БЕЗПЛІДНИЙ ШЛЮБ

Сучасні допоміжні репродуктивні технології

   Безпліддям  (sterilitаs)  називають нездатність до запліднення. До недавнього часу безплідний шлюб розглядався як безпліддя, що було зв”язане з наявністю різних патологічних станів в статевих шляхах жінки. З сучасної точки зору безпліддя в більшості випадків викликається рядом причин як зі сторони жінки, так і зі сторони чоловіка, або обох разом. Одна частина цих причин вроджені порушення, інша – травматичні, інфекційні, гормональні, нейро-васкулярні, метаболічні. Іншими словами, настанню вагітності повинні передувати численні процеси, що перебігають нормально: овогенезу та овуляції, проникненню яйцеклітини в маткову трубу, її запліднення, сегментація та транспорт яйцеклітини, імплантація в ендометрій, процеси сперматогенезу, викидання сперми та її депонування у вагіні, проникнення сперматозоїдів в матку та маткові труби. Таким чином, безплідним шлюбом називається шлюб, при якому без застосування методів контрацепції вагітність не настала протягом 1 –го року спільного подружнього життя.
   Розрізняють безпліддя:
1.   Абсолютне – коли вагітність взагалі  може не настати. Частіше це при аномаліях розвитку вагіни та матки (аплазія вагіни, синдром Рокітанського-Майєра), деяких генетичних захворюваннях, гермафродитизмі та ін.
2.  Відносне – коли вагітність може настати при застосуванні лікування або штучного запліднення.
3. Первинне – коли вагітність не наставала жодного разу в шлюбі, який триває більше року.
4. Вторинне – виникає після одних або декількох вагітностей (пологи, викидні, позаматкова вагітність).
   За літературними даними, безпліддя зустрічається в 10-15 % усіх шлюбів.Жіноче – в 55-60 % випадків, чоловіче – в 40-45 %).
   Безпліддя негативно впливає на рівень народжуваності і нерідко викликає розлад сімейних відносин.

ПРИЧИНИ БЕЗПЛІДДЯ У ЖІНОК

   За етіологічним принципом безпліддя поділяється на:
   1. Трубне, яке пов’язане з порушенням прохідності маткових труб. Виникає в 44-65 % випадків. (С.Н. Давидов, 1982, Л.І. Іванюта та ін., 1994). Порушення прохідності маткових труб спостерігається не тільки при грубих анатомічних порушеннях (сактосальпікси), але і при наявності ознак перенесеного сальпінгоофориту, які можуть і не визначатися при бімануальному обстеженні.
   Виникнення безпліддя при сальпінгітах пов’язане з утворенням спайок і рубців, що порушують прохідність маткових труб. Виникає механічна перешкода для запліднення, оскільки порушуються умови, необхідні для з’єднання яйцеклітини з сперматозоїдом. Безпліддя часто виникає на основі запальних захворювань, які виникають після абортів, патологічних пологів. Збудниками таких захворювань можуть бути грампозитивні та грамнегативні мікроорганізми, а також збудники специфічних захворювань геніталій (хламідії, гонококи, уреаплазми, гарднерели).
   Причиною безпліддя після аборту можуть бути не тільки сальпінгоофорити, а також дистрофічні процеси в ендометрії, порушення функції яєчників та інших ендокринних залоз. Особливо небезпечні наслідки після першого аборту при проявах інфантилізму. Туберкульозне ураження придатків матки, як правило, супроводжується безпліддям. Враховуючи, значний ріст проявів загального туберкульозу, слід пам’ятати про дану причину безпліддя і обов’язково проводити обстеження на туберкульоз у жінок, які мають безпліддя в анамнезі.
   Запальні процеси яєчників (оофорити) рідше призводять до безпліддя, ніж сальпінгіти. Однак при хронічному оофориті виникають спайки навколо яєчника та ампулярної частини труби, що приводять до порушення поступлення заплідненої яйцеклітини в трубу.
   Слід пам’ятати, що безпліддя при запальних процесах, часто супроводжується порушенням ендокринної функції яєчників.
   ІІ. Ендокринне безпліддя пов’язане з порушенням дозрівання яйцеклітини і займає друге місце серед причин безпліддя та зустрічається в 35 % випадках.
   Безпліддя завжди супроводжує склерополікістозні яєчники – синдром Штейна-Левенталя. Велику роль при цій формі безпліддя відіграють ановуляторні (монофазні) цикли. При даній патології фолікул дозріває, але овуляція не настає,  жовте тіло відсутнє. Фолікул,що дозріває, піддається регресивним змінам (атрезія), естрогенна активність знижується.
   Безпліддя при захворюваннях залоз внутрішньої секреції може бути пов’язане з неповноцінністю жовтого тіла (знижена продукція прогестерону), або із зменшенням  тривалості фолікулінової фази (гіпоестрогенія).
   ІІІ. Імунне безпліддя пов’язане з виробленням в організмі жінки антиспермальних антитіл, які аглютинують сперматозоїди (спермааглютинуючі) і знижують рухову активність останніх (спермоіммобілізуючі). Цей вид безпліддя зустрічається в 12-15% випадків.
   IV. Інші форми безпліддя.
   1. Інфантилізм і гіпоплазія внутрішніх статевих органів є одними  з основних причин безпліддя. Особливо це стосується первинного безпліддя, при якому недорозвиток статевих органів займає одне із провідних мість серед інших етіологічних факторів. Частота безпліддя і прогноз його при даній аномалії залежать від ступеня недорозвитку статевих органів. Значна ступінь недорозвитку супроводжується стійким безпліддям.
   При недорозвитку статевих органів виникненню безпліддя сприяє ряд взаємопов’язаних анатомічних і функціональних особливостей статевої системи.
   1) Внутрішньосекреторна функція яєчників при інфантилізмі знижена. Недостатня продукція рівня статевих гормонів є безпосередньою причиною затримки анатомічного і функціонального розвитку інших відділів статевого апарату і відповідно, основною ланкою, що приводить до безпліддя.
   2) Інфантильний стан маткових труб теж сприяє виникненню безпліддя. Труби довгі, звивисті, просвіт їх вузький, перистальтика знижена. Вказані особливості порушують умови транспорту яйцеклітини.
   3) Недорозвиток матки (гіпоплазія) високого ступеня: довжина її – від 3,5 до 5,5 см. Часто супроводжується безпліддям.
   Безпліддю, можливо, сприяють:
   1. Неповноцінність циклічних процесів в ендометрії, пов’язана із зниженням гормональної функції яєчників.
   2. Вузькість цервікального каналу конічної шийки матки, спазм внутрішнього маткового зіва, порушена секреція залоз шийки матки.
   3. Вагіна при інфантилізмі буває вузькою, короткою, заднє склепіння неглибоке. При цих умовах сперма швидко виливається із вагіни назовні. Шийка матки стикається із спермою на короткий час, і в матку потрапляють тільки окремі сперматозоїди.
   4. В 15 % випадків до безпліддя приводять, так звані “малі форми ендометріозу”, матки, труб і яєчників. Найчастіше це відноситься до жінок які довготривало лікуються з приводу безпліддя.
   5. Пухлини статевих органів не завжди можуть бути причиною безпліддя, однак при міомі матки вони зустрічаються в 30,2-43,7 % випадків, особливо при субмукозному рості вузлів. Має значення непрохідність маткових труб на грунті стискання їх просвіту міоматозними вузлами. Доброякісні пухлини яєчників (кістоми) і кісти супроводжуються безпліддям хоча і не так часто.
   V. Шийкові фактори безпліддя, які пов’язані із змінами в шийці матки внаслідок травми (розриви при родах), запальних процесів в шийці (ендоцервіцит, ерозії).
   VI. Чоловіче безпліддя.
   Найбільш частою причиною чоловічого безпліддя є зміни якості сперми, що залежить від порушення функції статевих залоз (impotentio generandi). Значно рідше причинами чоловічого безпліддя є статева слабкість (impotentio coeundi), рубцеві зміни в сім’явивідних протоках і додатках сім’яника, вади розвитку уретри (гіпоспадія, епіспадія).
   Зміни властивостей сперми виникають на основі важких загальних захворювань, гонорейних оорхітів і епідидимітів, інтоксикацій, ендокринних розладів. Відомо, що на статеві залози негативно впливає іонізуюча радіація.
   До безпліддя призводять такі зміни в спермі:
   1. Азоспермія (повна відсутність сперматозоїдів).
   2. Некроспермія (наявність мертвих сперматозоїдів).
   3. Аспермія (відсутність сперми).
   4. Олігоспермія (знижена кількість сперматозоїдів).
   5. Астеноспермія (сперматозоїди з послабленим рухом).
   При олігоспермії та астеноспермії запліднення можливе, але прогноз вагітності при цьому неблагоприємний (викидні, анембріонія).

Діагностика безпліддя

   Успіх лікування залежить від виявлення причин даної аномалії генеративної функції. Точне визначення причин безпліддя є необхідною передумовою для вибору найбільш ефективного методу лікування. В зв’язку з тим, що безплідний шлюб може бути наслідком не тільки жіночого, але і чоловічого безпліддя, то потрібно обстежувати шлюбну пару. Вважається аксіомою, що пари повинні обстежуватися одночасно. При цьому необхідно провести аналіз сперми чоловіка, визначити овуляцію та трубну прохідність у жінок.
   Для визначення генеративної функції у чоловіків проводять мікроскопічне обстеження свіжозібраної сперми. Сперму для дослідження збирають в пробірку після перерваного статевого акту. Сперму доставляють  не пізніше, ніж через 30-40 хвилин після отримання і оглядають під мікроскопом.
   Краплю сперми наносять на предметне скло, вивчають в препараті рухливість сперматозоїдів, їх кількість, наявність дегенеративних, малорухомих і нерухомих клітин. В нормі спермограма: об’єм – 3 мл, кількість сперматозоїдів в 1 мл – 20-40 млн, у всьому еякуляті – 60-120 млн., рухливих – 75 %, мертвих – 25 %,  лейкоцитів 0-1 в полі зору,  аглютинація від’ємна.
   Причини жіночого безпліддя в деяких випадках виявляють легко і швидко (інфантилізм, аномалії розвитку), іноді діагностика їх ускладнюється. Як правило, для виявлення причин безпліддя потрібно систематичне і всебічне обстеження організму жінки. При безплідді опитування та об’єктивне обстеження проводять за загальним планом, який прийнято для обстеження гінекологічних хворих.
   І. Анамнез.
   Насамперед потрібно з’ясувати вік жінки. Відомо, що вагітність може настати протягом всього періоду статевої активності жінки – від першої менструації до менопаузи, але найсприятливіший вік – від 18 до 35 років. До 18, як і після 35 років, а особливо 40, не рекомендується проводити обстеження з метою з’ясування причин безпліддя.
   Професія жінки деякою мірою впливає на виникнення безпліддя. Так у жінок, що працюють в рентгенологічних кабінетах, або мають контакт з токсичними речовинами, такими, як сірководень, свинець, тютюн та ін., можуть виникати проблеми з наступленням вагітностей. Найчастіше дія цих речовин пов’язана з токсичним впливом їх на процес дозрівання яйцеклітини.
   Важливо встановити, чи не хворіла жінка на загальні захворювання, такі, як туберкульоз, сифіліс, хронічний пієлонефрит, діабет і ін., які можуть бути причиною безпліддя, або інколи протипоказаннями до запліднення. Якщо мова йде про жінку з первинним безпліддям, то її слід спитати, скільки часу вона знаходиться в шлюбі, чи були у неї до вступлення в шлюб статеві зносини, чи приймала вона запобіжні заходи, щоб попередити вагітність. Відомо, що в перший рік вагітність настає в 75 % випадків. Якщо протягом 3-х років вагітність не настає, то ймовірність запліднення знижується до 50 %.
   Ознайомлення з дітородною функцією нерідко дозволяє передбачити причину безпліддя. Первинне безпліддя часто залежить від інфантилізму, вторинне – від запальних процесів геніталій. Наявність в анамнезі абортів, патологічних пологів, ускладнень після абортів і пологів можуть бути підставою, щоб зробити висновок про запальну природу безпліддя.
   Об’єктивне обстеження. При гінекологічному обстеженні враховують всі особливості, які можуть призвести до безпліддя.    Особлива увага приділяється виявленню запальних процесів (уретриту, бартолініту, кольпіту, ендоцервіциту, сальпінгоофориту) генітального інфантилізму (недорозвитку зовнішніх статевих органів, короткої, вузької вагіни, вкороченого заднього склепіння, конічної довгої шийки). Оглядають промежину (наявність розривів промежини, опущення стінок вагіни), шийку матки (ектропіон, старі розриви), положення матки, аномалії її розвитку.
   Тести функціональної діагностики використовують для визначення гормональної активності яєчників і з метою виявлення овуляції.
   1. Базальну температуру (ректальну) вимірюють в прямій кишці вранці в один і той самий час, не встаючи з ліжка, протягом 5-7 хвилин. Якщо різниця між показниками температури в І і ІІ фази циклу становить понад 0,5⁰, то базальну температуру вважають двофазною.
   Вкорочення тривалості ІІ фази, повільний підйом температури, сходинкоподібний характер кривої свідчать про недостатність функції жовтого тіла. При відсутності овуляції базальна температура монофазна.
   2. Феномен “зіниці” – збільшення діаметра зовнішнього вічка за рахунок підсиленої секреції слизу по мірі насичення організму естрогенами, позначається +, ++, +++, ++++. Найбільш виражений феномен “зіниці”  в період овуляції.
   3. Цервікальне число     оцінюється сумою балів по п’яти параметрам що характеризують властивості цервікального слизу:
   а) кількість слизу (вимірюється за допомогою туберкулінового шприца) 0-0,1-0,2-0,3 мл, кількість балів – 0-1-2-3;
   б) в’язкість слизу – густий, в’язкий, малов’язкий, водянистий -0-1-2-3.
   в) кристалізація слизу – відсутня кристалізація, атиповий малюнок, симптом “папороті”, первинні і вторинні гілки “папороті”,  добре виражені листки “папороті”, кількість балів – 0-1-2-3;
   г) розтягнення слизу (розтягується між предметним та покривним склом) менше 1 см, 1-4 см, 5-8 см, 9 см і більше, кількість балів – 0-1-2-3;
   д) клітинний склад – (лейкоцити) більше 11 клітин в полі зору, 6-10 клітин в полі зору, 1-5 кліток в полі зору, немає клітин. Кількість балів – 0-1-2-3.
   Показники цервікального числа від 0 до 8 балів вказують на низьку естрогенну насиченість, від 9 до 11 балів – на помірну і від 12 до 15 балів – на високу.
   4. Рентгенограма черепа і турецького сідла обов’язково проводиться всім хворим з порушенням ритму менструацій.
   5. Гістеросальпінгографія (ГСГ) дозволяє виявити вади розвитку і гіпоплазію матки, гіперпластичні процеси ендометрію, субмукозну міому, внутрішній ендометріоз, внутрішньоматкові синехії, істміко-цервікальну недостатність, спайковий процес в малому тазу. ГСГ краще проводити в ІІ фазу менструального циклу (16-20 день). При підозрі на ендометріоз, ГСГ краще проводити в І фазу менструального циклу (рис. 19.1, 19.2, 19.3, 19.4, 19.5).

рис. 19.1. ГСГ – непрохідність маткових труб в ампулярній частині

рис. 19.2. ГСГ – непрохідність маткових труб в істмічній частині

рис. 19.3. ГСГ – непрохідність маткових труб в ампулярній частині з утворенням сактосальпінксів

рис. 19.4. ГСГ при туберкульозі маткових труб.

рис. 19.5. ГСГ непрохідність маткових труб в інтерстиціальній частині.

   ГСГ протипоказана при гострих захворюваннях (грипі, ангіні, тромбофлебіті) захворюваннях нирок, печінки, ендометриті, сальпінгоофориті, параметриті, патологічних змінах в крові, сечі. Обов”язково  за 5-7 днів до обстеження роблять аналіз крові, сечі, виділень на флору.
   6. Кімографічна пертубація – проводиться на 10-11 день менструального циклу для визначення функціональної активності маткових труб і стану трубно-маткових і істміко-ампулярних зрощень у пацієнток з регулярним ритмом менструацій і при відсутності інших видимих причин безпліддя у шлюбі.
   Протипоказання – ті ж самі, що і при гістеросальпінгографії.
   Нормальні покази КП:
   Р трубне – 50-80 мм рт.ст.,
   Р максимальне – 90-100 мм рт.ст,
   Р максимальне – 200 мм рт.ст. на протязі 3-5 хвилин свідчать про непрохідність маткових труб. Порушення ритму коливань кривої розцінюється як дискоординація, а зменьшення амплітуди коливань – як зниження скоротливої активності маткових труб.
   7. Імунологічні тести спрямовані на виявлення імунологічної несумісності сперматозоїдів чоловіка і цервікального слизу жінки. Крім цервікального слизу аналогічним імунним бар”єром може бути вміст порожнини матки, маткової труби і блискуча оболонка яйцеклітини. Для виявлення імунологічної несумісності можна провести посткоїтальний тест.
   8. Посткоїтальний тест (ПКТ) – виконується напередодні овуляції, коли цервікальний слиз має найменшу в”язкість, найбільше розтягнення і властивість кристалізуватися.
   При проведенні тесту шлюбна пара повинна відмовитись від статевих зносин на протязі 2-3 днів.
   При виконанні ПКТ шийку матки оголюють в дзеркалах і туберкуліновим шприцом або корнцангом беруть вміст із заднього склепіння, цервікального каналу. Отриманий вміст переносять на предметне скло і розглядають під мікроскопом. Наявність в полі зору до 10 і більше сперматозоїдів, що рухаються, свідчить про задовільні властивості сперми та цервікального слизу.

Рис. 19.6, 19.7. Посткоїтальний тест позитивний – відмічається проникнення сперматозоїдів в цервікальний слиз.

Рис. 19.8. Посткоїтальний тест від”ємний. Проникнення сперматозоїдів в цервікальний слиз не відмічається.

   Виявлення в полі зору меньше 10 сперматозоїдів, особливо з кволою або маятникоподібною рухливістю, вказує на патологію з боку сперми і цервікального слизу.
   Крім того, результати ПКТ можуть бути незадовільними, якщо тест виконан занадто рано або пізно стосовно овуляції, або при інфікуванні цервікального слизу.
   9. Лапароскопія – найбільш інформативний метод діагностики причин жіночого безпліддя. Показами до проведення лапаросокпії є підозра на зовнішній ендометріоз, склерополікістоз яєчників, аномалії розвитку внутрішніх геніталій, при неясному генезі безпліддя, безрезультативно лікуванні безпліддя. Під час лапароскопії можна провести біопсію яйників, роз’єднання спайок, коагуляцію ендометріоїдних гетеротопій, виявлення кіст яєчників, міоматозних вузлів невеликих розмірів.
   Хворих готують, як на черевну лапаротомію. Знеболення – ендотрахеальний наркоз.
   10. Гістероскопія – огляд порожнини і стінок матки, гирла маткових труб. Покази до проведення гістероскопії – підозра на гіперплазію, поліпоз ендометрію, міому матки, аномалії розвитку матки, внутрішньоматкові сінехії, внутрішній ендометріоз, безпліддя невиясного генезу.
   11. Гормональні обстеження показано пацієнткам з порушеним ритмом менструацій, при наявності галактореї.
   Першим обов’язковим гормональним тестом є визначення пролактину в плазмі крові, 17-кетостероїдів (17-КС) в сечі. При виявленні підвищеного вмісту пролактину в крові виникає підозра на аденому гіпофіза, 17-КС – на патологію кори надниркових залоз.
   Лікування.
   Питання терапії безпліддя в шлюбі вирішується тільки після остаточного обстеження чоловіка та жінки.

Лікування жіночого безпліддя

   Лікування хворих залежить від етіології безпліддя. Так, одним із основних етіологічних факторів жіночого безпліддя виявляється запалення геніталій різної тривалості. Таке лікування необхідно спрямувати на ліквідацію запального процесу і його наслідків.
   На сьогодні існує такий метод консервативного етапного лікування на фоні запального процесу:
   І етап – викликається загострення запального процесу додатків матки в умовах жіночої консультації. Для цього внутрішньом’язово вводять пірогенал по схемі 25-50-75 МПД з інтервалом в 2 дні до підвищення температури до 37,8-39⁰ С, в подальшому дозу зменьшують в зворотному порядку. Курс лікування 10-15 ін’єкцій.
   Інколи з метою стимуляції неспецифічної резистентності організму застосовується продигіозан 0,005 % в дозі 0,5-1,0-1,0 мл з інтервалом введення в 3-5 днів. Після кожної ін’єкції проводиться бактеріологічне і бактеріоскопічне обстеження вмісту із цервікального каналу і визначення чутливості флори до антибіотиків.
   Після другої ін’єкції на фоні підвищення температури призначається антибактеріальна терапія краще всього призначати 2 антибіотики які діють на грам позитивну і грам негативну флору, антигістамінні препарати, аскорутін, вітамін Е, вітаміни групи В. Після прийому антибіотиків призначають фізіотерапевтичні методи лікування: електрофорез з сульфатом цинку 1 % розчин, сульфат міді 2 % розчин, при гіпофункції яєчників, саліцилат натрію 2%. Всього призначається 12-15 процедур.
   ІІ етап – бальнеогрязелікування, яке проводять в амбулаторних умовах або місцевих санаторіях-профілакторіях. Призначають родонові ванни при гіпоестрогенії, при незмінній гормональній функції яєчників -озокерит, сірководневі ванни. Грязелікування та бальнеотерапію проводять за загальноприйнятою методикою: відповідно “труси” і вагінальні тампони, загальні ванни і вагінальні зрошення. При наявності екстрагенітальної патології доцільно направляти на курорт відповідного профілю.
   ІІІ етап – проводиться гістеросальпінгографія через 6 місяців після ІІ етапу. Якщо прохідність маткових труб не вдалося відновити повторюють І і ІІ етапи.
   При  відсутності прохідності маткових труб після повторного І та ІІ етапів рекомендують наступний етап – хірургічну або ендоскопічну корекцію прохідності маткових труб, яка проводиться в спеціалізованих кабінетах. Хірургічне лікування не показане жінкам після 35 років, і при тривалості захворювання більше 10 років.
   Крім того, протипоказами є  виражений злуковий процес в малому тазу, ендометріоз маткових труб, гострий і підгострий сальпінгоофорит, туберкульоз геніталій. Хірургічну корекцію проводять в I фазу менструального циклу з метою забезпечення оптимальних умов для регенерації тканин і можливості проведення реабілітаційних заходів. До операцій на маткових трубах відносяться фімбріолізис, сальпінголізис, сальпінгостоматопластика, сальпінго-сальпінгоанастомоз, імплантація труби в матку.
   1. Фімбріолізис – звільнення фімбрій із спайок – може проводитися як під час лапароскопії, так і при лапаротомії.
   2. Сальпінголізис або туболізис – звільнення маткової труби від спайок, викривлень гострим шляхом, перитонізація раневої поверхні.
   3. Сальпінгопластика – створення нового отвору в трубі при його зарощенні в ампулярній частині. При цьому проводиться дистальна сальпінгопластика – робиться хрестоподібний утвір на кінці маткової труби, (рис. 19.9. 19.10. 19.11. 19.12) латеральний отвір робиться збоку у вигляді овального вікна, трансверзальна – неосальпінгопластика з висіченням частини труби. (рис. 19.13).

Рис. 19.9 – 19.12. Сальпінгопластика.

Рис.19.13. Трансверзальна – неосальпінгопластика з висіченням частини труби.  

   При цьому слизову оболонку труби вивертають, підшивають до очеревини, яка покриває трубу.
   4. Сальпінго-сальпінгоанастомоз – резекція труби, при якій висікають звужену або облітеровану трубу. Трубу на поліетиленовій трубці зшивають “кінець в кінець”.
   5. Імплантація труби в матку проводиться при непрохідності труби в інтрамуральній частині. Через отвір, зроблений в розі матки, вставляють із зондом відсічений кінець труби. Край труби фіксується на поверхні матки. Протектор проведений через трубу вводиться в порожнину матки, другий кінець підшивається кетгутом до ребра матки і витягується через 6-8 тижнів.
   Для запобігання розвитку злук в післяопераційному періоді в черевну порожнину після закінчення операції вводять мікроіригатор, через який вводять розчин декстранів в кількості 400 мл з антибіотиками, гідрокортизон 50 мг, димедрол або супрастін 1,0. При значному злуковому процесі до описаної суміші додають 20-30 тис. ОД контрікалу, а з другої доби – 5 тис. ОД гепарину.
   На наступий день після операції трубка мікроіригатора відкривається і рештки введеної суміші виводяться. Після чого повторно вводиться вищеописана суміш. На 3 добу трубка з черевної порожнини видаляється.
   Важливим для попередження злукового процесу в післяопераційному періоді є проведення лікувальних гідротубацій, з 2 доби після операції. В суміш для гідротубацій входить: розчин новокаїну 0,5 % 40,0, антибіотик з врахуванням чутливості мікрофлори, гідрокортизон 25 мг, контрикал 10 тис. ОД. Гідротубації проводять через день. Загальна їх кількість 5-6 на курс.
   Через 1-1,5 місяця після хірургічного лікування курс гідротубацій повторюється, одночасно призначаються біостимулятори (фібс, алоє і інші), фізметоди (електрофорез 1 % розчином цинку, або хімотрипсином 10-14 процедур на курс). Всього після операції проводиться 3 курси гідротубацій, після яких для визначення прохідності маткових труб проводиться гістеросальпінгографія. Завершаючим етапом реабілітаційної терапії є санаторно-курортне лікування. У випадку відсутності ефекту від проведеного лікування на протязі 2 років і віку жінки більше 35 років потрібно рекомендувати нові репродуктивні технології запліднення.
   ІХ. Лікування ендокринного безпліддя.
   Лікування ендокринних форм безпліддя повинно бути диференційоване і залежати від причини і тривалості безпліддя.
   1. Безпліддя при регулярному ритмі менструації і олігоменореї. Лікування потрібно починати з циклічної гормональної терапії або комбінованих гестагенних препаратів. Циклічна гормональна терапія проводиться мікрофоліном по 0,05 мг 1 раз на добу після їжі з 5 дня по 18 день циклу. З 18 по 26 день менструального циклу призначають прогестерон 1 % р-н по 1,2 мл внутрішньом’язово через день. Лікування проводиться на протязі 3 місяців з перервою в 2-3 місяці. Можливе проведення 3-х циклів терапії.
   Комбіновані естроген – гестагенні препарати типу марвелон, фемоден, регівідон, овідон призначаються з 5 по 25 день менструального циклу по 1 таблетці після їжі в один і той же час. Тривалість прийому препарату складає 2-3 місяці з перервою між курсами в 3 місяці. Лікування призначається не менше 3 місяців. В подальшому стимуляція овуляції проводиться кломіфен – цитратом, клостільбегітом. Лікування призначається з 5 дня від початку менструації або менструальноподібної кровотечі після застосування прогестерону. В І циклі призначають 50 мг клостілбегіту на добу (1 таблетка) на протязі 5 днів. На протязі всього циклу лікування обов’язкове вимірювання базальної температури. При затримці менструації і підвищення температури до 37⁰ С і вище на протязі 16-18 днів необхідно провести обстеження сечі на вміст ХГ для діагностики вагітності.
   Якщо доза 150 мг кломіфену не викликала овуляцію, проводиться комбіноване лікування – кломіфен – хоріогонічний гонадотропін в дозі 3000-5000 ОД тричі через день внутрішньом’язево через 4-5 днів після прийому останньої таблетки кломіфену. Максимально таких циклів можна провести три.
   При підвищеному вмісті пролактину в крові порушуються процеси овуляції, що супроводжується галактореєю.
   Для стимуляції овуляції при галактореї використовують препарати, що подавляють синтез пролактину в гіпофізі. Сюди відносяться: бромкриптін, парлодел. Прийом препаратів починають з мінімальної дози 1,25 мг (1/2 табл.). 2 рази в день під час їжі на протязі одного тижня. На наступному тижні дозу збільшують до 250 мг 2 рази в день до 21 дня менструального циклу. Лікування продовжують 3 місяці після чого роблять перерву на 2 місяці.
   У випадку відсутності ефекту від терапіїї парлоделом до проведеного лікування додатково назначають кломіфен цитрат по загальнопроведеній схемі.
   Поряд з гормональною і вітамінотерапією проводиться фізіотерапевтичний метод, що активує функцію гіпоталамуса і гіпофізу. З цією метою назначають 10-12 сеансів гальванізації з цинком (шийно-лицеве накладання електродів), або вітаміном В₁ (назальна і трансабдомінальна локалізація електродів), а також електростимуляція шийки монополярними прямокутніми імпульсами струму низької частити, з допомогою елетростимулятора “Утеротон-1”.

ДОДАТКОВІ РЕПРОДУКТИВНІ ТЕХНОЛОГІЇ

   1. Штучне запліднення спермою чоловіка або донора.
   Штучне запліднення це введення сперми чоловіка або донора в статеві шляхи жінки.
   Покази до штучного запліднення: старі розриви промежини, при яких сперма не затримується у вагіні, а витікає назовні; тяжкі форми вагінізму; неблагоприємний вплив вагінального вмісту або цервікального слизу на сперматозоїди.
   Зі сторони чоловіка показами можуть бути: нетривала ерекція; деякі форми гіпоспадії; олігозооспермія.
   Період для інсемінації визначається за допомогою ультразвукового контролю домінантного фолікула і товщини ендометрія. Інсемінація проводиться 2-3 рази під час одного циклу з перервою 2 дні. Після інсимінації рекомендується залишатися в лежачому положенні 2 години. Лікування по даній методиці проводиться протягом 3 менструальних циклів. Частота виникнення вагітності 20-50%.
   2. Екстракорпоральне запліднення (IVE) і перенос ембріонів. Цей метод рекомендується при різних формах безліддя. При відсутності чи непрохідності маткових труб він є єдиним можливим методом вирішення проблеми безпліддя.
   3. Інтрацитоплазматичне введення одиничного сперматозоїда (ICSI). В яйцеклітину жінки вводиться один сперматозоїд, після чого запліднена яйцеклітина переноситься в порожнину матки.
   ПРОФІЛАКТИКА БЕЗПЛІДДЯ:
   Так як причини, які приводять до безпліддя, самі різноманітні, то і профілактичні заходи не потрібно обмежувати лише в рамках акушерсько-гінекологічної діяльності. До проведення цих заходів потрібно залучати педіатрів, терапевтів, ендокринологів, венерологів. Непогано профілактику безпліддя починати у дівчаток ще з народження, попереджуючи попадання інфекції в статеві органи плоду жіночої статі від хворої матері. В період шкільного віку та в період статевого дозрівання необхідно проводити профілактичні огляди лікарями-гінекологами. Велике значення в профілактиці безпліддя займає робота лікарів серед жінок репродуктичного віку по шкідливості аборту, особливо першого. Не треба забувати про те, що дійсно знизити число абортів можливо лише застосовуючи методи контрацепції. В цьому питанні велику роль повинні відігравати кабінети по плануванню сім”ї. Тільки цілеспрямована робота медичних працівників по профілактиці безпліддя дозволить знизити число бездітних сімей і збільшити народжуваність.

ТАКТИКА ВЕДЕННЯ ЖІНОК З БЕЗПЛІДДЯМ

Безплідною подружньою парою є та, у якої за бажання мати дитину при активних статевих стосунках, без використання контрацептивних засобів, зачаття не наступає протягом 12 місяців [А, С]. Вважається, що вагітність настає за умови регулярних (два-три рази на тиждень) статевих стосунків протягом 1 року у 75% подружніх пар без використання контрацептивів [А].
Термін первинне безпліддя застосовується у випадках, коли в анамнезі не відбувалося зачаття, вторинне безпліддя – наявність зачаття у минулому [А, В, С].
Головні причини жіночого безпліддя:
– ендокринні фактори – 35-40%
– трубний і перитонеальний фактори – 20-30%
– імунологічні фактори – 20%
– шийковий фактор – 5% [А, В].
Приблизно у 10-15% випадків причина безпліддя залишається невиясненою [А, В].

Шифр МКХ-10 №97.
Класифікація жіночого безпліддя за МКХ-10 (№97.0-№97.9)

№97 Жіноче безпліддя №97.0 Жіноче безпліддя, пов’язане з відсутністю овуляції  №97.1 Жіноче безпліддя трубного походження пов’язане з природженою аномалією маткових труб Трубна: – непрохідність; – закупорка; – стеноз №97.2 Жіноче безпліддя маткового походження пов’язане з природженою аномалією матки Дефект імплантації яйцеклітини №97.3 Жіноче безпліддя цервікального походження №97.4 Жіноче безпліддя, пов’язане з чоловічими факторами №97.8 Інші форми жіночого безпліддя №97.9 Жіноче безпліддя неуточнене

Ускладнення, пов’язані із штучним заплідненням (МКХ-10 (№98.0-№98.9)

№98 Ускладнення, пов’язані з штучним заплідненням №98.0 Інфекція, пов’язана з штучним заплідненням №98.1 Гіперстимуляція яєчників Гіперстимуляція яєчників: – БДУ; – пов’язана з індукованою овуляцією №98.2 Ускладнення, пов’язані із спробою імплантації заплідненої яйцеклітини після екстракорпорального запліднення №98.3 Ускладнення, пов’язані із спробою імплантації ембріона №98.8 Інші ускладнення, пов’язані з штучним заплідненням Ускладнення штучної інсемінації: – донорською спермою; – спермою чоловіка №98.9 Ускладнення, пов’язані з штучним заплідненням, неуточнені

Алгоритм обстеження подружніх пар, хворих на непліддя

	Об’єм обстеження	Терміни виконання
1. Обстежен­ня жінок	– збір соматичного, гінекологічного та репродуктивного анамнезу, загальний і гінекологічний огляд; – RW, ВІЛ; – графік базальної температури за 2 місяці; – кольпоскопія; – аналіз виділень, обстеження на урогенітальну інфекцію, цитологічне обстеження; – УЗД органів малого тазу; – гістеросальпінгоскопія; Гормональне обстеження: – ФСГ, ЛГ, пролактин, естрадіол, тестостерон; – прогестерон – імунологічні тести (Шуварського-Хунера, Курцрокка-Міллера, Мар-тест); – гістероскопія, лапароскопія; Додаткові дослідження за ознаками: – гормональне обстеження (кортизол, ДГЕА-с, інсулін, Т3, Т4, ТТГ, СТГ, антитіла до тиреоглобуліну) та проби;  – обстеження мамолога, мамографія;  – R-графія турецького сідла, ЯМР	при постановці на облік 7-28 день менстр. Циклу 1-14 день менстр. циклу 7-11 день менстр. циклу 3-7 день менстр. Циклу 20-22 день менстр. циклу 12-16 день менстр. циклу 7-14 день менстр. циклу 7-28 день менстр. циклу 7-10 день менстр. циклу
2. Обстежен­ня чоловіків (проводиться спільно і одночасно з обстеженням жінки)	– RW, ВІЛ; – обстеження на урогенітальну інфекцію; – обстеження еякуляту за класифікацією ВООЗ При наявності патології у спермограмі додатково проводиться:  – бак. посів сперми на стерильність; – гормональне обстеження (ФСГ, ЛГ, пролактин, тестостерон); – пробна капацитація; – УЗД передміхурової залози та калитки	при постановці на облік 3-4 дні статевого спокою за ознаками

Типи жіночого непліддя за класифікацією ВООЗ

  

Група I – Гіпоталамо-гіпофізарна недостатність; Група II – Гіпоталамо-гіпофізарна дисфункція, у більшості пацієнток цієї групи мають місце ознаки СПКЯ; Група III – Первинна недостатність яєчників; Група IV – Порушення функції геніталій; Група V – Гіперпролактинемія при наявності пухлини гіпофіза; Група VI – Гіперпролактинемія при відсутності пухлини гіпофіза, що не піддається виявленню Група VII – Гіпоталамо-гіпофізарна недостатність при наявності пухлини гіпофіза

     
Алгоритм лікування різних форм безпліддя у шлюбі

Нозологічна форма	Лікування	Терміни лікування
1. Безпліддя, пов’язане з порушенням овуляції Група I Гіпоталамо- гіпофізарна недостатність (ГГН) ЛГ < 5 МЕ/л ФСГ < 3 МЕ/л Е2 < 70 нмоль/л	1 етап Підготовча, замісна, циклічна терапія естрогенами і гестагенами	3-12 міс.
	2 етап Індукція овуляції з використанням прямих стимуляторів яєчників – менопаузальних і рекомбінантних гонадотропинів (пурегон або гонал F, профазі або прегніл)	3-6 міс. в залежності від віку жінки
	Якщо індукція моноовуляції без ефекту – ЕКЗ з ПЕ на фоні індукції суперовуляції	до 6 міс.
Група II Гіпоталамо- гіпофізарна дисфункція (ГГД) яєчникова форма	Підготовча терапія синтетичними прогестинами (Діане-35, марвелон та ін.)	3-6 міс.
наднирникова форма	Підготовча терапія глюкокортикоїдами (преднізолон та ін.) – 2-3 г на добу в залежності від рівня андрогенів При нормалізації рівня андрогенів стимуляція овуляції за допомогою кломіфен-цитрата (клостильбегіт) під контролем УЗД і рівня Е2 у крові Профазі (прегніл) 5-10 тис. ОД в/м одноразово при наявності фолікула 18-20 мм	3-6 міс.
	При відсутності ефекту від використання кломіфен-цитрата – стимуляція овуляції гонадотропінами (гонал F, пурегон)	3-6 міс.
	Неефективність гормональної терапії при яєчникової формі – оперативна лапароскопія
	При відсутності ефекту від операції протягом 3-6 міс. – ЕКЗ з ПЕ
Група III Яєчни­кова не­до­стат­ність, пов’яза­на з гіперфункцією аденогіпофізу (гіпергонадотропний гіпогонадизм  (ФСГ > 20 МЕ/л і  ЛГ > 30 МЕ/л)	ЕКЗ з донацією ооцитів або усиновлення	до 6 міс.
Група IV Порушення функ­ції статевих органів	Хірургічна корекція	1 менстр. цикл
Група V-VII Гіперпролактине­мія	При відсутності показань до нейро­хі­рур­гічного лікування – препарати бром­кріптину в залежності від рівня пролактину під контролем пролактину, базальної температури та рівня прогестерону на 21 день менструального циклу	6-24 міс.
	При нормалізації рівня пролактину стимуляція овуляції кломіфен-цитратом	3 міс.
	За відсутності ефекту – використання гонадотропинів (гонал F, пурегон)	до 6 міс.
2. Жіноче безпліддя трубного генезу	Оперативна лапароскопія для від­новлення прохідності маткових труб Якщо вагітність після операції протягом 6-12 міс. не наступає показано ЕКЗ з ПЕ При відсутності маткових труб або неможливості відновлення їх проходження ЕКЗ з ПЕ	до 6-12 менстр. цикл. до 6-12 менстр. цикл.
3. Жіноче без­пліддя маткового генезу:  а) відсутність матки б) аномалії розвитку матки в) синехії у порожнині матки	Сурогатне материнство За умови наявних можливостей – оперативне, реконструктивне лікування
4. Жіноче безпліддя шийкового генезу	ІСЧ (інсемінація спермою чоловіка) у фізіологічному або індукованому циклі При відсутності ефекту ЕКЗ з ПЕ	до 6 міс. до 6 менстр. цикл.
5. Імунологічне безпліддя: а) з наявністю антиспермових антитіл тільки у цервікальному слизі	Внутрішньоматкова інсемінація спермою чоловіка	до 4 менстр. цикл.
б) з наявністю антиспермальних антитіл у крові жінки, яйцеклітині, фолікулярній рідині	Внутрішньоматкова інсемінація спермою донора на фоні стимуляції овуляції	до 4-6 менстр.  цикл.
6. Інші форми жіночого безпліддя:
а) жіноче без­плід­дя, обумовлене урогенітальною інфекцією	Антибактеріальна терапія відповідно до виявленого збудника інфекції у чоловіка та жінки	до 3 міс.
б) ендометріоз і безпліддя	Оперативна лапароскопія, гормональ­на терапія, в післяопераційному періоді ГнРГ або антигонадотропні препарати (даназол)	до 6 міс.
в) міома матки і безпліддя	В залежності від розмірів та розташування фіброматозних вузлів – оперативне лікування (консервативна міомектомія) або консервативна терапія з використанням агоністів ГнРГ рилізінг-гормонів (золодекс, діферелін), прогестагенів Далі індукція овуляції в залежності від гормонального фону При відсутності ефекту від лікування – сурогатне материнство	3-6 міс.
7. Безпліддя, обумовлене чоловічим фактором	При олігоастеноспермії 1-2 ступені лікування у андролога і ІСЧ	3-4 міс.
	При олігоастеноспермії 3 ступеня і азооспермії ІСД (інсемінація спермою донора) або ICSI	до 6 менстр. цикл.
	При відсутності ефекту ЕКЗ з ПЕ з донорською спермою
8. Безпліддя неясного генезу (при використанні всіх попередніх тестів)	ІСЧ	3 міс.
	При відсутності ефекту – ЕКО з ПЕ	до 6 менстр. цикл.

Жінки, що страждають на ановуляцію 

Лямбда – нормальний рівень; ню – дуже високий; пі – дуже низький; ФСГ – фолікулостимулюючий гормон; ЛГ – лютеінізуючий гормон; СПКЯ – синдром полікістозу яєчників

Матковий фактор неплідності

 

Однією з нагальних проблем в Україні залишається проблема аборту. Якщо в Іспанії число абортів на 1000 жінок віком 15-44 роки становить 5,7, в Нідерландах – 6,5, Бельгії – 6,8, то в Україні воно дорівнює 43

(1999 p.). Нерідко аборти виконуються в осіб віком до 19 років та навіть у підлітків до 14 років. Зберігається високий рівень післяабортних ускладнень.
Поширення захворювань репродуктивної системи та соматичної патології визначає збільшення числа ускладнень під час вагітності і пологів. В результаті відсоток нормальних пологів знизився, що сприяло розвитку несприятливих тенденцій у визначенні стану здоров’я новонароджених дітей. Зважаючи на вище-викладене і враховуючи відсоток неплідності (близько 15 %), лікування даної патології слід розглядати як резерв народжування бажаних дітей та перспективного збільшення репродуктивного потенціалу. Збереження і відновлення репродуктивного здоров’я є важливою медичною та державною задачею, благополучне вирішення якої визначає відтворення видута збереження генофонду.
Медико-соціологічні дослідження низки країн свідчать, що у 93 % жінок неплідність призводить до психічного, соціального і фізичного дискомфорту, знижує соціальну адаптацію, професійну активність і підвищує число розлучень. Усі ці чинники взаємопов’язані. Психічні негаразди проявляються підвищенням стабільності нервових процесів або загаль-мованістю, зниженням інтересу до оточуючого середовища і роботи, виникненням “комплексів неповноцінності”, психосексуальними розладами і нестійкістю сімейних відносин. Відомі порушення міжособистісних стосунків при чоловічій неплідності в 13 % випадків, при жіночій неплідності – в 76 %, а при неплідності в обох членів подружжя – у 8 % випадків (Е. Ф. Кира, 1995). При чоловічій неплідності 77 % жінок психічно підтримують чоловіків, а при жіночій неплідності 12 % чоловіків вимагають розлучення.
Аналіз літератури, присвяченої вивченню психології і психопатології жіночої неплідності, свідчить, що взаємовплив психіки і неплідності носить комплексний характер і залежить від різних чинників. Так, молоді жінки, які визнають релігію, трактують неплідність як гріх, інші не мають нормальних стосунків з чоловіками. Є жінки, які протягом всього життя мають стресові ситуації, або жінки, для яких діагноз неплідність є несподіванкою, оскільки будь-які соматичні скарги у них відсутні. Одним із важливих моментів при оцінці психічного стану пацієнток, які страждають на неплідність, є мотиви їх бажання мати дитину. Ці мотиви відрізняються від традиційних. Основні з них – турбота про дитину і відповідальність за її виховання.Серед

інших причин виділяють: “утримати чоловіка”, “заповнити пустоту”, “підтримати сімейні традиції” та інші.
Отже, комплекс негативних почуттів, таких як пригніченість, відчуження, гнів, страх, у підсвідомості опосередковано впливають на репродуктивну систему, провокуючи розвиток неплідності. З іншого боку, психічний стан пацієнтів є вкрай важливим для успішної терапії даної патології.
Збереження та відновлення репродуктивного здоров’я на сьогодні є актуальним питанням не лише у медичному, медико-генетичному аспекті, але і соціальною, біологічною та психологічною проблемою. Неплідність носить переважно стійкий характер, негативно впливає на взаємовідносини у сім’ї і нерідко є причиною розлучень. Відомо, що в усьому світі на неплідність страждають як жінки, так і чоловіки. Неплідність слід віднести до числа найбільш значимих проблем медицини, вона зустрічається у 15-20 % усіх подружніх пар. При цьому в 55-65 % причиною неплідності є жінка, в 45-55 % – чоловік, а в переважній більшості випадків – чоловік і жінка. Щодо загальної популяції у світі, нараховується близько 50-80 млн осіб, для яких неплідність є причиною особистих страждань і розпаду сім’ї. Підраховано, що кожен рік з’являється близько 10 млн нових неплідних шлюбних пар. Частота неплідності подружніх пар з кожним роком зростає, негативно впливає на генофонд України і продовжує залишатися однією з найбільш вагомих медичних, соціальних та державних проблем.
Багаторічні дослідження, що проводилися нами у відділенні реабілітації репродуктивної функції жінок Інституту педіатрії, акушерства і гінекології АМН України, показали, що неплідність в більшості випадків пов’язана з перенесеними запальними захворюваннями, імунними та гормональними розладами. Негативно впливають на репродуктивну функцію людини такі фактори, як забруднення навколишнього середовища, хімізація сільського господарства, екологічні катастрофи.
Для встановлення причини неплідності необхідним є досконале кваліфіковане обстеження шлюбної пари (чоловіка і жінки), яке починається в жіночій консультації, потім продовжується в консультації “Шлюб і сім’я”, де є необхідні спеціалісти (гінеколог, сексопатолог, ендокринолог, юрист) та обладнання. У випадках, коли причину неплідності вияснити на цих етапах не вдається, подальше поглиблене обстеження проводиться у спеціалізованих відділеннях. Таким є відділення реабілітації репродуктивної функції жінок ІПАГ АМН України, яке за своєю структурою і спрямуванням досліджень не має аналогів.
За класифікацією ВООЗ виділено 22 чинники жіночої та 16 – чоловічої неплідності. Наші дослідження засвідчили, що найбільш поширеною формою неплідності є трубно-перитонеальні патології (35 %), у тому числі: 23,7 % – сактосальпінкси, 32 % – неплідність, пов’язана з синдромом полікістозних яєчників, тобто ендокринна, 21 % – з ендометріо-зом, 9,4 % – з фіброміомою матки, 4,6 % – з аномаліями розвитку матки. Найчастіше (72 %) спостерігаються поєднані форми неплідності.
У відділенні розроблена і науково обґрунтована система поетапного обстеження і лікування шлюбних пар з неплідністю. Клініко-лабораторна діагностика базується на використанні сучасних методів дослідження: клінічних, рентгенологічних, біохімічних, імунологічних, бактеріологічних, ендокринних, ендоскопічних (гістероскопія, діагностична та хірургічна лапароскопія) та ультразвукових, які включають вивчення не тільки анатомічних змін, але і функціонального стану статевих органів. Обстеження хворих починалося з доступних і простих методів, а за необхідності доповнювалося більш досконалими сучасними. Утих випадках, коли дані рентгенологічних обстежень були сумнівними, застосовувались ендоскопічні методи – лапароскопія (ЛС) і гістероскопія (ГС). Збіг рентгенологічного і лапаро-скопічного діагнозів спостерігався у 65,2 % випадків.
Найбільш досконалим і інформативним методом вважають лапаро-скопію. При кваліфікованому виконанні метод дозволяє запобігти ускладненням і забезпечує майже абсолютну точність діагнозу. Можливість хірургічної ендоскопічної корекції виявленої патології у хворих, які довго і безуспішно лікувалися, значно розширює показання до цієї операції. Проведений нами аналіз понад тисячі випадків лапароскопій, виконаних у клініці, дозволив визначити не лише стан матки, яєчників, маткових труб, а і ділянку, в якій труба непрохідна, та ступінь спайкового процесу. При цьому у 28,2 % випадків вперше встановлено ендометріоз, у тому числі малі форми, у 10 % – фіброміому, у 16,4 % – синдром полікістозних яєчників, у б % – аномалії розвитку матки, у 2,6 % -прогресуючу трубну вагітність. У більшості хворих проведена ендоскопічна хірургічна корекція виявлених змін. У тих випадках, коли запалення додатків поєднувалися зі змінами порожнини матки, ЛС виконувалась од-

ночасно з гістероскопією. Це дозволило у 25,8 % пацієнлв виявити поліпи, синехії та інші зміни ендометрія і перетинки порожнини матки.
Прогресивним і перспективним методом діагностики неплідності являється комп’ютерна субтракційна ангіографія, яка використовується не тільки для вивчення анатомічних змін, а й для оцінки гемодинаміки і функціонального стану статевих органів. Низька концентрація контрасту дає можливість звести до мінімуму ускладнення і відсоток псевдонега-тивних результал’в.
Таким чином, послідовне вивчення причин і розкриття механізмів розвитку неплідності дозволяє виявити або виключити трубно-перитонеальний чи матковий фактор і перейти до оцінки гормонального, імунного статусу.
Глибину пошкодження центральних і периферичних відділів гормональної регуляції оцінювали на основі послідовного, поетапного застосування доступних методів функціональної діагностики з наступним кількісним визначенням гонадотропних, статевих гормонів, пролакти-ну не тільки в динаміці менструального циклу, але і добових ритмів. Поряд з цим, статеві гормони вивчалися в перитонеальній та фолікулярній рідинах. Це дозволило визначити, що тільки у 25 % жінок з неплідністю запального генезу гормональна функція відповідала такій у здорових жінок, а у переважної більшості (75 %) вона була порушена. Менструальні цикли прол’кали за типом недостатності обох фаз (32 %) або другої фази (44 %). Відмічено зміни циркадних ритмів та фолікуло-генезу. Розміри фолікулів досягли 10-14 мм, тоді як у контрольній групі дорівнювали 19-20 мм.
Нами вперше визначено, що зміни статевих гормонів відбувалися раніше в фолікулярній та перитонеальній рідинах, ніж у крові, що свідчить про порушення периферичної ланки гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової регуляції. Розбалансо-ваність циркадних ритмів гормонів спостерігалася частіше у жінок з неплідністю, що тривала понад 5 років.
Вивчення гормонального гомеостазу у жінок з неплідністю було б неповним без обліку імунного статусу, який оцінювався за вмістом іму-ноглобулінів, ТВ системи імунітету, РБТЛ, антиспермального імунітету, антизональних антитіл та HLA системи. Вивчався їх взаємозв’язок зі статевими гормонами, тривалістю захворювання, віком та іншими параметрами. Визначення цих показників у таких біологічних середовищах, як кров, цервікальний слиз, фолікулярна та перитонеальна рідини, встановило пригнічення імунної системи, змен- Ш шення відносної кількості Т клітин, пригнічення їх функціональної активності. Ці зміни були більш виражени- jv ми у жінок з неплідністю тривалістю І понад 10 років. Показники СІАТу цих L біологічних середовищах були неод- І незначні: найвищі – в цервікальному слизу (44 %), більш низькі – в фолі- ., кулярній (22,4 %) і перитонеальній (15,8 %) рідинах, найнижчі – у сироватці крові (14,4 %). У 14 % пацієнток СІАТ визначалися в усіх рідинах.
Зміни стану місцевого клітинного , і гуморального імунітету залежали від фази менструального циклу. Спостерігалася розбалансованість імунного статусу в першій фазі циклу, необхідній для фізіологічного процесу запліднення. Це свідчить про порушення імунорегуляції в природному менструальному циклі у хворих з неплідністю, що сприяє розвитку патологічної сенсибілізації.
Вивчення ендокринних та імунних . змін у біологічних рідинах (крові, цервікальному слизу, перитонеальній і фолікулярній рідинах) дозволяє визначити, на якому рівні цього складного механізму відбуваються зміни, що призводять до неплідності. Все це має надзвичайно важливе значення при підборі диференційовано- і” го, адекватного для кожної хворої лікування.
Розкриваючи причини неплідності на рівні яйцеклітини, нами проведена цитоморфологічна оцінка ооцитів, яка показала, що у 67 % обстежених спостерігались ознаки дегенерації ядерного матеріалу та десинхронізації процесів фолікуле- та оогенезу. Вивчаючи патогенетичні механізми неплідності, у 40 % пацієнток вперше виявлено зниження енергетичного балансу ендометрію як органа-міше-ні, що негативно впливає на нідацію заплідненої яйцеклітини.
Таким чином, тільки послідовне цілеспрямоване вивчення причин і розкриття механізмів неплідності подружньої пари дозволяє науково обґрунтувати патогенетичну диференційовану терапію.
На перших етапах застосовувалося комплексне лікування, спрямоване на ліквідацію джерела інфекції, відновлення прохідності маткових труб і реабілітацію функціональних змін. Ми переконані, що консервативне лікування може бути успішним лише тоді, коли одночасно проводиться у чоловіка і жінки, тобто подружньої пари. Тільки після ліквідації запального процесу вагітність наступає у 35-40 % пацієнтів. Коли ж цього не сталося, необхідно продовжувати більш детальне обстеження (рентгенологічне, ендоскопічне). Медикаментозне лікування іноді не дає бажаного результату, а це трапляється тоді, коли подружжя звертається за допомогою з запізненням, через 3-5 і більше років після виявлення проблеми. В таких випадках доцільно застосовувати хірургічне лікування. Багаторічний досвід свідчить, що найкращі результати дає мікрохірургія, із застосуванням спеціальної оптичної апаратури, мікрохірургічних інструментів, шовного матеріалу з атравматичними голками, що значно покращує ефективність терапії.
Використання лапароскопії і гістероскопії допомагає не тільки визначити причину неплідності, але й провести хірургічне втручання. Це дозволяє значно зменшити утворення післяопераційних спайок і зрощень та збільшити кількість позитивних результатів. Зрозуміло, що метод лікування кожної хворої підбирається індивідуально. У зв’язку з постійним удосконаленням лікувальної і діагностичної апаратури, з кожним роком розширюються можливості оперативних втручань без розрізу черевної стінки, тобто з використанням лапароскопії. Незважаючи на об’єктивні труднощі, пов’язані з придбанням сучасної апаратури, кожен ріку відділенні перебувають на лікуванні понад 1000 пацієнток, проводиться понад 300 великих хірургічних операцій і 200 лапаро-скопій.
Аналіз обстеження у відділенні 8000 подружніх пар засвідчив, що основною причиною виникнення вторинної неплідності є аборти (62,4 %), перенесені в минулому порожнинні операції (33,2 %), у тому числі – операції з приводу позаматкової вагітності (16,49 %), і пологи (4,3 %).

Трубна неплідність часто поєднується з полікістозом яєчників (43,3 %), ендометріозом (23,7 %), фіброміомою матки (11,4 %), аномаліями розвитку статевих органів (4,3 %) та іншими захворюваннями.
Реконструктивні операції при трубній неплідності мають різні варіанти втручань: сальпінгооваріолізис, фімбріопластику, сальпінгостомію, сальпінго-сальпінгоанастомоз, неосальпінго-стомію та імплантацію труби в матку. Найчастіше ці операції поєднуються між собою або доповнюються клиноподібною резекцією чи термокаутеризацією яєчників, енуклеацією або вопа-ризацією фіброматозних вузлів чи ендометріозу. При аномаліях розвитку матки широко застосовується метропластика.
У післяопераційному періоді проводиться профілактика спай-кового процесу, антибіотикотерапія, застосовується внутрішньосу-динне гелій-неонове лазерне опромінення крові, лікувальні гідро-тубації. Через 1,5-2 місяці після операції проводиться реабілітаційна терапія та перевірка прохідності маткових труб (діагностична або хірургічна лапароскопія).
Ефективність хірургічного лікування перебуває в прямій залежності від віку подружжя, своєчасності звернення до спеціалістів, повноти обстеження ступеня спайкового процесу.
У разі відновлення прохідності маткових труб, а також гіпофункції яєчника чи виражених імунологічних змін застосовується терапія, що стимулює овуляцію (клостилбегіт, хоріонічний гонадо-тропін, хумігон, метродин, прегонал або за показаннями – парло-дел, дексаметазон, диферелін, золадекс тощо).
Якщо в слизу каналу шийки матки виявлено антиспермальні антитіла, застосовується десенсибілізуюча (місцеве – аплікаційні сорбенти) та кондом-терапія. За неефективного лікування необхідно вдаватися до штучної інсемінації спермою чоловіка або донора. Якщо позитивних результатів терапії не було досягнуто, рекомендовано екстракорпоральне запліднення або усиновлення дитини.
Застосування поетапного Обстеження та лікування жінок з неплідністю запального або поєднаного генезу підвищує ефективність терапіТ на 20-2S %, сприяє зменшенню рецидивів захворювання в 2 рази, дозволяє відновити репродуктивну функцію у 43,7 % жінок.
Віддалені спостереження засвідчили, що після мікрохірургічних втручань відновилася прохідність маткових труб у 86,5 % хворих, у тому числі повністю – у 68 %, частково – у 18,5 %. У контрольній групі, де застосовували звичайні методи хірургії, ці показники становили відповідно 65 %, 19 % та 46 %. Вагітність настала у 43,7 % та 21,9 % жінок відповідно.
Таким чином, лікування неплідності слід починати після визначення її причини. Терапія має бути адекватною, диференційованою, патогенетичне обґрунтованою та індивідуалізованою.
Надзвичайно важливими є медико-генетичні аспекти цієї проблеми. За даними сучасних наукових досліджень, частота хромосомної патології при вагітності, яка розвивається з ранніх термінів, становить 34 %. У шлюбних пар з аномальним каріотипом абортуса виявлена висока частота відхилень у фенотипі HLA. В зв’язку з цим, неплідні шлюбні пари, особливо з обтяженим анамнезом та віком понад 35 років, перед початком лікування мають проходити медико-генетичне консультування.
Найменш вирішеним аспектом у проблемі неплідного шлюбу є діагностика та лікування різних форм чоловічої неплідності. Немає чіткого алгоритму, що розкривав би етіологію, патогенез різних порушень сперматогенезу і надавав би ефективні рекомендації з діагностики та лікування різних форм чоловічої неплідності.
Все це підкреслює важливість проведення подальших перспективних розробок, спрямованих на відновлення та збереження репродуктивного здоров’я людини. Основними з них є поглиблені дослідження на молекулярному та генетичному рівнях з вивчення механізмів процесів фолікулогенезу, овуляції, сперматогенезу, запліднення, нідації яйцеклітини та ембріона. Це допоможе у проведенні низки профілактичних та лікувальних заходів, спрямованих на відновлення та збереження репродуктивної функції у жінок і чоловіків.
Необхідним є подальше удосконалення та розробка нових медичних технологій, препарагів та схем стимуляції овуляції, модифікація ендоскопічних операцій, впровадження в акушерсько-гінекологічну практику предімплантаційної та пренатальної діагностики. Важливим чинником досягнення позитивних результатів щодо вирішення проблеми репродукції і збереження здорового потомства є удосконалення методів організації лікувального процесу та вивчення епідеміології неплідності. Тільки чітка організація дозволить впровадити в практику охорони здоров’я нові медичні технології і проаналізувати їх ефективність шляхом вивчення анамнезу дітей, які народилися після застосування різних методів лікування неплідних шлюбів, у тому числі екстракорпо-рального запліднення.
Стан репродуктивного здоров’я населення має бути проблемою не лише медичної практики, але і всього суспільства, оскільки дане питання безпосередньо пов’язане зі здоров’ям дітей, а отже – з майбутнім держави та нації.

Неплідність у шлюбі ніколи не розглядалася суспільством як “просто хвороба”, на відміну від соматичних захворювань, включених у міжнародну класифікацію хвороб. Власне визначення “неплідність у шлюбі” підкреслює той факт, що неплідність — це хвороба сім’ї, первинного осередку і основи держави. Проблема неплідності завжди розглядається у ракурсі соціальних аспектів цього стану на рівні окремого індивідуума (психологічні, релігійні), сім’ї (міжособистісні стосунки) або суспільства в цілому (демографічні показники, екологічні втрати, юридичні проблеми). Однак увага до них залишається недостатньою.
В умовах економічної нестабільності, зниження рівня народжуваності та високого рівня загальної смертності проблема охорони репродуктивного здоров’я населення набуває особливої соціальної значущості. За визначенням ВООЗ, репродуктивне здоров’я — це стан повного психічного, розумового та соціального благополуччя, а не просто відсутність хвороб чи недуг в усіх сферах, що стосуються репродуктивної системи, її функцій і процесів. Рівень народжуваності, який склався під впливом соціально-економічних чинників, відбиває суттєву зміну тенденцій у репродуктивній поведінці населення, що проявляється у зменшенні числа жінок і сімей, які бажають мати дітей.
На стан репродуктивного здоров’я суттєво впливає соматичне та психічне здоров’я населення. За останні роки збільшилася частка захворювань з хронічним рецидивуючим перебігом, зросло число осіб із захворюваннями системи кровообігу, нервової системи, сечостатевих органів, з інфекційними хворобами. Відмічається підвищення рівня психічних захворювань, алкоголізму, наркоманії, кількості хворих на туберкульоз.
Тривогу викликає факт збільшення частоти інфекційних захворювань, що передаються статевим шляхом, і СНІДу. Однією з найбільш розповсюджених бактеріальних інфекцій на сьогодні є гонорея, на яку, за експертною оцінкою ВООЗ, кожен рік у світі хворіють понад 200 млн осіб. Найрозповсюдженішою є гостра форма гонореї; її хронічні форми виявляються рідко, що пов’язано з недостатньою діагностичною роботою акушерів-гінекологів. Тому важливим резервом у зниженні захворюваності на гонорею і попередженні причин неплідності є всебічне обстеження жінок, які страждають на неплідність і запальні захворювання сечостатевої системи, за необхідності — застосування методів провокації. Слід також враховувати, що терапія хворих на гонорею має бути комплексною і включати, окрім етіотропної антибактеріальної терапії, специфічні методи із застосуванням гоновакцини і неспецифічної терапії.
Широко розповсюдженою інфекцією, що передається статевим шляхом, є трихомоніаз, хламідійна інфекція та уреа- і мікоплазма. Методи лікування їх розроблені і досить ефективні, оскільки застосовуються антибіотики широкого спектра дії. При хронічному хламідіозі доцільно призначати адаптогени, еубіотики і ферментні препарати.
Хворобою сучасної цивілізації є урогенітальний кандидоз. Захворювання характеризується рецидивуючим перебігом та резистентністю навіть до сучасних антимікотичних препаратів. Терапія вагінального кандидозу має включати не тільки етіотропне лікування, але і ліквідацію сприятливих факторів та лікування супутніх захворювань.
Досить серйозною медико-соціальною проблемою є герпетична вірусна інфекція — простий вірус герпесу, цитомегаловірус та папіломовірусна інфекція. При герпетичній інфекції розвиваються захворювання органів малого таза, вражаються передміхурова залоза та яєчки у чоловіків, маткові труби у жінок, що призводить до неплідності. Основним принципом протигерпетичної терапії є застосування противірусних та імунокоригуючих засобів, які відновлюють специфічні і неспецифічні реакції імунітету. Тому боротьба з інфекціями, що передаються статевим шляхом, є одним із пріоритетних напрямів у діяльності органів охорони здоров’я.
Однією з нагальних проблем в Україні залишається проблема аборту. Якщо в Іспанії число абортів на 1000 жінок віком 15–44 роки становить 5,7, в Нідерландах — 6,5, Бельгії — 6,8, то в Україні воно дорівнює 43 (1999 р.). Нерідко аборти виконуються в осіб віком до 19 років та навіть у підлітків до 14 років. Зберігається високий рівень післяабортних ускладнень.
Поширення захворювань репродуктивної системи та соматичної патології визначає збільшення числа ускладнень під час вагітності і пологів. В результаті відсоток нормальних пологів знизився, що сприяло розвитку несприятливих тенденцій у визначенні стану здоров’я новонароджених дітей. Зважаючи на вищевикладене і враховуючи відсоток неплідності (близько 15 %), лікування даної патології слід розглядати як резерв народжування бажаних дітей та перспективного збільшення репродуктивного потенціалу. Збереження і відновлення репродуктивного здоров’я є важливою медичною та державною задачею, благополучне вирішення якої визначає відтворення виду та збереження генофонду.
Медико-соціологічні дослідження низки країн свідчать, що у 93 % жінок неплідність призводить до психічного, соціального і фізичного дискомфорту, знижує соціальну адаптацію, професійну активність і підвищує число розлучень. Усі ці чинники взаємопов’язані. Психічні негаразди проявляються підвищенням стабільності нервових процесів або загальмованістю, зниженням інтересу до оточуючого середовища і роботи, виникненням “комплексів неповноцінності”, психосексуальними розладами і нестійкістю сімейних відносин. Відомі порушення міжособистісних стосунків при чоловічій неплідності в 13 % випадків, при жіночій неплідності — в 76 %, а при неплідності в обох членів подружжя — у 8 % випадків (Е. Ф. Кира, 1995). При чоловічій неплідності 77 % жінок психічно підтримують чоловіків, а при жіночій неплідності 12 % чоловіків вимагають розлучення.
Аналіз літератури, присвяченої вивченню психології і психопатології жіночої неплідності, свідчить, що взаємовплив психіки і неплідності носить комплексний характер і залежить від різних чинників. Так, молоді жінки, які визнають релігію, трактують неплідність як гріх, інші не мають нормальних стосунків з чоловіками. Є жінки, які протягом всього життя мають стресові ситуації, або жінки, для яких діагноз неплідність є несподіванкою, оскільки будь-які соматичні скарги у них відсутні. Одним із важливих моментів при оцінці психічного стану пацієнток, які страждають на неплідність, є мотиви їх бажання мати дитину. Ці мотиви відрізняються від традиційних. Основні з них — турбота про дитину і відповідальність за її виховання. Серед інших причин виділяють: “утримати чоловіка”, “заповнити пустоту”, “підтримати сімейні традиції” та інші.
Отже, комплекс негативних почуттів, таких як пригніченість, відчуження, гнів, страх, у підсвідомості опосередковано впливають на репродуктивну систему, провокуючи розвиток неплідності. З іншого боку, психічний стан пацієнтів є вкрай важливим для успішної терапії даної патології.
Збереження та відновлення репродуктивного здоров’я на сьогодні є актуальним питанням не лише у медичному, медико-генетичному аспекті, але і соціальною, біологічною та психологічною проблемою. Неплідність носить переважно стійкий характер, негативно впливає на взаємовідносини у сім’ї і нерідко є причиною розлучень. Відомо, що в усьому світі на неплідність страждають як жінки, так і чоловіки. Неплідність слід віднести до числа найбільш значимих проблем медицини, вона зустрічається у 15–20 % усіх подружніх пар. При цьому в 55–65 % причиною неплідності є жінка, в 45–55 % — чоловік, а в переважній більшості випадків — чоловік і жінка. Щодо загальної популяції у світі, нараховується близько 50–80 млн осіб, для яких неплідність є причиною особистих страждань і розпаду сім’ї. Підраховано, що кожен рік з’являється близько 10 млн нових неплідних шлюбних пар. Частота неплідності подружніх пар з кожним роком зростає, негативно впливає на генофонд України і продовжує залишатися однією з найбільш вагомих медичних, соціальних та державних проблем.
Багаторічні дослідження, що проводилися нами у відділенні реабілітації репродуктивної функції жінок Інституту педіатрії, акушерства і гінекології АМН України, показали, що неплідність в більшості випадків пов’язана з перенесеними запальними захворюваннями, імунними та гормональними розладами. Негативно впливають на репродуктивну функцію людини такі фактори, як забруднення навколишнього середовища, хімізація сільського господарства, екологічні катастрофи.
Для встановлення причини неплідності необхідним є досконале кваліфіковане обстеження шлюбної пари (чоловіка і жінки), яке починається в жіночій консультації, потім продовжується в консультації “Шлюб і сім’я”, де є необхідні спеціалісти (гінеколог, сексопатолог, ендокринолог, юрист) та обладнання. У випадках, коли причину неплідності вияснити на цих етапах не вдається, подальше поглиблене обстеження проводиться у спеціалізованих відділеннях. Таким є відділення реабілітації репродуктивної функції жінок ІПАГ АМН України, яке за своєю структурою і спрямуванням досліджень не має аналогів.
За класифікацією ВООЗ виділено 22 чинники жіночої та 16 — чоловічої неплідності. Наші дослідження засвідчили, що найбільш поширеною формою неплідності є трубно-перитонеальні патології (35 %), у тому числі: 23,7 % — сактосальпінкси, 32 % — неплідність, пов’язана з синдромом полікістозних яєчників, тобто ендокринна, 21 % — з ендометріозом, 9,4 % — з фіброміомою матки, 4,6 % — з аномаліями розвитку матки. Найчастіше (72 %) спостерігаються поєднані форми неплідності.
У відділенні розроблена і науково обґрунтована система поетапного обстеження і лікування шлюбних пар з неплідністю. Клініко-лабораторна діагностика базується на використанні сучасних методів дослідження: клінічних, рентгенологічних, біохімічних, імунологічних, бактеріологічних, ендокринних, ендоскопічних (гістероскопія, діагностична та хірургічна лапароскопія) та ультразвукових, які включають вивчення не тільки анатомічних змін, але і функціонального стану статевих органів. Обстеження хворих починалося з доступних і простих методів, а за необхідності доповнювалося більш досконалими сучасними. У тих випадках, коли дані рентгенологічних обстежень були сумнівними, застосовувались ендоскопічні методи — лапароскопія (ЛС) і гістероскопія (ГС). Збіг рентгенологічного і лапароскопічного діагнозів спостерігався у 65,2 % випадків.
Найбільш досконалим і інформативним методом вважають лапароскопію. При кваліфікованому виконанні метод дозволяє запобігти ускладненням і забезпечує майже абсолютну точність діагнозу. Можливість хірургічної ендоскопічної корекції виявленої патології у хворих, які довго і безуспішно лікувалися, значно розширює показання до цієї операції. Проведений нами аналіз понад тисячі випадків лапароскопій, виконаних у клініці, дозволив визначити не лише стан матки, яєчників, маткових труб, а і ділянку, в якій труба непрохідна, та ступінь спайкового процесу. При цьому у 28,2 % випадків вперше встановлено ендометріоз, у тому числі малі форми, у 10 % — фіброміому, у 16,4 % — синдром полікістозних яєчників, у 6 % — аномалії розвитку матки, у 2,6 % —прогресуючу трубну вагітність. У більшості хворих проведена ендоскопічна хірургічна корекція виявлених змін. У тих випадках, коли запалення додатків поєднувалися зі змінами порожнини матки, ЛС виконувалась одночасно з гістероскопією. Це дозволило у 25,8 % пацієнтів виявити поліпи, синехії та інші зміни ендометрія і перетинки порожнини матки.Прогресивним і перспективним методом діагностики неплідності являється комп’ютерна субтракційна ангіографія, яка використовується не тільки для вивчення анатомічних змін, а й для оцінки гемодинаміки і функціонального стану статевих органів. Низька концентрація контрасту дає можливість звести до мінімуму ускладнення і відсоток псевдонегативних результатів.
Таким чином, послідовне вивчення причин і розкриття механізмів розвитку неплідності дозволяє виявити або виключити трубно-перитонеальний чи матковий фактор і перейти до оцінки гормонального, імунного статусу.
Глибину пошкодження центральних і периферичних відділів гормональної регуляції оцінювали на основі послідовного, поетапного застосування доступних методів функціональної діагностики з наступним кількісним визначенням гонадотропних, статевих гормонів, пролактину не тільки в динаміці менструального циклу, але і добових ритмів. Поряд з цим, статеві гормони вивчалися в перитонеальній та фолікулярній рідинах. Це дозволило визначити, що тільки у 25 % жінок з неплідністю запального генезу гормональна функція відповідала такій у здорових жінок, а у переважної більшості (75 %) вона була порушена. Менструальні цикли протікали за типом недостатності обох фаз (32 %) або другої фази (44 %). Відмічено зміни циркадних ритмів та фолікулогенезу. Розміри фолікулів досягли 10–14 мм, тоді як у контрольній групі дорівнювали 19–20 мм.
Нами вперше визначено, що зміни статевих гормонів відбувалися раніше в фолікулярній та перитонеальній рідинах, ніж у крові, що свідчить про порушення периферичної ланки гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової регуляції. Розбалансованість циркадних ритмів гормонів спостерігалася частіше у жінок з неплідністю, що тривала понад 5 років.
Вивчення гормонального гомеостазу у жінок з неплідністю було б неповним без обліку імунного статусу, який оцінювався за вмістом імуноглобулінів, ТВ системи імунітету, РБТЛ, антиспермального імунітету, антизональних антитіл та HLA системи. Вивчався їх взаємозв’язок зі статевими гормонами, тривалістю захворювання, віком та іншими параметрами. Визначення цих показників у таких біологічних середовищах, як кров, цервікальний слиз, фолікулярна та перитонеальна рідини, встановило пригнічення імунної системи, зменшення відносної кількості Т клітин, пригнічення їх функціональної активності. Ці зміни були більш вираженими у жінок з неплідністю тривалістю понад 10 років. Показники СІАТ у цих біологічних середовищах були неоднозначні: найвищі — в цервікальному слизу (44 %), більш низькі — в фолікулярній (22,4 %) і перитонеальній (15,8 %) рідинах, найнижчі — у сироватці крові (14,4 %). У 14 % пацієнток СІАТ визначалися в усіх рідинах.
Зміни стану місцевого клітинного і гуморального імунітету залежали від фази менструального циклу. Спостерігалася розбалансованість імунного статусу в першій фазі циклу, необхідній для фізіологічного процесу запліднення. Це свідчить про порушення імунорегуляції в природному менструальному циклі у хворих з неплідністю, що сприяє розвитку патологічної сенсибілізації.
Вивчення ендокринних та імунних змін у біологічних рідинах (крові, цервікальному слизу, перитонеальній і фолікулярній рідинах) дозволяє визначити, на якому рівні цього складного механізму відбуваються зміни, що призводять до неплідності. Все це має надзвичайно важливе значення при підборі диференційованого, адекватного для кожної хворої лікування.
Розкриваючи причини неплідності на рівні яйцеклітини, нами проведена цитоморфологічна оцінка ооцитів, яка показала, що у 67 % обстежених спостерігались ознаки дегенерації ядерного матеріалу та десинхронізації процесів фолікуло- та оогенезу. Вивчаючи патогенетичні механізми неплідності, у 40 % пацієнток вперше виявлено зниження енергетичного балансу ендометрію як органа-мішені, що негативно впливає на нідацію заплідненої яйцеклітини.Таким чином, тільки послідовне цілеспрямоване вивчення причин і розкриття механізмів неплідності подружньої пари дозволяє науково обґрунтувати патогенетичну диференційовану терапію.
На перших етапах застосовувалося комплексне лікування, спрямоване на ліквідацію джерела інфекції, відновлення прохідності маткових труб і реабілітацію функціональних змін. Ми переконані, що консервативне лікування може бути успішним лише тоді, коли одночасно проводиться у чоловіка і жінки, тобто подружньої пари. Тільки після ліквідації запального процесу вагітність наступає у 35–40 % пацієнтів. Коли ж цього не сталося, необхідно продовжувати більш детальне обстеження (рентгенологічне, ендоскопічне). Медикаментозне лікування іноді не дає бажаного результату, а це трапляється тоді, коли подружжя звертається за допомогою з запізненням, через 3–5 і більше років після виявлення проблеми. В таких випадках доцільно застосовувати хірургічне лікування. Багаторічний досвід свідчить, що найкращі результати дає мікрохірургія, із застосуванням спеціальної оптичної апаратури, мікрохірургічних інструментів, шовного матеріалу з атравматичними голками, що значно покращує ефективність терапії.
Використання лапароскопії і гістероскопії допомагає не тільки визначити причину неплідності, але й провести хірургічне втручання. Це дозволяє значно зменшити утворення післяопераційних спайок і зрощень та збільшити кількість позитивних результатів. Зрозуміло, що метод лікування кожної хворої підбирається індивідуально. У зв’язку з постійним удосконаленням лікувальної і діагностичної апаратури, з кожним роком розширюються можливості оперативних втручань без розрізу черевної стінки, тобто з використанням лапароскопії. Незважаючи на об’єктивні труднощі, пов’язані з придбанням сучасної апаратури, кожен рік у відділенні перебувають на лікуванні понад 1000 пацієнток, проводиться понад 300 великих хірургічних операцій і 200 лапароскопій.
Аналіз обстеження у відділенні 8000 подружніх пар засвідчив, що основною причиною виникнення вторинної неплідності є аборти (62,4 %), перенесені в минулому порожнинні операції (33,2 %), у тому числі — операції з приводу позаматкової вагітності (16,49 %), і пологи (4,3 %).Трубна неплідність часто поєднується з полікістозом яєчників (43,3 %), ендометріозом (23,7 %), фіброміомою матки (11,4 %), аномаліями розвитку статевих органів (4,3 %) та іншими захворюваннями.
Реконструктивні операції при трубній неплідності мають різні варіанти втручань: сальпінгооваріолізис, фімбріопластику, сальпінгостомію, сальпінго-сальпінгоанастомоз, неосальпінгостомію та імплантацію труби в матку. Найчастіше ці операції поєднуються між собою або доповнюються клиноподібною резекцією чи термокаутеризацією яєчників, енуклеацією або вопаризацією фіброматозних вузлів чи ендометріозу. При аномаліях розвитку матки широко застосовується метропластика.У післяопераційному періоді проводиться профілактика спайкового процесу, антибіотикотерапія, застосовується внутрішньосудинне гелій-неонове лазерне опромінення крові, лікувальні гідротубації. Через 1,5–2 місяці після операції проводиться реабілітаційна терапія та перевірка прохідності маткових труб (діагностична або хірургічна лапароскопія).Ефективність хірургічного лікування перебуває в прямій залежності від віку подружжя, своєчасності звернення до спеціалістів, повноти обстеження ступеня спайкового процесу.
У разі відновлення прохідності маткових труб, а також гіпофункції яєчника чи виражених імунологічних змін застосовується терапія, що стимулює овуляцію (клостилбегіт, хоріонічний гонадотропін, хумігон, метродин, прегонал або за показаннями — парлодел, дексаметазон, диферелін, золадекс тощо).Якщо в слизу каналу шийки матки виявлено антиспермальні антитіла, застосовується десенсибілізуюча (місцево — аплікаційні сорбенти) та кондом-терапія. За неефективного лікування необхідно вдаватися до штучної інсемінації спермою чоловіка або донора. Якщо позитивних результатів терапії не було досягнуто, рекомендовано екстракорпоральне запліднення або усиновлення дитини.
Застосування поетапного обстеження та лікування жінок з неплідністю запального або поєднаного генезу підвищує ефективність терапії на 20–25 %, сприяє зменшенню рецидивів захворювання в 2 рази, дозволяє відновити репродуктивну функцію у 43,7 % жінок.
Віддалені спостереження засвідчили, що після мікрохірургічних втручань відновилася прохідність маткових труб у 86,5 % хворих, у тому числі повністю — у 68 %, частково — у 18,5 %. У контрольній групі, де застосовували звичайні методи хірургії, ці показники становили відповідно 65 %, 19 % та 46 %. Вагітність настала у 43,7 % та 21,9 % жінок відповідно.Таким чином, лікування неплідності слід починати після визначення її причини. Терапія має бути адекватною, диференційованою, патогенетично обґрунтованою та індивідуалізованою.
Надзвичайно важливими є медико-генетичні аспекти цієї проблеми. За даними сучасних наукових досліджень, частота хромосомної патології при вагітності, яка розвивається з ранніх термінів, становить 34 %. У шлюбних пар з аномальним каріотипом абортуса виявлена висока частота відхилень у фенотипі HLA. В зв’язку з цим, неплідні шлюбні пари, особливо з обтяженим анамнезом та віком понад 35 років, перед початком лікування мають проходити медико-генетичне консультування.
Найменш вирішеним аспектом у проблемі неплідного шлюбу є діагностика та лікування різних форм чоловічої неплідності. Немає чіткого алгоритму, що розкривав би етіологію, патогенез різних порушень сперматогенезу і надавав би ефективні рекомендації з діагностики та лікування різних форм чоловічої неплідності.
Все це підкреслює важливість проведення подальших перспективних розробок, спрямованих на відновлення та збереження репродуктивного здоров’я людини. Основними з них є поглиблені дослідження на молекулярному та генетичному рівнях з вивчення механізмів процесів фолікулогенезу, овуляції, сперматогенезу, запліднення, нідації яйцеклітини та ембріона. Це допоможе у проведенні низки профілактичних та лікувальних заходів, спрямованих на відновлення та збереження репродуктивної функції у жінок і чоловіків.
Необхідним є подальше удосконалення та розробка нових медичних технологій, препаратів та схем стимуляції овуляції, модифікація ендоскопічних операцій, впровадження в акушерсько-гінекологічну практику предімплантаційної та пренатальної діагностики. Важливим чинником досягнення позитивних результатів щодо вирішення проблеми репродукції і збереження здорового потомства є удосконалення методів організації лікувального процесу та вивчення епідеміології неплідності. Тільки чітка організація дозволить впровадити в практику охорони здоров’я нові медичні технології і проаналізувати їх ефективність шляхом вивчення анамнезу дітей, які народилися після застосування різних методів лікування неплідних шлюбів, у тому числі екстракорпорального запліднення.
Стан репродуктивного здоров’я населення має бути проблемою не лише медичної практики, але і всього суспільства, оскільки дане питання безпосередньо пов’язане зі здоров’ям дітей, а отже — з майбутнім держави та нації.