігається протягом декількох годин. і легко спостерігається при эндоскопії. Під час операції у хворих, які прийняли денол за три години до операції, осадження у вигляді білого тонкого шару було знайдено тільки на кратерах виразки. Кількість вісмуту в центрі виразки перевищувала кількість вісмуту, знайденого на ділянці, віддаленій від центру на 2,5 см. Денол утворює комплекс із слизом шлункового соку, який більш ефективний проти іонів водню, ніж шлунковий слиз, що нормально виділяється. Таким чином, денол сприяє загоєнню виразки, утворенням бар’єру проти соляної кислоти. Денол підвищує кількісні і якісні характеристики шлункового слизу і збільшує виробництво шлункового муцину у пацієнтів. У хворих з активним виразкоутворенням, рівні як кислого, так і нейтрального муцину підвищуються. Порівняння ультраструктури рубців виразки дванадцятипалої кишки після лікування препаратом денол і після лікування H2 блокатором циметидином вказує на те, що процеси загоєння відрізняються один від одного.

Денол може знизити активність пепсину у людини. Пепсин 1, рівень якого підвищений при виразковій хворобі, пригнічується найбільш сильно. Пригнічення активності особливо ефективно при pH=1,6, характерному для загострення виразкової хвороби. При цьому рівні препарат денол осідає повністю.

Одна з переваг денолу порівняно з H2-антагоністами полягає саме в дії на Helicobacter pylori шлунку і дванадцятипалої кишки: монотерапія денолом призводить в 30% випадків до знищення цих бактерій. Поєднанняденолу з метронідазолом або ампіциліном (амоксицилліном) призводить до збільшення ефективності до 80-90%. Слід підкреслити, що саме по собі нормацидний стан викликає знищення H.pylori, а денол не приводить до змінирН шлункового вмісту. Підвищення внутрішньошлункової pH зв’язано із застосуванням H2-антагоністів, що викликає тривогу відносно їх тривалого використовування.

Денол приймають по 120 мг в капсулах 4 рази на добу (за 30 хв. до прийому їжі і на ніч), в переважній більшості випадків протягом 4 тижнів спостерігається рубцювання виразки. Рідку форму денолу використовують для лікування гастритів, езофагіту.

Сукралфат (вентер) є основною алюмінієвою сіллю сахарозного октасульфату. Його противиразкова дія грунтується на зв’язуванні препарату з білками із тканини, що омертвіла, в складні комплекси, які утворюють міцний бар’єр, що володіє захисними властивостями в місці локалізації виразкового процесу. Сукралфат локально нейтралізує шлунковий сік, не впливаючи на pH всього шлунку, уповільнює дію пепсину і абсорбує жовчні кислоти.

Препарат абсорбується на 3-5% від введеної дози, а більше 90% в незміненому вигляді виділяється з калом. На місці виразки препарат фіксується на 6 год. По ефективності препарат рівняється з циметидином ікарбеноксолоном.

Сукралфат застосовується по 1 г 4 рази на день за 40 хв. до прийому їжі (і перед сном). До побічних дій відносяться закрепи і сухість в роті.

Антихолінергічні препарати

Класичні антагоністи мускаринових холінергічних рецепторів (атропін і його аналоги) неселективні, тобто блокують всі M-холінорецептори незалежно від їх підтипу. В даний час виділяють два підтипи M-холінорецепторів (M1 і M2), що відрізняються по густині в різних органах. Синтезований селективний  блокатор M1-холінорецепторів  пірензепін (гастроцепін).

 

Спазмолітики

Неселективні антагоністи M-холінорецепторів

 

Атропіну сульфат викликає блокаду M-холінорецепторів, робить їх нечутливими до ацетилхоліну, що утворюється в області закінчення постгангліонарних парасимпатичних (холінергічних) нервів. Атропін зменшує секрецію слини, шлункових, бронхіальних, пітних залоз, підшлункової залози, викликає тахікардію і знижує тонус гладком’язових органів. T1/2 атропіну складає від 1 до 1,5 год, тому потрібне часте (кожні 2-3 год) введення препарату.

Атропін показаний при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки, пілороспазмі, холециститі, жовчно-кам’яній хворобі, спазмі кишечника і сечових шляхів, бронхоспазмі.

Дози атропіну індивідуальні. Звичайно застосовують його у вигляді таблеток або порошку по 0,0005 г 1-2 рази на день, або по 5-10 крапель 0,1% розчини перед прийомом їжі 2-3 рази на день, або по 0,5-1,0 мл 0,1% розчини підшкірно, внутрішньом’язово, рідше  внутрішньовенно 2-3 рази на день в період загострення виразкової хвороби дванадцятипалої кишки і вираженому больовому синдромі.

Препарат не можна призначати при глаукомі.

Близький по своїх властивостях до атропіну платифілін, який як спазмолітичний засіб нерідко використовується для фармакотерапії у вигляді таблеток по 5 мг або 0,2% розчини.

Метацин відноситься до M-холіноблокаторів, в ефективності поступається атропіну. Показаний при виразкові хворобі шлунку і дванадцятипалої кишки, спазмах гладкої мускулатури кишечника.

Застосовують його по 0,2 мг 1-3 рази на день або по 0,5-1,0 мл 0,1% розчини 2 рази на день. Метацин протипоказаний при глаукомі.

Хлорозил є вітчизняним препаратом, що перевищує ефект атропіну по знеболюючій дії і відсотку загоєння виразок. Його дози складають: 1 мл 0,1% 2 рази на день підшкірно 6-8 днів, потім в таблетках 0,002 г по 2 таблетки (0,004) 3-4 рази 2-3 тижні. В поєднанні з антацидами препарат більш ефективний.

Пропантелін бромід (пробантин) відноситься до холінолітиків пролонгованої дії. Пробантин застосовується по 15 мг 3 рази на день до прийому їжі.

Пропантелін бромід призначають при виразковій хворобі, гострому панкреатиті, при проведенні ендоскопії.

Препарат протипоказаний при глаукомі, обструктивних захворюваннях шлунково-кишкового тракту і сечових шляхів, важкому неспецифічному виразковому коліті, рефлюкс-езофагіті і діафрагмальній грижі, міастенії. Не дивлячись на пригнічення шлункової секреції, неселективні блокатори M-холінорецепторів не мають великого значення для лікування виразкової хвороби. Це пов’зано з тим, що вони не гальмують секреторну функцію шлунку достатньою мірою і зменшують панкреатичну секрецію. Крім того, антисекреторний ефект неселективних блокаторів M-холінорецепторів виражений лише при призначенні максимальних доз, що супроводжується побічними ефектами (сухість в роті, порушення акомодації, тахікардія, розлади сечовипускання) і перешкоджає їх широкому призначенню.

Блокатори M-холінорецепторів нормалізують моторно-евакуаторну функцію шлунку і дванадцятипалої кишки, з чим, ймовірно, пов’язаний їх анальгезуючий ефект. Показанням до їх застосування є виражений, особливо нічний, біль. Вони можуть також використовуватися при синдромі Золлінгера-Еллісона, які забезпечують в поєднанні з блокаторами H2-рецепторов гістаміну більш виражене гальмування секреторної функції шлунку, ніж при використанні одних блокаторів H2-рецепторів гістаміну.

Селективні антагоністи M-холінорецепторів

В даний час визнана теорія про існування двох підтипів мускаринових рецепторів (M1 і M2). Був синтезований новий високоселективний блокатор M1-рецепторів пирензепін (гастроцепін). По хімічній будові гастроцепін є трициклічна сполука бензодіазепіну. Від типових трициклічних бензодіазепінів з нейротропною активністю він відрізняється відносно низькою ліпофільністю. В той же час препарат володіє хорошоюгідрофільністю, що збільшує полярність молекули. Вказані фізико-хімічні властивості гастроцепіна визначають особливості його фармакокінетики: відносно низька біодоступність, незначне проникнення через гематоенцефалічний бар’єр, відсутність виражених міжіндивідуальних коливань в абсорбції, розподілі і елімінації препарату, низький рівень метаболізму в печінці. Виділяється в основному з жовчю. Гастроцепін не пригнічує систему цитохрому P450, що дозволяє застосовувати його при хронічних ураженнях печінки.

Ці особливості визначають однотипний характер кліренса гастроцепіна у здорових осіб. T1/2 рівний близько 10 ч, максимальна концентрація спостерігається через 2 год, а в терапевтичних дозах його рівень зберігається від 24 до 48 год. У хворих з виразковою хворобою  є істотна відмінність по параметрах кінетики гастроцепіна. В умовах патології є підстави вважати, що може мінятися як проникність клітинних мембран для гастроцепіну, так і його фізико-хімічні характеристики, які багато в чому залежать від pH середовища (розчинність, гідрофобність, фазовий розподіл), що не може робити впливу на кінетичні параметри препарату. При уповільненні T1/2 гастроцепіну можуть розвиватися побічні реакції: сухість в роті, порушення акомодації, сонливість в результаті прогресуючого підвищення концентрації препарату в крові.

Він слабше, ніж атропін, пригнічує секрецію соляної кислоти (базальну і стимулюючу), але не блокує продукцію захисного слизу і ферментів, покращує мікроциркуляцію в слизистій шлунку і дванадцятипалої кишки, пригнічує інтрагастральний протеоліз, тобто виступає як цитопротектор і не має тих побічних дій, як атропін (за винятком сухості в роті, послаблення стільця у ряді випадків).

Його можна застосовувати у хворих з глаукомою, аденомою простати.

Інтервал між терапевтичною і токсичною дозами широкий (побічні явища з’являються у вигляді вестибулярних розладів при піку концентрації 200 мг/мл і вище).

У хворих на виразкову хворобу і синдром Золлінгера – Еллісона препарат спочатку краще вводити внутрішньом’язово або внутрішньовенно по 10 мг 2 рази (вранці, увечері) 7-8 днів і 1 таблетку в обід; потім по 1 таблетці 2 рази на день.

Якщо препарат призначається в таблетках, то по 1-2 таблетки вранці і 2 таблетки увечері, а при стиханні болю  1 таблетка 2 рази перед прийомом їжі  по 4-5 тижнів. Іноді використовують препарат і більш довгий час  3-4 міс.

 

ПРОКІНЕТИКИ

 

Метоклопрамід (церукал, реглан) є дериватом ортопрокаінаміду. Механізм дії препарату пов’язаний з блокадою допамін-рецепторів і пригніченням вивільнення ацетилхоліну. Препарат пригнічує блювотний рефлекс, нудоту, гикавку і моторну функцію шлунку. На продукцію HCl і пепсину не впливає.

Препарат швидко і повністю всмоктується в шлунково-кишковому тракті, його біозасвоюваність складає близько 80%, через 1 год. після прийому спостерігається пік концентрації в крові, де 40% препарату зв’язано з білками, решта кількості з форменими елементами. З сечею екскритуєтся 20% метоклопраміду в незміненому вигляді, метаболіти його представлені сполуками, що сульфатують, і глюкуронідами. Нирковий кліренс препарату рівний 0,16 л/кг.год, загальний  0,7 л/кг. T1/2 препарату складає 3,5-5 год. і залежить від дози препарату і способу його введення. Об’єм розподілу рівний 3 л/кг маси тіла. У хворих з нирковою недостатністю виведення препарату різко сповільнено.

Метоклопрамід показаний при блювоті різної походження, гикавці, нудоті, комплексному лікуванні виразкової хвороби, дискінезії органів черевної порожнини, метеоризмі. Використовується як допоміжний засіб при рентгенологічних дослідженнях.

Препарат приймають всередину по 5-10 мг 2-3 рази на день до прийому їжі, внутрішньом’язово або внутрішньовенно вводять по 2 мл (10 мг) 2-3 рази на день.

Побічні дії у вигляді екстрапірамідних симптомів спостерігаються рідко (1%), але часто у дітей.

Внаслідок посиленого пасажу ліків через шлунково-кишковий тракт зменшується всмоктування ряду ліків (дигоксин, окситетрациклін, фенацетин і т.д.).

 

Сульпірид (еглоніл, догматил) близький за походженням і фармакологічним властивостям метоклопраміду, проте є селективним антагоністом допамін-рецепторів. Забезпечує протиблювотну дію, помірний антисеротоніновий ефект, володіє слабкими антидепресивними (нейролептичним, тіолептичним і стимулюючим) властивостями.

Сульпірид застосовується в психіатрії. При виразковій хворобі шлунку і дванадцятипалої кишки його приймають всередину по 100-300 мг/доб. або по 2 мл 5% розчини 2 рази на день.

Серед побічних явищ спостерігаються пірамідні порушення, збудження, порушення сну, підвищення артеріального тиску; порушення менструацій, рідко галакторея і гінекомастія внаслідок посилення синтезу пролактину. Прискорює статеве дозрівання у дітей, тому дітям до 16 років призначати не рекомендується.

Сульпірід протипоказаний при феохромоцитомі, вираженій артеріальній гіпертонії.

Блокатори H1- і H2-рецепторів

В даний час розрізняють два види гістамінових рецепторів (H1 і H2), розташованих в різних органах і тканинах. При збудженні цих рецепторів відбувається цілий ряд змін в організмі.

 

Блокатори H1-рецепторов представлені переважно засобами, вживаними для лікування і профілактики алергічних реакцій (димедрол, супрастин, діазолін і т.д.), а пригнічення ними H1-рецепторов ЦНС дозволяє використовувати їх як седативні засоби.

Відомо, що під впливом гістаміну відбувається стимуляція всіх травних, слинних, шлункових і підшлункової залоз, жовчовиділення. Проте сама виражена стимуляція спостерігається з боку парієнтальних клітин шлунку, що продукують соляну кислоту. H2-рецепторы шлунку зв’язані з аденілатциклазою, і під впливом гістаміну збільшується рівень циклічного АМФ, який може активувати карбоангідразу, що бере участь в утворенні вільних іонів хлора і водню. Блокатори H2-рецепторов гальмують вироблення парієнтальними клітинами соляної кислоти, а також пепсину.

 

 

Антагоністи H2-рецепторов гістаміну

До антагоністів H2-рецепторов відносять циметидин, ранітидин, фамотидин, нізатидин і роксатидин.

Циметидин (тагомет, цинемет) є похідним імідазолу і близький по структурі до гістаміну, як замісник в бічному ланцюзі містить гуанінову групу. Ранітідін замість імідазольного кільця має фуранові і інші замісники в бічному ланцюзі. Подібні зміни в структурі молекули ранітидина помітно зменшили його ліпофільність в порівнянні з циметидином і підвищили селективність дії відносно H2-рецепторов гістаміну парієнтальних клітин. Останнім часом не використовується.

Ранітидин (зонтаг, пепторан, ранисан), як і циметидин, є H2-блокатором. Ранітидин перевершує циметидин по пригніченню вироблення соляної кислоти в 4-5 разів і по більш тривалому ефекту (10-12 ч), менше побічних дій (дуже рідко буває головний біль, нудота, закрепи, висип).

У хворих на виразкову хворобу  ранітидин викликає не тільки виражене гальмування шлункової секреції, стимульованої пентагастрином, гістаміном і їдою, але і гальмування 24-годинного внутрішньошлункового кислотовиділення і нічної секреції. При прийомі ранітидину нічна секреція зменшується на 90%, а циметидину  на 70%. Рівень сироваткового гастрину не міняється як у здорових осіб в базальних умовах при внутрішньовенному або внутрішньодуоденальному введенні ранітидину в антисекреторних дозах, так і у хворих з дуоденальною виразкою після уявного годування, їди або введення пентагастрину і пептону.

В механізмі антисекреторної дії ранітидину, крім H2-рецепторов парієнтальних клітин, мабуть, певну роль грає його здатність посилювати інактивацію гістаміну, пов’язану з підвищенням активності гістамінметилтрансферази.

Ранітидин, як і циметидин, знижує виділення пепсину завдяки зменшенню об’єму шлункового секрету; при цьому концентрація ферменту не міняється. Характерно, що стимулююча секреція пепсину у здорових осіб і хворих на виразкову хворобу  дванадцятипалої кишки зменшується у меншій мірі, ніж кислотовиділення.

Ранітидин впливає і на рухову функцію гастродуоденальної системи, оскільки він володіє деякою холінергічною активністю. Відомо, що він викликає скорочення нижнього стравохідного сфінктера і сповільнює спорожнення шлунку.

В численних публікаціях наводяться дані про високу ефективність ранітидину при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки. Подвійне сліпе дослідження показало, що в добовій дозі 200 мг він призводить до загоєння дуоденальної виразки через 4 тиж. у 83-92% хворих, а плацебо  у 29-46 % хворих. Вираженою виразкозаживляючою дією володіє і ранітидин в дозі 300 мг/доб.

Фармакокінетика. Розподіл ранітидину описується по двокомпонентній моделі. Біозасвоюваність препарату складає близько 50%. При внутрішньому застосуванні T1/2 дорівнює 3 год, а при внутрішньовенному  2 год. В печінці препарат піддається окисленню і деметилюванню з утворенням N-дезметилранітидину і S-оксиду, які разом з незміненим препаратом (25%) екскретуються з сечею. На відміну від циметидину ранітидин не пригнічує метаболізм в печінці таких препаратів, як феназон, амідопірин, діазепам, гексобарбітал, пропранолол.

Покази до призначення ранітидину ті ж, що і до призначення циметидину.

Приймають препарат по 150 мг 2 рази на день, рідше  у великих дозах (300 мг двічі в день). Іноді застосовують внутрішньовенно в дозі 75-150 мг (рідше 300 мг). Доза ранітидину повинна бути понижена наполовину за наявності ХПН. Показано, що препарат в дозі 150 мг двічі в день приводить до загоєння виразки шлунку через 2, 4, 6, 8 тиж. у 9, 42, 60 і 87% хворих відповідно.

Серйозних протипоказань до прийому препарату немає. Побічні реакції спостерігаються рідше, ніж при використанні циметидину.

Дослідження в 20 різних центрах 356 хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки показали, що виразка заживає через 8 тиж. у 95,8% хворих, які приймали ранітидин в дозі 150 мг двічі на день, і у 94,8%-300 мг однократно. За даними деяких дослідників, застосування препарату одноразово в 18 год. в дозі 300 мг приводить до загоєння виразки навіть у 100% хворих. Ці дослідження показують, що ранітидин слідує призначати однократно в дозі 300 мг ввечері. Це зручніше для хворих, особливо при проведенні амбулаторного лікування. Деннекислотовиділення нейтралізується буферною дією їжі.

Ранітидин в добовій дозі 300 мг протягом 8 тиж. успішно застосовується для лікування хворих з резистентними до циметидину виоразками. Проте ефективне лікування загостреної виразкової хвороби ранітидином, рівно як і іншими блокаторами гістамінових H2-рецепторов, не гарантує від рецидиву захворювання. Останній виникає майже у половини хворих протягом 6 міс, якщо не проводилася профілактична терапія. Тривала (протягом 3-4 років при дуоденальній виразці і 2-3 років при медіогастральної) підтримуюча, постійна або переривиста, терапія ранітидином в дозі 150 мг на ніч зменшує частоту рецидивів виразкової хвороби. Препарат попереджає у більшості хворих рецидив захворювання незалежно від локалізації виразки, тоді як на фоні антацидів або плацебо виразки рецидивують частіше. Так, при тривалому застосуванні підтримуючих дозранітидину (150 мг на ніч протягом 2 років) рецидив дуоденальної виразки виник лише у 18% хворих, а на фоні плацебо у 87%.

Протирецидивне лікування слід проводити злісним курцям; хворим з тривалим анамнезом і ускладненою формою виразкової хвороби ; немолодим особам, що мають супутні захворювання і протипоказання для хірургічного лікування; хворим, які одержували тривалий час стероїдні гормони і нестероїдні протизапальні препарати; хворим, схильним до виникнення симптоматичних пептичних виразок (хворі на хронічні обструктивні захворювання легенів, цироз печінки, захворюваннями нирок з нирковою недостатністю, ревматоїдним артритом).

Фамотидин (ульфамід, фамосан) відноситься до H2-блокаторів і як ранітидин володіє антисекреторною дією. Більш значна у фамотидину і тривалість цього ефекту. Так само як ранітидин в дозі 150 мг, фамотидин в дозі 40 мг відносно антисекреторної дії при введенні однократно в 18 год. виявився більш ефективним, ніж при прийомі його пізно увечері. Гальмування базальної секреції при ранньому і пізньому введенні фамотидину продовжується відповідно 10,1 і 7,1 год, а при введенні ранитидину  відповідно 10,7 і 7,3 год. Фамотидин не тільки сприяє загоєнню виразки, але і попереджає її рецидиви. Пролонговане протягом року лікування фамотидином, як і іншими блокаторами H2-рецепторов, приводить до зменшення числа рецидивів дуоденальної виразки з 70 до 25%, причому підтримуюча доза препарату складає 20 мг на ніч. Ця доза препарату знижує секрецію соляної кислоти і пепсину, стимульована пентагастрином, яка залишається зниженою протягом 12 год.

Фармакокінетика. Біодоступність препарату складає 37-45%, препарат в крові слабо зв’язується з білком (на 15-22%), досить швидко розподіляється в органах і тканинах: шлунково-кишковому тракті, нирках, печінці, підшлунковій залозі. Препарат біотрансформується шляхом сульфооксидації: ступінь біотрансформації досить індивідуальний і коливається від 35 до 89%. Велика частина препарату виділяється з сечею в незміненому вигляді. Ступінь ниркового виведення прямо залежить від величини клубочкової фільтрації і канальцевої секреції. T1/2 у здорових при прийомі 20 мг складає 3 год, у хворих  19 год, а у немолодих здорових осіб  7 год, об’єм розподілу відповідно 434, 886 і 640 нг/мл год. Максимальна концентрація в крові у молодих і немолодих здорових складала 70 і 100 нг/мл, а у хворих ХПН  120 нг/мл. Виводиться фамотидин не тільки шляхомклубочкової фільтрації, але і шляхом канальцевої секреції. Фамотидин робить вплив на печінкову елімінацію діазепаму і канальцеву екскрецію новокаїнаміда.

Застосовується в дозі 20-40 мг на ніч одноразово. По противиразковій активності дещо перевершує ранітидин.

Синтезовані препарати четвертого і п’ятого поколінь блокаторів H2-рецепторів  нізатидин і роксатидин. Порівняння дії на базальну шлункову секрецію нізатидину з ранітидином в однакових дозах (150 мг) не виявило статистичних відмінностей. Знайдена виразна виразковозаживлююча дія цих препаратів. За 4-6 тиж. гастродуоденальна виразка заживає більш ніж у 90% хворих. Препарати четвертого і п’ятого поколінь практично позбавлені побічної дії.

Заслуговує особливої уваги та обставина, що за останні 20 років число операцій з приводу виразкової хвороби  зменшилось приблизно в 8 разів у зв’язку із застосуванням блокаторів H2-рецепторів, яке з’явилося альтернативою хірургічного лікування. Наприклад, 10-річні спостереження показали, що застосування циметидину дозволило 64% хворих уникнути операції.

Блокатори H2-рецепторів знайшли застосування не тільки при виразковій хворобі, але і при інших захворюваннях, для яких характерний гіперацидний стан (синдром Золлінгера-Еллісона) або в патогенезі яких гіперхлоргідрія грає певну роль (термінальний рефлюкс-езофагіт, пептична виразка стравоходу). У хворих з рефлюкс-езофагітом на фоні прийому препаратів цієї групи зникали характерні для нього клінічні прояви і ендоскопічні зміни. Стан слизової оболонки стравоходу нормалізувався. Для лікування слабо і помірно вираженого рефлюкс-езофагіту доцільно призначати циметидин в дозі 400 мг, ранітидин в дозі 300 мг на ніч. Відзначений паралелізм між ефективністю препарату і зменшенням об’єму і швидкості шлункової секреції, часу рефлюксу. Ці препарати запобігають також розвитку пептичної стриктури при рефлюкс-езофагіті. Вони сприяють загоєнню виразки стравоходу (виразки Беррета) у більшої частини хворих.

Побічні ефекти. Гематологічні порушення (у 1 на 100 000 хворих, які одержували  H2-блокатори) виявляються грануло- і тромбоцитопенією. При порушенні функції печінки і нирок можливі збудження, дизорієнтація,  галюцинації, страх або депресія, ступор або кома, особливо у осіб молодого і немолодого віку. З боку нирок спостерігають короткотривале зниження виділення креатиніну, значно рідше інтерстиціальний нефрит. Зміни ендокринної системи при застосуванні циметидину характеризуються підвищенням рівня сироваткового пролактину, гінекомастією, галактореєю, зниженням лібідо, числа сперматозоїдів і імпотенцією. Зрідка препарати даної групи викликають незначне підвищення активності трансаміназ. З боку імунної системи відзначають помірну стимуляцію T-клітинних реакцій. Інші побічні ефекти одиничні і вимагають подальшого вивчення.

Небажані побічні явища при лікуванні циметидином спостерігаються частіше. Ранітидин менш ліпофільний, із зусиллям долає гематоенцефалічний бар’єр і у меншій мірі впливає на центральну нервову систему. На відміну від циметидину він не впливає на концентрацію креатиніну плазми крові. Тому його рекомендують хворим, у яких виразкова хвороба  поєднується з порушенням функції нирок. Слід враховувати, що при швидкому внутрішньовенному введенні препарату можливі брадикардії, гіпотонія, аритмія і навіть зупинка серця.

Відомостей відносно побічних ефектів фамотидину в порівнянні з іншими засобами цієї групи значно менше, оскільки він почав застосовуватися порівняно недавно. Нерізко виражені короткотривалі порушення з боку шлунково-кишкового тракту і нервової системи частіше виникали при парентеральному введенні препарату. На відміну від циметидину і ранітидину не володіє антиандрогенними властивостями і не інгібірує окислювальний метаболізм лікарських засобів в печінці.

Циметидин робить пригнічуючий вплив на метаболізм багатьох лікарських засобів, наприклад, антикоагулянтів, антипірину, дилтиазему, теофиллина, пропранолола, лидокаина. В експерименті встановлено, що циметидин підвищує всмоктування етанолу і при високих концентраціях останнього в крові (понад 20 ммоль) інгібірує його розпад, що обумовлено, мабуть, гальмуванням мікросомального окислення етанолу.

На відміну від циметидину ранітидин не впливає на метаболізм таких препаратів, як барбітурати, амідопірин, мепробамат, фенотіазинові і антигістаміні засоби, стероїдні гормони. Виходячи з цього, ранітидину слідує віддавати перевагу при лікуванні хворих на виразкову хворобу в тих випадках, коли вони одночасно одержують ці препарати. Ранітидин не пригнічує біотрансформацію антипірину і відповідно активність монооксигеназних ферментів печінки. Тому він може бути рекомендований хворим, у яких виразкова хвороба  поєднується з ураженням печінки.

Інгібітори H+-, K+-АТФази

Фермент H+-, K+-АТФаза бере участь у функціонуванні протонного насоса секреторних канальців обкладових клітин шлунку, який забезпечує синтез соляної кислоти. Препарати, що блокують цей фермент, пригнічують кислотоутворення, аж до його повного припинення.

Омепразол відноситься до групи бензимідазолів, застосовується у вигляді таблеток по 20 мг. Однократний прийом 80 мг омепразолу приводить до повного на 4-6 ч пригнічення секреції, викликаної пентагастрином. Відновлення секреції спостерігалося через 3-4 доб. Добова доза 40-80 мг однократно перед сніданком. Омепразол є на сьогоднішній день наймогутнішим антисекреторним агентом, при місячному курсі сприяє рубцюванню дуоденальних виразок майже в 100% випадків, відзначено рубцювання виразок шлунку і дванадцятипалої кишки при ранітидинрезистентних виразках в 94,4% випадків.

Побічних ефектів при клінічних випробуваннях не виявлено, але в експериментальних дослідженнях великі дози індукували розвиток карциноїдних пухлин, хоча в клініці ці дані не підтверджені. Проте при лікуванніомепразолом у 10-20% хворих виявляють гіперплазію ендокринних клітин (але не дисплазію або неоплазію). Місцеомепразолу в лікуванні буде остаточно визначено залежно від результатів клінічних і токсикологічних випробувань.

Порівняльне вивчення подвійним сліпим методом виразкозаживлюючої дії ранітидину і омепразолу (інгібітору протонового насоса парієнтальних клітин) в 33 центрах ФРН дозволило переконатися, що обидва препарати достатньо ефективні при виразці шлунку. Загоєння виразки спостерігається через 2, 4 і 8 тиж. у 43, 81, 95% хворих на фоні омепразолу і у 45, 80 і 90%  ранітидину. При дуоденальній виразці віддають перевагу омепразолу, який діє швидше, що, мабуть, пов’язано з більш вираженим придушенням цим препаратом базальної продукції соляної кислоти. Так, виразка дванадцятипалої кишки заживає через 2 тиж. при лікуванні омепразолом у 72% хворих, ранітидином  у 59%; через 4 тиж.  у 96 і 92% відповідно.

Сучасні інгібітори протонової помпи:

l Омепрозол – по 20 мг 2 рази на добу

l Ланзопрозол – по 30 мг 2 рази на добу

l Пантопразол – по 40 мг 2 рази на добу

l Рабепрозол – по 20 мг 2 рази на добу

l Езомепрозол – по 20 мг 2 рази на добу

   

Даларгін є опіоїдним гексапептидом, синтетичним аналогом енкефалінів.

Даларгін інгібірує продукцію соляної кислоти в шлунку, а також надає захисну дію на його слизисту оболонку.

По противиразковій активності не поступається антагоністам H2-рецепторов гістаміну, але позбавлений властивих останнім побічних ефектів, зокрема, на ендокринну систему.

Даларгін призначається внутрішньом’язово по 1 мг 2 рази на день, курсова доза 30-60 мг.

Проглумід  антагоніст гастринових рецепторів, зменшує секрецію соляної кислоти і підвищує резистентність слизової оболонки шлунку. Застосовується в таблетках по 400 мг. Добова доза складає 1200 мг. По противиразковій активності не відрізняється від блокаторів H2-рецепторів гістаміну.

Засоби, що підвищують резистентність слизової оболонки шлунку

Карбеноксолон натрію (біогастрон, дуогастрон) застосовується у вигляді капсул по 150 мг. Добова доза складає 300 мг в перший тиждень лікування, далі по 150 мг в день. При дуоденальних виразках препарат необхідно призначати в желатинових капсулах (дуогастрон).

Карбеноксолон збільшує виділення шлункового слизу, прискорює синтез глікопротеїдів, збільшує термін життя епітеліальних клітин шлунку, зменшує зворотну дифузію іонів водню.

Карбеноксолон підвищує відсоток загоєння виразок шлунку, його значення в лікуванні дуоденальних виразок менш безумовно.

Застосування карбеноксолона нерідко ускладнюється побічними ефектами, обумовленими йогомінералокортикоїдною активністю  затримкою рідини в організмі, артеріальною гіпертензією, гіпокаліємією.

Простагландини. Найбільш вивчена дія на виразкову хворобу простагландинів групи E2. Простагландини мають багатоманітну дію: пригнічують секреторну функцію шлунку, збільшуючи секрецію бікарбонатів і мукози, надають цитопротекторну дію в дозах, недостатніх для придушення секреції. Останній ефект пов’язаний з підвищенням вироблення слизовою оболонкою шлунку бікарбонатів і слизу, а також з утворенням епітеліальними клітинами шлунку сурфактантподібних з’єднань (фосфоліпідів) і нормалізації кровотоку в мікросудинах мукози. Простагландини групи E надають трофічну дію на слизову оболонку шлунку і дванадцятипалої кишки, попереджаючи пошкодження гландулярних клітин і структурну дезінтеграцію мукози. Натуральний простагландинE2 і його синтетичні аналоги  арбапростил, мізопростил, енпростил, ріопростил, тимопростил, розапростилприскорюють загоєння виразки шлунку і дванадцятипалої кишки.

Енпростил застосовується у вигляді капсул по 35 мг протягом 4-8 тиж. Добова доза складає 70-105 мг.

Енпростил істотно підвищує відсоток загоєння шлункових і дуоденальних виразок. З побічних дій відмічається діарея.

Інші препарати. Оксиферрискарбон натрію є препаратом, що містить залізо в комплексі з натрієвими солями 2,3-дикетогулоновою і алоксановою кислотами.

Препарат володіє протизапальною, анальгезуючою дією, стимулює рубцювання  виразок шлунково-кишкового тракту.

Оксиферрискарбон застосовується при виразковій хворобі  шлунку і дванадцятипалої кишки, пептичній виразці шлунку, стравоходу і тонкої кишки.

Препарат призначають по 30-60 мг внутрішньом’язово щодня протягом 20 днів, потім після 20-денної перерви знов роблять ін’єкції протягом 3 тиж, а потім щомісячно протягом року  ще 10-15 ін’єкцій по 15-30 мг.

З побічних ефектів відмічається короткотривале підвищення вмісту амінотрансфераз; шкірна сверблячка, що усувається антигістамінними препаратами.

Вітамін U (метилметіонін сульфоніл хлорид). Механізм дії пов’язують із стимуляцією загоєння пошкодженої слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, що, можливо, обумовлено метиліруванням гістаміну і зменшенням гіперсекреції соляної кислоти і пепсину. Вітамін U показаний при виразковій хворобі шлунку і дванадцятипалої кишки, хронічному гастриті при будь-якому рівні секреції. Застосовують по 0,1 г препарату після прйому їжі 3-5 разів на день протягом 1-2 міс. В окремих випадках спостерігаються нудота, блювота, посилення болю в епігастрії.

Солкосерил  безбілковий екстракт з крові великої рогатої худоби. Покращує репаративні процеси, оберігає тканини від гіпоксії і некрозу. Застосовують при виразковій хворобі  шлунку і дванадцятипалої кишки.

Препарат призначається по 2 мл 2-3 рази на день внутрішньом’язовий до загоєння виразки, а потім по 2-4мл внутрішньом’язово 1 разів протягом 2-3 тиж.

Для дії на регенераторні процеси нерідко в комплексній фармакотерапії використовують анаболітичні стероїди (нероболіл, ретаболіл і т.д.).

 

 Ніяке медикаментозне лікування не зменшує ризик виникнення загострення, як тільки прийом ліків припинений.

Застосування блокаторів H2-рецепторов гістаміну протягом довгого часу дозволяє зменшити вірогідність рецидиву виразкової хвороби , хоча і не запобігає йому. Це пов’язано як з виробленням антитіл до препаратів, так і з адаптацією клітинних рецепторів до їх дії в процесі тривалого лікування.

В процесі тривалого прийому препаратів можуть виявлятися їх побічні дії. Отже, підтримуючу терапію недоцільно проводити всім хворим, а обмежитися тими випадками, коли виникнення рецидиву може погіршити стан хворого (ускладнення у вигляді кровотечі, перфорації у минулому, немолоді особи з поганим хірургічним прогнозом, особи, тривалий час що піддавалися лікуванню стероїдними і нестероїдними протизапальними препаратами, хворі, страждаючі хронічними неспецифічними захворюваннями легенів, цирозом печінки, ревматоїдним артритом, захворюваннями нирок з ХПН, тобто захворюваннями, сприяючими розвитку пептичної виразки). Рештим хворим слід проводити лікування тільки при виникненні рецидивів (терапія за вимогою). З профілактичною метою використовують не тільки сезонне або цілорічне застосування блокаторів H2-рецепторов, але і інші лікарські засоби: денол, омепразол, простагландини і т.д. Проте говорити про переваги якого-небудь з ліків, мабуть, передчасно.

 

ГЕПАТОПРОТЕКТОРИ

 

Функціональний стан печінки в патології міняється неспецифічно і супроводиться розвитком таких клініко-лабораторних синдромів, як холестаз, цитоліз і запалення.

Складність патогенезу, різний рівень і різночасність включення окремих патологічних чинників при розвитку того або іншого клініко-лабораторного синдрому захворювання утруднюють діагностику основної ланки патогенезу і адекватну фармакологічну корекцію. Щадний режим, збалансоване харчування не завжди приводять до відновлення порушеного функціонального стану печінки. Зроблені спроби використовувати лікарські засоби з вузько направленою дією на печінкові клітини.

    n препарати з різними механізмами дії, спрямованими на нормалізацію функціональної активності печінки, потенціювання репаративно-регенеративних процесів, відновлення гомеостазу і підвищення стійкості печінки до дії патогенних факторів

 

Розторопша плямиста

    n Рослинного походження:

    n – похідні сілімарину: легалон , карсіл, дарсіл, сілібор, гепарсіл 1-2 к. 3 рази/добу

    n хофітол 1-2 т. 3 рази/добу

Силібинін (легалон) є напівсинтетичним похідним флавоноїдів рослинного походження. Силібинін у випадках дії гепатотоксичного агента захищає мембрани печінкових клітин і перешкоджає їх деструкції, що підтверджене електронномікроскопічними дослідженнями. Силібинін покращує клітинний обмін, внаслідок якого збільшується мітотична активність клітин, стимулює утворення рибосомної РНК  основного джерела біосинтезу білка, необхідного для репаративних реакцій в печінці. Вказується на вплив Силібиніну на порушення обміну жирів, кінцевим результатом якого є зменшення ожиріння печінки і відновлення ліпідів в крові. Є дані щодо того, що Силібинін індукує багато обмінних відновних процесів в клітині, будучи сильним антиоксидантом, збільшує мітотичну активність в печінкових клітинах після резекції печінки.

Легалон швидко всмоктується, максимальна концентрація в крові наступає через 0,5-1 год. після прийому препарату; 80% введеного препарату виділяється з жовчю, елімінація з жовчю відбувається в основному незміненого препарату. В невеликій кількості (5%) легалон виділяється з сечею.

Препарат запезпечує як терапевтичну, так і профілактичну гепатопротекторну дію. Покази: гострий гепатит, токсичні і метаболічні ураження печінки, захист клітин печінки при введенні обтяжуючих печінку речовин.

В драже міститься 35 мг препарату, в рідкій лікарській формі – 450 мл препарату у флаконі.

При важких формах застосовують по 4 драже після прийому їжі 3 рази на день, для підтримуючого лікування і при середньоважких і легких формах дози можуть бути менше. Рідка форма препарату (для дітей і немолодих пацієнтів) рекомендується таким чином: при важких формах 4 рази на день по 1 мірній ложці (400 мг Силібиніну) після прийому їжі. Для підтримуючого лікування і при середньоважких випадках 3 рази на день по 1 мірній ложці (300 мг Силібініну); в більш легких випадках 3 рази на день по 1/2 м.л. (150 мг Силібініну). Для дітей у важких випадках 3 рази на день по 1 мірній ложці, в гострих випадках  1/2 л 3 рази.

Слід підкреслити, що ефективність сучасних гепатопротекторів незначна, тому розробці даної групи препаратів дослідники, мабуть, повинні надати більшу увагу.

 

Хофітол. Одна ампула містить 0,1 г о\чищені екстракти листя артишока в ізотонічному розчині. Впливає на функціональну активність печінкових клітин, стимулює вироблення ферментів; цим пояснюється вплив препарату на ліпідний, жировий обмін, підвищення антитоксичної функції печінки.

Застосовують при токсичних гепатитах, цирозі печінки. Побічні явища не відзначені, не токсичний.

Призначають внутрішньовенно (поволі) або глибоко внутрішньом’язово по 1-2 амп в день протягом 8-15 днів, в гострих випадках у вигляді перфузії по 2-5 амп. Дітям  1/4-1/2-1 амп залежно від віку.

Ліпоєвая кислота (ліпамід) є коферментом, що бере участь в окислювальному декарбоксилюванні піровиноградної кислоти і а-кетакислот, грає важливу роль в біоенергетиці клітин печінки, бере участь в регулюванні вуглеводного, білкового, ліпідного обмінів, надає ліпотропний ефект. Призначається по 2 мл 0,5% розчини натрієвої солі 2 рази на добу внутрішньом’язово протягом 8 -10 днів і в подальшому всередину по 200 мгна добу. Курс лікування 3-4 тиж. Покази: жировий гепатоз, алкогольні ураження печінки.

Вітамін E (а-токоферол) володіє антиоксидантним властивістю, зменшує перекисне окислення ліпідів, попереджаючи пошкодження мембран гепатоцитів. Посилює метаболізм холестерину і ліпопротеїдів.

Застосовують по 100 мг (2 мл 5% масляні розчини) на добу внутрішньом’язово, курс лікування 10 ін’єкцій. Покази: хронічні гепатити і цирози з синдромом холестазу, жировий гепатоз будь-кого генезу.

Вітаміни групи B (B2, B6, B12), кокарбоксилаза, фолієва кислота, аскорбінова кислота беруть участь в обмінних процесах як каталізатори різних ферментних систем.

Тіоктан  одна таблетка містить тіоктаміду 2,5 мг, нікотинаміду  30 мг, тіамінмононітрату  5 мг, вітаміну B2  2 мг, вітаміну B6  2,5 мг, вітаміну B12  12,5 мкг, вітаміну З  60 мг, вітаміну E  2,5 мг. Регулює ліпідний обмін, запезпечує ліпотропний ефект і детоксикаційну дію, покращує функцію печінки. Основним принципом вітамінотерапії є її комплексність, оскільки дефіцит або надлишок одного з вітамінів веде до порушення ферментних систем і тканинного метаболізму.

 

Есенціале містить есенціальні фосфоліпіди і групу вітамінів. Препарат стабілізує клітинні мембрани, сприяє поліпшенню метаболізму гепатоцитів і їх регенерації.

Одна капсула есенціале форті містить: есенціальні фосфоліпіди 300 мг, тіаміну мононітрат  6 мг, рибофлавін  6 мг, нікотинамід  30 мг, а-токоферолацетат  6 мг, ціанкобаламін  6 мкг, піридоксин хлорид  6 мг.

Одна ампула есенціале (5 мл) містить: есенціальні фосфоліпіди 250 мг, піридоксину гідрохлорид 2,5 мг, ціанкобаламін 10 мкг, натрия-D-пантотенат 1,5 мг, нікотинамід 26 мг. В ампульному вигляді застосовують при гострій і підгострій жовтій дистрофії печінки.

Покази: жирова дегенерація печінки різної етіології, в першу чергу алкогольна, цироз печінки, радіаційний синдром, токсемія під час вагітності, отруєння, профілактика передчасного старіння. Протипоказання невідомі.

Побічні явища: у деяких хворих можуть з’явитися короткотривалі диспептичні розлади.

На початку лікування рекомендується комбінувати парентеральне введення з прийомом всередину. Залежно від ступеня поліпшення стану можна перейти до прийому тільки капсул. Ессенціале застосовують по 2-4 ампули поволі внутрішньовенно протягом доби (5-10 мл протягом 6-8 хвилин). Протягом доби призначають по 2-3 вливання.

Ессенціале форте призначають по 3 капсули 2-3 рази на день під час прийому їжі,  курс лікування 3 місяці, при необхідності можна повторити.

 

 

Орніцетил один флакон містить нейтральний альфакетоглюторат орнітину 2 р.

Альфакетоглютаронова кислота володіє неспецифічною дією на клітини печінки, захищаючи їх від впливу різних токсичних чинників і сприяючи відновленню клітинної енергії. При гострому вірусному гепатиті прискорює зниження білірубіну, сприяє поліпшенню апетиту і загального стану, а також швидкому відновленню кольору шкіри.

Орніцетил має нейтральний pH, його молекула не містить іонів натрію. Цінною якістю препарату є здатність надавати лікувальний ефект без зміни кислотно-лужної рівноваги, електролітного і водного балансу.

Покази: підтримуюче зміцнююче лікування після перенесеної печінкової коми, психічні розлади при портокавальної енцефалопатії, гепатити, полінейропатія у алкоголіків.

Не слід застосовувати в суміші з пеніциліном, оскільки приводить до згущування розчину.

Вміст флакона розчиняють в 10 мл дистилюючої води, вводити внутрішньом’язово 1-3 флакони в доба або внутрішньовенно 1-5 флаконів, вводити дуже поволі.

Рибоксин  в таблетці міститься 200 мг, в 1 амп  400 мг препарату. Проникаючи через клітинну оболонку, відновлює метаболізм клітини. Сприяє утворенню ендогенного АТФ.

Покази: токсичні гепатити, жирова дистрофія печінки. Застосовують в добовій дозі 3-12 таблеток в 3 прийоми, по 1-2 амп в день внутрішньовенно або у вигляді краплинної інфузії з розчинами глюкози, електролітів, амінокислот, вітамінів; в комплексі з оротатом Д і ліпоєвою кислотою, щоб уникнути дисбалансу вітамінів і амінокислот.

Серед сучасних гепатопротективних засобів великий практичний інтерес представляють зиксорин, катерген ілегалон.

Зиксорин, розроблений в Угорщині, є трифторметилетилбензгідрол. Зиксорин індукує оксидазну ферментну систему змішаної функції печінки. Введення зиксорина тваринам викликає проліферацію ендоплазматичного ретикулуму, збільшення синтезу мікросомального білка, збільшення концентрації цитохрома P-450 в печінці, в також підвищення активності ряду ферментів.

Максимальне збільшення активності цитохрому P-450 спостерігається через 24-72 год. після застосуваннязиксорину в дозі 40 мг/кг. Препарат стимулює утворення глюкуронідів, тим самим прискорює виведення з організму ендогенних метаболітів і біологічну інактивацію певних ксенобіотиків.

Індуктивний ефект зиксорину підтверджений зменшенням часу напіввиведення антипірину, толбутаміду, бромсульфалеїну, а також збільшенням виділення D-глюкарової кислоти, ментолглюкуроніду, проте ступінь зміни їх кліренсу різна і залежить від дози препарату.

Зиксорин швидко всмоктується, причому його елімінація виявляється сповільненою. Сполучення з білками складає 96%. Клінічне вивчення зиксорину показало його високу ефективність відносно рівня гіпербілірубінемії при лікуванні жовтяниці новонароджених, при хворобі Жільбера. Показана можливість застосування препарату  з метою  індуктивної холеграфії для стимуляції наповнення жовчних шляхів контрастною речовиною. Призначається по 1-2 капсули (100-200 мг) 3 рази на день протягом 7-10 днів. При ефективності курси лікування можуть повторюватися 4-6 разів на рік.

 

ЗАХВОРЮВАННЯ ПЕЧІНКИ, ЖОВЧНОГО МІХУРА І ЖОВЧНИХ ШЛЯХІВ

 

 Консервативне лікування захворювань жовчного міхура і жовчних шляхів включає боротьбу з інфекцією (антибактеріальна терапія), корекцію дискінетичних розладів і заходи щодо нормалізації складу жовчі (жовчогінні засоби) і у ряді випадків спроби розчинення каміння в жовчному міхурі

Антибактеріальна терапія

Проводиться при гострих і загостренні хронічних холециститів і холангітів, головним чином хворим з високим ступенем операційного ризику, а також з метою профілактики гнійних ускладнень після холецистектомії.

Жовчогінні засоби

Численні речовини рослинного і синтетичного походження, що підвищують секрецію жовчі і сприяючі її виходу в дванадцятипалу кишку, носять загальну назву жовчогінних засобів.

Клінічна класифікація жовчогінних засобів

I. Препарати, які стимулюють жовчоутворення  (холеретики)	1. Збільшуючі секрецію жовчі і утворення жовчних кислот (істинні холеретики): а) препарати, жовчні кислоти, що містять: дехолін, хологон, алохол, холензим, золецин, ліобил; б) синтетичні препарати: нікодин, оксафенамід, циквалон; в) препарати рослинного походження: безсмертник піщаний, кукурудзяні рильця, пом’ята перцева, пижмо звичайне, шипшина.
	2. Препарати, що збільшують секрецію жовчі за рахунок водного компоненту (гідрохолеретики): саліцилат натрію, мінеральні води, препарати валеріани.
II. Препарати, які стимулюють жовчовиділення	1. Холекінетики підвищують тонус жовчного міхура і знижують тонус жовчних шляхів: холецистокінін, сульфат магнію, пітуїтрин, холеритин, препарати барбарису.
	2. Холеспазмолітики розслабляють тонус жовчних шляхів: атропін, платифілін, метацин, екстракт беладонни, еуфілін.

 Розділення жовчогінних засобів на ці групи не завжди можливо, багато хто з них має змішану дію.

 

 

Препарати, які стимулюють жовчоутворення

Істинні холеретики підвищують секрецію жовчі, посилюють рух жовчі по жовчних шляхах, збільшують зміст холатів в жовч і холатохолестериновий коефіцієнт. Посилення руху жовчі запобігає висхідним інфекціям, зменшує інтенсивність запалення і застій жовчі. Холеретики сприяють кращому всмоктуванню жиророзчинних вітамінів.

Гідрохолеретики не збільшують холатохолестериновий коефіцієнт, тому є менш цінними холеретиками. Застосування холеретиків сприяє зменшенню болів, нудоти, закрепів і ін.

При хронічному холангіті холеретики покращують загальний стан, зменшують сверблячку шкіри, жовтушність, рівень білірубіну в крові. Покази до призначення холеретиків: холецистити, холангіти. Холеретики нерідко комбінують з послаблюючими засобами, які ліквідовують закрепи і зменшують всмоктування токсичних речовин з кишечника. Поєднання холеретиків із спазмолітичними, особливо дехоліна і дегідрохолевої кислоти з атропіном, платифіліном, може сприяти просуванню дрібного каміння і виходу їх в кишечник.

Препарати, що містять, жовчні кислоти.

Хологон (кислота дегідрохолева). найменш токсична зі всіх жовчних кислот. Дія через 10-20 хв, максимум через 2 год, тривалість курсу до 4-8 тиж.

Призначають по 0,2-0,4 г 3-4 рази на день всередину після прийому їжі при холангітах, хронічних холециститах.

Дехолін  натрієва сіль дегідрохолевої кислоти. По дії не відрізняється від хологону. Випускається і в ампулах по 5 мл 5% і 20% розчину. Дія продовжується 2-3 год.

Максимум дії спостерігається протягом 1 год. Відмічається посилення діурезу, тому може застосовуватися при цирозах печінці з асцитом.

Вводять у вену близько 5-10 мл 5% розчину 1 разів на день, потім 5-10 мл 20% розчину 2-3 дні. Потім переривши на 2-3 дні. Іноді з обережністю призначають дехолін для вигнання дрібного каміння, заздалегідь вводять 0,5 мл 0,1% розчини сульфату атропіну, потім внутрішньовенно 5 мл 20% дехоліну.

Протипоказання для хологону і дехоліну  обтураційна жовтяниця, гострий гепатит, гостра дистрофія печінки.

Алохол містить суху жовч тварин (0,08 г), сухий екстракт часнику (0,04), екстракт кропиви (0,005), активоване вугілля (0,025), наповнювача (0,3).

Суха жовч, що міститься, викликає посилення секреції жовчі, при цьому вміст жовчних кислот в ній збільшується. Пригнічує процеси бродіння в кишечнику, посилює перистальтику товстої кишки. Приймають по 1 таблетці 2-3 рази на день після  прийому їжі протягом місяця.

Застосовують при хронічному холециститі, звичних замках.

Холензим  драже, що містить суху жовч (0,1), ферменти підшлункової залози і кишечника тварин по 0,1 р.

Холеретична дія у холензима невисока, володіє спазмолітичною дією. Призначають по 2 таблетки (0,5 г) 3 рази після прийому їжі, дія продовжується 1,5-2 год., а лікування  до 4 тижнів. Покращує апетит і засвоєння їжі, зменшуються больові відчуття в області шлунку і жовчного міхура.

Ліобіл є ліофілізірованною бичачою жовчю. Таблетки по 0,2 р. Застосовують при хронічному холециститі, хронічному гепатиті, звичному замку. Протипоказаний при обтураційній жовтяниці, панкреатиті. Призначають по 2 таблетки 3 рази після прийому їжі.

Синтетичні холеретики: оксафенамід, параоксифенілсаліциламід посилюють утворення жовчі, нормалізують склад жовчі, надають спазмолітичну дію. Таблетки 0,25 г і 0,5 р. Приймають по 1-2 таблетки 3 рази на день перед прийомі їжі 10-15 днів. Надає виражену дію.

Циквалон стимулює жовчеутворення і володіє протизапальною властивістю. Застосовують в таблетках по 0,1 3 рази після прийому їжі 2-4 тижні.

Никодин  похідне аміду нікотинової кислоти і формальдегіду. Запезпечує жовчогінну і протимікробну дію (оскільки в результаті метаболізму відщеплюється формальдегід), а амід нікотинової кислоти надає позитивну дію на функцію печінки.

Застосовують в таблетках по 0,5 г 1-2 таблетки 3 рази на день до прийому їжі 2-4 тижні. Рекомендується при холециститі, дискінезії жовчних шляхів, особливо при поєднанні їх з хронічним гастритом, хронічним колітом. Добре переноситься.

 

Препарати рослинного походження.

Налічується більше 100 лікарських засобів. Настої лікарських трав надають протизапальну дію, підвищують функціональну здатність печінки за рахунок змісту ефірних масел, смол, флавонів, фітостеринів, вітамінів.

Барбарис звичайний  спиртна настоянка, містить алкалоїд берберин. Застосовують по 25-30 крапель 3 рази на день за 15-20 хв. До прийому їжі протягом 1-2 місяців. Є таблетки берберину сульфату  0,005 1-4 табл. 2-3 рази на день.

Протипоказаний при вагітності.

Безсмертник піщаний посилює секрецію жовчі, шлункового і панкреатичного соку, володіє бактерицидною дією, сповільнює перистальтику шлунку і кишечника, покращує склад жовчі, усилює діурез і робить частішим сечовипускання.

Застосовують настої і відвари: 6,0-12,0 г на 200,0 мл по 0,5 стакани 2-3 рази на день за півгодини до прийому їжі. Не дає побічних явищ навіть при тривалому застосуванні.

Фламін  сухий екстракт безсмертника, використовують таблетки по 0,005 3 рази на день за 30 хв. До прийому їжі протягом 2-3 тижні.

Чай жовчогінний складається з квіток безсмертника 3 г, листя трифоли 3 г, листя м’яти 2 г, насіння коріандру 2 р. Для застосування використовують 10 г суміші на 400 мл води; вживають по 1/2 стакана 3 рази на день за 30 хв. до прийому їжі в теплому вигляді.

Кукурудзяні рильця є жовчогінним і сечогінним засобом, застосовуються при хронічних холециститах, холангітах, при порушеннях жовчовиділення. Препарат посилює секрецію жовчі, зменшує її в’язкість, знижує вміст білірубіну, збільшує вміст протромбіну в крові і підвищує здатність крові (за рахунок наявності вітаміну До)згущуватися, зменшує тонус сфінктера Одді.

Застосовується у вигляді спиртного екстракту 30-40 крапель або настій 10-20 г на 200 мл по 1 столовій ложці 3 рази на день протягом місяця.

Холосас є концентрованим водним екстрактом з плодів шипшини, застосовують по 1 чайній ложці 3 рази на день.

Збільшує секрецію жовчі і вміст в ній жовчних кислот, зменшує тонус загальної жовчної протоки і сфінктера Одді, полегшує вихід жовчі в дванадцятипалу кишку.

Пижмо є спиртним екстрактом з листя і квіток, вона усилює секрецію жовчі, підвищує тонус жовчного міхура, зменшує в’язкість жовчі, запезпечує болезаспокійливу і протимікробну дію. Жовчогінна дія перевершує ефект безсмертника, запезпечує також виражену протилямбліозну дію. Застосовують відвар по 1 ст. л. 2-4 рази протягом 15-20 днів.

Холагогум (ФРН), капсули. Препарат рослинного походження, складається з екстрактів спиртів хелідоніну (чистотіл)  40 мг, куркуми (жовтого кореня)  20 мг, екстракту водного шпинату  50 мг і есенциальних фосфоліпідів (складний ефір із змістом холина і глицеридов ненасичених жирних кислот  линолевой, линоленовой і олеїнової), масла м’яти і куркуми по 5 мг. Препарат посилює секрецію жовчі, сприяє відтоку, кращому спорожненню жовчного міхура, запезпечує спазмолітичну дію, а фосфоліпіди сприяють розчиненню компонентів жовчі (профілактика утворення каміння).

Призначається холагогум в перший тиждень 2 капсули 3 рази на день в час або після їжі не розжовувавши, запиваючи невеликою кількістю рідини, а потім по 1 капулі 3 рази на день. У важких випадках застосовують у великих дозах. Протипоказання: закупорка жовчних шляхів, гнійне запалення жовчного міхура, печінкова кома.

Гідрохолеретики

До цієї групи відносять саліцилат натрію і мінеральні води, які збільшують секрецію жовчі, роблять її менш в’язкою. Зокрема, сульфат магнію і натрію усувають застій жовчі, атонію жовчного міхура, дискінезію.

Іони магнію стимулюють кровообіг, циркуляцію лімфи.

До мінеральних вод типу Ессентуки відноситься гидрокарбонатно-хлоридно-натрієва вода (17 сильномінералізована і 4 слабо мінералізована).

Джермукські мінеральні води близькі по складу водам Железноводська і Карлових Вар.

Мінеральні води приймають за 20-30 хв. до прийому їжі.

Більшість жовчогінних впливає на процес фільтрації через клітинну мембрану  в результаті впливу холеретиків на печінкову гемодинаміку, можливо, з включенням в циркуляцію раніше неактивних капілярів.

Жовчогінний ефект холеретиків обумовлений, очевидно, їх осмотичною дією, вони впливають на обмін речовин в печінці.

Застосування холеретиків протипоказано при гострих запальних процесах і різко виражених дистрофічних процесах в печінці, оскільки холеретики збільшують навантаження на клітин печінки.

Протипоказані холеретики при механічній жовтяниці. В невеликих дозах при механічній жовтяниці можна призначати алохол і холензим для забезпечення всмоктування жиророзчинних вітамінів.

Препарати, які стимулюють жовчовиділення

Холекінетики і холеспазмолітики  препарати, сприяючі надходженню жовчі в дванадцятипалу кишку.

Холекинетіки підвищують тонус і рухову функцію жовчного міхура, знижують тонус загальної жовчної протоки.

Сульфат магнію подразнює нервові закінчення слизової оболонки дванадцятипалої кишки, запезпечує спазмолітичну і холеретичну дію. Часто використовується для дуоденального зондування (50 мл 30% розчину). Як лікувальний засіб призначається 25% розчин (1 ст. л. 3 рази на день).

Сорбіт володіє холекінетичною дією, викликає скорочення жовчного міхура і розслабляє сфінктер Одді. По холекінетичній активності перевершує сульфат магнію. Рекомендується для дуоденального зондування і при рентгенологічному дослідженні як стимулятор моторної функції жовчного міхура.

При комплексному лікуванні холециститу призначають всередину по 50-150 мл 10% розчину 2-3 рази на день до прийому їжі. Зменшує біль, відчуття тяжкості в правому підребер’ї.

Манніт (6-атомний спирт) і миліт (5-атомний спирт) по дії схожі з сорбітом.

Холеспазмолітичні засоби. Усувають спазми жовчних шляхів. Застосовують при дискінезії жовчних шляхів, жовчнокам’яної хвороби, хронічному холециститі, холангітах.

Атропін, платифілін, папаверин, еуфілін, нітрогліцерин застосовуються в звичайних дозах.

Атропіну сульфат запезпечує холеспазмолітичну дію. При гіперкінезі жовчовивідної системи знижує тонус, при гіпокінетиченому стані підвищує до норми, а також зменшує жовчовиділення.

Платифіліну гидротартрат володіє холінолітичною і спазмолітичною дією. Нормалізує тонус жовчних шляхів, не пригнічуючи жовчовиділення.

Но-шпа і папаверину гідрохлорид володіє холеспазмолітичною дією.

Еуфіллін призначається при гіпертонічній формі дискінезії жовчних шляхів.

Оліметин складається з масла лепехи, оливкового масла, масла м’яти перцевої, терпентинного масла, сірі обчищеній. Діє як спазмолітичний, жовчогінний, протизапальний засіб за рахунок ефірних масел.

Застосовують для профілактики жовчнокам’яної хвороби. Призначають 2-3 краплі 3-5 разів на день після прийому їжі. Приймають тривалий час.

Протипоказаний при виразковій хворобі, гепатитах, гломерулонефритах.

Холагол містить речовину кореня куркуми, крушину, саліцилат магнію, ефірні масла, спирт, оливкове масло, володіє жовчогінною, спазмолітичною і протизапальною дією, посилює моторну діяльність кишечника. Призначають всередину по 5 крапель на цукрі 3 рази на день за 30 мін до прийому їжі. При нападах жовчної коліки  20 крапель.

Препарати, що використовуються для розчинення жовчного каміння

Хенодезоксихолева кислота  ХДХК (хенофальк, хеносан). Під впливом ХДХК відбувається зниження активності 3-гідрокси-3-метилглутарилкоензим А-редуктази  ферменту, що бере участь в синтезі холестерину. Крім того, зменшується всмоктування холестерину в кишечнику і змінюється співвідношення жовчних кислот і холестерину завдяки переважанню в загальному пулі жовчних кислот ХДХК. Перераховані механізми визначають ефект ХДХК при розчиненні жовчного каміння, що складається переважно з холестерину.

Ефективні дози препарату складають 750-1000 мг на добу.

Протипоказаннями для призначення ХДХК є: рентгенопозитивні вапняне каміння, каміння діаметром більше 2 см, сумарний об’єм каміння, що перевершує 50% об’єму жовчного міхура, нефункціонуючий жовчний міхур, часті жовчні коліки, часткова обтурація загальної жовчної протоки, холедохолітіаз, хронічний гепатит і цироз печінки, холангіт, запальні захворювання кишечника, цукровий діабет, хронічний панкреатит, ниркова недостатність, вагітність.

З побічних ефектів наголошуються діарея, підвищення активності амінотрансфераз.

З урахуванням всіх протипоказань ХДХК може застосовуватися лише у 18-20% хворих на жовчнокам’яну хворобу.

При відміні ХДХК жовч стає перенасиченою холестерином вже через 3 тиж. Рецидиви виникають у 50% хворих переважно протягом перших 2 років, тому потрібна постійна підтримуюча терапія ХДХК в дозі 250-500 мгна добу.

Урсодезоксихолева кислота  УДХК (урсофальк, урсосан). По ефективності не поступається ХДХК. Значно рідше наголошуються побічні ефекти, зокрема діарея.

Протипоказання ті ж, що і для ХДХК.

Ефективна доза препарату складає не менше 750 мг на добу. Препарати дезоксихолевої кислоти необхідно застосовувати не менше 6-12 міс. Оцінити ефективність лікування (розмір, число, густина конкрементів і т.д.) можна, здійснюючи контроль за лікуванням кожні 2 міс. за допомогою ультразвукового дослідження жовчного міхура і жовчовивідних шляхів.

На закінчення необхідно відзначити, що розчинення жовчного каміння ще не може конкурувати з хірургічним лікуванням жовчнокам’яної хвороби, проте продовження досліджень в цьому напрямі, безумовно, перспективно.

  

СИМТОМАТИЧНА ТЕРАПІЯ ПРИ ЗАХВОРЮВАННЯХ ПЕЧІНКИ

 

Асцит

В розвитку асциту і набряків при хронічних захворюваннях печінки мають значення:

 

При цьому необхідне зменшення споживання натрію, обмеження прийому рідини, напівпостільний режим.

Із сечогінних засобів найбільш показано застосування антагоністів альдостерону, нерідко в поєднанні з петлевими діуретиками. Лікування починають із спіронолактону по 100 мг на добу, при цьому диуретичний ефект іноді досягається тільки через декілька днів. У зв’язку з цим при вираженому асциті з початку лікування застосовують фуросемід. Можливо застосування інших калійзберігаючих засобів, включаючи канренонат або амілорид. Останнім досягненням діуретичної терапії слід назвати торасемід – новий петлевий діуретик з більш тривалим періодом напіввиведення і більш тривалою дією, ніж у фуросеміду. Сечогінні призначають з короткими перервами, збільшуючи добове дозування так, щоб при значному асциті забезпечити зменшення ваги не більше ніж на 1 кг на добу. Більш активна терапія за відсутності периферичних набряків може приводити до дефіциту внутрішньосудинної рідини. Збільшення дози слідує проводити під контролем вмісту натрію і креатиніну в сироватці. Асцит розцінюється як резистентний до сечогінної терапії досягти добової дози спіронолактону 300-400 мг і фуросеміду 120-160 мг. У таких хворих виживає протягом року становить 25-50%, у зв’язку з цим по можливості слід вирішувати питання про трансплантацію печінки.

Останніми роками у хворих з асцитом, рефрактерним до лікування сечогінними засобами, стали ширше застосовувати парацентез з виведенням 5-10 л асцитичної рідини. При цьому корекція асциту досягається швидше і не супроводиться значній гіпонатріемії. Щоб уникнути значної втрати білка із зниженням онкотичного тиску практикують реінфузію асцитичної рідини після її фільтрації.

Для зменшення вираженості асциту намагаються застосовувати різні шунти. Перітонеовенозниє шунти, що використовуються з 70-х років, часто приводять до ускладнень, інфекцій, блокади шунта і венозного тромбозу, що обмежує їх розповсюдження. Застосовують також порто-кавальні шунти, які зменшують тиск в ворітній вені і покращують перебіг асциту із сприятливим зменшенням активності системи ренин-ангіотензин-альдостерон і підвищення рівня передсердного натрийуретичного чинника.

Асцит може ускладнюватися бактерійним перитонітом з лихоманкою і болями в животі, високим лейкоцитозом. Частіше всього перитоніт обумовлений інфекцією кишкового походження. При цьому сприятливий ефект запезпечують аміноглікозиди, наприклад, гентаміцину. Проте у зв’язку з їх нефротоксичністю в даний час застосування аміноглікозидів обмежено. Добрий результат дає при цьому застосування цефалоспоринів, наприклад, цефотаксиму по 2 г 4 рази на день. Менш ефективними виявилися ампіцилін і тобраміцин. При схильності до рецидивуванню перитоніту рекомендують профілактичне лікування фторхінолонами, наприклад, норфлоксацином по 400 мг на добу протягом декількох днів.

 

Сверблячка

 Походження сверблячки при холестазі пов’язують з накопиченням жовчних кислот. У зв’язку з цим застосовують частіше за все з’єднання, зв’язуючі жовчні кислоти з подальшим виведенням їх з організму. При недостатній ефективності можна застосовувати антагоністи опіатів і антагоністи рецепторів серотоніна.

Холестірамін і колістопол  це аніонобмінні смоли, які зв’язують жовчні кислоти, попереджаючи їх реабсорбцію. Їх приймають перед їжею, що збільшує кількість зв’язуваних жовчних кислот. Лікуванняхолестираміном починають з введення 4 г 1-2 рази на добу, колістополу приймають в дозі 5 р. Доза поступово збільшується до досягнення адекватного усунення сверблячки. При цьому слід мати на увазі можливість зниження всмоктування інших ліків і виникнення діареї. Інші ліки приймають за 1 год. до або через 4 год. після прийому холестирамину. Особливо страждає всмоктування дигоксину, пропранололу, урсодеоксихолевої кислоти, тетрацикліну, пенициллинів, а також жиророзчинних вітамінів.

Ефективним при сверблячці виявився рифампіцин, який індукує печінкові мікросомальні ферменти. Призначають препарат по 600 мг на добу. Поліпшення починається іноді вже на першій, але частіше на другому-третій тижні після початку терапії. Сприятлива дія запезпечує фенобарбітал, що, можливо, пов’язано з його седативним ефектом або індукцією ферментів.

Ефективність опіоїдного антагоніста налоксону була показана в подвійних сліпих плацебоконтрольних випробуваннях. Налоксон вводять підшкірно в дозі 0,4 мг.

Антагоніст рецепторів серотонінау онданситрон зменшує сверблячку вже через 30 хв. після болюсного внутрішньовенного введення 8 мг препарату. Поліпшення зберігалося протягом доби.

Урсодеоксихолева кислота в дозі 10 мг/кг двічі на добу поступово також приводила до зменшення сверблячки. В найважчих ситуаціях можливо використовування плазмаферезу. При цьому слід мати на увазі, що виражена сверблячка у окремих хворих є абсолютно не переносимою і може викликати важкі психічні реакції, аж до спроб суїциду. Нестерпна сверблячка є нерідко чинником, що визначає покази до швидкої трансплантації печінки у хворих на первинний біліарний цироз.

Кровотеча з вен стравоходу

При підозрі на кровотечу з варикозний розширених вен стравоходу доцільна ендоскопія для підтвердження цього діагнозу.

Для зменшення тиску в ворітній вені перш за все застосовують вазоконстриктор вазопресин, який володіє також системною судинозвужувальною дією і надає сприятливий ефект приблизно у половини хворих. Додаткове внутрішньовенне введення нітрогліцерину дозволяє зменшити побічний гіпертензивний ефект вазопресина. Сприятливу дію надавав також соматостатин, а останніми роками його синтетичний аналог окреотид, який надавав позитивний ефект у 2/3 хворих. Вводять звичайно по 25 мкг препарату у вигляді болюса повторно до зупинки кровотечі.

За допомогою ендоскопа можливо введення у варикозні вени склерозуючих речовин, наприклад, етанолу, що також веде до зупинки кровотечі більш ніж у 90% хворих. До інших склерозуючих речовин відносяться етаноламін, ціанакрилат. Останнім часом вводять бичачий тромбін, який може швидко зупинити кровотечу. Балонна тампонада варикозних вен дозволяє зупинити кровотечу також у більшості хворих, проте при цьому спостерігалися випадки розриву стравоходу і виникнення ділянок некрозу слизистої. При наданні допомоги таким хворим використовувалося також накладення порто-кавального шунта.

Для попередження повторних кровотеч з варикозних вен стравоходу використовують тривале застосуваннябета-адреноблокаторів, а також склерозуючу терапію, описану вище. Неселективні бета-блокаторивикористовують в дозі, що приводить до зменшення пульсу на 25%. Додатково призначають також ізосорбіду мононітрат, який дає додатковий ефект, що знижує портальний тиск.

Енцефалопатія при хронічній печінковій недостатності

Вважають, що розвиток енцефалопатії при печінковій недостатності пов’язаний із збільшенням концентрації в крові амонія, g-аминомасляной кислоти, що приводить до зміни рецепції бензодеазепінів, інших медіаторів, накопичення меркоптанів і порушення балансу амінокислот. Загострення енцефалопатії при цирозі печінки часто пов’язано з різними чинниками, серед яких загострення інфекції, включаючи бактерійний перитоніт; кровотеча з варикозних вен стравоходу, підвищення споживання білка, застосування деяких ліків, зокрема опіоїдів, бензодіазепінів; закрепи, дегідратація (у тому числі від парацентезу), гіпокаліємія, пов’язана з надмірним діурезом.

Лактулоза – невсмоктуючий дисахарид, грає важливу роль в лікуванні енцефалопатії. Він запезпечує послабляючий ефект і сприяє прискоренню транзиту через кишечник азотних з’єднань, збільшує їх фіксацію бактеріями в товстому кишечнику. Лактулоза призначається в дозах 30-40 мг в день, при необхідності дозу збільшують, прагнучи досягти 2-3 м’якої дефекації за добу.

Для зменшення утворення амонія бактеріями призначають антибіотики. Аміноглікозід неоміцин використовується найбільш широко разом з лактулозою. Всмоктується всього 2-3% неоміцину, проте при тривалому введенні можливо пошкодження нирок і ототоксичний ефект. Можна вводити також метронідазол по 400 мг 3 рази на день із збільшенням дози, а також ванкомицин по 2 г в добу. Крім того, цим хворим показано значне обмеження білка до 40-20 мг на добу. Недавно отримані обнадійливі дані, вказуючі на поліпшення лікування цих хворих на антагоніста бензодиазепина флюмазенилом. Проте ці дані вимагають підтвердження.

Гостра печінкова недостатність

Причиною гострої печінкової недостатності є гострий гепатит, при якому явища енцефалопатії розвиваються в межах 12 тижнів від початку жовтяниці. Численні спроби медикаментозного лікування цього стану частіше виявлялися малоуспішними. Так, застосування інфузій інсуліну і глюкагона, кортикостероїдів, інтерферону і простагландину ЕI виявилося неефективним. Аналогічний результат дали карбогемоперфузія, плазмаферез і обмінне переливання крові.

Сприятливі результати отримані при пошкодженні печінки під впливом деяких етіологічних чинників. Так, ацетилцистеїн виявився ефективний при інтоксикації парацетамолом. Своєчасне введення цього препарату протягом декількох годин після прийому парацетамолу попереджало важке пошкодження печінки. Призначення ацетилцистеїну в більш пізні терміни (через 40-80 год.) від початку інтоксикації супроводилося більш рідкісним виникненням набряку мозку і гіпотонії, а також більшою виживає хворих.

У зв’язку з тим що гостра печінкова недостатність характеризується ураженням різних систем і органів, лікування направлено на конкретні прояви цієї патології.

Неврологічні ускладнення у вигляді наростаючої енцефалопатії і прогресуючих розладів свідомості на пізній стадії частково пов’язані з набряком мозку. В термінальній стадії показана механічна вентиляція легенів і моніторування внутрічерепного тиску, який повинен бути нижчим 25 мм рт.ст. При підвищенні внутрічерепного тиску доцільна інфузія 100 мл 25% розчину манітолу. Введення цього препарату може повторюватися. Набряк мозку, рефрактерний до введення манитолу, може зажадати проведення гострої гіпервентиляції, введеннятіопенталу натрію.

Інфекційні ускладнення спостерігаються більш ніж у половини хворих і викликаються як грампозитивною, так і грамнегативною флорою. Показано парентеральне введення цефалоспоринів, наприклад, цефуроксиму 1,5 г 3 рази на день, а також всередину колістипіну 100 мг і амфотерицину б 500 мг, тобраміцину 80 мг. Особливо великий ризик інфекційних ускладнень пі розвитку ниркової недостатності, високому лейкоцитозі, порушеннях коагуляції.

Серцево-судинні розлади, частіше всього у вигляді шоку, приводять до летального результату. Необхідна корекція гіповолемії, вслід за чим показано введення інотропних засобів, наприклад норадреналіну, ангіотензину (допамін і добутамін менш ефективні при цьому). Для поліпшення мікроциркуляції і забезпечення тканин киснем іноді додають до цієї терапії простациклін.

Ниркова недостатність з олігурією спостерігається приблизно у половини хворих на гостру печінкову недостатність. Парацетамол може викликати безпосереднє пошкодження нирок, тоді як під впливом інших чинників олігурія виникає унаслідок функціональних розладів в нирках. Поліпшення ниркового кровотоку з наростанням функції виділення нирок може бути досягнутий при введенні допамину (2-4 мг/кг вага в годину). Проте частіше за все у таких хворих потрібне проведення гемодіалізу.

Розлади дихання можуть бути пов’язаний з аспірацією шлункового вмісту, бактерійною пневмонією, набряком легені, крововиливом в легеневу тканину, внутрішньолегеневим судинним шунтуванням і ателектазами. В результаті виникає артеріальна гіпоксемія і гіпервентиляція. Лікування в кожному випадку залежить від механізму наявних розладів.

Метаболічні порушення при гострій печінковій недостатності можуть носити різноманітний характер. Найбільш характерна гіпоглікемія, у зв’язку з чим необхідний регулярний контроль змісту цукру в крові з його корекцією з введенням декстрози. Метаболічний ацидоз спостерігають у 1/3 хворих із зниженням рН крові менше 7,3. Метаболічний ацидоз може бути ускладненням ниркової недостатності або гіпотонії. Можливі також алкалоз в поєднанні з гіпокаліємією, гіпонатрійемією і гіпофосфатемією.

Біліарний цироз печінки і склерозуючий холангіт

Первинний біліарний цироз печінки v захворювання аутоіммунної природи, супроводиться холестазом. Захворювання спостерігається переважно у жінок, характеризується прогресуючою течією, звичайно в межах 5-10 років. Основною проблемою нерідко є необхідність зменшення сверблячки шкіри.

Терапія самого біліарного цирозу включає застосування різних імунодепресантів. Циклоспорін у вигляді монотерапії в дозі 3 мг/кг в доба зменшував активність захворювання. Проте у деяких хворих він приводив до порушення функцій нирок, іноді  з гіпертонією. Метотрексат в дозі 15 мг в тиждень покращував морфологічну картину захворювання і функціональний стан печінки. Важливою обставиною також є виникнення побічних ефектів метотрексату, включаючи гематологічні порушення, тератогенний ефект, інтерстиціальний пневмоніт, які спостерігалися у 15% хворих на цироз печінки. Великі надії зв’язують із застосуванням колхицину, який зменшує продукцію колагену і запальну реакцію, покращує функціональний стан печінки і знижує рівень холестерину. Препарат дає мало побічних реакцій, проте при його прийомі можлива діарея.

Із застосуванням кортикостероїдів і азатіоприну також зв’язувалися великі надії, проте преднізолон не приводив до зменшення летальності від захворювання біліарним цирозом. При цьому наголошувалося деяке поліпшення функціональних порушень печінки, хоча остеопороз спостерігався частіше. Те ж можна сказати про результати застосування азатіоприну.

Застосування урсодезоксихолевої кислоти в окремих плацебоконтрольних випробуваннях показало найвиразніше поліпшення перебігу цирозу печінки і біохімічних показників, проте морфологічні ознаки прогресування, той, що виживає і потреба в трансплантації мінявся менш виразно. Вважають, що препарат більш ефективний на ранній стадії захворювання. Рекомендують застосування препарату в дозі 15 мг/кг.доб. Препарат дає мало побічних явищ.

Комбінована терапія в поєднанні урсодезоксихолевої кислоти з імунодепресантами і антифіброзуючими засобами давала якнайкращі результати. В деяких дослідженнях поєднували також урсодезоксихолеву кислоту зметотрексатом, а також з метотрексатом і колхіцином.

Терапія ускладнень біліарного цирозу торкається різних проявів хвороби. Порушення всмоктування жиророзчинних вітамінів А, Д, Е і Д є важливим проявом цього захворювання. Дефіцит ретинолу (вітамін А) характеризується нічною сліпотою і вимагає внутрішньом’язових ін’єкцій препарату вітаміну А кожні 3 місяці. Дефіцит вітаміну Д приводить до остеомаляції і відшкодовується внутрішньом’язовими ін’єкціями холекальциферолу (вітамін Д3) в дозі 100 000 ЕД кожні 2-3 місяці. Порушення всмоктування токоферолу (вітамін Е) особливо важливо в педіатричній практиці, оскільки приводить до периферичної нейропатії. Вводять альфа-токоферол. У таких хворих необхідно регулярно контролювати протромбіновий час і при необхідності вводити вітамін Д в дозі 10 мг щомісячно. Остеопенія часто поєднується з первинним біліарним цирозом і особливо прогресує при кортикостероїдній терапії. Призначають комбіновану терапію, включаючи препарати кальцію в поєднанні з холикальциферолом, кальцитоніном.

Гіперхолистеринемія – характерний прояв біліарного цирозу. Вона зменшується при терапіїурсодезоксихолевою кислотою. Можливо призначення інгібіторів 3-гидрокси-3-метилглютарил (ГМГ) CoA редуктази (ловастатин).

Первинний склерозуючий холангіт характеризується меншим прогресуванням, ніж первинний біліарний цироз. В 3/4 випадків він поєднується з ураженням товстої кишки у вигляді виразкового коліту. При цьому захворюванні найчастішими проблемами є сверблячка і дефіцит жиророзчинних вітамінів, корекція яких описана вище. Урсодезоксихолевая кислота вважається найефективнішою при цьому захворюванні; вона покращує гістопатологічні зміни і в подвійному сліпому плацебоконтрольному випробуванні приводила до виразного поліпшення, хоча вплив на той, що виживає залишається недоведеним. Метотрексат приводив також до значного поліпшення перебігу первинного склерозуючого холангіту, що було показане гістологічно і при рентгеноскопічній ретроградній холангіопанкреатографії і біохімічному дослідженні крові.

При застосуванні пеніцилламіну прояву активності і гістологічна картина в результаті цього лікування змінювалися не істотно. Покладаються надії на ефективність циклоспорину в поєднанні з колхіцином, як і при біліарному цирозі, проте ці дані вимагають підтвердження. Захворювання ускладнюється у 15% хворих холангіокарциномі. В цьому випадку, як і при біліарному цирозі печінки, найбільш показана трансплантація печінки.

Хронічний активний (аутоіммунний) гепатит (ХАГ)

Характерною морфологічною ознакою цього гепатиту є запальна інфільтрація портальних трактів з некрозами підлягаючих гепатоцитів. На аутоіммунну природу захворювання указують гіпергамаглобулінемія і виявлення аутоантитіл, зокрема до гладкої мускулатури, у високому титрі, а також антиядерних і антитіл до мікросомів печінкових і ниркових кліток. Слід мати на увазі, що аутоантитіла знаходять достатньо часто також при хронічному гепатиті Із з схожою гістологічною картиною. Проте лікування цих захворювань різне.

Основою терапії ХАГ є кортикостероїди. Частіше за все починають лікування з преднізолону в дозі 20-30 мг/доб. Нерідко до лікування додають азатіоприн в дозі 100-150 мг/доб. При зниженні лабораторної активності захворювання поступово зменшують дозу цих препаратів до підтримуючої: для преднізолону 10-15 мг на добу і азатіоприну  50-25 мг на добу. Слід зазначити важливість морфологічного контролю ремісії гепатиту, оскільки у половини хворих з нормалізацією лабораторних показників, зокрема трансаміназ, залишаються прояви гістологічній активності. Азатіоприн при цьому захворюванні доцільно застосовувати тільки в поєднанні з преднізолоном. Якщо терапія преднізолоном і азатіоприном у вказаних або дещо великих дозах залишається мало успішної, додавання інших ліків або подовження фармакотерапії не доцільно. Доведена ефективністьциклоспорину в дозі 5 мг/кг.доб, який приводить до зменшення активності захворювання.

Тривале застосування імунодепресантів, зокрема кортикостероїдів, дає численні ускладнення, у зв’язку з чим може бути зроблений спроба відмінити повністю ці препарати, контролюючи біохімічні показники активності в течію принаймні 6 міс. На жаль, при перериванні терапії у більшості хворих виникають загострення ХАГ, у зв’язку з чим доводиться повертатися до прийому преднізолону і азатіоприну. Спроби застосування пульс-терапії у хворих ХАГ не знайшли переваг цієї схеми введення в порівнянні із звичайною терапією, описаною вище. В даний час показана також деяка ефективність урсодезоксихолевої кислоти при ХАГ.

Гепатит В

Вірус гепатиту В вважається найпоширенішою інфекцією, що вражає печінку. Широко поширенівирусоносійство, а також різні варіанти хронічного перебігу цієї інфекції. Найбільш відомий розвиток цирозу печінки, який може ускладнитися пухлиною  гепатомою.В зв’язку з цим лікування направлено на зменшення або усунення реплікації вірусу для попередження цих ускладнень. Ефект лікування оцінюється часто по рівнютрансаміназ, а також сероконверсії позитивних анти-НВеАg або по рівню HBV ДНК в сироватці.

Інтерферон розглядається як найважливіше досягнення в терапії вірусної інфекції. Рекомбінантний альфа-інтерферон в дозі 10 МЕ 3 рази на тиждень або 5 МЕ щодня виявився ефективним в усуненні антитіл НВе у 20-40% хворих через 4-6 міс. терапії. Подальший аналіз показав відсутність цих антитіл у 1/3 хворих, HBV ДНК зникла майже у 40% хворих. У більшості хворих з вказаною позитивною динамікою вірусологічних показників через 4-5 років відзначали також зникнення HBS Ag, що, як вважають, указує на лікування гепатиту.

Лікування інтерфероном часто супроводиться побічними реакціями, які важливо передбачати. Хворі з низьким рівнем HBV ДНК і з імуноглобулінами М (що указує на недавно перенесену гостру інфекцію) в поєднанні з високим рівнем трансаміназ звичайно краще реагують на терапію. Хворі з важкими перипортальними некрозами також краще відповідають на інтерферон.

Початок терапії інтерфероном нерідко поєднується з тимчасовим погіршенням перебігу захворювання печінки, особливо на стадії цирозу, у зв’язку з чим необхідне ретельне мониторування функції печінки і стану хворого. Конверсія антитіл НВе позитивних звичайно передує підвищенню трансаміназ. Повернення до реплікації відбувається при припиненні терапії, у зв’язку з чим необхідно знов її продовжити. Доцільно перед початком терапії інтерфероном провести лікування преднізолоном, що посилює вірусну реплікацію і дозволяє, мабуть, добитися більш високого ефекту в подальшому. При цьому одночасно з початком введення інтерферону терапію преднізолоном краще повністю припинити.

Різні цитокіни, отримані з екстракту тимуса, впливаючі на диференціювання Т-лімфоцитов, намагалися застосовувати при вірусній інфекції В. Кроме того, застосовували також інші засоби, зокрема, аналоги нуклеозидів, включаючи ламівудин і тіофлюороцитозин.

Пересадка печінки хворим з гепатитом В часто супроводиться реінфекцією трансплантата з різними клінічними проявами. Тяжкість і частота реінфекції корелює з рівнем HBV ДНК в сироватці в період трансплантації. Тому таких хворих заздалегідь бажано лікувати з приводу активної інфекції. Проте введення інтерферону звичайно погано переноситься такими хворими, у зв’язку з чим зроблені спроби використовування таких противірусних засобів, як ганцикловир і видорабин.

Імуноглобулін проти вірусу гепатиту У виявився ефективним для попередження реінфекції у 70% хворих з HBV ДНК негативною реакцією під час трансплантації. Мабуть, у таких хворих показано тривале застосування даного імуноглобуліну в підтримуючих дозах.

Гепатит С

 У зв’язку з можливістю лабораторної діагностики число хворих, зокрема гепатитом, інфікованих цим вірусом, постійно збільшується.

Проте активне лікування хворих слід проводити, якщо у хворого є позитивна реакція на HCV PHK, при біопсії печінки є стійкі зміни показників функції печінки і знайдені серйозні морфологічні зміни.

При гепатиті С частіше за все використовували інтерферон в дозі від 3 МЕ 3 рази на тиждень протягом 6 міс. При цьому позитивний результат досягали у 25-50% хворих у вигляді зменшення рівня трансаміназ. Проте у більшості цих хворих при припиненні терапії виникало загострення гепатиту. Як конторль за ефективністю терапії більш широко використовувалося визначення HCV PHK методом полімеразною ланцюгової реакції (PCR). Подальші дослідження повинні показати зменшення числа хворих з цирозом печінки, що сформувався, внаслідок інфікування вірусом гепатиту С. При цьому не виключається необхідність в більш тривалому лікуванні великими дозами інтерферону.

В даний час проходять клінічні випробування при гепатиті С нового препарату рибавірину.

 

Алкогольна хвороба печінки

При гострому алкогольному гепатиті і загостренні цирозу печінки з вираженими запальними проявами хвороби можливо введення преднізолону до 40 мг на добу протягом 3-4 тижнів. Сприятливий ефект був підтверджений біопсією печінки. Проте при цьому слід мати на увазі високий ризик виникнення гострої шлунково-кишкової кровотечі. Мабуть, ефект найбільш виразний у хворих з швидко наростаючими ознаками енцефалопатії.

Крім цього, при гострому алкогольному гепатиті протягом багатьох літ намагаються використовуватипропілтіоурацил в дозі 300 мг в доба протягом 4-6 тижнів. Такі курси терапії хворим повторюють при необхідності, проте переконливий ефект на той, що виживає хворих при застосуванні пропілтіоурацилу не доведений. При гострому алкогольному гепатиті застосовують також колхіцин в дозі 1 мг на добу протягом 5-7 днів. Значне погіршення функціональних проб печінки досягалося при введенні курсу урсодезоксихолевою кислоти, причому з відміною препарату ці показники мали тенденцію до погіршення. Є також деякий досвід застосування інших засобів: глютатіону, анаболітичних стероїдів і ін., проте вони не отримали широкого розповсюдження через їх невисоку ефективність.

Хвороба Вільсона-Коновалова

Це спадкове захворювання, що характеризується порушенням метаболізму міді з накопиченням її в печінці. Воно виявляється ураженням печінки, аж до розвитку гострої печінкової недостатності, частіше хронічним активним гепатитом, з розвитком цирозу печінки і неврологічними розладами.

Призначають терапію засобами, сприяючими виведенню міді з організму (луги).

Пеніцилламін звичайно вводять в дозі 1,5-2 г на добу перед прийомом їжї в роздільних дозах. Поступово переходять на підтримуюче лікування в добовій дозі 0,75-1 р. Пеніцилламін покращує стан хворого протягом декількох тижнів, тобто відносно поволі, при цьому він володіє поряд серйозних побічних ефектів: порушення функції нирок, нервової системи, крові, аж до розвитку системного червоного вовчаку. У зв’язку з цим важливий регулярний контроль елементів крові, електролітів. Крім того, через можливість антипіридоксинового ефекту необхідно додатково вводити невеликі дози вітаміну В6 (піридоксину)  25 мг на добу.

При поганій переносимості пеніцилламіну можна застосовувати інші засоби, наприклад, етилендіамінтетраацетат або триетилентетраміндегідрохлорид. Останній призначають в дозі 1,2-2,4 г щодня 2-4 рази перед прийомом їжї.

Деяке значення в лікуванні цього захворювання надають вегетаріанській дієті, яка зменшує біодоступність міді, що потрапляє в організм.

 

ЗАСОБИ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА МОТОРНО- ЕВАКУАТОРНУ ФУНКЦІЮ ТРАВНОГО ТРАКТУ

Нейро-гуморальная регуляція моторики шлунково-кишкового тракту

В даний час виділяють декілька препаратів, що впливають на моторику шлунково-кишкового тракту і діючих або на верхні відділи, або на нижні або на всьому протязі травної каналу. Механізм їх дії пов’язаний з блокадою рецепторів, регулюючих функцію шлунково-кишкового тракту, або з нормалізацією їх взаємовідношення .

Шлунково-кишкова моторика є важливим компонентом, необхідним для розуміння патофізіології багатьох функціональних розладів ЖКТ .

Моторика регулюється завдяки двом видам іннервації шлунково-кишкового тракту: зовнішньої і внутрішньої.

Зовнішня іннервація здійснюється симпатичною і парасимпатичною нервовою системою, що роблять вплив антагоніста на шлунково-кишкову моторику. Симпатична нервова система викликає розслаблення мускулатури ЖКТ, парасимпатична її скорочення.

Внутрішня іннервація представлена інтрамуральними (автономними) і вставними нейронами, з’єднаними в підслизисте і м’язове сплетення. М’язове сплетення (Ауербаховськоє) містить нейрони, здатні робити стимулюючий і інгібірує вплив на м’язове волокно. Завдяки наявності інтрамуральних нейронів в м’язовому сплетенні моторика ЖКТ може регулюватися автономно при повному виключенні симпатичної і парасимпатичної системи.

Внутрішня іннервація забезпечується дією інтрамуральних нейромедіаторів. Класичними медіаторами є:

До нових медіаторів відносяться нейропептиди:

Посилення моторики спостерігається при стимуляції парасимпатичних (через ацетилхолін), дофамінових і серотонінових рецепторів, ослаблення  при стимуляції симпатичної нервової системи і, можливо, пуринергічних рецепторів.

Енкефалінергічні нейрони є проміжними нейронами, що працюють на нейрони, контролюючі гладку мускулатуру кишкового каналу, можливо, діють на рівні Ауербахівського (м’язового) сплетення.

Енкефалінергічні рецептори широко представлені в ЖКТ і локалізуються в шлунково-кишкових ефекторнихклітинах гладких м’язових волокон.

Опіатні рецептори роблять регулюючий вплив на моторику ЖКТ: стимуляція m- і D- опіатних рецепторів приводить до посилення моторики; стимуляція  до її ослаблення.

 

Прокінетики

Прокінетиками називають засоби, що надають стимулюючу дію на моторику ЖКТ.

Метоклопрамід (церукал, реглан) є дериватом ортопрокаїнаміду. Блокує допамінові рецептори в хеморецепторній зоні  стовбура головного мозку, внаслідок чого пригнічуються блювотний рефлекс, нудота, гикавка. Він підвищує тонус нижнього сфінктера стравоходу з одночасним розслабленням пілоричного жому, сприяє зменшенню внутрішньошлункового тиску, тим самим полегшується спорожнення шлунку і запобігає гастро-езофагальний рефлюкс.

У зв’язку з дією переважно на верхні відділи ЖКТ метоклопрамід показаний при рефлюкс-езофагіті, виразковій хворобі дискінезіях органів черевної порожнини, блювоті різного генезу. Призначають препарат по 10мг 3-4 рази на день перед прийомом їжї. Внутрішньом’язово або внутрішньовенно вводять по 2 мл (10 мг) 2-3 рази на день.

Побічні ефекти відмічаються у вигляді сухості в роті, сонливості, шуму у вухах, запаморочення, відчуття одурманення, периферичної гіперкінезії, паркінсонізму, гіпотензії (або гіпертензії), тахікардії, агранулоцитозу. Побічні ефекти зустрічаються в 15% випадків і дуже часто у дітей і осіб молодого віку. Причому більш важкі екстрапірамідні розлади частіше відмічаються у дітей і жінок. Можлива також сонливість. Церебральні побічні розлади пов’язані з проникненням метоклопраміду через гемато-енцефалічний бар’єр і дією на центральні рецепторні зони.

Препарат прискорює евакуацію з шлунку, що може зменшити всмоктування лікарських речовин (дигоксин, циметидин) або збільшити (парацетамол, тетрациклін, леводопа).

Домперидон (мотиліум) схожий по механізму дії з метоклопрамідом, але більш ефективний. Погано проникає через гемато-енцефалічний бар’єр, проте у нього є протиблювотна дія. Застосовують по 10 мг 3-4 рази на день до прийому їжі при порушеннях езофагальної і гастродуоденальних моторики. Домперидон – прокінетичний агент, позбавлений властивих метоклопраміду побічних ефектів.

Цизаприд (координакс). Дія його пов’язана із стимуляцією ацетилхоліну і серотоніну в нейронах м’язових (ауэрбахівських) сплетень травного тракту на всьому його протязі, не діє на допамінові, мускаринові рецептори, тому не впливає на секрецію слинних і шлункових залоз. Препарат підвищує тонус нижнього стравохідного сфінктера, посилює моторно-евакуаторну функцію шлунку, дванадцятипалої кишки, нижніх відділів кишечника, нормалізує порядок скорочення травного тракту. По здатності впливати на моторику шлунково-кишкового тракту у багато разів перевершує метоклопрамід і домперидон. Препарат не проникає через гемато-енцефалічний бар’єр, не викликає центральних і нейро-ендокринихх ефектів, що відрізняє його від попередніх препаратів.

При прийомі всередину швидко і повністю всмоктується, пік концентрації досягається через 1-2 ч.

Т1/2  7-10 год., що визначає можливість його однократного добового прийому, в плазмі крові на 95% пов’язаний з білком. Препарат метаболізується і виділяється з сечею і фекаліями. У немолодих хворих концентрація препарату в крові вище, ніж у молодят, це, проте, не впливає на частоту побічних ефектів.

Побічні явища рідкісні (в 5%) і в основному виявляються у вигляді почастішання стільця, діареї.

Застосовується при всіх порушеннях моторики шлунково-кишкового тракту, у тому числі при замках.

Призначають по 5-10 мг 3-4 рази на день для лікування і по 10 мг 2 рази на доба (або 20 мг на ніч) для профілактики. У дітей до року застосовують препарат у вигляді суспензії по 1-2 мг 2 рази на добу.

Тримебутин (дебридат) є універсальним регулятором моторики ЖКТ. Механізм дії тримебутину пов’язаний із стимулюючою дією на енкефалінові рецептори (m-, D- і k-) протягом всього шлунково-кишкового тракту, на інші рецептори він не діє. Внаслідок гармонізації функції окремих енкефалінових рецепторів він робить модулюючий (стимулююче або розслабляюче) вплив на тонус м’язів шлунково-кишкового тракту залежно від його початкового стану.

Застосовують при різних порушеннях моторної функції шлунку: рефлюкс-езофагіті, парезі шлунку і кишечника, у тому числі в післяопераційному періоді, при поносах і закрепах, синдромі подразненого кишечника.

Застосовують по 100 мг 2-3 рази на доба, у дітей від 1 року до 5 років  по 20-25 мг (1 чайна ложка 3 рази на день), старших 5 років  по 40-50 мг 3 рази на добу.

Лоперамід (імодіум, лопедіум) знижує тонус і моторику гладкої мускулатури кишечника, мабуть, за рахунок блокади звільнення ацетилхоліну і простагландинів в інтрамуральних гангліях кишкової стінки, що сповільнює транзит по кишечнику. Антидіарейна дія пов’язана не тільки з сповільненням моторики, але і із зниженням секреції в кишечник рідини і електролітів і стимуляції реабсорбції солей і води. У високих дозах може зменшувати секрецію соляної кислоти.

При прийомі всередину швидко і повністю всмоктується (приблизно на 40%), в печінці метаболізується шляхом кон’югації і виділяється з жовчю. Т1/2 складає 9-14 год. При прийомі всередину тривалістьантидиарейного дії 4-6 год. Не проникає через гемато-енцефалічний бар’єр.

Застосовують при гострій і хронічній діареї неінфекційного генезу. Гострий виразковий коліт,псевдомембранозний ентероколіт, гостра дизентерія, вік до 2 років є протипоказанням до застосування препарату.

У дітей старше 8 років при гострій діареї використовують дозу від 2 до 8 мг на добу, а при хронічному поносі 2 мг/доб. Якщо протягом 48 год. понос не припинився, відміняють лікування лоперамідом.

 

ЗАКРЕП

 

Основні принципи лікування закрепу

Частота дефекації у здорових осіб відрізняється значній варіабельністю. Більш ніж у половини з них випорожнення кишечника відбувається 1 разів на добу. Рідше буває дефекація 2 рази на добу або 3 рази на дві доби. Дефекація рідше 1 разу на доба відмічається у 5-9% здорових осіб. закрепом називають затримку випорожнення кишечника більше 2 діб з утрудненням дефекації. Крім аномалій розвитку товстої кишки, інших її органічних захворювань, наприклад, пухлин, геморою, що вимагає хірургічної корекції, зустрічаються і функціональні порушення, які приводять до копростазу, звичайно в прямій і сигмовидній кишці. Слід мати на увазі, що скорочення кишки збуджуються парасимпатичною нервовою системою і гальмуються симпатичними нервами. Моторика кишечника посилюється під впливом гістаміну, гастрину, простагландинів, холецистокініну і гальмується глюкагоном, секретином. При обстеженні хворих на хронічний закреп в більшості випадків виявляють дискінезію кишечника, переважно спастичну або змішану. Значно рідше зустрічаються запальні зміни. У більшості цих хворих знаходять дисбактеріоз, перш за все зменшення загальної кількості кишкової палички, рідше  збільшення кількості ентерококів або поява клебсієли. Загальна кількість мікроорганізмів нормальної флори кишечника в 1 г фекалійскладає 109-1010. Основна флора (108-109)  біфідумбактерії, бактероїди, супутня флора (107-108)  кишкова паличка, ентерококи, молочнокислі палички. Виявляються дріжоподібні гриби і спороносні анаероби (103-104). При дисбактеріозі відбувається збільшення або зменшення або зникнення деяких видів флори, наприкладкишкової палички, збільшення кількості ентерококів, поява патогенних організмів, наприклад сальмонел. Клінічно при цьому може спостерігатися відчуття тяжкості в животі, здуття, бурчання, а також гінгівіт, глосит і т.д.

Лікування закрепу вимагає застосування ряду дієтичних заходів до призначення ліків. Рекомендують пиття холодної води вранці натщесерце, гімнастику з диханням животом, масаж живота по ходу годинникової стрілки. В дієту слід включати рослинне масло, житній хліб, каші з гречаної або вівсяний круп, сирі овочі, соки, висівки. Може бути корисний голкорефлексотерапія.

При неефективності вказаних заходів виникає необхідність в застосуванні послаблюючих засобів. Послаблюючими називаються засоби, сприяючі дефекації. По механізму дії вони діляться на 4 групи:

1) що викликають хімічне подразнення рецепторів слизової кишечника;

2) володіючі осмотичними властивостями;

3) збільшуючі об’єм вмісту кишечника (наповнювачі);

4) сприяючі розм’якшенню калових мас.

Засоби, що викликають хімічне подразнення рецепторів слизистої кишечника

Група антрахіноїв. До цієї групи в основному відносяться речовини рослинного походження. При прийомі всередину екстрактів з цих рослин в тонкій кишці вивільняються активні похідні антрахінону, які стимулюють перестальтику товстої кишки, а також інгібірують всмоктування води в ній. Дефекація наступає через 6-10 год після їх прийому. Препарати цієї групи викликають невелику втрату рідини і не порушують всмоктування їжі. Іноді при їх застосуванні розвивається дуже виражена послаблююча дія і спастичний біль в животі, яку можна усунути препаратами красавки. При тривалому прийомі препаратів цієї групи може розвиватися меланоз слизової оболонки кишечника.

Корінь ревеню (Radix Rhei) застосовується у вигляді порошку, таблеток по 0,3 і 0,5 г, екстракту. Порошок і таблетки призначають в дозі 0,5-2,0 г на прийом, екстракт залежно від віку від 0,1 до 1-2 г на прийом.

Кора крушина (Cortex Frangulae) застосовується у вигляді відвару, сухого і рідкого екстрактів. Відвар крушини готують таким чином: 1 столову ложку кори заливають стаканом кип’ятку, кип’ятять 20 мін, проціджують, остуджують. Призначають по 1/2 стакана вранці і увечері. Сухий екстракт крушини є таблетками по 0,2 г, призначають по 1-2 таблетки перед сном; рідкий екстракт по 20-40 крапель на прийом.

Лисття сени (Folium sennae) застосовується у вигляді водного настою і екстракту. Водний настій готують таким чином: 5-10 г подрібненого листя заливають стаканом киплячої води, кип’ятять 5 мін, наполягають 1 ч, проціджують, остуджують. Призначають по 1 столовій ложці 1-3 рази на день.

Сенаде (глаксена) є таблетками, що містять по 13,5 мг кальцієвих солей сенозидів А і B, що відповідає активності 0,6 г листя сени у вигляді порошку. Призначають по 1-3 таблетки на добу.

Кафіол застосовується у вигляді брикетів, 0,7 г листя сени, 0,3 г плодів сени, що містить, 2,2 г м’якоті плодів сливи, 4,4 г плодів інжиру, масла вазелінового 0,84 р. Призначають по 1/2-1 брикету в день.

Регулакс схожий по складу з кафіолом, але не містить м’якоть плодів сливи. Дози такі ж, як і при призначенні кафіолу.

Слід підкреслити, що при тривалому безперервному застосуванні послаблюючих можливо звикання.

 

Інші засоби

Масло касторове. При прийомі всередину під впливом ліпази підшлункової залози розщеплюється на гліцерин і рицинолеву кислоту. Остання володіє дратівливою дією і викликає послабляючий ефект. Оскільки касторова олія діє в тонкій кишці, його прийом супроводиться втратою рідини, порушує всмоктування різних живильних речовин. Дія наступає через 2-3 год. після прийому. Призначається в дозі 15-30 мл на прийом.

Фенолфталеїн. Діє головним чином в області товстої кишки. Дія наступає через 6-8 год. після прийому. Іноді викликає кишкові коліки, серцебиття, може розвинутися колапс, нерідко наголошуються алергічні реакції у вигляді шкірних висипів. При лужній реакції сечі і калових мас може відбутися їх фарбування в червоний колір, про що слід попереджати хворих. Фенолфталеїн не має переваг перед антрахіноновими препаратами, його не слід рекомендувати як засіб вибору, оскільки він потенційно токсичний. Застосовується у вигляді таблеток по 0,05 і 0,1 г 1-3 рази на день.

Бісакоділ. По структурі близький до фенолфталеїну. Діє в області товстої кишки. Послабляюча дія наступає через декілька годин після прийому всередину і протягом години при застосуванні у вигляді ректальних свічок. Драже містять 0,005 г активні речовини, свічки  0,01 р. Призначають по 1-3 драже або по 1 свічці на добу.

 

 

Засоби, що володіють осмотичними властивостями

При прийомі всередину ці препарати не всмоктуються. Вони володіють осмотичними властивостями і утримують велику кількість води в просвіті кишечника, збільшуючи об’єм його вмісту, що приводить до механічного стимулювання функції кишечника, підвищення його моторної активності і прискореної евакуації. Препарати цієї групи діють як в тонкій, так і в товстій кишці і викликають водну діарею через 3-6 год. після прийому.

Натрію сульфат (глауберова сіль). Застосовується у вигляді порошку. Призначають 15-30 г на прийом на 1/4 стакана води. Запивають 1 стаканом води.

Магнію сульфат. Застосовується у вигляді порошку. Дози такі ж, як і для сульфату натрію.

Сіль карловарська містить натрію сульфату 22 частини, натрію гідрокарбонату 18 частин, натрію хлориду 9 частин, калія сульфату 1 частина. Призначають по 1 столовій ложці натщесерце в 1/2 стакана води.

Лактулоза (дуфалак, порталак, нормазе). Є той, що не синтетичний адсорбується дисахарид, діючий завдяки осмотичному градієнту. В кишечнику перетворюється на молочну кислоту, яка зв’язує амоній, у зв’язку з чим лактулозу застосовують при печінковій недостатності. Призначають у вигляді 50% сиропу в добовій дозі 60-150 мл.

 

Засоби, що збільшують об’єм вмісту кишечника (наповнювачі)

 Ці засоби не всмоктуються і збільшують об’єм непереварюваного залишку. Вони абсорбують воду і набухають і, таким чином, є механічним подразником, оскільки викликають розтягування кишечника і сприяють евакуації його вмісту. Дія їх розвивається протягом 12-24 год. після прийому.

Агар. Містить нерозчинну геміцелюлозу. При контакті з водою агар утворює гель, що володіє розм’якшуючими властивостями. Звичайна доза складає 4 г, але іноді доводиться використовувати його в дозі до 40 р.

Метилцелюлоза і натрійкарбоксиметилцелюлоза  гідрофільна напівсинтетична похідна целюлоза. Метилцелюлозу застосовують в дозі 1 г, натрій карбоксиметилцелюлозу в дозі 1,5 г 1-4 рази на день, запиваючи 30-40 мл води.

 Висівки. Є побічним продуктом обробки пшениці, що містить до 20% целюлози. Додаються в їжу по 1 столовій ложці 3-4 рази на день.

Послабляючою дією володіє морська капуста.

 

Засоби, сприяючі розм’якшенню калових мас

Рідкий парафін. Є мінеральним маслом, що складається з суміші вуглеводів, отриманих з продуктів нафти. Не посилює перистальтику, але дозволяє зменшити напруження при дефекації, оскільки володіє розм’якшуючою дією. Застосовують в дозі 8-30 мл.

Масло вазелінове. Призначають по 1-2 столові ложки в день.

Препарати цієї групи майже не токсичні, але при повторному прийомі знижується всмоктування жиророзчинних вітамінів (А, Е, Д і До) і провокується розвиток їх дефіциту.

В більшості випадків закреп є функціональним порушенням, яке може бути усунений такими заходами, як збільшення споживання продуктів з високим вмістом рослинної клітковини, підвищенням фізичної активності, нормалізацій емоційних розладів. Слід орієнтувати хворих прагнути спорожняти кишечник в певний час, що сприяє виробленню рефлексу дефекації.

При медикаментозному лікуванні замка бажано починати з послаблюючих засобів, що володіють властивістю наповнювачів, особливо у хворих з синдромом подразненої товстої кишки. При їх недостатній ефективності виникає необхідність застосування послаблюючих засобів з групи стимуляторів рослинного походження. При підозрі на спастичний коліт показані препарати красавки.

При дисбактеріозі хворим із закрепом призначають препарати, нормалізуючі флору кишечника. Найбільш часто використовуються похідні нітрофурану (фуразолідон, фурагін по 2 таблетки 3-4 рази на день протягом 7-10 днів), похідні 8-оксихіноліну (ентеросептол, інтестопан, мексаформ, мексаза по 1 таблетці 3 рази в день 7-10 днів), а також засоби, живі культури мікроорганізмів, що містять (біфідумбактерин, біфікол, лактобактерин 3-5 доз на добу 3-4 тиж.).

Розм’якшуючі послаблюючі засоби показані при тріщинах в області анального сфінктера, геморої, при захворюваннях серця, вагітності, особам старечого віку з ожирінням, тобто при станах, коли небажано зайве напруження при дефекації.

Основне показання до застосування осмотичних послаблюючих  отруєння харчовими або лікарськими засобами для евакуації останніх з шлунково-кишкового тракту. Використовуються вони і для видалення паразитів з кишечника після лікування антигельмінтними засобами.

Касторова олія використовується головним чином перед оперативними втручаннями на органах черевної порожнини і при підготовці до рентгенологічного дослідження органів черевної порожнини.

При стійкому закрепі важливо виключити органічне ураження кишечника і області анального сфінктера. У хворих з первинною ураження кишечника і вторинним закрепом лікування повинне бути направлено на корекцію основного захворювання, а не на ліквідацію закрепів.