ДВНЗ «Тернопільський державний медичний університет

ДВНЗ «Тернопільський державний медичний університет

імені І.Я. Горбачевського МОЗ України»

Кафедра терапевтичної стоматології

 

Тема лекції: Обстеження стоматологічного хворого: суб’єктивні та об’єктивні основні та додаткові методи. Медична документація терапевтичного стоматологічного прийому. Історія хвороби як медичний, юридичний та науковий документ.

 

Лектор канд. мед наук, доц. Лучинський М.А.

МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО

Методи обстеження хворого прийнято ділити на клінічні – основні (використовуються біля крісла, ліжка хворого) і параклінічні – додаткові (інструментальні, лабораторні, рентгенологічні, тобто обстеження, що проводяться в допоміжних службах).

Основні методи складаються з суб’єктивного (опитування хворого) і об’єктивного обстеження хворого.

Додаткові методи обстеження хворого включають спеціальні клінічні методи огляду органів порожнини рота (температурна діагностика, індексна оцінка гігієнічного стану порожнини рота, пародонтальні індекси); фунцкціональні методи обстеження (електро-одонтодіагностика, люмінесцентна діагностика, визначення стійкості капілярів пародонту, реопародонторгафия.); лабораторні методи обстеження (клінічні і біохімічні показники крові, сечі, слини, ротової і ясенної рідини), мікробіологічні, алергологічні, рентгенологічні методи обстеження ( контактна рентгенографія, R-графія в прикус, позаротова R-графія, панорамна R-графія, комп’ютерна R-графія, ортопантомограмма).

I. Клінічні методи обстеження.

Основні

До клінічних методів обстеження відносяться:

– Опитуваня хворого (клінічна бесіда);

– Зовнішній огляд особи;

– Обстеження скронево – нижньощелепового суглобу і жувальних м’язів;

– Обстеження порожнини рота:

– вивчення слизової оболонки порожнини рота;

– обстеження зубів і зубних рядів;

– дослідження пародонту;

– обстеження беззубої альвеолярної частини.

Опитування хворого ( анамнез)

Збір анамнезу (від гр.anamnesis – пригадую, спогад) є першим етапом обстеження пацієнта, якому пропонують по пам’яті відтворити історію хвороби.

Опит хворого складається з наступних послідовно викладених розділів:

1.                скарги і суб’єктивний стан хворого;

2.                історія даного захворювання;

3.                історія життя хворого.

Об’єктивне обстеження

Об’єктивне обстеження включає огляд, перкусію, пальпацію і ряд додаткових методів.

Огляд органів і тканин рота

Мета огляду — виявити зміни в щелепно-лицевій області при зверненні по допомогою або в процесі диспансеризації (профілактичні огляди). Огляд схематично складається із зовнішнього огляду хворого і обстеження порожнини рота при хорошому денному або штучному освітленні.

При зовнішньому огляді звертають увагу на :

1.                стан шкірних покривів особи (колір, тургор, висип, рубці.);

2.                вираженість носогубних складок (згладжені, помірно виражені, поглиблені);

3.                лінію змикання губ ( наявність заїди);

4.                ступінь оголення передніх зубів або альвеолярної частини при розмові і усмішці;

5.                положення підборіддя ( пряме, виступає, западає, зміщений убік);

6.                симетричність половин обличчя;

7.                висоту нижньої частини лиця (пропорційна, збільшена, зменшена);

При запальних процесах щелепно-лицевої області, пухлинах, травмі змінюється конфігурація обличчя. Конфігурація обличчя може мінятися за рахунок набряклості при нефриті, захворюваннях серцевосудиннної системи; при алергічних станах може спостерігатися набряк обличчя (набряк Квінке).Важливе значення в діагностиці деяких захворювань щелепно-лицьової області має стан лімфатичних вузлів, тому обов’язково визначають стан підщелепних, підборідних і шийних лімфатичних вузлів. При цьому слід звертати увагу на розмір, рухливість, болючість, а також на спаяність їх з тканинами. Огляд порожнини рота починають з пересінка рота при зімкнутих щелепах і розслаблених губах, піднявши верхню і опустивши нижню губу або відтягнувши щоку стоматологічним дзеркалом.

В першу чергу оглядають червону облямівку губ і кути рота. Потім за допомогою зеркала оглядають внутрішню поверхню щік. На рівні верхніх других молярів є сосочки, на яких відкриваються вивідні протоки привушних, слинних залоз. Їх іноді приймають за ознаки захворювання. Услід за порожниною рота оглядають слизову оболонки ясен. В нормі вона блідо-рожева, щільно охоплює шийку зуба. Ясенні сосочки блідо-рожеві, займають міжзубні проміжки. По місцю зубодесневого з’єднання утворюється борозенка (раніше неї називали зубоясенною кишенею). Потім приступають до дослідження власне порожнини рота. В першу чергу огляд загальний, звертаючи увагу на колір слизової оболонки, її зволоженість. У нормі вона блідо-рожева, проте може ставати гіперемійованою, набряклою, а іноді набуває блідого відтінку, що указує на явище пара- або гіперкератозу.

Огляд зубів

Огляд завжди слід проводити справа наліво, починаючи із зубів нижньої щелепи (молярів), а потім зліва направо оглядати зуби верхньої щелепи.

Зубів оглядають за допомогою набору інструментів, найчастіше використовують стоматологічне дзеркало і зонд (обов’язково гострий). Дзеркало дозволяє оглянути погано доступні ділянки і направити пучок світла в потрібну ділянку, а зондом перевіряють всі поглиблення, пігментовані ділянки і ін. За наявності каріозної порожнини в зубі (непомітної для ока) гострий зонд затримується в ній.

Особливо ретельно слід оглядати поверхні зіткнення зубів (контактні), оскільки виявити наявну порожнину при  непошкодженій жувальній поверхні буває нелегко.

Звертають увагу на форму і величину зубів. Відхилення від звичайної форми пов’язане з лікуванням або аномалією. Відомо, що деякі форми аномалій зубів (зуби Гетчинсона, Фурнье) характерні для певних захворювань.

Колір зуба може мати значення в постановці діагнозу. Зуби звичайно білого кольору з безліччю відтінків (від жовтуватого до голубуватого). Проте незалежно від відтінку для емалі здорових зубів характерна особлива прозорість – живий блиск емалі.

Перкусія

Перкусія – постукування по зубу застосовується для визначення стану пародонту. Пінцетом або ручкою зонда постукують по ріжучому краю або жувальній поверхні зуба. Якщо в періодонті немає вогнища запалення, перкусія не болюча. За наявності запального процесу в періодонті від ударів, які не викликають неприємних відчуттів в здорових зубах, виникає больове відчуття. При проведенні перкусії удари повинні бути легкими і рівномірними. Починати перкусію слід завідомо здорових зубів, щоб не заподіяти сильного болю і дати можливість хворому порівняти відчуття в здоровому і ураженому зубі.

Розрізняють вертикальну перкусію, коли напрям ударів співпадає з віссю зуба, і горизонтальну, коли удари мають бічний напрям.

Пальпація

Пальпація – обмацування застосовується для визначення припухлості пухлини, ущільнення, рухливості органів або тканини порожнини рота. Методика пальпації залежить від локалізації і розміру осередку ураження. У одних випадках її проводять одним вказівним пальцем, в інших слизову оболонку беруть в складку двома пальцями, в інших випадках (при пальпації тканин щоки) її проводять вказівними пальцями правої і лівої руки, причому один палець знаходиться зовні, а інший – з боку порожнини рота. Пальпацію рекомендують починати з непошкодженої ділянки слизистої оболонки, поступово наближаючись до осередку ураження. Таким чином, точніше визначається межа болючості, ущільнення.

При пальпації виразок слизової оболонки рота важливе діагностичне значення має визначення щільності країв, їх болючість. Відсутність болючості і при пальпації виразок з щільними краями повинна викликати підозру на  її злоякісність або наявності сифілітичної виразки.

Рухливість зубів визначається пінцетом шляхом розгойдування. Зуб має фізіологічну рухливість, яка в нормі майже непомітна. Проте при пошкодженні пародонту і наявності ексудату в ньому виникає виражена рухливість зуба.

Тести з барвниками

Зміна кольору емалі зубів можуть бути каріозного і некаріозного походження. Для їх диференціальної діагностики застосовують методи фарбування цих ділянок барвниками.

Для барвування твердих тканин використовують 2 % р-н метиленової сині (синій колір), 0,1% водний розчин метиленового червоного (оранжево- червоний колір).

На явищі проникнення барвника в розчинену кислотою поверхню емалі базується ТЕР- тест (У.Р. Окушко, Л.І.Косарева, 1983).  Зуб ізолюють від слини і на вестибулярну поверхню наносять краплю 1Н розчину хлорводневої кислоти діаметром 2 мм. Через 5с. кислоту змивають дистильованою водою; поверхню зуба висушують і забарвлюють 1% розчином метиленової сині. Інтенсивність фарбування залежить від стійкості емалі до дії кислот і визначає карієсрезистентність (при незначному фарбуванні) або карієспроийняття (при інтенсивному фарбуванні).

II. Функціональні методи обстеження

Електроодонтодіагностика

Застосування електричного струму засноване на загальновідомому факті, що всяка жива тканина характеризується збудливістю або здатністю приходити в стан збудження під впливом подразника. Мінімальна сила продразнення, що викликає збудження, називається пороговою. Встановлено, що за наявності патологічного процесу в пульпі збудливість її змінюється.

Для визначення електрозбудливості зуба користуються апаратами ЕОМ-3 для змінного і ЕОМ-1 (ІВН-1) для постійного струму, що дозволяють точно визначити порогову силу струму.

Методика дослідження. Пасивний електрод у виду свинцевої пластинки розміром 10Х 10 см, приєднаний за допомогою дроту до клеми апарату, позначеної 4- (позитивний полюс), накладають на руку хворого і фіксують бинтом. Між електродом і шкірою поміщають вологу прокладку з декількох шарів фланелі, яка за площею повинна бути дещо більше площі електроду. Після ретельного висушування поверхні досліджуваного зуба ватяним тампоном і накладення, ватяних валиків приступають до визначення збудливості зуба. Кінець активного електроду, приєднаного до клеми, позначений – (негативний полюс), обмотують тонким шаром вати, змочують водою і прикладають до чутливої точки зуба. У різців і іклів чутливі крапки розташовані на середині ріжучого краю, на премолярах – на вершині щокового горба, на молярах – на вершині переднього щокового горба, що обумовлено гістологічною будовою тканин зуба. У зубах з великою каріозною порожниною чутливість можна визначати з дна очищеної від розпаду порожнини. Слід пам’ятати, що недотримання методики дослідження може привести до значних помилок.

Встановлені показники порогового збудження пульпи в нормі і при патологічних станах. Здорові зуби реагують на струми 2-6 мкА. У початкових стадіях карієсу чутливість зуба не змінюється. Проте вже при середньому карієсі, і особливо при глибокому, збудливість пульпи може знижуватися, що указує на морфологічні зміни в ній. Зниження електрозбудливості до 20—40 мкА свідчить про наявність запального процесу в пульпі. Реакція пульпи на струм

60 мкА указує на некроз коронкової пульпи. Якщо ж наступає некроз і кореневої пульпи, то зуб реагує на струм 100 мкА і вище. Нормальний періодонт чутливий до струмів 100—200 мкА. При виражених морфологічних змінах в періодонті зуб реагує на струми більше 200 мкА.

Люмінесцентна діагностика

Цей метод базується на здатності тканин і їх клітинних елементів випромінювати світло певного кольору при дії на них ультрафіолетових променів  ( первинна або власна флюоресценція речовин) .Для посилення ефекту флюоресценції, досліджувані тканини можна заздалегідь обробити флюоресцентною речовиною.

Метод використовують для визначення краєвого прилягання  пломб, діагностики початкового карієсу, диференціальної діагностики захворювань СОПР.

Трансилюмінация

Метод схожий на люмінесцентний і обгрунтований на здатності свічення твердих тканин зубів під впливом світла зеленого кольору. Для діагностики використовують апарат УФЛ-122 ( ЛюксДент). Демінералізірованниє унаслідок каріозного процесу тверді тканини зуба ( емаль і дентин) виглядають в зеленому світлі коричневими. При пульпіті коронка зуба стає темною .

III. Рентгенологічне дослідження

Рентгенологічні методи використовуються як додаткові в діагностиці уражень зубів, хвороб пульпи, періодонту і пародонту, а також для контролю лікування.

Цей метод набув широкого поширення в стоматології, оскільки в деяких випадках він є єдиним способом для виявлення змін в тканинах. У поліклінічних умовах найчастіше застосовується внутрішньоротова рентгенографія

Принцип методу полягає в тому, що рентгенівські промені залежно від щільності обстежуваної ділянки більшою чи меншою мірою затримуються тканинами. У місцях, де на шляху променів зустрічаються щільні тканини (мінералізовані — кістка, зуби), вони поглинаються променями, не досягають плівки і на знімку (негатив) буде світла ділянка. У місцях, де поглинання менше, промені впливають на плівку і на знімку буде темне зображення. Якість зображення в значній мірі залежить від напряму променя. Для досягнення найбільш точного зображення — виключення подовження або укорочення зуба — бажано, щоб зуб знаходився у фокусі, а центральна ділянка променів падала перпендикулярно на об’єкт і плівку

Емаль зуба дає щільну тінь, а дентин і цемент — меньш щільну, чим емаль. Порожнина зуба розпізнається пограниці контура дентину, оскільки пульпа рентгенівські промені не затримує

Періодонтальна щілина — проміжок між компактною пластинкою альвеоли і цементом кореня — визначається по проекції  кореня зуба і компактної пластинки альвеоли, яка вигляд рівномірно темнішої смужкою шириною 0,2—0,25 мм.

На добре виконаних рентгенограмах виразно видно структура кісткової тканини. Малюнок кістки обумовлений наявністю  в губчастій речовині і в кортикальном шарі кісткових балочок і трабекули, між якою розташовується кістковий мозок. Кісткові балочки верхньої щелепи мають вертикальний напрям, що з відповідає силовому навантаженню, що надається на неї. Верхньощелепна пазуха, носові ходи, порожнина очної ямки, лобова пазуха представляються у вигляді чітко обкреслених порожнин. Пломбувальні матеріали унаслідок різної щільності на плівці маю неоднакову контрастність. Панорамна рентгенографія знайшла широке розповсюдження. Особливістю цього методу є те, що на плівці одночасно виходить зображення всіх зубів і кісткової тканини верхньої або нижньої щелепи . Панорамні рентгенограми збільшують зображення в 1 /2—2 разу і добре відображають структуру кісткової тканини. Тому вони застосовуються для оцінки загального стану зубощелепної системи, визначення стану пародонту у ділянці всіх наявних зубів. Проте для уточнення окремих деталей іноді виникає необхідність зробити «прицільні» рентгенівські знімки

Ортопантомографія дає можливість одержати збільшене зображення зігнутих верхніх і нижніх щелеп на одній плівці .Это дозволяє провести порівняння

стани кісткової тканини на різних ділянках.

Томографія дозволяє одержати рентгенівське зображення певного шару кістки, розташованого в глибині тканини. За допомогою такого методу можна одержати уявлення про пошаровий стан тканини. Цей метод застосовується для виявлення осередків ураження обмежених розмірів, розташованих  в глибоких шарах.

Сіалографія— метод рентгеноконтрастного або радіо ізотопного дослідження великих слинних залоз. Протипоказанням служить гостре запалення слизової оболонки порожнини рота і вивідної протоки слинної залози, а також підвищена чутливість до йоду.

У протоку, пройшовши затупленою ін’єкційною голкою 10 мм, поволі вводять йодолипол, пропитодол або водорозчинні контрастні препарати (50—60% гіпак, урографін і ін.), заздалегідь підігріті до температури тіла. Контрастні речовини вводять до появи у хворого відчуття розпирання залози (звичайно 0,5—1 мл контрастної речовини). Після цього проводять знімок в прямій і бічній проекціях.

Лабораторні методи дослідження

Загальний клінічний аналіз крові. Аналіз включає визначення кількості гемоглобіну, числа еритроцитів і лейкоцитів, кольорового показника, підрахунок лейкоцитарної формули. Клінічний аналіз крові є важливим додатковим методом і повинен виконуватися у кожного хворого із захворюванням слизової оболонки рота. Абсолютним показам до проведення цього методу є наявність в порожнині рота ділянки некрозу слизової оболонки, тривало незаживаючих виразок, а також у всіх випадках, коли виникає підозра на захворювання органів кровотворення. Досвід показує, що нерідко хворі із захворюваннями крові в першу чергу звертаються до стоматолога, оскільки зміни можуть виявлятися в першу чергу на слизовій оболонці рота. Так, при гострому лейкозі, агранулоцитозі часто перші клінічні ознаки захворювання виявляються в порожнині рота.

Окрім кількості еритроцитів і лейкоцитів, важливе значення у виявленні патології належить кольровому показнику. Так, наприклад, значення кольорового показника більше 1,0 за наявності печіння слизистої оболонки рота, особливо язика, може свідчити, що причиною захворювання є гіперхромна анемія.

Важливе значення для діагностики має підрахунок лейкоцитарної формули. Особливо важливого значення іноді набуває динаміка цих показників.

ШОЕ — швидкість осідання еритроцитів — не є показником, специфічним для якого-небудь певного захворювання, проте прискорення осідання завжди указує на наявність патологічного процесу.

Біохімічне дослідження крові і сечі. Дослідження на зміст цукру проводять при клінічній підозрі на цукровий діабет (сухість в роті, хронічний рецидивуючий кандидоз, хвороби пародонту і ін.)

Нерідко виникає необхідність в проведенні дослідження шлункового соку і ін.

Мікроскопічні методи дослідження. Способи вивчення мікроскопічної будови різних об’єктів широко застосовуються в стоматології для визначення клітинного складу раневої поверхні, якісних змін клітин слизової оболонки, бактерійного складу поверхні слизової оболонки або рани. Залежно від мети розрізняють цитологический метод, біопсію і бактеріологічне дослідження.

Біопсія – прижиттєве видалення тканин для мікроскопічного дослідження з діагностичною метою. Біопсія дозволяє з більшою точністю діагностувати патологічний процес, оскільки матеріал для дослідження при правильній його фіксації не має змін, пов’язаних з аутолізом. До біопсії вдаються, коли встановити діагноз іншими методами не вдається або при необхідності підтвердження клінічних припущень. Для біопсії досить узяти шматочок тканини розміром 5-5 мм. Якщо уражена ділянка невелика, то його повністю висікають (тотальна біопсія), матеріал поміщають у фіксуючий розчин і направляють на гістологічне дослідження.

Серологічне дослідження. До них відносяться визначення антитіл або антигенів в сироватці крові хворого, а також виявлення антегенів мікроорганізмів або тканин з метою їх ідентифікації, засновані на реакціях імунітету.Реакція Вассермана (реакція скріплення комплемента), Кана і цитохолевая (осадкові реакції) застосовуються для діагностики сифілісу.

За допомогою серологічних проб виявляють осіб, інфікованих вірусом ВІЛ. При підозрі на бруцельоз застосовують серологічні реакції Райта або Хаддлсона.

Діагностика алергії. Діагностика сенсибілізації до лікарських препаратів достатньо складна, що обумовлено відмінністю імунологічних механізмів, що визначають зрештою клінічну симптоматику. Основні методи діагностики лікарської алергії умовно можна розділити на наступні:

1. збір алергологічного анамнезу;

2. шкірні і провокаційні проби;

3. лабораторні методи.

Нормативи і вимоги до організації стоматологічного кабінету.

Виконання службових обов’язків лікаря-стоматолога багато в чому залежить від організації робочого місця. Робоче місце стоматолога оснащене складним устаткуванням і апаратурою, що дозволяє успішно вирішувати задачі діагностики і лікування захворювань зубів, тканин пародонту і слизової оболонки рота. По існуючому положенню стоматологічний кабінет на одного лікаря повинен займати не менше 14 м² площі. Якщо в кабінеті встановлюється декілька крісел, то його площу розраховують з додаткового нормативу – 7 м² на кожне крісло. За наявності у додаткового крісла універсальної стоматологічної установки площа на нього збільшується до 10м^2.

У зв’язку із застосуванням амальгами при пломбуванні зубів особлива увага приділяється обробці підлоги, стін і стелі кабінету. Стіни приміщення стоматологічного кабінету повинні бути гладкими, без щілин. Кути і місця з’єднання стін, підлоги і стелі повинні бути закругленими, без карнизів і прикрас. Стіни і стелі обштукатурюються або затираються з додаванням в розчин 5% порошку сірки , а потім фарбують силікатними або масляними фарбами. Підлога кабінету на початку покривають щільним картоном, а зверху укладають рулонний лінолеум, який повинен переходити на стіни на висоту 10 см. Стоматологічний кабінет повинен мати природнє освітлення. Вікна кабінету бажано орієнтувати на північні напрямки, щоб уникнути значних перепадів світла на робочих місцях за рахунок попадання прямих сонячних променів при інших видах орієнтації, а також перегріву приміщень в літній час. У кабінетах, що мають неправильні орієнтації, в літній час рекомендується вдаватися до затемнення вікон за допомогою штор, жалюзі, тентів і інших пристосувань.

Світильники загального освітлення розміщуються з таким розрахунком, щоб вони не потрапляли у поле зору працюючого лікаря.

Стоматологічні кабінети, окрім загальної, повинні мати і місцеве освітлення у вигляді рефлектора на стоматологічних установках. Стоматологічний кабінет повинен бути забезпечений припливно-витяжною вентиляцією з кратністю повітрообміну 3 рази на годину по витяжці і 2 рази на годину по притоці, а також мати кватирки і фрамуги.

Успішна робота стоматологічного кабінету багато в чому залежить від чіткого виконання обов’язків медичною сестрою і санітаркою.

Медична сестра відповідає за збереження і стан устаткування кабінету, технічну справність апаратури, установок і крісел, перед початком роботи вона стерилізує інструментарій і матеріали, готує робоче місце лікаря. У її обов’язки входить керувати надходженням хворих в кабінет під час прийому, подавати лікарю необхідні інструменти і матеріали, медична сестра повністю відповідає за зберігання медикаментів, зокрема груп А і Б, стежить за санітарним станом кабінету.

Санітарка щодня проводить вологе прибирання приміщення після завершення прийому. Під час роботи кабінету вона проводить ретельну механічну обробку і миття використаних. лотків і інструментів.

Основні завдання стоматологічної поліклініки:

·                   проведення міроприємств по профілактиці захворювань щелепно-лицевої ділянки серед населення та в організованих колективах;

·                   організація та проведення міроприємств, направленних на раннє виявлення хворих

щелепно-лицевої ділянки серед населення та в організованих колективах;

·                   надання кваліфікованої амбулаторної стоматологічної допомоги.

Для здійснення цих завдань організовуються та проводяться:

·                   в плановому порядку профілактичні огляди організованих колективів з одночасним лікуванням виявлених хворих;

–         повна санація порожнини рота в допризовників та призивних контингентів; надання екстреної допомоги хворим з гострими захворюваннями та травмами щелепно-лицевої ділянки;

–         диспансерне спостереження за певними контингентами хворих стоматологічного профілю;

–         надання кваліфікованої амбулаторної стоматологічної допомоги із здійсненням своєчасної госпіталізації осіб, які її потребують;

–         експертиза тимчасової втрати працездатності, надання лікарняних листків, направлення на ЛТЕК;

–         весь комплекс реабілітаційного лікування патології щелепно-лицевої ділянки та перш за все зубного протезування та ортодонтичного лікування;

–         аналіз захворюваності стоматологічними хворобами, в тому числі захворювань з втратою працездатності;

–         впровадження сучасних методів діагностики та лікування, нової медичної техніки та апаратури, лікарських засобів;

–         санітарно-просвітня робота серед населення;

–         міроприємства по підвищенню кваліфікації лікарів та середнього медичного персоналу.