Заняття № 10

Тема: Хронічне легеневе серце.

(5 год.)

 

ЛЕГЕНЕВА АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ (ЛАГ)

Трактується як хвороба малих легеневих артерій, що характеризується судинною проліферацією та ремоделюванням. ЛАГ призводить до прогресуючого збільшення легеневого судинного опору та в результаті – до правошлуночкової недостатності та смерті [9]

ЛАГ  – це підвищення середнього тиску у легеневій артерії більше 25 мм рт. ст. в стані спокою або 30 мм рт. ст. при фізичному навантаженні.

Згідно до рекомендацій  ВООЗ верхня межа норми для систолічного тиску в легеневій артерії становить 30 мм. рт. ст., для діастолічного – 15 мм. рт. ст.

Етіологія :

·            Мутація гена, що кодує скелет морфогенетичного протеїнового рецептору типу 2 (англ. BMPR2 – bone morphogenetic protein receptor type II), який знаходиться в хромосомі 2q33, виявляється майже у 50 % хворих на cімейну ЛГ. Також вона виявлена у хворих на ЛГ, асоційовану з медикаментами (фенфлурамін). Насьогодні відомо понад 70 різновидів мутацій гену BMPR2.

·            Також причинами ЛГ можуть бути ВІЛ-інфекція, склеродерма та інші аутоімунні захворювання, цироз печінки та портальна гіпертензія, фіброзуючий медіастиніт, вроджені вади серця, тромбоемболія легеневих артерій, прийом медикаментів та інші. У випадках, коли причину розвитку ЛГ не вдається встановити, тоді йде мова про ідіопатичну ЛГ.

Патофізіологічні особливості ЛАГ:

Ø                             вазоконстрикція;

Ø                             трансформація стінки легеневих судин;

Ø                             ендотеліальна дисфункція.

Патогенетичні механізми ЛАГ поділяються на функціональні  та анатомічні.

Функціональні механізми:

Ø                               виникнення рефлексу Савіцького-Ейлера-Лільєстранда;

Ø                               збільшення хвилинного об’єму крові в наслідок подразнення хеморецепторів аортальнокаротидної зони;

Ø                               вплив біологічно активних судинозвужуючих речовин (гістаміну, серотоніну, молочної кислоти);

Ø                               недостатня активність вазодилатуючих факторів (азоту оксида, простацикліну);

Ø                               підвищення внутрішньогрудного тиску та тиску в бронхах;

Ø                               збільшення внутрішньогрудного тиску до 4,5 – 6 мм рт. ст. (в нормі – 3-4 мм рт. ст.), що сприяє екстракорпоральному депонуванню крові;

Ø                               розвиток бронхо-пульмональних анастомозів та розширення бронхіальних судин;

Ø                               підвищення в’язкості крові;

Ø                               часті загострення бронхопульмональної інфекції.

Анатомічні механізми розвитку легеневої артеріальної гіпертензії

Анатомічний механізм розвитку легеневої гіпертензії-це редукція судинного русла легеневої артерії

Гемодинаміка при ЛАГ [32]

Середній тиск в легеневій артерії (СТЛА) залежить від легеневого судинного опору (ЛСО), хвилинного об’єму (ХО) і тиску в лівому передсерді (Р_лп), що витікає із рівняння:

СТЛА=ЛСО*ХО +Р_лп.

При цьому виміряний в стані спокою СТЛА в меншій мірі співвідноситься з переносимістю фізичного навантаження. Співвідношення СТЛА/ХО у здорових осіб не перевищує 1 мм рт. ст./ (л*хв.^-1), з віком збільшуючись до 2,5 мм рт. ст./ (л*хв.^-1), в той час як у пацієнтів із ЛАГ під час фізичного навантаження визначаються більш високі показники (в межах 9-10 мм рт. ст./ (л*хв.^-1).

У молодих осіб середній тиск в легеневій артерії знаходиться на рівні 12-14 мм рт. ст., ніколи не перевищуючи 20 мм рт.ст., хвилинний об’єм становить 4,5 – 8,5 л/хв., а тиск в лівому передсерді – 5-14 мм.рт.ст.

Ендотеліальна дисфункція [32]

Зміни функції ендотелію при ЛАГ проявляються порушеннями співвідношення вазоконстрикторних і вазодилятуючих субстанцій. Плазменний рівень NO у пацієнтів з ЛАГ суттєво нижчий, ніж в нормі та значно знижується при підвищенні СТЛА. При розвитку ЛАГ плазменна концентрація ендотеліїну – 1 збільшується і позитивно корелює з показниками СТЛА та негативно – із сатурацією кисню.

Зміни міокарду.

Патоморфологічні зміни в серці при ХОЗЛ та ЛАГ характеризуються двома типами:

При першому типі (гіпертрофічно-гіперпластичному)  має місце не стільки дилятація,  як гіпертрофія правого шлуночка (ПШ). При другому типі ремоделювання міокарда спостерігається поєднання міогенної дилятації правого шлуночка з його гіпертрофією, рідше – з розширенням порожнини ПШ.

СТупінІ  ЛЕГЕНЕВОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ ЗА РІВНЕМ ТИСКУ В ЛЕГЕНЕВІЙ АРТЕРІЇ:

І ступінь – 50 мм рт.ст.

ІІ ступінь – 50-75 мм рт.ст.

ІІІ ступінь – 75-100 мм рт.ст.

IV ступінь – вище 100 мм рт.ст.

ФУНКЦІОНАЛЬНА КЛАСИФІКАЦІЯ ЛАГ

Класифікація модифікована з NYНA для пацієнтів із серцевими захворюваннями на Світовому Конгресі з Первинної легеневої гіпертензії у Евіані, Франція (1998).

КЛАС І  – ЛАГ без результуючого обмеження фізичної активності. Звичайна фізична активність не викликає задишки або втоми, болю в грудній клітці або передсинкопального стану;

КЛАС ІІ – ЛАГ з наявністю деякого обмеження фізичної активності. Пацієнт відчуває себе комфортно у стані спокою, але звичайна фізична активність викликає неадекватну задишку або втому, біль у грудній клітці або передсинкопальний стан;

КЛАС ІІІ – ЛАГ з наявністю вираженого обмеження фізичної активності. Пацієнт відчуває себе комфортно у стані спокою, але менше ніж звичайна фізична активність викликає неадекватну задишку або втому, біль у грудній клітці або передсинкопальний стан;

КЛАС ІV – ЛАГ з неможливістю виконувати будь-яке фізичне навантаження без виникнення симптомів. Пацієнти мають симптоми правошлуночкової недостатності. Задишка, втома або їх поєднання можуть бути присутні навіть у спокої. Дискомфорт підвищується за будь-якої фізичної активності.

КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ЛАГ (ВЕНЕЦІЯ, 2003)

Легенева артеріальна гіпертензія

n     Ідіопатична

n     Сімейна

n     Асоційована з:

–колаген-васкулярними захворюваннями

–вродженими системно-легеневими шунтами*

–портальною гіпертензією

–ВІЛ інфекцією

 -медикаментами/токсинами

 -затрудненням венозного або капілярного току

n     Інші (захворювання щитоподібної залози, глікогенози, хвороба Gaucher, вроджена геморагічна телеангіектазія, гемоглобінопатії, мієлопроліферативні захворювання, спленектомія)

n  Персистуюча легенева гіпертензія новонароджених

n     Легенева гіпертензія, пов’язана із захворюваннями лівих відділів серця

n     Ураження лівого передсердя та/або лівого шлуночку

n     Ураження аортального та/або мітрального клапану

n     Легенева гіпертензія, зумовлена захворюваннями дихальної системи та/або гіпоксемією

n     Хронічні обструктивні легеневі захворювання

n     Захворювання інтерстицію легенів

n     Розлади дихання під час сну

n     Розлади  дихання, пов’язані з альвеолярною гіповентиляцією

n     Хронічне перебування в умовах висотної місцевості

n     Аномалії розвитку

n     Легенева гіпертензія внаслідок хронічних тромботичних та/або емболічних захворювань

n     Тромбоемболічна обструкція проксимальних легеневих артерій

n     Тромбоемболічна обструкція дистальних легеневих артерій

n     Легеневі емболії нетромботичного генезу (пухлина, гельмінти, сторонні тіла)

n      Різне (саркоїдоз, гістіоцитоз, лімфонгіоматоз, компресія легеневих судин, аденопатії, пухлини, фіброзуючий медіастиніт)

КЛІНІЧНА ДІАГНОСТИКА

1. Комплекс симптомів, зумовлених дихальною недостатністю:

Ø     задишка при фізичному навантаженні або в спокої;

Ø     відсутність ортопное;

Ø     кардіалгія, зумовлена гіпоксією та пульмокоронарним рефлексом;

Ø     дифузний теплий сірий ціаноз зумовлений артеріальною гіпоксемією;

Ø     головні болі, сонливість вдень, безсоння вночі,пітливість.

2. Клінічні ознаки гіпертрофії правого шлуночка:

Ø                        розширення правої межі серця (не завжди);

Ø                        зміщення лівої границі серця назовні від середньоключичної лінії (за рахунок зміщення збільшеним правим шлуночком);

Ø                        наявність серцевого поштовху вздовж лівої границі серця;

Ø                        пульсація та краща аускультація тонів серця в епігастральній ділянці;

Ø                        поява систолічного шуму в ділянці мечовидного відрістка, що підсилюється при вдиху (симптом Риверо-Корвалло) – ознака відносної недостатності трьохстулкового клапана.

3. Клінічні ознаки легеневої гіпертензії:

Ø                                         збільшення зони судинної тупості в ІІ міжребір’ї за рахунок розширення легеневої артерії;

Ø                                         акцент ІІ тону та його розщеплення в ІІ  міжребір’ї зліва;

Ø                                         поява венозної сітки в ділянці грудини;

Ø                                         поява діастолічного шуму над легеневою артерією (симптом Грехема-Стілла).

4. Клінічні ознаки декомпенсованого легеневого серця:

Ø                                         ортопное;

Ø                                         холодний акроціаноз;

Ø                                         набухання шийних вен, що не зменшується на вдосі;

Ø                                         збільшення печінки;

Ø                                         симптом Плеша;

Ø                                         при серцевій декомпенсації виникнення набряків, асциту, гідротораксу.

ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ ОБСТЕЖЕННЯ

Електрокардіографія. Ознаки гіпертрофії правого шлуночка (Соколов-Лайон, 1947)

1. RV₁>7 мм                                   2.SV₁ < 1,0           3.SV₅₆<7мм

4.RV₁+SV₅₆>10,5мм              5.RV₅₆<5мм                  6.R/SV₅₆<5

7.(R/SV₅)/(R/SV₁)<0,4  8.R_avR>5мм          9.R/SV₁>1,0

10.Відхилення електричної вісі серця вправо більше + 110⁰

11. Час  активації правого шлуночка в V_1-20,04-0,07 сек.

12. Зниження та інверсія ТV_1-2 при R>5 мм

13. Зниження SТ_аvL та  інверсія Т_аvL або Т_аvF

Реографія грудної клітки. Визначити величину тиску в легеневій артерії можна за допомогою “легеневої” реограми за формулою:

Ø                                         Систолічний тиск в легеневій артерії = 702*Т-52,8 мм рт.ст.

Ø                                         Діастолічний тиск в легеневій артерії=345,4*Т-26,7ммрт.ст.

Ø                                         Т-період напруження правого шлуночка.

Ехокардіографія. За допомогою ехокардіографії визначають:

Ø                                         ознаки гіпертрофії правих відділів серця;

Ø                                         ознаки легеневої гіпертензії;

Ø                                         кількісну оцінку легеневої гіпертензії;

Ø                                         основні параметри центральної гемодинаміки.

Рентгенографія грудної клітки.

За допомогою рентгенологічного обстеження визначають:

Ø                                          збільшення правого шлуночка та передсердя;

Ø                                        вибухання конусу і стовбура легеневої артерії;

Ø                                        значне розширення прикореневих судин при збідненому периферійному судинному малюнку;

Ø                                        “обрубленість” коренів легень;

Ø                                        збільшення діаметру низхідної  гілки легеневої артерії (в нормі 19 мм);

Ø                                        збільшення індексу Мура (в нормі 30+0,8 %);

Ø                                        збільшення відстані між гілками легеневої артерії(в нормі 7-10,5 см).

Магнітно-резонансна томографія дозволяє визначити об’єм порожнини ПШ та фракцію викиду.

Катетерезація правих відділів серця дозволяє аизначити тиск в правих відділах серця, змішану венозну сатурацію кисню, хвилинний об’єм та гостру пробу з вазодилятаторами.

Гостра медикаментозна проба з вазодилятаторасми дозволяє визначити групу хворих, у яких тривале лікування оральними вазодилятаторами буде ефективним.

Дослідження функції зовнішнього дихання.

Ø                          Знаходять зміни зумовлені основним захворюванням:

Ø                          при хронічному обструктивному бронхіті ознаки обструктивної дихальної недостатності;

Ø                          при важкій емфіземі легень ознаки рестриктивного типу дихальної недостатності.

Тест з 6-хвилинною хотьбою дозволяє визначити ступінь важкості ЛАГ. Тест виконується відповідно до стандартного протоколу (Enright & Sheril, 1998).

Лабораторні дані.

Для хронічного легеневого серця характерні: еритроцитоз, високий вміст гемоглобіну, сповільнена ШОЕ, схильність до гіперкоагуляції. При загостренні ХОЗЛ можливі: лейкоцитоз, прискорена ШОЕ.

Алгоритм діагностики ЛАГ в амбулаторних умовах :

Ø                                         ЕКГ;

Ø                                         спірографія;

Ø                                         ехокардіографія, включаючи доплерехокардіографію для визначення СТЛА;

Ø                                         рентгенологічне обстеження органів грудної клітки;

Ø                                         тест з 6-хвилинною ходьбою.

ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ЛЕГЕНЕВОЇ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ [11,32,44,45,56]

Терапевтичні підходи до лікування поділяються на:

Ø                             вплив на альвеолярну гіпоксію;

Ø                             розширення просвіту легеневих судин;

Ø                             зниження в’язкості крові;

Ø                             стимуляцію інотропної функції серця.

Вплив на альвеолярну гіпоксію здійснюється за допомогою тривалої (не менше 15 год на добу) оксигенотерапії.

Для розширення судин малого кола кровообігу використовуються переважно антагоністи кальцію (дігідроперідінового та бензодіазепінового ряду).

АНТАГОНІСТИ КАЛЬЦІЮ ПРИ ЛІКУВАННІ ЛЕГЕНЕВОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ

 

 

n     Антикоагуляційна терапія може знизити ризик тромбозу та розвитку захворювання у пацієнтів з ЛГ внаслідок хронічних тромботичних та/або емболічних захворювань, асоційованої з дефектами фібринолізу та порушеннями гемостазу.

n     ВАЗОДИЛАТАТОРИ

n     «Віагра®» насьогодні є одним з найефективніших вазодилататорів, що використовуються в лікуванні ЛГ. Силденафіл— ц-ГМФ специфічний інгібітор фосфодіестерази типу 5 був остаточно апробований у 2005 році.

Застосування Сілденафілу в поєднанні з довгостроковою терапією з простациклінами у пацієнтів з вираженою ЛГ забезпечує тривалу клінічну стабілізацію стану хворого та покращення його дієздатності, що підтверджується ехокардіографічними показниками функції правого шлуночка. Ефект достовірно триває більше 24 місяців. Інший інгібітор ФДЕ-5 — Тадалафіл знаходиться у III фазі клінічних випробувань.

Простогландини призначаються хворим із зниженням серцевого індексу < 2,1 л/хв/м² або із сатурацією венозної крові < 63% та/або тиском в правому передсерді > 10 мм рт. ст. Лікування простогландинами не поєднується з антагоністами кальцію. Використовується епопростенол (в/в), терпростиніл (в/в, п/ш), ілопрост (в/в, інгаляційно) та берапрост (per os). Препарати не зареєстровані в Україні.

n     Простациклін також відомий як Простагландин I2 та його синтетичний аналог Ілопрост має вазодилатуючу та антипроліферативну дію. Викликає внутрішньоклітинне підвищення цАМФ, призводячи тим самим до зниження легеневого судинного опору за рахунок вазодилатації, та зниження проліферації гладких м’язових клітин легеневих судин. Є потужним інгібітором тромбоксану, за рахунок чого зменшує його вазоконстриктивну, мітогенну та прокоагулянтну активність.

n     На практиці простацикліни не мають достовірно успішного результату в лікуванні ЛГ, пов’язаної із захворюваннями лівих відділів серця. Дещо кращі результати в лікуванні ЛГ має інгаляційний Ілопрост.

Інгаляційний NO (оксид азоту)

NO є потужним ендогенним вазодилататором, що викликає релаксацію судинної стінки завдяки збільшенню внутрішньоклітинної концентрації ц-ГМФ. NO швидко дезактивується, потрапляючи у кров завдяки високій афінності (спорідненості) до гемоглобіну, цим саимим не викликаючи вазодилатацію системного судинного русла (судин великого кола кровообігу). Інгаляція NO викликає селективну легеневу вазодилатацію, швидко знижуючи післянавантаження правого шлуночка та покращучи оксигенацію крові в легенях.

Інгаляційний NO використовується у перед- та післяопераційній терапії при операціях на легенях і серці: у дітей після хірургічної корекції вродженої вади серця й у дорослих після трасплантації комплексу серце-легені. У цих випадках використання NO дозволяє проводити корекцію гемодинамічного стану пацієнта, знижуючи легеневий судинний опір.

Антагоністи рецепторів ендотеліїну-1:

n     Бозентан (Tracleer®) — пероральний антагоніст рецепторів ендотеліну (ETA and ETB). Був апробований у 2001 році.

n     Застосування Бозентану є терапією вибору у пацієнтів з ідіопатичною ЛГ класу NYHA III. Також виявляє свою ефективність у пацієнтів з ЛГ, що асоційована з вродженими вадами серця, класу NYHA III—IV .

n     бозентан призначається по 62,5 мг двічі на день перших 4 тижні, в подальшому – по 125 мг двічі на день. Тривалість лікування 12 тижнів.

Сітаксентан (Thelin®) — селективний антагоніст рецепторів ендотеліну (ETA), був апробований для застосування у Канаді та Європейському Союзі. Він знаходиться також на фінальній стадії клінічних випробувань у США.

n     ситаксентан використовуються по 100 – 300 мг двічі на день протягом 12 тижнів. Препарати не зареєстровані в Україні.

Дигоксин  збільшує інотропну функцію серця, зменшує вираженість клінічної симптоматики та частоту госпіталізації, однак його ефективність при  тривалому використанні не доказана.

Хірургічне лікування легеневої артеріальної  гіпертензії

Передсердна атріосептостомія.

n        Операція показана пацієнтам з ЛГ у випадках рефрактерності до терапії простагландинами, а також, частково, у випадках частих синкопе. Вона не показана при критичному стані пацієнта, зумовленого правошлуночковою недостатністю, або у пацієнтів зі зниженими показниками роботи лівого шлуно

Легенева тромбоендартеректомія

n        Показана пацієнтам з ЛГ внаслідок тромбоемболічної обструкції проксимальних легеневих артерій.

n     Імплантація лівошлуночкового допоміжного пристрою.

n       Дозволяє підготовити пацієнтів з легеневою гіпертензією, яка рефрактерна до медикаментозної терапії, до трансплантації серця.

Трансплантація легенів[28], Трансплантація комплексу серце-легені

При хірургічній корекції вроджених вад серця (ВВС), що супроводжуються легеневою гіпертензією застосовують наступні оперативні втручання :

n     закриття ВВС подвійною заплатою. Подвійна заплата при закритті ВВС виконує простий фізіологічний механізм для розвантаження правого шлуночку під час виникнення легеневих гіпертензійних кризів. При цьому кров у правому шлуночку за рахунок підвищеного тиску в правих відділах серця потрапляє до лівого шлуночку через подвійну заплату, що в цей момент відкривається.

Операція використовується у пацієнтів з ВВС, що супроводжуються гіпертензією в легеневій артерії. На даний час найбільша кількість таких операцій в світі виконана в Національному Інституті Серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова, Україна та в Клініці Університету Теннессі, США.

n         Звуження легеневої артерії.

Перший етап при двоетапній корекції вродженої вади серця, що супроводжується гіпертензією в легеневій артерії. Вважається, що завдяки цій операції фактично відбувається ремоделювання судинного русла легенів і стає можливим проведення другого етапу — радикальної корекції дефекту.

Враховуючи часті поєднання ЛАГ з ІХС (до 53,3%), артеріальною гіпертензією (від 25,3% до 76,3%) у лікуванні цієї групи пацієнтів перевага надається антагоністам кальцію (ділтіазему, лерканідипіну, лацидипіну). Використання інгібіторів АПФ у хворих з ЛАГ і АГ також вважається доцільним. При гострому інфаркті міокарду, а також  при післяінфарктному кардіосклерозі рішення про призначення ß- адреноблокаторів визначається клінічною ситуацією та прогнозом. Перевага надається препаратам з високою селективністю (бісопрололу фумарату, небівололу, карведілолу).

 

ТРОМБОЕМБОЛІЯ ЛЕГЕНЕВОЇ АРТЕРІЇ  

МКХ-10: J26. J27, J 28.

        ТЕЛА – це раптова закупорка артеріального русла легень тромбом (емболом), що утворився у венозній системі, правому передсерді чи правому шлуночку серця, або іншим матеріалом, що потрапив у судини системи легеневого кровообігу (краплі жиру, кісткового мозку, пухлинні клітини, повітря, паразити, фрагменти катетера та ін.) в результаті чого припиняється кровопостачання легеневої паренхіми [40,69].

Фактори ризику розвитку тромбоемболії (Європейське товариство кардіологів, 2000[38]):

Ø            Первинні: дефіцит антитромбіну, природжена дисфібриногенемія, гіпергомоцистеїнемія, антикардіоліпінові антитіла, надлишок інгібітора активатора плазміногену, дефіцит протеїну С, дефіцит плазміногену, дефіцит протеїну S, дефіцит ХІІ фактора та ін.

Ø            Вторинні: травми, переломи, інсульт, похилий вік, центральний венозний катетер, хронічна венозна недостатність, паління, вагітність, післяпологовий період, хвороба Крона, нефротичний синдром, підвищена в’язкість крові (поліцитемія, макроглобулінемія Вальденстрема), оперативні втручання, іммобілізація, злоякісні пухлини, ожиріння, серцева недостатність, оральні контрацептиви, довготривала поїздка, антикоагулянти при вовчаку, поверхня протезу [44].

Клінічна симптоматика

1.            Масивна ТЕЛА – основними ознаками є симптоми шоку та/або зниження систолічного артеріального тиску < 90 мм рт.ст. або зниження САТ на 40 мм рт.ст. протягом 15 хв., якщо немає явної причини падіння тиску – аритмії, гіповолемії, сепсису.

2.            Субмасивна ТЕЛА – ознаки гіпокінезії правого шлуночка, підтверджені при ехокардіографічному обстеженні.

3.            Немасивна ТЕЛА – функція правого шлуночка без змін.

Клінічні синдроми

Ø                               гострої дихальної недостатності

Ø                                 гострої судинної недостатності

Ø                                 гострого легеневого серця

Ø                                 гострої коронарної недостатності

Ø                                 церебральний

Ø                                 абдомінальний

Ø                                 легенево-плевральний

Ø                                 лихоманки

Ø                                 імунологічний

 

Діагностичні тести 1-ої лінії:

Ø                                 ЕКГ;

Ø                                 рентгенографія органів грудної порожнини;

Ø                                 аналіз газового складу крові;

                  дозволяють оцінити вірогідність ТЕЛА та загальний стан пацієнта (Європейське товариство кардіологів, 2000).

Обстеження

1.     ЕКГ – інформативна при масивних ТЕЛА. Класичний ЕКГ – симптом: Q₃ – S₁, Q –  Т ІІІ, аVF, V_1-2;  P–pulmonale.

2.     Ехокардіографія (-скопія). Типові ЕхоКГ-ознаки ТЕЛА – розширення та гіпокінез правого шлуночка, розширення проксимальної частини легеневої артерії, збільшення швидкої, трикуспідальної регургітації; підвищення тиску в легеневій артерії, виявлення тромба в правих відділах серця.

3.     Рентгенографія органів грудної клітки – ознаки гострого легеневого серця; розширення конусу легеневого стовбура; розширення кореня легень та його обрубаність; с-м Вестермарка; високе стояння діафрагми; дископодібні ателектази; інфаркт легень.

4.     Визначення Д-дімера в крові (методом ELISA). Специфічність метода сягає 99%.

5.     Вентиляційно-перфузійна сцинтиграфія. Легенева сцинтиграфія складається з двох компонентів: візуалізації перфузії та вентиляції легень. У випадку гострої оклюзії гілок легеневої артерії утворюються “холодні” ділянки, незаповнені поміченими частинками.

6.     Легенева ангіографія. Прямі ознаки: дефект накопичення в просвіті судини, “ампутація” судини, візуалізація тромба. Опосередковані ознаки: розширення головних легеневих судин, зменшення числа контрастованих периферичних судин, стаз контраста, асиметрія заповнення судин контрастною речовиною. Визначається ангіографічний індекс Міллера.

7.     Спіральна комп’ютерна томографія – є точний метод встановлення центральної або лобарної ТЕЛА. використовується самостійно або в комбінації з легеневою сцинтиграфією та ультрасонографією.

8.     Магнітно-резонансна томографія – дає можливість чітко диференціювати судинні, тканинні та рідинні структури.

9.     Дослідження вен нижніх кінцівок. Використовується кольорове доплерівське сканування та/або контрастна флебографія, та/або флебосцинтиграфія з технецієм – 99m.

Лікувальна тактика

1.     У випадку клінічної смерті проводиться серцево-легенева реанімація

2.     У пацієнтів з субмасивною ТЕЛА проводиться ретельний контроль гемодинамічних показників (визначається ЦВТ, тиск в легеневій артерії, розміри правого шлуночка) та газового складу крові. Для корекції останнього використовують інгаляції кисню у високих концентраціях, при необхідності – штучна вентиляція легень. Для купування больового синдрому призначають морфій (болюсно, дробно до сумарної дози 5-10 мг). При системній артеріальній гіпотензії призначають в/в введення симпатоміметиків – допаміна, починаючи з малих доз. Проводять повільну інфузію декстрана для підвищення серцевого викиду. Незважаючи на високий ЦВТ введення діуретиків та нітратів протипоказано через небезпеку знизити венозний приток до ПШ. Вазопресорні препарати (адреналін, норадреналін) застосовують у хворих з гіпотензією.

3.     Антиагреганти:

Ø       ацетилсаліцилова кислота – інгібітор циклооксигенази, пригнічує утворення тромбоксану в тромбоцитах. Призначається у початковій дозі – 0,325 г, а в подальшому – 0,1 – 0,125 г/добу

Ø       дипіридамол (курантил) – пригнічує фосфодіестеразу, разова доза 0,075 г 3-4 рази на добу.

Ø       клопідогрель (плавікс) – блокує АДФ, що зупиняє активацію глікопротеїнових комплексів, разова доза 0,075 г/добу.

4.     Антикоагулянтна терапія. Стандартом гепаринотерапії є внутрішньовенне введення нефракціонованого гепарину під контролем активованого часткового тромбопластинового часу (аЧТЧ), який на фоні терапіїї має зростати в 1,5-2,5 рази. Нефракціонований гепарин вводиться в дозі від 5000 до 10000 Од залежно від маси тіла з подальшою внутрішньовенною інфузією за номограмою.

НОМОГРАМА ЗАЛЕЖНОСТІ ДОЗИ ГЕПАРИНУ ВІД ВАГИ

Початкова доза	80 ОД/кг болюсно, потім 8 ОД/кг (постійно)
аЧТЧ < 33 с	80 ОД/кг болюсно, потім підвищуючи швидкість інфузії на 4 ОД/кг/год
аЧТЧ 35-45 с	40 ОД/кг болюсно, потім підвищуюучи швидкість інфузії на 2 ОД/кг/год
аЧТЧ 46-70 с	Без змін
аЧТЧ 71-90 с	Зменшити швидкість інфузії на 2 ОД/кг/год
аЧТЧ > 90 с	Зупинити інфузію на 1 год., потім зменшити швидкість інфузії на 3 ОД/кг/год.

 

У хворих на немасивну ТЕЛА можуть використовуватись низькомолекулярні гепарини (НМГ), які на відміну від нефракціонованих гепаринів переважно пригнічують Ха фактор. Введення НМГ не потребує лабораторного контролю. Однак доцільно визначати кількість тромбоцитів до початку лікування , на 5-й день і кожні 3 дні до закінчення терапії. Надрепарин (фраксипарин) для лікування тромбозів вводять кожні 12 годин протягом 10 діб в залежності від маси тіла хворого – 86 МО/кг болюсом (до 45 кг – разова доза 0,4 мл; до 55 кг – 0,5 мл; до 70 кг – 0,6 мл; до 80 кг – 0,7 мл; до 90 кг – 0,8 мл; 100 кг – 0,9 мл). Еноксипарин (клексан) по 1 мг/кг кожні 12 годин протягом 10 днів. Дальтепарин (фрагмін) по 120 МО/кг кожні 12 годин, підшкірно.

Непрямі антикоагулянти призначаються одночасно з гепаринотерапією, початкова терапія становить 5 мг/добу варфарину, 3 мг/добу ацекумарину або 120 мг/добу феніліну. Лікування проводять під контролем  INR (international normalized ratio). Досягяється збільшення INR в межах 2,0-3,0. Після чого відміняєтьмя гепаринотерапія. Подальший контроль INR при продовженні лікування пероральними антикоагулянтами проводиться кожні 2-3 дні протягом 2-3 тижнів до стабілізації показника. Потім контроль достатньо проводити один раз на 4 тижні.

         Пацієнти, у яких вперше виникла ТЕЛА лікуються не менше 3 місяців при наявності факторів ризику і не менше 6 місяців при ідіопатичному тромбозі глибоких вен.

5.      Тромболітична терапія показана пацієнтам з масивною ТЕЛА, яка маніфестується також та/або гіпотензією. Доцільність застосування тромболітичної терапії у пацієнтів з субмасивною ТЕЛА є сумнівною і не доведена у великих рандомізованих дослідженнях. Тромболізис найбільш ефективний протягом перших 2-5 діб після виникнення ТЕЛА. однак, “часове вікно” для його проведення складає 2 тижні. Препаратом вибору для проведення тромболітичної терапії є тканинний активатор плазміногену (актилізе). Його вводять по 100 мл в/в крапельно протягом 2 годин. Дещо поступаються за ефективністю стрептокіназа (1,5 млн ОД за год) та урокіназа (4400 МО/кг/год) протягом 12-24 год.

         Абсолютні протипокази  до проведення тромболізису: внутрішня кровотеча, недавня спонтанна інтракраніальна кровотеча.

         Відносні протипокази:

Ø                                 серйозна хірургічна операція, біопсія або пункція судин;

Ø                                 ішемічний інсульт протягом останніх 2 місяців;

Ø                                 шлунково-кишкова кровотеча протягом останніх 10 діб;

Ø                                 нейрохірургічна або офтальмологічна операція протягом минулого місяця;

Ø                                 неконтрольована тяжка гіпертензія;

Ø                                 недавня кардіореспіраторна реанімація;

Ø                                 вагітність;

Ø                                 септичний ендокардит;

Ø                                 діабетична геморагічна ретинопатія;

Ø                                 кількість тромбоцитів менше 100*10⁹ /л;

Ø                                 протромбіновий час менше 50%.

        

З початком тромболітичної терапії введення гепарину припиняють, а по її закінченню визначають рівень аЧТЧ із урахуванням його величини продовжують інфузію гепарина з переходом на п/ш введення (в загальному не менше 5 днів).

6.     Хірургічна емболектомія показана пацієнтам:

Ø                   з гострою масивною ТЕЛА;

Ø                   з протипоказами до тромболітичної терапії;

Ø                   у яких застосуванням інтенсивної терапії не дало результату.

         Протипоказами до емболектомії є супутні захворювання з несприятливим прогнозом (злоякісні пухлини, виражена серцева недостатність), а також рецидивуюча тромбоемболія без ангіографічних ознак оклюзії великих гілок легеневої артерії. Рівень летальності при застосуванні оперативного втручання становить 20-50 %. Виконується тромб- та ендартеректомія в умовах глибокої гіпотермії з пластикою трикуспідального клапана.

7.     Венозні фільтри для профілактики ТЕЛА показані хворим:

Ø                                 з абсолютними показами до антикоагулянтної терапії;

Ø                                 з рецидивуючим тромбозом глибоких вен, резистентним до антикоагулянтної терапії;

Ø                                 після хірургічної тромбектомії;

Ø                                 з масивною легеневою емболєю з високим ризиком рецидиву.

         Перевага надається кава-фільтрам типу Грінфільда або Гюнтера, які можна імплантувати рентгенохірургічним шляхом на рівні ІІ-ІІІ поперекових хребців. Тромби, що осідають на сітці в більшості випадків підлягають аутолізу.

                  Первинна профілактика ТЕЛА полягає в попередженні венозної тромбемболії (ВТЕ). Для цього виділяють групи хворих з підвищеним ризиком ВТЕ.

ФАКТОРИ РИЗИКУ ВЕНОЗНОЇ ТРОМБЕМБОЛІЇ У ХВОРИХ ТЕРАПЕВТИЧНОГО ПРОФІЛЮ

 

Фактор ризику	Захворювання
1.     Вік після 65 років 2.     Ожиріння 3.     Варикозне розширення вен нижніх кінцівок 4.     Іммобілізація 5.     Вагітність 6.     Використання естрогенів у високих дозах 7.     ТЕЛА  в анамнезі 8.     Порушення згортання крові 9.     Катетер в центральній вені 10. Хворі відділення інтенсивної терапії.	1.     Травми 2.     Злоякісні пухлини 3.     Серцева недостатність 4.     Інфаркт міокарда 5.     Інсульт 6.     Параліч нижніх кінцівок 7.     Інфекція 8.     Дихальна недостатність 9.     Нефротичний синдром.

Хворі, яким згідно до рекомендацій Міжнародного консенсусу – 2001 необхідно проводити профілактику ВТЕ

         Захворювання:

Ø                                  ішемічний інсульт;

Ø                                  гострий інфаркт міокарда;

Ø                                  злоякісні новоутвори;

Ø                                  хронічні респіраторні захворювання;

Ø                                  серцева недостатність;

Ø                                  хворі реанімаційного відділення;

Ø                                  важка патологія внутрішніх органів;

Ø                                  венозна тромбоемболія в анамнезі.           

Фактор ризику:

Ø                                  Ліжковий режим

                  Найбільше зниження ризику при проведенні первинної профілактики ВТЕ відмічено у хворих, що отримували антикоагулянти і низькомолекулярні гепарини (НМГ); непрямі інгібітори тромбіну (гірудин); нефракціонований гепарин. Найбільш вивчено використання НМГ. З прфілактичною метою НМГ призначають 1 раз на добу (п/ш).

         Згідно до результатів міжнародного дослідження CURE (2000) для первинної профілактики ВТЕ та ТЕЛА у осіб з високим та середнім ступенем ризику слід використовувати клопідогрель. Застосовуються наступні дози препарату: 1-й день – 300 мг, а в подальшому – 75 мг/добу протягом місяця.

         Основними методами хірургічної профілактики ВТЕ і ТЕЛА є тромбектомія, перев’язка магістральних вен, плікація нижньої порожнинної вени та імплантація кава-фільтра.

Синдром хронічного легеневого серця — це кардіологічна, пульмонологічна проблема чи проблема лікаря-інтерніста?

Н.М. СЕРЕДЮК, д.м.н., професор, В.Н. СЕРЕДЮК, к.м.н., доцент; Івано-Франківський державний медичний університет, кафедра госпітальної терапії № 1 з курсом клінічної імунології

Резюме

У статті наведені узагальнені дані фундаментальних і клінічних досліджень щодо механізмів розвитку, класифікації, клінічних проявів, діагностики та лікування синдрому хронічного легеневого серця. Аргументується необхідність розробки та впровадження диференційованих підходів до ефективної медикаментозної корекції патогенетичних ланок розвитку і перебігу хронічного легеневого серця на основі результатів багатоцентрових досліджень.

Ключевые слова

хронічні обструктивні захворювання легень, гіпертрофія правого шлуночка, легеневе серце, серцева недостатність, патогенез, клінічне дослідження, фармакотерапія.

Вступ

Актуальність проблеми хронічного легеневого серця ( ХЛС ) як важкого ускладнення хронічних обструктивних захворювань легень ( ХОЗЛ ) зумовлена неухильним збільшенням захворюваності та смертності від ХОЗЛ. Зокрема, захворюваність на ХОЗЛ за останнє десятиріччя в країнах Північної Європи склала 4–6 %. У Англії рівень захворюваності на ХОЗЛ сягає 10 % серед чоловіків і 11 % — серед жінок. За прогнозами фахівців, до 2020 року ХОЗЛ займатимуть третє місце в структурі причин смертності. У «Європейській білій книзі легень» (2003) Україна представлена як одна з країн з найвищим рівнем смертності внаслідок ХОЗЛ серед чоловіків, хоча лише в 43 % летальних випадків ХОЗЛ позначені як першопричина смертності [9]. Основною причиною смертності від ХОЗЛ є хронічна легенево-серцева недостатність [2, 10].

Отже, значна поширеність ХОЗЛ та їх грізного ускладнення ХЛС, яка в принципі є провідною причиною летальності, обгрунтовує необхідність детального вивчення сучасних клініко-патогенетичних аспектів розвитку і перебігу ХЛС з позицій доказової медицини та розробки сучасних диференційованих лікувальних технологій, спрямованих на подолання прогресування правошлуночкової ХСН, покращання якості життя і збільшення його тривалості у таких хворих. Це першочергове завдання не лише для вузьких спеціалістів (пульмонологів, кардіологів), але й для лікарів-інтерністів.

Термінологія та класифікація

Закономірність пошкодження серця при тривалих захворюваннях легень описана в 1838 році Б. Лаенеком. Термін ХСН запропоновано П. Уайтом в 1935 році. До того часу легеневе серце розглядалося в рамках легенево-серцевої недостатності.

За визначенням Комітету експертів ВООЗ (1961), легеневе серце (cor pulmonale) — це гіпертрофія правого шлуночка на тлі захворювань, перебіг яких супроводжується порушенням структури чи функції легеневої тканини, за винятком випадків, коли зміни в легенях самі є результатом первинного ураження лівих відділів серця чи природжених вад серця або великих кровоносних судин.

Таким чином, основою для визначення ХЛС є гіпертрофія правого шлуночка, зумовлена підвищенням легенево-судинного опору та розвитком легеневої гіпертензії (ЛГ). Даний постулат розвинув Б.Є. Вотчал (1962) і запропонував таке визначення: легеневе серце — це патологічний стан, який характеризується гіпертрофією і (або) дилатацією правого шлуночка серця в результаті легеневої гіпертензії, зумовленої первинними захворюваннями бронхолегеневого апарату, судин легень або торакодіафрагмальними порушеннями [1, 3].

До найчастіших причин розвитку синдрому ХЛС належать хронічний обструктивний бронхіт (ХОБ), бронхіальна астма (БА) та емфізема легень (ЕЛ). Так, за даними М.М. Бережницького та співавторів [2], бронхопульмональна форма ХЛС спостерігається в 92–96 % випадків, серед них перше місце займають ХОБ і БА (84–86 %), менш поширеною причиною ХЛС є туберкульоз легень (10–11 %).

Крім того, гіпертрофію правого шлуночка спричиняють захворювання серцевих судин (первинна легенева гіпертензія, тромбоемболія легеневої артерії, вузликовий поліартеріїт, а також раптова обтурація легеневих судин і резекція легені). Порушують процеси вентиляції і зумовлюють розвиток легеневої гіпертензії й легеневого серця ботулізм, міастенія, поліомієліт, масивні плевральні шварти, клапанний пневмоторакс, кіфосколіоз (кіфосколіотичне легеневе серце), ожиріння (синдром Піквіка).

Залежно від стану компенсації (відсутність або наявність ознак застою у великому колі кровообігу) розрізняють компенсовану і декомпенсовану форми ХЛС. Існує три групи захворювань, які приводять до розвитку ХЛС [3].

1. Захворювання, які первинно уражають бронхи і паренхіму легень: хронічний обструктивний бронхіт, емфізема легень; туберкульоз, пневмоконіоз; фіброзуючі альвеоліти; бронхоектатична хвороба; саркоїдоз, ураження легень при дифузних захворюваннях сполучної тканини; полікістоз тощо.

2. Захворювання, які первинно уражають дихальний апарат: кіфосколіоз та інші деформації грудної клітки; стан після торакопластики; плевральний фіброз; хронічна нервово-м’язова слабкість; синдром Піквіка та ін.

3. Захворювання, які первинно уражають судини легень: первинна легенева гіпертензія (ПЛГ); вузликовий періартериїт та інші васкуліти; рецидивна тромбоемболія, амніотична, жирова та інші види повторних емболій гілок легеневої артерії.

Е.Н. Амосова, Л.Ф.Конопльова [1] пропонують об’єднати перші дві групи захворювань, виокремивши дві основні форми ХЛС — бронхопульмональну і васкулярну. Ми ж згодні з думкою В.К. Гаврисюка [3] про те, що доцільно зберегти попередню класифікацію в зв’язку із суттєвими відмінностями підходів до лікування хворих першої і другої груп.

Водночас В.К. Гаврисюк [3] вважає, що в діагнозі доцільно відображати лише випадки декомпенсованого ХЛС. Ми вважаємо такий підхід раціональним, але відмічаємо доцільність відображення в діагнозі й наявності компенсованого ХЛС. На нашу думку, це є необхідним для застосування пульмонологом, кардіологом чи інтерністом лікувальних технологій, спрямованих на сповільнення розвитку декомпенсованого ХЛС шляхом зменшення ступеня ЛГ, покращання метаболізму міокарда, зменшення явищ міокардіодистрофії, хоча б часткової реверсії патологічного ремоделювання міокарда правого шлуночка (ПШ) серця та покращання його функціонального стану.

Дискусійним також є питання класифікації хронічної серцевої недостатності (ХСН) у хворих на ХЛС [1, 3]. Зокрема, у клініці внутрішньої медицини використовуються класифікації ХСН за М.Д. Стражеско, В.Х. Василенко (1935) та Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA, 1964). Класифікація NYHA не може адекватно застосовуватись у хворих на ХОЗЛ, оскільки задишка і компенсаторна тахікардія є притаманними для таких пацієнтів. Разом з тим під час визначення клінічної стадії ХСН у хворих з легеневою недостатністю (ЛН) і класифікація М.Д. Стражеско, В.Х. Василенко також потребує уточнення. Це зумовлено тим, що задишка, яка є клінічним критерієм ХСН І стадії, притаманна всім хворим з ЛН. Базуючись на такому критерії, встановити І стадію ХСН (точніше, недостатності кровообігу або серцевої недостатності) не завжди можливо.

Саме тому ІІІ з’їздом фтизіатрів і пульмонологів України (2003) прийнята така класифікація застійної недостатності кровообігу (НК):

І стадія — наявність незначно виражених ознак застою у великому колі кровообігу (периферійні набряки, гепатомегалія), які зникають під впливом терапії лише основного захворювання або в комбінації з діуретинами.

ІІ стадія — наявність різко виражених ознак застою у великому колі кровообігу (периферійні набряки, гепатомегалія), які потребують інтенсивного лікування діуретиками. На цій стадії, як правило, спостерігаються порушення інотропної функції міокарда, в зв’язку з чим є потреба в комплексному лікуванні з використанням засобів корекції судинного тонусу, інотропних препаратів, дезагрегантів.

ІІІ стадія — термінальна стадія, яка характеризується ураженням інших внутрішніх органів і систем організму. Єдиним засобом подовження життя хворих є постійна оксигенотерапія.

Нові дані в патогенезі синдрому хронічного легеневого серця 

Численні дослідження [1–3, 8, 10] дали змогу визначити основні ланки патогенезу ХЛС.

Основним патогенетичним чинником формування ХЛС є легенева гіпертензія. Як правило, вона зумовлена поєднанням анатомічних змін судинного русла (тромбоз, облітерація, склероз), функціональною вазоконстрикцією (унаслідок гіпоксії, підвищення внутрішньобронхіального тиску) і змінами реологічних властивостей крові.

У разі захворювань, що супроводжуються гіповентиляцією легень (найчастіше це хронічний обструктивний бронхіт), зменшенням парціального тиску кисню в альвеолах (альвеолярна гіпоксія), приводиться в дію альвеолокапілярний рефлекс Ейлера—Лільєстранда (1946) — вазоконстрикція в зоні гіповентильованих альвеол. При зниженні парціального тиску кисню в повітрі до 10 % спостерігається підвищення артеріального тиску в легеневій артерії у два рази. Вдихання кисню зменшує тиск в легеневій артерії. У здорових людей цей рефлекс має важливе значення: у стані спокою у людини вентилюється 1/5 частина альвеол. Обмеження перфузії невентильованих ділянок легень запобігає надходженню недооксигенованої крові у велике коло кровообігу.

Функціональному спазму судин сприяє підвищений тиск повітря у бронхах і альвеолах, які здавлюють капіляри, унаслідок чого кровообіг у них призупиняється.

Органічне і функціональне звуження просвіту легеневих судин, а також поширений характер гіповентиляції легень в результаті зазначеного вище рефлексу Ейлера—Лільєстранда призводять до підвищення судинного опору в легенях.

Гіпоксія зумовлює адаптаційну поліцитемію (вторинну еритремію) і поліглобулію, які проявляються збільшенням в’язкості крові і тромбоутворенням в дрібних легеневих судинах, зменшуючи загальний діаметр судинного русла.

Компенсаторним механізмом при вираженій дихальній недостатності є збільшення майже в 3 рази хвилинного об’єму серця, яке перевищує резервні можливості міокарда. Збільшення хвилинного об’єму серця розвивається в результаті тахікардії і збільшення в мускулатурі вмісту в гладеньких м’язах стінки легеневої артерії К + та катехоламінів під впливом гіпоксії. Останні змінюють трансмембранний потенціал артерій щодо кисню і посилюють легеневу гіпертензію.

Певну роль відіграє надходження в кровоносне русло вазопресорних речовин. Так, при тромбоемболії легеневої артерії із зруйнованих тромбоцитів виділяється серотонін, при бронхіальній астмі — деякі види простагландинів. Кінцевим результатом цих процесів є легенева артеріальна гіпертензія і перевантаження тиском і об’ємом правого шлуночка.

При стабільній гіпертензії в малому колі кровообігу збільшується кількість функціонуючих артеріо-венозних анастомозів, що знижує опір і призводить до «скидання» неоксигенованої венозної крові у ліві відділи серця. При цьому розширюються бронхіальні артерії, утворюються анастомози між ними і судинами малого кола із «скиданням» крові з великого у мале коло кровообігу, що знову ж таки поглиблює легеневу гіпертензію.

Суттєвий вплив на формування легеневого серця має порушення біомеханіки дихання при захворюваннях легень і грудної клітки. На видиху внутрішньогрудний тиск зростає, а час видиху подовжується, особливо при бронхообструктивних станах. Необхідний градієнт тиску для створення об’ємної швидкості кровотоку через легені здійснюється шляхом підвищення тиску в легеневій артерії і посилення роботи правого шлуночка. При цьому збільшується робота дихальних м’язів, а сам акт дихання стає фізичним навантаженням. Усе це вимагає додаткового збільшення хвилинного об’єму серця.

У такий спосіб збільшується навантаження на правий шлуночок як тиском, так і об’ємом. Кінцево-діастолічний тиск у правому шлуночку збільшується паралельно тиску в малому колі кровообігу, що зумовлює гіпертрофію правого шлуночка в умовах дефіциту кисню. Невідповідність між потребою гіпертрофованого правого шлуночка в кисні та його транспортуванням до міокарда є причиною розвитку легеневої стенокардії грудної жаби і ранньої міокардіодистрофії, на тлі якої швидко розвивається декомпенсація серцевої діяльності.

Загострення інфекційного процесу в легенях, порушення кислотно-основного стану, вживання адреноміметичних засобів, безсоння, емоційні та фізичні навантаження є також важливими патогенетичними чинниками в розвитку легеневого серця.

Розвиток судинного легеневого серця має свої особливості. Для первинної легеневої гіпертензії основним є підвищення тиску в легеневій артерії і правому шлуночку, зростання в 5–6 разів легенево-судинного опору. Хвилинний об’єм серця зменшується прямо пропорційно опору в легенях. Відповідно знижується і серцевий індекс. При цьому тиск у капілярах і лівому передсерді залишається нормальним. Системний артеріальний тиск знижується до 90–80/70–60 мм рт.ст. Парціальний тиск кисню в артеріальній крові також знижується — спочатку незначно, а потім до 70–80 %. Зберігається виражена гіпервентиляція легень. Оскільки у хворих на легеневе серце виявлені циркулюючі антикардіальні антитіла, у розвитку патології правого шлуночка не виключена і роль автоімунних процесів.

Говорячи про роль ЛГ у патогенезі ХЛС, слід зазначити, що нормальний тиск у легеневій артерії у стані спокою не перевищує 15–20 мм рт.ст. Якщо цей показник перевищує 25 мм рт.ст., говорять про ЛГ. Тиск у малому колі крвообігу в окремих випадках може перевищувати нормальний тиск в 5–15 разів і бути вищим, ніж у великому колі кровообігу.

Разом з тим останні наукові дані свідчать, що ЛГ, за винятком високої ЛГ (первинна ЛГ, синдром Аєрса, хронічна постемболічна ЛГ), не має настільки важливого значення для розвитку правошлуночкової хронічної серцевої недостатності (ХСН). Підтвердженням даного положення є прогресування гіпоксемії внаслідок медикаментозної корекції ЛГ [3] та ровитком в деяких випадках ознак ХЛС у хворих на ХОЗЛ при нормальних значеннях систолічного тиску в легеневій артерії (СТЛА) [1].

Останнім часом увагу дослідників привертають такі нейрогуморальні механізми формування синдрому ХЛС, як активація симпатичної частини вегетативної нервової системи (САС) та ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) [1], стимуляція в умовах прогресування гіпоксії процесів гіперплазії сполучнотканинних елементів (еластину, колагену) в міокарді та в гладеньких м’язах легеневих судин [10].

З іншого боку, у хворих на ХОЗЛ унаслідок гіпоксемії і гіперкапнії відбувається активація клубочкової зони наднирникових залоз з розвитком гіперальдостеронізму [2].

Відомо, що зміни газового складу крові активують різні гормональні системи, в тому числі й ті, які регулюють водно-сольовий обмін. Гіпоксемія, гіперкапнія і ацидоз можуть порушувати нирковий кровотік і активувати РААС. Посилення секреції альдостерону сприяє ретенції Na⁺ і води в організмі [2, 10].

Серед чинників розвитку ЛГ та дисфункції міокарда на сучасному етапі виділяють й ендотеліальний релаксуючий чинник (NO) [1, 10].

Разом з тим недостатньо вивченими залишаються окремі патогенетичні ланки формування декомпенсованого ХЛС, зокрема, роль діастолічної дисфункції ПШ.

Нами [7] встановлені такі особливості діастолічної функції правих відділів серця при декомпенсованому ХЛС:

1. При ХЛС діастолічна дисфункція ПШ передує розвитку його систолічної дисфункції і характеризується зростанням пасивної жорсткості, зниженням податливості міокарда (І тип діастолічної дисфункції ПШ) і збільшенням внеску правого передсердя (ПП) у процес діастолічного наповнення ПШ (ІІ псевдонормальний тип діастолічної дисфункції ПШ). У подальшому зменшується внесок правого передсердя в діастолу ПШ (ІІІ рестриктивний тип діастолічної дисфункції ПШ). Вказані зміни прогресують по мірі формування декомпенсованого ХЛС і поглибленням тяжкості ХСН з розвитком діастолічної дисфункції міокарда правого шлуночка при ХСН ІІА стадії та поєднаної систоло-діастолічної дисфункції ПШ в ІІБ стадії ХСН.

2. Декомпенсація ХЛС із розвитком ХСН ІІА стадії характеризується формуванням І типу (Е / А < 1) діастолічного наповнення ПШ — «сповільненої релаксації».

3. Для 42,9 % хворих на хронічне легеневе серце із ХСН ІІБ стадії характерним є «псевдонормальний» ІІ тип діастолічного наповнення ПШ, що полягає у зростанні раніше уповільненої швидкості раннього діастолічного наповнення при одночасному зниженні швидкості пізнього діастолічного наповнення (E > A) та зростанні раніше зниженого відношення Е / А більше одиниці, що зумовлені зростанням тиску в ПП і кінцево-діастолічного тиску в ПШ.

4. У 57,1 % випадках при хронічному легеневому серці із ХСН ІІБ стадії спостерігається ІІІ «рестриктивний» тип (E / A > 1,6–2,0) діастолічного наповнення правого шлуночка з одночасним розвитком дилатації порожнин ПШ і ПП, зростанням градієнту тиску ПП / ПШ та зменшенням товщини вільної стінки міокарда ПШ.

5. Значний вплив на розвиток порушень діастолічного наповнення ПШ у хворих на ХЛС мають величина СТЛА (ступінь післянавантаження), наявність і ступінь транспульмональної і транстрикуспідальної регургітації потоку крові, структурно-геометричні зміни та гіпертрофія ПШ і зростання ступеня переднавантаження на праві відділи серця.

Патоморфологія

Патоморфологічні зміни при ХЛС у стадії компенсації і декомпенсації мають характерні особливості [2, 8, 10]. Так, у фазі компенсації хронічне легеневе серце характеризується концентричною гіпертрофією міокарда правого шлуночка з тоногенним його розширенням. При декомпенсації спостерігається ексцентрична гіпертрофія або нерівномірна міогенна дилатація порожнини правого шлуночка гіпертрофованими трабекулами з витонченням його стінки. У здорової людини коефіцієнт співвідношення між масою правого шлуночка і масою лівого шлуночка дорівнює 0,5. При легеневому серці він наближається до 1. Крім того, спостерігаються ознаки основного захворювання, що спричинило розвиток легеневого серця і ознаки серцевої недостатності за правошлуночковим типом («мускатна» печінка, асцит тощо).

При легеневому серці судинного генезу основними патоморфологічними змінами є гіпертрофія правого шлуночка та розширення стовбура легеневої артерії. Відношення маси правого шлуночка до маси лівого шлуночка — 3 : 1. Формується відносна недостатність тристулкового клапана. Є три види патоморфологічних змін судин при первинній легеневій гіпертензії: 1) плексогенна легенева артеріопатія; 2) облітерація легеневих вен; 3) рецидивна легенева мікротромбоемболія.

Клінічні прояви і діагностика

Клінічна картина ХЛС залежить від стану компенсаторних механізмів, перебігу основного захворювання та ступеня вираженості клінічних проявів, характерних для ЛГ і гіпертрофії правих відділів серця [1–3, 8]. Оскільки ЛГ із змінами в легеневих судинах і ПШ розвиваються раніше, ніж клінічні ознаки захворювання, її раннє виявлення (посилення І тону в проекції трикуспідального клапана) дає можливість діагностувати початкову стадію ХЛС. Ознаками ЛГ є також підсилення і розщеплення ІІ тону над ЛА, що з’являється згодом — після появи посиленого І тону в проєкції трикуспідального клапана. Іноді визначається роздвоєння І тону в результаті запізнення трикуспідального компоненту І тону при скороченні правого шлуночка в умовах легеневої гіпертензії. Від здавлення лівого поворотного нерва розширеною легеневою артерією можлива захриплість голосу.

У разі прогресування ЛГ виникають клінічні прояви: прогресуюча задишка, дифузний теплий ціаноз, кровохаркання, гіпертензивні кризи в малому колі кровообігу.

Ознаками гіпертрофії ПШ є короткий, резистентний серцевий поштовх у прекардіальній або надчеревній ділянці, розширення площі абсолютної або відносної тупості серця, підсилення І тону в ділянці мечоподібного відростка.

У стадії декомпенсації виявляються симптоми венозного застою у великому колі кровообігу. До дифузного гіпоксемічного теплого ціанозу приєднується акроціаноз — синьо-багряне забарвлення носа, губ, в основному за рахунок розвитку капілярної сітки, задишка в разі незначного фізичного навантаження, сонливість (унаслідок гіпоксемії й гіперкапнії). Набрякають вени шиї, з’являються набряки на ногах з поступовим розвитком асциту.

При бронхопульмональному легеневому серці хворі скаржаться на тупий або стискаючий біль у ділянці серця без іррадіації. У частини хворих можливі напади так званої легеневої грудної жаби Катча (аngina hypercyanotica), які не залежать від фізичного навантаження, не купуються вживанням нітрогліцерину, усуваються під час вдихання кисню і пов’язані зазвичай з розширенням легеневої артерії та ЛГ.

Синхронні напади бронхоспазму і стенокардії називають ангінальною астмою (астмою навантаження або холодовою астмою), яка усувається вживанням нітратів і антагоністів кальцію (дигідропіридинового ряду). Вона виникає внаслідок рефлекторного спазму коронарних артерій і бронхіол у разі вдихання холодного повітря або гіпервентиляції у відповідь на фізичне навантаження.

При значній декомпенсації серцевої діяльності виникає гепатоюгулярний рефлюкс, унаслідок чого помітно збільшуються розміри печінки (іноді важко визначити у зв’язку з низьким рівнем діафрагми).

Загальний аналіз крові. Здебільшого у хворих на ХЛС виявляється еритроцитемія, збільшення показника гематокриту і вмісту гемоглобіну в еритроцитах, що є дуже характерним для хронічної артеріальної гіпоксемії. У важких випадках розвивається поліцитемія із значним збільшенням кількості еритроцитів, тромбоцитів і лейкоцитів. Збільшення швидкості осідання еритроцитів часто асоціюється з підвищенням в’язкості крові, що також закономірно спостерігається у більшості хворих з ЛН.

Рентгенологічне дослідження органів грудної порожнини. Під час рентгенологічного дослідження органів грудної порожнини виявляють зміни залежно від стадії й характеру захворювання легень (рис. 1).При вираженій емфіземі легень спостерігається мале висяче серце з ознаками гіпертрофії і дилатації правого шлуночка, а також збільшення тіні коренів легень. У прямій і правій косій проекціях визначається випинання конусу легеневої артерії за рахунок згладження талії серця, що імітує «мітральну конфігурацію серця». При цьому тінь стовбура легеневої артерії розширена, збільшується діаметр легеневої артерії, з’являються ознаки ампутації її гілок.

Прогресування захворювання характеризується збільшенням правого шлуночка, який відтісняє лівий шлуночок дозаду. У стадії декомпенсації серце розширене вправо за рахунок розширеного правого передсердя.

Електрокардіографічне дослідження. Електрокардіографічна (ЕКГ) діагностика легеневого серця характеризується ознаками, пов’язаними: 1) з ротацією серця; 2) дифузними змінами в міокарді; 3) формуванням «P-pulmonale»; 4) гіпертрофією правого шлуночка.

Виявляють вертикальну або напіввертикальну позицію серця за Вільсоном, відхилення електричної вісі серця вправо. Перехідна зона зміщена вліво за рахунок обертання верхівки серця назад за годинниковою стрілкою. Унаслідок дифузних змін в міокарді амплітуда комплексу QRS зменшується. Формування «P-pulmonale» характеризується збільшенням амплітуди зубця Р у ІІ, ІІІ стандартних, аVF-відведеннях до 2,5 мм, він набуває гострокінцевої форми. Рання діагностика гіпертрофії правого передсердя можлива за даними індексу Макрузо: апмлітуда Р / PQ > 1 або М.M. Бережницького: амплітуда Р_ІІ + Р_ІІІ / Т_ІІ + Т_ІІІ > 1 (у здорових 0,3–0,8) [2].

Існує багато ЕКГ-ознак гіпертрофії правого шлуночка. Серед них розрізняють прямі і непрямі. Основними прямими ознаками є: висота зубця R_V1 ≥ 7 мм; R / S у V₁ ≥ 1; R_V1 + S_v5 = 10,5 мм; ознаки систолічного перевантаження правого шлуночка у V₁ і V₂; основними непрямими ознаками є: R_v5 < 5мм; S_v5 < 5 мм; R / S у V₅ < 1; негативні зубці Т у V₁–V₃; S_V1 < 2 мм; P-pulmonale.

Поєднання двох прямих ознак вказує на гіпертрофію правого шлуночка; однієї прямої і однієї або двох непрямих — на можливу гіпертрофію правого шлуночка, за однією ознакою діагностика сумнівна.

ЕКГ-ознаками легеневої гіпертензії є такі три критерії:

1) негативний зубець Т у V₁– V₃;

2) кут відхилення електричної вісі серця > 90°;

3) амплітуда зубця Р у ІІ відведенні > 2 мм.

Розрізняють 3 форми гіпертрофії правого шлуночка: R-; S- і rSR’-типи (рис. 2–4). Для R-типу характерне переважання зубця R в правих грудних відведеннях, для S-типу притаманне домінування зубця S в лівих грудних відведеннях. При rSR’-типі на ЕКГ домінують ознаки блокади правої ніжки пучка Гіса.

Ехокардіографічне дослідження. За даними ехокардіографічного дослідження (ЕхоКГ) виявляють гіпертрофію правих відділів серця різного ступеня (рис. 5). У нормі товщина передньої стінки правого шлуночка в систолу становить 6,4 мм, амплітуда рухів передньої стінки — 7 мм, діастолічний розмір правого шлуночка — 1,2–2,7 см. При ХЛС усі розміри збільшені. Міжшлуночкова перегородка стовщується. При відсутності гіпертрофії лівого шлуночка розвивається асиметрична гіпертрофія міжшлуночкової перегородки (Т_мшп > Т_зслш).

Найважливішим і раннім критерієм розвитку легеневого серця є підвищення тиску в легеневій артерії.

Крім вимірювання тиску у легеневій артерії інвазивним шляхом (методом катетеризації), існують неінвазивні методи. Так, наявність легеневої гіпертензії можна встановити під час ультразвукового дослідження серцево-судинної системи: (ЕхоКГ та доплерехокардіографічного дослідження). Для цього визначають максимальну швидкість транстрикуспідальної регургітації. Систолічний тиск у легеневій артерії визначають за величиною систолічного транстрикуспідального градієнта тиску (ΔP, мм рт.ст.) за формулою: СТЛА = ΔP + Тиск в ПП (мм рт.ст.), де ΔP = 4 VТ², а VТ — максимальна швидкість транстрикуспідальної регургітації в м.с^-1. Тиск у ПП вираховують залежно від значення градієнта тиску ΔP та ступеня колабування нижньої порожнистої вени під час вдиху.

За величиною СТЛА в легеневій артерії легенева гіпертензія за М.М. Амосовим (1971) має чотири ступені: І ступінь — 25–50 мм рт.ст.; ІІ ступінь — 51–75 мм рт.ст; ІІІ ступінь — 76–110 мм рт.ст.; ІV ступінь — понад 110 мм рт.ст.

Лікування

Лікування хворих на ХЛС полягає у спрямуванні зусиль лікаря на якнайшвидше і найефективніше зниження тиску в легеневій артерії для зменшення перед- і післянавантаження на ПШ. Лікування складається з терапії основного захворювання або його загострень, усунення дихальної недостатності і порушень газообміну, дренажу бронхіального дерева, зниження тиску в легеневій артерії і ліквідації ознак серцевої недостатності тощо [1–3, 8].

Антибіотикотерапія є важливою складовою лікування хворих на ХОЗЛ. У періоди загострень ХОЗЛ призначають препарати групи пеніциліну (амоксицилін / клавуланова кислота) і макроліди, що легко проникають в бронхіальний секрет. Найефективнішими є цефалоспорини II-IV поколінь і хіноліни.

Усуненню клінічних проявів дихальної недостатності, покращанню дренажу бронхів і газообміну сприяють бронходилататори — препарати, що відновлюють бронхіальну прохідність. Можливі різні шляхи введення в організм бронходилататорів, серед них найбільш вигідний і безпечний інгаляційний.

Антихолінергічні засоби є препаратами вибору при ХОЗЛ. Тіотропіум бромід — лікарський засіб, який не має спорідненості до М₂-холінорецепторів. Це перший і поки що єдиний у світі селективний холіноблокатор пролонгованої дії. Дисоціація його з М₁– та М₃-холінорецепторами відбувається значно довше, ніж з рецепторами підтипу М₂, що й обумовлює збереження бронходилатаційного ефекту протягом 24–32 годин.

В.З. Нетяженко [5] рекомендує при ХОЗЛ призначення інгаляційних глюкокортикостероїдів, які мають виражений протизапальний і протиалергійний впливи на стінку бронха. Глюкокортикостероїди пригнічують проліферацію клітин, вивільнення медіаторів запалення, утворення циркулюючих імунних комплексів, активність фосфоліпази А2, продукцію протизапальних метаболітів арахідонової кислоти (тромбоксану А2, лейкотрієнів), знижують судинну проникність. Найширше широко застосовують такі інгаляційні глюкокортикостероїди: бекотид, беклофорт по 2 інгаляції тричі на добу. За відсутності або недостатній ефективності інгаляцій призначають пероральні глюкокортикостероїди системної дії (преднізолон по 40–60 мг на добу або полькортолон по 32–40 мг на добу) за редукованою схемою з урахуванням добової циркадності виділення гормонів наднирниковими залозами, чим досягається їх найвища ефективність під час проведення замісної гормонотерапії. У разі недостатньої ефективності антихолінергійних засобів та глюкокортикостероїдів рекомендується застосування β₂-агоністів: сальбутамолу, сальметеролу.

Теофілін займає особливе місце серед бронходилататорів. Він безпосередньо діє на гладенькі м’язи бронхів, пригнічує фосфодіестеразу, сприяє накопиченню у гладеньких м’язових клітинах цАМФу, посилює синтез і вивільнення катехоламінів з наднирникових залоз, впливає на внутрішньоклітинний розподіл іонів кальцію, є антагоністом простагландинів. З метилксантинів тепер широко використовують теофіліни пролонгованої дії, що дозволяє зберегти концентрацію препарату в крові на терапевтичному рівні при дво- чи навіть одноразовому режимі дозування.

Певну роль у звуженні просвіту бронхів відіграє надмірне утворення бронхіального секрету підвищеної в’язкості, що не лише посилює обструкцію дихальних шляхів, а й призводить до утворення мікроателектазів та пригнічення кашльового рефлексу. Тому в комплексне лікування слід включати відхаркувальні засоби. Новим поколінням є мукорегулятори, похідні алкалоїду відіцину: бромгексин (по 8 мг 3–4 рази на добу) і амброксол (по 30 мг 3 рази на добу перорально чи по 15 мг 2 рази на добу, в/м або в/в). Ці препарати збільшують утворення сурфактанту в альвеолах, який підтримує поверхневий натяг альвеол, їх еластичність, а також посилює мукоциліарний кліренс.

Згідно із сучасними уявленнями найбільшу роль у розвитку хронічного легеневого серця відіграють гіпоксія й ацидоз, зумовлені порушенням газообміну. Це є показаннями для проведення інтенсивної оксигенотерапії (до 15 год на добу, особливо в нічні години), що дає змогу зменшити тиск у легеневій артерії. Інгаляції кисню доцільно поєднувати з дихальними аналептиками (кордіамін, етимізол). Доцільно призначити альмітрин по 25 мг 2 рази на добу протягом місяця з 2-місячними перервами, що підвищує насичення артеріальної крові киснем.

З метою зниження тиску в легеневій артерії призначаються антагоністи кальцію (АК), причому перевагу надають дигідропіридиновим АК ІІІ покоління (амлодипін, лерканідипін). Під час застосування АК хворим з ЛГ необхідно «титрувати» дозу, починаючи з низької і поступово збільшуючи її до максимально переносимої. Так, для пролонгованого ніфедипіну початкова доза становить 20–40 мг на добу, її кожний тиждень підвищують на 20 мг. Подальше збільшення дози залежить від рівня ЛГ: при СТЛА менше ніж 50 мм рт.ст. максимальні дози ніфедипіну становлять 40–60 мг на добу, амлодипіну, фелодипіну, ісрадипіну чи лерканідипіну — 7,5–10 мг на добу, дилтіазему — 120–180 мг на добу; при рівні СТЛА від 50 до 100 мм рт. ст. — відповідно 80–120 мг на добу, 10–12,5 мг на добу і 180–240 мг на добу; при СТЛА понад 100 мм рт.ст. — 120–180 мг на добу, 12,5–15 мг на добу і 240–360 мг на добу відповідно.

При поєднанні ЛГ з легенево-серцевою недостатністю широко застосовуються нітропрепарати та сидноніміни. Вплив цих засобів на легеневу гемодинаміку схожий з ефектами нітрогліцерину: зниження тиску в легеневій артерії, розширення периферійних венозних судин, гемодинамічне розвантаження правих відділів серця. До переваг нітропрепаратів належить посилення коронарного кровотоку.

Потужні вазодилатувальні властивості мають простагландини (Е₁, простациклін). Нині їх також застосовують з метою зниження тиску в легеневій артерії. Водночас простациклін впливає на систему згортання крові шляхом пригнічення дезагрегації тромбоцитів. Його застосовують у дозі 2–24 мг/кг/хв з можливим підвищенням у процесі лікування до максимально переносимої. З цією ж метою в Україні застосовують також препарат простагландин Е₁ (вазопростан, алпростадил). Його призначають шляхом внутрішньовенної інфузії для підтримання вазодилатації. Доза простагландину Е₁ коливається від 5 до 100 нг/кг/хв. Початкова доза зазвичай становить 5–10 нг/кг/хв. В подальшому її збільшують до 30 нг/кг/хв.

При ХЛС широко застосовуються низькі дози інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (каптоприл, еналаприл, лізиноприл), котрі зумовлюють не лише дилатацію артеріол і вен, але й легеневої артерії. Каптоприл застосовують у дозах 25–150 мг на добу, а еналаприл чи лізиноприл — 5–40 мг на добу залежно від ступеня ЛГ.

При ЛН, незважаючи на нормальний серцевий викид, зменшується нирковий кровотік, що призводить до посиленого утворення альдостерону; це обгрунтовує доцільність застосування сечогінних засобів, які зменшують об’єм перед і постнавантаження на серце, а також ступінь вираженості набрякового синдрому. Під час проведення сечогінної терапії не слід збільшувати діурез понад 2–2,5 л. Призначення фуросеміду зменшує ЛГ, але в разі значної декомпенсації його слід використовувати обережно через можливе зниження серцевого викиду і розширення периферійних судин. При ХЛС фуросемід застосовують у дозах 20–80–120 мг на добу, в/в чи per os. Заслуговує на увагу новий потужний петлевий діуретик торасемід (по 10–40 мг на добу, в/в чи per os), який має більш виражений, ніж у фуросеміду діуретичний ефект і має 90 % біодоступності. Особливу увагу слід звернути на інгібітори карбоангідрази (діакарб по 250–300 мг на добу), які ефективні при гіперкапнії. Обов’язковою є комбінація їх з калійзберігаючими діуретиками. Верошпірон (50 мг в 2 прийоми) збільшує альвеолярну дифузію, зменшує виведення іонів калію і посилює діуретичний ефект. Проте застосування салуретиків може підвищувати в’язкість крові, тому перспективним є застосування гіперосмолярних розчинів шестиатомних спиртів на основі сорбітолу (сорбілакт і реосорбілакт), які спричинюють активну дегідратацію тканин за рахунок підвищення осмотичного тиску крові й одночасно покращують її реологічні властивості.

За останні 10–15 років змінились погляди на застосування серцевих глікозидів при серцевій недостатності. Для запобігання серцевої недостатності їх не використовують, хіба у разі хронічної недостатності кровообігу ХНК ІІ-ІІІ стадій з лівошлуночковою недостатністю або фібриляцією передсердь. Поряд з цим вважають, що дигоксин можна використовувати і без ознак дисфункції лівого шлуночка, поскільки він посилює скоротливість діафрагми, не впливаючи на інші групи поперечнопосмугастих м’язів.

При аритміях, що виникають на тлі хронічного легеневого серця, використання антиаритмічних препаратів обмежене через їх вплив на скоротливість міокарда. Найдоцільнішим при синусовій тахікардії є призначення івабрадину, спочатку в дозі 5 мг 2 рази на добу, з поступовим збільшенням дози до 7,5 мг 2 рази на добу.

Корисними при вторинній еритремії є кровопускання, особливо при задишці, збільшенні розмірів печінки, показнику гематокриту понад 55 %, збільшенні ОЦК. Їх проводять повторно через 2–3 дні по 200–300 мл. Протипоказані кровопускання при нагнійних процесах і туберкульозі легень.

У дослідженнях Я.А. Дзюблик і соавт. [4] показано, що у хворих на ХОЗЛ, особливо віком понад 60 років, спостерігаються порушення показників плазмової ланки гемостазу, які свідчать про наявність синдрому гіперкоагуляції. Саме з огляду на такі особливості гемостазу при ХОЗЛ в комплексній терапії ХЛС широко застосовують антикоагулянти і дезагреганти. За наявності високого ризику тромбоемболічних ускладнень доцільні антикоагулянти — низькі дози гепарину чи низькомолекулярних гепаринів (надропарину, еноксапарину), які зменшують частоту тромбоемболічних ускладнень, покращують вентиляційно-перфузійне співвідношення в легенях. З дезагрегантів найширше використовують аспірин по 75–150 мг на добу, тиклопідин по 250 мг 2 рази на добу або клопідогрель по 75 мг 1 раз на добу.

Актуальною також є кардіопротекторна терапія в умовах гіпоксії та ішемії міокарда шляхом застосування інгібіторів 3-кетоацилтиполази (триметазидин по 35 мг 2 р/добу, per os) та інгібіторів ліпооксигенази (1-ша–3-тя доба госпіталізації у дозі 500 мг 10 % розчину препарату, розчиненого в 50 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, упродовж 30–45 хв, потім інфузію повторюють через 12 год в такій самій дозі; 4-та та 5-та доба — одноразово в дозі 250 мг).

Застосовуються також засоби, які покращують метаболічні процеси в міокарді – АТФ 10–20 мг на добу, в/м, а в деяких випадках анаболічні стероїди (нандролон по 50 мг 1 раз на тиж. упродовж 1,5–2 міс.), хоч ефективність цих засобів не підтверджена в багатоцентрових дослі­дженнях.

Незважаючи на застосування наведених лікувальних технологій, смертність унаслідок ХЛС залишається високою.

Лікуванням синдрому ХЛС займаються переважно пульмонологи, з огляду на первинність ХОЗЛ в генезі синдрому ХЛС. Разом з тим ХСН, що часто виникає на грунті дисфункції ПШ, вимагає застосування кардіологічних стандартів лікування. Враховуючи нову концепцію охорони здоров’я, яка базується на принципах надання первинної медико-санітарної допомоги лікарем загальної практики / сімейної медицини, в майбутньому лікування синдрому ХЛС буде проводитись саме цією категорією лікарів. Водночас у випадках тяжкого декомпенсованого ХЛС (НК ІІІ), коли є пряма загроза життю хворого, лікування хворих із синдромом ХЛС, на нашу думку, має проводитись у спеціалізованому (пульмонологічному, кардіологічному, терапевтичному) стаціонарі з можливістю застосування засобів інтенсивної терапії, насамперед, оксигенотерапії, моніторингу насиченості крові киснем, штучної вентиляції легень тощо.

Висновки

1. У формуванні синдрому ХЛС беруть участь різноманітні гемодинамічні, нейрогуморальні, імунні, ендотеліальні, метаболічні, фізіологічні та анатомічні механізми. Необхідними є розробка та впровадження диференційованих підходів до ефективної медикаментозної корекції патогенетичних ланок розвитку і перебігу ХЛС на основі результатів багатоцентрових досліджень.

2. Синдром ХЛС є водночас пульмонологічною, кардіологічною, загальнотерапевтичною проблемою і навіть судинно-хірургічною проблемою. У кожному окремому випадку при декомпенсації ХЛС лікар-інтерніст має вирішувати питання щодо надання невідкладної допомоги і подальшого «постдекомпенсаційного» лікування. Останнє, очевидно, має проводитись у стаціонарах загальнотерапевтичного профілю, а в період декомпенсації хворий повинен лікуватись у відділеннях інтенсивної терапії, де є умови для цілодобової оксигенотерапії (через маску, носові катетери тощо).

3. В Україні необхідний консенсус з питань термінології і класифікації, клінічних проявів, діагностики та лікування ХЛС за участю пульмонологів, кардіологів, лікарів загальної практики / сімейної медицини, судинних хірургів та реаніматологів.

Існує абсолютно несправедливе думку про те, що хропіння є не особливо приємним, але цілком безпечною для людини феноменом. Насправді сильний хропіння уві сні віщує розвиток хвороби, яка називається синдром обструктивного апное уві сні (СОАС). Саме сильний хропіння є одним з її головних симптомів.

Синдром обструктивного апное сну – захворювання, для якого характерно прояв зупинок дихання під час сну. Запідозрити розвиток у людини апное можуть близькі люди, які спостерігають за сном людини. Саме вони відзначають різкий обрив хропіння і зупинку дихання. Потім спляча людина сильно схропувати, може почати крутитися, після чого його дихання відновлюється. При спостереженні за такими хворими зазначалося, що подібних зупинок дихання за ніч може відбуватися до 400.

Механізм синдрому обструктивного апное уві сні

На прохідність верхніх дихальних шляхів людини впливає багато факторів. Перш за все, це тонус глоткових м’язів,внутрішній діаметр шляхів, величина тиску при вдиху. У той час, коли людина спить, тонус м’язів глотки помітно знижується. Отже, може відбуватися повне спадання дихальних шляхів, яке відбувається на вдиху, і наступна зупинка дихання. Щоб дихальна функція відновилася, необхідна активізація роботи мозку. Саме мозкової імпульс, який надсилається до глоткової мускулатури, відкриває дихальні шляхи. Коли дихання у хворого відновлюється, то рівень кисню нормалізується, унаслідок чого мозок знову стає спокійною. Після цього людина засинає. Такі цикли повторюються протягом періоду сну.

Зважаючи прояви таких зупинок дихання уві сні організм людини починає страждати від сильного зниження вмісту кисню в крові. Відповідно, негативний вплив виявляється на серце і мозок, для харчування яких необхідно багато кисню.

Що виявляється в нічний час гіпоксія мозку проявляється ранкової головним болем. А люди, які, до того ж, страждають ішемічної хвороби серця, внаслідок апное уві сні можуть згодом отримати інфаркт міокарда.

Крім того, при зупинці дихання відбувається стрибок артеріального тиску на короткий час: воно підвищується до показників 200-250 мм рт. ст. Якщо подібне явище повторюється багато разів протягом кожної ночі, то в результаті у хворого найчастіше розвивається артеріальна гіпертоніяя, приобретающая хронічне кризового перебіг. Гіпертонія, що виникає внаслідок таких порушень, гірше піддається терапії звичними для гіпертоніків гіпотензивними лікарськими засобами. Крім того, хронічна відсутність переходу сну в глибокі стадії, а також нічна гіпоксія провокують помітне зниження виділення гормону росту. У дорослих людей цей гормон забезпечує жировий обмін. Гормон росту відповідає за те, щоб споживаний жир перетворювався на енергію, а не відкладався у вигляді жирового запасу. Але якщо гормон росту не продукується в потрібних кількостях, то навіть при нестачі енергії в організмі жир не переробляється в енергію. Отже, хворий вживає все більше їжі, щоб заповнити енергетичні витрат. А надлишки відразу ж перетворюються в зайва вага. Полнеющій внаслідок недостачі гормону росту хворий не може скинути зайві кілограми за допомогою дієт або медикаментозних препаратів.

При цьому швидкий набір ваги провокує погіршення ситуації з проявом раптових зупинок дихання під час сну. Адже зайвий жир відкладається також на шиї, тим самим, збільшуючи звуження дихальних шляхів. Гормон росту продукується ще в більш незначних кількостях, і в підсумку виникає своєрідне замкнене коло.

Якщо хвороба прогресує, доходячи до важкої форми, знижується також вироблення тестостерону. Це приводить до пониження сексуального потягу і потенції.

Причини хропіння

Таким чином, звичайне явище – хропіння – стає причиною серйозних негативних змін у функціонуванні організму. Причини хропіння визначаються кількома факторами. Перш за все, хропіти можуть люди, у яких є певні анатомічні порушення, що ведуть до того, що дихальні шляхи звужуються. Така ситуація виникає внаслідок вродженої вузькості глотки або носових ходів, викривлення носової перегородки, наявності поліпів у носі або збільшених мигдаликів, довгого язичка на небі, порушеного прикусу внаслідок зміщеною щелепи. Крім того, появі хропіння сприяє ожиріння.

Друга група факторів, які сприяють храпении уві сні, це функціональні фактори. До таких, насамперед, відноситься власне сон, під час якого знижується тонус м’язів. Крім того, нічний хропіння провокує сильна втома і постійні недосипання, вживання снодійного, прийом алкогольних напоїв, куріння. Хропіння часто проявляється у людей зі зниженоюфункцією щитовидної залози, у жінок в період клімаксу. Величне боле схильні люди старшого віку.

Симптоми синдрому обструктивного апное уві сні

Людина, у якої відзначаються порушення дихання уві сні, страждає тому, що загальна якість сну помітно погіршується. Поступово хворий починає відзначати прояву частих головних болів, дратівливості. Він постійно перебуває в стані сонливості, страждає від погіршення пам’яті і розсіювання уваги. Чоловіки можуть поступово відзначити, що потенція помітно знизилася. В основному сон у людей, схильних зупинок дихання, завжди неспокійний, вони часто крутяться під час сну, можуть енергійно рухати кінцівками, говорити. Всі ці симптоми, а також інші наслідки апное уві сні проявляються як наслідок постійного недосипання.

Крім погіршення якість життя такі прояви можуть становити небезпеку через збільшення ризику заснути в процесі ведення автомобіля.

ількість і тривалість зупинок дихання відрізняються в залежності від того, наскільки серйозна форма хвороби розвинулася у людини. Якщо хвороба набула важку форму, то подих може зупинятися відразу ж після того, як людина засинає. При цьому положення його тіла може бути будь-яким. Якщо має місце більш легка форма недуги, то зупинка дихання проявляється при глибокому сні або при положенні людини на спині. Дихання часто порушується у людей, що вживали спиртне перед сном.

Діагностика хропіння і синдрому обструктивного апное уві сні

Тим людям, які хропуть уві сні постійно, необхідно проконсультуватися у ЛОР-фахівця, який зможе визначити всі анатомічні особливості дихальних шляхів пацієнта. Цілком можливо, що виявлені зміни можна скорегувати, позбувшись від неприємного явища. У деяких випадках для того щоб з’ясувати, як позбавитися від хропіння, людині слід додатково проконсультуватися також у терапевта і ендокринолога.

Для визначення того, чи має місце у пацієнта з хропінням нічне апное, лікар може призначити проведення спеціального дослідження сну – полісомнографію. Таке дослідження проводять шляхом закріплення на тілі людини великої кількості різних датчиків, що фіксують роботу головного мозку, ЕКГ, дихальні рухи та інші, необхідні для дослідження параметри. Вся інформація фіксується впродовж нічного сну, і на е основі фахівець визначає, який саме засіб від хропіння буде найбільш ефективним.

Діагностика апное передбачає визначення наявності деяких характерних особливостей пацієнта і ознак захворювання. Так, детальне дослідження стану хворого призначається в тому випадку, якщо у нього мають місце три ознаки із зазначених нижче:
– вказівки на прояв зупинок дихання під час сну (дана ознака вже є передумовою для проведення глибокого 

обстеження);
– гучне хропіння вночі або переривчастий хропіння з періодичними всхрапиваніямі;
– занадто часте сечовипускання в нічний час;
– тривале порушення сну, що триває більше півроку;
– постійна сонливість вдень;
– артеріальна гіпертензія, напади якої проявляються вранці і вночі;
– надмірна вага.

Ускладнення хропіння і синдрому обструктивного апное уві сні

Людей, які страждають від регулярних зупинок дихання уві сні, часто в нічний час турбує стенокардія. Недостача кисню може вплинути на стан нирок. Також у хворих, які страждають від цієї недуги, набагато частіше відзначаєтьсяметаболічний синдром і прояви атеросклерозу. Ускладненням важкої форми апное також може статиімпотенція у чоловіків. Такі хворі стають дратівливими, можуть практично не відчувати себе бадьорими упродовж дня і навіть виявляти певні ознаки неврівноваженого поведінки.

Внаслідок постійної недостачі кисню в організмі хворі, у яких проявляються зупинки дихання уві сні, більш часто страждають від виникнення нічних інсультів і інфарктів. При важкій формі захворювання можлива раптова смерть людини під час сну. Тому лікувати дана недуга вкрай важливо.

Рекомендації хворим з хропінням і синдромом обструктивного апное уві сні

Лікування хропіння в домашніх умовах передбачає чітке виконання деяких рекомендацій, покликаних поліпшити якість сну і попередити неприємні прояви.

Перш за все, важливо правильна поза для сну: найкраще спати на боці, так як при лежанні на спині западає язик, що сприяє порушенню дихання. Для того щоб попередити нічний перевертання хворого на 

спину, можна пришити кишеню на спині піжами і покласти туди невеликий м’ячик або інший предмет. Він сприятиме прокидання людини при перевертанні на спину. Через деякий час виробляється відповідний рефлекс, і людина вже не спить у позі на спині.

ДИХАЛЬНА НЕДОСТАТНІСТЬ (ДН):

ü                 ДН — неможливість системи дихання забеспечити нормальний газовий склад артеріальної крові.

ü                 ДН — патологічний синдром, при якому парціальне напруження кисню у артеріальній крові (РаО2) <60 мм рт.ст. і/або парціальне напруження СО2 (РаСО2) >45 мм рт.ст.

Класифікація ДН

ДН: патогенетична класифікація

ü                 гіпоксемічна (паренхіматозна, легенева, I тип)

ü                 гіперкапнічна (вентиляційна, «насосная», II тип)

ДН: класифікація за функціональними показниками

ü                 Рестриктивна (ОЕЛ(TLC) < 80% від норми, пропорційно ЛО, ОФВ1/ЖЕЛ(FEV1/VC)> 85%)

ü                 Обструктивна (ОФВ1/ЖЕЛ(FEV1/VC)< 70% ))

ü                 Змішана

 

ДН: Класифікація за ступенем тяжкості

 

Ступінь ДН	РаО2, мм рт. ст.	SaO2, %
Норма	≥80	≥95
I	60–79	90–94
II	40–59	75–89
III	<40	<75

 

ДН: Класифікація за анатомічним принципом

 

Патологічні зміни	приклад
ЦНС И ДИХАТЕЛЬНИЙ ЦЕНТР	Застосування наркотичних препаратів; гіпотіріоз, центральне апноє; порушення мозгового кровообігу.
НЕЙРОМ’ЯЗОВА СИСТЕМА	Синдром Гійена–Барре; ботулізм; міастения; хвороба Дюшена; слабкість дихальних м’язів.
ГРУДНАЯ КЛІТИНА	Кіфосколіоз; стан після торакопластики; пневмоторакс; плевральний выпот
ДИХАТЕЛЬНІ ШЛЯХИ	Ларінгоспазм; набряк гортані; бронхіальная астма; ХОЗЛ; муковісцидоз; облитеруючий бронхіоліт
АЛЬВЕОЛИ	Пневмонія; ОРДС; набряк легень; альвеоліти; легеневі фібрози; саркоідоз

 

Клінічна картина ДН

ü     Диспноє

Важке, некомфортное дихання, “відчуття дихального зусилля”, тісно пов’язане з активністю інспіраторних м’язів та дихального центру , не корелює з рівнем гіпоксемії та гіперкапнії

Бальна оцінка ступеню задишки за шкалою MRС DS
(Medical Research Council Dyspnea Scale)

0 – задишка не турбує, виникає тільки при сильному фізичному навантаженні.

1 – задишка виникає при бистрій ході

2 – задишка заставляє йти повільніше на рівній місцевості.

3 – задишка заставляє робити зупинки через 100м, або декілька хвилин.

4 – задишка робить неможливим вихід з дому, виникає при одяганні.

Шкала SCORE
[Symptoms (dyspnea) Chronic Obstruction Resting nutrition Endurance]

 

	0	1	2	3
ОФВ1, %	≥ 65	50 – 65	35 – 49	≤ 35
MRC, баллы	0 – 1	2	3	4
6MWD	≥ 350	250 – 349	150 – 249	≤ 149
ИМТ, кг/м2	≥ 21	≤ 21

 

ü     Прояви гіпоксемії  (РаО2 меньш 60 мм рт. ст.)

Головной мозок :

Ø     При РаО2< 55 мм рт.ст. → зниження пам яті

Ø     При РаО2 < 30 мм рт.ст. → втрата свідомості

Ціаноз: Відбиває тяжкість гіпоксемії, незалежно від причини. З’ являеться при РаО2 < 60 мм рт.ст. и SaO2 < 90% (гемоглобін у нормі)

Гемодинамічні эфекти: Тахікардія, помірна артеріальная гіпотензія., вторинна поліцитемія, Легенева артеріальная гіпертензія.

ü     Ознаки гіперкапнії  (РаСО2 більш 45 мм рт.ст.)

Гемодинамічні эффекты: Тахікардія, Підвищення серцевого викиду, Периферична вазодилятація.

ЦНС: Тремор, Безсоння, Часто пробудження серед ночі та сонливість серед дня, Зранку головні болі , Тошнота, Гіперкапнічна кома. Тахипноє (>25 у хвил),

ü     Ознаки стомлення дихальних м’язів Напруження м’язів шиї, активне скорочення грудних та абдомінальних м’язів,Торакоабдомінальна асинхронія, Парадоксальне дихання, Участь допоміжної мускулатури.

 

Лікування ДН

 

ü     1. Лікування основної патології (наприклад антибіотики, кортикостероїди, легенева трансплантація та ін.)

ü     2.Забеспечення прохідністі дихальних шляхів – Бронхоітики, Муколітики та мукорегулятори, Эндотрахеальна інтубація, Кінезіотерапія

ü     3. Нормалізування транспорту кисню (киснева терапія)

 Киснева терапія проводиться при гіпоксемії у дорослих та дітей старше 28 днів, якщо PaO2 < 60 мм рт. ст. або SaO2 < 90%

А також при: підозрі на гіпоксемію в невідкладних станах , тяжких травмах, гострому інфаркті міокарда, як короткочасна терапія після анестезії).

Показання до кисневої терапії	PaO2, мм рт.ст.	SaO2 %	Особовливості
Абсолютні	≤55	≤88	–
Відносні (особові стани )	55–59	89	Легеневе серце, набряки, поліцитемія (гематокрит >55%)
Нема показань  (за винятком особових станів)	≥60	≥90	Десатурація при навантаженні Десатурація в період сну Хвороба легень з тяжким діспноє, яка зменьшується після О2

 

ü     4. Зниження навантаження на апарат дихання

Медикаментозное лікування: NO

–       селективний вазодилататор, зменьшує шунтовий кровотік та поліпшує оксигенацію

–       знижує тиск у легеневій артерії

зменьшує інтерстеціальний набряк легень та знижує секвестрацію нейтрофілів у легеневій тканині

Застосування позитивного тиску у дихальних шляхах

–        Спонтанне диханя хворого – метод терапії постійним позитивним тиском у дихальних шляхах. (continuous positive airway pressure – CPAP) – позитивний тиск на вдосі та видосі.

 ИВЛ – ий тиск у кінці видоха (positive end-expiratory pressure – PEEP) – позитивний тиск тільки на виході

Лікування сурфактантом

–       Відновлює стан альвеол

–       Зменшує ризк розвитку пневмоній.

Призначається ендотрахіально через небулайзер