Неплідний шлюб. планування сім’ї.

проф. Маланчук Л.М.

     Виділяють декілька форм безпліддя:

Жіноче безпліддя (складає близько 35% випадків по відношенню до всіх форм безпліддя) пов’язане лише з порушеннями функціонування репродуктивної системи жінки – ановуляція, порушення прохідності маткових труб, порушення рецептивності ендометрія, ендометріоз, міома матки, аномалії розвитку і анатомічні дефекти статевих органів, хромосомні аномалії, полікистоз яєчників, передчасне «виснаження» яєчників і т.д.;

чоловіче безпліддя (близько 35%) – в цьому випадку безпліддя викликане тільки порушенням діяльності репродуктивної системи чоловіка (зниження концентрації сперматозоїдів, зменшення їх рухливості, порушення форм, хромосомні аномалії, аномалії розвитку і анатомічні дефекти статевих органів, еякуляторниє розлади і др.;

поєднане безпліддя складає приблизно 25% випадків і обумовлено патологією репродуктивної функції як чоловіків так і жінок;

«нез’ясовне» безпліддя (5% випадків). Термін «нез’ясовне безпліддя» відноситься до подружніх пар, у яких при проведенні стандартних досліджень були отримані нормальні результати.

Існують три основні форми чоловічого безпліддя:

секреторна

обтураційна

імунологічна

     Спермограма – повний розгорнутий аналіз сперми (фізичні властивості, хімічний і клітинний склад і ін.), що дає можливість оцінити здібність чоловіка до запліднення. 

1) Об’єм: = або > 2,0 мл. 

2) Концентрація сперматозоїдів (млн. в мл.): = або > 20,0 млн./мл.  

3) Рухливість: більше 25% з швидкою лінійною прогресивною рухливістю (т.з. “категорія А”) або сума категорій А + категорія В = більше 50%.  

     Рухливість розраховується по 4 категоріях руху: 

– категорія А – швидка лінійна прогресивна рухливість;

– категорія B – повільна лінійна або нелінійна прогресивна рухливість; 

– категорія С- непоступальний рух; 

– категорія D – нерухомі. 

4) Морфологічно нормальні форми – більше 30%. 

5) Живих (тест прижиттєвого забарвлення еозином) – більше 75% (1992) більше 50% (1999). 

6) Кількість лейкоцитів – менше або рівні 1,0 млн./мл.  

7) рН = 7,2 – 8,0.

Причиною чоловічого безпліддя є является патологія сперми. В тому числі:

1) Анеякуляція — відсутність еякуляту(сперми). В тому числі ретроградна еякуляція — сім΄явиверження в сечовий міхур.

2) Олігоспермія — недостатня кількість (об΄єм) сперми. За нормами ВООЗ об΄єм повинен  бути не менше 2 мл.

3) Азооспермія — відсутність сперматозоидів в еякуляті. Розрізняють секреторну азооспермію, коли сперматозоїди в яєчках не утворюються, і обструктивну азооспермію, коли сперматозоїди утворюються, але не вивергаються внаслідок непрохідності сімявиносних шляхів.

4) Олігозооспермія — недостатня кількість сперматозоїдів в спермі. За нормами ВООЗ концентрація сперматозоїдов в спермі повинна бути не менше 20 млн/мл.

5) Астенозооспермія — недостатня рухомість сперматозоїдов. За нормами ВООЗ частка активно-рухомих сперматозоїдов в спермі повинна бути не менше 25 %.

6) Тератозооспермія —підвищена кількість аномальних сперматозоїдов. За нормами ВООЗ частка морфологічно нормальних сперматозоїдов в спермі повинна бути не менше 30 % при витальному мікроскопічному дослідженні, або не менше 15 % при мікроскопічному дослідженні зафарбованого мазка сперми.

7) Наявність антиспермальних антитіл в спермі.

      Для здачі сперми на аналіз чоловік повинен виконати деякі нескладні вимоги

1. Необхідно повністю утримуватися від статевого життя не менше 3-4 днів, але не більше тижня.

2. В дні стриманості не можна:

– вживати алкоголь (навіть пиво); 

– лікарські препарати; 

– паритися; 

– приймати ванну (митися бажано під душем); 

– не їсти напередодні гостру і жирну їжу, 

– не мочитися за 2 години до здачі сперми. 

3. Сперму краще отримувати в лабораторії шляхом мастурбації або перерваного статевого акту. Не можна отримувати сперму в презерватив, оскільки від зіткнення з гумою і речовинами, якими оброблений презерватив, сперматозоїди втрачають свою рухливість через 15-20 хвилин. Краще всього здавати сперму на аналіз в тому ж приміщенні, де знаходиться лабораторія. Охолоджування сперми веде до спотворення її показників.

4. Оптимальною температурою для того, щоб не загинули сперматозоїди, є 20-37°С. Дуже важливо, що б вся викинута при еякуляції сперма в повному об’ємі потрапила в лабораторний посуд. Втрата хоч би однієї порції (особливо першої) може значно спотворити результат дослідження.

 

          Виконання всіх цих вимог допоможе уникнути помилок в показниках спермограми. Особливо це важливо при оцінці сперми у чоловіків з недостатнім сперматогенезом і немолодих. Важливо пам’ятати, що потенція чоловіка не є показником його фертильності, тобто здібності до дітородіння. Часто упевненість жінки в хорошій дітородній функції чоловіка базується тільки на високій оцінці його статевої потенції. Проте, нерідко надзвичайно слабка потенція поєднується з прекрасною фертильністю сперми і навпаки – власник сперми без сперматозоїдів може володіти високою потенцією. Зазвичай саме цю категорію чоловіків дуже важко примусити здати аналіз сперми, особливо при невеликому стажі неплідного шлюбу.

                Спермограма в нормі

Об’єм еякулята              – 2 – 6 мл

Колір – злегка сіруватий або білий

відносна в’язкість -6,0 – 6,6

реакція, рН – 7,2 – 7,6

еритроцити – 1-3 або відсутні

лейкоцити – 1-3

агглютинати – відсутні

кількість сперматозоїдів – 100 – 500млн/мл

активнорухливі сперматозоїди – більше 60%

малорухливі -10 – 20%

нерухомі            10%

живі сперматозоїди – 90 – 95%

патологічні сперматозоїди  – не більше 20%

Секреторна форма безпліддя

При секреторній формі безпліддя яєчка перестають виробляти нормальні сперматозоїди в тих кількостях і якостях, які необхідні для запліднення яйцеклітини.

Причинами даної патології можуть бути:

гормональні порушення

генетичні фактори

важкі хронічні захворювання (цукровий діабет)

запальні захворювання статевих органів

водянка яєчка

варикоцеле

перекрут яєчка

крипторхізм (неопущення яєчок в мошонку)

перенесений епідемічний паротит (свинка)

тривалий прийом протипухлинних, протиепілептичних препаратів, деяких антибіотиків і стероїдних гормонів

Імунологічна форма безпліддя

 Імунологічна форма безпліддя розвивається в результаті пошкодження гематотестикулярного бар‘єру, який складається з клітин Сертолі і їх відростків і ізолює клітини сперматогенезу від імунних клітин організму. При пошкодженні тканина яєчка залишається не захищеною від імунної системи організму, і в результаті з‘являються антиспермальні антитіла, які паралізують активність сперматозоїдів.

Причинами такого пошкодження гематотестикулярного бар’єру можуть бути:

травма тканини яєчка (механічна, хірургічна)

запальні захворювання органів чоловічої репродуктивної системи

порушення прохідності сім’явивідних проток

важка ступінь крипторхізму

Антиспермальні антитіла зв‘язуються з мембраною сперматозоїдів і викликають некрозооспермію (відсутність рухливих сперматозоїдів).

Виявити імунологічну форму безпліддя можна за допомогою MAR-тесту (змішана антиглобулінова реакція), спермоагглютинації і спермоімобілізації.

У лікуванні даної форми безпліддя використовуються:

кортикостероїдна терапія (преднізолон, Метилпреднізолон), яка сприяє зменшенню або зняттю запального процесу, якщо такий наявний

плазмофорез з одночасним тимчасовим пригнобленням сперматогенезу андрогенними препаратами, ензимотерапії. 

Імунологічна несумісність партнерів

Окрім перерахованих форм безпліддя існує також імунологічна несумісність партнерів. При цій патології організм жінки виробляє антитіла до сперматозоїдів чоловіка. Причини розвитку такого імунологічного процесу недостатньо вивчені, але доведено, що імунна відповідь на антигени сперматозоїдів в організмі жінки може підвищуватися при запальних захворюваннях піхви

Діагностика імунологічної несумісності грунтується на проведенні ряду аналізів і тестів:

тести взаємодії сперматозоїдів і цервікального слизу (посткоїтальний тест)

визначення антиспермальних антитіл в сироватці крові, спермі і церквіальному слизі

аллергопроба з еякулятом чоловіка

ЖІНОЧЕ БЕЗПЛІДДЯ

 Причина безпліддя: проблеми з овуляцією

Якщо менструальний цикл менше 24-х днів або більше 35-и днів, тобто ризик, що яйцеклітина не дозріває або є нежиттєздатною.

При цьому майже в половині випадків відсутності овуляції в яєчниках не дозрівають фолікули, з яких потім могли б розвинутися яйцеклітини. Тому овуляція неможлива, зрілі яйцеклітини не з’являються, сперматозоїдам нічого запліднювати. Це найбільш поширена причина жіночого безпліддя.

Відсутність овуляції спостерігається при гормональних порушеннях (так зване ендокринне безпліддя). Причиною ендокринного безпліддя можуть бути патологічні процеси в жіночих статевих залозах – яєчниках, а також захворювання ендокринних органів. Ендокринні порушення призводять до відсутності дозрівання фолікула, сповільненню чи зміщенню цих процесів, що виключає можливість запліднення. В кожної третьої безплідної жінки, при регулярному менструальному циклі, відсутня овуляція.

Найпростіший спосіб проконтролювати утворення фолікулів – це ультразвукове дослідження (УЗД) яєчників (фолікулометрія), яка включає від 3-х до семи оглядів протягом менструального циклу. Кожен яєчник протягом всього менструального циклу містить в середньому 5-7 малих (антральних) фолікулів, діаметр яких не більше 10 мм. На початку менструального циклу кілька з цих антральних фолікулів виробляють гормони, що забезпечує ріст одного домінантного фолікула, який перевищує останні за розмірами і безпосередньо бере участь в овуляції. Відбувається це ближче до середини менструального циклу (на 13-ий– 15-ий день). І це можна спостерігати в ході ультразвукового дослідження.

Причина безпліддя: гормональні проблеми

Частенько причиною жіночого безпліддя є гормональні порушення. Це може призводити до відсутності менструацій взагалі або до відсутності дозрівання яйцеклітини. При цьому порушення можуть стосуватися як статевих гормонів, так і будь-яких інших, наприклад, щитовидної залози, підшлункової залози.

Дисфункція яєчників в 20 % випадків буває наслідком порушень вироблення гормонів в системі гіпоталамус-гіпофіз. Якщо діяльність цієї системи порушена, в яєчники не поступають відповідні сигнали, а тому ритмічне вироблення гормонів порушується. ЛГ і ФСГ виробляються в дуже великих або дуже малих кількостях, або порушується їх співвідношення. Відповідно, порушується дозрівання фолікула, яйцеклітина або не дозріває взагалі, або нежиттєздатна. Дисфункція системи гіпоталамус-гіпофіз може статися в результаті травми голови, через наявність пухлини, при хімічних порушеннях в гіпофізі.

Запалення яєчників впливає на процес зачаття. Дозрівший домінантний фолікул повинен розірвати оболонку яєчника, а при запаленнях стінка значно товщає, відповідно, фолікул не може вийти з яєчника.   

Причина безпліддя: ранній клімакс

Ранній клімакс (або дисфункція яєчників) рідко буває причиною відсутності овуляції. Звичайний вік жіночого клімаксу – в нормі після 45 років, але у деяких жінок запаси яйцеклітин по неясних причинах вичерпуються раніше, менструації припиняються в 40-45 років, а буває – і до 35 років. Багато лікарів не схильні рахувати такий стан нормою і говорять про синдром виснаження яєчників. У ряді випадків цей стан вдається здолати за допомогою гормонального лікування, фізіотерапії, навіть активізації статевого життя. Причини синдрому виснаження яєчників не з’ясовані, хоча основною теорією є спадкова, оскільки ранній клімакс незрідка передається з покоління в покоління.Генетичні порушення наводять до повної відсутності дозрівання яйцеклітин, наприклад, синдром Тернера, при якому дівчатка народжуються з недорозвиненими яєчниками, або з повною їх відсутністю (це називається агенезією яєчників). На щастя, це буває рідко. 

 Причина безпліддя: полікістоз яєчників

Полікистоз яєчників приводить як до порушень в обміні гормонів, так і до змін в яєчниках. Зовні він проявляється посиленим обволосінням, порушеннями циклу або навіть аменореєю, відсутністю овуляції, безпліддям. При полікістозі знижується вироблення ФСГ, хоча рівень ЛГ, естрогену і тестостерона в межах норми або навіть підвищений. Вважається, що низький рівень ФСГ викликає постійне недорозвинення фолікулів, що виробляються яєчниками, а тому і відсутність зрілих яйцеклітин. При цьому утворюється безліч дрібних фолікулів розміром до 6-8 мм, які легко можна побачити за допомогою ультразвукового дослідження (УЗД). Уражений яєчник зазвичай збільшений в розмірах, його поверхня покрита гладкою білою капсулою, через яку не може прорватись навіть дозріла яйцеклітина.

Причина безпліддя: синдром фолікула, що не розірвався

У деяких жінок нормальні фолікули з яйцеклітиною дозрівають кожного місяця. Але з незрозумілої причини фолікул вчасно не розривається, яйцеклітина залишається всередині яєчника і не може брати участь в заплідненні. Причини такого стану невідомі, немає навіть більш-менш прийнятної гіпотези про причини того, що відбувається. Це пов‘язано з передчасним викидом гормона ЛГ

Причина безпліддя: порушення в цервікальному каналі.

Якщо слиз шийки матки дуже густий (при муковісцидозі) або містить певні речовини (антиспермальні антитіла), то сперматозоїди не можуть проникнути через нього і, зупиняючись на рівні шийки матки, не доходять до ампулярного відділу маткової труби жінки, де в нормі проходить запліднення.

Причина безпліддя: пошкодження маткових труб – їх повна непрохідність, а також змінена рухливість труби. Найчастіше труби бувають пошкоджені в результаті запалення, переданого статевим шляхом (або із статевих шляхів). При цьому порушення в трубах можуть бути найрізноманітнішими – від пошкодження вій, що вистилають труби зсередини до утворення гідросальпінксу (скупчення рідини в матковій трубі, запаяній в результаті запалення). На рентгенограмі гідросальпінкс видно як мішечок, заповнений контрастною рідиною, що поступила з матки через невеликий відрізок нормальної труби).

      Розрізняють 4 ступені непрохідності маткових труб:

·        Повна непрохідність маткових труб: розчин із шприца надходить в матку легко і після видалення шийкового наконечника назад не повертається

·        Труби непрохідні в перешийковому відділі: 1 порція розчину (до 2 мл) надходить більш-менш легко, а потім при введенні відчувається перешкода. При зменшенні тиску на поршень рідина повертається в шприц. Після витягнення наконечника рідина виливається з матки;

·        Труби непрохідні в ампулярних відділах: рефлекс з΄являється наприкінці введення (більше 4-5 мл рідини);

·        Труби частково прохідні: рідина повільно проходить в порожнину матки, при зменшенні тиску на поршень спостерігається слабо виражений і швидкоминучий рефлекс.

Причина безпліддя: ендометріоз

У нормі клітини ендометрію утворюють внутрішню поверхню матки, допомагають ембріонові харчуватися, а при відсутності вагітності складають менструальні виділення. При ендометріозі клітини ендометрію розростаються, утворюючи щось схоже на поліпи або глибокі кишені в товщі матки, можуть проникати в маткові труби, яєчники і навіть в черевну порожнину. Ендометріоз порушує процеси дозрівання яйцеклітин, заважає злиттю яйцеклітини і сперматозоїда, а також порушує прикріплення заплідненої яйцеклітини до стінки матки.

Причина безпліддя: порушення будови матки

Будь-які утворення, що деформують порожнину матки, діють як внутріматкова спіраль, не дозволяючи яйцеклітині прикріплятися до ендометрія. До подібних захворювань відносять поліпи слизової матки, міому матки, ендометріоїдні утворення, а також вроджені стани – сідловидну, дворогу матку, матку з неповною перегородкою, подвійну матку і ін. Ці особливості будови не успадковуються, їх легко виявляють під час УЗД, але лікування, зазвичай, утруднене.

Статеві інфекції і безпліддя

Статеві інфекції є головним етіологічним чинником запальних захворювань органів малого тазу (ЗЗОМТ), наслідком яких є трубне і (або) перитонеальне безпліддя.

Основні етіологічні чинники жіночого безпліддя

Психогенне безпліддя

 Ідіопатичне безпліддя (безпліддя неясного генезу)

Донорство яйцеклітин

Використовується у випадках, коли яєчники не продукують власних яйцеклітин (при порушенні функції, пороках розвитку, передчасному виснаженню функції яєчників, менопаузою), а також у випадках повторних невдалих спроб штучного запліднення при поганій якості ембріонів.

Донорство яйцеклітин застосовується також при ризику перенесення спадкових хвороб.

Кріоконсервація ембріонів

Якщо при проведенні процедури запліднення in vitro вдається отримати більше ембріонів, чим необхідно для одного перенесення, їх можна зберегти при дуже низькій температурі – провести кріоконсервацию ембріонів, що залишилися.

Ці ембріони є власністю пари і можуть бути використані надалі для наступної спроби або наступної вагітності. Перевага кріоконсервациі полягає в тому, що, отримуючи додатковий шанс.