09. ХОЗЛ. Класифікація. Критерії бронхіальної обструкції. Програми лікування. Покази до госпіталізації. Реабілітаційна терапія. – 6 годин

Хронічний бронхіт (далі ХБ) – довготривале прогресуюче захворювання, обструктивного типу, що характеризується хвилеподібним протіканням, наявністю запального процесу в бронхах, бронхіолах.

За останні роки значно поширились хронічні неспецифічні захворювання легень, в тому числі і хронічний бронхіт. Згідно статистичних повідомлень від 3 до 8 % дорослого населення страждає на цю недугу. Якщо взяти до уваги такий шкідливий фактор, як куріння, то чоловіки, які курять хворіють хронічним бронхітом значно частіше ніж жінки. Якщо палять і жінки і чоловіки, то частота захворювання як у жінок, так і чоловіків – однакова.

Етіологія та патогенез – найчастіше хронічний бронхіт розвивається у тих осіб, що часто хворіють простудними захворюваннями та у яких виявляється дефіцит альфа-1–антитрипсину, в ряді інших етіологічних факторів слід зазначити забруднення повітря, неблагоприємні кліматичні фактори, інфекції.

Інфекція, як етіологічні фактори хронічного бронхіту мають значення лише в тому випадку, коли вони є причиною благоприємного підгрунття для існування у осіб із зниженою функцією імунної системи та пошкодженням бронхів (ерозії, виразки). В розвитку інфекційного запального процесу при ХБ провідна роль належить пневмококу, гемофільній паличці (біля 90 % хворих). Умовно патогенні мікроорганізми (стафілокок, гемолітичний стрептокок, т.п), частіше виявляється в період стихання проявів хронічного бронхіту. Під час епідемії вірусної та епідемовірусної інфекції відмічається різке збільшення хворих з загостренням хронічного бронхіту. В багатьох випадках ХБ являється наслідком гострого бронхіту. Формування ХБ після перенесеного гострого відмічається в 10-12 % хворих, частіше всього після змішаних вірусних, вірусно-мікоплазматичних, вірусно-бактеріальних мікстінфекціях. В період грипозних інфекцій гострий бронхіт з ерозіями слизової при подовженому протіканні може безпосередньо переходити в ХБ.

ХБ часто починається в дитинстві – часті ГРВІ являються незаперечною основою розвитку хронічного обструктивного бронхіту у дорослому віці.

В основі патогенезу лежить порушення мукоціліарної системи різними полютантами (шкідливі фізичні, хімічні, термічні, інфекційні агенти порушують структуру і функцію слизової оболонки трахебронхіального дерева, приводять до розвитку асептичного запалення ексудації і інфільтрації). Порушення дренажної функції бронхіального дерева сприяє приєднанню до асептичного запалення інфекції, активність і рецидиви якої в значній мірі залежать від місцевого імунітету бронхів. Одним з неблагоприємних проявів ХБ, який визначає в значній мірі його прогноз, являється розвиток виражених обструктивних порушень в бронхіальному дереві. Причини бронхіальної обструкції: потовщення слизової і підслизової оболонок в результаті гіперплазії епітелію і слизових залоз, набряку і запальної інфільтрації, фіброзних змін стінок із звуженими і облітерованими найменшими бронхами і бронхіолами, закриття (обтурація) бронхів з надлишком бронхіального секрету, бронхоспазм і експіраторний колапс стінок (гіпотонічна дискинезія мембранозної частини стінок трахеї і бронхів).

Класифікація.

І. За характером запального процесу в бронхах.

Простий (катаральний) бронхіт.

Гнійний бронхіт.

Слизово-гнійний бронхіт.

Особливі форми (геморагічний, фібринозний бронхіти).

ІІ. За наявністю синдрома бронхіальної обструкції.

Необструктивний бронхіт.

Обструктивний бронхіт.

ІІІ. Рівень ураження бронхіального дерева..

З переважним ураженням великих бронхів (проксимальний).

З переважним ураженням дрібних бронхів (дистальний).

ІУ. Перебіг.

Латентний.

З рідкими загостреннями.

З частими загостреннями.

Безперервно рецидивуючий.

У. Фаза.

Загострення.

Ремісія.

УІ. Ускладнення.

Емфізема легень.

Пневмофіброз.

Кровохаркання.

Дихальна недостатність (гостра, хронічна).

Клініка хронічного бронхіту, головним чином, складається із симптомокомплексів бронхіальної обструкції, підвищеної повітряності легеневої тканини, гіпертензії малого кола кровообігу, хронічної дихальної і хронічної серцевої недостатності. При цьому особливості клінічної картини ХБ у кожного хворого визначається варіантами поєднання ураження бронхів і емфіземи легень, фазою запального процесу (ремісії чи загострення) і ступенем важкості (мається на увазі численні ускладнення). Найчастішими скаргами хворих хронічним бронхітом є кашель, задишка і виділення харкотиння. Значно рідше відмічається підвищення температури тіла та кровохаркання.

На початку розвитку ХБ з’являється “сухий” малопродуктивний кашель із скудним виділенням харкотиння, турбує частіше зранку, інколи його наявність хворим особливо не дошкуляє, хворі до нього звикають, харкотиння ковтають, а курці кашель пов’язують з палінням. З плином часу кашель посилюється, стає приступоподібним. Нерідко хворі скаржаться на біль в грудній клітці, спині, епігастральній ділянці. Болі ці викликані перенапруженням міжреберних м’язів та прямих м’язів живота під час нападів кашлю. Задишка у хворих ХБ з’являється пізніше і свідчить про втягнення в процес дрібних бронхів з вираженим порушенням легеневої вентиляції і бронхіальної провідності. Зовнішній вигляд хворих ХБ довший час залишається без змін. З часом хворі стають ціанотичними при чому дифузний ціаноз посилюється при нападах кашлю. Перкусія виявляє в основному, лише ознаки емфіземи легень: “коробковий” відтінок перкуторного звуку, зменьшується дихальна екскурсія легень. При аускультації визначається жорстке дихання з подовженим видохом на всьому протязі, сухі розсіяні хрипи, як на вдосі так і на видосі. У випадках нашарування активної бронхогенної інфекції відмічається клінічне загострення хронічного бронхіту з наростанням активності запального процесу в слизовій оболонці бронхів. Загострення ХБ, як правило, має сезонний характер: виникає в холодний період року і продовжується 3-4 тиждня. Протікання хронічного бронхіту визначають: латентне, середньої важкості (3-4 рази на рік), і тяжке (безперервно рецидивуюче).

Поєднання хронічного обструктивного бронхіту з емфіземою легень та пневмофіброзом носить назву хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ) на чому ми зупинимося нижче.

Діагностика. Проводиться на підставі типових скарг, даних об”єктивного дослідження а також рентгенологічних даних: посилення легеневого малюнку, легені великого об”єму, низьке стояння діафрагми, вузька тінь серця. Збільщений ретростернальний повітряний простір, іноді визначаються емфізематозні були.

Дослідження функції зовнішнього дихання виявляє зміни переважно при ХОЗЛ: найбільш інформативним показником для оцінки вираженності бронхіальної обструкції а також ступені важкості і прогресування ХОБ є об”єм форсованного видиху за першу секунду (ОФВ₁), який постійно знижений при цій формі ХБ. Знижена також і пікова об’ємна швидкість видиху (ПОШвид). Величина форсофанної життєвої ємкості легень (ФЖЄЛ) на початку захворювання може бути в межах норми, але при прогресуванні хвороби токож знижується. Відношення ОФВ₁/ФЖЄЛ при ХОЗЛ нижче 80% і зменьшується у міру прогресування процесу. Але цей показник не завжди інформативний при важкому пребігуХОЗЛ, коли поряд із зниженням ОФВ₁ зменьшується і ФЖЄЛ. На пізніх стадіях захворювання зростає залишковий об”єм легень (ЗОЛ) у структурі загальної ємкості легень (ЗЄЛ) і співвідношення ЗОЛ/ЗЄЛ стає більше 40%. При цьому зростає непропорційність співвідношення вентиляція/перфузія (V/Q), що призводить до порушення газообміну.

Методи оцінки функції зовнішнього дихання.

Спірографія – метод графічної реєстрації змін легеневих об’ємів при виконанні дихальних рухів і маневрів, прилади відкритого та закритого типу.Спірографія дозволяє одержати показники, які описують вентиляцію легень: статичні об’єми та ємності, які характеризують пружні властивості легень і грудної стінки. Та динамічні показники, що визначають кількість повітря під час вдиху і видиху за одиницю часу. Показники визначають у режимі спокійного дихання, а деякі – при проведенні форсованих дихальних маневрів.

За технічним виконанням усі спірограми поділяють на

В апаратах відкритого типу хворий через клапанну коробку вдихає атмосферне повітря, а повітря, що він видихає, надходить до мішка Дугласа чи до спірометра Тісо (ємністю 100-200 л), інколи – до газового лічильника, який безперервно визначає об’єм повітря, що видихається. Зібране таким чином повітря аналізують: у ньому визначають поглинання кисню та виділення вуглекислого газу за одиницю часу.

В апаратах закритого типу вдих та видих проводяться через дзвін спірограму. Вуглекислий газ, що видихається, поглинається спеціальним поглиначем.

Показами до проведення спірографії служать:

визначення типу та ступеня дихальної недостатності;

визначення впливу захворювання на динамічну функцію зовнішнього дихання;

моніторинг показників функції зовнішнього дихання для оцінки ступеня прогресування захворювання;

оцінка ефективності лікування бронхообструктивного синдрому бронходилататорами (бета-2-агоністами), інгаляційними кортикостероїдами та мембрано стабілізуючими препаратами;

проведення диференціальної діагностики між дихальною і серцевою недостатністю у комплексі з іншими методами дослідження;

виявлення початкових змін функції зовнішнього дихання в осіб, що мають ризик розвитку легеневих захворювань, або у тих, які працюють в умовах впливу шкідливих факторів;

експертиза працездатності та військова експертиза на основі оцінки функції зовнішнього дихання у комплексі з клінічними показниками;

проведення бронходилатаційних тестів, а також інгаляційних провокаційних тестів для виявлення бронхіальної гіперреактивності.

Протипоказання спірографії

Незважаючи на широке клінічне застосування спірографії, вона протипоказана при таких захворюваннях і паталогічних станах:

тяжкий загальний стан хворого;

прогресуюча стенокардія, інфаркт міокарда;

гостре порушення мозкового кровообігу;

злоякісна артеріальна гіпертензія, гіпертонічний криз;

гестози вагітних, ІІІ триместр вагітності;

недостатність кровообігу ІІ-Б і ІІІ стадії;

тяжка дихальна недостатність, що не дозволяє провести дихальні маневри.

Техніка проведення спірографії

Дослідження проводять зранку натще. Перед дослідженням пацієнту рекомендують перебувати у стані спокою протягом 30 хв., а також не приймати бронхолітики пізніше ніж за 12 год. до дослідження.

Функціональна діагностика в передопераційному періоді
У всіх хворих, що підлягають оперативному лікуванню на органах грудної клітки, обов’язково проводять дослідження функції зовнішнього дихання, стану серцево-судинної системи й інших систем організму. Після відповідного обстеження дають оцінку функціонального стану.

Розрізняють статичні і динамічні показники дихальної функції легень. Статистичні показники характеризують спокійне дихання при фіксації крайніх положень різних рівнів наповнення легень повітрям.

Показники функцій дихання

Легеневі об’єми

Дихальний об’єм (ДО) – об’єм повітря між рівнями спокійного вдиху і спокійного видиху (N – 500 мл).

Резервний об’єм вдиху (РОвд) – об’єм повітря між рівнями спокійного вдиху і максимального видиху (N – 1000-1500 мл).

Резервний об’єм видиху (РОвид) – об’єм повітря між рівнями спокійного вдиху і максимального видиху (N – 1000-1500 мл).

Залишковий об’єм легень (ЗОЛ) – об’єм повітря між рівнями максимального видиху і повного спадіння легень.

Легеневі ємності

Ємність вдиху (Євд) – сума дихального об’єму і резерву вдихуДО + Ровд = Євд

Життєва ємність легень (ЖЕЛ) – сума дихального об’єму і резервного об’єму вдиху і видихуЕЛ = ДО + Ровд + Ровид(N – 2500-3500 мл)

Загальна ємність легень (ЗЄЛ) – сума життєвої ємності легень і залишкового об’єму легеньЗЄЛ = ЖЄЛ + ЗОЛ

Функціональна залишкова ємкість легень (ФЗЄЛ) – сума резервного об’єму видиху і залишкового об’єму легеньФЗЄЛ = Ровид + ЗОЛ

Це фактично кількість повітря в легенях. Що залишилась при звичайному спокійному видиху.

Динамічні показники (вентиляційні)

Динамічні показники можна отримати при форсованому диханні або при фізіологічному навантаженні:

хвилинний об’єм дихання (ХОД) – кількість повітря, що видихають за 1 хвилину
ХОД = ДО х ЧД. (При спокійному диханні 500 мл х 16 = 8 літрів);

частота дихання (ЧД) – кількість дихань за 1 хвилину;

максимальна вентиляція легень (МВЛ) – найбільша кількість повітря, яку легені можуть провентилювати за 1 хвилину;

резерв дихання (РД) – різниця між фактичними величинами максимальної вентиляції легень і хвилинним об’ємом дихання РД = МВЛ – ХОД У відсотках – N 85%.

Бронхіальна прохідність

Форсована ЖЄЛ (ФЖЄЛ) – об’єм повітря при гранично форсованому вдиху після спокійного максимального видиху (в нормі ФЖЄЛ на 100-200 мл менше від ЖЄЛ).

Проба Тифно (індекс Тифно) – відношення форсованого видиху за першу секунду до життєвої ємності легень (ФЖЄЛ за/сек. N -70-85%).

Зниження індексу Тифно до 55% – помірне порушення прохідності бронхів, до 40% – різке порушення прохідності бронхів.

Пневмотахометрія
Пневмотахометрія – метод визначення ш видкості повітряного струменя при максимально швидкому вдиху і видиху, а отже і пропускній спроможності бронхіального древа. Показник швидкості руху повітря (N) N = ЖВЛ/ ЖЄЛ (N – 16-20 мл/хв.).

Легеневий газообмін

поглинання кисню – ПО2

коефіцієнт використання кисню КвО2

газовий склад артеріальної крові

газовий склад венозної крові

Легеневий газообмін – це активна частина повітря в альвеолах. До альвеол повітря поступає через повітряносні шляхи, які називають мертвим простором (МП), або анатомічним простором. У середньому беруть коефіцієнт 1,5 мл повітря, він залежить від зросту і ваги тіла хворого. Ефективну альвеолярну вентиляцію визначають за формулою Бора (ЕЛВ). ЕЛВ =(ДО – МП) х ЧД, де: ДО – дихальний об’єм МП – мертвий простір ЧД – частота дихання

Функціональний мертвий простір виникає внаслідок не функціонування альвеол (хронічна пневмонія, пневмосклероз).

Гіпервентиляція – це збільшення функціонального мертвого простору, внаслідок чого не всі альвеоли беруть участь у газообміні.
Гіпервентиляція – це підвищення вентиляції мертвого простору.

Визначення прихованої дихальної недостатності

Для визначення прихованої дихальної недостатності застосовують проби з дозованим фізичним навантаженням, із затримкою дихання та ін. При нормальних резервах апарату зовнішнього дихання і серцево-судинної системи після фізичного навантаження спостерігається підвищення ХОД, швидке і збільшене ПО2 і КвО2. Ці показники приходять до норми через 3-5хв. Для прихованої дихальної, серцевої і легенево-серцевої недостатності характерне значне збільшення хвилинної вентиляції легень, сповільнене і недостатнє ПО2, період відновлення становить більше п’яти хвилин.

Пробу із затримкою дихання (апное) – визначення затримки дихання на вдиху (проба Штанге) і визначення затримки дихання на видиху (проба Генча) проводять за допомогою секундоміра. Звичайну пробу проводять натще, в положенні хворого сидячи. Затримку дихання на вдиху більше 60 секунд і на видиху більше 40 секунд вважають за нормальні показники зовнішнього дихання і роботи серця. Показники нижче названих цифр вказують на порушення апарату зовнішнього дихання і роботи серцево-судинної системи.

Використовують кисневу пробу: проводять запис спірограми при диханні кисневою сумішшю (50-80%).

Для виявлення прихованого бронхоспазму і порушень бронхіальної прохідності користуються методом пневмотахометрії і пневмотахографії. У разі потреби визначають дихальну функцію кожної легені зокрема, використовуючи розподільну спірографію, а також використовують розподільну інкубаційну бронхоспірографію.

Типи порушення дихальної вентиляції
Порушення дихальної вентиляції поділяють на такі параметри:

рестрективного типу;

обструктивного типу;

інерційного типу (змішаний).

Рестрективний тип вентиляційної недостатності (дихальної) – це порушення еластичності грудної клітки й еластичності легеневої паренхіми.

Обструктивний тип вентиляційної недостатності – це порушення бронхіальної прохідності внаслідок обструкції бронхів (звуження), пов’язаної з паталогічним процесом.

Змішаний тип дихальної недостатності – це обструктивно-рестрективний тип.

Функція дихання

Функція дихання – це процес обміну кисню (О₂) і вуглекислого газу (СО₂) між організмом людини і зовнішнім середовищем.

Процес дихання поділяють на зовнішнє і внутрішнє дихання.
Зовнішнє дихання включає в себе такі складові:

вентиляцію легень;

дифузію газів за допомогою альвеолярно-капілярної мембрани;

легеневу перфузію (легенево-капілярний кровообіг).

Внутрішнє дихання включає в себе:

перенесення газів кров’ю;

газообмін між тканинами організму і кров’ю;

тканинне дихання.

Розрізняємо первинну і вторинну дихальну недостатність.

Первинна дихальна недостатність пов’язана з порушеннями газообміну в легеневій паренхімі або порушенням зовнішнього дихання.

Вторинна дихальна недостатність виникає внаслідок розладів функціональної діяльності інших органів і систем.

Причини дихальної недостатності
Причинами дихальної недостатності (ДН) можуть бути фактори центрального походження:

пухлини головного мозку;

крововиливи в головний мозок;

набряки головного мозку;

інфекційні захворювання головного мозку;

отруєння хімічними речовинами;

зупинка серця;

вродженні вади серця;

ураження спинного мозку.

Причини дихальної недостатності місцевого походження:

множинні переломи ребер та каркасу грудної клітки;

гемопневмоторакс;

емболія легеневої артерії;

масивна пневмонія;

бронхіальна астма;

виражена емфізема легень.

У клініці легеневих захворювань диференціюють гостру дихальну недостатність (ГДН) і хронічну дихальну недостатність (ХДН).

Хронічну дихальну недостатність класифікують за А.Г. Дембо (1995 р.) на три ступені:

поява задишки при значному фізичному навантаженні;

поява задишки при незначному фізичному навантаженні;

задишка виникає в спокої.

Оцінку функціональної операбельності хворих проводять спочатку за даними клінічного обстеження і анамнезу захворювання. Це швидка втомлювальність хворого, задишка при незначному фізичному навантаженні, часте дихання з участю допоміжних м’язів грудної клітки, ціаноз слизових і шкіри, що вказує на низькі резерви дихального апарату.

Для оцінки ступеня зниження функціональних резервів дихання використовують такі величини: ЖЕЛ, ХОД, ХВЛ, КвО2. Зниження життєвої ємності легень до 50 % від норми є граничним показником, за якого ще можливо проводити значний обсяг оперативного втручання на органах грудної клітки.

Для виявлення прихованого бронхоспазму при низьких показниках ЖЕЛ користуються пробами з бронхолітиками чи бета-блокаторами. У разі використання пневмотахометричних методів відмічають: якщо зниження функціональної життєвої ємності легень становить до 60% і зменшення максимальної швидкості видиху нижче, ніж 3 літри за секунду, це вказує на значне зменшення вентиляційної можливості легень і є протипоказом до об’ємних операцій на органах грудної клітки.

Пневмотахографія

Пневмотахографія (ПТГ) – метод дослідження функції зовнішнього дихання, який полягає у графічній реєстрації швидкості руху потоку повітря ( кривої „потік – об’єм“) при спокійному диханні пацієнта і під час виконання ним певних дихальних маневрів.

Метод спрямований на діагностику виду й ступеня вентиляційних порушень легень на підставі аналізу кількісних і якісних змін пневмотахографічних показників.

Показання і протипоказання до призначення ПТГ аналогічні таким щодо спірографії.

Методика проведення ПТГ. Дослідження проводять у першій половині дня, незалежно від їди. Тим хворим, які приймають бронхолітичні препарати, призначають дослідження до і після приймання цих лікарських засобів. Пацієнту пропонують закрити обидва носових ходи спеціальним затискачем, взяти індивідуальну простерилізовану насадку-мундштук до рота і щільно обхопити її губами. Пацієнт, сидячи, дихає через трубку по відкритому контуру, практично не зазнаючи опору диханню. Процедура виконання дихального маневру при реєстрації кривої „потік – об’єм“ (КПО) ідентична тій, що відбувається при запису форсованої життєвої ємності легень (ФЖЄЛ) під час проведення спірографії. Хворим належить пояснити, що у пробі з форсованим диханням видихнути у прилад потрібно так, ніби гасиш свічки на святковому торті. Після деякого періоду спокійного дихання пацієнт робить максимальний вдих, у результаті чого реєструється крива еліптичної форми (крива АЕВ). Відразу після цього він робить форсований видих – реєструється крива характерної форми, що у здорових людей нагадує трикутник. Максимальна експіраторна об’ємна швидкість потоку відображається початковою частиною кривої (точка С, де реєструється пікова об’ємна швидкість видиху – ПОШ). Після цього об’ємна швидкість потоку зменшується і крива повертається до початкової позиції. Виходячи з цього, крива „потік – об’єм“ описує співвідношення між об’ємною швидкістю повітряного потоку і об’ємом легень під час вдиху і видиху.

Дані швидкостей і об’ємів потоку повітря обробляються персональним комп’ютером, завдяки адаптованому програмному забезпеченню. Крива „потік – об’єм“ при цьому відображається на екрані монітора і може бути роздрукована на папері або збережена на магнітному носії (діагностичний комплекс MasterScopе PC німецької фірми «Eger» або апарат типу «Пневмоскрин»). Сучасні апарати працюють у відкритій системі з пневмотахографічними датчиками і наступним інтегруванням сигналу потоку для отримання синхронічних значень об’єму легень. Обраховані і отримані результати дослідження друкуються разом з кривою „потік – об’єм“ на папері в абсолютних значеннях і у відсотках до належних величин. При цьому на вісі абсцис відкладається ФЖЄЛ, що приймається за 100%, а на вісі ординат – потік повітря в літрах на 1с.

Пневмотахограма, що реєструється при спокійному диханні, – це перша похідна спірограми, і, навпаки, спірограма може бути отримана в результаті інтегрування пневмотахограми. Хоча крива „потік – об’єм“ містить, в основному, ту саму інформацію, що і звичайна спірограма, наочність співвідношення між потоком і об’ємом дозволяє більш глибоко проникнути у функціональні характеристики як верхніх, так і нижніх дихальних шляхів.

Розрахунок за спірограмою ФЖЄЛ високоінформативних показників МОШ25, МОШ50, МОШ75 наштовхується на низку технічних незручностей при виконанні графічних зображень і тим самим дає результати невисокої точності. У зв’язку з цим краще визначати ці показники за кривою „потік – об’єм“ при проведенні пневмотахографії.

На пневмотахограмі більш наочно, ніж на спірограмі, можна оцінити

часові параметри дихального циклу;

пікові швидкості вдиху і видиху;

середні швидкості цих фаз.

Оцінку змін пневмотахографічних показників здійснюють за ступенем відхилення показників від належної величини. Як правило, за нижню межу норми приймають значення показника потоку, що становить 60% від належного рівня.

Бодіплетізмографія

Бодіплетізмографія – метод дослідження функції зовнішнього дихання, переважно бронхіального опору, шляхом співставлення показників пневмотахометрії з показниками механічного коливання грудної клітки під час дихального циклу.

Метод дозволяє визначити усі легеневі ємності, у тому числі залишковий об’єм легень (ЗОЛ) – певну кількість повітря (1000-1500 мл), яка залишається в легенях після максимального глибокого видиху, а також загальну ємність легень (ЗЄЛ), яка складається з ЖЄЛ і ЗОЛ. При бодіплетізмографії обчислюють також загальний (Rtot) і специфічний ефективний бронхіальний опір.

На відміну від двох попередніх методів дослідження функції зовнішнього дихання, результати бодіплетізмографії не пов’язані з вольовим зусиллям пацієнта і є найбільш об’єктивними.

Методика проведення

Дослідження проводять у спеціальній закритій кабіні з постійним об’ємом повітря. Під час дослідження дихальний потік пацієнта вимірюють за допомогою пневмотахометра. Рухи грудної клітки під час дихання спричиняють зміни тиску повітря в кабіні, які фіксуються сенсором тиску. Пацієнт дихає спокійно. При цьому вимірюють опір дихальних шляхів. Наприкінці одного з видихів дихання пацієнта короткочасно (на 1,5-2 с) переривають за допомогою спеціальної заглушки. В цей час вимірюють тиск у ротовій порожнині, який дорівнює внутрішньогрудному газовому об’єму (ВГО).

Пікфлоуметрія

Пікфлоуметрія – метод моніторування пікової швидкості видиху (ПШВ), яка вимірюється в літрах на 1с, для оцінки ступеня обструкції дихальних шляхів.

Показники ПШВ корелюють з ОФВ1, який традиційно вважають найкращим показником для оцінки ступеня обструкції дихальних шляхів. Моніторування ПШВ стало можливим після виготовлення відносно дешевого і легкого у використанні пристрою – пікфлуометра, яким би могли користуватися самі пацієнти.

Пікфлуометр

Перший пікфлуометр було розроблено англійським лікарем Райтом у 1958 році. В Україні в 1997 році фірмою „Рем траст“ разом з Інститутом фтизіатрії і пульмонології ім. Г.Ф. Яновського НАМН України за підтримки фірми GlaxoWellcome було розроблено вітчизняний пікфлуометр „Вітест КС-1“. Пристрій вимірює величини ПШВ в умовних одиницях, які корелюють із абсолютними величинами ПШВ.

Сучасні пікфлуометри:

Користування приладом має один недолік: результати вимірювань залежать від власних зусиль пацієнта. Тому хворого необхідно чітко проінструктувати про те, як належить виконувати маневр форсованого видиху.

Основними завданнями моніторингу ПШВ є:

планування лікування обструктивних захворювань легень;

оцінка ефективності лікування бронходилататорами та інгаляційними глюкокортикоїдами;

прогнозування загострень бронхіальної астми;

визначення зворотності бронхіальної обструкції;

визначення професійної астми;

ідентифікація механізмів, які провокують бронхоспазм.

Моніторування ПШВ можна застосовувати при амбулаторному лікуванні і спостереженні за хворими, у стаціонарних умовах для оптимізації лікування. А також самостійно пацієнти можуть використовувати для самоконтролю і виконання плану призначеної терапії.

Методика використання пікфлуометра Методика використання пікфлуометра досить проста. На початку дослідження треба дихати спокійно та рівно. Надалі зробити максимально глибокий вдих, взяти мундштук приладу до рота, щільно обхопити його губами і швидко видихнути повітря у пристрій, не перекриваючи отвору мундштука язиком. Визначений показник ПШВ реєструється шкалою приладу в умовних одиницях. Дослідження можна проводити декілька разів на добу, до і після застосування медикаментів. Результати їх заносять у щоденник та на графік у вигляді точок, які в подальшому з’єднуються лініями.

Типи вентиляційної недостатності

Порушення функції апарату зовнішнього дихання зумовлені різними паталогічними процесами.

Залежно від механізмів виділяють:

обструктивні;

рестрективні;

змішані порушення вентиляції легень.

Обструктивний тип вентиляційної недостатності

Обструктивний (від лат. Obstruction – перепона) тип вентиляційної недостатності, виникає внаслідок звуження дихальних шляхів та підвищення опору руху повітря. Перешкоди рухові повітря можуть спостерігатися як у верхніх дихальних шляхах, так і в нижніх. При ускладненні проходження повітря у дихальних шляхах порушується не тільки вентиляція легень, але і механіка дихання. Через утруднення видиху різко збільшується робота дихальних м’язів.

Розрізняють такі механізми формування обструкції:

спазм гладеньких м’язів бронхів;

запальна інфільтрація і набряк слизової оболонки бронхів;

збільшення кількості в’язкого секрету в бронхах та порушення його евакуації

деформація і звуження різної етіології просвіту гортані, трахеї і бронхів

експіраторний колапс трахеї і бронхів.

Для периферійної обструкції (в дрібних бронхах) характерне різке зниження МОШ75, МОШ50, збільшення ЗЄЛ, при цьому ЖЄЛ не змінюється або мало змінюється.

Для центральної обструкції (у великих бронхах) характерне збільшення ЗОЛ/ЗЄЛ, збільшення ЗЄЛ, різке зменшення ОФВ1, зменшення індексу Тіффно, зменшення ЖЄЛ.

Частіше зустрічається комбінація перерахованих змін – генералізована обструкція.

Рівень обструктивних порушень більш детально визначають під час пневмотахографічного обстеження на підставі аналізу петлі „потік – об’єм“.

Враховуючи результати цього методу, розрізняють такі функціональні типи обструкції:

обструкція верхніх дихальних шляхів і трахеї:

фіксована обструкція;

мінлива обструкція (позагрудна і внутрішньогрудна).

обструкція бронхів:

обструкція великих бронхів (центральних дихальних шляхів);

обструкція дрібних бронхів (периферійних дихальних шляхів).

За умов фіксованої обструкції верхніх дихальних шляхів і трахеї обмежується течія повітря як під час вдиху, так і під час видиху. Такий тип вентиляційних порушень властивий стенозу трахеї. Крива „потік – об’єм“ плеската, позбавлена верхівки. Контур експіраторного потоку збігається з інспіраторним, швидкості середини потоку як вдиху, так і видиху приблизно рівні. Це протирічить звичайному співвідношенню, коли об’ємна швидкість потоку на вдиху приблизно в 1,5 раз вища такої на видиху.

Мінлива обструкція верхніх дихальних шляхів і трахеї відрізняється для позагрудних та внутрішньогрудних ділянок.

Внутрішньогрудні дихальні шляхи під час вдиху підтримуються від’ємним плевральним тиском. Під час форсованого видиху позитивний плевральний тиск, що оточує дихальні шляхи, створює компресію і зменшує їх діаметр. Отже, опір диханню підвищується тільки під час видиху.

Від’ємний тиск усередині позагрудних дихальних шляхів є причиною їхнього звуження під час вдиху. Під час видиху цей тиск стає позитивним, збільшуючи діаметр дихальних шляхів.

Мінлива позагрудна обструкція виникає при паралічі або пухлині голосових зв’язок, спричинює вибіркове обмеження об’ємної швидкості потоку повітря під час вдиху. Відбувається послаблення інспіраторного потоку.

При мінливій внутрішньогрудній обструкції, зумовленій пухлиною трахеї вище біфуркації, компресія дихальних шляхів може посилюватися під час видиху. Експіраторний потік знижується і крива „потік – об’єм“ робиться плескатою.

Мінлива позагрудна обструкція. Форсований видих збільшує внутрішньотрахейний тиск (Рtr) понад атмосферний (Рatm); діаметр дихальних шляхів близький до нормального. Під час вдиху Рtr менший за Рatm, інспіраторний потік зменшується.

Мінлива внутрішньогрудна обструкція. Форсований видих збільшує внутрішньоплевральний тиск (РрІ), що підвищує Рtr, внутрішньогрудні дихальні шляхи звужуються, розвивається їхня обструкція під час видиху. Під час вдиху РрІ і звуження дихальних шляхів зменшується.

„Провисання“ кривої „потік – об’єм“ у фазі видиху відразу після досягнення піку потоку свідчить про порушення бронхіальної прохідності функціонального ендогенного типу.

З огляду на конфігурацію кривої, в цій ділянці можна виділити два варіанти: локалізація обструкції переважно в ділянці центральних чи периферійних дихальних шляхів.

Для обструкції переважно центральних дихальних шляхів (великих бронхів) характерне різке зниження об’ємної швидкості форсованого видиху на початку спадної гілки кривої „потік – об’єм“. При цьому ПОШ і МОШ25 знижуються більш помітно, ніж МОШ50 та МОШ75.

Обструкція переважно периферійних дихальних шляхів (дрібних бронхів) характеризується більше або менше вираженим плавним прогином спадної гілки кривої, що зростає наприкінці видиху. ПОШ, при цьому, нормальна або незначно занижена, МОШ25 знижена помірно, особливо відмічають зниження МОШ50 і МОШ75 . Спостерігають зсув експіраторної кривої в ліво.

Рестрективний тип вентиляційної недостатності Рестрективний, або обмежувальний ( від лат. Restriction – обмеження, зменшення) тип порушень вентиляції, зумовлений зменшенням дихальної поверхні легень, або здатності легеневої тканини до розтягнення.

Розрізняють такі механізми формування рестрикції:

легеневі причини:

інфільтративні зміни в легеневій тканині;

пневмосклероз;

пневмофіброз;

зменшення об’єму легень після операції, в результаті ателектазу, природженої гіпоплазії;

захворювання плеври (плеврити і гідроторакси різної етіології)

мезотеліома плеври, емпієма плеври, зрощення плевральних листків);

емфізема легень.

позалегеневі причини:

зміни грудної клітки (кіфоз, лордоз, сколіоз, рахітичні деформації);

порушення діяльності дихальних м’язів;

застійні явища в легенях при хронічній серцевій недостатності;

збільшення об’єму черевної порожнини або больовий синдром у черевній порожнині (обмеження рухливості діафрагми).

Рестрективний тип вентиляційної недостатності характеризується зменшенням ЖЄЛ, ЗЄЛ, причому ЗОЛ залишається нормальним.

Змішаний тип вентиляційної недостатності

Змішаний тип порушення вентиляції характеризується наявністю ознак як обструктивних, так і рестрективних вентиляційних розладів, а саме зменшенням ЖЄЛ, ЗЄЛ, підвищенням ЗОЛ та зменшенням ОФВ1, МОШ75, МОШ50.

Дослідження харкотиння має значення не стільки для діагностики ХБ, скільки для виключення інших захворювань легень. Деякі характеристики харкотиння при основних легеневих пологіях навадені нижче.

Характеристика дослідження харкотиння при різних захворюваннях легень

 

 

Мікробіологічне дослідження харкотиння проводиться при наявності гнійного компонета для виявлення етіопатогенеів при інфекційних загострень ХБ. У молодих людей, які страждають на ХОБ, досліджуетьс рівень альфа-1 антитрипсину.

Для діагностики використовуються також в деяких випадках бронхоскопія, яка дозволяє виділити дифузний та обмежений бронхіт і ступень запалення бронхів (І-ІІІ ступені), а також бронхографія, яка допомагає відрізнити ХБ від інших захворювань легень.

Диференціальна діагностика.

Хронічний необструктивний бронхіт (ХНБ) слід диференціювати з гострим, затягнутим чи рецидивуючим бронхітом, бронхоектазами, туберкульозом бронхів, раком бронхів а також експіраторним колапсом трахеї та великих бронхів.

При проведенні диференціальної діагностики ХОЗЛ, найчастіше небхідно виключити бронхіальну астму (БА). Проводиться також виключення бронхоектатичної хвороби, муковісцидоза, захворювань серцево-судинної системи, які супроводжуються кашлем та задишкою.

На підставі даних функціонального дослідження дихання, особливостей клінічного перебігу виключається муковісцидоз. Питання про наявність бронхоектатичної хвороби вирішується на основі зворотніх інфекцій в анамнезі, даних бронхографії, комп”ютерної томографії.

На відміну від ХОЗЛ, для БА характерна спонтанна лабільність клінічних симптомів і бронхіальної прохідності, що виражається у значній добовій варіабельності ОФВ₁ та ПОШвид.

Добра зворотність бронхообструкції у відповідб на β_-2-агоністи і меньшою мірою – на холінолітики, а токож виражений ефект довготривалої протизапальної терапії кромонами і стероідами характерні для БА, тоді як відповідь на лікарські засоби при ХОБ в цілому меньш виражена і найефективніші бронхолітики – холінолітики. На відміну від БА для ХОБ важкого перебігу характерні порушення дифузійної здатності легень, патологічні зміни на рентгенограмах, клінічні та функціональні ознаки легеневого серця, легенево-серцевої недостатності.

Експертиза непрацездатності при хронічних неспецифічних захворювань легень проводиться згідно диспансерного вивчення конкретних умов виробництвом де працює хворий, професіонального характеру праці а також від важкості перебігу нозологічної форми. Для встановлення зв’язку почащення загострень хронічних неспецифічних захворювань легень з впливом професійних шкідливостей хворого тимчасово працевлаштовують або видають такзваний “професійний” лікарняний листок. Питання про групу інвалідності у хворих з цього ряду захворювань вирішується індивідуально після вивчення характеру клінічного перебігу захворювання конкретних умовах праці і соціального статусу хворого.

Лікування  ХБ

Мета лікування ХОБ – зниження темпів прогресування ураження бронхіального дерева, бронхообструкції, дихальної недостатності, попередження розвитку ускладнень, зникнення частоти загострень, подовження ремісії, поліпшення якості життя.

Основні напрямки лікувальної програми при ХБ наступні:

Усунення етіологічного фактора (куріння, професійні шкідливості)

Лікувальне харчування (збалансована дієта з достатнім вмістом вітамінів, у хворих з декомпенсованим легеневим серцем – дієта № 10).

Антибактеріальна терапія в період загострення гнійного ХБ .

Антибіотики призначають з урахуванням чутливості до них мікрофлори та індивідуальної переносимості. Найчастіше використовують ті ж самі антибіотики, як і при лікуванні негоспітальної пневмонії (див. лікування пневмоній), але перевагу віддають пероральному прийому препаратів. Використовують також сульфаніламідні препарати (бісептол, бактрим), нітрофурани (фуразолідон по 0,15 г 4 рази в день), метронідазол (по 0,25 г 4 рази в день), антисептики (диоксидин та фурацілін в основному для аерозольних інгаляцій) а також фітонцидні препарати (хлорофіліпт, чеснок). Антибактеріальная терапія проводиться в період загострення протягом 7-10 днів.

Покрашення дренажної функції бронхів.

Для цього використовуються відхаркуючи засоби, постуральний дренаж, бронхолітики, масаж. З відхаркуючих засобів широко застосовуються муколітики – ацетилцистеїн (АЦЦ, флуімуцил, мукоміст, мукосольвін), мукорегулятори (бромгексин, амброксол), протеолітичні ферменти (трипсин, хімотрипсин, рибонуклеаза та ін. для інгаляцій), мукоретики – препарати термопсиса, кореня іпекакуани, китятки, солодки (гліцерам) алтея (мукалтин), листя подорожника, мать-і мачухи та ін., йодиди калія та натрія, препарати чабреця (пертусин), плоди аніса, настоянка та масло евкаліпта а також регідратори слизу – лужні мінеральні води, натрія гідрокарбонат та бензоат.

Бронхолітики використовуються в лікуванні ХОЗЛ а також при загостренні ХБ з явищами бронхоспазму.

Імуномодулююча терапія та підвищення неспецифічної резистентності організма.

Показами до проведення імунокоригуючої терапії при ХБ є затяжні загострення, часто рецидивуючі та гнійні форми ХБ. Для цього використовуються: декаріс, Т-активін, тималін, диуцифон, катерген, продігіозан, натрія нуклеїнат, плазмаферез, УФО крові, лазерне опромінювання крові а також вітаміни Е, А. З метою стимуляції місцевого і загального імунітету хворим на ХОЗЛ рекомендують щеплення полікомпонентними вакцинами, що містять комбінацію бактеріальних субстратів, основних збудників легеневих інфекцій (бронхомунал, рібомуніл, ІРС-19 тощо). Для підвищення неспецифічної резистентності організму застосовуються адаптогени: екстракт елеутерокока, настоянки женьшеню, ехінацеї, аралії, родіоли, пантокрину та ін.

Фізіотерапевтичне лікування.

При ХБ широко призначається інгаляційна аерозольтерапія з використанням комбінацій декількох відхаркуючих засобів, а при гнійному бронхіті і антибіотиків. У фазі стихаючого загострення можна застосовувати аплікації болота, озокериту, парафіну на грудну клітку, УФО, хвойні, кисневі вани, зігріваючи компреси. Призначають також традиційну ЛФК з переважанням статичних та динамічних вправ на фоні загальнотонізуючих.

Санаторно-курортне лікування.

Рекомендовано направляти хворих у фазі ремісії з початковими проявами дихальної недостатності або без неї на такі курорти:

курорти з приморським кліматом (Південний берег Криму, Анапа Геленджик)

курорти з гірським кліматом (Карпати)

місцеві приміські курорти.

Диспанцеризація

Всі хворі ХБ підлягають диспансерному спостереженню дільничним терапевтом чи сімейним лікарем (ІІІ група обліку). ХНБ з рідкими загостреннями при відсутності ДН оглядаються терапевтом 2 рази на рік, ЛОР та стоматологом – 1 раз на рік, пульмонологом – по показам. ХБ з частими загостреннями без ДН оглядаються терапевтом 3 рази на рік, загальні аналізи крові 3 рази на рік, спірографія 2 рази на рік, флюорографія – 1 раз на рік. Протирецидивна терапія проводиться 2-3 рази на рік, ХБ з ДН – огляди терапевта 3-6 разів на рік, інші обстеження як і в попередній групі. Протирецедивна терапія – 3-4 рази на рік, при гнійному бронхіті рекомендовані ендобронхіальні санації.

Хронічне обструктивне захворювання легень (далі – ХОЗЛ) – захворювання, що можна попередити і яке піддається лікуванню. Воно характеризується не повністю зворотнім обмеженням прохідності дихальних шляхів. Обмеження прохідності дихальних шляхів зазвичай прогресує і асоціюється із незвичною запальною відповіддю легень на шкідливі частки або гази, головним чином у зв’язку із палінням. Поряд із ураженням легень, ХОЗЛ призводить до значних позалегеневих системних ефектів, супутніх захворювань, які обтяжують перебіг захворювання у окремих хворих. Характерними являються системні порушення при ХОЗЛ, вони є важливою частиною хибного кола і їх необхідно завжди враховувати в клінічному веденні хворих. До них належать: кахексія з втратою жирової маси; втрата скелетної мускулатури та її слабкість; остеопороз; депресія; анемія; підвищений ризик розвитку серцево-судинних захворювань.

Рис.1 Зміни в легенях про ХОЗЛ (обструкція бронхів, емфізема, пневмофіброз).

Етіологія

Основними факторами ризику ХОЗЛ є: 1. Зовнішні фактори ризику: – довготривале тютюнопаління; – промислові та побутові шкідливі викиди (повітряні полютанти, гази та пари хімічних сполук, продукти згорання палива); – інфекційні (важкі дитячі інфекції, респіраторні інфекції); – низький соціоекономічний статус (шкідливі звички, скупченість і т.д.). 2. Внутрішні фактори ризику: – генетично зумовлені (спадковий дефіцит альфа-1-антитрипсину); – гіперреактивність бронхів; – недорозвиток легень.

Патогенез

У розвитку ХОЗЛ мають значення насутпні механізми: – хронічне запалення бронхів, паренхіми та судин легень; – дисбаланс протеаз-антипротез в легенях; – дисбаланс оксидантів-антиоксидантів, збільшення оксидантів; – клітини запалення – нейтрофіли, макрофаги, Т-лімфоцити, еозинофіли, епітеліальні клітини; – медіатори запалення – лейкотрієн В4 (LTB4), інтерлейкін-8, фактор некрозу пухлин-альфа та ін. Обмеження дихального повітряного потоку при ХОЗЛ спричинене поєднанням ураження бронхів (обструктивний бронхіт) і руйнуванням паренхіми (емфізема легень),співвідношення яких варіюють індивідуально. Ремоделювання та звуження бронхів, руйнування альвеолярних перетинок, зменшення еластичної віддачі легень спричняє зменшення можливості утримувати дихальні шляхи відкритими під час видиху. До патофізіологічних механізмів ХОЗЛ відносяться: – гіперсекреція слизу; – дисфункція війчастого епітелію; – обмеження повітряного потоку в бронхах; – надмірне здуття легень; – порушення газообміну; – легенва гіпертензія; – легеневе серце.

Класифікація

Виділяється 4 стадії ХОЗЛ згідно ступеня тяжкості перебігу захворювання, які визначають за результатами обстеження хворого в клінічно стабільний період у разі відсутності загострення захворювання. Враховуються вираженість клінічних ознак хвороби та функціональних характеристик бронхообструктивного синдрому.

Ознаки стадії (ступеня тяжкості перебігу) ХОЗЛ

Стадія та ступінь тяжкості перебігу ХОЗЛ	Ознаки ХОЗЛ
I, легкий	– ОФВ1/ФЖЄЛ < 70 % – ОФВ1  80 % від належних – Звичайно, але не завжди, хронічний кашель, виділення харкотиння
II, помірний	– ОФВ1/ФЖЄЛ < 70 % – 50 %  ОФВ1 < 80 % від належних – Симптоми прогресують, з’являється задишка при фізичному навантаженні та під час загострень
III, тяжкий	– ОФВ1/ФЖЄЛ < 70 % – 30 %  ОФВ1 < 50 % від належних – Збільшення задишки, повторні загострення, що погіршує якість життя хворих
IV, дуже тяжкий	– ОФВ1/ФЖЄЛ < 70 % *, ОФВ1 < 30 % від належних, або ОФВ1 < 50 % від належних з наявністю хронічної легеневої недостатності – Подальше прогресування симптомів, якість життя значно погіршена, загострення можуть загрожувати життю

Примітка.

У разі дуже тяжкого перебігу ХОЗЛ та значного зменшення ФЖЄЛ співвідношення ОФВ₁/ФЖЄЛ збільшується і втрачає діагностичну цінність.

Клініка

Скарги Хронічний кашель: 1) звичайно являється першим симптомом у розвитку ХОЗЛ, що упереджує задишку; 2) спочатку може виникати інколи, з часом – турбує щоденно; 3) частіше турбує вдень, рідше – вночі; може бути непродуктивним, без виділення харкотиння; в деяких випадках може бути відсутнім. Виділення харкотиння – зазвичай в невеликій кількості, слизове, після кашлю. Задишка – прогресуюча (посилюється поступово впродовж років); персистуюча (турбує хворого щоденно); виникає чи погіршується при фізичному навантаженні, що спричиняє його погану переносимість; в подальшому виникає в спокої і значно обмежує життєдіяльність; посилюється під час респіраторних інфекцій; може визначатися хворим як необхідність додаткового зусилля при диханні, дихальний дискомфорт, стиснення грудної клітки, часте дихання. При тяжкому ХОЗЛ можливі втрата ваги, анорексія; остеопороз; депресивні стани та/або занепокоєння, тривога (системні наслідки захворювання).

Об’єктивно:

 

Фізикальні ознаки: зазвичай з’являються при тяжкому ХОЗЛ. Найбільш характерними фізикальними ознаками у хворого на ХОЗЛ з тяжким перебігом є центральний ціаноз, синюшність слизових; велика діжкоподібна грудна клітка, сплощення куполів діафрагми, участь у диханні допоміжної мускулатури, втягування нижніх ребер при вдосі, зменшення серцевої тупості при перкусії, розширення ксіфостернального кута; збільшення частоти дихання (> 20/хв.), зменшення глибини дихання; подовжений видих; пацієнти видихають скрізь зімкнуті губи (щоб уповільнити видих і покращити спорожнювання легень); при аускультації – послаблення дихальних шумів, свистячі хрипи при спокійному диханні, потріскування на вдосі; серцеві шуми найкраще вислуховуються в області мечоподібного відростка.

Діагностика

Дані спеціального обстеження. Рентгенологічні ознаки: при рентгенологічному дослідженні – легені великого об’єму, низьке стояння діафрагми, вузька тінь серця, збільшений ретростернальний повітряний простір, іноді визначаються емфізематозні були. Дослідження ФЗД. Спірометрія являється обов’язковою при встановленні діагнозу ХОЗЛ, вона потрібна і для оцінки ступеня тяжкості захворювання, і для періодичного моніторингу для оцінки прогресування захворювання. Для пацієнтів з ХОЗЛ легкого та помірного ступеня тяжкості характерне незначне зменшення як ОФВ₁, так і форсованої життєвої ємності легень (далі – ФЖЄЛ). Значення після прийому бронхолітика ОФВ₁ < 80 % на тлі співвідношення ОФВ₁/ФЖЄЛ < 70 % підтверджує наявність обмеження дихальних шляхів, що є не повністю зворотними. Якщо немає можливості провести спірометричне дослідження, наявність подовження форсованого видиху більше 6 секунд є грубим, але корисним визначенням – предиктором зменшення співвідношення ОФВ₁/ФЖЄЛ < 50 %. При прогресуванні захворювання збільшується бронхіальна обструкція, зростає загальний бронхіальний опір (далі – R_tot), виникає та зростає експіраторне здуття легень, розвиваються повітряні пастки в легенях, що виникають внаслідок втрати еластичної віддачі легень та колапсу дихальних шляхів, перерозподіляється структура загальної ємності легень (далі – ЗЄЛ). З метою комплексної оцінки цих показників необхідно проводити більш повне і інформативне дослідження – загальну бодіплетизмографію. В складних діагностичних випадках та для вирішення питання щодо оперативних втручань проводиться вимірювання дифузійної здатності легень, що виявляє порушення газообміну. З метою моніторингу прогресування ХОЗЛ, оцінки ефективності застосованих лікувальних заходів у конкретного хворого проводиться щорічна спірометрія. Так, якщо у здорових людей щорічне зниження ОФВ₁ < 30 мл, то у хворих ХОЗЛ – 30 – 60 мл і більше. Вимірювання газів артеріальної крові проводиться у пацієнтів при ОФВ₁ < 40 % належних, або при наявності клінічних проявів легеневої недостатності, недостатності правих відділів серця.

 

 

Диференційна діагностика:

При проведенні диференціальної діагностики ХОЗЛ, найчастіше небхідно виключити бронхіальну астму (БА). Проводиться також виключення бронхоектатичної хвороби, муковісцидоза, захворювань серцево-судинної системи, які супроводжуються кашлем та задишкою.

На підставі даних функціонального дослідження дихання, особливостей клінічного перебігу виключається муковісцидоз. Питання про наявність бронхоектатичної хвороби вирішується на основі зворотніх інфекцій в анамнезі, даних бронхографії, комп”ютерної томографії.

На відміну від ХОЗЛ, для БА характерна спонтанна лабільність клінічних симптомів і бронхіальної прохідності, що виражається у значній добовій варіабельності ОФВ₁ та ПОШвид.

Добра зворотність бронхообструкції у відповідб на β_-2-агоністи і меньшою мірою – на холінолітики, а токож виражений ефект довготривалої протизапальної терапії кромонами і стероідами характерні для БА, тоді як відповідь на лікарські засоби при ХОБ в цілому меньш виражена і найефективніші бронхолітики – холінолітики. На відміну від БА для ХОБ важкого перебігу характерні порушення дифузійної здатності легень, патологічні зміни на рентгенограмах, клінічні та функціональні ознаки легеневого серця, легенево-серцевої недостатності.

Лікування

Основні принципи терапії хворих на ХОЗЛ: поступове нарощування інтенсивності лікування в залежності від ступеня тяжкості перебігу захворювання; регулярність, постійність базисної терапії відповідно до ступеня тяжкості перебігу захворювання; варіабельність індивідуальної відповіді на лікування визначає необхідність проведення уважного і регулярного моніторингу клініко-функціональних ознак захворювання. У лікуванні ХОЗЛ перевагу має інгаляційний шлях введення ліків – бронхолітиків, інгаляційних кортикостероїдів, комбінованих препаратів. Ефективність цього шляху введення у великій мірі залежить від володіння пацієнта технікою інгаляції. При призначенні високих доз медикаментів та для покращання техніки інгаляції рекомендується застосування спейсерів великого об’єму. Застосування небулайзерів дає змогу використовувати високі дози препаратів та отримання терапевтичної відповіді за короткий проміжок часу, а також одночасної подачі кисню у контур (при потребі).

Але потрібно звернути увагу на те, чи курить пацієнт. Якщо так, то слід переконати його кинути курити. Можна так:

Якщо ви з тих, хто давно хоче кинути палити, але поки у вас це не виходить, то спробуйте скористатися легкими способами кинути палити, наведені нижче, та у вас нарешті все вийде. У статті не буде інформації про шкоду куріння, так як про це тепер всі знають з дитинства, а тільки лише поради, які допоможуть вам позбавитися від цієї звички.

Складіть план. Ви не можете просто взяти і сказати: «Я збираюся кинути палити сьогодні.» Ви повинні підготувати себе. Запланувати те, що вже так давно збираєтеся зробити. Запишіть протягом якого часу і як ви будете кидати курити. Що ви будете робити, коли ви отримуєте бажаний результат. Роздрукуйте собі план і повісьте його на стіні будинку і на роботі.

Мотивація. Один з головних помічників у ваших змінах — мотивація. Саме мотивація часто допомагає досягти бажаної мети. Гарненько обміркуйте всі дрібні і великі позитивні сторони у відмові від куріння і запишіть їх на аркуші паперу. Коли сила волі слабшає, то беріть в руки цей список і уважно перечитуйте. Можна навіть подумки уявляти себе всі ці плюси, щоб краще відкласти їх у пам’яті. Намагайтеся нагадувати собі про тих причинах кожен день.

Все починається з першого разу. Під час кидання палити у вас часто можуть з’являтися думки, що можна викурити одну сигарету, так як одна сигарета шкоди не принесе. Знайте, що це дуже підступна думка! Завжди після першого разу слідує другий, а після другого слідує третій. Не обманюйте себе. Єдиний порив, майже завжди призводить до рецесії. На одному разі нічого не закінчиться, а тільки з’явиться бажання викурити ще одну цигарку.

Приєднуйтесь до форуму. Одним з кращих ваших помічників кинути палити може виявитися форум кинули палити. Ви не відчуваєте себе так самотньо, коли ви нещасні. Зайдіть в інтернет, познайомтеся з іншими, які проходять через теж саме, почитайте щоденники як кинули палити.

Заохочуйте себе. Складіть план для вашого винагороди. Потрібно винагородити себе після першого дня, і другого, і третього. Ви можете це робити кожну нову тиждень після останньої сигарети. Придумайте собі гарну винагороду, яке ви будете з нетерпінням чекати: компакт-диски, книги, футболки, взуття, масаж, велосипед, обід в улюбленому ресторані … все, що ви можете собі дозволити. Навіть краще: збирайте все, що ви б витратили на куріння щодня, і кладіть це в банку. Це ваша нагорода, яку ви витратите на подарунки собі.

Затримка. Коли починають з’являються думки про те, щоб закурити, то спробуйте відтягнути цю дію. Виконайте одну або декілька дій: зробіть 10 глибоких і повільних вдихів; випийте води; з’їжте щось смачне, але легке (горіхи, родзинки, овочі, фрукти); зателефонуйте комусь по телефону і просто поговоріть на якусь тему, щоб відволіктися; зробіть фізичні вправи. Пройде зовсім небагато часу і бажання само піде про вас, або ви просто про нього забудете.

Замініть негативні звички на позитивні. Замість куріння ви можете зробити глибокий подих, масаж шиї і плечей, і тому подібне. Постарайтеся шкідливу звичку не тільки прибрати, але і замінити на якесь корисно дію, і тоді позитивні зміни в вас не змусять себе чекати.

Звичка покидає вас. Найтяжчі часи при киданні курити — перші дні, тижні. Постарайтеся протриматися перші дні, тижні і ви будете поступово помічати, що з кожним тижнем вам все легше боротися зі старою звичною. Це відбувається від того, що поступово нікотин залишає ваш організм, а також звичка починає втрачати свою силу, а значить, ви стаєте здоровішими і вільнішими.

Підтримка рідних і друзів. Попросіть своїх друзів або сім’ю підтримати вас. Підтримка близьких людей допомагає психологічному настрою. Постарайтеся в цей період проводити час з сім’єю на природі, займаючись активним відпочинком, або після роботи влаштуйте собі прогулянку по вечірньому парку разом з кимось з ваших близьких. Так ви і з близькими поспілкуєтеся, і самі відпочинете після робочого дня, і отримаєте шматочок здоров’я.

Знайдіть собі партнера для кидання палити. Ця людина теж повинна бажати кинути палити. Підбадьорюйте і допомагайте один одному у важкі хвилини, а також звертайтеся один до одного, коли відчуєте, що бажання посилюється.

Займіться медитацією. Практика медитації вчить керувати своїм розумом і бажаннями. Завдяки цій практиці ви будете здатні не піти на поводу у своїх бажань і уподобань, а управляти ними. Станьте господарем своєї долі, а не рабом своїх звичок.

Думайте позитивно. Це найважливіша рада для всіх. Сила думки дуже багато вирішує. Якщо ви будете вірити в себе і мислити позитивно, то у вас обов’язково все вийде. Повірте, це працює. Скажіть собі, що ви можете зробити це, і все у вас вийде. Скажіть собі, що ви не можете це зробити, і ви напевне не зробите це.

Причини відмови від куріння

● Я відразу стану краще себе почувати. У мене буде більше сил, і мій мозок зможе краще концентруватися на роботі.  Обоняння станє набагато краще.  Мої зуби побіліють і подих стане свіжим.  Я стану менше кашляти, і мені полегшає дихати.
● Мій/оя чоловік/дружина, родина, діти, онуки, близькі, друзі, колеги будуть пишатися мною.

● Я буду пишатися собою.  Мені буде легше керувати своїм життям, і я можу бути прикладом для інших. Я більше не буду змушувати інших людей бути пасивними курцями.

● Моя дитина буде більш здоровою (якщо ви вагітні).

● У мене буде більше грошей.

● Мене більше не будуть турбувати питання: «Коли мені знову покурити?» чи «Що я буду робити, якщо я потраплю в місце, де паління заборонене?».

Подумайте

Налаштуйтеся рішуче відмовитись від паління і пообіцяйте собі, щоВи зробите це.  Зовсім нормально, що в Вас будуть змішані почуття, але не дозволяйте їм перешкоджати вашому задуму.  Вирогідно, що  виникнуть моменти, коли Вам захочеться знову закурити, але Ви повинні  постаратися стримати себе.

Визначите важливі для Вас аргументи, щоб кинути курити.  Не думайте тільки про ті причини, що стосуються Вашого здоров’я.  Наприклад, подумаєте і про те:

скільки грошей Ви заощадите, завдяки тому, що не будете купувати сигарети.

скільки часу Ви не будете витрачати в пошуках пачки сигарет, коробки сірників чи запальнички.

що Ви забудете про перекури.

наскільки легше Вам стане дихати і Ви будете менше кашляти.

приклад, який Ви можете подавати своїм дітям.

Запишіть причини, по яких Ви вирішили відмовитися від паління і складіть свій стратегічний план боротьби з палінням.  Зберігаєте цей список у місці, де  його можна часто бачити, наприклад:

у тому ж місці, де тримаєте сигарети.

у гаманці чи портмоне.

на кухні.

Коли Ви захочете взяти сигарету, цей список буде нагадувати про вашу обіцянку кинути курити.

Що міститься в сигареті?

Коли ви курите, ваш організм поглинає не тільки нікотин.
У сигаретному димі міститься більш 4000 хімічних елементів, небезпечних для здоров’я людини.  Деякі з них представлені в складі лаку для дерева, в отруті для комах, у миш’яку, у рідині для зняття лаку, у щурячій отруті. 
Людському організму надзвичайно шкідливі смоли, отрути й інші відходи горіння сиреты, що містяться в сигаретному димі.  Дуже незабаром ці речовини наносять серйозна шкода серцю і легеням.  Погіршується ваш нюх, знижується опірність організму інфекціям.

Вплив паління на навколишніх

Вторинний дим – це дим, яким дихають люди, що знаходяться поруч з курцем.  У пасивних курців також високий ризик розвитку рака, захворювання  дихальних шляхів, появи серцевої достатності.  Особливо небезпечно бути пасивним курцем для вагітних жінок, тому що:

Вони можуть втратити дитину.

Їхні діти можуть народитися недоношеними

Велика  імовірність, що дитина може загинути від СВДС (Синдрому раптової дитячої смерті).

Їхні діти частіше хворіють, неспокійні, погано сплять, у них поганий апетит.

Їхні  діти погано встигають у школі.

У дітей пасивних курців, що дихають вторинним димом, теж виникають серйозні проблеми.  Висока  імовірність появи проблем з диханням, наприклад, поява бронхіальної астми.  Вони часто хворіють на інфекційні захворювання вуха і органів дихання, наприклад, бронхіт, запалення легень.

Чому так важко кинути курити?

Багато колишні курців говорять, що рішення кинути курити було самим важким рішенням у їхньому житті.  Ви вважаєте себе прив’язаним до нікотинової залежності?  Напевно, так.  Нікотин міститься у всіх тютюнових виробах. Вам здається, що він змушує вас почувати себе спокійним і задоволеним, і в той же час  допомагає вам краще зосередитися.  Чим більше ви курите, тим більше вам потрібний нікотин,  щоб добре себе почувати.  Незабаром ви  не почуваєте себе «нормально» без нікотину.  Зрозуміло, вам буде потрібно  час, щоб  звільнитися від нікотинової залежності.  Можливо, що вам зажадає більш, ніж одна спроба кинути курити раз і назавжди.  Так що не здавайтеся!  Повірте: ви дійсно будете знову почувати себе добре! Кинути курити важко  тому, що ця  шкідлива звичка є значною частиною вашого способу  життя. Вам подобається тримати сигарету і затягуватися.   Можливо, ви курите коли у вас буває  чи стрес вам просто нудно, чи ви розстроєні.  Після багатьох місяців і років паління воно стає частиною вашого повсякденного життя.  Можливо, ви запалюєте сигарету просто по звичці.

Звичайне паління сполучається з іншими заняттями.  Можливо, ви курите коли у вас є визначений настрій робити щось, наприклад:

Коли ви п’єте каву, вино чи пиво

Коли ви говорите по телефону

Коли ви дивитеся телевізор

Коли ви знаходитеся в компанії з іншими курцями

Можливо, ви будете навіть ніяково себе почувати, коли ви не курите  у визначений час і у визначеному місці, де звичайно курили.  Ці ситуації асоціативно зв’язані з вашим бажанням дістати сигарету і закурити. Саме важке для деяких курців- перебороти себе і  розстатися з такою звичкою.

Кинути курити не легко.  Просто прочитати дане керівництво зовсім не достатнє.  Може бути, вам буде потрібно  кілька спроб.  Однак кожна спроба – це ваш безцінний досвід.  Звичайно, буде потрібно ваша велика сила волі перебороти залежність від нікотину.  Помнете, що мільйони людей уже кинули курити.  Це цілком може удасться і вам!

Тяга до паління

Ймовірно, що у вас   уже сформувалися звички, що провокують  ваше бажання закурити: визначений настрій, якісь почуття, знайомі чи місця заняття.

Прагніть побороти тягу до паління Важливо знати, які життєві обставини змушують вас узятися за сигарету.  Це допоможе вам  уникати місця і ситуації, де у вас виникає бажання закурити, і бути готовим виявитися  від нього.

Уникайте місць, де дозволяється паління.  У ресторанах, сідаєте там, де паління заборонено.

Постійно тримаєте в руках чи олівець скріпку.

Чи накидайте напишіть невеликий лист.

Носите із собою пляшку води.

Уникайте компанії курців, проводите велику частину часу з некурящими.

Покладете що-небудь у рот, наприклад, чи морквину жувальну гумку без цукру.  Намагайтеся постійно тримати що-небудь у роті: зубочистку, цукерки-льодяники і що-небудь начебто цього.  Тримаєте в руках які-небудь предмети: соломку, зубочистку і т.д.

Намагайтеся максимально уникати алкогольних напоїв, що часто провокують вас узятися за сигарету. Пийте соки, холодну воду, прохолодні напої.

Пам’ятайте: бажання курити триває всього 3-5 хвилин.  Стримаєте себе, поки бажання не пройде.

Ведіть записи про те, коли і чому ви курите

Намагайтеся подумати і проаналізувати, коли і чому ви курите.  Відзначайте у ваших записах кожну сигарету, викурену вами . 
І незабаром ви зрозумієте, що часто ви закурюєте чисто автоматично.  Звичайно, у вас  з’явиться спокуса не фіксувати усі викурені вами сигарети, але ведення такого журналу дуже важливо і корисно.  Ви довідаєтеся багато важливого про ваше бажання закурити і про те, яка марка сигарет ваша сама улюблена.  Це знання обов’язкове допоможе вам позбутися від цієї пагубної звички.

Щоденник  спостережень
Дата:_________________

 

Що вас провокує закурити? Звичайно, вас  провокують до паління якийсь настрій, почуття, відчуття, визначені місця чи заняття.  Важливо усвідомлювати це, тому що це напевно допоможе вам керує вашим бажанням. Спробуйте відзначати галочкою  ваше психологічне чи стану щоденні  заняття, що вас спонукують закурити.Стрес Депресія Розмова по телефону Вживання алкогольних напоїв Перегляд телевізора  Після їжі Гра в карти Перерва на роботі Компанія курців Чашка кави Бачити, як хтось курить Після заняття спортом Після заняття сексом Самітність

Поради – як звільнитися від куріння. Способів і порад кинути курити дуже багато, тому що палять дуже різні люди і кожен обирає свій шлях до здоров’я. Але деякі конкретні поради тим, хто хоче кинути виклик тютюну та тютюновій індустрії ми радо надамо:

Призначте День припинення куріння, назвіть його Днем Здоров’я. Бажано, щоб він був у межах двох тижнів з моменту прийняття такого рішення.

Повідомте про своє рішення друзів, які б підтримали Вас у цьому.

Пам’ятайте, що у Вас завжди є можливість вибору і щоразу, коли Вам захочеться викурити сигарету, зізнайтеся собі: “Я хочу курити”, але потім скажи собі рішуче: ”Але зараз я не буду курити, я обираю Здоров’я!”.

Бажання курити приходить хвилеподібно. Намагайся пережити це бажання без сигарети.

Якщо з’явилося нестерпне бажання курити, вдихніть та спокійно видихніть ротом кілька разів повітря, неначе затягуєтеся сигаретою, з’їжте цукерку, або випийте будь-який безалкогольний напій.

Уникайте ситуацій, які провокують Ваше куріння. Не зловживайте алкоголем, не знаходьтеся у компанії курців перші тижні після припинення куріння.

Якщо ви викурюєте більше 10 сигарет на день бажано використовувати нікотинзамісний препарат “Нікоретте” та порадитися з лікарем щодо препаратів проти куріння.

Зміни в організмі людини, які починаються
після припинення куріння

Через 20 хвилин

Нормалізується кров’яний тиск

Пульс уповільнюється до норми

Температура долонь і підошов підвищується до нормальної

Через 8 год.

Відновлюється нормальний рівень кисню у крові

Знижується вміст окису вуглецю у крові до норми

Через 24 год.

Зменшується ризик інфаркту

Через 48 год.

Відновлюється ріст нервових клітин

Поліпшується нюх і смак

Полегшується хода

Через 2 тижня – 3 місяця

Поліпшується кровообіг

Об’єм роботи легенів збільшується на 30%

Через 1- 9 місяців

Зменшуються: застуда, кашель, нежить, втома та задишка

Починають відновлюватися тканини легенів, видаляється слиз

Через 1 рік

Ризик ішемічної хвороби серця знижується вдвічі, порівняно з курцями

Медикаментозні засоби, що допоможуть відмовитися від куріння.

НІКОТИНЕЛЛ

(NICOTINELL^®)

Склад лікарського засобу:

діюча речовина:

1 пластир трансдермальний містить нікотину 17,5 мг, або 35 мг, або 52,5 мг;

допоміжні речовини:

Duro-Tak 387-2516, акри латний сополімер (ойдрагіт Е 100), три гліцериди середнього ланцюга (мігліол 812), вкрита алюмінієм поліестерова фольга, папір (26 г/м²), силіконізована поліестерова плівка, вкрита алюмінієм.

Лікарська форма. Пластир трансдермальний.

Вивільняю чий матричний пластир округлої форми. Із зовнішньої сторони жовтувато-коричневого кольору.

Назва і місцезнаходження виробника.

Фармакотерапевтична група.

Засоби, що застосовуються при нікотиновій залежності. Код АТС N07B A01.

Нікотин є первинним алкалоїдом у тютюновій продукції та автономною субстанцією. Споживання тютюнових виробів призводить до виникнення нікотинової залежності.

Припинення тютюнопаління може спричинити такі симптоми тютюновідміни, як дратівливість або депресивний настрій, порушення сну, знервованість, погіршення концентрації уваги, підвищений апетит, сповільнений серцевий ритм та збільшення маси тіла.

Трансдермальна нікотин-замісна терапія допомагає курцям утриматися від тютюнопаління та знижує потребу в нікотині в осіб, які вирішили кинути палити.

Нікотин швидко абсорбується через шкіру та потрапляє в систему кровообігу.

Під час використання трансдермального пластиру Нікотинелл здоровими курцями, які не палять, абсорбція відбувається поступово, нікотин спостерігається в плазмі через 1 – 2 години після аплікації. Потім спостерігається поступове зростання концентрації нікотину в плазмі, і через 8 – 10 годин після аплікації досягається максимальна концентрація.

Концентрація в плазмі після зняття пластиру знижується повільніше, ніж передбачалося, період напів виведення нікотину – 2 години. Абсолютна біодоступність пластиру становить близько   77 %.

Площа під кривою концентрації в плазмі (0 – 24 г) зростає пропорційно дозі нікотину, який вивільняється з пластирів: Нікотинелл 7 мг/24 години, 14 мг/24 години та 21 мг/24 години. Після повторного застосування пластирів Нікотинелл 14 мг/24 години та 21 мг/24 години середня концентрація в плазмі становить від 7,1 до 12  нг/мл та від 10,3 до 17,7  нг/мл відповідно.

Об’єм розподілу нікотину високий і становить від 1 до 3 л/кг.

Він проникає через гематоенцефалічний бар’єр, плаценту і виділяється в грудне молоко. Зв’язування з білками плазми крові становить менше 5 %.

Показання для застосування.

Лікування нікотинової залежності та послаблення симптомів, що спостерігається при спробі кинути палити.

Протипоказання.

Застосування Нікотинеллу протипоказано тим, хто не палить або палить рідко.

Нікотинелл не можна застосовувати особам із підвищеною чутливістю до нікотину чи до     будь-якого іншого компонента пластиру.

Особливі застереження.Залежні курці, які нещодавно перенесли інфаркт міокарда, мають нестабільну або погіршену стенокардію, тяжку аритмію, неконтрольоване підвищення артеріального тиску або інсульт: у цих випадках терапію необхідно починати лише під наглядом лікаря.

З обережністю слід застосовувати Нікотинелл хворим з вираженою артеріальною гіпертензією, стабільною стенокардією, захворюваннями судин мозку, серцевою недостатністю, недостатністю периферичного артеріального кровообігу, хворим на цукровий діабет, гіпертироїдизм або феохромоцитому, з порушеннями функцій печінки і нирок, загостренням виразки шлунка та дванадцяти палої кишки.

Нікотин – токсична речовина, тому може спричинити гострі симптоми отруєння у маленьких дітей, які можуть стати фатальними (див. розділ „Передозування”).

Нікотинелл необхідно застосовувати з обережністю на шкіру з ознаками ураження (див. розділ „Спосіб застосування та дози”).

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Вагітність.

Жінкам під час вагітності рекомендується повністю відмовитися від нікотинової залежності.

Тютюнопаління під час вагітності шкодить здоров’ю матері та дитини і може спричинити передчасні пологи, народження дитини з низькою масою тіла, збільшує ризик переривання вагітності, а також гіпотрофію новонароджених.

Застосування пластирів Нікотинелл може бути рекомендовано під час вагітності лише після консультації з лікарем і в тому випадку, якщо жінка продовжує палити.

Після 6 місяців вагітності Нікотинелл необхідно застосовувати лише під медичним наглядом, якщо під час перших 3 місяців вагітності жінка не припинила палити.

Період годування груддю.

Нікотин виділяється у грудне молоко у кількостях, які можуть впливати на дитину, навіть при застосуванні у терапевтичних дозах, тому застосування пластирів Нікотинелл може бути рекомендовано в період годування груддю лише після консультації з лікарем.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні авто транспортом або роботі з іншими механізмами.

Не впливає. Відсутні будь-які ризики щодо негативного впливу на здатність керувати авто транспортом або працювати з іншими механізмами, якщо пластир застосовують у рекомендованих дозах.

Діти.

Клінічний досвід застосування Нікотинеллу дітям віком до 18 років відсутній, тому терапія пластиром Нікотинелл пацієнтів цієї вікової категорії протипоказана.

 

Спосіб застосування та дози.

Під час терапії Нікотинеллом пацієнти повинні повністю відмовитись від тютюнопаління.

Застосування пластирів Нікотинелл одночасно з іншими лікарськими формами нікотин-замісної терапії можливе лише під суворим медичним наглядом.

Дорослі.

Ступінь нікотинової залежності оцінюється кількістю щоденно випалених цигарок або за допомогою тесту Фагершторма.

 

	Початкова фаза (3–4 тижні)	Наступний етап лікування             (3–4 тижні)	Припинення лікування (3–4 тижні)
5 або більше балів за тестом Фагершторма або                     випалювання 20 або більше цигарок на добу	Нікотинелл 21 мг/24 години	Нікотинелл 14 мг/24 години або підвищення до Нікотинелл 21 мг/24 години*	Нікотинелл 7 мг/24 години або Нікотинелл 14 мг/24 години, а потім Нікотинелл 7 мг/24 години*
Менше 5 балів за тестом Фагершторма або випалювання менше 20 цигарок  на добу	Нікотинелл 14 мг/24 години або підвищення до Нікотинелл 21 мг/24 години*	Нікотинелл 7 мг/24 години** або Нікотинелл 14 мг/24 години	Припинення лікування** або Нікотинелл 7 мг/24 години

 

*Залежно від того, наскільки добре контролюються симптоми тютюновідміни.

**При позитивному результаті.

 

Дозування пластиру підбирають індивідуально: доза нікотину може бути збільшена, якщо при початковому застосуванні пластирів не спостерігається послаблення симптомів, що супроводжують відмову від тютюнопаління, або, навпаки, зменшена у разі появи побічних ефектів, спричинених застосуванням надмірної дози нікотину.

Тривалість лікування становить близько 3 місяців, але може змінюватися залежно від індивідуальних функцій.

Без консультації з лікарем пластир не можна застосовувати більше 6 місяців.

Пластир Нікотинелл потрібно наклеювати на чисту, вільну від волосяного покриву, суху інтактну шкіру верхньої частини руки, плеча чи стегна.

Кожні 24 години для аплікації нового пластиру потрібно вибирати нове місце.

При застосуванні пластиру необхідно уникати контакту з очима та носом, а також після аплікації вимити руки.

Передозування.

Летальна доза нікотину при гострому отруєнні становить близько 0,5 – 0,75 мг на 1 кг маси тіла, відповідно для дорослих – 40 – 60 мг. Навіть невелика кількість нікотину небезпечна для дітей і може спричинити тяжке отруєння. Якщо є підозри на отруєння у дітей, необхідно негайно звернутися до лікаря.

Передозування також спостерігається у тих випадках, коли на шкіру одночасно наклеїти декілька пластирів.

При цьому вираженими симптомами інтоксикації нікотином можуть бути блювання, загальна слабкість, підвищене слиновиділення, діарея, підвищена пітливість, біль у ділянці живота, порушення слуху, головний біль, тахікардія та серцева аритмія, важке дихання, знесилення, судинна недостатність, коматозний стан та періодичні судоми. Терапія симптоматична.

Лікування передозування необхідно проводити негайно, оскільки симптоми розвиваються досить швидко. Необхідно негайно припинити застосування нікотину та розпочати симптоматичне лікування, а також контролю вати стан хворого.

Побічні ефекти.

Нікотинелл може спричинити побічні ефекти, аналогічні тим, що виникають під час тютюно-паління.

Місцеві побічні реакції: почервоніння, подразнення шкіри, набряк, еритема, свербіж, висипи, кропив’янка. Більшість побічних реакцій на шкірі зникають протягом 48 годин, але еритема у більш тяжкій формі проявляється від 1 до 3 тижнів. Тяжкі реакції з боку шкіри виявляються через 3 – 8 тижнів після початку терапії.

Найбільш часті симптоми, отримані під час клінічних випробувань порівняно з плацебо, представлені нижче:

 

	Нікотинелл трансдермальний пластир (N=401)	Плацебо (N=391)
Місцеві реакції	34,9 %	17,6 %
Головний біль	29,7 %	29,2 %
Симптоми, схожі на простудні захворювання	12,0 %	8,4 %
Порушення сну	6,5 %	5,4 %
Нудота	6,2 %	4,6 %
Міалгія	6,0 %	4,1 %
Запаморочення	6,0 %	5,9 %

 

Під час клінічних випробувань пластиру були отримані наступні симптоми, які перевищують   2 %: біль у животі, диспепсія, порушення моторики, кашель, порушення сну, артрит.

Більшість цих симптомів пов’язані з діючою речовиною. Але, за винятком місцевих реакцій, більшість отриманих симптомів можна віднести до симптомів тютюновідміни у зв’язку з припиненням тютюнопаління та недостатньою кількістю замісного нікотину.

Додаткові дані   після маркетингового фармаконагляду представлені нижче:

Система класу органів (MedDRA класифікація)	Поширені (≥1/100, <1/10)	Непоширені (≥1/1 000, <1/100)	Рідко поширені (≥1/10 000, <1/1 000)	Дуже рідко поширені (<1/10 000)
Порушення з боку імунної системи	–	–	–	загальні алергічні реакції: кропив’янка, ангіо невротичний набряк та анафілактоїдна реакція
Психіатричні порушення*	збудженість, неспокій, знервованість	порушення уваги, сонливість, нестійкий стан, дратівливість, депресивний стан та сплутаність свідомості	–	–
Порушення з боку нервової системи	–	парестезія, дисгевзія та нечіткий зір	тремтіння	–
Порушення з боку серцево-судинної системи	–	сильне серцебиття, підвищений артеріальний тиск та сильний приплив крові	біль у грудях, ускладнене дихання та аритмія	–
Порушення з боку дихальної системи	–	інфекційні захворювання верхніх дихальних шляхів	–	–
Шлунково-кишкові порушення*	–	Блювання, сухість у роті, здутість живота, запор	–	–
Порушення з боку шкіри та підшкірної тканини	–	гіпергідроз	зміна кольору шкіри та шкірний васкуліт	–
Порушення кістково-м’язової системи, сполучної тканини	міалгія	артралгія, м’язові спазми та біль у спині	–	–
Загальні порушення та місцеві ураження	–	астенічні стани, біль та дискомфорт у місці застосування	–	–

 

*Симптоми, які можна віднести до симптомів тютюновідміни у зв’язку з припиненням тютюнопаління та недостатньою кількістю замісного нікотину.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Після припинення тютюнопаління підвищується рівень деяких препаратів у плазмі, наприклад, теофіліну, ропініролу, клозапіну та оланзапіну.

У період тютюнопаління послаблюється аналгезуючий ефект декстропропоксифену та пентазоцину, діуретичний ефект фуросеміду, знижується фармакологічна дія пропранололу і послаблюється період загоювання виразок при застосуванні інгібіторів Н₂-рецепторів.

Тютюнопаління та нікотин можуть підвищувати рівні кортизолу і катехоламіну, тобто призводять до зниження ефекту ніфідепіну або може знадобитись коригування дози стимуляторів/блокаторів адренергічних рецепторів.

Підвищення підшкірної абсорбції інсуліну, яка виникає при відмові від тютюнопаління, може спричинити необхідність у зниженні дози інсуліну.

 

Нікотинова жувальна гумка (наприклад, никоретте) Після легкого розжовування гумка виділяє нікотин, що всмоктується через слизувату оболонку. Ті, хто курив багато (II-III стадія), повинні користуватися подушечками, що містять 4 мг нікотини, всі інші — 2 мг. Довго жувати никоретте не треба — жуєш 30 хвилин, до появи в роті гіркоти. Курс відвикання з жуйкою — до шести місяців. Дослідження показали, що з нікотиновою жувальною гумкою імовірність відмовлення від паління зростає на 40-60%. Під час жування, а також за 15 хвилин до нього, не можна нічого є. Нікотинова жувальна гумка протипоказана при виразковій хворобі шлунка. Як і пластири, вона може викликати нудоту і порушення сну. Курити під час жування теж категорично забороняється. Нікотиновий аерозоль При бажанні, що з’явилося, закурити — упорскуєш дозу нікотину в носову порожнину. Усмоктування препарату відбувається через слизуваті оболонки в порожнині носа. Застосовують аерозоль у міру необхідності протягом приблизно шести місяців. Дослідники говорять, що використання аерозолю більш ніж у два рази збільшує число що кинули курити. При застосуванні нікотинового спрея можливе роздратування слизуватої носа. Його не можна використовувати разом з нікотиновим пластиром або жувальною гумкою. Нікотиновий інгалятор Ти ходиш з мундштуком, що навіть може виглядати як сигарета. Секрет у тім, що через вставлену в нього нікотинову гільзу ти втягуєш повітря, а з ним і дозу нікотину. Як і аерозоль, інгалятор не можна використовувати одночасно з нікотиновими пластирами або жувальною гумкою. Фахівці вважають, що інгалятори по ефективності не уступають аерозолям. Препарат може викликати роздратування слизуватої оболонки рота і горла, а також кашель. П’ять методів, якими краще не користуватися Перехід на слабкі сигарети. Приведе лише до того, що ти почнеш викурювати в два рази більше. Гільзи з абсорбентами. Здорово звичайно, що сигаретний дим, проходячи через спеціальний фільтр, звільняється від усякої нечисті. При цьому ти, звичайно, поглинаєш менше смол і нікотину. Але більшість курців, підсвідомо компенсуючи це, затягуються глибше і викурюють сигарету практично до самого фільтра. Проколи сигарети. Вважається, що проколювання голкою отворів поруч із сигаретним фільтром допомагає зменшити дозу нікотину. Але фахівці знайшли, що курці рефлекторно затискають дірочки пальцями, частіше глибше втягуються і довше затримують дим у легенях. Гіпнотичне вселяння. Психологи затверджують, що за допомогою гіпнозу можна цілком ефективно впливати на поводження і звички, однак переконливих свідчень успішного застосування методів гіпнотичного впливу на курців поки немає. Хочеш спробувати гіпноз? Спробуй — шкоди не буде, але навряд чи на це варто витрачати гроші. · Голковколювання. Теж дуже модний спосіб. Але поки немає жодного достовірного приклада тому, що голковколювання надає реальну допомогу в боротьбі з палінням.

 

Інгалятори. Інгаляційна терапія. Історія інгаляторів.

 

Інгаляції аерозолів в лікувальних цілях використовувалися ще в давнину. Гален (180 р.н.е.) вперше описав лікувальну дію сольових частинок, що містяться в морському повітрі. Крім того, засобами для інгаляцій були пари м’яти, ментолу, евкаліпта. Найбільшу тривалу історію застосування мають небулайзери – вони застосовуються вже майже 150 років. Слово «небулайзер» походить від латинського «nebula» – туман, хмарка.Вперше воно було вжито у 1872 році для позначення «інструменту, що перетворює рідке речовина в аерозоль для медичних цілей» (Muers, 1997р.). Один з перших портативних «аерозольних апаратів» був створений ще раніше – в 1859 році в Парижі J. Sales – Girons.Як джерело енергії для небулайзера тоді використовували струмінь пара і застосовувалися вони для інгаляції смол і антисептиків у хворих на туберкульоз. Сьогодні в розпорядженні лікаря є апарати та установки, що дозволяють створювати спрямований потік строго дозованого лікарської речовини, діспергірованої на частки контрольованих розмірів. У терапії хворих з патологією верхніх і нижніх дихальних шляхів використовують: Дозовані рідинні інгалятори Дозовані рідинні інгалятори, суміщені з спейсерами Небулайзери Використання інгаляційних пристроїв видається найбільш логічним і ефективним, так як лікарський препарат безпосередньо до того місця, де він повинен діяти – в дихальні шляхи, отже, можна виділити наступні переваги інгаляційного способу введення ліків: більш швидкий початок дії лікарського засобу. потрібна менша доза препарату. знижується ризик розвитку побічних ефектів. Всі ці переваги забезпечують досягнення основної мети інгаляційної терапії – досягнення максимального місцевого терапевтичного ефекту у дихальних шляхах при незначних проявах або відсутності системного побічної дії. Інгаляційна терапія дозволяє досягти наступних результатів: поліпшення дренажної функції дихальних шляхів санація дихальних шляхів і бронхіального дерева зменшення набряку купірування бронхоспазму вплив на місцеві імунні реакції респіраторного тракту поліпшення регенерації та мікроциркуляції слизової оболонки дихальних шляхів захист слизової оболонки від дії виробничих аерозолів. Будь-яка інгаляційна техніка призначена для доставки лікарського препарату в дихальні шляхи. Одним з головних параметрів ефективності інгаляції є така величина як депозіція (відкладення) препарату у дихальних шляхах. Легенева депозиція препаратів при використанні різних систем доставки коливається від 4 до 60% відміряні дози. Основні механізми депозиції: інерційний зіткнення – процес, коли інерція частки не в змозі забезпечити її подальший рух з потоком повітря при зміні напрямку потоку. Такий механізм має місце у верхніх дихальних шляхах, в горлі, гортані та в місцях біфуркації дихальних шляхів. седиментації (осідання) – відповідальна за депозицію частинок аерозолю, не піддалися зіткнення при входженні в легені. Седиментації посилюється при затримці дихання і при повільному, спокійному диханні. броунівський дифузія – є найважливішим механізмом, відповідальним за депозіцію в легких частинок розмірами менше 0,5 мкм. Така депозіція має місце в дистальних газообміні відділах легень і становить дуже малу частку загальної легеневої депозиції. Основним чинником, що визначає депозіцію частинок в дихальних шляхах, є розмір частинок аерозолю. Умовно розподіл часток аерозолю в дихальних шляхах в залежності від розміру можна представити наступним чином (Task Group, 1966р.): 5 – 10 мкм – осадження в ротоглотці, гортані, трахеї 2 – 5 мкм – осадження в нижніх дихальних шляхах 0,5 – 2 мкм – осадження в альвеолах менше 0,5 мкм – не осідають в легенях. Оскільки успішна інгаляція залежить не тільки від правильного вибору препарату, а й від адекватного способу доставки ліків у дихальні шляхи, цікаво дізнатись, які вимоги пред’являються до інгалятора.Отже, інгалятори повинні: Забезпечувати депозіцію великої фракції препарату в легенях Бути простим у використанні Бути надійним Бути доступним для застосування в будь-якому віці і при важких формах захворювання. Всім цим вимогам повною мірою відповідають небулайзери. В даний час розрізняють два основних види небулайзера по виду енергії, що перетворює рідину в аерозоль – ультразвукові та компресорні небулайзери. Ультразвукові інгалятори. Утворення аерозолю лікарського препарату здійснюється в результаті високочастотної вібрації п’єзокерамічної пластини. Вони дозволяють отримувати аерозолі на основі водних і спиртових розчинів лікарських препаратів.Більша частина що утворюються в них частинок має діаметр від 2 до 5 мкм. За допомогою цих пристроїв можна розпилювати великі об’єми рідини (20-30 мл. За 20-25 хв. Компресорні інгалятори (струменеві, пневматичні). Інгалятори складаються з електричного компресора, що подає могутній струмінь газу (кисню або повітря) і власне небулайзера, де відбувається утворення полідисперстного аерозолю. Показання до використання небулайзерної терапії. ГРВІ (риніт, фарингіт, ларингіт, трахеїт) та їх ускладнення (риносинусит, ларинготрахеїт). Загострення хронічного риніту, хронічного синуситу, хронічного тонзиліту. Бронхіальна астма. Пневмонії в період дозволу. Гострий і загострення хронічного бронхіту. Бронхоектатична хвороба легень. Грибкові ураження верхніх і нижніх дихальних шляхів. Туберкульоз легень і бронхів. Муковісцидоз. Для профілактики післяопераційних ускладнень. ВІЛ – інфекція (стадія респіраторних розладів). Протипоказання. Легеневі кровотечі Травматичний або спонтанний пневмоторакс. Бульозна емфізема легенів. Серцева аритмія. Важка серцева недостатність. Індивідуальна непереносимість призначених препаратів. Настільки широкі показання для використання небулайзерної аерозольної терапії пов’язані з рядом її переваг перед іншими способами введення лікарського препарату: Простота виконання процедури. Доставка лікарського препарату відбувається безпосередньо в орган-мішень. Відбувається швидке вплив на слизові оболонки. Небулайзери доставляють в дрібні бронхи й альвеоли до 70% респіраторних фракцій аерозолю. Переривчасте подача аерозолю в дихальні шляхи у фазу вдиху економить ліки і дозволяє формувати індивідуальний дихальний цикл, характерний для конкретної людини. Лікарські речовини в аерозолі впливають на велику поверхню слизової дихальних шляхів (ніс, додаткові пазухи носа, глотка), трахею, гортань, великі бронхи, бронхіоли, що призводить до збільшення фармаколітіческой активності ліків і швидкому розвитку терапевтичного ефекту. Небулайзерну інгаляційної терапію можна застосовувати у літніх, ослаблених пацієнтів з порушенням функції зовнішнього дихання та у маленьких дітей у віці до 3-х річного віку. Небулайзерна терапія показана хворим, які не можуть користуватися дозованими інгаляторами через невміння виконувати синхронний вдих з активацією балончика. Можливе підключення небулайзера в контур дихального апарату для допоміжної або штучної вентиляції легенів. Можливо дозування лікарського препарату і доставка великих доз препарату в легені. Відсутність пропеленту. Небулайзерна терапія усе ширше застосовується в домашніх умовах. Вдома пацієнт проводить визначену лікарем терапію, яка може мати кратність сеансів до 3 – 4 разів на день і різну тривалість (3-20 днів).Пацієнт не зазнає негативних впливів громадського інгаляційного кабінету, де можлива зустріч з суперінфекцією, а так само сенсибілізація до лікарських препаратів, що інгалюються іншими хворими. Методика проведення. Процедура інгаляційної терапії проводиться через 1-1,5 години після їжі, фізичного навантаження. Після інгаляції пацієнт повинен залишатися в приміщенні не менше 15 хвилин. Порівняльна характеристика ультразвукових і компресорних інгаляторів. Позитивним властивістю небулайзерної ультразвукової терапії є практично безшумна і більш швидка продукція аерозолю в порівнянні з компресорними. Проте до числа недоліків відносяться: неефективність освіти аерозолю речовин, що мають велику молекулу, тобто для інгаляції суспензій лікарських засобів і препаратів, що мають високу в’язкість: антибіотики, муколітики. Компресорні інгалятори дозволяють створити аерозолі не тільки на основі водних і спиртових розчинів лікарських речовин, але й на основі масляних препаратів. є відомості, що під впливом ультразвуку можуть руйнуватися деякі речовини (імуномодулятори, глюкокортикоїди, сурфактант, амінокапронова кислота та ін) Компресорні інгалятори не руйнують структуру лікарської речовини, що дозволяє економно витрачати дорогі препарати. Існує кілька хибних думок з приводу відмінностей між ультразвуковими і компресорними небулайзера. До них відносяться: відмінність розмірів часток аерозолю, який відтворюється різними типами інгаляторів; залишковий обсяг ультразвукових апаратів перевищує залишковий обсяг компресорних; компресор забезпечує додаткове надлишковий тиск на вході в дихальні шляхи, полегшуючи проведення аерозольної терапії.

 

 

Рис 2. Спейсери великого об’єму (волюматики) збільшують біодоступність аерозолів до 60 %.

Рис 3. Нестатичні спейсери (типу «Зеростат») менші за розміром і доставляють у легені до 70 % дози ліків.

Бронхолітики покращують бронхіальну прохідність, покращують спорожнення легень, зменшуючи гіперінфляцію; покращують фізичну витривалість; займають головне місце в симптоматичній терапії хворих на ХОЗЛ; призначаються як регулярно у якості базисної терапії, так і для зняття окремих гострих симптомів; перевагу мають інгаляційні форми бронхолітиків.

Інгаляційні ₂-агоністи короткої дії (сальбутамола сульфат, фенотерола гідробромід) мають порівняно швидкий початок бронхолітичного ефекту, який є дозозалежним і триває на протязі 4 – 6 годин.

Пролонгованої дії інгаляційні ₂-аготсти (сальметерол, формотерола фумарат) спричиняють більш сильний і сталий ефект на протязі 12 годин і більше, мають деяку протизапальну дію.

Інгаляційний холінолітик короткої дії (іпратропію бромід) характеризується дозозалежним ефектом з більш повільним початком і більшою тривалістю дії, ніж ₂-агоністи короткої дії.

Довготривалої дії холінолітик (тіотропіую бромід) на протязі 24 годин і більше, спричиняє сталий, значно сильніший бронхолітичний ефект ніж іпратропіум, має деяку протизапальну дію. Довготривале застосування пролонгованої дії бронхолітиків (₂-агоніста або холінолітика), або їх поєднане призначення в залежності від тяжкості ХОЗЛ: позитивно впливає на функцію дихання (покращує бронхіальну прохідність, зменшує гіперінфляцію легень, оптимізує структуру загальної ємності легень); значно зменшує задишку – найбільш обтяжливий симптом у хворих на ХОЗЛ; підвищує фізичну витривалість; покращує загальний стан здоров’я та якість життя хворих; зменшує кількість загострень захворювання та числа госпіталізацій. Отже, регулярне лікування інгаляційними бронхолітиками пролонгованої дії більш ефективне і зручне, ніж терапія бронхолітиками короткої дії, але дещо більш вартісне.

Ксантини мають менш виражену бронхолітичну дію, потенційно токсичні. У той же час, крім можливої додаткової бронходилятації, ксантини спричиняють деякий протизапальний ефект, підвищують силу дихальних м’язів. Ксантини є бронхолітиками другого вибору і можуть з метою підвищення ефективності лікування додаватись до попередньо призначених бронхолітиків першого вибору (₂-агоністів і/або холінолітиків) при важкому і дуже важкому перебігу ХОЗЛ.

Глюкокортикостероїди. Роль ГКС при ХОЗЛ значно менш виразна ніж при БА. В базисній терапії ХОЗЛ призначаються інгаляційні ГКС за специфічними показаннями. Оральні ГКС рекомендується призначати тільки при загостреннях ХОЗЛ. Довготривале призначення оральних ГКС в базисній терапії ХОЗЛ не рекомендується, зважаючи на відсутність наявної вигоди, небажані системні наслідки і побічну дію такої терапії (стероїдна міопатія, м’язова слабкість, зниження функціональних можливостей, легенева недостатність). Інгаляційні ГКС призначаються в довготривалій базисній терапії ХОЗЛ (у хворих III, IV стадій захворювання, при ОФВ₁ < 50 % належних, частих 3 та більше за останні три роки, загостреннях). При цьому зменшується частота тяжких загострень, кількість госпіталізацій, покращується загальний стан здоров’я та якість життя хворих, знижується смертність обумовлена всіма причинами при ХОЗЛ. Комбінація інгаляційних ГКС і ₂-агоністів пролонгованої дії більш ефективна, ніж кожний з компонентів окремо.

Схема фармакотерапії хворих на ХОЗЛ в залежності від стадії тяжкості захворювання

I стадія, легкий перебіг	II стадія, помірний перебіг	III стадія, важкий перебіг	IV стадія, дуже важкий перебіг
Уникати факторів ризику, припинити паління, протигрипозна вакцинація Призначити бронхолітики короткої дії у разі необхідності, за потребою
	Додати планово 1 або 2 бронхолітики пролонгованої дії + реабілітація
		Додати інгаляційний ГКС при частих загостреннях
			При хронічній легеневій недостатності (далі – ХЛН) додати довготривалу O2-терапію. Розглянути питання про хірургічне лікування

Інше фармакологічне лікування: протизапальні засоби нестероїдної дії (фенспірида гідрохлорид) призначаються при нетяжких загостреннях та в складі базисної терапії на протязі 2 – 5 місяців після загострення ХОЗЛ; протигрипозна вакцинація може зменшити тяжкість загострення та смертність хворих на ХОЗЛ. Антиоксиданти: ацетилцистеїн зменшує частоту загострень. Рекомендується призначати пацієнтам із частими загостреннями, анамнезом тяжкого паління. Антибіотики показані у випадку доведеного інфекційного загострення ХОЗЛ.

Загострення ХОЗЛ

Загострення ХОЗЛ поділяють на інфекційні та неінфекційні. Більшість загострень викликаються інфекційними агентами, збільшенням забрудненості оточуючого середовища, некоректним проведенням базисної терапії, оксигенотерапії.

Алгоритм ведення загострення ХОЗЛ в амбулаторних умовах

ініціювати або посилити бронхолітичну терапію (більша доза та частота прийому, поєднання різних бронхолітиків (₂-агоністи, холінолітики), застосування небулайзера або спейсера);

при інфекційному загостренні додати антибіотики;

повторна оцінка стану;

при покращанні симптомів та ознак загострення продовжити призначене лікування, по закінченні загострення – переглянути базисну терапію;

якщо покращання симптомів не спостерігається, додати оральні ГКС (30 – 40 мг преднізолону на 10 днів);

повторна оцінка стану;

при покращанні стану по закінченні загострення – переглянути базисну терапію;

при погіршенні ознак / симптомів загострення – госпіталізувати хворого.

Показання для госпіталізації при загостреннях ХОЗЛ

значне погіршення інтенсивності симптомів (наприклад, раптовий розвиток задишки у спокої);

тяжкий перебіг захворювання поза загостренням;

наявність нових фізикальних ознак (ціаноз, периферичні набряки);

низька відповідь на початкову терапію загострення;

виражені супутні захворювання;

поява нападів аритмії;

погіршення стану свідомості;

непевна діагностика, неможливість достовірно верифікувати діагноз;

старечий вік;

незадовільне домашнє утримання.

Про інфекційне загострення в першу чергу свідчить підвищення ступеня гнійності мокроти. Також посилюється задишка й збільшується кількість мокроти. При виборі антибактеріальної терапії необхідно орієнтуватися на такі критерії як вік пацієнта, частота загострень впродовж останнього року, наявність супутньої патології та рівень показника ОФВ₁. У хворих молодше 65 років, з частотою загострення ХОЗЛ менше 4 разів на рік, за відсутності супутніх захворювань і ОФВ₁ більше 50 % від належного значення основними збудниками є H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis і атипові мікроорганізми. У якості антибіотика вибору рекомендують амінопеніцилін (амоксицилін) або макролід, або респіраторний фторхінолон для перорального прийому, який призначається при нефективності бета-лактамів і макролідів, або алергії до них.

У пацієнтів старше 65 років, з частотою загострення ХОЗЛ 4 і більше протягом року, з наявністю супутніх захворювань і ОФВ₁ в межах 30 – 50 % від належних значень основними збудниками є H. influenzae, представники сімейства Enterobacteriaceae, а також S. pneumoniae. Тому у якості препаратів вибору повинні застосовуватися захищений амінопеніцилін, або цефалоспорин II покоління, або респіраторний фторхінолон для перорального прийому.

При ОФВ₁ менше 30 % від належного значення, частих курсах антибактеріальної терапії (більше 4 разів у рік) і необхідності в постійному прийомі кортикостероїдів причиною загострення ХОЗЛ може бути P. aeruginosae. У зв’язку з цим рекомендується парентеральне застосовування фторхінолону II покоління (ципрофлоксацин) або респіраторного фторхінолону (левофлоксацину, спарфлоксацину) у високій дозі, або -лактаму з антисиньогнійною активністю в комбінації з аміноглікозидом.

Незважаючи на те, що ХОЗЛ є прогресуючим захворюванням, правильно підібрана і вчасно призначена терапія та реабілітація може значно уповільнити прогресування бронхообструкції, зменшити частоту і тяжкість загострень, запобігти розвитку ускладнень і системних наслідків, покращити якість життя хворих.

Експертиза працездатності при ХОЗЛ проводиться згідно диспансерного вивчення конкретних умов виробництва де працює хворий, професіонального характеру праці а також від важкості перебігу нозологічної форми. Для встановлення зв’язку почащення загострень ХОЗЛ з впливом професійних шкідливостей хворого тимчасово працевлаштовують або видають такзваний “професійний” лікарняний листок. Питання про групу інвалідності у хворих на ХОЗЛ вирішується індивідуально після вивчення характеру клінічного перебігу захворювання конкретних умовах праці і соціального статусу хворого.

Реабілітація. Реабілітаційні програми повинні бути довготривалими, включати фізичний тренінг, консультації щодо харчування, навчання та підтримку хворих. Оксигенотерапія. Питання про необхідність оксигенотерапії у хворих на ХОЗЛ вирішується з урахуванням ступеня тяжкості захворювання, вираженості клінічних симптомів, повноцінності та ефективності базисної терапії, ступеня легеневої недостатності та кисневого балансу крові. Хірургічне лікування. Булектомія у разі наявності емфізематозних бул призводить до зменшення задишки і покращання ФЗД. Перед хірургічним втручанням необхідно дослідити ФЗД, газообмін та визначити щодо його показності та безпечності.

Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на хронічне обструктивне захворювання легенів (ХОЗЛ) І стадії

Код МКХ 10: J44

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги на хронічний кашель, який спочатку виникає інколи, з часом – турбує щоденно, частіше вранці, вдень, може бути непродуктивним. Виділення мокротиння зазвичай в невеликій кількості. Задишка – спочатку при значному фізичному навантаженні, під час респіраторної інфекції, характеризується як необхідність додаткового зусилля при диханні, дихальний дискомфорт, часте дихання.

Фізикальні ознаки неспецифічні, під час загострення можливі сухі хрипи.

Рентгенологічні ознаки як правило відсутні, інколи посилення та деформація судинного малюнка в прикореневій зоні та наддіафрагмальних відділах, тенденція до вертикального розташування серця..

Дослідження функції зовнішнього дихання: для 1 стадії характерним є ОФВ₁ >80 % від належних величин, ОФВ₁/ФЖЄЛ <70%, тест на зворотність бронхіальної обструкції негативний. Характерним є щорічне зниження ОФВ₁ на 30-60 мл і більше.

Під час загострення можуть мати місце незначні зміни лабораторних показників (лейкоцитоз, збільшення ШОЕ).

 

Умови надання медичної допомоги

Хворі із ХОЗЛ 1 стадії під час загострення лікуються в амбулаторних умовах під наглядом дільничого терапевта.

Діагностична програма

Візуальний огляд і фізикальне дослідження.

Дослідження функції зовнішнього дихання (спірометрія із аналізом кривої “потік-об’єм” форсованого видиху (ОФВ₁, ФЖЄЛ, зворотність обструкції у пробах із бронхолітиком).

Рентгенографія органів грудної клітки.

При загостренні – загальний аналіз крові із визначення кількості еритроцитів, аналіз мокротиння.

Електрокардіографія.

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту.

Припинення паління

Антихолінергічні засоби або β₂-агоністи – при потребі.

Мукорегуляторні засоби – на період загострення.

Нестероїдні протизапальні засоби – фенспірид на час до 2 тижнів

Антибактеріальні засоби на період загострення (7-14 днів). Показанням до призначення антибактеріальної терапії хворим із загостренням хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ) є посилення задишки, збільшення об’єму мокротиння та гнійний його характер.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

при наявності супутніх захворювань  – пульсоксиметрія;

в пробах із бронхолітиками (β₂-агоніст, холінолітик) визначається зворотність бронхообструкції

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування.Покращання стану:  поліпшується загальне самопочуття. покращується переносимість фізичних навантажень.

Прогресування: наростання задишки, зниження переносимості фізичних навантажень, посилення кашлю.

Відсутність ефекту: збереження на попередньому рівні ступеню проявів задишки, виділення мокротиння.

Тривалість лікування

Базисна терапія проводиться постійно.

Критерії якості лікування

Зменшення кількості загострень захворювання, щорічне зниження ОФВ₁ <30 мл.

Можливі побічні дії та ускладення

Розвиток ятрогенних ускладнень, алергічні реакції, побічні ефекти бронхолітичних засобів.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Хворий на ХОЗЛ I стадії у період загострення захворювання, без ускладнень є працездатним.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієта № 10 за Певзнером. Підтримання нормальної маси тіла.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Спеціальних рекомендацій до режиму відпочинку немає.

Профілактичне лікування полягає в посиленні боротьби з тютюнопалінням.

Більшість діагностичних процедур повинні проводитися натще в один і той же час. Лікування повинне проводитися амбулаторно. Реабілітаційні заходи проводяться на протязі усього періоду загострення і характеризуються меншою інтенсивністю вправ, що тренують дихальну мускулатуру.

 

Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на хронічне обструктивне захворювання легенів (ХОЗЛ) II стадії

Код МКХ 10: J44

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги на постійний кашель, який турбує щоденно, частіше вдень. Виділення мокротиння зазвичай в невеликій кількості. Задишка – майже постійна, з’являється при помірному фізичному навантаженні, під час респіраторної інфекції.

Фізикальні ознаки неспецифічні, може мати місце акроціаноз, тенденція до зменшення маси тіла. Початкові ознаки збільшення передньо-заднього розміру грудної клітки, подовжений видих, ослаблення дихальних шумів, дифузні сухі хрипи, головним чином під час видоху.

Рентгенологічні ознаки – збільшення об’єму  легень, посилення та деформація судинного малюнка в прикореневій зоні та наддіафрагмальних відділах, тенденція до збільшення ретростернального простору та вертикального розташування серця..

Дослідження функції зовнішнього дихання: ОФВ₁/ФЖЄЛ < 70 %,    50% <ОФВ₁<80 %  від належних величин. Для II стадії характерною є гіпоксемія при фізичному навантаженні – РаО₂ знаходиться у інтервалі від 65 до 80 мм рт. ст.

Під час загострення можуть мати місце незначні зміни лабораторних показників (лейкоцитоз, збільшення ШОЕ).

Умови надання медичної допомоги

Амбулаторно-поліклінічні під наглядом дільничого терапевта, при наявності тяжких супутніх захворювань – стаціонарні в умовах терапевтичного або пульмонологічного відділень.

 

Діагностична програма

Візуальний огляд і фізикальне дослідження.

2.  Реєстрація електрокардіограми.

3.  Рентгенографія легень.

4.  Дослідження рівня еритроцитів у крові, гемоглобіну.

5.  Гематокрит.

6.  Дослідження рівня лейкоцитів у крові (підрахунок формули крові).

7.  Мікроскопія мазків мокротиння.

8. Дослідження бронхіального опору, дихальних об’ємів (бодіплетизмографія) і швидкісних показників видиху.

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Припинення паління

Збільшені дози β₂-агоністів короткої або тривалої дії, антихолінергічні засоби або комбіновані препарати – постійно.

Муколітичні, мукорегуляторні препарати – постійно.

Нестероїдні протизапальні засоби (фенспірид)  – при нетяжких загостреннях та в складі базисної терапії на протязі 2-5 місяців після загострення.

При наявності супутніх захворювань і тривалому загостренні і частими загостреннями в анамнезі (> 4 разів) – глюкокортикостероїди. Перевага надається системним глюкокортикостероїдам (30 мг в перерахунку на преднізолон на протязі 10 діб).

Антибактеріальні засоби на період загострення (7-14 днів). Показанням до призначення антибактеріальної терапії хворим із загостренням хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ) є посилення задишки, збільшення об’єму мокротиння та гнійний його характер. Перевага надається захищеним амінопеніцилінам, фторхінолонам, макролідам, тетрациклінам.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

при наявності тяжких супутніх захворювань  – пульсоксиметрія;

при супутній патології серцево-судинної системи – ехокардіографія.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Покращання стану:  поліпшується загальне самопочуття, покращується переносимість фізичних навантажень.

Прогресування: наростання задишки, погіршується переносимість фізичних навантажень, посилення кашлю.

Відсутність ефекту: збереження на попередньому рівні ступеню проявів задишки, виділення мокротиння.

Тривалість лікування

Базисна терапія проводиться постійно.

Критерії якості лікування

Зменшення кількості загострень захворювання, щорічне зниження ОФВ₁ <30 мл.

Можливі побічні дії та ускладнення

Розвиток ятрогенних ускладнень, алергічні реакції, побічні ефекти бронхолітичних засобів.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Хворий на ХОЗЛ II  стадії у період загострення захворювання, без ускладнень є працездатним.

Вакцинація грипозними вакцинами – 1 раз на рік.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієта № 10 за Певзнером. Підтримання нормальної маси тіла.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Спеціальних рекомендацій до режиму відпочинку немає.

Профілактичне лікування полягає в посиленні боротьби з тютюнопалінням.

Більшість діагностичних процедур повинні проводитися натще в один і той же час. Лікування повинне проводитися амбулаторно.

Реабілітаційні заходи: навчання хворих та мотивація до відмови від куріння, психологічна підтримка, корекція режимів легеневої вентиляції, покращання стану скелетних м’язів.

Реабілітаційні заходи проводяться на протязі усього періоду загострення і характеризуються меншою інтенсивністю вправ, що тренують дихальну мускулатуру.

Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на хронічне обструктивне (ХОЗЛ)  захворювання легенів III стадії

Код МКХ 10: J44

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги на постійний кашель, який турбує щоденно на протязі доби. Виділення мокротиння зазвичай у збільшеній кількості. Задишка – постійна, значно посилюється при незначному фізичному навантаженні (вмивання, одягання та ін.), пастозність гомілок, що підсилюється у вечірні години. Серцебиття при фізичному навантаженні. Можливе відчуття перебоїв у роботі серця. тяжкість у правому підребер’ї.

Фізикальні ознаки неспецифічні, має місце сірий ціаноз, що підсилюється при фізичному навантаженні, нахилах тулуба, зменшення маси тіла. Ознаки збільшення передньо-заднього розміру грудної клітки, подовжений видих, ослаблення дихальних шумів, дифузні сухі хрипи, дискантні хрипи, головним чином під час видоху, участь у диханні допоміжної мускулатури, іноді парадоксальні рухи грудної клітки.

Рентгенологічні ознаки – збільшення об’єму  легень, посилення та деформація судинного малюнка в прикореневій зоні та наддіафрагмальних відділах, збільшення ретростернального простору, вертикальне розташування серця, низьке стояння діафрагми, іноді – емфізематозні були.

На ЭКГ –  ознаки перевантаження правих відділів серця. Гіпертрофія правого шлуночка, можлива блокада правої ніжки пучка Гіса

Дослідження функції зовнішнього дихання: ОФВ₁/ФЖЄЛ<70%,  30%<ОФВ₁<50 % від належних величин. Для III стадії характерною є гіпоксемія при незначному фізичному навантаженні, або навіть у стані спокою, –  65<РаО₂<80 мм рт. ст.

Збільшення гематокриту, компенсаторний еритроцитоз.

Умови надання медичної допомоги

Допомога під час загострення надається в умовах пульмонологічного стаціонару.

Діагностична програма

Візуальний огляд і фізикальне дослідження.

Реєстрація електрокардіограми.

Рентгенографія легень.

Комп’ютерна томографія.

Дослідження рівня еритроцитів у крові, гемоглобіну, гематокриту.

Дослідження рівня лейкоцитів у крові (підрахунок формули крові)

Мікроскопія мазків мокротиння.

Дослідження бронхіального опору, дихальних об’ємів (бодіплетизмографія) і швидкісних показників видиху.

Пульсоксиметрія.

Вивчення газового складу крові – дослідження рівня кисню в крові.

Полісомнографія – для виявлення обструктивного сонного апное.

Ехокардіографія.

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Припинення паління.

Інгаляційний кортикостероїд або комбінований із β₂-агоністом тривалої дії.

β₂-агоністи тривалої дії, антихолінергічні препарати – постійно.

При неможливості використання інгаляційних форм лікарських засобів, а також при недостатньо ефективному або безуспішному застосуванні більш ефективних бронхолітиків та глюкокортикоїдів, призначення теофілінів є цілком обґрунтованим.

Муколітичні, мукорегуляторні препарати – постійно.

Нестероїдні протизапальні засоби (фенспірид)  – при нетяжких загостреннях та в складі базисної терапії на протязі 2-5 місяців після загострення.

При наявності супутніх захворювань і тривалому загостренні і частими загостреннями в анамнезі (> 4 разів) – системні глюкокортикостероїди. Перевага надається системним глюкокортикостероїдам (30 мг в перерахунку на преднізолон на протязі 10 діб).

Антибактеріальні засоби на період загострення (7-14 днів). Показанням до призначення антибактеріальної терапії хворим із загостренням хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ) є посилення задишки, збільшення об’єму мокротиння та гнійний його характер. Перевага надається захищеним амінопеніцилінам, фторхінолонам, макролідам, тетрациклінам.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

При загостреннях – системні кортикостероїди у дозі 30 мг на протязі 10 днів.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Покращання стану:  поліпшується загальне самопочуття, покращується переносимість фізичних навантажень.

Прогресування: наростання задишки, погіршення переносимості фізичних навантажень, посилення кашлю.

Відсутність ефекту: збереження на попередньому рівні ступеню проявів задишки, виділення мокротиння.

Тривалість лікування

Базисна терапія проводиться постійно.

Критерії якості лікування

Зменшення кількості загострень захворювання, щорічне зниження ОФВ₁ <30 мл.

Можливі побічні дії та ускладнення

Розвиток ятрогенних ускладнень, алергічні реакції, побічні ефекти бронхолітичних засобів, виразкова хвороба внаслідок вживання системних ГКС, тромбоемболічні ускладнення.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Засоби для лікування серцевої недостатності: сечогінні, інгібітори АКФ, нітрати, інгібітори кальцієвих каналів, дезагреганти – постійно.

Протигрипозна вакцинація, імуномодулятори – 2 рази на рік.

Під час загострення – оксигенотерапія (тривалість не менше 14 год/добу)

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Частий прийом невеликих порцій їжі, тому що при обмеженому вентиляційному резерві звичний обсяг їжі може приводити до помітного посилення диспное. Оптимальним способом корекції дефіциту харчування є сполучення додаткового харчування із фізичними тренуваннями, що здійснюють неспецифічний анаболічний ефект. Дієта № 10 за Певзнером.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворий на ХОЗЛ у період загострення в III стадії захворювання, із  декомпенсованим хронічним легеневим серцем, непрацездатний. Значне обмеження фізичних навантажень.

Спеціальних рекомендацій до режиму відпочинку немає.

Профілактичне лікування полягає в посиленні боротьби з тютюнопалінням. Лікування повинне проводитися в умовах стаціонару до компенсації недостатності кровообігу. Реабілітаційні заходи проводяться на протязі всього періоду загострення і характеризуються меншою інтенсивністю вправ, що тренують дихальну мускулатуру.

Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на хронічне обструктивне захворювання легенів (ХОЗЛ) IV стадії

Код МКХ 10: J44

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Задишка – постійна, в т.ч. у стані спокою, пастозність гомілок, набряки, що не зникають на протязі доби. Серцебиття у спокої, відчуття перебоїв у роботі серця. Постійний кашель із виділенням мокротиння.

Фізикальні ознаки неспецифічні, має місце значний сірий ціаноз, зменшення маси тіла. Ознаки збільшення передньо-заднього розміру грудної клітки, значно подовжений видих, значне ослаблення дихальних шумів, дифузні сухі хрипи, дискантні хрипи, участь у диханні допоміжної мускулатури, іноді парадоксальні рухи грудної клітки.

Рентгенологічні ознаки – збільшення об’єму  легень, посилення та деформація судинного малюнка на всьому протязі легень, збільшення ретростернального простору, вертикальне розташування серця, низьке стояння діафрагми, емфізематозні були.

На ЭКГ –  ознаки перевантаження правих відділів серця. Гіпертрофія правого шлуночка, блокада правої ніжки пучка Гіса, Р-pulmonale.

Дослідження газового складу крові: для IV стадії характерною є

гіпоксемія у стані спокою, –  РаО₂<60 мм рт. ст., Sa О₂<88 % з або без гіперкапнії.

Дослідження ФЗД: ОФВ₁<30 % від належних величин, ОФВ₁/ФЖЄЛ<70% (співвідношення втрачає діагностичну цінність).

Збільшення гематокриту, компенсаторний еритроцитоз.

 

Умови надання медичної допомоги

Допомога лише в умовах пульмонологічного стаціонару.

Діагностична програма

Візуальний огляд і фізикальне дослідження.

Реєстрація електрокардіограми

Рентгенографія легень

Комп’ютерна томографія

Дослідження рівня еритроцитів у крові, гемоглобіну, гематокриту.

Дослідження рівня лейкоцитів у крові (підрахунок формули крові)

Мікроскопія мазків мокротиння

Дослідження бронхіального опору, дихальних об’ємів (бодіплетизмографія) і швидкісних показників видиху.

Пульсоксиметрія.

10. Вивчення газового складу крові – дослідження рівня кисню в крові.        11. Ехокардіографія.

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Оксигенотерапія:

при фізичному навантаженні;

для зняття гострої задишки  у випадку тяжкого загострення;

малопоточна довготривала (> 15 год/добу) оксигенотерапія.

Абсолютним показом для призначення є: РаО₂<55 мм рт. ст. або SaО₂<88 % з/без гіперкапнії, або РаО₂ 55-60 мм рт. ст., або Sa О₂<89 % у разі наявності легеневої гіпертензії, периферичних набряків внаслідок серцево-судинної недостатності, або поліцитемії (Ht>55%).

Інгаляційний кортикостероїд комбінований із β₂-агоністом тривалої дії, можливе додаткове призначення системних стероїдів – постійно.

Aнтихолінергічні препарати – постійно.

Теофіліни – постійно.

Муколітичні, мукорегуляторні препарати – постійно.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

При загостреннях – антибактеріальні препарати. Перевага надається захищеним амінопеніцилінам, фторхінолонам, макролідам, тетрациклінам.

При значній втраті ваги – анаболічні препарати.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Покращання стану:  поліпшується загальне самопочуття. наростає переносимість фізичних навантажень, зникнення ознак недостатності кровообігу.

Прогресування: наростання задишки, зниження переносимості фізичних навантажень, посилення кашлю, посилення ознак недостатності кровообігу.

Відсутність ефекту: збереження на попередньому рівні ступеню проявів задишки і ознак недостатності кровообігу.

Тривалість лікування

Базисна терапія проводиться постійно.

Критерії якості лікування

Підвищення базального рівня  РаО₂ до 60 мм рт. ст. в стані спокою та/або SaО₂ до 90 %. Зменшення кількості загострень захворювання, щорічне зниження ОФВ₁ <30 мл.

Можливі побічні дії та ускладнення

Розвиток ятрогенних ускладнень, алергічні реакції, побічні ефекти бронхолітичних засобів, виразкова хвороба внаслідок вживання системних глюкокортикостероїдів, тромботичні ускладнення.

 

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Засоби для лікування серцевої недостатності: сечогінні, інгібітори АКФ, нітрати, інгібітори кальцієвих каналів, дезагреганти – постійно.

Протигрипозна вакцинація, імуномодулятори – 2 рази на рік.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Частий прийом невеликих порцій їжі, тому що при обмеженому вентиляційному резерві звичний обсяг їжі може приводити до помітного посилення диспное. Оптимальним способом корекції дефіциту харчування є сполучення додаткового харчування із фізичними тренуваннями, що здійснюють неспецифічний анаболічний ефект. Дієта № 10 за Певзнером.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворий на хронічне обструктивне захворювання легень IV стадії із  декомпенсованим хронічним легеневим серцем непрацездатний. Значне обмеження фізичних навантажень.

Спеціальних рекомендацій до режиму відпочинку немає.

Профілактичне лікування полягає в посиленні боротьби з тютюнопалінням, постійному прийомі препаратів базисної терапії. Лікування повинне проводитися в умовах стаціонару до компенсації недостатності кровообігу. Реабілітаційні заходи проводяться на протязі всього періоду загострення і характеризуються меншою інтенсивністю вправ, що тренують дихальну мускулатуру.

 

Фармакологічне лікування ХОЗЛ (GOLD 2011

 

Класи за GOLD 2011	Перший вибір	Другий вибір	Альтернатива
A	Вентолін, беротек або іправент	Спірива або фортикс, зафірон або беродуал	Теопек, теотард
B	Спірива або фортикс, зафірон	Спірива плюс фортикс, зафірон	Теопек Вентолін та\або іправент
C	Будекорт, тафен, фліксотид плюс фортикс або Спірива	Спірива плюс Фортикс, зафірон	Теопек Вентолін плюс іправент Можливо Даксас
D	Симбікорт, серетид або Спірива	Симбікорт, серетид плюс Спірива Симбікорт, серетид плюс Даксас Тафен плюс Спірива Спірива плюс Фортикс	Теопек   Беродуал   АЦЦ

 

Лікування загострень ХОЗЛ та БА з використанням Спейсера

ХОЗЛ

Беродуал по 4 інгаляції 3 рази в день через спейсер 5 – 7 днів.

Преднізолон 30 – 40 мг перорально 5 – 7 днів, відміна 1 -2 дні.

Ереспал 80 мг 3 рази на день 2 місяці

Можливо еуфілін 10 мл на 200 мл фізрозчина в/в краплинно повільно 5 – 7 днів

Антибіотики тільки коли є гнійне мокротиння (аугментин 875 2 рази в день перорально 5 – 7 днів, фромілід-уно по 1 таб. 2 рази в день 5 – 7 днів, зетамакс 2,0 1 раз)

БА

Оцінка стану – сатурація кисню більше 90 % – лікувати, нижче 90% – скерувати в реанімацію (потребує інгаляцію киснем)

Вентолін через спейсер 1 день початково 2 – 4 інгаляції кожні 20 хв за першу годину, потім:

при легкому загостренні 2 – 4 інг. кожні 3 – 4 години

при середньо важкому 6 – 10 інг. кожні 1 – 2 години

Преднізолон перорально 0,75 мг/кг (50 – 75 мг) на добу

За бажанням хворого можно прокапати 200 мл фізрозчину (не більше)

Тривалість зняття загострення – 1 – 2 дні, потім це все відміняється зразу і хворий переходить на свій звичайний режим лікування астми.

Не можна: еуфілін, муколітики, фізіотерапія, седативні, гідратація великими об’ємами рідини

Де взяти спесери та пікфлоуметри: Інтернет – магазин http://alergii.net.ua/, ціна спейсера (Волюматик) 300 гр, пікфлоуметра 250 – 400 гр.

 

Література

А – Основна:

1.     Сімейна медицина / За ред. проф. Стародуба Є.М., проф. Гощинського В.Б..- Укрмедкнига., 2005-810 ст.

2.     Звершхановський Ф.А., Стародуб Є.М., Шостак С.Є., Калайджан К.О. Пульмонологія в практиці сімейного лікаря. Тернопіль.” Укрмедкнига.” 2008.

3.     Наказ Міністерства охорони здоров´я від 19.03.2007 №128 Клінічні протоколи надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія». «Протокол надання медичної допомоги хворим на хронічне обструктивне захворювання легень.»

4.     Інструментальні методи дослідження функції зовнішього дихання при захворюваннях бронхолегеневої системи: (метод.рекомендації)/ Ю. М. Мостовий. – Вінниця, 2008. – 36 с.

5.     GOLD. Pocket guide to COPD Diagnosis, Management and Prevention. – 2010. – 28 c.

6.     GOLD Рекомендації по діагностиці та лікуванню ХОЗЛ. – http://www.goldcopd.org/Guidelines/guidelines-resources.html

В – Додаткова:

1.     Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів / За ред. д-ра мед. наук, проф. Ю.М.Мостового. -Вид. 12, доп. і перероб. – Вінниця: ДП ДКФ, 2010. -544 с.

2.     Матеріали ІV з’їзду фтизіатрів і пульмонологів України. – Київ, 2008.

3.     Яблучанский Н.И., Бондаренко И.А., Зинкович И.И. Прогностическое значение показателей функции внешнего дыхания и вариабельности сердечного ритма при ХОЗЛ. Medicus Amicus.Образование. 2012.

4.     Мавродий В.М. Антибактериальная терапия обострений хронического обструктивного заболевания лёгких // Новости медицины и фармации.- 2006.- №20-22 (202-204).- С.9-10.

5.     Моногарова Н.Е., Закомолдин В.В., Фоменко П.Г., Норейко В.А. Актуальные вопросы ХОЗЛ. Современные подходы к лечению // Новости медицины и фармации.- 2006.- № 16 (198).- С. 23-24.

6.     Фещенко Ю.І., Гаврисюк В.К. Хронические обструктивные заболевания   легких: классификация, диагностика, лечение (часть 1) //2007.-Ліки України  -№ 7-8.- С. 26-27.

7.     Фещенко Ю.І., Гаврисюк В.К. Хронические обструктивные заболевания легких: классификация, диагностика, лечение (часть2 //2007.-Ліки України  -№9- С. 14-17.

8.     Гуревич М. В., Гуревич К. Г. http://www.pharmateca.ru/cgibin/statyi.pl?sid=834&mid=1085056555&magid=79&full=1

9.     Фещенко Ю.І., Яшина Л.А. Хронические обструктивные заболевания легких // Doctor. – 2004. – с.27-30.

 

Автор:            доц. Бутвин С.М..