Третій, четвертий та пיятий етапи сестринського процесу

Пיятий етап сестринського процесу – оцінювання.

Документування етапу оцінювання.

Офіційні форми медичної та сестринської документації в стаціонарах.

. Планування медсестринського догляду

Після того, як ви ідентифікували медсестринські діагнози та сумісні (з лікарем) проблеми, ви можете почати третій етап медсестринського процесу: планування. Це той період, коли ви будете визначати, як ви будете здійснювати медсестринський догляд організованим, індивідуалізованим та цілеспрямованим шляхом.

Планування включає в себе наступне:

•         Визначення пріоритетів догляду.

•         Встановлення для пацієнта цілей та очікуваних результатів.

•         Планування медсестринських дій (втручань) для досягнення очікуваних результатів.

•         Документування плану медсестринського догляду.

Чому потрібен план догляду?

План догляду забезпечує медичну бригаду основним дже­релом інформації про проблеми пацієнта, його потреби та цілі.

План догляду показує колегам цілі, встановлені для пацієнта, та забезпечує інструкціями з метою їх досягнення для пацієнта. План також забезпечується необхідними діями для вирішення проблем пацієнта та для попередження непередбачуваних ускладнень.

Написання плану догляду зменшує ризик помилкових непорозумінь, дублювання призначень та допомагає забезпечити тривалий догляд при всіх переміщеннях та поступленнях пацієнта в інші відділення.

Взаємозв’язок фаз планування з іншими фазами медсест-ринського процесу показано на мал. 18.

 

Малюнок 18. Взаємозв’язок фази планування з іншими фазами суцільного медсестринського процесу.

 

. Визначення пріоритетів догляду

На практиці більшість пацієнтів мають багато проблем, які визначають відповідно багато медсестринських діагнозів. Окрім того, на сьогодні медичні сестри надають допомогу великій кількості пацієнтів, які мають загострення хвороб. Тому визна­чення першочерговості (пріоритетності) медсестринських дій по наданню допомоги й догляду інколи має життєво важливе значення.

1.   Медсестра повинна брати до уваги суцільну картину всіх проблем пацієнта і визначити, як ці проблеми впливають на пацієнта {індивідуума).

Наприклад: коли у вашого пацієнта є неспокійне дихання, ви вірно припускаєте, що ця проблема є найголовнішою. Од­нак, якщо подивитися на всю картину в цілому, ви побачите, що у пацієнта виникло неспокійне дихання після приступів страху, тривоги. Тоді ви змінюєте своє рішення і вважаєте, що першою проблемою для вирішення буде тривога, страх. Отже, знання цілісної картини змін у пацієнта допомагає правильно оцінюва­ти пріоритети.

2.      Завжди віддається найбільша перевага (пріоритети) тимпроблемам, які пов’язані із життям пацієнта та раптовими небезпечними факторами ризику. Ви повинні спитати себе:“Чи не буде загрози для життя моєму пацієнту, якщо я не вирішу цю проблему терміново?”.

3.      Потім віддається пріоритет (перевага) вашому пацієнту,який має потреби, що не вимагають невідкладної допомоги.

4.      Найменший пріоритет надається потребам пацієнтів, які не пов’язані із специфічними для пацієнта хворобами чи прогнозом.

Наприклад, ви доглядаєте за пацієнтом, що має:

•          інсулін-залежний, цукровий діабет;

•          проблеми зору, пов’язані із діабетичною ретинопатією;

•          недостатність знань про лікування діабету.

Як ви вирішуєте планування догляду?

 

1.     Найбільший пріоритет (перевагу) ви надаєте навчанню пацієнта правильно дотримуватися схеми лікування, тому що неправильне введення інсуліну може призвес­ти до смерті.

2.     Другим пріоритетом, адресованим пацієнту, буде зменшення ризику пошкодження пацієнта від падіння у зв’язку із зниженням зору (діабетична ретинопатія).

3.     Як тільки ризик пошкодження зменшився, ви можете за­планувати навчання пацієнта профілактиці ускладнень.

Пам’ятайте, що планування вирішення найбільш фунда­ментальних проблем першими може допомогти вирішити інші проблеми прямо чи непрямо.

Встановлення пріоритетів в початкову фазу планування включає:

•          Визначення проблем, які потребують невідкладного ви­конання (наприклад, життєво важливі проблеми).

•          Визначення відповідних дій.

•          Визначення медсестринських діагнозів, які будуть внесені в план догляду (ті діагнози, які є незвичними чи комплексними).

•          Визначення сумісних проблем, які вимагають призначень лікаря відносно діагностування, контролю (моніторингу) та лікування.

 

Основні принципи встановлення пріоритетів

•    Вибір пріоритетів буде залежати від наступних факторів:

1.     Від сприйняття самим пацієнтом пріоритетів: треба спитати пацієнта, що він визначає як важливе, та пояс­нити пацієнту вашу думку, якщо вона не співпадає з
думкою пацієнта.

2.     Від загального плану лікування. Наприклад, ви можете запланувати нагодувати пацієнта раніше ніж це відбувається щоденно, але в цей час йому призначено фізіотерапевтичне лікування.

3.     Від загального стану здоров’я пацієнта. Наприклад, медсестринський діагноз “Дефіцит знань” може бути найвищим пріоритетом для взагалі здорового пацієнта, який вперше захворів на діабет. Однак ті самі проблеми будуть мати низький рейтинг (пріоритет), якщо пацієнт у зв’язку із хворобою нездатний до навчання.

4.     Від присутності потенційних проблем. Наприклад, допомагаючи пацієнту встати відразу після операції для усунення ризику потенціального падіння, медсестра приймає це рішення як пріоритетне, незважаючи на бажання пацієнта встати самому.

Визначення пріоритетів може впливати на ваше бачення суцільної картини проблем пацієнта та вплив їх на стан здоров’я індивідуума.

•    Проблеми, які є сприяючими факторами для інших проблем, повинні бути вирішені насамперед. Наприклад, якщо людина має біль у суглобі і через це погано рухається, то вирішальним буде — зменшити біль, що допоможе пацієнту краще рухатись.

Доцільність: Першим кроком до вирішення проблеми є зменшення чи усунення факторів, які сприяють її виникненню. У даному прикладі, якщо ви будете намагатися допомогти пацієнту рухатись без зменшення проблеми болю, ваші дії будуть безуспішними.

•    Медсестри та студенти можуть вибрати метод обрання пріоритетів та послідовно використовувати його. Наприклад, ви можете використовувати Ієрархію людських потреб А. Маслоу. Цю ієрархію часто використовують для
встановлення пріоритетів для пацієнтів з багатьма медсестринськими діагнозами.

Згідно з цією ієрархією (піраміда А. Маслоу, про яку згаду­валось у розділі 5) людські потреби діляться на п’ять рівнів, від найбільш важливих до найбільш абстрактних.

Пріоритет 1. Проблеми, які перешкоджають задоволенню людиною її фізіологічних, життєво важливих потреб (проблем з диханням, кровообігом, харчуванням, гідратацією, виділенням, терморегуляцією, фізичним комфортом).

Пріоритет 2. Проблеми, які заважають задоволенню потреб людини у безпеці та безпечності (наприклад, небезпечні фактори зовнішнього середовища, небезпечне лікування, страх, боязливість).

Пріоритет 3. Проблеми, які перешкоджають любові та при­належності (ізоляція чи втрата когось (чогось) улюбленого тощо).

Пріоритет 4. Проблеми, які перешкоджають самоповазі, (наприклад нездатність самому мити волосся, виконувати нор­мальну щоденну активність).

Пріоритет 5. Проблеми, які перешкоджають здатності до­сягти особистих цілей.

Розуміння ієрархії людських потреб А. Маслоу

Ієрархію А. Маслоу, тобто систему класифікації потреб, мож­на використовувати, коли ви встановлюєте пріоритети при роз­робці плану догляду за вашим пацієнтом. А. Маслоу (1970) опи­сав 5 рівнів людських потреб. Фізіологічні потреби формують найнижчий рівень піраміди, її основну потребу в самоактуалізації (самовираженні) формують найвищий рівень, верхівку піраміди.

У розділі 5 наводиться піраміда А. Маслоу ієрархії людських потреб.

Нижче наводимо короткий огляд потреб людини за А. Маслоу.

1.   Фізіологічні потреби

Фізіологічні потреби складають найважливіші потреби лю­дини і є життєво необхідними. Найбільш важливими фізіологіч­ними потребами є дихання, їжа, вода, рух, сон, виділення про­дуктів життєдіяльності. Людина має одну важливу потребу — сексуальну навіть тоді, коли вона досягає повного віку чи хво­ріє. Деяким людям не потрібно задовольняти свої сексуальні потреби щоденно. Але, як свідчать вчені, сексуальні потреби присутні завжди. Ставтесь з розумінням і не порушуйте інтим­ної атмосфери і усамітнення у своїх пацієнтів.

Невеликі приклади по задоволенню фізіологічних потреб подаються у нижче наведених таблицях.

 

 

 

Таблиця 26 Приклади задоволення фізіологічних потреб

 

 

2.   Потреби в безпеці

У людей, чиї фізіологічні потреби задоволені, з’являється потреба в безпеці (другий рівень потреб). Для більшості людей безпека означає захищеність та зручність. Ми всі потребуємо притулку, одягу, спілкування.

Таблиця 27 Приклади задоволення потреб у безпеці

 

3.   Соціальні потреби

Коли задоволені потреби в безпеці, люди починають піклуватися про свої соціальні потреби (третій рівень потреб). Але навіть бажаючи задоволення соціальних потреб, людина в першу чергу потребує задоволення як фізіологічних, так і потреб в безпеці.

Соціальні потреби — це потреби в любові та розумінні, в прив’язаності. Ніхто не хоче, щоб його ігнорували, ніхто не хо­че почувати себе покинутим, самотнім, нелюбимим.

Таблиця 28 Приклади задоволення соціальних потреб

 

 

Хвора, немічна або стара людина може бути самотньою. їй здається, що всі інші здорові, міцні і молоді, а це ускладнює пошуки нових друзів і реалізацію соціальних можливостей. Тому роль медичної сестри у задоволенні соціальних потреб пацієнта винятково важлива.

4.   Потреби в повазі та самоповазі

Люди із задоволеними соціальними потребами зацікав­лені у задоволенні потреб в повазі та самоповазі (четвер­тий рівень потреб). їм не тільки потрібна повага інших, але також важливо думати про себе з почуттям поваги і гідності. У той же час, задоволення їх фізіологічних, соціальних потреб, а також потреб в безпеці залишається важливою проблемою.

Що ви робите для того, щоб бути задоволеною собою? Що ви робите для того, щоб інші шанували вас? Ваші відповіді на ці запитання покажуть, яким чином задовольняється ваша потре­ба в повазі та самоповазі. Що роблять ваша сім’я та друзі для задоволення цієї вашої потреби?

Чи хвалять вони вас, чи підбадьорюють і чи нагадують про те, наскільки ви важливі для вас?

Хворі, немічні, старі люди перестають відчувати, що вони комусь потрібні. Вони не можуть думати про себе з почуттям задоволення, тому що не можуть робити того, що робили раніше.

Таблиця 29

Приклади задоволення потреб у повазі до оточуючих та самоповазі

 

 

5.   Потреби в самовиразі (самоактуалізації)

Люди, чиї потреби в перших чотирьох рівнях задоволені, можуть мати потреби у самовираженні. Самовираження озна­чає, що людина задоволена собою від того, що втілила одну із своїх ідей в реальність, від того, що вклавши частинку душі в свою працю, бачить її результати.

Кожна людина повинна прагнути самовираження, а допо­могти їй у цьому — це сприяти задоволенню інших чотирьох рівнів. А. Маслоу назвав самовираз найвищою потребою. Коли люди задовольняють цю потребу, вони впевнені, що роблять те, що найкраще вони вміють. Наприклад, людина може себе ви­разити, написавши книгу, лікуючи людей чи тварин, виховуючи дітей чи доглядаючи за людьми. Проводячи бесіду зі своїми пацієнтами, медична сестра повинна заохочувати їх до розмо­ви про потреби у самовираженні.

Пам’ятайте, що потреби в самоповазі можуть бути адресо­вані будь-якому госпіталізованому пацієнту, який може бути за­лежним від інших осіб для задоволення своїх потреб.

Р. Каліш змінив ієрархію Маслоу, підрозділивши перший рівень потреб на потреби виживання та стимулюючі потреби (див. розділ 5). Потреби виживання, найнижчий рівень піраміди Каліша, включають:

•         харчування;

•         повітря;

•         воду;

•         температуру;

•         виділення;

•         відпочинок;

•         уникнення болю.

Коли виникає дефіцит у будь-якій із цих ділянок, пацієнт ви­користовує всі свої можливі ресурси для подолання цього дефіциту.

Стимулюючі потреби (другий рівень) включають:

•         секс;

•         активність (рух);

•         дослідження;

•         маніпуляції;

•         новизну.

Після того як будуть задоволені потреби виживання, пацієнт буде намагатися задовольнити потреби іншого рівня, а потім ще вищих рівнів ієрархії.

Наприклад, пацієнт з довготривалим ліжковим режимом має потреби у самодогляді та різноманітній активності для до­сягнення найбільшої незалежності у лікуванні.

Отже, після короткого повторного огляду потреб людини, перейдемо до медсестринських діагнозів та створення плану догляду відповідно до цих діагнозів, користуючись ієрархією людських потреб А. Маслоу.

Класифікація основних медсестринських діагнозів

згідно з ієрархією людських потреб за А. Маслоу

(з урахуванням доповнень Р. Каліш)

1.   Фізіологічні потреби

•         Змінене харчування: перевищує потреби організму (ек­
зогенне ожиріння).

•         Змінене харчування: менше за потреби організму.

•         Змінене харчування: високий ризик харчування більшо­
го, ніж потреби організму.

•         Ефективне вигодовування дитини груддю.

•         Неефективне вигодовування дитини груддю.

•         Перерване вигодовування дитини груддю.

•         Неефективне вигодовування дитини.

•         Високий ризик зміни температури тіла.

•         Гіпотермія.

•         Гіпертермія.

•         Неефективна терморегуляція.

•         Неефективне очищення дихальних шляхів.

•         Високий ризик виникнення аспірації.

•         Неефективне дихання.

•         Порушення газообміну.

Спонтанна вентиляція: нездатність її підтримувати.

Дисфункція дихання у разі відключення від апарата

штучної вентиляції легенів (ШВЛ).

Зменшення об’єму серцевого викиду.

Дефіцит об’єму рідини.

Високий ризик дефіциту об’єму рідини.

Надлишок об’єму рідини.

Змінена тканева перфузія.

Закріп.

Закріп внаслідок патології товстої кишки.

Закріп уявний.

Діарея.

Нетримання калу.

Нетримання сечі функціональне.

Нетримання сечі рефлекторне.

Нетримання сечі при позивах до сечовиділення.

Нетримання сечі внаслідок напруги.

Нетримання сечі повне.

Затримка сечі.

Непереносимість (нетолерантність) активності.

Високий ризик непереносимості активності.

Дефіцит різноманітної активної діяльності.

Порушення фізичної активності.

Порушення формули сну.

Втома.

Дефіцит самодогляду.

Порушення сприйняття.

Порушення ковтання.

Порушення процесів мислення.

Порушення цілісності тканин.

Змінена тканева перфузія.

Біль.

Хронічний біль.

Сексуальна дисфункція.

Потреби в безпеці

•         Тривога.

•         Високий ризик погіршення діяльності систем організму.

•         Дизрефлексія.

•         Страх.

•         Патологічна реакція горя (горювання).

•         Передчасне горювання.

•         Незадовільне підтримання стану здоров’я.

•         Недостатнє підтримання безпеки домашнього середовища.

•         Високий ризик інфікування.

•         Високий ризик пошкодження.

•         Нехтування ураженою частиною тіла.

•         Високий ризик отруєння.

•         Неефективна організація особистого лікувального режиму.

•         Високий ризик асфіксії.

•         Високий ризик травмування.

•         Порушене вербальне спілкування.

•         Високий ризик нанесення собі ушкоджень.

III.    Соціальні потреби (потреби в любові та приналежності)

•         Напруження при надані догляду вдома фахівцями з догляду.

•         Високий ризик напруження при наданні догляду вдома фахівцями з догляду.

•         Неспроможність справитися із сімейними обов’язками.

•         Змінене батьківство.

•         Порушені сімейні стосунки.

•         Порушена соціальна взаємодія.

•         Соціальна ізоляція.

IV.    Потреби в повазі та самоповазі.

•         Порушення адаптації.

•         Порушення сприйняття образу свого тіла.

•         Неефективна сімейна адаптація.

•         Конфлікт вибору.

•         Заперечення.

•         Недотримання терапевтичного режиму.

•         Посттравматичний синдром.

•         Безсилля.

•         Постравматичний синдром внаслідок зґвалтування.

•         Безнадійність.

•         Насилля, високий ризик.

•         Синдром стресу внаслідок змін навколишнього середовища.

•         Порушення самооцінки.

•         Хронічно низька самооцінка.

•         Ситуаційно низька самооцінка.

V.   Потреби в самовираженні (в самоактуалізації)

•         Порушений ріст і розвиток.

•         Поведінка пошуку покращення здоров’я.

•         Дефіцит знань.

•         Духовний дистрес.

При визначені пріоритетів догляду медсестри можуть кори­стуватися моделями медсестринської справи, які детально ви­кладені в попередніх розділах підручника.

Однією із найпростіших моделей є модель сестринської справи В. Хендерсон, в основу якої покладені людські потреби, розроблені А. Маслоу. Для кращого розуміння медсестринсь­ких діагнозів згідно з моделлю В. Хендерсон був поданий пе­релік медсестринських діагнозів відповідно до потреб людини.

Деякі практичні вказівки для встановлення пріоритетів на початку фази планування подаються нижче.

1.     Ви повинні себе запитати: “Чи є у пацієнта будь-які проблеми, які потребують термінової уваги?”. Якщо необхідно,зробіть невідкладно відповідні дії до початку лікування (наприклад, призначення лікаря, які включають медсест-ринські втручання для полегшення проблеми). Виявлення наслідків того, що могло б трапитися, якщо б ви вирішили пізніше розв’язати проблему, допоможе вам з’ясувати, що ви повинні зробити негайно.

2.     Перед виконанням відповідних дій передивіться уважно перелік всіх проблем та розділіть їх на дві категорії: медсестринські діагнози та супутні проблеми.

•         Ваше реагування на кожну з цих проблем буде різне. Для медсестринських діагнозів ви будете розроблятиплан догляду незалежно, самостійно. Для сумісних проблем план догляду визначається призначеннями лікаря, існуючими стандартами процедури.

7.4.2. Визначення цілей догляду

Після визначення пріоритетів встановлення реалістичних цілей є найбільш важливим завданням у фазі планування.

•         Цілі є “вимірювальними палицями” плану догляду. Ви повинні виміряти, передбачити успішність вашого плану, визначити, чи досягнете ви намічених цілей.

•         Цілі повинні бути спрямовані на ваші втручання.

•         Цілі — це мотиваційні фактори.

Короткотермінові та довготермінові цілі

Призначення цілей догляду включає як короткотермінові, так і довготермінові цілі. Короткотермінові цілі — це ті, які мо­жуть бути досягненні швидко, менше, ніж за один тиждень. Довготермінові цілі — ті, які потребують для досягнення більш тривалого часу, часто тижні та місяці. Часто медсестра встановлює декілька короткотермінових цілей, для того щоб краще досягти довготермінових цілей.

Наведемо декілька прикладів

 

Довготермінові цілі повинні також включати цілі, які є по­точними, щоденними. Ці типи цілей звичайно встановлюються, використовуючи слова “щоденно” або “будуть підтримувати”.

Приклади:

•         Пацієнт буде одягатися самостійно щоранку.

•         Пацієнтка буде підтримувати вживання рідини до 2000 мл. щоденно.

.Довготермінова мета спрямована на запобігання ре­цидивам захворювання, профілактику ускладнень, реабілітацію і соціальну адаптацію, навчання пацієнта.

Цілі, спрямовані на пацієнта

Найголовнішими, центральними цілями будуть ті, які спря­мовані на пацієнта. Цілі пацієнта фокусуються на його бажаних результатах плану догляду, тобто, що чекає пацієнт від мед-сестринської допомоги.

Правило! Суб’єктом центральних цілей пацієнта повинен бути або сам пацієнт, бо те, що пов’язане з пацієнтом.

Наприклад: П.С. буде прогулюватися три рази на день в кімнаті.

Шкіра буде вільна від ознак подразнень.

7.4.3. Цілі та очікувані результати

Терміни цілі, очікувані результати часто використовують для взаємозаміни, тому що вони всі є твердженням, що є очіку­ваним від їх виконання в певний час.

Останнім часом пропонується використовувати широкі цілі разом із специфічними очікуваними результатами, тому що твердження про цілі описує дані, які є очікуваними та мо­жуть спостерігатися. Це буде демонструвати той факт, що цілі досягнуті.

Наприклад, ви можете мати широку ціль “пацієнт буде де­монструвати ефективне очищення дихальних шляхів” та бути вимогливою до точного виконання дій, які ви очікуєте побачити або почути (очікувані дані), що вкаже на здатність пацієнта очи­щати свої дихальні шляхи.

У цій ситуації ваше цільове твердження буде наступним:

“Пацієнт буде демонструвати ефективне очищення дихаль­них шляхів, у результаті якого легені будуть чистими, значно виділятиметься харкотиння з кашлем та буде відсутня гарячка”.

Перша частина твердження є широка ціль, друга частина твердження (після слів “яке проявиться”) є очікувані результа­ти, котрі описують специфічні відомості, і будуть свідчити про досягнення цілі.

Пам’ятайте наступне правило:

Правило! Терміни цілі, очікувані наслідки є терміни взаємозамінні, але очікувані результати звичайно є більш спе­цифічні. Коли вам потрібно бути дуже специфічними у напи­санні цільового твердження, визначити широку ціль, додайте яка проявиться” і перерахуйте дані (очікувані), які будуть вка­зувати на досягнення пацієнтом цілі.

Наприклад: пацієнт буде демонструвати знання медика­ментозного режиму, які проявляться здатністю назвати ліки, дози, час, мету та побічні ефекти.

Визначення цілей (очікуваних результатів)

Для кожного медсестринського діагнозу, який увійде у план медсестринського догляду, ви повинні чітко визначи­ти цілі пацієнта, які будуть демонструвати покращання чи вирішення медсестринського діагнозу. Цільове тверд­ження отримується безпосередньо із медсестринсь-ких діагнозів, які ви ідентифікували. Це означає, що якщо ви діагностували невірно, то ваші цілі будуть також невід­повідними.

Інколи може бути таке, що ви вирішили написати більше ніж одну ціль для даної проблеми. У цих випадках цілі, можливо, бу­дуть пов’язані із етіологією проблеми, тобто її причинами, які виникли раніше, ніж сама проблема. Це дуже важливо, оскільки саме остання із цілей демонструватиме поліпшення чи вирішення в медсестринському діагнозі.

Приклад.

Медсестринський діагноз: Змінене харчування: більше ніж потреби організму пов’язане із поганими харчовими звич­ками та недостатньою фізичною активністю.

Ціль № 1. Пацієнт буде описувати щоденне меню, яке де­монструватиме здорові звички у харчуванні та зменшення ка­лорійності їжі. Ця ціль пов’язана із проблемою “погані харчові звички”, яка є причинним фактором.

Ціль № 2. Пацієнт буде щоденно виконувати фізичні впра­ви. Ця ціль пов’язана із проблемою “недостатня фізична ак­тивність”, яка є причинним фактором.

Ціль № 3. Пацієнт буде втрачати 1 -2 кг за тиждень, почи­наючи з 10.05, до тих пір, поки його вага не знизиться з 97 до 87 кг. (Ця ціль демонструє пряме вирішення проблеми “Зміне­не харчування: більше ніж потреби організму”).

Пам’ятайте таке правило:

Правило! Будьте впевнені, що найостанніша із цілей, яку ви встановили, демонструє пряме вирішення чи поліпшення в медсестринському діагнозі.

Як навчитися одержувати цілі із медсестринських діагнозів?

1. Подивіться на перший пункт медсестринського діагно­зу чи твердження проблеми (тобто, слово чи слова перед “пов’язане із “).

Приклад:Перший пункт діагнозу Потенційне пошкодження шкірних покривів, пов’язане із іммобілізацією.

2. А зараз видозмініть перший пункт — він і буде цільовим твердженням, яке описуватиме поліпшення чи відсут­ність проблеми.

Приклад: Пацієнт буде демонструвати відсутність ознак по­дразнення шкіри чи знесилення.

Нижче наводиться декілька прикладів очікуваних резуль­татів, одержаних із медсестринських діагнозів, які ідентифіко­вані протягом медсестринської оцінки стану пацієнта.

 

 

Правила для встановлення очікуваних результатів (цілей із медсестринських діагнозів)

Як вже обговорювалося, очікувані результати пацієнта повинні бути специфічними. Вони повинні встановити:

•         Що ви повинні зробити?

•         Хто повинен це зробити?

•         Коли вони повинні бути зроблені?

•         Як їх виконати?

•         Де вони повинні робитися?

•         Як добре вони повинні бути виконані?

Кожна ціль чи очікуваний результат повинні мати наступні компоненти:

1.     Суб’єкт: Хто є особою, яка чекає досягнення цілі?

2.     Дії: Які дії повинна особа виконати, щоб досягти цілі?

3.     Умови: За яких умов можливе виконання дій цією особою?

4.     Критерії: Як добре особа повинна виконати дії?

5.     Наступний час: Коли особа сподівається виконати дії?

Наприклад: Пацієнт П. Іванов буде прогулюватися з трос­тиною (паличкою) у самий кінець холу та назад після обіду.

1.     Суб’єкт: пацієнт П.Іванов.

2.     Дії: буде прогулюватися.

3.     Умови: з тростиною.

4.     Критерії: до самого кінця холу та назад.

5.     Час: після обіду.

Твердження цілі із п’яти компонентів допоможе пізніше оціни­ти та побачити, як добре пацієнт досягатиме встановленої цілі.

Як краще та вірно зробити твердження очікуваних результатів?

Оскільки очікувані результати повинні бути описані точно для пацієнта (що він здатний зробити), важливим є використан­ня точних, зрозумілих слів для описання дій пацієнта.

Наприклад, медсестра, яка хоче, щоб пацієнт зрозумів, як використовувати стерильну техніку, може записати таке твер­дження: “Пацієнт буде розуміти, як використовувати стериль­ну техніку”. Однак це твердження може бути невизначеним. Ви повинні себе запитати “Як я дізнаюся, що пацієнт це ро­зуміє?”. Є тільки один шлях для впевненості, що пацієнт дійсно це розуміє, це якщо сам пацієнт говорить чи демонст­рує, як використовувати стерильну техніку. Слова, які викори­стовуються при написанні очікуваних результатів, повинні бу­ти словами, які означають дії, що можна виміряти (тобто сло­ва, які описують точну поведінку, яку ви сподіваєтесь побачи­ти чи почути).

Нижче наводяться приклади слів, які відповідають діям, що можна виміряти, та навпаки.

Коли ви пишете очікувані результати для пацієнта, уникайте слів, які відповідають діям, що не можна виміряти.

Слова, які відповідають діям, що можна виміряти

•  Ідентифікувати          • Демонструвати

•  Описати                     • Держати

•  Виконати                   • Брати участь

•  Пов’язати                   • Виражати

•  Стверджувати            • Мати підвищення в

•  Перерахувати            • Мати зниження в

•  Говорити                   • Відсутність

•  Робити вправи           • Стояти

•  Спілкуватися             • Сидіти

•  Кашляти                    • Дискутувати

•  Гуляти

Слова, які відповідають діям, що не можна виміряти

•  Знати                           • Відчувати

•  Розуміти                     • Приймати

•  Мислити                      • Оцінювати

Наступні вказівки допоможуть вам у встановленні цілей (очікуваних результатів) із медсестринських діагнозів.

1.  Ви повинні бути реалістичними при встановленні цілей. Ви
повинні впевнитися, що врахували наступне:

•         Ріст та розвиток людини.

•         Поведінку індивідуума.

•         Фізичний стан здоров’я.

•         Будь-які людські та матеріальні ресурси.

•         Друге заплановане лікування для пацієнта.

•         Час, за який пацієнт може очікувати досягнення результатів.

 

2.     Якщо можливо, встановіть цілі для пацієнта, погодивши їх з іншими особами, а саме членами його сім’ї, іншими працівниками в системі охорони здоров’я. Це потрібно для виявлення узгодженості цілей з іншими запланованими лікувальними діями.

3.     Встановити обидві короткотермінові та довготермінові цілі. Короткотермінові цілі можуть бути використані як кроки по досягнення довготривалих цілей.

4.     Впевніться, що цілі пацієнта, які ви написали, описують поведінку чи дії, які демонструють бажане поліпшення

чи вирішення проблем, виявлених медсестринськими діагнозами.

5.      Слідуйте правилам написання цільових тверджень.

6.      Використовуйте слова, що означають вимірювання дії чи поведінку, які ви очікуєте побачити.

7.      Впевніться, що суб’єкт вашого очікуваного твердження є пацієнт, або його сім’я, або будь-що, пов’язане з пацієнтом.

Класифікація очікуваних результатів

Очікувані результати класифікують на три напрямки: пізна­вальні, психомоторні та афективні.

1.     Пізнавальний напрямок: очікувані результати, які асоціюються із набутими знаннями чи інтелектуальними здібностями (наприклад, вивчення ознак діабетичної коми).

2.     Психомоторний напрямок: очікувані результати, які мають відношення до розвитку моторних навичок (наприклад, навчитись, як ходити з милицями).

3.     Афективний напрямок: очікувані результати, які асоціюються із змінами у статурі, позах, відчуттях чи цінностях (наприклад, рішення, що старі звички харчування потребують змін).

Нижче подаються слова, які визначають кожен напрямок.

Слова, які визначають три напрямки очікуваних результатів

Пізнавальні           Афективні      Психомоторні

■  Вчити               ■ Виражати     ■ Демонструвати

•  Обговорювати ■ Слухати        ■ Практикувати

■Ідентифікувати ■ Спілкуватися  ■ Виконувати

■Описувати       ■ Брати участь  ■ Гуляти

■Перераховувати-                      ■         Розповідати        ■ Призначати

•  Досліджувати                           ■ Давати

Часто більше ніж один напрямок включаються для досягнення одного очікуваного результату. Наприклад: ви іден­тифікуєте очікувані результати: “С. Петрова приготує 3 види збалансованої їжі для своєї дитини”. Щоб виконати це, С.Пет­рова повинна включити всі три напрямки. Вона повинна: 1.   Ідентифікувати їжу, яка була б збалансованою, дієтичною

(пізнавальний напрямок).

 

Документування медсестринського догляду

Історично план догляду раніше використовувався тільки медсестринським персоналом і не входив у постійні медичні записи. Однак у 1991 році об’єднана комісія по Акредитації Ор­ганізацій Охорони Здоров’я (США) включила план догляду як постійну інтегративну частину в медичні записи пацієнта.

Медична допомога та медичні стандарти вимагають плани медсестринського догляду для кожного пацієнта.

Здатність створити план медсестринського догляду стали стандартом, очікуваним від кожної медсестри. План догляду є головним елементом у медсестринській діяльності.

Студенти повинні пам’ятати два важливі напрямки, коли вивчають написання плану догляду:

1.     План догляду — центр медсестринства.

2.     План догляду — це поетапний процес.

План догляду є дуже важливим для медсестер, тому що він свідчить про сферу діяльності та глибину медсестринської практики.

План догляду створюється поетапно, від збору даних до медсестринського діагнозу. Нижче схематично подаються кро­ки процесу розвитку плану догляду (мал. 19).

Збирання даних

Медсестринський діагноз

Цілі пацієнта

Раціональні медсестринські дії

Очікувані критерії (оцінка)

Малюнок 19. Процес розвитку плану догляду (схематично).

Призначення лікаря та лікарняні стандарти і процедури ста­новлять основу лікарського плану лікування. Медсест-ринський план догляду фокусується на медсестринських діагнозах. Коли ви документуєте план догляду, ви повинні пам’ятати, що ваш кінцевий продукт, а саме медсестринський план догляду, повинен мати три мети:

1.     Він повинен бути спрямований на мед сестринський догляд.

2.     Він повинен документуватися.

3.     Він повинен бути написаний, як продуманий, індивідуалізований медсестринський план догляду, який потім буде використовуватися як інструмент для оцінки.

З метою найповнішого виконання цієї мети кожний план догляду повинен мати наступні компоненти:

1.     Стислий профіль пацієнта (ім’я, вік, вагу, зріст, бажання покращити своє здоров’я та іншу інформацію).Довготермінові загальні цілі.

2.     Медсестринські діагнози та відповідні їм очікувані результати.

3.     Специфічні медсестринські призначення.

4.     Простір для оціночних коментарів.

Типи медсестринських планів догляду

Медсестринський план догляду може бути написаний різними шляхами. Заклади охорони здоров’я використовують різні форми планів, але незважаючи на відмінності, всі плани звичайно мають три ключові елементи:

1.     Медсестринський діагноз (проблему пацієнта).

2.     Цілі пацієнта.

3.     Медсестринські втручання (медсестринські призначення, медсестринські дії).

План догляду може бути:

•         написаний для індивідуального пацієнта;

•         стандартизований для певної групи пацієнтів;

•         спеціальний для специфічних медсестринських діагнозів.

План догляду може бути комп’ютеризований.

Студенти вивчають процес написання плану, використовуючи навчальний медсестринський план певного формату.

На практиці медсестри використовують клінічний медсестринський план догляду відповідного формату.

■   Навчальний медсестринський план догляду.

 Цей тип плану догляду використовується для всебічного, глибокого вивчення медсестринського процесу студентами, май­бутніми медсестрами. Ці “навчальні медсестринські плани догляду” дозволяють студентам вивчати різні проблеми пацієнта та методи вирішення їх.

Наукове обґрунтування із медсестринської літератури по­дається як довідкова інформація і ілюструє медсестринський процес прийняття рішень.

Нижче наводиться зразок написання навчального мед­сестринського плану догляду, який ще називається медсес-тринським менеджментом, або керуванням догляду за пацієнтом.

 

 

 

■ Клінічний медсестринський план догляду. Клінічний план догляду, який використовується в практичних умовах для пла­нування медсестринського догляду, відрізняється від вимог навчального плану для студентів. Тут використовується мед­сестринський процес, але план організується на практиці і використовується щоденно. Менш специфічні деталі та обґрун­тування не документуються. Цей план індивідуалізований для кожного пацієнта, починаючи від медсестринської оцінки ста­ну пацієнта до ідентифікації медсестринських діагнозів. Клінічні медсестринські плани догляду пишуться у вигляді:

1.      Традиційного плану догляду.

2.      Стандартизованого плану догляду.

3.      Спеціального плану догляду.

4.      Комп’ютеризованого плану догляду.

1. Традиційний план догляду пишеться для кожного пацієнта індивідуально. Формат його різнобічний, але завжди він включає три колонки:

1.      Медсестринський діагноз.

2.      Медсестринські втручання.

3.      Очікувані результати.

Нижче приводиться зразок медсестринського традицій­ного плану догляду.

Медсестринський діагноз: пошкодження цілісності шкір­них покривів, потенційне (можливе), пов’язане із ліжковим ре­жимом.

 

2.     Стандартизований план догляду складається групою медсестер, які є фахівцями, експертами у певній ділянці медсестринської практики, наприклад акушерство, реабілітація, ортопедія. Стандартизовані плани догляду призначаються для певної групи пацієнтів із специфічними медичними діагнозами. Медичні сестри-експерти ідентифікують найбільш поширені медсестринські діагнози для пацієнтів певної групи і визначають цілі та мед сестринські втручання, необхідні для вирішення проблем цих пацієнтів. Але кожного разу при використанні стандартизованого плану догляду враховуються індивідуальні особливості кожного специфічного пацієнта. Цей метод допомагає медсестрі, яка планує догляд, зробити його вірно для більшості пацієнтів.

3.     Спеціальний план догляду зазвичай пишеться для специфічних  медсестринських  діагнозів.   Ці   плани містять цілі та медсестринські втручання, які найбільш частіше зустрічаються при ідентифікації медсестринських діагнозів. Кожний спеціальний план догляду повинен бути індивідуалізованим для специфічного пацієнта. Оскільки ці плани пишуться медичними сестрами-екс- пертами у певній діагностичній галузі, вони можуть також використовуватися як навчальні посібники для недосвідчених медичних сестер, які з подібними випадками ще не стикалися.

4.     Комп’ютеризований план догляду включає дані медсестринської оцінки стану здоров’я специфічного пацієнта, введені в комп’ютер. План пишеться експертами і зміст його подібний до стандартизованого чи спеціального плану догляду. Дані про пацієнта, які висвітлюються на комп’ютері, є основою для подальшого удосконалення плану догляду даного пацієнта.

Медичні записи, орієнтовані на проблему

(ПОМЗ — Проблемно-Орієнтовані Медичні Записи)

Багато лікувальних закладів використовують ПОМЗ для до­кументування плану догляду. ПОМЗ — це метод запису плану догляду за пацієнтом, при якому всі члени медичної бригади документують проблеми пацієнта в одному листі (так званий проблемний лист). Наприклад, якщо ви подивитесь на про­блемний лист для конкретного пацієнта, ви можете знайти там записи проблем, виявлених лікарем, медсестрами, дієтолога­ми, фізіотерапевтами. Проблеми, перераховані у листі, вже ви­явлені і немає необхідності їх визначати.

Наводимо приклад проблемного листа:

Проблемний лист

Таблиця

 

Заклади, де використовуються ПОМЗ, впевнені, що листи запису всіх проблем в одному листі сприяють кращому спілку­ванню між членами медичної бригади. Кожний член медичної бригади, який працює з пацієнтом, переконується, що ком­плексно вирішуються всі проблеми стосовно даного пацієнта.

Короткі висновки

1.   Третій етап медсестринського процесу — планування включає наступну діяльність медсестри: •    Визначення пріоритетів догляду.Встановлення цілей пацієнта та очікуваних результатів.

•         Планування медсестринських втручань.

•         Документація плану догляду.

2.     Коли ви встановили план медсестринського догляду, ви повинні застосувати стандарти медсестринської практики, які затверджені відповідними постановами або лікувальним закладом.

3.     Встановлення пріоритетів на початку фази планування включає наступне:

•         Визначення проблем, які потребують термінової уваги та термінового виконання.

•         Визначення медсестринських діагнозів, які є невизначеними чи комплексними.

•         Визначення супутніх проблем, які мають відношення долікарських призначень відносно діагнозу, контролю та лікування.

4.  Встановлення реалістичних цілей є важливим моментом планування, який включає наступне відносно цілей:

•         Цілі визначаються діями, які можна “виміряти”.

•         Цілі повинні спрямовуватися на ваші мед сестринські втручання.

•         Цілі — є мотиваційні фактори.

 

5.     Цілі, сконцентровані на пацієнтові, це цілі, які бажає досягти пацієнт і сподівається на їх виконання за допомогою медсестринського догляду.

6.     Написання очікуваних результатів включає написання цілей за трьома напрямками:

 

•         Пізнавальний напрямок (асоціюється із змінами у знаннях чи інтелектуальних здібностях)

•         Афективний напрямок (асоціюється із змінами відчуттів, цінностей тощо).

•         Психомоторний напрямок (асоціюється із розвитком психомоторних навичок).

 

7.     Слова, які використовуються при написанні очікуваних результатів (цілей), повинні бути словами, що означають вимір, які описують точну поведінку, котру можна точно побачити чи почути.

8.     Медсестринські втручання включають:

 

•         Оцінку стану пацієнта.

•         Навчання пацієнта.

•         Обговорення прийнятих рішень.

•         Консультації з другими спеціалістами.

•        Виконання специфічних лікувальних дій.

9.  Медсестринські призначення повинні бути специфічними та ясними. Вони включають такі компоненти:

•       Дату призначення.

•       Дію, яка буде виконуватися.

•       Суб’єкт: особу, яка буде виконувати дію.

•       Описувальну фразу: як, коли, де, як часто, як довго, як багато.

•       Підпис медсестри.

10. Медсестринські плани догляду фокусуються на планах догляду відповідно до встановлених медсестринських діагнозів і мають три великі цілі:

•       Спрямувати медсестринські втручання.

•       Спрямувати медсестринську документацію.

•       Забезпечити відповідне оцінювання плану.

11. Методи документування планів догляду різноманітні і залежать від лікувальних установ, в яких працюють медсестри та обслуговуються відповідні пацієнти. Однак всі плани включають документацію медсестринських діагнозів, очікуваних результатів та оцінку догляду.