Пропедевтика внутрішньої медицини як введення у клініку внутрішніх хвороб

Пропедевтика внутрішньої медицини як введення у клініку внутрішніх хвороб. Основні методи обстеження хворих. Анамнестична частина історії хвороби. Огляд хворого та його значення в діагностичному процесі.

Внутрішні хвороби – одна з найбільших галузей теоретичної та практичної медицини, яка вивчає розпізнавання захворювань внутрішніх органів в їх різноманітних клінічних формах, причини виникнення, патогенез, профілактику і терапію.

Пропедевтика – слово грецького походження і означає вступ чи попереднє навчання.

Мета кафедри пропедевтики внутрішньої медицини – вступ в основний курс терапії, навчання студентів азам терапевтичної науки.

Завдання пропедевтики внутрішньої медицини

·        навчити студентів лікарської техніки чи методів обстеження

·        вивчення симптомів і синдромів, які виявляються за допомогою різних методів обстеження – семіотика

·        побудова діагностичних заключень на основі даних спостереження – методика діагнозу

·        вивчення окремих питань внутрішніх хвороб – нозологічні форми в їх класичному, типовому варіанті

·        основні принципи лікування внутрішніх захворювань

Загальний план обстеження хворого

Розпитування хворого (interrogatio) – найважливіший метод дослідження хворої людини, який характерний тільки для практичної медицини. Даний метод використовує мову як засіб спілкування людей, обміну думками і взаєморозуміння. слово, окрім функції засобу взаємного спілкування, є і потужним лікуваним фактором.

Загальна схема розпитування (суб’єктивне дослідження)

·        паспортна частина

·        розпитування про скарги хворого, його відчуття і переживання

·        розпитування про дане захворювання, його початок і подальший перебіг до дня обстеження – анамнез захворювання (anamnesis morbi)

·        розпитування про попереднє життя хворого – анамнез життя (anamnesis vitae)

Об’єктивне обстеження хворого (status praesens)

вивчення окремих органів та систем – система органів дихання, серцево-судинна система, органи травлення, органи виділення, ендокринна система, нервова система

·        загальний огляд (inspectio)

·        пальпація (palpatio)

·        перкусія (percussio)

·        аускультація (auscultatio)

Параклінічні (додаткові) методи обстеження хворого

·        лабораторні

·        обов’язкові: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, кал на яйця глистів, кров на RW та СНІД

·        спеціальні (по показах): біохімія крові, імунограма, мікроскопія харкотиння і інші

·        інструментальні: ЕКГ, спірографія, УЗД, рентгенографія, комп’ютерна томографія та інші

Семіотика – вчення про ознаки захворювання, яке пояснює факти, отримані за допомогою різних методів обстеження хворого.

Симптоматологія – наука, що займається вивченням симптомів захворювання.

Симптом – окрема ознака захворювання

Синдром – група симптомів патогенетично пов’язаних між собою

Анатомічний синдром – сукупність фізичних симптомів чи ознак, які відповідають структурним змінам органів

Функціональний чи фізіологічний синдром – поєднання функціональних симптомів.

Загальна семіотика охоплює ті ознаки та властивості, які повинні бути оцінені у кожного хворого незалежно від захворювання:

·        вік,стать, конституція – основні ознаки

·        загальний стан хворого, положення тіла, осанка, хода, вираз обличчя, лихоманка, біль, набряки, задишка і т.д.

Діагноз (diagnosis – розпізнавання) коротке лікарське заключення про суть захворювання і стан хворого, виражене в термінах сучасної медичної науки

Види діагнозу

за характером та змістом: етіологічний, патогенетичний, нозологічний, патологоанатомічний, анатомічний, патофізіологічний

за способом побудови та обгрунтування

·        прямий – розпізнавання від симптому до хвороби

·        диференційний – коли спіставляють декілька ймовірних захворювань (діагноз методом виключення)

·        діагноз «шляхом спостереження» – коли поставити діагноз можна тільки після тривалого спостереження за пацієнтом

·        діагноз за лікувальним ефектом – встановлюють за позитивним результатом специфічного лікування.

по часу виявлення захворювання

·        ранній діагноз – захворювання розпізнається на початку розвитку

·        пізній діагноз – захворювання розпізнається пізно

·        секційний діагноз ставиться на секційному стоі

по ступеню достовірності

·        орієнтовний діагноз – висувається в ході обстеження пацієнта як робоча гіпотеза

·        попередній діагноз – ставиться після початкового обстеження хворого, якие обмежується розпитуванням, застосуванням загальноклінічних методів обстеження окремих органів і систем

·        заключний клінічний діагноз – встановлюється після різностороннього обстеження хворого

·        діагноз під питанням – в трудних випадках

Діагностичні помилки

·        зумовлені хворобою – невідоме чи рідкісне захворювання, відсутність симптомів, схожість з іншими хворобами

·        зумовлені хворим – неможливість зібрати анамнез, неправильний і спотворений анамнез з метою симуляції, неможливість провести об’єктивне обстеження, наявність супутньої патології

·        зумовлені лікарем – недостатні знання, неуважність, надмірна впевненість, переоцінювання даних обстеження

·        зумовлені зовнішньою обстановкою – шум, недостатність освітлення,непристосованість приміщення

Лікарська деонтологія

·        наука про взаємовідносини лікаря і осіб, які втягнуті в загальноклінічний процес

·        лікар – хворий

·        лікар – родичі хворого

·        лікар – середній та молодший медичний персонал

·        лікар – лікар

·        лікар – органи правозахисту (прокуратура)

·        лікар – страхова медична компанія (медичні експерти)

Схема розпитування хворого

·        Паспортна частина

·        Прізвище, ім’я, по батькові

·        Вік

·        Сімейний стан

·        Стать

·        Національність

·        Освіта

·        Місце проживання

·        Місце роботи

·        Професія (посада)

·        Адреса найближчих родичів

·        Дата поступлення в клініку

 

Скарги хворого

yгрупа чітких скарг – при виражених змінах внутрішніх органів (кашель, задишка, блювота, біль, набряки, підвищення температури)

yгрупа неясних скарг – при хронічних захворюваннях чи функціональних розладах (поболює, відчуваю серце і т. д.)

yгрупа багаточисельних, деталізованих і невизначених скарг (невротичні скарги)

по змісту скарги діляться:

yскарги на морфологічні зміни (зміна форми, положення, вигляду окремих частин)

yскарги на функціональні порушення (розлади функцій – задишка, пронос)

yскарги на патологічні відчуття (психічні переживання) – біль, погане самопочуття)

 

Анамнез захворювання

yпочаток хвороби

yподальший перебіг

yпроведені діагностичні заходи

yпроведене лікування, його ефективність

yпричина захворювання на думку пацієнта

Анамнез життя

yмісце народження, побутові умови в дитинстві, перенесені дитячі захворювання

yтрудовий анамнез

yматеріально-побутові умови

yсімейний стан в даний час

yперенесені захворювання

yшкідливі звички

yспадковість по лініях батька і матері

yалергологічний анамнез

yекспертний анамнез

Загальний огляд

yоцінка загального стану хворого

yоцінка стану свідомості

yположення хворого

yтілобудова (habitus) – конституція, ріст, вага хворого)

Конституція – це сукупність функціональних і морфологічних особливостей організму, які склалися внаслідок спадкових чи набутих властивостей, і визначають його реакцію на вплив екзо- та ендогенних факторів.

yастенічний

yгіперстенічний

yнормостенічний

Фізичне обстеження

Розпитування (interrogatio). Одним із найважливіших завдань пропедевтики внутрішніх хвороб є оволодіння методикою і технікою обстеження хворих. У вітчизняній медицині великого значення надають бесіді з хворим, детальному розпитуванню його і послідовному обстеженню з допомогою традиційних фізичних методів. Це дозволяє дуже часто отримати відомості про захворювання не менш вагомі, ніж при використанні сучасних лабораторних чи інструментальних методів (до того ж останні можуть бути недоступними через відсутність необхідного обладнання чи високу вартість обстеження).

Бесіда з хворим допомагає в розумінні його особистості: з’ясовує не тільки особливості його професійної діяльності, звичок і уподобань, культурного рівня і соціального стану, але і реакцію на хворобу, соціальні, сімейні і інші проблеми, що виникли у зв’язку з захворюванням.

 Відео: огляд пацієнта.mpg

Запропонував метод опитування хворого, розробив схему клінічного обстеження хворого і запису історії хвороби фундатор Московської терапевтичної школи Матвій Якович Мудров (завідувач кафедри патології і терапії Московського університету). Вдосконалив і впровадив анамнестичний метод в діагностику захворювань Григорій Антонович Захар¢їн. Поєднання цього методу з фізичним і лабораторним обстеженням хворого на той час дозволяло діагностувати не тільки морфологічні, але й функціональні зміни в різних органах. Цей метод дістав визнання в Європі. Учнем Г.А.Захар¢їна був представник Київської терапевтичної школи завідувач кафедрою факультетської терапії медичного факультету Київського університету професор В. В. Чирков.

Обстеження хворого починається з того, що йому задають запитання. Відповідь на ці питання називають анамнестичною (від грецького слова anamnesis — спогад). Сукупність відомостей, отриманих при розпитуванні хворого називається анамнезом, а процес отримання цих відомостей при співбесіді називається збиранням анемнезу. Якщо анемнез зібрано з повнотою і достовірністю, то, як правило, вдається визначити характер і причину захворювання.

Правила розпитування: При першому контакті з обстежуваним лікар знайомиться з ним, уточнюючи паспортні відомості: прізвище, ім’я по батькові, вік, місце проживання і місце роботи. Отримані при цьому відомості важливі не тільки для визначення особливостей спілкування з хворим залежно від освітнього і соціального рівня, але й можуть мати певне діагностичне значення. Бесіда з хворим повинна бути неспішною, проходити у спокійних обставинах, а лікар терплячим і уважним. Розпитування вимагає такту, психологічної здатності увійти в переживання хворого, вміння знайти контакт з хворим. Важливо, щоб спочатку хворий виклав все,  що пригнічує його. Сам характер викладу скарг дозволить визначити наскільки критично слід відноситись до інформації, отриманої від хворого.

Відомості про хворого з розладами свідомості можна отримати від родичів, чи осіб, що супроводжували його; від дільничного терапевта чи сімейного лікаря, а також з медичної документації (направлення в стаціонар, карта амбулаторного хворого, витяг з історії хвороби). Опитувати родичів доводиться якщо хворий глухонімий і не може дати письмових відповідей, якщо мова і письмові здібності втрачені внаслідок ураження головного мозку.

Розповідь хворого може бути непослідовною, хаотичною і тому лікар повинен керувати у цій бесіді, задаючи додаткові запитання. При цьому не слід бути дуже настирним, щоб не змушувати догідливих хворих підтверджувати те, що в них шукає лікар. Водночас не слід дозволяти хворому повести лікаря у напрямку певного, можливо невірного діагнозу (якщо хворий був вже на обстеженні в інших лікувальних закладах).

Розпитування проводять в такій послідовності: загальні відомості про хворого, скарги хворого та їх деталізація, історія розвитку захворювання, опитування по системах органів, історія життя.

Загальні відомості про хворого (Prefatio). Вік обстежуваного важливо знати, щоб співставити його з виглядом хворого. Молодявий вигляд хворого може свідчити про ендокринну патологію чи вроджену ваду серця.  Якщо хворий виглядає старшим за паспортий вік, це може свідчити про перенесені важкі захворювання чи передчасне старіння (прогерія). Вік хворого може допомогти у визначенні причини захворювання. Для прикладу: недостатність клапанів аорти, виявлена у молодому віці, найчастіше є ревматичної етіології, у віці 40-50 років — сифілітичного, а у хворих старших 50 років — атеросклеротичного походження.

Одна і та ж скарга хворого може бути ознакою різних захворювань залежно від віку обстежуваного. Болі в ділянці серця у молодих людей можуть бути ознакою міокардиту чи нейроциркулярної дистонії, а у осіб старшого віку – ішемічної хвороби серця. Перебіг захворювання також може залежати від віку: пневмонія більш важко перебігає у осіб похилого віку, а цукровий діабет швидше прогресує у молодих.

Професію і місце роботи хворого важливо з’ясовувати тому, що є захворювання, пов’язані з впливом шкідливих професійних факторів ¾ професійні хвороби (вібраційна хвороба, силікоз, антракоз).

Місце проживання хворого може мати значення у виникненні ендемічних захворювань, пов‘язаних з геобіохімічними особливостями місцевості (ендемічний зоб при нестачі йоду, флюороз при надлишку фтору).

Певне діагностичне значення має стать. Рак легень, виразкова хвороба, гемахроматоз, подагра частіше виявляються у чоловіків, а жовчнокам‘яна хвороба, пієлонефрит, залізодефіцитна анемія — у жінок.

Скарги хворого (gverellae aegroti) і їх деталізація. Скарги — неприємні відчуття, що виникають при порушенні функції чи структури функціональних систем, є ознаками захворювання.

За визначенням Всесвітньої організації охорони здоров‘я, – здоров‘я – це стан повного фізичного, духовного і соціального благополуччя. Здоровими є особи, які не скаржаться на стан свого здоров‘я і у яких при клінічному і лабораторно-інструментальному обстеженнях не виявляється захворювання чи порушення органів і систем. Для виявлення проявів захворювання з‘ясовують скарги хворого. Розповідь хворого про неприємні відчуття необхідно деталізувати. При наявності скарги на біль слід уточнити його локалізацію, характер початку (раптовий чи поступовий), з чим хворий пов‘язує виникнення болю, куди поширюється біль, як довго триває, чим супроводжується, що полегшує чи знімає біль. Подібно аналізують і інші скарги хворого.

В процесі співбесіди з хворим може виявитись неадекватне ставлення пацієнта до захворювання або стану свого здоров‘я: негативне (ігнорування факту хвороби, впливу факторів ризику, стану передхвороби); зверхнє — недооцінка тяжкості хвороби, факторів ризику; поринання у хворобу, передхворобу; іпохондричне ставлення — безпідставний страх за здоров‘я і життя (при неврозах); утилітарне — одержання певної вигоди від хвороби, матеріальної чи моральної.

Ріст санітарної культури вносить ще аспект егогенії (від лат. “ego” — я). Пацієнт від родичів, медичного персоналу, з різних джерел отримує відомості про свою хворобу, що дезінформують його, стають причиною сумнівів, побоювань, недовіри до можливостей медицини, а іноді і страху, з якими людина йде на прийом до лікаря.

Тому оцінювати скарги слід критично і при перебільшенні хворим ознак захворювань пам‘ятати про агравацію; якщо ж обстежуваний з якихось мотивів розповідає про ті ознаки, яких у нього немає — це симуляція. Нарешті ігнорування пацієнтом явних ознак захворювання, або приховування їх — це диссимуляція.

Критично слід відноситись і до відомостей, які повідомляють родичі, близькі і інші особи. Слід пам‘ятати, що родичі іноді навмисне приховують або змінюють факти: це частіше стосується захворювань, що виникли чи загострились в стані алкогольного сп‘яніння або при суіцидальних спробах.

Історія виникнення захворювання (Anamnesis morbi). При опитуванні розвитку захворювання необхідно детально розпитати про початок захворювання: з якого часу вважає себе хворим; захворювання починалось раптово чи поступово; якими були перші прояви захворювання, з чим хворий пов‘язує виникнення захворювання; чи звертався за медичною допомогою. В хронологічній послідовності розпитують про динаміку захворювання, частоту і тривалість, причину загострень; появу інших ознак, результати попередніх обстежень, яке лікування проводилося і його ефективність (медикаментозне, санаторно-курортне).

Детально опитують мотиви звернення до лікаря (загострення хронічного захворювання, діагностичне обстеження), як довго знаходився попередньо на амбулаторному чи стаціонарному лікуванні (тривалість перебування на листку непрацездатності — страховий анамнез).

Опитування по системах органів (Status praesens subjectivus). При опитуванні хворого важливі для діагностики симптоми чи ознаки можуть бути незгаданими ним з тих чи інших причин. Тому хворому задають запитання про порушення функцій усіх систем. У зв‘язку із взаємозв‘язком систем порушення однієї з них веде до порушення функцій інших органів і систем. Хворого опитують про неприємні відчуття, які б вказували на ураження серцево-судинної системи, органів дихання, травної і сечовидільної системи, локомоторного апарату, нервової системи. Таке розпитування необхідне з огляду на те, що прояви нинішнього захворювання можуть бути наслідком хронічного захворювання, до якого хворий у певній мірі звик. Для прикладу: виникнення болю в правому підребер‘ї може бути не тільки ознакою ураження органів травлення, але і ознакою хронічної недостатності кровообігу у хворого з мітральними вадами, чи легеневим серцем. Крім того є захворювання, які проявляються ознаками ураження різних систем: захворювання сполучної тканини.

Історія життя (Anamnesis vitae). Відомості про життя хворого є його медичною біографією, яка описує умови його дитинства, зрілого віку. Починають розпитувати з загальнобіографічних відомостей: де і в якій сім‘ї народився хворий. В педіатричній практиці деталізують вік батьків при народженні дитини, чи вчасні були пологи, яким було харчування дитини, коли почав  ходити, говорити. При обстеженні терапевтичних хворих задають більш загальні питання, які стосуються місцевості проживання, матеріально-побутових умов і сімейних обставин. Запитують чи не відставав від своїх ровесників у фізичному і інтелектуальному розвитку, у якому віці пішов до школи і як давалось навчання, заняття фізкультурою. Важливим є початок трудової діяльності (у підлітковому чи зрілому віці), простежують всі види роботи з огляду на можливість шкідливих професійних впливів — професійний маршрут хворого. При цьому звертають увагу на роботу в умовах впливу шуму, вібрації, запилення повітря, контакт з хімічними речовинами, переохолодження, роботу на відкритому повітрі, змінний чи вахтовий характер роботи. Слід уточнити відомості про проживання на радіаційнозабрудненій території та участь в ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС Певне значення мають житлово-побутові умови (облаштований особняк, ізольована квартира, гуртожиток). Уточнюють режим харчування: чи є воно достатньо збалансованим, чи харчувався хворий в домашніх умовах, чи в закладах громадського харчування, чи не є прихильником вегетаріанста, роздільного харчування. Всі ці фактори можуть мати значення у виникненні захворювань органів травлення чи обміну речовин, створенні умов для зниження опірності організму.

Запитують про побутові шкідливі звички: паління, вживання алкоголю, зловживання кавою чи міцним чаєм.  Детально опитують про перенесені захворювання, починаючи з раннього дитинства. Питання повинні бути коректними, зрозумілими для хворого. При розпитуванні про попередньо перенесені захворювання не слід обмежуватись лише їх назвою, бо хворий може розуміти під цим зовсім інші захворювання. Тому хворому поряд з назвою захворювання зазначають головні ознаки його і допомагають згадати їх наявність в минулому. Захворювання дорослих можуть бути ускладненнями інфекційних хвороб, перенесених у дитячому віці (захворювання нирок після скарлатини, ураження органів дихання після кору). Запитують про захворювання у підлітковому віці; якщо хворий не служив в армії, то що було цьому причиною (захворювання чи інші обставини). Деталізують перенесені травми, оперативні втручання, захворювання тієї чи іншої системи в дорослому віці.

Обов‘язково слід запитати чи не хворів жовтяницею, малярією, туберкульозом, зважаючи на те, що ці захворювання можуть залишити після себе стійкі зміни структури органу і функції системи. В епідемічний період завжди запитують про контакт з інфекційними хворими. Звертають увагу на наявність факторів ризику ВІЛ-інфекції: невпорядковане статеве життя, повторні гемотрансфузії, оперативні втручання, проживання в епідеміологічно небезпечних регіонах, вживання ін‘єкцій наркотичних засобів.

При опитуванні необхідно звернути увагу на дрібниці, не варті уваги з точки зору хворого, або деталі, які легко забуваються, особливо, людьми похилого віку. Такими є травми без важких наслідків, невеликі оперативні втручання з приводу ніби доброякісних пухлин, постійне вживання ліків.

Сімейний анамнез.Запитують час настання статевої зрілості. У жінок запитують кількість вагітностей, пологів, їх перебіг, тривалість і періодичність місячних, вік у якому встановилась менопауза, наявність ознак клімактеричного періоду.

Зважаючи на поширеність алергічних захворювань, обов‘язково уточнюють алергологічний анамнез: чи не було у хворого алергічних реакцій на харчові продукти (цитрусові, шоколад, суниці), лікарські засоби, побутові засоби гігієни і санітарії, фарби, лаки. Проявами алергії можуть бути висипання на шкірі, утруднене дихання, водянисті виділення з носа.

Для виявлення ролі спадковості у виникненні захворювання слід запропонувати хворому співставити чи не було подібних проявів захворювання у батьків, сестер, братів чи дітей. У терапії частіше передається схильність до того чи іншого захворювання (гіпертонічна хвороба, жовчо-кам’яна хвороба, подагра), яка може реалізуватись під впливом провокуючих зовнішніх факторів. Іноді спадкове захворювання може проявлятися через покоління (для прикладу — гемофілія передається від діда до онука через дочку, у якої немає клінічних проявів).

Враження від бесіди з хворим залишає у лікаря фон, на якому результати інших методів обстеження дають остаточне уявлення про хворобу.

 Загальний огляд хворого (inspectio). Проводячи розпитування хворого, лікар водночас оглядає його і лише з педагогічних міркувань для засвоєння послідовності обстеження хворого цей метод описуємо після опитування. Спочатку проводять загальний огляд, а потім послідовно оглядають ділянки тіла. Методично правильно послідовно проведений огляд хворого при достатній інформованості лікаря про діагностичне значення виявлених ознак дає підстави для встановлення попереднього діагнозу. Діагностична результативність огляду визначається ерудицією лікаря (побачити можна лише те, що знаєш) не тільки у терапії, але і в суміжних галузях медицини. Виявлення ознак специфічних для певного захворювання (патогномонічних симптомів) дозволяє досвідченому клініцистові діагностувати захворювання “з першого погляду”, але це не звільняє від методичного послідовного огляду хворого.

Огляд проводять при денному освітленні (штучне освітлення маскує жовтяницю). Крім огляду при прямому освітленні, хворого оглядають при боковому освітленні, що дозволяє легше виявити окремі ознаки (пульсацію судин, верхівковий поштовх, перистальтичні рухи кишківника). Послідовно оголюючи хворого, оглядають всі частини тіла.

Така методика попереджує діагностичні помилки, що виникають, якщо оглядають лише ділянку, про захворювання якої, грунтуючись на бесіді з хворим, думає лікар. Всі виявлені при огляді ознаки записують в історію хвороби.

 

На основі повного обстеження хворого оцінюють його загальний стан. Розрізняють задовільний, середньої тяжкості, тяжкий і надміру тяжкий стани. Оцінка загального стану хворого грунтується на комплексній оцінці його свідомості, рухової активності, положення в ліжку. Вирішальне значення має оцінка загрози для життя хворого виявленого захворювання.

Свідомість (corscientia) хворого оцінюється як ясна, якщо хворий адекватно відповідає на питання, орієнтується в місцевості, часі і в своїй особі. Розрізняють такі порушення свідомості: ступорозний стан, сопор, кома, делірій, сутінковий стан свідомості.

Ступорозний (stupor) стан свідомості (стан оглушення) – часткове виключення свідомості з збереженням словесного контакту на фоні підвищеного порогу сприйняття всіх зовнішніх подразників і зниження власної активності. Хворий при цьому частково дезорієнтований в місці, часі, ситуації. Лікар при обстеженні виявляє помірну сонливість хворого, сповільнене виконання команд. Мовний контакт збережений, але для отримання повної відповіді доводиться повторювати запитання. Відповіді односкладові. Зберігається орієнтація в своїй особі. Очі відкриває на мову. Реакція на біль активна, цілеспрямована.           Найчастіше ступорозний стан свідомості є ознакою вживання наркотичних засобів, отруєння алкоголем, контузії.

Сопорозний (sopor) стан – виключення свідомості з відсутністю словесного контакту при збереженні координованих захисних реакцій на больові подразники. Мовний контакт не можливий. Хворий не виконує найпростіших команд. Може стогнати, неусвідомлено відкривати очі на біль, різкий звук.

Це може бути при отруєннях алкоголем, наркотичними і снодійними засобами, в початковій стадії уремії, при печінковій недостатності, при ураженні мозкових оболонок. Сопор може передувати розвиткові коми і тоді оцінюється як передкоматозний стан.

Кома (coma) – повне виключення свідомості з тотальною втратою сприйняття довкілля і самого себе з вираженими неврологічними і вегетативними розладами. Відсутні реакції на будь-які зовнішні подразники, крім сильних больових. У відповідь на больові подразники можуть виникати розгинальні чи згинальні рухи в кінцівках, тонічні корчі. На відміну від сопору захисні рухові реакції не координовані, не спрямовані на усунення подразнення. Очі на біль не відкриваються. Зіничний і рогівковий рефлекси збережені. Сухожилкові рефлекси підвищені. З’являються рефлекси орального автоматизму і патологічні ступневі. Ковтання різко затруднене. Контроль сфінктерів порушений.

Залежно від патогенезу виділяють алкогольну кому (при тяжкому отруєнні алкоголем), апоплексичну кому внаслідок крововиливу в мозок, гіпоглікемічну кому після введення інсуліну, діабетичну кому при підвищенні рівня цукру крові, гепатаргічну кому при порушенні функцій печінки, уремічну кому при порушенні функцій нирок.

Клінічними ознаками марення (delirium) (маячення) є гостре різке потьмарення свідомості з грубою дезорієнтацією в оточуючому середовищі і власній особі. Характерні тривога і страх, рухове збудження іноді з агресивними тенденціями, зорові і слухові галюцинації, яскраві маячні переживання з наступною амнезією. Найчастіше виникає при алкоголізмі, при інтоксикації (при запаленні легень у осіб, що зловживають алкоголем), при отруєнні атропіном, при ендогенних інтоксикаціях (діабет, уремія, порфірія), при метастазуванні пухлини в мозок. 

Сутінкові розлади свідомості проявляються дезорієнтацією, появою страхітливих галюцинацій, злістю, страхом, збудженням з агресією. Хворі схильні до руйнівних жорстоких вчинків. Спостерігається повна амнезія подій, які мали місце під час сутінкового стану. Такі зміни свідомості характерні для епілепсії. При цьому може виявлятися “автоматизована жестикуляція”. Такі мимовільні рухи можуть бути розмаїтими – погладжування, потирання, пощіпування рукою окремих ділянок тіла, натягування на себе простирадла, спроба відсунути неіснуючий предмет. Ця ознака свідчить про глибоке порушення функцій мозку і часто є прогностично несприятливою, хоча недосвідчений лікар може оцінити її як прояв адекватної реакції хворого. 

Мова хворого. Зміни мови найчастіше виникають при паралічі і особливо це проявляється при вимові тяжких слів.  При розсіяному склерозі мова має характер скандованої, ніби порубаної на окремі слова чи склади. 

Осиплість голосу вказує на параліч поворотнього нерва при запальних чи пухлинних захворюваннях середостіння, аневризмі аорти, а також може бути ознакою поліневриту (як ускладнення дифтерії). Набряк голосових зв’язок при мікседемі також може проявлятись осиплістю голосу. Гугнява мова вказує на ураження носоглотки (тонзилярний абсцес, парез м’якого піднебіння).

Якщо обстежуваний може ходити, то спостереження за ходою дозволяє виявити хиткість її (при ураженні мозочка, високій гіпертензії, аортальних вадах серця, лихоманці, тяжкій анемії), кульгавість, нерівномірність кроку. 

Повільна стомлена хода, коли хворий ледве волочить ноги, а голова і плечі опущені, вказує на фізичну слабість. “Качача” хода є ознакою вродженого вивиху стегна. Після перенесеного інсульту хворий при ході волочить одну ногу по підлозі, або відводить її вбік, описуючи стопою по землі півколо (геміплегічна хода). 

Енергійна і швидка хода, пряма постава є ознаками компенсованого стану хворого. Постава людини має не тільки естетичне значення, але впливає на стан та функції різних органів і систем. Постава здорової людини характеризується вертикальною спрямованістю торсу і голови, дещо відведеними назад плечима, щільно прилеглими до грудної клітини лопатками, підтягнутим животом, розігнутими в кульшових і колінних суглобах нижніх кінцівках. Характерними ознаками аномалії постави є кругла, сутула або кругловигнута чи плосковигнута спина. Незначно схилене допереду тіло хворого з повільними тремтячими рухами дозволяє діагностувати паркінсонізм. Постава гордої людини може виявлятися при нагромаджені рідини в черевній порожнині (асциті): верхня частина тіла відхиляється назад, а живіт виступає допереду. Візитною карткою хвороби Бехтерева є поза “прохача”.

Якщо дозволяє стан хворого, то краще починати огляд у вертикальному положенні його. Саме тоді легше виявити деформацію грудинноключичних зчленувань, зміни хребта (сколіоз, кіфоз чи лордоз при викривленні вбік, дозаду чи надмірному випрямленні його).

Якщо хворий лежачий, то звертають увагу на його положення в ліжку, яке може бути активним, пасивним чи вимушеним. 

Активним називається таке положення в ліжку, коли хворий у змозі його змінити, обслужити себе (поправити ковдру, сісти в ліжку). 

Перебуваючи у пасивному положенні хворий нерухомий, не може самостійно змінити прийняту позу (яка найчастіше визначається дією законів тяжіння) навіть, якщо вона незручна: голова глибоко втиснена в подушки або сповзла з них, кінцівки безсило звисають. Найчастіше це є ознакою розладів свідомості, лихоманки, або виявляється у знесилених болем хворих. Пасивне положення хворого – ознакою тяжкого стану його.

Вимушене положення хворий займає для полегшення страждань (задишки, болю). Вимушене положення хворого може бути настільки специфічне, що з першого погляду дозволяє діагностувати характер патології. Хворий під час приступу бронхіальної астми вимушене положення фіксує м¢язи плечового поясу, опираючись долонями на підвіконня, стіл, чи власні коліна, нахиляючи тіло вперед.

Таке положення дозволяє форсувати і полегшити видих. При серцевій астмі хворий напівсидить у ліжку чи кріслі з опущеними ногами, що сприяє зменшенню притоку крові до серця і полегшує ядуху. При болях в животі, пов’язаних з пухлиною підшлункової залози, хворий лежить на животі. Спершись на подушку, яку розміщують на спинці, сидить на стільці, осідлавши його, хворий з випітним перикардитом.

При болях, що походять з парієтальної очеревини ( при перитоніті ), хворий уникає будь-яких рухів і особливо дотику до напружених м’язів живота. При кишкових кольках натискування на черевну стінку полегшує больові відчуття.

Хворі з порожнинами в одній з легень найчастіше лежать на боці ураження, що зменшує кашель; при повертанні хворого на інший бік вміст порожнини надходить у бронхи, що спричиняє кашель. Таке вимушене положення на боці ураження погіршує дренаж бронхів і не сприяє видужанню хворого. Вимушене пасивне положення хворого може бути призначене лікарем для покращення перебігу захворювання (у перші дні інфаркта міокарда)

Оцінюючи будову тіла людини, визначають конституційний тип (constitutio – устрій) – сукупність функціональних і морфологічних особливостей організму, що склалися на основі спадкових і набутих властивостей і визначають його реакцію на вплив екзо- і ендогенних факторів. За класифікацією М.В.Чорноруцького розрізняють нормостенічний, астенічний і гіперстенічний конституційний типи. Найчастіше визначається змішаний тип, з переважанням ознак астенічного чи гіперстенічного типів.

Люди, які належать до астенічного типу, відрізняються такими особливостями: поздовжні розміри тіла переважають над поперечними, кінцівки переважають над тулубом, грудна клітка над животом. Обличчя вузьке, шия тонка і довга, грудна клітка вузька і плоска, підшкірна основа розвинута мало, шкіра стоншена і суха. Серце і паренхіматозні органи відносно малих розмірів, легені видовжені, діафрагма розміщена низько. Артеріальний тиск частіше знижений. Виявляється гіпофункція наднирників і статевих залоз, гіперфункція щитовидної залози і гіпофізу. В крові низький рівень (у межах норми) холестерину, кальцію, сечової кислоти, глюкози. 

У людей з гіперстенічним типом конституції виявляються протилежні ознаки: вони коренасті, череп невисокий, обличчя округле і широке, шия товста і коротка, короткі кінцівки, живіт переважає над грудною кліткою. Розвинуті м’язи, достатньо виражена підшкірна основа. Частіше виявляється підвищений артеріальний тиск. Виявляється гіпофункція щитовидної залози, підсилення функції статевих залоз і наднирників. В крові виявляється підвищений вміст еритроцитів, гемоглобіну, холестерину.

Нормостеніки відрізняються пропорційністю і вищезазначені ознаки виявляються з відхиленням до середніх характеристик.

Визначення типу конституції дозволяє правильно оцінити топографічне розміщення органів, функції систем організму, прогнозувати певну схильність до захворювань.

Шкіра і її похідні. Зміни на шкірі часто є дзеркалом прихованих змін внутрішніх органів. Інтерніст повинен вміти користуватися цим діагностичним ключем. Шкіра здорової людини має рівний тілесний колір, видимі слизові рожевого або блідорожевого забарвлення.

Колір шкіри залежить не лише від вмісту гемоглобіну, але й від кровонаповнення судин шкіри, товщини її, кількості пігменту. Блідість шкіри може залежати від спазму судин різного генезу, від зменшення кровонаповнення судин при колапсі чи крововтраті. У ниркових хворих може бути поєднання анемії, спазму судин і набряку тканин, що проявляється блідістю шкіри. Блідість шкіри з потовщенням її може виявлятися у хворих з мікседемою. Забарвлення “кава з молоком” є ознакою затяжного септичного ендокардиту.

Почервоніння шкіри може виявлятися при лихоманці, тепловому чи сонячному ударі, при роботі на відкритому повітрі, при еритремії. Синюшнє забарвлення шкіри і слизових (cyanosis) є ознакою недостатності кровообігу чи хронічної легенево-серцевої недостатності.

Жовте забарвлення шкіри (icterus) і слизових найчастіше зумовлене збільшенням кількості білірубіну, що є ознакою захворювань печінки, підвищеного гемолізу еритроцитів. Найлегше виявити жовтяницю на склерах, вуздечці язика і м’якому піднебінні.

Темнокоричневе забарвлення шкіри може виявлятись при недостатності функції наднирників. Забарвлення шкіри нагадує інтенсивну засмагу, більш виражену на відкритих ділянках.

Пігментні плями на обличчі і підсилена пігментація білої лінії живота, сосків молочних залоз можуть бути ознаками вагітності. Є випадки, коли шкіра позбавлена пігменту (альбінізм). Частіше виявляються вогнища депігментації у вигляді білих плям – (vitiligo).

Вологість шкіри визначається функцією потових залоз. Підвищена вологість шкіри може спостерігатись у здорових людей при високій температурі довкілля (лазня, гарячий цех), при тяжкій роботі, при емоційному перевантаженні.

Надмірна пітливість може виявлятись при критичному зниженні високої температури (під дією ліків чи спонтанно), при туберкульозі (нічні виснажуючі поти), гнійних захворюваннях, септичних станах. Підвищена пітливість може виявлятись при тиреотоксикозі, нейроциркуляторній дистонії.

Надмірна сухість шкіри може бути ознакою зневоднення організму (при проносах, нестримному блюванні), при надмірному виведенні рідини нирками (цукровий, нецукровий діабет). Сухість шкіри може залежати від прийому ліків (атропін), бути ознакою гіпофункції щитовидної залози (мікседема), коли зниження тургору супроводжується підвищеним зроговінням шкіри.

Еластичність шкіри (turgor) визначається вмістом рідини в тканинах, станом кровопостачання. Визначають цю властивість при пальпації шкіри на передпліччі, коли двома пальцями (великим і вказівним) беруть шкіру у складку, а тоді відпускають її. У здорової людини шкірна складка швидко розправляється. При огляді збережена еластичність виявляється заокругленістю контурів, округлістю форм тіла. Зниження тургору шкіри при огляді виявляється вираженістю зморшок на обличчі і шиї, запалими очима. Складка шкіри при пальпації розправляється повільно. Це може бути ознакою зневоднення, швидкої втрати ваги, старечої атрофії шкіри.

 Відео: визначення еластичності шкіри.mpg

При огляді шкіри можуть виявлятися рубці: на стегнах і животі після вагітності; глибокі, тісно з’єднанні з підлеглими шарами,  є ознакою перенесеного туберкульозного лімфаденіту, чи сифілітичного ураження; післяопераційні рубці вказують на перенесені в минулому операції чи травми.

Висипання на шкірі (eruptio) важливі для діагностики інфекційних захворювань, патології органів кровотворення.

Розеола (roseola) – плямисті висипання діаметром 2-3 мм, зникають при натискуванні. Найчастіше виявляються на животі і нижній частині грудної клітки (при черевному тифі, паратифах, сифілісі).

Еритема (erythema) – різко відмежена від здорових тканин гіперемована ділянка, що незначно підвищується над здоровою шкірою.

Кропив’янка (urticaria) – круглі чи овальної форми червонуватобілі міхурці на шкірі, схожі на такі при опікові кропивою. Найчастіше є проявом алергії, можуть виявлятися при порушеннях функції печінки.

Герпетичні висипання (herpes) – міхурці діаметром від 0,5 до 1см, які спочатку містять прозору, а потім мутну рідину. Через декілька днів міхурці тріскають, оголюючи ерозовані ділянки. Найчастіше виявляються на губах і крилах носа (при запаленні легень, респіраторній інфекції) або вздовж гілочок нервів (оперізуючий лишай).

Крововиливи в шкіру (haemorrhagіae) – можуть бути різної величини: точкові (петехії), лінійні (екхімози), масивні (гематоми). На відміну від висипань вони не зникають при натискуванні, з часом змінюють своє забарвлення (червоне змінюється на зелене, а згодом жовте). Наявність пурпури може бути ознакою гіповітамінозу, порушення функції чи зменшення кількості тромбоцитів, захворювань печінки.

Атрофія (atrophia) – шкіра стоншується, легко травмується, втрачає звичайний малюнок. Може бути ознакою старечої атрофії, дискоїдного червоного вовчака, ліподистрофії після ін’єкцій інсуліну.

Ерозія (erosia) – найбільш поверхневе порушення цілості шкіри внаслідок розриву везикул при герпетичних чи інших висипаннях, з оголенням блискучої червоної поверхні.

Тріщини (fissura) – лінійне пошкодження епідерми до дермальних шарів найчастіше при гіперкератозі, гіповітамінозі ( у кутиках рота ).

Виразкa (ulcus) – глибоке пошкодження шкіри аж до папілярного шару. Найчастіше є результатом травматичного пошкодження, опіку, порушення живлення ( при варикозному поширенні вен ).

Волосся. Розподіл волосся на тілі має статеві відмінності. Крім відсутності бороди, вусів і більш слабкого росту волосся на тулубі у жінок є ще відмінності в рості волосся на лобку. У жінок ріст волосся обмежується зверху горизонтальною лінією, в той час як у чоловіків волосся росте по серединній лінії до пупка. Відсутність цих відмінностей може бути зумовлена порушенням функції статевих залоз.

Надмірний ріст волосся (гіпертрихоз або гірсутизм) може бути ознакою пухлини наднирників чи яєчок, акромегалії. Гіпотрихоз часто генетично чи медикаментозно залежний. Випадіння волосся (alopecia) може бути наслідком психічної травми, гіпотиреозу, інтоксикації талієм, склеродермії, при грибкових захворюваннях, сифілітичному ураженні, системному червоному вовчаку.

Нігті. Відсутність нігтів може бути вродженою аномалією, що асоціюється з іхтіозом або наслідком травми. Внаслідок звички обгризати нігті може виявлятися відсутність вільного краю нігтів з нерівністю його. Незвично довгі і вузькі нігті виявляють при синдромі Марфана.

Ступінь розвитку підшкірної основи залежить від конституційних особливостей людини, віку, статі. Крім оцінки при огляді ступеню розвитку підшкірної основи (надмірно-, середньо-, слабовиражена), пальпаторно визначають товщину шкірної складки, захопивши нижче кута лопатки у жінок, або в ділянці лівого підребер’я чи середньої третини плеча у чоловіків двома пальцями ділянку шкіри в 5 см і стискають її між пальцями. Якщо при цьому складка шкіри буде настільки тонка, що через неї добре відчутний протилежний палець, це означає, що підшкірна основа розвинута слабко, якщо пальці злегка промацуються – середньо розвинута, якщо пальці взагалі не відчутні – сильно розвинута (надмірне відкладання жиру). Товщину шкірної складки краще визначати з допомогою мірного циркуля (у чоловіків 1 см, у жінок до 2 см.). 

Набряки (oedema) зумовлені нагромадженням рідини в тканинах. При огляді шкіра блискуча, згладжуються ямки і кісткові виступи. При набряках розтягнута і напружена шкіра виглядає прозорою. При виражених набряках верхній шар шкіри може відшаровуватись з нагромадженням рідини у міхурах, які тріскаються з утворенням виразок. При огляді на шкірі над набряками помітні відбитки одягу, взуття. Для виявлення набряків пучками пальців притискають шкіру до кісткової основи, що веде до утворення ямок, які повільно розправляються. У ходячих хворих за набряками шукають на тильній поверхні ступнів чи на передньомедіальній поверхні гомілок. У хворих, що знаходяться на ліжковому режимі, набряки найлегше виявити у попереково-крижовій ділянці. При загальних набряках слід шукати їх причину: захворювання серця, нирок, аліментарна дистрофія. При цьому можуть виявлятися ознаки нагромадження рідини в серозних порожнинах (черевній, плевральній, порожнині серцевої сорочки) та підшкірній основі (anasarca).

 Місцевий набряк асиметричний, найчастіше зумовлений розладами крово- і лімфообігу (при тромбозі вен, при здавленні лімфатичних протоків пухлиною чи збільшеними лімфатичними вузлами). Місцевий набряк може бути проявом алергії (набряк Квінке на обличчі, шиї), місцевого запального процесу.

Лімфатичні вузли. При огляді можна виявити лише значно збільшені лімфатичні вузли, при цьому звертають увагу на зміни шкіри над ними (почервоніння, утворення нориць). Більш детально стан вузлів можна оцінити при пальпації. У здорової людини лімфатичні вузли не збільшені і не пальпуються.

Послідовно проводять пальпацію шийних, підщелепних, над- і підключичних, пахвових, ліктьових, пахвинних і підколінних лімфатичних вузлів. Лімфатичні вузли пальпують долонною поверхнею пальців рук, а більш глибоку пальпацію проводять кінчиками пальців. Визначають величину вузлів, їх консистенцію, болючість, рухомість, злученість з оточуючими тканинами, флюктуацію, наявність рубців над ними.

М’язи. Оцінюють ступінь їх розвитку, при обмацуванні виявляють болючість. Розвиток м’язів дає можливість судити про загальний стан хворого: при виснажливих захворюваннях може виявлятися атрофія м’язів, зменшуватись їх сила. Можлива ізольована атрофія м’язів на паралізованій внаслідок інсульту кінцівці. Силу м’язів досліджують з використанням динамометра (для кожної кисті окремо). Дослідження проводять тричі і записують кращий результат.

Огляд рук і ніг. Руки у здорової людини прямі. Щоб це визначити обстежуваний витягує їх вперед долонями догори і з’єднує так, щоб мізинці стикалися. Якщо при цьому руки не стикаються ліктями, значить вони прямі.  в іншому випадку кажуть про Х-подібну форму.

Ноги можуть бути прямими, О- або Х-подібними . Прямі ноги у вертикальному положенні дотикаються одна одної п’ятами, внутрішніми щиколотками, литками, внутрішніми виростками і всією поверхнею стегон. Ноги О-подібної форми стикаються тільки в верхній частині стегон і п’ятами; Х-подібної форми – в ділянці стегон, внутрішніх виростків стегна і розходяться в ділянці литок і п’ят. Відстань між виростками стегон при О-подібній формі і між п’ятами при Х-подібній формі більше 5 см вказує на значне відхилення форми ніг від норми. Стопи можуть бути сплющеними і плоскими. Непропорційно великі стопи виявляють при акромегалії.

Обстеження суглобів і локомоторного апарату починають з детального огляду уражених суглобів. Кожен суглоб має властиву йому форму. При розвиткові у суглобах патологічних процесів змінюється зовнішній вигляд їх.

 Найлегша ступінь цих змін – зміна контурів суглобів (згладженість його контурів), припухлість суглобів – повна втрата його природних обрисів за рахунок набряку тканин і випоту в суглоб, що виявляється при пальпації. Хронічні запальні процеси в суглобах зумовлюють стійку деформацію і дефігурацію суглобів (куляста деформація колінних суглобів частіше буває при ювенільному ревматоїдному артриті, веретеноподібна – при туберкульозному, булавовидна – при сифілісі).

Деформовані суглоби є причиною хибного установлення кінцівок, особливо нижніх. При різних суглобових захворюваннях можуть виникати варусні розміщення колінних суглобів, (О-подібні ноги), або вальгусні – (Х-подібні ноги).

Голова. Значні зміни розмірів черепа частіше виявляються при огляді дітей: збільшений череп при гідроцефалії, зменшений при мікроцефалії. Чотирикутна форма голови частіше є ознакою перенесеного у дитинстві рахіту. Певне діагностичне значення має положення голови. Обмежена рухливість або повна нерухомість її виявляють при остеохондрозі, анкілозуючому спонділоартриті. Похитування голови у передньо-задньому напрямі синхронно до серцевих скорочень можливе при недостатності клапанів аорти (при цьому спостерігається блідість шкіри і пульсація сонних артерій на шиї – “танок каротид”). Посмикування голови або окремих частин тулуба може бути ознакою нервового тику або малої хореї.

Огляд обличчя. Вираз обличчя при доброму самопочутті спокійний, осмислений, бадьорий, при захворюванні – страждальний.

При гарячці – обличчя збуджене, шкіра червона, очі блискучі (facies febrilis).

Набрякле обличчя буває при захворюваннях нирок (facies nephritica), частих нападах при бронхіальній астмі і надсадному кашлі, місцевому венозному застої внаслідок пухлинного процесу середостіння чи випітному перикардиті (внаслідок стискання верхньої порожнистої вени); може бути і алергічного походження (набряк Квінке).

При серцевій недостатності обличчя набрякле, жовто-бліде з синюшним відтінком, рот напіввідкритий, губи ціанотичні, очі злипаються (обличчя Корвізара). Ціанотичний рум’янець на щоках, синюшне забарвлення слизової губ і кінчика носа, легкожовтушні склери при стенозі лівого атріовентрикулярного отвору (facies mitralis).

 Насторожене, тривожне, перелякане обличчя, розширені очні щілини, витрішкуваті блискучі перелякані очі – обличчя хворого при тиреотоксикозі (f. Basedovica). При мікседемі, навпаки, лице набрякле, рівномірно заплиле, амімічне, очні щілини звужені, волосся на зовнішніх половинах брів відсутнє, ніс і губи потовщені, шкіра бліда. Збільшені, виступаючі ніс, нижня щелепа, надбрівні дуги, лобні горби, товсті губи дозволяють діагностувати акромегалію. Такі ж риси обличчя, але м’якше виражені, іноді бувають у жінок в період вагітності. Інтенсивно-червоне, округле, як повний місяць обличчя з розростанням бороди і вусів у жінок може виявлятися при хворобі Іценко-Кушінга. При тяжких хронічних захворюваннях печінки обличчя стомлене, шкіра і слизові жовті. “Метелик” на переніссі (еритема на спинці носа, або в ділянці щік чи надбрівних дуг, не обов’язково симетрична) виявляється при системному червоному вовчаку. При системній склеродермії обличчя маскоподібне, амімічне, шкіра восковидна, натягнута, блискуча, тяжко береться у складку, очі напіввідкриті, губи стоншені, ротова щілина звужена, оточена зморшками у вигляді кисету. Темно-бузкова еритема і периорбітальний набряк на обличчі виявляють при дерматоміозиті. Асиметрія рухів м’язів обличчя і глибини носогубних складок може бути ознакою порушення мозкового кровообігу або невриту потрійного нерва. Зміни рис обличча,  що виникають при важких захворюваннях органів черевної порожнини описані ще Гіппократом: глибоко запалі очі, загострені риси, шкіра різко бліда з синюшним відтінком, вкрита краплями холодного поту (facies Hyppocratica).

Очі. При огляді звертають увагу на ширину очних щілин, стан повік, кон’юнктиви, склер, рогівки і зіниць. Нерівномірність очних щілин може бути наслідком опущення одної повіки внаслідок паралічу окорухового нерва чи крововиливу  або сифілітичного ураження мозку. Звужені очні щілини можуть бути при захворюванні нирок, мікседемі; розширені – при тіреотоксикозі. Ознакою міастенії є неможливість під вечір піднімати верхні повіки, внаслідок чого очні яблука залишаються частково або зовсім закритими. “Мішки” під очима можуть бути першою ознакою гострого нефриту або виникають при пароксизмах кашлю, після безсоння; у здорових людей – після вживання солоних, перчених страв. Темне забарвлення повік може виявлятися при недостатності наднирників, тіреотоксикозі; жовті обмежені плями на шкірі повік (ксантоми) при патології ліпідного обміну, захворюваннях печінки. Западіння обох очних яблук виявляють при перитоніті, холері, значному зневодненні, у агонуючих хворих.

При огляді кон’юктиви можна побачити її блідість, яка корелює з рівнем гемоглобіну в крові; почервоніння її є ознакою запалення при вірусних і бактеріальних інфекціях; можуть виявлятися точкові крововиливи (при гіпертонічній кризі, затяжному септичному ендокардиті). Оглядаючи склери, можна виявити їх ін’єкованість судинами (при кашлі, приступі бронхіальної астми, інфекційних захворюваннях); тут найлегше виявити жовтушне забарвлення, що є проявом жовтяниці.

Рогівковий рефлекс перевіряють дотикаючись клаптиком паперу до рогівки, що спричиняє негайне заплющення очей. Двобічна відсутність рогівкового рефлексу може бути ознакою коматозного стану, наркотичного сну; однобічна відсутність такого рефлексу може бути при ураженні потрійного нерва.

При огляді зіниць звертають увагу на їх величину, симетричність, реакцію на світло. Звуження зіниць виявляють при уремії, пухлинах, запальних захворюваннях і крововиливах всередині черепа, при отруєннях морфієм і нікотином. При аневризмі аорти чи пухлині, що здавлює шийний симпатичний вузол, може виявлятись однобічне звуження зіниці на боці ураження. Таке ж однобічне звуження зіниці може бути у людей, що тривало працюють з моноклем (ювеліри, годинникарі). Розширення зіниць виявляють при коматозних станах (за винятком уремії і крововиливу в мозок), при отруєнні атропіном чи закапуванні його в кон’юнктивальний мішок для проведення офтальмоскопії, при ботулізмі, клінічній смерті, у агонуючих хворих. Ритмічна пульсація зіниць (звуження і розширення їх) синхронна з серцевими скороченнями може бути ознакою недостатності клапанів аорти. При патологічному диханні Чейн-Стокса зіниці ритмічно розширюються у фазу дихання і звужуються при зупинці дихання.

Реакцію зіниць на світло перевіряють таким способом: лікар двома долонями щільно прикриває очі обстежуваного (можна почергово) і стежить чи звузились зіниці і як швидко це сталося при попаданні на них світла. У здорової людини звуження зіниць при дії світла відбувається миттєво і цю реакцію оцінюють як жваву. Слабо виражена або відсутня реакція на світло може бути при коматозних станах, отруєннях наркотиками, атропіном.

Косоокість виникає при паралічі очних м’язів (отруєння свинцем, ботулізм, дифтерія), при ураженні головного мозку чи його оболонок.

Ніс. При огляді оцінюють форму, розміри, місцеве забарвлення шкіри, стан носового дихання. Непропорційно великий ніс (разом з товстими губами, великими скуловими кістками) є ознакою акромегалії; не так різко він збільшений при мікседемі. Загострений ніс є ознакою різкого виснаження, зневоднення, системної склеродермії. Червоний ніс з синюшним відтінком може бути ознакою алкоголізму. Викривлення носа може бути наслідком травми (у боксерів), а сідловидна форма – ознакою сифілісу. Еритематозні висипання на спинці носа або атрофічні рубчики свідчать на користь червоного вовчака. Герпетичні висипання на крилах носа можуть бути при запаленні легень, тоді ж виявляється, що крила носа приймають участь у диханні (піднімаються при вдиху, спадаються при видиху). Утруднене носове дихання найчастіше є ознакою запального процесу у носових ходах і придаткових пазухах носа, що супроводжується розростанням поліпів або при викривленні носової перетинки, при цьому у хворого постійно відкритий або привідкритий рот.

Вуха. Ціанотичне забарвлення їх шкіри є ознакою легенево-серцевої недостатності, блідість мочок вух є ознакою малокрів’я, горбики жовто-білого кольору на внутрішній поверхні вуха можна виявити при подагрі.

Рот. Сухі потріскані губи, вкриті коричневими кірками найчастіше бувають при тяжких інфекційних захворюваннях, що супроводжуються лихоманкою. Ціаноз слизової губ є ознакою недостатності кровообігу. Герпетичні висипання на губах виявляють при лихоманці, вірусній інфекції, запаленні легень.

Кровоточивість ясен виявляють при гіповітамінозі, геморагічних станах, отруєннях металами (свинцем, ртуттю), парадонтозі. Виразки на яснах і на слизовій щік є ознакою кандідомікозу. Зміни на слизовій ротової порожнини можуть виявлятися раніше ніж на шкірі: буро-коричневі плями на слизовій щік при недостатності наднирників, еритематозно-набрякові (енантеми) з чіткими контурами і ерозивним центром при червоному вовчаку. Афти, міхурці, виразки можуть бути проявами гінгівіту, стоматиту. Жовте забарвлення вуздечки язика і м’якого піднебіння виявляється раніше ніж жовтяниця на шкірі. При огляді зубів оцінюють їх кількість, наявність карієсу.

При огляді язика звертають увагу на величину і форму його: збільшений товстий язик може бути проявом мікседеми, акромегалії, алергічної реакції, пухлини його чи травми. Гладкий язик з атрофованими сосочками виявляють при захворюванні шлунка. Сухість слизової язика з тріщинками її, що кровоточать вказує на тяжкий стан хворого. Відбитки зубів на бокових поверхнях язика є ознакою збільшення його, а дрібні рубчики – наслідок травматичних прикусів при епілептичних нападах.

Тремтіння кінчика висунутого язика виявляють при тіреотоксикозі, алкоголізмі; відхилення його вбік (девіація) – при геміплегії внаслідок порушення мозкового кровообігу. Закінчують огляд ротової порожнини детальним обстеженням зіву і мигдаликів.

Шия. При огляді звертають увагу на її висоту: для хворих з емфіземою легень характерна коротка шия, коли голова виглядає посадженою на грудну клітку. Набухлі розширені вени на шиї є ознакою застою крові внаслідок серцевої недостатності, а також, затрудненого відтоку крові з верхньої порожнистої вени при пухлині середостіння, ексудативному перикардиті, злуковому медіастіноперикардиті. При огляді можна побачити пульсацію сонних артерій “танок каротид” при вираженій недостатності клапанів аорти.

Збільшення щитовидної залози може бути рівномірним і тоді при огляді виявляють круглу шию або може ізольовано збільшуватись одна її доля (при аденомі).