Передракові захворювання. Класифікація передраків слизової оболонки порожнини рота та червоної кайми губ.
Облігатні та факультативні передраки слизової оболонки порожнини рота та червоної кайми губ.
Етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування та профілактика.
В даний час в світі щорічно захворює раком понад 10 млн. чоловік, а вмирає – близько 7 млн. чоловік (дані ВООЗ – 2003 р.). Рак – це хвороба генів.
Етіологія онкологічних захворювань:
1. Теорія ембріональної дистопії (Ю. Конгейм, 1882)
2. Теорія хронічного неспецифічного подразнення (Р. Чупринін, 1885)
3. Теорія хімічного канцерогенезу (П. Потт, 1775.; Л. Шабад, 1981)
4. Теорія інфекційно-вірусного канцерогенезу (Л. Зільбер, 1946)
Екзогенні чинники: куріння (79%) – температура, токсини; хронічні захворювання; дії канцерогенів; радіоактивних речовин, руйнування імуномедіаторів; хронічні травми (9%); погана гігієна порожнини рота (47%): теорія зрушення імунного нагляду, пов’язана з ендокринною і нервовою системою (герпес – кандидоз – погана гігієна > зрушений імунітет > передрак); гальваноз – ушкоджувальна дія різних металів на епітеліальні клітини (однаковий заряд іонів Ni, Co, W і ін. металів – виникнення сил відштовхування), перші прояви – почервоніня, паління, сухість; далі можливий стан передраку.
Ділення клітин: здоровою (:50) і онкологічною (: нескінченне число разів).
Канцерогенні речовини. В даний час їх відомо більше 1200. Джерела канцерогенів. Онковіруси – їх відомо близько 60, легко запускають раковий процес.
У більшості хворих раку передують ті або інші захворювання слизової оболонки рота і червоної облямівки губ, які називають передраковими. Стан передраку – це мікроскопічні мультицентрично виникаючі множинні вогнища незапального атипового росту незрілого епітелію з схильністю до інфільтративного росту – клітини, що «дрімають». Сприяють їх виникненню в першу чергу травми, особливо хронічні, зокрема куріння і жування тютюну, бетелю, вживання насу, алкоголю. Травми розглядаються як зовнішні чинники канцерогенезу. Раку нерідко передують проліферативні процеси, доброякісні пухлини, хронічні запальні захворювання, що супроводжуються ерозіями і виразками. Передракове захворювання існує тривалий час (від декількох місяців до десятків років), потім може перейти (але необов’язково) в рак. Своєчасне виявлення і лікування передракових захворювань усуває загрозу появи раку або дозволяє провести своєчасне, ефективне і нешкідливе лікування.
Патогенез пухлинного росту:
– ініціація – трансформація нормальних клітин в пухлинні (за рахунок вірусу або канцерогенної речовини);
– промоція (активізація);
– пухлинний прогрес.
Фази передраку:
– фонові зміни;
– морфологічні зміни;
– досимптоматична;
– симптоматична.
Характерні стани імунної системи для фаз.
Кожен рак має свій передрак, але не кожен передрак має свій рак.
Напрями передраку: прогресія; зростання без прогресу, регресія, без зміни.
Залежно від ступеня вірогідності малігнізації розрізняють облігатні і факультативні передпухлинні процеси. Облігатні передраки без лікування обов’язково через різні терміни приводять до розвитку раку. В більшості випадків вони є із самого початку вже cancer in situ. Факультативні передраки приводять до раку далеко не завжди. У нас прийнята класифікація передраків, запропонована А. Л. Машкіллейсоном в 1970 р. і затверджена з невеликими поправками в 1976 р. Комітетом з вивчення пухлин голови і шиї Всесоюзного наукового медичного суспільства онкологів.
Класифікація передпухлинних процесів слизової оболонки рота
А. З високою частотою малігнізації (облігатні): 1) хвороба Боуена.
Б. З малою частотою малігнізації (факультативні): 1) лейкоплакія веррукозная і ерозійна; 2) папіломатоз; 3) ерозивно-виразкова і гіперкератотична форми червоного вовчаку і червоного плоского лишаю; 4) променевий для поста стоматит.
Класифікація передпухлинних процесів червоної облямівки губ
А. З високою частотою малігнізації (облігатні):
1) бородавчастий передрак; 2) обмежений передраковий гіперкератоз; 3) абразивний преканкрозный хейлит Манганотті.
Би. З малою частотою малігнізації (факультативні): 1) лейкоплакія; 2) кератоакантома; 3) шкірний ріг; 4) папілома з ороговінням; 5) ерозивно-виразкова і гіперкератотична форми червоного вовчаку і червоного плоского лишаю; 6) постпроменевий хейліт.
Спостереження – рак любить праву сторону.
Нижче викладені відомості про облігатні і деякі факультативні передраки слизової оболонки і червоної облямівки губ.
Хвороба Боуена (morbus Bowen)
Вперше описав це захворювання Bowen в 1912 р. Воно є із самого початку cancer in situ. Етіологія: хронічна травма слизової оболонки порожнини рота.
Клінічна картина. Уражається частіше задній відділ порожнини рота (піднебіння, дужки). Вогнище ураження зазвичай одиночне, найчастіше виглядає як гіперемована яскраво-червона пляма, гладка або з бархатистою поверхнею із-за дрібних сосочкових розростань. Центральна ділянка схожа на лейкоплакію з нерівною поверхнею або на червоний плоский лишай з вогнищами ороговіння на гіперемованому фоні. Унаслідок атрофії слизової оболонки вогнище декілька западає в порівнянні з навколишніми ділянками, місцями на нім виникають ерозії, що легко кровоточать. Розмір вогнища ураження від 1-
Захворювання продовжується невизначений час, в деяких випадках швидко наступає інвазивний ріст, а травматизація прискорює цей процес, в інших – роками залишається у стадії cancer in situ. Діагноз необхідно підтвердити гістологічним дослідженням.
Хвороба Боуена
Хвороба Боуена
Гістологічно при хворобі Боуена виявляється картина внутрішньоепітеліального спіноцелюлярного раку: поліморфізм клітин шиповидного шару аж до атипії, збільшення числа мітозів, неправильність їх, гігантські клітини, багатоядерні клітини, акантоз, в деяких випадках гіперкератоз і паракератоз. Базальна мембрана і базальний шар збережені. У верхній частині строми є невеликий інфільтрат з лімфоцитів і плазмоцитів.
Диференційну діагностику проводять з лейкоплакією, червоним плоским лишаєм, хронічною травматичною поразкою, червоним вовчаком, сифілісом.
Лікування. Видалення вогнища в межах здорових тканин з обов’язковим гістологічним дослідженням, консультація онколога.
Бородавчастий передрак (praecancer verrucosus)
Описаний А. Л. Машкіллейсоном в 1965 р. Етіологія: травма, підвищена інсоляція.
Виникає майже виключно на нижній губі і виглядає як безболісний вузлик напівкулястої форми з бородавчастою поверхнею діаметром 4-
При гістологічному дослідженні виявляються різко виражена обмежена проліферація епітелію за рахунок розширення шиповидного шару, у ряді випадків гіперкератоз і паракератоз, поліморфізм клітин шиповидного шару різного ступеня вираженості. Базальна мембрана збережена. Перехід в інвазивну форму раку виникає швидко – через 1-2 місяці від початку захворювання.
Диференційну діагностику слід проводити в першу чергу з папіломою і бородавкою. Але у папіломи є ніжка, а у бородавки є гіпертрофічний роговий шар по периферії. Малігнізація може наступити через 1-2 місяці. Діагноз уточнюється після гістологічного дослідження.
Лікування: тільки хірургічне (видалення вогнища з подальшим гістологічним дослідженням) спільно з онкологом.
Обмежений передраковий гіперкератоз червоної облямівки губ (hyperkeratosis praecancrosa circumscripta)
Етіологія: травма, підвищена інсоляція.
Клінічна картина: частіше хворіють чоловіки після 30 років. На бічній поверхні червоної облямівки нижньої губи з’являється ділянка ороговіння полігональної форми розміром більше
При гістологічному дослідженні визначаються обмежена ділянка акантозу, часто явища дискомплектації і поліморфізму клітин, гіперкератоз на поверхні.
Диференційну діагностику проводять з червоним вовчаком, лейкоплакією і червоним плоским лишаєм. Малігнізація наступає через декілька місяців або років.
Лікування: спільно з онкологом, хірургічне видалення вогнища з подальшим гістологічним дослідженням.
Абразивний преканкрозний хейліт Манганотті (cheilitis abrasiva praecancrosa Manganotti)
Ця форма виділена і описана Manganotti в 1933 р. Зустрічається переважно у чоловіків старше 50 років. Сприяють виникненню цього захворювання герпетична інфекція, підвищена інсоляція, механічна травма, гландулярний і метеорологічний хейліти, гіповітаміноз, захворювання шлунково-кишкового тракту.
Клінічна картина. На тлі слабкого вираженого обмеженого або розлитого хронічного катарального запалення нижньої губи з’являється одна, рідше декілька ерозій червоного кольору з гладкою поверхнею, яка іноді покривається щільно сидячою кров’яною або серозною кірочкою. Вона видаляється з зусиллям, при цьому виникає невелика кровотеча. Ерозія, яка не покрита кіркою, не має схильності до кровотечі. Ущільнення в основі немає. Ерозії відрізняються хронічним перебігом, стійки до всякого роду лікуванню мазями і аплікаціями. Тривало існуючи, вони можуть епітелізуватися, але потім знов виникають на тому ж або на інших місцях.
При гістологічному дослідженні виявляється дефект епітелію, в під ним у сполучній тканині – запальна інфільтрація. Епітелій по краях ерозії знаходиться в стані акантозу або атрофії. Від нього глибоко в строму відходять епітеліальні тяжи. Шипуваті клітини місцями знаходяться різною мірою в стані дискомплектації і атипії. Цитологічне дослідження може виявити явища дистрофії епітеліальних клітин, елементи запалення, але частіше тільки запалення.
Процес триває від 1-2 місяців до багатьох років, без лікування призводить до малігнізації. Клінічно це виявляється ущільненням в основі і навколо ерозії, появою сосочкових розростань на поверхні ерозії, легкою її кровоточивістю, ороговінням навколо ерозії. Діагноз уточнюється знаходженням атипових клітин в зіскрібках з осередку ураження або за результатами гістологічного дослідження.
Диференційну діагностику слід проводити з ерозійними формами лейкоплакії, червоного плоского лишаю, червоного вовчаку, пухирчаткою, багатоформною ексудативною еритемою, актинічним хейлітом, вторинним сифілісом, герпетичними ерозіями.
Хейліт Манганотті
Хейліт Манганотті, малігнізація процесу
Лікування. Необхідно ретельно видалити місцеві подразники, потім провести санацію порожнини рота, включаючи повноцінне протезування, категорично заборонити куріння і прийом подразнюючої їжі, рекомендувати усунення інсоляції. Необхідне виявлення і лікування супутніх захворювань інших органів і систем. Всередину призначають вітамін А (розчин ретинолу ацетату в маслі 3,44% або розчин ретинолу пальмітату в маслі 5,5%) по 10 крапель 2-3 рази на день, полівітаміни. Місцево призначають аплікації масляним розчином вітаміну А, при фоновому запаленні – мазі з кортикостероїдами і антибіотиками. Консервативна терапія не повинна проводитися більше 1 міс. Кращі результати дає хірургічне видалення вогнища в межах здорових тканин.
Тільки при хейліті Манганотті допустима спроба консервативного лікування. Лікування всіх видів облігатного передраку хірургічне – повне видалення вогнища ураження в межах здорових тканин з подальшим терміновим гістологічним дослідженням. Видалену тканину досліджують шляхом приготування серійних зрізів. Операції повинна передувати санація порожнини рота і усунення подразників. Якщо проведення оперативного втручання неможливе, показана променева терапія.
Профілактика: оздоровлення організму, правильне харчування, усунення несприятливих дій і шкідливих звичок.
Шкірний ріг (cornu cutaneum)
Шкірний ріг – обмежена гіперплазія епітелію з наявним гіперкератозом, що на вигляд і за щільністю нагадує ріг. Етіологія невідома.
Шкірний ріг
Шкірний ріг
Виникає на червоній облямівці губи, частіше нижній, у людей старше 60 років, безболісний. З’являється безболісне обмежене вогнище, що поволі росте, діаметром до
Шкірний ріг
Лікування хірургічне.
Кератоакантома (keratoacanthoma)
Кератоакантома – епідермальна доброякісна пухлина, що швидко розвивається і спонтанно регресує. Етіологія невідома, припускають, що виникненню кератоакантоми сприяють імунні порушення і спадковий чинник.
Захворювання локалізується на червоній облямівці губи, дуже рідко на язику. Кератоакантома виникає як сіруваточервоний щільний вузлик з воронкоподібним поглибленням в центрі, заповненим роговими масами, що легко видаляються. Пухлина швидко росте і вже через місяць досягає свого максимального розміру (2,5×1 см). Кератоакантома безболісна, рухома, не спаяна з навколишніми тканинами. Через 6-8 місяців пухлина або спонтанно регресує і зникає, залишаючи рубець, або малігнізується, переходячи в рак. Кератоакантому слід відрізняти від бородавчастого передраку і раку. Рак має щільнішу консистенцію, щільну основу, після видалення рогових мас з’являється кровоточивість. Кератоакантому диференціюють з шкірним рогом, базаліомою, плоскоклітинним раком.
Лікування: проводиться спільно з онкологом, хірургічне видалення вогнища ураження або його діатермокоагуляція, кріотерапія, близькофокусна рентгенотерапія.
Папіломатоз
Папіломатоз – це скупчення безліч папілом на шкірі і слизистій оболонці.
Етіологія: травма, хронічне запалення.
Клінічна картина: Боровській Е. У. (1984) виділяє наступні види папіломатозів:
Реактивні папіломатози різної природи:
· запальна папілярна гіперплазія слизової оболонки твердого піднебіння і альвеолярних відростків;
· травматичний папіломатоз слизової щік, губ, язика;
· ромбоподібний папіломатоз язика.
Папіломатози непластичної природи.
Папіломи мають округлу або грибоподібну форму, розташовуються на ніжці або на широкій основі, консистенція їх м’яка, розміри від 1-
Папіломатози непластичної природи часто малігнізуються. Поява посиленого ороговіння, кровоточивості, щільного інфільтрату в основі, виразки, швидкий ріст свідчать про малігнізацію.
Лікування: хірургічне з подальшим гістологічним дослідженням.
Фіброма слизової оболонки щоки
Фіброма язика
Ліпома
Ліпофіброма
|
|
Червоний плоский (плескатий) лишай
Припускають аутоіммунну природу захворювання з порушенням локальних імунних механізмів, які розвиваються на тлі дефіциту естрогену, завжди присутній психоемоційний чинник.
Поширеність: частіше хворіють жінки 40-60 років.
Форми: типова, ексудативно-гіперемічна, ерозивно-виразкова, гіперкератотична, булезна, атипова, інфільтративна.
Чинники, що обтяжують клінічну картину: травма, гальванізм, кандидоз, цукровий діабет, гіпертонічна хвороба, погрішності в дієті.
Локалізація: в порожнини рота – слизиста оболонка щік, язика, губ; на шкірі – передпліччя, гомілки.
Симптоми: перебіг частіше безсимптомний, іноді спостерігається шорсткість слизової оболонки; іноді чутливість, паління, болючість.
Червоний плоский лишай
Клінічна картина: у порожнині рота – білий мереживний малюнок (сітка Уікхема) складається з окремих дрібних папул, що іноді зливаються в суцільну білу пляму яка вистоїть над поверхнею слизової оболонки. На шкірі – синюшно-червоні, з воскоподібним блиском, плоскі папули, що зудять, від 0,2 до
Діагностика: ґрунтується на клінічних даних і огляді слизової оболонки рота.
Гістологічна картина: епітелій кератинізований, в сосочковому шарі визначається дифузний лімфоцитарний інфільтрат, базальна мембрана набрякла.
Загальне лікування:
· антигістамінні засоби (супрастин, діазолін, бикарфен, фенкарол)
· психотропна терапія (валеріана, піон, пустирник, седуксен, феназепам)
· вітамінотерапія (вітамін А, провітамін А, вітамін РР)
· глюкокортикоїди (преднізолон, дексаметозон, триамцион)
· гормонозамісна терапія
· гістоглобулін – як блокатор гістамінового викиду
Місцеве лікування:
знеболюючі засоби (1% р-н піромекаїну, 5% р-н піромекаїну, метилурацилова мазь, 10% лідокаїн аерозоль, пантенол)
антисептики (р-н перекису водню, перманганату калію, р-н фураціліну)
епітелізуючи засоби (солкосерил, масляні р-ни вітамінів А і Е)
кортикостероїдні мазі (целістодерм, адвантан)
Принципи ведення хворих: усунення травмуючих чинників, санація порожнини рота, дослідження крові на цукор і естрогени.
Червоний плоский (плескатий) лишай (ерозивно-виразкова форма)
Симптоми: на слизовій оболонці порожнини рота болючі, ерозії, які довго не загоюються.
Клінічна картина: ерозії неправильних контурів покриті фібринозним нальотом з папульозними елементами.
Лікування місцеве:
епітелізуючі і регенеруючі засоби, препарати прополісу, потрібне тривале лікування і зміна препаратів.
Прогноз: Сприятливий, проте ерозії тривало не схильні до епітелізації.
Важливо знати!
Ерозивно-виразкова і гіперкератотична форми червоного плоского лишаю є факультативним передраком; вірогідність малігнізації зростає у осіб літнього віку, що мають численні чинники ризику.
Червоний вовчак
Аутоімунне захворювання, чужорідними для власного організму стають нейтрофіли крові і базальна мембрана шкіри.
Поширеність: частіше хворіють жінки 20-40 років.
Локалізація: шкіра і червона облямівка губ, слизова оболонка порожнини рота.
Форми: на червоній облямівці губ – типова, ерозивно-виразкова, глибока форма Ірганга-Капоші. На слизовій оболонці – типова, ексудативно-гіперемічна, ерозивно-виразкова.
Симптоми: сухість і стягування червоної облямівки губ, безсимптомний перебіг (при глибокій формі), болючість при прийомі їжі при всіх формах на слизовій оболонці порожнини рота.
Діагностика: висипання на слизовій оболонці рота завжди поєднуються з характерними змінами на шкірі.
Гістологічна картина: паракератоз переміжний з гіперкератозом, вакуольна дегенерація клітин базального шару епітелію, щільний інфільтрат в сполучній тканині з лімфоцитів, дегенерація колагенових волокон.
Загальне лікування:
синтетичні протималярійні засоби: делагіл, плаквеніл, хінгамін, кортикостероїдні гормони.
Місцеве лікування:
кортикостероїдні мазі, знеболюючі розчини, антисептики, епітелізуючи засоби
Прогноз: сприятливий
Важливо знати!
Тривало існуючі вогнища червоного вовчаку за відсутності лікування можуть малігнізуватися.
Лейкоплакія (“біла бляшка”)
Розвивається як відповідь слизової оболонки на тривалу травму, частіше хімічну (куріння), механічну.
Поширеність: частіше у чоловіків 40-50 років.
Форми: плоска, веррукозна, ерозивна ; можливе поєднання різних форм.
Симптоми: перебіг безсимптомний, іноді відчуття шорсткості слизової.
Клінічна картина: обмежена ділянка білого кольору, неправильної форми, може бути на рівні поверхні слизової оболонки навколо а також може бути над поверхнею слизової оболонки, може мати тріщини і ерозії. Поверхня ураження шорстка або гладка.
Лейкоплакія
Локалізація: слизова оболонка губ, щік, кути рота, по лінії змикання зубів.
Діагностика: ділянка слизової оболонки не знімається при поскоблюванні.
Лікування:
при верукозній і ерозивній формах: тотальне видалення в широких межах.
при плоскій формі: всередину – аєвіт, піридоксин; місцево – аплікації масляного р-ну віт. А, 10% лінімент дибунолу.
Принципи ведення хворих: заборона куріння тютюну, санація порожнини рота, усунення травмуючих агентів, санація ЖКТ, захист червоної облямівки губ від прямих сонячних променів (фотозахисні мазі), ендокринологічне обстеження (призначення блокаторов тестостерона), диспансерне спостереження.
Верукозна (волохата) лейкоплакія
Виникнення пов’язують з активізацією вірусу Епштейна-Барр.
Поширеність: зустрічається тільки у хворих СНІДом.
Локалізація: бічні поверхні язика.
Симптоми: перебіг безсимптомний.
Клініка: обмежена ділянка потовщення слизової оболонки опалово-білого кольору з нечіткими межами.
Діагностика: на основі серологічних досліджень підтверджуючих Віл-інфекцію. Лікування: основного захворювання.
Прогноз: небезпечний (малігнізується).
Важливо знати!
Верукозна і ерозивна форми лейкоплакії є факультативним передраком з високим ступенем малігнізації.
Хронічна тріщина губи
Симптоми: тріщина губи, болючість губи посилюється при усмішці, прийомі пищи.
Хронічна тріщина губи
Консервативне лікування: комплекс вітамінів, кератопластичні засоби, антимікробні препарати, кортикостероидные мазі, новокаїнові блокади, лазеротерапія
Важливо знати!
Тривале існування хронічної тріщини губи розглядається як фонове захворювання, здатне до малігнізації (6%), при цьому з’являються ущільнення країв і основи, ороговіння, можливі дрібні папиломатозні розростання в глибині тріщини.
Оперізуючий лишай
Симптоми: загальна слабкість, сильні головні болі, нападоподібний біль, ірадіюючий по ходу стовбура ураженого нерва, паління і парестезії області інервації нерва.
Клінічна картина: на слизовій оболонці порожнини рота і шкірі строго в зоні іннервації 2 або 3 гілок трійчастого нерва з’являються ерозії, покриті фібринозним нальотом, різко хворобливі. Внутрішньоепідермальні міхурці на шкірі наповнені прозорим серозним вмістом, характерний стадійність появи міхурців.
Діагностика: характерна симптоматика, клінічна картина, дані цитологічного дослідження.
Лікування загальне: противірусні препарати, анальгетики і нестероїдні протизапальні препарати, вітамінні препарати, індуктори інтерферону, антигістамінні препарати.
Лікування місцеве: противірусні мазі, знеболюючі засоби, антисептичні розчини, кератопластичні засоби, протизапальні і знеболюючі препарати, анілінові фарбники.
Важливо знати!
Рецидиви оперізуючого лишаю свідчать про значне зниження імунітету – необхідно виключити Віл-інфекцію, злоякісне новоутворення, лейкоз.
Пухирчатка
Доведений аутоімунний механізм захворювання.
Клінічна картина: на шкірі міхури від 0,5-5см з млявою покришкою яскраво-червона ерозія; на слизовій оболонці ерозії з обривками покришки міхура по краях. На червоній облямівці губ: ерозії покриваються жовтувато-бурими або геморагічними кірками.
Лікування: проводить лікар-дерматолог. Призначають кортикостероїди і цитостатики.
Прогноз: відносно сприятливий при ранній діагностиці і своєчасно початому лікуванню; несприятливий без лікування (до ери кортикостероїдів більш ніж в 50% наступав смертельний результат).
Основні принципи лікування передракових захворювань:
– корекція протиракового імунного нагляду;
– актиоксидантна терапія;
– корекція обміну речовин (вітаміни, адаптогени і т.д.).
Місцеве лікування – репаранты, цитостатики, при хірургічному лікуванні – лазерна коагуляція, низькочастотний УЗ.
Рекомендації по препаратах: Глутоксим, Поліоксидоній, Мексидол, Імунофан, Тімотен, трава ОМЕЛА біла, Тиквеол, Бефунгин, Рейтінан, Елеутерокок, Дерінат, Галавіт, СЕВ6 і ін.
Онкологічна настороженість
Стоматологи як і лікарі будь-якого іншого профілю, повинні проявляти онкологічну настороженість при обстеженні хворого. З якими б скаргами не з’явився хворий, огляд всієї порожнини рота і червоної облямівки губ – закон для лікаря. Будь-яке відхилення від норми повинне привернути його пильну увагу. Ранні прояви раку можуть залишитися непоміченими хворим, і обов’язок лікаря – своєчасно, якомога раніше їх виявити. Поняття “Онкологічна настороженість” – перш за все сума конкретних знань онкології, що дозволяє лікареві провести ранню або своєчасну діагностику раку. У це поняття входить також знання передракових захворювань і їх лікування, знання організації онкологічної допомоги, мережі онкологічних лікувальних установ, швидке направлення хворого за призначенням. У важких випадках діагностики слід думати про можливість росту злоякісної пухлини і в максимально короткий термін ставити діагноз. Лікування без діагнозу не повинне проводитися більше 7 днів. Слід усунути місцеві подразники, не застосовувати засоби, сприяючі зростанню пухлини (припікання, фізіотерапія і ін.). У важких випадках лікар зобов’язаний привернути до обстеження хворого досвідченіших фахівців.
Лікування проводиться онкологами. Після лікування раку або передракових захворювань хворі повинні знаходитися на диспансерному спостереженні. Клініка виражених форм раку різної локалізації висловлюється в курсі хірургічної стоматології.
Рак слизової оболонки рота і червоної облямівки губ
На червоній облямівці губ і в слизовій оболонці порожнини рота в більшості випадків розвивається зроговілий плоскоклітинний рак, рідше незроговілий. Це майже завжди спіноцелюлярний рак, що виникає з клітин шипуватого шару, і дуже рідко базальноклітинний рак (зазвичай на червоній облямівці нижньої губи).
Клінічний перебіг ранніх форм раку залежить від попередніх передракових захворювань, від характеру зростання (екзофітні, ендофітні, змішані форми). Рак спочатку може протікати безболісно, але на язику, як правило, супроводжується болями, часто сильними. На вигляд на початку захворювання розрізняють папілярну, інфільтративну і виразкову форми.
Бородавчастий рак
Папілярна форма. На початку виникає обмежене ущільнення у вигляді бородавчастого розростання на широкій основі або на ніжці. Поверхня його покрита сосочковими розростаннями і часто роговими масами. При пальпації визначається неглибока інфільтрація навколо і в підставі. Пухлина росте вшир і углиб, досить швидко розпадається в центрі і переходить у виразкову форму.
Інфільтративна форма раку найбільш несприятлива. На початку захворювання з’являється безболісне ущільнення, частіше розташоване під слизовою оболонкою. Інфільтрат росте, розпадається в центрі, виникає типова ракова виразка.
Виразкова форма найбільш часта, оскільки в більшості випадків пухлина рано починає розпадатися і виглядає як ерозія, а потім як виразка. З початком інвазивного зростання для раку типове ущільнення навколо виразки у вигляді валу і в основі, яке виявляється пальпаторно. У початковій стадії ущільнення незначне або зовсім не визначається клінічно, потім унаслідок швидкого зростання пухлини воно збільшується, досягаючи іноді кам’янистої щільності. У пізніх стадіях відмінність форм не визначається, переважає картина виразково-інфільтративного розростання. Виразка має зазвичай підведені щільні краї, вивернуті, нерівне зернисте дно, в порожнині рота покрите сіро-жовтим нальотом або сірим некротичним нальотом; на червоній облямівці губи виразка покрита щільним сірим нальотом або, при кровоточивості, кров’яно-сірими кірками. Запальні явища в тканинах, що оточують рак, виражені або клінічно відсутні.
Прискорюють зростання пухлини травми гострими краями зубів, протезів, вживання гарячої їжі, куріння, припікання і ін. Припікаючі засоби не можна застосовувати при виразках будь-якої етіології, але особливо це небезпечно при злоякісних пухлинах. Після метастазування раку в лімфатичні вузли останні ущільнюються, збільшуються, потім спаюються з навколишніми тканинами. Особливо рано дає метастази рак язика, що пов’язане, мабуть, з більшою його рухомістю.
Рак слизової оболонки порожнини рота і червоної облямівки губ відноситься до раків візуальних локалізацій, що полегшує його діагностику, дозволяє провести огляд і пальпацію вогнища ураження без спеціальної апаратури. За допомогою стоматоскопа можна побачити ранні морфологічні зміни. Клінічний діагноз повинен бути підтверджений морфологічними дослідженнями – цитологічним або гістологічним методом.
Цитологічний метод дослідження дозволяє поставити правильний діагноз в 90-95% випадків. Матеріал в таких випадках береться методом зіскрібка або пункції.
Основні ознаки, що відрізняють ракову клітку від неракової, наступні: 1) порочна будова клітинної оболонки і внутріклітинних мембран, унаслідок чого ракові клітини легше відділяються від основної тканини, втрачають цитоплазму, з’являються “голі” ядра; 2) морфологічна і хімічна анаплазія ядер, розміри їх різні (зазвичай більше нормальних), поліхроматофілія, нерівномірність в розташуванні хроматину, гігантські клітини, багатоядерні клітини, горбисті ядра, мітози і др.; 3) анаплазія нуклеол, збільшення їх кількості; 4) у цитоплазмі і ядрі додаткові включення, ознаки дистрофії, фагоцитоз. Матеріал для цитологічного дослідження не завжди вдається отримати в достатній кількості. “М’які”, низькодиференційовані раки дають рясний зіскріб, а від “щільних”, скірозних, раків отримують мізерні зіскрібки, не завжди достатні.
Диференційну діагностику раку необхідно проводити з лейкоплакією, доброякісними пухлинами, травматичними і трофічними виразками, специфічними ураженнями (туберкульоз, сифіліс, лепра), виразками при червоному плоскому лишаї і інших хронічних запальних процесах.
В основу ранньої діагностики раку має бути закладений принцип онкологічної настороженості, а в основу останнього – детальне обстеження кожного хворого, в складних випадках необхідна установка на підозру онкологічного захворювання, а для зняття діагнозу – застосування стандартів діагностики. Для наглядності слід відмітити принципи ранньої діагностики злоякісних пухлин:
І. Онкологічна настороженість, яка передбачає:
1. Уважне обстеження кожного хворого, який звернувся до лікаря для виявлення можливого злоякісного захворювання.
2. Виявлення передпухлинних захворювань, їх лікування, диспансеризація хворих.
3. Знання симптомів злоякісних пухлин на ранніх стадіях.
4. Дотримання вимог організації онкологічної допомоги.
5. Відкидання всякого необґрунтованого оптимізму і в складних випадках діагностики пам’ятати про можливість нетипового перебігу злоякісного процесу.
II. Систематичне обстеження хворого, що надає можливість отримати всі дані про захворювання. Систематичність та послідовність повинні дотримуватись при зборі анамнезу та об’єктивному обстеженні.
III. Глибоке вивчення лікарями симптомів захворювання, що забезпечує правильну діагностику при достатній обізнаності про перебіг хвороби.
Коли просто формально перерахувати симптоми, мало ймовірно можна запідозріти рак, так як на ранніх стадіях картина може бути дуже розмита. Детальне вивчення окремих симптомів в динаміці завжди інформативне.
IV. Активний збір анамнезу. Це зобов’язує лікаря допомогти хворому розібратися у своїх відчуттях. Особливо це важливо для внутрішніх локалізацій раку, де об’єктивний огляд на ранніх стадіях відіграє меншу роль.
V. Скарги і анамнез мають характерні риси в задавнених випадках, але що стосується ранньої діагностики слід звертати увагу на наступні особливості:
1. Анамнез може вказувати на можливість злоякісного процесу при наявності шкідливих виробничих факторів.
2. Злоякісні пухлини не виникають в здоровому організмі. Тому потрібний аналіз перенесених захворювань, особливо передракових.
3. Спосіб життя та спадковість також необхідно враховувати під час збору анамнезу.
4. Домішок крові в cекретах, виділеннях – нерідко ознака злоякісної пухлини.
5. Біль рідко виникає на ранніх стадіях. Частіше він незначної інтенсивності і його розцінюють, як “неприємні відчуття”.
6. Безперервне зростання симптомів характерне для онкологічних хворих, але зменшення і навіть тимчасове зникнення не виключають наявності раку.
Перше місце у ранній діагностиці злоякісних новоутворень посідає клінічне обстеження хворого. Пальпація місцевого вогнища повинна завжди поєднуватися з пальпацією регіонарних та віддалених лімфовузлів в залежності від локалізації первинної пухлини. Так, при наявності раку губ, язика та порожнини рота повинні бути оглянуті лімфовузли підщелепної області і т.д.
Лабораторні та біохімічні дослідження крові хоча й не відображають специфічних змін, проте мають дуже велике значення для встановлення діагнозу. Лабораторні дослідження крові включають в себе визначення рівню гемоглобіну, кількості та якості еритроцитів і лейкоцитів, вивчення лейкоцитарної формули, кількості тромбоцитів та швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ). Оцінка кожного з цих елементів як окремо, так і в сукупності у зв‘язку з певною клінічною картиною захворювання має велике значення. Методи ранньої діагностики раку по крові – осадкова реакція на рак (ОРР), онкотест дозволяють насторожити фахівця на онкопатологію, та відсутність специфічності аналізів є суттєвим недоліком. Питання специфічності діагностики вирішують онкомаркери – тести, що базуються на застосуванні моноклональних антитіл. Крім того маркери відіграють значну роль при обстеженні хворих на рак. Значення кількісного визначення маркерів:
1. скринінг категорій людей з ризиком
2. встановлення діагнозу злоякісного захворювання
3. контроль ефективності лікування
4. раннє виявлення рецидиву
5. імунодетекція зон метастатичного ураження за допомогою мічених радіоактивними речовинами АТ до відповідних маркерів.
Основу діагностики злоякісних пухлин становить морфологічне підтвердження діагнозу, для юридичної можливості проведення травматичного хіміопроменевого лікування і планування оперативного втручання. Морфологічне підтвердження діагнозу отримують за допомогою біопсії. Біопсія – прижиттєве отримання матеріалу для гістологічного чи цитологічного дослідження.
Цитологічний метод діагностики пухлин базується на мікроскопічному вивченні клітин та їх комплексів, що отримують при дослідженні вмісту різних порожнин та виділень (харкотиння, сеча) шляхом зіскобів та відбитків з виразок (виразки шкіри, язика і т.д.), а також пункцій пухлин (молочної залози, м’яких тканин, лімфовузлів та пухлин кісток). Надзвичайно важливим є також те, що цитологічний метод відрізняється простотою і можливістю застосування різних видів мікроскопії – простої мікроскопічної діагностики, фазовоконтрастної та люмінісцентної мікроскопії, дослідження фарбованих мазків. Завдяки простоті дослідження та можливості швидкого отримання достовірних відповідей цитологічне дослідження набуває все більшого поширення.
Гістологічне дослідження необхідне не тільки для встановлення діагнозу, а також і в цілком зрозумілих для клініциста випадках для уточнення форми пухлини, визначення її ґенезу, прогностичних факторів (рецептори гормонів, маркери проліферації, ступінь злоякісності). Існує декілька видів біопсій:
1. ексцизійна,
2. інцізійна,
3. трепанобіопсія,
4. пункційна (аспіраційна),
5. метод зіскобу, відбитку,
6. ексфоліативна,
7. кюретаж,
8. щипцева
Ексцизійна біопсія – висічення усієї невеликої пухлини чи лімфатичного вузла. При цьому бажано проводити біопсію так, щоб для дослідження потрапила тканина на границі здорових тканин та патологічне змінених тканин з тим, щоб можна було бачити інвазію пухлинних клітин у здорову тканину.
Інцизійна біопсія – висічення одного або декілька шматків пухлини. Виконують при пухлинах великих розмірів і як правило в разі сарком м’яких тканин.
Трепанобіопсія – метод отримання стовпчика тканини за допомогою голки – для трепанобіопсії з мандреном.
Пункційна біопсія проводиться у випадках глибокого залягання пухлини, частіше за все вона проводиться у випадках раку молочної залози, при пухлинах м’яких тканин, кісток, печінки, при лейкозах та лімфосаркомах і т.д. Для пункційної біопсії краще користуватися спеціальними голками діаметром 1-
Біопсія шляхом зіскобу виконується при новоутвореннях шкіри, губи, м’яких тканин, молочної залози та інших. Для отримання достатньої кількості тканин скальпелем виконують зіскоб і матеріал розмазують на предметному склі, а шматочки тканин направляються в лабораторію для гістологічного дослідження.
Відбиток отримують з пухлин розташованих поверхнево що супроводжуються розпадом, або поверхня, яких має ерозії. Відбиток можна приготувати з поверхні розтину пухлини або лімфатичного вузла під час операції. Отримують шляхом безпосереднього дотику пухлини та предметного скла.
Ексфоліативна біопсія виконується при підозрі на рак. Після ексфоліації (відокремлення епітелію порожнистих органів за допомогою спеціальних механічних пристроїв або розчинів) рідке середовище – слина, харкотіння, сеча, змиви, сік шлунку надають спеціальній обробці, після чого матеріал наносять на предметне скло. Для цього роблять фіброгастроскопію і під візуальним контролем спеціальними щіточками виконують зіскоб тканини яка наноситься на предметне скло.
Кюретаж – отримання матеріалу шляхом вишкрібання (матки чи гайморової порожнини).
Щипцева біопсія – отримання матеріалу (шматочка тканини) за допомогою спеціальних пристроїв – щипців, наприклад під час ендоскопічних досліджень.
В даний час міцно увійшов в клініку метод невідкладного (субопераційного) гістологічного дослідження. Вона проводиться у випадках незрозумілого клінічного діагнозу, коли необхідно вирішувати питання про характер та обсяг оперативного втручання. Тому після дослідження пухлини (наприклад, молочної залози), не знімаючи хворої з операційного столу, тканина направляється в гістологічну лабораторію для встановлення діагнозу. У випадку наявності раку оперативне втручання продовжується в розширеному, радикальному об’ємі.
Променева діагностика.
Довгий час цей метод був основним при дослідженні онкопатології. Широкого застосування набули томофлюорографія, комп’ютерна томографія та парамагнітнорезонансна томографія. Останні мають єдиний недолік – висока дороговизна дослідження.
Високоефективним є рентгенологічне дослідження з застосуванням контрастних методів дослідження. Частіше контрастом є кисень, повітря чи закис азоту, що вводяться в черевну порожнину (пневмоперітонеум), в позаочеревинний простір (ретропневмоперітонеум), за грудину (пневмомедіастинум), в навколониркову клітковину (пневморен) для діагностики пухлин та їх метастазів середостінні, в брюшній порожнині, нирках і тд. Для контрастування застосовуються, крім газів і барію, також йодисті препарати (йодолипол, йодинин, що розчиняються в маслі), солі та окиси важких металів (двуокис торію, неорганічні сполуки тантала і олова, колоїдне золото і т.д.), водорозчинні органічні сполуки йоду (йодорон, уроселектан, кардіотраст, урографін, уротраст та ін.), а також емульговані галогенні масла.
Деякі контрастні речовини застосовуються перорально (білітраст для контрастування жовчного міхура), інші вводять в різні порожнини (йодолипол), пропилйодон для контрастування бронхів, порожнини матки. Однак більшість вводиться внутрішньовенне для контрастування нирок, січового міхура, судин (білігност, сергозин, двуокис торію та ін.). У ряді випадків застосовуються комбіноване контрастування органів, при якому використовують дві контрастні речовини, наприклад, для дослідження товстої кишки використовують подвійне чи потрійне контрастування.
За останній час все більше входить в практичну діяльність лікаря-онколога контрастне дослідження кровоносних судин та лімфатичної системи: ангіографія, лімфографія.
Ангіографія поділяється на артеріографію та флебографію, призначені для виявлення і диференційної діагностики пухлин кісток, середостіння, головного мозку, легенів, нирок і м’яких тканин. За типом розгалуження судин, їх цілісності та розташування можна судити про наявність новоутворення, вивчити особливості його розташування, взаємовідношення з навколишніми тканинами, про наявність метастазів, наприклад в печінці.
Ультразвукові методи дослідження.
Ці методи показані для оцінки первинної пухлини, а також метастазів в лімфовузлах. Ехографія печінки дозволяє визначити наявність метастазів, а також первинний рак печінки. Широко використовують ехографію щитовидної залози, молочної залози, пухлин м’яких тканин. Останнім часом вмонтовують ехографічний датчик в ендоскопічний апарат і під час ендоскопічного дослідження ехографічно можна оцінити глибину інфільтрації пухлини в стінці органу, та топографію оточуючих тканин і органів, зв’язок їх з пухлиною.
Ендоскопія
Ендоскопічні дослідження переслідують мету безпосереднього огляду внутрішніх органів оком, базуються на застосуванні волоконної оптики. Вони є надзвичайно цінними для діагностики пухлин багатьох локалізацій та дозволяють виявити найнезначніші зміни на поверхні слизової оболонки органу і, крім того, виконувати біопсію. На думку багатьох авторів (Гурцейн, 1929, Н.С. Смирнов, 1960) ендоскопічні дослідження за точністю результатів не поступаються, і тому їм надають виключно велике значення в останній час.
Вони є лише цінною ланкою у комплексному клінічному дослідженні хворого. Тому більшість ендоскопічних досліджень поєднують з тими чи іншими видами рентгенологічних досліджень. Наприклад, накладання пневмоперітонеуму використовується для перітонеоскопії та одночасно для рентгеноскопії шлунку, особливо його кардіального відділу.
Сьогодні все більше в медичній практиці використовується радіоізотопна діагностика, яка охоплює своїми дослідженнями практично всі органи людського організму і відрізняється високою ефективністю. Метод базується на унікальних елективних особливостях радіоактивних ізотопів і можливості регістрації їх випромінювання. Радіоактивні ізотопи приймаючи участь в метаболізмі організму, дозволяють вивчати особливості його перебігу, не спотворюючи фізіології досліджуваного процесу.
Ізотопи можуть вводитися перорально чи внутрішньовенно:
радіоактивний фосфор (Р32) – з метою діагностики пухлин кісток, хлорид міді (Сu64) вводиться перорально з метою діагностики захворювань нирок, радіоактивний йод (І123) вводиться перорально чи внутрішньовенно для діагностики захворювань щитовидної залози, а І125 – для діагностики захворювань нирок і т.д.
Для визначення функції, його величини та форми за допомогою радіоізотопних препаратів застосовують досить складну апаратуру:
лічильники Гейгера, різні дозиметри, скеннери, радіоманіпуляційні установки та ін.
За допомогою радіоізотопної діагностики надається можливість вивчити функцію і топографію органу, його форму, величину та контури, визначити ступінь розповсюдження пухлини і її взаємовідношення з оточуючими тканинами, виявляти наявність метастазів. Крім того за допомогою ізотопів можна в динаміці спостерігати за патологічним процесом, та оцінювати ефективність проведеного лікування.
Пробна лапаротомія та торакотомія є заключними етапами діагностики хворих. Вони повинні застосовуватись завжди, якщо всі методи дослідження не дали можливості виключити наявності раку. Крім того, діагностична операція у випадку необхідності перетворюється в лікувальну шляхом видалення пухлини, накладення стоми чи обхідного анастомозу т.д., що позбавляє хворого страждань. В окремих випадках намагаються пробну операцію замінити ендоскопічною хірургією, якщо питання обмежене біопсією та введенням ірригаторів для хіміотерапії.
Різноманітність форм злоякісних новоутворень, їх морфологічного і клінічного перебігу, а також велика різноманітність реактивності організму, диктує необхідність індивідуального підходу до лікування кожного хворого. Лікування онкологічних хворих з кожним роком вдосконалюється, пропонуються все нові методи, нові технології та лікарські препарати. В даний час біль широко стали використовуватись комбіновані та комплексні методи лікування. Комплексним лікуванням вважають застосування в динаміці трьох і більше основних методів терапії – хірургії, хіміотерапії та опромінення, гормонотерапії чи імунотерапії. Використання тільки оперативного лікування з променевою терапією або хіміотерапії з опроміненням, тобто двох методів, називають комбінованим лікуванням. Неменше поширені такі методи лікування злоякісних пухлин ,як гормонотерапія та імунотерапія. В якості альтернативної терапії задавнених форм раку застосовують гомеопатичні та фітотерапевтичні препарати, для затримки прогресування злоякісного процесу. Крім названих методів в практику лікаря-онколога міцно входить патогенетична терапія, спрямована на усунення причин які призводять до виникнення пухлин, а також на підвищення резистентності організму та його імунозахісних механізмів.
Хірургічне лікування
Не дивлячись на всю різноманітність засобів та методів лікування хворих злоякісними новоутвореннями, хірургічне лікування в даний час є основним для більшості локалізацій раку. Цей метод базується на концепції, що на початку свого розвитку пухлина є місцевим процесом. Тому видалення її в межах здорових тканин є найбільш надійним методом лікування хворого. Основні задачі оперативного лікування:
1. Повне видалення пухлини.
2. Ліквідація ускладнень пухлини, які можуть привести до передчасної смерті хворого, при відсутності змоги ліквідації пухлинного процесу ( гастростомія, обхідний анастомоз, трахеостомія та інш.).
3. Вплив на ендокринні органи, для стримування бластомогенного процесу.
4. Заміщення дефектів тканин, після видалення пухлини.
5. Максимальне видалення пухлини, при неможливості повного її видалення, для зменшення пухлинної маси в організмі.
Успіх хірургічного лікування злоякісних новоутворень залежить від багатьох причин. Основним із них є: стадії захворювання, локалізації процесу, метод оперативного втручання, дотримання правил абластики і антибластики, кваліфікації хірурга.
Дані вітчизняних та зарубіжних вчених показали, що за допомогою операцій можна досягти повного видужання багатьох хворих, якщо операцію проведено на ранніх стадіях розвитку пухлинного процесу.
Наявність злоякісної пухлини є прямим життєвим показником для хірургічного втручання, об’єм якого залежить від стадії процесу (розповсюдження пухлини по органу, проростання в сусідні органи і тканини, наявність метастазів в реґіонарні лімфатичні вузли), і стану хворого.
Основним принципом сучасних оперативних втручань є принципи абластики і антибластики, спрямовані на запобігання розсіювання та імплантації пухлинних клітин в рані. Тому хірург повинен виробити рефлекс на абластику так, як на асептику. Абластичне виконання операцій вимагає застосування електроножа, завдяки якому виконується коагуляція кровоносних і лімфатичних судин, що запобігає попаданню пухлинних клітин в рану. Пухлина повинна видалятися чи в межах здорових тканин єдиним блоком з реґіонарним лімфатичним апаратом (наприклад при раку шлунку, прямої кишки), чи разом з органом, в якому вона залягає, з одночасним видаленням всього реґіонарного лімфоапарату, також єдиним блоком, як, наприклад, при раку молочної залози, сліпої кишки та ін. Таке видалення пухлини називається зональним. Отже, зональне видалення пухлини передбачає видалення органу чи його частини єдиним блоком з реґіонарним лімфатичним апаратом. Для визначення межі зони необхідно орієнтуватися по анатомічних особливостях органу, по анатомічній будові фасцій і м’язів, що утворюють певні футляри в яких заключені лімфатичні судини. Таким чином, основними принципами онкологічних операцій є принципи зональності і футлярності. З цієї точки зору всі онкологічні операції повинні бути стандартизовані.
У цьому зв’язку розрізняють радикальні операції, паліативні і симптоматичні. При радикальних операціях видаляють пухлину в межах здорових тканин в блоці з реґіонарними лімфовузлами. Паліативні операції передбачають нерадикальне видалення пухлинного процесу, коли залишають частки пухлини такі, що важко видалити, метастази в лімфовузлах або при наявності віддалених метастазів. Застосування паліативних операцій виправдано тільки тоді, коли травматизм операції не перевищує ризик загибелі хворого від ускладнень пухлини, що розпадається. Симптоматичні операції, по своїй суті теж паліативні, використовують для усунення ускладнень викликаних пухлиною і не передбачають втручання на ній. Таким чином розрізняють наступні види оперативних втручань:
1. Основні (радикальні) – направлені на повне видалення пухлинного процесу:
а) місцеві операції передбачають видалення пухлини в межах здорових тканин;
б) місцево-реґіонарні операції передбачають видалення частини або всього органа, ураженого пухлиною, разом із реґіонарними лімфатичними вузлами. Виділяють розширені місцево-реґіонарні операції, які передбачають видалення додаткових зон реґіонарного метастазування;
в) реґіонарні операції передбачають видалення в фасціальних футлярах лімфатичних вузлів зон реґіонарного метастазування;
г) комбіновані операції включають одночасне видалення органа первинне ураженого пухлиною і органа, який вона проросла.
2. Паліативні операції, на відміну від основних, проводять при відсутності можливості ліквідувати весь злоякісний пухлинний процес. Розрізняють симптоматичну паліативну операціїю і паліативну резекцію.
3. При симптоматичних операціях відсутнє втручання на самій пухлині, а передбачено відновлення дихання, харчування, створення шляхів для відведення сечі, калу, жовчі.
4. Непрямодіючими операціями вважають втручання на ендокринних органах.
5. Пластичні операції
6. Реабілітаційні операції.
В онкології також широко використовуються комбіновані, розширені та надрадикальні операції. Розширені операції представляють собою такі втручання, при яких, крім звичайного загальноприйнятого видалення органу або його частини з реґіонарними лімфовузлами межі резекції розширюють або включають в видалення нову групу лімфатичних вузлів що уражена пухлиною. Типовою такою операцією є операція Урбана (1951р.), направлена на радикальне видалення молочної залози з видаленням єдиним блоком лімфовузлів парастернальної області.
Кріохірургія Кріохірургія – використання холоду для видалення патологічного вогнища, є одним з найбільш старих методів лікувальної дії. До даного часу механізм дії низьких температур до кінця не розкритий. Однак виявлено, що деструкція клітин при заморожуванні обумовлений значною дегідратацією клітин в процесі утворення клітинного льоду, механічним ушкодженням клітинних структур кристалами льоду, денатурацією фосфоліпідів в клітинних мембранах, припинення рухомості протоплазми і припинення кровообігу в замороженій тканині. В даний час кріохірургія з успіхом використовується при лікуванні пухлин шкіри, губи, рака порожнини рота та язика, гемангіом та цілої ланки інших новоутворень. Особливу цінність набуває кріохірургія при первинно-резистентних пухлинах до рентгенорадіотерапії та хіміотерапії, при рецидивах різноманітних пухлин після хірургічного або променевого лікування. Кріохірургічне лікування може бути і фактично використовується також при неоперабельних місцево-розповсюджених злоякісних новоутвореннях (рак прямої кишки, сечового міхура та ін.) що супроводжуються обтурацією природних шляхів екскреції. В наш час променева терапія міцно увійшла в онкологічну практику і займає одне з провідних місць в лікуванні онкологічних хворих. Вона може використовуватись як самостійний метод, що забезпечує стійке видужання (наприклад, при раку губи, шкіри, шийці матки) та як допоміжний метод, в комбінації з хірургічним або хіміотерапевтичним методами лікування (при раку молочної залози, прямої кишки, або лімфогранульоматозі, раку легенів та інших новоутвореннях). Виявлено, що загибель клітин викликається шляхом пошкодження ядерних структур ДНК, дезоксирибо-нуклеопротеідів та ДНК-мембранного комплексу. Опромінення призводить до розриву ДНК, внаслідок чого порушується її структура. Головною задачею променевого лікування є знищення пухлинного вогнища з відтворенням на його місці тканин що мають нормальні властивості обміну та росту. При цьому дія променевої енергії, яке призводить до незворотного порушення життєздатності пухлини, не повинна досягати такого ступеню впливу на оточуючі її системи нормальних тканин, що попадають в сферу опромінення. Дія променевої енергії не повинна впливати також на загальний стан організму, тобто лікувальний ефект мусить мати вибірковий характер. Крім того, променева терапія переслідує мету уникнення запальних явищ в вогнищі ураження, знищення метастазів пухлини в реґіонарних лімфовузлах, інкапсуляція пухлини та розвинення навколо неї сполучної тканини, склерозування та облітерація дрібних кровоносних та лімфатичних судин, що зменшує ймовірність метастазування та зниженню здатності клітин до приживлення. За допомогою рентгенотерапії досить часто вдається досягти повної регресії пухлини (при раку молочної залози, лімфогранулематозі, лімфосаркомі) або перевести хворого з нерезектабельного стану в резектабельний, тобто зменшити розміри пухлини, зробити її більш-менш рухомою, що дає змогу її видалення хірургічним шляхом. Існує декілька методів променевої терапії. Вона може проводитись перед операцією з метою зменшення пухлини та її метастазів, під час операції з метою девіталізації пухлинних клітин (абластика) та в післяопераційному періоді з метою запобігання розвитку рецидивів пухлини.
Зовнішнє (черезшкірне) опромінення виконується за допомогою рентгенотерапевтичного устаткування, телегамма апаратів, бетатрону, циклотрону або лінійного прискорювача, а також за допомогою радію та його ізотопів.
Метод опромінення може бути стаціонарним, ротаційним, маятниково-секторним, конвергентним. Ці види опромінення дають можливість значно збільшити променеву дозу на глибині ураження, але значно зменшити дозу на поверхні шкіри та оточуючих тканин. Широке застосування в онкології знайшли наші ізотопи радію. Вони розділяються на тверді та рідкі, відкриті та закриті. Для лікування застосовуються самі різні ізотопи – радіоактивний кобальт, йод, фосфор, золото і цілий ряд інших. Радіоактивні речовини характеризуються нестійкістю їх атомних ядер і пов’язаною з цим здатністю до спонтанного розпаду. Час, за який розпадається половина атомів речовини, називається періодом напіврозпаду. Для кожного ізотопу характерний свій період напіврозпаду, знання якого дає можливість точно розрахувати дозу променів на вогнище та організм в цілому.
Закриті ізотопи застосовуються для зовнішнього опромінення за допомогою аплікаторів, масок, а також для внутрішньопорожнинного лікування (при раку стравоходу, матки і т.д.), для внутрішньотканинного опромінення за допомогою голок (обколювання радіоактивними голками тканин після видалення пухлини), для внутрішньопухлинного опромінення (обколювання пухлини язика і т.д.). Рідкі радіоактивні ізотопи застосовуються внутрішньовенне, в плевральну чи черевну порожнини та вживленням в тканини радіоактивного кетгуту, нейлонових ниток. Необхідно відмітити, що всі радіоактивні ізотопи мають певну органну тропність і тому можуть вибірково накопичуватись в тих чи інших органах. Наприклад, радіоактивний йод 131 в найбільшій кількості накопичується в щитовидній залозі, технецій 99 – в нирках, ксенон 133 – в легенях і т.д. Загальна реакція організму на опромінення також залежить від дози опромінення і індивідуальної чутливості хворого. Вона проявляється в зниженні апетиту, швидкій втомлюваності, розладу сну. У деяких хворих виникає запаморочення, нудота, блювання. Всі ці явища інтоксикації швидко зникають після припинення опромінення при проведенні дезінтоксикаційної терапії. В цей же період виникають значні зміни із сторони білої крові: з’являється лейкопенія, частіше саме лімфопенія.
Щороку вченими пропонуються все нові хіміопрепарати з різними механізмами дії, завдяки чому досягнута висока ефективність хіміотерапії при цілому ряді злоякісних новоутворень. В основі ефективності хіміопрепаратів лежить їх здатність блокувати окремі етапи біохімічних механізмів росту та ділення пухлинної клітини і тому їх ще називають цитостатиками. Знання механізмів дії хіміопрепаратів необхідно, так як кожен з них має виражену специфічність дії на різні види злоякісних новоутворень. Тому необхідно враховувати не тільки локалізацію пухлини, але і її гістологічну будову. Л.Ф. Ларіонов (1962) виводить такі закономірності хіміотерапії:
1. чутливість пухлин різних органів і тканин до певного препарату варіює в дуже широких межах;
2. чутливість однієї і тієї ж пухлини до різних препаратів також варіює в дуже широких межах;
3. ефект дії певного препарату на одну і ту ж пухлину обернено пропорційний масі пухлинної тканини: чим більша пухлина тим менший ефект і навпаки;
4. метастази пухлин, як правило, більш чутливі до препаратів, ніж первинні пухлини;
5. метастази пухлин в різні органи мають різну чутливість до протипухлинних препаратів.
Виразки після проведеної хіміотерапії
Стійкий лікувальний результат за допомогою хіміопрепаратів можна отримати тільки при повному знищенні пухлинних клітин. Однак це завдання хіміотерапія в даний час може виконати досить рідко. Існує навіть афоризм, що за допомогою хіміотерапії не можна знищити останню злоякісну клітину. Мова лише йде про зниження кількості клітин пухлини та її метастазів, що дозволяє досягти певної, більш-менш тривалої ремісії. Тому найбільш розумно призначати її в комплексі з іншими методами лікування, зокрема з хірургічним лікуванням, при якому хірург, видаляючи основну пухлину, не завжди може поручитися за відсутність віддалених субклінічних метастазів. При цьому завданням хіміотерапії є знищення можливо існуючих метастазів і запобігання рецидивів пухлини. Для ряду захворювань хіміотерапія може використовуватися як самостійний метод (наприклад, при лейкемії, лімфогранулематозі, пухлинах трофобласту та ін.). Однак при клінічному застосуванні хіміопрепаратів звертає на себе увагу значна різниця в чутливості пухлин до медикаментозної терапії, що залежить не тільки від хімічної структури препарату, але і від біологічних властивостей пухлини. Погано чутливі до стандартної хіміотерапії рак шлунка, підшлункової залози, меланома, рак шийки матки. В той же час необхідно підкреслити і розвиток резистентності пухлин при багаторазовому використанні одних і тих самих препаратів. Тому при призначенні хіміопрепаратів треба не тільки знати механізм дії того або іншого препарату, але також по можливості визначати чутливість пухлини до нього. В першу чергу токсична дія препарату відбивається на проліферуючих клітинах кісткового мозку і всієї кровотворної тканини, слизової оболонки кишечника, статевих залоз. Деякі препарати токсично впливають на функціональний стан печінки, нирок, легенів, викликаючи в них навіть бажанні морфологічні зміни. В окремих випадках можливо побачити зміни з боку системи зсідання крові, пригнічення імунітету. Тому, не дочікуючись клінічних проявів вказаних ускладнень, ми повинні паралельно з хіміопрепаратами проводити супровідну терапію, направлену на профілактику та лікування диспептичного синдрому, лейкопенії, печінкової та ниркової недостатності.
