Визначення меж часткових знімних протезів

Визначення меж часткових знімних протезів.

Визначення і фіксація центральної оклюзії при I, II, III групах дефектів зубних рядів.

Методи фіксації часткових знімних протезів.

Базисом знімного пластинкового протеза є пластинка з пластмаси чи металу, на якій фіксують штучні зуби і пристосування для утримання протеза в ротовій порожнині. Базис протеза розташовують на комірковій частині нижньої щелепи, а на верхній — на комірковому відростку і на піднебінні. Жувальний тиск від штучних зубів передається через нього на слизову оболонку про­тезного ложа.

До загально медичних протипоказань до застосування пластмасових базисів належить алергія на пластмасу, епілепсія, бруксизм, особливості професії. Головним недоліком є неодноразові поломки пластмасових базисів. Доцільно застосовувати металеві базиси у людей з множинними включеними, але невеликими дефектами зубних рядів, для протезування хворих зі втратою тільки центральних чи бічних різців. Протези з металевим базисом рекомендують у разі лікування хворих з глибоким прикусом, ускладненим зниженням міжкоміркової висоти; у разі звуження щелеп звичайні протези зменшують і без того неве­лику ротову порожнину, що утруднює вимову, рухи язика і жування.

З базисом протеза пов’язана низка негативних явищ. Покриваючи тверде піднебіння, він спричиняє порушення тактильної, смакової і температурної чутливості. Водночас спостерігаються порушення мови і самоочищення сли­зової оболонки рота, її подразнення, іноді поява блювотного рефлексу. У місцях прилягання протеза до природних зубів виникає гінгівіт з утворенням патоло­гічних кишень. Як уже зазначалося, базис передає жувальний тиск на слизову оболонку. Остання, як відомо, не має морфологічних структур, здатних амортизувати цей тиск. Тому тиск, прикладений безпосередньо до слизового покри­ву, а через нього — на окістя, спричиняє передусім порушення кровообігу, на­слідком чого є посилення атрофії коміркового відростка і коміркової частини.

Величина базису залежить від кількості зубів, що збереглися, ступеня атрофії коміркових відростка і частини, вираженості склепіння твердого підне­біння, характеру податливості слизової оболонки, наявності торуса на піднебінні тощо. Чим менше збереглося зубів, тим більший розмір має базис, і навпаки, чим більше зубів, тим меншим є базис. Хороші умови для фіксації протеза (високий комірковий відросток,виражене склепіння твердого піднебін­ня) дозволяють зменшити базис протеза. Зі збільшенням кількості кламерів базис може бути також зменшений.

Функціональна анатомія зубо-щелепного апарату.

Зубощелепний апарат складається з анатомічно взаємопов’язаних органів з певною, властивою тільки їм функцією, який є частиною функції всієї щелепно-лицьової ділянки (первинна механічна і хімічна обробка їжі, участь у диханні, формуванні мовлення і т.д.).

Зубощелепний апарат представлений:

• скелетом, який складається із щелепних, піднебінних кісток;

• зубами-органами, призначеними для відкушування і розжовування їжі;

• органами, призначеними для захвачування їжі і змикання ротового отвору (губи, мімічна мускулатура);

• органами, які беруть участь   у формуванні харчової грудки і забезпечують її подальше просування у глотку (щоки, язик, тверде і м’яке піднебіння, язичок);

• жувальними м’язами;

• слинними залозами;

• скронево-нижньощелепними суглобами.

Нижня щелепа 

Нижня щелепа належить до непарних кісток і складається із тіла і двох гілок. У тілі нижньої щелепи виділяють основу і альвеолярну частину. На зовнішній поверхні щелепи розташована підборідна горбистість, угору і назад від якої є підборідні отвори, через які проходять однойменні судини і нерви. На середині внутрішньої поверхні тіла нижньої щелепи знаходиться виступ – підборідна ость, до якої прикріплюються м’язи язика. На бокових поверхнях проходить щелепно-під’язикова лінія, від якої починається однойменний м’яз. Після втрати зубів і різкої атрофії альвеолярного відростка м’язовий тяж може стати найвищим краєм нижньої щелепи, який ускладнює протезування. Кожна гілка нижньої щелепи закінчується двома відростками: вінцевим і суглобним, між якими утворюється вирізка. На внутрішній поверхні гілки нижньої щелепи є нижньощелепний отвір, який веде у канал нижньої щелепи. У каналі проходять судини і нерви, які постачають кров’ю та іннервують зуби нижньої щелепи.

Тіло і висхідна гілка утворюють між собою кут, величина якого значно змінюється з віком. У немовляти цей кут в середньому дорівнює 135 – 140 градусам. Після прорізування молочних зубів він зменшується до   133 градусів, а після формування постійного ортогнатичного прикусу він становить усередньому 119,8 + 5 градусів. У більшості людей похилого віку з частковою або повною втратою зубів цей кут має тенденцію до збільшення.

У дорослих з ортогнатичним прикусом довжина гілки становить 76% від довжини тіла нижньої щелепи. Співвідношення довжини тіла нижньої щелепи та висхідної гілки теж має вікову мінливість: у новонароджених це співвідношення становить 100 : 41,2, а у дорослих – 100 : 69,4.

Компактна речовина нижньої щелепи представлена у вигляді зовнішньої і внутрішньої пластинок, які переходять одна в одну по нижньому краю щелепи. У ділянці альвеолярного відростка краї пластинок загинаються і входять до складу стінок альвеол. Найпотужніші шари компактної речовини знаходяться в основі щелепи і в ділянці підборіддя. Це пояснюється дією функціонального напруження   м’язів, які тут прикріплюються. До складок компактної речовини належать зовнішні та внутрішні косі лінії. Зовнішня коса лінія – це продовження переднього краю гілки щелепи. Ці складки сприяють укріпленню лунок нижніх молярів і роблять їх більш стійкими до горизонтальних навантажень.

Між пластинками компактної речовини розташована губчаста речовина кістки. Губчаста субстанція представлена нерівномірно, найбільш виражена у тілі і головці суглобного відростка і становить собою різної форми і величини ячейки, заповнені кістковим мозком. В окремих ділянках нижньої щелепи губчаста речовина утворює скупчення перекладин, розташованих у строго визначених напрямках у вигляді траєкторій. Напрямок кожної траєкторії відображає функціональне навантаження нижньої щелепи. Це підтверджується відсутністю траєкторій перекладин губчастої речовини у новонароджених. Крім того, мінімальна насиченість нижньої щелепи фосфорно-кальцієвими солями досягає максимуму до 20 років і залишається відносно стабільною до 70 років.

Альвеолярний відросток нижньої щелепи на поперечному розрізі має форму конуса, складається з губчастої речовини, вкритою зовні компактною пластинкою. Зубні альвеоли вистелені  компактною пластинкою за формою і величиною коренів зубів.

Язикова стінка альвеолярного відростка у ділянці передніх зубів значно товща губної і має вигин, який надає цій частині альвеол велику стійкість до жувального тиску. У ділянці премолярів стінки альвеолярного відростка потовщуються, але язикова стінка також товща щічної. Це пояснюється переважанням навантажень у язиковому напрямку. У ділянці бокових зубів уздовж зовнішньої і внутрішньої поверхні тіла нижньої щелепи є потовщення губчастої речовини, які зміцнюють альвеоли і надають зубам великої стійкості. Напрямок шарпеєвих волокон, прикріплених до компактної пластинки лунки, викликає  функціональну орієнтацію трабекул губчастої речовини. Трабекули розташовуються перпендикулярно до кореня зуба, за винятком дна альвеоли, де вони мають прямовисно-радикальний напрямок.

Альвеолярний відросток протягом усього життя людини тісно пов’язаний із зубами і зубними рядами не лише анатомічно, але й функціонально, тобто будь-яка зміна функції зубів, їх положення у зубній дузі, втрата зубів здатні викликати перебудову кістки альвеолярного відростка.

Завдяки особливостям своєї будови, нижня щелепа важче піддається зовнішнім впливам,  тому її грубі деформації зустрічаються рідше, ніж деформації верхньої щелепи. Вона також важче піддається дії ортодонтичних апаратів за наявності різноманітних аномалій.

Верхня щелепа

Верхня щелепа представлена нерухомою кісткою, яка складається із симетричних половин, з’єднаних поздовжнім міжщелепним швом. Вона з’єднана з кістками обличчя і деякими кістками черепа: виличною, піднебінною, клиноподібною, носовою, слізною, решітчастою,  лобною.

Верхня щелепа бере участь в утворенні очної ямки, порожнини носа і порожнини рота. У ній розрізняють тіло і чотири відростки: лобний, виличний, піднебінний і альвеолярний.

Тіло щелепи має чотири поверхні: очноямкову, передню, підскроневу і носову. Очноямкова поверхня утворює дно орбіти і містить підочноямкову борозну, яка переходить у підочноямковий канал, що відкривається однойменним отвором. Латерально і назад від передньої поверхні знаходиться підскронева поверхня, на якій розташований  верхньощелепний горбик.

Носова поверхня верхньої щелепи бере участь  в утворенні порожнини носа. Біля основи лобного відростка опускається глибока слізна борозна, яка бере участь в утворенні носослізного каналу.

У процесі росту верхня щелепа істотно змінює свою форму. У новонародженого тіло щелепи розвинене дуже слабо  порівняно з альвеолярним відростком, який складає більшу частину щелепи. У дорослого тіло щелепи стає довгастим і нагадує піраміду.

Тверде піднебіння утворене піднебінними відростками, які з’єднуються вздовж сагітального шва. У новонароджених піднебінні відростки з’єднані сполучною тканиною. Поступово від неї з боку піднебінних відростків починає вростати у вигляді шипів кісткова тканина. До моменту зміни зубів піднебінний шов пронизаний кістковими зубцями, які звивисто йдуть назустріч. Наявність сполучної тканини по лінії шва полегшує розширення зубних рядів при ортодонтичному лікуванні.   До 35 – 45 років кісткове зрощення закінчується, що усуває можливість розсування піднебінних відростків ортодонтичними апаратами.

Після заміщення сполучної тканини кісткою формується один із трьох типів з’єднання піднебінних відростків: гладкий, увігнутий та випуклий. При випуклому рельєфі шва на поверхні твердого піднебіння визначається щільний кістковий валик (піднебінний торус), розташований справа або зліва від середньої лінії. Як правило, він має овальну форму. Рідше зустрічається ланцетоподібний, еліпсоподібний, у вигляді пісочного годинника і неправильної форми торус. Разом із  варіабельністю розташування і форми, торус може бути помірно виражений або досягати значної величини. Остання обставина заважає протезуванню знімними пластинковими протезами і потребує хірургічного втручання.

По бокам від лінії шва між твердим і м’яким піднебінням розташовуються піднебінні ямки, іноді виражені дуже слабо  або тільки з одного боку. Вони становлять собою рудиментарні утвори, які залишилися від вивідних проток слинних залоз. Ці ямки використовуються у клінічній практиці як орієнтири для визначення межі базиса повного знімного протеза.

Найбільші судини і нерви твердого  піднебіння проходять біля основи альвеолярного відростка. Вони розташовуються у трикутнику, обмеженому альвеолярним відростком і лінією, що позначає межу піднебінного шва.

На верхній щелепі піднебінна стінка альвеолярного відростка товща щічної, тому зубні альвеоли лежать ближче до щічної поверхні компактної пластинки. Значний прошарок губчастої речовини розташовується з піднебінного боку альвеол передніх зубів.

Верхня щелепа складається не тільки із тонких кісткових пластинок, які беруть участь в утворенні великих повітроносних порожнин (гайморової, носової), але й потужних потовщень компактної речовини кістки (устоїв), здатних чинити опір як на стиск, так і на розтяг.

Ці устої називають контрфорсами. Розрізняють лобно-носовий, виличний, крилопіднебінний і піднебінний контрфорс.

Від різців, іклів і частково від перших премолярів жувальний тиск від нижньої щелепи передається по бокових стінках носової порожнини і переходить через   носовий   відросток   на  лобну   кістку         (лобно-носовий контрфорс).

Жувальний тиск від бокових зубів передається на кістки черепа через виличний контрфорс у трьох напрямках: 1) угору через зовнішній край орбіти у лобну кістку; 2) через виличну дугу до основи черепа і 3) через нижній край очної ямки, сполучаючись із верхньою частиною лобно-носового устоя.

Третя пара симетричних контрфорсів утворена заднім краєм щелепи у ділянці горбків і крилоподібними відростками, які відходять від тіла клиноподібної кістки. Жувальний тиск від бокових зубів проходить від хоан і передається на середню частину основи черепа.

Піднебінний контрфорс утворюється піднебінними відростками верхньої щелепи, які скріплюють праву і ліву половини зубних дуг і нейтралізують сили, які розвиваються під час жування у поперечному напрямку. Частина тиску, який виник від бокових жувальних рухів нижньої щелепи, поширюється на леміш і бічні стінки носової порожнини.

Незважаючи на існування потужних устоїв компактної речовини, які надають верхній щелепи здатності протистояти жувальному тиску, вона більше підвладна зовнішнім впливам, ніж нижня. Деформації верхньої щелепи частіше і більше виражені, ніж нижньої щелепи, але всупереч деформаціям останньої вони усуваються легше.             

 Мускулатура зубощелепної системи.  М’язи щелепно-лицьової ділянки за своєю функцією поділяються на мімічні та жувальні.Жувальні м’язи забезпечують переміщення нижньої щелепи відносно верхньої. Від ступеня скорочення цих м’язів залежить величина  жувального тиску, необхідного для відкушування і подрібнення їжі. Ці м’язи також беруть участь у виконанні інших функцій порожнини рота – мовлення, ковтання.

В акті жування бере участь велика кількість м’язів, зокрема мімічні та м’язи язика, але провідну роль відіграють такі жувальні м’язи: власне жувальний м’яз, скроневий м’яз, медіальний і латеральний крилоподібний м’яз, піднебінно-під’язиковий м’яз, щелепно-під’язиковий м’яз, переднє черевце двочеревцевого м’яза.

За виконуваною функцією жувальні м’язи поділяють на ті, які піднімають, опускають і висувають нижню щелепу. До м’язів, які піднімають нижню щелепу, належать жувальні, скроневі та медіальні крилоподібні м’язи, до тих, які опускають – двочеревцеві ( переднє черевце), підборідно-під’язикові та щелепно-під’язикові, до тих, які висувають  –  латеральні крилоподібні м’язи.

У здійсненні рухів нижньої щелепи також беруть участь м’язи шиї (груднино-ключично-соскоподібні, трапецієподібні, потиличний) і глоткові м’язи. Вони зміщують нижню щелепу назад і напружуються при її висуванні, а також  змінюють форму і положення язика.

Координація скорочень жувальних м’язів регулюється рефлекторно. Ступінь жувального тиску на зуби контролюється пропріоцептивною чутливістю пародонта, а сила м’язів спрямована дорзально. Тому найбільші зусилля жувальні м’язи здатні розвивати у найдистальніших відділах зубних рядів. Втрата бокових зубів різко знижує ефективність розжовування їжі, а нижня щелепа набуває тенденції до дистального зміщення. Подібні зміни призводять до перевантаження скронево-нижньощелепного суглоба і порушення синхронності скорочення жувальних м’язів.

 Скронево-нижньощелепний суглоб.     В утворенні скронево-нижньощелепного суглоба беруть участь голівка нижньої щелепи, суглобова ямка, суглобний горбик скроневої кістки, суглобний диск і суглобна капсула. За своєю будовою це один із найскладніших суглобів. До його анатомічних особливостей належать інконгруентність суглобних поверхонь і наявність внутрішньосуглобного диска, який відсутній в інших суглобах.

Скронево-нижньощелепний суглоб складний і у функціональному відношенні, оскільки в ньому відбуваються різні за характером рухи (ковзання, обертання ), які  можуть здійснюватися навколо горизонтальної і вертикальної осі. Обидва суглоби становлять собою єдину кінематичну систему, для якої самостійні рухи якогось одного боку неможливі. Разом з тим рухи у кожному суглобі можуть здійснюватися у різних напрямках і мають комбінований характер.

Складність будови і функції скронево-нижньощелепного суглоба   зумовлена різноманітністю рухів нижньої щелепи, необхідних для подрібнення і розжовування їжі. Розвиток скронево-нижньощелепного суглоба   завершується у внутрішньоутробному періоді, і дитина народжується з уже готовими до функціонування елементами. Суглобна поверхня скроневої кістки складається із увігнутої частини (суглобної ямки) і випуклої (суглобного горбика). Ямка, обмежена суглобним горбиком, позаду розташований зовнішній слуховий прохід, згори – тонка кісткова пластинка, яка відділяє суглобну ямку від порожнини черепа, зовні розташований виличний відросток, зсередини – клиноподібний відросток.

Суглобний горбик становить собою валик, який остаточно оформляється до 6 – 7-річного віку у зв’язку з розвитком функції жування. Залежно від виду прикусу суглобний горбик може мати різну форму: плоску, середньовипуклу, круту. Перша форма розвивається при прямому, друга – при ортогнатичному, третя – при глибокому прикусі.

Суглобний диск вирівнює інконгруентність суглобних поверхонь і представлений щільноволокнистою тканиною з включеними в неї хрящовими клітинами. Краї диска сплощені, особливо позаду. Передня частина диска при зімкнутих зубах прилягає своєю поверхнею до суглобного горбика. Задня частина диска прилягає до суглобної ямки. Нижня поверхня диска, прилягє до   голівки нижньої щелепи, увігнута і ніби повторює випуклість суглобної голівки. До переднього краю диска прикріплені верхні пучки зовнішнього крилоподібного м’яза, який забезпечує переміщення диска з голівкою нижньої щелепи. Диск по всьому краю зростається із суглобною капсулою і розділяє суглобну порожнину на передньо-верхній і задньо-нижній відділи.

Суглобна сумка становить собою піддатливу сполучно-тканинну оболонку,  яка допускає значний об’єм рухів нижньої щелепи. Вона прикріплена до переднього краю суглобного горбика, кам’янисто-барабанної щілини і до шийки суглобного відростка.

Зв’язковий апарат скронево-нижньощелепного суглоба  складається із внутрішньо- і позакапсульних зв’язок.

Провідну роль в управлінні діяльністю скронево-нижньощелепного суглоба   відіграють жувальні м’язи. Серед них найспецифічнішу функцію виконує зовнішній крилоподібний м’яз.  Скорочення цього м’яза забезпечує синхронне переміщення нижньої щелепи і суглобного диска. Розлад координації скорочення латеральних крилоподібних м’язів (асиметричне скорочення) призводить до неузгодженого руху обох нижньощелепних голівок у суглобних ямках, що у свою чергу викликає ушкодження зчленованих поверхонь,  здавлення окремих ділянок внутрішньосуглобного диска, защемлення задніх і бокових відділів суглобної сумки.

Велике значення у патогенезі  захворювань скронево-нижньощелепного суглоба   мають порушення оклюзійних взаємовідношень зубних рядів. За нормального (ортогнатичного) прикусу жувальний тиск беруть на себе премоляри і моляри, здійснюючи тим самим ніби боковий захист суглоба. З їхньою втратою сила м’язового скорочення падає на передні зуби і суглоб, викликаючи їх перевантаження. Крім того, від втрати бокових зубів з’являються умови для зменшення міжальвеолярної висоти і дистального зміщення щелепи. Порушення оклюзійних взаємовідношень зубних рядів визначає дисфункцію жувальних м’язів, зміну характеру рухів нижньої щелепи і співвідношення елементів у суглобі. Всі ці зміни викликають хронічну мікротравму та функціональне перевантаження суглоба. Нервово- м’язові оклюзійні порушення виявляються тісно пов’язаними і обумовлюють одне одного.

 Зуби і зубні ряди. Зуби – це основна структурна одиниця жувального апарату людини. Першою і найважливішою є їхня жувальна функція. Зуби також виконують сенсорну функцію шляхом сприймання і передачі жувального тиску рецепторами періодонта. Між зубами, навколозубними тканинами і порожниною рота існують умовнорефлекторні зв’язки, які регулюють секрецію слинних залоз і перестальтику шлунково-кишкового тракту. Зуби і зубні ряди беруть участь в утворенні звуків.

У кожному зубі прийнято розрізняти: анатомічну коронку (частина зуба, вкрита емаллю), клінічну коронку (частина зуба, яка виступає над яснами), анатомічну шийку (місце переходу емалі в цемент кореня), клінічну шийку (місце переходу над’ясенної частини зуба у внутрішньоальвеолярну) і корінь, розташований у зубній альвеолі.

Коронка зуба має кілька поверхонь: оклюзійну, вестибулярну, язикову (на нижній щелепі) або піднебінну (на верхній щелепі) і контактні поверхні, звернені до сусідніх зубів.  Корінь і шийка зуба побудовані з дентину. У коронці зуба, зовні від дентину, розташована найтвердіша тканина людського організму – емаль.

Залежно від форми коронки зуба розрізняють: різці, ікла, малі корінні і великі корінні зуби. У дорослих людей найчастіше буває тридцять два зуби, які називають постійними, а у дітей – 20 так званих молочних зубів, що формують тимчасовий прикус. Як молочні, так і постійні зуби прорізуються у постнатальному періоді у певному порядку і часові.         

Із прорізуванням постійних зубів закінчується утворення зубних рядів. Зуби встановлюються у постійному контакті один з одним. Ці контактні пункти захищають міжзубний ясенний сосочок від ушкодження їжею і беруть участь  у розподілі жувального тиску між зубами, сприяючи морфологічній і функціональній єдності зубних рядів. Мікроекскурсії зубів у лунці під час акту жування викликають стирання контактних стінок зубів. Контактні пункти перетворюються на  площадки, що є доказом існування фізіологічної рухомості зубів.       Єдність зубного ряду забезпечується також пародонтом і альвеолярним відростком.        На верхній щелепі зубний ряд формою нагадує  напівеліпс, нижній – параболу. Фома зубних дуг, розташування в них зубів і характер їхнього нахилу є індивідуальними особливостями. У найбільш поширеній формі зуби верхньої щелепи обернені коронками назовні, а їхні корені нахилені у піднебінний бік. Зуби нижньої щелепи, навпаки, коронками нахилені у язиковий бік, а коренями назовні. Це сприяє переважанню ширини верхнього зубного ряду над нижнім і забезпечує (при ортогнатичному прикусі) перекриття верхніми передніми зубами  однойменних нижніх.

Поряд із вищеописаною типовою формою зубних рядів спостерігаються відхилення, що впливає на характер змикання зубних рядів (прикус), який індивідуально відрізняється.

В ортопедичній стоматології прийнято розрізняти зубну, альвеолярну і базальну дуги. Зубна дуга – це лінія, проведена по ріжучих краях і жувальних поверхнях зубів; альвеолярна дуга – лінія, проведена по гребеню альвеолярного відростка. Базальна дуга проходить по верхівках коренів і часто називається апікальним базисом. Оскільки на верхній щелепі коронки нахилені назовні, а корені – всередину, її зубна дуга ширша за альвеолярну, а остання ширша за базальну. Базальна дуга, таким чином,- це місце, де зосереджується жувальний тиск і де  беруть початок контрфорси. На нижній щелепі, внаслідок нахилу коронок зубів усередину, а коренів назовні, зубна дуга вужча за альвеолярну, а остання вужча за базальну. З цієї причини із втратою зубів нижня щелепа при її наближенні до верхньої виступає вперед, створюючи видимість прогенії (несправжня або стареча прогенія).

Пародонт – це комплекс тканин, які мають генетичну спорідненість і спільну функцію: ясна, зубна альвеола, періодонт і цемент кореня зуба. Життєдіяльність кожного елемента пародонта    неможлива поза цією функціонально-морфологічною системою. Порушення структури і функції будь-якої його частини супроводжується у відповідь реакцією інших тканин пародонта.

 Ясна покривають пришийкову частину кореня зуба і прилеглий до неї альвеолярний відросток. Розрізняють рухому (вільну) і нерухому частину ясен: вільна прилягає до поверхні зуба, а нерухома прикріплена за рахунок волокон власної оболонки до надкісниці альвеолярного відростка. Щілиноподібний простір між пришийковою частиною коронки зуба і яснами називають зубоясенним жолобком. Зубоясенний жолобок утворений за рахунок з’єднання епітелію ясен із ретикулярним шаром емалі. Порушення міцності цього прикріплення – перша причина утворення патологічного зубоясенного кармана.

Альвеолярні частини верхньої і нижньої щелеп містять зубні альвеоли, вистелені компактною пластинкою за формою і величиною коренів зубів. На верхній щелепі зубні альвеоли лежать ближче до щічної поверхні компактної пластинки альвеолярного відростка, тому зовнішня стінка альвеол тонша за внутрішню. Значний прошарок губчастої речовини розташовується з піднебінного боку альвеол передніх зубів. На нижній щелепі язикова стінка альвеолярної частини передніх зубів значно товща за губну і має вигин, який надає цій частині альвеол великої стійкості до жувального тиску. У ділянці бічних зубів, уздовж зовнішньої та внутрішньої поверхні тіла нижньої щелепи, наявні потовщання губчастої речовини, які укріплюють альвеоли і надають зубам великої стійкості.

Сполучна тканина, розташована між лункою і коренем зуба, називається періодонтом, а простір, у якому вона розташована, отримав назву “періодонтальна щілина”. Форма періодонтальної щілини, унаслідок звуження у середній третині кореня, нагадує форму пісочного годинника.

Величина періодонтальної щілини залежить від багатьох факторів: віку, наявності чи відсутності зубів-антагоністів, патологічних процесів у пародонті.

До тканин періодонта належать переплетені між собою пучки колагенових волокон, які входять з одного боку в цемент кореня, а з другого – у стінку альвеоли, еластичні волокна, кровоносні та лімфатичні судини, нерви, клітинні елементи ретикулоендотеліальної системи.

Серед функціонально орієнтованих волокон виділяють косі зубоальвеолярні і верхівкові. У багатокореневих зубів, крім того, виділяється група волокон, розташованих у ділянці біфуркації коренів.

Амортизаційна функція періодонта – це здатність сприймати і гасити жувальний тиск за рахунок розтягнення пружних колагенових волокон, передачі тиску на стінки лунки. Трофічна функція періодонта тісно пов’язана з жувальним тиском, який стимулює обмінні процеси у пародонті. Наявність у періодонті численних нервових рецепторів сприяє регуляції жувального тиску та виконанню функції своєрідного органа дотику.

Цемент, який покриває корінь зуба, за своєю структурою і хімічним складом дуже схожий на кісткову тканину. Проте велика його частина не містить клітинних елементів. Тільки у приверхівковій частині та біфуркації багатокореневих зубів відкладається цемент, який містить клітини. Безклітинний цемент складається із колагенових волокон поздовжнього напрямку паралельно поверхні зуба. Друга група волокон іде в радіальному або тангенціальному напрямку. Наявність зв’язку пульпи і періодонта підтверджують анастомози між дентинними канальцями і відростками цементних клітин.    

Оцінка стану зубних рядів

Оцінка стану зубних рядів верхньої і нижньої щелеп полягає у визначенні форми зубних дуг, кількості наявних зубів, протяжності і топографії дефектів, (заміщені або ні зуби протезами), положення кожного зуба відносно оклюзійної площини, а також установлення виду прикусу.

Зубні дуги верхньої і нижньої щелеп мають своєрідну форму, що є індивідуальними особливостями, які визначають вид прикусу. В одному з варіантів фізіологічної норми – ортогнатичному прикусі – верхній ряд постійних зубів нагадує форму напівеліпса, нижній – параболи. 

При прямому прикусі верхній і нижній зубні ряди мають форму напівеліпса. Для фізіологічної прогенії   і фізіологічної прогнатії, на фоні нормального напівеліпса будови зубного ряду верхньої щелепи, фронтальна ділянка дуги має нахил, відповідно, вперед і назад.

У правильно сформованій зубо-щелепній системі зубні ряди становлять єдине ціле як у морфологічному, так і у функціональному відношенні. Єдність зубного ряду забезпечується міжзубними контактами, альвеолярним відростком, пародонтом і є єдиною з основних умов повноцінної функції зубів. Видалення зубів і поява дефектів у зубній дузі призводять до порушення її безперервності, а зубний ряд при цьому розпадається на групи зубів, які зберігають антагоністів, продовжуючи виконувати свою функцію (функціональна група), інші, втрачаючи антагоністів, виявляються виключеними з акту жування (неробоча група).Установивши відсутність зуба (зубів), необхідно виявити причину його втрати. Порушення неперервності зубного ряду може бути зумовлене відсутністю зачатків постійних зубів (первинна, вроджена адентія), наявністю дефектів у ділянці зубів, які не прорізалися (ретеновані зуби). Зуби можуть бути видалені після прорізування з різних причин: карієс і його ускладнення, пародонтит (пародонтоз), травма, оперативні втручання на щелепах та ін. В окремих випадках зустрічаються аномалії кількості (надкомплектні зуби) або положення (недорозвинення щелеп) зубів. Так само може бути встановлена наявність у сформованому зубному ряді зубів тимчасового прикусу.

Велике значення у діагностиці стану зубних рядів мають дані про протяжність і топографію дефекту, а також про наявність сусідніх природних зубів.  За протяжністю розрізняють: малі дефекти – відсутність не більше  3 зубів; середні – від 4 до 6 зубів: великі дефекти, коли відсутні більше  6 зубів. За наявністю  сусідніх із дефектом зубів: обмежені зубами з двох боків (включені) або з одного боку (кінцеві). За розташуванням: включені у передній, боковій або передньобоковій ділянці зубного ряду.

Варіантів відсутніх зубів може бути велика кількість. Для того, щоб систематизувати найпоширеніші дефекти зубних рядів, оцінити ступінь пов¢язаних із ними морфологічних і функціональних порушень було запропоновано багато класифікацій. Але найвизнанішою стала класифікація Кеннеді, в основу якої покладений топографоанатомічний принцип. Розробка такої класифікації була зумовлена прагненням до швидкої і точної діагностики порушень зубних рядів із метою визначення показань до вибору конструкцій протезів при різних видах дефектів. Автор розподілив дефекти зубних рядів на чотири основні класи.

Клас І. Двосторонні беззубі ділянки щелепи, розташовані позаду від наявних природних зубів.

Клас ІІ. Одностороння беззуба ділянка щелепи, розташована позаду від наявних зубів.

Клас ІІІ. Беззубий простір бокових ділянок щелепи, обмежений наявними  зубами спереду і позаду.

Клас IV. Беззубий простір, розташований спереду від наявних зубів, який пересікає середню лінію щелепи.

Applegate(1954) доповнив класифікацію Кеннеді, запропонувавши 8 правил її застосування.

1.     Визначення класу дефекту не повинне передувати видаленню зубів, оскільки це може змінити встановлений клас дефекту.

2.     Якщо відсутній третій   моляр не має бути заміщений, то він не враховується у класифікації.

3.     Якщо наявний третій моляр має бути використаний як опорний зуб, то він ураховується у класифікації.

4.     Якщо відсутній другий моляр, який не має бути заміщений, то він не враховується у класифікації.

5.     Клас дефекту визначається залежно від найбільш дистально розташованої беззубої ділянки.

6.     Додаткові дефекти розглядаються як підкласи і визначаються їх кількістю.

7.     Величина додаткових дефектів не розглядається; враховується тільки їхня кількість, що визначається номером підкласу.

8.     IVклас не має підкласів. Беззубі ділянки, які знаходяться позаду від дефекту в ділянці фронтальних зубів, визначають клас дефекту.

А.І. Бетельман розподіляє зубні ряди, які мають дефекти,  на два класи.До першого класу належать зубні ряди з одним або кількома дефектами, але один чи два з них  – кінцеві. Другий клас складають зубні ряди із включеними дефектами. Крім того, в  кожному класі виділяють дефекти, розташовані тільки з одного боку, та дефекти від видалення не більше трьох зубів.В. Ю. Курляндский (1965) дефекти зубних рядів ділить на 3 групи: 

1одиночні або множинні дефекти зубного ряду (зубнихрядів) при збереженні дистальних опор;
 2 – одиночні або множинні дефекти зубного ряду (зубних рядів) при втраті одної або обох дистальних опор;
3 – інтактні зубні ряди, одиночні або множинні дефекти в них на тлі ураження тканин періодонта.

Е. І. Гаврилов (1966) запропонував розрізняти такі типи дефектів зубних  рядів:

 Кінцеві (одно- і двосторонні);   включені (бічні,  одно-, двосторонні, передні); комбіновані; щелепи з поодиноко збереженими зубами.

Дещо по іншому принципу дефекти зубних рядів класифікує К. Eichner (1962). Він виходить з положення, висунутого G. Steinhardt (1951), який  обумовлює існування при нормальному прикусі чотирьох захисних зон, що утримують його висоту. Зазначені зони утворюються премолярами і молярами. При наявності всіх зубів зубні дуги мають чотири захисні зони – по дві з кожної сторони щелепи. Залежно від числа збережених зон всі зубні ряди розділені на три групи.

У першу (А) включені зубні ряди, що мають антагоністи у всіх чотирьох захисних зонах; у другу (Б) – зубні ряди, що частково втратили захисні зони; в третю (В) – зубні ряди без антагоністів.

Слід зазначити, що будь-яка класифікація полегшує вивчення клініки часткової втрати зубів, ведення документації сприяє взаєморозумінню між лікарями і в той же час не дозволяє точно визначити план протезування, тому що вибір конструкції протеза залежить не тільки від розташування дефекту, але і від стану коронок, а також опорного апарату збережених зубів, від їх положення по відношенню до оклюзійної площини, виду прикусу, особливостей будови беззубого альвеолярного відростка, від віку пацієнта і т. д.

Діагностичним симптомом слід вважати порушення плавності кривої, викликане зміщенням зуба або ряду зубів угору чи вниз відносно сусідніх зубів. Це явище, яке називається феноменом Попова-Годона, найчастіше зустрічається внаслідок втрати антагоністів.

Такі деформації характеризуються комплексом симптомів: зміною осі нахилу коронкової частини зуба, зменшенням відстані між зубами, які обмежують дефект, появою трем між зубами, які межують із дефектом (частіше між зубами, розташованими медіально від дефекту), порушенням оклюзійних контактів зубів, які межують із дефектом. Іноді дефекти в зубних рядах зумовлюють ротаційне зміщення зубів, тобто переміщення їх навколо довгої осі з досить варіабельним порушенням оклюзійних контактів.

Оцінка артикуляційних і оклюзійних співвідношень зубних рядів складається з даних про характер рухів нижньої щелепи.

Виконання основних функцій зубощелепної системи пов¢язане з різним характером рухів нижньої щелепи. За відсутності контакту між зубними рядами рухи нижньої щелепи спрямовуються скороченими м¢язами й артикулюючими поверхнями суглобів. Коли зубні ряди в контакті, а щелепа переміщується, то характер її зміщення в основному визначається співвідношенням поверхонь жувальних зубів.

Рухи нижньої щелепи забезпечуються скоротливою діяльністю різних груп жувальних м¢язів на основі складних поєднаних умовних і безумовних рефлексів. Унаслідок роботи м¢язів нижня щелепа пересувається вперед, назад, опускається, піднімається, зміщується у боки  і повертається у попереднє положення.

Вивчаючи зміщення нижньої щелепи внаслідок відкривання і закривання рота, слід чітко визначати лінійність зміщення – лінія між центральними різцями верхньої щелепи не відхилюється від такої ж лінії на нижній щелепі. Відхилення від лінійного зміщення на етапах повільного відкривання і закривання рота свідчить про патологічні процеси у суглобі (артрит, хронічний підвивих, розтягнення зв¢язок суглоба) або у м¢язовій системі (міозит зовнішніх крилоподібних м¢язів, гіперфункція надпід’язикових м¢язів) .

Часткова втрата зубів  (особливо жувальних), патологічна їх стертість зумовлює порушення оклюзійних співвідношень. Обстежуючи зубні ряди щодо оклюзії, можна встановити, що різцеве перекриття збільшене, а у частини зубів не два, а один антагоніст (ікло нижньої щелепи контактує тільки з іклом верхньої щелепи). У визначенні зміщення діагностичну цінність мають також зменшення різцевого перекриття і встановлення у правильне (без оклюзійних контактів) протиставлення іклів нижньої щелепи та інших зубів відносно антагоністів верхньої щелепи у положенні нижньої щелепи у фізіологічному спокої, а за повільного змикання зубних рядів відбувається спочатку змикання групи фронтальних зубів (контакт по фасетках змикання) з подальшим зміщенням нижньої щелепи назад і збільшенням різцевого перекриття.

Особливо важливо оцінювати рівномірність і одночасність змикання зубних рядів за центрального оклюзійного контакту і наявності численних контактів під час оклюзійних рухів нижньої щелепи. Виявлення на окремих зубах ділянок, які при оклюзії першими вступають у контакт, проводять візуально за повільного змикання зубних рядів і поетапного зміщення нижньої щелепи з положення центральної оклюзії в одне із крайніх положень бічних правих чи лівих оклюзій, а також у крайнє переднє положення.

Дані про ділянки концентрації тиску можна одержати за допомогою оклюзіограми. У випадку встановлення нерівномірності контактів разом з іншими симптомами можна виявити джерело виникнення захворювання або один із патологічних факторів: пародонтит, періодонтит, захворювання скронево-нижньощелепного суглоба. Концентрація оклюзійних контактів (концентрація жувального тиску) може бути створена за рахунок неправильно накладених пломб, неякісно виготовлених коронок, мостоподібних протезів. Крім того, вона виникає за нерівномірної стертості природних зубів і стертості штучних пластмасових зубів у зубних протезах.

Наявність передчасних контактів патогномічне для таких захворювань зубощелепної системи як вторинні деформації внаслідок часткової адентії або захворювань пародонта. Передчасні контакти, тобто контакти на окремих точках зубів або групи зубів у момент оклюзії, часто викликають зміщення нижньої щелепи у протилежний бік і зміни її положення у центрально-оклюзійному співвідношенні.

Установлення у момент обстеження змін оклюзійних співвідношень слід вважати важливим для визначення виду прикусу.

 Наступний етап діагностичного процесу – встановлення діагнозу. Діагноз – це короткий письмовий медичний висновок про наявне захворювання, виражений із використанням медичних термінів, які означають назву хвороби.

На підставі аналізу суб’єктивних симптомів можна дійти певних припущень про характер хвороби, ймовірні причини її виникнення. Виниклі гіпотези сприяють цілеспрямованому проведенню подальших досліджень – клінічних і спеціальних (додаткових) з метою отримання вичерпних об’єктивних даних про хворобу. Збираючи у певній послідовності факти (симптоми), аналізуючи їх, необхідно порівняти виявлене порушення з уже відомими і описаними хворобами. Синтез зібраних фактів, який здійснюється  з урахуванням усіх суб’єктивних і об’єктивних симптомів, дає можливість припустити ту чи іншу нозологічну форму ураження зубощелепної сиситеми.

Виявлені під час діагностичного дослідження симптоми, ступінь їхньої вираженості – це зовнішній прояв хвороби. Вони відображають сутність патологічного процесу. Проте виявлення симптомів ще не свідчить про наявність певної нозологічної форми хвороби. Кожному суб’єктивному й об’єктивному симптому відповідають специфічні морфологічні і функціональні зміни в органі або  системі органів. Відомо, що морфологічні особливості будови органа і всі його складові елементи зумовлюють функцію. Зміна морфологічної структури під впливом різних етіологічних факторів неминуче призводить до порушення функції. Тому вивчення специфіки зміни форми дозволить зробити висновок про функціональні порушення в органі. У цьому зв’язку встановлення точного діагнозу, нозологічної форми захворювання можливе тільки шляхом опанування методикою застосування до конкретного випадку своїх знань з анатомії, гістології, фізіології, патофізіології, патанатомії.

Щоб не допустити діагностування одного захворювання замість іншого; одного захворювання, у той час як хворий страждає на кілька захворювань; діагностування ускладнень основного захворювання без визначення цього основного звхворювання, – обов’язкове проведення диференційної діагностики. Цей метод ґрунтується на пошуках відмінностей між даним конкретним випадком і всіма можливими випадками (хворобами) з клінічно дуже схожим перебігом.

Початковим моментом диференційної діагностики є визначення провідного або кількох провідних симптомів, властивих тільки певній хворобі. Важко встановити наявні чи відсутні в конкретному випадку ці специфічні симптоми. Обов’язково потрібно проаналізувати весь симптомокомплекс, диференціюючи можливі  симптоми даної хвороби, оскільки відсутність навіть одного симптому не дозволяє зробити правильний висновок щодо діагнозу. Порівнюючи досліджуваний випадок з іншими захворюваннями, виявляють подібність як за кількістю подібних симптомів, так і за характером їхніх проявів. Необхідно також проаналізувати відмінності щодо відсутності симптомів; ураховують також наявність симптомів, мало властивих хворобі, яка припускається.

Диференційна діагностика передбачає порівняння конкретного випадку зі схожими при інших хворобах. Здійснюючи диференційну діагностику, слід дотримуватися правила: масштабна перевірка всіх відомих можливих варіантів, визначення подібного у різному і вімінностей у подібному. Методом зіставлення, виявлення збігів або невідповідностей симптомів і виділення основних (провідних) симптомів визначають нозологічну форму хвороби.

Оскільки немає хвороб, які б у всіх людей мали однаковий перебіг, необхідно виявити конкретні особливості перебігу патологічного процесу у конкретного хворого – діагноз хвороби (індивідуальний діагноз). Симптоми хвороби проявляються і змінюються залежно від стадії хвороби, відображаючи особливості реакції організму. Тому, розглядаючи етіологію хвороби, необхідно з’ясувати, чому даний фактор послужив початком хвороби, врахувати специфіку розвитку конкретного варіанту і розглянути всю картину розвитку хвороби від початкового до поточного моменту. Таким чином, щоб зрозуміти особливості клінічного перебігу хвороби, потрібно з’ясувати особливості її патогенезу в кожному конкретному випадку.

Встановлюючи патогенетичний діагноз, необхідно  простежити розвиток хвороби від виявлення етіологічного моменту й оцінки стану організму у початковому періоді через весь хід розвитку патологічного процесу до клінічної картини на момент дослідження. Успіх лікування можливий тільки у разі виявлення  провідної ланки у патогенезі захворювання й усунення його впливу із застосуванням комплексу лікувальних ортопедичних засобів.

У кожному конкретному випадку важливо прагнути до найбільш повного обґрунтування діагнозу, підтвердженого не тільки наявністю специфічних симптомів, їх поєднанням і патогенетичним взаємозв’язком, але й результатами диференційної діагностики з подібною патологією. Усе це вимагає знання і вміння застосовувати закони логіки, які лежать в основі раціонального клінічного мислення. Обґрунтування може бути в кожному окремому випадку різним, але кожна думка повинна бути доведеною. Для будь-якого твердження потрібно знайти достатню підставу, завдяки якій воно буде істинним. Достовірність діагнозу обов’язково передбачає його обґрунтованість, що спирається на встановлення специфічних для кожної нозологічної форми симптомів, які у свою чергу також повинні бути обґрунтованими.

Своєрідність діагнозу в клініці ортопедичної стоматології полягає в тому, що необхідно виділити основне хворобу, ускладнення основної хвороби і супутні хвороби (стоматологічні і загальносоматичні).

Основною вважається та хвороба, з приводу якої хворий звертається  до лікаря стоматолога-ортопеда і яка підлягає ортопедичному лікуванню. Вона звичайно є наслідком інших хвороб (карієс і його ускладнення, травма та ін.) і проявляється порушенням форми та цілості зубів, зубних рядів або інших  органів зубощелепної системи, а також їхньої функції. У першій частині діагнозу обов’язково вказуються морфологічні, функціональні й естетичні порушення (нозологічна одиниця, стадія хвороби, характер патологічного процесу і його локалізація, ступінь та характер функціональних порушень).

До морфологічних порушень належать дефекти, деформації, аномалії елементів зубощелепної системи (дефекти зубів, дефекти і деформації зубних рядів або щелеп, аномалії прикусу, патологія пародонта, скронево-нижньощелепного суглоба, м’язів ротової і приротової ділянки, язика, слизової оболонки та інших тканин порожнини рота).

Функціональні порушення – це порушення жування, ковтання, дихання і мовлення, а також тонусу та біоелектричної  активності жувальної та мімічної мускулатури.

До естетичних належать порушення, які негативно впливають на зовнішній вигляд зубів, обличчя.

 Ускладненнями основного захворювання (друга частина діагнозу) слід вважати порушення, які патогенетично пов’язані з основною хворобою. Вони формулюються тією чи іншою нозологічною одиницею.

До супутніх стоматологічних хвороб належать ті, які повинні лікувати стоматологи інших профілів – терапевти, хірурги. Із загальних супутніх захворювань у діагноз вносяться ті, які слід ураховувати у процесі ортопедичного лікування.

Виготовлення ортопедичних конструкцій починається з одержання відтиску. В ортопедичній стоматології це поняття розуміється як негативне (обернене) відображення поверхні зубів, форми твердих і м’яких тканин порожнини рота (альвеолярного відростка, піднебіння, перехідної складки слизової оболонки), отримане за допомогою спеціального (відтискного) матеріалу.

При плануванні меж часткового знімного пластинкового протезу необхідно нанести на гіпсові моделі його орієнтири, виходячи з різноманітних клінічних умов.

Величина базису знімних зубних протезів залежить від кількості збережених зубів, протяжності дефекту, форми альвеолярного відростка верхньої щелепи і альвеолярної частини нижньої щелепи, ступеня атрофії беззубих ділянок, стану підлягає слизової оболонки. Підлягають м’які тканини протезного ложа мають різну ступінь піддатливості, яка визначається товщиною підслизового шару.

Відомо, що чим більше площа знімного зубного протеза, тим менший тиск він чинить на підлеглі тканини, тому чим більше дефект зубного ряду, тим більше повинна бути поверхню базису. Однак пластмасовий базис, що покриває небо, будучи чужорідним тілом, може викликати ряд неприємних-відчуттів і побічних ефектів, для усунення яких при виготовленні знімних зубних протезів вибирають мінімально можливий за площею базис. Введення в конструкцію знімних зубних протезів опорних елементів, зокрема опорно-утримуючих кламерів, дозволяє значно зменшити площу базису, так як частина жувального навантаження перерозподіляється зі слизової оболонки на пародонт опорних зубів.

Краї базису знімних зубних протезів розташовуються тільки в межах пасивно рухомих тканин. З щічної і губної поверхні край базису протеза в області відсутніх зубів проходить по перехідній складці, обходячи вуздечки верхньої і нижньої губи і тяжі слизової оболонки переддвер’я рота. При дефекті зубного ряду в передньому відділі верхньої щелепи у випадку добре вираженого альвеолярного відростка межа базису знімного протеза доходить лише до вершини альвеол гребеня. Штучні зуби в цьому випадку встановлюють «на приточкой», тобто без штучної ясна. При цьому виходять також з вимог естетики. Виготовлення знімного зубного протеза з штучними яснами в подібних випадках призводить до потовщення верхньої губи, а при короткій губі – до неможливості зімкнути губи без напруги. Постановка «на приточкой» показана також при короткій верхній губі або прогнатіческом прикусі (протрузії беззубого альвеолярного відростка верхньої щелепи).

З язичної сторони межа базису знімних зубних протеза на нижній щелепі перекриває внутрішню косу лінію і закінчується на перехідній складці. У дистальному відділі межа базису знімних зубних протезів нижньої щелепи при двосторонніх дистально необмежених дефектах (Iкласс по Кеннеді) зубного ряду зазвичай закінчується біля основи слизового горбка. Проте для зменшення тиску на підлеглі тканини (при великій втраті зубів, низькому порозі больової чутливості і нерухомою слизовій оболонці) дистальну кордон базису знімних зубних протезів подовжують, перекриваючи слизовий горбок. При односторонньому дистально необмеженій дефекті зубного ряду нижньої щелепи (IIкласс по Кеннеді) дистальна межа базису знімних зубних протезів проходить на стороні відсутніх зубів до слизового горбка, а на протилежній половині закінчується в межзубном проміжку молярів або другого премоляра й першого моляра.
При наявності дистально обмежених дефектів (III класс за Кеннеді) межа базису проходить з оральної сторони до дистальної поверхні моляра, що обмежує дефект. При дефекті у фронтальній ділянці зубного ряду нижньої щелепи (IV класс за Кеннеді) дистальна межа базису з оральної сторони проходить по міжзубних проміжків другий премоляр і першого моляра. Всі збережені зуби на нижній щелепі перекриваються базисом протеза (також як премоляри і моляри – на верхній) майже до оклюзійної поверхні (тобто не менше ніж на 2/3 висоти коронки). Різці та ікла на верхній щелепі перекриваються лише на 1/3, тобто. до зубних горбиків.Дистальна межа базису знімних зубних протезів верхньої щелепи залежить від величини і топографії дефекту зубного ряду. При дво-і односторонніх дистально не обмежених дефектах зубного ряду (I і I Iклас за Кеннеді) дистальна межа базису знімних зубних протезів проходить попереду від лінії «А» з обов’язковим перекриттям горбів верхньої щелепи. (Лінією А прийнято називати ділянку переходу слизової оболонки з твердого неба на м’яке.) Така назва пояснюється тим, що при вимові звуку «а» м’яке піднебіння піднімається, завдяки чому чітко вимальовується перехід нерухомої слизової оболонки – в рухому.

Перекриття базисом знімних зубних протезів горбів верхньої щелепи є найважливішою умовою надійної фіксації і стабілізації знімних зубних протезів при дефектах зубних рядів, що не мають дистальних опор (Iі IIкласси по Кеннеді). При дефектах зубного ряду верхньої щелепи, що мають дистальні опори, так звані включені дефекти (IIIкласс по Кеннеді), можливо чотири варіанти розташування базису: переднє, заднє, середнє, кільцеве. При передньому розташуванні базису його дистальна межа значно вкорочена і проходить по середній третині неба, медіально базис щільно прилягає до шийок передніх зубів. При задньому розташуванні базису звільняють передню третину неба, що дозволяє зберегти фонетику і смакове сприйняття, покращує тактильну і температурну чутливість. При невеликих по протяжності двосторонніх включених дефектах можливо серединне розташування базису з укороченою передньою і задньою кордонами-. Четвертий варіант – кільцевої – зустрічається у випадках різко вираженого кісткового виступу в зоні серединного піднебінного шва. Місце зрощення піднебінних відростків може мати три варіанти: гладке, втягнути і опукле. Освіта Торус відноситься до третього, найменш сприятливому для протезування знімними зубними протезами варіанту. У цьому випадку дистальна межа базису протеза кілька не доходить до лінії «А», а медіально проходить по шейкам фронтальних зубів. У базисі відповідно проекції кісткового піднесення робиться виріз.

При відновленні дефекту фронтального ділянки зубного ряду верхньої щелепи (IV клас за Кеннеді) базис протеза має вигляд параболи, закінчуючись дистально в міжзубних проміжках молярів.З піднебінної сторони збережених зубів базисна пластинка повинна перекривати бічні зуби до екватора, а передні – до зубних горбків. Величина перекриття поверхні зубів базисом визначається індивідуальними особливостями прикусу.

Введення в конструкцію знімних зубних протезів опорно-утримуючих кламерів, штангових, рейкових, кнопкових, телескопічних та інших фіксуючих і опорних елементів дозволяє зменшити площу базису і, що особливо важливо, звільнити пришеечную область збережених зубів від прилягання базису. Це має першорядне значення для профілактики ураження пародонту зубів, що залишилися при лікуванні вторинної часткової адентії знімними зубними протезами.

За ступенем труднощів визначення центрального співвідношення щелеп розрізняють чотири групи зубних рядів.У першу групу входять зубні ряди, що мають велике число антогонуючих зубів праворуч і ліворуч. Їхні гіпсові моделі можуть бути легко складені в положення центральної оклюзії без застосування воскових шаблонів із прикусними валиками.У цю групу можна включити інтактні зубні ряди; зубні ряди, що мають симетричні дефекти праворуч і ліворуч при відсутності одного-двох зубів; і, нарешті, зубні ряди з великим числом дефектів у різних відділах, але зубів-антагоністів, що зберігають цілком достатньо, для точного встановлення моделей у положення центральної оклюзії.В останньому випадку, на нашу думку, потрібно уважна оцінка; більш того, ми вважаємо за доцільне в цій ситуації щоб уникнути можливих помилок визначати центральне співвідношення щелеп за допомогою прикусних валиків.

До другої групи відносяться зубні ряди, у яких збереглася частина зубів-антагоністів, однак кількість таких зубів і їхня топографія не дозволяють скласти гіпсові моделі в положення центральної оклюзії без застосування воскових шаблонів із прикусними валиками.У цій групі, як і в першої, має місце фіксована міжальвеолярна висота.

У третю групу входять зубні ряди, у яких немає жодної пари зубів-антагоністів.Прикус у цьому випадку позначається як нефіксований, оскільки міжальвеолярна відстань не утримується зубами-антагоністами.

У четверту групу звичайно включають беззубі щелепи.

Таким чином, у міру втрати зубів спочатку втрачається звична центральна оклюзія, а потім, із втратою останньої пари антагоністів, зникає і фіксована міжальвеолярна відстань.Найбільші труднощі спостерігаються саме в останньому випадку, коли потрібно повне відновлення центрального співвідношення щелеп.

При фіксованому прикусі і наявності антагоністів в оклюзійного валика (тобто при І та ІІ групах складності А.І.Бетельман) центральну оклюзію визначають у такий спосіб. Воскові шаблони з прикусними валиками обробляють спиртом, обполіскують у холодній воді, вводять у рот і просять хворого повільно зімкнути зуби. Якщо валики заважають змиканню зубів-антагоністів, визначають величину роз’єднання зубів і приблизно на стільки ж зрізують віск. Якщо при змиканні зубів валики виявляються роз’єднаними, то на них, навпаки, нашаровують віск доти, поки зуби і валики не будуть знаходитися в контакті.

Положення центральної оклюзії оцінюють по характеру змикання зубів, типовому для кожного виду прикусу. Для точного встановлення нижньої щелепи в центральне співвідношення застосовують спеціальні функціональні проби. Найкращі результати виходять при ковтанні. Однак у деяких хворих з неспокійним поводженням корисно підстрахувати цю пробу в такий спосіб. Перед тим як попросити хворого зробити ковтальний рух, необхідно домогтися розслаблення м’язів, що опускають і піднімають нижню щелепу. Для цього хворого просять кілька разів відкрити і закрити рот, максимально розслабивши м’яза.

У момент закривання нижня щелепа повинна легко зміщатися, а зуби — установлюватися точно в положення центральної оклюзії. Після попереднього тренування і досягнення звичного змикання на оклюзійні валики кладуть смужки воску, приклеюють їх до валика і розігрівають гарячим зуботехнічним шпателем. Воскові валики з базисами вводять у порожнина рота і просять хворого зімкнути зуби так само, як і під час тренування, тобто м’язи, що піднімають нижню щелепу, повинні бути розслаблені, а в кінцевій фазі закривання хворий повинний зробити ковтальний рух. На розм’якшеній поверхні воску одержують відбиткизубів протилежноїщелепи, що служать орієнтиром для встановлення гіпсових моделей у положення центральної оклюзії.

Якщо антагоністами є оклюзійні валики верхньої і нижньої щелеп, спочатку варто домогтися одночасного змикання зубів і валиків, попередньо зрізуючи чи нашаровуючи віск. Необхідно звернути увагу на розташування оклюзійної площини валиків. Вона повинна збігатися з оклюзійною площиною зубних рядів або бути їх продовженням. Оклюзійна площина валиків є орієнтиром при моделюванні поверхні змикання протезів. Після визначення висоти валиків на оклюзійній поверхні верхнього валика роблять нарізки клиноподібної форми під кутом один до одного. З нижнього валика зрізують тонкий шар воску і на його місце приклеюють нову, попередньо розігріту смужку.

Хворого просять зімкнути зуби, контролюючи точність установлення нижньої щелепи в положення центральної оклюзії. Розігрітий віск нижнього валика заповнює нарізки на верхньому і здобуває вид виступів клиноподібної форми. Валики виводять з порожнини рота, прохолоджують, оцінюють чіткість отриманих відбитків і знову вводять у рот для контрольної перевірки точності визначення центрального співвідношення щелеп. Якщо виступи входять у клиноподібні вирізки, а ознаки змикання зубів відповідають положенню центральної оклюзії, отже, клінічний прийом задовольняє всім необхідним вимогам. Переконавшись в цьому, лікар виводить валики з порожнини рота, прохолоджує і встановлює на моделі. Перед гіпсовкою в артикуляторі моделі складають у положенніцентральної оклюзії і порівнюють отримане співвідношення зхарактером змикання зубів у порожнині рота. Ще раз переконавшись в точності проведених маніпуляцій, моделі фіксують в артикуляторі для наступного етапу виготовлення.

Фіксація – закріплення протеза на щелепі. Виділяють такі види фіксації (за Бояновим):

Механічний вид фіксації досягається за до­помогою механічних пристосувань-кламерів, телескопічних коронок, балок, замкової системи фіксації.

Біомеханічний вид – анатомічна ретенція. Для фіксації використовуються анатомічні утворення протезного ложа верхньої та нижньої щелепи (глибина піднебіння, наявність верхньощелепних бугрів і альвеолярних гребенів, тощо).

Фізичний вид фіксації передбачає використання явища  адгезії (прилипання).

Біофізичний вид фіксації – це функціональне присмоктування у повних знімних протезах.

Стабілізація – стійкість протеза, що досягається правиль­ною постановкою зубів по середині альвеолярного гребеня, наявністю рівномірного, одночасного і щільного з’єднання як на природних, так і на штучних зубах під час жування, щільного і рівномірного прилягання базису протеза до протезного ложа.

Найпростішим способом закріплення пластинкових часткових знімних протезів є кламери. Кламер, як правило складається з трьох частин: плеча, тіла і відростка. Плечем кламера називається його частина, що охоплює коронку зуба і має пружні властивості. На зубі виділяють оклюзійну і пришийкову частину зуба, які розділяє найбільш випукла лінія зуба – екватор. Плече розміщують між екватором і яснами з губної або щічної сторони. Плече повинно торкатися зуба в максимальній кількості точок. Плече повинно пружинити при зміщенні протеза., але цю властивість мають не всі кламери: найбільш еластичні – дротяні, найменш – литі кламери. Плече повинно бути пасивним, тобто не здійснювати тиск на зуб, коли протез знаходиться в спокої. Плече необхідно закруглити і відполірувати.

Тілом кламера називається його нерухома частина, розміщена на апроксимальній стороні в ділянці екватора. Відросток призначений для укріплення кламера в базисі і розміщується вздовж беззубого альвеолярно відростка під штучними зубами. Відростки можуть з’єднуватися з мілкопетлистими сітками.

Кламери діляться таким чином;

1. За формою – на круглі, напівкруглі, плоскі (стрічкові)

2. За способом виготовлення – на гнуті, литі, штамповані.

3. За місцем прилягання – зубні, ясеневі (пелоти) зубоясеневі.

4. За ступенем охоплення зуба чи групи зубів – на одноплечі, двоплечі, кільцеподібні (перекидні), подвійні багатоланкові.

5. За функцією – на утримуючі,опорні, опорноутримуючі.

6. За матеріалом – на металеві, неметалеві, комбіновані.

7. За способом з’єднання з базисом – жорстке або ста­більне, що пружинить або напівлабільне, суглобне або лабільне.

Залежно від кількості зубів, що використовуються для фіксації кламера розрізняють на точкову, лінійну і площинну, фіксацію.

1. ТОЧКОВА – використовується 1 кламер.

2. ЛІНІЙНА – використовується 2 кламери,

Лінія, що з’єднує кламери в протезі, називається кламерною лінією. Розрізняють діагональну, трансверзальну і са­гітальні кламерні лінії.

3. ПЛОЩІННА ФІКСАЦІЯ – використовується 3,4 зуба.

 Найширше застосовуються гнуті, круглі, одноплечі, утримуючі кламери з дроту, що пружинить, з нержавіючої сталі завтовшки 0,8-1,1 мм або напівкруглого золотого дроту 583-і проби.

Опорно утримуючий кламер має в своєму складі, окрім плеча, тіла і відростка, оклюзій ну накладку. За її допомогою жувальний тиск передається на опорний зуб по длині кореня, тобто в найбільш вигідному для періодонта напрямку. Такі кламери розвантажують слизову оболонку від жувального тиску, який не являється для неї адекватним.

Телескопічна система фіксації складається з двох частин –  внутрішньої та зовнішньої. Внутрішня представлена металевим ковпачком. Що покриває куксу зуба. Зовнішньою частиною являється коронка з вираженою анатомічною формою зуба. Внутрішню частину укріплюють на зубі цементом, зовнішню з’єднують з протезом. Роз’єднання ковпачка і коронки можливе лише при вертикальному русі протеза.

По принципу передачі жувального тиску телескопічні коронки слід віднести до опорно – утримуючих систем.

Замкові з’єднання складаються з двох частин. Перша укріплюється на опорному зубі на коронках. Вона нерухома і називається матрицею. Друга частина з’єднана з протезом і називається патрицею. Недоліком замкового кріплення є те, що одна частина його весь час знаходиться в напрузі, що приводить до швидкого зносу матеріалу і поломки кріплення.

Балкові укріплення застосовують при включених дефектах. Опорні зуби покривають коронками, а корні – ковпачками, до них паяють балку чотирьохгранної або круглої форми. Зуби об’єднуються в блок, що робить їх більш стійкими. В сідло дугового протеза вварюють напівгільзу, яка точно відтворює контури балки. Тиск в цьому випадку передається на балку і в менше на слизову оболонку.

Адгезія

 Відомо, що між двома добре відшліфованими тонкими пластинками із скла або іншого матеріалу, накладеними одна на одну, виникають сили зчеплення, так що інколи для їх роз’єднання доводиться докладати значні зусилля. Чим краще пришліфовані пластинки один до одного, тим більше зусилля потрібне для того, щоб їх роз’єднати. Це властивість, що отримала назву адгезії, виявляється і тоді, коли між пластинками знаходиться тонкий шар рідини.

У порожнині рота подібні сили виникають між протезам і слизовою оболонкою. Для досягнення явища адгезії потрібно, щоб не  тільки макро-, але і мікрорельєф слизовоїоболонки повинен знайти точне відображення спочатку на моделі, по якій готується протез, а потім і на самому базисі протеза. Ці сили прямо пропорційні площі базису і обернено пропорційні товщині шару слини, що розділяють базис і слизову оболонку. У додатку до пластинкових протезів  це означає, що чим більше площа зіткнення протеза із слизистою оболонкою твердого піднебіння і альвеолярного відростка, тим більше величина цих сил. Адгезія тим більше, чим тонший шар слини, що розділяє базис протеза і слизову оболонку.

Анатомічна ретенція

 Анатомічна ретенція створюється природними анатомічними утвореннями на верхній і нижній щелепах, які своєю формою і положенням можуть обмежувати свободу рухів протеза під час  розмови, їди або мови. Так, альвеолярні гребені верхньої і нижньої щелеп, що добре  збереглися, високе склепіння твердого піднебіння перешкоджають горизонтальним рухам протеза. Альвеолярні горби верхньої щелепи заважають зміщенню протеза вперед.

 Використання адгезії і анатомічних особливостей протезного ложа не вирішує всієї проблеми фіксації, тому що при малому базисі протеза сили адгезії нікчемні, а анатомічні умови можуть бути далеко не сприятливими. Проте останні є великою підмогою в системі кріплення протеза і їх не можна не враховувати.

Базис протеза має такі максимальні межі. На щічній і губній поверхні беззубих коміркового відростка верхньої щелепи і коміркової частини — нижньої межа протеза проходить по перехідній складці, минаючи рухомі складки сли­зової оболонки, вуздечки. Перекриття останніх базисом протеза призводить до утворення пролежнів. З язикового боку на нижній щелепі, у ділянці відсутніх і збережених зубів, межа протеза закінчується, перекриваючи косу лінію, дещо вище перехідної складки, минаючи у фронтальному відділі вуздечку язика.

На твердому піднебінні протез не доходить до лінії “А”. Верхньощелеп­ний горб повинен обов’язково перекриватися протезом, це робить останній стійкішим.

На нижній щелепі у фронтальному відділі базис протеза перекриває зубні горбки різців. На верхній щелепі вони залишаються відкритими і протез лише прилягає до шийок зубів. На молярах і премолярах базис розташовується дещо нижче від пояса зубів на верхній щелепі і вище його – на нижній щелепі. Це максимальні межі базису протеза. У дійсності в разі протезування дефектів різної локалізації розмір базису кожен раз може змінюватися залежно від кількості збережених зубів, вираженості коміркового відростка чи частини, піднебінного склепіння тощо. Недоліки, пов’язані з базисом пластинкового протеза, зумовили бажання зменшити його розмір. На верхній щелепі базис зменшували в задній третині твердого піднебіння, де він міг бути причиною виникнення блювання. За на­явності піднебінного торуса базис вирізають посередині піднебіння. Це дозво­ляє звільнити ділянку, вкриту витонченою слизовою оболонкою, дуже чутли­вою до тиску.

Бажаючи уникнути відшарування ясен з язикової поверхні фронтальних зубів, базис за умови добре вираженого коміркового відростка вкорочували у передньому відділі у ділянці поперечних піднебінних складок. Різні варіанти вкорочення піднебінного базису в кінцевому результаті призвели до ідеї замі­ни його тонкою піднебінною перемичкою. Оскільки каучук є крихким матеріа­лом, виникла ідея замінити його металом. Так народилася конструкція дуго­вих (бюгельних) протезів.

ШТУЧНІ ЗУБИ

Штучні зуби, які використовуються для заміщення дефектів зубних рядів, повинні відповідати певним вимогам. Вони повинні бути виготовлені з мате­ріалу, який не має подразнювальної або шкідливої дії. Це загальноклінічні ви­моги. Крім того, зуби повинні мати правильну анатомічну форму, здатність відновити недостачу функції жування, задовольняти естетичні вимоги. Зуби не повинні руйнуватися від жувального тиску і повинні мало стиратися. Вели­ке значення має спосіб з’єднання зубів з матеріалом базису. Найкращими є ті зуби, які монолітно з’єднуються з базисом протеза. Нарешті, матеріал, з якого виготовлені зуби, повинен бути доступним і дешевим. Це спеціальні вимоги. Усі штучні зуби, які використовуються у сучасному протезуванні, розрізняють за матеріалом, з якого вони виготовлені, способом фіксації у базисі протеза і місцем розташування у зубному ряді. Штучні зуби виготовляють із фарфору, пластмаси і металу (нержавіюча сталь, платина, золото). За способом кріплен­ня зубів у базисі протеза їх розділяють на крампонні, діаторичні, трубчасті і зуби, які не мають спеціального кріплення. За місцем розташування у протезі їх ділять на фронтальні (різці, клики) і бічні, або жувальні (малі і великі коренні).

Фарфорові зуби виготовляють фабричним шляхом. Вони можуть бути крам­понні і діаторичні; надходять до стоматологічного кабінету гарнітурами, які скла­даються з фронтальних і бічних зубів. Зуби, крім того, мають різний колір, розмір та форму. Фарфорові зуби не з’єднуються монолітно з пластмасою базису, тому для їх кріплення розроблені спеціальні пристрої. Крампони розташовані на зу­бах фронтальної групи. Вони є металеві (золото, платина, сталь) циліндричні і у вигляді штифтів, що закінчуються гудзикоподібним потовщенням, за допомо­гою яких вони фіксуються у базисі протеза.

Жувальні зуби мають діаторичні отвори, в які заходить пластмаса. Таким чином штучні зуби фіксуються у базисах.

Дирчасті зуби мають наскрізні отвори для штифтів. Останні на жувальній

поверхні розклепують спеціальними щипцями, що дозволяє їм міцно утриму­ватися у базисі. Крім фарфорових в останні роки значного поширення набули пластмасові зуби. Як і фарфорові, вони мають широку гаму кольорів, різно­манітні форму і величину. Пластмасові зуби легко піддаються механічній об­робці, монолітно з’єднуються з пластмасою базису протеза, оскільки мають з нею загальну хімічну природу. Тому такі зуби виготовляють без крампонів і внутрішніх отворів. До недоліків пластмасових зубів належить їх підвищене стирання.

ФІКСАЦІЯ ЧАСТКОВИХ ЗНІМНИХ ПРОТЕЗІВ

У плані ортопедичного лікування важливе місце посідає питання щодо способу фіксації будь-якого, в тому числі і часткового, знімного протеза. Раці­ональний спосіб фіксації є однією з умов, які забезпечують достатні функціо­нальні якості протеза, швидке пристосування до нього хворого, збереженість опорних зубів.

Для фіксації часткових знімних протезів використовують таке явище, як прилипання, що виникає на межі двох середовищ, анатомічну ретенцію і, на­решті, штучні механічні пристосування — кламери, пелоти, відростки протеза тощо.

АНАТОМІЧНА РЕТЕНЦІЯ

Анатомічна ретенція створюється природними морфологічними утворен­нями на верхній і нижній щелепах, які завдяки своїй формі можуть обмежува­ти свободу рухів протеза під час розмови, жування або сміху. Так, добре збере­жені коміркові відростки верхньої щелепи, природні зуби і виражене склепін­ня твердого піднебіння протидіють горизонтальному зміщенню протеза. Гор­би верхньої щелепи перешкоджають ковзанню протеза вперед, діючи у співдружності з переднім відділом піднебінного склепіння.

Використання фізичних властивостей матеріалів та анатомічної ретенції не вирішує повністю завдань фіксації часткового знімного протеза. Умови ана­томічної ретенції у разі значної атрофії коміркового відростка та частини мо­жуть бути відсутні. Але наявність анатомічної ретенції значно допомогає під час фіксації протеза, і це слід завжди враховувати у разі вибору його конст­рукції і визначення меж.

МЕХАНІЧНІ ЗАСОБИ ФІКСАЦІЇ ПРОТЕЗІВ

Найнадійнішу фіксацію протеза забезпечують механічні пристосування –кламери. Лікарі стоматологи-ортопеди мають у своєму розпорядженні різні конструкції кламерів, які дозволяють у складних клінічних умовах фіксувати протези, використовуючи для цього природні зуби. Але цього недостатньо у разі фіксації часткових знімних протезів. Головне завдання полягає у тому, щоб застосувати для кріплення протеза таку систему кламерів, яка б забезпечувала його фіксацію і водночас якомога менше шкодила опорним зубам і слизовій

оболонці протезного ложа. З цієї точки зору фіксація часткового знімного про­теза є складною біомеханічною проблемою.

Усі наявні різновиди кламерів мають як позитивні якості, так і негативні. Щоб знати, де і як використовувати той чи інший кламер, необхідно вивчити особливості клінічної картини у разі часткової втрати зубів, функціональні особ­ливості тканин та органів ротової порожнини, а також механічні властивості самих кламерів і їх взаємодії.

Розглядаючи різні види кламерів, можна помітити в них спільні деталі: плече, тіло, відросток кламера й оклюзійну накладку. В одних кламерах пере­раховані частини можуть бути представлені повністю, в інших — частково. Є і складніші кламери, у конструкцію яких уведено додаткові деталі.

Плечем кламера називається пружна частина, що охоплює коронку зуба. Його положення визначається анатомічною формою зуба. У практичній сто­матології прийнято ділити поверхню коронки зуба на дві частини — оклюзійну і пришийкову. Межею між ними є пояс зуба, тобто лінія, що проходить по найбільш випуклій частині зуба.

Під час виготовлення плеча утримувального кламера потрібно дотриму­вати таких вимог:

1. Плече повинно охоплювати зуб з губного або щічного боку, розміщуючись безпосередньо за лінією найбільшої випуклості, тобто між поясом і яснами.

2.Плече кламера, кругле воно чи плоске, повинно дотикатися поверхні зуба у максимальній кількості точок. Прилягання лише в одній точці призводить до різкого підвищення тиску під час рухів протеза і спричиняє ураження емалі.

3.Під час зміщення протеза плече повинно пружинити. Цю якість мають не всі кламери: еластичнішими є дротяні і менш еластичні — литі кламери, хоча останні теж мають свої переваги. На відміну від дротяних гнутих кламерів вони точніше повторюють рельєф зуба, а тому їх шкідливий вплив на емаль зуба значно менший.

4.Плече кламера повинно бути пасивним, тобто не створювати тиск на зуб, який охоплює, коли протез знаходиться у спокої. У противному разі виникає постійно діючий незвичний подразник, що є причиною функціонального пере­ вантаження. Активний тиск кламера може спричинити некроз емалі, якщо зубне покритий металевою коронкою. Тому важливо, щоб кламери виготовлялись із матеріалу, який має добру пружність, і зберігали ці якості під час термічної обробки.

5.Плече необхідно заокруглити і відполірувати: гострі кінці, особливо у дротяних кламерів, можуть ушкодити слизову оболонку губ і щік під час уве­ дення і виведення протеза.

Тілом кламера називається його нерухома частина. Вона розміщується над поясом опорного зуба, на його контактній поверхні. її не слід розміщувати нижче від пояса, біля шийки зуба, оскільки у такому разі кламер протидіє на­кладанню протеза. На фронтальних зубах з естетичних міркувань цього прави­ла можна не дотримувати, розмістивши тіло кламера ближче до ясенного краю.

Тоді між ним і зубом повинен створюватися просвіт, який полегшує накладан­ня протеза.

Відросток необхідний для фіксації кламера у протезі. Його розміщують уздовж беззубого коміркового гребеня під штучними зубами. Не рекомендуєть­ся розміщувати відросток на піднебінній або язиковій поверхні базису, оскількі це часто призводить до його перелому. Відростки можуть мати дрібнопетлисті сітки, а в дугових протезах їх спаюють з каркасом.

За функцією розрізняють утримувальні, опорні, опорно-утримувальні та комбіновані кламери. Перші призначені переважно для утримування протеза. Розміщуючись нижче від пояса на нижніх і вище — на верхніх зубах, вони ков­зають по поверхні зуба. Протез, укріплений за їх допомогою, під час вертикаль­ного тиску рухається у напрямку до слизової оболонки і занурюється у неї. Тиск за такої умови передається не на зуб, а на слизову оболонку. Під час бічних зсувів протеза утримувальні кламери включаються у розподілення жувально­го тиску, передаючи його на опорні зуби під кутом до кореня у напрямку, який завжди вважався малосприятливим для пародонта.

Опорні комбіновані кламери крім плеча звичайно мають оклюзійну на­кладку, розміщену на оклюзійній поверхні зуба. З її допомогою жувальний тиск передається на опорний зуб по довжині кореня у найсприятливішому для пародонта напрямку. Комбіновані кламери являють собою поєднання утримувальних (частіше двоплечих) кламерів з опорними, завдяки такій будові вони беруть участь у розподіленні як горизонтальних, так і вертикальних сил, вигідно відрізняючи

Розглядаючи різні види кламерів, можна помітити в них подібнідеталі: плече, тіло, відросток. Кожна складова кламера має свої особливості будови та виконує певні функції.

Плечем кламера називається пружна частина, що охоплює коронку зуба. Його положення визначається анатомічною формою зуба.

Тілом кламера називається його нерухома частина. Воно розміщується над екваторомопорного зуба, на його контактній поверхні. їх не слід розміщувати нижче від екватора, біля шийки зуба, оскільки у такому разі кламер протидіє накладанню протеза. На фронтальних зубах з естетичних міркувань цього правила можна не дотримуватись, розмістивши тіло кламера ближче до ясенного краю.

Відросток забезпечує фіксацію кламера у базисі протеза. Його розмішують уздовж беззубого коміркового гребеня під штучними зубами. Відростки можуть мати дрібнопетлисті мережі, а в дугових протезах їх спаюють з каркасом.

Існує класифікація кламерів, за якою їх розрізняють: 1) за матеріалом, з якого вони виготовлені: металеві, пластмасові, в поєднанні металу з пластмасою; 2) за місцем прилягання: зубні, ясенні (пелоти) та зубоясенні; 3) за формою: круглі, напівкруглі та стрілоподібні; 4) за методом виготовлення: штамповані, гнуті та литі; 5) за функцією: утримувальні, опорні та опорно-утримувальні; 6) за захватом зуба: одноплечі, двоплечі, подвійні, кільцеподібні, перекидні, багатоланкові; 7) за методом з’єднан­ня з базисом протеза: жорсткі, або стабільні, пружні, або напівлабільні, суглобове, або лабільне, з’єднання.

За функцією розрізняють утримувальні, опорні, опорно-утримувальні та комбіновані кламери. Перші призначені переважно для утримування протеза. Розміщують їх нижче від екваторазуба — на нижніх і вище — на верхніх зубах. Вони ковзають по вестибулярній поверхні зуба. Протез, закріплений за їх допомогою, під час вертикального тиску рухається у напрямку до слизової оболонки і занурюється у неї. Тиск за такої ситуації передається не на зуб, а на слизову оболонку. Під час бічних зсувів проте­за утримувальні кламери включаються у розподіл жувального тиску, пере­даючи його на опорні зуби під кутом до кореня у напрямку, який завжди вважався малосприятливим для тканин пародонта.

Техніка виготовлення кламерів

У конструкціях часткових знімних пластинкових протезів широко ви­користовуються гнуті дротяні кламери. Як показує клінічний досвід, поп­ри негативні сторони, які мають гнуті кламери, у певних клінічних умовах вони є поки що незамінними.

Техніка вигинання одноплечого дротяного кламера. Даний вид кламера складається з плеча, тіла та відростка. Для виготовлення даного кламера застосовують стандартні дротяні заготовки діаметром від 0,5 до 1,2 мм, один кінець яких є розплющеним та має спеціальні насічки. За відсутності даних заготовок можна використовувати ортодонтичний дріт з нер­жавіючої сталі діаметром від 0,6 до 1,2 мм, золотий дріт 750 проби або дріт із сплаву золота та платини.

Для вигинання кламера використовують круглогубці, фасонні та крампонні щипці. Вигинання проводять, орієнтуючись на зуб гіпсової моделі. Процес вигинання починають із заокруглення кінця дроту напильником або надфелем. Фасонними щипцями або круглогубцями вигинають плече кламера так, щоб воно охоплювало вестибулярну поверхню зуба за екватором, повторюючи лінію шийки зуба, але не торкалося ясен.

Під час вигинання плеча утримуючого кламера потрібно дотримуватись таких вимог:

1.     Плечем кламера охоплювати зуб з губного або щічного боку, розміщуючи безпосередньо за лінією найбільшої випуклості, тоб­то між екватором і яснами.

2.     Плече кламера незалежно від то­го, кругле воно чи плоске, повинне дотикатися поверхні зуба у макси­мальній кількості точок. Приля­гання лише в одній точці призво­дить до різкого підвищення тиску під час рухів протеза і спричиняє ураження емалі.

3.     Під час зміщення протеза плече повинно пружинити. Цю якість ма­ють не всі кламери: еластичними є дротяні менш еластичними — литі кламери, хоча останні також мають свої переваги.

4.     Плече кламера повинно бути па­сивним, тобто не створювати тиск на зуб, який охоплює, коли базис протеза знаходиться у спокої. У протилежному разі виникає постійно діючий незвичний под­разник, що є причиною функціонального перевантаження опорних зубів. Активний тиск кла­мера може спричинити некроз емалі, якщо зуб не покритий мета­левою коронкою, тому важливо, щоб кламери виготовлялися з ма­теріалу, який має добру пружність і зберігає ці якості під час термічної обробки.

5.     Плече необхідно заокруглити і відполірувати: гострі кінці, особ­ливо у дротяних кламерів, можуть бути причиною ушкодження сли­зової оболонки губ і щік під час уведення і виведення протеза з ро­тової порожнини.

Не доходячи до жувальної по­верхні або різального краю, біляконтактного пункту роблять другий вигин, який буде початком тіла кламера, що щільно прилягає до екваторазуба з контактної поверхні.

Третім вигином формують відросток майже під прямим кутом до дру­гого вигину, спрямовуючи його вздовж беззубої ділянки коміркового відростка (чи частини) в товщу майбутнього базису протеза під штучними зубами.

У разі використання нестандартних заготовок кламерів для їх виготов­лення відросток спеціально розплющують ударами молоточка та роблять насічки.

Естетичний критерій для постановки штучних зубів увійшов в літературу під назвою тріада Нельсона’. Відповідно даним цього автора, зуби і зубні дуги зазвичай відповідають формі обличчя. Фасон зубів підбирають відповідно до форми обличчя – прямокутної, клиноподібної і овальної.          Відповідно законам гармонії, випуклому профілю обличчя відповідають випуклі зуби, прямому профілю – плоскі зуби. У осіб похилого віку зуби, зазвичай, темніші, мають подовжені шийки, ріжучі краї фронтальних зубів більш плоскі, внаслідок стертості. В основу постановки зубів доцільно покласти принцип помірної, але не абсолютної асиметрії. Наприклад, незначні повороти окремих зубів дозволять уникнути враження ‘штучності’ у візуальному сприйнятті протеза.

Штучні зуби для знімного протеза підбираються на основі форми, величини зубів на моделях і кольору природ­них зубів (колір зубів і орієнтовні лінії посмішки і іклів, які вказують на ширину і висоту зубів визначає лікар при визначенні центральної оклюзії в клініці на хворому).

 Вибрані штучні зуби повинні бути якомога більше схожі на природні, і пришийкова частина штучного зуба повинна розташовуватися на рівні шийки природногозуба. При цьому прагнуть, щоб штучні ясна не було видно при розмові чи усмішці. Якщо альвеолярний гребінь добре розвинений, а також при вираженій прогнатії і короткій верхній губі фронтальні штучні зуби слід поставити на приточці, тобто зуби пришліфовують до альвеолярного відростка моделі, так що при користуванні таким протезом створюється вра­ження наявності природніх зубів.

Бокові зуби (премоляри і моляри) встановлюються,як правило, на штучних яснах.

При підборі фарфорових жувальних зубів необхідно стежити, щоб між зубами і альвеолярним гребенем моделі був проміжок не менше 1-2 мм.

Жувальні поверхні штучних зубів повинні бути ретель­но пришліфовані як до природних, так і до штучних зубів антагоністів. Кожний пришліфований зуб установлюється на моделі і прикріплюється за допомогою розплавленого воску до воскового валика, розігрітого технічним шпателем.

Правильно вставлені зуби у частково знімному протезі повинні відповідати таким вимогам:

1. Вертикальна вісь бокових штучних зубів повинна співпадати з серединою альвеолярного відростка моделі. Вісі передніх зубів проходять таким чином: 2/3 спереду лінії вершини гребеня, а 1/3 – позаду. Враховується і напря­мок міжальвеолярних ліній.

2. Співвідношення штучних зубів з антагоністами по­винне бути правильним, щоб по можливості кожний зуб, крім центральних нижніх різців і другого верхнього моляра, мав два антагоністи і контакт був щільним на всій жувальній поверхні. При цьому необхідно враховувати, щоб штучні зуби не заважали функціональним (жувальним) рухам ниж­ньої щелепи.

Щічні опуклості верхніх зубів повинні перекривати щічні опуклості нижніх зубів.

3. Шийка штучного зуба повинна знаходитися на рівні шийки поруч розміщеного природного зуба.

4. Штучні зуби повинні щільно прилягати до зубів, що знаходяться поруч.

При поодиноко розташованих зубах на щелепах, постановка штучних зубів здійснюється по методикам Гізі, Васильєва, Монсона та ін, в залежності від клінічних умов.

Анатомічна постановка по Гізі.

Показання: Ортогнатичне співвідношення альвеолярних відростків; помірна атрофія альвеолярних відростків; наявність стійкого, легко визначаємого центрального співвідношення щелеп; переважання вертикальних рухів нижньої щелепи. Анатомічна постановка по методу Гізі заключається в постановці усіх зубів верхньої щелепи в межах протетичної площини, паралельно лінії Кампера, що проходить на 2мм нижче верхньої губи. У другій модифікації ( сходинковій постановці ) Гізі враховує викривлення альвеолярного відростка нижньої щелепи в сагітальній площині і пропонує встановлювати кожний нижній жувальний зуб паралельно плоскості відповідної ділянки щелепи. Третя, найбільш розповсюджена постановка, заключається у встановленні жувальних зубів по порівнювальній площині, що забезпечує найкращу стабілізацію протеза. Порівнювальна площина є умовним орієнтиром, що одержана шляхом усереднення відносно горизонтальної площини і площини альвеолярного відростка.

Постановка зубів по Васильєву.

Скляну пластинку, що відтворює горизонтальну площину, укріплюють на верхньому оклюзійному валику. Доки невеликий восковий валик на нижньому базисі не затвердів, змикають артикулятор, доводять передній вертикальний штифт до зіткнення з різцевою площадкою. Скло прикріплюють до воскового базиса на нижній щелепі. З верхньої моделі знімають восковий базис з оклюзійним валиком і замінюють його новим, на якому встановлюють штучні зуби.

Верхні центральні різці ставлять орієнтуючись на середню лінію. Ріжучі краї цих зубів і іклів повинні торкатися скла. Ріжучі краї бокових різців відстоять від скла на 0,5-1 мм, перший премоляр торкається скла тільки щічним бугром, а піднебінний відстоїть на 1 мм, другий премоляр торкається скла двома буграми, перший моляр – передньопіднебінним, останні не торкаються  (передньощічний – на0,5мм, задньощічний – на 1,5 мм, задньопіднебінний на 1мм), другий моляр не торкається скла, його задні бугри знаходяться вище скла на 2-2,5 мм. Так утворюються сагітальні і трансверзальну оклюзій ні криві.

Встановивши штучні зуби, здійснюється моделювання базису для перевірки в клініці. Восковому базису надається форма готового протеза, і в клініці проводиться перевірка центральної оклюзії в порожнині рота, постановки зубів і конструкції протеза.

При нерізко вираженому прогенічному співвідношенні щелеп (старчяпрогенія) постановку проводять по типу прямого змикання, а жувальних – по типу ортогнатичного змикання.

При різко виражений прогенії або в разі вродженої прогенії постановку фронтальних зубів роблять в ортогенічному співвідношенні з індивідуальним для кожного ступенем перекриття. Верхні праві жувальні зуби ставлять на лівій стороні протеза нижньої щелепи, а верхні ліві – на правій (перехресна постановка).

При прогнатії нижня зубна дуга скорочується на два перших премоляри. Нижні передні зуби ставлять з невеликим нахилом вперед. Передні верхні зуби ставлять на приточці.

Перевірка конструкції протеза в клініці складається з:

1) огляду гіпсових моделей щелеп;

2) правильності постановки зубів в артикуляторі;

3) перевірки воскової конструкції майбутнього протеза в порожнині рота.

При оцінці якості моделей звертають увагу на їх цілісність: наявність сколів, пір, слідів травмування технічним шпателем, використовуваним при постановці зубів. При цьому слід керуватися правилом – краще знов зняти функціональний відтиск, чим використовувати моделі, що викликають сумнів. Після огляду моделей слід ретельно перевірити постановку зубів в артикуляторі до того, як воскові базиси з штучними зубами будуть введені в порожнину рота. Звертають увагу на колір, розмір, фасон зубів, величину різцевого перекриття. Номера кольору, розміру і фасону зубів повинні відповідати попереднім записам у наряді на виготовлення.

Всі зміни можливі лише з врахуванням думки лікаря і пацієнта, з обов’язковою реєстрацією у наряді і історії хвороби. Необхідно звернути увагу на перекриття нижніх різців верхніми, яке має бути в межах 1-2 мм залежно від величини використовуваних зубів. Значне перекриття може порушувати фіксацію протеза, відсутність – погіршує естетичний оптимум. Слід також уникати великого перекриття нижніх щічних горбів жувальних зубів однойменними верхніми. Різко виражені горбики, особливо іклів, бажано зішліфувати, аби бічні і передні рухи нижньої щелепи були такими, що ковзають.

Положення зубів по відношенню до вершини альвеолярного гребеня повинне відповідати способу постановки штучних зубів, який вибирає лікар відповідно клінічним показникам порожнини рота на попередніх етапах протезування. Зміна способу постановки зубів на етапі перевірки свідчить про грубі лікарські помилки в плануванні протезів. Важливою умовою стабілізації пластинкового протеза є наявність проміжку між передньою групою зубів, тобто ріжучі краї нижніх різців не повинні стосуватися піднебінної поверхні верхніх і знаходитися на відстані 1,5-2,5 мм. Стабілізація пластинкового протеза – це утримання його на щелепі під час функціональних рухів нижньої щелепи.

Потім слід перевірити оклюзійні контакти бічних зубів як з щічному, так і з піднебінного боку, звернувши увагу на моделювання воскового базису, об’ємність його країв, щільність прилягання до моделі. Всі відмічені недоліки усувають. Для перевірки конструкції протеза в порожнині рота восковий базис і зуби дезинфікують, вводять в порожнину рота і контролюють щільність прилягання воскового базису до слизистої оболонки протезного ложа, як при відкритому, так і при закритому роті.

Далі перевіряють правильність визначення висоти нижнього відділу обличчя, а також адекватність вибору кольору, форми і розміру зубів, їх постановку по відношенню до середньої лінії обличчя і інших орієнтирів, взаємовідношення їх при центральній і бічних оклюзіях. Висоту нижнього відділу обличчя контролюють анатомо-функціональним методом із застосуванням розмовної проби, якщо дозволяє ступінь фіксації воскових валиків. Пацієнта просять виголосити декілька складів або букв (<<о>>, <<і>>, <<е>>, <<м>>, <<п>>), при цьому стежать за мірою відокремлення штучних зубів. При нормальній висоті нижнього відділу обличчя це відокремлення досягає 5-6 мм. Якщо відокремлення валиків складає більше 6 мм, то висоту нижнього відділу обличчя зменшують, якщо відокремлення – менше 5 мм, то її збільшують.

 Лінія, що пероходить між центральними різцями, повинна збігатися з середньою лінією обличчя. При невеликому відкритті рота мають бути видні лише ріжучі краї різців, а при посмішці передні зуби є видимими майже до екватора, а в деяких випадках – до шийки. При підвищенні висоти нижнього відділу обличчя носогубні і підборідні складки згладжені, контури обличчя, і в основному губи, напружені, під час розмовної проби можливий стук зубів. Відстань між зубами в передньому відділі при розмовній пробі буде менше 5 мм.

При значному підвищенні висоти нижнього відділу обличчя просвіт між зубами може бути відсутнім, який в стані фізіологічного спокою складає 2-3 мм. Цю помилку усувають таким чином: якщо постановка верхніх штучних зубів вироблена правильно по відношенню до камперовскої горизонталі, то зниження висоти нижнього відділу обличчя слід виробляти за рахунок нижніх штучних зубів. Їх видаляють, на восковий базис накладають новий валик прикусу і повторно визначають центральне співвідношення щелеп і висоту нижнього відділу обличчя зокрема.

Після цього верхню модель щелепи відділяють від артикулятора, складають з нижней в новому положенні і загіпсовують в артикуляторі. Постановку нижніх зубів виробляють повторно. При помилці в постановці верхніх зубів, особливо коли не дотримана протетическая площина, необхідно знов виготовити валики прикусів для верхньої і нижньої щелеп і знов визначити центральне співвідношення щелеп.

 Далі виробляють повторну постановку зубів. При пониженні висоти нижнього відділу особи, якщо верхні зуби поставлені правильно, поступають таким чином: на нижній зубний ряд накладають розігріту смужку воску і виробляють перевизначення центрального співвідношення щелеп, доводячи висоту до норми. Якщо причиною заниження висоти є і верхні зуби, то необхідно перевизначити співвідношення щелеп із застосуванням нових верхніх і нижніх валиків прикусів.

Окрім перевірки правильності визначення центрального співвідношення щелеп контролюють щільність контактів штучних зубів. Якщо між окремими зубами-антагоністами відсутні контакти, то їх відновлюють. Після перевірки конструкції протеза в клініці воскові композиції протезів поступають в зуботехническую лабораторію для остаточного моделювання воскових базисів і заміни їх на пластмасових.

Часткові знімні пластинкові протези відновлюють порушену форму і функцію зубо-щелепного апарату, фонетику, естетику та ін. Проте вони мають низку недоліків: порушення смакової, тактильної і температурної чутливості. Зменшення об’єму порожнини рота приводить до незручності при рухах язика, щік. Слизова оболонка подразнюється при контактуванні з неполірованою та пористою внутрішньою поверхнею протеза. При недотриманні гігієнічних вимог в порах пластмасового протеза накопичуються залишки їжі і мікроорганізми, які викликають і підтримують запалення слизової оболонки. Тривалий тиск базису на тканини протезного ложа сприяє прискоренню атрофічних процесів в них. Дротяні кламери перевантажують опорні зуби в горизонтальному напрямку.

В процесі виготовлення часткових знімних протезів можуть бути допущені помилки на етапах обстеження хворого, підготовці тканин протезного ложа і плануванні конструкції, при перевірці конструкції часткового знімного протеза. В перше відвідування наряду з обстеженням і постановкою діагнозу, лікар визначає об’єм підготовки порожнини рота до протезування і планує найбільш раціональну конструкцію протеза. Помилки на цьому етапі приведуть до зниження якості протезування і ускладненням (функціональному перевантаженню зубів, травмуванню слизової оболонки, атрофії кісткової тканини протезного ложа, тривалому звиканню до протезів тощо).

При плануванні конструкції необхідно враховувати стан зубів, пародонта, прикусу, кількість, величину і топографію дефектів, стан слизової оболонки. Неоднакова піддатливість слизової оболонки в різних ділянках протезного ложа зумовлює вибір відтиску (компресійний, декомпресійний).  На етапі перевірки конструкції протезу перевіряють якість зубо-технічного виконання і відповідність часткового знімного протеза клініко-лабораторним вимогам. Це стосується якості гіпсових моделей, щільність прилягання воскового шаблона до протезного ложа, відповідність меж протезу, правильність постановки штучних зубів, рівномірність контактів із зубами антагоністами, відповідність вимогам кламерів.

Перевіряють колір зубів, правильність визначення центральної оклюзії і фонетику. Помилки, що не будуть усунені на даному етапі призведуть до порушення стійкості протезів, травмуванню слизової оболонки протезного ложа, функціонального перевантаження зубів кламерами, порушенню естетики. Після здачі протезів необхідно вести систематичний нагляд за результатами лікування. Стежити за процесами звикання.

 Хворий повинен зрозуміти необхідність повторних відвідувань лікаря. Він повинен знати, що під час користування протезом можуть

утворитися травматичні ерозії слизової оболонки, з’являється атрофія альвеолярного відростка з поступовим погіршенням стабілізації протеза. Необхідно інформувати пацієнтів відносно правил користування та догляду за протезами. Недостатній гігієнічний догляд за протезом, нераціональний режим носіння протеза може привести до запальних процесів в порожнині рота, прискорення атрофічних змін тканин протезного ложа.  Вчасні відвідини лікаря в змозі усунути ускладнення що виникли.

ВПЛИВ ЧАСТКОВОГО ЗНІМНОГО ПЛАСТИНКОВОГО ПРОТЕЗА НА СЛИЗОВУ ОБОЛОНКУ.

Протез може здійснювати на тканини  порожнини рота безпосередній і опосередкований вплив. Безпосередній вплив спостерігається при контакті з тканинами протезного ложа. Результатом опосередкованого впливу є зміни функції м’язів, суглоба при зниженні або підвищенні міжальвеолярної висоти, дистрофія пародонта при функціональному перевантаженні опорних зубів, тощо. Е.І Гаврилов і А.С.Щербаков пропонують виділяти побічний, токсичний, алергічний і травматичний вплив протеза.

Побічний вплив заключається в передачі жувального тиску на тканини протезного ложа.          Жувальний тиск не є адекватним подразником для слизової оболонки. До побічного впливу відносять порушення самоочищення, терморегуляції, мови, смакових відчуттів. Функціональне перевантаження пародонту опорних зубів кламерними системами, парниковий ефект і вакуум   також відносять до побічного впливу знімних протезів.

Парниковий ефект виникає при користуванні частковими знімними протезами з пластмасовим базисом, який має малу теплопровідність. Внаслідок цього під протезом  утворюються сприятливі умови для розмноження мікроорганізмів, що погіршує гігієнічний стан протезного ложа. Підвищення температури сприяє розрихленню, мацерації слизової оболонки протезного ложа, збільшенню судинної проникливості. Побічний вплив залежить від принципу протезної конструкції. Змінюючи протезну конструкцію можна зменшити побічний вплив, але повністю позбутися його неможливо.

Причиною токсичного впливу є надлишок мономеру, рідше бактеріальні токсини при поганій гігієні порожнини рота. Алергічний вплив зумовлений матеріалами, з яких виготовлений протез. Насамперед це стосується мономеру, окислів металів, які реагують з білками організму і стають алергенами.

Механічна травма спостерігається коли межі протеза не відповідають формі і межам протезного ложа або коли не врахована різна ступінь піддатливості слизової оболонки в різних ділянках протезного ложа. Травму легко усунути при відповідній корекції меж протеза, або його окремих ділянок.

Поломка пластинкових протезів – досить поширене явище. Кількість поломок протезів з акрилових пластмас вже в перші роки користування складає від 10 до 40%. Загальна кількість поломок по відношенню до кількості виготовлених дорівнює 40-50%.

Поломки знімних протезів виникають від різних причин, можна розділити на 5 груп:

1) недоліки фізико-механічних властивостей базисних матеріалів;

2) помилки, допущені лікарем на окремих етапах роботи;

3) помилки, допущені техніком на різних етапах роботи;

4) недбале ставлення до протезів самого хворого;

5) невідповідність протезного ложа базису протеза в результаті атрофії щелеп.

В основному це помилки лікаря, допущені в клініці при визначенні центральної оклюзії, меж протезного ложа і кісткових виступів, торус та ін, помилки, допущені зубним техніком при склеюванні відбитків, виготовленні кламерів, моделюванні воскового базису, гіпсуванні, формуванні, пресуванні, полімеризації пластмаси , поліровці протеза та ін; недбале користування протезом; балансування і нерівномірне прилягання протеза до протезного полю після видалення опорних зубів і через атрофічні процеси в альвеолярних гребенях, щелепах та ін.

 Пластинкові протези при повній відсутності зубів як на верхній, так і на нижній щелепах, найчастіше ламаються по середній лінії. Цьому сприяє ослаблення протезів внаслідок глибокої вирізки для вуздечки губи, а також балансування верхнього протеза на піднебіном торусі при недостатній ізоляції останнього.

Клінічні спостереження показують, що область найбільшого поверхневого розтягування знаходиться на полірованій поверхні піднебінної частини пластинкового протеза на верхній щелепі, розташованої за центральними різцями.

Крім того, до поломки можуть приводити внутрішні напруги в пластмасовому базисі протеза, що виникають при порушенні режиму полімеризації, швидкого охолодження протеза, а також від наявності різного роду включень, наприклад порцелянових зубів.

 Виправлення протезів буває необхідно при: 1) тріщині або повному переломі базису, 2) часткової або повної поломці штучного зуба, 3) поломці кламера, 4) видаленні зуба, на якому фіксувався протез, 5) заміщення видаленого зуба штучним.

 Зламаний протез, якщо є всі фрагменти і вони точно зістовляються по лініях зламу, можна полагодити.

Починка лінійних переломів базисів пластмасових протезів робиться наступними способами.

Методика лабораторної починки протеза.

Для цього отриманий зламаний протез ретельно промивають у воді щіткою і насухо витирають. Фрагменти протеза зіставляють і склеюють із зовнішнього боку сургучем, стенсом, розплавленим воском або липким лінію перелому в двох – трьох місцях змащують діхлоретановим клеєм, що входить до складу Протакрилу і частини протеза зіставляються по лінії зламу і утримують протягом 3-4 хв. По склеєному протезу відливають невисоку фіксуючу модель (підлиток). Для цього готують гіпс консистенції густої сметани, акуратно наливають його в поглиблення від альвеолярних гребенів. Залишки гіпсу з колби виливають на стіл у вигляді гірки і занурюють в неї протез внутрішньою поверхнею. Після затвердіння гіпсу фіксуючу модель обрізають, звільняють кламера і знімають фрагменти протеза.

 Освіжають лінію зламу фрезою, створюючи щілину в 3-5 мм. Потім стоншують частини протеза з боку відполірованою поверхні на половину товщини базису шириною 5-8 мм від країв зламу.

Підготовлені до ремонту частини протеза укладають на фіксуючу модель покриту ізоляційним лаком «Ізокол» і проводять моделювання. Для цього заливають розплавлений базисний віск в області перелому до рівня сусідніх ділянок базису протеза з деяким потовщенням в місці лагодження.

Закінчивши моделювання, протез разом з фіксуючою моделлю гіпсують в основу кювети методом прямого гіпсування. При цьому залишають вільною від гіпсу (відкритою) тільки відмодельовану воскову поверхню і стежать за тим, щоб сформований над зубами гіпсовий валик був пологий, щоб не було гіпсових склепінь, які будуть заважати роз’єднанню двох половин кювети після відливання контркювети.

 Після виплавки воску кювету охолоджують, змащують мономером місце, яке треба полагодити, і формують пластмасу гарячої полімеризації (наприкінці стадії “ниток що тягнуться”).

 Місце перелому протеза вкривають зволоженим целофаном і ставлять кювету під прес для контролю.

 Знявши надлишки пластмаси, здійснюють остаточне пресування без целофану і полімеризують. Після полімеризації (режим її такій ж, як і при виготовленні нових протезів) протез обробляють, шліфують і полірують.

 Отриманий зламаний протез ретельно промивають у воді з милом, щіткою і насухо витирають.

Лінії перелому злегка змащують пластмасовим клеєм і фрагменти зламаного протеза точно складають. У цьому положенні частини протеза фіксують пальцями протягом 1-2 хвилин.

Якщо клею немає, частини протеза зіставляють і склеюють сургучем з зовнішньої його поверхні. Для швидкого затвердіння сургуча місце зламу слід облити холодною водою.

Поклавши протез на стіл (якщо застосовувався пластмасовий клей), чекають кілька хвилин до повного затвердіння клею. Складати відламки слід відразу після змазування клеєм, інакше клей швидко густіє і не дозволяє точно їх скласти.

 По склеєному протезу відливають фіксуючу модель. Для цього на внутрішню поверхню (у поглиблення від альвеолярних гребенів, до рівня країв протеза) наливають гіпс консистенції густої сметани. Залишки гіпсу з колби викладають на стіл у вигляді гірки, і протез занурюють в гіпс так, щоб його полірована поверхня і зуби були звернені вгору, а лінія переломузалишалася відкритою. Після затвердіння гіпсу модель обрізають, а частини протеза знімають і приступають до оформлення країв по лінії перелому.

Для цього знімають фрагменти протеза з моделі і фрезою розширюють (освіжають країперелому) лінію перелама до 3-5 мм, знімають поліровану поверхню пластмаси по обидві сторони від переломана 1,0-1,5 см з боку відполірованого шару. Потім за допомогою фісурного бору по лінії зламу випилюють поперечні канавки, які не доходять до поверхні протеза і прилеглих до слизової оболонки на 0,5 – 1,5 мм, і фрагменти протеза укладають на модель. Оброблену поверхню змазують кілька разів ватним тампоном, змоченим мономером, і для набухання пластмаси протез поміщають разом з ватним тампоном в закриту чашку Петрі.Пластмасове тісто готують з самотвердіючих пластмас «Протакрил» або «Редонт», всипаючи порошок в рідину до повного насичення її і поверх закривають склом, щоб з’явився мономер. Процес набухання пластмаси триває 3-5 хв. в залежності від температури середовища.

Після підготовки пластмасового тесту його в стадії набухання (в якій при витяганні з стаканчика шпателем воно повільно стікає з нього, причому крапля, витягується, не обривається) шпателем наносять на оброблену поверхню і в проміжок між краями зламу протеза, поверхня якого перед цим була додатково змочена мономером за допомогою ватного тампона.

Необхідно стежити, щоб пластмаса повністю заповнила проміжок між лініями зламу, канавки до рівня сусідніх ділянок основи протеза, відновлюючи форму базису в місці лагодження з незначним потовщенням.

Коли на поверхні пластмаси з’явиться матова плівка в результаті вивітрювання певної частини вільного мономера, протез разом з фіксуючою моделлю занурюють у гарячу воду (температура 40 – 50 °) на 10 хвилин до повної полімеризації (затвердіння) пластмаси. Після полімеризації протез обробляють, шліфують і полірують.

Наведена методика лагодження може бути використана при необхідності додавання до протеза штучних зубів. Для цього знімають відбиток щелепи з протезом та відбиток зубів-антогонистов. Після відливання моделей підбирають за кольором та розміром штучні зуби, потім освіжають фрезою краяпротеза, накладають пластмасове тісто і в нього запаковують зуби. Через 8-10 хв. протез обробляють.

ПЕРЕБАЗУВАННЯПЛАСТИНКОВИХ ПРОТЕЗІВ

У тих випадках, коли є невідповідність протезного ложа протезному базису через атрофію кісткової основи, неякісного відбитка або помилок технічного характеру (вкорочення техніком країв базису, псування моделі в процесі роботи і т. д.), виправити протез можна за допомогою перебазування. Існують два методи перебазування – клінічний (позалабораторний) і лабораторний.

Клінічний метод полягає в тому, що спочатку на протезах хворого перевіряють прикус і проводять обстеження щелеп і протезів, при цьому звертають увагу на довжину країв, об’ємність. Якщо в будь-яких ділянках краї длинніше, то їх укорочують, якщо коротше – нарощують самотвердіючою пластмасою. Потім з поверхні протеза, прилеглої до слизової оболонки протезного ложа, видаляють шар пластмаси товщиною 1 мм. З краю протеза і його вестибулярної поверхні (відступивши від краю 2-3 мм) фрезою або карборундовою голівкою знімають тільки полірування. Штучні зуби змащують вазеліном, а самотвердіючу пластмасу розмішують в такій пропорції: одна вагова частина мономера і дві вагові частини полімеру.

У практиці це роблять таким чином: у посуд наливають невелику кількість мономера, а потім у нього всипають полімер до поглинання. З цією метою застосовують самотвердіючі пластмаси «Протакрил» і «Редонт».

В другій фазі набухання пластмаси, тобто у фазі «ниток що тягнуться», пластмасове тісто накладають на оброблений базис протеза рівномірним шаром таким чином, щоб були покриті і його краї. Через деякий час (10-15 с) поверхня пластмаси стає матовою. У цей період протез необхідно ввести в порожнину рота, встановити його на щелепі в положенні центральної оклюзії. При цьому надлишки пластмаси вичавляться на вестибулярну поверхню базису і в області м’якого піднебіння.

Надлишки пластмаси необхідно прибрати шпателем для замішування цементу, обережно відсікаючи і, відступивши 2-3 мм від краю протеза. Потім протез знову встановлюють на щелепу і оформляють краю протеза за допомогою активного і пасивного методів. Протез в порожнині рота знаходиться приблизно 2-3 хв, потім його виводять і на 10 хв поміщають в спеціальний апарат, де при температурі 40-50⁰ С і тиску в 3 атм робляють полімеризацію пластмаси. При цьому зменшується пористість і підвищується щільність і твердість пластмаси.

У зв’язку з тим що протезне ложе на нижній щелепі менше ніж на верхній, і щоб не продавити самотвердіючу пластмасу, відбиток отримують в  тістоподібній – фазі.

При обстеженні базису після перебазування видно, як чітко відображено мікрорельєф слизової оболонки, функціональне оформлення перехідної складки, об’ємність країв. Обробка протеза полягає в зведенні нанівець надлишки пластмаси що видавилися, а краї протеза обробці не підлягають. Як правило, фіксація протеза після перебазування значно поліпшується. Протипоказаннями до клінічного методу перебазування є хронічні захворювання слизової оболонки порожнини рота, алергія, бронхіальна астма та ін.

При наявності протипоказань перебазування виконують лабораторним методом. Відбиток отримують за допомогою коригуючого крему силіконових відбиткових мас. У лабораторії технік гіпсує протез з відбитком в кювету прямим методом (відбитком догори). Після видалення відтискного матеріалу накладається, пакується і полімеризується пластмаса.

Слід визнати, що лабораторний метод перебазування пластинкових протезів має деякі переваги перед клінічним: пластмасове тісто не стикається зі слизовою оболонкою, крім того, новий шар базисної пластмаси з’єднується монолітно з основним шаром, однак при цьому методі перебазування не виключені технічні помилки, які спостерігаються при виготовленні протезів.

Необхідно відзначити, що перебазовані протези добре фіксуються і рівномірно розподіляють тиск на підлеглі тканини, так як відбитки виходять при змиканні щелеп в центральній оклюзії, тобто при тиску, який буде виникати при розжовуванні їжі.