МАТЕРІАЛИ ПІДГОТОВКИ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ № 25

МАТЕРІАЛИ ПІДГОТОВКИ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ № 25

 

 

  МЕДСЕСТРИНСЬКЕ ОБСТЕЖЕННЯ ПАЦІЄНТА ТА ВИЗНАЧЕННЯ СТАНУ ЙОГО ЗДОРОВ’Я

(І ЕТАП МЕДСЕСТРИНСЬКОГО ПРОЦЕСУ)

Методи обстеження: суб’єктивні, об’єктивні, додаткові.

Суб’єктивний метод обстеження — це бесіда з пацієнтом, а за наявності та необхідності — членами його сім’ї, медичними пра­цівниками. Головна роль в обстеженні належить розпитуванню. Від уміння спілкуватися дуже часто залежить правильність оцін­ки стану пацієнта, а отже, і ефективність подальших етапів сест­ринського процесу. Позитивному спілкуванню сприяє:

1. Підготовка запитань — дає змогу зробити бесіду зрозумі­лою для пацієнта і для медичної сестри.

2. Уважне вислуховування — дає змогу пацієнту відчути інте­рес медичної сестри до його проблем і всього, що його хвилює, а також полегшує здоровий контакт медичної сестри з пацієнтом.

3. Мовчазне спостереження за пацієнтом — дає йому час зі­братися з думками.

4. Доброзичливе ставлення — сприяє неупередженому погля­ду на спосіб життя пацієнта, його життєві цінності.

5. Короткі записи під час бесіди — допомагають аналізувати отримані дані.

Об’єктивне обстеження проводять шляхом огляду пацієнта: спостереження за виразом обличчя, диханням, положенням у ліж­ку,   визначення температури тіла, AT, ЧСС, ЧДР, визна­чення набряків тощо. До об’єктивного обстеження також відносять соціологічні дані (середовище, в якому хворий живе і працює), відомості про освіту, культуру, психологічні дані (індивідуальні особливості характеру), духовний розвиток (віросповідання, ду­ховні цінності).

Джерела інформації: дані лабораторних та інструментальних до­сліджень; пацієнт, члени його сім’ї, друзі, колеги по роботі тощо.

 

 

 

ПАМ’ЯТКА

Перелік обов’язкових об’єктивних обстежень

1. Зовнішній огляд (загальний стан, зовнішній вигляд, свідо­мість, положення пацієнта в ліжку, рухомість, стан шкіри та сли­зових оболонок (колір і вологість), наявність набряків).

2. Вимірювання зросту, зважування.

3. Підрахунок ЧДР, визначення глибини та ритму дихання.

4. Визначення ЧСС.

5. Вимірювання AT (на обох руках).

6. Вимірювання температури тіла.

7. Визначення водного балансу (за наявності набряків).

8. Визначення добового діурезу (за наявності набряків).

Перелік обов’язкових додаткових обстежень

1. Аналіз крові клінічний.

2. Аналіз крові на RW (реакція Вассерманна),

3. Аналіз крові на глюкозу.

4. Аналіз сечі клінічний.

5. Аналіз калу на яйця гельмінтів.

6. Електрокардіографія.

7. Флюорографія.

У ході збору інформації медична сестра встановлює з пацієн­том “лікувальні” стосунки: визначає сподівання хворого і його родичів на ефективну допомогу лікувального закладу (медичної сестри); обережно знайомить хворого із планом лікування; почи­нає формувати у хворого адекватну оцінку свого стану; одержує інформацію, яка потребує додаткової перевірки (проведені опера­ції, перенесені захворювання тощо); встановлює і з’ясовує стосун­ки пацієнта і його сім’ї.

Володіючи інформацією про пацієнта, медична сестра повин­на пам’ятати про право пацієнта на конфіденційність інформації.

Кінцевим результатом І етапу медсестринського процесу є до­кументування отриманої інформації і створення бази даних про пацієнта. Зібрані дані записують в сестринську історію хвороби відповідно до визначеної форми.

Сестринська історія хвороби — юридичний протокол — доку­мент самостійної фахової діяльності медичної сестри в межах її компетенції. Коли інформація зібрана, медична сестра повинна проаналізувати її, щоб визначити можливості людини у плані надання самодопомоги, допомоги членів сім’ї, а також потребу в сестринському втручанні.

ВСТАНОВЛЕННЯ ПРОБЛЕМ ПАЦІЄНТА І ФОРМУЛЮВАННЯ МЕДСЕСТРИНСЬКОГО ДІАГНОЗУ

 

            

 

(II ЕТАП МЕДСЕСТРИНСЬКОГО ПРОЦЕСУ)

II етап медсестринського процесу — це виявлення фізіологіч­них, психологічних та соціальних проблем хворого, які є на сьо­годні актуальними або можуть бути потенційними, а також по­становка сестринського діагнозу.

Структура II етапу медсестринського процесу

II етап медсестринського процесу — виявлення проблем па­цієнта.

 

1. Фізіологічні проблеми.

2. Психологічні проблеми.

3.Соціальні проблеми: наявні; потенційні; пріоритетні; медсестринський діагноз.

Після вивчення II етапу медсестринського процесу студент повинен знати: визначення терміну “проблема пацієнта”, різницю між проблемою пацієнта і лікарським діагнозом; класифікацію проблем пацієнта.

У першу чергу медична сестра повинна визначити проблеми пацієнта. Вони поділяються на актуальні (наявні) і потенційні. Наприклад, при травмі хребта в пацієнта, який знаходиться на суворому ліжковому режимі, актуальними (наявними) проблема­ми можуть бути біль, стресовий стан, обмеження рухливості, де­фіцит самодогляду. Потенційними проблемами можуть бути про­лежні, пневмонія, зниження тонусу м’язів, закрепи.

По-друге, необхідно визначити чинники, які спричинили ак­туальні проблеми або можуть сприяти виникненню потенційних проблем.

По-третє, потрібно виявити сильні сторони пацієнта, які б сприяли розв’язанню актуальних і запобіганню потенційних про­блем.

У більшості випадків у пацієнта одночасно виникає кілька проблем, пов’язаних зі здоров’ям. Медична сестра не може при­ступати до їх розв’язання одночасно. Тому для успішної допомо­ги пацієнтові вона повинна розглядати проблеми з урахуванням їх пріоритету (переваги).

Пріоритетні проблеми класифікують на первинні, проміжні і вторинні.

Первинний пріоритет мають проблеми пацієнта, які вимага­ють екстреного або першочергового розв’язання.

Проміжний пріоритет мають непершочергові проблеми паці­єнта, і вони є безпечними для його життя.

Проблеми вторинного пріоритету — це проблеми пацієнта, які не мають прямого відношення до захворювання та його прогнозу.

Проблеми пацієнта, що виникають найчастіше, наведені в.

Проблеми пацієнта, що виникають унаслідок порушення дихання, пов’язані з:

1) незнанням, невмінням, небажанням, неможливістю зайня­ти положення тіла, за якого зменшиться задишка, біль;

2) небажанням регулярно виконувати дихальні вправи;

3) невмінням користуватися плювальницею;

4) невмінням скористатися інгалятором;

5) зниженням фізичної активності;

6) страхом смерті від ядухи;

7) необхідністю відмови від паління;

8) зниженням апетиту внаслідок виділення мокротиння з не­приємним запахом;

9) неусвідомленням необхідності приймання призначених лі­карем лікарських засобів.

Проблеми пацієнта з харчуванням та вживанням рідини, пов’язані з:

1) незнанням принципів раціонального, адекватного, дієтич­ного харчування;

2) відсутністю можливості адекватного чи дієтичного харчу­вання;

3) неадекватним харчуванням та вживанням рідини через хвороби;

4) неможливістю самостійно харчуватися, вживати рідину;

5) страхом перед нетриманням сечі, калу;

6) незручністю використання судна та сечоприймача;

7) пропонуванням несмачних та неулюблених страв;

8) зловживанням дієтами, проносними засобами, клізмами;

9) пролежнями чи ризиком їх розвитку.

Проблеми пацієнта, що виникають унаслідок порушення фізіологічних відправлень, пов’язані з:

1) неможливістю самостійно відвідувати туалет;

2) необхідністю відвідування туалету в нічний час;

3) труднощами під час дефекації або сечовипускання в незвич­ному положенні тіла;

4) нетриманням сечі, калу;

5) порушенням звичного режиму фізіологічних відправлень;

6) ризиком розвитку інфекцій сечових шляхів;

7) неможливістю самостійно здійснювати особисту гігієну ста­тевих органів та відхідника;

8) небажанням відверто обговорювати питання, що стосують­ся фізіологічних відправлень;

9) наявністю постійного зовнішнього катетера;

10) наявністю постійного катетера Фолея;

11) наявністю коло- чи цистостоми;

12) страхом перед нетриманням сечі, калу.

Проблеми, пов’язані з порушенням сну та відпочинку:

1) неприємний мікроклімат у палаті;

2) шум, яскраве світло, темрява;

3) необхідність вимушеного положення тіла;

4) невідома обстановка;

5) зміна звичної діяльності людини перед сном у домашніх умовах;

6) зміна звичного біоритму;

7) біль.

Проблеми, що виникають під час здійснення особистої гігієни:

1) відмова від допомоги під час підмивання;

2) пацієнт не знає, як чистити зуби;

3) не вміє застібнути ґудзики на сорочці лівою рукою;

4) не вміє правильно стригти нігті.

Проблеми пацієнта в разі виникнення гарячки:

1) не може самостійно вкритися;

2) відсутність апетиту;

3) неусвідомлення принципів адекватного харчування;

4) ризик травми у зв’язку з маренням;

5) ризик зневоднення;

6) неадекватна рухова активність;

7) неспроможність самостійно змінити білизну.

Проблеми, пов’язані з порушенням спілкування:

1) сухість у ротовій порожнині;

2) ларингіт, фарингіт, ангіна;

3) труднощі в підборі слів;

4) втрата голосу;

5) втрата мови;

6) сенсорна агнозія;

7) зниження слуху;

8) дзвін у вухах;

9) сліпота;

10) порушення чутливості шкіри;

11) неволодіння мовою країни перебування.

Наступним завданням II етапу є формулювання медсестринського діагнозу.

Завдання сестринської діагностики — установити всі наявні або потенційні відхилення від комфортного гармонійного стану, встановити, що найбільше обтяжує пацієнта в цей момент і спро­бувати в межах своєї компетенції скоригувати ці відхилення.

Медична сестра розглядає не захворювання, а реакцію пацієн­та на хворобу і стан пацієнта. Ця реакція може бути фізіологіч­ною, соціальною, психологічною, духовною. При одному захво­рюванні може бути одразу кілька сестринських діагнозів. Сест­ринський діагноз може стосуватись не тільки пацієнта, але і його сім’ї, колективу, в якому він працює чи навчається, і навіть дер­жави (забезпечення інвалідними візками і т. ін.).

Варто ще раз зазначити, що на відміну від лікарського діагно­зу сестринський спрямовано на виявлення відповідних реакцій організму на захворювання (біль, гіпертермія, слабкість). Лікар­ський діагноз не змінюється, якщо не була допущена лікарська помилка, а сестринський діагноз може змінюватись щодня і на­віть протягом дня в міру того, як змінюються реакції організму на хворобу. Крім того, сестринський діагноз може бути однако­вим при різних лікарських діагнозах. Наприклад, сестринський діагноз “страх смерті” може бути встановлено пацієнтам з різни­ми тяжкими захворюваннями.

ПЛАНУВАННЯ СЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ

(III ЕТАП МЕДСЕСТРИНСЬКОГО ПРОЦЕСУ)

 

      

Структура ІІІ етапу медсестринського процесу

План догляду

Визначення мети:

1.  Короткотермінова.

2.  Довготермінова.

Участь пацієнта і його сім’ї.

Стандарти медсестринської справи.

Письмове керівництво до догляду.

Після вивчення III етапу сестринського процесу студент пови­нен знати: види та елементи медсестринських втручань.

План догляду координує роботу сестринської бригади, сест­ринський догляд, забезпечує його наступність, допомагає підтри­мувати зв’язок з іншими службами та фахівцями. Це не тільки юридичний документ якості сестринської допомоги, але і доку­мент, який дає змогу визначити економічні витрати, оскільки в ньому зазначені матеріали та обладнання, необхідні для виконан­ня сестринського догляду. План обов’язково передбачає участь пацієнта і його сім’ї в процесі догляду. Він також включає критерії оцінки догляду й очікуваних результатів. Існують дві мети сест­ринських втручань: короткотермінова (повинна бути досягнута за 1 — 2 тиж) і довготермінова. Довготермінова мета спрямована на запобігання рецидивам захворювань, ускладнень, їх профілакти­ку, реабілітацію і соціальну адаптацію, а також здобуття знань про здоров’я.

Під час формулювання мети необхідно враховувати дію (ви­конання), критерій (дата, час, очікуваний результат) і умови (за допомогою чого або кого). Наприклад, медична сестра протягом двох днів повинна навчити пацієнта робити собі ін’єкції інсуліну. Дія — робити ін’єкції, критерій — протягом двох днів, умова — за допомогою медичної сестри. Для успішного досягнення мети не­обхідно навчати пацієнта і створити сприятливе середовище. Упо­рядкування плану догляду вимагає виконання стандартів сестрин­ської практики, тобто виконання того мінімального якісного рів­ня обслуговування, який забезпечує професійний догляд за паці­єнтом. Після визначення мети та завдань з догляду медична сест­ра складає план догляду за пацієнтом — письмове керівництво. III етап сестринського процесу складається з чотирьох стадій:

1. Встановлення пріоритетів.

2. Розроблення результатів.

3. Розроблення сестринських втручань.

4. Занесення плану до документів.

На першій стадії необхідно встановити систему для визначен­ня тих проблем, які в діагнозі розглядаються найпершими.

На другій стадії (розроблення результатів) результатом пла­нування називають те, чого хочуть домогтися пацієнт і медична сестра, працюючи разом.

Як правило, краще вести запис, використовуючи власні слова пацієнта, ніж намагатися замінити їх мовою, невластивою йому. Часто пацієнти описують результат, який вони хочуть одержати, таким чином: відсутність або зведення до мінімуму неприємних симптомів; нездатність і неспроможність виконувати якісь дії са­мостійно; бажання почувати себе задовільно чи добре.

Визначення бажаних або очікуваних результатів ґрунтується на таких завданнях сестринського догляду: домогтися позитивно­го стану здоров’я; оптимізувати можливості людини в плані само­допомоги або допомоги рідних; розв’язати актуальні проблеми пацієнта; усунути гостроту проблем, які неможливо розв’язати; запобігти розвитку потенційно можливих проблем; допомогти па­цієнту владнати гострі проблеми.

Грамотно описані результати дадуть змогу визначити ефектив­ність сестринських втручань.

Третя стадія включає запис сестринського втручання, де за­значено, як медична сестра допоможе пацієнту досягти поставле­ної мети.

Четверта стадія документації включає обговорення плану догляду з іншими членами сестринського персоналу.

Необхідно обміркувати можливі втручання й обрати ті, які до­поможуть досягти поставленої мети. Вибір найбільш ефективно­го втручання залежить від: точного визначення проблем людини та знання можливих видів втручань, необхідних для розв’язання конкретної проблеми. За можливості застосуван-ня кількох ефек­тивних видів втручань необхідно запропонувати пацієнту самому зробити вибір.

Усі види допомоги, надані пацієнту, повинні бути зафіксовані в плані догляду.

Виконання лікарських призначень, пов’язаних з проведенням медичних досліджень або лікуванням, забирають велику частку часу, який медичні сестри проводять у контакті з пацієнтом. У та­кому разі сестринська бригада повинна обговорити це питання і прийняти спільне рішення, як вписати цю проблему в рамки вико­ристовуваної моделі сестринської справи й розв’язати її. Тоді до плану догляду додають сторінку, на якій записують усі види сест­ринських втручань, виконаних за призначенням лікаря. Або медич­ний діагноз записують у плані догляду як проблему, а доручення, які дають медичній сестрі, фіксують як сестринські процедури.

Бажано, щоб медсестринські втручання погоджувалися з те­рапевтичними рішеннями, а також рішеннями інших членів ме­дичної бригади; ґрунтувалися на наукових принципах; були індивідуальними для кожної конкретної ситуації; використовували можливість навчання пацієнта та його участь.

Таким чином, основними правилами написання сестринських втручань є:

1. Сестринські втручання повинні фіксуватись датою і підписом.

2. Сестринські втручання повинні містити конкретні дії для досягнення бажаних результатів, а також осіб, місце дії, конкрет­ний час і спосіб вирішення.

3. Сестринські втручання повинні бути розроблені індиві­дуально для кожного пацієнта.

ЗДІЙСНЕННЯ ПЛАНУ СЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ

 

  

 

(IV ЕТАП МЕДСЕСТРИНСЬКОГО ПРОЦЕСУ)

Мати навички: застосування стандартів медсестринських втру­чань. Залежно від потреб пацієнтів існують 3 категорії сестринських втручань: незалежне, залежне, взаємозалежне.

Незалежне сестринське втручання передбачає дії, які здійс­нює медична сестра за власною ініціативою без вказівок лікаря. Наприклад, навчання пацієнта навичкам самодогляду, навчання членів сім’ї елементам догляду за пацієнтом.

Залежне сестринське втручання виконують на підставі пись­мових розпоряджень лікаря і під його спостереженням. Напри­клад, виконання ін’єкцій, підготовка пацієнта до діагностичного обстеження. За сучасними вимогами медична сестра повинна ви­конувати призначення лікаря не автоматично, а продумано. У ра­зі появи сумніву в ефективності виконання того чи іншого при­значення необхідно додатково проконсультуватись із лікарем, а іноді конкретно звернути увагу лікаря на недоцільність відповід­ного призначення.

Взаємозалежне сестринське втручання передбачає спільні дії медичної сестри й лікаря та інших фахівців. Відповідальність ме­дичної сестри є однаково важлива для всіх видів втручань,

Потреба пацієнта в допомозі може бути тимчасовою, постій­ною і реабглітуючою. Тимчасова допомога розрахована на корот­кий час за наявності дефіциту самодогляду. Наприклад, у разі хі­рургічних втручань, деяких травм. Постійна допомога потрібна пацієнту протягом усього життя (при ампутації кінцівок, тяжких травмах хребта). Реабілітуюча допомога — це тривалий процес лікувальної фізкультури, масажу, дихальної гімнастики.

Існують 3 стадії здійснення плану сестринських втручань:

1) підготовка;

2) втручання;

3) занесення до документації.

Підготовка медичної сестри до втручань включає: перегляд сестринських втручань, установлених під час етапу планування; аналіз сестринських знань, умінь, навичок, які вимагаються; визна­чення можливих ускладнень, пов’язаних з конкретними сестрин­ськими діями; визначення і забезпечення необхідними ресурсами; підготовку обладнання, необхідного для певних видів діяльності.

Втручання. Це стадія сестринських втручань, розроблених і здійснюваних для задоволення потреб людини.

Документація. Здійснення сестринських втручань повинно за­вершуватися повним і точним занесенням дій сестринського про­цесу.

ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ МЕДСЕСТРИНСЬКОГО ПРОЦЕСУ

       

(V ЕТАП МЕДСЕСТРИНСЬКОГО ПРОЦЕСУ)

Метою цього етапу є оцінка пацієнтом наданої йому допомоги, її ефективності, оцінка отриманих результатів і підведення підсум­ків.

Підсумкова оцінка плану догляду складається з 4 взаємоза­лежних складових:

1. Оцінка ходу роботи та її результатів у світлі бажаних ре­зультатів догляду.

2. Визначення ефективності планового сестринського догляду.

3. Оцінка і подальше планування в разі невдачі в досягненні бажаного результату.

4. Критичний аналіз ходу роботи та внесення необхідної ко­рекції.

Підсумкова оцінка є останнім етапом медсестринського про­цесу. Вона так само важлива, як і попередні етапи.

Розглянуті основні етапи медсестринського процесу забезпе­чують задоволення життєво важливих потреб пацієнта.

 

 

Сестринське обстеження пацієнта
Суб´єктивне обстеження	Об´єктивне обстеження	Додаткове обстеження
Бесіда з пацієнтом	Зовнішній огляд	Дослідження: лабораторні, інструментальні, рентгенологічні, ендоскопічні, УЗД
Бесіда з родичами пацієнта	Огляд органів та систем за схемою
Ознайомлення з медичною документацією пацієнта (витяги, довідки, медична карта амбулаторного хворого)	Визначення функціональних показників: температури тіла, AT, ЧСС, ЧДР, зріст, маса тіла, ЖЄЛ тощо
Примітка. AT — артеріальний тиск; ЧСС — частота серцевих скорочень; ЧДР — частота дихальних рухів; ЖЄЛ — життєва ємність легені

Спостереження за зовнішнім виглядом та станом пацієнта

Назва заходу

Послідовність дій

Загальне спостереження за хворим

Охарактеризувати положення хворого в ліжку (активне, пасивне, вимушене), вираз обличчя, стан шкіри (колір та вологість). Виявити наявність набряків (місцевих, загальних). Підрахувати частоту дихання, визначити ритм дихання та наявність патологічного дихання. Підрахувати частоту пульсу. Визначити його властивості. Виміряти AT. Зафіксувати основні симптоми, які характеризують: — стан органів дихальної системи (кашель, виділення мокротиння, кровохаркання); — стан органів серцево-судинної системи (біль у серці, порушення пульсу та AT); — стан органів травної системи (контроль за станом ротової порожнини, розладами травлення, огляд блювотних мас, калу); — стан органів сечовидільної системи (ниркова колька, порушення кількості та зовнішнього вигляду сечі).

ПАМ´ЯТКА

Перелік обов´язкових об´єктивних обстежень

1. Зовнішній огляд (загальний стан, зовнішній вигляд, свідомість, положення пацієнта в ліжку, рухомість, стан шкіри та слизових оболонок (колір і вологість), наявність набряків).

2. Вимірювання зросту, зважування.

3. Підрахунок ЧДР, визначення глибини та ритму дихання.

4. Визначення ЧСС.

5. Вимірювання AT (на обох руках).

6. Вимірювання температури тіла.

7. Визначення водного балансу (за наявності набряків).

8. Визначення добового діурезу (за наявності набряків).

Перелік обов´язкових додаткових обстежень

1. Аналіз крові клінічний.

2. Аналіз крові на RW (реакція Вассерманна),

3. Аналіз крові на глюкозу.

4. Аналіз сечі клінічний.

5. Аналіз калу на яйця гельмінтів.

6. Електрокардіографія.

7. Флюорографія.

У ході збору інформації медична сестра встановлює з пацієнтом “лікувальні” стосунки: визначає сподівання хворого і його родичів на ефективну допомогу лікувального закладу (медичної сестри); обережно знайомить хворого із планом лікування; починає формувати у хворого адекватну оцінку свого стану; одержує інформацію, яка потребує додаткової перевірки (проведені операції, перенесені захворювання тощо); встановлює і з´ясовує стосунки пацієнта і його сім´ї.

Володіючи інформацією про пацієнта, медична сестра повинна пам´ятати про право пацієнта на конфіденційність інформації.

Кінцевим результатом І етапу медсестринського процесу є документування отриманої інформації і створення бази даних про пацієнта. Зібрані дані записують в сестринську історію хвороби відповідно до визначеної форми.

Сестринська історія хвороби — юридичний протокол — документ самостійної фахової діяльності медичної сестри в межах її компетенції. Коли інформація зібрана, медична сестра повинна проаналізувати її, щоб визначити можливості людини у плані надання самодопомоги, допомоги членів сім´ї, а також потребу в сестринському втручанні.

 

 

Планування медсестринського догляду

Після того, як ви ідентифікували медсестринські діагнози та сумісні (з лікарем) проблеми, ви можете почати третій етап медсестринського процесу: планування. Це той період, коли ви будете визначати, як ви будете здійснюватимедсестринський догляд організованим, індивідуалізованим та цілеспрямованим шляхом.

Планування включає в себе наступне:

•         Визначення пріоритетів догляду.

•         Встановлення для пацієнта цілей та очікуваних результатів.

•         Планування медсестринських дій (втручань) для досягнення очікуваних результатів.

•         Документування плану медсестринського догляду.

Чому потрібен план догляду?

План догляду забезпечує медичну бригаду основним дже­релом інформації про проблеми пацієнта, його потреби та цілі.

План догляду показує колегам цілі, встановлені для пацієнта, та забезпечує інструкціями з метою їх досягнення дляпацієнта. План також забезпечується необхідними діями для вирішення проблем пацієнта та для попередження непередбачуваних ускладнень.

Написання плану догляду зменшує ризик помилкових непорозумінь, дублювання призначень та допомагає забезпечити тривалий догляд при всіх переміщеннях та поступленнях пацієнта в інші відділення.

Визначення пріоритетів догляду

На практиці більшість пацієнтів мають багато проблем, які визначають відповідно багато медсестринських діагнозів. Окрім того, на сьогодні медичні сестри надають допомогу великій кількості пацієнтів, які мають загострення хвороб. Тому визна­чення першочерговості (пріоритетності) медсестринських дій по наданню допомоги й догляду інколи має життєво важливе значення.

1.   Медсестра повинна брати до уваги суцільну картину всіх проблем пацієнта і визначити, як ці проблеми впливають на пацієнта (індивідуума).

НАПРИКЛАД: Коли у вашого пацієнта є неспокійне дихання, ви вірно припускаєте, що ця проблема є найголовнішою. Од­нак, якщо подивитися на всю картину в цілому, ви побачите, що у пацієнта виникло неспокійне дихання після приступів страху, тривоги. Тоді ви змінюєте своє рішення і вважаєте, що першою проблемою для вирішення буде тривога, страх. Отже, знання цілісної картини змін у пацієнта допомагає правильно оцінюва­ти пріоритети.

2.      Завжди віддається найбільша перевага (пріоритети) тимпроблемам, які пов’язані із життям пацієнта та раптовими небезпечними факторами ризику. Ви повинні спитати себе: “Чи не буде загрози для життя моєму пацієнту, якщо я не вирішу цю проблему терміново?”.

3.      Потім віддається пріоритет (перевага) вашому пацієнту, який має потреби, що не вимагають невідкладної допомоги.

4.      Найменший пріоритет надається потребам пацієнтів, які не пов’язані із специфічними для пацієнта хворобами чи прогнозом.

НАПРИКЛАД, ВИ доглядаєте за пацієнтом, що має:

•          інсулін-залежний, цукровий діабет;

•          проблеми зору, пов’язані із діабетичною ретинопатією;

•          недостатність знань про лікування діабету.

Як ви вирішуєте планування догляду?

 

1.     Найбільший пріоритет (перевагу) ви надаєте навчанню пацієнта правильно дотримуватися схеми лікування, тому що неправильне введення інсуліну може призвес­ти до смерті.

2.     Другим пріоритетом, адресованим пацієнту, буде зменшення ризику пошкодження пацієнта від падіння у зв’язку із зниженням зору (діабетична ретинопатія).

3.     Як тільки ризик пошкодження зменшився, ви можете за­планувати навчання пацієнта профілактиці ускладнень.

Пам’ятайте, що планування вирішення найбільш фунда­ментальних проблем першими може допомогти вирішити інші проблеми прямо чи непрямо.

Встановлення пріоритетів в початкову фазу планування включає:

•          Визначення проблем, які потребують невідкладного ви­конання (наприклад, життєво важливі проблеми).

•          Визначення відповідних дій.

•          Визначення медсестринських діагнозів, які будуть внесені в план догляду (ті діагнози, які є незвичними чи комплексними).

•          Визначення сумісних проблем, які вимагають призначень лікаря відносно діагностування, контролю (моніторингу) та лікування.

 

Основні принципи встановлення пріоритетів

•    Вибір пріоритетів буде залежати від наступних факторів:

1.     Від сприйняття самим пацієнтом пріоритетів: треба спитати пацієнта, що він визначає як важливе, та пояс­нити пацієнту вашу думку, якщо вона не співпадає з
думкою пацієнта.

2.     Від загального плану лікування. Наприклад, ви можете запланувати нагодувати пацієнта раніше ніж це відбувається щоденно, але в цей час йому призначено фізіотерапевтичне лікування.

3.     Від загального стану здоров’я пацієнта. Наприклад, медсестринський діагноз “Дефіцит знань” може бути найвищим пріоритетом для взагалі здорового пацієнта, який вперше захворів на діабет. Однак ті самі проблеми будуть мати низький рейтинг (пріоритет), якщо пацієнт у зв’язку із хворобою нездатний до навчання.

4.     Від присутності потенційних проблем. Наприклад, допомагаючи пацієнту встати відразу після операції для усунення ризику потенціального падіння, медсестра приймає це рішення як пріоритетне, незважаючи на бажання пацієнта встати самому.

Визначення пріоритетів може впливати на ваше бачення суцільної картини проблем пацієнта та вплив їх на стан здоров’я індивідуума.

•    Проблеми, які є сприяючими факторами для інших проблем, повинні бути вирішені насамперед. Наприклад, якщо людина має біль у суглобі і через це погано рухається, то вирішальним буде — зменшити біль, що допоможе пацієнту краще рухатись.

Доцільність: Першим кроком до вирішення проблеми є зменшення чи усунення факторів, які сприяють її виникненню. У даному прикладі, якщо ви будете намагатися допомогти пацієнту рухатись без зменшення проблеми болю, ваші дії будуть безуспішними.

•    Медсестри та студенти можуть вибрати метод обрання пріоритетів та послідовно використовувати його. Наприклад, ви можете використовувати Ієрархію людських потреб А. Маслоу. Цю ієрархію часто використовують для
встановлення пріоритетів для пацієнтів з багатьма медсестринськими діагнозами.

Згідно з цією ієрархією (піраміда А. Маслоу, про яку згаду­валось у розділі 5) людські потреби діляться на п’ять рівнів, від найбільш важливих до найбільш абстрактних.

Пріоритет 1. Проблеми, які перешкоджають задоволенню людиною її фізіологічних, життєво важливих потреб (проблем з диханням, кровообігом, харчуванням, гідратацією, виділенням, терморегуляцією, фізичним комфортом).

Пріоритет 2. Проблеми, які заважають задоволенню потреб людини у безпеці та безпечності (наприклад, небезпечні фактори зовнішнього середовища, небезпечне лікування, страх, боязливість).

Пріоритет 3. Проблеми, які перешкоджають любові та при­належності (ізоляція чи втрата когось (чогось) улюбленого тощо).

Пріоритет 4. Проблеми, які перешкоджають самоповазі, (наприклад нездатність самому мити волосся, виконувати нор­мальну щоденну активність).

Пріоритет 5. Проблеми, які перешкоджають здатності до­сягти особистих цілей.

Розуміння ієрархії людських потреб А. Маслоу

Ієрархію А. Маслоу, тобто систему класифікації потреб, мож­на використовувати, коли ви встановлюєте пріоритети при роз­робці плану догляду за вашим пацієнтом. А. Маслоу (1970) опи­сав 5 рівнів людських потреб. Фізіологічні потреби формують найнижчий рівень піраміди, її основну потребу в самоактуалізації (самовираженні) формують найвищий рівень, верхівку піраміди.

У розділі 5 наводиться піраміда А. Маслоу ієрархії людських потреб.

Нижче наводимо короткий огляд потреб людини за А. Маслоу.

1.   Фізіологічні потреби

Фізіологічні потреби складають найважливіші потреби лю­дини і є життєво необхідними. Найбільш важливими фізіологіч­ними потребами є дихання, їжа, вода, рух, сон, виділення про­дуктів життєдіяльності. Людина має одну важливу потребу — сексуальну навіть тоді, коли вона досягає повного віку чи хво­ріє. Деяким людям не потрібно задовольняти свої сексуальні потреби щоденно. Але, як свідчать вчені, сексуальні потреби присутні завжди. Ставтесь з розумінням і не порушуйте інтим­ної атмосфери і усамітнення у своїх пацієнтів.

Невеликі приклади по задоволенню фізіологічних потреб подаються у нижче наведених таблицях. 

 

Приклади задоволення фізіологічних потреб

 

 

2.   Потреби в безпеці

У людей, чиї фізіологічні потреби задоволені, з’являється потреба в безпеці (другий рівень потреб). Для більшості людей безпека означає захищеність та зручність. Ми всі потребуємо притулку, одягу, спілкування.

Приклади задоволення потреб у безпеці

 

3.   Соціальні потреби

Коли задоволені потреби в безпеці, люди починають піклуватися про свої соціальні потреби (третій рівень потреб). Але навіть бажаючи задоволення соціальних потреб, людина в першу чергу потребує задоволення як фізіологічних, так і потреб в безпеці.

Соціальні потреби — це потреби в любові та розумінні, в прив’язаності. Ніхто не хоче, щоб його ігнорували, ніхто не хо­че почувати себе покинутим, самотнім, нелюбимим.

Приклади задоволення соціальних потреб

 

 

Хвора, немічна або стара людина може бути самотньою. їй здається, що всі інші здорові, міцні і молоді, а це ускладнює пошуки нових друзів і реалізацію соціальних можливостей. Тому роль медичної сестри у задоволенні соціальних потреб пацієнта винятково важлива.

4.   Потреби в повазі та самоповазі

Люди із задоволеними соціальними потребами зацікав­лені у задоволенні потреб в повазі та самоповазі (четвер­тий рівень потреб). їм не тільки потрібна повага інших, але також важливо думати про себе з почуттям поваги і гідності. У той же час, задоволення їх фізіологічних, соціальних потреб, а також потреб в безпеці залишається важливою проблемою.

Що ви робите для того, щоб бути задоволеною собою? Що ви робите для того, щоб інші шанували вас? Ваші відповіді на ці запитання покажуть, яким чином задовольняється ваша потре­ба в повазі та самоповазі. Що роблять ваша сім’я та друзі для задоволення цієї вашої потреби?

Чи хвалять вони вас, чи підбадьорюють і чи нагадують про те, наскільки ви важливі для вас?

Хворі, немічні, старі люди перестають відчувати, що вони комусь потрібні. Вони не можуть думати про себе з почуттям задоволення, тому що не можуть робити того, що робили раніше.

 

Приклади задоволення потреб у повазі до оточуючих та самоповазі

 

 

5.   Потреби в самовиразі (самоактуалізації)

Люди, чиї потреби в перших чотирьох рівнях задоволені, можуть мати потреби у самовираженні. Самовираження озна­чає, що людина задоволена собою від того, що втілила одну із своїх ідей в реальність, від того, що вклавши частинку душі в свою працю, бачить її результати.

Кожна людина повинна прагнути самовираження, а допо­могти їй у цьому — це сприяти задоволенню інших чотирьох рівнів. А. Маслоу назвав самовираз найвищою потребою. Коли люди задовольняють цю потребу, вони впевнені, що роблять те, що найкраще вони вміють. Наприклад, людина може себе ви­разити, написавши книгу, лікуючи людей чи тварин, виховуючи дітей чи доглядаючи за людьми. Проводячи бесіду зі своїми пацієнтами, медична сестра повинна заохочувати їх до розмо­ви про потреби у самовираженні.

Пам’ятайте, що потреби в самоповазі можуть бути адресо­вані будь-якому госпіталізованому пацієнту, який може бути за­лежним від інших осіб для задоволення своїх потреб.

Р. Каліш змінив ієрархію Маслоу, підрозділивши перший рівень потреб на потреби виживання та стимулюючі потреби (див. розділ 5). Потреби виживання, найнижчий рівень піраміди Каліша, включають:

•         харчування;

•         повітря;

•         воду;

•         температуру;

•         виділення;

•         відпочинок;

•         уникнення болю.

Коли виникає дефіцит у будь-якій із цих ділянок, пацієнт ви­користовує всі свої можливі ресурси для подолання цього дефіциту.

Стимулюючі потреби (другий рівень) включають:

•         секс;

•         активність (рух);

•         дослідження;

•         маніпуляції;

•         новизну.

Після того як будуть задоволені потреби виживання, пацієнт буде намагатися задовольнити потреби іншого рівня, а потім ще вищих рівнів ієрархії.

Наприклад, пацієнт з довготривалим ліжковим режимом має потреби у самодогляді та різноманітній активності для до­сягнення найбільшої незалежності у лікуванні.

Отже, після короткого повторного огляду потреб людини, перейдемо до медсестринських діагнозів та створення плану догляду відповідно до цих діагнозів, користуючись ієрархією людських потреб А. Маслоу.

При визначені пріоритетів догляду медсестри можуть кори­стуватися моделями медсестринської справи, які детально ви­кладені в попередніх розділах підручника.

Однією із найпростіших моделей є модель сестринської справи В. Хендерсон, в основу якої покладені людські потреби, розроблені А. Маслоу. Для кращого розуміння медсестринсь­ких діагнозів згідно з моделлю В. Хендерсон був поданий пе­релік медсестринських діагнозів відповідно до потреб людини.

Деякі практичні вказівки для встановлення пріоритетів на початку фази планування подаються нижче.

1.     Ви повинні себе запитати: “Чи є у пацієнта будь-які проблеми, які потребують термінової уваги?”. Якщо необхідно, зробіть невідкладно відповідні дії до початку лікування (наприклад, призначення лікаря, які включають медсестринські втручання для полегшення проблеми). Виявлення наслідків того, що могло б трапитися, якщо б ви вирішили пізніше розв’язати проблему, допоможе вам з’ясувати, що ви повинні зробити негайно.

2.     Перед виконанням відповідних дій передивіться уважно перелік всіх проблем та розділіть їх на дві категорії: медсестринські діагнози та супутні проблеми.

•         Ваше реагування на кожну з цих проблем буде різне. Для медсестринських діагнозів ви будете розробляти план догляду незалежно, самостійно. Для сумісних проблем план догляду визначається призначеннями лікаря, існуючими стандартами процедури.

7.4.2. Визначення цілей догляду

Після визначення пріоритетів встановлення реалістичних цілей є найбільш важливим завданням у фазі планування.

•         Цілі є “вимірювальними палицями” плану догляду. Ви повинні виміряти, передбачити успішність вашого плану, визначити, чи досягнете ви намічених цілей.

•         Цілі повинні бути спрямовані на ваші втручання.

•         Цілі — це мотиваційні фактори.

Короткотермінові та довготермінові цілі

Призначення цілей догляду включає як короткотермінові, так і довготермінові цілі. Короткотермінові цілі — це ті, які мо­жуть бути досягненні швидко, менше, ніж за один тиждень. Довготермінові цілі — ті, які потребують для досягнення більш тривалого часу, часто тижні та місяці. Часто медсестра встановлює декілька короткотермінових цілей, для того щоб краще досягти довготермінових цілей.

Наведемо декілька прикладів

 

Довготермінові цілі повинні також включати цілі, які є по­точними, щоденними. Ці типи цілей звичайно встановлюються, використовуючи слова “щоденно” або “будуть підтримувати”.

Приклади:

•         Пацієнт буде одягатися самостійно щоранку.

•         Пацієнтка буде підтримувати вживання рідини до 2000 мл. щоденно.

.Довготермінова мета спрямована на запобігання ре­цидивам захворювання, профілактику ускладнень, реабілітацію і соціальну адаптацію, навчання пацієнта.

Цілі, спрямовані на пацієнта

Найголовнішими, центральними цілями будуть ті, які спря­мовані на пацієнта. Цілі пацієнта фокусуються на його бажаних результатах плану догляду, тобто, що чекає пацієнт від медсестринської допомоги.

7.4.3. Цілі та очікувані результати

Терміни цілі, очікувані результати часто використовують для взаємозаміни, тому що вони всі є твердженням, що є очіку­ваним від їх виконання в певний час.

Останнім часом пропонується використовувати широкі цілі разом із специфічними очікуваними результатами, тому що твердження про цілі описує дані, які є очікуваними та мо­жуть спостерігатися. Це буде демонструвати той факт, що цілі досягнуті.

Наприклад, ви можете мати широку ціль “пацієнт буде де­монструвати ефективне очищення дихальних шляхів” та бути вимогливою до точного виконання дій, які ви очікуєте побачити або почути (очікувані дані), що вкаже на здатність пацієнта очи­щати свої дихальні шляхи.

У цій ситуації ваше цільове твердження буде наступним:

“Пацієнт буде демонструвати ефективне очищення дихаль­них шляхів, у результаті якого легені будуть чистими, значно виділятиметься харкотиння з кашлем та буде відсутня гарячка”.

Перша частина твердження є широка ціль, друга частина твердження (після слів “яке проявиться”) є очікувані результа­ти, котрі описують специфічні відомості, і будуть свідчити про досягнення цілі.

Пам’ятайте наступне правило:

Правило! Терміни цілі, очікувані наслідки є терміни взаємозамінні, але очікувані результати звичайно є більш спе­цифічні. Коли вам потрібно бути дуже специфічними у напи­санні цільового твердження, визначити широку ціль, додайте яка проявиться” і перерахуйте дані (очікувані), які будуть вка­зувати на досягнення пацієнтом цілі.

НАПРИКЛАД: пацієнт буде демонструвати знання медика­ментозного режиму, які проявляться здатністю назвати ліки, дози, час, мету та побічні ефекти.

Визначення цілей (очікуваних результатів)

Для кожного медсестринського діагнозу, який увійде у план медсестринського догляду, ви повинні чітко визначи­ти цілі пацієнта, які будуть демонструвати покращання чи вирішення медсестринського діагнозу. Цільове тверд­ження отримується безпосередньо із медсестринських діагнозів, які ви ідентифікували. Це означає, що якщо ви діагностували невірно, то ваші цілі будуть також невід­повідними.

Інколи може бути таке, що ви вирішили написати більше ніж одну ціль для даної проблеми. У цих випадках цілі, можливо, бу­дуть пов’язані із етіологією проблеми, тобто її причинами, які виникли раніше, ніж сама проблема. Це дуже важливо, оскільки саме остання із цілей демонструватиме поліпшення чи вирішення в медсестринському діагнозі.

ПРИКЛАД.

Медсестринський діагноз: Змінене харчування: більше ніж потреби організму пов’язане із поганими харчовими звич­ками та недостатньою фізичною активністю.

Ціль № 1. Пацієнт буде описувати щоденне меню, яке де­монструватиме здорові звички у харчуванні та зменшення ка­лорійності їжі. Ця ціль пов’язана із проблемою “погані харчові звички”, яка є причинним фактором.

Ціль № 2. Пацієнт буде щоденно виконувати фізичні впра­ви. Ця ціль пов’язана із проблемою “недостатня фізична ак­тивність”, яка є причинним фактором.

Ціль № 3. Пацієнт буде втрачати 1 -2 кг за тиждень, почи­наючи з 10.05, до тих пір, поки його вага не знизиться з 97 до87 кг. (Ця ціль демонструє пряме вирішення проблеми “Зміне­не харчування: більше ніж потреби організму”).

Пам’ятайте таке правило:

Правило! Будьте впевнені, що найостанніша із цілей, яку ви встановили, демонструє пряме вирішення чи поліпшення в медсестринському діагнозі.

Як навчитися одержувати цілі із медсестринських діагнозів?

1. Подивіться на перший пункт медсестринського діагно­зу чи твердження проблеми (тобто, слово чи слова перед “пов’язане із “).

ПРИКЛАД: Перший пункт діагнозу Потенційне пошкодження шкірних покривів, пов’язане із іммобілізацією.

2. А зараз видозмініть перший пункт — він і буде цільовим твердженням, яке описуватиме поліпшення чи відсут­ність проблеми.

ПРИКЛАД: Пацієнт буде демонструвати відсутність ознак по­дразнення шкіри чи знесилення.

Нижче наводиться декілька прикладів очікуваних резуль­татів, одержаних із медсестринських діагнозів, які ідентифіко­вані протягом медсестринської оцінки стану пацієнта.

 

 

Правила для встановлення очікуваних результатів (цілей із медсестринських діагнозів)

Як вже обговорювалося, очікувані результати пацієнта повинні бути специфічними. Вони повинні встановити:

•         Що ви повинні зробити?

•         Хто повинен це зробити?

•         Коли вони повинні бути зроблені?

•         Як їх виконати?

•         Де вони повинні робитися?

•         Як добре вони повинні бути виконані?

Кожна ціль чи очікуваний результат повинні мати наступні компоненти:

1.     Суб’єкт: Хто є особою, яка чекає досягнення цілі?

2.     Дії: Які дії повинна особа виконати, щоб досягти цілі?

3.     Умови: За яких умов можливе виконання дій цією особою?

4.     Критерії: Як добре особа повинна виконати дії?

5.     Наступний час: Коли особа сподівається виконати дії?

НАПРИКЛАД: Пацієнт П. Іванов буде прогулюватися з трос­тиною (паличкою) у самий кінець холу та назад після обіду.

1.     Суб’єкт: пацієнт П.Іванов.

2.     Дії: буде прогулюватися.

3.     Умови: з тростиною.

4.     Критерії: до самого кінця холу та назад.

5.     Час: після обіду.

Твердження цілі із п’яти компонентів допоможе пізніше оціни­ти та побачити, як добре пацієнт досягатиме встановленої цілі.

Як краще та вірно зробити твердження очікуваних результатів?

Оскільки очікувані результати повинні бути описані точно для пацієнта (що він здатний зробити), важливим є використан­ня точних, зрозумілих слів для описання дій пацієнта.

НАПРИКЛАД, медсестра, яка хоче, щоб пацієнт зрозумів, як використовувати стерильну техніку, може записати таке твер­дження: “Пацієнт буде розуміти, як використовувати стериль­ну техніку”. Однак це твердження може бути невизначеним. Ви повинні себе запитати “Як я дізнаюся, що пацієнт це ро­зуміє?”. Є тільки один шлях для впевненості, що пацієнт дійсно це розуміє, це якщо сам пацієнт говорить чи демонст­рує, як використовувати стерильну техніку. Слова, які викори­стовуються при написанні очікуваних результатів, повинні бу­ти словами, які означають дії, що можна виміряти (тобто сло­ва, які описують точну поведінку, яку ви сподіваєтесь побачи­ти чи почути).

Нижче наводяться приклади слів, які відповідають діям, що можна виміряти, та навпаки.

Коли ви пишете очікувані результати для пацієнта, уникайте слів, які відповідають діям, що не можна виміряти.

 

Класифікація очікуваних результатів

Очікувані результати класифікують на три напрямки: пізна­вальні, психомоторні та афективні.

1.     Пізнавальний напрямок: очікувані результати, які асоціюються із набутими знаннями чи інтелектуальними здібностями (наприклад, вивчення ознак діабетичної коми).

2.     Психомоторний напрямок: очікувані результати, які мають відношення до розвитку моторних навичок (наприклад, навчитись, як ходити з милицями).

3.     Афективний напрямок: очікувані результати, які асоціюються із змінами у статурі, позах, відчуттях чи цінностях (наприклад, рішення, що старі звички харчування потребують змін).

Нижче подаються слова, які визначають кожен напрямок.

Слова, які визначають три напрямки очікуваних результатів

Пізнавальні           Афективні      Психомоторні

■  Вчити               ■ Виражати     ■ Демонструвати

•  Обговорювати ■ Слухати        ■ Практикувати

■Ідентифікувати ■ Спілкуватися  ■ Виконувати

■Описувати       ■ Брати участь  ■ Гуляти

■Перераховувати-                      ■         Розповідати        ■ Призначати

•  Досліджувати                           ■ Давати

Часто більше ніж один напрямок включаються для досягнення одного очікуваного результату. Наприклад: ви іден­тифікуєте очікувані результати: “С. Петрова приготує 3 види збалансованої їжі для своєї дитини”. Щоб виконати це, С.Пет­рова повинна включити всі три напрямки. Вона повинна: 1.   Ідентифікувати їжу, яка була б збалансованою, дієтичною

(пізнавальний напрямок).

 

Документування медсестринського догляду

Історично план догляду раніше використовувався тільки медсестринським персоналом і не входив у постійні медичні записи. Однак у 1991 році об’єднана комісія по Акредитації Ор­ганізацій Охорони Здоров’я (США) включила план догляду як постійну інтегративну частину в медичні записи пацієнта.

Медична допомога та медичні стандарти вимагають плани медсестринського догляду для кожного пацієнта.

Здатність створити план медсестринського догляду стали стандартом, очікуваним від кожної медсестри. План догляду є головним елементом у медсестринській діяльності.

Студенти повинні пам’ятати два важливі напрямки, коли вивчають написання плану догляду:

1.     План догляду — центр медсестринства.

2.     План догляду — це поетапний процес.

План догляду є дуже важливим для медсестер, тому що він свідчить про сферу діяльності та глибину медсестринської практики.

План догляду створюється поетапно, від збору даних до медсестринського діагнозу. Нижче схематично подаються кро­ки процесу розвитку плану догляду (мал. 19).

Збирання даних

Медсестринський діагноз

Цілі пацієнта

Раціональні медсестринські дії

Очікувані критерії (оцінка)

Малюнок 19. Процес розвитку плану догляду (схематично).

Призначення лікаря та лікарняні стандарти і процедури ста­новлять основу лікарського плану лікування. Медсестринський план догляду фокусується на медсестринських діагнозах. Коли ви документуєте план догляду, ви повинніпам’ятати, що ваш кінцевий продукт, а саме медсестринський план догляду, повинен мати три мети:

1.     Він повинен бути спрямований на мед сестринський догляд.

2.     Він повинен документуватися.

3.     Він повинен бути написаний, як продуманий, індивідуалізований медсестринський план догляду, який потім буде використовуватися як інструмент для оцінки.

З метою найповнішого виконання цієї мети кожний план догляду повинен мати наступні компоненти:

1.     Стислий профіль пацієнта (ім’я, вік, вагу, зріст, бажання покращити своє здоров’я та іншу інформацію).Довготермінові загальні цілі.

2.     Медсестринські діагнози та відповідні їм очікувані результати.

3.     Специфічні медсестринські призначення.

4.     Простір для оціночних коментарів.

Типи медсестринських планів догляду

Медсестринський план догляду може бути написаний різними шляхами. Заклади охорони здоров’я використовують різні форми планів, але незважаючи на відмінності, всі плани звичайно мають три ключові елементи:

1.     Медсестринський діагноз (проблему пацієнта).

2.     Цілі пацієнта.

3.     Медсестринські втручання (медсестринські призначення, медсестринські дії).

План догляду може бути:

•         написаний для індивідуального пацієнта;

•         стандартизований для певної групи пацієнтів;

•         спеціальний для специфічних медсестринських діагнозів.

План догляду може бути комп’ютеризований.

Студенти вивчають процес написання плану, використовуючи навчальний медсестринський план певного формату.

На практиці медсестри використовують клінічний медсестринський план догляду відповідного формату.

■   Навчальний медсестринський план догляду.

 Цей тип плану догляду використовується для всебічного, глибокого вивчення медсестринського процесу студентами, май­бутніми медсестрами. Ці “навчальні медсестринські плани догляду” дозволяють студентам вивчати різні проблеми пацієнта та методи вирішення їх.

Наукове обґрунтування із медсестринської літератури по­дається як довідкова інформація і ілюструє медсестринський процес прийняття рішень.

Нижче наводиться зразок написання навчального мед­сестринського плану догляду, який ще називається медсестринським менеджментом, або керуванням догляду за пацієнтом.

 

 

 

■ Клінічний медсестринський план догляду. Клінічний план догляду, який використовується в практичних умовах для пла­нування медсестринського догляду, відрізняється від вимог навчального плану для студентів. Тут використовуєтьсямед­сестринський процес, але план організується на практиці і використовується щоденно. Менш специфічні деталі та обґрун­тування не документуються. Цей план індивідуалізований для кожного пацієнта, починаючи від медсестринськоїоцінки ста­ну пацієнта до ідентифікації медсестринських діагнозів. Клінічні медсестринські плани догляду пишуться у вигляді:

1.      Традиційного плану догляду.

2.      Стандартизованого плану догляду.

3.      Спеціального плану догляду.

4.      Комп’ютеризованого плану догляду.

1. Традиційний план догляду пишеться для кожного пацієнта індивідуально. Формат його різнобічний, але завжди вінвключає три колонки:

1.      Медсестринський діагноз.

2.      Медсестринські втручання.

3.      Очікувані результати.

Нижче приводиться зразок медсестринського традицій­ного плану догляду.

Медсестринський діагноз: пошкодження цілісності шкір­них покривів, потенційне (можливе), пов’язане із ліжковим ре­жимом. 

2.     Стандартизований план догляду складається групою медсестер, які є фахівцями, експертами у певній ділянці медсестринської практики, наприклад акушерство, реабілітація, ортопедія. Стандартизовані плани догляду призначаються для певної групи пацієнтів із специфічними медичними діагнозами. Медичні сестри-експерти ідентифікують найбільш поширені медсестринські діагнози для пацієнтів певної групи і визначають цілі та мед сестринські втручання, необхідні для вирішення проблем цих пацієнтів. Але кожного разу при використанні стандартизованого плану догляду враховуються індивідуальні особливості кожного специфічного пацієнта. Цей метод допомагає медсестрі, яка планує догляд, зробити його вірно для більшості пацієнтів.

3.     Спеціальний план догляду зазвичай пишеться для специфічних  медсестринських  діагнозів.   Ці   плани містять цілі та медсестринські втручання, які найбільш частіше зустрічаються при ідентифікації медсестринських діагнозів. Кожний спеціальний план догляду повинен бути індивідуалізованим для специфічного пацієнта. Оскільки ці плани пишуться медичними сестрами-експертами у певній діагностичній галузі, вони можуть також використовуватися як навчальні посібники для недосвідчених медичних сестер, які з подібними випадками ще не стикалися.

4.     Комп’ютеризований план догляду включає дані медсестринської оцінки стану здоров’я специфічного пацієнта, введені в комп’ютер. План пишеться експертами і зміст його подібний до стандартизованого чи спеціального плану догляду. Дані про пацієнта, які висвітлюються на комп’ютері, є основою для подальшого удосконалення плану догляду даного пацієнта.

Медичні записи, орієнтовані на проблему

(ПОМЗ — Проблемно-Орієнтовані Медичні Записи)

Багато лікувальних закладів використовують ПОМЗ для до­кументування плану догляду. ПОМЗ — це метод запису плану догляду за пацієнтом, при якому всі члени медичної бригади документують проблеми пацієнта в одному листі (так званий проблемний лист). Наприклад, якщо ви подивитесь на про­блемний лист для конкретного пацієнта, ви можете знайти там записи проблем, виявлених лікарем, медсестрами, дієтолога­ми, фізіотерапевтами. Проблеми, перераховані у листі, вже ви­явлені і немає необхідності їх визначати.

Наводимо приклад проблемного листа:

Проблемний лист

 

Заклади, де використовуються ПОМЗ, впевнені, що листи запису всіх проблем в одному листі сприяють кращому спілку­ванню між членами медичної бригади. Кожний член медичної бригади, який працює з пацієнтом, переконується, що ком­плексно вирішуються всі проблеми стосовно даного пацієнта.

Короткі висновки

1.   Третій етап медсестринського процесу — планування включає наступну діяльність медсестри: •    Визначення пріоритетів догляду. Встановлення цілей пацієнта та очікуваних результатів.

•         Планування медсестринських втручань.

•         Документація плану догляду.

2.     Коли ви встановили план медсестринського догляду, ви повинні застосувати стандарти мед сестринської практики, які затверджені відповідними постановами або лікувальним закладом.

3.     Встановлення пріоритетів на початку фази планування включає наступне:

•         Визначення проблем, які потребують термінової уваги та термінового виконання.

•         Визначення медсестринських діагнозів, які є невизначеними чи комплексними.

•         Визначення супутніх проблем, які мають відношення долікарських призначень відносно діагнозу, контролю та лікування.

4.  Встановлення реалістичних цілей є важливим моментом планування, який включає наступне відносно цілей:

•         Цілі визначаються діями, які можна “виміряти”.

•         Цілі повинні спрямовуватися на ваші мед сестринські втручання.

•         Цілі — є мотиваційні фактори.

 

5.     Цілі, сконцентровані на пацієнтові, це цілі, які бажає досягти пацієнт і сподівається на їх виконання за допомогою медсестринського догляду.

6.     Написання очікуваних результатів включає написання цілей за трьома напрямками:

 

•         Пізнавальний напрямок (асоціюється із змінами у знаннях чи інтелектуальних здібностях)

•         Афективний напрямок (асоціюється із змінами відчуттів, цінностей тощо).

•         Психомоторний напрямок (асоціюється із розвитком психомоторних навичок).

 

7.     Слова, які використовуються при написанні очікуваних результатів (цілей), повинні бути словами, що означають вимір, які описують точну поведінку, котру можна точно побачити чи почути.

8.     Медсестринські втручання включають:

 

•         Оцінку стану пацієнта.

•         Навчання пацієнта.

•         Обговорення прийнятих рішень.

•         Консультації з другими спеціалістами.

•        Виконання специфічних лікувальних дій.

9.  Медсестринські призначення повинні бути специфічними та ясними. Вони включають такі компоненти:

•       Дату призначення.

•       Дію, яка буде виконуватися.

•       Суб’єкт: особу, яка буде виконувати дію.

•       Описувальну фразу: як, коли, де, як часто, як довго, як багато.

•       Підпис медсестри.

10. Медсестринські плани догляду фокусуються на планах догляду відповідно до встановлених медсестринськихдіагнозів і мають три великі цілі:

•       Спрямувати медсестринські втручання.

•       Спрямувати медсестринську документацію.

•       Забезпечити відповідне оцінювання плану.

11. Методи документування планів догляду різноманітні і залежать від лікувальних установ, в яких працюють медсестри та обслуговуються відповідні пацієнти. Однак всі плани включають документацію медсестринськихдіагнозів, очікуваних результатів та оцінку догляду.

ЛИСТ МЕДСЕСТРИНСЬКОЇ ОЦІНКИ СТАНУ ПАЦІЄНТА

 

 

 

 

1.     ДИХАННЯ

 

 

2. ХАРЧУВАННЯ ТА ВЖИВАННЯ РІДИНИ

 

 

3. ФІЗІОЛОГІЧНІ ВІДПРАВЛЕННЯ

 

 

4. РУХОВА АКТИВНІСТЬ

 

5. СОН, ВІДПОЧИНОК

 

 

6. ЗДАТНІСТЬ ОДЯГАТИСЯ, РОЗДЯГАТИСЯ, ВИБИРАТИ ОДЯГ. ОСОБИСТА ГІГІЄНА

 

 

7. ЗДАТНІСТЬ ПІДТРИМУВАТИ НОРМАЛЬНУ ТЕМПЕРАТУРУ ТІЛА

 

 

8. ЗДАТНІСТЬ ПІДТРИМУВАТИ БЕЗПЕЧНЕ ЗОВНІШНЄ СЕРЕДОВИЩЕ

 

 

9. ПОТРЕБА У ВІДПОЧИНКУ

 

 

10. МОЖЛИВІСТЬ СПІЛКУВАННЯ

 

 

ПЛАН МЕДСЕСТРИНСЬКОГО ДОГЛЯДУ

 

 

 

Погоджено з лікарем, який лікує пацієнта:

 

Медична сестра (підпис)

 

Лікар (підпис)

 

Методичні рекомендації підготувала: асистент кафедри загального догляду за хворими Максимова В.В.