Трофобластична хвороба.
В.Ф. Снєгірьов (1907) встановив, що пухлина складається з двох структур (скупчення клітин Ланхганса та синцитіальних мас), і в своїй книжці “Маточные кровотечения“, враховуючи агресивний перебігцього захворювання, яке нагадує саркому, запропонував назвати хоріонкарциномою. Захворювання трофобласту зустрічаються порівняно рідко, але за останні роки в Україні їх кількість збільшилась в 1,5 і більше разів, тому потребують детального вивчення патогенезу та методів їх лікування.
В групу пухлин трофобласту включають різні форми міхурцевого занеску (МЗ) і хоріонкарциному. Хоріонкарцинома тератогенного походження зустрічається дуже рідко. Останнім часом ця пухлина привертає все більшу увагу онкологів. Це пов’язано з тим, що хоріонкарцинома вражає переважно жінок дітородного віку, а також з тим, що при цьому захворюванні вдається домогтися кращих результатів лікування, ніж при лікуванні інших пухлин жіночих статевих органів. Сучасна концепція трофобластичної хвороби (ТХ) розглядає простий, проліферуючий, інвазивний міхурцевий занесок (МЗ) та хоріонкарциному (ХК) як послідовний ланцюг біологічно взаємозалежних захворювань. Експерти Всесвітньої організації охорони здоров’я вважають, що міхурцевий занесок спостерігається один раз на тисячу пологів (не беручи до уваги самовільніх та штучних викиднів).
Етіологію ТХ вивчено недостатньо. Вважають, що пухлинне перетворення трофобласта може відбутись під впливом інфекції (вірусної або токсоплазм), на фоні недостатньої продукції естрогенів яєчників, внаслідок генетичної патології. Деякі лікарі пов’язують виникнення хвороби з патологією сперматозоонів, які беруть участь в заплідненні. Враховуючи дію сумарних ендогенних і екзогенних факторів на організм подружжя з пухлинною патологією плідного яйця, є підстави вважати пухлину трофобласта поліетіологічною, як і інші пухлини жіночих статевих органів.
Міхурцевий занесок – стан, що супроводжується проліферацією трофобласту в порожнині матки (зовнішній шар клітин ембріона, який приймає участь в імплантації зародка в стінку матки і утворенні плаценти).
Популяційна частота:
1:1200 – 1:1500 вагітностей. В країнах Далекого Сходу 1:120 вагітностей. Переважно виникає у жінок віком до 30-31 років.
Етіологія:
Вважається, що пухлинне перетворення трофобласту може відбутись під впливом інфекції на фоні недостатньої продукції естрогенів яєчників внаслідок генетичної патології.
Повний міхурцевий занесок виникає при однобатьківській дисомії, коли з невідомих причин відбувається втрата материнських генів і дублювання батьківського гаплоїдного геному (зигота має каріотип 46.ХХ). Інколи (5%) повний міхурцевий занесок викликаний заплідненням порожньої (без’ядерної) яйцеклітини двома сперматозоїдами, що призводить до каріотипу 46.ХY або 46.ХХ. Ембріон гине на ранніх термінах розвитку до встановлення плацентарного кровообігу.
Неповний міхурцевий занесок викликаний триплоїдією в результаті запліднення яйцеклітини двома сперматозоїдами (диспермія) із затримкою гаплоїдного набору материнських хромосом. Клітини мають один гаплоїдний набір материнських хромосом і диплоїдний набір батьківських хромосом – каріотип може бути 69.XXY, 69.XXX або 69.XYY. Плід гине на 10 тижні внутрішньоутробного розвитку.
Патоморфологія:
Повний міхурцевий занесок – виражений набряк і збільшення ворсин з прозорим вмістом, зникнення кровоносних судин ворсин, проліферація трофобластичної устилки ворсин, значно рідше дегенерація, відсутність плода, пуповини, амніону, нормальний каріотип (звичайно ХХ, рідше XY).
Неповний міхурцевий занесок – виражене набухання ворсин з атрофією клітин трофобласту, наявність нормальних ворсин, наявність плода, пуповини і амніотичної оболонки, патологічний каріотип, зазвичай триплоїдія або трисомія.
Класифікація:
Сучасна концепція трофобластичної хвороби розглядає простий, проліферуючий, інвазивний міхурцевий занесок та хоріонкарциному як послідовний ланцюг біологічно взаємозалежних захворювань. Міхурцевий занесок поділяють також на повний і неповний (частковий).
Макроскопічно міхурцевий занесок являє собою гроноподібні розростання трофобласта з розсмоктуванням зародка при повному пошкодженні трофобласта і збереженням плода при частковому переродженні. Розмір міхурців різний – від
Клінічна картина:
- Кровотечі, що виникають зазвичай у ІІ триместрі вагітності.
- Порушення співвідношення між терміном вагітності і величиною матки за датою останньої менструації.
- Гестози вагітних і нудота, блювання, прееклампсія в ІІ триместрі вагітності.
- Інколи розвивається гіпертиреоз (передбачають, що при надмірному підвищенні рівня хоріонічного гонадотропіну цей гормон зв’язується з рецепторами ТТГ, викликаючи гіперфункцію щитоподібної залози).
- Біль в животі турбує ~15% пацієнток.
- Нерідко (27–46%) поруч з маткою пальпуються пухлини яєчників (лютеїнові кісти) різних розмірів. Інколи розміри кіст більше ніж розміри матки. У 95-96% хворих настає переривання вагітності, під час якого з матки одночасно з’являються кров’янисті виділення і міхурцевоподібна маса. На основі цих симптомів встановлюють діагноз.
Лікування міхурцевого занеску починають з моменту, коли в порожнині матки виявлено міхурці або коли хвору госпіталізували з кровотечею. Воно передбачає насамперед видалення міхурцевих мас із порожнини матки, що є для більшості жінок радикальним методом лікування. У переважній більшості випадків через 2-3 тижні після випорожнення матки настає повна її інволюція, шийка матки набуває звичайної форми, цервікальний канал закривається, кров’янисті виділення припиняються, а через 1-1,5 місяця з’являється чергова менструація. Видалення міхурцевих занесків можна здійснити шляхом введення скоротливих середників (простагландинів, окситоцину), інструментального видалення кюреткою або вакуум-екскохлеатором, у важких випадках – за допомогою лапаротомії і гістеротомії, надпіхвової ампутації або екстирпації матки без придатків.
Гістеротомію виконують переважно у тих випадках, коли розміри матки сягають 14 та більше тижнів вагітності і виражена маткова кровотеча. Встановлено, що у 10-12 % випадків при інвазивному міхурцевому занеску повністю виділити їх із матки не вдається, а проведена наступна хіміотерапія не призвела до регресу матки і зменшення вмісту хоріонічного гонадотропіну.
Таким хворим необхідно провести топічну діагностику стінок матки шляхом ангіогістерографії або гістерографії, при виявленні змін деструктивного характеру – гістеректомію. Яєчники, навіть якщо вони вражені лютеїновими кістами, не треба видаляти або виконувати їх резекцію.
Вишкрібання проводять при знеболюванні дуже обережно, щоб не перфорувати стінку матки, а для цього використовують велику кюретку або вакуум-екскохлеатор.
Необхідно зупинити кровотечу. Для цього призначають скоротливі середники, холод на низ живота (на голу шкіру, а не через рушник). Обов’язковим заходом при лікуванні є застосування антибіотиків. При підозрі на деструюючий МЗ, коли спостерігаються ознаки внутрішньочеревної кровотечі або настала перфорація стінки матки під час вишкрібання міхурцевого занеску, слід терміново перейти до лапаротомії. Об’єм операції буде залежати від характеру пошкодження матки, віку жінки, наявності живих дітей, загального стану хворої.
Всі хворі після видалення міхурцевої маси із матки повинні бути під наглядом незалежно від того, яким методом проводилося їх видалення.
Надійним засобом контролю за станом таких хворих є визначення рівня хоріонічного гонадотропіну як чутливого маркера наявності трофобластичних клітин в організмі жінки. Дослідження проводяться кожних 1-2 тижні до виявлення негативного результату. Одночасно виконують гінекологічне дослідження внутрішніх геніталій. Протягом першого року після видалення міхурцевого занеску гінекологічні дослідження проводять кожних 3 місяці.
Спонтанна ремісія настає у 80 % хворих. У них визначають рівень ХГ протягом року через кожних 2 місяці. Цим жінкам необхідно обов’язково застосовувати будь-який метод контрацепції, крім гормонального. Лише через рік після повної спонтанної ремісії, яка підтверджена рентгенологічним обстеженням та рівнем ХГ, їм озволяється вагітніти.
Враховуючи те, що у 80 % хворих із простим міхурцевим занеском настала спонтанна ремісія, а контроль рівня ХГ ідентифікує 20 % хворих, у яких простий міхурцевий занесок може трансформуватися в злоякісний, їм не потрібно проводити профілактичний курс хіміотерапії.
Хіміотерапію виконують хворим, які перенесли міхурцевий занесок, при таких станах: безперервні кров’янисті виділення з матки після видалення міхурцевої маси; сповільнена інволюція матки; підвищений рівень ХГ протягом 60 днів після видалення міхурцевого занеску; кісти яєчників і наявність метастазів. Поліхіміотерапію та хіміотерапію проводять до нормалізації рівня ХГ, зменшення розмірів матки та зникнення метастазів.
Лютеїнові кісти, які іноді спостерігаються при МЗ, слід розглядати як один із факторів ризику малігнізації МЗ. При МЗ без переходу в ХК лютеїнові кісти з’являлись в 4,8 разів рідше, ніж при МЗ з переходом в ХК. Необхідно пам’ятати, що морфологічний діагноз ще не дає підстав для відмови від проведення хіміотерапії. У кожному випадку МЗ треба визначати титр ХГ. Якщо він не знижується до нормальних величин одночасно з інволюцією матки, а утримується довгий час високим або навіть росте, то слід почати хіміотерапію.
При ризику трансформації МЗ в ХК необхідно провести єдиний профілактичний курс актиноміцином Д протягом 5 днів по 0,5 мг внутрішньовенно. При його відсутності застосовують метотрексат – по 50 мг внутрішньом’язово, 1 раз на 2 дні, 4 рази. Одночасно для зменшення інтоксикації, яку він спричиняє, призначають фолієву кислоту – по 0,06 мг через 30 год після введення метотрексату. Верхня межа ХГ коливається від 156 до 312 мод/л, при вищих показаннях слід проводити хіміотерапію.
Показаннями до хірургічного лікування міхурцевого занеску є перекрут ніжки лютеїнових кіст або розрив їх стінки.
Під час проведення лапаротомії при збереженні кровообігу в ніжці кісти проводять лише її енуклеацію і виправляють положення придатків матки. При значній деструкції міометрію пухлиною виконують гістеректомію без придатків, а в післяопераційний період – поліхіміотерапію.
Хоріокарцинома складає, як стверджують різні автори, від 1,3% до 4% пухлин жіночих статевих органів і розвивається через певний період після завершення вагітності міхурцевим занеском. Латентний період від 3 тижнів до 19-20 років, в середньому 8-11 місяців.
Діагностика:
Базується на результатах як клінічного, ультразвукового, рентгенологічного, гістологічного методів дослідження, так і на визначенні хоріонічного гонадотропіну.
Клінічне дослідження – збирається анамнез життя та захворювання, при огляді в дзеркалах звертають увагу на колір слизової піхви та шийки матки, наявність утворень на них, що можуть бути метастазами.
При бімануальному дослідженні звертають увагу на консистенцію, контури і розміри матки.
УЗД – виявляє наявність міхурців (синдром “снігової бурі”), при наявності лютеїнових кіст оцінюються їх розміри та стан стінок.
Рентгенологічні дослідження грудної клітини дозволяють виявити метастази при хоріокарциномі.
Гістологічне дослідження дає остаточну відповідь про характер видалених тканин, ступінь їх пошкодження і агресивність. Надійним маркером міхурцевого занеску є визначення ХГ, значення якого значно збільшуються, перевищуючи 100000 мМо/мл. Це дозволяє на ранній стадії виявити захворювання.
Лікування:
Передбачає, насамперед, видалення міхурцевих мас із порожнини матки, що є радикальним методом лікування. У більшості випадків через 2–3 тижні настає повна інволюція матки, шийка матки набуває звичайної форми, цервікальний канал закривається, кров’янисті виділення припиняються. Видалення міхурцевого занеску можна здійснити шляхом введення скоротливих препаратів (простагландинів, окситоцину), інструментального видалення кюреткою, у важких випадках – за допомогою лапаротомії і гістеректомії, надпіхвової ампутації або екстирпації матки без придатків (при деструктивній формі).
Лікування хоріонкарциноми. До цього часу остаточно не вирішено, чи обов’язково усім жінкам видаляти матку. Я.В. Бохман та інші онкологи вважають, що операцію необхідно проводити лише за життєвими показаннями: при наявності кровотечі, септичному стані та відсутності ефекту від виконаної хіміотерапії, тобто при резистентності пухлини до хіміотерапії. Одна операція при хоріонкарциномі або зовсім не дає ефект, або лише у 40 % випадків і тільки при локалізації пухлини в матці без метастазів. Операція є “резервом” при комплексному лікуванні хворих.
Для лікування хворих із ХК використовують моно- та поліхіміотерапію. На даному етапі слід проводити поліохіміотерепію з використанням алкалоїдів (вінбластин, вінкристин, розевін), антибіотиків (адріаміцин, дактіноміцин, рубоміцин), алкілуючі препарати (циклофосфан, тіо- ТЕФ), препаратів платини (платидіам, цисплатин і параплатин), антиметаболітів (метотрексат, 6-меркаптопурин, 5-фторурацил). Лікування включає виконання інфузійної терапії курсами. Після кожної інфузії хіміопрепаратів проводять детоксикаційну терапію з застосуванням реополіглюкіну, 5 % розчину глюкози, фізіологічного розчину, есенціале (10 мл в 100 мл ізотонічного розчину). Загальний об’єм інфузії 1,5-
Коли спостерігаються глибока лейкопенія та тромбоцитопенія з зменшенням кількості лейкоцитів до 1,0х109 г/л і нижче, проводять переливання свіжої донорської крові, лейкотромбомаси та плазми, а дозу преднізолону збільшують до 90-120-150 мг (внутрішньом’язово, або внутрішньовенно), дексаметазону – до 4-8-12 мг на добу. Після збільшення кількості лейкоцитів дозу кортикостероїдів поступово зменшують до 30 мг преднізолону, а тоді переходять на пероральне його приймання до повної відмови. О.Г. Югріновим та ін. впроваджено метод внутрішньоартеріального введення хіміопрепаратів через спеціальний катетер, який, у свою чергу,вводять в артерію того чи іншого органу (маткову, печінкову, легеневу). Хіміопрепарати розчиняють у 400 мл фізрозчину з 1-2 мл преднізолону, або 1 мл дексаметазону чи дексону. Через 7-10 днів можна провести наступний курс відбіркової (селективної) внутрішньоартеріальної хіміотерапії.
Такий метод лікування дозволяє значно скоротити його терміни, зменшити сумарні дози хіміопрепаратів на повний курс.
Інтервали між курсами хіміотерапії повинні бути такими, щоб минули всі токсичні явища від попереднього курсу, але не занадто довгі, щоб не спричинити резистентність пухлини до препаратів. Одночасно треба визначити рівень ХГ. Якщо титр ХГ після перших 2-х курсів не зменшився або зріс після першого курсу лікування чи з’явилися нові метастази, то необхідно призначити інші хіміопрепарати і провести лікування до нормалізацаї титру ХГ в сироватці крові. Тоді на основі нормального титру ХГ слід провести ще один курс хіміотерапії. Про ремісію можна говорити після стійкої нормалізації рівня ХГ впродовж 2-х тижнів.
Для хворих, у яких відсутній фактор ризику ХК, застосовують монохіміотерапію, в інших випадках призначають поліхіміотерапію. Для цього використовують різні схеми комбінації препаратів, але віддають перевагу такій: метотрексат – по 50 мг (максимальна доза – 70 мг) внутрішньом’язово через кожних 48 год 4 рази, повторний курс через тиждень; фолієва кислота – по 6 мг через 30 год після ін’єкції метотрексату; дактиноміцин 0,5 мг внутрішньовенно, щоденно 5 днів; етопозид 100 мг/м2 в 200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно, протягом 30 хв щоденно, 5 днів; вінкристин 1 мг/м2 в 1 та 3 день; циклофосфамід 400 мг/м2, внутрішньом’язово в 1 та 3 день; доксорубицин 30 мг/м2. На сьогодні хіміотерапія МЗ та ХК дає позитивні результати. У цих хворих відновлюються менструальний цикл та генеративна функція. Hammond та ін. (1979) стверджують, що при ХК без метастазів їм вдалося після курсу хіміотерапії зберегти дітородну функцію у 90 % хворих.
Перехід на поліхіміотерапію дав можливість відмовитися від оперативного лікування ХК навіть при дисемінованих його формах. Проте спостерігаються випадки, коли необхідно застосувати комбінований метод лікування разом із хірургічним.
Хірургічне лікування проводять при внутрішньочеревній або зовнішній кровотечі, що не лікується консервативними методами, загрозі розриву матки пухлиною, гострому животі (внаслідок перекруту ніжки кісти яєчника або розриву капсули), розмірах матки більше 10-11 тижнів вагітності з наявністю інтрамуральних пухлинних вузлів у жінок віком понад 40 років та при виявленні резистентності до хіміопрепаратів.
Об’єм операції залежить від стадії захворювання, величини пухлини та місця розміщення її в матці. Враховуючи це та вік хворої, можна провести енуклеацію пухлини або гістеректомію з трубами з наступними курсами поліхіміотерапії.
У тих випадках, коли виявляються метастази чи є підозра на їх наявність, треба виконати екстирпацію матки з придатками, тому що збереження яєчників призводить до підтримки метастазів, які є вогнищами ектопічної вагітності і прогресування процесу. Серед хворих, яким провели гістеректомію із збереженням яєчників, смертність вдвічі більша, ніж серед тих, яким видалили разом з маткою і придатки. А у хворих з метастазами, яким виконали гістеректомію без придатків, рецидиви захворювання мали місце втричі частіше, ніж у хворих з видаленими яєчниками. Залишається важливим питання про безпечні терміни настання вагітності. Хворим, які перенесли МЗ, рекомендують не вагітніти 2 роки, а тим, які мали ХК, – 2,5-3 роки. Упродовж цих термінів їм призначають стероїдні контрацептиви.
Спостереження:
Визначення ХГ проводять через кожні 2 тижні до отримання негативного результату, потім протягом року через кожних 2 місяці. Спонтанна ремісія настає у 80% хворих.
Диспансерне спостереження протягом 2 років.
Наступну вагітність рекомендується планувати через 2 роки після повної ремісії.
Диспансерне спостереження за хворими з міхурцевим занеском проводять протягом 2 років, а з хоріонкарциномою – 5 років.
CТАНДАРТИ
СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ НА ТРОФОБЛАСТИЧНУ ХВОРОБУ ВАГІТНОСТІ (МКХ-10 С-58)
ПЕРВИННА ДІАГНОСТИКА: Детальне опитування про анамнез життя та захворювання, наявні скарги, фізикальне обстеження, загальний та біохімічний аналіз крові, аналіз крові на визначення рівня хоріогонадотропіну, загальний аналіз сечі; рентгенографія органів грудної клітини, ультразвукове дослідження, обстеження на ВІЛ, сифілис, вірусний гепатит; електрокардіографія; комп’ютерна томографія в складних випадках, консиліум.
Критерії результату діагностики:
– тривалість – 10 днів
– частка (%) виконаних діагностичних процедур
– наявність морфологічної верифікації діагнозу (у 2,1 % випадків морфологічної верифікації не має)
– обгрунтованість визначення стадії (розмір, локалізація пухлини, наявність метастазів регіонарних та віддалених, гістологічний тип пухлини, вік пацієнта).
МЕТА ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ В ОНКОЛОГІЧНИЙ ЗАКЛАД – проведення хіміотерапії, хірургічного втручання.
ПРОТИПОКАЗАННЯ ДО СПЕЦІАЛЬНОГО ЛІКУВАННЯ: тяжкий стан хворої внаслідок декоменсованих порушень функції печінки, нирок, ендокринних залоз, стійка лейкопенія, анемія.
АЛГОРИТМ РАДИКАЛЬНОГО ЛІКУВАННЯ:
Трофобластична хвороба вагітності (ТХВ) Iст. з низьким ризиком розвитку резистентності захворювання
Хірургічне втручання – вишкрібання стінок матки у випадку кровотечі
Хіміотерапія (системна):
Метотрексат 80 мг/м2 в/в 1 раз на 7-10 днів до сумарних доз 400-500 мг
При порушеннях функції нирок або печінки:
Дактиноміцин 500мкг в/в з 1-го по 5-й день; інтервал між курсами 2 тижні
Трофобластична хвороба вагітності (ТХВ) Iст. з високим ризиком розвитку резистентності захворювання
Хірургічне втручання –
1. Вишкрібання стінок матки у випадку кровотечі
2. Пангістеректомія у випадку профузної кровотечі або у жінок старше 40 років, що не бажають зберегти репродуктивну функцію
Хіміотерапія-поєднана ПХТ (при при органозберігаючому варіанті лікування) 1 курс в/а (в гілку a.uterina, що забезпечує кровопостачання пухлинного вузла) та 3-4 в/в курси ПХТ
(режим ЕМ-СР)
В/а курс: цисплатин 80мг/м2–1 день, етопозид 150мг/м2–2 день, циклофосфан 0,8г/м2–3 день, метотрексат 80мг/м2–4 день.
Через 10 днів після в/а курсу проводиться в/в курс: цисплатин 80мг/м2–1 день, метотрексат 80мг/м2–1 день, циклофосфан 0,8г/м2–1 день; інтервал між в/в курсами 2 тижні
Системна ПХТ (при другому варіанті, комбіноване лікування) : цисплатин 80мг/м2–1 день, метотрексат 80мг/м2–1 день, циклофосфан 0,8г/м2–1 день, інтервал між в/в курсами 7-10 днів, N3
Трофобластична хвороба вагітності (ТХВ) IІст. з високим ризиком розвитку резистентності захворювання
Хірургічне втручання –
1. Вишкрібання стінок матки у випадку кровотечі;
2. видалення метастазу у піхві;
3. туб- або аднексектомія у випадку внутрішньочеревної кровотечі;
4. пангістеректомія у випадку профузної кровотечі або у жінок старше 40 років, що не бажають зберегти репродуктивну функцію.
Хіміотерапія-
поєднана ПХТ (при органозберігаючому варіанті лікування) 1-2 курси в/а (в гілку a.uterina, що забезпечує кровопостачання пухлинного вузла) та 3-4 в/в курси ПХТ (режим ЕМ-СР)
В/а курс: цисплатин 80мг/м2–1 день, етопозид 150мг/м2–2 день, циклофосфан 0,8г/м2–3 день, метотрексат 80мг/м2–4 день.
Через 10 днів після в/а курсу проводиться в/в курс: цисплатин 80мг/м2–1 день, метотрексат 80мг/м2–1 день, циклофосфан 0,8г/м2–1 день; інтервал між в/в курсами 2 тижні. (При метастазах у піхву – паратуморально 50 мг метотрексату)
Системна ПХТ: цисплатин 80мг/м2–1 день, метотрексат 80мг/м2–1 день, циклофосфан 0,8г/м2–1 день, інтервал між в/в курсами 7-10 днів. (При метастазах у піхву – паратуморально 50 мг метотрексату)
Трофобластична хвороба вагітності (ТХВ) IІІст. з високим ризиком розвитку резистентності захворювання
Хірургічне втручання –
1. Вишкрібання стінок матки у випадку кровотечі;
2. Пангістеректомія у випадку профузної кровотечі або у жінок старше 40 років, що не бажають зберегти репродуктивну функцію.
Хіміотерапія-
поєднана ПХТ (при органозберігаючому варіанті лікування) 3-4 курси в/а (в гілку a.uterina, що забезпечує кровопостачання пухлинного вузла) та 5-6 в/в курсів ПХТ (режим ЕМА-СР)
В/а курс: цисплатин 80мг/м2–1 день, етопозид 150мг/м2–2 день, циклофосфан 0,8г/м2–3 день, метотрексат 80мг/м2–4 день, дактиноміцин 1000мкг-5день. Через 10 днів після в/а курсу проводиться в/в курс: цисплатин 80мг/м2–1 день, метотрексат 80мг/м2–1 день, циклофосфан 0,8г/м2–1 день; інтервал між в/в курсами 2 тижні
Трофобластична хвороба вагітності (ТХВ) IVст. з високим ризиком розвитку резистентності захворювання
Хірургічне втручання –
1. Вишкрібання стінок матки у випадку кровотечі;
2. пангістеректомія у випадку профузної кровотечі або у жінок старше 40 років, що не бажають зберегти репродуктивну функцію.
Хіміотерапія–
Системна ПХТ (режим ЕМА-СО)
Курс 1 EMA
1-ий день дактиноміцин 0,5 мг в/в болюсно
етопозид 100 мг/м2 в 200 мл N/S 30 хв.
метотрексат 300 мг/м2 в/в 12-ти годинна інфузія
2-ий день дактиноміцин 0,5 мг в/в болісно
етопозид 100 мг/м2 в 200 мл N/S 30 хв.
лейковорин 15мг в/в, в/м або pеr os кажні 12 годин (4 дози) через 24 години після початку введення метотрексату
Пятиденна перерва до початку другого курсу
Курс 2 СО
1-ий день вінкрістін 1,0 мг/м2 в/в болюсно (максимальна доза 2,0 мг)
циклофосфамід 600 мг/м2 в/в інфузія на протязі 20 хвилин
6-ти денна перерва. Якщо не має мукозитів, кожний курс починають у той самий день тижня
Курси 1 та 2 повторюються до досягнення ремісії.
Терапія супроводу: специфічні антидоти (кальцію фолінат, месна), протиблювотні (метоклопрамід, ондансетрон, тропісетрон), колонієстимулюючи (грастим, ленограстим, молграстим, філграстим, цефарансин), епоетини (еритропоетини, епокрин)
Критерії результату лікування:
1. негативний рівень βХГ в сироватці крові;
2. нормалізація розмірів матки та її додатків клінічно;
3. відсутність вогнищ атипової васкуляризації за даними УЗД;
4. відсутність метастазів.
Контроль результатів лікування та стану хворого:
а) перед початком лікування та 1 раз на тиждень (за показаннями – скільки потрібно) в процесі лікування аналіз крові загальний, аналіз сечі загальний, аналіз крові біохімічний (азот сечовини, креатинин, загальний білок, тимолова проба, електроліт, Са+, глюкоза, аланінамінотрансфераза, аспартатамінотрансфераза, коагулограма), електрокардіографія;
б) рівень βХГ в сироватці крові один раз на тиждень на протязі лікування
РЕАБІЛІТАЦІЯ-
а) лікування ускладнень спеціального лікування в онкологічному закладі;
б) санітарно-курортне лікування в місцевому санаторії загального профілю.
ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ В ОНКОЛОГІЧНОМУ ДИСПАНСЕРІ.
Трофобластична хвороба вагітності Iст. з низьким ризиком розвитку резистентності захворювання кожні 3 місяці на протязі 1-ого року, кожні 6 місяців – на протязі 2-ого року
Трофобластична хвороба вагітності Iст. з високим ризиком розвитку резистентності захворювання кожні 3 місяці на протязі 1-ого року, кожні 6 місяців – на протязі 2-ого та 3-ого років.
Трофобластична хвороба вагітності IІ-ІVст. кожний місяць на протязі 6 місяців з початку лікування. Потім кожні 3 місяці на протязі 3 років.
У всіх випадках передчасного настання вагітності питання про можливість її доношування вирішується індивідуально.
