Тема 11

Тема 11. Захворювання щитовидної залози у дітей. ГІПОТИРЕОЗ: визначення, етіологія, патогенез, класифікація, клініка, діагностика, диференціальна діагностика, лікування.

       Гіпотиреоз – клінічний симптомокомплекс, обумовлений гіпофункцією щитоподібної залози. Термін “мікседема” (В.М. Орд, 1878) означає слизовий набряк шкіри та підшкірної клітковини і використовується для характеристики тяжких форм гіпотиреозу.

Класифікація:

1)              первинний гіпотиреоз, обумовлений тиреоїдною недостатністю внаслідок патологічного процесу безпосередньо в щитоподібній залозі;

2)            вторинний – внаслідок порушення регуляції функції щитоподібної залози з боку гіпофіза;

3)                         третинний гіпотиреоз – при порушенні гіпоталамічної регуляції тиреоїдної функції.

Гіпотиреоз у дітей може бути природженим та набутим. Частіше спостерігається природжена форма захворювання.

Етіологія та патогенез.

  Причинами природженого гіпотиреозу є:

–  порушення морфологічного розвитку щитоподібної залози (гіпоплазія або аплазія, ектопія);

– генетичне детерміновані порушення біосинтезу тиреоїдних гормонів — дефекти ферментних систем (зокрема, пероксидази); інші дефекти біосинтезу гормонів на різних етапах метаболізму;

–  внутрішньоутробне ушкодження щитоподібної залози.

Порушення біосинтезу тиреоїдних гормонів і внаслідок цього недостатня їх продукція призводить до підвищеної стимуляції щитоподібної залози тиротропіном гіпофіза та її збільшення з виникненням спорадичного гіпотиреоїдного зоба.

 

 

 

 Внутріутробний метаболізм тиреоїдних гомонів

Природжений гіпотиреоз може виникнути також внаслідок трансплацентарного переходу материнських струмогенів (антитиреоїдні препарати, деякі медикаменти, антитиреоїдні антитіла тощо).

вроджений гіпотиреоз (пупкова кила, пастозність, великий язик)

Причинами розвитку набутого гіпотиреозу можуть бути:

автоімунне ураження щитоподібної залози (тиреоїдит); запальні процеси в ній;

хірургічне втручання на щитоподібній залозі (струмектомія або повне її видалення);

погано контрольоване застосування протягом тривалого часу тиреостатичних препаратів, або препаратів неорганічного йоду, в тому числі, рентгеноконтрастних речовин;

після впливу на щитоподібну залозу радіоактивного йоду;

променевої терапії новоутворень органів, що містяться на шиї (лімфома, карцинома гортані тощо);

тривале застосування деяких лікарських препаратів (глюкокортикоїдів, андрогенів, естрогенів, сульфаніламідів тощо), інших струмогенів;

недостатнє надходження в організм дитини різних мікроелементів, передусім, йоду з водою та харчовими продуктами.

Всі зазначені фактори є причинами розвитку первинного гіпотиреозу.

Крім того, первинний гіпотиреоз спостерігається при синдромі первинної поліендокринної недостатності, коли він поєднується з ураженням надниркових залоз, гонад, паращитоподібних залоз, підшлункової залози, грибковими шкірними захворюваннями, алопецією, вітіліго. Автоімунна природа цього захворювання безсумнівна. Паралельно з ураженням ендокринної системи спостерігаються й інші імунні захворювання (бронхіальна астма, перніціозна анемія та ін.).

Вторинний гіпотиреоз розвивається при різноманітних патологічних процесах в гіпофізі: інфекція, травма, пологова травма, пухлини, крововилив, некроз, хірургічна та променева гіпофізектомія, вади розвитку гіпофіза, здатні спричинити порушення продукції тиротропіну. Недостатність останнього призводить до зниження утворення та виділення в кров тиреоїдних гормонів.

Причиною третинного гіпотиреозу є порушення вироблення тироліберину гіпоталамусом, який стимулює синтез і секрецію тиротропіну в передній частці гіпофіза.

 Патогенез гіпотиреозу визначається порушенням метаболізму та функціонального стану органів та систем, обумовлених недостатністю тиреоїдних гормонів.

Тиреоїдна недостатність характеризується сповільненням всіх процесів обміну. Зниження окисних процесів пояснюють пригніченням активності різних ферментів. Зменшується утилізація кисню тканинами.

Порушення синтезу та катаболізму білків, процесу їх виведення з організму призводить до значного підвищення продуктів білкового розпаду у позасудинних просторах органів та тканин, шкірі, м’язах. Одночасно знижується вміст нуклеїнових кислот. Білковий спектр крові змінюється в бік підвищення глобулінових фракцій.

В органах, тканинах, шкірі накопичуються кислі глікозоаміноглікани, переважно гіалуронова та хондроітинсірчана кислоти, змінюється колоїдна структура сполучної тканини, посилюється її гідрофільність, затримується натрій, розвивається муцинозний набряк.

Розлади вуглеводного обміну полягають у послабленому всмоктуванні глюкози в кишечнику, зниженні активності ферментів, коферментів, інтенсивності аеробного та анаеробного шляхів перетворення глюкози, тобто порушенні фосфорилування.

Пригнічуються утилізація та виділення продуктів ліполізу, підвищується рівень холестерину, тригліцеридів, бета-ліпопротеїдів.

Порушується водний та електролітний обмін. Зменшується фільтрація рідини через капілярні стінки, втрата води легенями та шкірою, виведення хлоридів, натрію, в кістках затримуються іони кальцію та фосфору.

З боку серцево-судинної системи внаслідок накопичення, як і в інших органах, глікозоаміногліканів, набряку та інших процесів виявляються дистрофічні зміни в серцевому м’язі, знижується скоротлива здатність міокарда, зменшується серцевий викид, збільшується об’єм серця. Тони серця ослаблені, брадикардія. Може накопичуватися рідина в перикарді, і розвиватися перикардит. Останній іноді поєднується з іншими проявами полісерозиту (асцит, гідроторакс та ін.).

       Найбільш тяжкі наслідки дефіциту тиреоїдних гормонів – це гальмування розвитку тканини мозку; зменшуються його маса та розміри, порушується мієлінізація провідних шляхів. Вища нервова діяльність пригнічується. Особливо відчутні тяжкі порушення обмінних процесів у дітей перших місяців та років життя, коли в процесах росту та розвитку дитячого організму значну роль відіграє нормальне функціонування щитоподібної залози. Сповільнюються процеси скостеніння, ріст скелета, формування внутрішніх органів. Внаслідок специфічних змін у хрящах тілобудова поступово набуває диспропорційного характеру.

Все це призводить до різкої затримки психічного та фізичного розвитку дитини.

     Клініка.

 За клінічною картиною виділяють легку, середньотяжку та тяжку (мікседема) форми гіпотиреозу.

Вперше мікседема в ранньому дитячому віці була описана Fagge в 1870 році, а в 1878 році була виявлена атрофія щитоподібної залози у хворих з подібною клінікою. Внаслідок специфічного набряку шкіри та підшкірної клітковини у цих хворих захворювання назвали “мікседемою”. В основу цього поняття покладений “слизовий набряк”.

Клінічні прояви гіпотиреозу залежать від віку, в якому виникає недостатність функції щитоподібної залози, його ступеня та тривалості.

 

Природжений гіпотиреоз проявляється уже в перші дні та місяці життя дитини. Звертає увагу переношена вагітність, маса тіла при народженні більша за 4000 г, набряклість.

Вроджений гіпотиреоз

Вроджений гіпотиреоз

При більш вираженому ступені природженого гіпотиреозу внаслідок недостатньої функції щитоподібної залози ще в період вагітності, дитина при народженні має характерний зовнішній вигляд. Пропорції тіла з переважанням верхнього сегмента перед нижнім, кінцівки короткі та широкі, грубі риси обличчя, запале, широке перенісся, сідлоподібний ніс, гіпертелоризм з вузькими очними щілинами, збільшений язик, який не вміщується в роті, одутле обличчя, осиплий грубий голос, суха шкіра, жорстке волосся. Відзначається в’ялість, сонливість, дитина надто спокійна, не реагує на незручності, рідко плаче, набрякла. Акт смоктання ослаблений, апетит знижений, живіт здутий, гіпорефлексія, відкрите мале тім’ячко, схильність до запорів, пупкова грижа, може бути розходження прямих м’язів живота, пізнє відпадання пупкового канатика, затяжна жовтяниця.

      Шкіра суха, набрякла, стопи і кисті холодні. Часто спостерігаються різні респіраторні симптоми – шумне дихання, іноді типове стридорозне, утруднене носове дихання, схильність до респіраторних захворювань, іноді напади ціанозу, можливий типовий дихальний дистрес-синдром. Реакція на больові подразники уповільнена. Гіпестезія, тривала гіпертонія м’язів, симптом Керніга. Межі серця розширені, більш, ніж у половини хворих відзначається брадикардія, вислуховується систолічний шум.

      Після 2-х місяців починає привертати увагу затримка психофізичного розвитку, і, якщо захворювання залишається нерозпізнаним, то вже через 5-6 місяців виявляється класична картина гіпотиреозу з трьома основними групами симптомів за L.Wilkins: затримка психофізичного розвитку, функціональні зміни практично всіх внутрішніх органів, трофічні порушення шкіри та її придатків. Діти довго не тримають голівку, пізно починають сидіти та ходити, значно порушуються терміни і порядок прорізування зубів, частий карієс, затримується закриття великого тім’ячка, яке довго (навіть до 8-9 років) може залишатися відкритим.

 

Здорова новонароджена дитина і хвора з гіпотиреозом

 

Гіпотиреоз у дитини

Великий язик при гіпотиреозі

      Порушується розвиток кісткової системи, затримується поява ядер скостеніння скелета, ріст. Біологічний (“кістковий”) вік дитини різко відстає від паспортного. Характерним для гіпотиреозу є епіфізарний дисгенез. Осифікація починається з численних неправильних фокусів, розсіяних по всій зоні зміненого хряща. Це є результатом того, що тироксин впливає, насамперед, на скостеніння хряща та його розростання, переродження, розсмоктування.Тому при гіпотиреозі трубчасті кістки короткі, широкі, відставання в розвитку лицьового черепа. Пропорції скелета наближаються до хондродистрофічних.

        Постійним клінічним симптомом гіпотиреозу є виражений слизовий набряк. Діти мають надлишкову масу внаслідок затримки води в організмі. Характерна локалізація набряку в ділянках лоба, на губах, щоках, навколо орбіт (периорбітальний набряк). Повіки нависають, очні щілини вузькі, риси обличчя згладжені, міміка відсутня. Язик набряклий, висунутий з рота. У надключичній ділянці, на тильному боці стоп та кистей набряк утворює подушечки. Слизовий набряк виявляється в різних органах та тканинах, шкірі, підшкірній клітковині. Шкіра бліда, із жовтяничним відтінком, суха, лущиться внаслідок зниження секреції потових та сальних залоз. Характерні трофічні розлади її придатків: волосся сухе, ламке, рідке, тускле, випадає, себорея шкіри волосистої частини голови, лоба, повік. Нігті ламкі, з тріщинами, ростуть повільно. Потовиділення різко знижене.

       Часті симптоми гіпотиреозу – зміни функціонального стану скелетних м’язів. У дітей відзначають втомлюваність, млявість, повільність рухів, м’язову гіпотонію, характерну поставу з вираженим поперековим лордозом.

Страждають також інші органи та системи. Порушення серцево-судинної діяльності при гіпотиреозі полягають у зниженні скоротливої функції міокарда (синдром гіподинамії) та інших серцевих функцій, значна брадикардія, кардіомегалія, глухість тонів серця, зниження артеріального тиску.

      Порушуються функції печінки (процес утворення вітаміну А з каротину, виділення білірубіну тощо), виявляється атрофія слизової оболонки шлунка та кишечника, муцинозна інфільтрація стінок. Зниження моторики шлунково-кишкового тракту зумовлює нудоту, блювання, розтягнення шлунка та кишечника, метеоризм; апетит знижується. Постійним симптомом гіпотиреозу є запори. Зниження всмоктування заліза в кишечнику спричинює нормохромну або гіпохромну анемію.

     Порушується функція нирок. Зменшується швидкість ниркового кровотоку, клубочкової фільтрації, секреторна здатність канальців.

      Недостатність функції щитоподібної залози призводить до затримки статевого розвитку; виявляється гіпоплазія та дисфункція статевих залоз.

      Особливої уваги при гіпотиреозі, особливо природженому, потребує нервово-психічний розвиток дитини. Поряд з вираженою затримкою фізичного розвитку, діти відстають від однолітків і у психічному розвитку. Пізно починають говорити, словниковий запас бідний, пам’ять, інтелект знижені. Діти загальмовані, не цікавляться іграшками, відстають у навчанні, їм тяжко контактувати з новими людьми, погано формуються навички. У них порушена емоційна сфера – діти замкнуті, мовчазні, пасивні, не відчувають інтересу до оточуючого. Можуть спостерігатися парестезії, ністагм, ураження периферичних нервів. Виявляються зміни з боку нервово-м’язової системи. Може непокоїти біль у м’язах, м’язова слабкість. Швидкість проведення глибоких рефлексів знижується (швидкість ахіллового рефлексу).

Затримка розумового розвитку при вродженому гіпотиреозі

     Симптоматика порушення всіх видів обміну речовин при гіпотиреозі у зв’язку з недостатністю тиреоїдних гормонів доповнюється також дисфункцією інших ендокринних залоз.

      Клінічні прояви набутого гіпотиреозу залежать від віку дитини, коли він з’явився, а також від ступеня порушення тиреоїдної функції.

      Можуть спостерігатися як тяжкі, так і стерті форми. Іноді захворювання протягом кількох років може бути в прихованій формі. Частіше розвивається у дітей шкільного віку.

      Клінічно виявляється затримкою (навіть зупинкою) росту, статевого розвитку, слабкістю, млявістю, сонливістю, зниженням апетиту, запорами, мікседематозними змінами шкіри. Змінюються придатки шкіри (волосся, нігті та ін.). Якщо гіпотиреоз у дитини розвивається у більш старшому віці (після 3-4-х років) глибоких порушень інтелекту немає, у дітей відзначається сповільнення мислення, зниження розумової активності, пам’яті, успішності в школі, апатія, байдужість до оточуючого.

Діагностика та лікування такі, як і при природженому гіпотиреозі.

     Діагноз та диференціальний діагноз. Діагностика клінічно вираженого гіпотиреозу у дітей не викликає труднощів. Найбільш складна вона в період новонародженості, коли дитина ще перебуває на грудному вигодовуванні, що зменшує прояви захворювання, або при наявності легких та стертих форм гіпотиреозу. Особливу увагу слід приділяти раннім симптомам. У разі підозріння на природжений гіпотиреоз слід якнайшвидше установити діагноз і призначити адекватну терапію. Запізніла діагностика і відповідно лікування призводять до незворотних порушень фізичного та розумого розвитку.

Діагноз гіпотиреозу базується на результатах спеціальних методів дослідження.

      Для первинного гіпотиреозу характерно зниження рівнів Т3 та Т4 і підвищення рівня ТТГ в сироватці крові. Слід враховувати, що підвищення вмісту ТТГ у новонароджених може бути транзиторним (асфіксія, пологова травма, у частини недоношених дітей із внутрішньоутробною гіпотрофією).

   При вторинному гіпотиреозі виявляється як зниження вмісту Т3, Т4, так і ТТГ в сироватці крові. Після стимуляції тиротропіном рівень тиреоїдних гормонів в крові підвищується.

    При третинному гіпотиреозі концентрація ТТГ в сироватці крові знижена і підвищується у відповідь на введення тироліберину.

 

     Скринінг на природжений гіпотиреоз здійснюється в пологовому будинку: на 5-й день життя у дитини визначають рівень ТТГ в крові. Якщо вміст ТТГ менше 50 мОД/л, результат вважається сумнівним; дослідження повторюють на 20-й день життя. Вміст ТТГ вище 50 мОД/л свідчить про наявність первинного гіпотиреозу та необхідність замісної терапії.

Поряд із визначенням рівнів гормонів допомагає встановити діагноз гіпотиреозу УЗД щитоподібної залози.

Допоміжне значення для діагностики мають:

·  гіперхолестеринемія (більше 6,8 ммоль/л);

·  зниження рівня лужної фосфатази в крові;

·  затримка темпів скостеніння за даними рентгенографії кистей та променезап’ясткового суглоба;

·  зменшення швидкості ахіллового рефлексу (перевищує 300 мс);

·  характерні зміни на ЕКГ: знижений вольтаж зубців, синусова брадикардія, уповільнена провідність, метаболічні порушення;

·  на полікардіограмі – синдром гіподинамії;

·  на електроенцефалограмі визначаються патологічні повільні хвилі, недостатнє вираження альфа-ритму;

·  у периферичній крові виявляють анемію (частіше залізодефіцитну), еозинофілію,підвищення ШОЕ;

·  рентгенологічні зміни черепа: нерідко брахіцефалія, гіпоплазія придаткових порожнин носа, пальцеві вдавлення, гіперкальцифікація основи черепа. При природженому гіпотиреозі череп збільшений, кістки його стовщені.

      Природжений гіпотиреоз у ранньому віці диференціюють із хворобою Дауна, рахітом, фенілкетонурією, жовтяницею різного походження, анемією, природженими вадами серця, пологовою травмою, перинатальним ураженням ЦНС.

      У більш старшому віці диференціальну діагностику проводять із захворюваннями, що супроводжуються затримкою росту (хондродистрофія, гіпофізарний нанізм тощо), хворобою Пертеса, мукополісахаридозами, ревматизмом, природженими вадами серця, хворобами нирок, хворобою Гіршпрунга. Слід пам’ятати про псевдогіпотиреоз, коли порушення обміну трийодтироніну відбувається в умовах збереження функції щитоподібної залози.

      Лікування.

    Основним методом лікування первинного гіпотіреозу у дітей є замісна терапія тиреоїдними препаратами.

Препаратом вибору є синтетичний L-тироксин (в дозуванні 25, 50 та 100 мкг в таблетці). Дозу підбирають індивідуально, залежно від ступеня недостатності функції залози, тривалості захворювання до початку лікування, віку та маси дитини, чутливості до препарату. Спочатку необхідно ліквідувати дефіцит тиреоїдних гормонів в організмі дитини, досягти еутиреоїдного стану, надалі – зберегти стан еутиреозу.

Починати лікування гіпотиреозу у дітей рекомендують з малих доз (25-50 мкг), поступово, протягом 2-4 тижнів підвищуючи дозу до оптимальної, що забезпечує еутиреоїдний стан. В міру досягнення еутиреозу для його збереження підбирають підтримуючу дозу.

В лікуванні гіпотиреозу застосовують також L-трийодтиронін (таблетки по 20 та 50 мкг). Останній майже повністю усмоктується в кишечнику (90-100 %), його біологічна активність значно вища (в 5-10 разів) за тироксин, він починає діяти уже через 6-12 годин після прийому з максимумом дії на 2-3 день. Але для підтримання його базального рівня необхідне часте приймання препарату. Тому використання трийодтироніну як самостійного методу лікування недоцільне, він призначається в комбінації з L-тироксином з 2-5 мкг з поступовим підвищенням дози.

      L-тироксин також добре усмоктується в кишечнику (60-80%), починає діяти через 2-3 дні після прийняття, максимальний ефект – через 10-12 днів; він дозволяє досягти більш стабільного рівня Т3 та Т4 в крові, краще переноситься хворими, його дію вважають більш фізіологічною.

     Із комбінованих препаратів використовують тиреотом, тиреотом-форте (суміш L-трийодтироніну та L-тироксину), ліотрикс (суміш синтетичних L-тироксину та L – трийодтироніну у співвідношенні 4:1) та інші.

     Гіпотиреоз лікують максимально можливими дозами тиреоїдних препаратів, що й забезпечить оптимальний фізичний та психічний розвиток дитини. Показниками адекватності терапії служать клінічні (загальний стан, частота пульсу, динаміка росту, маси тіла, “кісткового віку”, психофізичного розвитку) та параклінічні дані (рівень в крові ТТГ, вільного Т4, холестерину, швидкість ахіллового рефлексу тощо). Контроль рівня ТТГ здійснюють через 3-4 тижні лікування, надалі – 1 раз на квартал. При первинному гіпотиреозі рівень в крові ТТГ повинен бути нормальним (в межах від 0,5 до 5,0 мОД/л).

У разі передозування тиреоїдних препаратів з’являються тахікардія, пітливість, диспептичні прояви, неспокій, дратівливість, порушення сну. Всі симптоми зникають при зменшенні дози.

    Індивідуально підібрану дозу приймають 1 раз на добу уранці.

Замісна терапія природженого гіпотиреозу проводиться протягом всього життя.

При набутому гіпотиреозі вона здійснюється як при природженому, за винятком тих форм, які проходять, наприклад, при передозуванні тиреостатичних препаратів при лікуванні токсичного зоба, інших лікарських препаратів та струмогенів в ранньому періоді після струмектомії.

Для лікування гіпоталамо-гіпофізарної форми гіпотиреозу також застосовують тиреоїдні гормони. Центральний гіпотиреоз нерідко поєднується із вторинним гіпокортицизмом, гіпогонадизмом, недостатністю соматотропіну.

При поєднанні гіпотиреозу та гіпокортицизму лікування починають з призначення глюкокортикоїдів (5-10 мг преднізолону або інших препаратів в адекватних дозах) і лише через 2-3 дні -тиреоїдних гормонів.

При наявності у хворих гіпотиреозу в поєднанні з гіпогонадизмом та недостатністю соматотропіну потреба в тиреоїдних гормонах підвищується. У тих випадках, коли центральний гіпотиреоз виникає внаслідок перенесеної інфекції, травми черепа, проводять відповідну етіопатогенетичну терапію (антибіотики, дегідратаційні, розсмоктувальні засоби тощо). Таким хворим проводять кілька курсів лікування тиротропіном (10-20 ОД в/м через день, 20 ін’єкцій); одночасно призначають тиреоїдні препарати, але в менших дозах, ніж при монотерапії останніми. Перед проведенням курсу лікування тиротропіном необхідно визначити вміст в крові тироксину до та після введення тиротропіну. При відсутності підвищення рівня тироксину в крові у відповідь на стимуляцію щитоподібної залози тиротропіном лікування останнім не показано. Лікування тиротропіном при центральному гіпотиреозі не проводять також після гіпофізектомії, його некрозі, коли не можна очікувати відновлення функції гіпофіза. В цих випадках здійснюється замісна терапія тиреоїдними препаратами.

В лікуванні гіпотиреозу поряд із замісною терапією використовують препарати, які поліпшують кровопостачання мозку, мікроциркуляцію, асоціативні процеси, енергетичний обмін клітин головного мозку, справляють антигіпоксичну дію (ноотропіл -50 мг/кг/добу, аміналон – 0,5 г 3 рази на день, кавінтон, вінпоцетин, серміон – 0,005 г 2 рази на день та інші). Використовують кардіотрофічні препарати, ферменти, антианемічні, гіпохолестеринемічні засоби, полівітаміни. Проводять курси масажу, ЛФК, водолікування. Показане санаторно-курортне лікування.

Прогноз для психофізичного розвитку залежить від ступеня тяжкості гіпотиреозу, віку дитини, в якому встановлений діагноз, розпочата замісна терапія, та від адекватності останньої.

       Якщо лікування природженого гіпотиреозу призначено в перші місяці життя хворого і є адекватним, прогноз щодо психофізичного та статевого розвитку дитини може бути сприятливим. Запізніла діагностика і, відповідно, лікування природженого гіпотиреозу, неадекватна замісна терапія (недостатня доза, переривчасті курси та ін.) не може запобігти різним ступеням затримки розумового та фізичного розвитку.

 

 

  Динаміка рівнів тиреоїдних гормонів при лікуванні гіпотиреозу

 

 

Лікування набутого гіпотиреозу таке саме, як і природженого.

Прогноз при набутому гіпотиреозі залежить від причини, яка призвела до тиреоїдної недостатності, але при адекватній замісній терапії може бути цілком сприятливим щодо розумового, фізичного та статевого розвитку дитини.

      Аутоімунний тиреоїдит – хронічне органоспецифічне захворювання щитоподібної залози, патогенетичні шляхи виникнення і розвитку якого в останні роки дуже активно вивчаються, завдяки чому отримані важливі науково-практичні результати, що стали поштовхом для пошуку більш досконалих методів діагностики та лікування цієї досить поширеної ендокринної патології. Автоімунний тиреоїдит (тиреоїдит лімфоцитарний, тиреоїдит Хашимото) – хронічне захворювання щитоподібної залози, зумовлене автоімунними порушеннями і характеризується специфічними морфологічними змінами.

          Захворювання описано вперше в 1912 році Наshimoto. Зоб Хашимото у дитини першим описав С.Б. Пінський (1964).

       Автоімунний тиреоїдит – найбільш поширений тип тиреоїдиту у дітей та підлітків. Значно частіше (більше ніж у 2 рази) хворіють дівчатка, переважно в пре- та пубертатному періоді.

      Останніми роками зявляється немало публікацій щодо зростання захворюваності аутоімунним тиреоїдитом серед дітей. Останній досить часто розвивається у хворих на інші автоімунні захворювання (хвороба Аддисона, ЦД І типу та інші). Поєднання ЦД І типу, хвороби Аддисона та автоімунного тиреоїдиту відоме під назвою “синдром Шмідта” (полігландулярне захворювання II типу).

        Сумнівів у тому, що аутоімунний тиреоїдит є генетично обумовленим захворюванням, яке виникає внаслідок впливу несприятливих факторів навколишнього середовища, практично не залишилось, що переконливо доведено багаторічними спостереженнями за тисячами моно- та дизиготних близнюків у багатьох країнах світу. Але можливі шляхи реалізації цього аутоімунного захворювання жваво обговорюються у світовій літературі і є предметом вивчення у провідних лабораторіях і клініках розвинених країн.

Дослідники звернули увагу на те, що протягом довгих років існуюча теорія патогенезу аутоімунного тиреоїдиту, згідно з якою провідна роль у розвитку цього захворювання відводилась антитілам до тиреоглобуліну і пероксидази щитоподібної залози, не підтверджувалася на практиці. Якби ураження тиреоцитів при аутоімунному тиреоїдиті відбувалося внаслідок впливу комплементфіксуючих антитіл (антитіла до пероксидази щитоподібної залози мають властивість фіксувати комплемент на тиреоцитах) або антитілозалежної цитотоксичності, воно б супроводжувалося масованим некрозом тиреоцитів з порушенням цілісності їх мембран, наслідком чого мав би бути транзиторний тиреотоксикоз, підвищення температури тіла, біль і набряки в ділянці передньої поверхні шиї. Однак ці явища при аутоімунному тиреоїдиті практично не спостерігаються. Крім того, не вдалося виявити кореляційних зв’язків між кількістю антитіл до антигенів щитоподібної залози у крові хворих на аутоімунний тиреоїдит і клінічними проявами патології або ступенем активації комплементу (визначався рівень мембраноатакуючого комплексу комплементу у сироватці крові). Таким чином, пошуки інших шляхів патогенезу аутоімунного тиреоїдиту стали надзвичайно актуальними.

Етіологія та патогенез.

 Тиреоїдит Хашимото належить до автоімунних захворювань.

   Важливу роль в етіології відіграє генетична схильність, що визнається більшістю дослідників. Наявність випадків автоімунного тиреоїдиту у однояйцевих близнюків, декількох членів однієї сім’ї, частота виявлення у родичів таких хворих та при інших автоімунних (дифузний токсичний зоб, цукровий діабет, перніціозна анемія та ін.), деяких хромосомних, вірусних захворюваннях антитіл до тиреоїдної тканини підтверджують автоімунний характер патології.

     Про роль генетичного фактора свідчить і асоціація автоімунного тиреоїдиту з антигенами НLА – системи. Зоб Хашимото поєднується з генами НLА-В8, НLА-DR3 та НLА-DR5; гіпертрофічна форма – з генами НLА-DR5, атрофічна – з генами НLА-DR3 та НLА-В8. Передбачають також, що можуть успадковуватися специфічні клони Т-лімфоцитів, здатних взаємодіяти із власними антигенами (антигени щитоподібної залози).

      Відомо, що виникнення і розвиток аутоімунних захворювань щитоподібної залози складається з трьох стадій. У початковій (аферентній) стадії під дією несприятливих зовнішніх факторів відбувається накопичення антигенпрезентуючих клітин (АПК), до яких належать деякі субпопуляції макрофагів, дендритні клітини, попередниками котрих є моноцити крові. У схильних до аутоімунних захворювань осіб (при аутоімунному тиреоїдиті це характеризується наявністю у крові молекул головного комплексу гістосумісності HLADR3, HLADR5 або HLADQW7) власні антигени розщеплюються в АПК з утворенням пептидів, які зв’язуються у потенційно хворих на аутоімунний тиреоїдит зі вказаними молекулами головного комплексу гістосумісності і транспортуються в дренуючі лімфовузли, де взаємодіють з неактивованими Т-лімфоцитами. Ця взаємодія відбувається між лігандом В7 на АПК і рецептором CD28 на Т-лімфоцитах, наслідком чого є активація, диференціація і проліферація Т-лімфоцитів, що перетворює їх на антигенреактивні. Регулятором цього процесу можуть бути ген СTLA-4 (cytotoxic T-lymphocyte associated 4 molecule), молекула якого конкурентно зв’язується з В7 на АПК, або ген рецептора вітаміну D3, активна форма якого 1,25(ОН)2 D3 здатна пригнічувати проліферацію активованих Т-лімфоцитів та їх активність.

      Друга (центральна) стадія аутоімунного процесу – неконтрольована продукція антигенреактивних клітин і аутоантитіл спочатку в дренуючих лімфовузлах, а потім і в тканині щитоподібної залози, де з’являються Т-клітинні зони, В-клітинні фолікули і тяжі плазматичних клітин, здатних продукувати антитіла до антигенів щитоподібної залози.

      У третій (еферентній) стадії аутоімунного процесу щитоподібна залоза інфільтрується аутореактивними Т-лімфоцитами і відбувається реалізація напряму розвитку патології. У випадку лімфоїдної інфільтрації залози Т-хелперами переважно субпопуляції 2 (Th2), що продукують інтерлейкіни-4 і 10 (ІЛ-4, 10), які здатні активувати В-лімфоцити до продукції тиреостимулювальних імуноглобулінів, що конкурентно з тиреотропним гормоном (ТТГ) взаємодіють із його рецепторами на тиреоцитах, розвивається тиреотоксикоз. Якщо ж лімфоїдна інфільтрація щитоподібної залози відбулася переважно субпопуляцією Т-хелперів субпопуляції 1 (Th1), то, продукуючи ІЛ-2, інтерферон γ (ІФНγ), фактор некрозу пухлини a (ФНПα), ІЛ-1β, вони сприяють деструкції тиреоцитів шляхом апоптозу і розвитку аутоімунного тиреоїдиту.

       Апоптоз – це механізм, за допомогою якого організм позбавляється клітин, необхідність у яких себе вичерпала (наприклад, клітини щитоподібної залози протягом життя оновлюються 5 разів) або які стають загрозою для здоров’я при їх злоякісному переродженні, ураженні вірусами чи бактеріями. Цей процес стимулюється через активацію каспазного ферментного каскаду, яка відбувається через взаємодію рецептора на мембрані тиреоцита і розчинного або локалізованого на мембрані ліганда, що активізує апікальну каспазу. Це початок послідовної активації інших каспаз із розщепленням білків тиреоцитів. Процес апоптозу призводить до фрагментації ДНК і втрати електричного потенціалу мітохондріальної мембрани, виходу з мітохондрій у цитоплазму цитохрому С, що свідчить про втрату життєво важливих функцій клітини, і закінчується її «зморщуванням» з утворенням так званих апоптотичних тілець, на мембрані яких експресується фосфатидилсерин – об’єкт фагоцитозу для сусідніх клітин або фагоцитів.

      За останні роки встановлено, що при аутоімунному тиреоїдиті частка тиреоцитів у стані апоптозу перевищує 30% (для порівняння: цей показник при дифузному нетоксичному зобі не перевищував 1%). Запуск каспазного каскаду при апоптозі у хворих на аутоімунний тиреоїдит відбувається двома альтернативними шляхами. Перший – рецептором на мембрані тиреоцитів є Fas, поява якого індукується цитокінами активованих Th1 – ІЛ-1β, ФНПα, ІФНγ, а лігандом – FasL, що експресується на тиреоцитах конституативно для захисту, наприклад від Fas-позитивних лімфоцитів. Взаємодія Fas і FasL призводить до активації каспаз із загибеллю тиреоцитів. Вона може бути аутокринною, якщо Fas і FasL локалізуються на одному тиреоциті, і паракринною – якщо рецептор і ліганд експресовані на сусідніх клітинах. Другий – аутокринно-паракринне зв’язування рецепторів DR-4 і 5 на мембрані тиреоцитів і ліганду клітинної загибелі TRAIL, експресія яких на тиреоциті при аутоімунному тиреоїдиті значно підвищена.

       Підтвердженням участі цитокінів у процесах апоптозу за умови аутоімунного тиреоїдиту можуть слугувати результати досліджень, що свідчать про різке підвищення продукції ІЛ-2, ІЛ-1β, ФНПα, ІФНγ за цієї патології; це також дає можливість зробити висновок про наявність інфільтрації щитоподібної залози саме Th1.

      Оскільки апоптоз тиреоцитів закінчується елімінацією апоптотичних тілець без порушення мембрани тиреоцитів, внутрішньоклітинні компоненти тиреоцитів у зовнішньоклітинне середовище не потрапляють, що і пояснює відсутність при аутоімунному тиреоїдиті проявів запального процесу і тиреотоксикозу.

 Вплив факторів зовнішнього середовища

        Серед зовнішніх факторів, які зумовлюють розвиток аутоімунного процесу у щитоподібній залозі при аутоімунному тиреоїдиті, значна роль відводиться надлишкам йоду. Відомо, що у регіонах із високим споживанням йоду частота аутоімунного тиреоїдиту значно вища (наприклад, у Японії); у країнах, де активно проводилася боротьба з йододефіцитом, захворюваність на аутоімунний тиреоїдит зросла (наприклад, у Росії, Греції).

      В експериментах надмірне споживання тваринами йоду різко підвищувало активність апоптозу у клітинах щитоподібної залози, особливо у разі наявності у них зоба. Це пояснюється тим, що у таких тварин висока метаболічна активність тиреоцитів, і надлишок йоду швидко окислюється тиреоїдною пероксидазою з утворенням великої кількості проміжних продуктів (йоднуватиста кислота, вільні кисневі радикали), які як хімічно активні речовини окислюють ліпіди і білки мембран тиреоцитів, що супроводжується вивільненням тиреоїдних антигенів. Особливо активізується окисна дія йоду за дефіциту селену, який є складовою частиною природних антиоксидантів сімейства глутатіонпероксидази. Крім того, високойодований тиреоглобулін прискорює перехід моноцитів у дендритні клітини, накопичення яких у щитоподібній залозі може свідчити про початок аутоімунного процесу, і у схильних до аутоімунних захворювань осіб є першим етапом розвитку аутоімунного тиреоїдиту.

     Велике значення у стимулюванні аутоімунних процесів у щитоподібній залозі надається впливу радіації. Вона здатна підвищувати продукцію такого активного цитокіну, як ФНПα, що є одним із чинників запуску процесів апоптозу у тиреоцитах.

       Останнім часом активно вивчається роль вірусів в етіології і патогенезі аутоімунного тиреоїдиту. Показана можливість виникнення аутоімунного тиреоїдиту під впливом вірусів у тварин, але всі спроби виявити віруси, ретровіруси або інші вірусні антигени у людей, хворих на аутоімунний тиреоїдит, поки що безрезультатні.

      В осіб, схильних до аутоімунних захворювань, не виключається розвиток аутоімунного тиреоїдиту під час або після лікування кордароном, у складі 1 таблетки (200 мг) якого міститься 75 мг йоду. Привертають увагу також спостереження, що свідчать про значно частіше виникнення аутоімунного тиреоїдиту у хворих на цукровий діабет 2 типу (тобто не аутоімунної етіології), які приймають похідні сульфонілсечовини. Це також підтверджує роль чинників зовнішнього середовища у проявах аутоімунного тиреоїдиту.

      Діагностика 

     Поширеність аутоімунного тиреоїдиту серед дорослого населення різних країн світу коливається від 2 до 4%. У жінок він зустрічається у 10-15 разів частіше, ніж у чоловіків. Діти хворіють на аутоімунний тиреоїдит дещо рідше, ніж дорослі (поширеність – 1%), дівчатка втричі частіше, ніж хлопчики.

      Великою проблемою ендокринології, особливо в Україні, є гіпердіагностика цього захворювання. Все ще зустрічаються непоодинокі випадки встановлення діагнозу за окремими ознаками – або наявності в крові пацієнтів антитіл до антигенів щитоподібної залози (а вони у досить великих кількостях можуть спостерігатись за іншої патології щитоподібної залози, наприклад дифузному токсичному вузловому зобі у здорових дорослих і навіть у дітей), або за змінами, що визначаються за умови ультрасонографії, хоча гіпоехогенність і гетерогенність можуть мати місце не тільки за аутоімунного тиреоїдиту, а й за ендемічного або дифузного токсичного зобу. Абсолютно недопустимою є практика діагностики аутоімунного тиреоїдиту спеціалістами з ультразвукової діагностики, як це трапляється у деяких областях України.

       Діагноз аутоімунного тиреоїдиту повинен грунтуватись на комплексі діагностичних ознак, які розподіляються на головні й додаткові. Так, у нещодавно узгоджених Російською асоціацією ендокринологів клінічних рекомендаціях з діагностики й лікування аутоімунного тиреоїдиту головними ознаками, комплекс яких дозволяє встановити у дорослих діагноз «аутоімунний тиреоїдит», визначені первинний маніфестний або стійкий субклінічний гіпотиреоз (тобто підвищення рівня тиреотропіну у крові при нормальних показниках тироксину і трийодтироніну), наявність антитіл до антигенів щитоподібної залози, ультразвукові ознаки аутоімунної патології. У документі підкреслено, що у разі відсутності хоча б однієї з цих ознак діагноз аутоімунного тиреоїдиту є лише вірогідним.

      Дещо інший комплекс ознак аутоімунного тиреоїдиту та ж асоціація пропонує як обов’язковий за умови діагностики цього захворювання у дітей: збільшення об’єму щитоподібної залози більше 97 перцентилей нормативних значень для конкретної статі; наявність високого рівня антитіл до тиреоїдної пероксидази; наявність характерних ультразвукових відхилень у структурі щитоподібної залози (дифузна гетерогенність і знижена ехогенність). Діагноз аутоімунного тиреоїдиту у дітей може бути лише вірогідним, якщо у них: збільшена щитоподібна залоза з характерними відхиленнями ехоструктури, але відсутні антитіла до пероксидази; збільшена щитоподібна залоза за наявності антитіл до пероксидази, але відсутні відхилення в ехоструктурі; збільшена щитоподібна залоза за відсутності відхилень в ехоструктурі і високого рівня антитиреоїдних антитіл, але наявний підвищений індивідуальний ризик (інші аутоімунні захворювання у дитини, аутоімунні захворювання щитоподібної залози у найближчих родичів).

     В Україні за умови виконання довгострокового Україно-американського проекту «Дослідження раку та інших захворювань щитоподібної залози в Україні в результаті аварії на Чорнобильській АЕС» ми використовуємо узгоджені з Асоціацією тиреоїдологів США такі критерії діагностики аутоімунного тиреоїдиту.

 Основні:

 • АТПО (антитіла до пероксидази щитоподібної залози) ≥250 ОД/мл або АТТГ (антитіла до тиреоглобуліну) ≥500 ОД/мл;

 • ТТГ ≥10,0 мОД/л;

 • відхилення за наявності ультрасонографії (гіпоехогенність, гетерогенність).

 Додаткові:

 • АТПО – 60-250 ОД/мл або АТТГ – 60-500 ОД/мл;

 • ТТГ – 4-10 мОД/л;

 • ущільнення щитоподібної залози при пальпації.

       Діагноз аутоімунного тиреоїдиту вважається встановленим за наявності не менше двох основних критеріїв і вірогідним – якщо виявлено один головний і хоча б один додатковий критерій або не менше ніж два додаткових критерії.

       Слід підкреслити, що рівень антитіл до антигенів щитоподібної залози у крові має значення тільки під час діагностування аутоімунного тиреоїдиту і не використовується з метою оцінки розвитку і прогресування захворювання, тобто як прогностичний тест.

      Якість діагностики аутоімунного тиреоїдиту у майбутньому, враховуючи, що відкриті нові шляхи його патогенезу, могли б підвищити методи визначення на тиреоцитах пунктату щитоподібної залози ступеня експресії Fas і TRAIL або складової частини лімфоїдного інфільтрату, характерної саме для аутоімунного тиреоїдиту – субпопуляцію Th1.

Лікування

    Сьогодні актуальним і досить дискусійним є питання щодо лікування аутоімунного тиреоїдиту. Так, Російська асоціація ендокринологів визнала неефективними будь-які методи лікування цієї патології (імунодепресанти, імуномодулятори, глюкокортикоїди, плазмаферез), крім введення тиреоїдних гормонів у разі наявності гіпотиреозу (маніфестного чи стійкого субклінічного) або у дітей за умови значного збільшення об’єму щитоподібної залози і рівня ТТГ, що перевищує 2 мОД/л. Необхідність лікування гіпотиреозу за аутоімунного тиреоїдиту не викликає сумніву, але відомості, що дендритні клітини мають рецептори до ТТГ і за умов стимуляції здатні продукувати прозапальні цитокіни, які є пусковим фактором для процесів апоптозу, ставлять питання про необхідність вивчення ефективності лікування аутоімунного тиреоїдиту тиреоїдними гормонами й у випадках відсутності гіпотиреозу.

       Перспективним є пошук препаратів, здатних регулювати процеси апоптозу. Так, виявилося, що активний метаболіт вітаміну D3 кальцитріол пригнічує проліферацію активованих Т-лімфоцитів, гальмує секрецію ІЛ-2, ФНПα, ІФНγ, що дає надію на ефективність його при лікуванні аутоімунного тиреоїдиту. Проходять доклінічні та клінічні випробування інші препарати, також здатні інгібувати сигнальні шляхи прогресування аутоімунного процесу. Заслуговує на особливу увагу практична можливість у найближчий час отримати дієвий чинник впливу на такий регулятор аутоімунного процесу, як ген CTLA-4.

       Вважається, що показанням для хірургічного лікування аутоімунного тиреоїдиту є значне збільшення розмірів щитоподібної залози із появою симптомів здавлювання органів шиї. Але грунтуючись на результатах експериментальних досліджень, які довели здатність кортикостероїдів пригнічувати синтез і секрецію ІЛ-1, ми застосовуємо інтрагландулярні ін’єкції дексаметазону, що дає можливість більше ніж наполовину зменшити розміри щитоподібної залози, усунути симптоми здавлювання органів шиї і звільнити хворих на аутоімунний тиреоїдит від необхідності хірургічного втручання.

     Аналогічні результати були отримані у Китаї: дворічне спостереження майже 200 хворих на аутоімунний тиреоїдит, яким проводився курс лікування дексаметазоном інтрагландулярно, дозволило зробити висновок не тільки про стійке зменшення об’єму щитоподібної залози у них, а й про в 5 разів меншу частоту гіпотиреозу порівняно з такою у пацієнтів, які приймали тільки тироксин протягом 20 тижнів.

     Таким чином, аутоімунний тиреоїдит можна вважати одним із тих ендокринних захворювань, вивчення яких уже дозволило досягти значних успіхів як у теоретичному, так і в практичному плані, а в перспективі слід чекати значного покращання якості діагностики й підвищення ефективності лікування цього захворювання.

Про роль генетичного фактора свідчить і асоціація автоімунного тиреоїдиту з антигенами НLА – системи. Зоб Хашимото поєднується з генами НLА-В8, НLА-DR3 та НLА-DR5; гіпертрофічна форма – з генами НLА-DR5, атрофічна – з генами НLА-DR3 та НLА-В8. Передбачають також, що можуть успадковуватися специфічні клони Т-лімфоцитів, здатних взаємодіяти із власними антигенами (антигени щитоподібної залози).

Електронна структура клітин при ураженні щитовидної залози

 

Для реалізації спадкової схильності до розвитку автоімунних захворювань щитоподібної залози необхідні додаткові зовнішні фактори. До них належать: вірусна інфекція, травма, інтоксикації, дія радіоактивного йоду, операція на щитоподібній залозі, дифузний токсичний зоб, пухлини щитоподібної залози, деякі лікарські засоби та інші. Існує думка про роль дефіциту йоду в пубертатний період, що спричинює розвиток прихованого гіпотиреозу і компенсаторної гіперпродукції тиротропіну.

В основі патогенезу зоба Хашимото лежать автоімунні порушення, що є загальновизнаним, і у зв’язку з чим він названий автоімунним тиреоїдитом. Автоімунна реакція здійснюється як гуморальними автоантитілами, так і клітинною реакцією імунітету. Дослідженнями останніх років доведена причинна роль дефіциту Т-супресорів у виникненні автоімунного тиреоїдиту. В цих умовах внаслідок спонтанної мутації утворюються клони Т-лімфоцитів, які здатні реагувати з органоспецифічними антигенами (антигени щитоподібної залози). Ці клони Т-хелперів взаємодіють з В-лімфоцитами і сприяють утворенню ними органоспецифічних антитіл.

На даний час виявлені декілька видів антитіл до специфічних антигенів щитоподібної залози:

-до тиреоглобуліну;

-до мікросомальної фракції епітелію щитоподібної залози;

-колоїдних антигенів;

-до антигенів, що утворюються у плоскоклітинному епітелії фолікулів, можливо, до рецептора ТТГ.

     Крім того, у хворих на автоімунний тиреоїдит можуть виявлятися антитіла до компонентів клітини – ДНК та інші. Передбачають, що відмінність клінічних варіантів перебігу автоімунного тиреоїдиту може бути пов’язана з наявністю або перевагою тих чи інших антитіл.

Вироблення антитіл до специфічних антигенів призводить до утворення імунних комплексів, які з участю Т-цитотоксичних лімфоцитів, К-лімфоцитів (кілерів) спричинюють деструкцію клітин щитоподібної залози. При цьому виділяються біологічно активні речовини (цитокіни, лімфокіни), які здійснюють цитотоксичну дію, посилюють деструктивні зміни в тиреоцитах. Тривала автоагресія призводить до поступового зниження функціональної активності щитоподібної залози. Надалі патоморфологічні зміни можуть бути гіпертрофічними або атрофічними.

Зниження рівня тиреоїдних гормонів в крові призводить до підвищення продукції гіпофізом тиротропіну, який стимулює ріст тиреоїдного епітелію, що зберігся; розміри залози збільшуються. Виникнення зоба відбувається поряд з безупинним деструктивним процесом внаслідок утворення імунних комплексів та біологічно активних речовин при взаємодії з К-кілерами. Збільшення щитоподібної залози може бути також наслідком інфільтрації лімфоцитами та утворення комплексів антиген-антитіло.

 

 

 

Таким чином, поступове наростання симптомів гіпотиреозу супроводжується збільшенням розмірів щитоподібної залози.

Але до рецепторів ТТГ існують антитіла, як стимулюючі, так і блокуючі ріст щитоподібної залози. У хворих на гіпертрофічну форму автоімунного тиреоїдиту виявляються імуноглобуліни, які стимулюють ріст щитоподібної залози, а при атрофічній формі -антитіла, які блокують його. Цим, в певній мірі, можна пояснити те, що атрофічна форма автоімунного тиреоїдиту характеризується клінікою гіпотиреозу без збільшення залози навіть при високому рівні ТТГ в крові.

      При гістологічному дослідженні виявляють інфільтрацію щитоподібної залози лімфоцитами та плазматичними клітинами, руйнування фолікулів, паренхіматозних елементів, розростання сполучної тканини. В міру збільшення тривалості захворювання вогнища фіброзу займають все більший відсоток в гістологічній структурі щитоподібної залози.

      У дітей та підлітків зміни виражені не так різко як у дорослих, що, можливо, пояснюється високою здатністю клітин фолікулярного епітелію до регенерації. В результаті цього у дітей більше збережена тиреоїдна тканина, виражені проліферативні процеси, меншого ступеня фіброз, що не призводить до тяжких форм гіпотиреозу.

         Розрізняють дифузну та вогнищеву форми захворювання.

        Клініка.

 Автоімунний тиреоїдит розвивається поступово, тривалий час його перебіг може бути непомітним, без клінічних проявів порушення функції щитоподібної залози. Першим та основним симптомом захворювання, на який звертають увагу, є збільшення залози, іноді навіть до IV ступеня. Збільшення щитоподібної залози часто виявляють випадково.

Розрізняють 2 форми: гіпертрофічну та атрофічну.

При гіпертрофічній формі залоза збільшена дифузно, безболісна, щільна, рухлива при ковтанні, поверхня її рівна, гладка, з характерним збільшенням перешийка. У дітей при незначній тривалості захворювання консистенція може бути навіть м’якою. Збільшення залози може бути асиметричним, переважно за рахунок правої частки. У разі вогнищевого характеру захворювання тканина залози може бути неоднорідною за будовою, з нерівною, бугристою поверхнею. Регіонарні лімфатичні вузли не збільшені. Зоб великих розмірів стискує оточуючі тканини.

При атрофічній формі автоімунного тиреоїдиту розміри щитоподібної залози нормальні, або навіть зменшені. Але в дитячому віці ця форма практично не зустрічається.

       У більшості дітей, хворих на автоімунний тиреоїдит, клінічно визначають еутиреоз. Але іноді на початку захворювання можуть спостерігатися симптоми гіпертиреозу. Це зумовлює ряд клінічних симптомів: психоемоціональну лабільність, біль в ділянці серця, серцебиття, періодичне підвищення артеріального тиску, порушення сну. На даний час гіпертиреоз при автоімунному тиреоїдиті вважають транзиторним явищем його перебігу, який через деякий час змінюється на еутиреоз.

Клінічні та лабораторні ознаки визначаються функціональним станом щитоподібної залози. Здебільшого виявляють прихований гіпотиреоз за даними лабораторних досліджень (рівні тиреоїдних гормонів та тиротропіну) при клінічному еутиреозі. В багатьох випадках функція щитоподібної залози не порушується. Однак, при більшій тривалості захворювання відбувається її зниження, тому що тривалий запальний процес спричиняє поступово наростаюче ушкодження залози. Можна припустити, що у таких дітей уже в дорослому віці внаслідок деструктивних процесів та фіброзного переродження паренхіми щитоподібної залози виникає гіпотиреоз різного ступеня тяжкості.

При атрофічній формі автоімунного тиреоїдиту часто виникають діагностичні помилки, тому що така важлива ознака захворювання, як зоб – відсутня.

     Діагноз та диференціальний діагноз.

       Діагноз автоімунного тиреоїдиту встановлюють на підставі сукупності клінічних, ультразвукових, радіоімунологічних, імунологічних, радіоізотопних та морфологічних методів дослідження.

     Ультразвукове дослідження щитоподібної залози для діагностики має багато переваг. Використовується в усіх випадках підозри на автоімунний тиреоїдит, тому що дозволяє діагностувати структурні зміни в залозі, ділянки ущільнення та розм’якшення.

 

Характерними ехографічними ознаками автоімунного тиреоїдиту є такі:

асиметричне збільшення щитоподібної залози, чіткі та нерівні контури;

гіперплазія перешийка;

наявність сполучнотканинних тяжів у вигляді лінійних структур, що пересікають тиреоїдну тканину і надають залозі пористого, часткового або петлястого характеру;

заміщення тиреоїдної тканини сполучною виявляється наявністю ділянок підвищеної акустичної щільності, які чергуються з гідрофільними і надає ехографічній картині своєрідного пістрявого різнобарвного вигляду;

можлива наявність в паренхімі кальцинатів;

 при атрофічній формі розміри щитоподібної залози значно зменшені, наявність масивних ділянок фіброзу, що заміщують тиреоїдну паренхіму.

Імунологічні тести:

·   виявлення антитіл до тиреоїдних антигенів – до тиреоглобуліну та мікросомальних тиреоїдних фракцій. Титр сироваткових антитіл в міру прогресування захворювання зростає;

·   зниження загальної кількості Т-лімфоцитів за рахунок Т-супресорів;

·   збільшення коефіцієнта Т-хелпери/Т-супресори;

·   збільшення концентрації в крові ІgG, М, особливо А;

·   підвищення рівня циркулюючих імунних комплексів.

Радіоімунологічне визначення рівнів тиреоїдних гормонів та тиротропіну в крові при автоімунному тиреоїдиті є інформативним способом оцінки функціонального стану щитоподібної залоpи та критерієм ефективності терапії. Коливання функції щитоподібної залози при автоімунному тиреоїдиті від гіпертиреозу до гіпотиреозу через проміжні стани складають і поліморфну картину змін рівнів тиреоїдних гормонів в крові.

Для практичних цілей достатньо визначення тироксину (Т4) та тиротропіну (ТТГ). Визначення рівнів гормонів виявляє декілька варіантів змін:

–  концентрація в крові Т4 та ТТГ в межах норми;

 – нормальний рівень Т4 та підвищений вміст ТТГ (субклінічний гіпотиреоз);

-знижений рівень Т4 та підвищений вміст ТТГ (явний гіпотиреоз);

-підвищення рівня Т4 та нормальний або знижений вміст ТТГ в крові.

Для вторинного та третинного гіпотиреозу характерне зниження рівнів Т4 та ТТГ в крові.

       Радіоізотопне дослідження щитоподібної залози втратило своє неповне значення для діагностики тиреоїдної патології у зв’язку із застосуванням більш безпечних та досить інформативних методів (УЗД та радіоімунологічних методів визначення тиреоїдних гормонів в крові). Але в деяких сумнівних випадках як додаткові тести для уточнення діагнозу вони залишаються незамінними. В педіатричній практиці використовують короткоживучі ізотопи йоду (132J) та ізотопи технецію (99mТс). Вони дають незначну загальну та місцеву дозу опромінення.

Сканування щитоподібної залози дозволяє охарактеризувати топографію органу, виявити ектопічні вогнища, дефекти паренхіми, наявність вузлів, їх функціональну активність.

Вирішальним діагностичним тестом є тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія щитоподібної залози з подальшим цитологічним дослідженням пунктату. Показаннями до її застосування є наявність вузлів, особливо при підозрі на злоякісний процес. При автоімунному тиреоїдиті в пунктаті виявляють переважання лімфоїдних елементів над тиреоїдним компонентом; типовим є виявлення клітин Гюнтле-Ашкіназі.

Диференціальну діагностику автоімунного тиреоїдиту проводять з іншими формами тиреоїдиту, гіперплазією щитоподібної залози пре- та пубертатного періоду, ендемічним, спорадичним зобом, аденомою та раком щитоподібної залози, дифузним токсичним зобом.

Лікування автоімунного тиреоїдиту спрямоване на пригнічення продукції автоантитіл, гіперплазії та гіпертрофії клітин щитоподібної залози, нормалізацію її функції.

Основним методом терапії є тривале призначення тиреоїдних препаратів, які пригнічують секрецію тиротропіну і, відповідно, сприяють зменшенню розмірів зоба при гіпертрофічній формі тиреоїдиту, а також здійснюють імуносупресивну дію.

При гіпертиреоїдній фазі автоімунного тиреоїдиту, враховуючи незначно виражену гіперфункцію, показана симптоматична терапія – бета-адреноблокатори, резерпін, седативні та інші. В міру досягнення клініко-лабораторного еутиреозу застосовують тиреоїдні препарати (L-тироксин, тиреотом, еутирокс та інші). Доза підбирається індивідуально під контролем загального стану, частоти пульсу, артеріального тиску, функціонального стану щитоподібної залози (рівень ТТГ в крові).

Початкова доза L-тироксину може складати 0,05 мг 1 раз на добу уранці; надалі кожні 2 тижні дозу підвищують на 0,025-0,05 мг і поступово доводять до індивідуально оптимальної, яка не спричинює симптомів гіпертиреозу.

На фоні тривалого застосування тиреоїдних препаратів розміри щитоподібної залози зменшуються, змінюється її консистенція. З метою досягнення терапевтичного ефекту доза тиреоїдних препаратів повинна бути максимально можливою, що забезпечить стійке пригнічення гіпофізарної секреції ТТГ. Крім того, тиреоїдні гормони сприяють регресії автоімунних процесів в щитоподібній залозі. Питання про припинення лікування тиреоїдними препаратами вирішують тільки при досягненні стійкого терапевтичного ефекту (нормалізація розмірів та структури залози, відсутність антитиреоїдних антитіл в крові, інших імунологічних порушень).

Імунокоригуюча терапія при автоімунному тиреоїдиті має допоміжне значення. Призначення глюкокортикоїдів, на думку більшості авторів, проблематично, і має бути суворо обумовлене.

Імуносупресивну дію здійснюють нестероїдні протизапальні засоби. Препарати особливо показані в осінньо-зимовий та весняний періоди, коли загострюються автоімунні захворювання.

До неспецифічних імунокоректорних препаратів відносять індометацин, спленін, ербісол, біогенні стимулятори, адаптогени, ехінацею та інші.

Для корекції клітинної ланки імунної системи призначають Т-активін, тималін (тимарін). Щодо лікування ними автоімунного тиреоїдиту єдиної думки немає. Незначну коригуючу дію на клітинну імунну систему справляють також вітамін А, токоферола ацетат, елеутерокок, пентоксил, метилурацил, дибазол.

  Хірургічне лікування автоімунного тиреоїдиту у дітей проводиться в рідкісних випадках за суворими показаннями:

стискання зобом оточуючих органів шиї;

підозра на рак щитоподібної залози

2)      неефективність тривалої консервативної терапії.

Останнє у дітей незначне, тому що у них рідко спостерігаються класичні форми автоімунного тиреоїдиту із значними розмірами щитоподібної залози, вираженим ущільненням та неоднорідністю її, високими титрами антитіл. В післяопераційному періоді призначають замісну терапію тиреоїдними препаратами.

Прогноз при ранній діагностиці та активному лікуванні сприятливий. Близько 50 % дітей з автоімунним тиреоїдитом виліковується.

 

                          Дифузний токсичний зоб (ДТЗ, тиреотоксикоз, базедова хвороба): визначення, етіологія, патогенез, класифікація, клініка, діагностика, диференціальна діагностика, лікування. 

Це захворювання, що супроводжується дифузним збільшенням щитоподібної залози та її гіперфункцією.

Розвивається частіше у дітей в пре- та пубертатному віці. На дитячий вік припадає від 1 до 6 % всіх випадків ДТЗ, значно частіше хворіють дівчатка (1:8).

У рідкісних випадках ДТЗ виникає у дітей раннього віку, навіть у новонароджених

       Етіологія та патогенез.

 Дифузний токсичний зоб належить до генетично обумовлених автоімунних захворювань.

Факторами, що сприяють розвитку ДТЗ, є:

1        інфекційні захворювання, особливо носоглотки та мигдаликів;

2         психічна травма;

· надлишкова інсоляція;

 -черепно-мозкова травма;

· захворювання гіпоталамо-гіпофізарної ділянки.

 

Спостерігаються сімейні випадки зобу, виявляються тиреоїдні антитіла в крові, інші аутоімунні захворювання (ЦД І типу, тяжка міастенія, перніціозна анемія, недостатність надниркових залоз та ін.) у хворих на ДТЗ та членів сім’ї.

         Патогенез ДТЗ зумовлений генетично детермінованим дефектом і внаслідок цього дефіцитом антигеноспецифічних супресорних Т-лімфоцитів. В цих умовах відбувається проліферація Т-лімфоцитів, що виникають внаслідок спонтанної мутації і мають здатність реагувати з органоспецифічними антигенами (антигени щитоподібної залози). Тобто, з’являються «заборонені» клони Т-лімфоцитів. Частина з них, виконуючи роль Т-хелперів, взаємодіє з В-лімфоцитами і сприяє утворенню останніми органоспецифічних імуноглобулінів під дією відповідних антигенів.

 Вони обєднані під назвою тиреоїдстимулюючих імуноглобулінів – ТSІ; найбільш вивченим є тривало діючий стимулятор щитоподібної залози LАТS (Lопg Асtiпg Тhугоіd Stimulator). Він виявляється в сироватці крові хворих на ДТЗ в 20-75 % випадків, а при поєднанні його з екзофтальмом та претібіальною мікседемою – майже у 90 %.

Таким чином, створюються умови, при яких відбувається нерегульований синтез тиреоїдстимулювальних антитіл. Стимулююча дія ЛАТС-фактора призводить до автономного функціонування щитоподібної залози, гіперфункції та гіпертрофії її при ДТЗ. Вважають, що гіперфункція щитоподібної залози виникає внаслідок взаємодії тиреоїдстимулюючих антитіл з рецепторами ТТГ на клітинах щитоподібної залози. Механізм дії тиреоїдстимулюючих антитіл та тиротропіну на рецептор ТТГ багато в чому збігається.

В основі методів визначення тиреоїдстимулюючих антитіл лежить їх здатність комплексуватися з рецепторами до ТТГ.

Крім імуноглобулінів, здатних справляти стимулюючий вплив на функцію щитоподібної залози, утворюються і такі імуноглобуліни, які пригнічують звязування LАТS з клітинами щитоподібної залози (LАТS-протектор).

У хворих на ДТЗ, крім тиреоїдстимулюючих антитіл до рецепторів цитоплазматичних мембран, можливо, рецептора ТТГ, часто виявляють антитіла також до інших тиреоїдних антигенів – тиреоглобуліну, мікросомальної фракції, другого колоїдного компонента та ін.Утворений на мембрані тиреоцита комплекс антиген-антитіло-комплемент здійснює цитотоксичну дію, спричинює ушкодження щитоподібної залози та деструкцію клітин. Виникає патологічна ланцюгова реакція, в результаті якої розвивається дифузний токсичний зоб, або автоімунний тиреоїдит.

Доказом генетичної обумовленості ДТЗ є поєднання захворювання з носійством антигенів НLА-системи: НІА-В8, НLА-DWЗ, НLА-DRЗ, які розміщуються на 6-й хромосомі, поряд з геном, що відповідає за імунореактивність організму.

Наслідування схильності до ДТЗ, певно, визначається не одним, а багатьма генами, пов’язаними з комплексом гістосумісності.

      Рівень тиротропіну при ДТЗ частіше знижений внаслідок пригнічення функції гіпофіза високими концентраціями тиреоїдних гормонів. При вторинних формах захворювання, спричинених аденомою гіпофіза, вміст ТТГ в плазмі значно підвищений, немає реакції тиротропіну на тироліберин.

Офтальмопатія при ДТЗ зумовлена виробленням антитіл до ретробульбарної клітковини.

         Клініка.

      Симптоматика захворювання обумовлена дією надлишку тиреоїдних гормонів на всі види обміну речовин, органи та тканини, тому клінічні прояви його різноманітні.

     Дифузний токсичний зоб звичайно розвивається поступово, частіше в пре- та пубертатному віці. Але описані випадки розвитку його в ранньому віці.

    За клінічним перебігом виділяють легку, середньотяжку та тяжку форми захворювання.

    Збільшення щитоподібної залози у дітей – ранній та постійний симптом дифузного токсичного зоба, її розміри можуть досягати ІП-ІV ступенів. Обидві частки та перешийок залози збільшуються дифузно, але іноді переважає одна частка (частіше права).

Збільшення щитовидної залози

Збільшення щитовидної залози

     Повної залежності між ступенем збільшення щитоподібної залози та важкістю перебігу захворювання немає. В той же час всі тяжкі форми частіше супроводжуються зобом ІП-V ступенів. Необхідно враховувати можливість кільцевого (у вигляді кільця навколо стравоходу) та загруднинного розміщення щитоподібної залози.

Збільшення щитовидної залози у дітей

Порушення діяльності серцево-судинної системи є обов’язковим для дифузного токсичного зоба. Велике діагностичне значення має стійка тахікардія, яка не зникає навіть під час сну і є постійною та ранньою ознакою ДТЗ. Ступінь тахікардії відповідає тяжкості захворювання.

        Класифікація розмірів ЩЗ (ВООЗ, 1992), прийнята на У з¢їзді ендокринологів України.

    В МКХ Х перегляду хвороби ЩЗ знаходяться в рубриці Е00 – Е07. Дифузний токсичний зоб знаходиться в рубриці Е05.0. Запропонована класифікація ВООЗ, згідно якої розрізняють три ступені збільшення ЩЗ.

 

0 – щитоподібна залоза не пальпується або пальпується, але об’єм долей не перевищує розмірів кінцевої фаланги великого пальця пацієнта;

Іа ступінь – щитовидна залоза збільшена (пальпується), розмір долей більший за розміри кінцевих фаланг, але не візуалізується;

Іб ступінь – щитоподібна залоза візуалізується при відхиленні голови назад;

ІІ ступінь – щитоподібна залоза візуалізується при звичайному положенні голови;

ІІІ ступінь – щитоподібна залоза візуалізується на відстані 5м і більше;

За ступенем важкості токсичного зобу розрізняють легку, середню і важку форму його.

     Легка форма характеризується неврологічною симптоматикою, помірною тахікардією (ЧСС 100 за 1 хв.), втратою маси тіла до 10%, підвищенням основного обміну (до +30%), загального тироксину до 190-200нмоль/л та поглинанням еритроцитами трийодтироніну (ПЕТ3) на 10-12%.

     Форма середньої важкості характеризується значними емоційними та вегетативними розладами, тахікардією до 120 за 1 хв., серцевою недостатністю І-ІІА ст., втратою маси тіла до 20%, підвищенням основного обміну до 40%, загального тироксину до 245-258 нмоль/л, ПЕТ3 на 12-13%.

    Важка форма – ЧСС більше 120 за 1 хв., аритмія, серцева недостатність ІІ-ІІІ ст., втрата маси тіла на 30%, підвищення тироксину до 258-270,9 нмоль/л, ПЕТ3 понад 14%.

За функціональним станом щитовидної залози розрізняють зоб:

   1) еутироїдний (нормальна функція);

   2) гіпертироїдний (підвищена функція);

   3) гіпотироїдний (знижена функція).

   Дифузне збільшення щитовидної залози I-II ступеня без порушення функції та вузлової трансформації розцінюють як компенсаторне і називають гіперплазією щитовидної залози.

   За локалізацією зоб розрізняють:

   1) типову локалізацію (передня поверхня шиї);

   2) шийно-загрудинний зоб;

   3) зоб при ектопії щитовидної залози (зоб кореня язика, внутрішньогрудний зоб);

   4) зоб додаткових залоз (аберантний зоб);

   5) попередугрудинний зоб.

Приклади формулювання діагнозу.

1. Дифузний токсичний зоб ІІІ ступеня, середньої важкості, стан декомпенсації (компенсації). Тиреотоксичне серце, НК І-ІІА ст.

2. Дифузний токсичний зоб ІІ ступеня, важка форма, стан декомпенсації (компенсації). Тиреотоксичне серце, миготлива аритмія, тахісистолічна форма НК ІІА-ІІВ ст. Ановуляторні цикли.

      Характерні зміни артеріального тиску: підвищення систолічного та зниження діастолічного тиску, у зв’язку з чим значно зростає пульсовий тиск. Тони серця посилені, чіткі, акцент II тону над легеневою артерією, часто вислуховується функціональний систолічний шум, межі серця зміщені вліво.

      На ЕКГ реєструються синусова тахікардія, дихальна аритмія, високий вольтаж зубців, укорочення інтервалів PQ, QТ. При більш тяжкому та тривалому перебігу захворювання можливі ознаки міокардіодистрофії, пароксизмальна тахікардія, екстрасистолічна та миготлива аритмія. Значно зростає ударний та хвилинний об’єм серця, знижується периферичний опір судин. На полікардіограмі – синдром гіпердинамії.

     Екзофтальм також належить до однієї з діагностично значущих ознак і виявляється у 50-90 % випадків середньотяжкої та тяжкої форми захворювання. Але залежності ступеня вираженості екзофтальму від тяжкості ДТЗ немає. Частіше він двобічний, симетричний, рідко асиметричний, надає обличчю дитини переляканого або здивованого вигляду.

Крім екзофтальму описано близько 30 очних симптомів, які спостерігаються при ДТЗ.

Найчастіше трапляються:

·   симптом Дальримпля – широке розкриття очей;

Екзофтальм

Широко розкриті очні щілини

·   симптом Грефе – біла смуга склери між верхньою повікою та райдужною оболонкою внаслідок запізнення руху верхньої повіки відносно руху очного яблука при погляді вниз;

·   симптом Мебіуса – порушення конвергенції;

·   симптом Еллінека – посилення пігментації повік;

·   симптом Штельвага – рідке та неповне моргання;

·   симптом Розенбаха – тремтіння повік при їх змиканні;

·   симптом Жоффруа – відсутність зморшок на лобі при погляді вгору.

     Перебіг ДТЗ може супроводжуватися офтальмопатією, яку раніше вважали його симптомом. Офтальмопатія – автоімунне захворювання з утворенням специфічних імуноглобулінів і фіксацією їх в ретробульбарній клітковині, очних м’язах. Вона супроводжується інфільтрацією, набряком та проліферацією ретробульбарних м’язів, клітковини та сполучної тканини. Автоімунна офтальмопатія може бути самостійним захворюванням або поєднуватися з іншими автоімунними захворюваннями щитоподібної залози: ДТЗ, автоімунним тиреоїдитом, претібіальною мікседемою.

     Основні зміни відбуваються в екстраокулярних м’язах. На початкових етапах процесу спостерігається набряк та інфільтрація м’язів, які змінюються на розростання сполучної тканини і фіброз. М’язові волокна втрачають здатність до розслаблення, обмежується їх рухливість, порушується процес скорочення. Підвищується внутрішньоорбітальний тиск, виникає венозний стаз, набряк повік та орбітальної клітковини. Надалі – жирове переродження м’язів. Характерні клінічні ознаки офтальмопатії: жар, різь, відчуття піску в очах, тиску, сльозотеча, світлобоязнь, двоїння, гіперемія кон’юнктиви, набряк її та повік, ін’єкція судин склери та новоутворення судин, зниження гостроти зору, обмеження рухливості очних яблук, очні симптоми.

    Екзофтальм при автоімунній офтальмопатії дещо асиметричний, може бути однобічним, частіше двобічним. Іноді екзофтальм буває значного ступеня, що перешкоджає повному змиканню повік, можливе виникнення виразок, приєднування вторинної інфекції. Тривала офтальмопатія призводить до незворотних змін її ретробульбарних тканинах, і екзофтальм стає некурабельним.

    За даними одних авторів, частота автоімунної офтальмопатії в поєднанні з ДТЗ складає 5-20 %, інших – 40-50 %.

          Ураження нервової системи при ДТЗ зумовлює різноманітну симптоматику. Відзначаються підвищена дратівливість, збудливісгь, плаксивість, швидка зміна настрою, порушення сну та пам’яті, зниження успішності в школі. Ці симптоми нерідко є першими ознаками ДТЗ. Постійним та раннім симптомом є моторна нестійкість, проявами якої виступають метушливість, непосидючість, частий, дрібний та ритмічний тремор пальців випростаних рук (симптом Марі), дрібне тремтіння зімкнутих повік, язика. Може спостерігатися, особливо при тяжких формах, тремтіння всього тіла (симптом “телеграфного стовпа”), гіперкінези подібні до хореї. Спостерігаються вегетативно-трофічні розлади, що проявляються гіпергідрозом, стійким червоним дермографізмом, шкірним свербежем, порушенням терморегуляції.

      Відзначаються слабкість, втомлюваність, може розвиватися атрофія деяких груп м’язів при тяжкій формі захворювання

      Порушується діяльність шлунково-кишкового тракту (біль в животі, нудота, блювання тощо), антитоксична та глікогенотворна функції печінки. Відзначається збільшення печінки, може розвинутися тиреотоксичний гепатит.

     При ДТЗ порушуються всі види обміну речовин. Одним з провідних симптомів є прогресуюче схуднення за наявності підвищеного апетиту. Розлади вуглеводного обміну спричинюють порушення толерантності до глюкози і навіть розвиток явного цукрового діабету.

     Відзначаються зміни в кістковій системі у вигляді посиленого росту, прискорення скостеніння, що в наступному призводить до зупинки росту. При тяжкій формі може спостерігатися остеопороз.

     Передчасний фізичний розвиток при ДТЗ поєднується із затримкою статевого. Поява вторинних статевих ознак затримується, у дівчаток порушується менструальний цикл.

    Надлишок тиреоїдних гормонів в організмі призводить до посиленого утворення тепла, підвищення основного обміну, температури тіла, зявляється постійне відчуття жару.

     Огляд шиї проводиться спереду і збоку. Звертається увага на її довжину, товщину, особливо в нижній її частині, сімметрічносл сторін, розташування івательних м’язів і гортані. У пацієнтів з довгою шиєю щитовидна залоза добре доступна дослідженню при короткій шиї дослідження утруднене, при цьому її збільшен ня нерідко йде вниз в середостіння. Огляду, пальпації така заліза стає недоступною.

     Збільшення щитовидної залози змінює конфігурацію шиї з’являється Підковоподібне потовщення в нижній частині з обох сторін або з одного боку. При значному збільшенні лише однієї частки, шия стає асиметричною, можливий зсув трахеї і гортані в протилежну сторону. Велике збільшення часток і перешийка залози відтісняє ківательной м’язи в сторони, а простір від щитовидного хряща до ключиць вибухає вперед і в сторони.

 

При підвищеній функції щитовидної залози на шиї в пе чергової шийному трикутнику легко помітити посилену і прискорену пульсацію сонних артерій, а в яремної вирізки – пульсацію аорти.

Огляд місця розташування щитовидної залози, Особливо при її збільшенні, проводиться спереду і в профіль Це робиться:

• при звичайному положенні голови;

• при закинутою назад голові;

• в момент ковтального руху.

При закиданні голови назад трахея, гортань і щитовидна залоза декілька зміщуються вперед і вгору, що збільшує і покращує зону огляду над щитовидною залозою. Ковтальний рух більш енергійно і значніше зміщує ці органи вгору, що набагато покращує умови огляду.

Пальпація щитовидної залози

 

Дослідження щитовидної залози

Дифузний токсичний зоб у дітей нерідко супроводжується недостатністю кіркової речовини надниркових залоз, що проявляється слабкістю, втомлюваністю, пігментацією шкіри, затримкою статевого розвитку, лімфоцитозом, гіперплазією периферичних лімфовузлів тощо. При ДТЗ тяжкої форми існує загроза виникнення гострої недостатності надниркових залоз при стресових ситуаціях.

Іноді при ДТЗ спостерігається претібіальна мікседема. Вона трапляється значно рідше (3-4 %), ніж автоімунна офтальмопатія. Це також самостійне автоімунне захворювання, в генезі якого значну роль відіграє LАТS-фактор, поряд з іншими механізмами її розвитку.

Клінічно характеризується одно- або двобічним ураженням шкіри передньої поверхні гомілок. Такі ж ураження можуть бути на шкірі тильної поверхні кистей. Відзначається набряк, ущільнення багряно-синюшнього кольору, може супроводжуватися еритемою та свербежем, потовщенням фаланг пальців рук.

У дітей та підлітків автоімунна офтальмопатія та претібіальна мікседема спостерігаються рідко.

Іноді трапляється атиповий варіант перебігу ДТЗ (“замаскований”), характерними симптомами якого є апатія та кахексія.

Тяжким ускладненням ДТЗ, що загрожує життю хворого, є тиреотоксичний криз. Може виникати при недіагностованому або некомпенсованому захворюванні, як правило, тяжкої форми під впливом провокуючих факторів. Серед них на першому місці стоїть хірургічне втручання, насамперед, струмектомія. Роль таких факторів відіграють також фізичні та психічні травми, інфекції, особливо гнійно-запальні, інтоксикації, фізичні перевантаження, недостатнє знеболювання маніпуляцій, різка відміна тиреостатичних препаратів.

В патогенезі кризу основну роль відіграє раптове вивільнення в кров великої кількості тиреоїдних гормонів, посилення надниркової недостатності, підвищення активності вищих відділів нервової та симпато-адреналової ситем.

Клініка кризу характеризується різким порушенням функції органів та систем. Виражені психічний та фізичний неспокій, збудження до психозу, тремор кінцівок, дезорієнтація, м’язова  слабкість, значно підвищується артеріальний тиск, температура тіла. Зростає частота серцевих скорочень до пароксизмальної. Може виникнути серцева недостатність.

Шкіра гаряча, гіперемійована, підвищеної вологості. Спостерігаються розлади шлунково-кишкового тракту: нудота, невгамовне блювання, біль в животі, діарея. Поява жовтяниці свідчить про загрозу печінкової недостатності.

Порушується функція нирок до анурії. Відбувається перерозподіл крові від внутрішніх органів на периферію. Особливою загрозою є виникнення серцево-судинної недостатності.

З’являються галюцинації, марення. При відсутності своєчасної допомоги збудження змінюється на ступорозний стан, адинамію, арефлексію, колапс, втрату свідомості, розвивається клінічна картина коми.

Прогноз визначається своєчасністю діагностики та лікування.

        Діагноз та диференціальний діагноз.

 Діагноз ДТЗ встановлюють на підставі характерної клініки та лабораторно-інструментального дослідження.

Основні лабораторні критерії ДТЗ – високі рівні в крові загальних та вільних Т3 та Т4, зв’язаного з білком йоду, знижений вміст ТТГ. Характерними є зміни при УЗД щитоподібної залози.

УЗД щитовидної залози

При ультразвуковому дослiдженнi щитовидної залози оцiнюються:

     I. Щитовидна залоза в цiлому:

     –         розташування (звичайне, низьке, високе, атипове)

     –         контури залози (рiвнi, нерiвнi; чiткi, нечiткi, переривчастi; не диференцiюються з навколишнiми тканинами)

     –         капсула (ущiльнена, стовщена, звичайна)

     –         ехоструктура (однорiдна, неоднорiдна; дрiбно-, середньо-, грубозерниста)

     –         ехогеннiсть (нормальна, знижена, пiдвищена)

     II. Внутрiшньоорганнi змiни:

     –         характер змiн (дифузнi, вогнищевi)

     –         розташування змiн (верхнiй, нижнiй, середнiй сегменти; переднi, заднi, медiальнi, латеральнi вiддiли)

     –         кiлькiсть утворень (одиничнi, множиннi – пiддаються пiдрахунку, їхня кiлькiсть, численнi)

     –         розмiри: довжина, ширина, передньо-заднiй розмiр

     –         контури: чiткi, нечiткi, переривчастi

     –         ехоструктура: однорiдна, неоднорiдна – за рахунок чергування зон рiзної ехогенностi, переважно ан-, гiпо-, гiперехогенних включень, кальцинатiв, рiдинних фрагментiв

     III. Взаємовiдносини ЩЗ iз навколишнiми структурами.

     IV. Стан регiонарних зон лiмфовiдтоку (югулярнi, пiдщелепнi, пре- i паратрахеальнi, передгортаннi, над- i пiдключичнi, загрудниннi лiмфовузли).

     Найважливiшою складовою бiометрiї щитовидної залози є обчислення її об’єму. Iснує значна кiлькiсть способiв вимiру щитовидної залози, однак найбiльш поширеним i рекомендованим є наступний метод: проводять розрахунок об’єму окремо лiвої i правої бiчних часток i, складаючи їх, одержують об’єм усiєї залози. Звертаємо увагу на те, що перешийок (П) у розрахунках не враховується. Формула: Vдолi в см3 чи мл = Д х Ш х Т х 0,479, де Д – довжина бiчної частки (кранiо-каудальний розмiр) у см, Ш – її ширина в см, Т – товщина (передньо-заднiй розмiр) у см. При поздовжньому скануваннi вимiрюється довжина та товщина органу, а при поперечному – його ширина.    

  З конкуруючих методик вимiру об’єму  залози використовується формула Miki, коли проводиться обведення за контуром бiчної частки з обчисленням її площi. Об’єм розраховують за формулою: V у мл = S х Ш, де V –– об’єм бiчної частки; S — площа частки методом обведення в см2; Ш — ширина частки, обмiрена в поперечнiй позицiї в см.

 

     За мiжнародними нормативами при використаннi УЗД у осiб старше 18 рокiв зоб (збiльшення об’єму щитовидної залози) дiагностується, якщо об’єм залози у жiнок перевищує 18 мл, у чоловiкiв – 25 мл. 

 

     У дiтей найбiльш доцiльно використання нормативiв об’єму щитовидної залози, розрахованих вiдносно площi поверхнi тiла. Стандарти ВООЗ включають значення максимальної межi тиреоїдного об’єму (97 перцентиль) у дiтей вiд 6 до 15 рокiв, диференцiйованi за статтю дiтей i мають подвiйну шкалу нормування – у залежностi вiд вiку i площi поверхнi тiла.

 

     Верхня межа нормальних значень (97-й перцентиль) для об’єму щитовидних залоз (у мл) у розрахунку на площу поверхнi тiла (за номограмою) у дiтей, що проживають в умовах нормального забезпечення йодом приведена нижче /ВООЗ/МРКЙДЗ; 2001

  Для приблизного, але бiльш простого застосування  в практицi можна використовувати нормативи як V у мл/маса тiла в кг = 0,16 – 0,26 мл/кг або нижчезазначенi данi за Hegedeus et al.:

     –        об’єм залози у дiтей до 3-х рокiв у нормi = кiлькiсть рокiв х 2

     –        об’єм залози у дiтей вiд 3 до 18 рокiв (хлопчики) у нормi = кiлькостi рокiв

     –        об’єм залози у дiтей вiд 3 до 18 рокiв (дiвчатка) = кiлькiсть рокiв–1,5–2 см3

Значну діагностичну цінність мають імунологічні методи діагностики. Вміст тиреостимулюючого імуноглобуліну (ТSI) підвищений і може служити критерієм компенсації захворювання. Тривале його підвищення в крові є в якійсь мірі показанням до хірургічного лікування.

Після струмектомії його рівень в крові знижується більш, ніж у 80 % хворих.

Визначають також вміст імуноглобулінів-протекторів.

У більшості хворих на ДТЗ виявляють антитіла до тиреоглобуліну, мікросомальної фракції, другого колоїдного антигену.

Діагностичне значення мають допоміжні методи дослідження:

зниження вмісту холестерину, бета-ліпопротеїдів та інших фракцій ліпідів крові; порушення толерантності до вуглеводів, можлива гіперглікемія та діабетоподібний тип кривої після навантаження глюкозою, зміни показників інших видів обміну речовин;

ЕКГ дані: високий вольтаж зубців, синусова тахікардія, укорочення інтервалів РQ, QТ, ознаки міокардіодистрофії;

на ЕЕГ виявляють зміни електроактивності (гострі пік-хвилі альфа-ритму, висока його частота тощо);

·   укорочення часу рефлексу ахіллового сухожилля;

зміни периферичної крові – лейкопенія, лімфоцитоз, збільшення ШОЕ;

– визначення добової екскреції 17-оксикортикостероїдів та 17-кетостероїдів із сечею, рівнів кортизолу, альдостерону в крові для оцінки функціонального стану надниркових залоз.

   При тривалому перебігу, особливо тяжкій формі ДТЗ, функціональні резерви надниркових залоз знижуються.

Оцiнку розмiрiв, структури та функцiї щитовидної залози за допомогою радiоактивних iзотопiв в педiатричнiй практицi, як правило, не використовують, за винятком пiдозрiння на ектопiю, пухлини щитовидної залози чи їх метастази.

     Рентгенографiя дiлянки щитовидної залози допомагає одержати данi, щодо локалiзацiї та розмiрiв вузлiв. Можна дiагностувати загруднинний зоб iз здавлюванням трахеї та стравоходу, визначити дiлянки кальцифiкацiї, що характернi для раку щитовидної залози, особливо медулярного.

     Iснують також методи ангiографiї та лiмфографiї щитовидної залози з використанням контрастних речовин. Але рентгенографiчнi методи дiагностики захворювань щитовидної залози у дiтей майже не застосовують.

     За допомогою методiв комп’ютерної та ЯМР-томографiї щитовидної залози можна одержати данi про локалiзацiю та структуру як щитовидної залози, так i оточуючих тканин. Особливе значення надається цим методам при загрудниннiй її локалiзацiї. Дiагностика такого зоба, що особливо важливо при його злоякiсному переродженнi та метастазах (частiше в середостiння), утруднена при використаннi УЗД та радiоiзотопних методiв.

     У разi виявлення у дитини щiльного вузла у щитовиднiй залозi пiсля ультразвукового обслiдування проводять тонкогольчату  аспiрацiйну пункцiонну бiопсiю з подальшим цитологiчним дослiдженням пунктату. Сучасна цитологiчна дiагностика базується на використаннi комплексу морфологiчних, цитохiмiчних та iмуноцитохiмiчних методiв, що значно пiдвищує ефективнiсть дiагностики, може забезпечити виявлення маркерiв, характерних для рiзноманiтних типiв пухлин щитовидної залози. Це дозволяє виявити раннi ознаки раку щитовидної залози i, в той же час, звести до мiнiмуму кiлькiсть непотрiбних хiрургiчних втручань.

     Для дiагностики захворювань щитовидної залози необхiдним є використання iмунологiчних методiв: визначення антитiл до тиреоглобулiну, другого колоїдного антигену, тиропероксидази, тиреоїдстимулюючих антитiл.

     Антитiла до тиреоглобулiну виявляють майже у всiх хворих на аутоiмунний тиреоїдит, у близько 50% дiтей з гiпотиреозом, 20-30% – з дифузним токсичним зобом.

     Антитiла до другого колоїдного антигену (бiлок колоїду, що не мiстить йоду) виявляються при аутоiмунному тиреоїдитi, дифузному токсичному зобi, в той час, як у практично  здорових осiб вони зустрiчаються приблизно у 8% випадкiв.

     Тиропероксидаза (мiкросомальний антиген) є лiпопротеїдом мембрани апiкальної частки тиреоциту та пухирцiв, що мiстять щойно синтезований тиреоглобулiн. Антитiла до тиропероксидази визначаються у хворих на аутоiмунний тиреоїдит (до 90-95%), дифузний токсичний зоб (80-85%), iнодi при пухлинах щитовидної залози, що указує на аутоiмунний генез.

     В сироватцi кровi хворих на дифузний токсичний зоб був визначений 

     γ-глобулiн, що справляє стимулюючу дiю на щитовидну залозу. Його назвали тривало дiючим стимулятором щитовидної залози – ЛАТС (Long-acting thyroid stimulator – LATS).

     Тиреоїдстимулюючi антитiла – це антитiла до рецепторiв ТТГ. Взаємодiя цих антитiл з рецепторами призводить до стимуляцiї синтезу та вивiльнення тиреоїдних гормонiв в кров, аналогiчно до дiї, яку справляє ТТГ.

     Видiлений ще один тип iмуноглобулiнiв, якi пригнiчують зв’язування ТТГ з рецепторами.

     Методи визначення тиреоїдстимулюючих та тиреоїдiнгiбуючих антитiл використовують для диференцiальної дiагностики дифузного токсичного зоба, тиреотоксичної аденоми, офтальмопатiї, як контроль за терапiєю тиреотоксикозу та в iнших випадках.

Доцільні консультації спеціалістів, зокрема, невропатолога, окуліста, отоларинголога та інших в разі необхідності.

На ранніх стадіях захворювання диференціальну діагностику ДТЗ проводять з вегетосудинною дистонією, неврозом, гіпертонічною хворобою І ступеня, хронічним тонзилітом з тонзило-кардіальним синдромом, ревматизмом, хореєю, гастродуоденітом, холангітом, тиреоїдитом.

     На більш пізніх стадіях ДТЗ диференціюють з пубертатним збільшенням щитоподібної залози, вегетосудинною дистонією у даному віці, симптоматичним екзофтальмом (хвороба Крузона, гістіоцитоз Хенда-Шюллера-Крисчена, пухлина орбіти тощо), тиреоїдитами, зобом іншої етіології (вузловий, ендемічний, спорадичний).

Тиреотоксичпий криз (Е.05.5) — загрозливе для життя погіршення стану хворого з дифузним тиреотокснчннм зобом, яке розвивається, в основному, у осіб з важкою формою захворювання. Кризи розвиваються в літній період.

     Причини – тиреоїдектомія, використання J131 з лікувальною метою, інтенсивна паль­пація ЩЗ, психотравма. Він розвивається, коли не досягнутий еутиреоїдний стан. При недіагностованому токсичному зобі, відсутності його лікування тиреотоксичний криз можуть спровокувати інфекції, інтоксикації, хірургічні втручання, реакції на різні медикаменти.

Криз розвивається швидко (години), рідше — поступово (дні) внаслідок різкого підвищення тонусу симпато-адреналової системи, викиду в кров значної кількості Т3 і Т4, зниження функції кори наднирникових залоз. Основні ознаки: температура до 40°С, різка тахікардія (ЧСС 200 уд. 1¢), аритмія, гіпер- або гіпотензія, наростання серцево-судинної недостатності. Бурхливо наростають шлунково-кишкові розладиі (нудота, безперервна блювота, профузна діарея, болі в животі), дифузне потовиділення, що веде до зневоднення організму. Обтяжують стан хворого психічне збудження, галюцинації, порушення свідомості. В ряді випадків розвивається жовтяниця. Аналіз крові виявляє лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, патологічні печінкові тести (цитолітичний та холестатичний синдроми). УЗД виявляє гепатоз, гепатит. Виділяють 3 варіанти тиреотоксичного кризу: церебро-бульбарний, серцево судинний, шлунково-кишковий. Летальність без лікування тиреотоксичного кризу сягає 70-100%.

Диференціальний діагноз дифузного токсичного зобу.

 

1. Нейроциркуляторна дистонія — холодні китиці (при дифузному токсичному зобі теплі), АТ і пульс лабільні, скарги на відчуття “грудки” в горлі, ЩЗ не збільшена. Рівень гормонів нормальний.

2. Ревмокардит — глухі тони, особливо перший. Характерні ревматичний анамнез, лабораторні показники (ШОЕ, С-реактивний білок). Ефект від лікування саліцилатами.

3. Туберкульоз — зміни в легенях, позитивні туберкулінові проби, аналіз харкотиння на БК(+).

4. Ревматичні вади — мітральний стеноз, недостатність клапанів аорти. Має місце відповідна аускультативна картина, дані ЕКГ, ФКГ, ехоКС.

5. Рак шлунка – шлункові скарги, анемія, фіброгастроскопія та рентгеноскопія шлунка виявляють пухлину.

6. Атеросклеротичний кардіосклероз (якщо миготлива аритмія і старший вік) — тони ослаблені, більш виражена СН, відсутні ознаки тиреотоксикозу

7. При затрудненнях — терапія ех juvantibus тиреостатиками упродовж 2-х тижнів.

Прогноз дифузного токсичного зобусприятливий при адекватному лікуванні. У випадках з тяжким перебігом фатальний кінець може бути пов’язаний з недостатністю серця, токсичним гепатитом, гіпокортицизмом, інтеркурентною інфекцією. Сумнівний прогноз при офтальмопатії, яка при видужанні може наростати.

       Лікування.

Лікування ДТЗ спрямоване на пригнічення надлишкової секреції тиреоїдних гормонів, гальмування їх дії на клітини організму, нормалізацію обмінних процесів та функціонального стану органів та систем.

Медикаментозна терапія передбачає, насамперед, призначення тиреостатичних препаратів (мерказоліл, тіамазол, пропіцил та ін.), які гальмують окислення йодидів до вільного йоду і, відповідно, синтез монойодтирозину та дийодтирозину, перетворення останнього на тироксин і Т4 на Т3. Крім того, тиреостатики знижують рівень імуноглобулінів, які стимулюють функцію тиреоцитів, а також проявляють імуносупресивну дію.

Під час лікування тиреостатичними препаратами здійснюють лабораторний контроль стану периферичної крові в результаті виникнення цитопенічних реакцій, до розвитку агранулоцитозу.

       В педіатричній практиці серед тиреостатичних препаратів віддають перевагу мерказолілу як більш ефективному та менш токсичному.

Починають лікування з високих доз препарату залежно від ступеня тяжкості захворювання (15-30, іноді до 40 мг/добу, 3 рази на день). В міру досягнення стану еутиреозу дозу поступово знижують кожні 10 днів на 5 мг до підтримуючої (2,5 мг/ добу, або через день), яку приймають протягом 1-1,5 років. Терапію відміняють при досягненні стійкої ремісії і зменшенні щитоподібної залози, що можливе лише при тривалому застосуванні тиреостатичних препаратів (не менше 18 міс.). В разі появи рецидиву захворювання дозу мерказолілу збільшують до необхідної. Ймовірність рецидиву зростає при наявності у хворих певних антигенів гістосумісності (В8, DR3), великих розмірах зоба (III ст.), тривалому підвищенні в крові тиреостимулювальних антитіл. В цих випадках при досягненні медикаментозної компенсації доцільне оперативне лікування.

Препарати йоду (йодид калію, дійодтирозин, бетазин та ін.) блокують синтез та вивільнення тиреоїдних гормонів, їх ефекти на тканини, в результаті чого сприяють зменшенню проявів ДТЗ, розмірів та щільності щитоподібної залози. З метою зменшення кровотоку в залозі йодид калію застосовують для передопераційної підготовки з приводу ДТЗ. В той же час відомо, що йод сприяє більш високому ступеню йодування тиреоглобуліну, який здійснює імуногенну дію, впливає на титр антигенів до тканини щитоподібної залози, що обмежує його застосування в лікуванні ДТЗ.

Призначення симпатолітичних препаратів (резерпін) зумовлене пригнічуючою дією на активність тироліберину. Результатом застосування резерпіну при ДТЗ є седативний, гіпотензивний ефекти, зменшення вегетативних проявів, тахікардії, нормалізація сну. Доза резерпіну складає 0,1-0,3 мг/добу з наступним зниженням дози і відміною препарату при нормалізації частоти пульсу та артеріального тиску.

       Враховуючи патогенетичні механізми формування кардіоваскулярних порушень при ДТЗ застосовують b-адреноблокатори (індерал, обзидан, анаприлін, атенолол та ін.) по 40-60 мг/добу, в разі необхідності доза може бути підвищена. Бета-блокатори зменшують частоту серцевих скорочень, поліпшують загальний стан хворих, знімають біль в ділянці серця, справляють антиаритмічний ефект, сприяють підвищенню ефективності тиреостатичної терапії, дозволяють в деяких випадках зменшити дозу мерказолілу. Ці препарати здійснюють симпатолітичну дію, знижують потребу серцевого м’яза в кисні, впливають на метаболізм тиреоїдних гормонів.

При тяжкій формі, особливо при рецидивуючому перебігу ДТЗ, великих розмірах зоба патогенетично обгрунтованим є призначення глюкокортикоїдів. Позитивний ефект застосування останніх зумовлений впливом на метаболізм тиреоїдних гормонів, зниженням їх утворення, імуносупресивною дією, компенсацією можливої надниркової недостатності. Частіше призначають преднізолон, преднізон – 5-20 мг на добу, залежно від віку дитини та тяжкості захворювання, в поєднанні з препаратами калію (панангін, аспаркам та ін.).

 

В комплексне лікування ДТЗ включають антигістамінні, седативні, кардіотрофічні препарати, за показаннями – серцеві глікозиди, антагоністи кальцію, анаболоїди.

Призначають полівітаміни та симптоматичне лікування.

При проявах тиреотоксичної енцефалопатії застосовують препарати, які поліпшують мозковий кровообіг (кавінтон, циннарізін, серміон) та обмінні процеси головного мозку (ноотропіл, пірацетам, аміналон та ін.).

Комплексне лікування ДТЗ сприяє зниженню концентрації в сироватці крові антитіл до рецепторів ТТГ, що призводить до ремісії захворювання. Для попередження стимуляції щитоподібної залози ендогенним ТТГ після досягнення стійкого еутиреозу призначають тироксин в невеликих дозах.

Дієта передбачає високу калорійність їжі за рахунок жирів та вуглеводів, достатню кількість білків. Призначають щадний режим, при середньотяжкій та тяжкій формах – стаціонарне лікування, постільний або напівпостільний режим. У разі легкої форми захворювання дитину можна не госпіталізувати, вона може продовжувати заняття в школі, але з додатковим вихідним днем та звільненням від занять фізкультурою.

 

  Продукти, які збагаченні  йодом

Йодована сіль

Морська капуста

 

 

Риба

 

Показаннями до хірургічного лікування є тяжка форма ДТЗ, ускладнена миготливою аритмією, великими розмірами зоба, стисканням або зміщенням трахеї, стравоходу, крупних судин, загрудинним зобом, відсутністю стійкої компенсації на фоні медикаментозної терапії та схильністю до рецидивів, вузловим, змішаним зобом, непереносимістю тиреостатичних препаратів.

Операцію (субтотальну субфасціальну резекцію щитоподібної залози) проводять у стадії компенсації захворювання – в стані еутиреозу, з нормалізацією артеріального тиску, психоемоціонального стану, набиранні маси тіла, максимального наближення частоти пульсу до вікової норми.

З метою зменшення кровопостачання щитоподібної залози за 2 тижні до операції дитині дають розчин йодиду калію (5 крапель щодня).

В день операції для профілактики тиреотоксичного кризу, надниркової недостатності внутрішньовенно вводиться гідрокортизон, кортизон (50-100 мг) або преднізолон (30-50 мг). Залежно від тяжкості стану дитини гідрокортизон в убуваючій дозі призначають і в післяопераційному періоді (перші 2-3 дні).

До післяопераційних ускладнень у дітей належать тиреотоксичний криз, асфіксія, кровотеча, гіпотиреоз, гіпопаратиреоз, параліч голосових зв’язок.

 Лікування тиреотоксичного кризу необхідно починати негайно з причини високої частоти летальності при його розвитку. Хворому забезпечується фізичний та психічний спокій. Медикаментозне лікування спрямоване на зниження секреції тиреоїдних гормонів, їх дії на органи та тканини, відновлення або заміщення функції надниркових залоз, боротьбу з гіпертермією, інтоксикацією, зневодненням, усунення нервово-вегетативних та серцево-судинних порушень.

Дозу тиреостатичних препаратів збільшують. Мерказоліл призначають в дозі 20-30 мг (перорально, через назогастральний зонд або ректально в 100-150 мл 5%-ного розчину глюкози кожні 2 години (до 100 мг і більше на добу).

З метою пригнічення секреції тиреоїдних гормонів та надходження їх в кров вводять 1%-ний розчин Люголя, в якому йодид калію замінений на йодид натрію – 100-200 крапель на 1 л 5%-ного розчину глюкози внутрішньовенно крапельно або в клізмі через годину після прийому мерказолілу. Надалі при відсутності блювання розчин Люголя вводять перорально по 20-25 крапель 3 рази на день на молоці. Використовують також замість розчину Люголя внутрішньовенне введення 5-10 мл 10%-ного розчину йодиду натрію. За 2-3 дні дозу мерказолілу зменшують до 10-20 мг 3 рази на день в поєднанні з розчином Люголя (по 15-20 крапель) перорально.

Для ліквідації надниркової недостатності, починаючи з першої години виведення з кризу, призначають глюкокортикоїди (2-5 мг/кг маси тіла за преднізолоном) внутрішньовенно крапельно на ізотонічному розчині натрію хлориду, 5%-йому розчині глюкози; ДОКСА 0,5%-ний розчин (0,5 мг/кг/добу) внутрішньом’язово. При поліпшенні стану хворого глюкокортикоїди вводять внутрішньом’язово, знижуючи дозу.

З метою блокування периферичних ефектів катехоламінів та дії тиреоїдних гормонів, усунення нервово-вегетативних порушень в лікуванні кризу використовують бета-адреноблокатори -обзидан (анаприлін, індерал) по 0,5 мг/кг маси тіла, симпатолітичні засоби (резерпін по 0,1 мг) 3 рази на добу.

Показане застосування седативних та нейроплегічних засобів. При вираженому психомоторному збудженні, больовому синдромі використовують внутрішньом’язово аміназин (2,5% розчин, 1-2 мг/кг маси), дроперидол (0,25% розчин, 0,5 мг/кг маси тіла) та інші засоби залежно від стану дитини.

Використовують засоби для ліквідації розладів серцево-судинної діяльності (серцеві глікозиди, кокарбоксилазу, препарати калію, сечогінні та інші за показаннями).

       Для усунення зневоднення здійснюють інфузійну терапію внутрішньовенним крапельним введенням 5%-ного розчину глюкози, ізотонічного розчину натрію хлориду. Проводять корекцію мікроциркуляторних порушень (реополіглюкін, альбумін та інші), здійснюють заходи для усунення розладів електролітного балансу та нормалізації кислотно-лужного стану.

При невгамовному блюванні внутрішньовенно вводять 10-20 мл 10%-ного розчину натрію хлориду.

При перших ознаках набряку мозку внутрішньовенно вводять 40% розчин глюкози, манітол (1 г/кг маси тіла), 25%-ний розчин магнію сульфату (0,2 мл/кг маси тіла).

Для усунення вираженої гіпертермії хворого охолоджують вентиляторами, провітрюванням палати, прикладанням пузирів з льодом до рефлексогенних зон (голови, нижніх кінцівок, ділянки серця, пахвинних ямок), застосовують літичні суміші. Саліцилати давати небажано з причини потенціювання дії тиреоїдних гормонів.

Показана оксигенотерапія.

Призначають вітаміни (групи В, аскорбінову кислоту), антигістамінні препарати. Для профілактики інфекції, особливо при підозрі на провокацію кризу інфекцією, вводять антибіотики. В міру необхідності використовують симптоматичні препарати.

При збереженні ковтання хворому дають легкозасвоювану їжу (киселі, компоти, сік, солодкий чай тощо).

Лікування тиреотоксичного кризу проводять до повного усунення клінічних та метаболічних проявів і нормалізації стану хворого (не менше 8-10 днів).

Якщо протягом 2 діб стан не покращується, проводиться обмінна гемотрансфузія, перитонеальний діаліз, плазмаферез.

Прогноз тиреотоксичного кризу визначається своєчасністю діагностики та проведення необхідних лікувальних заходів.

Профілактика

Групова та iндивiдуальна профiлактика   – органiзований прийом препаратiв, що мiстять калiю йодид у дозi:

     ·        дiти грудного вiку одржують йод з молоком матерi;

     ·        для дiтей до 6-ти рокiв – калiю йодид 90 мкг 1 раз на день;

     ·        дiтям 6 – 12-ти рокiв – 120 мкг 1 раз на добу;

     ·        старшi 12-ти рокiв – 150 мкг  1 раз на добу;

     ·        при вагiтностi i пiд час годування грудьми – 200 мкг на добу.

     Профiлактика рецидиву зобу пiсля оперативного лiкування з приводу вузлового ендемiчного зобу – калiю йодид 100 – 200 мкг 1 раз на добу протягом 6-ти мiсяцiв.