ЗАНЯТТЯ 6.
СУЧАСНА ХІРУРГІЧНА ТРАВМА В УМОВАХ МАСОВИХ ПОШКОДЖЕНЬ ПРИ КАТАСТРОФАХ І НАДЗВИЧАЙНИХ СИТУАЦІЯХ. БОЙОВА ХІРУРГІЧНА ТРАВМА.
ПРИНЦИПИ ОРГАНІЗАЦІЇ ХІРУРГІЧНОЇ ДОПОМОГИ В ДІЮЧИЙ АРМІЇ.
У системі етапного лікування постраждалих визначають такі види медичної допомоги: перша медична допомога, долікарська допомога, перша лікарська допомога, кваліфікована та спеціалізована медична допомога.
Перша медична допомога (надається на полі бою, місці пригоди)- це система простих медичних заходів, що здійснюється в порядку само- та взаємодопомоги постраждалими, учасниками рятувальних робіт (медичними працівниками чи спеціально підготованими немедичними працівниками) з використанням табельних чи підручних засобів.
До обсягу першої медичної допомоги входять:
– заходи, направлені на припинення дії шкідливих факторів, які можуть погіршити стан постраждалого чи привести до його смерті (вивільнення із завалу, гасіння палаючого одягу, видалення сильнодіючих отруйних речовин з відкритих частин тіла проточною водою тощо);
– заходи, направлені на усунення явищ, що безпосередньо загрожують життю постраждалого (тимчасова зупинка великих кровотеч за допомогою закруток, джгутів, підручних засобів, накладання тиснучих пов’язок тощо; звільнення верхніх дихальних шляхів від сторонніх предмеів: вибитих зубів, згустків крові, грудок землі, камінців, штучне дихання методами “рот у рот”, “рот у ніс” тощо; відновлення діяльності серця такими простішими засобами, як непрямий масаж серця, ін’єкція сильнодіючих ліків тощо);
– заходи, направлені на попередження ускладнень та забезпечення транспортування постраждалого (накладання первинних пов’язок при пораненнях та опіках; іммобілізація кінцівок при переломах та значних пошкодженнях м’яких тканин за допомогою підручних засобів; фіксація тулуба до дошки чи щита при травмах хребта, проведення простих протишокових заходів, таких як забезпечення спокою, ін’єкції сильних знеболюючих, зігрівання тіла, швидке транспортування тощо; правильна укладка на ноші в залежності від характеру і ділянки ушкодження).
Долікарська медична допомога надається (на МПБ – медичний пункт батальйону) середнім медичним персоналом, завданням якого є усунення недоліків допомоги наданої на попередньому етапі, попередженні розладів, що загрожують життю постраждалого та підготовка постраждалих до подальшої евакуації.
До обсягу долікарської медичної допомоги входять:
– введення (при необхідності) S-подібної трубки та штучна вентиляція легень з допомогою апарату типу “АМБУ”; одягання протигазу, респіратора;
– контроль сердцево-судинної системи, кров’яного тиску, функцій органів дихання;
– вливання інфузійних розчинів залежно від стану постраждалого;
– введення антибіотиків, седативних та інших препаратів;
– дача сорбентів, антидотів;
– перевірка правильності накладання джгутів, закруток, пов’язок, шин та при необхідності усунення недоліків їх накладання.
Перша лікарська допомога надається (на МПП – медичний пункт полку) на етапі медичної евакуації лікарем і направлена на усунення наслідків ушкодження, які безпосередньо загрожують життю постраждалого, а також на профілактику ускладнень та підготовку його до подальшої евакуації. Щодо терміновості виконання заходи лікарської допомоги поділяють на невідкладні та заходи, які можливо вимушено в даних обставинах відкласти чи перенести на наступний етап евакуації.
До обсягу невідкладних заходів відносять:
– усунення асфікції (аспірація слизу, блювотних мас, крові із верхніх дихальних шляхів; інтубація трахеї; фіксація язика; при необхідності трахеотомія; штучна вентиляція легень; накладання оклюзійної пов’язки при відкритому пневматораксі; пункція плєвральної порожнини чи торакоцинтез при напруженому пневмотораксі);
– тимчасова зупинка зовнішньої кровотечі (накладання затискачів на судини в рані, контроль за правильністю та доцільністю накладеного джгута чи накладання джгута);
– проведення протишокових заходів (проведення заходів інфузійної терапії, знеболення, місцевої анестезії, введення сердцево-судинних засобів);
– відсічення кінцівки, що висить на клапті м’яких тканин;
– катетеризація чи пункція сечового міхура з евакуацією сечі при затримці сечевиділення;
– введення антидотів, застосування бронхорозширюючих та спазмолітичних засобів;
– промивання шлунка за допомогою зонда при попаданні токсичних, хімічних та радіоактивних речовин у шлунок.
До заходів, які можуть бути відтермінованими, відносять:
– усунення недоліків першої медичної та долікарської допомоги;
– заміна пов’язок при необхідності;
– проведення новокаїнових блокад при пошкодженнях середньої важкості;
– ін’єкції антибіотиків та серопрофілактика правцю при відкритих травмах та опіках;
– проведення симптоматичного лікування при станах, що не загрожують життю постраждалого.
Кваліфікована хірургічна допомога надається (в ОмедБ – окремий медичний батальон) лікарями-хірургами широкого профілю в мобільних та стаціонарних медичних закладах із застосуванням хірургічної медичної техніки і має на меті:
– рятування життя постраждалого, попередження ускладнень та (при необхідності) підготовку до подальшої евакуації;
– боротьбу з розвитком ускладнень при механічних, термічних, радіаційних та комбінованих ушкодженнях;
– створення умов для якнайшвидшого одуження осіб, віднесених до категорії санітарних втрат, які швидко повертаються в стрій;
– створення умов для досягнення сприятливих анатомо-функціональних результатів.
Щодо терміновості, заходи кваліфікованої допомоги також поділяють на невідкладні заходи та відстрочені заходи, які в даних обставинах можливо вимушено відкласти.
До невідкладних заходів відносять пошкодження, які безпосередньо загрожують життю постраждалих, а саме:
– усунення асфікції та відновлення адекватного дихання;
– остаточна зупинка зовнішніх та внутрішніх кровотеч різної локалізації;
-відновілення об’єму циркулюючої крові, усунення порушень гомеостазу;
– комплексну протишокову терапію;
– некректомію при глибоких циркулярних опіках грудної клітки та кінцівок, що викликає розлади дихання та кровообігу;
– профілактику та лікування анаеробної інфекції;
-хірургічну обробку та ушивання ран при пневматораксі із значним дефектом стінки грудної клітки, при пораненнях серця, клапанному пневмотораксі, який не герметизується оклюзивною пов’язкою;
-лапаротомію при пораненнях та закритій травмі живота з пошкодженням внутрішніх органів, при закритому пошкодженні сечового міхура та прямої кишки;
– декомпресійну трепанацію черепа при пораненнях та пошкодженнях, що супроводжуються стисненням головного мозку та внутрішньочерепною кровотечею;
– введення антидотів та протиправцевої сироватки;
– комплексну терапію при гострій сердцево-судинній недостатності, порушеннях сердцевого ритму та гострій недостатності дихання;
– корекцію грубих порушень кислотно-лужного стану та електролітного балансу;
– комплексу заходів при попаданні в організм сильнодіючих хімічних речовин;
– введення знеболюючих, десенсибілізуючих, протисудомних, протиблювотних, бронхолітичних засобів;
– застосування транквілізаторів та нейролептиків при гострих реактивних станах.
Відстрочені заходи в свою чергу поділяються на 2 підгрупи: заходи, відкладення яких може привести до тяжких (небезпечних для життя) ускладнень та заходи, відкладення яких не викликає таких ускладнень, але небезпека їх виникнення може бути зменшена профілактичними заходами.
До відстрочених заходів першої підгрупи відносяться:
– первинні ампутації при ішемічному некрозі кінцівок при пораненнях магістральних судин, при відривах та значних пошкодженнях кінцівок;
– первинна хірургічна обробка ран, заражених отруйними речовинами, а також ран із значним пошкодженням м’яких тканин, довгих трубчатих кісток, магістральних судин;
– накладання надлобкової стоми при пошкодженні позаочеревного відділу сечового міхура;
– накладання колостоми при позаочеревних пошкодженнях прямої кишки;
– комплексна терапія тяжкого шоку, гострої анемії.
До відстрочених заходів другої підгрупи відносяться:
– первинна хірургічна обробка ран (за виключенням вказаних у першій підгрупі і тих, які потребують невідкладного хірургічного лікування);
– некротомія при глибоких циркулярних опіках шиї, грудної клітки та кінцівок, які не викликають розладів дихання та кровообігу, туалет значно забруднених опікових ран;
– обробка ран обличчя при пораненнях, що вимагають накладання пластичних швів;
– лігатурне зв’язування зубів при переломах нижньої щелепи.
Спеціалізована медична допомога (надається в госпіталях) – це система лікувально-профілактичних заходів, що здійснюється лікарями-фахівцями різного профілю (нейрохірургами, травматологами, офтальмологами, стоматологами, токсикологами, гінекологами, тощо) в спеціалізованих лікувальних закладах, обладнаних спеціальним обладнанням.
Основними видами спеціалізованої медичної дпомоги є:
– нейрохірургічна
– оториноларингологічна
– травматологічна
– акушерсько-гінекологічна
– торакальна
– обдомінальна
– урологічна
– комбустіологічна
– легкопораненим тощо.
Враховуючи можливі невідповідності в потребах спеціалізованої хірургічної допомоги та наявними силами та засобами на конкретному етапі медичної евакуації, незважаючи на те, що спеціалізована медична допомога є найвищим рівнем хірургічної допомоги і надається на кінцевому етапі медичної евакуації, серед фахівців-хірургів є думка, що спеціалізовану медичну допомогу також можна поділяти на невідкладну та остаточну (в повному обсязі).
Доневідкладних пропонується віднести заходи, які надаються спеціалістами хірургічного профілю із застосуваннями спеціалізованої медичної техніки, а саме:
– накладання судинних швів;
– проведення остеосинтезу апаратами зовнішньої фіксації при поєднаній бойовій травмі кінцівок і тазу;
– проведення первинної хірургічної обробки китиці з виконанням пластичної операції;
– первинний шов уретри при пораненні висячої частини;
– торакотомія при гострій емпіємі плєври та масивному зверненому гемотораксі;
– декомпресійна лямінектомія при синдромі здавлення спинного мозку (головного мозку);
– накладання направляючих швів при розривах та відривах повік з великим дефектом тканини;
– закриття перфоративних ран очного яблука;
– хірургічна обробка поранень кісток та м’яких тканин у важкопоранених з великими дефектами обличчя та щелепи тощо.
Спеціалізована хірургічна допомога в повному обсязі надається лікарями-спеціалістами хірургічного профілю із застосуванням спеціальної медичної техніки всім постраждалим за медичними показами до завершення лікування та реабілітації постраждалого.
СЕРЦЕВО-ЛЕГЕНЕВА РЕАНIМАЦІЯ:
Термінальні стани
Життя – безперервний процес обміну, перетворення речовин та енергії. Різноманітні патологічні чинники можуть порушити цей процес, що супроводжується розладами діяльності органів та систем організму. Розвивається хвороба. Якщо в цих випадках компенсаторні реакції організму виснажуються або не встигають зреагувати, виникає загроза його життєдіяльності (термінальний стан).
З допомогою інтенсивної терапії та застосування реанімаційних заходів у багатьох випадках можна попередити та ліквідувати енергетичний та структурний дефіцит, що розвивається в організмі при термінальних станах, врятувати його від загибелі.
Інтенсивна терапія – комплекс методів тимчасового штучного заміщення життєво-важливих функцій організму, направлених на попередження виснаження адаптаційних механізмів та виникнення термінального стану.
Реаніматологія – наука про оживлення організму; профілактика та лікування термінальних станів ( за В.А. Неговським ).
Для існування життя людини необхідно, щоб в організм безперервно надходив і споживався клітинами кисень та виділявся з нього вуглекислий газ. Ці процеси забезпечує злагоджене функціонування органів дихання і кровообігу під контролем центральної нервової системи. Тому їх ураження призводить до смерті (три “ворота смерті” – за визначенням древніх – легені, серце і мозок).
Зупинка життєдіяльності (смерть) може виникнути раптово (при нещасних випадках) чи передбачувано, як закономірний наслідок старості або невиліковної хвороби.
При тривалому процесі вмирання відмічаються наступні етапи.
Передагонія. Фізіологічні механізми життєдіяльності організму знаходяться в стані глибокого виснаження: центральна нервова система пригнічена, можливий коматозний стан; діяльність серця ослаблена, пульс ниткоподібний, систолічний артеріальний тиск нижчий критичної межі (70 мм.рт.ст.); зовнішнє дихання ослаблене, неефективне, дихальний об’єм та його частотата – неадекватні; функції паренхіматозних органів порушені. Передагонія може тривати декілька хвилин, годин, а то й днів. За цей час стан хворого ще більш погіршується й закінчується термінальною паузою. Хворий втрачає притомність, артеріальний тиск та пульс не визначаються; зупиняється дихання, рефлекси відсутні. Термінальна пауза триває до хвилини.
Наступний етап вмирання – агонія (боротьба). Внаслідок виснаження центрів життєдіяльності вищого порядку (ЦНС) виходять з-під контролю (активізуються) бульбарні центри та ретикулярна формація. У хворого відновлюється м’язовий тонус та рефлекси, появляється зовнішнє дихання (безладне, з участю допоміжної мускулатури). Над магістральними артеріями пальпується пульс, може відновлюватись тонус судин – систолічний артеріальний тиск зростає до 50 – 70 мм.рт.ст. Однак в цей час метаболічні порушення у клітинах організму стають незворотніми. Швидко згоряють останні запаси енергії, акумульовані в макроергічних зв’язках, і через 20 – 40 секунд настає клінічна смерть.
При ряді патологічних ситуацій (утоплення, ураження електричним струмом та блискавкою, наїзд автомобілем, странгуляційна асфіксія, інфаркт міокарда тощо) клінічна смерть може спіткати потерпілого несподівано, без попередніх проявів умирання.
Основні ознаки клінічної смерті:
-відсутність пульсації над магістральними артеріями (сонною та стегновою);
-стійке розширення зіниць з відсутністю фото реакції;
-відсутність самостійного дихання.
Допоміжні ознаки:
-зміна забарвлення шкіри (мертвотно-сіра чи синюшна);
-відсутність притомності;
-відсутність рефлексів та втрата м’язового тонусу.
Важливим фактором, що впливає на ефективність реанімації при клінічній смерті, є температура навколишнього середовища та тривалість вмирання. При раптовій зупинці серця клінічна смерть в умовах нормотермії триває до 5 хвилин, при мінусових температурах – до 10 і більше хвилин. Тривалий період вмирання значно погіршує ефективність реанімації, скорочуючи період клінічної смерті.
Біологічна смерть виникає тоді, коли внаслідок незворотніх змін в організмі, та насамперед, в ЦНС, повернення до життя неможливе.
Стадії та етапи реанімації
Комплекс невідкладних заходів, що здійснюють хворим в стані клінічної смерті, направлених на відновлення життєдіяльності організму і попередження незворотніх порушень його органів та систем, називається реанімацією. Людина, що здійснює оживлення потерпілого, зветься реаніматором.
Повернути хворого до повноцінного життя зі стану клінічної смерті можливо лише при кваліфікованому та послідовному проведенні комплексу реанімаційних заходів.
Перша стадія реанімації – надання першої медичної допомоги (елементарна підтримка життєдіяльності). Її проводить реаніматор (не обов’язково медичний працівник, а кожна підготовлена людина, яка володіє елементарними навичками оживлення). Після констатації клінічної смерті (на що слід затрачати не більше 7-8 секунд) негайно проводять підготовчі заходи: постраждалого вкладають горілиць на тверду основу, бажано з опущеною верхньою частиною тулуба. Не задіяний у реанімації рятівник підіймає ноги потерпілого на 50 – 60 см доверху для відтоку від них крові та збільшенння кровонаповнення порожнин серця.
Перший етап реанімації – забезпечення прохідності дихальних шляхів. Реаніматор здійснює «потрійний прийом» (за П. Сафаром):
а) відкриває рот потерпілому та пальцем, огорнутим хустинкою (марлевою салфеткою на затискачі) звільняє його від наявних стороніх тіл і рідин (блювотних мас, харкотиння, водоростей, вставних щелеп, згустків крові тощо);
Мал. Очищення ротової пальцем, огорнутим хустинкою.
б) відхиляє голову максимально дозаду, підклавши під шию імпровізований валик (наприклад, власне передпліччя). При цьому в більшості постраждалих верхні дихальні шляхи вивільняються від язика та його кореня, стаючи прохідними,
Мал. Максимальне відхилення голови (розгинання шиї).
Мал. Виведення нижньої щелепи вперед і вверх.
Другий етап реанімації – проведення штучної вентиляції легень “рот до рота”. Накривши постраждалому рот бинтом (носовою хустинкою), реаніматор щільно охоплює губами його рот та здійснює форсований видих. Обов’язкова умова: голова потерпілого відхилена дозаду, його ніздрі затиснуті великим та вказівним пальцями (щоб повітря не верталось назад), об’єм видиху для дорослих повинен становити 800 – 1000 мл. Під час вдування повітря реаніматор краєм ока слідкує за рухами грудної клітки постраждалого. При правильному проведенні вентиляції вона безшумно піднімається й опускається. Здійснивши 2-3 видихи, рятівник починає проводити й наступний етап реанімації. Пальцями лівої руки реаніматор перекриває ніздрі постраждалому, права рука, підведена під шию, сприяє закиданні голови дозаду.
Мал. Проведення штучної вентиляції легень “рот до рота”.
Третій етап реанімації – закритий масаж серця. Знаходячись збоку від постраждалого, реаніматор кладе китицю однієї руки на нижню третину грудини, строго посередині, так, щоб пальці були підняті вверх та розміщувались паралельно до ребер. Зверху він накладає китицю другої руки і, ритмічно натискуючи, зміщує грудину в сагітальному напрямку на глибину 3-5 см. Частота натискувань – 60 за хвилину. Обов’язкова умова: при натискуванні на грудину пальці китиці слід підняти вверх для попередження перелому ребер, руки випрямити у ліктьових суглобах. Масаж серця, таким чином, здійснюється масою тулуба реаніматора.
В подальшому рятівник проводить почергово вдування повітря та натискування на грудину у співвідношенні 1 : 4. При наявності двох реаніматорів кожен із них здійснює свій етап реанімації.
При необхідності щоразу виводити нижню щелепу для забезпечення прохідності дихальних шляхів доцільніше проводити 2-й та 3-й етапи у співвідношенні 2 : 10.
Мал. Переміщення крові із грудної клітки при її стисканні (при проведенні закритого масажу серця).
Ознаки ефективного проведення реанімаційних заходів: звуження зіниць, нормалізація забарвлення шкіри, відчуття під пальцями артеріальної пульсації, синхронної з масажем; іноді навіть визначається артеріальний тиск. У деяких випадках може відновитись серцева діяльність.
Першу стадію реанімації слід проводити безперервно, аж до прибуття спеціалізованої лікарської бригади.
Друга стадія серцево-легенево-мозкової реанімації – надання спеціалізованої медичної допомоги (подальша підтримка життєдіяльності). Її проводять лікарі – професіонали із застосуванням контрольно-діагностичної, лікувальної апаратури та медикаментозних середників. Під контролем ларингоскопа портативним чи електричним відсмоктувачем більш якісно очищають дихальні шляхи, інтубують трахею.
Мал. Очищення порожнини рота і горла катетером відсмоктувача.
Реанімаційна бригада забезпечує вже більш ефективну штучну вентиляцію легень – ручним портативним чи стаціонарним апаратом ШВЛ через маску, повітрепровід чи інтубаційну трубку повітряно-кисневою сумішшю. При наявності спеціального масажера можна здійснювати закритий масаж серця апаратним способом.
На цій стадії почергово проводять такі етапи реанімації.
Перший етап – медикаментозна терапія.
При всіх видах зупинки кровообігу застосовують розчини адреналіну гідрохлориду (по 0,5 мл 0,1 % р-ну), атропіну сульфату (по 0,5 мл 0,1 % р-ну).
Другий етап – оцінка виду зупинки кровообігу.
Для адекватної медикаментозної терапії потрібно діагностувати функціональний стан серця постраждалого. Для цього хворому підключають електрокардіограф (кардіоскоп) у другому відведенні та реєструють криву.
Існують такі види зупинки кровообігу: асистолія, фібриляція, “неефективне серце”.
При асистолії ЕКГ реєструє пряму лінію.
Фібриляція шлуночків проявляється частим хаотичним скороченням окремих волокон міокарда (нерівномірні “зубчики” високо-, середньо- та дрібнохвилевої амплітуди).
“Неефективне серце” – реєстрація на ЕКГ шлуночкового комплекса у хворих з відсутньою насосною функцією серця.
а) асистолія;
б) фібриляція (високо-, середньо-, та дрібнохвильова);
в) “неефективне” серце.
Фібриляція шлуночків та “неефективне серце” без відповідної корекції, по мірі зниження енергетичних ресурсів міокарда швидко переходять у асистолію.
При наявності високохвилевої фібриляції можна застосувати 2% р-н лідокаїну (по 0,5 мг на 1 кг маси тіла, повторно).
При “неефективному серці”, зумовленому різким зменшенням об’єму циркулюючої крові, для забезпечення його насосної функції струминно внутрішньовенно чи внутрішньоартеріально вливають гемодинамічні середники (рефортан, стабізол, поліглюкін, реополіглюкін), кристалоїди, глюкокортикоїди; при масивних крововтратах – консервовану кров та її компоненти.
При зупинці серця, зумовленій гіперкаліємією чи гіпокальціємією (гостра та хронічна ниркова недостатність, гемоліз еритроцитів, масивне руйнування тканин, гіпопаратіреоз) слід застосовувати кальцію хлорид (по 5 – 10 мл 10 % розчину, довенно).
Лікарські середники вводять внутрішньовенно, в просвіт трахеї, через канюльовану артерію, внутрішньосерцево.
Мал. Введення лікарських середників внутрісерцево.
Середники, введені довенно, при ефективному масажі серця поступають до вінцевих судин, здійснюючи свій вплив на серце.
При неможливості забезпечити венозний доступ використовують внутрішньотрахеальний спосіб, не менш ефективний. При цьому голкою для внутрішньом’язових ін’єкцій проколюють перстне-щитовидну зв’язку чи проміжок між кільцями трахеї та впорскують р-ни адреналіну, атропіну чи лідокаїну (2-3 мл 0,1% р-ну адреналіну гідрохлориду, 1 мл 0,1% р-ну атропіну сульфату, 2 мл 2% р-ну лідокаїну – на 10 мл 0,9% р-ну натрію хлориду). Ці ліки можна вводити і крізь інтубаційну трубку. При проведенні в цей час вентиляції легень лікарські середники проникають крізь альвеоли, і через 30 – 40 секунд поступають у просвіт вінцевих судин.
На нашу думку, застосовуючи в якості розчинника дистильовану воду, можна досягти ефективнішого всмоктування розчину з альвеол у кров за рахунок її більш високого осмотичного тиску.
У зв’язку з великою кількістю ускладнень внутрішньосерцеве введення ліків застосовують дедалі рідше (методика описана нижче).
Заслуговує уваги і внутрішньоартеріальний спосіб інфузій у хворих зі значною втратою об’єму циркулюючої крові (наприклад, при геморагічному шоці та “неефективному серці”). Струминне вливання крові та інших середників у катетеризовану артерію (наприклад, променеву) часто є найефективнішим заходом для заповнення вінцевих артерій кров’ю, забезпечення ефективної роботи серця та відновлення гемодинаміки.
Третій етап – електрична дефібриляція серця. ЇЇ застосовують хворим із фібриляцією шлуночків. (Методика описана нижче).
В умовах операційної іноді ефективніше проводити відкритий масаж серця.
Показання:
-зупинка серця під час оперативного втручання на органах грудної клітки та верхнього поверху живота;
-тампонада серця;
-двобічний пневмоторакс;
-множинні вікончасті переломи ребер;
-вроджені та набуті деформації грудної клітки, які уневможливлюють проведення ефективного закритого масажу.
Відкритий масаж здійснюють трансторакальним чи піддіафрагмальним доступом, без розкриття чи з розкриттям серцевої сорочки. Обов’язкова умова проведення: пальці однієї чи обох рук при стисканні шлуночків слід розташовувати вздовж судинного пучка, щоб його не перетискувати.
Мал. розміщення китиць при проведенні відкритого масажу серця.
Третя стадія серцево-легенево-мозкової реанімації. Лікування хворого в післяреанімаційному періоді. Її проводять хворим із відновленим кровообігом лікарі – анестезіологи у відділеннях інтенсивної терапії.
Перший етап – оцінка стану хворого (ефективності проведення реанімаційних заходів). Лікарі та медсестри відділення забезпечують моніторизацію (безперервний нагляд) роботи серця та дихання, вимірюють артеріальний та центральний венозний тиски, оцінюють стан центральної нервової системи, наявність та вираженість рефлексів; забирають біологічні рідини (кров, сечу, спинномозкову рідину) та проводять їх лабораторні дослідженя. Всебічні обстеження дають змогу оцінити розлади гомеостазу хворого та скласти план його подальшої терапії.
Другий етап – відновлення свідомості. Зусилля реаніматорів повинні бути направлені на захист головного мозку від гіпоксії та попередження незворотніх порушень клітин центральної нервової системи. З цією метою потрібно:
-адекватно оксигенувати організм проведенням тривалої (12-24 год. та довше) штучної вентиляції легень в режимі помірної гіпервентиляції (130-140 % від хвилинного об’єму дихання, притаманного даному пацієнту);
-відновити перфузію мозку шляхом забезпечення гемодилюції (“розведенням крові”), переливаючи кристалоїди під контролем гематокриту, досягаючи показника 0,3-0.35 л/л;
-помірної гіпертензії (підвищення артеріального тиску на 20-30 % понад норму);
-покращення реологічних властивостей крові, мікроциркуляції та гепаринізації. Застосовують реополіглюкін, кристалоїди, курантіл (0,5 % – 2,0 в/в), компламін (15 % – 2,0 в/в) гепарин (по 5 тис. од. кожних 4 години), перфторан (по 3-5 мл/кг маси тіла довенно). Розчини глюкози вводять обмежено, слідкуючи, щоб рівень глікемії був не вищим 8 ммоль/л (небезпека гіперосмолярного ушкодження клітин мозку!);
-знизити інтенсивність метаболічних процесів у ЦНС шляхом проведення краніо-церебральної гіпотермії, застосування барбітуратів (тіопенталу натрію – 1% р-ну по 3-5 мг/кг ), атарактиків (р-ну діазепаму по 0,2 мг/кг), нейролептиків (р-ну дроперидолу – 0,25% по 2-3 мл кожних 4 години);
-застосувати антигіпоксанти: оксибутират натрію (по 20-40 мг/кг кожних 4 год.), цитохром С (по 0,5 мг/кг довенно);
-проводити протинабрякову терапію: манітол ( по 1 г/кг), лазикс (по 10 мг в/в, тричі на добу), діакарб (по 250 мг, через зонд всередину, двічі), дексаметазон (8 мг в/м через 4 години);
-призначити хворим антиоксидантну терапію: α-токоферолу ацетат (500 мг довенно), вітаміни групи В (по 2-3 мл дом’язово), аскорбінову кислоту (по 5 мл 5 % розчину, тричі на добу);
-застосувати антагоністи кальцію: верапаміл (ізоптін) по 2 мл тричі на добу, сульфат магнію (по 5-10 мл 25 % розчину через 4 год. довенно, під контролем артеріального тиску та діурезу);
-проводити сеанси гіпербаричної оксигенації. ГБО призначають з 5-ї доби післяреанімаційного періоду (по 1 сеансу через день, до 10 сеансів на лікування);
-вводити препарати, направлені на відновлення метаболічних процесів у нейронах: р-ни ноотропілу (пірацетаму), церебролізину і аміналону (гамалону) в терапевтичних дозах.
Третій етап – корекція розладів гомеостазу. Проводять комплексну інтенсивну терапію з метою попередження пошкоджень паренхіматозних органів та відновлення їх функцій.
Корегують розлади кислотно-основного стану та водно-солевого балансу, проводять дезінтоксикаційну та антибактеріальну, кардіотропну та гепатопротекторну терапію, забезпечують парентеральне та ентеральне харчування, лікують можливі ускладнення (респіраторний дистрес-синдром, синдром “шокової нирки”, стресове ураження слизової шлунково-кишкового тракту тощо), призначають симптоматичне, загальноукріплююче та фізіотерапевтичне лікування, здійснюють загальний догляд за хворими з попередженням пролежнів та інфекційних захворювань.
Сприятливий перебіг післяреанімаційної хвороби супроводжується відновленням притомності та інших функцій ЦНС. У випадку прижиттєвої загибелі мозку стан хворого визначається поняттям “соціальна смерть”.
Ознаки прижиттєвої смерті мозку:відсутність притомності, спонтанного дихання, арефлексія, нестабільна гемодинаміка (артеріальний тиск підтримується лише стимулюючою терапією), прогресивне пониження температури тіла, відсутність електричної активності на електроенцефалограмі (пряма лінія, зареєстрована протягом 30 хвилин, двічі на добу), відсутність змін на ЕЕГ після внутрішньовенного введення р-ну бемегріду, негативна холодова проба (відсутність ністагму при введенні в зовнішній слуховий прохід 5 мл фізіологічного р-ну, попередньо охолодженого), відсутність різниці за вмістом кисню у притікаючій (артеріальній) та відтікаючій від мозку (венозній) крові.
Особливості проведення реанімаційних заходів при деяких причинах передчасної смерті.
При різних причинах передчасної смерті найважливішими факторами танатогенезу (Танатос – бог смерті у древніх греків) виступають гіпоксія, гіперкапнія, порушення електролітного балансу та патологічні рефлекси. В 90 % випадків серце зупиняється у діастолі, в 10 % – у систолі. “Вхідними воротами” смерті є серце, дихальні шляхи та мозок.
Клінічна смерть у стаціонарі.
Найчастіші причини первинної зупинки серця:
а) гостра серцева недостатність (ішемічна хвороба серця, інфаркт міокарда, порушення серцевого ритму, раптова коронарна смерть);
б) гостра обструкція магістральних судин (тромбемболія легеневої артерії);
в) гострий значний дефіцит об’єму циркулюючої крові (синдром масивних крововтрат, виражена гіпогідратація);
г) раптове падіння тонусу судин (гостра недостатність надниркових залоз, анафілактичний шок, соматогенний колапс при гострих отруєннях, ортостатичний медикаментозний колапс).
Найчастіші причини смерті при первинній дихальній недостатності:
а) обструкція дихальних шляхів (коренем язика, блювотними масами, сторонніми тілами);
б) пригнічення діяльності дихального центра (наркотичними анальгетиками, анестетиками);
в) порушення біомеханіки дихання (судомні стани, міастенічний синдром, напружений пневмо-гемоторакс);
г) рестриктивні розлади (масивні пневмонії, синдром шокових легень, гемо- пневмоторакс).
Найчастіші причини первинної мозкової смерті: гострі судинні ушкодження головного мозку (субарахноїдальні крововиливи, геморагічні, ішемічні інсульти), синдром вклинення мозку.
В умовах стаціонару за хворими, в яких існує загроза раптової смерті, медичний персонал повинен здійснювати постійний нагляд (моніторизацію життєвих функцій). При зсуві параметрів життєдіяльності за межі компенсації їм проводять корегуючу інтенсивну терапію. Тому клінічна смерть, як несподіване ускладнення, в лікарні повинна бути винятковим випадком. При цім медичний персонал завжди повинен бути спроможним надати негайну реанімаційну допомогу.
Перелік необхідної апаратури, інструментів та медикаментів для реанімації
-ручний портативний дихальний апарат (апарат ШВЛ);
-централізована подача кисню (балони з киснем);
-електровідсмоктувач з набором катетерів;
-електрокардіограф, дефібрилятор, тонометр;
-роторозширювач, язикотримач, затискачі;
-набір лицевих масок та повітропроводів;
-ларингоскоп з набором інтубаційних трубок;
-набір голок для пункції серця та конікотомії;
-розчини адреналіну гідрохлориду, атропіну сульфату, гідрокарбонату натрію, лідокаїну гідрохлориду, кортикостероїдів, гемодинамічних інфузійних середників, кристалоїдів;
-одноразові системи для вливань, внутрішньосудинні катетери, шприци різних ємностей;
-серветки, бинти, р-ни антисептиків.
Особливості надання реанімаційної допомоги у стаціонарі.
Як правило, в лікарні хворий помирає найчастіше в ліжку.
-Для забезпечення твердої поверхні (лише в цім випадку масаж серця буде ефективним!) під спину хворого негайно підкладають спеціально заготовлений щит (бильце від функціонального ліжка), або хворого зсувають на край ліжка, на раму, або стягують його на підлогу.
-Тривалість проведення першої стадії реанімації повинна бути мінімальною; уже через 5-7 хвилин необхідно надавати спеціалізовану медичну допомогу. Це положення часто визначає ефективність реанімації.
-При первинній зупинці кровообігу (фібриляції серця), діагностованій протягом перших 20 – 30 секунд, доцільно здійснити “прекардіальний удар” – енергійно вдарити кулаком по середині грудини. В деяких випадках така “механічна дефібриляція” відновлює синусовий ритм і діяльність серця.
-При обструкції верхніх дихальних шляхів (тотальний ларингоспазм, ларингостеноз, попадання у голосову щілину стороннього тіла) для відновлення прохідності дихальних шляхів іноді необхідно здійснити конікотомію або трахеостомію.
-Прогноз реанімації найбільш сприятливий при первинній зупинці дихання, найнесприятливіший – при первинній мозковій смерті.
Утоплення, його види; реанімація постраждалих.
При утопленні можливі такі варіанти танатогенезу.
Справжнє утоплення. Більшість постраждалих під водою рефлекторно затримують дихання. Однак через деякий час внаслідок гіперкапнічної стимуляції дихального центру вони мимовільно починають здійснювати дихальні рухи. Рідина безперешкодно проникає у легені. Прісна вода, будучи гіпоосмолярною по відношенню до плазми, при цьому легко дифундує через альвеоло-капілярну мембрану в кров’яне русло, збільшуючи об’єм циркулюючої крові. Поступлення сюди 1500 – 2000 мл води на фоні гіпоксії призводить до зупинки кровообігу. При цьому гемоліз еритроцитів (спричинений різким зниженням осмолярності плазми) та гіперкаліємія виступають додатковими факторами зупинки серця.
При справжньому утоплені в морській воді, навпаки, внаслідок градієнту осмотичної концентрації рідка частина крові переміщується з судинного русла у бронхи та трахею, руйнуючи сурфактант та викликає клініку набряку легень.
Асфіктичне утоплення. У 8-10 % постраждалих попадання води на голосові зв’язки викликає їх рефлекторне змикання. В подальшому може зупинитись дихання, і вода не проникає в нижні дихальні шляхи. Причиною зупинки серця тут виступає гіпоксія.
Синкопальне утопленняспостерігається у 5 % випадків Внаслідок переляку, холодного впливу води, травмування рефлексогених зон при падінні у воду виникає первинна зупинка серця – “синкопа”. У таких постраждалих шкіра блідо-сіра, в дихальних шляхах вода відсутня.
Особливості проведення реанімаційних заходів.
1.При справжньому утопленні дуже важливо розпочати штучну вентиляцію легень якомога раніше, зразу ж після виведення голови потерпілого над поверхнею води та очищення ротової порожнини і горла від водоростей, піску, блювотних мас. Не доцільно затрачати дорогоцінний час на перевертання хворого головою вниз та звільнення від води трахеї та бронхів! (яка й не витече).Крім того, натискування на живіт може спричинити виділення з шлунка його вмісту, який може затекти у дихальні шляхи !
2.У хворих із справжнім утопленням у прісній воді при проведенні другої стадії реанімації для боротьби з гіперкаліємією застосовують 10% р-н кальцію хлориду (по 5-10 мл довенно).
3.Всіх постраждалих, що знаходились під водою, незалежно від загального стану, необхідно транспортувати у відділення інтенсивної терапії та активно спостерігати за ними протягом декількох днів.
4.З метою попередження розвитку так званого “вторинного утоплення” (блискавичного набряку легень, що швидко приводить до смерті), хворим із справжнім утопленням протягом перших діб після перенесеної клінічної смерті необхідно проводити штучну вентиляцію легень із режимом позитивного тиску в кінці видиху.
5.При проведенні третьої стадії реанімації у хворих із справжнім утопленням в прісній воді застосовують інфузійну терапію р-ну натрію гідрокарбонату (для попередження ниркової недостатності внаслідок блокування ниркових канальців вільним гемоглобіном, що виділився при гемолізі еритроцитів) та призначають сечогінні (для виведення надміру води з судинного русла).
6.При проведенні третьої стадії реанімації хворим, що перенесли справжнє утоплення в морській воді, призначають гіпотонічні інфузійні середники (для корекції гіпертонічної гіпогідратації).
При асфіктичному та синкопальному типах утоплення прогноз для постраждалих більш сприятливий навіть при тривалішому періоді клінічної смерті, ніж при справжньому утопленні. Значно продовжується тривалість клінічної смерті при утопленні в холодній воді (при нулевій температурі).
Реанімація при механічних травмах (наїздах автотранспорту, падіннях з висоти тощо).
1.Клінічна смерть може виникнути внаслідок пошкоджень, несумісних із життям або в результаті рефлекторної зупинки серця. Реанімація буде ефективною лише в другому випадку. Протягом перших 30 секунд рятувальні заходи доцільно розпочинати нанесенням “прекардіального удару”.
2.При ушкодженні шийного відділу хребта заборонено закидати голову потерпілому дозаду (небезпека травмування спинного мозку !). Прохідність дихальних шляхів у цих випадках відновлюють, виводячи нижню щелепу.
3.При переломах щелеп, пошкодженнях губ експіраторну допомогу надають способом “рот до носа”. Транспортування таких хворих здійснюють у положенні на боці з опущеною верхньою частиною тулуба та прохідними дихальними шляхами.
4.У травмованих хворих необхідно якнайретельніше виявляти ушкодження життєво-важливих органів та систем, щоб попередити декомпенсацію їхніх функцій при транспортуванні.
Ураження електричним струмом та блискавкою.
Клінічна смерть у постраждалих може виникнути внаслідок первинної зупинки дихання (судомне скорочення дихальних м’язів, пораження дихального центра), фібриляції серця чи ураження центральної нервової системи (В останніх випадках – з мінімальними проявами життєдіяльності. При цьому пробудження хворих, заживо похованих у землі, можливо, й послужило забобонам, начебто для повернення до життя постраждалих, уражених блискавкою чи електричним струмом, потрібно закопувати в землю “щоб позбавити їх струму”).
1.Перед проведенням реанімації слід пам’ятати: потерпілого необхідно якнайшвидше ізолювати від джерела струму!
2.Для відновлення серцевої діяльності у переважній більшості випадків необхідно проводити електричну дефібриляцію.
3.Хворі із збереженими вітальними (життєвозабезпечуючими) функціями обов’язково підлягають госпіталізації в палати інтенсивної терапії та спостереженню протягом декількох діб. Збережена серцева діяльність після отриманої електротравми не повинна викликати заспокоєння. Існує небезпека раптової повторної зупинки кровообігу в першу добу після оживлення внаслідок порушення процесів збудливості та провідності серця!
Механічна асфіксія
1.Механічна асфіксія вимагає негайного звільнення дихальних шляхів (очищення порожнини рота, горла, голосової щілини) пальцем, затискачем чи аспіратором під контролем ларингоскопа (або без нього), після чого потерпілим при необхідності проводять штучну вентиляцію легень.
2.При неможливості ліквідації обструкції верхніх дихальних шляхів для порятунку хворого здійснюють екстрену операцію – конікотомію, чи, в умовах стаціонару, трахеостомію.
3.При неможливості звільнення верхніх дихальних шляхів від стороннього тіла неприпустимо проштовхувати його в середину!
Лікувальні операції та маніпуляції
Проведення штучної вентиляції легень способом «рот до рота».
Покази.Зупинкаабонеефективністьвласногодиханняпотерпілогопривідсутностідихальногоапарата.
Необхіднеоснащення:серветкачиносовахустинка,повітревід.
Методика проведення. Насамперед реаніматор повинен забезпечити прохідність дихальних шляхів. Для цього він звільняє рот і горло потерпілого від наявних сторонніх тіл та рідин (блювотних мас, харкотиння, водоростей, вставних щелеп, згустків крові тощо): повертає голову йому набік, відкриває рот та пальцем, огорнутим хустинкою чи марлевою серветкою очищає верхні дихальні шляхи. Для вивільнення кореня язика реаніматор відхиляє голову потерпілого максимально дозаду, підклавши йому під шию імпровізований валик або власне передпліччя. Накривши потерпілому рот бинтом (носовою хустинкою) та затиснувши його ніздрі пальцями, реаніматор щільно охоплює губами його губи та здійснює форсований видих. При цім дихальний об’єм повинен становити 800-1000 мл. Під час вдування повітря реаніматор краєм ока слідкує за рухами грудної клітки потерпілого. При правильному проведенні вентиляції відбувається її безшумна екскурсія.
Якщо повітря не потрапляє в легені, необхідно вивести допереду нижню щелепу. Для цього слід підняти підборіддя однією рукою, завівши великий палець в рот, або двома руками, захопивши нижню щелепу при її основі та змістивши її так, щоб нижні різці зафіксувались попереду верхніх.
Більш ефективно забезпечити прохідність дихальних шляхів можна повітреводом, вводячи його в порожнину рота гвинтовидним рухом. Штучну вентиляцію легень слід проводити з частотою15-20 за хвилину.
Проведення закритого масажу серця
Покази.Зупинкакровообігу(клінічнасмерть). Спеціального оснащення не потребує.
Методика проведення. Потерпілого вкладають горілиць на тверду основу, бажано з опущеною верхньою частиною тулуба. Забепечують прохідність дихальних шляхів, проводять штучну ветиляцію легень способом «рот до рота» або з допомогою дихального апарата.
Знаходячись збоку від тулуба постраждалого, реаніматор кладе основу китиці однієї руки на нижню третину грудини строго посередині так, щоб пальці були підняті вверх та розташовувались паралельно до ребер. Зверху він накладає китицю другої руки і ритмічно натискуючи, зміщує грудину у сагітальному напрямку на глибину 3-5 см. Частота натискувань – 60 за хв. Обов’язкова умова: при натискуванні пальці китиці слід підняти вверх для попередження перелому ребер, руки випрямити в ліктьових суглобах. Масаж серця, таким чином, здійснюватиметься масою тулуба реаніматора.
Штучну вентиляцію легень та масаж серця проводять у співвідношенні 4:1.
Ознаки ефективного проведення реанімаційних заходів: звуження зіниць, нормалізація кольору шкіри, відчуття під пальцями артеріальної пульсації, синхронної з масажем; іноді можна визначити артеріальний тиск. У деяких випадках може відновитись серцева діяльність.
Пункція порожнини серця
Покази: введення ліків при проведенні серцево-легенево-мозковоі реанімації, аспірація газів із порожнини серця при повітряній емболії.
Необхідне оснащення: тонка голка довжиною 7-10 см, шприц ємністю 10-20 мл, середники для серцево-легенево-мозкової реанімації (розчини атропіну сульфату, адреналіну гідрохлориду та лідокаїну).
Методика проведення. Пункцію порожнини серця проводять у виняткових випадках, при неможливості довенного чи внутрішньотрахеального введення ліків. Як маніпуляцію відчаю, в екстремальних випадках її можна здійснювати без дотримання правил асептики та антисептики.
Місце для пункції вибирають у четвертому міжребер’ї, зліва, відступивши від краю грудини 1-1,5 см. До голки під’єднують шприц об’ємом 20 мл, заповнений необхідним розчином. Проколюють грудну клітку по верхньому краю п’ятого ребра. При цьому голку направляють сагітально, дещо досередини, постійно відтягуючи поршень шприца. На глибині 4-5 см відчувається утруднення при проходженні голки (стінка правого шлуночка), після чого у шприц поступає цівка крові – ознака наявності кінчика голки у просвіті шлуночка. Зафіксувавши шприц рукою, щоб голка не змістилась, плавно штовхають її поршень, вводячи лікарські середники.
Електрична дефібриляція серця
Покази. Фібриляція шлуночків.
Необхідне оснащення: електричний дефібрилятор, паста для електродів або ізотонічний розчин натрію хлориду для зволоження прокладок під електродами, набір лікарських середників, що їх використовують при проведенні серцево-легенево-мозкової реанімації, кардіомонітор або електрокардіограф.
Методика проведення. Електрична дефібриляція серця – шостий по порядку етап серцево-легенево-мозкової реанімації (після забезпечення прохідності дихальних шляхів на фоні проведення штучної вентиляції легень та масажу серця, введення лікарських середників при зареєстрованій на ЕКГ фібриляції шлуночків).
Хворого ізолюють від металевих частин ліжка, заземлюють корпус дефібрилятора та відключають контрольно-діагностичну апаратуру. Біля нього залишається лише один рятівник. Він змащує електроди дефібрилятора спеціальною пастою чи накриває серветками, змоченими фізрозчином, розташовує їх на грудній клітці потерпілого: у другому міжребер’ї справа та над верхівкою серця (в апаратах старих моделей – під ліву лопатку та над верхівкою серця). В сучасних апаратах кнопки вмикання заряду та дефібриляції вмонтовані у руків’ях електродів. Реаніматор щільно притискає електроди до грудної клітки потерпілого та вмикає кнопку «ЗАРЯД».Конденсатор дефібрилятора заряджається до заданої величини (при першому проведенні дефібриляції досягають напруги 200 Дж.). Загоряється лампочка, що свідчить про готовність до дефібриляції. Реаніматор вмикає кнопку «ДЕФІБРИЛЯЦІЯ». Електричний імпульс, проходячи крізь тіло пацієнта протягом часточок секунди, викликає синхронне скорчення поперечно-посмугованих м’язів як серця, так і усього тіла хворого (його «підкидає»).Електроди забирають та негайно продовжують проводити штучну вентиляцію легень і закритий масаж серця. У цей час інший реаніматор, увімкнувши кардіомонітор або електрокардіограф, оцінює ефективність проведеної дефібриляції.
При необхідності дефібриляцію повторюють, підвищуючи щоразу напругу: 200-300-360 Дж. Такі міроприємства можна здійснювати до 10 і більше разів, послідовно підвищуючи напругу аж до верхньої межі, в проміжках між дефібриляцією продовжучи проводити штучну вентиляцію легень, зактирий масаж серця і введення лікарських середників.
Позитивний ефект електричної дефібриляції – відновлення спонтанного серцевого ритму.
ВОГНЕПАЛЬНІ ПОРАНЕННЯ
Раною прийнято називати механічне пошкодження, що супроводжується порушенням цілості шкіри та слизових оболонок, в абсолютній більшості шкірних покровів. У загальному значенні рана це відкрите механічне пошкодження, хоча в ряді випадків зустрічаються більш вузькі трактування відкритого пошкодження. Так, при пошкодженнях черепа відкритими вважаються тільки ті, що супроводжуються порушенням цілості апоневрозу.
Вогнепальна рана – ушкодження тканин і органів з порушенням цілості їх покрову (шкіри, слизової або серозной оболонок), викликане вогнепальною зброєю і характеризується зоною первинного некрозу і змінами, що обумовлюють утворення в навколишніх тканинах осередків вторинного некрозу, а також неминучим первинним мікробним забрудненням, що значно збільшує ризик розвитку раневої інфекції.
У залежності від травмуючого чинника, що ранить, розрізняють кульові й осколкові вогнепальні рани. Вражаючі властивості цих засобів визначаються особливостями вогнепальної зброї і боєприпасів.
Відповідно до міжнародного гуманітарного права, що додержуються армії більшості цивілізованих країн, при поразці живої сили противника повинні використовуватися лише засоби, що виводять бійців зі строю позбавляють їх боєздатності, але не завдають їм зайвих страждань і не переслідують за мету неодмінно позбавити їх життя. Доречно зауважити, що початок формуванню норм міжнародного гуманітарного права поклала Санкт-Петербургська декларація 1868 р., що є першою міжнародною угодою про незастосування проти людей розривних куль і інших засобів, що заподіюють їм страждання і перевищують по своїй дії вирішення головної задачі військового протиборства і виведення зі строю максимальної кількості бійців супротивника. Проте, незважаючи на всі прийняті міжнародні угоди, важкість бойових вогнепальних ушкоджень в останні роки істотно зросла, хоча спеціально такої мети при створенні нових зразків вогнепальної зброї не переслідували. Це пов’язано з загальним науково-технічним прогресом, зміною умов і форм ведення бойових дій у сучасній війні. Війни стали значно більш динамічними, поширилися на великі простори континентів, на водяні і повітряні простори. З’явилася задача створення полегшеного боєкомплекту до вогнепальної зброї, який надає можливість його переміщення на великі відстані з найменшими витратами, водночас не втрачаючи свого вражаючого ефекту. Вирішення цієї задачі призвело до створення автоматичної стрілецької зброї під малокаліберні кулі 5,56 і
Іншою об’єктивною причиною збільшення важкості бойових ушкоджень, обумовлених сучасними видами так званої звичайної зброї, тобто зброї яка не відноситься до категорії зброї масового ураження є вдосконалення засобів індивідуального і колективного бронезахисту. Вони не можуть не удосконалюватися, оскільки існує бойова зброя, але ця ж причина викликає й зворотній процес збільшення вражаючі потужності бойової зброї з метою зберігання його ефективності при використанні засобів захисту. Таким чином, науково-технічний розвиток у цій області прогресує зі зворотним зв’язком, що неминуче реалізується в зростанні важкості бойових ушкоджень.
В роки Великої Вітчизняної війни вибухові ушкодження звичайно не виділяли з загальної групи вогнепальних ран, оскільки головний їх чинник осколкові поранення був близький по характеру до вогнепальної травми. В останній час становище змінилося: прагнення зберегти вражаючу міць вибухової зброї (насамперед снарядів і мін) і збільшити радіус його дії, незважаючи на сучасні засоби бронезахисту, призвело до появи важких, сукупних і багатофакторних вибухових вражень. Важкість таких вражень позначилася в останні роки війни в Афганістані. Особливо важкі форми вони одержують у ході локальних внутрішньодержавних конфліктів, коли в зону бойових дій неминуче втягується мирне населення, позбавлене засобів бронезахисту. Це обумовило виділення вибухових уражень у самостійну категорію сучасної бойової травми, більшість медичних аспектів які повинні розглядатися окремо від вогнепальних пошкоджень. Проте коли головним або навіть єдиним компонентом вибухової поразки є осколкові поранення, їх доцільніше відносити до групи вогнепальних поранень через подібність характеристики вражаючих факторів.
Класифікація вогнепальних ран.
I. По характеру засобів, що ранять:
1. Кульові.
2. Осколкові:
а) осколками неправильної форми;
б) стандартними осколковими елементами (стріловидними, кульковими та ін.).
II. По характеру поранення:
1. Сліпі.
2. Наскрізні.
3. Дотичні.
III. Стосовно порожнин тіла:
1. Проникаючі.
2. Не проникаючі.
IV. По кількісній характеристиці:
1. Одиночні.
2. Множинні.
V. По локалізації:
1. Ізольовані (голови, шиї, грудної клітки, живота, таза, хребта, кінцівок).
2. Поєднанні (двох та більше анатомічних ділянок).
VI. По обтяжливим наслідкам травми що супроводжуються:
-масивною кровотечею (у тому числі з ушкодженням великих судин);
-гострою регіонарною ішемією тканин;
-ушкодженням життєво-важливих органів, анатомічних структур;
-ушкодженням кісток і суглобів;
-травматичним шоком.
VII. По клінічному перебігу раневого процесу:
1. Ускладнені.
2. Не ускладнені.
Нижче поданий варіант класифікації сучасних вогнепальних поранень дозволяє реалізувати диференційований підхід до них, діагностику і лікуванню на етапах медичної евакуації. При важких вогнепальних пораненнях різноманітних ділянок тіла ця класифікація повинна включати додаткові класифікаційні ознаки, виходячи з потреб спеціалізованого лікування.
Балістична і патоморфологічна характеристикавогнепальних поранень.
Важкість поранень сучасними високошвидкісними малокаліберними кулями калібру 5,56 і
Рис. Схема імпульсного руху кулі крізь об’ект поранення: а – кулі калібру
Сокупність широкого діапазону балістичних характеристик сучасних куль (швидкість, маса, калібр, форма, поводження в тканинах) із різноманітними властивостями тканин, що ушкоджуються (щільність, еластичність, консистенція) створює велику різноманітність структурних особливостей вогнепальних ран, що об’єднуються загальним феноменом виникненням у тканинах тимчасової пульсуючої порожнини в момент поранення.
З утворенням пульсуючої порожнини зв’язують на теперішній час головні особливості вогнепальної рани, її особливу важкість й ушкодження органів і тканин далеко за межами раневого каналу. Велика частина енергії кулі витрачається на руйнацію тканин, а тимчасова пульсуюча порожнина виникає в основному за рахунок сили бічного удару енергії кулі, направленого у сторони від раневого каналу.
Розрізняють постійну порожнину, тобто власне раневой канал, і тимчасову яку виявлено у фазі утворення вогнепальної рани.
Розміри тимчасової порожнини істотно перевершують калібр кулі, що ранить, а тривалість її існування в 500 разів перевищує час проходження снаряда через об’єкт поранення. Ширина ушкодження тканин по колу раневого каналу знаходиться в прямої залежності від розмірів тимчасової порожнини і тривалості її існування. У свою чергу параметри тимчасової пульсуючої порожнини залежать від балістичних характеристик кулі, що ранить, (швидкість польоту, кінетична енергія до поранення, розмір енергії, поглиненої тканинами при проходженні кулі, розподіл енергії в тканинах по ходу прямування кулі і в сторони від раневого каналу). Чим більша кінетична енергія кулі, тим вираженіші пульсація тимчасової порожнини і триваліше її існування. Саме цими факторами пояснюється значне ушкодження тканин по ходу раневого каналу й утворення внутрішньотканинних гематом, ушкодження судин, нервів і навіть кісток які знаходяться в стороні від раневого каналу.
Розміри тимчасової порожнини і масштаби ушкодження тканин залежать як від балістичних властивостей травмую чого чинника, що ранить, так і від анатомо-фізіологічних особливостей тканин і органів, через які проходить куля або осколок.
Так наприклад, при проходженні кулі через головної мозок, що має м’яку консистенцію, у процесі утворення тимчасовий пульсируючої порожнини відбувається його зсув убік від раневого каналу. Прямуванню мозку в сторони перешкоджають кістки склепіння і основа черепа. Крововиливи в тканини мозку і його шлуночки виявляються на значній відстані від раневого каналу. Таким чином, важкість поранення черепа і головного мозку залежить не тільки від безпосереднього ушкодження мозкової тканини, але і від загальної деформації мозку в процесі утворення тимчасової пульсуючої порожнини.
При проходженні кулі, через легені виникає невеличка тимчасова порожнина, а звідси і невеличкі в порівнянні з іншими органами і тканинами ушкодження. Це пов’язано з легкістю й утриманням великої кількості еластичних волокон у легеневій тканині.
При проходженні кілі через порожнисті органи живота, які заповнені рідким вмістом або газом, пульсація тимчасової порожнини призводить до великих розривів стінок до периферії від раневого каналу. Такі ушкодження відбуваються внаслідок передачі енергії кулею на стінки органів через проміжну ланку їхнього вмісту. Цим пояснюються незначні розміри зони некрозу (до 0,2 –
У тканинах, що оточують раневий канал, розрізняють 3 зони ушкоджень.
Мал. Будова вогнепальної рани стегна: а – до ПХО; б – після ПХО; 1 – вхідний отвір, 2 – вихідний отвір, 3 – рановой канал, 4 – зона первинного травматичного некрозу.
Перша зона являє собою раневий канал як результат безпосередньої руйнівної дії тканин травмуючим чинником. Він заповнений клаптями повшкоджених тканин, кров’яними згустками і раневим ексудатом.
Друга зона – зона контузії, або первинного травматичного некрозу тканин, яка знаходиться навколо раневого каналу.
Третя зона зона комоціі, або зона вторинного некрозу.
Дві останні зони виникають у результаті бічної дії кулі чи осколків у процесі утворення тимчасової пульсуючої порожнини.
З достатньою певністю можна говорити тільки про раневий канал і зону первинного некрозу. Третя зона виділяється лише умовно. Вона не представлена суцільними, ідентичними по глибині і характеру морфофункціональними змінами в тканинах. Ці зміни залежать від еластичності й стійкості тканевих структур на окремих ділянках, тому повторний некроз осередковий, мозаїчний і його осередки можуть розташовуватися як поблизу, так і на значній відстані від раневого каналу.
У розвитку вторинного некрозу беруть участь декілька чинників. Головні серед них – порушення мікроциркуляції і протеоліз, обумовлені звільненням ферментів у зоні первинного некрозу. Проте для вогнепальних пошкоджень характерний також особливий, третій механізм вторинного некрозу. Він пов’язаний із кавітаційним, ударно-хвильовим пошкодженням тонких субклітинних структур. Завдяки цілеспрямованому вивченню питань раневої балістики сучасних вогнепальних засобів, а також досліджено біомолекулярну сутність впливу ударно-хвильового механізму на тканині за межами раневого каналу поняття “молекулярний струс” знайшло новий, конкретний зміст.
У процесі формування осередків вторинного некрозу, поширеність яких залежить від балістичної характеристики кулі, усі 3 вказаних механізми (кавітаційне ушкодження субклітинних структур, мікроциркуляторні порушення і протеоліз) об’єднуються і вступають у синергічну взаємодію.
Раневий канал при наскрізних пораненнях має вхідний і вихідний отвір, при сліпих тільки вхідний.
Мал. Множинні вогнепальні осколкові сліпі поранення м’яких тканин гомілки.
Розміри отворів залежать від балістичних властивостей травмуючого чинника.
-При пораненнях високошвидкісними малокаліберними кулями обсяг ушкоджених тканин зростає до вихідного отвору;
-При пораненнях стріловидними елементами і голчастими кулями спостерігається рівномірне ушкодження тканин від вхідного до вихідного отвору;
-При пораненнях сталевими кульковими осколками, ребристими кубиками, каучуковими і пластмасовими кульками, осколками від корпусів вибухових пристроїв найбільші пошкодження спостерігаються в зоні вхідного отвору.
Це пов’язано з тим, що форма осколків сприяє більш швидкій утраті їх швидкості як у повітрі, так і в більш щільних середовищах, і тому в зоні вихідного отвору обсяги ушкодження тканин звичайно незначні. Напрямок і довжина раневого каналу можуть бути різноманітними й визначається при наскрізних пораненнях шляхом зіставлення вхідного і вихідного отворів. При цьому вдається скласти уявлення про ті тканини й органи, що можуть бути ушкоджені при даному пораненні. При сліпих пораненнях встановити довжину і напрямок раневого каналу без додаткових діагностичних засобів важко.
Раневой канал навіть при наскрізних пораненнях кулею калібру
Необхідно враховувати особливості раневого каналу при пораненнях, які супроводжуються багатооскольчатими переломами, при яких кісткові відломки різноманітного розміру, одержуючи частину енергії від снаряду з великою швидкістю розлітаються в сторони від раневого каналу, створюючи осередки додаткового ушкодження тканин.
Перебіг раневого процесу і загоєння ран пов’язані також із життєдіяльністю мікроорганізмів, що завжди присутні у вмісті раневого каналу у вигляді так званого мікробного забруднення. Мікроорганізми потрапляють у рану при пораненні, але можуть потрапляти і пізніше, коли для цього створюються умови. Проте якщо мікробне забруднення є неминучим і закономірним наслідком поранення, то розвиток раневої інфекції не закономірність, і рани можуть гоїтися без ускладнень, незважаючи на присутність у них мікроорганізмів. Не всі мікроорганізми, що потрапили в рану, знаходять у ній умови для існування. Відбувається їх своєрідна селекція. Так, анаероби погано розвиваються в широко відкритій рані, що добре аерується, деякі мікроорганізми не можуть розвиватися в умовах ацидозу в рані, частина їх механічно вимивається з рани кров’ю і раневим секретом. Крім того, мікроорганізми піддаються фагоцитозу і впливу гуморальних іммунобіологічних чинників. Водночас у вогнепальній рані є і ряд умов, що сприяють розвитку раневої інфекції. Так, у рані можуть утворюватися замкнуті порожнини, куди не проникає повітря, що сприяє розвитку анаеробів. У стінках раневого каналу знаходяться мертві тканини, що можуть служити гарним живильним середовищем для мікроорганізмів. Варто враховувати, що раневий канал оточений тканинами зі зміненою реактивністю і зниженою опірністю до інфекції. Сприяють розвитку раневої інфекції масивна крововтрата, білковий і електролітний дисбаланс, авітаміноз, іммунодефіцит і інші несприятливі чинники.
Клінічні ознаки вогнепального поранення залежать від калібру і конфігурації травмую чого чинника, що ранить, від наскрізного або сліпого, одиночного або чисельного, ізольованого або поєднаного характеру поранення, його локалізації, ушкоджень судин, нервів, інших важливих анатомічних утворів і внутрішніх органів, а також від стадії раневого процесу. Звичайно по характеру, розміру і конфігурації раневих отворів у шкірі можна визначити, яким засобом (куля, стандартний осколок або осколок неправильної форми) нанесена рана. При зіставленні вхідного і вихідного отворів можна судити про ушкодження різноманітних анатомічних структур на шляху снаряда, що ранить. Біль в ділянці рани, кровотеча різноманітної інтенсивності і порушення функції ушкодженої частини тіла є постійними клінічними ознаками вогнепального ушкодження. Виразність загальних розладів залежить від важкості і локалізації ушкодження. У залежності від термінів надходження поранених визначаються ознаки тієї або іншої стадії раневого процесу.
Відповідно до загальних філогенетично сформованих механізмів місцевих процесів в ушкоджених тканинах можливо загоєння вогнепальної рани первинним або повторним натягом.
Загоєння первинним натягом відбувається при “крапкових”, частіше наскрізних вогнепальних ушкодженнях, що не супроводжуються великим руйнуванням тканин, їх вираженим набряком або кровотечею. Такі рани звичайно не потребують хірургічної обробки. Самоочищення рани при цьому здійснюється в процесі травматичного набряку, що одночасно сприяє змиканню країв рани. Створений в ділянці крапкових раневих отворів струп виконує роль біологічної пов’язки і забезпечує рубцювання з наступною епітелізацією по поверхні ран.
Великі вогнепальні рани гояться вторинним натягом. Це пов’язано з наявністю некротичних тканин, при яких самоочищення рани проходить через нагноєння. У цьому випадку нагноєння не є обов’язковою ознакою раневої інфекції і заміняється утворенням грануляційної тканини, що означає перехід до проліферативної фази запалення. Загоєння рани проходить від крайової епітелізації і завершується формуванням грубого рубця. Рубцювання є наслідком старіння і зморщування грануляційної тканини. Формуванню келоїдного рубця в ряді випадків сприяють: гіпопротеінемія, недостатність альбумінів, ферментів, якісна недостатність поліамінокислот.
Загальні принципи лікування вогнепальних поранень.
Лікування складних вогнепальних поранень різноманітної локалізації з чисельними ушкодженнями важливих анатомічних структур складає задачу спеціалізованих відділень госпітальної ланки. Узагальненою моделлю, на якій можна роздивитись принципи лікування вогнепальних ран, є кістково-м’язова рана людини, нанесена сучасними засобами – високошвидкісними малокаліберними кулями й осколками вибухових боєприпасів.
Головні об’єкти лікувального впливу при вогнепальному пораненні зона первинної руйнації (некрозу) тканин і ділянки вторинного некрозу в її оточенні, а також мікробна флора рани. З перших годин після поранення нарівні зі знеболюванням і припиненням кровотечі завдання є забезпечення найкращих умов для самоочищення рани й обмежити разповсюдження вторинного некробіозу. Найважливішою і найбільш доступною формою початку лікувального процесу є накладення первинної пов’язки. Первинна пов’язка захищає рану від несприятливого впливу зовнішнього середовища і від повторного мікробного забруднення, забезпечує відтік раневого вмісту з частковим видаленням дрібних елементів первинного забруднення. При великих вогнепальних пораненнях необхідна іммобілізація ушкодженого сегмента, що охороняє його від повторної травматизації.
Основним компонентом лікувального впливу є хірургічна обробка вогнепальної рани. Більшість вогнепальних ран підлягають ранній хірургічній обробці. В залежності від показань розрізняють первинну та вторинну хірургічну обробку ран.
Первинна хірургічна обробка виконується за певними показами, тобто з приводу прямих і безпосередніх наслідків вогнепальної травми.
Мал. ПХО рани при кульовому пораненні середньої третини передпліччя.
Вторинна хірургічна обробка виконується по показах, тобто з приводу ускладнених в абсолютній більшості інфекційних ран – активно вегетуюча в рані патогенна мікрофлора і ін.) що є не прямим, а опосередкованим наслідком вогнепальної травми. Навіть якщо хірургічна обробка в таких випадках була перш за рахунком хірургічним втручанням, вона по суті залишається вторинною хирургичною обробкою.
Як первинна, так і вторинна хірургічна обробка може бути повторним. Про повторну первинну хірургічну обробку можна говорити тоді, коли перше втручання по тим чи іншим причинам було нерадикальним. Тоді може виникнути необхідність повторного втручання до появи клінічних ознак развитку інфекційних ускладнень, тобто по суті по тим же первинним показам.
Якщо є покази до первинної хірургічної обробки, то воно повинно бути по можливості раннім і радикальним. Вогнепальні поранення, при яких первинна обробка рани не показана, у цілому складають до 30 % усіх вогнепальних ушкоджень. До таких випадків відносяться дотичні або “крапкові” наскрізні і сліпі поранення м’яких тканин з малим діаметром вхідного і вихідного отворів без ушкодження значних судин і нервів, що не проникають у порожнини, не супроводжуються вогнепальними переломами кісток (крім так званих дірчастих переломів) без значного забруднення ран.
Термін ранньої первинної хірургічної обробки звичайно обмежуються 6-12 год, оскільки саме в цей період завершується перетворення неминучого мікробного забруднення в мікрофлору рани і створюються умови для розвитку інфекційного процесу. Проте в бойових умовах при масовому потоці поранених, досягають етапи евакуації, де може бути надана хірургічна допомога у більш пізні терміни після поранення. У зв’язку з цим у військово-польовій хірургії первинна хірургічна обробка, виконана в 1-у добу після поранення, вважається ранньою, через 24-
Під радикальністю первинної хірургічної обробки (ПХО) розуміють не стільки широта висічення ушкоджених тканин, скільки повноцінне виконання всіх задач втручання. Задача і техніка первинної хірургічної обробки залежать від характеру ушкоджень і термінів його проведення.
Основним завдання ПХО являється:
1. Розтин рани, перетворення її у своєрідний зіяючий кратер, з доступом до глибоких осередків ушкодження і забезпечення найкращих умов для процесів біологічного самоочищення.
2. Видалення всіх мертвих і явно нежиттєздатних тканин, що є базою формування і поширення осередків повторного некрозу по колу раневого каналу внаслідок аутокаталітичного ферментативного протеолізу.
3. Забезпечення ретельного гемостазу з видаленням великих міжм’язових, внутрішньотканинних і субфасціальних гематом.
4. Видалення значних інфікованих сторонніх тіл і вільних кісткових відламків, позбавлених живлення і спроможних заподіяти додаткову травму тканинам.
5. Створення оптимальних умов дренування усіх ходів раневого каналу і міжтканинних “кишень”.
Дотримання всіх цих вимог визначає радикальність первинної хірургічної обробки. Проте, це не означає, що радикальне хірургічне оброблення завжди є остаточним.
Мал. ПХО при кульовому пораненні стегна з ушкодженням стегнової артеріі, тимчасове ендопротезування стегнової артеріі ПХВ трубкою.
Відповідно до діючої військово-польової хірургічної доктрини глухий первинний шов після оброблення вогнепальної рани не накладається. Накладення первинних швів на рану з постійним активним дренуванням належить розцінювати як виняток, припустимий лише при впевненості в повноцінності хірургічної обробки, при лікуванні пораненого в стаціонарних умовах під постійним спостереженням хірурга, що оперував. Виняток складають також рани обличчя, голови, зовнішніх статевих органів і рани грудної клітини з відкритим пневмотораксом, для закриття яких використовується первинний шов.
У випадку вимушеної затримки первинної хірургічної обробки при масовому надходженні ранених, повинні проводитися заходи, які обмежують поширення повторного некрозу і знижують небезпеку розвитку інфекційних ускладнень. До них насамперед відноситься правильна організація медичного сортування, при якому виділяють поранених, що потребують хірургічної обробки в першу чергу: з триваючою кровотечею, накладеними джгутами, відривами і значним руйнуванням кінцівок, ознаками гнійної або анаеробної інфекції. Всім іншим пораненим з показами до хірургічної обробки першу допомогу надають в обмеженому обсязі. Головним заходом у цьому випадку є; інфільтрація по краях рани 0,25% розчином новокаїну і розчинами антибіотиків (бажано широкого спектру дії). При можливості виконується багатокомпонентна блокада по колу раневого каналу, що включає поряд з антибіотиками антиферментативні препарати і стероїдні гормони. Один із варіантів такої блокади розроблений на кафедрі військово-польової хірургії Військово-медичної академії. Вводять розчин такого складу: стероїдні гормони в кількості, еквівалентному 125-375 мг гідрокортизона; інгібітори протеаз у дозі, що відповідає 10 000-30 000 ОД контрикала; антибіотики: левоміцетина сукцинат (1-
Крім того, проводиться коригуюча інфузійна терапія. При необхідності виконують широку підшкірну фасціотомію і дренують найбільш глибокі “кишені” рани за допомогою додаткових розтинів. У ряді випадків проведення цього комплексу лікувальних заходів взагалі виключає в наступному необхідність хірургічної обробки, а в інших поранених затримує розвиток інфекційних ускладнень. З такою ж метою вивчаються методи фізичного впливу на тканини, які перешкоджають розвитку вторинного некрозу (електромагнітне або СВЧ та ін).
Особливості техніки первинної хірургічної обробки ран.
Перед оперативним втручанням вивчають характер рани з метою з’ясовування напрямку раневого каналу, наявності ушкодження кісток, суглобів, великих судин і нервів. У залежності від обсягу запланованої операції застосовується загальна або місцева анестезія.
Шкіру розсікають через рану, а при наскрізних вогнепальних ранах з боку вхідного і вихідного отворів. Потім економно висікають забійні ділянки шкіри. Довжина шкірного розтину повинна забезпечити достатній доступ для обробки раневого каналу. Далі розсікають апоневроз із додатковими разрізами в поперечному напрямку в зоні кутів рани, щоб апоневротичний футляр не здавлював набряклі м’язи після операції. Краї рани розводять гачками і пошарово висікають нежиттєздатні м’язи з осередками некрозу. Про життєздатність м’язів судять по їх кольору, кровоточивості, скорочувальної здатності і характерній опірності (пружності). Життєздатні м’язи зберігають активну кровоточивість і спроможність до скорочення при механічному подразненні.
В міру висічення нежиттєздатних тканин з рани видаляють чужорідні тіла, що вільно лежать, дрібні кісткові відламки. Не варто шукати дрібні кісткові фрагменти чи залишків вибухівки розташовані на відстані від основного раневого каналу, тому що це призводить до додаткової травматизації тканин, збільшенню рани та до створення несприятливих умов для її загоєння. Якщо при висіченні нежиттєздатних тканин виявляються великі судини або нервові стовбури, їх обережно відводять у бік тупими гачками. На м’язи накладають рідкі шви для прикриття оголеної кістки з метою профілактики раневого остеомієліту. М’язами також варто прикрити оголені судини і нерви щоб уникнути тромбозу судин і загибелі нервів.
Мал. Вогнепальне осколкове поранення стегна з ушкодженням підколінної артерії, автопластика підколінної артерії.
Операція повинна бути завершена інфільтрацією тканин навколо обробленої рани розчинами антибіотиків.
Спосіб дренування залежить від обраної методики лікування рани в післяопераційному періоді. Накладення первинного шва припускається на рани обличчя, волосистої частини голови, зовнішніх статевих органів, де рідко розвиваються інфекційні ускладнення.
Лікування ран у післяопераційному періоді.
Якщо первинна хірургічна обробка вогнепальних ран здійснюється в стаціонарних умовах, де можливе спостереження оперуючим хирургом, то післяопераційне лікування можуть проводитися по різних варіантах у залежності від характеру ушкодження, стадії раневого процесу, обсягу виконаної операції і матеріального забезпечення стаціонару.
При повному видаленні нежиттєздатних тканин можливе накладення первинного шва на рану з налагодженням безперервного протічного або активного (аспираційного вакуумного) дренування. У останньому випадку використовують двухпросвітну дренажну трубку. У добре оснащених стаціонарах є прилади для лікування великих ран у керованому абактеріальному середовищі.
Проте найбільше поширене і доступне у військово-польових умовах лікування ран під пов’язками. Таке лікування грунтується на ряді принципів.
1. Застосування лікарських засобів за допомогою пов’язок належить здійснювати у суворій відповідності з фазою раневого процесу. Немає засобів і немає пов’язок, що стимулюють загоєння ран взагалі. Всі вони виконують суворо визначені функції. Так, у фазі набряку і біологічного очищення рани застосовують антисептичні засоби і протеолітичні препарати, а також гіпертонічні розчини, що сприяють видаленню раневого вмісту. Надалі необхідні засоби, що стимулюють проліферативні, а потім регенераторно-репаративні процеси в рані.
2. Самий потужний місцевий медикаментозний вплив втрачає ефективність, якщо воно не поєдньюється з фізичним впливом перев’язочних матеріалів і засобів, що сприяють очищенню рани і підтримці під пов’язкою середовища, що сприяє процесам загоєння. Особливу увагу звертає використання в першій фазі раневого процесу різноманітних аплікаційних сорбуючих матеріалів. Значну перевагу мають мазі на водорозчинній основі, які сприяють проникненню активних лікарських засобів у тканини, що оточують рану.
3. Частота зміни пов’язок відповідає задачам, які вони виконують і залежить від можливостей підтримки під пов’язкою параметрів раневого середовища, адекватних біологічній фазі раневого процесу. У фазі очищення рани, пов’язки змінюють значно частіше, ніж у фазі активації регенераторно-репаративных процесів.
Кінцевою метою лікування рани завжди є її загоєння і відновлення покривних тканин. Повторне загоєння нерідко стає тривалим процесом, тому на різних етапах лікування використовують хірургічні методи відновлення покривних тканин. Через 4-5 днів після операції, коли рана очищена, але ще немає грануляційної тканини і відсутні ознаки раневої інфекції, накладають первинні відстрочені шви. Це найбільш раціональний метод лікування вогнепальних ран у бойових умовах. Якщо рану можна закрити тільки в більш пізні терміни (на 10-14-й день після первинної хірургічної обробки), коли після відторгнення некротичних тканин утвориться грануляційна тканина, то накладають ранні вторинні шви.
Іноді довго не вдається зашити рану через те, що в ній утворились нові ділянки некрозу і їх відторгнення затягується. Тоді в рані утворюється вже не тільки грануляційна, але й рубцева тканина, яку перед накладенням швів необхідно висікти, після чого накладають пізні вторинні шви (через 15-30 днів).
Для закриття великих ран доводиться звертатися до різноманітних методів шкірної пластики.
У випадку ускладненого перебігу раневого процесу, пов’язаного в абсолютній більшості випадків з раневою інфекцією, виконують повторну хірургічну обробку. У ході лікування хірургічну обробку нерідко багаторазово повторюють. Місцеве лікування ран втрачає ефективність без інтенсивної загально-соматичної корегуючої терапії.
Лікування вогнепальних ран на етапах медичної евакуації.
Перша медична допомога (на полі бою) полягає в накладенні первинної пов’язки за допомогою індивідуального перев’язувального пакету (ППІ), введенні знеболюючих ліків з індивідуальної аптечки, тимчасовим припиненням кровотечі з рани. При проникаючому пораненні грудної клітки накладають оклюзійну пов’язку за допомогою ППІ. При великих ушкодженнях і ознаках вогнепальних переломів кісток здійснюють транспортну іммобілізацію ушкодженого сегмента підручними засобами.
Долікарська допомога. Виправлення недоліків першої медичної допомоги. Тимчасова зупинка кровотечі і транспортна іммобілізація табельними засобами. За показниками повторно вводять знеболюючі засоби.
Перша лікарська допомога. Усунення недоліків надання медичної допомоги на попередніх етапах. При поєднаних пораненнях і при травматичному шоці проведення інфузіонної терапії, а при необхідності – трансфузійна терапя. При численних пораненнях кінцівок роблять проводникові новокаінові блокади. Вводять антибіотики і протиправцевий анатоксин.
Кваліфікована медична допомога. При необхідності первинна хірургічна обробка. У випадку масового надходження забезпечують сортування поранених і виконання превентивних заходів (блокади, дренування ран) тим пораненим, котрим вимушено відкладається первинна хірургічна обробка при показах. Протишокове лікування в повному обсязі. Лікування вогнепальних ран у госпітальній ланці здійснюється відповідно до принципів, викладених вище.
