Дифтерія. Менінгококова інфекція

ДИФТЕРІЯ

Дифтерія – гостре інфекційне захворювання, яке викликається паличкою Леффлера та характеризується утворенням фібринозних нальотів у місці інвазії збудника, найчастіше на слизових оболонках ротоглотки та дихальних шляхів, загальною інтоксикацією, ураженням серцево-судинної, нервової систем та нирок.

Етіологія          Збудник – коринебактерія дифтерії

Епідеміологія  – Джерело – хворий, бактеріоносій токсигенного штаму    

– Шлях передачі – повітряно-краплинний, рідко контактно-побутовий (посуд, харчові продукти)

                          – Сприйнятливість – індекс контагіозності 10-15 %, частіше хворіють діти 3-7 років.

                          Імунітет – нестійкий

Патогенез        

1.                 Вхідні ворота – слизові оболонки ротогорла, носа, гортані, рідше очей, статевих органів, рани, опікова поверхня.

2.                 розмноження коринебактерії, виділення екзотоксину ¬ дія антитоксину (одужують чи формується носійство)

3.                 внутрішньоклітинне потрапляння токсину

4.                 фібринозне запалення (некроз, стаз, просякання ексудатом)

а) дифтеритичне – (ротогорло, раньова поверхня)

б) крупозне – (гортань, трахея)

5.                 токсинемія (розвиток токсикозу) ® ураження надниркових залоз, нирок, серцево-судинної системи, периферичних нервів

Класифікація    С.Н. Розанова (1944)

Дифтерія ротогорла

         Локалізована (легка)     – катаральна

– острівцева

– плівчаста

         Поширена (середньотяжка)

         Токсична (тяжка)         – субтоксична

                                     – І ст., ІІ ст., ІІІ ст.

         Гіпертоксична

         Геморагічна

Діагностичні критерії дифтерії ротогорла

Локалізована

·        гострий початок

·        невиражена інтоксикація t°  до 38-39 °С

·        помірний біль у горлі при ковтанні

·        помірна гіперемія слизової мигдаликів, ротогорла з ціанотичним відтінком, без чіткої межі

·        біло-жовті, біло-сірі нашарування, не виходять за межі мигдаликів у формі острівців чи суцільні, щільні, спаяні з оточуючими тканинами, при знятті слизова кровить, не розтираються, наростають нові

·        регіонарні лімфовузли помірно збільшені, не спаяні, не болючі

Поширена        

·                 гострий початок

·                 помірна інтоксикація t° > 39 °С

·                 постійний помірний біль в горлі

·                 ціанотична гіперемія слизових мигдаликів, ротогорла, набряк слизових, нальоти поширюються за межі мигдаликів (дужки, задню стінку глотки, язичок)

·                 регіонарні лімфовузли помірно збільшені, дещо болючі при пальпації

Токсична 

·                 раптовий початок

·                 виражена інтоксикація виступає на перший план, t° 39-40 °С,

·                 значно збільшені лімфовузли, болючі

·                 дифузна гіперемія слизових ротогорла, набряк ротогорла, мигдалики змикаються, нальоти поширюються за межі мигдаликів (в т.ч. на слизову щік, твердого піднебіння)

·                 гугнявість голосу, затруднене дихання (хрипле)

·                 набряк підшкірної клітковини

                                – субтоксична – над регіонарними лімфовузлами

                                – токсична І – до середини шиї

                                – токсична ІІ – до ключиці

                                – токсична ІІІ – нижче ключиці

·     солодко-приторний запах з рота

Гіпертоксична

·     раптовий початок

·     надтяжка інтоксикація (блювання, судоми, втрата свідомості), гіпертермія > 40° С переважають над змінами в ротогорлі

·     миттєвий розвиток інфекційно-токсичного шоку

·     прогноз для життя несприятливий

Геморагічна

·        на фоні ознак токсичної дифтерії ІІ-ІІІ ст. з’являється геморагічне просякання нальотів (4-5 доба), крововиливи у місцях ін’єкцій, кровотечі з слизових

·        раннє приєднання міокардиту

Дифтерія дихальних шляхів (круп)

 

         Дифтерійний круп локалізований (дифтерія гортані)

         Дифтерійний круп поширений

А ларинготрахеїт

Б ларинготрахеобронхіт

Діагностичні критерії дифтерії дихальних шляхів

Стадія крупозного кашлю 2-3 дні

·        помірна інтоксикація, t° 38 °С

·        сухий, деколи “гавкаючий” кашель, сиплий, хриплий голос,

·        поступове наростання клінічних симптомів стенозу гортані

Стенотична стадія 2 години – 2-3 дні

·        помірна інтоксикація

·        афонія, беззвучний кашель

·        стенотичне дихання (задишка, участь допоміжної мускулатури)

·        гіпоксія (ціаноз шкіри та слизових, тахікардія)

·        збудження

Асфіксична стадія    

·        стан вкрай тяжкий

·        анемія, сонливість

·        дихання поверхневе, часте, зменшення втягнення міжреберних проміжків

·        блідо-сірий колір шкіри, ціаноз

·        холодні кінцівки, розширені зіниці, відсутня реакція на оточуюче, судоми, втрата свідомості

·        аритмія, гіпотонія, гіпотермія

·        мимовільний сечопуск, дефекація

·        загибель

Дифтерія носа

а) Локалізована   – катарально-виразкова

                                      – плівчаста

б) Поширена       – поширення процесу на придаткові пазухи

Діагностичні критерії дифтерії носа:

·        поступовий початок

·        інтоксикаційний синдром мінімальний чи відсутній

·        затруднене дихання носом, сукровичні виділення, далі гнійно-кров’янисті

·        поява екскоріацій біля входу в ніс

·        риноскопія виявляє ерозії, виразки, кров’янисті кірочки чи щільні, спаяні із слизовою біло-сірі нальоти

Рідкісні форми: дифтерія ока, вуха, статевих органів, пупкової ранки, губи, щоки.

Комбінована дифтерія (поєднання 2 чи більше локалізацій)

Ускладнення      – ранні в кінці першого – початок другого тижня

– пізні в кінці на 3-му – 7-му тижнях

Ранні:

–                               нефротичний синдром

–                               міокардит

–                               периферичні паралічі черепно-мозкових нервів

Пізні:                 

–                               міокардит

–                               периферичні паралічі спинномозкових нервів (полірадикулоневрит)

Лабораторне підтвердження

–         бактеріологічне: бактеріоскопія мазків з ротогорла (по краю ураженої і здорової слизової оболонки), висів мазків із ротогорла і носа на поживні середовища

–         серологічні: РА, РПГА, ІФА

      Згідно діючих нині в Україні стандартів діагностики та лікування, що регламентуються наказом МОЗ України №354 від 09.07.2004 „Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей”:

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ ДИФТЕРІЇ У ДІТЕЙ:

КЛІНІЧНІ:

Клінічні прояви залежать від клінічної форми дифтерії по тяжкості  та локалізації;

Дифтерія мигдаликів легкого ступеня тяжкості:

–         початок гострий;

–         температура тіла нормальна, або субфебрильна, триває 1-2 дні;

–         збільшення мигдаликів рівномірне кулясте;

–         гіперемія слизової оболонки мигдаликів із ціанотичним відтінком;

–         наліт фібринозного або частково  фібринозного характеру – (еластична плівка, щільно поєднана з поверхнею мигдаликів, не розтирається між шпателями, зберігає форму у воді) знімається важко або без труднощів, поверхня слизової оболонки ротоглотки після зняття нальоту кровоточить або не кровоточить, розміщений на одному або обох мигдаликах у вигляді острівців білувато-сірого, або білого кольору;

–         може бути наліт, розміщений на мигдаликах гнійного характеру;

–         біль у горлі незначний;

–         регіонарний підщелепний лімфаденіт;

–         головний біль, слабкість, кволість;

–         епідеміологічні дані – контакт з хворим на дифтерію дорослим, або дитиною, порушення календаря щеплень проти дифтерії.  

Дифтерія мигдаликів середньотяжка:

–         гострий початок;

–         температура тіла фебрильна, субфебрильна, триває 2-3 дні;

–         біль у горлі помірний, нерідко не відповідає характеру і поширеності процесу;

–         збільшення піднебінних мигдаликів рівномірне кулясте;

–         гіперемія слизової оболонки ротоглотки здебільшого із ціанотичним відтінком;

–         наліт плівчастий, фібринозного характеру, щільний, блискучий, сіруватого кольору, розміщений на одному, або обох мигдаликах у вигляді острівців або суцільної плівки, важко знімається, оголюючи поверхню, що кровоточить, нерідко виходить за межі мигдаликів;

–         набряк мигдаликів, слизових оболонок ротоглотки, який значно вираженіший у порівнянні із місцевою гіперемією;

–         регіонарний підщелепний, або шийний лімфаденіт;

–         головний біль, слабкість, кволість, зниження апетиту, нудота, одноразова блювота;

–         блідість шкіри;

–         тахікардія;

–         епідеміологічні дані – контакт з хворим на дифтерію, порушення календаря щеплень проти дифтерії.

Дифтерія мигдаликів тяжка:

–         гострий початок;

–         температура тіла гектична, фебрильна в перші години захворювання, у подальшому субфебрильна або нормальна на фоні погіршення загального стану;

–         головний біль, слабкість, кволість, ломота в м”язах та суглобах, порушення сну, знижений або відсутній апетит, повторна блювота;

–         біль у животі;

–         біль у горлі помірний, відчуття клубка у горлі, утруднене ковтання;

–         блідість шкіри, периоральний ціаноз;

–         різко виражений набряк мигдаликів та м”яких тканин ротоглотки дифузного характеру;

–         наліт фібринозного характеру, плівчастий, щільний, сірувато-білого або брудно-сірого кольору, не знімається шпателем, поверхня слизової під ним кровоточить, розміщений на мигдаликах та за їхніми межами – на піднебінних дужках, язичку, м”якому та твердому піднебінні, бічній та задній поверхні горла;

–         гіперемія слизової оболонки ротоглотки із ціанотичним відтінком;

–         регіонарний підщелепний та шийний лімфаденіт;

–         запах з рота солодко-гнильний, приторний;

–         набряк підшкірно-жирової клітковини шиї різного поширення (від підщелепної ділянки до грудей, обмежений або поширений, однобічний або симетричний);

–         геморагії на слизовій оболонці твердого та м”якого піднебіння;

–         ранні ускладнення.  

Гіпертоксична форма дифтерії мигдаликів:

–         дуже гострий початок;

–         біль в горлі при ковтанні;

–         біль в ділянці шиї;

–         біль при відкриванні рота;

–         біль при пальпації лімфатичних вузлів;

–         температура тіла гектична;

–         прогресуюча слабкість, млявість, запаморочення, нудота, багаторазове блювання, анорексія;

–         набряк мигдаликів та супутніх слизових оболонок ротоглотки різко виражений;

–         гіперемія ротоглотки із ціанотичним відтінком;

–         регіонарний підщелепний, шийний лімфаденіт;

–         наліт на піднебінних мигдаликах плівчастий, фібринозний.

Ларингеальна дифтерія (дифтерійний ларинготрахе.т, дифтерійний круп):

–         початок поступовий;

–         температура тіла субфебрильна;

–         осиплість голосу в перші години (добу) хвороби, потім – афонія;

–         кашель спочатку гучний, грубий, гавкаючий, потім – беззвучний;

–         швидке наростання симптомів дихальної недостатності;

–         у розпал хвороби характерне утруднення дихання під час вдиху, шумне дихання з подовженим вдихом, за участю допоміжної мускулатури;

–         характерна стадійність – катаральна стадія – стенотична – асфіктична;

–         в асфіктичній стадії – серцеві тони приглушені, пульс частий, аритмія; сплутанна свідомість, непритомнімть, судоми.

–         під час ларингоскопії – набряк, гіперемія слизової оболонки, сіруваті плівки в гортані та на істинних голосових зв’язках, при поширеному крупі плівки в трахеї та бронхах;

–         часте поєднання із дифтерією мигдаликів та назофарингеальною дифтерією.

Назофарингеальна дифтерія (дифтерійний назофарингіт, дифтерійний фарингіт):

–         утруднення носового дихання;

–         гугнявість  голосу;

–         біль  в горлі з іррадіацією у вуха;

–         виділення з носу сукровично-гнійні;

–         відсутнє видиме запалення  у  порожнині  носа;

–         при  задній риноскопії набряк та помірна гіперемія слизової оболонки глоткового мигдалика і (або) на його поверхні фібринозних плівки;

–         “списоподібний” наліт, який сповзає по задній стінці глотки;

–         регіонарний (задньошийний) лімфаденіт;

–         прояви загальної інтоксикації помірні або значні (млявість, блідість, анорексія, підвищення температури).

Дифтерія переднього відділу носа:

–         утруднення носового дихання і  смоктання у дітей першого року життя з невеликим слизовим, серозно-слизистим або кров”янисто-гнійним виділенням;

–         подразненням шкіри біля отворів носу з екскоріаціями та  тріщинами;

–         температура тіла субфебрильна, рідко фебрильна;

–         в”ялий тривалий затяжний перебіг;

–         під час риноскопії – типові фібринозні дифтеритичні нальоти  на  перегородці  носа а іноді поверхневі ерозії, можуть бути на раковинах,  дні носу, у навколоносових пазухах; 

–         починається з ураження  однієї  половини  носа, потім процес переходить на другу половину носа;

–         набряки у ділянці перенісся, щік, під очима – при тяжкій формі.

Дифтерія іншої локалізації:

–         відноситься ураження очей, вух, пошкодженої шкіри, зовнішніх статевих органів, травного каналу (стравоходу, шлунку);

–         частіше комбінується з дифтерією ротоглотки,  гортані,  носа;

–         характерні типові місцеві зміни – фібринозний наліт, під яким у разі його зняття виявляється кровоточива поверхня;

–         регіонарний лімфаденіт;

–         набряк навколишньої підшкірної клітковини;

–         токсикоз незначно виражений.

Комбінована форма:

–         найчастіше зустрічається дифтерія мигдаликів і дифтерійний фарингіт;

–         дифтерія мигдаликів і переднього відділу носа;

–         дифтерія мигдаликів і ларингеальна дифтерія;

–         швидке наростання клінічних симптомів та їхня динаміка;

–         токсикоз значно виражений;

–         поліморфізм клінічних проявів.

ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА:

1.     Загальний аналіз крові – лейкоцитоз, нейтрофльоз, зсув формули вліво, прискорення ШОЕ.

2.     Бактеріоскопія секрету ротоглотки і носових ходів – наявність або відсутність бактерій морфологічно подібних до коринебактерій дифтерії.

3.     Бактеріологічна діагностика слизу з ротоглотки, з носу та інших місць ураження – виділення культури коринебактерії дифтерії та визначення її токсигенних властивостей.

4.     РПГА крові з дифтерійним діагностикумом – зростання титру антитоксичних антитіл у сироватці крові у динаміці хвороби.

5.     РНА з комерційним дифтерійним антигеном – виявлення дифтерійного токсину у сироватці крові.

6.     РПГА крові з еритроцитарним діагностикумом до введення ПДС – визначення рівню дифтерійного токсину в сироватці крові.

Дослідження для діагностики ускладнень:

7.     Коагулограма – гіперкоагуляція або коагулопатія.

8.     Загальний аналіз сечі – можлива протеінурія, циліндрурія, мікрогематурія, підвищена питома вага.

9.     Ниркові тести – підвищення рівню залишкового азоту, сечовини, азоту сечовини.

10. ЕКГ – дослідження у динаміці.

11. Огляд отоларингологом, кардіологом та неврологом у динаміці.

12. Ларингоскопія пряма та непряма при ларингеальній дифтерії.

13. Риноскопія при назофарингеальній дифтерії.

14. Задня риноскопія при назофарингеальній дифтерії.  

Лікування

1.     Базисна терапія протидифтерійною сироваткою за Безредком,

(дози – в тис. МО)

При токсичних та гіпертоксичних формах 1 дозу ПДС вводять довенно краплинно разом з кортикостероїдами (30-50 мг за преднізолоном одномоментно). При комбінованих формах кількість ПДС додається. Дітям перших двох років життя доза ПДС зменшується на половину, порівняно із старшими дітьми, до 8 років – 2/3 дози.

2.     Інтенсифікація. Антибіотики: еритроміцин, рулід, пеніцилін, лінкоміцин,(вікові дози)

3.     Супровідна терапія

·        десенсибілізуючі (діазолін, супрастін, піпольфен)

·        вітаміни групи В, С чи аскорутин.

·        зрошення ротогорла дезинфікуючим розчином

4.     Синдромальна терапія 

·        дезінтоксикація, (альбумін, кріоплазма, 5% р-н глюкози, 0,9% р-н натрію хлориду) сумарно –– 50-100 мл/кг/добу

·        гідрокортизон 5-10 мг/кг, чи преднізолон 1,5-2,5 мг/кг при токсичних формах

·        інгібітори протеаз (контрикал 10-20 тис. ОД, гордокс), гепарин 150-500 ОД/кг(геморагічний с-м)

При інфекційно-токсичному шоці

·        негайне введення сироватки під прикриттям преднізолону (30-50 мг одномоментно довенно, до введення сироватки)

·        далі преднізолон 10-20 мг/кг на добу чи гідрокортизон 20-75 мг/кг (2-4 рази на добу, рівномірно)

·        інфузійна терапія з корекцією кислотно-лужної, водно-електролітної рівноваги

·        Відновлення гемодинаміки і функції нирок  – допамін, трентал, корглікон

При дифтерії дихальних шляхів, крім ПДС:

·        інгаляція протинабряковою сумішшю (2 % NaНCO₃, гідрокортизон, муколітик, еуфілін)

·        відсмоктування плівок і слизу

·        зволожений О₂

·        При стенозі ІІІ ст.  – інтубація

·        При крупі поширеному, комбінованому з токсичною дифтерією ротогорла – трахеотомія.

Лікування носіїв

·        вітамінотерапія

·        антибіотики: еритроміцин 30-50 мг/кг на добу, 7 днів

·        УФО на мигдалики, імуномодулятори

      Згідно діючих нині в Україні стандартів діагностики та лікування, що регламентуються наказом МОЗ України №354 від 09.07.2004 „Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей”:

1.     Госпіталізації підлягають усі хворі в залежності від тяжкості до боксованого або реанімаційного відділення інфекційного стаціонару.

2.     Дієта – вітамінізована, калорійна, щадно оброблена їжа.

3.     Етіотропна терапія – введення протидифтерійної сиворотки (ПДС), доза та кратність введення залежить від ступеню тяжкості та клінічної форми дифтерії. Після встановлення діагнозу дифтерії чи вірогідній підозрі на неї ПДС вводиться в перші дві години після госпіталізації.  ПДС не вводиться дітям, у яких діагноз дифтерії встановлений після 7-го дня захворювання і відсутні  симптоми  інтоксикації та нашарування на мигдаликах. ПДС вводиться тільки після постановки внутрішньо-шкіряної проби:

–         При легкій формі дифтерії вся доза ПДС вводиться  одноразово внутрішньом’язово і складає від  20 000 – 40 000 МО.

–         Повторне введення сироватки в цій же дозі можливе при збереженні через добу симптомів інтоксикації та збереженні чи поширенні  нашарувань на мигдаликах.

–         При легкій формі в  умовах  стаціонару, коли постановка діагнозу дифтерії викликає труднощі, можливе спостереження за хворим протягом 8-24 годин до кінцевого встановлення діагнозу без введення ПДС

–         При середньотяжкій формі дифтерії перша доза ПДС становить 50 000 – 80 000 МО, через 24 год при необхідності вводиться повторна доза.

–         При тяжкій формі дифтерії  курсова доза ПДС складає 90 000-120 000 МО – 120 000-150 000 МО. Перша доза має складати 2/3 курсової. У добу госпіталізації вводять ¾ курсової дози. Кратність введення ПДС складає 12 год, якщо вся доза сироватки вводилася внутрішньовенно інтервал складає 8 год. При дуже тяжких формах захворювання показане внутрішньовенне крапельне введення сироватки. Половину розрахованої дози уводять внутрішньовенно, другу половину внутрішньом”язово.

Доза ПДС в залежності від тяжкості дифтерії

Тяжкість стану	Перша доза сироватки (в тис. МО)
Легка форма дифтерії	20 000 –  40 000
Середньотяжка форма дифтерії	50 000 – 80 000
Тяжка форма дифтерії	90 000 – 120 000
Дуже тяжка форма дифтерії (ІТШ, ДВЗ – синдром)	120 000 –  150 000

1. Антибактеріальна терапія: при легких формах:  еритроміцин,  рифампіцин  в середину,  при середньотяжких та тяжких – парентерально напівсинтетичні антибіотики  пеніцилінового та цефалоспоринового ряду. Тривалість курсу антибактеріальної терапії складає 10-14 днів. Препарати призначають у вікових дозах.

2. Місцева санація ротоглотки – полоскання та орошення ротоглотки дезинфікуючими розчинами.

3. Дезінтоксикаційну терапію глюкозо-сольовими та колоїдними розчинами при середньотяжкій та тяжкій формах з обліком добової потреби в рідині і патологічних витрат.

4.                 Глюкокортикостероїди – при середньотяжкій формі у дозі 2-3 мг/кг по преднізолону та тяжкій формі у дозі 10-20 мг/кг по преднізолону.

Профілактика

·        госпіталізація і санація хворих та носіїв

·        термінове повідомлення в СЕС

·        карантин у вогнищі 10 днів (огляд, мазки) та дезинфекція

Специфічна               

·        вакцинація АКДП-вакциною з 3 міс. 3 разово з інтервалом в 30 днів (3, 4, 5 місяць) 0,5 мл в/м.

·        ревакцинація І раз у 1,5 роки АКДП, наступні – АДП-анатоксином в 6, 11, 14, 18 років, далі кожні 10 років.

МЕНІНГОКОКОВА ІНФЕКЦІЯ

Менінгококова інфекція – гостре інфекційне захворювання людини, що викликається менінгококом і характеризується різноманітністю клінічних форм: від назофарингіту і здорового носійства до генералізованих, що перебігають у формі менінгококемії, менінгіту, менінгоенцефаліту.

Етіологія          Збудник – Neisseria meningitidis, грам негативний диплокок

Епідеміологія  –  Джерело – хворі, носії

– Шлях передачі – повітряно-краплинний, при тісному контакті, рідко через об’єкти зовнішнього середовища

–       Сприйнятливість – носійство виникає у 98 % контактних, що заразилися, клінічні форми – у 2 % (заразність »10-15 %) частіше хворіють діти 6 міс.-5 років.

Класифікація (В.І. Покровський, 1976 р.)

Локалізовані форми:   – менінгококононосійство

–         гострий назофарингіт

Генералізовані форми:        – менінгококемія – типова

– блискавична

– хронічна

– менінгіт

– менінгоенцефаліт

– змішана форма (менінгіт + менінгококкемія)

Рідкісні форми:           – менінгококовий ендокардит

– менінгококовий артрит

– менінгококова пневмонія

– менінгококовий іридоцикліт

КЛІНІКА

Інкубаційний період коливається від 2 до 10 днів, у середньому він складає 3-4 дні. Розрізняють локалізовані та генералізовані форми менінгококової інфекції. До локалізованих відносять здорове бактеріоносійство та менінгококовий назофарингіт, до генералізованих – менінгококцемію (сепсис), менінгіт, менінгоенцефаліт.

       З клінічних форм найчастіше зустрічається менінгококовий назофарингіт. Початок гострий. Хворі скаржаться на біль голови, закладення носа, нежить. Задня стінка носоглотки гіперемована, набрякла, лімфоїдні фолікули гіперплазовані. Температура тіла може залишатися нормальною, але здебільшого підвищується до 38 °С і вище. Гарячка триває лише 1-3 дні. Ніяких специфічних проявів менінгококовий назофарингіт немає. Хворі, як правило, почуваються задовільно і швидко одужують. Однак назофарингіт може бути продромою генералізованих форм хвороби.

         Менінгококцемія розпочинається раптово. Гарячка досягає 38-39 °С. Одночасно виникають інші ознаки інтоксикації: загальна слабкість, біль голови і м’язів спини та кінцівок, спрага, блідість. Через 4-6 год з’являється висипка, яка має такі особливості: вона геморагічна; неправильної форми і різних розмірів, частіше у вигляді зірочок; висипань багато, переважно на сідницях, стегнах, гомілках, тулубі; забарвлення елементів висипки різноманітне, що зв’язано з підсипаннями; у центрі висипного елемента з’являється некроз шкіри і в подальшому відторгаються некротичні маси. Геморагічна висипка може поєднуватись з розеольозною і розеольозно-папульозною. Для менінгококцемії характерні також інші геморагічні прояви: крововиливи в склери, кон’юнктиви, слизову оболонку зіва; маткові, носові, шлункові кровотечі. Часто уражаються суглоби. Наслідки артриту, як правило, сприятливі. Зрідка виникає іридоцикліт зі зміною кольору райдужної оболонки на іржавий.

Гарячка інтермітуючого типу. Спостерігаються виражена інтоксикація, помірний ціаноз, тахікардія, гіпотонія. Шкірні покриви сухі, язик покритий нальотом. Можуть з’явитися корчі, розлади свідомості, вогнищеві ураження нервової системи.

Дуже важкий перебіг має блискавичний варіант менінгококцемії, так звана швидкоплинна пурпура, або синдром Уотерхауза-Фрідеріксена, що є результатом крововиливів у наднирник. Він характеризується бурхливим початком: стрімко підвищується температура тіла, з’являються озноб, біль голови, блювання. Вже в перші години на шкірі та слизових оболонках виникає геморагічна висипка. Вона стає рясною, з’являються значні крововиливи в шкіру. Можливі носові, маткові та шлункові кровотечі. На кінцівках, а потім на тулубі виникають багряно-синюшні плями. Прогресує серцево-судинна недостатність (синюшність, ниткоподібний пульс, різка гіпотонія аж до колапсу). Розвивається інфекційно-токсичний шок. Хворі втрачають свідомість, з’являються рухове збудження, корчі. Різко виражені менінгеальні явища. Без замісної гормонотерапії хвороба швидко закінчується смертю.

Менінгококовий менінгіт також розпочинається раптово: підвищується температура тіла, з’являються дуже сильний біль голови та блювання без нудоти. У деяких хворих бувають поліморфна еритематозна або короподібна висипка, помірні явища ринофарингіту, які швидко зникають. Далі виникають корчі, частіше в малих дітей. Типова поза хворого – лежить на боці з відкинутою назад головою і приведеними до живота колінами. Склери з ін’єкцією судин, обличчя червоне; у половини хворих довкола носових отворів, на губах, вушних раковинах – герпетична висипка з крововиливами. Пульс прискорений, артеріальний тиск знижується. Тони серця ослаблені, в легенях – сухі, іноді вологі хрипи. 

Найхарактерніші зміни спостерігаються з боку нервової системи: гіперестезія, світлобоязнь, ригідність потиличних м’язів, симптоми Керніга, Брудзинського, Гійєна. У немовлят часто виявляють симптом підвішування Лесажа, напруження і випинання тім’ячка, пірамідні патологічні знаки. У тяжких випадках хворі втрачають свідомість. Причиною смерті найчастіше є гостре набухання і набряк головного мозку. При цьому на фоні загального інтоксикаційного і менінгеального синдромів спостерігаються втрата свідомості, різка задишка, багрово-синюшне обличчя, блювання фонтаном, гикавка, розлади дихання і серцево-судинної діяльності, клоніко-тонічні корчі, збудження або депресія, пригнічення корнеальних рефлексів, звуження зіниць і млява їх фотореакція, згасання менінгеальних симптомів. Внаслідок набряку та набухання головний мозок може зміститись і вклинитись у великий потиличний отвір, через що різко порушується кровопостачання органа. Синдром вклинення характеризується загальними клоніко-тонічними судорогами, рясним потом, гіперемією обличчя, брадикардією, яка швидко змінюється на тахікардію, порушеннями дихання – спочатку задишка, потім дихання типу Чейна-Стокса. Смерть настає від зупинки дихання.

До ускладнень менінгококової інфекції належить також інфекційно-токсичний шок. Захворювання може супроводжуватися синдромом церебральної гіпотензії. Перебіг хвороби дуже важкий, з вираженими токсикозом. Менінгеальні симптоми можуть посилюватися, але здебільшого зникають. Розвиваються гіпотонія м’язів і арефлексія. У новонароджених і дітей раннього віку западає тім’ячко.

При менінгококовому менінгоенцефаліті з перших днів хвороби переважають енцефалітичні явища: втрата свідомості, судоми, паралічі та парези. Можуть погіршуватися зір, слух, якщо процес переходить на стовбурові утвори на дні IV шлуночка, виникають дихальні та серцево-судинні розлади. Менінгеальні явища можуть бути слабовираженими. Глибина втрати свідомості залежить від ступеня ураження мозку.

В аналізі крові при менінгококовій інфекції виявляють нейтрофільний гіперлейкоцитоз із зсувом формули вліво, збільшену ШОЕ. Для менінгіту характерні зміни ліквору: витікає з підвищеним тиском (до 600 мм вод. ст.), струменем або частими краплями (більш як 50-70 крапель за 1 хв); мутний, гнійний; виявляється клітинно-білкова дисоціація, нейтрофільний плеоцитоз; кількість білка збільшена, цукру і хлоридів – знижена. При стоянні ліквору випадає груба фібринова плівка. Реакції Панді та Нонне-Апельта різкопозитивні.

Особливості менінгіту у немовлят

·     інтоксикація, гарячка

·     гіперестезія (проявляється плачем, виражена)

·     мозковий крик (еквівалент болю голови)

·     симптоми натягу (Лесажа), інші не виражені

·     менінгеальна поза, запрокидування голови

·     пригнічення черевних рефлексів

·     вибухання і напруження великого тім’ячка,

·     розлади з боку шлунково-кишкового тракту – проноси

Додаткові методи діагностики

         Гемограма :

·     нейтрофільний лейкоцитоз із різким зсувом вліво

·     анеозинофілія

·     прискорення ШОЕ

Бактеріологічні:

·     назофарингіт – посів з носогорла

·     менінгококкемія – товста крапля (бактеріоскопія), зішкріб з елементів висипки, – посів крові

·     менінгоенцефаліт – бактеріоскопія, посів ліквору

Серологічні:

·     РНГА з еритроцитарними діагностикумами

·     ЗІЕФ (реакція зустрічного імуноелектрофорезу)

Одночасно роблять бактеріоскопію товстої краплі крові, взятої з м’якоті пальця або мочки вуха, та ліквору. Мазки фарбують метиленовим синім або за Грамом у модифікації Калини. Менінгококи в мазках мають вигляд грамнегативних диплококів з капсулами, які розташовані поза лейкоцитами або внутрішньоклітинно. Результати бактеріоскопії негайно повідомляють палатному лікарю. Кінцевий результат бактеріологічного дослідження мазка з носоглотки лабораторія дає на 4-й день, крові та ліквору – не раніше 7-го дня.

Останнім часом у практику впроваджені імунологічні методи експрес-діагностики, що дозволяють знайти антиген менінгокока в спинномозковій рідині за допомогою реакції коаглютинації, ензим-мічених антитіл (РЕМА), методу зустрічного імуноелектрофорезу, імунофлюоресценції. Серологічне підтвердження можна одержати в РНГА з менінгококовими еритроцитарними діагностикумами серогруп А, В і С. Кров досліджують у динаміці з інтервалом 5-7 днів.

Лікування

 

Назофарингіт

1.     Етіотропні засоби: сульфаніламіди (сульфамонометоксин) І доба 40 мг/кг на добу х 2 р.; далі 20 мг/кг  1 р. – 5 днів); еритроміцин, левоміцетин, пеніцилін – у звичайних дозах 5 днів.

2.     Полоскання носогорла дезінфікуючими розчинами.

3.     Посилене пиття (дезінтоксикація).

4.     Жарознижуючі.

5.     Вазелінову олію в носові ходи

Генералізовані форми на догоспітальному етапі (перед транспортуванням):
	1) разову дозу левоміцетину (25 мг/кг)
	2) преднізолон (3-5 мг/кг)
	3) протисудомні: седуксен до 1 року – 0,5 мл, 1-2 роки – 1 мл, 3-5 років – 1,5 мл, літична суміш 0,1 мл/кг
	4) жарознижуючі (літична суміш; анальгін 50% – 0,1 мл/рік життя)

У палаті інтенсивної терапії:

1)                 Етіотропна терапія:

пеніцилін (при відсутності загрози ІТШ)       

0-3 міс. – 400-500 тис. од./кг/д х 12 р/д

3-6 міс. – 300-400 тис. од./кг/д х 8 р/д

> 6 міс. – 200-300 тис. од./кг/д х 6 р/д

тривалість 10 діб.

Критерії відміни     – нормальна температура тіла

–    зникнення менінгеальних симптомів

–    санація спинномозкової рідини (цитоз < 100 в 1 мкл, нейтрофіли < 30 %)

    (люмбальну пункцію проводять на 7-8 добу).

Якщо затримується санація ( цитоз > 100 клітин чи нейтрофілів >30 %) – заміна пеніциліну іншим етіотропним засобом (левоміцетин, сульфамонометоксин)

Левоміцетин 80-100 мг/кг/д х 4 р/д.

Сульфамонометоксин І доба 40 мг/кг/д х 2 р/д.

                            далі 20 мг/кг 1 р/д 7-10 днів.

2)               Патогенетична терапія:

3)               Дезінтоксикаційна терапія.

Співвідношення водних до сольових розчинів = 2-3 : 1

    50-200 мл/кг/д (залежно від віку):

до 6 міс.       – 150-200 мл/кг

6-12 міс.       – 120-150 мл/кг

1 рік    – 100-120 мл/кг

5 років         – 75 мл/кг

10 років       – 50 мл/кг

при менінгіті об’єм зменшують до 50 мл/кг;

кріоплазма, альбумін – 5-15 мл/кг; реополіглюкін 10-20 мл/кг, гемодез 10 мл/кг, 10% розчин глюкози +  5% розчин вітаміну С 2-3 мл, кокарбоксилаза 5 мг/кг 2. Попередження набряку і набухання головного мозку:

–       лазікс 1-3 мг/кг

–       манітол 1-1,5 г/кг

–       еуфілін 3-5 мг/кг

Антипіретики (анальгін, літична суміш, фізичні методи охолодження)

Нейролептики (збудження, судоми) літична суміш, седуксен, 0,25% розчин дроперидолу 0,05-0,1 мл/кг, 20% нaтрію оксибутірат 50-100 мг/кг, лікувальна люмбальна пункція.

Гормональна терапія:

·                                 Менінгоенцефаліт: преднізолон 1-5 мг/кг

·                                 типова менінгококкемія: преднізолон 1-5 мг/кг, гідрокортизон  10 мг/кг

·                                 блискавична  – преднізолон 5-10 мг/кг, гідрокортизон – 20-30 мг/кг в 2-4 прийоми протягом 3-5 днів.

При геморагічному синдромі:

·        у фазі гіперкоагуляції – гепарин 100-200 ОД/кг

·        фібринолізу – 15-20 ОД/кг (під контролем коагулограми)

При артритах – тепло на кінцівки, масаж, ЛФК

При іридоцикліті – в/в нікотинова кислота, нітрат натрію у скроневу ділянку

При пневмонії – комбінація антибіотиків, оксигенація, відволікаючі, фізпроцедури

При кардиті – ліжковий режим, серцеві глюкозиди, кардіотропні засоби

Профілактика:

·        рання ізоляція хворого та носіїв, санація (носіїв ­– сульфаніламідними засобами, еритроміцином, левоміцетином (орально) 3-5 діб

·        термінове повідомлення у СЕС

·        карантин на колектив 10 днів, спостереження, бактеріологічне дослідження мазків із носогорла у контактних

·        заключна дезінфекція