МЕТОДИЧНА ВКАЗІВКА
До практичного заняття для студентів 4 курсу медичного факультету
до змістового модулю №4
«Основи діагностики, лікування та профілактики основних
гематологічних захворювань»
Практичне заняття № 18
( 6 год )
Тема: Анемії
Мета: Вивчити етіологічні фактори та патогенез анемій, механізми внутрісудинного та внутріклітинного гемолізу, класифікацію анемій, клінічні прояви різних груп анемій, гематологічну картину, диференціальну діагностику та лікування.
Професійна орієнтація: У наш час захворюваність на анемії зростає, вона у більшості випадків супроводжує та погіршує прогноз багатьох хронічних та онкологічних захворювань. Своєчасне виявлення анемії попереджує складні зміни кровотворної тканини та організму, зменшує тимчасову непрацездатність населення. Диспансеризація хворих на анемії входить до обов’язків дільничого терапевта та гематолога поліклініки.
Практична частина заняття – 9.00-12.00
Робота біля ліжка хворого (відповідно до алгоритму спілкування студентів з пацієнтами).
При обстеженні пацієнтів студенти повинні дотримуватися таких комунікативних алгоритмів:
Збір скарг та анамнезу у пацієнтів з внутрішніми хворобами
1. Привітний вираз обличчя, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Збір скарг та анамнезу пацієнта.
5. Пояснення результатів обстеження.
6. Пояснення дій (госпіталізація, проведення певних обстежень), які плануються до виконання в майбутньому.
7. Завершення розмови.
Фізикальні методи обстеження пацієнтів з внутрішніми хворобами
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Пояснення пацієнту, яке обстеження буде зроблено та отримання його згоди.
5. Встановлення контакту з пацієнтом та намагання викликати його довіру.
6. Попередження про можливість виникнення неприємних почуттів при обстеженні.
7. Підготовка до проведення обстеження ( чисті теплі руки, обрізані нігті, теплий фонендоскоп, при необхідності – використання ширми ).
8. Проведення обстеження ( демонстрація клінічної навички ).
9. Пояснення результатів обстеження.
10. Завершення бесіди.
Повідомлення результатів обстеження пацієнтам з внутрішніми хворобами.
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення результатів того чи іншого обстеження.
5. Залучення пацієнта до бесіди (порівняння результатів даного обстеження із попередніми результатами, з’ясування, чи зрозумілі для них ваші пояснення).
6. Завершення бесіди.
Планування та прогнозування результатів консервативного лікування:
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення необхідності лікування, що призначається.
5. Залучення пацієнта (акцент на особливостях прийому препаратів, тривалості прийому, можливих побічних діях; з’ясувати, чи зрозумілі для пацієнта ваші пояснення).
6. Завершення бесіди.
Повідомлення прогнозу лікування:
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення очікуваних результатів лікування, що призначається.
5. Залучення пацієнта до бесіди (акцент на важливості безперервного лікування, дотримання призначеної схеми лікування, з’ясування чи зрозумілі для пацієнта ваші пояснення).
6. Завершення бесіди.
Методика виконання практичної роботи.
1.Збір скарг, анамнез, огляд хворого з анеміями.
2.Виявлення клінічних та інструментальних симптомів.
3.Групування симптомів у синдроми.
4.Визначення провідного синдрому.
5. Інтерпретація лабораторно-інструментальних даних (клінічний аналіз крові, сечі, біохімічний аналіз крові, мієлограма, рентгенографія органів грудної порожнини, ЕКГ, ЕхоКГ та ін.).
6.Проведення диференціального діагнозу з анеміями.
7.Формулювання клінічного діагнозу.
8.Визначення ступеня втрати працездатності.
9.Призначення диференційованих програм лікування згідно клінічного протоколу надання медичної допомоги .
10. Робота в Інтернеті, читальному залі кафедральної бібліотеки з тематичною літературою.
Студент письмово заповнює протокол обстеження пацієнта.
Програма самопідготовки студентів до занять:
Питання вхідного рівня:
1.Особливості анатомічної структури і функціонування органів кровотворення.
2.Методика проведення об’єктивного обстеження хворих з патологією органів кровотворення.
3.Лабораторні та інструментальні методи діагностики захворювань крові.
Контрольні питання до заняття:
1.Визначення залізодефіцитних, мегалобластних, апластичних та гемолітичних анемій
2. Особливості клініки та діагностики залізодефіцитних та мегалобластних анемій.
3. Методи лабораторної діагностики
4. Диференційний діагноз.
5. Ускладнення.
6. Лікування постгеморагічних та дефіцитних анемій
7. Первинна та вторинна профілактика.
8. Прогноз та працездатність
Перерва – 12.00-12.30
Семінарська частина заняття – 12.30-14.00
Обговорення теоретичних питань:
1. Етіологічні фактори та патогенез постгеморагічних та дефіцитних анемій, гіпопластичних та гемолітичних анемій
2. Особливості клініки та діагностики залізодефіцитних та мегалобластних анемій.
3. Методи лабораторної діагностики
4. Диференційний діагноз.
5. Ускладнення.
6. Лікування постгеморагічних та дефіцитних анемій
7. Первинна та вторинна профілактика.
8. Прогноз та працездатність
Зразки тестових завдань та ситуаційних задач:
Ситуаційні задачі:
Задача1
Хвора 37 років, вегетаріанка, звернулась до дільничого лікаря зі скаргами на загальну слабкість, головокружіння, задишку, серцебиттяпри фізичному навантаженні. При об’єктивному обстеженні звертає на себе увагу блідість шкіри, повздовжна посмугованність нігтів, хейліт. Діяльність серця ритмічна, тони приглушені, систолічний шум на верхівці. Пальпаторно нижня межа печінки біля реберного краю по середньоключичній лінії, селезінку пропальпувати не вдалося. В загальному аналізі крові: еритроцити 2,6х1012 , Нb 68 г\л, колірнийпоказник 0,7, лейкоцити 4,5х109, тромбоцити 240х109, ретикулоцити 0,5%, п-5, с-52, л-38, м-5, ШЗЕ – 18 мм/год, анізоцитоз, пойкілоцитоз.Загальний білірубін 17,8 мкмоль/л, прямий – 2,2 мкмоль/л, непрямий – 15,1 мкмоль/л. Вміст заліза в крові – 7 мкмоль/л.
1. Який найбільш вірогідний діагноз у хворої?
2. Який метод дослідження найінформативніший в даному випадку?
3. З якими захворюваннями слід проводити діагноз
Задача 2. Хворий 56 років зі скаргами на загальну слабкість, втомлювальність, серцебиття, задишку змішаного характеру при фізичному навантаженні, періодичну нудоту, болі пекучого характеру язика, відчуття важкості в епігастрії, закрепи. Вважає себе хворим більше 2-хмісяців. При об’єктивному обстеженні звертає на себе увагу блідість шкіри з жовто-лимонним відтінком, обличчя набрякле. Язикчервоний, гладкий, з атрофією сосочків. Пульс 92 за 1хв., ритмічний, лабільний, температура тіла 37.40C, АТ – 110/70 мм.рт.ст., частотадихальних рухів – 18 за 1хв. Діяльність серця ритмічна, тони глухі, систолічний шум над верхівкою. В аналізі крові – кількість еритроцитів2,5х1012 г/л, гемоглобін 54 г/л, колірний показник 1,4, кількість ретикулоцитів 0,2%, кількість тромбоцитів 80х109 г/л, ШЗЕ 21 мм/год.,кількість лейкоцитів 4,2х109 г/л, лейкоцитарна формула: е-2, ю-0, п-5, с-56, л-56, м-7; значний анізоцитоз з перевагою макроцитів,пойкілоцитоз, зустрічаються мегалоцити.
1. Який найбільш вірогідний діагноз у хворої?
2. Який метод дослідження найінформативніший в даному випадку?
3. З якими захворюваннями слід проводити діагноз?
Задача 3.Хворий В., 57 р. скаржиться на загальну слабкість, запаморочення, задишку, печію язику. Об-но: шкіра бліда, склерисубіктеричні. Тони серця глухі, систолічний шум на верхівці. ЧСС – 110 за хв. Язик червоний, гладкий. В крові: ер. – 2,7*1012/л, Нв – 100 г/л, к.п. – 1,4; Le – 4,2*109/л; ільця Жоллі, пойкілоцитоз, ШЗЕ – 20 мм/год., білірубін – 28 мкмоль/л. ЕФГДС: атрофічний гастрит. Призначення якого з наведених препаратів є найбільш доцільним в даному випадку?
A. Глоберон
B. Фероплекс
C. Преднізолон
D. Ціанокобаламін
E. Ліпоєвая кислота
Задача 4. Хв. П., 42 р. Скарги на біль в попереку, потемніння сечі, загальну слабкість, запаморочення, що виникли після лікуваннязастуди аспірином та ампіциліном. Об-но: блідий, склери субіктеричні. ЧСС – 98 уд/хв. Печінка +2 см, селезінка +3 см,пальпаторно чутливі. ЗАК: ер. – 2,2*1012/л, Нв – 60 г/л, к.п. – 0,5, Le – 9,4*109/л, б – 0,5 \%, е – 3 \%, п – 6 \%, л – 25 \%, м – 7 \%, ШЗЕ – 38 мм/год, ретикулоцити – 24 \%. Біохімічний аналіз крові: заг. білірубін – 38, прямий, непрямий. Якеускладнення виникло у хворого?
A. Сечокам¢яна хвороба
B. Токсичний гепатит.
C. Набута гемолітична анемія
D. Лімфогрануломатоз.
E. Пароксизмальна нічна гемоглобулінурія
Задача 5. Жінка 59 років госпіталізована в гематологічне відділення зі скаргами на загальну слабкість, швидку втомлюваність, парестезії в пальцях рук та ніг, підвищення температури тіла до 37,5°С.Об’єктивно: склери субіктеричні, печінка на 1 смвиступає з-під реберної дуги. В аналізі крові: ер. 2,5х1012, Hb 90г/л, КП 1,1; лейк. 2,5х109/л; тромб. 152х109/л, рет.0,6%.Білірубін 38 мкмоль/л, з переважанням непрямого. Мієлограма – мегалобластний тип кровотворення. Який найбільш імовірний діагноз ?
A. В12-дефіцитна анемія
B. Фолієводефіцитна анемія
С. Вроджена гемолітична анемія
D. Набута гемолітична анемія
E. Залізодефіцитна анемія
3.Правильні відповіді на тести і ситуаційні задачі:
Задача 1 Еталон відповіді:
1. Залізодефіцитна анемія.
2. Визначення заліза, залізозв‘язуючої здатності сироватки крові, феритину.
3. Гіпохномними анеміями (сидероахрестичною, постгеморагічною та ін..)
Задача 2. Еталон відповіді:
1. В12 –фолієво-дефіцитна анемія.
2. Стернальна пункція, визначення вмісту вітаміну В12 у крові.
3. Мегалобластними анеміями (фолієводефіцитною, перніціозною, рефрактерною).
Задача 3. Д
Задача 4. С
Задача 5.А
Зразки тестових завдань та ситуаційних задач
1.У хворого з хронічним гломерулонефритом виявлені симптоми анемії. Що обумовило появу цих симптомів?
A. Збільшене руйнування нормальних еритроцитів.
B. Втрата еритроцитів з сечею.
C. Зниження синтезу еритропоетинів.
D. Гемоліз еритроцитів.
E. Нестача заліза для синтезу гемоглобіну
2.Внаслідок тривалого перебування людини у горах на висоті 1000 м над рівнем моря у неї збільшилась киснева ємкістькрові. Безпосередньою причиною цього є посилене утворення в організмі:
A. Карбоксигемоглобіну.
B. Карбгемоглобіну.
C. Катехоламінів.
D. 2,3-дифосфогліцерату.
E. Еритропоетинів
3.При аналізі крові виявлено знижений вміст гемоглобіну. Яка функція крові порушиться при цьому?
A. Транспорт гормонів.
B. Забезпечення імунітету.
C. Транспорт газів.
D. Зсідання.
E. Транспорт поживних речовин.
4.В організмі внаслідок травми виникла велика кровотеча. Через декілька днів після її зупинки у постраждалого булозроблено аналіз крові. Які зміни виникли у складі формених елементів крові?
A. Збільшився вміст ретикулоцитів.
B. Збільшився вміст еритроцитів.
C. Зменшився вміст моноцитів.
D. Зменшився вміст лімфоцитів.
E. Збільшився вміст сегментоядерних нейтрофілів.
5.Назвіть функції крові
A. Дихальна, трофічна, екскреторна, гуморально-регуляторна, теплообмінна, захисна
B. Трофічна, екскреторна, теплообмінна, захисна
C. С. Дихальна, гуморально-регуляторна, теплообмінна, захисна
D. Дихальна, трофічна, теплообмінна, захисна
E. Е. Дихальна, гуморально-регуляторна, захисна
6.Що таке система крові?
A. Кров, органи кровотворення, органи кроворуйнування, регуляторний апарат
B. Це рідка тканина внутрішнього середовища організму
C. Це клітини крові
D. Кров, органи кровотворення
E. Кров, регуляторний апарат
7.Чому дорівнює в дорослої людини в нормі кількість крові відносно загальної маси тіла?
A. А. 10 %
B. 6-8 %
C. С. 15 %
D. 1-2 %
E. Е. 5-10 %
8.Назвіть депо крові
A. Печінка, шкірно-підшкірні судинні сплетіння, селезінка
B. Печінка, легені, селезінка
C. Печінка, селезінка, серце
D. Селезінка, легені, шкірно-підшкірні судинні сплетіння
E. Печінка, шкірно-підшкірні судинні сплетіння, легені
9.Скільки еритроцитів знаходиться в 1 літрі циркулюючої крові чоловіків?
A. 3,7-4,7 Тера
B. 4,0-5,1 Тера
C. 5,9-6,7 Тера
D. 4-9 Гіга
E. 16,7-30,0 Гіга
10.Скільки еритроцитів знаходиться в 1 літрі циркулюючої крові жінок?
A. А. 3,7-4,7 Тера
B. 4,0-5,1 Тера
C. С. 5,9-6,7 Тера
D. 4-9 Гіга
E. Е. 16,7-30,0 Гіга
Правильні відповіді: 1С, 2Е, 3С,4А, 5А, 6А, 7В, 8А, 9В, 10А.
Перерва – 14.00-14.15
Година самостійної роботи студентів– 14.15-15.00
– розбір завдань тестових ліцензійних іспитів «Крок 2»;
– оцінювання студентів, які не склали напередодні тестовий контроль за системою «Moodle»;
– здача студентами практичних навичок з відповідним записом у матрикулярну книжку.
Студент повинен знати:
1. Семіотику гематологічної патології
2. Етіологію і патогенез постгеморагічної, залізодефіцитної, В12-дефіцитної та фолієводефіцитної, апластичної та гемолітичної анемій.
3. Клінічні прояви постгеморагічної, залізодефіцитної, В12-дефіцитної та фолієводефіцитної, апластичної та гемолітичної анемій
4. Лабораторно-інструментальні методи дослідження в гематології при анеміях.
4. Методику постановки діагнозу.
5. Принцип терапії захворювань.
Студент повинен вміти:
1. Оцінити отримані дані об’єктивного обстеження хворого.
2. Оцінити результати лабораторних та інструментальних обстежень.
3. Проводити диференціальну діагностику.
4. Сформулювати діагноз.
5. Призначити лікування хворим.
Джерела інформації:
Основні:
1.Основи внутрішньої медицини. Посібник для студентів 4 та 5 курсів медичного факультету: навч.посіб./ М.І.Щвед, Н.В.Пачечко, А.О.Боб та ін. ( за ред. М.І.Шведа) -Тернопіль: ТДМУ 2013.С. 142-204.
3.Внутрішня медицина: Підручник / Н.М.Середюк, Є.М.Нейко ,І.П.Вакалюк та ін.; за ред.. Є.М.Нейка .-.К.; Медицина, 2009.- С. 28-42.
4.Передерій В.Г., Ткач С.М. Основи внутрішньої медицини. Підручник. – К., 2009. – І том. – С. 4-32.
5.Середюк Н.М. Внутрішня медицина. Підручник. – Київ „Здоров’я”, – 2007. – С. 68-89.
6. Матеріали для підготовки до практичних занять
6. Матеріали для підготовки до лекцій:
1. Атлас по гематогогии. Шон Андерсон, Кейла Поулсен. – 2007
2. Третьяк Н.М. – Гематологія. Київ – 2005
3. Гематологія і трансфузіологія / Під ред..С.М.Гайдукової.-К:Три крапки,2001. – 752с
4. Стандарти в гематології / Під ред. Я.І.Виговської, В.Л.Новака – Львів. – 2002.
Автор: доц..Гаврилюк М.Є
Затверджено на засіданні кафедри
“_10_”січня 2013_ р., протокол № 8
Переглянуто і перезатверджено на засіданні кафедри
“__26__” червня 2013 р., протокол № 14
