ОПТИЧНА СИСТЕМА І РЕФРАКЦІЯ ОКА

 

ЗАНЯТТЯ №2

1. РЕФРАКЦІЯ І АКОМОДАЦІЯ ОКА.

2. КОСООКІСТЬ.

3. ЗАХВОРЮВАННЯ ПОВІК, СЛІЗНИХ ОРГАНІВ І ОРБІТИ.

 

У функціональному відношенні око часто порівнюють із фо­тоапаратом, в якому роль об’єктива відіграють рогівка і криш­талик, а сітківка діє як фотоплівка. Функцію ока як оптично­го інструмента вперше науково обгрунтовано на початку XVІl ст. До цього панувало помилкове уявлення, ніби в оці світло сприймає кришталик.

В оптиці Існує закон заломлення, що означає зміну прямо­лінійності поширення світла, тобто заломлення на межі двох середовищ. Розглянемо заломлення світла на конкретному прикладі (мал.-1). Припустимо, MOM‘ – сферична поверхня, котра поділяє два прозорих середовища п і п’. Промінь ЛМ, проходячи зліва направо, заломлюється і перетинає оптичну вісь у точці F₂. Промінь А’ М’, що йде справа наліво, після за­ломлення перетинає вісь у точці F₁. Промінь, спрямований зліва направо відповідно до осьової лінії F₁OF₂, не заломлюється, оскільки він орієнтований перпендикулярно до заломлюючої поверхні. Точки F₁ і F₂ являють собою передній та задній фо­куси. Умовно вважають, що зліва від заломлюючої поверхні знаходиться передній бік простору, справа — задній.

Відрізки F₁О і OF₂ — передня й задня фокусні відстані заломлюючої поверхні. Фокусна відстань – винятково важливий параметр, котрий визначає оптичну силу. Чим менша фокусна відстань, тим оптична сила більша.

В офтальмології оптичну силу вимірюють у діоптріях. Діопт­рія — величина, обернено пропорційна фокусній відстані, отже: D=n/F

де F — фокусна відстань, D — діоптрія, n — показник за­ломлення.

Якщо після заломлення промені збираються або формують зображення в повітряному середовищі, то формула набуває такого вигляду: D=1/F

оскільки для повітряного середовища п==1,0.

Заломлення світла на одній сферичній поверхні трапляється вкрай рідко. Як правило, доводиться мати справу з оптичними системами, що представлені двома, трьома (або більше) заломлюючими поверхнями.

 

 

 

 

 

 

 

Прикладом мо­же бути людське око, що має чоти­ри заломлюючих поверхні: 2 на ро­говій оболонці, 2 — на криштали­ку. Змоделювати

проходження світлових променів послідовно крізь заломлюючі поверхні важко. Тому для побудови оптичних зображень і різних обчислень була прийнята система головних площин і кардинальних точок. Скільки б не було в оптичній системі заломлюючих поверхонь (2 чи 20), усі їх можна спростити до 2 головних площин.

Головні площини АА’ і РР’ оптичної системи ока (мал.2) розташовані в передній камері між рогівкою та кришталиком. При проходженні світла крізь око і побудові зображення процес відбувається так, що промені світла заломлюються тільки на головних площинах. Фокусні відстані також ви­мірюються від головних площин: передня фокусна відстань – від передньо­го фокуса F₁ до передньої головної площини, задня — від задньої площи­ни до заднього фокуса F₂.

Розрізняють 6 кардинальних точок: F₁ і F₂ — передня і задня фокусні точки; Н₁ і Н₂ — передня і задня головні точки на перетині головних площин із віссю; N₁ і N₂ — вузлові точки. Останні мають вигідні власти­вості, оскільки промені світла, проходячи крізь них, не заломлюються.

Уперше вимірювання параметрів анатомо-оптичного апарату живого ока (радіуси кривизни заломлюючих по­верхонь і відстань між ними) було здійснено в сере­дині XIX ст.

Мал.2. Схематичне око

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ріст і форму­вання ока — най­складніший про­цес, що відбува­ється в неповтор­них індивідуаль­них умовах.

 

 

Мял.3. Заломлення пучка падаючих в око променів у фокусній ділянці

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Тож не дивно, що вимірю­вання, проведені на сот­нях очей, не виявили двох ідентичних унас­лідок біологічної варіа­бельності їх анато­мічних структур. Було зроблено    декілька спроб створення мате­матичного образу —

схематичного ока з усередненими анатомічними параметрами. Схематич­не око Гульштранда визнане найбільш адекватним. Воно включає довгий перелік цифрового матеріалу, вміщеного в довідковій літературі. Деякі дані схематичного ока: заломлююча сила рогівки — 43,05дпт, кришталика — 19,11 дпт, ока в цілому — 58,64 дпт; довжина осі ока — 24 мм; коефіцієнт заломлення внутрішньоочної рідини – 1,336.

Схематичне око Гульштранда містить вичерпні дані щодо положення головних площин і кардинальних точок, що дає змогу виконати будь-які розрахунки й побудувати оптичні зображення, необхідні для розв’язання практичних завдань.

Живе око відрізняється від схематичного не лише кількісним характе­ром своїх елементів у кожної людини, але також якісними характеристи­ками, що мають важливе клінічне значення:

1) несферичність заломлюючих поверхонь навіть у центральній оптичній зоні діаметром 3 мм (астигматизм, у середньому 0,5 дпт);

2) децентрація заломлюючих елементні; відхилення центральної ямки жовтої плями від оптичної осі;

                    3) нерівномірність густини заломлюючих середовищ,                          особливо кришта­лика.

Ці 3 чинники, діючи одночасно, створюють оптичну погрішність, що дістала назву фізіологічного астигматизму, і кожне нормальне око має його неповторну, особливу структуру. Фізіологічний астигматизм лівого і пра­вого ока однієї людини неідентичний.

Безладна, іррегулярна структура фізіологічного астигматизму не може бути коригована лінзами окулярів. Сутність цього явища полягає в тому, що промені світла після проходження оптичною системою ока перетина­ються не в точковому фокусі, а у фокусній ділянці значної довжини (мал.3). Отже, у нормальному оці з нормальним зором при розгляданні точкового джерела світла на очному дні формується пляма світлорозсіян­ня значного розміру.

Фокусна ділянка має 2 параметри: 1) діаметр її поперечного перетину. Чим меншин діаметр, тим чіткіше ретинальне зображення і тим вища го­строта зору; 2) відрізок фокусної ділянки, на якій поперечні перетини май­же однакові — глибина фокусної ділянки. Останній показник залежить від ширини зіниці та має такі значення: при ширині її 5, 3 і 1 мм глибина фокусної ділянки відповідно дорівнює 0,66; 0,9; 2,2дпт.

Фокусна ділянка надає оку деякої здатності ясного зору на різні відстані навіть за відсутності кришталика.

 

ВИДИ КЛІНІЧНОЇ РЕФРАКЦІЇ

Розрізняють поняття фізичної рефракції, котра належить до фізичних аспектів оптичної системи ока (див. попередній розділ), та клінічної, що відбиває положення заднього фокуса відносно сітчастої оболонки, і це визначає стан зорової функції.

Роль оптичної системи ока полягає в тому, щоб фокусувати на сітківці промені від об’єктів, що розглядаються. В оптимальному варіанті задній фокус має співпадати із сітківкою. Тут і в подальшому під поняттям “фо­кус” маємо на увазі не тільки малу точку, а й “фокусну ділянку” певної глибини. Співвідношення між оптичною силою ока і передньо-заднім роз­міром очного яблука, за якого задній фокус лежить на сітківці (мал.4), називається еметропією. Положення заднього фокуса оцінюють у спокої акомодації.

Окрім еметропії, є аметропія, котра поділяється, у свою чергу, на гіпер­метропію та міопію, їх називають також аномаліями рефракції.

У гіперметропічпому оці задній фокус розташований позаду сітківки. Гіперметропія характеризується невідповідністю оптичної сили і довжи­ни осі ока — оптична сила слабша, а фокусна відстань довша, ніж необ­хідно для даного ока. Гіперметропія дістала назви слабкого типу клінічної рефракції.

У міопічному оці, навпаки, задній фокус розташований перед сіт­ківкою. Міопія відрізняється сильним заломленням оптичної системи й короткою фокусною відстанню. Але в умовах міопії значення заломлюю­чої сили не завжди високі. Частіше спостерігають невідповідність між оптикою та надмірно великою передньо-задньою віссю ока — це так зва­на осьова міопія.

У практиці офтальмолога трапляються і потребують спеціальних знань різновиди аномалій рефракції — астигматизм та анізометропія.

 

Мал.4.Заломлення пучка падаючих променів у фокусній ділянці

 

 

ЕМЕТРОПІЯ

Природа наділила людське око біологічним механізмом еметропізації. Незважаючи на складні процеси росту і розвитку анатомічних структур ока в онтогенезі, на час завершення росту організму у більшості людей (близько 55%) формується еметропічна рефракція. Еметропія   найбільш доціль­ний тин клінічної рефракції: у такій спосіб забезпечений ясний зір вдали­ну і на близьку відстань, відсутність ускладнень. Після 40 років особи з еметропією починають нечітко розрізняти дрібні деталі або шрифт на близькій відстані, і це потребує корекції окулярами.

 

ГІПЕРМЕТРОПІЯ

Гіперметропія трапляється приблизно у 15% дорослого населення. Гос­трота зору в осіб із гіперметропією до 2 дпт переборюється відносно лег­ко. Труднощі при читанні починаються у віці 35—40 років. Трохи згодом знижується гострота зору вдалеч.

Унаслідок постійного напруження акомодації (це необхідно для ясно­го зору вдалеч) може виникнути частковий стабільний спазм війкового м’я­за, тому гіперметропія здається менш справжньою. Справжня, або тотальна, далекозорість складається із маніфестної, яка виявляється клінічно, та латентної, яка дорівнює стабільному спазму війкового м’яза.

Перебіг далекозорості, особливо в осіб старших за 30 років, може уск­ладнюватись акомодаційною астенопією.

Симптоми акомодаційної астенопії такі: відчуття втоми, розбитість, го­ловний біль, нудота після зорового навантаження зблизька. Із такими скар­гами хворі часто звертаються до невропатолога. Призначення для читання окулярів зі збиральними лінзами, як правило, швидко поліпшує стан.

Незважаючи на відсутність патології у заломлюючих оптичних сере­довищах і на очному дні, максимальна гострота зору з корекцією не зав­жди досягає норми. Неповну коригованість далекозорості пов’язують з амбліопією — функціональною слабкістю органа зору. Амбліопія на одно­му оці виникає як результат попереднього розладу бінокулярного зору. На оці, функціонально виключеному з акту зору, центральний зір знижується внаслідок детренованості.

В осіб зі слабким бінокулярним апаратом і переважанням акомодації над конвергенцією далекозорість може ускладнюватися збіжною співдружною косоокістю, що дістала назви акомодаційної. Головна ознака її — зменшення або цілковите зникнення кута косоокості після призначення окулярів зі збиральними лінзами або застосування циклоплегічних засобів (1% розчин атропіну).

 

АФАКІЯ

Око без кришталика називається афакічним. Афакія частіше є на­слідком хірургічного видалення непрозорого кришталика — катаракти, але також може бути результатом травматичного вивиху кришталика u скли­сте тіло, розсмоктування кришталика після проникаючого поранення або наслідком природженої аномалії.

Відсутність кришталика, який має оптичну силу 19 дпт, зумовлює прояв афакічної гіперметрії у 10—12дпт. Така різниця виникає завдяки тому, що збиральне окулярне скло розміщують не на місце видаленого кришта­лика, а перед очним яблуком; тому лінз силою 10—12 дпт досить для ком­пенсації втраченого кришталика.

Хоча головного елемента акомодаційного апарату — кришталика — немає, проте афакічному оку властива уявна акомодація 1—1,5дпт за рахунок глибини фокусної зони.

Для афакії не завжди характерна висока гіперметропія (10—12 дпт). Так, унаслідок видалення кришталика з короткозорого ока може настати гіперметропія 5 – 6 дпт і менше. Більше того, екстракція кришталика з ока з короткозорістю 18—20 дпт створює еметропічну рефракцію, що свого часу стало основою для хірургічної корекції короткозорості шляхом видален­ня прозорого кришталика.

 

КОРОТКОЗОРІСТЬ

Короткозорість, за даними різних авторів, відзначається у 20—60% людей і фактично є найчастішою причиною зниження гостроти зору. У соціальному плані вона залишається тим чинником, що обмежує профе­сійну непридатність, а при ускладненнях на очному дні призводить до не­оборотного погіршення зору та інвалідності.

Етіологія і патогенез короткозорості ще до кінця не з’ясовані. Тому зараз варто говорити лише про чинники міопізації.

“Робочий” чинник від середини минулого століття вважають найголов­нішим у патогенезі короткозорості. Збільшення кількості короткозорих серед школярів при переході до більш старшого класу розглядають як наслідок тривалої праці очей на  близькій відстані. Ланками механізму міопізації визнавали напруження акомодації та конвергенції. Робоча гіпо­теза має слабкі моменти. Зокрема, їй суперечить факт розвитку однобічної міопії в оці тварини, якій відразу після народження виключали з акту зору око шляхом зшивання повік.

Склеральний чинник — це ослаблення опірних властивостей склераль­ної капсули ока, яка набуває схильності до розтягнення під дією нормаль­ного внутрішньоочного тиску.

Гідродинамічний чинник проявляється вірогідним підвищенням тиску в оці, де міопія прогресує, порівняно з очима, в яких міопія та еметропія стабільніші. Внутрішньоочний тиск не досягає рівня, властивого глаукомі, не перевищує верхньої межі норми. У короткозорих очах часто з’являються зміни в куті передньої камери, які можуть призвести до порушення відпли­ву рідини з ока і підвищення внутрішпьоочного тиску.

Спадковий чинник проявляється передаванням із покоління в покоління біологічних ознак, властивих міопії (велика оптична сила рогівки, чима­ла передньо-задня вісь, а також аномальні властивості, що призводять до розтягнення ока).

Розрізняють 3 ступеня короткозорості: легкий (від 0,25 до 2,75 дпт), середній (від З до 5,75 дпт), високий (6 дпт і більше).

Клінічні ознаки короткозорості зумовлені розтягненням очного яблу­ка. Чим ступінь короткозорості вищий, тим імовірніша патологія, надто якщо передньо-задня вісь довша за 27 мм. Діаметр рогівки часто переви­щує середні значення. У центральній зоні рогівка тонша, ніж звичайно в нормі. В умовах еметропії і найближчих до неї ступенів аметропії товщина рогівки становить 0,54 мм, при міопії – 0,48- 0,52 мм. Глибина перед­ньої камери збільшена. Унаслідок розтягнення кільця війкового тіла слаб­шає його гемомікроциркуляція, а занадто розтягнені війкові зв’язки ослаб­люють здатність до акомодації.

Збільшення порожнини очного яблука призводить до розрідження скли­стого тіла та утворення помутнінь, що плавають в оці й помітні пацієнтам у вигляді рухливих ниток та вакуолей.

Найнебезпечніші ускладнення короткозорості — на дні ока. Поява біля­во-сірого півмісяця — міопічного конуса – зі скроневого боку диска зо­рового нерва не спричинює функціонального порушення. Проте далі внас­лідок розвитку короткозорості може настати хоріоретинальна дистрофія навколо диска — задня стафілома, що схильна до поширення па ділянку жовтої плями, а це супроводжується необоротним зниженням гостроти цен­трального зору. Хоріоретинальна дистрофія не завжди починається біля диска зорового нерва. Міопія може ускладнюватись появою сірого (з чор­ною пігментацією) вогнища – плями Фукса в ділянці жовтої плями.  

 

 

Геморагії в сітківку, переважно в зоні жовтої плями, трапляються в разі прогресуючої короткозорості високого ступеня.

Зрощення в ділянці склистого тіла й сітківки, якщо розтягнене очне яблуко, призводить до розривів сітківки, а як наслідок цього — до її відша­рування від судинної оболонки.

Напруження зору у короткозорих часто ускладнюється астенопією (го­ловний біль, біль в очах, швидка втомлюваність), що пов’язане з розла­дами функції зовнішніх м’язів ока. До м’язової астенопії призводить над­мірне напруження конвергенції в разі занадто короткої відстані між очи­ма та об’єктом, а також унаслідок розбалансованості зовнішніх м’язів під час користування сильними розсіювальними лінзами.

При короткозорості недостатній тонус акомодації може послаблювати напруження конвергенції, створюючи умови для розвитку розбіжної співдружної косоокості.

Для оцінки стану короткозорих очей важливо визначити стабільність короткозорості, тобто збільшується вона у хворих чи залишається на од­ному рівні. 1-1,0 встановлюють завдяки щорічному контролю ступеня корот­козорості і вимірюванню передньо-задньої осі ока. Короткозорість, що збільшується менш ніж на 1 дпт за рік, умовно вважають помірно прогре­суючою, а понад 1 дпт — швидко прогресуючою.

Прогресування короткозорості відзначається у будь-якому віці, але частіше у 14—17 років. Після закінчення росту організму може настати стабілізація міопії.

Лікування. Трипалий досвід свідчить, що медикаментозна терапія (біо­генні стимулятори, вітаміни та ін.) практично не впливають на перебіг короткозорості. Проте потребують лікування такі гострі ускладнення, як геморагії в сітківку або склисте тіло. Відшарування сітківки лікують хірур­гічними методами. Із 60-х років застосовують склерозміцнюючі операції, їх описано більш ніж 10 видів. Найскладніші з них полягають у тому, що до склери заднього полюса очного яблука прикріплюють смужки донорської склери або аутофасції, уводячи через канюлю під піхву очного яблука (тенонову капсу­лу) заднього полюса ока зависі подрібненого гомохряща або синтетичних компонентів, котрі після змішування утворюють щільну субстанцію.

 

                                            Мал. 5. Коноїд Штурма

 

АСТИГМАТИЗМ

Астигматизму властиве неоднакове за силою заломлення в різних ме­ридіанах. Хід променів через оптичну систему астигматичного ока схема­тично можна зобразити коноїдом Штурма (мал.5).

Заломлення у вертикальному меридіані сильніше, ніж у горизонталь­ному, тому фокусна відстань коротша для променів, що йдуть по верти­калі, ніж для горизонтальних. Сітківка може розміщуватись на будь-якій відстані від заломлюючих елементів, наприклад, у перетинах а, Ь, с, d, е, тоді на ній утворюються фігури світлорозсіювання різної форми; у пере­тинах Ь і d — передня (горизонтальна) й задня (вертикальна) фокальні лінії, у перетині с — коло найменшого світлорозсіювання; а та е — еліпси.

Астигматизм зумовлений несферичністю заломлюючих елементів оптич­ної системи ока – рогівки та обох Рогівковий астигматизм звичайно більший від кришталикового. Вони можуть частко­во компенсувати один одного або, навпаки, складатись.

 

 

 

 

Розрізняють астигматизм прямий, зворотний та із скісним осями.У разі прямого астигматизму залом­лююча сила вертикального мери­діана більша, ніж горизонтально­го (мал. 6.а.), при зворотному — навпаки (мал.6,6). Приклад ас­тигматизму із скісними осями по­казано на мал.6,с.

Залежно від розташування сіт­ківки відносно фокальних ліній розрізняють астигматизм простий, складний та змішаний. У разі про­стого астигматизму в одному мери­діані відзначається еметропія, в іншому — міопія або гіперметропія (мал.6,а,Ь). При складному міопічному або складному гіперметропічному ас­тигматизмі в обох меридіанах е однотипна аномалія рефракції, але різно­го ступеня (мал.6,с).

За умови змішаного астигматизму сітківка розташована між фокальними лініями, тому в одному меридіані виявляють міопію, а в іншому — гіпер­метропію (мал. 6,д).

Коноїд ІІІтурма відбиває структуру правильного астигматизму, що вирізняється такими ознаками: найсильніший та найслабший меридіани розташовані взаємно перпендикулярно. У межах одного меридіана залом­лююча сила однакова, зміна заломлення від одного меридіана до сусіднього відбувається плавно.

У клінічній практиці трапляється неправильний (іррегулярний) астиг­матизм, що характерний хаотичністю заломлення, коли взагалі не можна визначити головні меридіани. Такий вид астигматизму настає внаслідок рубцевої деформації рогівки після кератиту або проникаючого поранення, а також при кератоконусі.

 

АНІЗОМЕТРОПІЯ

Оптичне праве й ліве око завжди дещо відрізняються, що, втім, не за­важає кожному з них мати нормальну або субнормальну функцію, а під час спільної роботи створювати умови для нормального бінокулярного зору. Анізометропія — це рефракційна різниця у 2,0 дпт і більше, що вже пе­решкоджає бінокулярному зору або комфортній корекції окулярами.

Основний наслідок анізометропії, що чинить перешкоди спільній роботі правого й лівого ока, — анізейконія (нерівність розмірів ретинального зображення у правому і лівому очах). Яскравий приклад анізометропії та анізейконії — монокулярна афакія (стан рефракції після видалення кришталика).

 

 

Ретинальне зоб­раження легко побудува­ти, провівши прямі лінії від країв об’єкта, що розглядають, до сітківки через вузлову точку. В афакічному оці, кориго­ваному збиральною лін­зою, ця точка розташована перед оком, тому ретинальне зображення стає набагато більшим (мал.7).

Анізейконія вимірюється в відсотках, тобто під час вимірювання виз­начають, на скільки відсотків ретинальне зображення в правому оці більше або менше від аналогічного в лівому. Анізейконія до 2% не заважає злит­тю зображень. Якщо вона в межах від 2 до 6% (легкий ступінь), виника­ють перешкоди бінокулярному зору, але він ще можливий. У разі анізейконії до 12% корекція окулярами здебільшого непереносима. Монокуляр­ну афакію з анізейконією 30—35% коригувати окулярами неможливо.

Основні ускладнення анізометропії — це порушення бінокулярного та глибинного зору.

 

 

 

АКОМОДАЦІЯ

Під акомодацією розуміють пристосування ока для чіткого зору на різні відстані.

До складу акомодаційного апарату належать кришталик, війкове тіло та війкові зв’язки, що зв’язують зазначені анатомічні утвори. У війково­му тілі закладені 2 м’язи-антагоністи: сильніший м’яз Мюллера (цирку­лярні волокна) з коловим розташуванням волокон, іннервований парасим­патичним нервом, і м’яз Брюкке, іннервований симпатичним нервом з меридіальним напрямом волокон. Тонус цих м’язів без зорового наванта­ження створює фізіологічний спокій акомодації. Якщо на будь-який один або обидва м’язи подіяти медикаментами, то може тимчасово змінитися натяг війкових зв’язок і заломлююча сила кришталика. Клінічну рефрак­цію слід ураховувати в стані природного спокою акомодації.

Механізм роботи акомодаційного апарату вперше описано Г.Гельмгольцем у середині минулого століття. В еметропічному оці під час зору вда­леч акомодація перебуває й стані спокою. Кільце війкового тіла розшире­не, а війкові зв’язки натягнуті так сильно, що спричиняють максимально можливе сплощення кришталика.

 

Мал.8. Механізм акомодації;Верхня частина – анатомічні структури в стані спокою, нижня – під час напруження акомодації.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Під час зору зблизька кільце циркуляр­них волокон звужується, війкові зв’язки розслаблюються, а кришталик завдяки своїм еластичним властивостям стає більш опук­лим, його заломлююча сила збільшується.

У процесі акомодаційного напруження відбуваються такі зміни (мал.8): зменшуються глибина передньої камери і радіус кривини перед­ньої поверхні кришталика, стовщується кришталик, відростки війкового тіла зсуваються досередини і вперед.

Акомодаційний механізм активують затуманювання ретинального зоб­раження та зміна його розмірів. За умови бінокулярного зору конверген­ція та акомодація стимулюють одна одну.

Уведено деякі поняття, що стосуються акомодації. Найвіддаленіша точка ясного зору (punctum remotum) — це найбільш далека точка, що її чітко видно під час спокою акомодації, а найближча (punctum ргохіmum) — чітко видима в стані найсильнішого напруження її. У разі емет­ропії (мал.9,а) найвіддаленіша точка ясного зору розташована в безкінеч­ності, а найближча в осіб молодого віку — безпосередньо поблизу ока. Таким чином, завдяки акомодації особи з еметропією адаптовані для чіткого зору від безкінечності до близьких відстаней (7 — 12 см).

У гіперметропічного ока немає найвіддаленішої точки ясного зору, оскільки в стані спокою акомодації ясного зору немає, а найближча точка лежить на деякій відстані від ока (мал.9,б).

 

 

Мал.9. Положення найвіддаленішої та найближчої точок ясного зору при  еметропії (а),  гіперметропії (б),  міопії (с)

 

 

Мал.10. Положення фокусної ділянки в еметропічному оці: зверху — погляд удалечінь; знизу — погляд на відстань І м

 

При короткозорості чим вищий її ступінь, тим ближче підсувається найвіддаленіша точка ясного зору, далі за яку особи з міопією сприйма­ють об’єкти тільки розпливчастими (мал.9,с).

Здатність до ясного зору на різній відстані проявляється не лише зав­дяки кришталиковому акомодаційному апарату, а й глибині фокусної ділян­ки, тільки значно меншою мірою, Ця здатність уявної акомодації схема­тично подана на мал.10. Паралельний пучок променів з безкінечності за­ломлюється в еметропічному оці й формує фокусну ділянку F, що доти­кається до сітківки своїм заднім краєм. Якщо пересунути предмет, що роз­глядається, з безкінечності на відстань приблизно 1м, фокусна ділянка по­сунеться назад, але чіткість ретинального зображення не зміниться. Таким чином, достатню чіткість зору осіб з еметропією від 1м до безкінечності забезпечує фокусна ділянка.

Уявна акомодація найпереконливіше проявляється в очах після вида­лення кришталика або після імплантації штучного кришталика, виготов­леного з твердого матеріалу, не здатного змінювати заломлюючу силу. Афакічна або артифакічна акомодація, що проявляється в подібних випад­ках, є уявною завдяки глибині фокусної ділянки.

 

ДІЛЯНКА ТА ОБ’ЄМ АКОМОДАЦІЇ

Ділянка акомодації — це дистанція, обмежена найвіддаленішою та найближчою точками ясного зору.

Акомодаційна спроможність, що використана в межах ділянки ясного зору, має назву абсолютної акомодації, Її вимірюють у діоптріях і визна­чають за формулою; А=1/Р+ ( + R) де: А — об’єм абсолютної акомодації; Р — найближча точка ясного зору; –R і +R — ступінь гіперметропії або міопії в діоптріях.

Визначення об’єму акомодації практично зводиться до вимірювання Р за допомогою приладу проксиметра, що складається з планки з нанесени­ми дрібними знаками, яку переміщують відносно очей пацієнта.

 

Мал.11. Вікові зміни положення найвіддаленішої та найближчої точок ясного зору

 

 

 

Наприклад, в осіб із короткозорістю -2дпт (R=-2,0) найближча точка ясного зору на відстані 10см (0,1 м) від ока. Отже: А=1/0,1-2=8 дпт.

Об’єм акомодації знижується з віком унаслідок погіршення еластичних власти­востей кришталика. Цей процес прояв­ляється у віддаленні від ока найближчої точки ясного зору. На мал.11 показано у віковому аспекті динаміку найвіддаленішої (PR) і найближчої (РР) точок ясного зору. Подвійні лінії обмежують простір ясного зору за рахунок глибини фокусної ділянки. У піці 55—60 років акомодаційна активність кришталика зникає зовсім, проте лінії найвіддаленішої та найближчої точок ясного .зору ніколи не зливаються. Людина і в старечому віці має уявну акомодацію — пасивну здатність до ясного зору на різні відстані (завдя­ки глибині фокусної ділянки).

Поступове віддалення найближчої точки ясного зору, пов’язане зі ста­рінням, спричинює спершу утруднення, а потім неможливість читання. Це дістало назви пресбіопії. Вона виникає при аметропії у віці 40—45 років, а в разі далекозорості — раніше. Зорову спроможність осіб із пресбіопією відновлюють корекцією окулярами зі збиральними  лінзами.

 

Лінія, що показує динаміку найвіддаленішої точки ясного зору (див. мал.11), має своєрідну конфігурацію. У ранньому дитинстві оку власти­ва гіперметропічна рефракція. До періоду статевого дозрівання рефракція наближається до еметропії. До 45 років відзначається незначний зсув у бік гіперметропії, а до 80 років найчастіше розвивається міопічна рефракція — очевидно, внаслідок вікового збільшення щільності кришталика.

 

ВІДНОСНА АКОМОДАЦІЯ

Зорова функція на близьких відстанях, як правило, супроводжується одночасним напруженням акомодації та конвергенції (під останньою слід розуміти зведення зорових осей на точці фіксації погляду). Відносна ако­модація — це акомодаційна функція, досліджена п умовах бінокулярного зору під час деякого напруження конвергенції. Припустимо, що людина розглядає об’єкт на відстані 33 см. Унаслідок напруження внутрішніх прямих м’язів зорові осі перетинаються на ньому, тобто конвертують. Одночасне напруження акомодації обчислюють за формулою: Ак=1/L, де Ак — напруження акомодації, дпт; L — дистанція від ока до об’єкта. Отже: Ак=1/ 0,33=3дпт

Відносна акомодація складається з двох частин: негативної та позитив­ної. Негативна — це та частина відносної акомодації, то вже використа­на. У наведеному прикладі негативна частина склала З дпт. Позитивна частина – це резервна спроможність акомодації в даних умовах зорової роботи. Для вимірювання позитивної частини відносної акомодації перед правим і лівим оком ставлять розсіювальні лінзи, доки пацієнт не зможе розрізняти знаки (шрифт), які він розглядає. Ті найсильніші лінзи, з якими знаки ще розрізняються, відповідають значенню позитивної частини віднос­ної акомодації.

Для комфортної роботи зорового аналізатора позитивна частина піднос­ної акомодації має в 2 рази перевищувати негативну. В осіб з еметропією, що читають книжку на стандартній відстані від очей (33см), позитивна частина має бути більшою за 6 дпт.

Позитивна частина відносної акомодації дуже чутлива і має тенденцію до зниження (до 1-2 дпт) в умовах патологічних станів, наприклад, при деяких формах короткозорості.

 

СПАЗМ АКОМОДАЦІЇ

Спазм акомодації розглядають як наслідок стійкого напруження (функ­ціональної контрактури) циркулярних волокон. Заломлююча сила ока збільшується, еметропічне або гіперметропічне око стає міопічним. Симп­томи: зниження гостроти зору вдалеч, астенопія (головний біль, утомлю­ваність під час читання), різкий зсув рефракції на 2—7 дпт (понад 1 дпт) у бік гіперметропії після закапування циклоплегіків, що розслаблюють акомодацію.

 

НЕДОСТАТНІСТЬ І ПАРАЛІЧ АКОМОДАЦІЇ

Недостатність акомодації характерна показниками акомодаційної актив­ності нижчими від вікової норми. Цей стан може спостерігатися внаслідок утоми, медикаментозної дії або в умовах патологічного стану війкового тіла (наприклад, у разі короткозорості).

До паралічу акомодації призводять переважно токсини (наприклад, інфекційної природи) або медикаментозні засоби – циклоплегічні препа­рати: 1% розчин атропіну, 1% або 2% розчин гоматропіну, 0,5% розчин скополаміну.

 

РЕФРАКТОМЕТРІЯ.

Методи рефрактометрії можна поділити на 2 групи:

1. Суб’єктивні методи. Лікар робить висновки та оцінку на підставі суб’єктивних вражень пацієнта, якого залежно від методу запитують про чіткість, забарвлення, форму демонстрованого йому об’єкта, це дає змогу визначити вид і ступінь аномалії рефракції.

2. Об’єктивні методи. Лікар інструментальне встановлює вид і ступінь клінічної рефракції. Об’єктивні методи мають низку практичних переваг:

а) можливість дослідження рефракції у дітей, будь-якого віку та осіб, що не здатні висловлювати свої зорові ураження;

б) можливість дослідження осіб, які через певні обставини можуть неадекватно висловлювати свої враження (експертний огляд);

в) визначення заломлення при астигматизмі в головних меридіанах і положення головних меридіанів. Це можна з’ясувати й суб’єктивними методами, проте потрібні більш висока кваліфікація лікаря та більше часу.

Разом із тим слід зазначити, що всі об’єктивні методи дають лише орієнтовні дані, що не можуть бути покладені в основу добору окулярів. Результат об’єктивної рефрактометрії використовують як підставу для провадження суб’єктивних методів, що дають змогу виписати окуляри.

СУБ’ЄКТИВНИЙ МЕТОД ВИЗНАЧЕННЯ КЛІНІЧНОЇ РЕФРАКЦІЇ

Для проведення суб’єктивного методу рефрактометрії потрібні набір лінз, пробна окулярна оправа і таблиця для визначення гостроти зору.

Діагностика еметропії. Найважливіша ознака еметропії — нормальна гострота зору вдалеч, визначена за таблицею. Проте треба пам’ятати, що нормальна гострота зору можлива і в разі гіперметропії в умовах актив­ної акомодації. Для диференціальної діагностики використовують збираль­ні лінзи. Перед досліджуваним оком ставлять найслабше збиральне скло (+0,25 або +0,5 дпт). При еметропії зір вдалеч утруднений, знаки 10-го рядка таблиці Головіна — Сивцева розпізнати важко або зовсім неможли­во. Позитивна лінза спричинює зміщення заднього фокуса перед сітківкою. Ретинальне зображення стає нечітким, а вкрай розслаблений механізм ако­модації не в змозі повернути задній фокус на сітчасту оболонку (мал.12 а).

 

Діагностика гіперметропії та вимірювання її ступеня. Гострота зору гіперметропічного ока може бути нормальною, як і в разі еметропії, і зни­женою, якщо зусилля акомодації не в змозі достатньо збільшити заломлю­ючу силу ока й тим сумістити задній фокус із сітківкою.

Якщо зір нормальний, то слабке збиральне скло, приставлене до ока, не затуманює зору: він зберігається на тому самому рівні. Зорове сприй­мання навіть дещо поліпшується. Це зумовлене тим, що скло на якусь мить зміщує задній фокус і він опиняється перед сітківкою. Нечіткість ретинального зображення, що виникла «наслідок цього, стає стимулом для акомода­ційного апарату. Акомодація в даному гіперметропічному оці, котра була напруженою, розслаблюється, і задній фокус залишається суміщеним із сітківкою (мал.12 б).

 

 

 

Гострота зору гіперметропічного ока знижена, якщо у зв’язку з недостат­ньою акомодацією задній фокус опиняється позаду сітківки.

Ступінь гіперметропії вимірюють так. У пробну оправу перед дослід­жуваним оком вставляють збиральні лінзи в порядку зростання їх сили, доки не отримають чітке зображення знаків таблиці. Найсильніша збираль­на лінза, за якої гострота зору найбільша, відповідає ступеню гіперметропії.

Діагностика міопії. Короткозорому оку is ласті чині знижений зір уда­леч. Якщо до нього приставити слабке збиральне скло, воно спричинить ще сильніше зниження зору, оскільки задній фокус віддалиться від сітківки. Навпаки, розсіювальні лінзи наближають задній фокус до неї, що сприяє збільшенню гостроти зору.

Щоб визначити ступінь короткозорості, перед оком у пробну оправу вставляють розсіювальні лінзи в порядку зростання їх оптичної сили. Пай-слабше розсіювальне скло, з яким зір найкращий, відповідає ступеню короткозорості (наголосимо: найкращий дір, а не гострота зору 1,0). Нор­мальна гострота зору варіює від нижньої межі норми 1,0 до 2,0- Тому, якщо обстежуваний досяг з яким-небудь розсіювальним склом гостроти зору 1,0, це не означає, що треба припинити дослідження: із дещо сильнішим склом можна отримати кращі результати, оптична сила цього скла буде дорівню­вати ступеню міопії.

Використання більш сильних лінз може не знизити зору міопічного ока, що досліджується, у зв’язку з напруженням акомодації.

Наведений вище метод діагностики виду й ступеня аномалій рефракції прийнятний для схематичного ока з точковим заднім фокусом. Насправді усе дещо складніше. Наприклад, еметропічне око унаслідок глибини роз­ташування фокусної ділянки може мати ясний зір за допомогою слабких збиральних лінз, оптична сила котрих не перевищує глибини фокусної ділянки. Ця поправка несуттєва для практичного добирання окулярів, але Її треба враховувати при спеціальних рефрактометричних дослідженнях.

Діагностика астигматизму. Обстеження астигматичного ока включає методи для визначення положень осей астигматизму (осьові проби) і реф­ракції у двох головних меридіанах (силові проби).

ОБ’ЄКТИВНІ МЕТОДИ ВИМІРЮВАННЯ КЛІНІЧНОЇ РЕФРАКЦІЇ

Скіаскопія, або ретиноскопія (термін, що вживається в англомовних країнах). У найпростішому варіанті для проведення методу треба: 1) дзер­кальний офтальмоскоп, або скіаскоп (плоске дзеркало з отвором посере­дині); 2) скіаскопічні лінійки, 3) джерело світла — настільну лампу. Скіаскопічні лінійки — це набір лінз від 0,5 або 1 дпт у порядку зростан­ня. Одна лінійка містить збиральні лінзи, інша — розсіювальні. Дослід­ження проводять у темній кімнаті, джерело світла розташовують ліворуч і дещо позаду від пацієнта. Лікар сідає за 1 м від нього і спрямовує світло, відбите від скіаскопа, у досліджуване око (мал.38). У зіниці при цьому з’являється яскравий рожевий рефлекс. Трохи обертаючи ручку офталь­москопа, відбитий промінь переміщують угору-вниз або ліворуч-праворуч і крізь отвір скіаскопа спостерігають за рухом скіаскопічного рефлексу в зіниці.

Можливі 3 варіанти цього руху:

1. Скіаскопічний рефлекс переміщується відповідно до руху дзеркала

2. Скіаскопічний рефлекс переміщується протилежно до руху дзеркала.

3. За найменшого руху дзеркала зіниця стає темною. У разі співпадання руху рефлексу і дзеркала мова може йти про око гіперметропічне, еметропічне або міопічне до 1 дпт. Другий варіант пере­міщення скіаскопічного рефлексу свідчить про міопію понад 1 дпт. Тільки при третьому варіанті руху рефлексу роблять висновок про міопію 1,0 дпт і вимірювання на цьому припиняють.

Коли око відреагувало за першим варіантом, перед ним ставлять най-слабшу збиральну лінзу скіаскопічної лінійки і продовжують рухати дзер­кало, спостерігаючи за рефлексом у зіниці. Якщо рефлекс і далі рухаєть­ся відповідно до руху дзеркала, перед оком ставлять дедалі сильніші лінзи, до появи невизначеного переміщення скіаскопічного рефлексу. Запам’ято­вують оптичну силу цього скла — Rs. Наприклад, воно дорівнює +4дпт. Із більш сильними лінзами рефлекс буде рухатися вже в протилежному напрямку. Обчислюють рефракцію досліджуваного ока R так: R=Rs–l; у нашому випадку це R=+4-l=3, отже, гіперметропія становить З дпт.

Якби невизначений рух рефлексу виявився із склом +1 дпт, у дослід­жуваному оці еметропія дорівнювала б: R=+l–l=0 (Em).

Аналогічно діють і в разі другого варіанта зі зворотним рухом скіаско­пічного рефлексу. До ока, яке хочуть дослідити, прикладають дедалі сильніші розсіювальні лінзи, починаючи з оптично найслабшої. Знаходять ту лінзу, з якою рух рефлексу невизначений. Припустимо, вона має оп­тичну силу – 6 дпт. Рефракцію обчислюють описаним вище способом: R=-6-l=7. Отже, міопія в досліджуваному оці становить 7 дпт.

При дослідженні астигматичного ока скіаскопію проводять у двох го­ловних меридіанах. Клінічну рефракцію обчислюють для кожного мери­діана окремо.

Скіаскопію можна виконувати увігнутим дзеркалом. У цьому разі рух рефлексу при всіх видах і ступенях клінічної рефракції буде мати напрям протилежний до того, що спостерігався з плоским дзеркалом.

При використанні скіаскопів, що мають власне джерело світла на­стільна лампа не потрібна.

 

Під час скіаскопії слід дотримуватися таких правил:

1. Пацієнт повинен дивитися на скіаскоп.

2. Скло скіаскопічної лінійки, що використовується, треба розташову­вати у фронтальній площині на відстані 12—15мм від ока.

3. Рух скіаскопічного рефлексу слід оцінювати не в усій ділянці зіниці (особливо після закапування мідріатичних засобів), а тільки в зоні 3—4 мм.

 

Рефрактометри. Оптичні рефрактометри дають змогу вимірювати вид і ступінь аномалії рефракції, ступінь астигматизму і положення його го­ловних осей.

У 80-ті роки набули значного поширення рефрактометри-автомати, що не потребують професійної підготовки для вимірювання рефракції. Автомат видає остаточні дані у формі запису, які, однак, не можна перенести на бланк рецепта, оскільки добирання коригуючих лінз має завершувати­ся контролем суб’єктивними методами.

 

Офтальмометр призначений для вимірювання заломлюючої сили ро­гівки і визначення головних осей рогівкового астигматизму.

 

КОРИГУЮЧІ ЛІНЗИ ОКУЛЯРІВ

 

З метою оптичної корекції застосовують сферичні (стигматичні) та циліндричні (астигматичні) лінзи. Для виготовлення окулярів практично не використовують план-форми (одна поверхня плоска, а друга опукла або ввігнута) та бі-форми (обидві поверхні ввігнуті або опуклі) у зв’язку з їх вираженими оптичними недоліками. Опукло-ввігнуті лінзи-меніски (зби­ральні і розсіювальні) мають значно менші оптичні аберації.

Циліндричні лінзи для окулярів мають торичну поверхню — внутріш­ня поверхня скла ввігнута, а зовнішня в різних меридіанах має неоднакові радіуси кривизни.

У кожному очному кабінеті є набір пробних лінз і пробна оправа. У наборі є сферичні й циліндричні (збиральні та розсіювальні) лінзи різної заломлюючої сили, починаючи з 0,25дпт, а також призми, діафрагми з отворами різних діаметрів, вимірювальна лінійка.

Універсальна пробна оправа обладнана механізмами регулювання, що дає змогу адаптувати оправу до індивідуальних анатомічних особливостей голови пацієнта. На пробній оправі є шкали ТАВО (мал.14) для визначення положення осі циліндричних лінз.

 

 

                                            Мал. 14. Шкала ТАБО

 

КОРЕКЦІЯ АНОМАЛІЙ РЕФРАКЦІЇ

 

Короткозорість. Міопія – найчастіша причина призначення окулярів для постійного користування. Сила призначених пацієнту окулярів на 0,25 – 0,5 дпт слабша від ступеня короткозорості, що, втім, дає змогу монокулярно розрізняти 8 – 9 рядок таблиці. У разі короткозорості до 3 — 3,5 дпт працю­вати на близькій відстані доцільно без оку­лярів. При вищому ступені короткозорості для читання рекомендують використовувати окуля­ри, на 2—Здпт слабші за окуляри для даль­нього зору. Це знижує втомлюваність завдяки зменшенню навантаження на акомодацію.

 

Далекозорість. Призначення окулярів для далекозорих залежить від таких обставин, як вік, стан акомодації та зорового аналізатора взагалі. Показання до оптич­ної корекції гіперметропії такі: зниження гостроти зору; астенопічні яви­ща, особливо під час роботи зблизька (головний біль, біль в очах, утома); ознаки порушення бінокулярного зору.

Сила призначуваних збиральних лінз, якщо Їх застосовують уперше, не завжди відповідає, ступеню гіперметропії. Оптичну силу визначають, випробовуючи переношуваність пацієнтом різних лінз. Особам із гіпер­метропією призначають збиральні лінзи, слабші ступеня гіперметропії, що не викликають астенопічних скарг.

 

Анізометропія. Якщо рефракція лівого і правого очей трохи відрізняєть­ся (2—5 дпт), то для ока, що бачить краще, призначають повну корекцію з метою досягнення максимального зору. Для ока, де аномалія рефракції більша, призначають корекцію лінзою, що переноситься пацієнтом і оптич­на сила котрої не викликає у нього астенопічних скарг.

 

Астигматизм. Для корекції астигматизму застосовують циліндричні і сфероциліндричні лінзи. Простий астигматизм коригується найпростіше (мал.13,а).

Циліндричну лінзу -2 дпт розміщують так, щоб її оптично нейтральна вісь відповідала еметропічному меридіану, тобто була розташована гори­зонтально, а сила циліндричної лінзи відповідала ступеню астигматизму; cyl. concav -2 дпт axe 0. При системі ТАВО горизонталь відповідає нульовій позначці. У разі складного і змішаного астигматизму логіка корекції має 2 ета­пи. Спочатку за допомогою сферичного скла такий астигматизм перетворюють на простий Бажано робити це слабшим сферичним склом. Наприк­лад, складний міопічний астигматизм з такою структурою, як на мал.13,в, використавши скло Sph, concav -Здпт, трансформують на простий астиг­матизм, котрий потім коригують наведеним вище способом циліндричною лінзою. Отримують сфероциліндричну комбінацію: Sph- concav -3 дит=су1. concav -2 дпт axe 0. У поданому прикладі складний астигматизм можна перетворити на простий і більш сильним склом -5дпт, однак практично ліпше викорис­товувати слабкі лінзи.

 

 

                               Мал.13. Схеми корекції астигматизму;

                          а— простого; в — складного; с — змішаного

.

Виправлення змішаного астигматизму показано на такому прикладі (мал.13, е). Сферичне скло -2 дпт виправляє вертикальний меридіан і підсилює гіперметропію в горизонтальному напрямі. Внаслідок цього от­римують простий гіперметропічний астигматизм 6,0 дпт, який коригують циліндричною лінзою: Су1. + convex +6дпт ахе 90′. Сферична корекція змішаного астигматизму зводиться до такої: Sph,concav -2 дпт = cyl. convex +6дпт ахе 90°.

Далеко не завжди вісь циліндричного скла точно горизонтальна або вер­тикальна, як це показано в наведених прикладах. Осі можуть займати скісне положення.

 

Пресбіопія. Вікове ослаблення здатності до акомодації починається в разі еметропії після 40 років і проявляється утрудненням при читанні або розгляданні дрібних об’єктів на близькій відстані, надто при недостатньому освітленні.

Компенсують ослаблену акомодацію, призначаючи корекцію для читан­ня (під +1 де +3 дпт) залежно від віку. При еметропії використовують тільки таку корекцію. Орієнтовне правило розрахунку лінз: у 40 років +1 дпт, 50 років +2 дпт, 60 років і більше +3 дпт. Кожного конкретного разу переношуваність окулярів для близької відстані перевіряють за допомогою пробної оправи та, якщо треба, вносять поправки.

 

КОРЕКЦІЯ КОНТАКТНИМИ ЛІНЗАМИ

Контактні лінзи накладають на центральну зону рогівки або на рогів­ку і кайму склери. Виготовляють лінзи із жорсткого або м’якого матеріа­лу, що містить від ЗО до 95% води. Сучасні матеріали для контактних лінз газо- й рідинопроникні, і це дає змогу користуватися ними багато днів не знімаючи.

 

ХІРУРГІЧНІ МЕТОДИ КОРЕКЦІЇ

Із численних методів, описаних у науковій літературі, загального виз­нання набула радіальна кератотомія. її основні переваги — простота ме­тоду, можливість дозувати рефракційний ефект, мінімальні ускладнення. Операція полягає й нанесенні алмазним ножем неперфоруючих надрізів на максимальну глибину. Товщину рогівки визначають перед операцією. Центральна оптична зона діаметром 3—4мм залишається інтактною.

Ефект операції пов’язаний зі сплощенням центральної зони рогівки. Варіюючи кількість надрізів від 2 до 16, можна коригувати міопію від 0,5 до 6 дпт.

З метою корекції астигматизму в поєднанні з радіальними використо­вують так звані дугові іі тангенціальні розрізи.

В останні роки для корекції аномалій рефракції застосовують ексимерний лазер, який дозволяє змінювати форму рогівки.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЗАХВОРЮВАННЯ ПОВІК

До патології повік належать природжені аномалії розвитку та розташування, набуті захворювання (гострі та хронічні), кот­рим властиві зміни в шкірі, хрящі, краях попік та мейбомієвих залозах.

Дія тератогенних чинників на організм жінки в першій по­ловині вагітності може стати причиною розвитку колобоми повік у дитини, аблефарії (цілковита відсутність повік), анкілоблефарону (зрощення повік), природжених завороту або виворо­ту повік тощо.

3 природженої патології найчастіше трапляються епікантус і птоз.

Епікантус — не шкірні складки по обидва боки від спинки носа, що мають форму півмісяця і прикривають внутрішній кут очної щілини, Залежно під розмірів епікантусу потреба в опе­ративному лікуванні зумовлена не лише косметичними мірку­ваннями, а й необхідністю розширити поле зору, обмежене шкірними складками.

Природжений птоз, на відміну від набутого, частіше є дво­бічним і має різні ступені – від ледь помітного до майже пов­ного. Характерний зовнішній вигляд хворих: закинута назад голова, підняті брови, глибокі зморшки на чолі. Захворюван­ня здебільшого має сімейний характер. Причинами патології можуть бути недорозвиненість, цілковита відсутність або непра­вильне прикріплення леватора верхньої повіки, рідше — апла­зія ядра окорухового нерва.

Лікування птозу оперативне, здійснюють його в перші 3 роки життя дитини.

 

 

 

 

ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ КРАЮ ПОВІК

Розрізняють кілька типів хронічних запалень краю повік блефаритів.

Етіологія і патогенез. Блефарит виникає внаслідок авітамінозів, глистя­них інвазій, тонзилітів, захворювань травної системи, зубів, носа; у разі не-коригованих аномалій рефракції (гіперметропія, астигматизм) тощо. Неспри­ятливі умови зовнішнього середовища (пил, дим, шкідливі хімічні сполуки) також спричинюють розвиток хвороби. У кон’юнктивальній порожнині здебільшого виявляють стрептококи, золотистий або білий стафілококи.

 

Блефарит простий, або лускоподібний (blepharitis simplex, seu squa–mosa), Проявляється відчуттям стороннього тіла під повіками, важчанням і свербежем повік, зоровою астенопією. Шкіра повік гіперемійована, краї грубі, біля коренів він відзначаються скупчення відторгнених клітин епі­дермісу і загуслого секрету мейбомієвих залоз у вигляді білуватих лусо­чок. Шкіра над ними також гіперемійована, проте без виразок.

 

Виразковий блефарит (blepharitis ulcerosa). Характеризується більш різкою гіперемією, ніж за умов простого, а також набряками краю повік з поодинокими гнійними кірочками та гнійничками. Усе це є наслідком нагноєння волосяних мішечків і сальних залоз. При видаленні кірочок поверхня повік під ними кровоточить, у подальшому рубцюється, після чого можливий неправильний ріст вій (трихіаз) та Їх випадіння.

Хронічний перебіг захворювання призводить до загрубіння і гіпертрофії краю повік, і спричинює їх мозолястий вигляд (tyiosis).

 

Мейбомієвий блефарит (blepharitis meibomiana) виникає в разі пору­шення функції мейбомієвих залоз. Край повіки грубшає, шкіра і кон’юн­ктива гіперемійовані. Під час масажу повік скляною паличкою з вивідних проточок мейбомієвих залоз виділяється масний білий секрет, а в кутах очних щілин збираються білі пінисті виділення. Хвороба має хронічний характер із схильністю до рецидивування.

Як правило, блефарити супроводжуються хронічними кон’юнктивіта­ми, подеколи кератитами.

Лікування блефаритів передусім полягає в усуненні причини захворю­вання. Залежно від клінічної форми місцеве лікування має деякі від­мінності. В умовах мейбомієвого блефариту рекомендований масаж повік скляною паличкою з метою пожвавлення відпливу секрету мейбомієвих залоз. З інтермаргінального простору секрет видаляють ватним тампоном, змоченим у суміші рівних частин 70% спирту та ефіру. Після цього зне­жирені краї повік змащують розчином брильянтового зеленого.

У разі лускоподібного блефариту перед масажем обережно видаляють лусочки, потім застосовують брильянтовий зелений, основну увагу приділя­ючи ділянці біля коренів вій. При виразковому блефариті краї повік оброб­ляють дезінфікуючим розчином (наприклад, фурацилін 1:5000), видаляють кірочки, а краї змащують розчином брильянтового зеленого. На ніч їх можна змастити очною маззю з антибіотиками, сульфаніламідами. Добрі резуль­тати дає застосування примочок з відваром календули та маззю з неї.

 

Ячмінь (hordeolum) — гостре запалення волосяного мішечка вії або сальної залози, розташованої біля головки вії.

 

 

Етіологія і патогенез. Збудник захворювання — золотистий стафілокок. Розвивається воно під дією несприятливих зовнішніх і внутрішніх чин­ників (переохолодження, ослаблення організму, загальними захворювання­ми, бактеріальні запальні захворювання, захворювання кон’юнктиви тощо).

Клініка. Проявляються набряк і гіперемія повіки, біля її краю з’яв­ляється болючий щільний, обмежений інфільтрат. Можливе підвищення температури тіла та збільшення привушних лімфатичних вузлів. За З— 4 дні нагноєний інфільтрат прориває, назовні виділяються гній та некротизовані тканини. Після цього запалення вщухає, біль зменшується, з’яв­ляється кірочка на місці інфільтрату. У разі ускладнення можливі флег­мона орбіти, тромбоз печеристої пазухи, менінгіт, септицемія.

Лікування. На початку захворювання вдаються до припікання верхі­вки інфільтрату 70% спиртом кілька разів за добу, застосовують сульфа­ніламідні препарати. В умовах важкого перебігу (абсцедування) призна­чають антибіотики та сульфаніламіди всередину, у деяких випадках по­трібне хірургічне лікування в стаціонарі або поліклініці. Категорично за­бороняється видавлювати ячмінь. Слід пам’ятати, що в разі абсцедування протипоказані теплові процедури та УВЧ.

Профілактика полягає в своєчасному лікуванні блефаритів, кон’юн­ктивітів, запобіганні рецидивам хвороби (загальнозміцнююча терапія, до­тримання правил особистої гігієни). У міжрецидивному період показані вітамінотерапія, аутогемотерапія, вживання пивних дріжджів.

 

Мейбоміт (meibomitis, seu hordeolum internum) — ураження мейбомієвих залоз запального характеру.

Клініка. Відзначається гіперемія кон’юнктиви, вона набрякла та ін­фільтрована. Такі зміни поширюються на шкіру повіки. Інфільтрат згодом розсмоктується, прориває або обсумковується.

Лікування таке саме, що й в умовах зовнішнього ячменя. Розсмокту­ванню інфільтрату сприяє закладання за повіку 1% жовтої ртутної мазі.

 

Градина повік — халязіон (chatazion) — безболісний проліферативно-гіперпластичний процес у мейбомієвій залозі, пов’язаний з затримкою ви­ділення та наступним інфікуванням її секрету.

 

Клініка. Круглий новоутвір, що просвічує крізь шкіру або кон’юнктиву (залежно від локалізації — із зовнішнього або внутрішнього боку хряща). Трапляються поодинокі або чисельні градини, розвиваються вони як са­мостійне захворювання або як наслідок гострого мейбоміту.

Лікування на перших етапах консервативне. Показані УВЧ-терапія, за­кладання за повіки 1% жовтої ртутної мазі, масаж повік, ін’єкція всереди­ну халязіону кеналогу або емульсії гідрокортизону. Якщо позитивних ре­зультатів немає, халязіон разом із сумкою видаляють хірургічним методом.

 

Абсцес, флегмона повіки. Причинами захворювання можуть бути інфікування ушкоджень шкіри повік, поширення інфекції із сусідніх тка­нин в умовах блефаритів, ячменя тощо.

Клініка. Захворювання починається гостро з набряку повіки, почерво­ніння шкіри, локальної (подеколи загальної) гіпертермії, різкого болю. Згодом з’являється флюктуащя, що свідчить про некроз тканини повіки..

Лікування проводять залежно від стадії захворювання. Рекомендуються сухе тепло, УВЧ-терапія, інстиляції 30% розчинуу сульфацил натрію, 0.2% розчину декаметоксину, антибіотики й сульфаніламідні препарати всере­дину. На стадії флюктуації вдаються до розтину абсцесу і дренування його порожнини.

 

 

 

Контагіозний молюск (molluscus conta^iosum), як вважають дослідни­ки, спричинений вірусами. На шкірі повік з’являються білі вузлики з виїмками в центрі, з яких виділяється кашоподібна маса.

Лікування хірургічне   видалення, вишкрібання, діатермокоагуляція.

 

ПАТОЛОГІЯ СЛІЗНИХ ОРГАНІВ

Патологію слізних органів поділяють на захворювання сльозовивідних

шляхів і слізних залоз. Своєчасні діагностика й лікування таких порушень мають важливе значення в практичній діяльності лікаря.

Гострий дакріоаденіт (dakrin adenitis acita). Етіологія і патогенез: го­стре запалення слізної залози, здебільшого однобічне. Переважно виникає під дією ендогенної інфекції (ревматизм, кір, грип, скарлатина, паротит, ангіна та ін.).

Клініка. У зовнішній третині верхньої повіки — у ділянці слізної зало­зи — відзначаються сильний біль, набряклість, почервоніння шкіри. У зв’яз­ку з набряком очна щілина звужена, набуває S-подібної форми, витягнута по горизонталі. Зміщення очного яблука спричинює двоїння. Збільшують­ся регіонарні лімфовузли, набряк поширюється на скроневу частину облич­чя; у подальшому очна щілина може зовсім закритись. Перебіг захворювання іноді доброякісний, а подеколи ускладнюється флегмоною.

Лікування передусім етіологічне. Призначають також антибіотики широкого спектра дії, сульфаніламідні препарати, анестетики, десенсибі­лізуючі засоби, місцеве — сухе тепло, УВЧ-терапію. У разі нагноєння не­обхідна транскон’юнктивальна інцизія з подальшим дренуванням.

 

ЗАХВОРЮВАННЯ СЛЬОЗОВИВІДНИХ ШЛЯХІВ

Найчастіше до стійкої сльозотечі призводять звуження слізних точок, а також ектопія — зміна їх положення. Лікування в такому разі хірургічне. ся температура тіла, з’являються виражений набряк і гіперемія шкіри у ділянці слізного мішка із захопленням сусідніх тканин.

Лікування розпочинають одразу після встановлення діагнозу. Впродовж кількох днів проводять масаж у ділянці слізного мішка (масажуючи зго­ри донизу), інстилюють 20% розчин сульфацил-натрію, 2% розчин колар­голу. Якщо ефект недостатній, вдаються до проминання під тиском дезінфікуючими розчинами аби антибіотиками слізних шляхів, зондування їх із подальшим промиванням, уведення у слізні шляхи розчинів лідази, фібринолізину, трипсину, що гальмують процес рубцювання. Зондування майже в 95% випадків дає позитивний результат, його можна застосовувати навіть після 1-го року життя. У деяких випадках розвинені грубі спайки в слізних канальцях і слізному мітку видаляють оператив­ним шляхом.

 

ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ОЧНОЇ ЯМКИ

Запальні захворювання очної ямки в 60% випадків виникають унаслі­док гострих і хронічних процесів у придаткових пазухах носа, рідше — гострих інфекцій (грип, кір, ангіна, скарлатина), рожистих запалень, карієсу зубів, травм, дакріоциститу. Запалення спричинюють стафілоко­ки, стрептококи, туберкульозні мікобактерії, іноді спірохети.

ОСТЕОПЕРІОСТИТ

Етіологія і патогенез. Остеоперіостит — запалення окістя та кістко­вої стінки очної ямки, що виникає в будь-якому місці по стінці або краях її. За локалізацією процесу розрізняють передній та задній остеоперіостит, а за характером — простий та гнійний.

Простий остеоперіостит розвивається в умовах гострих ката­ральних синуситів на тлі інфекційних захворювань (грип, кір), локалі­зується здебільшого в передніх відділах очної ямки.

Клініка. Обмежена гіперемія, набряк, болючість шкіри повік і краю очної ямки. Захворювання завершується цілковитим видужанням, на місці запалення залишається фіброзне стовщення.

Гнійний остеоперіостит починається гостро, з’являються висока температура тіла, головний біль, загальна слабкість.

Передній остеоперіостит розвивається на краях очної ямки, за­вершується розм’якшенням інфільтрату, утворенням на шкірі стійкої но­риці, з якої виділяється гній.

Задній остеоперіостит уражує стінку очної ямки, для нього ха­рактерне нагноєння задніх кліток решітчастої кістки, основної пазухи. Про­являється екзофтальмом, хемозом кон’юнктиви, зміщенням та обмеженням рухливості очного яблука, диплопією.

Набряк і гіперемія шкіри та м’язів в умовах остеоперіоститу обмежені, але при цьому можливі розлади чутливості рогівки, неврит зорового не­рва, застійний диск із зниженням зорових функцій.

Лікування. Хворим з остеоперіоститом показана негайна госпіталізація. Слід провести рентгенографію придаткових пазух із подальшою консуль­тацією отоларинголога, стоматолога. У разі необхідності вдаються до са­нації вогнищ хронічної інфекції. В умовах переднього остеоперіоститу призначають УВЧ-терапію, діатермію на ділянку очної ямки, місцеве уве­дення антибіотиків.

У випадку заднього остеоперіоститу будь-якої етіології обов’язкове внутрішньом’язове введення антибіотиків (пеніцилін) по 500 000 — 1 000 000 ОД на добу, призначають сульфаніламідні препарати (по 1 г через 4 год), антигістамінні засоби (супрастин, діазолін по 1 таблетці 3 рази на день). При туберкульозних і сифілітичних остеоперіоститах призначають курси специфічної терапії, показаний ранній розтин абсцесів, зскрібання нориць, видалення секвестрів.

ФЛЕГМОНА ОЧНОЇ ЯМКИ

Флегмона очної ямки — розлите запалення всієї клітковини ямки з подальшим ЇЇ некрозом.

Етіологія і патогенез. Спричинюють захворювання білий або золоти­стий стафілокок, гемолітичний стрептокок, рідше — диплококи Френкеля, диплобацили Фрідлендера. Флегмона очної ямки починається здебіль­шого як тромбофлебіт або тромбартеріїт судин очної ямки з утворенням дрібних гнояків, що зливаються.Найчастіше специфічні тромботичні зміни судин зумовлені гнійними процесами в придаткових пазухах носа, рожистим запаленням обличчя, загальними інфекційними метастазуючими процесами в організмі й порож­нині черепа. Можливе інфікування орбітальної клітковини при ушкоджен­нях, потраплянні сторонніх тіл, операціях. Описані випадки розвитку флегмони очної ямки як ускладнення гнійного дакріоциститу, панофтальміту, операцій на повіках, придаткових пазухах носа, а також при видав­люванні ячменів, фурункулів на обличчі.

Клініка. Флегмона очної ямки розвивається гостро. З’являються голов­ний біль, почервоніння та набряк повік, половини обличчя, нерізкий ек­зофтальм- Протягом кількох годин, щонайбільше 1-2 діб, стан хворого погіршується, спостерігаються ознаки загальної інтоксикації (підвищення температури тіла, озноб, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ). При цьому може відзначатися невідповідність між температурою тіла та сповільненим пуль­сом. Головний біль, гіперемія, набряк повік, екзофтальм посилюються, з’являється хемоз кон’юнктиви, рухливість ока різко обмежена, інколи аж до його непорушності. Внаслідок розвитку невриту зорового нерва, тром­бозу центральної вени сітківки зорові функції різко знижуються (іноді до світловідчуття або навіть сліпоти). Через кілька днів повіки м’якшають, на будь-якій ділянці очної ямки з’являється флюктуація, а згодом — но­риця із виділенням гною.

 

Лікування. Стрімкий розвиток та небезпечність процесу вимагають

негайної госпіталізації та енергійного лікування. Водночас із внутрішньо-м’язовим (у важких випадках – внутрішньовенним, внутрішньоартеріальним) уведенням великих доз антибіотиків широкого спектра дії (ампіцилін, стрептоміцин, олететрин, неоміцин, олеандоміцин, канаміцин, гентаміцин, кефзол, цефазолін та ін.) призначають дезінтоксикаційну терапію, вітаміни групи В, аскорбінову кислоту, сульфаніламідні препарати. Рекомендовані використання п’явок, осмотерапія, антикоагулянти, у деяких випадках –переливання крові.

Показаний ранній широкий горизонтальний розріз очної ямки (орбіто-томія) в нижньозовнішньому відділі на глибину 4–5 см до тарзоорбітальної фасції. У нього вводять турунду, змочену гіпертонічним розчином натрію хлориду або антибіотиками. Поверх неї накладають відсмоктуючу пов’язку, котру міняють 1—2 рази на добу.

ТЕНОНІТ

Теноніт ~ запалення піхви очного яблука (тенонова капсула).

Етіологія і патогенез. Процес може бути однобічним, рідше двобічним, за перебігом — гострим або підгострим, а за характером — серозним або гнійним. Теноніт часто супроводжує різні запальні захворювання очного яблука (іридоцикліт, панофтальміт, ретробульбарний неврит), але трап­ляється також як самостійне запалення. Причини захворювання різні:

ревматизм та інші системні захворювання сполучної тканини, інфекції (грип, ангіна, рожисте запалення, паротит, гонорея), запальні процеси в оці (іридоцикліт, панофтальміт), травми (у тому числі операції з приво­ду косоокості).

Клініка. Клінічному прояву теноніту звичайно передують помірний нев­ралгічний біль у ділянці лоба та в орбіті. Потім розвиваються екзофтальм, набряк вен, блідо-жовтий хемоз кон’юнктиви. Рухи очного яблука обме­жені й різко болючі. Іноді виникає диплопія. В умовах серозного теноні­ту виділень з кон’юнктивальної порожнини немає. Завершується захворю­вання протягом кількох днів без якихось наслідків.

Гнійний теноніт має характер обсумкованого абсцесу із зміщенням ока. Гнійний ексудат, що накопичується між листками піхви (капсули), кон’­юнктивою, а передусім місцями прикріплення прямих м’язів, надходить у кон’юнктивальну порожнину. Загальний стан хворого на серозний або гнійний теноніт, як правило, не погіршується.

Лікування комплексне, разом із місцевим застосуванням кортикосте­роїдів (підкон’юнктивальні, пара- і ретробульбарні ін’єкції), антибіотиків показані саліцилати, осмотерапія. Рекомендоване сухе тепло, УВЧ, діатер­мія, аплікації парафіну, солюкс. Гнійні теноніти розрізають (розрізаючи епісклеральний простір через кон’юнктиву) та дренують турундами з гіпер­тонічним розчином натрію хлориду. Призначають антибіотики, антигістамінні засоби, вітамінні препарати внутрішньом’язево.

 

 

 

 

 

ЗАХВОРЮВАННЯ ОКОРУХОВОГО АПАРАТУ

Окоруховий апарат дитини розвивається від народження до

10—14-річного віку, коли завершується становлення справж­нього бінокулярного зору. Відхилення в розвиткові нормаль­ного бінокулярного зору можуть спричинитися патологією очей — сильною далеко- і короткозорістю, астигматизмом, од­нобічним зниженням зору після будь-якого захворювання очей. До розладів бінокулярного зору і формування косоокості при­зводять параліч і парез окорухових м’язів, зменшення рухли­вості очей, порушення їх симетричності і спільного руху. Інколи косоокість поєднується з ністагмом — окоруховим розладом, що виражається в мимовільних коливальних рухах очей.

БІНОКУЛЯРНИЙ ЗІР

Поняття “бінокулярний зір” позначає зір обома очима ра­зом. Припустимо, що людина дивиться на точку А (мал.1). Зображення її проектується на центральні ямки жовтої плями фовеоли F₁ і F₂ — зоровими шляхами зображення від ліво­го ока передаються в кірковий центр, де відбувається злиття (фузія) двох образів в один. Це можливе лише за умови, що зображення однакові й потрапили на однакові ділянки сітківок (кореспондуючі точки). На мал.2 такими точками є В₁ іВ₂, вони розташовані ліворуч від центральних ямок жовтих плям на одному меридіані та на однаковій відстані.

Зображення, що потрапили на однакові (диспаратні) ділян­ки, не зливаються та сприймаються подвійними (диплопія). Як видно на мал.2, якщо при розгляданні точки А ближче за неї з’являється точка В, то зображення її потрапляє праворуч від центральної ямки жовтої плями правого ока та ліворуч – ліво­го, відтак злиття образів не відбувається і предмет двоїться. У разі двоїння по горизонталі мову ведуть про поперечну диспарацію; вона відіграє важливу роль у відчутті глибини. Зоб­раження В₂ від правого ока сприймається наче ліворуч від точки А, а зображення В₁, від лівого — праворуч від неї. Дип­лопія, за якої зображення від правого ока сприймається ліво­руч, тобто з іншого боку, дістала назви перехресної, а якщо воно відзначається з того самого боку, то одноіменної. Зображення точки С, розташованої далі від точки фіксації А, спричинюватиме одноіменну диплопію.

 

                 Мал.1.                                    Мал.2.

 

 

Поперечну диспарацію вважають природженим, суто бінокулярним чинником відчуття глибини простору. Він має також назву первинного. Згодом виробляються такі вторинні: часткове закривання віддалених об’єктів ближчими, уявне зменшення віддалених предметів (лінійна пер­спектива), завуальованість їх в атмосфері (повітряна перспектива), розподіл світлотіней у просторі та паралакс (уявне більш помітне зміщення на­ближених предметів), що відзначається при рухові голови. Вторинні чинни­ки відчуття глибини більш розвинуті у людей з вадами бінокулярного зору.

Під час зору обома очима участь кожного з них в акті зору може бути неоднаковою – від спільної гармонійної роботи до абсолютного переважання      одного ока. При вадах бінокулярного зору розрізняють кілька ступенів такої взаємодії.

Цілковитий (справжній) бінокулярний зір — завдяки двом двомірним зображенням створюється один тривимірний образ із глибиною, об’ємом, рельєфом, взаєморозташуванням і точною локалізацією предметів у про­сторі.

Неповний (зливальний) бінокулярний зір — образи обох очей злива­ються в один, але плоский, без відчуття глибини.                         

Монокулярний зір – у бінокулярному акті бере участь лише одне око, сигнали від центральної частин сітківки другого пригнічуються. Одночас­ний зір   обидва ока функціонують разом і рівноцінно, але немає взає­модії між ними.

Бінокулярний зір посилює яскравість об’єкта, що його сприймає око;

він потребує більших нервових І м’язових зусиль, аніж монокулярний, не пов’язаний з фузією. В умовах монокулярного зору просторову орієнта­цію зумовлюють тільки вторинні чинники глибинного зору, котрі вироб­ляються впродовж життя людини.

Удосконалюється бінокулярний зір протягом тривалого часу: від здат­ності фіксувати предмети двома очима (1,5—2 міс) і фузії з конвергент­ними й дивергентними рухами очей (6 міс) до розвитку глибинного зору (7—14 років). Для нормального його формування та функціонування необхідне дотримання багатьох умов. Зорові осі обох очей мають бути спрямовані точно на об’єкт фіксації (моторний компонент). Щоб умож­ливити фузію, зображення на сітківках не мають значно різнитися між со­бою за величиною, яскравістю, чіткістю за кутом нахилу (сенсорний ком­понент} .

Порушення бінокулярного зору виявляють різними за складністю та інформативністю способами. Найбільш проста проба з двома олівцями. Пацієнт має сумістити кінчик свого олівця з верхівкою олівця в руках лікаря так, щоб утворилась пряма вертикальна лінія. Людина з добрим бінокулярним зором легко виконує завдання при двох відкритих очах та промахується, коли одне заплющене. Пацієнт з вадами зору робить помил­ки в обох випадках. Тест має орієнтовне значення.

Читання з олівцем — ще одна нескладна проба, під час якої за 5—6 см над сторінкою тексту перпендикулярно до рядків тримають олівець або вузьку смугу картону, прикриваючи частину тексту. При читанні вголос голову слід тримати непорушною. Вільне читання можливе лише за умо­ви бінокулярного зору, у разі його порушення пацієнт зупинятиметься там, де літери закриті перешкодою.

Мал.3. Кольоровий прилад для дослідження бінокулярного зору

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Проба з призмою є об’єктивним методом обстеження. Пацієнт фіксує

погляд на невеликому предметі, призму силою 8—10дпт приставляють до ока (основою до скроні) на 20—30с. Приставляючи її, спосте­рігають за незакритим оком, а знімаючи — за тим, що було під призмою. Додавання призми зрушує зображення на сітківці, воно опиняєть­ся на диспаратній ділянці, людина з бінокуляр­ним зором відчуває двоїння. Щоб усунути його, око під призмою відводиться до носа на вели­чину призми. Незакрите око залишається непо­рушним. Зняття призми знову зміщує зобра­ження на сітківці й спричиняє диплопію. Здійснюючи рух від носа до скроні, око, що було під призмою, повертається у вихідне положення, де не відчувається двоїння. Друге око не змінює свого положення. Спостерігаються однакові фузійні рухи ока, що під призмою, коли її додають до будь-якого з очей. Рухи очей, пов’язані із спрямуванням зображення и кореспондуючу точку і що забезпечує злиття образів, мають назву фузійних. Якщо бінокулярного зору немає, фузій­них рухів немає, присутні інші.

Коли призму приставляють до ока, зображення від якого пригнічуєть­ся, двоїння не відчувається, очі залишаються непорушні. Розташування призми перед фіксуючим оком зрушує зображення предмета вбік. Щоб продовжити розглядання, оку під призмою треба встановити зорову вісь на предмет, повернувши його до носа на величину призми. Друге око зро­бить таке саме посування, співдружно повторюючи всі рухи фіксуючого ока. Після зняття призми обидва ока повертаються у вихідне положення. Проба з призмою   це об’єктивний метод обстеження, що дозволяє зро­бити висновок про стан бінокулярного зору навіть у малоконтактних дітей молодшого віку.

Тест із кольоровим приладом (мал.3) дістає найбільшого поширення в дослідженні бінокулярного зору. Пацієнту пропонують крізь окуляри з одним червоним та одним зеленим скельцями визначити кількість і колір кілець, що світяться. Взагалі їх на чорному тлі 4: два зелених, біле та червоне. Око за червоним скельцем розрізняє лише червоне кільце та біле як червоне, а за зеленим — два зелених і біле, забарвлене зеленим. Біле кільце, видиме обома очима, завдяки фузії сприймається як одне, тому в умовах бінокулярного зору людина бачить 4 кільця, при монокулярному — З або 2, залежно від того, якого кольору скельце прикриває. Віксуюче око. При одночасному зорові білий об’єкт уваги сприймається окремо кожним оком, не разом, тому налічують 5 кілець.

Тест із смугастими скельцями Баголіні не поділяє полів зору, тому його вважають найбільш наближеним до природних умов. Скельця Баголіні виготовляють, наносячи на скло тонкі паралельні штрихи. При розгляданні точкового джерела світла помітний промінь розсіювання, перпендикуляр­ний до нанесених штрихів. Кут нахилу їх не однаковий на кожному оці, він становить 45 і 135°. За умови бінокулярного зору пацієнт спостерігає два промені, що перетинаються у вигляді косого хреста з лампочкою в середині. При одночасному зорові або перетинаються кінці променів, або промені проходять окремо один від одного, а джерело світла видається подвійним. У разі монокулярного зору один із променів не сприймається зовсім або частково.

Для створення більш повної уяви про стан бінокулярного зору його перевіряють кількома методами,

КОСООКІСТЬ

Косоокість – одне з найбільш частих захворювань очей у дитячому віці. Помітний зовні, цей косметичний дефект негативно позначається на психіці дітей. У зв’язку з побоюваннями кепкувань вони стають замкну­тими, дратівливими, вважають себе неповноцінними, відмовляються від окулярів. Косоокість призводить до глибоких функціональних порушень у зоровій системі: втрата стереоскопічного зору та амбліопія (зниження гостроти зору ока, що косить) значно обмежують вибір фаху. Своєчасне виявлення та усунення несприятливих для розвитку окорухового апарату чинників, правильна терапія в більшості випадків веде до функціонального виліковування косоокості.

Під косоокістю розуміють порушення бінокулярного зору, що звичай­но супроводжується відхиленням зорової лінії ока від спільної точки фіксації. Втрату бінокулярного зору вважають основною клінічною озна­кою косоокості. Косметичний дефект полягає в позірній несиметричності розташування очей, непаралельності їх зорових ліній. Таке враження скла­дається при оцінці розташування зіниць відносно суміжних анатомічних структур обличчя, форми й величини очної щілини, відстані між зіниця­ми, розташування центрів рогівок тощо. Як правило, косметичний дефект спостерігається в усіх випадках справжньої косоокості. Наявність цієї ознаки без клінічних симптомів патології дістала назву несправжньої ко­соокості (уявна косоокість).

УЯВНА КОСООКІСТЬ

У більшості людей оптична та анатомічна осі, що проходять центром рогівки, майже співпадають із зоровою лінією. Невеликий кут між зоро­вою лінією та оптичною віссю дістав назву кута у (гамма), величина його звичайно не перевищує 3 —4°. Така відстань між зоровою лінією та центром рогівки майже не помітна, положення очей розцінюють як правиль­не. Із збільшенням кута у до 7— 10° збільшується і зазначена відстань, що й призводить до появи уявної косоокості. Величина її звичайно симетрич­на на обох очах. Якщо зорова лінія розміщується на внутрішній половині рогівки, складається враження, наче обидва ока косять до скронь (уявна розбіжна косоокість). У випадку розташування зорових ліній назовні від центрів рогівок здається, що очі косять до носа (уявна збіжна косоокість).

За умови малої відстані між зіницями, глибоких орбіт, широкої зов­нішньої частини очної щілини теж складається враження збіжної косоо­кості. У разі широкого епікантусу, коли внутрішні частини очної щілини затуляються складкою шкіри, особливо при невеликому повороті очей, здається, наче одне око косить до носа, оскільки край лише однієї рогів­ки досягає кута очної щілини. І навпаки, косоокість здається розбіжною, якщо відстань між очима велика, орбіти мілкі, очна щілина мигдалеподібної форми.

Уявна косоокість не порушує функції очей та не потребує лікування. Можна рекомендувати косметичну корекцію (тональні тіні, підмальовуван­ня очної щілини тощо).

ПРИХОВАНА КОСООКІСТЬ (ГЕТЕРОФОРІЯ)

Гетерофорія — це відхилення ока в умовах, що виключають злиттязображень від обох сітківок (наприклад, у разі затулення одного ока не­прозорою заслінкою, значного зниження гостроти зору одного з очей внас­лідок катаракти, більма та інших захворювань). Якщо людина замисли­лась не фіксує погляд па якомусь предметі, то в разі гетерофорії одне око мимоволі повертається під дією більш сильних окорухових м’язів.

Визначення гетерофоріЇ. Під час погляду на предмет фіксації одне око обстежуваного затуляють непрозорою заслінкою на 10— 15с, потім при­бирають її та спостерігають за рухом ока. ІІри ортофорії тонус м’язів домірний, око залишається непорушним. Якщо ж око, зробивши так зва­ний встановлювальний рух, повертається у вихідне положення, це свідчить про приховану косоокість. Залежно від того, в який бік відводиться око під заслінкою, визначають вид гетерофорії: відхилення досередини має на­зву езофорії, назовні — екзофорії, догори або донизу — відповідно гіпер- і гіпофорії.

Гетерофорія спостерігається значно частіше, ніж ортофорія. Якщо ступінь гетерофорії невисокий, зорові функції не порушуються. За неспри­ятливих умов (загальна втома, ослаблення організму, тривале зорове на­пруження, погане освітлення тощо) сильна гетерофорія ускладнює біно­кулярний зір і спричинює швидку втомлюваність під час читання, двоїн­ня в очах, головний біль.

Лікування гетерофорії проводять тільки при появі скарг. Призначають

вправи для зміцнення ослаблених окорухових м’язів, спеціальні призма­тичні окуляри. Ані уявна, ані в більшості випадків прихована косоокість не   є патологією, наявність бінокулярного зору — основна їх відмінність від справжньої косоокості.

СПРАВЖНЯ КОСООКІСТЬ

Справжня косоокість умовно поділена на співдружну і паралітичну. Окрім двох класичних форм косоокості, є чимало проміжних, близь­ких за клінічною картиною до співдружної або паралітичної косоокості. Так, в умовах природженої паралітичної косоокості немає двоїння, а за співдружної можливе вимушене положення голови.

Співдружна косоокість

У більшості випадків у дітей відзначається співдружна косоокість. Серед захворювань ока вона посідає третє місце після запальних захворю­вань очей та порушень рефракції. Основною ознакою співдружної косо­окості вважають однаковість кута косоокості при фіксації будь-яким оком і у різних напрямках зору.

Косоокість вважають природженою, якщо вона проявилась у перші 6 міс життя дитини, а набутою   якщо ознаки її виявились пізніше. За спря­мованістю відхилення ока (девіації) розрізняють кілька видів косоокості. Відхилення ока до носа має назву збіжної косоокості (езотропія), до скро­ні — розбіжної (екзотропія), а відхилення зорової лінії по вертикалі – суправергуючої косоокості (гіпертропія — око косить догори) та інфравергуючої (гіпотропія -відхилення ока донизу). Можливе одночасне відхилен­ня ока по вертикалі та горизонталі.

 

 

 

 

 

 

Мал.4. Визначення величини кута косоокості за методом Гіршберга

 

У разі косоокості важливо знати не лише, в який бік відхилена зорова лінія, але й на­скільки. Величину відхилення, або кут косо­окості, виражають у градусах і призмових діоптріях, причому один градус дорівнює двом призмовим діоптріям. Величину куга косоокості просто і швид­ко визначають способом Гіршберга (мал.4): промінь світла спрямовують на очі обстежува­ного і порівнюють розташування світлових рефлексів на рогівках. В оці, що фіксує, рефлекс спостерігається поблизу центру зіниці або співпадає з ним, а в оці, що косить, його визначають у місці, відповідному до відхилення зорової лінії. Один міліметр зміщення її на рогівці відповідає куту косоокості в 7°. Чим цей кут більший, тим далі від центру рогівки розміщується світловий рефлекс. Так, якщо рефлекс розташований на краю зіниці, то кут косоокості дорівнює 10°, а якщо на лімбі — 45°. Широка зіниця ус­кладнює точне визначення відстані між світловим рефлексом і центром рогівки, а одночасне відхилення ока по горизонталі та вертикалі — зас­тосування способу Гіршберга. За умови значного кута у кут косоокості об­числюють з необхідною поправкою, що дорівнює куту у. Більш точно кут косоокості вимірюють за допомогою тесту з прикри­ванням призмами, на периметрі та синоптофорі за спеціальними методи­ками. У випадку відхилення ока до носа кут косоокості вважають позитив­ним і позначають знаком “+”, а кут розбіжної косоокості — негативним із знаком “-“. ІІри одночасному відхиленні у вертикальній площині вели­чину і напрям девіації (“догори”, “донизу”) зазначають після величини кута косоокості по горизонталі.

                                                 Збіжна косоокість 

 

Косоокість, величина котрої змінюється при напруженні акомодації, дістала назви акомодаційної. Якщо кут косоокості за цих умов не­змінний, — косоокість неакомодаційна. Проміжною формою виступає частково акомодаційна косоокість. У разі, якщо косять обидва ока по черзі, визначають альтернуючу, або навперемінну, косоокість, а коли по­стійно лише одне, — монолатеральну, або однобічну. Монолатеральна косоокість дуже швидко ускладнюється розвитком амбліопії косого ока зі значним зниженням гостроти зору. Амбліопія являє собою функціональне зниження гостроти зору без помітних змін очного дна. В умовах косоокості вона має назву дисбіноку-лярної, розвиток її тісно пов’язаний з гальмуванням зорового образу ока, що косить. Не виключена імовірність розвитку інших видів амбліопії у пацієнтів з косоокістю. Так, анізометропічна амбліопія розвивається при неоднаковій рефракції очей. Рефракційна амбліопія формується у пацієнтів

Мал.5. Визначення виду монокулярної зорової фіксації:

а — лупа із кулькою (загальний вид);

6 — проекція позначки-кульки на очному дні при макулярної фіксації

із значною далеко- та короткозорістю, астигматизмом, якщо вони не ко­ристуються потрібними окулярами. У найбільш важких випадках дисбінокулярної амбліопії з’являється неправильна монокулярна фіксація, коли під час розглядання предмета лише амбліопічним оком воно спрямовує на об’єкт фіксації не централь­ну ямку жовтої плями, де міститься найбільше зорових клітин (правиль­на, центральна монокулярна фіксація), а інші ділянки сітківки (неправиль­на, нецентральна монокулярна фіксація). Чим далі від центральної ямки розташоване місце фіксації, тим нижчий зір і гірший прогноз, особливо коли лікування амбліопії розпочате у віці понад 5-6 років.

Визначення виду монокулярної зорової фіксації. Обстежуваний дивить­ся на фіксаційну позначку на офтальмоскопічній лінзі або великому без-рефлексному офтальмоскопі одним оком, друге — закрите, а лікар у цей час здійснює офтальмоскопію. Місце на очному дні, де відбилося зобра­ження фіксаційної позначки, дає змогу визначити вид зорової фіксації (мал.5).

Етіологія співдружної косоокості остаточно не з’ясована. Причини її виникнення різні, оскільки на кожному етапі становлення бінокулярного зору діють неоднакові етіологічні чинники. Поява зазначеної патології в перші 6 міс життя дитини переважно зумовлена незначними природжени­ми паралічами та парезами окорухових м’язів, аномаліями прикріплення м’язів до склери; це так званий паретичний чинник. У 70% хворих із збіжною косоокістю визначають далекозорість. Невідповідність між ако­модацією та конвергенцією в умовах некоригованої далеко- або коротко­зорості — акомодаційний чинник — є основною причиною косоокості у дітей 2—3 років. У 30-40% випадків співдружної косоокості патологія спадкова. Внаслідок первинної слабкості фузії, однобічного зниження гостроти зору, анізометропічне злитття обох зоб­ражень у корі головного мозку не відбувається і розвивається  косоокість; це — фузійний чинник. У деяких випадках наведені етіо­логічні чинники лише призводять до появи явної косоокості після переляку, під час за­гальних захворювань, зорової перевтоми.

Патогенез. В умовах косоокості зорова лінія одного ока відхилена, тому зображення об’єкта фіксації потрапляють на різні ділянки сітківок і в зоровому кірковому центрі зорові образи не зливаються. Виникає двоїн­ня, що дуже важко сприймається. Зорова система дитини пластична і швидко пристосовується, гальмуючи менш яскраве й чітке зображення. Бінокулярний зір втрачається, кіркового центру досягають зорові образи тільки одного ока; розпивається монокулярний зір. Гальмування проявляється у вигляді функці- ональної скотоми пригнічення, що виступає ос­новним видом пристосування зорової системи дитини до двоїння. Вона визначається тільки тоді, коли обидва ока розплющені. Розрізняють скотому в місці розташування зображення об’єкта на сітківці і в центральній частині поля зору відхиленого ока. У разі альтернуючої косоокості скотома пригнічення також виникає позмінно то в одному, то в другому оці. Для виявлення дефекту застосовують прилади з розподілом полів зору, наприклад синоптофор ( мал.8).

Якщо косить лише одне око, то постійне гальмування в ньому позбав­ляє око зорових вражень, а це веде до розвитку амбліопії. У разі дуже тривалого гальмування (надто на 1-му році життя, коли формування зо­рової системи ще не завершене) подеколи трапляється невилікована амбліопія з неправильною монокулярною фіксацією і вкрай низькою гостро­тою зору.

Значно рідше виникає інший вид пристосування зорової системи — аномальна кореспонденція сітківок: двоїння усувається шляхом форму­вання в зоровому кірковому центрі нового зв’язку між сітківками обох очей, і це дає змогу поєднувати зображення з неоднакових ділянок.

За постійного відхилення одного ока в м’язі, що безперервно скоро­чується, розвивається спастичний процес, а згодом — фіброз і контрактура. М’яз коротшає, йому потрібне менше зусилля, щоб підтримувати відхи­лення ока. Натомість м’яз-антагоніст того самого ока внаслідок бездіяльності та постійного розслаблення піддаєть­ся дії атрофічних процесів, тоншає, роз­тягується, сприяючи перебуванню ока у відхиленому стані. Аналогічні процеси розвиваються у м’язах другого ока. Фіброз і субатрофія, котрі виникають в окоруховнх м’язах, є основними пристосувальними змінами, що утримують око в постійній девіації.

Збіжна співдружна косоокість трап­ляється у дітей у 10 разів частіше, ніж розбіжна. За залежністю величи­ни кута косоокості від акомодації виділяють 3 форми збіжної співдружної косоокості: акомодаційну, частково акомодаційну та неакомодаційну.

Акомодаційна збіжна співдружна косоокість (мал.6). Перші її озна­ки з’являються звичайно у віці 2-3 років, коли дитина починає зблизька детально розглядати предмети. Якщо далекозорість перевищує вікову норму, зображення на сітківці нечітке. Для отримання яскравого і чітко­го зображення посилюється акомодація, проте пропорційно збільшується і конвергенція. Зображення відтак стає чіткішим, але, у зв’язку з відхи­ленням ока, подвійним. Заради усунення двоїння в оці, що косить, утво­рюється скотома пригнічення.

 

Мал.6. Акомодаційна збіжна співдружна косоокість:

а – без окулярів ліве око відхиляється до носа на 30°; рефракція – далекозорість 4дпт;

б правильне положення очей під час циклоплегії;

в – призначення окулярів +3 дпт виправляє положення очей

 

Спершу відхилення з’являється лише під час зорового навантаження та ввечері, коли дитина втомлюється. Згодом відзначається постійна косо­окість. Якщо ступінь далекозорості й гострота зору обох очей однакові, здебільшого формується альтернуюча косоокість і очі косять по черзі, а коли очі нерівноцінні, то спостерігається відхилення ока, яке бачить гірше.

При акомодаційній збіжній косоокості закапування циклоплегіка (на­приклад, розчину атропіну) веде до зникнення кута косоокості, бо циклоплегія виключає акомодацію, усуваючи в такий спосіб надлишкову кон­вергенцію. Окуляри з повною корекцією також виправляють положення очей, нормалізуючи співвідношення між акомодацією та конвергенцією. Чіткі зображення предметів потрапляють на однакові ділянки сітківок, і їх зорові образи зливаються.

При збіжній косоокості й далекозорості призначають силу скелець в окулярах на 1,0дпт меншу за величину далекозорості, визначеної при циклоплегії. Так, у разі далекозорості правого ока, що дорівнює- 7,0дпт, і лівого — у 5,5дпт призначають окуляри з силою лінз +6,0 і +4,5дпт відповідно. Якщо окуляри усувають кут косоокості при погляді вдалеч, а зблизька очі косять, то виписують біфокальні окуляри або другу пару окулярів — для близького розглядання (зі скельцями, сильнішими на 2— З дпт і більше).

Неакомодаційна збіжна співдружна косоокість. Це порушення найча­стіше природжене, проте може виникнути раптово після захворювань, суп-роводжуваних високою температурою тіла. У 60% випадків девіація до носа поєднується з відхиленням ока у вертикальній площині (здебільшого до­гори). Неакомодаційна збіжна співдружна косоокість розвивається внас­лідок таких моторних порушень, як природжені аномалії прикріплення окорухових м’язів, скороминучі або залишкові парези, що зумовили при­стосувальні процеси в м’язах.

Кут косоокості постійний, досить великий, не зменшується під дією атропіну та оптичної корекції. Зустрічаються різні порушення рефракції. Характерна монолатеральна косоокість із різко зниженою гостротою зору, амбліопією з неправильною фіксацією. Виправляють положення очей хірургічним шляхом. Оптична корекція має допоміжне значення.

Частково акомодаційна збіжна співдружна косоокість діагностується в тому разі, коли корекція окулярами значно зменшує, проте не усуває цілком кут косоокості. Задавнена акомодаційна косоокість, що її протягом тривалого часу не лікували, може стати частково акомодаційною після остаточного формування пристосувальних змін у м’язах. З іншого боку, після оперативного лікування неакомодаційної косоокості залишковий кут відхилення може значною мірою зменшуватись при використанні окулярів, що й характерне для частково акомодаційної косоокості. У лікуванні її корекції окулярами відіграє значну роль. Якщо залишковий кут в окуля­рах перевищує 10°, показані хірургічні методи виправлення положення очей.

Розбіжна співдружна косоокість відрізняється від збіжної не лише напрямом відхилення ока, але також особливостями клінічної картини, котрій властива мінливість. Це порушення здатне легко набувати виг­ляду прихованої косоокості та знову явної навіть під час одного огляду. Основні види розбіжної косоокості   акомодаційна розбіжна снівдружна та первинна розбіжна співдружна косоокість.

Акомодаційна розбіжна спіодружна косоокість. Перші симптоми її з’яв­ляються, коли короткозорість досягає – 2- 3 дпт, тоді при погляді вдалечінь або зблизька без окулярів акомодація не використовується. Зменшення акомодації знижує стимул до конвергенції, око відхиляється до скроні, Кут косоокості більш помітний при фіксації погляду на віддалених предметах, котрі погано видно, Положення очей правильне в окулярах із розсіювальними (мінусовими) лінзами, що стимулюють  прояв акомодації та забезпе­чують чітке зображення. Постійне використання окулярів, які збільшують гостроту зору вдалечінь кожним оком до 0,8—0,9, нормалізує співвідно­шення акомодації та конвергенції, виправляє положення очей.

Первинна розбіжна спвдружна косоокість – природжене порушен­ня в центральному апараті бінокулярного зору. Первинна екзотропія по­мітна вже в 1-й рік життя дитини, вона протягом доволі тривалого часу з’яв­ляється зрідка і непостійно. Кут косоокості звичайно не перевищує 15°, і невелике відхилення ока до скроні може мати вигляд дивного, задумли­вого погляду. Під час прогулянок на вулиці, при яскравому освітленні ди­тина часто примружує одне око, усуваючи спричинений двоїнням диском­форт. Цей симптом може зникнути після розвитку стійкої скотоми при­гнічення. Конвергенція деколи ослаблена. Рефракція звичайно далекозо­ра (у піковій величині), проте можливі інші види аметропії. Надалі косо­окість посилюється, девіація набуває постійного характеру. Лікування без оперативного втручання, як правило, неефективне.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ СПІВДРУЖНОЇ КОСООКОСТІ

Остаточна мета лікування косоокості — відновлення справжнього біно­кулярного зору. Для нього необхідно досягти симетричного положення очей, домірної конвергенції та акомодації, досить високої гостроти цент­рального зору, злиття зображень із центральних ямок обох очей в один образ, накопичити достатні фузійні резерви. 3 цією метою використову­ють комплексну методику лікування косоокості, котра включає оптичну корекцію порушень рефракції, заходи по боротьбі з амбліопією (плеоптика) операції на окорухових м’язах, перед- і післяопераційне апаратне ліку­вання (ортоптика), а на заключному етапі – відновлення бінокулярного зору в природних умовах (диплоптика) і навчання глибинному зору (стереоптика).

Мал.7. Пряма оклюзія. Сильніше око закрите оклюдором

 

 

      Терапія косоокості триває 3—5 і більше років і вимагає тер­піння та витримки дитини, її батьків.

Постійне використання окулярів не лише усуває аметропію, але й дає змогу істотно зменшити кут косоокості. Дітям із збіжною косоокістю і да­лекозорістю призначають плюсові (збиральні) лінзи, на 0,5—1,0дпт слабші за величину далекозорості, визначену шляхом циклоплегії. В умо­вах далекозорого астигматизму сферичний компонент призначають за та­ким самим критерієм, а силу циліндра добирають на 0,5 дпт слабшу за ви­явлений астигматизм. Натомість дітям з розбіжною косоокістю та корот­козорістю призначають корекцію мінусовими (розсіювальними) лінзами, що забезпечують гостроту зору кожного ока до 0,8—0,9. У рідких випад­ках, коли поєднуються збіжна косоокість і короткозорість, також реко­мендовані окуляри, а в разі розбіжної косоокості й далекозорості оку­ляри, які виправляють аметропію, призначають тільки за істотного (до 0,6 і менше) зниження гостроти зору без окулярів.

Корекція окулярами дає змогу усунути відхилення в умовах акомода­ційної косоокості. Пацієнти з неакомодаційною косоокістю також потре­бують такої корекції (хоч вона і не зменшує кут косоокості). Окуляри підвищують гостроту зору при аметроніях і перешкоджають збільшенню кута за рахунок нашарування акомодаційних впливів.

У разі потреби дітям призначають окуляри з 8 – 10-місячного віку. У подальшому силу лінз змінюють відповідно до зміни рефракції, величи­ну котрої уточнюють 1 раз на 1—2 роки. Після відновлення бінокуляр­ного зору в окулярах силу їх скелець поступово зменшують аж до відміни окулярів.

Плеоптика

Плеоптика — це комплекс методів лікування амбліопії. Постійне вико­ристання окулярів дає змогу зменшити амбліопію, підвищуючи гостроту зору. Щоб примусити слабше око активно працювати, те, що бачить кра­ще, частково або цілком виключають з акту зору. Найбільш простий та перевірений спосіб — пряма оклюзія, при якій сильніше око закривають оклюдором з білого непрозорого паперу, котрий прикріплюють до опра­ви окулярів пластирем (мал.7). Маленьким дітям одне око можна перев’язувати хусткою.

Лікування прямою оклюзією проводять протягом 3—4 міс. Тривале виключення ока з акту зору інколи веде до зниження його гостроти зору (оклюзійна амбліопія). У таких випадках доцільне застосування альтернуючої оклюзії: навперемінне прикривання очей на кілька годин або днів. Необхідно 1 раз на 2—4 тиж. контролювати гостроту зору прикритого ока.

Більш зручні напівпрозорі оклюдори, що дозовано знижують централь­ну гостроту зору сильнішого ока до рівня, нижчого за амбліопічний, та не призводять до розвитку оклюзійної амбліопії. Вони дають змогу — на вибір лікаря — знизити гостроту зору на 0,1, 0,2 і до 0,9. Їх можна виготовити власноручно, склавши в кілька шарів поліетилен і прикріпивши його до оправи окулярів пластирем.

У дітей перших 3 років життя з далекозорістю 2—3 дпт й більшою пе­ревагу слід надавати іншому способу плеоптики — пеналізації, що передба­чає зниження гостроти зору сильнішо­го (провідного) ока нижче рівня амб-ліопічного шляхом трипалої циклоплегії атропіном та постійного викори­стання так званих пеналізаційних оку­лярів. Залежно від виду пеналізації на одному оці здійснюють гіперкорекцію в 2-3 дпт, а друге коригують, як при косоокості.

Пеналізацію для малої відстані застосовують у разі низької гостроти зору косого ока, а гінеркорекцію призначають на амбліопічне око, і це забезпечує йому добрі умови для розглядання предметів зблизька. Провідне атропінізоване око із звичайною корекцією на короткій дистанції бачить погано, але добре розрізняє віддалені предмети. За умови підвищення гостроти зору до 0,4 вдаються вже до пеналізації для великої відстані. На амбліопічному оці застосовують звичайну, а не провідному — гіперкорекцію. Це змушує при погляді вдалеч використовувати можливості амбліопічного ока, а не провідного, гострота зору якого при цьому в пеналізаційних окулярах штучно знижена. Провідне око фокусується на близьких предметах.

Термін проведення пеналізпаії   не менш ніж 3—4 міс; його можна подовжити до 6 міс, якщо гострота зору дедалі підвищується, або скоро­тити в разі вилікування амбліопії. Окрім пеналізації на коротку або велику відстань, як допоміжні способи застосовують легку, альтернуючу, селек­тивну і повну пеналізацію.

Для прискорення процесу вилікування амбліопії оклюзію та пеналізацію доповнюють іншими методами плеоптики: загальними та локальними засвітами сітківки амбліопічного ока, лазерною стимуляцією сітківки, тренуванням контрастної чутливості, дозованим зоровим навантаженням. Лікування амбліопії у дітей віком до 4 років, незалежно від виду мо­нокулярної зорової фіксації, завжди слід розпочинати з пеналізації або оклюзіії, старшим дітям у разі амбліопії з неправильною фіксацією призна­чають комплексне лікування, в основі якого є метод негативного послідовного образа і локальне подразнення центральної ямки сітківки. Перший метод включає засвіт сітківки цілком, за винятком центральної ямки, екранованої непрозорою міткою, уведеною в оптичну систему великого без рефлексного офтальмоскопа з наступним дозованим зоровим наван­таженням.

Локальне подразнення центральної ямки здійснюють під офтальмоско­пічним контролем, як подразник застосовують промінь світла або гелієво-неоновий лазер малої потужності. Останнім часом успішно використовують метод панорамних фігурних засвітів, за якого офтальмоскопічний контроль не потрібний.

Мета лікування амбліопії при косоокості — досягнення однакової ви­сокої гостроти зору обома очима, перетворення монолатеральної косоокості на альтернуючу.

 

Мал.8. Синоптофор — основний прилад для ортоптики

Ортоптика

Після лікування амбліопії, як правило, призначають вправи, що спри­яють відмовленню бінокулярного зору. Комплекс апаратних методів, котрі дають змогу в умовах розподілу полів зору усунути скотому пригнічення, виробити фузію та фузійні резерви, має назву ортоптики.

Вправи проводять переважно па синоптофорі (мал.8), де є можливість подавати на кожне око окремий зоровий образ. Наприклад, праве око бачить зображення кота з вухами, але без хвоста, ліве – навпаки. Зобра­ження проектують на центральні ямки сітківок з урахуванням кута косо­окості, і, якщо зорова система пацієнта спроможна об’єднувати зображен­ня, він побачить цілісний образ кота з вухами й хвостом. Застосовують розподілювач полів зору, бівізотренер та інші апарати.

Слід пам’ятати, що методом ортоптики у хворого виробляють навики спільної роботи очей в умовах штучного розподілу полів зору (гаплоскопія).

Диплоптика

За природних умов або наближених до них бінокулярний зір віднов­люють за допомогою комплексу методів диплоптики. Основний принцип її полягає в тому, щоб за допомогою пристроїв спричинити у хворого в звичайних умовах двоїння та навчити його об’єднувати подвійні образи в один. У такий спосіб відтворюється оптомоторний фузійний рефлекс — основа справжнього бінокулярного зору.

Диплоптику застосовують у дітей з досить високою гостротою зору і правильним або майже правильним положенням очей завдяки оптичній корекції або операції на окорухових м’язах.

Оперативні методи лікування

Метою операцій на окорухових м’язах у разі співдружної косоокості є досягнення симетричного положення очей шляхом зміни відносної сили натягу м’язів. Для послаблення дії прямих м’язів звичайно використову­ють рецесію (змінення місця прикріплення м’яза на склері ближче до екватора ока) та пролонгацію (подовження) м’язів, значно рідше застосову­ють часткову тенотомію (надрізи). Із операцій, що сприяють посилен­ню роботи прямих м’язів, найбільш поширена резекція.

Якщо косоокість монолатеральна, проводять операцію на оці, що ко­сить, оскільки зміни в його м’язах більш виражені. В умовах альтернуючої косоокості оперативному втручанню підлягають обидва ока. Спершу виконують операцію, котра послаблює дію сильних м’язів. У випадку, коли кут косоокості досить великий, а ефективність однієї операції недостатня, вдаються до 2-го етапу оперативного лікування, до посилення дії слабких м’язів. Хворий та його родичі мають бути заздалегідь попереджені про мож­ливість такого двоетапного лікування, інакше першу операцію, що не вип­равила дефект цілком, вони можуть розцінити як невдачу. Другий етап лікування слід проводити через 6–8 міс після першого. Відхилення ока по вертикалі інколи потребує лікування в 3 етапи.

Стереооптика

Лікування косоокості завершують, застосовуючи методи стереооптики, що дають змогу виробити відчуття глибинного зору (стереопсис) на ос­нові його первинного чинника — поперечної диспарації. Вправи роблять при розподілі полів зору на стереоскопах і у вільному просторі на стерео-тренерах.

 

ПАРАЛІТИЧНА КОСООКІСТЬ

 

 

Мал.9. Паралітична косоокість:

 а – первинний кут відхилення хворого лівого ока до носа дорівнює 7°;

б – у разі фіксації ураженим лівим оком здорове око відхиляється до носа значно більше — на 60°

 

 

Етіологія і патогенез. Паралітична косоокість виникає, якщо порушене проходження нервових імпульсів до окорухових м’язів унаслідок руйну­вання або стиснення окорухових нервів або їхніх ядер. Паралічі й парези трапляються у хворих будь-якого віку. Причиною паралітичної косоокості також можуть бути інтоксикації, запа­лення, крововиливи, загальні інфекції, аневризми, травми та пухлини в ділянці ядер або вздовж нервів, котрі іннернують зовнішні м’язи ока. Можлива природже­на аплазія ядер. Відповідно до рівня ураження розрізняють ядерні, фасцикулярні, базилярні, орбітальні па­ралічі, а також у печеристій пазусі й верхній очноямковій щілині. При паралічі тільки одного окорухового м’яза (без залучення інших нервових шляхів) топічна діагностика рівня ураження дуже ускладнюється.

Найчастіше трапляються паралічі та парези зовнішнього прямого м’я­за, іннервованого відвідним нервом, і верхнього косого, що його іннервує блоковий нерв.

Клініка. Паралітична косоокість проявляється раптово і за кілька го­дин або днів стає постійною. Відзначаються запаморочення, двоїння під час зору обома очима, яке посилюється, якщо око повертати в бік дії ураже­ного м’яза; при парезі м’язів вертикальної дії спостерігається підняття або опускання ока. Розглядаючи предмети хворим оком, людина не в змозі визначити їх положення в просторі (не потрапляє ключем у замок, ллє воду мимо склянки тощо). За невеликого парезу клінічні ознаки розмиті, хворі скаржаться тільки на двоїння,

Відзначається відхилення ока в бік, протилежний дії паралізованого м’яза (первинний кут відхилення; мал. 9 а). Так, у разі паралічу зовні­шнього прямого м’яза, що відводить око назовні, з’являється збіжна ко­соокість. Кут косоокості збільшується при погляді в бік дії ураженого м’яза, причому рух ока в цей бік обмежений або зовсім неможливий. У разі фіксації предмета хворим оком відбувається відхилення здорового (вторин­ний кут відхилення; мал. 91,6). У м’язи-синергісти обох очей надходять однакові за силою нервові імпульси, і той, що дає змогу паретичному м’язу привести око в нормальне середнє положення, виявляється надмірним для відповідного м’яза здорового ока. Це призводить до більш значного відхи­лення здорового ока при фіксації хворим (кут вторинного відхилення більший за кут первинного).

Якщо захворювання виникає в перші місяці життя, клінічна картина паралітичної косоокості згодом все більше нагадує співдружну, оскільки рано розвивається скотома пригнічування; двоїння в умовах природженої косоокості немає.

Лікування. Передусім необхідно усунути причину окорухового розла­ду. Терапію проводять спільно з невропатологом, нейрохірургом після ретельного неврологічного обстеження.

Іноді після цілковитого усунення причини паралічу паралітична косо­окість зберігається. Вираженість окорухових порушень часто зумовлена гіперфункцією м’язів-антагоністів, сформованою в перші дні від появи косоокості. У маленьких дітей вона набуває рис співдружної з гальмуван­ням зображень одного ока. Офтальмолог призначає та проводить заходи, спрямовані на боротьбу з амбліопією. З метою збільшення часткової рух­ливості ока в умовах парезу вдаються до дозованих рухів очей, занять на мускултренері, електростимуляції зовнішніх прямих м’язів ока. Щоб усу­нути двоїння, застосовують призматичні окуляри, оклюзію хворого ока або закривають скельця окулярів у тій частині поля зору, де відзначається двоїння.

Стійкі паралічі та парези підлягають оперативному лікуванню. Опера­цію здійснюють через 6—12 міс після завершення активного лікування та стабілізації процесу. Небажано відкладати операцію на більш пізній термін, оскільки розвиваються контрактури м’язів-антагоністів. Мета оперативного втручання — приведення ураженого ока в первинне положення та віднов­лення (до певної міри) його рухливості. Для цього зменшують силу дії м’язів-антагоністів та посилюють дію паретичного м’яза. В умовах пара­лічу зовнішнього прямого м’яза до місця його прикріплення на склері пересаджують сухожилково-м’язові трансплантати від верхнього та ниж­нього прямих м’язів.

 

НІСТАГМ

Ністагм — це коливальні мимовільні рухи очей, зумовлені клонічними скороченнями окорухових м’язів. Ністагм може бути фізіологічним та патологічним, із патологічних його форм найчастіше трапляються очний та нейрогенний (центральний) ністагм.

Очний ністагм виникає внаслідок природжених або набутих у ранньому дитинстві захворювань очей на тлі, як правило, низької гостроти зору. Він може успадковуватись, часто супроводжує природжену катаракту, альбінізм, дегенерацію сітківки, атрофію зорових нервів, колобому влас­не судинної оболонки тощо. Іноді в умовах ністагму виявляють лише не­значну аметропію без змін на очному дні. Поєднуватися з ністагмом може косоокість. Зниження гостроти зору інколи зумовлене органічними змінами з боку очей та центральної нервової системи, часом — амбліопією, що додалася (відносною).

За зміщенням очей розрізняють горизонтальний, вертикальний, обер­тальний (ротаторний) та діагональний ністагм, за характером коливаль­них рухів — маятникоподібний та поштовхоподібний, а також змішану форму (навперемінно маятникоподібний та поштовхоподібний ністагм).

У деяких випадках поштовхоподібного ністагму хворі можуть зменшити амплітуду коливань і підвищити гостроту зору, повернувши голову. Таке вимушене положення голови свідчить про доцільність проведення операції на окорухових м’язах. Слід зазначити, що характер та амплітуда ністаг­му в одного хворого можуть змінюватись, на них позначаються оптична корекція, емоційне тло, освітлення, зорова і загальна втома та ін.

Лікування включає оптичну корекцію, спрямовану на виправлення аномалії рефракції, плеоптичне лікування відносної амбліопії. Медикамен­тозну терапію призначають з метою поліпшення трофіки ока та стимуляції функції сітківки (судинорозширювальні препарати, вітамінотерапія тощо). Оперативне лікування ефективне у хворих із поштовхоподібним ністагмом, воно полягає в зміні відносної сили натягу м’язів. Розроблені операції, що Їх можна застосувати за будь-якого виду ністагму. Є повідомлення про успішне його лікування за допомогою ботулінотерапії.