ТЕМА 12. СИНДРОМ ПОДРАЗНЕНОЇ КИШКИ. ФУНКЦІОНАЛЬНІ РОЗЛАДИ ТРАВЛЕННЯ У ДІТЕЙ РАННЬОГО ВІКУ
Шифр МКБ – К58
1.Визначення : Синдром подразненого кишечника (СПК) – функціональний кишечний розлад, що проявляється абдомінальним больовим синдромом та/або порушеннями дефекації та/або метеоризмом.
2.Критерії діагностики.
К л і н і ч н і
Хронічні та/або рецидивуючі функціональні розлади дистальних відділів кишечника тривалістю не менш 12 тижнів протягом останніх 12 місяців, що проявляється болем та/або дискомфортом у животі, що проходять після дефекації, і супроводжуються змінами частоти і консистенції стільця, що поєднуються протягом 25 % часу захворювання не менш ніж із двома симптомами порушення функції кишечника:
-зміною частоти стільця,
-консистенції калу,
-акту дефекації (імперативні позови, тенезми, потреба у додаткових зусиллях при дефекації, почуття неповного випорожнення кишечника після неї),
-виділенням слизу з калом,
-метеоризмом.
На користь захворювання СПК говорять мінливість скарг, посилення клінічних проявів під дією стресу, наявність зв’язку з функціональними розладами шлунку, жовчовивідних шляхів, дізурією, вегетосудинною дистонією. СПК також може розвиватися вторинно, при інших захворюваннях шлунково-кишкового тракту: хворобах шлунку, жовчовидільної системи, підшлункової залози.
Початок захворювання поступовий, зазвичай після стресової ситуації; перебіг хронічний або рецидивуючий. Біль у черевній порожнині різну по локалізації й інтенсивності відмічають всі діти з СПК, але в кожного пацієнта вона має звичний перебіг. При всіх формах захворювання з однаковою частотою зустрічаются болі приступообразні і ноючі. Біль частіше локалізується навкруги пупа, а також в правій чи лівій подвздошній області. Найбільш інтенсивний біль спостерігається через 1-1,5 години після прийому їжі. Практично всі діти відмічають зв’язок болі із актом дефекації.
У дітей з перевагою закрепу стілець переважно твердий, “козячий”, 3 рази та меньше на тиждень, потребує додаткових зусиль при дефекації. При перевазі діареї, він, як правило, частий, 3 раза та частіше на день, погано сформований, невеликими порціями, можливе виділення слизу у вигляді смужок, плівок і т.і. У всіх хворих з перевагою діареї ранком, після прийому їжі чи при стресовому стані звичайно спостерігаються термінові позиви до дефекації, що супроводжуються відчуттям неповного випорожнення кишечнику і потребують подальших спроб до евакуації вмісту товстої кишки.Серед дітей з переважно больовим абдомінальним синдромом та метеоризмом можуть бути хворі як з нестійким характером стулу, так і з нормальним по консистенції, з домішками слизу, практично у всіх дітей відмічається метеоризм. Звичайно, відчуття здуття живота підсилюється до кінця дня і слабшає після сну. У всіх дітей із діарейною формою захворювання та у більшості з перевагою болей та метеоризмом спостерігається гастроколітичний синдром (імперативний позив на дефекацію відразу ж після їжі). Можуть відмічатися депресивні, неврозоподібні стани, в зв’язку з чим доцільна консультація психіатра.
Об’єктивно:
–болючість по ходу товстої кишки, або її участків,
-при пальцевому дослідженні прямої кишки хворобливість, особливо в області морганієвих складок.
Лабораторно-інструментальна діагностика.
– Загальний та біохімічний аналіз крові – відсутність змін, копрограма, – кашицеподібний або рідкий стілець з першою щільною порцією, слиз +, ++, +++, кров – відсутня,
– Ректороманоскопія (колоноскопія): – болючість при інсуфляції повітрям, слизова оболонка звичайного вигляду, часто гіперемована з підсиленим судинним рисунком, накладення слизу, високі ригідні складки, фізіологічні сфінктери з підвищеним тонусом.
– Іригографія: нерівномірність заповнення кишки, спастичні явища у нисходящому та сигмовидному відділах товстої кишки, ділянки сегментації, глибока, частіша гаустрація, швидкий викид контрасту та появлення симптому «шнура».
– Додатковий метод дослідження – манометрія: при болонному розтяженні прямої кишки змінені показники тиску.
Диференційний діагноз: закрепи та енкопрези органічного генезу, коліти хронічні, алергічні, медикоментозні.
3. Основні принципи лікування (В)
Мета лікування:
–купіювати больовий та диспептичний синдроми,
–усунути порушення моторно-евакуаторної функції кишечника,
–корекція психовегетативних розладів.
Дієта: у дітей слід обмежити прийом жирної та газоутворюючої їжі, інколи – надлишкової кількості клітковини, при закрепах – навпаки, збільшити кількість баластних речовин (злаки, хліб, свекла, морква, гарбуз, фрукти, сухофрукти, чорнослив). При вираженому больовому синдромі та метеоризмі їжа повинна поступати тільки в вареному або тушкованому вигляді, в подальшому, сполучення сирих та варених овочів і фруктів підбирається індивідуально. При проносах, виключається молоко, сирі овочі та фрукти, при вираженій діареї їжу перетирають. З їжі виключають продукти, що індивідуально погано переносяться дітьми.
Фармакотерапія.
При СПК переважно з закрепом:
– препарати, що збільшують об’єм калових мас і полегшують дефекацію (лактулоза, препарати із насіння подорожника) (А)
– прокінетики (А)
– ферментативні препарати, що вміщують жовч та геміцелюлозу (Д)
– пре- та пробіотики (Д)
– психотерапевтичні засоби (антидепресанти) після консультації психіатра (Д).
СПК переважно з діареєю:
– засоби, що мають в’яжучі, обволікуючі та сорбентні властивості, а при їх неефективності – препарати, які знижують тонус і моторику кишечника (В)
– пре- та пробіотики (Д)
– ферментативні засоби (Д)
– психотерапевтичні засоби (антидепресанти) після консультації психіатра (Д).
СПК переважно з болями в животі та метеоризмом:
– селективні спазмолітики (А)
– засоби, що зменшують метеоризм (В)
– пре- та пробіотики (Д)
– психотропні засоби (антидепресанти) після консультації психіатра (Д).
4. Критерії лікування:
–відсутність клінічних проявів хвороби (повна ремісія),
–покращення самовідчуття без суттєвої позитивної динаміки моторних порушень кишечника (часткова ремісія). Лікування проводиться в амбулаторно-поліклінічних умовах (тривалість і обсяг зважуються індивідуально).
5. Диспансерний огляд.
Хворі з обліку не знімаються. Щорічний диспансерний огляд гастроентеролога і педіатра, обстеження в амбулаторно-поліклінічних умовах:
–аналіз крові загальний
–аналіз сечі загальний
–копрограмма
–дослідження калу на дизбактеріоз
–ректороманоскопія (за показаннями).
Література:
1.Белоусов Ю.В. Педиатрическая гастроэнтерология. Клинические лекции. Харьков, ФактЮ 2007 р., 373.
2. Гастроентерологія дітей раннього віку. Навчально-методичний посибник. Ред.. О.Г.Шадрін «Аван-пост Прим» Киев, 2010, 216 с.
3. Клинические рекомендации под редакцией академика РАМН В.Т. Ивашкина Гастроэнтерология. – М.: Издательская группа «ГЭОТАР – Медиа», 2006. – 178 с.
4. Крамарев С.А., Ершова И.Б., Бондаренко Г.Г. Гельминтозы у детей. – Киев-Луганск, 2006. – 128с.
5. Майданник В.Г., Корнейчук В.В., Хайтович Н.В., Салтыкова Г.В. Гастроэнтерология детского возраста// Практическое руководство.- К.,2006.– 274с.
6. Майданник В.Г., Корнейчук В.В. и др. Заболевания гепатобилиарной системы и поджелудочной железы у детей. – Киев, 2009. – 407 с
7. Уніфіковані клінічні протоколи медичної допомоги // Наказ МОЗ України від 29.01.2013 р. № 59.
8. Клінічні протоколи санаторно-курортного лікування дітей в санаторно-курортних закладах України // Наказ МОЗ Украіни № 364 від 28.05.2009.
9. Atkinson W, Sheldon TA, Shaath N et al. Food elimination based on IgG antibodies in irritable bowel syndrome: a randomised controlled trial. Gut. 2004 Oct;53(10):1459-64.
10. American Gastroenterological Association. AGA technical review on irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2002;123:2108-31.
11. Camilleri M. Management of the irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2001;120:652-68.
12. Cremonini F, Talley NJ. Diagnostic and therapeutic strategies in the irritable bowel syndrome. Minerva Med. 2004 Oct;95(5):427-41.
13. Kalantar JS, Locke GR 3rd, Zinsmeister AR, Beighley CM, Talley NJ. Familial aggregation of irritable bowel syndrome: a prospective study. Gut. 2003 Dec;52(12):1703-7.
14. Drossman DA, Corazziari E, Talley NJ, Thompson WG, Whitehead WE. Rome II. The functional gastrointestinal disorders. Diagnosis, pathophysiology and treatment: A multinational consensus, 2nd ed. McLean: Degnon Associates. 2000
15. Dapoigny M, Bellanger J, Bonaz B et al. Irritable bowel syndrome in France: a common, debilitating and costly disorder. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2004 Oct;16(10):995-1001.
16. El-Serag HB, Olden K, Bjorkman D. Health-related quality of life among persons with irritable bowel syndrome: A systematic review. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:1171
17. Hyams JS. Irritable bowel syndrome, functional dyspepsia, and functional abdominal pain syndrome. Adolesc Med Clin. 2004 Feb;15(1):1-15.
18. Poynard T., Regimbeau C., Benhamou Y. Meta-analysis of smooth muscle relaxants in the treatment of irritable bowel syndrome. Aliment. Pharmacol. Ther. 2001,15: 355-361 .
19. Saggioro A. Probiotics in the treatment of irritable bowel syndrome. J Clin Gastroenterol. 2004 Jul;38(6 Suppl):S104-6
20. Spanier JA, Howden WH, Jones MP. A systematic review of alternative therapies in the irritable bowel syndrome. Arch Intern Med 2003;163:265-74.
