ФІЗИЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ ПРИ ГНІЙНО-ЗАПАЛЬНИХ ПРОЦЕСАХ В ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ ОБЛАСТІ.
ФІЗИЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ ПРИ НЕВРИТАХ ЛИЦЬОВОГО І ТРІЙЧАСТОГО НЕРВІВ.
Основними показаннями до застосування засобів ЛФК в стоматології є порушення загального і місцевого характеру. Серед загальних порушень слід зазначити розлади функції зовнішнього дихання в результаті патологічних змін в тканинах приротовой області та носоглотки. Запальні процеси, больові відчуття, що супроводжують ушкодження, викликають недостатню вентиляцію легенів. Не менше значення має розлад акту ковтання внаслідок порушення координаційних дій різних груп м’язів: щік, язика, м’якого піднебіння і глотки. У ряді випадків порушується герметичність закривання ротової щілини. При ураженні кісток щелепно-лицевого скелета спостерігається розлад функції прикріплених до них м’язів. Пошкодження приротової області та органів порожнини рота позбавляють хворих можливості вимовляти різні звуки, їх мова стає малозрозумілою. До порушеннь місцевого характеру належать розлади правильного харчування: жування, перевертання їжі мовою, зволоження мови слиною та ін. При вказаних порушеннях засоби ЛФК сприяють відновленню дихання , координації рухів, почуття рівноваги, покращують психоемоційний тонус хворого. Спеціальні вправи відновлюють координовані рухи м’язів, виконання актів ковтання, жування і мови.
ЛФК в комплексі з фізіотерапією, лікарським лікуванням та іншими заходами є основним фактором попередження і терапії контрактур щелеп, порушень функцій мов, м’якого піднебіння і мімічних м’язів.
Анатомо-фізіологічна характеристика жувального апарату і мімічних м’язів обличчя
Рухову частина жувального апарату утворюють нижня і верхня щелепи, суглоби і м’язи. Щелепні кістки з прилеглими до них кістками черепа (скронева, скулова, піднебінна та ін) складають кістяк жувального апарату.
Рухи нижньої щелепи здійснюються завдяки особливій будові скронево-щелепних суглобів. Суглоби мають меж суглобовий диск, який ділить суглобову порожнину на дві частини, що забезпечує комбіноване (поступальний і обертальний) рух суглобової головки. Функцію жувального апарата (жування, ковтання, мова, дихання) забезпечує його активна частина – м’язи. Розрізняють мімічну і жувальну мускулатуру.
Жувальні м’язи, які безпосередньо здійснюють різні рухи нижньої щелепи, поділяються на 3 групи:
1) м’язи, що піднімають нижню щелепу. Вони складають три пари ( скронева, жувальна і медіальна крилоподібні м’яз ), кожна з яких виконує свою функцію і при певному навантаженні досить розвивається. При переважаючих вертикальних рухах нижньої щелепи більше навантажується скроневий м’яз, при бічних «розмелюючих» рухах – жувальний і медіальний крилоподібні м’язи;
2) м’язи , що опускають нижню щелепу ( підборіддя- під’язикова , щелепно- під’язикова і переднє черевце двубрюшной м’яза). Особливість цієї групи м’язів полягає в тому, що вони прикріплюються до двох рухомих кісток, нижньої щелепи і під’язикової кістки. Функція цих м’язів може виявлятися тільки спільно з м’язами шиї, лежачи нижче під’язикової кістки. Ця група м’язів бере участь в акті ковтання;
2) 3) латеральна крилоподібні м’яз сприяє горизонтальним рухам нижньої щелепи (сагіттально і бічним).
Мімічні м’язи визначають конфігурацію губ, почасти ніздрів, вік, форму і напрям природних і індивідуально придбаних борозен і складок шкіри ( носогубна складка, підборідно-губна борозна, зморшкуватість лоба, щік та ін.) Від функції мімічної мускулатури залежать рухомість і виразність обличчя.
Особливості мімічних м’язів істотно опиняються на формуванні та клінічних проявах болісних м’язових ущільнень і полягають у наступному:
1 ) вони розташовуються підшкірно і складають анатомічну структуру по типу симпласта, не маючи фасциальних міжм’язових перегородок (чимось нагадують міокард ),
2) не виконують статичних функцій ;
3) коефіцієнт ефферентної іннервації мімічних м’язів високий, вони точні, спритні;
4) мають високу чутливість до ацетилхоліну .
З наведеного короткого огляду анатомії і функції мімічних м’язів видно, що при травматичних пошкодженнях губ порушуються жування, ковтання і мова.
Методи дослідження функції скронево -нижньощелепного суглоба і м’язового апарату
Перед призначенням ЛФК хворий проходить клініко-функціональне обстеження, що включає :
• збір анамнестичних даних, які допомагають уточнити характер і стадію захворювання або пошкодження;
• виявлення функціональної повноцінності жувального апарату, ступеня відкривання рота і рухів нижньої
щелепи вперед і в сторони, рухливості мови догори, вперед і в сторону;• огляд – визначення плавності рухів, тремтіння мови або його кукси , рухливості м’якого піднебіння , стан уражених тканин обличчя ( набряклість і зсув); характер, щільності і хворобливості рубців;
• дослідження органів дихання (візуально ) – визначення глибини вдиху, кількості подихів у хвилину, їх ритмічності; бажано досліджувати функцію зовнішнього дихання.
Засоби і форми лікувальної фізичної культури
Основними засобами ЛФК при лікуванні захворювань і пошкоджень щелепно-лицьової області є фізичні вправи, що застосовуються у вигляді спеціальних комплексів, і природні чинники. Спеціальні вправи поділяються за анатомічною ознакою – на вправи для мімічних і для жувальних м’язів. За способом виконання вправи диференціюються на активні, активно – пасивні і пасивні. Активні вправи виконуються самим хворим шляхом напруження м’язів і за рахунок рухливості суглобів; активно – пасивні – хворим із сторонньою допомогою (наприклад , методист, захоплюючи нижню щелепу рукою за підборіддя або зубний ряд, допомагає виконувати вправи для нижньої щелепи); механотерапія – вправи за допомогою механічної тяги з використанням щипців, амортизаторів, спеціальних приладів. Пасивні вправи застосовуються у вигляді лікувального та косметичного масажу.
Спеціальні вправи для жувальних м’язів
• Відкриття і закривання рота з вихідного положення нормального змикання щелеп.
• Відкриття і закривання рота з вихідного положення різцевого змикання зубів.
• Висування нижньої щелепи вперед.
• Бічні руху щелепи.
• Відкривання рота з одночасним висуванням нижньої щелепи вперед.
• Висування нижньої щелепи вперед з одночасним рухом в сторони.
• Кругові рухи нижньої щелепи з включенням мімічних м’язів.
Спеціальні вправи для мімічних м’язів
• Збирання губ в трубочку.
• Відтягування верхньої губи вниз.
• Піднімання нижньої губи вгору з метою діставання верхньої губи.
• Втягування кутів рота.
• Максимальне зміщення ротової щілини в сторону (виконується поперемінно).
• Надування щік повітрям при закритій ротової порожнини.
• Зморщування лоба і підняття брів з подальшим опусканням.
• Максимальний оскал зубів.
• Прищурування лівого ока і підняття м’язів лівої виличної області (виконується поперемінно).
• Кругові рухи губ.
Спеціальні вправи для язика в порожнині рота
• Розслабити мускулатуру язика, надавши йому форму « лопаточки ».
• Зробити язик містком, для чого кінчиком язика впертися в шийки нижніх різців.
• Підвести кінчик язика , підняти його догори і кілька вкінці.
• Зробити рух кінчиком язика по твердому небу в направленні від шийок верхніх різців до м’якого піднебіння.
• Провести кінчиком язика по всьому ряду зубів справа наліво і навпаки.
• Вимовляти звуки «д » і «г» .
• Вимовляти співзвуччя « т -р ».
• Клацання язиком і ін..
Після того як язик досяг рухливості, виконують вправи для язика поза порожниною рота.
Спеціальні вправи для язика поза порожниною рота
• Висунути язик у вигляді лопатки.
• Висунути язик і додати йому форму трубочки.
• Після того як мова стала досить рухливим, слід переходити до виховання мовного дихання: хворий щільно стискає губи і виробляє подовжений видих без звуку, а в подальшому – видих з протяжним звуком «а». одночасно з цим прийомом проводиться вироблення правильної вимови інших звуків і складних слів.
Спеціальні вправи на координацію рухів
• Відкривання рота з одночасним закиданням голови, рухом рук в різних напрямках, рухами тулуба, нижніх кінцівок і дихальними вправами.
• Рух нижньою щелепою вперед і назад з одночасним рухом голови вперед-назад.
• Дістати підборіддям поперемінно праве, потім ліве плече.
• Відкривання рота з одночасним розведенням рук і нижніх кінцівок в сторони і ін.
Вправи на розтягування уражених ( укорочених ) м’язів .
Зазвичай розтягнення саме по собі викликає біль і рефлекторний спазм м’язів, що перешкоджає йому. Тому необхідно вибрати для хворого зручне вихідне положення, яке дозволяє розслабити м’язи. Один кінець м’язи повинен бути стабілізований так, щоб вплив на другий пасивно розтягував його. Перед початком процедури доцільно накласти гарячий компрес або провести кілька прийомів масажу на пошкодженому м’язі. На тлі триваючих масажних прийомів (погладжування, розтирання ) виробляють повільне неперервне розтягнення м’яза, збільшуючи для цього зусилля. Після повного розтягнення м’яза його скорочення має бути плавним і поступовим. Якщо на прохання лікаря хворий допомагає розтягувати м’яз, обережно скорочуючи його антагоністи, то виникає рецепторне гальмування – попереджує рефлекторний спазм і тим самим сприяє більшому розслабленню м’яза.
Прийоми розтягування м’язів
1 . Розтягування скроневого м’яза.
Початкове положення – лежачи на спині (сидячи в стоматологічному кріслі). Хворий захоплює двома вказівними пальцями нижні різці, а 1 палець фіксує за підборіддям. Далі на прохання лікаря він здійснює тягу нижньої щелепи спочатку вперед, а потім вниз, поступово підсилюючи пасивне розтягування.
2 . Розтягування латерального крилоподібного м’яза.
Початкове положення – лежачи на спині (дана позиція хворого гальмує антигравітаційні рефлекси і сприяє повному розслабленню жувальних м’язів). Лікар або сам хворий плавно, але з деяким зусиллям направляють нижню щелепу назад , одночасно зміщуючи її то в одну, то в іншу сторону і утримуючи щелепи в розімкнутому стані.
Вправи з дозованим опором
У заняттях допомога лікаря необхідна для виконання комплексних мімічних рухів, наприклад при закриванні очей, наморщуванні чола, посмішці і т.д. При цьому методист моделює необхідний мімічний акт, коригує правильність його виконання, виключає зайві рухи, а також допомагає ослабленим м’язам включатися в роботу.
Опір виявляється для збільшення сили паретичних м’язів. Для цього руками виробляється невелика противотяга, що гальмує або утрудняє м’язове скорочення. Дуже важливо дозувати зусилля і стежити, щоб воно не було надмірним і не зупиняло потрібного руху. Опір може надаватися на всіх етапах лікування, супроводжуючи тренування і щойно знайденого руху, і руху сформованого. Цей прийом широко використовується при лікуванні паралічів кінцівок (система Кебота). Принципових відмінностей у застосуванні опору до мімічної мускулатуру немає.
Механотерапія
В арсеналі засобів ЛФК при лікуванні контрактур щелеп застосовується механотерапія з використанням різних апаратів.
• Руховий апарат для губ являє собою гвинтовий губорозширювач. За допомогою такого апарату можна протягом певного часу утримувати рубці в розтягнутому стані і в цей час проводити активні рухи губ, а також масаж рубця.
• При відсутності щільного змикання губ застосовуються активні вправи з допомогою « Жомового » апарата.
У ці вправи залучаються багато мімічних м’язів, а також м’язи мови. Модифікований аналогічний
апарат дозволяє виробляти диференційоване тренування кутів рота, а також верхньої і нижньої губ.
• Апарати для лікування контрактур скронево- щелепного суглоба: у вигляді клина, поступовим просуванням якого збільшується відстань між зубними рядами.
• Апарат « пружне коло » має слабкий, ніжний, але тривалий вплив на м’язи щелепи. Тривалість виконання фізичних вправ на апараті може бути доведена до 2 год в день. Дія « Пружного кола » полягає в розслабленні та поступовому розтягуванні м’язів.
• Для тренування руху щелепою вліво і вправо, вперед і назад, а також кругових рухів пристосований апарат типу еспандера .
Для розслаблення м’язів і розм’якшення рубців перед механотерапією рекомендується робити гарячі компреси, проводити масаж жувальних м’язів і фізіотерапевтичні процедури.
Форми лікувальної фізкультури: гігієнічна гімнастика, лікувальна гімнастика, спортивно- прикладні вправи, ігри (рухливі і спортивні).
Застосування зазначених форм ЛФК в стоматології переслідує мету загальнозміцнюючого впливу на хворого для зберігання його працездатності, профілактики порушення функції м’язів і суглобів в процесі лікування основного захворювання. Для цього широко використовують загальнорозвиваючі фізичні вправи з елементами спорту і спеціальні – для м’язів щелепно-лицьової області та скронево- щелепних суглобів.
Лікувальна гімнастика. Призначати Л Г слід якомога раніше, дотримуючись визначені терміни. Необхідно мати на увазі, що нерідко початковий період клінічного лікування запалень і пошкоджень щелепно-лицьової області супроводжується реактивними ускладненнями, які можуть перешкоджати заняттям ЛФК. Це сприяє утворенню рубців і розвитку функціональних порушень.
Поєднання різних вправ і їх повторюваність можуть змінюватися в залежності від індивідуальних особливостей хворого, клінічного перебігу захворювання та результатів лікування. Заняття, як правило, проводяться з невеликими групами хворих, підібраними за принципом характеру і стадії захворювання. Однак перші процедури повинні здійснюватися індивідуально до освоєння основних рухів.
При проведенні основної частини заняття необхідно брати до уваги наступне:
• при переломах щелеп, коли існує небезпека зсуву відламків, активно – пасивні рухи, як правило, виключаються і можуть допускатися лише з дозволу лікуючого лікаря;
• при іммобілізації відламків щелеп рекомендуються вправи в посилці імпульсів до вертикального руху щелепою ( ідеомоторні вправи ) і ізометричні напруження м’язів, а також рухи мімічних і жувальних
м’язів;
• для відновлення м’язової сили в процесі занять Л Г застосовують серію вправ з дозованим опором
(на підборіддя), що виконуються за допомогою рук лікаря або методиста, а потім і самим хворим;
• вправи на розтягування виконуються в повільному темпі з затримкою зусиль;
• необхідно стежити за збереженням повної амплітуди руху нижньої щелепи;
• враховуючи, що найбільш складними для виконання є кругові і бічні рухи в скронево-нижньощелепному суглобі, при навчанні їх слід допомагати хворому направляючим рухом за підборіддя;
• при заняттях фізичними вправами з хворими, у яких виникли м’язові контрактури в області щелеп, необхідно звертати увагу на швидке настання стомлення під час рухів нижньої щелепи. Це пояснюється значною потужністю жувальних м’язів у порівнянні з малим важелем, до якого вони прикріплюються, і недостатньою тренованістю їх при проведенні бічних і поздовжніх рухів. Для попередження наступаючої втоми в цих випадках між вправами рекомендуються паузи (до 2-3 хв),
які заповнюються вправами відволікаючого і загальногігієнічного характеру;
• між вправами для жувальних м’язів необхідна більша пауза, ніж при рухах мімічних м’язів. Необхідно
чергувати вправи для жувальних м’язів з вправами для мімічних м’язів та інших м’язових груп. Це дозволяє більш правильно розподіляти навантаження;
• починати процедуру Л Г і закінчувати її слід простішими вправами з меншим навантаженням .
Заняття Л Г повторюються на початку лікування 2-3 рази протягом дня індивідуально. При групових заняттях рекомендується розміщувати хворих таким чином, щоб вони не бачили один одного. Під час проведення фізичних вправ хворі повинні знаходитися перед дзеркалом, щоб вони могли самі контролювати свої рухи.
Гімнастика мімічних м’язів. Загальний вигляд і вираз обличчя в значній мірі обумовлені скороченням і розслабленням мімічних м’язів. Для підтримки тонусу м’язів у хорошому стані необхідно постійно тренувати мускулатуру особи, навчитися контролювати її скорочення і розслаблення і управляти ними. Гімнастичні вправи мімічних м’язів посилюють розвиток еластичних волокон, збільшують їх скоротність і підтримують певну пружність шкіри. Ці вправи спрямовані на усунення неправильності фізичного розвитку особи, ліквідацію косметичних недоліків шкіри, її в’ялості, зморшок, рубців і ін. Для більшої ефективності гімнастику обличчя корисно поєднувати з масажем і водними процедурами.
Зразок комплексу вправ, що входять в комплекс гімнастики мімічних м’язів:
• щільно закрити ( пауза – 3 с), а потім широко розкрити очі (пауза – 3 с);
• щільно закрити і широко розкрити очі, притримуючи вказівним і середнім пальцями круговий м’яз біля зовнішніх кутів очей;
• дивлячись вперед, підтягнути за допомогою пальців нижню повіку до верхньої ( пауза – 2 с), потім, розслабивши повіку, опустити її;
• повільно обертати очима по колу (спочатку вліво , потім вправо);
• повільно подивитися вліво (пауза – 2 с), повернутися у вихідне положення; те ж в інший бік.
Ці вправи зміцнюють очні м’язи, зменшують набряклість під очима, тонізують шкіру і перешкоджають утворенню зморшок.
Постізометрична релаксація м’язів в терапії міофасціальних больових синдромів
Стоматологи першими виявили м’язовий компонент в краніомандібулярному больовому синдромі, який часто буває пов’язаний з порушенням скронево-нижньощелепного суглоба. На початковій стадії формування локального м’язового гіпертонусу ( триггерного пункту ) є залишкова напруга м’яза. Пусковий момент – тривале за часом і мінімальне за інтенсивністю ізометричне напруження всього м’яза або її частини.
Причини ізометричної напруги м’яза – неадекватний або неоптимальний руховий стереотип; вроджені аномалії кісткового скелета, патологія вісцеральних органів; психоемоційні стреси та ін..
Фасція є єдиною анатомічної тканиною, тісно пов’язаною з мускулатурою, і тому будь-які фізико- хімічні, біомеханічні, нейротрофічні та інші вимірювання в м’язах не можуть не викликати відповідної реакції фасції .
Чим сильніше розвинений м’яз, тим міцніше футляри великих судин і нервів, що утворені фасціальними листками, які проходять поруч з м’язом. Очевидно, що слідом за тонічним скороченням м’яза в процес патобіомеханічних змін залучаються фасціальні структури, що є продовженням кісткового скелета.
У зв’язку з еластичністю м’яз швидше повертається у вихідне положення, тоді як у фасції зберігається напруга, що впливає на аксональний рівень і міжклітинні контакти. При тривалому ізометричному напруженні порушується процес перекисного окислення ліпідів в бік його підвищення. Під впливом вправ усувається фасціально – м’язова ригідність, усувається периферичне вогнище (критичний пункт), що сприяє активізації високопорогових механорецепторів III типу, розташованих у місцях вплетення зв’язок і сухожиль в суглобову капсулу, активує афферентну імпульсацію, відновлює нервово-м’язові зв’язки.
Прийоми постізометричної релаксації мімічних м’язів
I.Лобний м’яз .
Початкове положення – лежачи на спині. Лікар пальцями зміщує шкіру лоба вниз. На вдиху, зв’язаному з поглядом вгору, пацієнтові пропонується наморщити лоб ( експозиція 5-7 с); на видиху лікар, зміщуючи шкіру з м’язом до надбрівних дуг, здійснює релаксацію м’яза ( ріс.8.4 ) .
|
|
2 . Круговий м’яз ока.
Початкове положення – лежачи на спині. Лікар I і 2 пальцями, розташованими в області очниці, злегка зміщує шкіру вгору і вниз. На вдиху пацієнтові пропонується заплющити очей ( експозиція 5 – 7 с) , на видиху м’яз розтягується ( Рис.8.5 ) .
3 . Круговий м’яз рота.
Початкове положення – лежачи на спині. Лікар фіксує пальці своїх рук в області виличних дуг, а мізинці – в кутах рота пацієнта. На вдиху пацієнт імітує вимову звуку «о» (експозиція 5 – 7 с), на видиху лікар розтягує кути рота назовні ( ріс.8.6 ) .
|
|
Методики занять лікувальною гімнастикою з хворими стоматологічного профілю мають ряд особливостей, обумовлених клінічним проявом захворювань. Насамперед це стосується методики застосування спеціальних вправ. Їх виконують перед дзеркалом, оскільки візуальний контроль полегшує правильне освоєння вправ і дозволяє стежити за амплітудою рухів.
Прийоми постізометричної релаксації жувальних м’язів
1. Жувальні м’язи.
Початкове положення – лежачи на спині. Великі пальці лікаря розташовуються на горизонтальних гілках нижньої щелепи, а II -V пальці обох кистей змикаються на потиличному горбі пацієнта. Пацієнту пропонується дивитися вгору, на фазі вдиху підняти опущену нижню щелепу (експозиція 5-7 с) , на видиху – дивитися вниз. Лікар, пасивно розтягуючи жувальні м’язи, опускає нижню щелепу пацієнта.
2. Скроневий м’яз.
Початкове положення – лежачи на спині. Лікар розташовує I пальці обох кистей на горизонтальних гілках нижньої щелепи, а II -V пальці – на нижніх третинах вертикальних гілок нижньої щелепи (ближче до кутів ). На вдиху ( при погляді вгору) пацієнтові пропонується відтягнути назад висунуту вперед нижню щелепу, при цьому скроневі м’язи виконують статичну роботу. На видиху, зв’язаному з поглядом пацієнта вниз, II -V пальці лікаря зміщують нижню щелепу вперед, пасивно розтягуючи м’язи.
3. Латеральний крилоподібний м’яз .
Початкове положення – лежачи на спині. Лікар своєму розпорядженні великі пальці на горизонтальних гілках нижньої щелепи, а II -V пальці – на поперечних відростках С ” -С М паравертебрально. На вдиху в поєднанні з поглядом вгору пацієнтові пропонується висунути нижню щелепу вперед , чинячи опір зусиллю лікаря, – статичне зусилля (експозиція 5-7 с). На видиху при зверненні погляду пацієнта вниз лікар зміщує нижню щелепу назад, передаючи зусилля через свої I пальці на нижню щелепу.
Протипоказання до призначення ЛФК: загальний важкий стан хворого, підвищена температура тіла (вище 37,5 ° С), гострий запальний процес в області пошкоджених тканин, посилення болю при фізичних вправах, небезпека вторинної кровотечі у зв’язку із знаходженням чужорідного тіла поблизу судин або після операції на судинах, недостатня іммобілізація відламків ушкодженої кістки, післяопераційний період з накладенням відстрочених швів, гнійний процес.
Руховий режим
Розрізняють три періоди перебігу захворювання і пошкодження щелепно- лицьової області.
Перший період – початок і розвиток захворювання – характеризується запальними або реактивними запальними процесами в пошкоджених тканинах при значній інтоксикації.
У міру стихання гострих явищ призначають ЛФК (зазвичай на 3 – 7 -й день). Рекомендуються фізичні вправи для різних груп м’язів, не пов’язаних з пошкодженими тканинами, і дихальні вправи (статичного і динамічного характеру) . У заняттях широко використовують дозовані рухи загального характеру і спеціальні – для здорових м’язів, що побічно впливають на уражені органи.
Вправи виконуються в спокійному темпі, число повторень кожного руху 4-8. Тривалість кожного заняття поступово збільшується.
При переломах нижньої щелепи з 2-3 -го дня після шинування, зберігаючи спокій щелепи, дозволяють вправи для мімічних м’язів обличчя і кругових м’язів рота, а також вправи ізометричного характеру для м’язів, що виконують рухи скронево -нижньощелепного суглоба.
При одночелюстному шинуванні призначають нескладні вправи і для жувальних м’язів.
При пошкодженні мови у міру стихання гострих явищ запалення застосовують вправи, що попереджають розвиток спайок язика з оточуючими тканинами.
Завдання ЛФК :
• поліпшення місцевого обміну;
• сприяння розсмоктуванню крововиливів і посттравматичних інфільтратів;
• прискорення процесів відновлення анатомічної цілосності пошкоджених тканин (утворення грануляційними тканини і кісткової мозолі );
• збереження функції, попередження розвитку грубих стягуючих рубців в області слизової оболонки рота і шкірних покривів особи, контрактур жувальної мускулатури ;
• вироблення елементарних побутових рухових навичок (відтягування кута рота для кращого прийому їжі, збирання губ в трубочку та ін);
• підтримка загальної фізичної тренованості організму.
Другий період – підгострий – характеризується зменшенням або зникненням патологічних симптомів і поліпшенням загального стану хворого.
Завдання ЛФК:
• профілактика розвитку контрактур;
• відновлення рухливості скронево-нижньощелепних суглобів;
• відновлення функцій різних груп м’язів.
У заняттях використовуються спеціальні вправи:
а) активно–пасивні та активні – для нижньої щелепи з максимальною амплітудою руху; поступово p,збільшується число повторень вправ, які в процесі курсу лікування ускладнюються;
б) масаж язиком пошкодженої слизової оболонки,
Вправи виконуються в спокійному темпі , число повторень кожного руху 4-8 . Тривалість кожного заняття поступово збільшується.
При переломах нижньої щелепи з 2-3 -го дня після шинування, зберігаючи спокій щелепи, дозволяють вправи для мімічних м’язів обличчя і кругових м’язів рота, а також вправи ізометричного характеру для м’язів, що виконують рухи скронево -нижньощелепного суглоба.
При одночелюстному шинуванні призначають нескладні вправи і для жувальних м’язів.
При пошкодженні язика у міру стихання гострих явищ запалення застосовують вправи , що попереджають розвиток спайок язика з оточуючими тканинами.
Завдання ЛФК :
• поліпшення місцевого обміну ;
• сприяння розсмоктуванню крововиливів і посттравматичних інфільтратів;
• прискорення процесів відновлення анатомічної цілості пошкоджених тканин (утворення грануляційних тканини і кісткової мозолі );
• збереження функції, попередження розвитку грубих стягуючих рубців в області слизової оболонки рота і шкірних покривів особи, контрактур жувальної мускулатури;
• вироблення елементарних побутових рухових навичок ( відтягування кута рота для кращого прийому їжі, збирання губ в трубочку та ін);
• підтримка загальної фізичної тренованості організму.
До особливостей занять лікувальною гімнастикою відноситься також необхідність багаторазового повторення спеціальних вправ протягом дня самостійно.
Для правильного підбору та обгрунтованого включення в комплекс лікувальної гімнастики, спеціальних вправ потрібно керуватися наступними відомостями про функції мімічних м’язів ушкодженої кістки.
|
М’яз
|
Дія
|
|
Лобовий м’яз
М’яз, що зморщує брову
М’яз, що опускає міжбровний проміжок
|
Розширює очну щілину, піднімає брову, утворює горизонтальні складки на лобі Хмурить (зближує) брови, створює вертикальні складки перенісся Опускає межбровный проміжок, створює вертикальні складки перенісся
|
Індивідуальний метод є найбільш раціональним при проведенні занять ЛФК з хворими стоматологічного профілю.
У кабінеті для занять лікувальною гімнастикою крім типового обладнання повинні бути дзеркала з індивідуальними столиками і ширмами для виконання спеціальних вправ, механотерапевтичний апарати і пристосування для додаткового впливу на органи і тканини щелепно-лицьової області. Для механотерапії застосовують гумові розпірки, пробки, дерев’яні клини, ложки Лімберга, жомові апарати, еспандер Балонна, дощечки Ядерної, коливні, і інші пристосування і апарати. Однак для відновлення функцій мімічної і жувальної мускулатури можна обмежуватися застосуванням тільки однієї механотерапії. Вона, як різновид пасивних вправ, не дозволяє відтворити все різноманіття рухів у скронево-нижньощелепного
|
М’яз
|
Дія
|
|
Круговий м’яз ока
|
Опускає брову, змикає повіки, зажмурює око, згладжує горизонтальні складки лоба, забезпечує сльозотечу
|
|
М’яз що піднімає кут рота
|
Піднімає кут рота, розтягує його убік
|
|
Виличний м’яз
|
Піднімає і відтягує верхній кут рота убік, вишкіряє верхні зуби, створює носо-губну складку, виражає сміх
|
|
М’яз, що піднімає верхнюю губу
|
Піднімає верхню губу, розширює ніздрі, створює носогубну складку, вишкіряє верхні зуби
|
|
М’яз сміху
|
Розтягує кут рота убік, вишкіряє зуби, виражає сміх
|
|
Щічний м’яз
|
Надуває щоку, бере участь у видуванні повітря, розтягує назовні кут рота, притискує внутрішню поверхню щік до зубів
|
|
М’яз, що опускає кут рота
|
Опускає і розтягує кут рота убік, вирівнює носогубну складку
|
|
Круговий м’яз рота
|
Стискує губи, закриває рот, витягає губи вперед, згортає їх усередину (свист, поцілунок)
|
|
М’яз, що опускає нижню губу
|
Опускає і відтягує убік нижню губу, вишкіряє нижні зуби, вип’ячує нижню губу, відкриває рот
|
|
М’яз підборіддя
|
Піднімає нижню губу, закриває рот, бере участь в свисті
|
Механотерапія показана переважно у період ліквідації залишкових явищ при постіммобілізаційних контрактурах, фіброзних анкілозах, ригідності суглобів, що стягають рубцях, парезах, вибіркових паралічах і інших станах.
Показання до призначення ЛФК в стоматології: порушення функції жування, мови і міміки, що виникли в результаті травм, запальних захворювань або вроджених дефектів.
Строки початку застосування ЛФК, як правило, збігаються з закінченням гострого періоду захворювання.
Протипоказання: загальний важкий стан хворого; температура тіла вище 38 ° С; гострий запальний процес, підвищена ШОЕ, септичний стан; больовий синдром, що посилюється при виконанні спеціальних вправ; небезпека вторинного кровотечі у зв’язку із знаходженням чужорідного тіла поблизу судин; недостатня іммобілізація уламків пошкодженої кістки .
Запальні захворювання щелепно-лицьової області (флегмона, абсцес, періостит,
одонтогенний остеомієліт) являють собою єдиний прогресуючий запальний процес на різних етапах його протікання, поступово вражає різні анатомічні ділянки. У зв’язку з цим лікувальна тактика повинна бути комбінованою і включати хірургічне, медикаментозне і загальнозміцнюючу лікування.
Лікувальну фізкультуру призначають в ранні терміни з метою загального зміцнення організму і профілактики утворення контрактур щелеп. У першому періоді, тобто в перші дні після хірургічного розтину запального вогнища та проведення протизапального лікування, при стиханні болів і нормалізації температури тіла (субфебрильна температура не є протипоказанням) застосовують дихальні і загальнозміцнюючі вправи. Вправи для мімічної і жувальної мускулатури у цьому періоді слід виконувати з великою обережністю, щоб уникнути поширення запального процесу, в повільному темпі, з мінімальною амплітудою.
У другому періоді, коли стихає запальний процес, зменшуються або зникають болі і набряклість, спеціальні вправи застосовують без обмежень. Покращуючи трофіку тканин обличчя, сприяючи інтенсифікації репаративних процесів, вони знижують вірогідність виникнення ускладнень. У цьому періоді рекомендується виконувати активні вправи з максимально можливою амплітудою руху в скронево-нижньощелепного суглоба, а також пасивні вправи (за допомогою пальців, гумових пробок і т.д.). Слід багаторазово протягом дня повторювати спеціальні вправи, домагаючись чіткого і енергійного їх виконання. У процедурах лікувальної гімнастики необхідно використовувати вправи з механічною тягою, роторозширювач, масаж, фізіотерапію.
Лікувальну гімнастику призначають після хірургічного розтину вогнища запалення і стихання гострого процесу, зменшення болю і поліпшення загального стану хворого, тобто зазвичай на 2-3-й день після операції. Субфебрильна температура і підвищена ШОЕ не є протипоказанням до призначення лікувальної гімнастики.
Завдання лікувальної гімнастики в першому (ввідному) періоді занять:
1) загальну тонізуючу дію на організм хворого,
2) посилення місцевого кровообігу з метою поліпшення резорбціонную і Гідратаційні процесів в області післяопераційної рани;
3) запобігання деструктивно-атрофічним процесам в навколосуглобових тканинах, профілактика контрактури або анкілозу щелеп.
Методика занять лікувальною гімнастикою в цей період передбачає використання:
а) загальнорозвиваючих вправ для м’язів рук і ніг, спини і черевного преса, виконуваних у повільному темпі у вихідних положеннях лежачи і сидячи;
б) дихальних статичних і динамічних вправ з подовженою фазою видиху (наприклад, надування гумових іграшок);
в) спеціальних вправ для мімічної і жувальної мускулатури (уникаючи посилення болю), повторюючи їх серіями по 5-10 разів кожну вправу.
Відкривання і закривання рота можна супроводжувати рухами головою (нахили, повороти, кругові рухи), не допускаючи запаморочення або вегетативних розладів, пов’язаних з роздратуванням вестибулярного аналізатора.
Таблиця 1. Лікувальна гімнастика при одонтогенних запальних процесах в тканинах щелепно-лицьової області (перший період, тривалість 4—7 днів)
|
Розділ
|
Початкове
|
Вправи
|
Тривалість
|
Методичні вказівки
|
|
заняття
|
положення
|
|
|
|
|
Ввідний
|
Сидячи, стоячи
|
Потягування, статичні і динамічні
|
2-3 |
Вибір початкового положення залежить від
|
|
|
або лежачи
|
дихальні вправи, прості
|
|
загального стану хворого. Темп виконання
|
|
|
|
вправи для верхніх кінцівок
|
|
вправ повільний
|
|
Основний
|
Те ж
|
Вправи для м’язів тулуба (пово-
|
10-15 |
Підбір вправ визначається вихідним
|
|
|
|
роти, напівнахили, кругові рухи
|
|
положенням, в якому знаходиться
|
|
|
|
тазом), нижніх кінцівок (присідання
|
|
хворий. Темп і амплітуда рухів
|
|
|
|
«ножиці», ходьба на шкарпетках, махові
|
|
середні. Спеціальні вправи виконують
|
|
|
|
рухи в різних напрямах
|
|
перед дзеркалом
|
|
|
|
імітація їзди на велосипеді і т. д.). Спе-
|
|
|
|
|
|
ціфльні вправи для жувальної і
|
|
|
|
|
|
мімічної мускулатури у поєднанні з
|
|
|
|
|
|
глибоким ритмічним диханням і рухом
|
|
|
|
|
|
голови
|
|
|
|
Заключний
|
Сидячи, стоячи
|
Динамічні дихальні вправи
|
2-3 |
Темп повільний, стежити за повним
|
|
|
або лежачи
|
з одночасним розслабленням м’язів
|
|
розслабленням м’язів
|
|
Всього…
|
14-21 |
|
||
Під час огляду хірургом післяопераційної рани хворому рекомендується виконувати максимально можливі за амплітудою руху в скронево-нижньощелепного суглоба.
Методика занять лікувальною гімнастикою в другому (основному) періоді, який починається після звільнення рани від дренажу і покриття його шаром грануляції, передбачає розширення рухової активності хворого і широке використання спеціальних вправ. Рекомендуються прогулянки на свіжому повітрі (уникати охолоджень), поступове збільшення інтенсивності фізичного навантаження з метою якнайшвидшого поліпшення загального стану хворого.
Всі спеціальні вправи виконуються без обмежень, з максимальною амплітудою руху багаторазово протягом дня. Разом з активними рухами нижньої щелепи можна застосовувати клини, гумові пробки та інші пристосування для максимального відкриття рота.
При залишкових явищах у вигляді порушення функцій жувальної і мімічної мускулатури, обмеження рухів в скронево-нижньощелепного суглоба заняття лікувальною гімнастикою продовжують до повного відновлення функцій.
При виконанні спеціальних вправ застосовують навантаження і протидія. Показані масаж, теплові процедури і механотерапія.
Неврологічні захворювання лиця – це особливий розділ клінічної медицини, що вивчає захворювання і ураження нервової системи (як первинні, так і вторинні), що виявляються симптомами і синдромами у ділянці лиця і порожнини рота. Будучи граничними між неврологією й іншими дисциплінами, які вивчають синдроми ураження лиця, вони є одними із складних проблем отоларингології, офтальмології, терапії, хірургії, нейрохірургії. Разом з цим до теперішнього часу діагностика та лікування лицевих болів представляють для багатьох практичних лікарів значну проблему. Це пояснюється клінічною різноманіттю цих захворювань, причин, які їх викликають. При багатьох з них залишаються нез’ясованими етіологічні фактори, що приводять до діагностичних помилок.
Обличчя – одна з найбільш частих зон локалізації гострих і хронічних больових синдромів, що супроводжуються вегетативними, чутливими, руховими порушеннями із залученням у патологічний процес вищої нервової діяльності.
Хворі звертаються до лікарів різних спеціальностей, тому знання основ неврології лиця, єдиної точки зору з етіології, патогенезу, своєчасної діагностики, диференціальної діагностики, основних принципів адекватної терапії і невідкладної допомоги при цих захворюваннях необхідні для лікаря будь-якої спеціальності. Сучасна неврологія має один з основних напрямків розвитку: інтеграція з іншими клінічними та теоретичними науками, тісний зв’язок з усіма розділами медицини. Вищевикладене визначає важливість проблеми.
ЛИЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ
Знання анатомо-фізіологічних особливостей обличчя і порожнини рота необхідно для клінічного обґрунтування неврологічних захворювань лицевої ділянки. Основними нервами, ураження яких приводить до розвитку захворювань, є трійчастий, лицьовий, проміжний, язикоглотковий, блукаючий, під’язиковий. Однак у формуванні клінічних симптомокомплексів беруть участь не тільки периферичні, але й центральні утворення (ядерні комплекси у стовбурі мозку, кірково-підкіркові структури). Тобто мова йде не про ураження одного лише нерва, а про ураження всієї його системи (системи черепного нерва). Під цією системою потрібно розуміти рецепторний або ефекторний апарат, провідні шляхи, ядра, підкіркові і кіркові утворення, вегетативні ганглії й волокна. Формування того або іншого синдрому слід розцінювати як наслідок ураження всієї системи черепного нерва, тобто усіх його анатомо-фізіологічних утворень.
За функціональними ознаками у черепних нервах виділяють такі види волокон: еферентні (V,VII, IX, X, XII пари нервів), аферентні (V, VII, IX, X пари нервів), тільки рухові (XII), змішані (V, VII, IX, X). Багато з цих волокон містять вегетативні волокна (VII, IX, X). Тому ураження черепних нервів дає різні симптомокомплекси, що виявляються чутливими, руховими, вегетативними порушеннями.
Трійчастий нерв займає особливе положення серед інших черепних нервів. Він є гомологом спинального сегмента, у ньому є чутливі й рухові корінці. Периферичні його гілки складаються у три стовбури (гілки).
Рисунок 1.2 – Трійчастий нерв. Зони периферичної та сегментарної іннервації: А – ураження окремих гілок; В – ураження ядра спинномозкового тракту; 1 – трійчастий вузол; 2 – головне чутливе ядро; 3 – спинний мозок; 4 – ядро спинномозкового шляху; 5 – довгастий мозок
1 Слізний нерв – іннервує слізну залозу, шкіру верхнього віка і зовнішнього кута очної щілини, має сполучну гілку з виличним нервом, через яку йдуть секреторні волокна до слізної залози.
2 Лобовий нерв – іннервує шкіру чола, верхньої повіки, медіального кута ока.
3 Носовійковий нерв – іннервує очне яблуко, носову перегородку, слизову оболонку носа, бічну стінку порожнини носа.
Верхньощелепний нерв – друга гілка трійчастого нерва, з порожнини носа виходить через круглий отвір і потрапляє в крилопіднебінну ямку. У крилопіднебінній ямці верхньощелепний нерв віддає гілочку до твердої мозкової оболонки, до крилопіднебінного вузла, від якого відходять гілки, що включають парасимпатичні, симпатичні й чутливі волокна. Далі від нього відходять три основні гілки.
1 Підочний нерв – безпосереднє продовження верхньощелепного нерва, дає верхні (задні, середні, передні) луночкові нерви. Іннервують великі корінні зуби верхньої щелепи, слизову оболонку верхньої щелепної пазухи, беруть участь у формуванні верхнього зубного сплетення, іннервують малі корінні зуби верхньої щелепи, слизову оболонку альвеолярного відростка, ясна та луночки верхніх іклів і різців, передні відділи носової порожнини. Одна з гілочок (носова) бере участь у формуванні анастомозу з носопіднебінним нервом, що йде від крилопіднебінного вузла. Від передніх верхніх луночкових нервів відходить гілочка до слизистої оболонки переднього відділу носової порожнини.
2 Виличний нерв відходить від підочного нерва, іннервує шкіру щоки і передньої частини скроневої ділянки.
3 Крилопіднебінний нерв, гілки якого спрямовуються до крилопіднебінного вузла, де від них починаються чутливі нерви вузла. Частина волокон у вузол не входить і приєднується до його гілок. Крилопіднебінні нерви з’єднують трійчастий нерв із крилопіднебінним вузлом.
Нижньощелепний нерв – третя гілка трійчастого нерва. З порожнини черепа виходить через овальний отвір. Іннервує шкіру нижньої губи, підборіддя, нижньої частини щоки, передньої частини вушної раковини, зовнішнього слухового проходу, частину зовнішньої поверхні барабанної перетинки, слизової оболонки щоки, дна порожнини рота, передньої 2/3 язика, зуби нижньої щелепи. Він здійснює рухову іннервацію жувальної мускулатури. До виходу з порожнини черепа віддає менінгеальну гілочку до твердої мозкової оболонки.
Від нижньощелепного нерва відходять гілки:
1 Щічний нерв, що іннервує слизову оболонку щоки.
2 Язиковий нерв, що іннервує передні 2/3 слизової спинки язика. До нього приєднуються барабанна струна, парасимпатичні секреторні волокна для під’язикової слинної залози, чутливі волокна від смакових сосочків передніх 2/3 язика. Основними гілками язикового нерва є гілки перешийка зіва, під’язиковий нерв, язикові гілки.
3 Вушно-скроневий нерв іннервує шкіру середньої частини скроневої ділянки, переднього відділу вушної раковини, скронево-нижньощелепного суглоба. Він має гілки, що йдуть до привушної слинної залози. Це – чутливі парасимпатичні секреторні волокна від вушного вузла, що являє собою невелике круглясте тіло, розміщене під овальним отвором. До нього підходять парасимпатичні секреторні волокна у складі малого кам’янистого нерва (гілки барабанного нерва з язикоглоткового нерва). Ці волокна перериваються у вузлі і йдуть до привушної залози за посередництвом вушно-скроневого нерва.
4 Нижній луночковий нерв – найбільш велика гілка нижньощелепного нерва. Увійшовши у нижньощелепний канал, віддає численні гілки, анастомозуючи між собою, що беруть участь в утворенні нижньозубного сплетення, яке утворює нижньогубні і ясневі гілки. При виході з підборідного отвору розподіляються на підборідний нерв і різцеву гілку. Іннервує нижні зуби, нижні ясна, стінки луночок, шкіру підборіддя і нижньої губи.
5 Рухові гілки – жувальний нерв, глибокі скроневі нерви (середній, передній, задній), бічний і медіальний крилоподібний нерви, що напружують барабанну перетинку, м’яке піднебіння – йдуть до однойменних м’язів, є аксонами клітин, розміщених у мозковому мосту, які складають жувальне ядро трійчастого нерва.
Сенсорний відділ системи трійчастого нерва представлений чутливими нейронами і провідниками, які сприймають та проводять усю сенсорну інформацію від шкірних покривів лиця, зубощелепної системи, слизової оболонки придаткових пазух носа і частково від твердої мозкової оболонки.
Зона чутливої іннервації трійчастого нерва така: шкіра обличчя, лобово-тім’яна частина волосяного покриву голови, очне яблуко, слизова оболонка порожнин носа, рота, передні дві третини язика, зуби, окістя лицьового черепа, тверда мозкова оболонка передньої і середньої черепних ямок. Волокна трійчастого нерва також підходять до пропріорецепторів жувальних, очних і мімічних м’язів. З гілками нижньощелепного нерва зв’язані 3 вузли вегетативної нервової системи: вушний (gangl. оticum), під нижньощелепний (gangl. submandibulare), під’язиковий (gangl. sublinguale). Від вузлів йдуть постгангліонарні парасимпатичні волокна до слинних залоз. У складі нижньощелепного нерва йдуть і смакові волокна до слизової оболонки передніх двох третин язика.
Вегетативні волокна проходять у складі очного нерва від війкового вузла, розміщеного в очній ямці, у складі верхньощелепного нерва і його гілок від крилопіднебінного вузла.
Таким чином, система трійчастого нерва містить у собі рецепторний апарат, провідні шляхи, ядра, кіркові відділи, а також структурні утворення, з якими зв’язаний нерв у процесі функціонування як у нормі, так і в патології.
Серед захворювань, зв’язаних з ураженням черепних нервів, перше місце приділяється ураженню системи трійчастого нерва. Друге місце займають захворювання, пов’язані з ураженням системи лицьового і проміжного нервів.
Це складний анатомо-функціональний комплекс, що включає центральний і периферичний нейрони для мімічної мускулатури, эфекторний апарат, рецепторний апарат і провідні шляхи смакової чутливості, вегетативні структури і волокна сльозо- і слиновиділення, підкіркові і кіркові структури – усі функціональні утворення, що забезпечують діяльність нерва як у нормі, так і при різних патологічних станах.
Рисунок 1.3 – Топографія лицевого нерва та мімічної мускулатури: 1 – міст мозку; 2 – внутрішнє колінце лицевого нерва; 3 – ядро лицевого нерва; 4 – внутрішній слуховий отвір; 5 – зовнішнє колінце; 6- шилососкоподібний отвір.
Рухова порція лицьового нерва іннервує мімічні і деякі м’язи голови і шиї (м’яза окружності вуха, потиличного, шило-під’язикового, заднє черевце двочеревного м’яза, підшкірного м’яза шиї). Рухове ядро нерва закладене у сітчастій речовині покришки моста. Проміжний нерв складається з пучків чутливих (смакових) і вегетативних (сльозо- і слиновидільних) волокон.
Чутливі волокна являють собою дендрити клітин колінчастого вузла, що розміщений у лицьовому каналі у ділянці зовнішнього коліна лицьового нерва. Беруть участь в утворенні барабанної струни (chorda tympani). У складі нижньощелепного нерва закінчуються особливими рецепторами (смаковими цибулинами) у слизовій оболонці передніх двох третин язика. Аксони клітин колінчастого вузла закінчуються синаптичним зв’язком із клітинами ядра язикоглоткового нерва. У складі проміжного нерва секреторні волокна підходять до під’язикової і підщелепної слинної залоз.
Від лицьового нерва відходять парасимпатичні секреторні волокна до слізної залози (великий кам’янистий нерв), вони є еферентною частиною рефлекторних дуг, що регулюють сльозо- і слиновиділення. Аферентна частина утворена трійчастим і язикоглотковим нервами. У великому кам’янистому нерві проходять також чутливі волокна від крилопіднебінного вузла до лицьового нерва. На рівні колінчастого вузла нерв виходить з каналу лицьового нерва і на основі черепа з’єднується з глибоким кам’янистим нервом, утворює нерв крилоподібного каналу і закінчується в крилопіднебінному вузлі (відієв нерв).
Таким чином, лицьовий нерв являє собою складну, багатофункціональну структуру, що часто піддається ураженням різного генезу.
У практиці лікаря може траплятися ураження язикоглоткового (IX пари) і блукаючого (Х пари) черепних нервів. За анатомо-функціональним значенням вони тісно пов’язані між собою, дуже схожі. Частіше мова йде про систему язикоглоткового і блукаючого нервів, але це два різних комплекси.
Вегетативна нервова система регулює усі внутрішні процеси організму: функцію внутрішніх органів і систем, залоз (ендо- і екзокринних), кровоносних і лімфатичних судин, гладкої і частково поперечно – смугастої мускулатури, органів чуття і трофіку тканин. Вона забезпечує гомеостаз на тканинному, органічному і системному рівнях, а також гомеокінез. Вегетативна нервова система складається з комплексу нейронів. Особливістю її будови є двонейронний еферентний апарат.
Вегетативна нервова система поділяється на центральний і периферичний відділи, симпатичну і парасимпатичну частини, що відрізняються у морфологічному та функціональному відношеннях.
Симпатичні волокна для обличчя, голови і шиї починаються від нейронів, розміщених у бічних рогах С8-D1 спинного мозку. Аксони цих клітин у складі передніх корінців виходять із хребетного каналу й у вигляді білих сполучних волокон закінчуються у вузлах симпатичного стовбура, розміщених паравертебрально на бічній поверхні тіл шийних хребців. Вони утворюють також колатералі до сусідніх гангліїв.
Частина прегангліонарних волокон у вузлах симпатичного стовбура не переривається і спрямовується до проміжних вузлів. Симпатичний стовбур має три пари шийних вузлів (верхні, середні, нижні). Волокна, що відходять від нього, містять у собі постсинаптичні волокна, які йдуть до виконавчих органів. Сірі сполучні (постсинаптичні) гілки разом зі спинномозковими нервами розподіляються у відповідних дерматомах. Вони проводять імпульси до стінок судин, волосяних фолікулів, потових залоз. Від верхнього шийного симпатичного вузла волокна формують симпатичне сплетення на зовнішніх і внутрішніх сонних артеріях та їх гілках.
Парасимпатична нервова система лиця складається з нейронів, розміщених у сірій речовині стовбура мозку (ядра III, VII, IX, X пар черепних нервів). Аксони цих клітин йдуть у складі відповідних соматичних і вегетативних нервів до соматичного органа, у тканині якого вони перериваються (інтрамуральні вузли). Постгангліонарні волокна контактують із гладкими м’язами і слизистою оболонкою. Парасимпатичні волокна ядер середнього мозку у складі III пари підходять до війкового м’яза, регулюють величину зіниці. У складі лицьового нерва йдуть волокна, що іннервують секреторні сльозовидільні клітини, у підщелепні і під’язикові слинні залози, у складі IX пари іннервують привушну залозу. Парасимпатичні прегангліонарні волокна перериваються у превертебральних або інтрамуральних гангліях.
Надсегментарна регуляція вегетативних функцій забезпечується на декількох рівнях: гіпоталамус, лімбічна ділянка, парагіпокампова й орбітальна звивини – лімбіко-гіпоталамо-ретикулярний комплекс. Він забезпечує регуляцію функцій симпатичної і парасимпатичної систем, дифузний і генералізований симпатичний і локальний парасимпатичний ефект. Від їхньої функціональної взаємодії залежать гомеостаз (сталість внутрішнього середовища) і адаптація організму до умов навколишнього середовища (гомеокінез).
Таким чином, вегетативна нервова система регулює усі процеси, що проходять в органах і тканинах. Характерними рисами її діяльності є періодичність і пароксизмальність порушення її регуляторних функцій. Більшість патологічних процесів у вегетативній нервовій системі обумовлено підвищеною збудливістю її центральних і периферичних апаратів, а також здатністю реперкусії (порушення в одних відділах вегетативної нервової системи може призводити до змін в інших відділах).
Вегетативні нервові утворення голови та шиї тісно пов’язані із судинами, які здійснюють кровопостачання тканин і органів щелепно-лицевої ділянки. Кровопостачання голови забезпечують системи сонних та хребетних артерій. Перші створюють каротидну, другі – вертебрально-базилярну систему. Ці системи пов’язані між собою анастомозами, важливим із яких є артеріальне (вилізієве) коло великого мозку.
Іннервація судин, за сучасним уявленням, здійснюється симпатичними волокнами, причому для більшої частини великого кола кровообігу симпатичні волокна є судинозвужувальними. Зовнішня та внутрішня сонні артерії іннервуються гілками верхнього шийного симпатичного вузла. Хребтову артерію іннервує хребтовий нерв Франка, який виходить із шийно-грудного вузла і створює навколо артерії хребетне сплетення, яке бере участь у створенні нервового сплетення основної артерії та її гілок.
відокремлюється від каротидного синуса на рівні суглобового відростка нижньої щелепи. Її гілки є джерелом кровопостачання кісток, зубів, м’язів, нервів, залоз та слизових оболонок придаткових пазух носа, порожнини рота, м’якого піднебіння, глотки, мигдалин та шкіри обличчя.
здійснює кровопостачання мозкових оболонок, органа зору, стовбура та півкуль мозку.
Хребетна артерія віддає гілки до м’язів, кісткового та зв’язувального апарату шийного відділу хребта.
Анатомо-фізіологічні особливості нервової системи голови забезпечують формування больових синдромів у цій ділянці, що відрізняються різноманітними клінічними проявами. На думку В.А. Карлова (2002), виділення лицьового болю (прозопалгії) до деякої міри умовно, тому що, по-перше, обличчя є частиною голови, по-друге, головний біль захоплює чоло, око, по-третє, у ряді випадків біль позакраніального походження може локалізуватися у скронево-тім’яно-потиличній ділянці, в ділянці ока, чола, верхньої і нижньої щелеп, виличній ділянці. У патогенезі лицевого болю має значення порушення мікроциркуляторних та імунних процесів, обумовлених ішемією, набряком чи демієлінізацією, що призводить до пошкодження нервових структур.
ЛИЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ
Дотепер немає загальновизнаної класифікації неврологічних захворювань лицевої ділянки. Запропоновані класифікації ґрунтуються на патогенетично-топічному або анатомо-функціональному принципі. Усі больові синдроми поділяються на відповідні групи. Однієї з найбільш прийнятних класифікацій є класифікація, яка запропонована М.Н. Пузіним (1997). У ній враховані такі критерії, як частота їх зустрічальності у клінічній практиці і залучення до патологічного процесу анатомічних структур.
Таким чином, ведучий симптомокомплекс при неврологічних захворюваннях лиця – больовий. Саме больовий синдром покладений в основу класифікацій групи захворювань, необхідної для їх систематизації. Говорячи про біль у широкому значенні слова, варто оцінити її значення в життєдіяльності організму, адаптації до постійно мінливого середовища, як зовнішнього, так і внутрішнього. Біль є попереджувальним сигналом і захищає від шкідливих впливів, попереджає про порушення в організмі. Нечутлива до болю людина беззахисна. У ту ж годину часто виникає проблема утамування болю, зокрема зубного, головного. На будь-яке болюче роздратування організм відповідає миттєвою реакцією. Емоційне забарвлення відчуття болю пов’язано з реалізацією болю на церебральному рівні (стовбур мозку, таламус, лімбіко-ретикулярний комплекс, кора великих півкуль). Могутня ноцицептивна система організму сприймає й аналізує біль, антиноцицептивна система контролює рівень больових відчуттів. Взаємодія цих двох систем визначає у кінцевому підсумку сприйняття болю. Таким чином, біль – одна зі складних проблем практичної медицини. Клінічно виділяють два види болю: гострий та хронічний. В їх основі лежать різні патофізіологічні механізми, а відповідно, використовуються різні методи лікування.
Гострий біль пов’язаний з впливом фактора, що ушкоджує. Його тривалість визначається часом дії, частіше має локальний характер, різну інтенсивність, індивідуальну особливість больових відчуттів й емоційне забарвлення. Хронічний біль не залежить від основного захворювання або фактора, що ушкоджує. В основі хронічного болю лежать нейрофізіологічні, біохімічні, психологічні і клінічні співвідношення, що визначаються особливостями особистості, впливом емоційних, когнітивних, соціальних факторів. Основні клінічні характеристики хронічного болю: тривалість, монотонність, дифузійний характер.
Характер болю визначає проведення терапевтичних заходів, їх спрямованість. При гострому болі головним завданням є зменшення його інтенсивності, а при хронічному болі – вплив на фактори, які сприяють хронізації больового синдрому, а не на первинні механізми, що його запускають.
Таким чином, гострий біль часто є сигналом небезпеки, допомагає вчасно поставити діагноз. Хронічний – призводить до дезинтеграції, порушення функції нервових, ендокринних, імунних, серцево-судинної систем.
за М. Н. Пузіним (1997)
І Больові феномени
1 Лицевий біль, зумовлений ураженням системи трійчастого нерва:
а) невралгія трійчастого нерва;
б) невропатія трійчастого нерва: інфекційно-алергічна, травматична, ішемічна, ятрогенна;
в) дентальна плексалгія.
а) синдром ураження війкового вузла (синдром Оппенгайма);
б) синдром ураження крилопіднебінного вузла (синдром Сладера);
в) синдром ураження вушно-скроневого нерва (синдром Фрей);
г) синдром ураження піднижньощелепного та під’язикового вузлів;
д) задній шийний симпатичний синдром;
є) шийний симпатичний трунцит;
е) синдром ураження носовійкового нерва.
а) мігренозний головний біль;
б) вазомоторний головний біль.
4 Міофасціальний больовий дисфункціональний синдром;
5 Одонтогенний лицевий біль;
II Синдроми ураження лицевого, язикоглоткового, блукаючого та під’язикового нервів
1 Синдроми ураження лицевого нерва:
а) невропатія та неврит лицевого нерва;
б) синдром вузла колінця (синдром Ганта);
в) невралгія відієвого нерва (синдром Файля);
г) судоми та гіперкінези обличчя: лицевий геміспазм, лицевий параспазм, блефароспазм.
а) невралгія барабанного нерва (синдром Рейхерта);
б) невралгія язикоглоткового нерва.
3 Синдроми ураження блукаючого нерва:
невралгія верхнього гортанного нерва.
а) невропатія під’язикового нерва;
б) судоми м’язів язика (глососпазм).
III Парестетичний синдром (глосодинія)
IV Інші неврогенні захворювання обличчя
1 Ксеростомія.
2 Ксерофтальмія.
3 Ангіоневротичний набряк.
4 Синдром Россолімо – Мелькерссона – Розенталя.
5 Гранулематозний хейліт (синдром Мейжа).
6 Синдром Шегрена.
7 Прогресуюча геміатрофія обличчя (синдром Пappi-Ромберга).
У розвитку неврологічних захворювань лиця беруть участь різні відділи нервової системи, а також органи і системи організму, що підкреслюється в їх класифікації.
Для встановлення діагнозу, проведення диференціальної діагностики лицьових больових синдромів, визначення етіопатогенезу захворювання необхідне вивчення стоматоневрологічного статусу хворого з застосуванням клінічних, параклінічних, лабораторних методів дослідження.
Велике значення надається ретельному опитуванню хворого: з’ясуванню скарг, вивченню історії розвитку і перебігу хвороби, а також життя пацієнта. При з’ясуванні скарг звертають увагу на характер болю, локалізацію, циклічність, тривалість, причину, яка викликала лицьовий біль. Визначають зі слів пацієнта порушення таких функцій, як слиновидільної, сльозовидільної, смакової, а також мови, голосу. В анамнезі хвороби необхідно установити початок захворювання, послідовність появи симптомів, можливий зв’язок захворювання з будь-якими факторами. Потрібно з’ясувати, яке лікування проводилося і його ефективність.
Правильно зібраний анамнез життя дозволить з’ясувати особливості формування особистості хворого, перенесені захворювання, характер трудової діяльності, тобто все те, що могло сприяти розвитку патологічного процесу (травми, інфекції, інтоксикації та інше).
Першочерговим завданням при обстеженні хворого з прозопалгією є вирішення питання: який патологічний процес лежить в основі захворювання й компетенцією якого лікаря (невролога або стоматолога) є. Стоматологічне обстеження пацієнтів починають із зовнішнього огляду щелепно-лицьової ділянки. Звертають увагу на зовнішній вигляд, конфігурацію лиця, асиметрії, колір шкірних покривів, наявність набряку, фляків, деформацій, новоутворень. Далі пальпують кістки лицьового черепа: верхня щелепа, вилична кістка, нижня щелепа. Мізинцем через зовнішні слухові проходи визначають амплітуду рухів суглобної голівки, ступінь її зсуву. Акцентують увагу на наявності болю або його посилення, особливо у період відкривання і закривання рота.
У порожнині рота оглядають слизову оболонку, устя протоків слинних залоз, виключають наявність пухлиноподібних утворень, запальних процесів, зниження альвеолярної висоти за рахунок патологічної стираємості зубів, адентії, нераціонального протезування, внаслідок чого у хворих опущені кути рота, різко виражені носогубні складки, укорочена нижня третина обличчя.
Пальпація мускулатури обличчя, особливо жувальної, дає можливість оцінити стан м’язів, локальний м’язовий спазм, обмеження рухів нижньої щелепи, наявність тригерних зон, больовий малюнок. При пальпації регіонарних лімфатичних вузлів визначають їх величину, болючість, рухливість. Важливим є дослідження стану вилично-нижньощелепного суглоба у спокої і під час рухів (ступінь відкривання рота, бічні рухи нижньої щелепи). При дослідженні слинних залоз пальпаторно визначають болючість, консистенцію. Оглядають устя вивідних протоків, кількість виділюваної слини, наявність домішки гною крові.
Неврологічне дослідження полягає у вивченні стану черепної іннервації. Крім загальноприйнятих прийомів визначення рухових, чутливих і вегетативних функцій проводиться дослідження спеціальної чутливості (смак на язиці), температури шкіри обличчя у симетричних точках (електротермометром), потовиділення, особливостей сльозовиділення, кольору кон’юнктиви ока, виділення секрету з носа. Особлива увага приділяється дослідженню черепно-мозкових нервів, що мають безпосереднє відношення до розвитку больових відчуттів у ділянці обличчя. У першу чергу це стосується V пари – трійчастого нерва (n. trigeminus). З’ясовується, чи немає болю і парестезії (оніміння, почуття повзання мурашок) у ділянці обличчя. Пальпуються точки виходу гілок трійчастого нерва (над- і підочна, підборідна) з метою виявлення болючості. Досліджується чутливість на симетричних ділянках обличчя у зонах іннервації усіх трьох гілок трійчастого нерва. Сегментарні порушення чутливості досліджуються у зонах Зельдера. Досліджується больова, температурна, тактильна чутливість.
Смак досліджується на передніх двох третіх язика (на солодке і кисле).
Рухова функція оцінюється за положенням нижньої щелепи при відкриванні рота, за станом тонусу, живлення і функцією жувальних м’язів, рівномірністю ступеня їх напруження по обидва боки, руху нижньої щелепи. Досліджують кон’юнктивальний, корнеальний, нижньо-щелепний рефлекси.
Ураження гілок трійчастого нерва супроводжується різкими болями і розладами чутливості у відповідних зонах, болючістю у точках виходу уражених гілок і зміною рефлексів. Ураження чутливої порції корінця трійчастого нерва спричиняє біль і зміну чутливості у ділянці усіх трьох гілок. При залученні до процесу гассерова вузла біль може супроводжуватися появою пухирчастої висипки на обличчі (herpes zoster). При ураженні чутливого ядра (nucleus tractus spinalis) спостерігається сегментарно-дисоційований тип розладу чутливості (випадання больової і температурної чутливості у зонах Зельдера).
Ураження рухової порції нерва виявляється парезом або паралічем жувальних м’язів на боці ураження, зсувом нижньої щелепи убік ураження при відкриванні рота.
Подразнення трійчастого нерва викликає інтенсивні напади болю. Може розвинутися тонічна судорога жувальних м’язів – тризм, що властивий таким захворюванням, як правець, менінгіт, енцефаліт.
При дослідженні VII пари – лицьового нерва (n. facialis)- звертають увагу на симетричність очних щілин і положення брів, виразність та рівномірність лобових і носогубних складок, положення кутів рота у спокої, наявність тиків, фібрилярних і фасцикулярних сіпань мімічних м’язів. Досліджується функція мімічних м’язів під час рухів: наморщування чола, нахмурювання брів, закривання очей, оскалювання зубів. Оцінюються симетричність і ступінь скорочення мімічних м’язів.
|
|
|
|
При дослідженні VIII пари – слухового нерва (n. acusticus) – з’ясовують стан слуху (зниження, глухота, загострення). Роздратування слухового апарату може викликати відчуття шуму, дзенькоту у вухах або голові. При дослідженні вестибулярної функції з’ясовують наявність запаморочення, ністагму, порушення рівноваги, нудоти, блювання.
При дослідженні функції IX – X пар – язикоглоткового і блукаючого нервів (n. glossopharyngeus, n. vagus) – звертається увага на звучність голосу, захриплість, носовий відтінок голосу, ковтання їжі (утруднення, поперхування під час вживання їжі), положення м’якого піднебіння і язичка у спокої і при фонації, симетричність, ступінь напруження. Досліджується смак на задній третині язика, рефлекси м’якого піднебіння і глотковий.
Ураження язикоглоткового нерва супроводжується порушенням чутливості слизової оболонки верхньої половини глотки, утратою смаку, порушенням ковтання, сухістю у роті.
При однобічному ураженні блукаючого нерва виникає параліч м’якого піднебіння, глотки, голосової зв’язки на однойменному боці. Відзначаються відхилення язичка у здоровий бік, випадання або зниження глоткового і піднебінного рефлексів на боці ураження, захриплість голосу. При двобічному ураженні функції блукаючого нерва відзначаються розлад ковтання, гугнявість і втрата звучності голосу, порушення ритму подиху, тахікардія.
При обстеженні хворого звертають увагу на функцію XI пари – додаткового нерва (n. accessorius). Проводять огляд і пальпацію грудинно-ключично-соскоподібного і трапецієподібного м’язів, повороти голови у різні боки, нахили вперед. При ураженні додаткового нерва утруднені повороти голови у протилежний бік, атрофія м’язів, опущення плеча, відставання лопатки від тулуба та ін. Можуть спостерігатися симптоми подразнення – клонічні посмикування голови в протилежний бік, кивальні рухи, тикоподібні посмикування плеча.
Особливу увагу звертають на стан і функцію XII пари – під’язикового нерва (n. hypoglossus): розміщення язика при висовуванні, зовнішній вигляд (наявність атрофій, фібрилярних сипань, тремору). Перевіряють активні рухи язика.
Ураження під’язикового нерва спричиняє параліч м’язів язика, їх атрофію, відхилення язика убік вогнища. Ядерний параліч супроводжується фібрилярними посмикуваннями. Спостерігаються порушення жування і ковтання їжі, дизартрія.
Крім дослідження функції основних нейростоматологічних нервів, слід звернути увагу на стан інших черепно-мозкових нервів. Дослідження функції зорових нервів необхідне для діагностики різних захворювань. У неврологічній практиці особливого значення надають дослідженню очного дна. Офтальмоскопія дає можливість виявити запальний процес зорового нерва, атрофію соска зорового нерва, застійний сосок зорового нерва при підвищенні внутрішньочерепного тиску. Розлад зору може бути при стисненні зорових шляхів пухлиною, при травмі голови, судинних захворюваннях, скроневому артеріїті, мігрені.
Для дослідження стану вегетативної нервової системи, вегетативної іннервації лиця, голови звертають увагу на стан шкірних покривів (блідість, гіперемія, гра вазомоторів на лиці, сальність, пітливість, акроціаноз), температури, сльозо- і слиновиділення, смакових сприйнять, трофіки тканини, геміатрофічних процесів, набряків, тобто вазомоторно-секреторно-трофічних розладів. Особливістю дослідження вегетативної нервової системи взагалі, а лиця зокрема є вивчення її стану на всіх етапах клініко-неврологічного дослідження хворого: при аналізі скарг, під час загального огляду й обстеження, при спостереженні за поведінкою й емоційними реакціями хворого, під час перевірки функції черепних нервів, руху, чутливості. Вегетативні порушення можуть виникати при ураженні черепно-мозкових нервів, особливо трійчастого. Пароксизми при невралгії трійчастого нерва в основному пов’язані з ураженням вегетативних відділів.
Ураження вегетативних гангліїв лиця і порожнини рота характеризуються пекучими болями в зоні іннервації даного ганглія, пароксизмальністю, виникненням гіперемії, посиленням потовиділення, слиновиділення. Різкі болі в обличчі і зубах можуть виявлятися при подразненні верхнього шийного симпатичного вузла.
До розвитку ряда нейростоматологічних симптомокомплексів можуть приводити захворювання внутрішніх органів. В основному це захворювання серцево-судинної системи (гіпертонічна хвороба, атеросклероз судин головного мозку, артеріальна гіпотонія, захворювання серця й аорти). Найбільш частою причиною розвитку больових синдромів у ділянці лиця є мігрень, що може бути звичайною, офтальмічною, асоційованою, лицьовою. Зокрема, лицьова мігрень розглядається як різновид симпаталгії обличчя. Відносно рідкою формою є періодична мігренозна невралгія.
Зміни в хребті, зокрема остеохондроз шийного відділу, можуть давати різну симптоматику у ділянці обличчя, порожнини рота. Дегенеративні зміни в дисках і хребцях призводять до венозного застою, набряку, стиснення хребетної артерії і супровідного їй симпатичного сплетення. З проявів шийного остеохондрозу найбільш частими є шийний корінцевий синдром, невралгія потиличних нервів, синкопальний вертебральний синдром.
Розвиток симптомокомплексів з боку черепних нервів і вегетативного відділу нервової системи можливий при захворюваннях легень, особливо хронічних неспецифічних процесів, хронічної дихальної недостатності, що призводить до гіпоксії мозку, наростання симптомів вегетативної дисфункції переважно вагусної спрямованості і гіпоталамічних проявів.
Черепні нерви нерідко утягуються у патологічний процес при цукровому діабеті, нирковій недостатності, найчастіше виникає симптоматика ураження трійчастого, лицьового, під’язикового нервів. Неврологічні симптоми можуть виявлятися при хворобах крові й органів кровотворення (злоякісної анемії, фунікулярному мієлозі, лейкозах, лімфогранулематозі. Особлива роль у розвитку нейростоматологічних синдромів приділяється функціональним захворюванням нервової системи (неврозам). Одна з найчастіших скарг хворих з неврозами – лицьові болі, що можуть бути як самостійними, так і складовою частиною головного болю, проявів неврозів. При негативних емоціях відзначається посилення болю. При неврозах відзначається порушення діяльності слинних залоз з явищами гіпо- або гіперсалівації, зміни складу слини, розвитком синдрому ксеростомії. Особливе місце займає істеричний невроз, при якому можуть бути прозопалгії, гіперкінези, спазми мімічних і жувальних м’язів, параліч м’язів язика, голосових зв’язок (істеричний блефароспазм, параліч мімічної мускулатури, глосоплегія, афонія). Невроз нав’язливих станів супроводжується найчастіше тиками, «заглибленням у хворобу».
Таким чином, тісний зв’язок соматичних і вегетативних утворень здійснюється у ділянці нервових закінчень, у вегетативних вузлах голови та шиї, ядрах черепних нервів у стовбурі головного мозку, лімбіко-ретикулярному комплексі. Анатомо-функціональні зв’язки створюють особливі умови для розвитку та перебігу чутливих порушень, які проявляються больовими і парестетичними синдромами щелепно-лицьової ділянки.
Чутливі порушення виникають не тільки при ураженнях (іритації або дистрофії) регіонарних (соматичних і вегетативних) нервових утворень щелепно-лицьової ділянки, але й рефлекторно- при патологічних процесах у віддалених органах і системах, функціонально та анатомічно пов’язаних з шийно-краніальним відділом нервової системи. Патоморфологічним субстратом больових і парестетичних синдромів є регіонарні нервові утворення – соматичні або вегетативні, периферичні або центральні.
Для діагностики нейростоматологічних захворювань і синдромів, уточнення, підтвердження етіопатогенезу, топіки процесу використовуються додаткові методи дослідження, серед яких електротермометрія, електроодонтодіагностика, рентгенографія черепа, щелепно-лицьової ділянки, шийного відділу хребта, реоенцефалографія, дослідження кровотоку обличчя та ін.
Як відомо, дані термометрії є показником регіонарних особливостей кровопостачання, стану просвіту артеріол, шкіри, від яких залежить рівень тепловіддачі. Ураження головного і спинного мозку, периферичного відділу нервової системи можуть відбитися на шкірній температурі у відповідних невральних, сегментарних і провідникових зонах. У ділянці лиця, голови середній показник температури шкіри становить 33,50С, однаковий або майже однаковий на симетричних ділянках тіла, різниця не повинна перевищувати 10С. За температурою і кольором шкірних покривів можна робити висновок про ряд особливостей їх кровопостачання, стан шкірних вегетативних реакцій, про явища ангіодистонії у зоні болю й у суміжних ділянках лиця, про можливу роль вазомоторних реакцій у виникненні нападів болю.
Метод класичної електродіагностики використовується для дослідження реакції м’язів і периферичних нервів на роздратування електричним струмом. Її дані дозволяють відрізнити ураження периферичного нейрона від центрального, установити ступінь оборотності ураження периферичного мотонейрона. Для дослідження електрозбудження зубів використовують метод електроодонтометрії. Стан електрозбудження зубів дає можливість роботи висновок про стан судинно-нервового пучка.
М’язи продукують біопотенціали, за якими можна робити висновок про стан м’язів. Для цих цілей використовується метод електроміографії. Запис біопотенціалів проводиться при різних станах м’яза (активне скорочення, повне довільне розслаблення). Оцінюються амплітуда, частота, загальна структура міограми. Електроміограма дає можливість робити висновок про стан тіл периферичних мотонейронів, периферичних нервів. Реєстрація викликаних потенціалів при електричній стимуляції нервів здійснюється електронейрографією. Вона дає можливість не тільки реєструвати й аналізувати параметри викликаних потенціалів м’язів і нерва, але й визначати число функціонуючих рухових одиниць, швидкість проведення імпульсу по волокнах периферичних нервів. Даний метод більш інформативний при діагностиці захворювань з ураженням периферичних нервів.
Головний мозок характеризується спонтанною, ритмічною, електричною активністю. Вона залежить від функціональної організації структури і змінюється під впливом аферентних роздратувань. Вивчення біоелектричної активності мозку при прозопалгіях викликає інтерес з точки зору розкриття деяких патогенетичних механізмів захворювання. Дослідження біоелектричної активності мозку при прозопалгіях різного генезу виявили значні зміни. На електроенцефалограмі як поза нападом болю, так і безпосередньо під час і після нападу виявлялися значні зміни електричної активності головного мозку. Як правило, ці зміни були іритативного характеру, стійкі зміни за типом синхронізації і десинхронізації при болючих синдромах внаслідок ураження самих черепних нервів, особливо трійчастого.
При лицьових симпаталгіях явище іритації, дизритмії були менш виражені. Частіше відзначалося зниження електричної активності кори аж до її депресії. Певно тривала больова імпульсація впливає на механізми, які активують ретикулярну формацію стовбура мозку, викликає функціональну недостатність її впливів, які активують кіркову ритміку. При больовому нападі на ЕЕГ реєструються спалахи пароксизмальної білатеральної активності різної частоти. Ці явища десинхронізації, поява пароксизмальної активності свідчать про зацікавленість серединних структур мозку у складному механізмі патогенезу прозопалгій, особливо невралгії трійчастого нерва.
Для обстеження хворих із прозопалгією доцільне проведення реографічного дослідження. У хворих із прозопалгією реєструються ознаки високого тонусу судин лиця, зменшення кровонаповнення, утруднення венозного відтоку. Ці зміни, як правило, мають оборотний характер. Дані реографічних досліджень свідчать про те, що в патогенезі прозопалгій велике значення приділяється регіонарним ангіодистонічним проявам, що можуть бути об’єктивно зареєстровані, виявляють різний ступінь участі судин каротидного басейну у розвитку больових синдромів.
У зв’язку з тим, що кісткові зміни черепа, лицьового кістяка, шийного відділу хребта можуть мати етіологічне значення в ряді інших факторів, то необхідне проведення клініко-рентгенологічних зіставлень. Для діагностики патологічних процесів у ділянці зубів потрібно зробити дентальні знімки. Рентгенограми верхньощелепної пазухи, нижньої щелепи у двох проекціях дозволяють вивчити будову кісткових каналів (мандибулярного і підочноямкового), відповідальних отворів, виключити одонтогенні, доброякісні і злоякісні пухлини верхньощелепної пазухи й у кістковій структурі щелеп. Для дослідження будови скронево-нижньощелепного суглоба роблять томограми і зонограми двох суглобів при відкритому і закритому роті.
Розглядаючи зміни шийного відділу хребта в ряді інших етіологічних факторів прозопалгії, хворим необхідно провести рентгенологічне обстеження цього проблематичного відділу хребта. Рентгенологічні ознаки порушення статики і динаміки у шийному відділі обумовлені явищами остеохондрозу, спондилоартрозу, різними аномаліями.
На сучасному етапі широко використовуються такі методи дослідження, як комп’ютерна і магнітно-резонансна томографії.
4.1 Лицевий біль, зумовлений ураженням системи трійчастого нерва
Згідно із класифікацією, яка нами використовується, найчастішою причиною лицевого болю є патологія системи трійчастого нерва. Дану групу прозопалгій відносять до типових неврогенних, зв’язаних з ураженням нервових утворень, які характеризуються пароксизмальністю. Стиснення відростка трійчастого нерва судинами, місцевими запальними процесами, а також внаслідок уродженої вузькості каналів проходження другої або третьої гілки трійчастого нерва свідчать про тунельне виникнення процесу. Стиснення корінця або самого нерва спричиняє порушення аферентного сенсорного потоку з подальшим формуванням алгогенної системи пароксизмального типу в центральних структурах ураженого нерва (периферичний і центральний фактори патогенезу). Цим обумовлюються прояви куркових зон.
Больові синдроми, обумовлені ураженням системи трійчастого нерва, різноманітні за клінічним проявом, мають тяжкий перебіг і хронічний рецидивний характер. Як правило, основним критерієм у встановленні діагнозу є скарги пацієнтів на специфічний характер болю, його тривалість, іррадіацію, можливість ремісій, тривалість захворювання. До найбільш частих синдромів системи трійчастого нерва відносять невралгію трійчастого нерва (тригемінальну невралгію). У клінічній неврології це найбільш стійкий больовий синдром. Трапляється у популяції з частотою 4-13 випадків на 100 тисяч, більш того 90% випадків припадає на осіб старше 40 років, переважно жінок (60-70%). Перший опис патології датований 1677, 1772 роками.
– поліетіологічне захворювання, в основі розвитку якого переважає центральний або периферичний компонент. Центральний компонент обумовлюється ендокринно-обмінними, судинними, імунологічними факторами з формування вогнища патологічної активності в ЦНС. Зміни функціонального стану чутливих ядер трійчастого нерва у ділянці обличчя формують тригерні зони, подразнення яких провокує виникнення патологічного нападоподібного болю різного характеру в зоні іннервації гілок трійчастого нерва.
Первинним ланцюгом захворювання є, як правило, ураження периферичного відрізка нерва – гілки або корінця, частіше за все під впливом компресійного фактора, в основному у каналах проходження гілок, які можуть бути деструктивно змінені.
Тривала компресія призводить до атрофії мієлінтвірних клітин з подальшим стоншенням оболонок навколо аксонів, унаслідок чого проксимальний відділ аксона починає розростатися і виникає невринома. У такому стані нерв дуже чутливий до прямого механічного подразнення, яке спричиняє біль у ділянці іннервації, а також має схильність до пароксизмальної активності. Як відомо, немієлінізовані волокна є провідниками болю.
Велика роль у виникненні больового синдрому належить і центральній нервовій системі, а особливо болепровідним нейронам тригемінальних ядер мозкового стовбура. В основі пароксизмального невралгічного болю лежить феномен активації субстанції задніх рогів спинного мозку, підкіркових ядер з розвитком невралгічного нападу, який припиняється у разі виснаження нейронів мозкового стовбура. І саме він пояснює ефективність протисудомних препаратів, які діють на активність нейронів мозкового стовбура.
Існує розподіл невралгії на дві форми: ідіопатичну та симптоматичну невралгію. Симптоматична невралгія поділяється на центральну і периферичну.
У paзi встановлення діагнозу «невралгія трійчастого нерва» треба зазначити бік ураження, сегмент обличчя (внутрішній, середній, зовнішній), фазу захворювання (загострення, ремісії, у тому числі i медикаментозну), вираженість больового синдрому (помірний, середній, тяжкий, невралгічний статус), стадії (рання, пізня), стан післяопераційних втручань (блокад, нейроекзереза, мікроваскулярної декомпресії тощо), а також супутній синдром (фобічний, депресивний, інший).
Центральна тригемінальна невралгія визначається як класична. Це – хронічне рецидивне захворювання, основним клінічним проявом якого є болісний короткочасний напад болю. Як правило, біль виникає у зоні II і III гілок трійчастого нерва. Невралгія I гілки спостерігається дуже рідко. Під час загострення хворі скаржаться на біль у ділянці обличчя нападоподібного характеру, який хворі описують як простріли електричного струму. Біль дуже нетривалий, виникає раптово i так само раптово зникає. Під час «світлого проміжку» болю немає. Больові пароксизми стереотипні. Інтенсивність болю дуже велика. Хворі завжди зазначають, що такий біль не можна витримати. Здебільшого біль іррадіює у piзні ділянки обличчя, які вкладаються в корінцево-сегментарні ділянки іннервації трійчастого нерва. Характерна наявність тригерних ділянок, торкання до яких викликає біль.
Характерна наявність тригерних ділянок, торкання до яких викликає біль.
Вони бувають розміщені на шкірі обличчя (крило носа, кут рота або щелепи) або на слизовій оболонці порожнини рота в зоні іннервації ураженої гілки. Характерно, що в цих ділянках дуже підвищена чутливість. Hавіть дотик павутиння викликає больовий напад. Якщо хворого попросити показати тригерну точку, то він ніколи не доторкнеться до неї, а зупинить свій палець на певній відстані. Наявність тригерних зон впливає на психіку хворого. Захворювання проходить з періодами загострення і ремісії, загострення частіше в осінній та зимовий періоди.
Тригерні ділянки (за М.Н. Пузіним, 1997)
Тригерні чинники – умови або дії, за яких виникають больові пароксизми. Частіше такими чинниками є вмивання, вживання їжі, чищення зубів, відкривання рота, інколи розмова. Більшість хворих, у зв’язку з тим що подразнення тригерних ділянок виникає під час вживання їжі, використовують контралатеральний бік під час жування. Тому з часом можуть виникати ознаки міофасціального больового синдрому, який накладається на невралгічний синдром. Це може утруднювати диференціальну діагностику. У деяких хворих внаслідок іритації збудження на передцентральну звивину виникають судоми мімічних м’язів обличчя (частіше – м’яза, який піднімає кут рота).
Під час нападу на шкірі обличчя можна знайти певну точку, яка знімає біль, – анталгічну.
У деяких хворих під час нападу спостерігаються вегетативні реакції (почервоніння обличчя, печіння шкіри), що пояснюється іритацією збудження на вегетативні ганглії обличчя, які пов’язані з кожною гілкою трійчастого нерва.
Характерною є відсутність нападів вночі. Максимальний період виникнення больових пароксизмів припадає на ранок. Частіше на невралгію трійчастого нерва хворіють жінки після 45 років. Майже завжди уражається тільки один бік (у бiльшocтi випадків – правий). Деякі автори пояснюють це розвитком вікових склеротичних процесів в анатомічно вужчому правому підочноямковому або ментальному каналах. Інколи у хворих відмічаються передвісники загострення у вигляді жару, сверблячки, появи червоних плям на шкірі лиця. Розвитку нападу болю передують парестезії у вигляді поколювання, “повзання мурашок”, тупих ниючих болів постійного характеру. У період ремісії і загострення ці ознаки зникають. Ремісія захворювання виникає у результаті лікування, рідше – спонтанно, триває від кількох місяців до кількох років. Провокуючі моменти загострення захворювання – стресові ситуації, вірусні інфекції, температурний фактор.
З метою встановлення діагнозу проводиться дослідження чутливої та рухової функцій трійчастого нерва: пальпуються точки виходу гілок трійчастого нерва (надочноямкова, підочноямкова, підборідна); оцінюється положення нижньої щелепи під час відкривання рота; досліджуються тонус жувальних м’язів та обсяг рухів нижньої щелепи; перевіряються кон’юнктивальний, корнеальний та нижньощелепний рефлекси. Серед додаткових методів дослідження використовують електроенцефалографію, рентгенографію лицевого скелета з виведенням підочноямкового каналу, ангіографію, КТ, МРТ.
Клінічний перебіг невралгії трійчастого нерва подібний до перебігу деяких інших прозопалгій. Диференціальну діагностику слід проводити між невралгією трійчастого нерва та носовійкового нерва, невралгією вегетативних гангліїв обличчя, больовою дисфункцією скронево-нижньощелепного суглоба, стоматологічними захворюваннями. Основними симптомами, що свідчать про невралгію трійчастого нерва, є пароксизмальний характер больового синдрому, наявність тригерних ділянок і тригерних чинників, відсутність нічних нападів, а також об’єктивних ознак порушення його чутливої або рухової функції.
Основний метод лікування – патогенетичний після обстеження хворого і виявлення причини розвитку болю.
Невідкладна допомога під час нападу болю складається з місцевого або центрального знеболювання. З метою місцевого знеболювання застосовують новокаїнові блокади окремих гілок трійчастого нерва. Не рекомендується використовувати для проведення анестезії лідокаїн. Рекомендують також місцеві аплікації анестезувальних паст (вінілін-анестезинова), розчинів (з прополюсом, олією чайного дерева). Для центрального знеболювання використовують протисудомні засоби: карбамазепін (тегретол, фінлепсин, карбасан, дифенін, дилантин) по ¼ таблетки через кожні 4 год. Якщо така доза не забезпечує знеболювального ефекту, можна підвищити її до ½ таблетки через кожні 4 год. Після стихання загострення рекомендується підтримувальна доза карбамазепіну (по ¼ таблетки через кожні 6 год. протягом 1 тижня).
У зв’язку з тим що ковтання є сильним тригерним чинником, пропонуються свічки з карбамазепіном (0,1 г), які швидко всмоктуються і тому швидше настає знеболювальний ефект. Використовують препарати, які діють на опіатний механізм антиноцицепції: оксибутират натрію, фенібут по ½ таблетки на ніч; антидепресанти (використовують трициклічний антидепресант – амітриптилін по 25 мг 3 рази на день протягом усього періоду загострення); транквілізатори: реланіум (діазепам, сибазон, седуксен). Використання цих препаратів особливо показано за наявності фобічного синдрому очікування нападу. Оптимальна доза – 1 таблетка 2 рази на день, або 2 мл 2 % розчину внутрішньовенно на ізотонічному розчині натрію хлориду.
Застосовують дію на тригерні ділянки: змазують шкіру обличчя 5 % анестезиновою або 5 % лідокаїновою маззю, спиртовою настойкою водяного перцю. Проводять декомпресію нерва у кісткових каналах (підочно-ямковому, нижньощелепному). З цією метою застосовують дегідратацію (фуросемід – по 1 таблетці вранці 1 раз на три дні; верошпірон – по 1 таблетці через день; еуфілін – по 5 – 10 мл 2,4 % розчину внутрішньовенно повільно);
Нейротрофічні засоби (тіамін – 1 мл внутрішньом’язово через день №10; нейровітан – по 1 таблетці 2 рази на день протягом 1 міс.; ноотропіл – 5 мл внутрішньовенно щоденно № 10); Для поліпшення кровообігу (трентал – по 1 таблетці 3 рази на день, курантил – по 1 таблетці 2 рази на день, нікотинову кислоту – по 1 мл внутрішньом’язово щоденно № 10).
У разі іритації вегетативних утворень обличчя застосовують белоїд, белатамінал – по 1 таблетці 2 рази на день; нікотинову кислоту – по 1 таблетці 3 рази на день; спазмолітин – по 0,1 г 3 рази на день.
Хворим літнього віку потрібно призначати судинну терапію для поліпшення циркуляції крові у мозкових судинних басейнах. Рекомендується трентал – по 1 таблетці 2 рази на день, кавінтон – 2 мл внутрішньовенно крапельно на 100 мл фізіологічного розчину, нікотинова кислота – починаючи з 0,2 мл і поступово підвищуючи дозу до 1 мл на день, внутрішньом’язово.
З фізіотерапевтичних методів у період загострення використовують діадинамічні струми, ампліпульстерапію. Певного ефекту у деяких хворих можна досягнути, використовуючи електрофорез мумійо на точки виходу трійчастого нерва, фонофорез новокаїну, новокаїнової або лідокаїнової мазі на тригерні ділянки.
Рекомендується використання низькочастотного лазера з опромінюванням кожної тригерної точки від 2 до 4 хв., загальна тривалість сеансу – до 20 хв.
Для купірування больових пароксизмів використовують голкотерапію як у вигляді монотерапії, так і в комбінації з іншими методами лікування. Останніми роками з успіхом використовують фармакопунктуру з новокаїном у комбінації з плазмолом, димедролом або церебролізином.
Дуже часто причиною болю у ділянці обличчя є захворювання зубощелепної системи, тому перед встановленням діагнозу «невралгія трійчастого нерва» потрібно виключити насамперед симптоматичний одонтогенний больовий синдром. Причинами розвитку симптоматичної невралгії другої або третьої гілок трійчастого нерва можуть бути: пульпіт, періодонтит, травматичні хірургічні маніпуляції, альвеоліт, гінгівіт, пародонтит, карієс, нераціональне протезування, остеомієліт щелеп, дисфункція скронево-нижньощелепного суглоба та інші, а також поєднання цих факторів.
Провідними клінічними проявами одонтогенної невралгії є: біль постійного хвилеподібного характеру відсутність тригерних ділянок, локалізація болю у ділянці іннервації основних гілок трійчастого нерва, частіше біль нічний з відсутністю ефекту від антиконвульсантів, наявність позитивного терапевтичного ефекту від вживання аналгетиків, переважає двобічна локалізація болю, практично відсутнє ураження першої гілки трійчастого нерва.
Таким чином, під час встановлення діагнозу потрібно виключити одонтогенний генез больового синдрому обличчя. Використовують додаткові методи дослідження.
класичної (центральної) невралгії трійчастого нерва і периферичної (одонтогенної)
Центральна невралгія характеризується короткочасним нападом болю з іррадіацією по гілкам трійчастого нерва, наявністю тригерних ділянок, відсутністю вночі. У лікуванні ефективні протисудомні препарати – центральні знеболювальні.
Невралгія периферичного генезу характеризується постійним характером болю, посилюється ввечері і в нічний час. Можлива двобічна локалізація болю. Тригерні ділянки відсутні, але біль провокується відкриванням рота, жуванням, загостренням інфекції у порожнині рота. Антиконвульсанти мало ефективні. Знеболювання виникає при проведенні місцевої анестезії, застосовують новокаїнові блокади, аналгетики.
Останнім часом відмічається збільшення захворюваності на герпетичні ураження нервової системи. Вірус Herpes zoster перебуває у чутливих гангліях нервової системи, зокрема, у гассеровому ганглії в неактивному стані до його активації, яка може бути обумовлена несприятливими чинниками – зниженням імунітету, злоякісними новоутвореннями, вживанням імунодепресантів, наявністю конкурентної інфекції. Гостра герпетична інфекція частіше спостерігається у людей похилого віку незалежно від статі, у 45% випадків уражається перша гілка трійчастого нерва.
Захворювання частіше починається гостро, з розвитку симптомів загальної інтоксикації (слабість, розбитість, дифузний головний біль, підвищення температури тіла). Такий стан триває 2 – 3 дні i часто розцінюється як грипозний. Хворі починають відчувати печіння у ділянці іннервації гілок трійчастого нерва (частіше першої). Інтенсивність болю дуже велика, супроводжується свербінням і набряком половини обличчя, різноманітними парестезіями на шкірі обличчя та слизовій оболонці порожнини рота.
Через кілька годин після початку больового синдрому на шкірі обличчя та слизовій оболонці (відповідно до ділянок іннервації гілки трійчастого нерва) з’являються везикулярний висип, який сильно свербить, та пульсуючий біль. Спочатку везикули маленькі, але мають схильність до зливання у великі пухирі з прозорою рідиною. 3 часом виникає підвисип. Дуже небезпечне поширення висипу на слизову оболонку ока, що може призвести до розвитку більма.
Везикули через 10 – 12 днів починають лопатися та висихати з утворенням кірок, після відпадання яких здебільшого залишаються рубці.
Під час дослідження неврологічного статусу в гострий період виявляють pізнi порушення чутливості у ділянці висипу (гіперестезію, гіперпатію, гіпестезію), а також біль у точках трійчастого нерва.
Захворювання може тривати у середньому до 1,5 мic., але у хворих літнього віку довше. У більшості випадків захворювання проходить 6езслідно.
Післягерпетичні невралгії спостерігаються частіше у хворих жінок літнього віку (у 15 – 25 % випадків) i можуть тривати достатньо довго (до кількох років). Існує пряма кореляція з віком хворих.
Післягерпетичні невралгії за своїми клінічними проявами дуже подібні до класичної невралгії трійчастого нерва, але мають i свої особливості, а саме: перенесений в анамнезі гострий герпетичний гангліоневрит, відсутність тригерних ділянок та тригерних чинників, схильність до хвилеподібного характеру больового синдрому. Біль має невропатичний характер.
Лікувальна тактика при Herpes zoster має два напрямки противірусна терапія і купірування невропатичного болю. Необхідне раннє призначення противірусної терапії.
У невритичну (гостру) стадію захворювання призначають противірусні засоби: зовіракс (5 – 10 мг на 1 кг маси тіла внутрішньовенно крапельно на 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, або по 0,4 г в таблетках 2 рази на день 5 – 7 днів, або у вигляді мазі для зовнішнього використання), вальтрекс (1000 мг 3 рази на день щоденно протягом 7 днів), ремантадин (0,5 г 4 рази на день протягом 5 – 7 днів), бонафтон та флореаль у таблетках або мазі для зовнішнього використання, дезоксирибонуклеазу (0,2 % розчин для закапування очей або у вигляді інгаляції по 10-12 хв. 2 – 3 рази на день), інтерферон (для закапування очей та в ніс по 2 краплі 3-4 рази на день). Для стимулювання утворення ендогенного інтерферону використовують курантил (0,025 г 1 раз на день), дибазол (0,05 г 2 рази на день), мідокалм (0,05 г 2 рази на день). Для знеболювання використовують димексид з новокаїном у співвідношенні 1:3 для компресів, аналгетики (2 мл 50 % розчину анальгіну внутрішньом’язово до 2 разів на добу, баралгін). У разі вираженого больового синдрому показано введення літичних сумішей (2 мл 50 % розчину анальгіну, 1 мл 1 % розчину димедролу, 2 мл 0,5 % розчину новокаїну, 1 мл 2,5 % розчину аміназину).
Не рекомендується використовувати у гостру стадію захворювання препарати, які поліпшують проведення по нервах (вітаміни, прозерин), оскільки вони можуть бути причиною розвитку післягерпетичної невралгії. Також немає сенсу використовувати антибіотики, яі1 ще більше пригнічують імунітет i не справляють ніякої дії на віруси. Пояснити використання антибіотиків можна тільки як профілактику вторинних інфекцій за наявності запальних захворювань (пневмонії, тонзиліту тощо).
У paзi розвитку післягерпетичної невралгії недоречно використовувати антиконвульсанти, бо вони практично неефективні; кварцування, оскільки воно призводить до набряку та опіку тканин, що тільки погіршить стан хворих; фарбники, які не мають противірусної активності (метиленовий синій тощо).
Для знеболювання використовують компреси з димексидом, паравертебральні блокади з аналгетиками, ціанокобаламіном (1000 мг), гангліоблокаторами. Серед фізіотерапевтичних процедур можна використовувати лазеротерапію, діадинамічні струми, місцево використовуються настойки з прополісом, водяним перцем, олією чайного дерева.
За неефективності лікування післягерпетичної невралгії використовують гормоно- та рентгенотерапію. Преднізолон призначають починаючи з великих доз (40 – 60 мг на добу за 5-денною схемою: через кожні 5 днів зменшують дозу на 5 мг). Треба пам’ятати, що для запобігання побічним ефектам призначають всю дозу вранці (до 11-ї години), разом з гормонами використовують препарати калію (панангін, аспаркам), а також препарати, що поліпшують кровообіг у слизовій оболонці шлунка (ксантинолу нікотинат, актовегін, солкосерил) та репаратині процеси (метронідазол).
У разі рецидивного герпесу (частіше 1 разу на 3 мicяці) потрібно обов’язкове дослідження на ВІЛ-інфікування. Уciм хворим, особливо літнього віку, за наявності герпетичної інфекції необхідно провести рентгенографію легенів та шлунка для виключення онкопатології.
Методика дослідження і оцінки даних реографії у пацієнтів з травматичним невритом лицьового нерва
Якщо у пацієнтів з травматичним невритом n. facialis присутній больовий синдром, що супроводжується спазмом судин, то він чітко фіксується на реограми. Особливо добре це видно при зіставленні реограмм м’яких тканин, знятих з симетричних ділянок обличчя. При цьому на ураженій стороні відзначається значне, в порівнянні зі здоровою половиною, зниження амплітуди (рис. 17).
При аналізі реограмм ділянок м’яких тканин обличчя, де немає великих артеріальних гілок, амплітуда вихідного реограми навіть на здоровій стороні невелика, а контур реограмм часто має велике число додаткових хвиль, незмінно позначається на ступені об’єктивності отриманих результатів.
Рис. 17. Зниження амплітуди пульсових коливань кровонаповнення і згладженими дикротическими хвилі на реограми м’яких тканин обличчя при травматичному невриті лицьового нерва: а – здорова половина обличчя, б – половина обличчя з пошкодженням n. facialis [А.А. Прохончуков, Н.К. Логінова, Н.А. Жижина, 1980]
Методика дослідження і оцінки термометричних показників в шкірній проекції акупунктурних точок (АТ) щелепно-лицьової області
З плином часу все більш широке застосування в медицині знаходить метод локальної термографії і термометрії, використовуваний для контролю динаміки різних патологічних процесів. Метод позитивно зарекомендував себе в різних його модифікаціях, продемонструвавши свою надійність і позитивну кореляцію з клінічними показниками, а також дає можливість одночасно достовірно і якісно оцінити як стан нейром’язового апарату, так і ступінь вегетативно-судинних змін.
Дослідження проводиться при кімнатній температурі в першій половині дня після 15-хвилинної адаптації пацієнта. Вивчення починають із встановлення показника абсолютної температури в шкірній проекції внемередіанной акупунктурної точки РС3. Ця точка являє собою реперну зону в щелепно-лицевої області – ділянка поверхні шкіри з відносно постійним цікавлять нас параметром. Температуру також вимірюють у шкірній проекції 8 акупунктурних точок, розташованих в щелепно-лицевої області на ураженій і здоровій половині обличчя строго симетрично. АТ були обрані з урахуванням їх локалізації в зоні іннервації лицьового нерва: верхньої гілки – V1, TR23, середньої гілки – Е1, Е3, IG18; нижньої гілки – Е5, внемерідіанние точки РС18 і GI18. Враховувалася також і належність точок до класичних меридіанах тіла, що виходять в цікаву для нас зону, а також найбільша стабільність у збереженні своїх параметрів, у порівнянні з навколишніми акупунктурними точками. Їх локалізацію визначали у відповідності з описом Е.Л. Мачерет, І.З. Самасюк (1986), Гавана Лувсан (1991), І.А. Пригоди-Чудакова, А.П. Чудакова (2004), Chen Jing (1990).
Для визначення температури рекомендується використовувати Електротермометрія ТПЕМ-1, має градацію 0,1 ˚ С. Причому, крім абсолютної температури в зазначених точках слід фіксувати показник температурної асиметрії (температурний градієнт) в однойменних точках здорової і ураженої половин особи. Отримані результати заносяться в карту реєстрації (табл. 3). Вивчення температурних показників для визначення динаміки захворювання та ефективності, проведених лікувально-реабілітаційних заходів рекомендується проводити в динаміці (до початку лікування, протягом курсу лікувальних заходів і після його завершення).
Локалізація та топографічна анатомія акупунктурних точок, використовуваних для оцінки термометричних показників щелепно-лицьової області при травматичному невриті лицьового нерва
У східній традиційній медицині прийнято відстань між акупунктурними точками виражати в цунях (1 цунь – 1,5-3 см) – індивідуальних пропорційних відрізках для кожної людини, знаходяться в прямій залежності від його зростання. Вважають, що 1 індивідуальний цунь хворого дорівнює поперечного розміру нігтьової фаланги великого пальця відповідно, поперечний розмір нігтьових фаланг II і III пальців разом дорівнює 1,5 цуня; I, III і IV – 2 цуням, а всіх чотирьох пальців (II, III, IV , V) – 3 цуням. Локалізація в щелепно-лицевої області акупунктурних точок, використовуваних для оцінки термометричних показників при травматичному невриті лицьового нерва, представлена на малюнку.
Реперна зона щелепно-лицьової області:РC3 (інь-тан) – «опечатаний палац».
Локалізація: в центрі відстані між початком брів, над переніссям.
Топографічна анатомія: лобова артерія і лобовий нерв (від першої гілки трійчастого нерва). Крапку визначають у положенні сидячи.
Акупунктурні точки, розташовані в області верхньої гілки n. facialis:
V1 (цин-мин) – «цин – очей, хв – світло».
Локалізація: всередину від внутрішнього кута ока на 0,3 см.
Топографічна анатомія: внутрішня медіальна зв’язка століття, кінцева гілка верхньощелепної артерії, закінчення блокового нерва, гілок лобного, слізного і носореснічного нервів (гілки очного нерва).
Крапку визначають у положенні сидячи, очі пацієнта закриті. TR23 (си-Чжу-кун) – «шовковий бамбук». Локалізація: у поглибленні у зовнішнього кінця брови. Топографічна анатомія: круговий м’яз ока, поверхнева скронева артерія, очний нерв (I гілка трійчастого нерва). Крапку визначають у положенні сидячи.
Рис. 18. Локалізація в щелепно-лицевої області акупунктурних точок, використовуваних для оцінки термометричних показників при травматичному невриті лицьового нерва: чорними крапками позначені АТ, в шкірній проекції яких виробляють локальну термометрію, а саме 1 – РС3 (інь-тан), 2 – V1 (цин-мин), 3 – TR23 (си-Чжу-кун), 4 – Е1 (Чен-ци), 5 – Е3 (цзюй-ляо – носова), 6 – IG18 (цюань-ляо), 7 – Е5 (да-ин), 8 – РC18 (цзя-Чен-цзян або хей- ляо, ся-ді-цан), 9 – GI18 (фу-ту – шийна) білими крапками позначені АТ, використовувані в цілях визначення правильної локалізації акупунктурних точок застосовуваних при вивченні локальної термометрії: 5а – VG26 (жень-чжун), 5b – Е2 (сі-бай), 8а – Е4 (ді-цан), 8b – VC24 (Чен-цзянь)
Акупунктурні точки, розташовані в області середньої гілки n. facialis:
Е1 (Чен-ци) – «резервуар сліз».
Локалізація: під зіницею на середині нижнього краю орбіти (точка зазвичай визначається по зіниці – відповідно його середині, при прямо направленому погляді пацієнта). Топографічна анатомія: круговий м’яз ока, подглазнічная артерія, подглазнічного нерва. Крапку визначають у положенні сидячи, погляд пацієнта повинен бути спрямований прямо. Е3 (цзюй-ляо – носова) – «велика ямка».
Локалізація: в носогубной складці на перетині вертикальної лінії від центру зіниці з горизонтальною лінією через точку VG26 (жень-чжун) і на одній вертикальній прямій з точкою Е2 (сі-бай). Топографічна анатомія: квадратна м’яз верхньої губи, розгалуження зовнішньої щелепної артерії, щечная гілку лицьового нерва, ніжнеглазнічного нерв. Крапку визначають у положенні сидячи, погляд пацієнта повинен бути спрямований прямо перед собою.
Акупунктурні точки, необхідні для правильного визначення локалізації Е3:
VG26 (жень-чжун) – «середина людини». Локалізація: під носовою перегородкою, у верхній третині вертикальної борозни верхньої губи.
Топографічна анатомія: круговий м’яз рота, артерія верхньої губи, II гілка трійчастого нерва, щечная гілку лицьового нерва. Крапку визначають у положенні лежачи на спині. Е2 (сі-бай) – «чотириразовий світло».
Локалізація: вертикально нижче зіниці на 1 цунь і нижче точки Е1 (Чен-ци) на 1 см, що відповідає подглазнічное отвір.
Топографічна анатомія: круговий м’яз ока, подглазнічная артерія, лицевий нерв, ніжнеглазнічного нерв, подглазнічное отвір. Крапку визначають у положенні сидячи, погляд пацієнта повинен бути спрямований прямо.
IG18 (цюань-ляо) – «западина виличної кістки».
Локалізація: в западині у нижнього краю виличної кістки, вертикально нижче зовнішнього кута ока, рівень точки TR23 (си-Чжу-кун).
Топографічна анатомія: верхня частина жувальної м’язи, поперечна артерія особи, яка відходить від поверхневої скроневої артерії, вилична гілку лицьового нерва, II і III гілки трійчастого нерва.
Крапку визначають у положенні сидячи або лежачи на спині.
Акупунктурні точки, розташовані в області нижньої гілки
n. facialis:
Е5 (да-ін) – «великий прийом».
Локалізація: спереду від кута нижньої щелепи на 11/3 цуня, кілька назовні від місця, де визначається пульсація артерії (це відповідає рівні третього художника нижньої щелепи).
Топографічна анатомія: місце прикріплення жувальної м’язи, зовнішня щелепна артерія, нижня гілка лицьового нерва, III гілка трійчастого нерва, великий вушної нерв. Крапку визначають у положенні сидячи, рот пацієнта закритий.
РC18 (цзя-Чен-цзян або хей-ляо, ся-ді-цан).
Локалізація: на нижній щелепі, де знаходиться нижньощелепний отвір, на перетині вертикалі, що проходить назовні від кута рота на 1 см (точка Е4 (ді-цан)), і горизонтальної лінії, що проходить через підборіддя-губну борозну – рівень точки VC24 (че- цзянь).
Крапку визначають у положенні сидячи, рот пацієнта закритий.
Акупунктурні точки необхідні для правильного визначення локалізації РС18:
Е4 (ді-цан) – «житниця землі».
Локалізація: назовні від кута рота на 1 см, на вертикальній лінії
від зіниці.
Топографічна анатомія: круговий м’яз рота, II і III гілки трійчастого нерва, щечная гілку лицьового нерва, в глибині м’язи проходить зовнішня щелепна артерія.
Крапку визначають у положенні сидячи, погляд пацієнта повинен бути спрямований прямо перед собою.
VC24 (Чен-цзянь).
Локалізація: в центрі підборіддя-губної складки.
Топографічна анатомія: кістку нижньої щелепи, круговий м’яз рота, артерія нижньої губи, підборіддя нерв, який відходить від III гілки трійчастого нерва.
Крапку визначають у положенні лежачи на спині.
GI18 (фу-ту – шийна) – «бічне випинання».
Локалізація: назовні від верхнього краю щитовидного хряща, в центрі проекції грудино-ключично-соскоподібного м’яза.
Топографічна анатомія: грудинно-ключично-соскоподібного м’яза, під якою проходять додатковий і блукаючий нерви; зовнішня яремна артерія, внутрішня яремна артерія, шийні шкірні нерви.
Крапку визначають у положенні сидячи.
ЛФК при невриті лицьового нерва.
Неврит лицьового нерва (нлн) проявляється периферичним парезом або паралічем мімічної мускулатури відповідної половини обличчя, супроводжується його асиметрією.
Показання до ЛФК при нлн:
1. Неврити інфекційного та судинного походження.
2. Після оперативного видалення пухлини і здавлення нерва.
3. Після повної санації гострого гнійного процесу в середньому вусі, що викликав нлн.
4. Нлн, як наслідок оперативного втручання з приводу епітимпаніті (рідко).
Завдання ЛФК при нлн:
1. Поліпшення регіонального кровообігу (обличчя, шиї).
2. Відновлення функції мімічних м’язів.
3. Попередження розвитку контрактур і співдружніх рухів.
4. Відновлення правильної вимови.
5. Зменшення порушень міміки при важких ураженнях нерва, які погано піддаються лікуванню, щоб приховати дефекти обличчя.
Періоди відновлення:
Ранній
Основний
Відновлювальний
У ПП 2-12 днів 20-40 днів 2-3 міс
У НХ 30-40 днів 3-4 міс 2-3 роки
Ранній період.
Використовують лікування положення, масаж, лікувальну гімнастику.
1. Лікування положенням:
– Спати на боці (на боці ураження);
– Протягом дня 3-4 рази сидіти, нахиливши голову в протилежну сторону, підтримуючи її рукою з опором на лікоть. При цьому підтягувати м’язи зі здорової сторони в сторону ураження (знизу вгору) намагаючись відновити симетрію лиця;
– Лейкопластерній натяг зі здорової сторони на хвору з використанням спеціального шолома–маски;
– Підв’язки хусткою;
2. Масаж.
Починають з коміркової зони шиї. Хворий сидить перед дзеркалом. Масажист повинен бачити повністю все обличчя пацієнта. Всі прийоми масажу (погладжування, розтирання, легке розминання, вібрація) проводять обережно, без значного зміщення шкіри обличчя.
Редукація (позначення м’язів).
3. Лікувальна гімнастика І.
– Дозоване напруження і розслаблення м’язів здорової сторони (виличної, сміху, кругового м’яза ока і ін)
– Напруження і розслаблення м’язів, які формують мімічні образи (посмішку, сміх, увагу, скорбота). Ці вправи є лише підготовчим етапом до основного періоду.
Спеціальні вправи для мімічних м’язів:
1. Підняти брови вгору.
5. Хмуритись.
6. Опустити голову вниз, зробити вдих і на видиху “фиркати”.
7. Свист.
8. Розширювати ніздрі.
9. Підняти верхню губу, показати верхні зуби.
10. Опустити нижню губу, показати нижні зуби.
11. Посміхатися з відкритим ротом.
12. Погасити палаючий сірник.
13. Набрати в рот воду, закрити рот і полоскати, не виливаючи воду.
14. Надути щоки.
15. Переміщати повітря з однієї половини рота в іншу.
16. Опустити кути рота вниз при закритому роті.
17. Висунути язик і зробити його вузьким.
18. Рухати мовою вперед – назад при відкритому роті.
19. Рухати мовою вправо – вліво при відкритому роті.
20. Витягнути вперед губи “трубкою”.
21. Пальцем робити коло, стежачи за ним очима.
22. Втягнути щоки при закритому роті.
23. Опустити верхню губу на нижню.
24. При закритому роті водити кінчиком язика по яснах вправо-вліво, притискаючи мову з різними зусиллями.
Основний (пізній) період (II)
Характеризується спонтанним відновленням функцій м’язів, яке поєднують з активним лікуванням, спеціальними фізичними вправами та іншими методами ЛФК.
– Лікування ОП збільшується до 4-6 год (в окремих випадках до 8-10 год). Збільшується ступінь натягу лейкопластиру, досягаючи гіперкорекції (за рахунок перерозтягнення і ослаблення тонусу здорових м’язів. Здорові м’язи тим самим перетворюються з супротивників в “союзники” хворих м’язів).
– Масаж II. Проводиться різними прийомами виходячи з топографії патологічного процесу. Так, м’язи, інервуються І гілкою n. facialis, масажуються звичайним способом. Це легкі і середні погладжування, розтирання, вібрація по точках. Основний масаж проводиться з середини рота і виконує при цьому подвійну роль: регуляцію м’язів (незначну) і власне масажу, стимулюючи кровотік, трофіку паретичних м’язів і ін.
Тривалість масажу 5-11 хв протягом 2-3 тижнів. При відсутності ефекту, ЛГ продовжують, а масаж припиняють на 8 – 10 днів. Повторний курс – 20 процедур.
– ЛГ III.
ЛГ відіграє важливу роль у відновлювальному періоді. Всі вправи поділяють на кілька груп: 1) диференційовані напруги окремих паретичних м’язів (лобові, надбрівні, виличної, м’яз сміху квадратний м’яз верхньої губи, трикутний підборіддя, круговий м’яз рота) 2) дозовані напруги (розслаблення) усіх названих м’язів з наростанням сили й навпаки , 3) усвідомлення виключення м’язи по формуванню різних мімічних образів, ситуацій, посмішку, сміх, смуток, здивування, 4) дозоване напруження м’язів при вимові звуків. Всі вправи перед дзеркалом за участю інструктора і самостійно (2-3 рази на день).
Резидуальний період (після 3 місяців).
Завдання ті ж: збільшення м’язової діяльності для відтворення максимальної симетрії між здоровою і хворою сторонами особи (у цьому періоді найбільш часто мають місце контрактури мімічних м’язів)
