Травматичні пошкодження прямої кишки.
Причинами пошкодження прямої кишки є: вогнепальні і ножові рани промежини і сідничних областей, перелом кісток тазу, ятрогенні пошкодження, пошкодження сторонніми тілами.
Класифікація.
Ми застосовуємо видозмінену класифікацію А.М. Амінева (1965р.)
I. За характером пошкодження.
1.Откритие.2. Закриті.
II. По етіології: 1.Поврежденія прямої кишки при пораненнях промежини і сідничної областей, черевної стінки.
2.Повреденія прямої кишки, нанесене гострим твердим предметом-по типу “падіння на кіл”
3.Поврежденія при медичних маніпуляціях (очисні клізми. Ректороманоскопія, термометрія, видалення поліпів.)
4.Повреденія при переломах кісток тазу.
5.Повреденія при операціях на сусідніх органах.
6Разриви прямої кишки від дії стисненим повітрям.
7Разрив прямої кишки при статевих зносинах.
8Поврежденія прямої кишки сторонніми тілами.
9.Спонтанні розриви прямої кишки.
10.Разриви прямої кишки під час пологів.
III / По відношенню до очеревини.
1.Внутрібрюшінние.а) прості. б) з пошкодженням сусідніх органів. 2.Внебрюшінние.а) прості. б) з пошкодженням навколишніх органів. в) з пошкодженням сфінктерного апарату.
IV. За глибиною ушкодження.
1.Поврежденія слизової оболонки прямої кишки з підслизової гематомой.2.Поврежденіе всіх верств прямої кишки.
Клініка.
Залежить від локалізації пошкодження. При пошкодженні внутрішньочеревного відділу прямої кишки швидко розвивається клініка перитоніту. При повних позаочеревинних розривах прямої кишки розвивається клініка тазової флегмони. При пошкодженні прямої кишки, внаслідок перелому кісток тазу, переважає клініка травматичного шоку, яка затушовує ознаки розриву кишки. Основні ознаки пошкодження прямої кишки:
1.Біль. Може локалізуватися в низу живота, задньому проході, промежині, крижах.
2.Ведучою ознакою є виділення крові із заднього проходу. Кровотечі з прямої кишки завжди дуже рясні, особливо при пошкодженнях позаочеревинного відділу.
3. Постійні позиви на дефекацію.
4.Виделеніе калу і газів з ран промежини і сідничної області.
5.При пошкодженні сфінктера-мається нетримання калу і газів
Діагностика.
1.Вияснення обставин травми.
2.Клініка.
3.Пальцеве дослідження прямої кишки. Визначається рана або дефект стінки кишки, кров у просвіті кишки, чужорідні тіла, величина тонусу сфінктера. Виявляються інфільтрати і нависання кишені Дугласа, болючість очеревини.
4.Ректороманоскопія. Але при цьому слід дуже обережно нагнітати повітря в просвіт кишки.
5Рентгеноскопія або графія черевної порожнини, кісток таза. Визначається газ під куполом діафрагми. Контрастне дослідження прямої кишки.
6Лапароцентез.
7. Лапароскопія .
8Первинна хірургічна обробка рани. За показаннями-вульнерографія.
Лікування
1.Внутрішньоочеревинне ушкодження.
Всі рани і розриви прямої кишки вшиваються дворядними швами. Обов’язкова умова-вимикання прямої кишки з пасажу. Для цієї мети накладається двоствольна сигмостоми з доброю шпорою. Операція закінчується дренуванням черевної порожнини.
При вогнепальних пораненнях, размозженні стінки кишки-проводиться резекція кишки. Дистальний кінець вшиваються наглухо, а проксимальний виводиться на черевну стінку у вигляді одноствольній колостоми. (Операція типу Гартмана).
2.Пошкодження позаочеревинної частини прямої кишки.
А. Пошкодження з терміном давності не більше доби. (Без гнійних ускладнень)
Виробляється ушивання рани прямої кишки. Ушивати рану прямої кишки зручніше з боку її просвіту. Операція проводиться під інтубаційної наркозом в положенні для гемороїдектоміі. За допомогою ректального дзеркала робиться хороша девульсії ануса. При хорошому розслабленні можна вшити рану прямої кишки на відстані до 12см від краю ануса.
Досить вшити рану однорядними вузловими швами через всі шари. Цим досягається і гемостатичний ефект, враховуючи рясна кровотеча з ран прямої кишки . З просвіту прямої кишки видаляється вся кров.
Важливий етап операції-дренування тазової клітковини. Робиться напівовальний розріз в перианальної області на стороні пошкодження. Розкривається ішіоректальна клітковина і до пошкодженої стінки підводиться сигарний дренаж. При пошкодженні прямої кишки вище діафрагми таза-тупо розшаровується m. levator ani, і дренується тазово-прямокишкова клітковина на стороні пошкодження. При пошкодженні задньої стінки кишки-розтинають прямокишково-куприкова зв’язка і розкривається позадупрямокишковий простір.
Операція завершується формуванням двухствольной сигмостоми з міні доступу.
Пошкодження прямої кишки з давністю більше 1 доби:
У цій ситуації розвиваються гнійні ускладнення у вигляді тазових флегмон і парапроктитів.
а) вимикається пряма кишка з пасажу-двоствольна сігмостоми.
б) розкриваються і дренуються абсцеси і флегмони параректальної клітковини
в) по можливості вшиваються стінка прямої кишки. Якщо стінку вшити вдається-операція полягає тільки в дренуванні клітковини. З не ушитої рани кишки в подальшому виникають важкі ерозивні кровотечі. Тому бажано накласти хоча б гемостатичні шви.
Пошкодження слизової прямої кишки.
Виробляється ушивання слизової оболонки прямої кишки або анального каналу кетгутом. Ушивати слід дуже ретельно, враховуючи виражену кровоточивість слизової. Після операції необхідна затримка стільця на 2-3 дні.
Пошкодження анального каналу
Всі рани і розриви анального каналу протягом першої доби з моменту травми вшиваються кетгутовими швами. Пряма кишка не вимикається з пасажу їжі. Виробляється дренування параректальної клітковини.
При пошкодженні сфінктерного апарату проводиться первинна сфінктеропластика або сфінктеролеваторопластика. Якщо хірург не володіє методиками пластик сфінктера вони виконуються в плановому порядку після загоєння рани.
При вираженому руйнуванні анального каналу (вогнепальні поранення, перелом кісток тазу)-показано вимкнення прямої кишки з пасажу їжі. Накладається двоствольна сигмостоми.
При пошкодженні анального каналу з давністю більше доби: ушивання рани не рекомендується. Накладаються тільки гемостатичні шви. Після туалету рани, дренується параректальних клітковина. Надалі рана ведеться за правилами гнійної хірургії. Пряма кишка з пасажу не вимикається.
Найбільше число травматичних ушкоджень кишечника припадає на період воєнного часу – це в основному вогнепальні поранення і закриті ушкодження внаслідок впливу вибухової хвилі. У роки Великої Вітчизняної війни поранення товстої кишки склали 41,5% всіх поранень порожнистих органів. З числа всіх закритих пошкоджень органів черевної порожнини 36% припадало на закриті ушкодження кишечнику; при цьому в 80% випадків ушкоджувалася тонка кишка, а в 20% – товста.
У мирний час травми кишечника зустрічаються значно рідше.
Робилися спроби класифікувати травматичні ушкодження кишечнику. Однак ці класифікації не знайшли застосування через свою складність. Найбільш прийнятною, на наш погляд, для практичної роботи є класифікація, запропонована А М. Аміневим (1965), в основу якої покладені етіологічний принцип і анатомічна локалізація ушкоджень прямої і товстої кишки. До недоліків даної класифікації слід віднести відсутність у ній вказівок на пошкодження тонкої кишки.
Ушкодження кишечнику при закритій травмі живота в мирний час спостерігаються при транспортних катастрофах, падінні з висоти, сильному здавленні, наприклад між буферами вагонів. Ступінь пошкодження кишечника при цьому може бути різною: забій стінки кишки, множинні і поодинокі розриви аж до повного поперечного розриву кишки.
У тих випадках, коли впливає сила прикладена неперпендікулярно до живота (косе напрямок): може статися відрив кишки від брижі в місцях фіксації (проксимальний відділ тонкої і дистальний відділ клубової кишки).
У зв’язку з тим що при закритій травмі живота пошкодження, як правило, бувають поєднаними, в діагностиці виникають значні труднощі. До клінічних ознак розриву кишечника відносять гострий біль у животі в момент травми, прискорений пульс, хворобливість і напруга м’язів черевної стінки при пальпації живота. При перкусії звертає на себе увагу зменшення розмірів печінкової тупості за рахунок скупчення газу в поддіафрагмальном просторі. Явні ознаки перитоніту з’являються через деякий час після травми.
Відкриті пошкодження кишечника виникають внаслідок проникнення поранень живота (вогнепальні, ножові або поранення будь-яким гострим предметом).
У клінічній картині гострих травм переважають біль у животі різної інтенсивності, блювота, почастішання пульсу (понад 100 за 1 хв), напруга м’язів живота, різка болючість при пальпації. При перкусії живота визначається тупість в клубових областях в результаті скупчення рідини (вилилася кров, кишковий вміст або запальний випіт). Відзначається затримка стільця. Гази не відходять. Про приєднання парезу кишечника свідчать здуття живота і відсутність шуму перистальтики при аускультації.
Значне місце в діагностиці відкритих і закритих ушкоджень кишечника відводиться рентгенологічного обстеження черевної порожнини, яке дає можливість виявити появу вільного газу, скупчення рідини в бокових відділах живота, паралітичну непрохідність кишечника.
Лікування травм кишечника хірургічне. Метод оперативного втручання вибирають залежно від характеру ушкоджень.
Крім вищеописаних травм кишечника, спостерігаються травми, віднесені А. М. Аміневим (1965) і Б. Л. Канделісом (1980) до розряду побутових (пошкодження кишечника при медичних маніпуляціях, переломах кісток тазу, операціях на інших органах, пошкодження кишечника чужорідними тілами, опіки кишки тощо).
Ушкодження кишечнику при медичних маніпуляціях А. М. Аминев ділить на 3 групи:
легкі ушкодження (екскоріація, тріщини, надриви перехідної складки анального кільця і слизової оболонки). Такі види травм лікування не вимагають, відбувається їх швидке загоєння;
травми середнього ступеня тяжкості (внебрюшінние розшарування прямої кишки, пошкодження кишки без порушення цілісності очеревини);
важкі ушкодження з порушенням цілісності очеревини або навколишніх органів, ускладнені інфекцією черевної порожнини або клітинних просторів.
Механічні пошкодження прямої кишки можуть спостерігатися при ректальної термометрії, огляді в дзеркалах, очисних і лікувальних клізмах. Нам нерідко доводилося бачити при ректороманоскопічного дослідженні поверхневі травматичні ушкодження стінки кишки, викликані Клізмова наконечником, коли процедура проводилася недостатньо кваліфіковано. Як правило, це був дефект слизової оболонки трикутної форми, що розташовується по передній стінці прямої кишки на відстані 7-
Незважаючи на те що ректоскопія вважається дослідженням рутинним і широко застосовується в клінічній і поліклінічній практиці, у ряді випадків вона може супроводжуватися ускладненнями, найбільш важкими з яких є перфорація прямої і сигмовидної кишки.
Прободению можуть сприяти кілька причин: порушення техніки дослідження, виражені патологічні зміни в стінці кишки, неспокійна поведінка хворого під час дослідження.
Клінічні прояви ускладнення залежать від розмірів перфоративного отвору, а також від вірулентності кишкової мікрофлори і ступеня очищення кишечника перед дослідженням.
У момент ушкодження кишкової стінки при ректороманоскопії у хворого відзначається неявно виражена біль внизу живота, іноді нудота. Незабаром ці явища зникають. Лише через 2 год з’являються ознаки розвиненого ускладнення.
В останнє десятиліття в клінічну практику широко увійшов такий метод, як фіброколоноскопії. Значення цього методу для діагностики захворювань товстої кишки важко переоцінити. Однак є повідомлення про ускладнення при проведенні колоноскопії, з яких найбільш грізними слід вважати перфорацію і кровотеча.
Перфорація кишки може виникнути при пораненні кишки ендоскопом, роздуванні кишки нагнітається повітрям, патологічних змінах в стінці кишки (рак, неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона, дівертікулярная хвороба).
Кровотеча спостерігається при проведенні біопсії з судинних утворень (гемангіоми), після множинних біопсій у хворих неспецифічним виразковим колітом і хворобою Крона, а також після електрокоагуляції поліпів.
Відповідно до думки фахівців, будь-яке ускладнення після колоноскопії – результат порушення техніки дослідження. Практика показує, що частота ускладнень знижується в міру накопичення ендоскопістом досвіду та вдосконалення техніки дослідження.
Пошкодження анальної області та прямої кишки гострими і тупими предметами – вид травми, який зустрічається досить рідко. Для опису такої травми в літературі XIX століття застосовувався термін «падіння на кіл». Описуються випадки падіння на ручку швабри, лижну палицю, ручку парасольки. В результаті травми виникають гострий біль у задньому проході аж до больового шоку, кровотеча. Відзначаються позиви на дефекацію, відходження калу і газів через рановий канал. При травмах цього виду розвиваються великі і важкі ушкодження, такі, як розрив стінок прямої кишки і сфінктера, перфорація тазової очеревини, пошкодження розташованих поруч органів.
Описуються випадки пошкоджень прямої і сигмовидної кишки при гінекологічних та урологічних операціях, медичних абортах і допомозі породіллі. Поранення прямої кишки призводить до інфікування, в результаті чого виникають численні ускладнення (цистит, пієліт, флегмона, ректовагінальні та інші свищі, перитоніт).
Пошкодження кишечника чужорідними тілами. Як відомо, чужорідні тіла потрапляють в кишечник при ковтанні, введенні через задній прохід, проникненні з сусідніх органів та освіті їх в просвіті кишки (калові камені).
Проковтнуті дрібні предмети, як правило, безперешкодно просуваються по травному тракту і виводяться природним шляхом. Невідкладна ситуація виникає в тих випадках, коли стороннє тіло пошкоджує кишку або призводить до розвитку обтураційної непрохідності.
Гострі сторонні тіла можуть викликати перфорацію будь-якого відділу кишечника з утворенням абсцесу, який при обстеженні і навіть при операції можна прийняти за злоякісну пухлину.
У пряму кишку через задній прохід чужорідні тіла іноді потрапляють при медичних процедурах (найчастіше клізмовий наконечник), ректальних мастурбація, а також є результатом злочинних дій. Сторонні тіла можуть проникати в кишечник також із сусідніх органів і тканин, наприклад при вогнепальних пораненнях.
До казуїстиці відносяться випадки, коли залишені в черевній порожнині під час операції серветки і марлеві тампони проникали в кишку через що утворився пролежень і виходили природним шляхом через задній прохід.
І нарешті, слід сказати про сторонніх тілах, що утворюються в просвіті кишки, – калових каменях. Вважається, що за нормальної функції кишечника освіта калових каменів навряд чи можливо. Потрібні певні умови, щоб камінь міг сформуватися і тривалий час перебувати в просвіті кишки. Одним з головних умов є утруднення евакуації кишкового вмісту, яке виникає в силу ряду причин (рубцеві стриктури кишки, порушення іннервації, атонія кишечнику).
У центрі калового каменя знаходяться щільні неперетравлюваних частинки. Сюди відносяться фруктові кісточки, суспензію сульфату барію, жовчні камені і ін Поступово камені «обволікаються» калом, просочуються солями, набувають значну щільність. Ущільненню каменів можуть сприяти деякі види тривало застосовуваних медикаментів (бікарбонат натрію, нітрат вісмуту, солі магнію). Такі щільні просочені солями камені називаються істинними копролітами на відміну від помилкових, які не встигають просочуватися солями і залишаються більш м’якими. Помилкові копроліти можуть вийти через задній прохід самостійно після масляних клізм або можуть бути вилучені через задній прохід пальцем (повністю або частинами). Прикладом помилкових копролітів є калові камені, які утворюються у хворих похилого віку, які страждають атонією кишечника.
Для видалення істинних копролітів великого розміру доводиться вдаватися до операцій (лапаротомія, проктотомія). Нерозпізнані калові камені можуть викликати перфорацію кишки або призвести до кишкової непрохідності.
Спонтанні розриви прямої кишки. Сюди відносяться травматичні розриви прямої кишки внаслідок підвищення внутрішньочеревного тиску. Безпосередньою причиною такої травми зазвичай є одномоментне значне підвищення внутрішньочеревного тиску під час підйому тяжкості, при дефекації, сечовипусканні, ударі по животу, кашлевом поштовху, падінні або під час пологів. Розриву легше піддається патологічно змінена пряма кишка. Тому найчастіше спонтанні розриви можуть спостерігатися у осіб, які страждають випаданням прямої кишки, так як при цій патології стінка кишки стоншується і склерозується.
Ознаками розриву кишки є різкий біль внизу живота і задньому проході в момент розриву, виділення крові з ануса. Нерідко спостерігається випадання петель тонкої кишки через задній прохід.
Хімічні опіки прямої і товстої кишки. Опіки слизової оболонки прямої і товстої кишки зустрічаються при помилковому введенні в пряму кишку нашатирного спирту, концентрованої сірчаної кислоти або при введенні деяких речовин з лікувальною метою.
До характерних клінічних симптомів хімічного опіку прямої і товстої кишки відносять біль, локалізовану внизу живота і по ходу товстої кишки, часті позиви, виділення крові і кров’яних плівок із заднього проходу. При поразках важкого ступеня спостерігаються блювота, озноб, лихоманка.
Згідно з даними В. І. Оскретова і співавт. (1977), введення в пряму кишку в експерименті 50-100 мл нашатирного спирту викликало опік прямий і дистального відділу сигмовидної кишки, 400 мл – опік всієї товстої кишки.
Лікування хворих з хімічними ураженнями слизової оболонки товстої кишки починають з промивання кишечника теплою водою (3-
Розриви кишечника від впливів стисненого повітря відомі в літературі з початку XX в. Вперше цю травму описав Г. Стоун в 1904 р. Найчастіше таке пошкодження – результат необережного поводження зі шлангом від балона зі стисненим повітрям. Струмінь повітря проникає через задній прохід в кишечник, розриває його і заповнює черевну порожнину. При цьому ампула прямої кишки, що захищається при роздуванні стінками малого тазу, зазвичай не пошкоджується. Розриви відбуваються в надампулярном відділі, лежачому вище тазової діафрагми, і в різних відділах товстої кишки.
Найбільш часто розриви локалізуються в області вигинів (ректосігмоідний відділ, кривизна сигмовидної кишки, селезінкової вигин). У результаті травми під впливом стиснутого повітря калові маси розбризкуються по черевній порожнині. Якщо одночасно з кишкою розривається парієтальних очеревина, виникає міжм’язова і підшкірна емфізема. Наростають явища поза-або внутрішньочеревно кровотеч, пов’язаних з пошкодженням судин. Зволікання з операцією сприяє розвитку тазового перитоніту.
РЕКОНСТРУКЦІЯ АНАЛЬНОГО СФІНКТЕРА: ТЕХНІКА І
РЕЗУЛЬТАТИ
R.Ruppert, B.Kirchdorfer, M.Bauer
Analsphinkterrekonstruktion: Technik und Ergebnisse
Viszeralchirurgie 2002; Band 36, S.36 -39
(Переклад з німецької)
Резюме
Нетримання калу вважається одним з найтяжчих розладів аноректума. Найбільш
часто воно зустрічається у жінок. Причиною цьому є травми, особливо розриви
промежини III ст. Дегенеративні зміни зі значним віком вважаються
найтяжчими в лікуванні розладами. У нашому розпорядженні є оперативні
способи, починаючи з простої реконструкції сфінктера, комбінованої передній
леваторопластікі і аж до «відомого»
постанального відновлення (post anal repair).
Введення
Нетримання калу – не діагноз, а симптом. У нашому суспільстві ще й сьогодні на цей
симптом накладено «табу». Виражене нетримання калу веде до відчутного зниження
якості життя та до ізоляції. Всупереч наданої при нетриманні допомоги, якось
носіння прокладок і пелюшок, це страждання часто призводить на соціальну периферію.
Частота цього симптомокомплексу представлена, наприклад, в США 2,3% [8]. Для
тримання калу потрібно интактная чутливість, функціонуюча моторна
іннервація і збережений Сфінктерних апарат. Переважають, крім усього іншого,
жінки. Найбільш частою причиною є дефект зовнішнього та внутрішнього
сфінктерів, частіше унаслідок вагінального розродження. Дієтичне лікування,
прийом обстіпаціонних коштів, регулярні клізми або biofeedback – недостатні для
успіху. У тому випадку, коли консервативні методи недостатні, є різні
хірургічні способи лікування.
Складові сфінктерних ушкоджень
Серед пацієнтів з пошкодженням сфінктера, до нещастя, переважають жінки.
Головна причина – розриви промежини III ст. при вагінальних пологах. За даними
Sultan з співавт. [15] пошкодження сфінктера відзначаються у 35% первородящих. Zetterström
[16] повідомляє про більш, ніж 20%, значних пошкодженнях у народили в перший раз.
Дослідження Queens Charlottes Hospital [6] в Англії показало до 10% розривом III ст. при піхвових пологах. Число пошкоджень зростає до 50% при
використанні щипців і вакуум-екстракції. Наступні причини: стан після
хірургічного лікування нириць, гемороїдектоміі з сфінктеротомією. Причому, після
останніх буває, як правило, пошкодження лише внутрішнього сфінктера.
При такому анатомічному дефекті можлива реконструкція сфинктерного комплексу.
Незначно виражені симптоми найчастіше регресують при тривалому
часовому інтервалі. У старших вікових групах з’являються додаткові
прогностичні фактори. Через вікової дегенерації ядер Онуффа, посилюється
нейрогенні зміни у функціонально неспроможною м’язової тканини зовнішнього
сфінктера. Згідно Nikiteas з співавт. [9], надмірна вага і підвищений тиск, також,
є факторами, що погіршують прогноз. Навпаки, уповільнення PNTML
не є значущим фактором.
Способи реконструкції сфінктера
Безпосередній шов сфінктера
Безпосередній шов сфінктера виконується відразу ж по виявленні промежностного
розриву III ст. (Рис.1).
Рис.1 Безпосередній шов сфінктера
* Примітка
Adaptierende Sphinkternaht – виконаний шов сфінктера
Спочатку ця техніка застосовувалася і при вторинній обробці розривів Ш ст. Однак, дослідження Blaisdell з співавт. [3] показали, що число невдач при цьому становить 42%.
На це, мабуть, вплинула повна резекція рубця. Тому ця методика була, в
особливості завдяки результатам досліджень Minneapolis group (Fang et al., 1984)
[15], замінена на [ушивання] внахлест (overlapping technique) (Рис.2 -4).
Рис.2 Шов сфінктера внахлест – мобілізація зовнішнього анального жому
* Примітка
Рис.3 Матрацний шов внахлест
Рис.4 Шов внахлест – остаточний вигляд
* Примітка
komplette überlappende Naht – створений шов внахлест
І тільки нові роботи, особливо Arnauld з співавт. [1] і Pezim з співавт. [12], змогли
продемонструвати чітко кращі результати в освіті рубця при
безпосередньому шві сфінктера (Таб.1)
Таблиця 1
* Примітка
Direkte Sphinkternaht – безпосередній шов сфінктера
Ergebnisse – результати
ausgezeichnet – відмінно
gut – добре
befriedigend – задовільно
schlecht – погано
.
Передня леваторопластіка і шов сфінктера overlapping
Так як прямий шов сфінктера не показав спочатку ніяких переконливих результатів,
пізніше, Parks і Parlin в 1971 р. [11] запропонували шов внахлест. Але, тільки робоча група
Fang [5] з Міннеаполіса змогла в 1984 р. показати, що overlapping technique дає кращі
результати (Таб.2).
Ця техніка дає більший контакт між м’язовими фрагментами і веде до кращого
рубцюванню. Фіксація досягається т.зв. матрацна швом. Внаслідок такого «нахлесту»
під час фази рубцювання хоча і може відбуватися незначна ретракція країв, але
це не призведе до їх повного розбіжності.
Таблиця 2
* Примітка
Űberlappende Sphinkernaht – безпосередній шов сфінктера
ausgezeichnet – відмінно
befriedigend – задовільно
Пацієнтам проводиться повна механічна очистка кишечника, інтраопераційно
виконується катетеризація, триваюча 5 діб і призначається системна
антибіотикотерапія, триваюча 7 днів.
Область втручання, а особливо ректовагінальное простір і задня стінка
вагіни, інфільтріруются розчином NaCl для кращої препаровки. Напрямок
промежностного розрізу злегка циркулярний, але не триваюче далі 9 і 3 годині за
циферблату, щоб не допустити пошкодження, що проходить тут Nervus pudendus.
(Рис.5). Потім препаруються і мобілізуються ретрагірованние м’язові краю
(Внутрішній і зовнішній сфінктери). Поділу ці м’язів при цьому не проводиться.
Пошкодження слизової або анодерми проводиться монофіламентной розсмоктується
ниткою. Серединний рубець (на 12 годинах) не поділяється і не січуть для того, щоб
служити опорою шву внахлест. Rothenberger з співавт. [14] також рекомендували в 1989 році
поліпшити [техніку] передньої леваторопластікі. Сенс заходів був наступний:
подовження анального каналу з метою збільшення утримуючої здатності. При цьому
накладалося 3 – 4 шва проленом 2/0 в області лоннопрямокішечной м’язи.
Передумовою для оптимального подовження анального каналу є достатня
препаровка ректовагінальной простору в краніальному напрямку.
Шов внахлест також виконується монофіламентной нерассасивающіеся ниткою (Рис.5-7).
Рис.5 Шов сфінктера внахлест і передня леваторопластіка
* Примітка
Rektum Vorderwand – передня стінка прямої кишки
Рис.6 Шов сфінктера внахлест і передня леваторопластіка
Рис.7 Шов сфінктера внахлест і передня леваторопластіка
* Примітка
adaptierter PRS – зшита (поєднана) пуборектальной петля («праща»)
Постанальной відновлення
Ця пропозиція Parks (1966) [10] грунтується на вкрай механистическом
поданні про відновлення аноректального кута. Операція [за поданням
Parks] була, особливо, показана групі пацієнтів без доказово виявленого
дефекту сфінктера, але за наявності нетримання. Це була група з т.зв. идиопатическим
нетриманням або нейрогенної дегенерацією (Рис.8 -10).
Рис.8 постанальной реконструкція
* Примітка
Intersphinkterraum – межсфінктерном простір
Рис.9 постанальной реконструкція
Рис.10 постанальной реконструкція
Ця дорсальная леваторопластіка веде, з одного боку до подовження анального каналу,
з іншого – до відтворення аноректального кута. Спочатку [методика] Parks показувала
хороші результати, яких не було в наслідку.
Bartolo з співавт. [2] показали в своїх дослідженнях, що зміна аноректального кута
не робить впливу на замикання анального каналу.
Техніка
Виконується дорсальний напівциркулярних розріз, виявляється межсфінктерном
простір, виконується препаровка лоннопрямошіечной (пуборектальной) м’язи в
краніальному напрямку. Потім – звуження PRS
з допомогу нерассасивающіеся шовного
матеріалу (Мал. 8 -10). PRS – абревіатура прийнята в англомовній хірургічної літературі. PRS – «Puborectal Sling» –
пуборектальной петля або праща. М.Ч.
Результати
Надалі результати постанального відновлення принесли розчарування
Таблиця 3
Jahr – рік
Ergebnisse – результати
ausgezeichnet – відмінно
gut – добре
befriedigend – задовільно
schlecht – погано
Успіху Parks’а не зміг досягти жоден з наступних авторів.
Як показав Mavrantonis [7] при умовах строго відбору пацієнтів, якось відсутність
дефекту сфінктера і відсутність ефекту від Biofeedback, ніякого достатнього успіху не
було отримано. Середній рівень успіху склав 35%. Більшого, на нашу думку,
цей метод принести не зможе.
Total pelvic floor repair (повне відновлення тазового дна)
Повне відновлення тазового дна являють собою комбінацію переднього ушивання
сфінктера, передньої сфінктеропластіка і постанального відновлення. Ця, введена
в практику Keighley [13], операція може проводиться одно-або двоетапна, з і без
накладення тимчасової колостоми. Спочатку були отримані надихаючі результати:
з 22 жінок з нейрогенним нетриманням ефект був отриманий у 11.
Проте надалі, за даними того ж автора і Deen з співавт. [4], подальше
проспективне рандомізоване дослідження не виявило значного поліпшення.
Таким чином, повне відновлення тазового дна не може бути рекомендовано в
проблемній групі з ідіопатичним нетриманням. Швидше за все, тут більш підходять
сфінктерозамещающіе втручання.
Література
1 Arnaud A, Sarles JC. Sphincter repair without overlapping for fecal incontinence. Dis. Colon
2 Bartolo DCC, Roe AM. Flap valve theory of anorectal continence. Br J Surg 1986; 73: 1012 –
3 Blaisdell PC. Repair of the incontinent sphincter ani. Surg Gynecol Obstet 1940; 70: 692-697
4 Deen KI, Keighley MR. Randomized trial comparing three forms of pelvic floor repair for
neuropathic fecal incontinence. Br J Surg 1993; 80: 794-798
R.Ruppert, B.Kirchdorfer, M.Bauer
Analsphinkterrekonstruktion: Technik und Ergebnisse
Viszeralchirurgie 2002; Band 36, S.36 -39
5 Fang D, Nivatvongs S, Vermeulen FD. Overlapping sphincteroplasty for acquired anal
incontinence. Dis Colon Rectum 1984; 27: 720-722
6 Groom KM, Paterson-Brown S. Third Degree Tears. Are they clinically underdiagnosed.
7 Mavrantonis C, Matsuoka H, Wexner S. Postanal repair for fecal incontinence: is it
worthwhile?. Dis. Colon Rectum 2000
8 Nelson R, Norton N, Cautley E. Prevalence of fecal incontinence in Wisconsin households. Dis
Col Rect, abstract 1994; 37: 9
9 Nikiteas N, Korsgen S, Kumar D, Keigley MS. Audit of Sphincter repair: factors associated
with poor outcome. Dis Colon Rectum 1996; 39: 1164-1170
10 Parks AG, Porter NH. The syndrome of descending perineum. Proceedings of the Royal
society of Medicine 1966; 59: 477-482
11 Parks AG, Partlin MAC. Late repair of injuries of the anal sphincter. Proceedings of the
Royal society of Medicine 1971; 64: 1187-1189
12 Pezim M, Spencer RJ, Stanhope CR. Sphincter repair for fecal incontinence after obstetric or
iatrogenic injury. Dis Colon Rectum 1987; 30: 521-525
13 Pinho M, Ortiz J, Oya M, Keighley MR. Total pelvic floor repair for neuropathic fecal
incontinence. Am J Surg 1992; 163: 340-343
14 Rothenberger DA. Anal incontinence. In: Cameron JD (ed). Current surgical Therapy.
Philadelphia, Pennsylvania: Decker 1989, p. 185-194
15 Sultan AH, Kamm MA, Bartram CI. Anal sphincter disruption during vaginal delivery. N
Engl J Med 1993; 329: 1905 -1911
16 Zetterstrцm J, Mellgren A, Madoff R, Congilosi S. Effect of Delivery on Anal Sphincter
Morphology and Function Dis. Colon Rectum 1999; 42: 1253 -1260
Пластика анального жому m. Gracilis
Пластика анального жому m. gluteus max.
Сакральна нейромодуляція.
