Догляд за хворими з ушкодженнями органів грудної клітки
Поняття про механічну травму грудної клітки
Травма грудної клітки становить 6-8 % усіх травматичних ушкоджень і належить до категорії особливо тяжких уражень організму. Це пов’язано з тим, що у потерпілих виникають значні розлади дихання і кровообігу, які можуть бути причиною смерті.
Всі пошкодження грудної клітки поділяють на закриті та відкриті, з пошкодженням і без пошкодження її органів.
Закрита травма грудної клітки
До закритої травми грудної клітки відносять: забій, стиснення, струс, переломи ребер, ключиці.
Забій грудної клітки виникає внаслідок удару.
Клінічні ознаки. Характеризується утворенням гематоми і місцевим болем, який може підсилюватись при диханні і рухах. При встановленні діагнозу “забій” необхідно виключити наявність тяжчих ушкоджень (переломи ребер, травма легень, печінки, селезінки) і тільки тоді призначати лікування. При підозрі на наявність одного з вищевказаних ускладнень в обов’язковому порядку виконують рентгенографію грудної клітки, загальний аналіз крові, а при наявності ознак внутрішньочеревної кровотечі – лапароцентез.
Лікування. Хворі, як правило, не потребують госпіталізації, їм призначають холод на травмовану ділянку протягом першої доби, болезаспокійливі засоби, потім – фізіопроцедури.
Стиснення, струс грудної клітки. Часто супроводжується порушенням цілості органів грудної порожнини (розрив легені, пошкодження плеври, судин та ін.).
Клінічні ознаки. При ізольованому стисненні або струсі грудної клітки у хворих може виникати задишка, загальна слабкість, зниження артеріального тиску, блідість шкірних покривів.
Лікування. Хворим призначають ліжковий режим, оксигенотерапію, вводять серцеві, болезаспокійливі препарати. При відсутності пошкоджень внутрішніх органів настає виздоровлення.
Перелом ребер виникає при прямій травмі або стисненні грудної клітки, частіше трапляється у людей старшого віку. Переломи часто проходять по паравертебральній, середній підпахвинній або парастернальній лініях. Переломи можуть бути поодинокими і множинними, при пошкодженні в 2-3 місцях виникають подвійні або потрійні переломи.
При множинних переломах ребер можуть утворюватися ділянки, які здійснюють дихальні рухи, несинхронні з рухами грудної клітки, тобто виникають так звані парадоксальні рухи, які призводять до порушення дихання. При вдиху ця ділянка западає, при видиху – випинається. Такі переломи ребер називають ще флотуючими. У випадках двобічного пошкодження грудної клітки утворення подібних ділянок (“реберного клапана”) призводить до тяжких порушень дихання і серцево-судинної діяльності. Гострі краї відламків можуть викликати розрив легеневої тканини з кровотечею в плевральну порожнину (гемоторакс). Вихід у плевральну порожнину повітря із пошкодженого бронха або з альвеол легеневої тканини призводить до розвитку пневмотораксу, інколи зі значним зміщенням органів середостіння в здоровий бік. При переломах ребер і травматичному пневмотораксі повітря може проникати з плевральної порожнини по клітковині середостіння на шию, обличчя і викликати підшкірну емфізему (рис. 195).
Клінічні ознаки. При поодиноких переломах ребер виникає гострий локальний біль, що підсилюється при вдиху, кашлі, рухах тулуба. Хворий щадить відповідну ділянку грудної клітки. При множинних переломах ребер стан потерпілого може бути тяжким, розвивається задишка, ціаноз слизових оболонок і шкіри, виникають зміни з боку серцево-судинної системи. Хворий займає вимушене положення, фіксуючи уражену половину грудної клітки, що зменшує інтенсивність болю, його рухи обмежені. На шиї та обличчі може з’явитись підшкірна емфізема, виникає кровохаркання. Скупчення крові в плевральній порожнині призводить до утворення гемотораксу. При пальпації в зоні перелому ребер можна відчути хруст (крепітацію). При перкусії виявляють притуплення легеневого звуку, аускультативно вислуховують бронхіальне дихання в зоні стиснутої легені. При переломах нижніх ребер (Х-ХІІ) можливі супровідні розриви печінки, селезінки та інших органів. Для підтвердження діагнозу важливе значення має рентгенологічне обстеження, при якому можна виявити перелом ребер, зміщення серця, скупчення крові або повітря в плевральних порожнинах.
Лікування. При пошкодженні ребер необхідно провести місцеве знеболювання перелому за допомогою 1 % розчину новокаїну (10-15 мл), який вводять у точці найбільшої болючості, просуваючи голку до місця перелому.
При множинних переломах необхідно вводити новокаїн у тканини міжреберних проміжків або проводити вагосимпатичну, паравертебральну блокади. Поряд із цим, призначають аналгетики. Для фіксації рухомих відламків використовують лейкопластирну пов’язку. Смужки пластиру накладають у момент видиху черепицеподібно, захоплюючи половину нижньої смужки. Не слід накладати таким потерпілим стискальні циркулярні пов’язки, при яких зменшується екскурсія грудної клітки і можуть виникнути легеневі ускладнення. У разі наявності множинних переломів зі створенням “реберного клапана” в стаціонарі проводять спеціальне підшивання і витягання або фіксацію реберних відламків.
Для профілактики запалення легень хворий повинен займатись дихальною гімнастикою. Призначаються також антибіотики і сульфаніламідні препарати.
Перелом груднини. Виникає внаслідок безпосередньої прямої дії травмуючої сили. Переломи локалізуються у більшості випадків у верхній і середній третинах груднини.
Клінічні ознаки. Основними ознаками перелому груднини є: біль, деформація в місці перелому, гематома. При пальпації зони перелому посилюється біль, виявляється крепітація відламків. Вирішальне значення у встановленні діагнозу має рентгенологічне дослідження.
Лікування. Переломи груднини без зміщення лікують консервативно: призначають болезаспокійливі препарати, холод у перші дні. При зміщенні відламків для їх репозиції виконують остеосинтез за допомогою дроту або кетгутових швів.
Перелом ключиці виникає внаслідок прямого удару або при падінні на витягнуту руку, лікоть, бокову поверхню плеча. У дітей такі переломи бувають у вигляді піднадкісничних (неповні), у дорослих – частіше повні, зі зміщенням кісткових відламків. Переломи ключиці бувають поперечні, косі та осколкові. Кісткові відламки можуть пошкоджувати судино-нервовий пучок, плевру, верхівку легені, виступати над шкірою (відкритий перелом).
Клінічні ознаки. Характеризується порушенням функції верхньої кінцівки, болючістю в місці перелому. При огляді виявляють деформацію ключиці, гематому, набряк тканин, вкорочення надпліччя. Хворий підтримує верхню кінцівку на боці пошкодження. Для уточнення характеру перелому ключиці необхідно провести рентгенографію.
Лікування. При наданні першої допомоги необхідно накласти пов’язку Дезо або косинкову пов’язку на верхню кінцівку. При наявності зміщення кісткових фрагментів проводять вправлення відламків. Його краще виконувати під місцевою анестезією (20 мл 1 % розчину новокаїну ). Для фіксації кісткових відламків застосовують ватно-марлеві кільця за методом Дельбе.
Хворому максимально розводять плечі і на ділянку обох надпліч накладають ватно-марлеві кільця, які зв’язують гумовою трубкою з боку спини. Замість кілець на розведені надпліччя можна накласти восьмиподібну пов’язку, закріплену липким пластиром або клеолом. Консолідація (зрощення) кісткових відламків відбувається через 3-4 тижні. При ускладнених переломах (стиснення судинного пучка, наявності осколків та ін.) показане оперативне лікування. Відламки фіксують за допомогою металевої спиці, танталових скріпок, дротом. Після покращення стану хворого і затихання болю необхідно проводити лікувальну фізкультуру. Працездатність відновлюється через 6-8 тижнів.
Відкрита травма грудної клітки
Розрізняють проникаючі і непроникаючі поранення грудної клітки. За характером ранового каналу вони поділяються на наскрізні і сліпі.
Проникаючі – це такі поранення, коли разом із шкірою, підшкірною клітковиною і м’язовим шаром пошкоджується парієтальна плевра, тобто порушується цілість усіх шарів грудної стінки, внаслідок чого плевральна порожнина має сполучення з навколишнім середовищем. При цих пораненнях пошкодження легені може не бути. У разі проникаючого поранення з пошкодженням легені виникає пневмоторакс – скупчення повітря в плевральній порожнині або гемоторакс – скупчення крові в плевральній порожнині. Ці два ускладнення можуть поєднуватись у вигляді пневмогемотораксу.
Пневмоторакс. При попаданні повітря в плевральну порожнину легеня стискається і спадається (колабується). Чим більше повітря в плевральній порожнині, тим більше спадається легеня. За поширеністю процесу розрізняють однобічний і двобічний пневмоторакс. За ступенем колапсу легені: 1) частковий (колапс легені до 1/3 об’єму); 2) субтотальний (колапс легені до 2/3 об’єму); 3) тотальний (колапс легені більше 2/3 об’єму). За механізмом виникнення пневмоторакс може бути трьох видів: 1) відкритий; 2) закритий; 3) клапанний.
При відкритому пневмотораксі плевральна порожнина сполучається із зовнішнім середовищем і повітря вільно заходить і виходить із порожнини через рановий канал грудної стінки. При цьому легеня спадається і виключається з акту дихання, виникає маятникоподібне зміщення середостіння з боку в бік – так зване “флотування середостіння”, при якому серце, великі судини і нерви коливаються, як вітрильник при зміні вітру (рис. 198).
Таке флотування середостіння в поєднанні з дією атмосферного повітря на рецептори плеври призводить до розвитку тяжкого шоку, виникає “синдром кардіопульмональних порушень”. Поряд із цим, при відкритому пневмотораксі може виникати “парадоксальне дихання”, при якому легеня на боці пошкодження в момент вдиху спадається і розправляється в момент видиху. При цьому повітря з пошкодженої легені через біфуркацію трахеї попадає в здорову легеню. Вказаний феномен отримав назву “маятникоподібного дихання”. Тяжке поранення грудної клітки в поєднанні з відкритим пневмотораксом характеризується раннім розвитком інфекції плевральної порожнини.
При закритому пневмотораксі плевральна порожнина не сполучається з навколишнім середовищем, оскільки рановий канал в грудній стінці або легені закривається. Кількість повітря, що попало в плевральну порожнину під час травми, як правило, невелика, легеня колабується частково, при сприятливому перебізі пневмотораксу повітря самостійно розсмоктується (6-12 днів) або легко видаляється при пункції.
Особливу загрозу для життя потерпілого становить клапанний (напружений) пневмоторакс, який характеризується прогресуючим накопиченням повітря в плевральній порожнині внаслідок утворення клапана в рановому каналі грудної стінки, в місці пошкодження бронха або легені. При цьому повітря під час вдиху вільно надходить в плевральну порожнину, а при видиху, не знайшовши виходу, там залишається.
Таким чином, з кожним видихом кількість повітря в плевральній порожнині збільшується, що призводить до значного зміщення середостіння, навіть до перегину великих судин. Клапанний пневмоторакс може виникати не тільки при пораненнях, а й захворюваннях бронхів, легень (абсцес легені, туберкульозна каверна, емфізема легень та ін.). При цьому виникає так званий “спонтанний клапанний пневмоторакс”.
Клінічні ознаки. Загальний стан хворого при усіх формах пневмотораксу є тяжким, дихання утруднене, поверхневе, обличчя бліде з ціанотичним відтінком. Пульс частий, артеріальний тиск знижений, венозний тиск може бути підвищеним. При відкритому пневмотораксі при огляді рани спостерігається характерне присмоктування повітря. Навколо рани формується помірна підшкірна емфізема. Під час видиху з рани разом з повітрям може виділятись піниста кров. При закритому і клапанному пневмотораксі швидко наростає підшкірна емфізема. Перкуторно над пошкодженою плевральною порожниною визначають тимпаніт. Аускультативно – дихання відсутнє або ослаблене. При рентгенологічному дослідженні виявляють пневмоторакс.
Лікування. Усіх хворих з проникаючими пораненнями грудної клітки потрібно госпіталізувати в торакальні або хірургічні відділення. Об’єм першої медичної допомоги є індивідуальним. Усім хворим з ранами грудної клітки необхідно провести первинну хірургічну обробку, під час якої визначають, проникаюче дане поранення чи ні.
При відкритому пневмотораксі його переводять у закритий. З цією метою при наданні першої допомоги слід накласти оклюзійну (герметичну) тимчасову пов’язку (липкий пластир, індивідуальний пакет, клейончасту прокладку). Хворим необхідно ввести знеболювальні та серцеві середники, провести вагосимпатичну блокаду за Вишневським. При наявності напруженого, або клапанного, пневмотораксу його переводять у відкритий. Для цього необхідно виконати пункцію плевральної порожнини товстою голкою (типу Дюфо) або дренування за методом Бюлау (рис. 200).
У тяжких випадках, при тотальному пневмотораксі необхідно проводити активне відсмоктування повітря за допомогою електро- або водоструминного відсмоктувача (рис. 201).
При відсутності ефекту від консервативної терапії і активного відсмоктування повітря з плевральної порожнини, проводять торакотомію, закриття дефекту (прошивання легені, бронха та ін.). Для лікування таких хворих використовують також серцеві, знеболювальні засоби, оксигенотерапію й інші лікарські заходи, залежно від стану і перебігу пошкодження грудної клітки.
Гемоторакс – скупчення крові в плевральній порожнині внаслідок пошкодження міжреберних артерій (перелом ребер), великих судин, серця або тканини легені.
Гемоторакс може виникнути при туберкульозі, раку, нагнійних захворюваннях легень і плеври та ін. Кількість крові може досягати 1,5-3 л. Кров, що попала в плевральну порожнину, викликає подразнення листків плеври, внаслідок чого приєднується виділення серозного ексудату (гемосероторакс).
Розрізняють малий гемоторакс (скупчення крові в межах реберно-діафрагмальних синусів), середній (кров скупчується до рівня V-VІ ребер) і великий (до рівня ІІ-ІІІ ребер). Гемоторакс може бути вільним і осумкованим. Тривале перебування крові в плевральній порожнині призводить до відкладання фібрину і утворення масивних спайок.
Клінічні ознаки. Залежать від темпу кровотечі і кількості накопиченої крові. Невелика кількість крові викликає біль у грудній клітці, кашель. У міру її збільшення виникає стиснення легені, зміщення середостіння, до яких приєднується задишка, ціаноз, вимушене положення хворого, наростають симптоми крововтрати (тахікардія, зниження артеріального тиску та ін.). При перкусії на боці поранення визначають притуплення легеневого звуку, при аускультації не вислуховують дихання. Вирішальне значення у встановленні діагнозу має діагностична пункція плевральної порожнини – наявність крові свідчить про гемоторакс. При цьому важливо знати, чи є скупчення крові результатом попередньої кровотечі, чи кровотеча триває. З цією метою проводять ряд діагностичних проб.
Проба на наявність кровотечі, що продовжується. Якщо кров, яку отримують з плевральної порожнини протягом 3-15 хв згортається – кровотеча продовжується, якщо залишається незміненою – зупинилась (з моменту кровотечі пройшло не менше 6 год).
Проба Ф.Н. Ефендієва. Плевральну кров центрифугують і визначають плазмо-еритроцитарний індекс (співвідношення плазми і еритроцитів, який в цільній крові дорівнює 1,0). При розведенні ексудатом крові індекс збільшується. Одночасно підраховують кількість еритроцитів і лейкоцитів крові. Зниження кількості еритроцитів, гемоглобіну, порівняно з показниками периферійної крові, свідчить про наявність старої крові і зупинку кровотечі; збільшення кількості лейкоцитів – про її нагноєння.
Проба Н.Н. Петрова. Плевральний вміст забирають в пробірку, розводять дистильованою водою і змішують 2-3 хв. Неінфікована кров утворює прозору гемолізовану рідину, при інфікуванні крові виникає помутніння, утворюються клапті внаслідок домішок гною.
При пізньому звертанні хворого за медичною допомогою або при великих кровотечах у плевральній порожнині утворюються згустки, а в деяких випадках уся кров, що виливається в плевральну порожнину, утворює великий єдиний згусток (згорнений гемоторакс). Він в основному інфікується, що призводить до нагноєння і розвитку емпієми плеври.
Досить часто гемоторакс поєднується з пневмотораксом – утворюється гемопневмоторакс.
Лікування. Наявність гемотораксу є показанням до пункції або дренування плевральної порожнини.
При згорнутому гемотораксі показана торакотомія для видалення згустків фібрину і крові. При проникаючих пораненнях із пошкодженням органів грудної клітки (легеня, судини, серце) виконують торакотомію, під час якої зашивають дефект легені (або проводять її резекцію – лобектомію, сегментектомію), рану серця, судини та ін., а при проникаючих пораненнях без ушкодження органів грудної клітки необхідно обмежитись обробкою рани, і гемостазом з наступним дренуванням плевральної порожнини за Бюлау.
Пошкодження перикарда, серця і великих судин.
Ці поранення можуть бути вогнепальними і колото-різаними. Найчастіше пошкоджується передня поверхня серця і лівий шлуночок. У третині всіх випадків при пораненнях серця або аорти настає раптова смерть від кровотечі. Інші хворі без надання кваліфікованої і своєчасної допомоги гинуть через 1-3 дні від тампонади серця і сильної кровотечі.
Клінічні ознаки. У потерпілих виникає біль у ділянці серця (при пошкодженні судин у лівій половині грудної клітки), запаморочення, задишка, відчуття страху смерті, прогресивно погіршуються показники гемодинаміки (пульс, артеріальний тиск). Розвивається тампонада серця за рахунок накопичення крові в перикарді. При рентгенологічному обстеженні виявляють збільшення розмірів тіні серця і зменшення амплітуди його скорочень, а в плевральній порожнині наявність рідини із затемненням відповідної частини легені.
Лікування полягає в терміновій операції. На рівні V міжребер’я проводять торакотомію, розкривають перикард, зашивають рану серця, видаляють згустки крові. При пораненні великої судини зашивають її рану, а дрібні – перев’язують. Оперативне втручання повинно виконуватись швидко і чітко. Після зашивання рани серця відновлюють цілісність перикарда за допомогою рідких швів, проводять дренування плевральної порожнини і зашивають рану грудної клітки.
Особливості роботи медичної сестри в тора кальному відділенні
Поняття про механічну травму грудної клітки
Травма грудної клітки становить 6-8 % усіх травматичних ушкоджень і належить до категорії особливо тяжких уражень організму. Це пов’язано з тим, що у потерпілих виникають значні розлади дихання і кровообігу, які можуть бути причиною смерті.
Всі пошкодження грудної клітки поділяють на закриті та відкриті, з пошкодженням і без пошкодження її органів.
Закрита травма грудної клітки
До закритої травми грудної клітки відносять: забій, стиснення, струс, переломи ребер, ключиці.
Забій грудної клітки виникає внаслідок удару.
Клінічні ознаки. Характеризується утворенням гематоми і місцевим болем, який може підсилюватись при диханні і рухах. При встановленні діагнозу “забій” необхідно виключити наявність тяжчих ушкоджень (переломи ребер, травма легень, печінки, селезінки) і тільки тоді призначати лікування. При підозрі на наявність одного з вищевказаних ускладнень в обов’язковому порядку виконують рентгенографію грудної клітки, загальний аналіз крові, а при наявності ознак внутрішньочеревної кровотечі – лапароцентез.
Лікування. Хворі, як правило, не потребують госпіталізації, їм призначають холод на травмовану ділянку протягом першої доби, болезаспокійливі засоби, потім – фізпроцедури.
Стиснення, струс грудної клітки. Часто супроводжується порушенням цілості органів грудної порожнини (розрив легені, пошкодження плеври, судин та ін.).
Клінічні ознаки. При ізольованому стисненні або струсі грудної клітки у хворих може виникати задишка, загальна слабкість, зниження артеріального тиску, блідість шкірних покривів.
Лікування. Хворим призначають ліжковий режим, оксигенотерапію, вводять серцеві, болезаспокійливі препарати. При відсутності пошкоджень внутрішніх органів настає виздоровлення.
Перелом груднини. Виникає внаслідок безпосередньої прямої дії травмуючої сили. Переломи локалізуються у більшості випадків у верхній і середній третинах груднини.
Клінічні ознаки. Основними ознаками перелому груднини є: біль, деформація в місці перелому, гематома. При пальпації зони перелому посилюється біль, виявляється крепітація відламків. Вирішальне значення у встановленні діагнозу має рентгенологічне дослідження.
Лікування. Переломи груднини без зміщення лікують консервативно: призначають болезаспокійливі препарати, холод у перші дні. При зміщенні відламків для їх репозиції виконують остеосинтез за допомогою дроту або кетгутових швів.
Перелом ключиці виникає внаслідок прямого удару або при падінні на витягнуту руку, лікоть, бокову поверхню плеча. У дітей такі переломи бувають у вигляді піднадкісничних (неповні), у дорослих – частіше повні, зі зміщенням кісткових відламків. Переломи ключиці бувають поперечні, косі та осколкові. Кісткові відламки можуть пошкоджувати судино-нервовий пучок, плевру, верхівку легені, виступати над шкірою (відкритий перелом).
Клінічні ознаки. Характеризується порушенням функції верхньої кінцівки, болючістю в місці перелому. При огляді виявляють деформацію ключиці, гематому, набряк тканин, вкорочення надпліччя. Хворий підтримує верхню кінцівку на боці пошкодження. Для уточнення характеру перелому ключиці необхідно провести рентгенографію.
Лікування. При наданні першої допомоги необхідно накласти пов’язку Дезо або косинкову пов’язку на верхню кінцівку. При наявності зміщення кісткових фрагментів проводять вправлення відламків. Його краще виконувати під місцевою анестезією (20 мл 1 % розчину новокаїну ). Для фіксації кісткових відламків застосовують ватно-марлеві кільця за методом Дельбе .
Хворому максимально розводять плечі і на ділянку обох надпліч накладають ватно-марлеві кільця, які зв’язують гумовою трубкою з боку спини. Замість кілець на розведені надпліччя можна накласти восьмиподібну пов’язку, закріплену липким пластиром або клеолом. Консолідація (зрощення) кісткових відламків відбувається через 3-4 тижні. При ускладнених переломах (стиснення судинного пучка, наявності осколків та ін.) показане оперативне лікування.
Відламки фіксують за допомогою металевої спиці, танталових скріпок, дротом. Після покращення стану хворого і затихання болю необхідно проводити лікувальну фізкультуру. Працездатність відновлюється через 6-8 тижнів.
Відкрита травма грудної клітки
Розрізняють проникаючі і непроникаючі поранення грудної клітки. За характером ранового каналу вони поділяються на наскрізні і сліпі.
Проникаючі – це такі поранення, коли разом із шкірою, підшкірною клітковиною і м’язовим шаром пошкоджується парієтальна плевра, тобто порушується цілість усіх шарів грудної стінки, внаслідок чого плевральна порожнина має сполучення з навколишнім середовищем. При цих пораненнях пошкодження легені може не бути. У разі проникаючого поранення з пошкодженням легені виникає пневмоторакс – скупчення повітря в плевральній порожнині або гемоторакс – скупчення крові в плевральній порожнині. Ці два ускладнення можуть поєднуватись у вигляді пневмогемотораксу.
Пневмоторакс. При попаданні повітря в плевральну порожнину легеня стискається і спадається (колабується).
Чим більше повітря в плевральній порожнині, тим більше спадається легеня. За поширеністю процесу розрізняють однобічний і двобічний пневмоторакс. За ступенем колапсу легені: 1) частковий (колапс легені до 1/3 об’єму); 2) субтотальний (колапс легені до 2/3 об’єму); 3) тотальний (колапс легені більше 2/3 об’єму). За механізмом виникнення пневмоторакс може бути трьох видів: 1) відкритий; 2) закритий; 3) клапанний.
При відкритому пневмотораксі плевральна порожнина сполучається із зовнішнім середовищем і повітря вільно заходить і виходить із порожнини через рановий канал грудної стінки. При цьому легеня спадається і виключається з акту дихання, виникає маятникоподібне зміщення середостіння з боку в бік – так зване “флотування середостіння”, при якому серце, великі судини і нерви коливаються, як вітрильник при зміні вітру (рис. 198).
Таке флотування середостіння в поєднанні з дією атмосферного повітря на рецептори плеври призводить до розвитку тяжкого шоку, виникає “синдром кардіопульмональних порушень”. Поряд із цим, при відкритому пневмотораксі може виникати “парадоксальне дихання”, при якому легеня на боці пошкодження в момент вдиху спадається і розправляється в момент видиху. При цьому повітря з пошкодженої легені через біфуркацію трахеї попадає в здорову легеню. Вказаний феномен отримав назву “маятникоподібного дихання”. Тяжке поранення грудної клітки в поєднанні з відкритим пневмотораксом характеризується раннім розвитком інфекції плевральної порожнини.
При закритому пневмотораксі плевральна порожнина не сполучається з навколишнім середовищем, оскільки рановий канал в грудній стінці або легені закривається. Кількість повітря, що попало в плевральну порожнину під час травми, як правило, невелика, легеня колабується частково, при сприятливому перебізі пневмотораксу повітря самостійно розсмоктується (6-12 днів) або легко видаляється при пункції.
Особливу загрозу для життя потерпілого становить клапанний (напружений) пневмоторакс, який характеризується прогресуючим накопиченням повітря в плевральній порожнині внаслідок утворення клапана в рановому каналі грудної стінки, в місці пошкодження бронха або легені. При цьому повітря під час вдиху вільно надходить в плевральну порожнину, а при видиху, не знайшовши виходу, там залишається.
Таким чином, з кожним видихом кількість повітря в плевральній порожнині збільшується, що призводить до значного зміщення середостіння, навіть до перегину великих судин. Клапанний пневмоторакс може виникати не тільки при пораненнях, а й захворюваннях бронхів, легень (абсцес легені, туберкульозна каверна, емфізема легень та ін.). При цьому виникає так званий “спонтанний клапанний пневмоторакс”.
Клінічні ознаки. Загальний стан хворого при усіх формах пневмотораксу є тяжким, дихання утруднене, поверхневе, обличчя бліде з ціанотичним відтінком. Пульс частий, артеріальний тиск знижений, венозний тиск може бути підвищеним. При відкритому пневмотораксі при огляді рани спостерігається характерне присмоктування повітря. Навколо рани формується помірна підшкірна емфізема. Під час видиху з рани разом з повітрям може виділятись піниста кров. При закритому і клапанному пневмотораксі швидко наростає підшкірна емфізема. Перкуторно над пошкодженою плевральною порожниною визначають тимпаніт. Аускультативно – дихання відсутнє або ослаблене. При рентгенологічному дослідженні виявляють пневмоторакс.
Лікування. Усіх хворих з проникаючими пораненнями грудної клітки потрібно госпіталізувати в торакальні або хірургічні відділення. Об’єм першої медичної допомоги є індивідуальним. Усім хворим з ранами грудної клітки необхідно провести первинну хірургічну обробку, під час якої визначають, проникаюче дане поранення чи ні.
При відкритому пневмотораксі його переводять у закритий. З цією метою при наданні першої допомоги слід накласти оклюзійну (герметичну) тимчасову пов’язку (липкий пластир, індивідуальний пакет, клейончасту прокладку). Хворим необхідно ввести знеболювальні та серцеві середники, провести вагосимпатичну блокаду за Вишневським. При наявності напруженого, або клапанного, пневмотораксу його переводять у відкритий. Для цього необхідно виконати пункцію плевральної порожнини товстою голкою (типу Дюфо) або дренування за методом Бюлау (рис. 200).
У тяжких випадках, при тотальному пневмотораксі необхідно проводити активне відсмоктування повітря за допомогою електро- або водоструминного відсмоктувача.
При відсутності ефекту від консервативної терапії і активного відсмоктування повітря з плевральної порожнини, проводять торакотомію, закриття дефекту (прошивання легені, бронха та ін.). Для лікування таких хворих використовують також серцеві, знеболювальні засоби, оксигенотерапію й інші лікарські заходи, залежно від стану і перебігу пошкодження грудної клітки.
Гемоторакс – скупчення крові в плевральній порожнині внаслідок пошкодження міжреберних артерій (перелом ребер), великих судин, серця або тканини легені.
Гемоторакс може виникнути при туберкульозі, раку, нагнійних захворюваннях легень і плеври та ін. Кількість крові може досягати 1,5-3 л. Кров, що попала в плевральну порожнину, викликає подразнення листків плеври, внаслідок чого приєднується виділення серозного ексудату (гемосероторакс).
Розрізняють малий гемоторакс (скупчення крові в межах реберно-діафрагмальних синусів), середній (кров скупчується до рівня V-VІ ребер) і великий (до рівня ІІ-ІІІ ребер). Гемоторакс може бути вільним і осумкованим. Тривале перебування крові в плевральній порожнині призводить до відкладання фібрину і утворення масивних спайок.
Клінічні ознаки. Залежать від темпу кровотечі і кількості накопиченої крові. Невелика кількість крові викликає біль у грудній клітці, кашель. У міру її збільшення виникає стиснення легені, зміщення середостіння, до яких приєднується задишка, ціаноз, вимушене положення хворого, наростають симптоми крововтрати (тахікардія, зниження артеріального тиску та ін.). При перкусії на боці поранення визначають притуплення легеневого звуку, при аускультації не вислуховують дихання. Вирішальне значення у встановленні діагнозу має діагностична пункція плевральної порожнини – наявність крові свідчить про гемоторакс. При цьому важливо знати, чи є скупчення крові результатом попередньої кровотечі, чи кровотеча триває. З цією метою проводять ряд діагностичних проб.
Проба на наявність кровотечі, що продовжується. Якщо кров, яку отримують з плевральної порожнини протягом 3-15 хв згортається – кровотеча продовжується, якщо залишається незміненою – зупинилась (з моменту кровотечі пройшло не менше 6 год).
Проба Ф.Н. Ефендієва. Плевральну кров центрифугують і визначають плазмо-еритроцитарний індекс (співвідношення плазми і еритроцитів, який в цільній крові дорівнює 1,0). При розведенні ексудатом крові індекс збільшується. Одночасно підраховують кількість еритроцитів і лейкоцитів крові. Зниження кількості еритроцитів, гемоглобіну, порівняно з показниками периферійної крові, свідчить про наявність старої крові і зупинку кровотечі; збільшення кількості лейкоцитів – про її нагноєння.
Проба Н.Н. Петрова. Плевральний вміст забирають в пробірку, розводять дистильованою водою і змішують 2-3 хв. Неінфікована кров утворює прозору гемолізовану рідину, при інфікуванні крові виникає помутніння, утворюються клапті внаслідок домішок гною.
При пізньому звертанні хворого за медичною допомогою або при великих кровотечах у плевральній порожнині утворюються згустки, а в деяких випадках уся кров, що виливається в плевральну порожнину, утворює великий єдиний згусток (згорнений гемоторакс). Він в основному інфікується, що призводить до нагноєння і розвитку емпієми плеври.
Досить часто гемоторакс поєднується з пневмотораксом – утворюється гемопневмоторакс.
Лікування. Наявність гемотораксу є показанням до пункції або дренування плевральної порожнини.
При згорнутому гемотораксі показана торакотомія для видалення згустків фібрину і крові. При проникаючих пораненнях із пошкодженням органів грудної клітки (легеня, судини, серце) виконують торакотомію, під час якої зашивають дефект легені (або проводять її резекцію – лобектомію, сегментектомію), рану серця, судини та ін., а при проникаючих пораненнях без ушкодження органів грудної клітки необхідно обмежитись обробкою рани, і гемостазом з наступним дренуванням плевральної порожнини за Бюлау.
Пошкодження перикарда, серця і великих судин. Ці поранення можуть бути вогнепальними і колото-різаними. Найчастіше пошкоджується передня поверхня серця і лівий шлуночок. У третині всіх випадків при пораненнях серця або аорти настає раптова смерть від кровотечі. Інші хворі без надання кваліфікованої і своєчасної допомоги гинуть через 1-3 дні від тампонади серця і сильної кровотечі.
Клінічні ознаки. У потерпілих виникає біль у ділянці серця (при пошкодженні судин у лівій половині грудної клітки), запаморочення, задишка, відчуття страху смерті, прогресивно погіршуються показники гемодинаміки (пульс, артеріальний тиск). Розвивається тампонада серця за рахунок накопичення крові в перикарді. При рентгенологічному обстеженні виявляють збільшення розмірів тіні серця і зменшення амплітуди його скорочень, а в плевральній порожнині наявність рідини із затемненням відповідної частини легені.
Лікування полягає в терміновій операції. На рівні V міжребер’я проводять торакотомію, розкривають перикард, зашивають рану серця, видаляють згустки крові. При пораненні великої судини зашивають її рану, а дрібні – перев’язують. Оперативне втручання повинно виконуватись швидко і чітко. Після зашивання рани серця відновлюють цілісність перикарда за допомогою рідких швів, проводять дренування плевральної порожнини і зашивають рану грудної клітки.
Нагнійні захворювання легень і плеври
Абсцес легені – гнійна порожнина в легені, обмежена капсулою і зоною уражених запальним процесом тканин (так званою “зоною перифокального запалення”).
Абсцес розвивається при несприятливому поєднанні гострого запалення легені, порушенні прохідності бронхіального дерева, недостатності кровобігу в легеневій тканині, зниженні імунітету і реактивності організму. Причиною абсцесу можуть бути сторонні тіла, затікання в бронхи блювотних мас, слини. Абсцеси також можуть бути гематогенно-емболічної природи при емболії дрібних гілок легеневих артерій. При бактеріологічному дослідженні найчастіше висівають стафілокок, пневмокок, кишкову паличку та ін.
Абсцеси у 3-4 рази частіше виникають у чоловіків, ніж у жінок, локалізуються, переважно, у верхньому відділі правої легені, в прикореневій зоні. Вони можуть бути поодинокими і множинними. При абсцесах можуть виникати тяжкі ускладнення: прорив гнійника в плевральну порожнину з утворенням піопневмотораксу, легеневі кровотечі, метастазування гнійника в протилежну легеню, в мозок та інші органи.
Клінічні ознаки. В клінічному перебізі абсцесу легені розрізняють 2 періоди: 1) формування гнійника; 2) період після прориву абсцесу. Захворювання розпочинається з гарячки 39-40°С, яка при абсцедуванні набуває гектичного характеру; з’являється біль у грудній клітці, кашель з помірним виділенням кров’янистого харкотиння, загальна слабкість, втрата апетиту. Такого хворого може турбувати нічна пітливість. Наслідки абсцесу можуть бути різними.
По-перше, може розпочатись масивне виділення гною внаслідок прориву абсцесу в бронх. Кількість харкотиння може сягати від 100 мл до 2 л на добу, воно має неприємний, смердючий запах, а при відстоюванні утворюється 3 шари: нижній шар складається з гною, середній – з мутної рідини, верхній – із слизово-пінистої маси. Після прориву гнійника стан хворого, як правило, покращується, знижується температура тіла, зменшуються явища інтоксикації. В разі достатнього дренування абсцесу нерідко настає одужання. При периферійному розташуванні гнійник може прорвати в плевральну порожнину .
Рентгенографія органів грудної порожнини: абсцес верхньої долі лівої легені
З наступним розвитком піопневмотораксу (“гостра плевра”) таке ускладнення перебігає досить тяжко. У хворого виникає сильний біль (шоковий стан), порушується дихання (диспное), з’являється ціаноз. В інших випадках навколо гнійника утворюється щільна піогенна оболонка, яка складається з грануляційної і сполучної тканини, що призводить до формування хронічного абсцесу. Перебіг хвороби має затяжний характер з періодичними загостреннями. У встановленні діагнозу важливе значення мають лабораторні обстеження. В загальному аналізі крові виявляють анемію, лейкоцитоз, зміну лейкоцитарної формули, прискорення швидкості осідання еритроцитів. Вирішальне значення у встановленні діагнозу має рентгенологічне обстеження, при якому виявляють порожнину з горизонтальним рівнем рідини і капсулу гнійника.
Лікування абсцесу легень. У період формування абсцесу легень лікування проводять, як при пневмонії, – розпочинають з внутрішньом’язового або внутрішньовенного введення антибіотиків. Останні призначають з урахуванням чутливості мікробної флори до різних препаратів. У цих випадках досить ефективними є антибіотики цефалоспоринового ряду: цефамізин, цефалекс, кефзол, клафоран та ін. У тяжких випадках показане введення мефоксину, тієнаму по
Поряд із цим, можна провести санаційну бронхоскопію, під час якої відсмоктують гній і вводять антибіотики. Абсцес можна пунктувати і санувати через грудну стінку у випадках його пристінкового розташування.
Плевральна пункція
Одночасно таким хворим проводять загальнозміцнювальну і дезінтоксикаційну терапію: переливання препаратів крові (плазма, альбумін, протеїн та ін.), введення глюкози, сольових розчинів, гемодезу. Для підвищення реактивності організму призначають антистафілококову плазму, g-глобулін, полібіолін по 5 мл протягом 10 днів, імунні препарати (тимоген, тималін, Т-активін та ін.). Поряд із цим, необхідно забезпечити хворим висококалорійне харчування з достатньою кількістю білків, жирів, вуглеводів.
Хворих з абсцесом поміщають в окремі палати, їм виділяють флакони з притертими корками для збору харкотиння. При недостатньому дренуванні гнійника хворі повинні приймати положення на ліжку з опущеним головним кінцем, на боці (постуральний дренаж).
При неефективності консервативної терапії, ускладненому перебізі (кровотеча, піопневмоторакс), переході захворювання в хронічну стадію виконують: дренування гнійника шляхом торакоцентезу; пневмотомію – розкриття і дренування абсцесу за допомогою торакотомії; лобектомію – видалення ураженої долі; сегментектомію – видалення сегментів; при множинних абсцесах – пульмонектомію – видалення цілої легені. Термінові операції виконують у хворих з ускладненнями абсцесу: виникненні профузної легеневої кровотечі, гострого піопневмотораксу.
Гангрена легені – гостре гнійне ураження легеневої тканини без чітких меж, з найчастішою локалізацією в нижніх відділах легень .
Гангрена легені
Причини і початок захворювання такі ж, як і при абсцесі легені. Важливу роль у виникненні гангрени легень мають зниження реактивності організму та імунітету. Як правило, вона виникає в ослаблених осіб.
Клінічні ознаки. Перебіг гангрени легень надзвичайно бурхливий і тяжкий. Він характеризується сильним болем у грудній клітці, високою гарячкою – 40-41°С, лихоманкою, кашлем з відходженням великої кількості гнійного, смердючого харкотиння, яке легко відстоюється і ділиться, як і при абсцесі, на шари. В нижньому знаходяться гнійні пробки Дитриха і шматочки легеневої тканини (рис. 206).
При наявності неприємного запаху перебування таких хворих у загальній палаті неможливе, їх необхідно поміщати в окремі бокси, ізолятори.
При фізикальному дослідженні – перкуторно вислуховують притуплення в зоні ураження, підсилення голосового тремтіння, при аускультації – множинні сухі й вологі хрипи.
Рентгенологічно визначають затемнення відповідної ділянки легені без чітких меж, виражені плевральні нашарування.
Лікування гангрени легені проводять за тією ж схемою, що й абсцесу.
Емпієма плеври – гнійне запалення парієтального і вісцерального листків плеври із скупченням гною в плевральній порожнині.
Захворювання частіше має вторинну природу: як ускладнення серозного плевриту, при прориві абсцесу в плевральну порожнину або після проникаючого поранення грудної клітки з інфікуванням та ін.
За поширенням запального процесу розрізняють тотальну емпієму плеври і обмежену (осумковану). Запальний процес у плевральній порожнині характеризується ексудацією і утворенням зрощень (склеювання). Ексудат може бути гнійним, гнійно-геморагічним, фібринозним та гнильним.
Як правило, найбільш виражені морфологічні зміни відбуваються в нижніх відділах плевральних листків – плевральних синусах.
Клінічні ознаки. Перебіг захворювання гострий з вираженими ознаками інтоксикації. Гарячка досягає 39-41°С, супроводжується лихоманкою, підвищеним потовиділеннім. З’являється гіперемія обличчя, інколи з ціанотичним відтінком, herpes labialis, задишка. Грудна клітка на боці ураження відстає в акті дихання, міжреберні проміжки розширюються. При їх пальпації визначають болючість, перкуторно – притуплення легеневого звуку з косою (лінія Дамуазо) або горизонтальною верхньою межею (при наявності газу або вільного повітря в плевральній порожнині).
Гостра емпієма плеври може ускладнюватись: 1) пневмоторакальними норицями, коли гній із плевральної порожнини через парієтальну плевру, міжреберні м’язи, підшкірну клітковину і шкіру проривається назовні; 2) бронхоплевральними норицями; 3) остеомієлітом ребер; 4) переходом у хронічну емпієму плеври. При додатковому обстеженні в крові визначається лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ, анемія, в сечі – білок, циліндри.
При рентгенологічному дослідженні зникає легеневий малюнок поля, може бути зміщення органів середостіння в здоровий бік. При наявності повітря і гною (піопневмотораксу) визначають горизонтальний рівень рідини з газом над нею (рис. 208). Контури діафрагми і плевральні синуси не візуалізуються. Обмежена емпієма характеризується затемненням, інколи з рівнем рідини і газу різної величини та форми.
Діагностика емпієми плеври доповнюється плевральною пункцією, цитологічним і бактеріологічним дослідженням.
Лікування. На початку захворювання призначають протизапальну терапію, в якій перевагу надають антибіотикам широкого спектра дії (неоміциновий, тетрацикліновий, цефалоспориновий ряд) у максимальних дозах. Їх необхідно застосовувати в комбінації з сульфаніламідними препаратами, і комплексом вітамінів, переливанням плазми, альбуміну, протеїну та ін. Досить ефективною є пункція плевральної порожнини з видаленням вмісту і наступним введенням антибіотиків. Якщо за допомогою пункції не вдається досягти успіху, проводять постійне дренування плевральної порожнини хлорвініловою трубкою, яку вводять у порожнину за допомогою троакара в 7-9 міжребер’ї по задньо-підпахвинній лінії або в місці найбільшого скупчення гною.
Дренуванння
Гній видаляють за допомогою активного відсмоктування механічного, або водоструминного або пасивного відтоку через дренажну трубку з гумовим клапаном, одягнутим на кінець, котрий опускається в антисептичну рідину (за Бюлау, див. рис. 200). При наявності піопневмотораксу проводять тільки активне відсмоктування плеврального вмісту і розправлення колабованої легені. Дренажну трубку приєднують до вакуумного апарата або сполучають із системою за Суботіним-Пертесом, що складається із трьох з’єднаних між собою посудин, розміщених на різних рівнях (тиск 20-30 мм вод. ст.). У спеціалізованих торакальних відділеннях функціонують централізовані вакуумні установки.
Гній видаляють за допомогою активного відсмоктування за Бюлау
Тривалий перебіг емпієми, відсутність ефекту від консервативної терапії, наявність ускладнень є показаннями до хірургічного втручання. Основними операціями є:
1) тампонада плевральної порожнини за допомогою марлевих тампонів, змочених антисептиками або маззю Вишневського, тампони змінюють через 10-12 днів. Таке лікування ефективне у 60-70 % хворих, однак на сьогодні майже не використовується;
2) декортикація легені – видалення ригідних ділянок плеври і спайок з поверхні легені для її розправлення (за Делормом);
3) торакопластика – найпоширеніший вид оперативного втручання. Операція розрахована на зрощення грудної стінки з вісцеральною плеврою легені (за М.С. Суботіним, Б.В. Лімбергом та ін.).
Хворі з емпіємою плеври лікуються у відділеннях грудної хірургії. Їм необхідно забезпечити постійну кисневу терапію, загальнозміцнювальне лікування (переливання компонентів крові, вітамінів, імунопрепаратів та ін.) повноцінне харчування.
Особливості догляду за хворими з пошкодженнями та
захворюваннями органів грудної клітки
Хворих з травмою грудної клітки і її захворюваннями відносять до категорії тяжких і госпіталізують у спеціалізовані торакальні або в хірургічні відділення. Вони потребують підвищеної пильності, ретельного догляду та відповідальності. Їх розміщують у зручних, ізольованих палатах, щоб забезпечити їм повний спокій, достатню кількість чистого повітря і ретельний догляд. Хворим призначають ліжковий режим, тривалість якого є індивідуальною і залежить від характеру травми, захворювання і проведеного оперативного лікування. Їм надають напівсидячого положення, найбільш вигідного для дихання, роботи серця і відкашлювання. Протягом 1-2 днів після травми та операції на грудній клітці хворі знаходяться в палатах інтенсивної терапії, обладнаних апаратами штучної вентиляції легень, центральною подачею кисню, набором для плевральної пункції, веносекції, біксами зі стерильним матеріалом й ін. Під рукою медичної сестри повинні бути необхідні медикаменти: строфантин, корглікон, норадреналін, гідрокортизон, мезатон, атропін, хлорид кальцію тощо. У сучасних палатах інтенсивної терапії встановлені монітори, за допомогою яких можна стежити за важливими функціональними показниками оперованого. Слід пам’ятати, що у цих хворих можуть виникати грізні ускладнення: травматичний шок, легенева, серцево-судинна недостатність та ін. Щоб запобігти цим тяжким ускладненням їм призначають знеболювальні і наркотичні препарати (баралгін, промедол, омнопон, амізон й ін.), введення яких сприяє глибшому диханню і відпочинку хворих.
Для встановлення остаточного діагнозу та вибору методу лікування, крім збору анамнезу, ретельного клінічного обстеження (аускультація, перкусія, пальпація і т.д.) у значної частини хворих з захворюваннями органів дихенія Наобходимо виконання ряду спеціальних методів дослідження. Це:
Ренгенологіческое дослідження (ренгеноскопія і ренгенографія у двох проекціях)
Томографія – пошарове Ренгенологіческое дослідження легенів
Трахеобронхоскопія – дослідження за допомогою бронхоскопа дає можливість досліджувати бронхіальні гілки 4-5 порядку і отримати з них матеріал для цитологічного дослідження
Цитологічне дослідження – піддається мокрота, плевральний ексудат
Комп’ютерна томографія дозволяє отримати ренгеновскіх зображення поперечних зрізів грудної клітки та її органів з дуже великою чіткістю зображення
Бронхографія ренгеновскіх дослідження після заповнення бронховконтрастним речовиною, бронхоскопія з біопсією при підозрі на центральний рак легені
Ангіопульмонографія – контрастне дослідження судин легені
Пневмомедіастінографія – Ренгенологіческое дослідження грудної клітини після введення в клітковину середостіння газу (О 2 150-200 мл) через прокол над грудиною. Метод дозволяє діагностувати проростання пухлини легені в середостінні
Плеврографія – Ренгенологіческое дослідження плевральної порожнини після введення в неї контрастної речовини
Радіоізотопне сканування з Ксенією служить для визначення кровотоку і участі різних відділів легені в диханні.
Існують також функціональні методи дослідження:
Електрокардіографія, фонокардіографія, визначення життєвої ємності легень (ЖЄЛ) методом спірометрії (повітря, одержуваний після мах вдиху і подальшого видиху, становить ЖЕЛ)
Тораскопія показана при закритих пошкодженнях, ускладнених пневмогемотораксом
Пункція плевральної порожнини
ЯМРТ – дозволяє виявити захворювання на ранніх стадіях
Серед усіх захворювань травми грудної клітини складають близько 10%, а закриті пошкоджуються в 9-10 разів частіше, ніж відкриті.
Класифікація: 1) закриті травми грудей:
а) без пошкодження внутрішніх органів
б) з пошкодженням внутрішніх органів
2) відкритого поранення грудей:
а) непроникаючі в грудну порожнину
б) проникаючі в грудну порожнину
– Без пошкодження внутрішніх органів
– З пошкодженням внутрішніх органів
Досить часто у таких хворих виникає порушення бронхіальної прохідності внаслідок накопичення густого і в’язкого харкотиння. Для його усунення доцільно призначати содові інгаляції, проводити перкусійний масаж (постукування по грудній стінці у момент видиху), викликати допоміжний кашель.
При догляді за травмованими і оперованими торакальними хворими медична сестра повинна уважно стежити за дренажними трубками, що їх вводять у плевральну порожнину для евакуації рідини і повітря.
При порушенні герметичності дренажу виникає пневмоторакс і колабування (спадання) легені, що проявляється тахікардією, почащеним диханням, ціанозом. У цих випадках необхідно терміново замінити дренаж, відсмоктати вміст із плевральної порожнини і розправити колабовану легеню. При виділенні із дренажу значної кількості крові (більше 50 мл на годину) медична сестра повинна терміново повідомити про це лікаря. У кров’янистих виділеннях із плевральної порожнини необхідно періодично визначати вміст гемоглобіну. Кількість його повинна поступово зменшуватись. У випадках, коли таке зниження не настає, слід думати про вторинну кровотечу в плевральну порожнину. І якщо консервативна терапія, спрямована на зупинку кровотечі (введення фібриногену, вікасолу, хлористого кальцію, адроксону та ін.), неефективна, ставлять питання про оперативне втручання.
Після торакальних операцій може виникати ряд тяжких ускладнень, пов’язаних з порушенням функції органів дихання (плевропульмональний шок, дихальна недостатність, пневмонія, набряк легень), недостатністю серцево-судинної системи, інфікуванням плевральної порожнини (епмієма, ерозивні кровотечі, сепсис). У перші дні після травми і операції на грудній клітці може виникнути підшкірна емфізема, причиною якої є пневмоторакс. У цих випадках необхідно терміново повідомити лікаря, який повинен провести пункцію плевральної порожнини, відсмоктати повітря або провести дренування плевральної порожнини з накладанням дренажа за Бюлау.
Одним із тяжких ускладнень після травм грудної клітки і операцій є запалення і набряк легень. У запобіганні пневмонії і ателектазу, поряд з активним веденням хворого – раннім вставанням, дихальною гімнастикою, відкашлюванням, систематичним застосуванням лікувальної фізкультури, необхідно проводити антибактеріальну терапію, призначати серцеві і дихальні засоби. Щоб запобігти набрякові легень, необхідно раціонально (з урахуванням гемодинамічних зрушень) проводити внутрішньовенні вливання різних розчинів, компонентів крові, особливо це стосується хворих, у яких проведена обширна резекція легені або пульмонектомія.
Набряк легень, який може бути спровокований психічним (стрес) чи, частіше, фізичним перевантаженням виникає в будь який час доби. Стан хворого різко погіршується, наростає задишка, виникає акроціаноз. Характерною ознакою його є клекочуче дихання з виділенням великої кількості пінистого харкотиння білого або рожевого кольору, в легенях вислуховують множинні різнокаліберні вологі хрипи. Хворому терміново необхідно надати напівсидячого положення з опущеними ногами і провести інгаляцію пропущеного через спиртовий розчин кисню носовими катетерами. Поряд із цим розпочинають введення серцевих глікозидів (0,05 % строфантину, 0,06 % корглікону або 0,025 % дигоксину), котрі підсилюють скоротливу здатність серця. Для покращення легеневого кровобігу вводять 5-10 мл 2,4 % еуфіліну, який розводять у 10-20 % розчині глюкози і вводять повільно протягом п’яти хвилин. Для пригнічення дихального центру і зменшення задишки необхідно ввести 1 мл 1 % розчину морфію. Для дегідратації легень і зменшення навантаження на серце показано введення діуретиків (сечогінних), для чого вводять 4-10 мл 1 % розчину лазиксу, і накладання на кінцівки джгутів.
При відсутності ефекту від консервативного лікування необхідно підключити штучну вентиляцію легень.
Медична сестра повинна постійно стежити, щоб хворі лежали на сухій, чистій білизні, були вкриті простирадлом чи ковдрою і не охолоджувались. Тяжкохворим треба змочувати губи та давати пити ложкою чи поїльником рідину (воду, сік й ін.), періодично протирати шкіру спини та крижів камфорним спиртом чи теплою водою. Медична сестра повинна здійснювати контроль за станом повітря в палаті. Лікарські призначення потрібно виконувати чітко і своєчасно, про погіршення стану хворого негайно доповідати лікареві для проведення останнім корекції лікувальних заходів.
Слід зазначити, що лікування торакальних хворих повинно бути активним, із застосуванням дихальної гімнастики і лікувальної фізкультури. Їх проводять систематично з перших днів після травми, захворювання і, особливо, операції, враховуючи індивідуальні особливості хворих, характер травми, захворювання або проведеної операції.
Догляд за тяжкохворими, маніпуляції
Проводиться боротьба з болем, безсонням, спрагою, затримкою стільця і газів, гикавкою, блювотою, кровотечею, корекція накладення пов’язок. Для боротьби з гемо – пневмотораксом проводять активну аспірацію вмісту плевральної порожнини за допомогою вакууму (підключати до нього дренажні трубки) або одягають на дренажі гумові груші або гармошки в здавленим стані.
М \ с стежить за екскурсією гр. клітки на хворій стороні, за ходом розправлення легені.
Ведеться облік кількості та якості виділень з дренажів, визначення в ньому гемоглобіну.
Видаляють дренажі на 2 -3 добу після операції.
Застосовується аспірація секрету з дихальних шляхів за допомогою відсмоктування.
Профілактика дихальних розладів:
Хворого спонукають до глибокого дихання, самостійного кашлю, проводять перкусійні масаж, дихальну гімнастику, роздування кульок, призначають бронхолітики для кращого відходження в’язкого мокротиння з трахеобронхіального дерева, оксигенотерапія.
Рак молочної залози: займає друге місце серед ракових захворювань у жінок після раку матки. Рак молочної залози зазвичай розвивається з паренхіми залози у вигляді щільної пухлини. Характеризується швидким інфільтруючим ростом. Діагноз встановлюють на підставі швидко збільшується пухлини. При пальпації пухлина щільна, горбиста, часто спаяна з шкірою. Рак частіше локалізується в верхненаружном квадраті грудної залози. Основна клінічна форма раку – узлавая, що характеризується наявністю пухлинного вузла в залозистому тілі. Вузол має кулясту або зірчасті форму. Метастазування раку спочатку в пахвові лімфовузли, потім у над-і підключичні, потім у печінку, легені, плевру, кістки, мозок. Розрізняють 4 стадії раку молочної залози. Для невеликих пухлин характерний симптом «зморшкуватої шкіри», що виникає внаслідок укорочення зв’язок Купера. При центральній локалізації пухлинного вузла з’являється звуження ареоли, втягнення соска, відхилення його в бік вузла. Відзначається позитивний симптом Кеніга: вузол жевріє при прідавліванія його до грудної стінки в положенні хворий лежачи. Симптом «лимонної кірки» свідчить про далеко зайшов.
Дифузні форми раку молочної залози більш злоякісні. До них відносяться: набряково-інфільтративна, маститоподібна, рожеподобний, панцирна форми.
Рак Педжета характеризується ураженням соска і ареоли. В області соска і рідше ареоли утворюються лусочки і бляшки або виразки, що поєднуються з сверблячкою, відчуттям поколювань. Протягом 1-3 років первинне ураження соска повільно прогресує, він потовщується, втягується. До цього часу в залозистому тілі з’являється пухлинний вузол. З появою вузла в залозистому тілі рак Педжета набуває бурхливий перебіг з одночасною появою метастазів.
При лікуванні використовують хірургічний променевої, гормональний і хіміотерапевтичні методи. Оперативне лікування – видаляють молочну залозу разом з великою і малою грудними м’язами, надкрильцовой, надлопаточной і підключичної жирової клітковиною і лімфовузлами цих областей. Видалення яєчників виконують жінкам у віці від 30 і старше. В даний час при мастектомії проводиться реконструкція молочної залози за допомогою ендопротеза і шкірно-м’язового клаптя.
Комплексне лікування включає всі види лікувального впливу.
Профілактика повинна вестися у двох напрямках:
Диспансерне спостереження, профогляди, самообстеження молочних залоз (особливо після 40 років). Застосовується мамографія, великокадрова флюорографія молочної залози за наявності факторів ризику;
Своєчасне лікування виявлених передракових захворювань.
