Лекція 9. Новонароджена і  недоношена дитина. Особливості догляду і виходжування.

 

    Визначення: Період новонародженості починається від моменту перерізки пуповини (відділення плода від організму матері) до 28 дня життя (4 тижні).

Доношена новонароджена дитина – це дитина, яка народилася між 38 – м та 42 –м тижнями вагітності з довжиною тіла понад 45 см (в середньому 50 – 52 см) і масою понад 2500 г (в середньому 3200 – 3500 г).

Актуальність:

·        Період новонародженості (неонатальний) – один з найважливіших критичних періодів життя людини, протягом якого відбувається адаптація організму дитини до позаутробного життя.

·        Швидкість перетворень різних функціональних систем організму в неонатальний період не має собі рівних на жодному з наступних вікових періодів.

·        Це період завершення фізіологічних процесів адаптації до нових умов зовнішнього середовища.

·        Це період найбільш високої захворюваності та смертності.

·        Більше 2/3 випадків смерті дітей у віці до 1 – го року припадає на період новонародженості.

·        Патологічні процеси періоду новонародженості залишають глибокий слід і впливають на наступні періоди дитячого віку.

Ознаки зрілості доношеної дитини:

·        Голосний крик;

·        Активне смоктання;

·        Добре утримування тепла;

·        Активні, але безладні, атетозоподібні рухи;

·        Підвищений тонус м’язів згиначів;

·        Наявність безумовних рефлексів: ссання, ковтання, долонно – ротового, хапального, повзання, ходьби, спинного хребта;

·        Дія світла сприяє звуженню зіниць, заплющенню очей, відкиданню назад голови;

·        Добре розвинений дотик, слух;

·        Присутня реакція на неприємний смак і запах;

·        Солона, гірка, кисла їжа викликає неспокій, посилене слиновиділення.

Морфологічна зрілість доношеної новонародженої дитини:

·        Виражена закрученість всього ребра верхньої частини вушної раковини;

·        Твердість верхньої частини вушної раковини (оцінюється за допомогою пальпації);

·        Чітко видно грудний сосок, край ареоли піднімається над шкірою;

·        Діаметр грудної залози більший 10 мм (оцінюється за допомогою пальпації великим і вказівним пальцями);

·        Шкіра непрозора (оцінюється під час огляду із застосуванням легкого шкрябання), ледь помітні або зовсім непомітні кровоносні судини;

·        Поперечні та поздовжні складки розташовані по всій стопі (оцінюються під час огляду максимально випрямленої стопи);

·        Волосяний покрив покриває тільки плечі і пахвинні ділянки або повністю відсутній (оцінюється під час огляду спини в положенні “плавця”).

Функціональну зрілість доношеної новонародженої дитини визначають за:

·        Здатністю підтримувати постійну температуру тіла;

·        Наявністю смоктального і ковтального рефлексів;

·        Нормальним м’язовим тонусом;

·        Достатньою руховою активністю;

·        Наявністю емоційних реакцій;

·        Добре вираженими фізіологічними рефлексами;

·        Відсутністю зригування;

·        Відсутністю ціанозу;

·        Відсутністю приступів асфіксії.                                                                                                                                                                                     

Особливості шкіри новонародженої дитини:

·        Гладенька;

·        Еластична;

·        Бархатиста;

·        В перші години після народження бліда, згодом набуває яскраво – червоного кольору;

·        У ділянці плечового поясу, між лопатками може бути вкрита пушковим волоссям;

·        Дещо набрякла;

·        На кінчику і крилах носа, рідше на щоках, чолі, підборідді виявляються білі, в просяне зерно, утворення що виступають над поверхнею шкіри і являють собою закупорені вивідні протоки з сальних залоз (milia); зникають самостійно через 1-2 тижні після народження;

·        У складках шкіри, рідше на всій її поверхні, є сироподібна змазка, в склад якої входять злущені епітеліальні клітини верхнього шару шкіри, холестерин, глікоген. Вона захищає шкіру від механічних подразнень, охолодження, має антибіотичні властивості, містить ретинол;

·        Епідермальний шар тонкий і ніжний;

·        Сполучна тканина розвинута слабо;

Особливості придатків шкіри:

а) волосся:

·        довжина волосся на голові сягає 2 см;

·        сповільнений ріст волосся в перші два роки життя;

·        відсутня серцевина;

б) нігті:

·        сягають дистальних країв останньої фаланги;

·        в перші дні життя настає тимчасова затримка росту нігтів, що проявляється появою на нігтьовій пластинці “фізіологічної” полоски;

в) сальні залози:

·        поширені по всій шкірі, крім долонь і підошв;

·        у новонароджених можуть перероджуватись у кисти (milia) в ділянці носа, на щоках;

г) потові залози:

·        недостатньо розвинені вивідні протоки потових залоз;

·        недосконалість потовиділення;

·        загальна кількість потових залоз така ж як у дорослих, а на одиницю поверхні шкіри – значно більша.

·        найшвидше завершується формування потових залоз на лобі і потилиці.

Підшкірна жирова основа:

·        Відкладається протягом останніх двох місяців внутрішньоутробного розвитку, у доношених здорових новонароджених добре розвинута;

·        Відносно великий вміст бурої жирової тканини, яка забезпечує більш високий рівень теплопродукції і дозволяє підтримувати постійну температуру тіла.

У новонароджених бура жирова тканина знаходиться в аксилярній ямці, між лопатками, в перикарді, біля стравоходу, нирок, наднирників, щитовидної та зобної залоз.

·        Хімічний склад близький до складу жирів жіночого молока: велика кількість твердих (пальмітинової і стеаринової) кислот і менше рідких (олеїнової);

·        Такий хімічний склад забезпечує кращий тургор тканин, схильність до утворення локальних ущільнень, набряку (склерема, склередема новонароджених);

·        В грудній, черевній порожнинах, заочеревинному просторі скупчення жирової клітковини майже відсутні, що пояснює легке зміщення внутрішніх органів.

М’язова система:

·        Розвинена недостатньо;

·        М’язові волокна у 5 разів тонші, ніж у дорослих;

·        М’язові волокна короткі, бліді, мають недостатньо виражену поперечну смугастість;

·        М’язові волокна мають менше скоротливих білків (міозину та актину), більш еластичні, сильніше розтягуються, збільшуються у 2 і більше разів при розтягуванні;

·        Міститься більше води, мало неорганічних речовин і міоглобіну;

·        Виражений гіпертонус м’язів – згиначів (переважання функціональної активності палідарної системи і недорозвиток стріарної).

Кісткова система.

·        Переважання хрящової тканини над кістковою;

·        Кістки містять більшу кількість води, менше мінеральних речовин;

·        Значно еластичніші, м’які, менш ламкі;

·        Травми можуть бути без переломів кісток;

·        Переломи за типом “зеленої гілки” ;

·        Кістки можуть легко деформуватися (дитина з народження повинна спати на твердій поверхні);

·        Кістки черепа рухливі, так як відкриті стрілуватий, вінцевий і ламбдовидний шви;

·        Бічні тім’ячка закриті;

·        Заднє тім’ячко може бути відкритим (у 25 % новонароджених);

·        Переднє (велике) тім’ячко завжди відкрите;

·        Грудна клітка має бочкоподібну форму, ребра прикріплені під прямим кутом;

·        Хребет прямолінійний, не має фізіологічних вигинів;

Нервова система.

·        Головний мозок новонародженого має відносно більші розміри і масу;

·        Мозкові звивини менш виражені, багато з них відсутні;

·        Клітини кори головного мозку мають ембріональний характер будови (мають відносно більше ядро, не мають дендритів);

·        Головний мозок має желатиноподібну консистенцію (містить більше води, менше білків і ліпідів);

·        Відсутня або недостатня міелінізація черепних нервів і нервових клітин;

·        Швидкість проведення збудження по нервах у новонароджених значно знижена;

·        Висока проникливість гематоенцефалічного бар’єру;

·        Рефлекторно – стереотипний та атетозоподібний характер рухів (переважає вплив таламопалідарної системи);

·        Кількість спинномозкової рідини менша, ніж у дітей старшого віку (30 – 60 мл); тиск нижчий (не перевищує 80 мм вод.ст.), при спинномозковій пункції ліквор витікає краплями (до 20 – 40 за 1 хв); незначно ксантохромна або безбарвна; вміст білка становить 0,33 – 0,49 г/л (тому можлива позитивна реакція Панді); знижений рівень цукру (1,7 – 3,9 ммоль/л); в ній відсутні нейтрофіли та еритроцити; в 1 мл спинномозкової рідини може бути 10 – 15 лімфоцитів;

·        Переважає функціональний вплив симпатичної нервової системи.

Органи чуття.

·        Недостатньо розвинуті;

·        До фізіологічних особливостей органу зору належить світлобоязнь (перші три тижні); косоокість (1 – 2 місяці); ністагм, відсутність розширення зіниці при сильних больових подразниках; низька гострота зору (0,02);

·        Орган смаку функціонує уже при народженні, новонароджений розрізняє неприємні смаки;

·        Орган нюху недостатньо розвинений, однак дитина розрізняє різкі запахи;

·        Орган дотику, відчуття достатньо диференційований; подразнення шкіри викликає у дитини загальну реакцію у вигляді рухового неспокою і на больове відчуття дитина реагує як місцево (відштовхує руку) так і загальним неспокоєм; реакція на температурні подразники добре виражена (в теплі діти заспокоюються, при охолодженні – плачуть);

Органи дихання:

·        Альвеоли плода не містять повітря, вони заповнені рідиною, яка продукується легенями;

·        Після народження з першими дихальними рухами легені розправляються і заповнюються повітрям,  частина фетальної рідини виділяється через рот і ніс під час вагінальних пологів, а решта  рідини  поступово розсмоктується, легеневі артерії збільшують свій просвіт, покращується легенева циркуляція;

·        Починає функціонувати мале коло кровообігу;

·        Ніс у новонародженого малий, ходи звужені, хрящі м’які;

·        Слизова оболонка ніжна, добре васкуляризована, дуже вразлива;

·        Додаткові пазухи носа недорозвинуті;

·        Слухова труба коротка і широка, розміщена горизонтально;

·        Горло, гортань, трахея і бронхи відносно вузькі, з м’якими хрящами, слабо розвиненою еластичною тканиною;

·        Грудна клітка діжкоподібна, ребра м’які, податливі, розміщені майже горизонтально, тому мала екскурсія легень;

·        Дихання через рот майже неможливе, так як язик відтісняє надгортанник дозаду.

·        У доношеної новонародженої дитини сурфактант (поверхнево – активна речовина) забезпечує повне розправлення легень.

Механізм першого вдиху:

·        Під час пологів в організмі дитини підвищується вміст вуглекислоти;

·        Одночасно зменшується концентрація кисню;

·        Ці зміни викликають розвиток метаболічного ацидозу;

·        Діють температурні, тактильні та інші зовнішні рефлекторні подразники;

·        Сукупність перерахованих факторів, впливаючи на дихальний центр, збуджують його;

·        Виникає перший вдих, з’являються нерегулярні поодинокі дихальні рухи, згодом налагоджується правильне, ритмічне дихання;

·        Механізм заповнення повітрям легень полягає у виникненні після першого вдиху негативного присисного тиску.

Серцево – судинна система.

·        Після перев’язки пуповини припиняється плацентарний кровообіг;

·        Починає працювати мале коло кровообігу;

·        З легень кров поступає у ліве передсердя;

·        Тиск в лівому передсерді зростає;

·        Закриваються і згодом заростають овальний отвір (у міжпередсердній перетинці) і артеріальна протока (боталова);

·        Кровообіг у новонародженого здійснюється вдвічі швидше, ніж у дорослих;

·        Розміри серця відносно грудної клітки значно більші, ніж у дорослих, розміщення його більш високе;

·        Пульс у перші дні життя складає 140 – 160 ударів за 1 хвилину;

·        Максимальний артеріальний тиск у новонароджених становить 70 – 74 мм рт. ст. (9,3 – 9,9 кПа), мінімальний – 35 – 50 мм рт. ст. (4,7 – 6,7 кПа).

Кров і органи кровотворення:

·        Основним гемопоетичним органом у новонародженого є червоний кістковий мозок усіх кісток;

·        Периферична кров у здорових новонароджених характеризується підвищеною кількістю еритроцитів і гемоглобіну: кількість еритроцитів при народженні становить 5 – 7 · 10 ¹²/_л,  рівень гемоглобіну – 180 – 210 ^г/_л;

·        В крові наявна велика кількість фетального гемоглобіну НвF (70 %) (він має велику стійкість до лугів, легко зв’язує кисень, але дуже важко віддає його тканинам), що має велике значення в адаптації організму до нових умов життя;

·        Еритроцити новонародженого мають більш високий вміст гемоглобіну, а тому у них вищий колірний показник (1,1), який вказує на гіперхромію;

·        Для новонароджених дітей характерна наявність у периферичній крові еритроцитів різних розмірів (в межах 3 – 13 мкм) (анізоцитоз);  різної форми (пойкілоцитоз), різного забарвлення (поліхроматофілія), збільшена кількість молодих ядровмісних форм еритроцитів;

·        Середня тривалість життя еритроцита 12 днів (в кінці першого року життя – близько 120 днів);

·        Має місце фізіологічний лейкоцитоз (11 – 33 · 10⁹/_л). З переважанням нейтрофілів (60 – 65 %) над лімфоцитами (25 – 30 %); з 2 – го дня життя починає зменшуватись кількість нейтрофілів і збільшуватись кількість лімфоцитів;

·        На 4 – 5-й день життя спостерігається перший перехрест в лейкоцитарній формулі, коли кількість нейтрофілів і лімфоцитів вирівнюється і в середньому дорівнює по 40 – 45 %, надалі кількість нейтрофілів зменшується, а лімфоцитів зростає;

·        Кількість тромбоцитів в периферичній крові в середньому складає 220 · 10 ⁹/_л і є досить сталою величиною.

Система травлення:

·        Ротова порожнина у новонароджених відносно мала, має ніжну, добре васкуляризовану слизову оболонку, яка є досить сухою, вразливою, легко травмується;

·        Секреція слини недостатня, її реакція слабокисла, що сприяє інфікуванню ротової порожнини, розвитку молочниці;

·        Стравохід відносно довший, розміщений вище, ніж у дорослих, що забезпечує майже одночасне ковтання і дихання;

·        Шлунок розташований більш горизонтально, форма його змінюється в залежності від наповнення їжею;

·        Анатомічна ємність шлунка новонародженого складає 35 мл, а фізіологічна – 5 –7 мл;

·        М’язи кардіального відділу шлунка розвинені слабше, ніж м’язи воротаря, тому у новонароджених часто спостерігаються відригування і блювання;

·        Недосконала інервація та нервова регуляція шлунка може призвести до явищ пілороспазму;

·        Шлунковий сік у новонароджених характеризується зниженою кислотністю та ферментативною активністю, що зумовлює недостатню захисну функцію, його кількість невелика (складає 1/10 об’єму секреції дорослих);

·        Тонка і товста кишки у новонароджених відносно довші, більш рухливі, добре виражені перистальтика і антиперистальтика, це сприяє виникненню інвагінації;

·        Велика рухливість кишок сприяє зміщенню апендикса, а тому можливе його нетипове розташування;

·        Слизова оболонка кишок має високу проникність для мікроорганізмів і токсинів, вона ніжна, вразлива, добре васкуляризована, має багато лімфатичних вузлів;

·        Печінка у новонародженого є одним з найбільших внутрішніх органів, повнокровна, бідна на сполучну тканину, займає майже половину об’єму черевної порожнини, вона функціонально незріла, тому часто втягується у

      патологічний процес при інтоксикації та інфекції.

      Печінка новонародженого недостатньо продукує фермент глюкуронілтрансферазу, який бере участь у зв’язуванні вільного білірубіну, тому виникає фізіологічна жовтяниця.

Знижена здатність печінки до синтезу протромбіну та інших чинників згортання крові, що зумовлює схильність до геморагічного синдрому.

Низька глікогеносинтезуюча функція печінки.

·        Відразу після народження вміст кишок стерильний, однак через кілька годин до них потрапляє сапрофітна мікрофлора (біфідумбактерії, непатогенна кишкова паличка, тощо), при природньому вигодовуванні переважають біфідум – бактерії, при штучному – кишкові палочки. Зразу після народження під час випорожнень відходить меконій, який є першородним калом і являє собою густу, в’язку масу, темного  кольору (дьогтеподібний), без запаху, пізніше перехідний кал, який згодом стає золотисто – жовтим;

·        Частота випорожнень у новонароджених – до 3 разів за добу. При відсутності меконію у перші дні життя слід запідозрити зарощення (атрезію) прямої кишки або відхідника;

Органи сечовиділення:

·        Нирки порівняно з масою тіла у новонароджених більші, їх можна про-  пальпувати;

·        Мають знижену функціональну активність у першу добу життя, тому спостерігається олігурія (зменшене виділення сечі) або анурія (відсутність виділення сечі);

·        З 3 – 4-го дня кількість сечовипускань збільшується до 20 – 25 разів на добу, за один раз виділяється 10 – 15 мл сечі;

·        Відносна щільність сечі при народженні висока (1008 – 1013), з 5 – 6-го дня знижується (1002 – 1004);

·        Реакція сечі в перші дні життя різко кисла (рН 5,4 – 5,9), згодом стає слабо кислою, а до кінця періоду новонародженості сягає 6,9 – 7,6.

 

Фізіологічні (транзиторні або перехідні) стани новонародженого.

 

Визначення: Зміни в організмі новонароджених дітей, які відображають процеси пристосування до нових умов життя називають перехідними (транзиторними) фізіологічними станами.

Причини виникнення:

·        Перехід до позаутробних умов існування;

·        Зміна барометричного тиску;

·        Зміна вологості;

·        Нестабільна температура;

·        Різні тактильні подразники (маніпуляції медперсоналу, елементи догляду тощо);

·        Мікробне оточення.

Фізіологічна втрата маси:

·        Спостерігається майже у всіх дітей;

·        Виникає у зв’язку з відносним голодуванням у перші години після народження;

·        Втратою води з сечею, калом;

·        В результаті дихання, випаровування через шкіру;

·        Втрата маси починається з 2-го дня життя, сягаючи максимуму на 3 – 4-й день, рідше – на 5-й день;

·        Чим швидше дитину прикладають до грудей, тим менше втрачається і швидше відновлюється її маса.

·        Відновлення маси проходить в кінці першого, на початку другого тижня життя дитини;

·        В середньому втрата маси складає 6 – 9 % від початкової.

·        Зниження початкової маси тіла більше 10 % слід розцінювати як патологічну (захворювання, порушення догляду за дитиною);

·        Якщо маса дитини не відновлюється до кінця третього тижня, такий стан розцінюється як патологія (захворювання, порушення догляду).

Транзиторні зміни шкірних покривів.

Фізіологічна еритема та лущення:

·        Проявляються у (80 – 100 %) дітей;

·        Проста еритема – це реактивне почервоніння шкіри з синюшним відтінком в основі якого лежить: парадоксальна реакція судин шкіри новонародженого на холодове подразнення (різниця температури в порожнині матки і в родзалі) – розширення; ціанотичний відтінок обумовлений кисневим голодуванням в період внутрішньоутробного розвитку;

·        Фізіологічне лущення шкіри – великопластинчасте або висівкоподібне лущення, найбільш виражене на животі і грудях, особливо у переношених новонароджених.

·        Родова пухлина – набряк передлеглої частини м’яких тканин новонародженого.

·        Токсична еритема – дрібні, білого кольору, іноді везикулопапульозні висипання, оточені рожевим вінчиком  (як прояв алергічної реакції на білки молока). 

·        Локалізуються на обличчі, тулубі, кінцівках, волосяній частині голови;

·        Відсутні на долонях, стопах, слизових оболонках;

·        Зустрічається у 25 – 50 % новонароджених;

·        З’являється на 2 – 3-й день життя.

Транзиторна жовтяниця обумовлена:

·        посиленим розпадом еритроцитів (скорочена тривалість життя еритроцитів, виражений неефективний еритропоез);

·        збільшенням утворення білірубіну з нееритроцитарних джерел гема (міоглобін, печінковий цитохром);

·        недосконалістю функції печінки (недостатня продукція глюкуронілтрансферази, глюкуронової кислоти);

·        низькою зв’язуючою здатністю альбумінів сироватки крові, що необхідно для зв’язування і транспортування білірубіну;

·        підвищеним надходженням непрямого білірубіну з кишечника в кров.

·        Спостерігається у 60 – 80 % новонароджених;

·        Виникає на 2 – 3-у добу після народження;

·        Триває в середньому 8 – 12 днів;

·        Відсутні ахолічний стул, інтенсивне забарвлення сечі;

·        Виникає при рівні непрямого (вільного) білірубіну 51 – 60 мкмоль/л;

·        Послідовність появи жовтяниці наступна: спочатку на шкірі обличчя, згодом – на тулубі, кінцівках, кон’юнктивах і слизових оболонках;

·        Стан дитини не порушується, вона активна, добре ссе груди;

·        Відсутні зміни зі сторони внутрішніх органів;

·        Лікування не потребує

Фізіологічна гіпербілірубінемія:

·        Виникає у всіх новонароджених в перші дні життя;

·        При народженні вміст непрямого білірубіну в пуповинній крові становить 26 – 34 мкмоль/л;

·        Практично у всіх новонароджених в перші дні концентрація білірубіну в сироватці крові збільшується з швидкістю 1,7 – 2,6 мкмоль/л за 1 год і на 3 – 4-й день становить в середньому 103 – 137 мкмоль/л;

·        При підвищенні рівня непрямого білірубіну до 250 – 340 мкмоль/л у доношених і до 171 – 200 мкмоль/л у недоношених дітей може виникнути білірубінова інтоксикація (ядерна жовтяниця), коли непрямий білірубін проходить через гематоенцефалічний бар’єр, проникає в сіру речовину мозку.

Транзиторна або скороминуща гаряча – обумовлена недосконалістю процесів теплорегуляції та перегріванням новонародженого при недостатньому введенні йому рідини.

·        Супроводжується підвищенням температури тіла до 39°С, рідше 40°С;

·        З’являється на 3 – 4-й день життя і часто збігається з часом максимальної втрати маси;

·        Триває 3 – 4 год;

·        Супроводжується погіршенням загального стану, неспокоєм, відмовою дитини від грудей, тремором кінцівок і гіперемією шкіри.

Фізіологічна гіпотермія обумовлена:

·        недосконалістю процесів теплорегуляції;

·        більш низькою, ніж температура тіла, температурою оточуючого середовища.

·        При народженні температура тіла дитини становить 38,2 – 38,5°С, відразу ж після народження вона поступово знижується, так як температура навколишнього середовища на 12 – 15°С нижча, протягом 6 – 12 год температура тіла новонародженого знижується на 1,5 – 2°С;

·        Якщо температура тіла дитини зменшується протягом цього часу більше ніж на 2°С, це свідчить про патологію;

·        Протягом наступних 6 год. температура тіла стабілізується, а згодом повільно зростає і до кінця 2 –го дня життя складає 36,6 – 37°С.

·        Монометрія встановлюється з кінця 2 –го початку 3 –го дня життя дитини;

Статевий (гормональний) криз:

·        Виникає в результаті дії гормонів, які надходять до організму дитини від матері в останні тижні вагітності та під час пологів;

·        Спостерігається у 75 % новонароджених;

·        Проявляється:

–         нагрубанням молочних залоз (фізіологічна мастопатія) до розмірів горошини або волоського горіха незалежно від статі дитини, яке виникає на 5 – 7-й день життя; з 2 – 3-го тижня залози починають зменшуватись, а до кінця місяця нагрубання зникає;

–         набряком зовнішніх статевих органів (калитки у хлопчиків, статевих губ у дівчаток);

–         у дівчаток кров’янисто – слизовими виділеннями з статевої щілини, які згодом припиняються.

Сечокислий інфаркт нирок:

·        Виникає в результаті відкладання сечової кислоти у вигляді кристалів у порожнині збиральних трубочок нирок;

·        Спостерігається у 50 – 100 % новонароджених;

·        Виникає на 3 – 4-й день життя;

·        Сеча каламутна, інтенсивно – жовтого або червонувато – цегельного кольору;

·        На пелюшці залишається яскрава червона пляма;

·        Загальний стан дитини не порушений;

·        В загальному аналізі сечі виявляють гіалінові та зернисті циліндри, лейкоцити, епітелій.

                   Транзиторна олігурія

·        Виникає в результаті недостатнього поступлення в організм рідини, особливостями геодинаміки.

·        Спостерігається у всіх здорових новонароджених дітей.

·        Проявляється у перші три дні життя.

·        Добовий об’єм діурезу зменшений до 1/3 від вікової норми (менше 15 – 20 мл/кг на добу).

·        Зникає на 4-у добу життя.

               Транзиторна альбумінурія

·        Виникає в результаті підвищеної проникливості епітелія клубочків, канальців, капілярів у поєднанні з змінами геодинаміки.

·        Кількість білка в сечі зростає до 0,3 г/л.

·        Виникає на першому тижні життя.

·        Зникає до кінця першого тижня життя.

               Транзиторний дисбактеріоз

·        Виникає в результаті заселення стерильного організму новонародженого мікроорганізмами родових шляхів матері, рук медперсоналу, предметів догляду, материнського молока.

·         Виникає у всіх немовлят.

·        На шкірі, слизових оболонках, у кишках осідають непатогенні та умовно патогенні бактерії (стрептококи, стафілококи, кишкова паличка, різні штами протея та ін.).

 

Завдання первинного огляду новонародженого:

·        Виявлення патології;

·        Реєстрація основних медичних даних, необхідних для наступних спостережень;

·        Ступінь вгодованості (визначається за масою і довжиною тіла, розвитком підшкірної жирової основи, еластичністю шкіри).

Перелік елементів первинного туалету новонародженого у пологовій залі:

·        Відсмоктування вмісту верхніх дихальних шляхів.

·        Тактильна стимуляція за показами.

·        Перев’язка пуповини (накладання затискачів Кохера, шовкової лігатури).

·        Оцінка за шкалою Апгар.

·        Гігієнічна ванна за показами.

·        Обсушування дитини з допомогою сухих теплих стерильних пелюшок (промокаючими рухами).

·        Профілактика гонобленореї.

·        Прикладання до грудей матері.

Особливості догляду за новонародженим у палаті новонароджених:

·        Сумісне перебування в одній кімнаті матері і дитини в післяпологовому відділенні.

·        Щоденний туалет новонародженого.

·        Догляд за пупковим залишком.

·        Термометрія, антропометрія.

·        Сповивання новонародженого.

Вигодовування новонародженої дитини:

З метою відновлення природного вигодовування, а також переконання матерів та медичних працівників у його важливості для нормального розвитку дітей ВООЗ та ЮНІСЕФ сформулювали наступні десять принципів успішного грудного вигодовування, які необхідно втілювати у життя:

1.     Мати чітко сформульовану програму з основними положеннями вимог щодо практики грудного вигодовування немовлят та регулярно доводити її до відома всього медичного персоналу.

2.     Надати медичному персоналу, який має відношення до матері та новонароджених, необхідні навички для введення цієї програми в життя.

3.     Інформувати всіх вагітних жінок про перевагу грудного вигодовування.

4.     Допомагати матерям годувати свою дитину протягом перших 30 хв. після пологів. Саме це запускає гормональний механізм утворення молока, запобігає розвитку гіпогалактії.

5.     Навчати та показувати матерям, як треба годувати дитину, а також як зберегти лактацію, якщо мати і дитина будуть відокремлені один від одного.

6.     Не давати без медичних показань жодної іншої їжі або напоїв, окрім грудного молока.

7.     Ввести в практику цілодобове сумісне перебування матері і дитини в одній палаті. Це дасть змогу підтримати психоемоційний контакт матері і дитини, годувати грудьми за потребою.

8.     Заохочувати годування грудьми на вимогу немовляти, а не за розкладом.

9.     Не давати новонародженим, які знаходяться на грудному годуванні, ніяких заспокійливих засобів та пристроїв, які імітують материнські груди.

10.                       Сприяти організації груп підтримки грудного вигодовування і направляти до них матерів після виписування з пологового будинку.

·        Перше прикладання до грудей новонародженої дитини при відсутності проти показів слід проводити в пологовій залі, в першу годину після її народження;

·        Вільний режим годування груддю, – це годування на вимогу новонародженого, включаючи нічне годування.

·        Слід пам’ятати: годування дитини на її вимогу є найкращий стимул лактації.

·        Здорова новонароджена дитина, при достатній лактації матері, потребує наступного годування через 2,5 – 3 год, тобто семи – або восьмиразового годування на добу.

·        Тривалість ссання грудей – 15 – 20 хв, рідше 30 хв.

·        Годувати матері слід з обох грудей.

·        Якщо новонароджена дитина наїлася, але в грудній залозі ще залишилося молоко, то мати повинна зцідити його обережно до останньої краплини.

·        Слід пам’ятати: скільки виділиться молока з грудної залози, стільки його до неї прибуде.

·        Контролем достатньої лактації у матері, крім спокійної поведінки дитини, є збільшення маси на 30 – 40 г за добу, а тому дитину слід зважувати не менше 1 разу на добу.

·        Найбільша відповідальність за правильне вигодовування грудних дітей лежить на медичному персоналі акушерського стаціонару.

·        Після виписки матері і дитини з пологового будинку в дитячу поліклініку передається довідка про практичні навички, які набула матір по вигодовуванню своєї дитини, а також про стан її лактації.

·        Науково обґрунтованою є рекомендація про перше прикладання здорової новонародженої дитини до грудей здорової породіллі ще у пологовій залі після пологів. ·        Перше прикладання повинно здійснюватись після профілактики гонобленореї та обробки пуповини з накладанням стерильної пов’язки або затискача. ·        Раннє прикладання дитини до груді є великим стимулом хорошої лактації у жінки.

 

Основні правила, яких повинна дотримуватись мати – годувальниця:

1.     Один раз на добу, краще перед першим годуванням, треба прийняти теплий душ, або вимити груди теплою водою з милом, вдягнути чисту білизну.

2.     Перед кожним годуванням дитини треба ретельно мити руки з милом і щіткою.

3.     Перші 2 – 3 дні після пологів, залежно від стану матері, можна годувати дитину в лежачому положенні: рукою, яка спирається на постіль, мати тримає дитину, а другою підтримує грудь так, щоб вона не закривала носові ходи дитини.

4.     Через 2 – 3 дні після народження дитини її краще годувати сидячи:

·        мати сидить на невисокому кріслі з підлокітниками;

·        нога, яка підтримує тіло дитини, знаходиться на невисокому стільчику;

·        голівка немовляти лежить на материнському передпліччі, а тулуб – на стегні матері;

·        вільною рукою мати підтримує грудь.

·        Треба слідкувати, щоб дитина захопила не тільки сосок, але і навколососкову ділянку, особливо нижню її частину, де знаходиться молочний синус.

5.     Годувати дитину треба з обох грудей досита.

6.     Після кожного годування треба зцідити груди до останньої краплини.

7.     Після зціджування грудей слід обмити сосок та навколососкову ділянку кип’яченою водою і обсушити промокальними рухами стерильною бавовняною серветкою.

8.     Під час годування грудьми не можна розважати дитину або відвертати свою увагу сторонніми справами, розмовляти.

Питний режим.

·        Якщо новонароджена дитина, що знаходиться на природньому годуванні, не потребує пити, то її можна не поїти.

·        Якщо дитина проявляє неспокій при достатній лактації матері через певний час після годування, то це свідчить про спрагу немовляти.

·        Дитині слід давати кип’ячену воду або 5 % розчин глюкози тоді, коли вона хоче пити.

·        Розрахунок необхідної кількості рідини для пиття до 7 – 8-го дня життя можна зробити за наступною формулою: 5 мл

·         m · n, де m – маса тіла новонародженого, n – день життя.

·        З 8 – 10 дня дитина для пиття може отримувати близько 100 мл рідини.

Ця потреба виникає при підвищенні температури оточуючого середовища.

·        Поїти дитину треба з стерильної ложечки.

9.     Ні в якому разі не використовувати будь – які імітатори материнських грудей !

1)Догляд за новонародженим у родзалі.

2) Перев’язка пуповини.

3) Профілактика гонобленореї.

4)Зважування  новонародженої  дитини на чашкових терезах.

5) Зважування новонародженої дитини на електронних медичних терезах.

6) Вимірювання росту новонародженої дитини.

7) Вимірювання окружності голівки та грудної клітки новонародженого.

8) Оцінка переднього або великого тім’ячка (fonticulus) у новонародженого.

9) Сповивання новонародженого.

10) Щеплення проти туберкульозу.

 

1)Догляд за новонародженим у пологовому залі.

1.     Безпосередньо після народження при наявності чистих навколоплідних вод дитину з низьким ризиком слід покласти горизонтально, нижче рівня плаценти на обігрітий лоток, покритий стерильною пелюшкою.

2.     Не відокремлюючи її від матері, почати заходи, щодо забезпечення першого вдиху:

–         відсмоктати вміст ротоглотки і носоглотки стерильною грушею об’ємом 50 см³ або одноразовим катетером із стерильної упаковки з внутрішнім діаметром 5 мм і більше, приєднаним до відсмоктувача через трійник.

         Відсмоктування продовжувати не більше як 7 – 10 сек., створюючи при цьому розрідження в дихальних шляхах, яке не перевищує 80 – 100 см вод. ст., знаходячись під контролем манометра на відрегульованому приладі для відсмоктування;

Підготовчий етап:

1)    Вимити і просушити руки.

2)    Вдягнути стерильні гумові рукавиці, стерильний гумовий фартух.

Виконання маніпуляції:

–         катетер ввести на глибину, яка дорівнює відстані від перенісся до мочки вуха;

–         недопустиме введення катетера на більшу глибину може спровокувати передчасні перші вдихи при непідготовлених дихальних шляхах;

–         недопустиме  видалення слизу з  ротоглотки марлевими серветками.

3.     Якщо до 30 – 40 сек. після народження дитина не почала дихати, їй проводять комплекс необхідних лікувальних заходів.

4.     В кінці першої і п’ятої хвилини стан дитини оцінити за шкалою Апгар.

5.     Після перших вдихів і регулярного крику дитину старанно обсушити теплою стерильною пелюшкою здійснюючи промокальні рухи, послідовно, обома руками, у напрямку від голови до ступні.

Подразнення рецепторів шкіри викликає:

– посилення крику;

–  гіпервентиляцію легень;

– формування функціональної залишкової ємності    легень.

– узгодження функцій кровообігу і дихання ще до відокремлення дитини від матері.

6.     Через 1 хвилину після народження при наявності голосного крику дитину відокремити від матері.

7.     Відділеного від матері новонародженого щільно завернути у суху стерильну теплу пелюшку.

8.     Загорнену дитину перенести на столик з підігрівом, під джерело променевого тепла для проведення первинного туалету:

1)    перев’язування пуповини;

2)    профілактики гонобленореї;

3)    антропометрії;

4)    паспортизації.

2) Перев’язка пуповини.

Підготовчий етап:

1)    Перед перев’язкою пуповини слід вдруге помити руки, обробити їх стерильним розчином, одягнути стерильні рукавички, стерильний гумовий фартух.

Виконання маніпуляції:

2)    За допомогою стерильної марлевої серветки відтиснути пупковий залишок від основи до периферії і тричі протерти його тампоном з 96 % етиловим спиртом.

3)    Далі на пупковий залишок накласти розкритий затискач з попередньо вкладеними в нього скобами  Роговіна таким чином, щоб край скоб знаходився на відстані 3 мм від краю шкіри пупкового кільця.

4)    Затискач стиснути до повного защеплення,  знову трохи розтулити і зняти.

5)    Стерильним скальпелем або ножницями пуповину відсікти на відстані 5 мм від верхнього краю дужки.

6)    Поверхню зрізу, основу пуповини і шкіру навколо пупкового залишку обробити спиртом і 5 % розчином перманганату калію, виготовленого аптекою.

7)    Якщо краплі розчину перманганату калію потрапили на шкіру дитини, їх слід витерти ватним тампоном, змоченим у спирті.

·        Новонародженим з групи ризику, дітям з товстою пуповиною, а також  дітям, пуповини яких можуть знадобитися для проведення інфузійної або трансінфузійної терапії, скоби на пуповину не накладають.

У цьому випадку перев’язку здійснюють шовковою лігатурою або марлевою стерильною смужкою на відстані 3 – 4 см від пупкового кільця після обробки пуповини по А. І. Чистяковій.

–         При тугому зав’язуванні вузла треба слідкувати за тим, щоб не захопити шкіру біля пупкового кільця.

 

3) Профілактика гонобленореї.

Підготовчий етап:

1.     Ретельно вимити руки двічі з милом, висушити, зігріти.

2.     Оброби кисті рук ватними кульками, змоченими в 96 ° спирті.

3.     Набрати стерильною піпеткою 30 % розчин  сульфацилу натрію.

Виконання маніпуляції.

4.     Лівою рукою з допомогою двох стерильних ватних кульок відкрити око дитини розсунувши повіки.

5.     У розкритий кон’юнктивальний мішок правою рукою випустити з стерильної піпетки одноразово по дві краплини розчину.

6.     Потім  поволі закрити повіки не протираючи і не натискаючи на них.

7.     Викинути використані ватні кульки і піпетку, взяти нові і процедуру повторити з другим оком.

8.     Дівчаткам цей самий розчин закапують у статеву щілину.

Для цього лівою рукою легко розсувають великі статеві губи, а правою  беруть окрему піпетку і 2 – 3 краплини розчину вводять у статеву щілину.

Заключний етап:

9.     Вимити і просушити руки.

·        Повторна профілактика гонобленореї проводиться через дві години після першої.

·        Якщо за тяжкістю стану дитина потрапляє до відділення інтенсивної терапії раніше, ніж мине дві години, то повторну профілактику гонобленореї проводить палатна медична сестра, реєструючи маніпуляцію в історії розвитку новонародженого.

 

                             Антропометрія

4)Зважування  новонародженої  дитини на чашкових терезах.

Загальні дані.

Маса дитини при народженні є одним із критеріїв не тільки фізичного розвитку, але і показником стану здоров’я новонародженого. Новонароджених дітей та немовлят грудного віку зважують на спеціальних чашкових медичних терезах, які складаються з лотка, коромисла, що має дві шкали поділок (верхня – в грамах, нижня – в кілограмах). Точність вимірювання 10 г. З правого боку коромисло має противагу у вигляді шайб. Перед зважуванням терези відрегульовують з допомогою шайб.

Підготовчий етап:

1.     Встановити терези на нерухомій поверхні (біля сповивального столика).

2.     Обробити лоткову частину ваги дезинфікуючим розчином.

3.     Помити і просушити руки.

4.     Урівноважити терези, попередньо пересунувши обидві гирі на нульові поділки. Якщо стрілоподібний відросток коромисла піднімається вгору, то противагу (шайби) повернути вправо; якщо вниз – вліво. При врівноваженні терез стріловидний рухомий відросток буде знаходитись на рівні з нерухомо закріпленим відростком на корпусі.

5.     Закрити затвор.

6.     Застелити лоток терез теплою, стерильною, в кілька разів складеною пелюшкою.

7.     Знову закрити затвор терез.

Виконання маніпуляції.

8.     Покласти дитину голівкою та плечима на широку частину лотка, ногами – на вузьку при закритому затворі терез.

9.     Відкрити затвор, пересунути гирю на нижній штанзі до моменту її падіння вниз. Після цього змістити гирю на одну поділку вліво.

10.                      Плавно пересувати гирю на верхній штанзі до положення рівноваги.

11.                      Результат зважування визначити на шкалі зліва від краю гирі, де є насічка.

12.                      Зафіксувати коромисло.

13.                      Зняти дитину з терезів.

14.                      Обидві гирі встановити на нульові поділки, змістивши їх максимально вліво.

15.                      Зважити пелюшки і від початкової маси відняти їх масу.

Заключний етап.

16.                      Знезаразити робочу поверхню терезів.

                  17.Вимити і просушити руки.

5) Зважування новонародженої дитини на електронних медичних терезах.

Матеріальне забезпечення:

1.     електронні медичні терези;

2.     стерильна тепла пелюшка;

3.     посуд з дезинфікуючим розчином для знезаражування поверхні;

Підготовчий етап

1.     Встановити терези на нерухомій поверхні.

2.     Включити вилку сіткового електричного проводу в розетку. При цьому на цифровому табло засвітиться рамка. Через 35 – 40 с на табло з’являться цифри (нулі). Залишити терези включеними на 10 хв.

3.     Перевірити роботу терез: з невеликим зусиллям натиснути рукою на центр лотка. При цьому на табло висвітяться покази, які відповідають зусиллю руки. Після відняття руки знову на індикаторі з’являться нулі.

4.     Обробити поверхю терезів дезинфікуючим розчином.

5.     Вимити і просушити руки.

6.     Покласти на платформу терез пелюшку.

При цьому на табло висвітиться її маса. Скинути масу пелюшки у пам’ять терез, натиснувши кнопку “Т” – при цьому на табло знову висвітяться нулі.

Виконання маніпуляції.

7.     Обережно покласти дитину в стерильній пелюшці на платформу спочатку сідничками, а потім плечиками і голівкою. Через деякий час на індикаторі висвітиться показник маси дитини, зліва від значення маси висвітиться цифра “О”, що вказує на закінчення зважування. Через 5 – 6 с можна скинути отриманий результат.

8.     Значення маси фіксуються протягом 35 – 40 с.

9.     Натиснути кнопку “Т” для автоматичного зкиду цифрового значення.

10.                       Зняти з терезів пелюшку. При цьому цифровий показник автоматично показує “О”.

11.                       Від отриманого результату відняти масу пелюшки, в якій було загорнуте новонароджене немовля.

Заключний етап.

12.                       Знезаразити робочу поверхню терезів.

13.                       Вимити і просушити руки.

6) Вимірювання росту новонародженої дитини.

Загальні дані: довжина тіла новонародженої дитини вимірюється за допомогою спеціального дерев’яного горизонтального ростоміра, довжиною 80 см і шириною 40 см, з одного боку якого є сантиметрова шкала і рухома горизонтальна планка.

Матеріальне забезпечення:

1)    дерев’яний горизонтальний ростомір;

2)    флакон з 0,5 % розчином хлораміну;

3)    губка;

4)    стерильна пелюшка;

Підготовчий етап.

1.     Покласти горизонтальний ростомір на стіл шкалою до себе.

2.     Обробити ростомір 0,5 % розчином хлораміну за допомогою губки.

3.     Вимити і просушити руки.

4.     Постелити на ростомір стерильну теплу пелюшку.

Виконання маніпуляції.

5.     Обережно покласти дитину на горизонтальну дошку ростоміра так, щоб голівка щільно дотикалася тім’яною ділянкою до нерухомої вертикальної планки, верхній край козелка вуха і нижня повіка знаходились в одній вертикальній площині.

6.     Ноги дитини випрямити легким натискуванням на коліна до дошки ростоміра.

7.     Правою рукою підсунути рухому планку ростоміра до стоп,  зігнутих під прямим кутом до гомілок.

8.     Відмітити відстань між нерухомою та рухомою планками ростоміра по сантиметровій лінійці.

Заключний етап:

9.     Забрати дитину з ростоміра.

10.                        Забрати пелюшку.

11.                       Знезаразити робочу поверхню ростоміра.

12.                       вимити і просушити руки.

7) Вимірювання окружності голівки та грудної клітки новонародженого.

Загальні дані: вимірювання окружностей голівки та грудної клітки проводиться за допомогою стерильної сантиметрової стрічки.

При вимірюванні окружностей голівки та грудної клітки напрям стрічки повинен бути ззаду наперед. У новонароджених окружність грудної клітки визначають у стані спокою.

Матеріальне забезпечення:

1)    стерильна сантиметрова стрічка або стерильна тасьма з медичної клейонки;

2)    мило;

3)    посуд з дезинфікуючим розчином для знезараження стрічки.

Підготовчий етап:

1.     Ретельно помити руки з милом двічі.

2.     Витерти і просушити руки.

3.     Дитину покласти на сповивальний столик горілиць.

Виконання маніпуляції.

4.     Накласти сантиметрову стрічку циркулярно навколо голови, ззаду на рівні потиличного горба, спереду на рівні надбрівних дуг.

5.     Визначити по сантиметровій стрічці окружність голови.

6.     Накласти сантиметрову стрічку циркулярно навкруг грудної клітки ззаду під кутом лопаток, а спереду – на рівні сосків.

7.     визначити по стрічці окружність грудної клітки, натягнувши стрічку і злегка притиснувши м’ягкі тканини.

Заключний етап.

8.     Знезаразити сантиметрову стрічку, промити під проточною водою з милом, просушити.

8) Оцінка переднього або великого тім’ячка (fonticulus) у новонародженого.

         Загальні дані: Велике тім’ячко має форму неправильного ромба. Воно утворене внутрішніми краями лобних і тім’яних кісток. (мал…)

         Для оцінки великого тім’ячка визначають:

·        Його розміри

·        Пульсацію

·        Рівень відносно кісток черепа

·        Стан країв тім’ячка або країв кісток, які обмежують велике тім’ячко

Матеріальне забезпечення:

1)    Сантиметрова стрічка;

2)    Мило;

3)    Посуд з дезинфікуючим розчином для дезинфекції сантиметрової стрічки.

Підготовчий етап:

      1. Вимити двічі милом руки і висушити.

      2. Продезинфікувати сантиметрову стрічку.

Хід виконання:

3.     Пропальпувати 2 і 3 пальцями правої руки велике тім’ячко і знайти його краї.

4.     Відмітити середину протилежних сторін тім’ячка і виміряти відстань між  ними з допомогою сантиметрової стрічки.

У здорових новонароджених дітей вони складають 2,5 – 3 см. (2,5 x 2,5 см або 3,0 x 3,0 см)

5.     Визначити наявність пульсації.

6.     Дослідити рівень великого тім’ячка відносно кісток черепа.

В нормі велике тім’ячко знаходиться на рівні кісток черепа. При зневодненні воно западає, а при підвищеному внутрішньочерепному тиску вибухає.

7.     Визначити стан країв кісток, які обмежують велике тім’ячко.

У здорових новонароджених дітей вони податливі.

Заключний етап.

      8. Знезаразити сантиметрову стрічку, промити під проточною водою з милом і висушити.

Паспортизація новонародженого.

Матеріальне забезпечення: три бірочки (чотирикутники, вирізані з стерильної медичної клейонки) з зав’язками.

На кожній з цих бірок повинні бути вписані наступні дані:

1)    присвоєний номер дитини;

2)    дата та точний час народження;

3)    стать новонародженого;

4)    маса і довжина тіла дитини;

5)    прізвище, ім’я, по – батькові матері.

Підготовчий етап:

1.     Вимити ретельно руки і просушити.

2.     Перевірити написи на бірках і їх спів падання.

Виконання маніпуляції.

3.     Взяти бірку і легко, не стискаючи ручки, але так, щоб бірка не сповзала з руки, прив’язати її. Це ж повторити з другою ручкою новонародженого.

4.     Третю бірку, як браслет, прив’язати на руку матері.

Заключний етап.

5.     Вимити і просушити руки.

8)  Прийом дитини у відділення спільного перебування матері і дитини.

Загальні дані:

З пологової зали новонародженого забирає чергова медична сестра відділення новонароджених через 2 години після пологів. Вона звіряє текст браслета на руці матері з аналогічним на браслетках і в історії розвитку новонародженого (прізвище, ім’я, по – батькові матері, маса і стать дитини, дата і час народження, номер історії пологів). Час передачі медичній сестрі дитини характер крику, колір шкіри, стать та стан здоров’я (стан пуповидного залишку, відходження сечі, меконія) відзначаються на першій сторінці історії розвитку новонародженого і завіряються підписами акушерки та медичної сестри відділення новонароджених.

·        У випадку погіршення стану здоров’я дитини її негайно переводять у палату інтенсивної терапії новонароджених.

·        Через дві години після народження, в палаті інтенсивної терапії проводиться вторинна профілактика гонобленореї.

Сповивання новонародженого.

          Сповивання захищає новонародженого від переохолодження, забруднення постільної білизни від його випорожнень.

Сповивання здійснюється перед годуванням дитини.

Найбільш фізіологічним є широке сповивання, при якому стегна дитини розводяться в сторони.

            Сповивання дитини в перші дні життя.

Загальні дані: Дітей перших днів життя сповивають з руками. Голівку дитини покривають пелюшкою у вигляді косинки.

Матеріальне забезпечення:

                                                             i.      стерильні пелюшки і розпашонки.

                                                           ii.      клейончастий мішок і бак для використаної білизни.

Підготовчий етап:

1. Відкрити бак для використаної білизни.

2. Вимити руки з милом і просушити.

3. Обробити дезинфікуючим розчином сповивальний матрац.

4. Вдягнути стерильні гумові рукавиці.

5. Перевірити дату стерилізації пелюшок, відкрити стерильний мішок для сповивання.

6. Розстелити на сповивальному столику пелюшки у наступному порядку:

               перша – байкова;

               друга – ситцева, з якої роблять косинку;

               третя – ситцева;

               четверта – марлева.

Замість четвертої пелюшки, яку використовують для виготовлення підгузника, можна застосовувати підгузники “Памперс”, “Ліберо”, “Хаггіс” та ін. 

Основний етап.

7.Вимити, просушити і обробити руки антисептичним розчином.

8.Взяти дитину на руки, підмити її, підсушити сухою стерильною пелюшкою промокальними рухами і поставити дитину на сповивальний  стіл. Мокру пелюшку , брудні пелюшки  викинути у мішок для використаної білизни.

9.Вимити,  просушити і обробити руки антисептичним розчином.

10.На марлеву пелюшку (підгузник) складену у вигляді трикутника, повернутого вершиною до ніг дитини, покласти немовля так, щоб сідниці і поперек знаходились на її поверхні, а вільний кінець (вершину) провести між ногами, лівий кінець завернути направо, а правий  наліво на животі.

11.Верхнім краєм третьої ситцевої пелюшки накрити і зафіксувати праве плече, передню частину тулуба дитини навскіс до лівої під пахвинної ділянки.

Протилежним верхнім краєм пелюшки накрити і зафіксувати ліве плече і передню частину тулуба, нижнім краєм відділити стопи одна від одної.

Вільний залишок пелюшки рихло підвернути знизу і просунути між стопами дитини.

12.Вдягнути косинку, виготовлену з другої пелюшки.

13.Зафіксувати всі попередні шари і косинку виготовлену з другої пелюшки. Нижній вільний край загорнути вгору і обвести навкруг тіла дитини і зафіксувати, підвернути кут пелюшки за її туго натягнутий край.

Заключний етап виконання маніпуляції.

14.Обробити поверхню матраца дезинфікуючим розчином. Вимити і просушити руки.

15.Вкласти дитину в ліжечко.

16.Перенести мішок з брудними пелюшками в кімнату збору і зберігання брудної білизни, знезаразити її. Знезаразити бак для використаної білизни і вкласти в неї чистий прогумований мішок.