Захворювання тканин пародонту, класифікація

Захворювання тканин пародонту, класифікація. Задачі ортопедичного втручання в комплексному лікуванні пародонтиту і парадонтозу. Шини, шини-протези їх класифікація, покази до застосування

 

Основним етіологічним чинником запальних захворювань пародонту є мікробний. Місцем, де виникає і згодом трансформується патологічний запальний процес, є зубоясенна борозна. Морфологічна структура цього утворення вельми досконала з погляду його функціонального призначення – захисту всіх елементів пародонту від постійної дії присутніх в приясенній частині скупчень мікроорганізмів. Цьому служать і достатньо висока щільність тканинних елементів ясенної борозни, і дуже висока швидкість злущування поверхневого шару епітелію, і могутні судинні утворення, які у вигляді манжет розташовуються прямо під основою зубоясенної борозни. Токсини, які виділяються в результаті мікроорганізмами, і ферменти інактивуються клітинними і плазмовими компонентами крові, які у відповідь на дію патогенних подразників проникають з капілярів через тканинну основу в борозну. Тому навіть в нормі в ясенній борозні постійно існують і певна мікробна атака, і реакція на неї захисних комплексів, яка, звичайно ж, відноситься до розряду запальних. Яскравим підтвердженням цьому є неодмінна присутність в ясенній борозні хоч би мінімальної кількості ясенної рідини, що є не що інше, як ексудат крові з нижче лежачих капілярів, а також одиничні лейкоцити, злущені клітини епітелію, набір ферментів і білків. Проте з клінічної точки зору стан пародонту знаходиться в нормі.

 Патологічні зміни виникають тоді, коли різко посилюється інтенсивність мікробної атаки. Це відбувається в декількох випадках: по-перше, коли різко збільшується кількість скупчень мікроорганізмів, по-друге, коли в їх складі, окрім звичайних сапрофітних представників, з’являються патогенні мікроорганізми. Як правило, це спірохети, рухомі форми коків, але в основному -анаероби. Особливість цих патогенних форм полягає в наступному: якщо сапрофітні представники виділяють екзотоксини, до яких тканинні структури достатньо толерантні, то анаероби виділяють ендотоксини, активно пошкоджуючі клітини, сполучнотканинні утворення і основну речовину. Характерно, що ці форми з’являються при масивних скупченнях мікробного нальоту або зубного каменя, оскільки вони активно розмножуються тільки в глибоких, позбавлених кисню шарах. Зниження специфічних і неспецифічних механізмів місцевого і загального захисту практично завжди супроводжується різкою активацією постійно присутніх мікробних скупчень. Наслідком цього є розвиток клінічно вираженої запальної реакції, призначення якої полягає в тому, щоб нейтралізувати руйнуючі тканини ферменти і токсини, що виділяються мікробами, а також знищити і самі мікробні клітини.

Захисна місцева реакція починається на рівні функціонального елементу, а точніше – в його капілярній частині. Саме через позбавлені м’язового шару стінки капілярів в навколишні тканини можуть проникати і клітинні елементи крові, і мікроелементи, і рідка частина разом з розчиненими в ній киснем, вітамінами і білковими компонентами. Це забезпечує трофічні процеси в тканинах і виведення продуктів метаболізму. У присутності могутніх подразників, якими є продуковані мікроорганізмами токсини і ферменти, що перебувають в неактивному стані клітинні і гуморальні медіатори і модулятори запалення різко активується, підвищуючи проникність судинної стінки. До їх числа відносяться чинник Хагемана, калікреїнкінінова система, система комплементу, простагландини, зокрема простагландин Е, тромбоцитактивуючий чинник. На нейтралізацію пошкоджуючого агенту в першу чергу спрямовуються лейкоцити, серед яких переважають нейтрофіли. В процесі знищення мікробних клітин вони виділяють високотоксичні внутріклітинні ферменти (лізосомальні ферменти). Розташовані в міжтканинних просторах тучні клітини виділяють гепарин, гістамін і ряд ферментів для ізоляції і знищення мікробної клітини. В процесі знищення патогенних мікроорганізмів беруть участь також активовані білки комплементу, зокрема, С3а, С5а. Цей процес і є в клініці гострим запаленням. Різке розширення кінцевих судин і підвищення їх проникності клінічно виявляється у вигляді невеликої кровоточивості ясен. Набряклість м’яких тканин виникає в результаті ураження  венулярного відділу капілярів і порушення лімфовідтоку. Больові відчуття в яснах – це результат скупчення в тканинах малих пептидів і брадикініну. Після ліквідації патогенного чинника (як правило, мікробного), що став причиною запальної реакції, через деякий час всі судинні, тканинні і клітинні структури повертаються в початковий нормальний стан. Тканинні пошкодження унаслідок таких загострень зазвичай незначні, і спостерігається якщо не повна, то все ж таки достатня репарація або навіть регенерація втрачених тканин.

До інших місцевих етіологічних факторів відноситься травматична оклюзія.

При пережовуванні їжі зуби і відповідно пародонт піддаються дії значного жувального навантаження. Жувальні м’язи людини здатні розвинути сумарну силу, яка досягає 4000 Н (ньютон). Враховуючи відносно невелику поверхню ріжучих країв і жувальних поверхонь зубів, на них діє величезний жувальний тиск. Воно передається на волокна періодонта, кістку альвеолярного відростка, контрфорси щелепи, зв’язки, скронево-нижньощелепові суглоби і ін. Ці анатомічні утворення пристосовані до сприйняття такого переміжного навантаження: воно сприяє поліпшенню їх крово- і лімфообігу, забезпечуючи нормальну трофіку і обмін речовин в їх тканинах. За відсутності подібного навантаження починається атрофія опорно утримуючого апарату зубів, в першу чергу тканин пародонту. З іншого боку, при значному перевантаженні також можуть виникнути патологічні зміни в тканинах пародонту. Пародонт може практично без змін витримати досить сильне короткочасне перевантаження. Але шкідливішу дію створює менше по силі, але тривало діюче жувальне перевантаження. Наприклад, жувальний тиск, що діє на зуби і тканини пародонту при роздробленні і розжовуванні шматочкакурячої кісточки, дає значне навантаження на зуби, але протягом відносного короткого проміжку часу. Це ніколи не заподіює шкоди здоровим зубам і комплексу тканин пародонту, що їх утримує. Проте набагато менше зусилля, яке виникає при дії на зуби пломб, що підвищують прикус, коронок, ортодонтичних апаратів, що діє регулярніше або ж безперервно протягом тривалого часу, приводить до пошкодження або навіть руйнування тканин пародонту. У відповідь на це зусилля в тканинах пародонту відбуваються компенсаторні пристосовані зміни. Якщо ж дія жувального тиску перевищує резервні можливості пародонту, то виникає пошкодження або навіть руйнування комплексу його тканин.

Такі стани, при яких на пародонт діють навантаження, що перевищують його резервні компенсаторні можливості і що приводять до його пошкодження, отримали назву «Функціональне травматичне перевантаження», «оклюзійна травма», «травма в результаті оклюзії», «травматична оклюзія» і ін.

Можливі різні причини виникнення і механізми розвитку травматичної оклюзії. Якщо надмірний пошкоджувальний жувальний тиск діє на зуби із здоровим, неураженим патологічним процесом пародонтом, то таку травматичну оклюзію визначають як первинну. Вона може виникнути при травматичному перевантаженні зубів внаслідок підвищення прикусу (пломбою, коронкою, капою, ортодонтичним апаратом і ін.), аномалій прикусу і окремих зубів, при втраті багатьох зубів, патологічною стираємістю і ін. Досить часто первинна травматична оклюзія виникає в результаті парафункцій: бруксизм, тонічні рефлекси жувальних м’язів; при зсувах нижньої щелепи внаслідок втрати зубів, неправильного протезування. Таким чином, первинна травматична оклюзія виникає в результаті дії на зуби надмірного (в порівнянні з нормальною, фізіологічною) жувального навантаження або зміні її напряму. Необхідно відзначити, що первинна травматична оклюзія є оборотним патологічним процесом.

З іншого боку, на тлі патологічного процесу в тканинах пародонту звичайне нормальне жувальне навантаження починає перевищувати резервні сили пародонту. В результаті резорбції альвеолярної кістки, волокон періодонту зуб не може чинити опір тому звичайному жувальному тиску, який він міг винести з інтактним пародонтом. Це звичне оклюзійне навантаження починає перевищувати толерантність його структур і перетворюється з фізіологічного навантаження в чинник, що травмує і руйнує тканини пародонту. Крім того, в цих випадках змінюється співвідношення між висотою клінічної коронки і довжиною кореня. Висота клінічної коронки, що збільшилася, при горизонтальному навантаженні, працюючи як важіль, викликає значне перевантаження кісткових стінок альвеоли. Це приводить до значного підвищення перевантажень, що руйнують пародонт, посилює наявну оклюзійну травму і прискорює резорбцію кісткової тканини лунок. Така травматична оклюзія визначається як вторинна. Вона найчастіше зустрічається при генералізованому пародонтиті і багато в чому визначає подальше прогресування цього захворювання. Утворюється замкнутий круг патологічних змін: травматична оклюзія виникає на тлі змін пародонту і в подальшому вона ж сприяє подальшому прогресуванню руйнування альвеолярної кістки і інших тканин пародонту. Зазвичай при вторинній травматичній оклюзії відбувається резорбція тканин пародонту (періодонт, кістка альвеолярного відростка) і твердих тканин зубів (цемент, дентин). На відміну від первинної травматичної оклюзії, досить рідко виникає ураження і загибель пульпи з подальшим розвитком запалення періодонту.

Вторинна травматична оклюзія виникає на тлі розвинутих патологічних змін в тканинах пародонту. Перші їх прояви приводять спочатку до набряку тканин пародонту (ясен, періодонту). Це викликає висунення зубів з альвеол на ураженій ділянці зубного ряду. Тому такі зуби першими вступають в контакт із зубами-антагоністами протилежної щелепи, що викликає їх додаткове перевантаження. Одночасно при набряку відбувається розтягування волокон періодонта і у таких зубів спостерігається збільшення ступеня їх рухливості (в порівнянні з нормальною фізіологічною). Це приводить до такого стану, при якому зуби навіть на трохи ураженій ділянці зубного ряду починають ухилятися від фізіологічного жувального навантаження і не відбувається нормального стирання їх твердих тканин. Розвиток даної патологічної ситуації приводить до подальшого перевантаження зубів на ділянці з ураженим пародонтом, і патологічний цикл замикається.

Внаслідок патологічних змін в тканинах пародонту збільшується ступінь їх рухливості, внаслідок чого не відбувається стирання їх жувальних горбів. Це приводить до виникнення горизонтального перевантаження таких зубів при бічних жувальних рухах нижньої щелепи. Подібну зміну напряму навантаження створює ще більш травмуючу дію на пародонт. Під впливом горизонтального перевантаження відбувається зсув і нахили зубів в різні боки: у язиковому, вестибулярному напрямах, повороти зубів навколо вертикальної осі, висунення їх із зубного ряду і ін. І таким чином, при подальшому розвитку травматичної оклюзії виникають найрізноманітніші порушення положення зубів. В результаті ці зуби опиняються в ще несприятливіших умовах для сприйняття жувального навантаження і патологічна ситуація посилюється і прогресує. В цілому необхідно відзначити більш руйнівний вплив горизонтальної складової травматичної оклюзії на тканини пародонту. Кінцевим результатом цієї дії є повне руйнування тканин пародонту, що поєднується з атрофією цементу і дентину коріння зубів.

Несприятлива дія травматичної оклюзії посилюється при видаленні зубів. Зуби, що знаходяться в межах зубного ряду, функціонують як єдине анатомічне утворення, при цьому жувальне навантаження рівномірно розподіляється на весь зубний ряд. Це відбувається за допомогою контакту окремих зубів один з одним. При втраті або видаленні зубів зникає опір з боку сусідніх зубів, який компенсує певну горизонтальну складову жувального навантаження. Такі зуби починають сприймати навантаження ізольовано, а зубні ряди перестають діяти як єдина система. Виникаюче перевантаження таких зубів приводить до їх нахилу у бік дефекту зубного ряду. При цьому зникає контакт зуба з сусідніми зубами і патологічна ситуація ще більш посилюється. Все це посилюється значною атрофією кістки альвеолярного відростка в місці додатку надмірного жувального тиску.

Аномалії прикусу і положення окремих зубів створюють значну пошкоджуючу дію на тканині пародонту. У цих ділянках спостерігається значне купчення залишків їжі, мікроорганізмів, утворення зубних бляшок і зубного каменя. Весь цей комплекс діє на тканини пародонту за допомогою різноманітних чинників: механічних, хімічних, біохімічних; створює сенсибілізуючу дію і ін. Крім того, в цих ділянках виникає значне функціональне перевантаження тканин пародонту, яке характеризується розвитком травматичної оклюзії на цій ділянці. Виникаюча оклюзійна травма ще більш посилює пошкоджувальну дію зубних відкладень в місці аномального розташування зубів. Виражені зміни розвиваються при глибокому прикусі у фронтальній ділянці зубного ряду, оскільки ці ділянки переобтяжені при вертикальних і горизонтальних рухах нижньої щелепи. При дистальному прикусі це посилюється виникаючим значним горизонтальним перевантаженням зубів, що в подальшому виявляється у віялоподібній розбіжності верхніх фронтальних зубів. При медіальному, навпаки, їх зсув відбувається в піднебінну сторону. У фронтальній ділянці нижньої щелепи спостерігається зсув зубів і їх скупченість.

Серед загальних факторів, що понижують резистентність організму і створюють передумови до виникнення захворювань пародонту, слід відзначити ендокринні (цукровий діабет, порушення гормональної функції статевої системи та інші), нервово-соматичні захворювання (ревматизм, порушення обміну речовин та ін), захворювання крові, порушення харчування (гіповітаміноз С, В, А та інші), захворювання шлунково-кишкового тракту, зниження реактивності організму. Запальні захворювання пародонту можна розглядати як результат порушення рівноваги між бактеріальним симбіозом і тканинами порожнини рота.

 

Класифікація захворювань тканин пародонта. В Україні та інших країнах СНД прийнята термінологія і класифікація захворювань тканин пародонта, затверджена на XVI пленумі Всесоюзної спілки стоматологів (листопад 1983 р.). Ця класифікація може бути використана для наукової, педагогічної та лікувальної роботи. У ній використано нозологічний принцип систематизації хвороб пародонта, які схвалені ВООЗ.

І. Гінгівіт – запальне ураження ясен, зумовлене несприятливою дією місцевих та загальних чинників, яке перебігає без порушення цілісності зубоясенного прикріплення. Форма: катаральна, гіпертрофічна, виразкова. Переребіг: гострий, хронічний, загострення, ремісія. Важкість перебігу: легкий, середньої важкості, важкий. Поширеність процесу: локалізо- ваний, генєралізований.

ІІ. Пародонтит – запальне ураження тканин пародонта, яке характеризується прогресивною деструкцією періодонта та кісткової тканини. Перебіг: гострий, хронічний, загострення, ремісія. Важкість перебігу: легкий, середньої важкості, важкий. Поширеність процесу: локалізований, генєралізований.

ІІІ. Пародонтоз – дистрофічне ураження тканин пародонта.

 Перебіг: гострий, хронічний, загострення, ремісія.

 Важкість перебігу: легкий, середньої важкості, важкий.

 Поширеність процесу: локалізований, генералізований.

 ІV.  Ідіопатичні захворювання тканин пародонта з прогресивним лізисом тканин.

 V. Пародонтоми – пухлини та пухлиноподібні процеси у тканинах пародонта.

 В Україні прийнято використовувати класифікацію захворювань тканин пародонта   Л.Ф. Данилевського (1994).

І. Запальні ураження:

1.Папіліт, гінгівіт.

Форма: катаральний, гіпертрофічний, виразковий, атрофічний. Перебіг: гострий, хронічний.

Глибина ураження: м’які тканини, остеопороз міжкоміркових перегородок. Поширеність: обмежений, дифузний. 

2. Локалізований пародонтит:

Форма: катаральний, гіпертрофічний, виразковий, атрофічний. Перебіг: гострий, хронічний.

Глибина ураження: м’які тканини, коміркові відросток та частина. Ступінь розвитку: початковий, І, II, III. Поширеність: обмежений.

ІІ. Дистрофічно-запальні ураження:

1.Генералізований пародонтит.

Перебіг: хронічний, загострення, стабілізація. Ступінь розвитку: початковий, І, II, III. Поширеність: дифузне ураження пародонта.

ІІІ. Прогресивні ідіопатичні захворювання пародонта:

1.   Які супроводжують захворювання крові: лейкоз, цитопічна нейтропенія, агранулоцитоз.

2.   Гістіоцитоз X, хвороба Леттера-Зіве, хвороба Хенда-Шюллера-Крісчена, еозинофільна гранульома.

3. Які супроводжуть порушення обміну: хвороба Німана-Піка, хвороба Гоше, синдром Папійона-Лефевра.

4.  У разі вроджених захворюваннь: хвороби Дауна, акаталазії, десмодонтозу.

IV. Продуктивні процеси (пародонтоми)

Доброякісні, злоякісні.

Усі захворювання тканин пародонта прийнято поділяти на системні та вогнищеві. До системних відносять пародонтоз та генералізований пародонтит, до вогнищевих – пародонтити окремих зубів і первинний травматичний синдром, що розвивається за умови первинної трав­матичної оклюзії.

У процесі обстеження застосовують численні методи, які поділяють на ос­новні та допоміжні. До основних ме­тодів належать:

1.суб’єктивне обстеження

2. об’єктивне обстеження

Суб’єктивне обстеження складається з :

–  скарг хворого,

–  анамнезу  життя 

–  анамнезу захворювання,

Об’єктивне обстеження складається з:

–  загального огляду

–  місцевого огляду

Загальний огляд включає огляд всіх систем організму. Місцевий огляд передбачає огляд зубо-щелепової системи.

Місцевий огляд складається з :

–  зовнішньоротового

–  внутрішньоротового

В разі потреби обстеження доповнюють допоміжними методами (лабораторні, функціональні, імунологічні, інстру­ментальні та інші дослідження), вони особливо необхідні для одержання інформації про загальний стан здоро­в’я хворого та з’ясування окремих де­талей.

Суб’єктивне обстеження хворого — початковий етап обстежен­ня. Мета етапу — на підставі опитування пацієнта дістати інформацію, яка дасть можливість поставити попередній діагноз , а отже, більш спрямовано проводити об’єктивне обстеження, застосовуючи необхідні для підтвердження діагнозу допоміжні методи.

Під час опитування необхідно з’ясувати відомості паспортної частини історії хвороби, зокрема вік пацієнта, а також його професію, екологічні й соціальні умови життя. Ці дані дуже важливі для визначення діагнозу.

Виявляють чинники, що передували захворюванню і могли його спричинити (гострі інфекційні захворю­вання, загострення хронічних хвороб, травми, оперативні втручання, стреси тощо), а також поліпшують або погіршують його подальший перебіг.

Слід також з’ясувати, які методи обстеження використовувались для встановлення діагнозу, в яких лікувальних закладах проводились лікування і спостереження за хворим. Для цього необхідно ознайо­митися з медичними довідками, витягами з історії хвороб, результа­тами аналізів, рентгенограмами та ін.

ШИНИ ДЛЯ ФРОНТАЛЬНОЇ ГРУПИ ЗУБІВ

У комплексному лікуванні захворювань тканин пародонта широко застосовують методи мобілізації рухомих зубів фронтальної ділянки. З цією метою використовують шини: кільцеві, напівкільцеві, вкладкові, коронкові,  напівкоронкові, ковпачкові, композитні.         

 Кільцева шина. Конструктивною особливістю кільцевої шини є те, що вона складається із системи кілець, які спаяні між собою і покривають зуби з присінкового боку до пояса, а з язикового або піднебінного заходять за зубний горбок; різальний край зуба у такому разі  завжди залишається вільним. Підготовка зубів під дану конструкцію нескладна і полягає  тільки в сепарації їх контактних поверхонь. Кінцевою метою такої підготовки є створення місця для ж спаяних кілець, товщина кожного складає приблизно 0,2-0,25 мм.

Ковпачкова шина являє собою систему спаяних ковпачків, які покривають різальні краї зубів, їх контактні поверхні, а з язикової поверхні досягають пояса зуба, обов’язково перекриваючи зубний горбок. Ступінь перекриття присінкової поверхні залежить від рухомості зуба – чим більше вона виражена, тим більше повинно бути перекриття. Шину для більшої міцності спаюють із повними штампованими коронками, якими покривають ікла або премоляри. Особливості препарування полягають у тому, щоб зішліфовувати різальний край, присінкову поверхню зуба краще з уступом, а також у проведенні сепарації контактних поверхонь біля різального краю. Відбитки знімають силіконовими масами. У зуботехнічній лабораторії штампують ковпачки, які після примірки в ротовій порожнині спаюють. Шину фіксують на цемент.

Необхідно зазначити, що ковпачкова шина проста у виготовленні, забезпечує добру іммобілізацію зубів, але є неприйнятною в естетичному відношенні і має низькі ме­ханічні властивості – часто настає розцементування, тому нині у клініці ортопедичної стома­тології вона не застосовується.

Шина з напівкоронок. Особливістю даної шини є те, що група напівкоронок спаяна між собою. Даний вид шини забезпечує добрі іммобілізацію та естетичний ефект. До недоліків належать складне препарування і трудомісткий процес їх виготовлення. Крім того, для успішного застосування даної шини необхідні певні умови, а саме паралельність опорних зубів. Останнє є проблематичним, особливо в разі оголення коренів зубів, коли необхіднозішліфовувати значний їх шар, унаслідок чого між ними утворюються значні проміжки, які будуть заповнені в подальшому металом шини, що, безумовно, є негативним моментом в естетичному відношенні.

Шина з панцирних накладок. Технологічною особливістю шини є те, що вона виготов­ляється суцільнолитою. Дана шина являє собою суцільнолитий блок накладок, які розміщені на язиковій або піднебінній поверхні фронтальних зубів без перекриття зубного горбка. Шина фіксується на парапульпарних штифтах у твердих тканинах зуба. Забезпечує добру іммо­білізацію і є прийнятною в естетичному відношенні. До недоліків необхідно віднести складність препарування та відливки. Кращими металами для даної шини вважаються золо­то та сучасні сплави, які використовуються для виготовлення металокераміки. Використання даної конструкції у клініці ортопедичної стоматології є перспективним.

Шина Мамлока. Шина фіксується на кореневих штифтах, складається з суцільнолитої металевої пластинки, яка щільно прилягає до ротової поверхні та різального краю фронталь­них зубів. Шини, які фіксуються на кореневих штифтах, можуть бути кількох типів. Шина Мамлока забезпечує добру іммобілізацію і має хороший естетичний вигляд. До недоліків даної шини відносять необхідність депульпування опорних зубів. Крім вищеназваних шин для шинування фронтальної групи зубів раніше використовува­ли блоки спаяних повних металевих коронок. Така шина дає найкращий шинувальний ефект, але є неприйнятною в естетичному відношенні. Пропонуються конструкції суцільнолитих зубних протезів з облицюванням металокерамікою, фотополімерними пластмасами.

Методи односеансного шинування фронтальних зубів композитними матеріалами з ізоляцією ясенного краю, міжзубних проміжків та пришийкової частини зубів за допомогою спеціальних воскових форм .

За даною методикою спочатку виготовляють воскові форми. Для цього заготовляють дві пластинки з базисного воску, розміри якихвизначають з такого розрахунку, щоб кожною з них можно було перекрити зуби, які підлягають шинуванню, та ротову поверхню коміркового відростка чи частини.

Розм’якшеним воском почергово у два шари обтискують зуби та комірковий відросток чи і коміркову частину. Після того віск охолоджують й обережно зніма­ють зовнішню пластинку, а в нижній вирізають ложе для шинувального матеріалу.

Після видалення воскових форм з ротової порожнини проводять фронтальної групи зубів підготовку зубів та приготування композитного матеріалу згідно з інструкцією.

Наступним етапом є безпосереднє виготовлення шини. Воскову форму з раніше створеним ложем для матеріалу розміщують на своє місце у вихідному поло­женні, а вікна, які є. заповнюють композитним матеріалом. Потім під тиском розміщують другу воскову пластинку. Після повного затвердіння композитного матеріалу віск видаляють і проводять завершальну обробку шини.

Трансрадикальна (ендодонто-ендоосальна) імплантація. Якщо атрофія коміркових а і частини досягла такого ступеня, що зуб утримується тільки м’якими тканинами,  шинуванням повернути його до нормального функціонування неможливо. За таких :х умов для іммобілізації розхитаних зубів (зуба) можна використати металевий штифт, який уводиться через кореневий канал у щелепну кістку. Цей метод ще називають трансрадикулярною фіксацією. З цією метою найчастіше використовують танталові, віталові, віронові та титанові штифти.

Але в багатьох клінічних випадках трансрадикулярна фіксація сама по собі є недостатньою для стабілізації розхитаних зубів, тому її необхідно доповнити шинуванням. Цей вид шинування можна поєднувати з реплантацією зуба.

Внутрішньокісткова імплантація буває ефективною, якщо відразу після неї забезпечити надійну фіксацію штифта. Засобом для цього може служити міцна шина або фіксований про-  тез. Як свідчить практика, у разі негайної фіксації внутрішньокісткового імплантата через 9 місяців він фіксується не тільки сполучною тканиною, але і кісткою. Стабілізо- ваний таким чином зуб стає рівноцінним із сусідніми.

ШИНИ ДЛЯ ЖУВАЛЬНОЇ ГРУПИ ЗУБІВ

Найефективнішим способом іммобілізації рухомих жувальних зубів викорис-тання групи повних металевих штампованих коронок. Крім хороших фіксувальних властивостей, вони мають низку і серйозних недоліків. Так, контактуючи із тка- нинами маргінального пародонта, вони ще більше по­глиблюють патологічний процес, перешкоджаючи проведенню терапевтичних заходів. Бажано у разі вико- рискання даної конструкції металеві штамповані коронки виготовляти так, щоб вони не контактували з ясенним краєм. Використання блоку поясних (екваторних) коронок у такому разі доцільніше та ефективніше, оскільки вони, по-перше, створюють надійну іммобілізацію у трьох взаємноперпендикулярних площинах, по-друге – дозволяють вільно проводити терапевтичні процедури у пришийковій ділянці.

Клініко-лабораторні етапи виготовлення поясних (екваторних)коронок. У комплексному лікуванні захворювань тканин пародонта широкого використання набули поясні (екваторні) незмінні шини. Пояснюється це на­перед тим, що залишаються вільними ділянки зубів від пояса до шийки, тобто та зона, де найбільше здійснюється терапевтичний вплив на уражені тканини. Технологія виготовлення штампованих поясних спаяних шин нічим не відрізняється від технології виготовлення штамповано-паяних коронкових шин.

 Порівняно з технологією виготовлення штамповано-паяної поясної шини суцільнолита вимагає спеціального обладнаннянання та особливої підготовки опорних зубів, яку проводить лікар-стоматолог. Збільшення часу на її виготовлення компенсується високою якістю.

Виготовлення суцільнолитої незнімної коронкової шини. Наявність в арсеналі зубо-технічних лабораторій сучасних технологій та матеріалів дозволяє виготовляти високоякісні

і високоефективні в усіх відношеннях суцільнолиті незнімні шини. Технологічний процес виготовлення даної шини починається з виготовлення комбінованої розбірної та допоміжної гіпсової моделі, їх фіксації в оклюдаторі (артикуляторі). Процес моделювання воскової композиції суцільнолитої коронкової шини не відрізняється від методик моделювання, які описані вище. У разі мо­делювання необхідно дотримуватися загальноприйнятих правил, особливо дотримання оклюзійних співвідношень зубів-антагоністів. Готову воскову композицію суцільнолитої незнімної шини після установлення ливникової системи передають у ливарну лабораторію для заміни воску на метал.

Подальші технологічні етапи такі самі, як і в разі виготовлення суцільнолитого мостоподібного протеза. Виготовлена суцільнолита коронкова незнімна шина має такі переваги над штамповано-паяною: точне прилягання країв суцільнолитих коронок до шийок зубів, відсутнє місце спайки, а отже, і відсутні різнополюсні метали тощо. Готову суцільнолиту коронкову незнімну шину передають у клініку для фіксації.

Для шинування бічної групи зубів можна використовувати також вкладкові шини.

Клінічний досвід свідчить, що за умови пародонтозу зуби дуже рідко уражаються карієсом, а отже, відпадає необхідність під час препарування профілактичного розширення порожнин. Завдяки такому препаруванню вкладка набуває форми бруса. Але широке використання вкладкових шин у клініці ортопедичної стоматології стримується складністю їх виго­овлення, а також тим, що вони забезпечують іммобілізацію зубів у передньо-задньому та поперечному напрямках, не створюючи блоку для вертикальних рухів. У деяких випадках шини подібного типу фіксують на штифтах.

Окремі автори рекомендують застосовувати комбінацію вкладкових шин з поясними коронками. Поясні коронки виготовляють методом штампування, а вкладкову шину – методом лиття. Поєднання штампованих коронок та литих вкладкових шин надає шинувальній конструкції значної жорсткості, що значно поліпшує лікувальні властивості.

Прийнято незнімні постійні шини, які застосовують на зубах зі збереженою пульпою, поділяти на дві групи. У першу групу входять шини, які покривають зуби ззовні у вигляді ковпачка, кільця, напівкільця і виготовляються для кожного зуба окремо, а потім з’єднують­ся разом. Проте більшість таких шин, які фіксовані на поверхні зубів, незручні для хворих, негігієнічні та малоприйнятні в естетичному відношенні. Усе це змусило клініцистів прово­дити пошуки нових методів шинування. Можна виділити другу групу шин, конструкційною особливістю яких є будь-який вид мікропротеза. До неї належать вкладкові шини, напівко-ронкові, балкові, деякі види дротяних шин (їх ще називають напівпостійними).

                                      ЗНІМНІ ШИНИ

Хороші шинувальні властивості знімних шин забезпечуються використанням різних ком- бінації безперервних опорно-утримувальних та перекидних кламерів, а також різної форми  накладок. Упровадженню знімних шин у клініку ортопедичної стоматології сприяла

розробка методів паралелометрії, прицезійного лиття, лиття на вогнетривких моделях застосування кобальто-хромових сплавів та благородних металів, використання силіконових відбиткових мас. Знімні шини можуть використовуватися для шинування однієї групи зубів або для всього зубного ряду. Якщо шинування проводять для фронтальної групи зубів, то шину  бажано доводити до премолярів, а в разі шинування бічної групи – до ікол. Якщо знімна  шина включається у конструкцію бюгельного протеза як складова частина, тоді говорять про шину-протез. Виділяють три типи шин: 1)шину типу безперервного кламера;

2 )шину-капу;

3) єдину шину для всього зубного ряду.

          Винахід та застосування безперервного кламера пов’язують з іменами Біча та Кенеді: його можна використовувати як фіксувальний, так і шинувальний пристрій. Безперервний кламер може використовуватися як шина у двох варіантах. У разі першого безперервний кламер проходить як із присінкової, так і з язикової поверхні зубів, утворюючи кругову шину для нижніх фронтальних зубів. Ланцюг ланок кламера з язикового боку з’єднується з ланцюгом, що проходить з присінкового боку за допомогою перекидного кламера. З язикової поверхні зубів ланки безперервного кламера розміщуються вище від горбків, а на щічній поверхні –і аж ясен, не торкаючись і не тиснучи на них.

          Створюються добрі умови для фіксації шини і водночас зводяться до мінімуму можливі порушення естетичного вигляду.

         Недостатні естетичні показники у разі використання кругової шини спонукали до створення і дугової шинувальної конструкції, у якій зуби фіксуються за допомогою нігтеподібних виспав. Вони беруть свій початок від безперервного кламера з язикового боку, проходять у міжзубному проміжку до краю різців і лягають на губну поверхню фронтальних зубів. Але і цей метод шинування фронтальних  зубів має недоліки й основний з них полягає у тому, що нігтеподібні відростки заважають нормальному змиканню зубів та спричиняють  додаткову травму тканин пародонта.

   У дальшому в результаті пошуку нових способів шинування зубів у разі захворювань тканин пародонта зазнав змін і сам безперервний кламер. Його дещо розширили і перетворили в шинувальну смужку. Одна з таких модифікацій була використана в шині для нижніх фронтальних зубів, запропонована Шпренгом.

У Запропонованій конструкції шинувальна смужка перекриває язикову поверхню нижніх різців та ікол, лягає на різальний край цих зубів і частково – на премоляри. Фіксація шини досягається за допомогою системи опорно-утримувальних кламерів, а за наявності дефектів зубного ряду шина з’єднується з бюгельним протезом.

У разі використання даної шини здійснюється підготовка фронтальної групи зубів, яка полягає у тому, що вкорочуються різальні краї різців. У такому разі скіс роблять у язиковий бік, після препарування поверхні детально полірують. Запропонована шина має низку недоліків. Це, по-перше, існування ранової поверхні після препарування різальних країв, по-друге – шина, перекриваючи різальні краї фронтальних зубів, не переходить на губну (при­зу) поверхню, що не виключає можливості висування зубів уперед, а також їх повороту, недолік не дозволяє використовувати шину в разі протрузії фронтальної групи зубів. 

Недолік, описаний вище, з успіхом ліквідовується шиною, у якій метал не тільки перекриває різальні краї, але й заходить на присінкову поверхню нижніх фронтальних зубів.

Запропонована Ван-Тілем шина отримала назву шини-капи. Надійна фіксація шини-капи Ван-Тіля здійснюється за допомогою системи опорно-утримувальних кламерів або телескопічних систем. Шина-капа може бути складовою частиною бюгельного протеза, має добрі функціональні особливості. Але наявність металу на губній поверхні значно знижує її естетичну цінність. Накладка металу на губній поверхні може бути причиною оклюзій них порушень. З метою запобігання цим недолікам необхідно проводити спеціальне препаруван­ня фронтальної групи зубів, які підлягають шинуванню.

Єдина шина для зубного ряду. Прототипом для створення знімної шини на весь зубний ряд, прослужила шина, запропонована Ельбрехтом.

 

Вона являє собою з‘єднання безперервних кламерів, які розміщені на зубах з язикової та присінкової поверхонь, завдяки чому бічні зусилля, які припадають на будь-яку ділянку зубної дуги, розподіляється по всьому зубному ряду. Такий принцип залишився основним під час конструювання подібної шини, а сама конструкція єдиної шини зазнала великих змін що призвело до втрати авторської приналежності. Проведені удосконалення торкнулися усіх відділів шини.  Розміщення пристінкових багатоланкових з’єднань викликало заперечення з естетичних причин. Їх замінили нігтеподібними відростками, спеціально для яких у зубах почали створювати ложе. Для бічної групи зубів запропонували кламери з оклюзій ними накладками замість неперервних клакерів.

Клініко-лабораторні етапи виготовлення постійних знімних шин. 

Технологія виготовлення постійних знімних шин у разі захво­рювань тканин пародонта вимагає від лікаря-стоматолога та зубного техніка глибоких знань функціональної анатомії, біомеханіки, сучасних технологій виготовлення бюгельних протезів та шинувальних апаратів, але зрештою злагоджена, спільна, творча праця приносить позитивний результат. На сьогодні ніхто не розглядає технології виготовлення постійних знімних шин паяними чи штамповано-паяними. В арсеналі як лікарів, так і зубних техніків сучасні технології виготов­лення суцільнолитих шин – це комбінації елементів бюгельних про­тезів та різних видів постійних шинувальних апаратів.

 

Технологія виготовлення постійної знімної шини включає низку клінічних та лаборатор­них етапів:

Клінічні етапи	Лабораторні етапи
І. Зняття повних анатомічних відбитків з обох щелеп альгінатними масами. Виготов­лення гіпсових моделей та їх вивчення.	І. Виготовлення готових гіпсових моделей.
II. Препарування опорних зубів під фіксу-вальні елементи шини. Зняття подвійних відбитків силіконовими масами. Фіксаціяцентрального співвідношення щелеп.	II. Підготовка гіпсової моделі до дублювання та отримання вогнетривкої моделі.
III. Вивчення гіпсових моделей у парале-лометрі, вибір шляху введення та виведення шини із ротової порожнини.	III. Перенесення малюнка каркаса шини на вогнетривку модель.
IV. Планування конструкції шини та нане­сення малюнка її каркаса на гіпсову модель.	IV. Моделювання воскової композиції шини, створення ливникової системи.
V. Перевірка каркаса шини в ротовій по­рожнині, її корекція (за необхідності).	V. Заміна воску на метал у ливарній лабораторії.
VI. Примірка та фіксація готової конст­рукції шини на зубному ряді.	VI. Обробка каркаса шини.
	VII. Кінцева обробка, шліфування та поліруван­ня шини.

Технологія виготовлення постійних знімних шин передбачає поряд із загальноприйняти­ми етапами специфічні, властиві тільки даній технології. Як відомо, за наявності захворю­вань тканин пародонта в зубному ряді відбуваються зміни, які необхідно враховувати під час проведення паралелометрії та на етапі планування конструкції шини. Особливу увагу необхідно звертати на розміщення меж елементів фіксувальної сторони, так як її заведення за загальну поясну лінію може призвести до того, що каркас не можна буде припасувати на гіпсовій моделі. Для запобігання такому ускладненню співробітниками ММСІ ім. Семашка розроблено такий спосіб. За вказаним способом уздовж нижнього краю малюнка кламерів з вестибулярної та оральної поверхонь зубів моделюють ложе з воску, яке точно повторяє межу та напрямок жорстких і пружинистих частин шини. Можливий інший підхід, коли віск не наливають і не проводять моделювання уступів, а обтискають гіпсову модель бюгельним воском з подальшим його зрізанням з оклюзійної поверхні так, щоб він залишався нижче від вестибулярних та оральних плечей кламерів. У подальшому на вогнетривкій моделі отримують випини, на яких і розміщують фіксувальні елементи кламерів.

РОЛЬ І МІСЦЕ ОРТОПЕДИЧНОГО ЛІКУВАННЯ У КОМПЛЕКСНІЙ ТЕРАПІЇ ЗАХВОРЮВАНЬ ТКАНИН ПАРОДОНТА

Ортопедичне лікування посідає чільне місце в комплексній терапії захворювань тканин пародонта. Проводиться з метою профілактики, усунення або зменшення функціонального перевантаження тканин пародонта, яке на певній стадії хвороби є одним із головних патологічних чинників, що зумовлюють перебіг хвороби. Усунення або зменшення функціонального перевантаження тканин пародонта за допомогою ортопедичних конструкцій створює нові умови, за яких дистрофічні процеси та запалення розвиваються значно повільніше.

З метою зменшення функціонального перевантаження та полегшення виконання паро-донтом своїх функцій необхідно: 1) повернути зубному ряду втрачену єдність і перетвори­ти його в нерозривне ціле; 2) правильно розподілити жувальний тиск, розвантажити зуби з ураженим пародонтом; 3)запобігти травмувальної дії горизонтального перевантаження зубів; 4) у разі часткової втрати зубів необхідно провести протезування, у тому числі йбезпосереднє.

Плануючи та здійснюючи лікування, необхідно враховувати клінічні і рентгенологічні дані, що свідчать про стан ясен, зміни в кістковій основі, місце розташування та глибину кишень, патологічну рухомість зубів.

Причини, що зумовлюють захворювання тканин пародонта, дуже різноманітні, адже завжди на певному етапі розвитку хвороби виникає функціональне перевантаження опорного апарату та травматична оклюзія, яку неможливо усунути ні терапевтичними, ні хірургічними методами. У такому разі тільки ортопедичне лікування може забезпечити позитивний результат у комплексній терапії захворювань тканин пародонта.

Лікування проводять комплексно, із застосуванням загальних та місцевих засобів. Місцеві лікувальні заходи мають терапевтичний, хірургічний та ортопедичний характер. Ортопедич­не лікування необхідно починати одночасно з терапевтичним але після того як будуть проведені необхідні санаційні процедури (зняття зубного каменю, видалення коренів зубів, зняття запальних процесів).

 

 

 Принципи шинування при захворюваннях пародонту. Перерозподіл тиску на пародонт

А — навантаження в 12 кг сприймає пародонт одного зуба, Б — навантаження в 12 кг через шину сприймає пародонт 2 зубів — по 6 кг кожний, В — навантаження в 12 кг через шину сприймаєпародонт б зубів — по 2 кг кожний

 Для лікування хвороб тканин пародонта у клініці ортопедичної стоматології розроблені спеціальні методи: 1) вибіркове пришліфовування; 2)тимчасове шинування; 3) ортодон-тичне лікування; 4) застосування постійних конструкцій шинувальних апаратів та протезів; 5) безпосереднє протезування.

Ефективним застосування ортопедичних методів лікування захворювань тканин пародонта є лише за умови глибоких знань законів біомеханіки. Шинування зубів ґрунтується на таких біомеханічних принципах:

 1.         Шина, яка фіксована на зубах, унаслідок своєї жорсткості обмежує ступінь їх рухомості. Зуби можуть здійснювати рухи . лише разом із шиною і в одному з нею на­прямку. Звичайно амплітуда коливань шини набагато менша, ніж амплітуда коливань окремих зубів. Зменшення патологічної рухомості зубів сприятливо впливає на хворий пародонт.

2. Шинувальна конструкція, що об’єднує у блок фронтальну і жувальну групи зубів, розвантажує їх пародонт під час відкушування або розжовування їжі. Цей ефект збільшується у зв’язку зі збільшенням кількості зубів, які шинуються. На мал. видно, що під час відкушування їжі дошинування тиск припадає на два верхніх та два нижніх фронтальні зуби.

Після проведення шинування цей тиск розподіляється уже на всю групу фронтальних зубів, пародонт яких, навіть за найгрубішим підрахунком, володіє у 2-3 рази більшими можливостями щодо амортизації жувального тиску.

3.         Навантаження у шинувальному блоці насамперед сприймається зубами, які мають меншу патологічну рухомість, що, в свою чергу призводить до зменшення навантаження на зуби з ураженими тканинами пародонта.

Із сказаного вище випливає дуже цінна практична рекомендація, згідно з якою у шину-вальний блок необхідно включати як більш, так і менш рухомі зуби. У фронтальному відділі зубної дути такими зубами найчастіше є ікла.

4.  Якщо зуби розміщені по дузі, кривизна якої найбільш виражена у фронтальному відділі, то рухи їх у щічно-язиковому напрямку здійснюються у площинах, які перетинаються, а шинувальний блок, що їх об’єднує, перетворюється у жорстку систему.

5.   Шинувальна конструкція, розміщена по дузі, більш стійка до дії зовнішніх сил, ніжшина, розміщена лінійно.

6.         Уразі лінійного розміщення шини, коли всі зуби мають рухомість І-ІІ ступеня, можливе коливання під час бічних зусиль. Для нейтралізації трансверзальних коливань шину необхідно з’єднати з подібною, але розміщеною на протилежному боці.  Це можна зробити за допомогою бюгельного протеза.

            Для успішного використання шинувальних апаратів у клініці ортопедичної стоматології вони повинні відповідати суворим вимогам:

 1)     створювати міцний блок із групи зубів, обмежуючи їх рухи у трьох

напрямках – вертикальному, тому, присінково-ротовому та мєдіодистальному;

2)  бути жорсткою і міцно фіксованою на зубах;

3)  бути жорсткою і міцно фіксованою на зубах;

4)  не перешкоджати медикаментозній та хірургічній обробці ясенних кишень;

5)  не створювати ретенційних пунктів для затримки залишків їжі;

6) не створювати своєю оклюзійною поверхнею блокувальних моментів для рухів ниж-

    щелепи;

7)  не порушувати мови хворого;

8)  не спричиняти грубих порушень зовнішнього вигляду хворого;

9) виготовлення шини не повинно бути пов’язано з видаленням

значної кількості твердих  тканин зубів; 

                  Дуже важливим моментом для визначення часу лікування шинувальними конструкціями є вчасне виявлення патологічної рухомості зубів, яка свідчить про те, що виникла деком-:ована форма пародонтиту. Шинування можна проводити і на пізніх стадіях хвороби, але цей ефект досягається, якщо шинують під час появи перших ознак функціонального перенавантаження зубів.

Своєчасне ортопедичне лікування є одним із дійових лікувальних методів, який змінює біг хвороби і надовго дозволяє зберегти зуби.

Водночас із своєчасністю лікування пародонтиту іншим важливим моментом є визначення виду іммобілізації зубів. Адже напрямок патологічної рухомості будь-якого зуба завжди визначений і залежить від розташування останнього в зубній дузі. Лінії рухомості молярів та молярів розміщені у майже паралельних площинах, різців та ікол – у площинах, розміщених під кутом одна до одної. Найкращий результат у разі шинування отримують тоді, коли шина об’єднує зуби, лінії рухомості яких розміщені у площинах, що перетинаються. Іммобілізація рухомих зубів, за якої шина розміщена у передньо-задньому напрямку, називається бічною, або сагітальною. Під цим поняттям розуміють стабілізацію пре молярів та молярів, які мають однакову функцію. За допомогою бічної мобілізації можна створити блок зубів, який буде стійким до зусиль, що розвиваються у гикальному, поперечному та передньо-задньому напрямках. За наявності певного ступе-трофії зубних комірок цього буває достатньо, щоб значно зменшити функціональне пере-гаження та отримати добрий терапевтичний ефект. Для підсилення бічної іммобілізації у і безперервності зубної дуги в шину бажано включити фронтальні зуби. У такому разі а набуває дугоподібної форми, від чого її стійкість до бічних навантажень значно збільшується. Але зі збільшенням стійкості виникають труднощі під час уведення та фіксації німних шин на зубний ряд.

Багатоланкові шини за своїми фіксувальними властивостям поступаються монолітним кувальним конструкціям. Кламерне з’єднання робить шину стійкішою до бічних зусиль, виникають під час жування, але водночас і не чинить перешкод для здійснення вертикальних рухів окремим ланкам шини. У такому разі краще застосовувати кругові знімні шини.  

У зубній дузі зі включеними дефектами в бічних відділах її сагітальна стабілізація може и підсилена поперечною, тобто такою, яка проходить перпендикулярно до піднебінного гнання.  Звичайно така стабілізація досягається за допомогою бюгельного протеза. 

Відомий ще один метод шинування, який отримав назву колового. Суть його полягає у тому, що всі зуби об’єднуються у блок безперервною або багатоланковою шиною. Але в разі ладнень захворювання та видалення з цієї причини зубів значно зручніше замінити одну віку, ніж знімати та заново виготовляти монолітну кругову шину. Тому перевагу необхідно давати єдиній для всього зубного ряду знімній шині.

Лікар-стоматолог під час лікування захворювань тканин пародонта стикається із проблемою заміщення дефектів зубного ряду. Поява дефектів зубного ряду на тлі захворювань тканин пародонта докорінно змінює клінічну картину та перебіг хвороби, оскільки на симптоми захворювання пародонта нашаровуються ознаки, характерні для часткової втрати зубів. Прикладом може бути клінічна картина в разі втрати бічної групи зубів, а фронтальні зуби за такої умови будуть отримувати додаткове навантаження. Ознаки захворювань тканин паро­донта в разі дефектів зубних рядів завжди вираженіші, порівняно з інтактним зубним рядом. Хвороба дуже швидко прогресує, що призведе до масової втрати зубів, якщо не провести адекватний комплекс лікувальних заходів.

Ортопедичне лікування за даних умов полягає у шинуванні зубів, які залишилися, та відновленні дефекту зубного ряду. Шинування та протезування здійснюється комплексно, доповнюючи одне одного. Крім комплексного підходу до вирішення даної проблеми є ще одна особливість протезування, яка полягає у тому, що показання до включення у протез шину-вальних елементів значно розширюються.

За наявності захворювань тканин пародонта значно зростає роль безпосереднього та ран­нього протезування. Імідіат-протези розвантажують зуби, що залишилися, від надмірного перевантаження за рахунок перерозподілу жувального тиску на слизову оболонку. Шину-вальні елементи таких протезів забезпечують достатню іммобілізацію рухомих зубів та поліпшу­ють умови терапевтичного лікування. Імедіат-протези сприяють загоюванню після екстракційної рани, відновлюють неперервність зубних рядів. Такі протези запобігають зміщенню та нахилу сусідніх зубів.

Пацієнтів із захворюваннями тканин пародонта та дефектами зубних рядів можна розді­лити на три групи. До першої групи входять хворі зі включеними дефектами, до другої – з кінцевими, однобічними та двобічними дефектами зубних рядів, до третьої – хворі із множинними дефектами та невеликими групами зубів (по 2-3).

Характерною особливістю пацієнтів першої групи є те, що дефекти у них можуть локалізуватися у фронтальній або бічній ділянці зубного ряду. У разі локалізації дефекту у фронтальній ділянці протезування здійснюється за допомогою різних видів мостоподібних протезів. Опорними звичайно є зуби, що залишилися, обов’язково включаючи ікла. У такому разі мостоподібний протез буде виступати в ролі шини. Якщо ікла уражені патологічним процесом, шинувальну конструкцію необхідно продовжити за рахунок включення у шину бічної групи зубів. У разі значних дефектів, коли відсутні ікла, премоляри та моляри, зуби, що залишилися, шинують незнімними шинами, а дефект відновлюють знімними конструкціями зубних протезів. Мостоподібні протези протипоказані, якщо дистально розміщений зуб рухомий. У такому разі доцільно використати бюгельний протез із безперервним кламером та нігтеподібними відростками, якщо рухомі зуби фронтальної групи.

Фронтальну групу зубів шинують за одним із методів незнімними конструкціями шин. У разі значної рухомості зубів шинування може бути підсилене шляхом включення у нижній бюгельний протез багатоланкового кламера, завдяки чому фронтальні зуби отримають додаткову підтримку з язикового боку. Користуючись даною конструкцією, можна створити кругову фіксацію. Для цього в багатоланковий кламер необхідно помістити нігтеподібні відростки.

Ортопедичне лікування захворювань тканин пародонта, ускладнених кінцевими дефектами, складається із шинування зубів, що збереглися, та заміщення дефекту. Знімні шинувальні апарати звичайно є частиною протеза. Це безперервні кламери, оклюзійні накладки, нігтеподібні відростки тощо.

Клінічний досвід свідчить, що існують значні розбіжності в оцінці ефективності лікувальних заходів у комплексній терапії захворювань тканин пародонта. Це пояснюється відсутністю не тільки диференційованого підходу до їх лікування, але й добре налагодженої диспансеризації. Адже важко повірити, коли говорять про добрі віддалені результати в разі лікування важкого або середнього ступеня пародонтиту тільки терапевтичними методами.

ШИНУВАННЯ ЗУБІВ З ВИКОРИСТАННЯМ СИСТЕМИ БАЙТОВИХ ПРОТЕЗІВ

Даний вид шинування здійснюється за допомогою армувального матеріалу – арамідних ниток, які постійно знаходяться у напруженому стані завдяки попередньому натягуванню їх. напружений стан армувального матеріалу забезпечує зниження механічного навантаження і аздгезивну систему та композитні матеріали. Малий діаметр нитки дозволяє розміщувати не тільки з оральної поверхні, але й з вестибулярної, при цьому забезпечується циркулярне охоплення та утримання зуба. Існує кілька схем даного виду шинування.

Однорядне шинування. Використовується у разі патологічної рухомості зубів І-ІІ ступеня і відносно стабільне положення центру обертання зуба). На етапі підготовки до шинуванні лікар-стоматолог проводить формування по периметру рухомих зубів борозенок. В ці борозенки вкладається і натягується нитка. Наступним етапом є запечатування борозенок і зубних проміжків композитним матеріалом. З естетичних міркувань шину вкладають у пришийковій ділянці зубів. Існують варіанти однорядного шинування. „Серпантин” – шинування проводиться од-сю ниткою, яка циркулярно охоплює кожен зуб.

Варіант „вісімка”-  шинування проводиться однією ниткою. Нитка циркулярно охоплює ко­жен зуб поперемінно то з оральної, то з вестибулярної поверхні. На зворотному шляху вона пересікається сама із собою у міжзубних проміжках .

„Комбінований” варіант поєднує в собі два попередні: забезпечує добру стійкість шинованих губів навіть без заповнення міжзубних проміжківкомпозитним матеріалом.

Варіант „ланкиланцюга”. Шинування проводиться окремими ланками ниток, які зв’язані між собою. Укладають нитку так, як і в разі варіанту „вісімка”. Також можна використати спосіб „в’язання”.

Одна нитка проходить з вестибулярної поверхні, а інша – з окремої поверхні зуба, який шинують. У проміжках ці дві нитки стягнуті між собою.

Більш виражена атрофія кістки та розширення періодонтальної щілини призводить до більшої рухомості зубів, за такої умови так званий центр обертання зубів має невизначений характер. У таких випадках потрібно використовувати дворядне шинування.

АДГЕЗИВНА ТЕХНОЛОГІЯ У РАЗІ ШИНУВАННЯ

РУХОМИХ ЗУБІВ

Поділ шин на постійні та тимчасові визначається завданнями лікування та здатністю шини виконувати свою функцію протягом тривалого часу, але з урахуванням прогресу адгезивних матеріалів така академічна класифікація стає неактуальною.

Трудоємність ортопедичного лікування, обов’язкова наявність зуботехнічної лабораторії із сучасним обладнанням, висока кваліфікація лікаря, зубного техніка, ливарника, тривалість виготовлення шини, дороговизна послуг та проблема естетичного задоволення пацієнта – це все призвело до того, що на сьогодні найбільш розповсюдженим є шинування за допомогою волоконних арматур, просочених смолою або тягучим світлотвердіючим композитом.

Основою ідеї створення адгезивних шин було відкриття кислотного протравлення емалі – створення композитів, а безпосереднім поштовхом сталаробота про використання литої адгезивної шини-протеза.

Залежно від хімічного складу арматури для шинування рухомих зубів поділяються на дві групи:

А) на основі органічної матриці.

Б) на основі неорганічної матриці.

Першою українською волоконною адгезивною системою є „Поліглас” – шина із склово­локном („гнучка переміна”).

Адгезивні шини частіше використовують у разі І-ІІ ступеня рухомості зубів. Успіх шинування полягає у дотриманні технологічної дисципліни, яка є для кожного виду адгезивних шин специфічною.

Також є й загальні принципи. В основі є те, що один рухомий зуб повинен бути з’єднаний із двома нерухомими. Виняток складають нижні різці, які фіксують до нерухомих ікол.

Для оптимального вибору ортопедичної конструкції для хворих на пародонтит, ускладнений вторинною адентією, потрібно визначити алгоритм обстеження даних пацієнтів. При огляді порожнини рота звертається увага на стан, кількість, розташування зубів, наявність пародонтальних карманів, стан тканин протезного ложа, гігієну. Ступінь рухомості зубів пов’язана з навантаженням і глибиною руйнування зв’язоч­ного апарату зуба і характером перебігу запального процес­у в пародонті. Найбільш вира­жена рухливість зубів при вертикальній формі резорб­ції альвеолярного відростка і загостреного перебігу запалення, що загострився, усунення якого зазвичай здійснюється значним зниженням рухливості, стабі­лізації зубів. Рухливість характеризується напрямом і мірою відхилення зуба від нормального положення.

Виділяють три ступені рухомостізубів:

I -зуб нахиляється у вестибулярно-оральному (лабіально-лінгвальному) напрямі в межах ширини ріжучого краю (1-2 мм);

II -окрім вказаної при I ст. рухливості, є рухомість в медіодістальному напрямі;

III-окрім вказаних пере­мещений, зуб візуально рухомийу вертикальному напрямі.

Зміщення зубів -одна з ранніх і достовірних ознак патології пародонту. При цьому між зубами появля­ються проміжки, в які по­падаєїжа під час жування, травмуючи пародонт. Найбільш характерне зміщення зубів у вестибулярному напрямі, при якому ріжучий край або ж­увальна поверхня значно виступають із зубної ду­ги. Найінтенсивніше зміщуютьсязуби, якіне мають поруч стоячихабо позбавлені антаго­нистів. У останньому випадку відмічаєтьсяне лише переміщення зуба з альвеоли, але і повороти довкола осі, при цьому можливі порушення мовлення.

На клінічному етапі обстеження вагоме значення мають пародонтальний індекс та проба Шиллєра-Пісарєва. Пародонтальний ин­декс ПІ враховує показники: ступінь важкості гінгівіту, наявність пародонтальних кишень, рухомість зубів, деструкцію кі­сткової тканини і ін. У зубній фор­мулі напроти кожного зуба про­ставляють умовні цифри, що відображають стан тканин пародонту. При підрахунку індексу суму всіх оцінок ділять на кількість обстежених зубів: 0 – немає явних ознак порушення будови і функції пародонту;

1 -легкий гінгівіт, відмежований в ділянціясеневого сосочка;

2 -гінгівіт, запалення ясен довкола зуба, але без видимого порушения цілісності прикріпленого епітелію (відсутня пародонтальна кишеня); б -гінгівіт з утворенням пародонтального кишені, але видимих порушень функцій пародонту немає, зуб нерухомий; 8 -зуб рухомий, може бути зміщений,  значна деструкція всіх тканин пародонту, наявність пародонтальної кишені, порушена жува­льна функція. Після обчислення цифрового значення індексу визначають стадію захворювання пародонту по таблиці:

індекс від 0,1 до 1,0 відповідає початковою і I стадіям захворювання; 1,5-4,0 – II; 4,0-8,0-III стадії.

Проба Шиллера – Пісарєва застосовується для виявлення запального про­цесув яснах. Вона заснована на прижиттєвому забарвленні глікогену йодвмісним розчином Люголя, кількість якого збільшується в епітелії при запаленні. При накопиченні глікогену інтенсивність забарвлення збільшується. Ясенний край обробляють ватним тампоном, змоченим розчином наступного складу:йоду 1 г, йодиду калія 2 г, дистил­ьованої води 40 мл.Частина ясен з ознаками запалення вмить забарвлюється в перехідні тони від ясно-бурого до темно-корич­невого залежно від міри запалення.

Проба може бути використа­на для визначення розповсюдження запалення і об’єму втручання при гінгівектомії, папілломотомії, кюретажі пародонтальних кишень, для вияв­лення підясенних зубних відкладень, може бути об’єктивним тестом оцінки ефек­тивності лікування.

На сучасному етапі розвитку стоматології широко застосовуються такі методи обстеження, як рентгенографія, ортопантомографія, прицільна комп’ютерна томографія.

Рентгенографія – основний метод оцінки стану кісткової тканини. Він дозволяє уточнити діагноз, провести диференціальну діагностику, вивчити міру розповсюдженості процесу в кістковій тканині, його динаміку, визначити повноцінність кісткового ложа, зв’язкового апарату, вибрати найбільш раціональні ортопедичні конструкції, контролювати ефективність лікування. Оцінюючи на рентгенограмі стан кісткової тканини щелеп, слід враховувати стан щільності та архітектоніку альвеолярного відростка.

При аналізі рентгенограм слід звертати увагу на форму, висоту, стан вер­хівки міжальвеолярних перетинок, міру мінералізації губчастої речовини, стан кортикального шару.

При генералізованій формі пародонтита одними з ранніх рентгенологічних ознак є деструкція корти­кального шару в ділянці верхівок міжальвеолярних перетинок, поява вогнищ остеопорозу, зміна петлистості кісткових балок, тенденція до крупнопетлистого малюнка, розширення періодонтальної щілини. У подаль­шому прогрес запального процесу призводить до резорбції міжальвеолярних перетинок, виникнення кісткових кишень.

Для пародонтозу характерні дистрофічні процеси кісткової тканини (остеопороз; остеосклероз). Рентгенологічно виявляються порушення цілісності кортикального шару, рівно­мірне зниження висоти міжальвеолярних перетинок, гори­зонтальна резорбція альвеоляр­ного відростка, тенденція до виникнення мілкопетлистого малюнку кісткових балок, рівномірне розширення періодонтальної щілини, склерозування порожнин зубів, утворення дентиклів, петрифікатів, патологічна стертість коронок зу­бів, гіперцементоз верхівок коренів.

Ортопантомографія (панорамна томографія) дозволяє отримати зображення обох щелеп на одній плівці.

Панорамна томографія надає можливість здобути одномоментне зображення всього зубощелепного апарату,як єдиного функціонального комплексу. Недоліком методу є не дуже чітке зображення структури кісткової тканини, переважно в ділянці передніх зубів.

Комп’ютерна томографія (КТ) – це метод рентгенологічного дослідження, при якому спеціальне обладнання робить не один, а цілу серію знімків. Фактично лікар отримує рентгенівський знімок кожного поздовжнього і поперечного зрізу щелепно-лицьової області, зробленого через кожен міліметр кісткової тканини.

Інформація переноситися в комп’ютер і за допомогою спеціальної програми стоматолог може переглянути в різних площинах, області щелепи, які його цікавлять, може вибудувати панорамне зображення (що замінює ще один рентгенівський знімок), а також може побудувати 3-х мірну модель (3D) щелепи.

За допомогою цього методу лікар має можливість більш достовірно оцінити анатомічні особливості конкретного пацієнта, провести морфометрію та денситометрію, локалізацію, межі та поширеність патологічного процесу. Спланувати обсяг втручання, вибрати раціональну ортопедичну конструкцію, а в подальшому оцінити результати проведеного лікування.

Окремим підрозділом в обстеженні хворого з патологією тканин пародонта є вирішення питання резервного стану пародонту. Витривалість пародонту до механічного навантаження зумовлена рядом факторів. При захворюваннях пародонту з резорбцією кісткової тканини збільшується зовнішньо-альвеолярна частина зубів і зменшується внутрішньо-альвеолярна частина, що різко погіршує витривалість зубів до статико-динамічних навантажень, обтяжує перебіг  і прогноз захворювання, а отже вибір і термін користування ортопедичною конструкцією. Також при атрофічних процесах в пародонті зменшується його площа, а тиск на кожен міліметр площі збільшується. Таким чином буде знижуватися загальна витривалість пародонту до навантажень.

Знання і врахування біомеханіки пародонту при обстеженні хворих із захворюваннями пародонту сприяють правильному визначенню діагнозу, вибору раціонального ортопедичного лікування і сприятливому прогнозу.

Планування схеми і визначення алгоритму обстеження хворого з патологією пародонту і частковою адентією є провідним чинником в плануванні раціональної ортопедичної конструкції. Хвороби пародонта в даний час являють собою одну з найбільш важливих і складних проблем у стоматології. Сучасний рівень наукових знань дозволяє досить повно характеризувати основні нозологічні форми захворювань, їх етіологію та патогенез, патоморфологічні зміни в тканинах пародонту. У нашій країні багато уваги приділено вдосконаленню організаційних форм лікувально-профілактичної допомоги хворим з патологією пародонту, розробці і впровадженню в практику методів і засобів лікування на основі фундаментальних досліджень ролі та значення провідних етіологічних чинників, поширеності захворювань серед різних вікових груп. Обстеження хворого з патологією пародонту дозволяє не тільки правильно діагностувати захворювання, його тяжкість, особливості клінічного перебігу, а й визначити етіологічні чинники та патогенетичні механізми запального або дистрофічного процесу в пародонті. При цьому можливе з’ясування ролі генетичних факторів, вплив харчування, екології, професійних шкідливостей та ін. Всі ці результати обстеження створюють основу для складання адекватного, комплексного плану лікування з використанням засобів етіотропної, патогенетичної і симптоматичної терапії.

Основні вимоги до лікування захворювань пародонту:

1.                 Лікування повинне бути комплексним. Це означає, що в плані лікування слід передбачити методи та засоби, спрямовані на усунення симптомів захворювання, нормалізацію стану тканин пародонту та вплив на організм хворого в цілому, тобто правильне поєднання місцевого та загального лікування.

2.                 Необхідна сувора індивідуалізація комплексної терапії з урахуванням виду, тяжкості захворювання та особливостей клінічного перебігу, а також загального стану хворого.

3.                 Обгрунтований вибір методів і засобів впливу на вогнище в пародонті і організм хворого в цілому.

4.                 Дотримання правильної послідовності застосування різних методів і засобів комплексної терапії.

5.                 У період ремісії проводити повторні курси лікування з метою профілактики загострення хронічного процесу.

6.                 Передбачити проведення реабілітаційних заходів.

7.                 Організація диспансеризації.

Серед методів, використовуваних в ортопедичної стоматології необхідно зазначити наступне:

1.Вибіркове пришліфовування.

2.Тимчасове шинування.

3.Ортопедичні прийоми.

4.Застосування постійних шинуючих апаратів і протезів.

5.Безпосереднє протезування і шинування.

Ортопедичні методи, які застосовуються для лікування захворювань пародонту, дозволяють зняти запальні явища, поліпшити кровообіг і трофіку тканин за рахунок усунення патологічної рухливості, нормалізації оклюзійних співвідношень, зняття травмуючого дії жувального тиску. Теоретичні основи застосування цих методів, підтверджені клінічними спостереженнями, полягає в наступному:

1.При пародонтиті є порушення гістофункціональної кореляції зуба з оточуючими тканинами. Деструкція тканин пародонта веде до зменшення площі зв’язкового апарату і стінок альвеол, зміни топографії зон стискання і розтягування під навантаженням, збільшення питомої тиску на тканини, зміни характеру деформації волокон і кісткової тканини за рахунок зміни напрямку просторового зміщення кореня зуба.

2.Дінаміческая функція жування змінена, але є додатковим чинником впливу зовнішнього середовища на тканини пародонту.

3.Існує  тісний зв’язок між функцією жування і кровообігом в тканинах пародонту.

4.Зміни  функцій жування обумовлює порушення гістофункціональних кореляцій в системі зуб-пародонт, що виявляється порушенням кровообігу за рахунок змін тонусу судин, розвитку реактивної, а потім застійної гіперемії.

5.Під  терміном “травми”, “перевантаження” пародонту і “травматична оклюзія” слід розуміти таку зміну функцій жування, коли зуб або група зубів схильна прискореного, розтягнутого в часі однотипного впливу жувального тиску, що обумовлює перекручення судинних реакцій.

6.Патологіческая рухливість зубів у початковій стадії захворювання обумовлена набряком тканин і посилюється деструкцією волоконного апарату та кісткової тканини пародонту.

7.Деструкція тканин пародонту значно знижує їхню витривалість до дії вертикальної і спрямованої під кутом до довгої осі зуба навантаження, знижує рівень адаптації та компенсації.

Методика Дженкельсона

Показання:

Суперконтакти при:

1.                 вторинній деформації зубних рядів при вторинній частковій адентії;

2.                 патологічній стертості;

3.                 захворюванні пародонту з нахилом зубів, поворотом зубів навколо осі, освітою діаст і трем.

Розрізняють три класи:

1.                 щічні поверхні вестибулярних горбів нижньої щелепи, вестибулярні – ріжучих поверхонь різців та іклів;

2.                 оральні поверхні піднебінних горбів верхньої щелепи;

3.                 щічні поверхні піднебінних горбів верхньої щелепи.

Виборча прішліфовка проводиться в 4-5 відвідувань в залежності від суперконтактов (якщо контакт 2,5 мм за площею, то 5 відвідувань).

1 відвідування

Копіювальний папір ставиться на верхній щелепі, нижню щелепу при цьому треба рухати тому – дистальна оклюзія. Прішліфовка проводиться по 3 класу каплевидними або пламевідним бором, тобто загострити бугор, але не знімати сам бугор. Після цього – ремтерапія, фтор-лак, захисні пасти.

2 відвідування

Через 3-5 днів до тижня. Зважити суперконтакти на нижній щелепі в центральній оклюзії за 1 класом, горби не знімати, а шліфувати до 45 градусів, збільшити величину кола екватора. Потім – ікло і різці з вестибулярної сторони. По ріжучому краю можна прибрати тверді тканини, по висоті тільки в одному випадку, якщо один зуб явно нижче інших зубів. Якщо зуб вкоротити, то він все одно буде йти у суперконтакт.

3 відвідування

Через 10 днів перевірити верхні зуби в центральній оклюзії по 2 класу.

4 відвідування

Через 5-7 днів перевірити контакти в центральній оклюзії по 3 класу.

5 відвідування

Через 10-14 перевіряють всі три класи. Відполірувати тверді тканини, завжди – ремтерапія.

ШИНИ

Шина – пристосування для іммобілізації (повної нерухомості або значно зменшеною рухливості) групи зубів або всього зубного ряду.

Вимоги, що пред’являються до шин:

1.                 створювати міцний блок з групи зубів, обмежуючи їх руху в трьох напрямках: вертикальному, вестибуло-оральному, медио-латеральному (для передніх) і переднезаднем (для бічних);

2.                 бути жорсткою і міцно фіксованою на зубах;

3.                 не чинити дратівної дії на маргінальний пародонт;

4.                 не перешкоджати медичної та хірургічної терапії ясенної кишені;

5.                 не мати ретенційних пунктів для затримки їжі;

6.                 не створювати своєї оклюзійної поверхнею блокуючих моментів руху нижньої щелепи;

7.                 не порушувати промови хворого;

8.                 не викликати грубих порушень зовнішнього вигляду хворого;

9.                 виготовлення шини не повинно бути пов’язане з видаленням великого шару твердих тканин коронок зубів.

Рішення про необхідність шинування приймається за оцінкою рухливості зубів, яка характеризує функціональний стан пародонта. При убутку на 1 / 2 довжини кореня зуба площину шинування горизонтальна (мезіодістальное і трансверзальних напрямку). При убутку на 3 / 4 довжини кореня зуба горизонтальне і вертикальне шинування. Після визначення площині шинування, слід вибрати вид стабілізації – сагиттальная (в межах бічного ділянки зубного ряду), фронтальна (передня ділянка); фронто-сагиттальная, Парасагітальний, по дузі, по дузі в поєднанні з Парасагітальний.

Захворювання пародонту в різній мірі ускладнюють проведення ортопедичного лікування. Навіть в простих випадках, наприклад, при відновленні неускладнених дефектів зубних рядів, захворювання пародонту приводять до труднощів у виборі зубів для здійснення опорною і ретенційної функції фіксуючих елементів протезів. При збереженні повного зубного ряду з ослабленим пародонтом ортопедичне лікування припускає шинування рухомих зубів, їх об’єднання в єдиний блок. Частіше доводиться одночасно шинували і відновлювати цілісність зубного ряду. Ортопедичні конструкції, що використовуються в ході проведення комплексного лікування захворювань пародонту, представлені:

1.                 конструкціями, виготовленими до проведення терапевтичного та хірургічного лікування – тимчасові;

2.                 Постійні чи довготривалі протези.

Тимчасове шинування

Тимчасові протези виготовляють з метою відновити дефекти зубних рядів і шинували наявні зуби.

Метод тимчасового шинування використовують в розвиненої стадії генералізованого і вогнищевого хронічного пародонтиту, рідше в період загострення при початковій стадії.

Тимчасові шини застосовують протягом усього періоду комплексного лікування до моменту накладення постійного шинирующих апарату. Тимчасове шинування дозволяє усунути травматичне вплив патологічної рухливості і функції жування, тобто усунути один з патогенетичних механізмів, що підтримують гемодинамічні порушення при пародонтиті. Шина забезпечує рівномірний розподіл жувального тиску між пародонтом зубів, включених в шину, створює спокій ураженим тканин і сприяє підвищенню ефективності патогенетичної і симптоматичної терапії.

Виходячи з судинно-біомеханічної гіпотези, застосування тимчасової шини дозволяє розірвати патогенетичну ланцюг запалення-кровопостачання-дистрофія-функція жування, що сприяє поліпшенню трофіки тканин пародонту, зняття запального процесу.

Проведення гінгівотоміі і гінгівектоміі без попереднього виготовлення тимчасової шини неприпустимо.

При генералізованому пародонтиті в шину включають всі зуби, забезпечуючи іммобілізацію по дузі. При осередковому пародонтиті протяжність шини обумовлена локалізацією ураження та взаємовідношенням його з зубами, у яких пародонт не уражений: шина обов’язково повинна включати в блок зуби з неураженої пародонтом.

Використовується 2 типи матеріалів залежно від їх хімічного складу:

·                     на основі неорганічної матриці GlasSpan (США) і Fiber Splint (Швейцарія).

·                     на основі органічної матриці поліетилену Ribbond (США) і Connect (США),

виконані з безлічі найтонших волокон Д = 3-5 мкм, сплетених між собою. Однозначно відповісти, яка з арматур краще, досить важко. Є дані, що поліетиленові шини володіють кращою адгезією за рахунок спеціальної плазмової обробки – активації і краще просочуються композитом, що важливо, тому що дозволяє композиту створити зі стрічкою більш міцний єдиний блок; вони мають кращу біосумісність з тканинами людського організму, тому що складаються з біоінертності скла, а не з пластин.

Перевагою є те, що випускається їх модифікація у вигляді порожнього джгутика, що значно розширює сферу застосування: джгутик оптимальний для шинування бічних зубів з використанням техніки створення борозенки, для відновлення одиничного дефекту зубного ряду або як альтернатива внутрішньокореневої штифтам.

Застосування системи “Фібер-Сплінт” (Fiber-Splint) при лікуванні захворювань пародонту та заміщення одиночних дефектів зубного ряду

Основа системи “Фібер-Сплінт” стрічка з мікроволокон кварцу шириною 4 мм, товщиною 0,06 мм і світлотверднучий ненаповнені бондінг “Фібер-Бонд”. Завдяки мікроволокон структурі “Фібер-Сплінт”, просочений світлотверднучий бондінг, після засвічування галогенової лампою для полімеризації, утворює міцну конструкцію з внутрішнім просторовим каркасом.

У пацієнтів із захворюваннями пародонту на першому етапі проводилося зняття всіх над-і підясневих відкладень з подальшою поліровкою поверхонь зубів і застосуванням медикаментозної терапії. На другу – третю добу з оральної поверхні, а часом і з вестибулярної, накладалася шина з “Фібер-Сплінт”.

У ході проведених шинування зроблено ряд висновків, які можна порекомендувати всім лікарям:

·                     шинування рухливих зубів з 1 ступенем рухливості не вимагає створення спеціальної борозенки (проколу), а при 2-3 ступеня – вимагає.

·                     не рекомендується проводити пародонтальні шинування пацієнтам з низьким рівнем дотримання правил особистої гігієни. Спостереження показують, що коли у пацієнта високі значення індексів гігієни, ймовірність недовговічності шини значно зростає, тому що конструкція і без того буде додатковим фактором ретенції для зубної бляшки;

·                     важливо перевірити, щоб шина залишала відкритими міжзубні проміжки для можливості дотримання пацієнтом повноцінної гігієни порожнини рота. Особливим моментом у подальшому гігієнічному догляді за шиною є використання суперфлосси або йоржиків.

На закінчення проводиться рентгенологічна оцінка результатів до шинування і через 6 місяців після нього. За рівнем розташування кісткової тканини відносно до кореня зуба наочно видно ефект від шинування.

Якщо планується препарування шинуємих  зубів, то ефективною альтернативою неметалевої арматури може служити дротяна шина, виготовлена з лігатурної або кламмерной дроту. Хороший ефект дає додаткова фіксація дротяної шини до твердих тканин зубів за допомогою парапульпарних штифтів. Є набір Splint-lock System, що включає в себе плетену дротяну шину з отворами для парапульпарних штифтів, набір штифтів.

Ще одна перспективна і високо ефективна тимчасова конструкція – це шина, виготовлена на вакуум-формувальних апаратах, шина Biostar або Mini Star з жорсткого прозорого полікарбоксилатного матеріалу Imdivlon S. Вона знімна, легко виготовляється і пріпасовивается в порожнині рота, забезпечує надійну фіксацію як в горизонтальній, так і вертикальної площинах, має задовільний вигляд, може відновлювати кінцеві і включені дефекти зубних рядів. Іноді на етапі попереднього ортопедичного лікування можна використовувати складні біогенні шинирующих протези, колипроцес генералізований і має рівномірний характер, а деструкція кістки не перевищує 1 / 2 довжини коренів зубів. До заключним ортопедичним втручань переходять, коли репаративні процеси в пародонті після хірургічного втручання завершуються.

У випадку несприятливого прогнозу виготовляють довготривалі конструкції з терміном служби 2-3 року (тимчасові – на 2-6 місяців). До довготривалим незнімним конструкцій відносять тимчасові вбудовані шини, інтегровані в тверді тканини зуба. Цим ознаками задовольняє описана вище система Splint-lock, або довгострокова – транскорональная дротяна шина за Комар.

Знімні довготривалі конструкції представлені “перекривають конструкціями”. Морфологічно “перекривають конструкції протезів” являють собою повні знімні протези, під базисом яких збережені коріння деяких зубів. Подібні конструкції мають ряд позитивних властивостей в порівнянні з повними знімними конструкціями. Вони:

·                     краще фіксуються на протезному ложе;

·                     зберігають природний шлях передачі жувального тиску;

·                     мають більшу оклюзійної стабільністю.

Негативною стороною покривних протезів є висока частота карієсу кореня, гінгівіт в області збережених коренів.

Термін служби при використанні покривних протезів становить приблизно 3 роки. За цей час пацієнт звикає до протезу.

Постійне шинування

Постійні шини застосовують як лікувальні апарати для іммобілізації зубів на тривалий час. Хворий такими шинами користується постійно.

У залежності від топографії дефекту зубного ряду, поширеності і ступеня деструкції пародонту постійні конструкції можуть бути знімними, незнімними і комбінованими.

                                 Незнімні шини

Незнімні протези краще, ніж знімні, тому що фіксують зуби в горизонтальній і вертикальній площинах.

Вони забезпечують надійне кріплення рухомих зубів, утворюючи з них блок, здатний протистояти як єдине ціле горизонтальним і вертикальним силам, що розвиваються, при жуванні. Вони мало порушують мова, і хворі швидко звикають до них.

Головна проблема при виготовленні – забезпечення надійної фіксації шини або шини-протеза до шініруемому зуба. Конструкція повинна бути досить жорсткою і точно прилягати до протезно ложу, що має до того ж достатню площу контакту. Збільшити площу контакту і підвищити стійкість до бічного зрушення можна шляхом введення в конструкцію парапульпарних або внутрішньоканальні штифтів. Найбільш надійним незнімною конструкцією слід визнати таку, що фіксує елементом якої є суцільнолита облицьована або необлицьовану коронка (“суцільнолиті незнімні шини”). Жорсткість суцільнолитий коронкової шини-протеза залежить від матеріалу, з якого виготовлена конструкція. Поперечний перетин конструкції (прямо пропорційно) і її протяжність (обернено пропорційно). Підвищити жорсткість конструкції можна шляхом збільшення поперечного перерізу, наприклад, шляхом створення гірлянди з піднебінної (язичній) поверхні. Для забезпечення необхідної жорсткості конструкція доповнюється піднебінним бюгеле, укріпленим на Т-засувках. Пази під засувки формують в області другого премолярів або перших молярів. Конструкцію ставлять на тимчасовий цемент на термін до 3 місяців, і якщо за цей період часу є, що конструкція недостатньо жорстка (це виявляється відколами облицювання, расцементіровкамі, загостренням запального процесу в пародонті), то необхідно переробити конструкцію.

В даний час показання до використання металокерамічних конструкцій розширюються і металокерамічні протези можуть застосовуватися при пародонтиті легкого та середнього ступеня. У металокерамічних протезів відзначено ряд позитивних властивостей:

·                     біологічна інертність кераміки (на відміну від пластмаси) виключає травмування крайового пародонту;

·                     на глазурованої поверхні металокерамічних протезів значно менш сприятливі умови для утворення бляшки.

Область застосування незнімних конструкцій обмежена включеними дефектами. Опорний зуб повинен бути досить стійкий, мати достатньо кісткової опори. В іншому випадку показано виготовлення знімною шинирующих конструкції (бюгельной). Вона надійно шинирующих зубний ряд у горизонтальній площині і забезпечує будь-який вид стабілізації зубного ряду. Відкритий маргінальний пародонт наявних зубів дозволяє уникнути травмування ясен в процесі користування протезом. Недолік полягає в тому, що для фіксації зуба в вертикальному напрямку одних суцільнолитих кламмеров недостатньо. Вирішити цю проблему можна за допомогою гібридних протезів, тобто протезів, в конструкції яких присутні як кламмерной фіксуючі елементи, так і замкові (наприклад, жорсткі фіксатори, тобто телескопи).

Бюгельні протези з бескламмерной фіксацією потребують виготовлення анкерних коронок, завдяки чому вся конструкція переходить у вид комбінованих знімних (незнімних) протезів.

Знімні шини

Шинируючі властивості знімних шин забезпечуються різною комбінацією безперервних опорно-утримуючих та перекидних кламмеров, а також різної форми оклюзійних накладок. Поширенню їх сприяла розробка методик параллелометрии, точного литва на вогнетривких моделях, застосування хромокобальтового сплавів і сплавів з благородних металів.

Знімні шини можуть застосовуватися для шинування однієї якої-небудь групи зубів або всього зубного ряду. При іммобілізації передніх зубів шину бажано доводити до премолярів, а при шинуванні бічних – до іклів.

Знімні шини можуть включатися в конструкцію дугового протеза як його складова частина. Це шини-протези:

1.                 шина типу безперервного кламмера;

2.                 шина-каппа;

1.                 єдина шина для всього зубного ряду.

Порівняльна оцінка знімних і незнімних шин

Обидва види шин володіють позитивними і негативними властивостями.

До позитивних властивостей незнімних шин належить:

1) їх здатність забезпечувати блокування системи в трьох напрямках: вертикальному, трансверзальних, медіодістальном;

2) залишаючи відкритим десневой кишеню (виняток – блок повних коронок), роблять його доступним для медикаментозної та хірургічної (кюретаж) терапії;

4.                 хворі швидко звикають до незнімних шин, а фонетичні порушення виникають рідко і швидко усуваються без допомоги лікаря.

Негативні властивості незнімних шин:

1.                 необхідність препарування зубів, що супроводжується грубою травмою емалі і дентину;

2.                 застосування штифтових шин передбачає видалення пульпи, що при пломбуванні каналів породжує небезпеку розвитку верхівкового періодонтиту;

3.                 незнімні шини важко накладаються при веерообразное розбіжність зубів;

4.                 конструкції колпачковой шин неміцні і розриваються по лінії пайки, має місце расцементіровка;

5.                 незнімні шини погіршують гігієну порожнини рота.

Шинирующих властивості незнімних шин забезпечуються кламерами, когтевіднимі відростками і оклюзійними накладками. Вони створюють іммобілізацію лише у двох напрямки: вестібулооральном, медіолатеральном (для передніх зубів) або медіодістальном (для бічних зубів). Ці шини не завжди створюють фіксацію у вертикальному напрямку.

Знімні шини легко піддаються очищенню, менше порушують гігієну порожнини рота. Порушення естетики мінімальні.

Перевагою є можливість застосовувати їх для профілактики функціональної перевантаження пародонту, при дефектах зубних рядів з ознаками захворювання пародонту, але без патологічної рухливості зубів.

Виготовлення знімних шин проводиться в лабораторії, в порожнині рота хворого маніпуляції скорочуються. Це також відноситься до переваг цього виду шинування.

До недоліків таких шин відноситься те, що при виготовленні їх потрібна велика точність: обов’язкове застосування параллелометрии і точного литва на вогнетривких моделях. При порушенні точності накладення та зняття шини можливе перевантаження пародонту окремих зубів.

Показання до включення зубів в шину

Показання до включення зубів в шину залежать від величини атрофії зубної альвеоли та форми захворювання пародонту. Зуби з рухливістю III ступеня підлягають видаленню. Необхідно видалити зуби з рухливістю II ступеня, якщо є атрофія більше 2 / 3 лунки. Зуби з рухливістю I ступеня при атрофії лунки більше ніж на половину при пародонтитах видаляють, а при пародонтозі їх потрібно включити в шину. При хронічних періапікальних зміни зуби з рухливістю I ступеня і з добре пломбованими кореневими каналами підлягають шинування. При поганій обтурації кореневого каналу зуб може бути включений в шину тільки за відсутності змін верхівкового періодонта і спокійного клінічного перебігу (відсутність болю до лікування і через 3-4 тижні після нього). У випадку загострення хронічного періодонтиту, зуб не включається в шину. Зуби з рухливістю II ступеня і хронічними околоверхушечнимі вогнищами, навіть якщо канали добре пломбувати, шинування не підлягають. Наявність свищевого ходу є протипоказанням до включення зуба в шинирующих блок, навіть якщо канал запломбований.

Основні види шинування

Напрямок патологічної рухливості будь-якого зуба завжди виразно і залежить від розташування його в зубній дузі. Для молярів і премолярів лінії їх рухливості лежать майже у паралельних площинах, для різців та іклів – у площинах, розташованих під кутом один до одного. Найкращий результат при шинуванні досягається, якщо шина об’єднує зуби, лінії рухливості яких лежать в пересічних площинах. Для передньої групи зубів застосовується шина, яка об’єднує різці й ікла. Це передня іммобілізація. Вона зручна тому, що, по-перше, пародонт іклів менш вражений і приймає на себе частину тиску, розвантажуючи ослаблений пародонт різців, по-друге, відновлюється єдність групи зубів, що мають однакову функцію, по-третє, зуби розташовані по дузі, у зв’язку з цим шина набуває велику стійкість.

Іммобілізація зубів, при якій шина розташовується в передньо-задньому напрямку, називається бічною (сагітальній). Бічна іммобілізація дозволяє створити блок зубів, стійких до зусиль, що розвиваються у вертикальному, поперечному і передньо-задньому напрямках. При певній мірі атрофії лунок цього буває достатньо, щоб зменшити функціональне навантаження і отримати терапевтичний ефект.

Особливості протезування хворих з дефектами зубного ряду

при пародонтозі і пародонтитах.

До особливостей клінічної картини пародонту, ускладненою втратою зубів, слід віднести появу додаткової функціонального навантаження, зумовленої зменшенням кількості зубів. Велике значення для розвитку хвороби в цих умовах має кількість втрачених зубів, розташування дефекту, вид прикусу, ступінь атрофії альвеолярної частини. При втраті бічних зубів передні отримують додаткове навантаження. У зв’язку з цим збільшується рухливість зубів, верхні різці й ікла віялоподібно розходяться, висуваючись вперед, проміжки між ними збільшуються, зменшується межальвеолярная висота, і як наслідок зменшується нижня третина обличчя. Одночасно змінюється положення нижньої головки нижньої щелепи в суглобовій ямці, виникає небезпека функціональної перевантаження суглоба.

Всі зазначені особливості перебігу пародонтозу і пародонтиту при частковій втраті зубів визначають характер ортопедичної терапії. Вона полягає в шинуванні збережених зубів і протезування дефекту.

Пацієнтів із захворюваннями пародонту і порушенням безперервності зубних рядів модно розділити на три групи. До першої групи належать хворі з включеними, до другої – з кінцевими (односторонніми і двосторонніми) дефектами зубної дуги; третю групу складають хворі з множинними дефектами і невеликими (по 2-3) групами зубів.

При розташуванні дефекту в передньому відділі зубного ряду протезування здійснюється за допомогою різних видів мостовидних протезів. Опорами є зуби, що залишилися. Мостовідний протез є шиною. Якщо дефект великий (втрата іклів, премолярів), що залишилися кореневі зуби шинирующих незнімної шиною, а дефект заміщають знімним протезом.

При односторонніх і двосторонніх включених дефектах, що утворюються при видаленні 1-2 молярів і премолярів, шинування здійснюється мостовидні протезами, опорними елементами яких є екваторние і повні коронки.

Зниження висоти тіла мостовидного протеза веде до зменшення площі спайки його з коронкою, що викликає поломку протезів. У цих випадках застосовують литі конструкції або малі сідлоподібні протези з кламерами на зуби, блоковані незнімними шинами. Мостовидні протези протипоказані, якщо дистально розташований зуб рухливий. Для цього застосовують шинування дуговим протезом з безперервним кламмеров і когтевіднимі відростками при рухливості передніх зубів.

Знімні шинирующих протези показані при великих включених дефектах, значному ураженні пародонту або відсутності досить міцної дистальної опори. Застосовують дугового протез, який дозволяє здійснити поперечну стабілізацію.

Передня група зубів шинирующих незнімними шинами. При великій рухливості зубів шинування може бути посилено шляхом включення в нижній дугового протез многозвеньевого кламмера, завдяки чому передні зуби отримують додаткову підтримку з язичного боку. Можна створити і кругову фіксацію. Для цього многозвеньевой кламмер постачають когтевіднимі відростками. Краща кругова фіксація досягається при взаємному поєднанні незнімних шин і шинирующих знімного протеза.

Шинування залишкового зубного ряду можливо трьома способами: незнімними шинами, шинирующих пристосуваннями, включеними в конструкцію знімного протеза і шляхом комбінації цих способів. Конструкція незнімної шини залежить від положення шинували зубів. Перевага віддається шинам, що покриває оклюзійну поверхню.

При пародонтопатії, ускладнених кінцевими (односторонніми або двосторонніми) дефектами, протезування проводиться знімними протезами. Показання до застосування визначаються величиною дефекту, станом пародонту збережених зубів, вираженістю альвеолярних відростків і твердого неба.При комбінованих дефектах протезування передує шинування кожної групи зубів незнімними протезами. Дистально розташовані зуби блокують екваторнимі, а зуби, видимі при усмішці – комбінованими коронками. Межі протезів у таких хворих мають бути максимально повними, щоб з одного боку, зробити протез стійким, а з іншого – розвантажити зуби, що залишилися шляхом передачі тиску на небі і беззубі альвеолярні частини. Правильно підібраний і проведений комплекс ортопедичних втручань, спрямований не тільки на відновлення дефектів зубного ряду, але і на надійну стабілізацію зубів, що залишилися, сприяє нормалізації оклюзійних навантажень, трофіки пародонта і репаративну процесам в його тканинах, підвищуючи тим самим ефективність лікування захворювань пародонту. Для оптимального вибору ортопедичної конструкції для хворих на пародонтит, ускладнений вторинною адентією, потрібно визначити алгоритм обстеження даних пацієнтів. При огляді порожнини рота звертається увага на стан, кількість, розташування зубів, наявність пародонтальних карманів, стан тканин протезного ложа, гігієну. Ступінь рухомості зубів пов’язана з навантаженням і глибиною руйнування зв’язоч­ного апарату зуба і характером перебігу запального процес­у в пародонті. Найбільш вира­жена рухливість зубів при вертикальній формі резорб­ції альвеолярного відростка і загостреного перебігу запалення, що загострився, усунення якого зазвичай здійснюється значним зниженням рухливості, стабі­лізації зубів. Рухливість характеризується напрямом і мірою відхилення зуба від нормального положення.

Виділяють три ступені рухомостізубів:

I -зуб нахиляється у вестибулярно-оральному (лабіально-лінгвальному) напрямі в межах ширини ріжучого краю (1-2 мм);

II -окрім вказаної при I мірі рухливості, є рухомість в медіодістальномунапрямі;

III-окрім вказаних пере­мещений, зуб візуально рухомийу вертикальному напрямі.

Зміщення зубів -одна з ранніх і достовірних ознак патології пародонту. При цьому між зубами появля­ються проміжки, в які по­падає їжа під час жування, травмуючи пародонт. Найбільш характерне зміщення зубів у вестибулярному напрямі, при якому ріжучий край або ж­увальна поверхня значно виступають із зубної ду­ги. Найінтенсивніше зміщуються зуби, якіне мають поруч стоячих або позбавлені антаго­ністів. У останньому випадку відмічається не лише переміщення зуба з альвеоли, але і повороти довкола осі, при цьому можливі порушення мовлення.

На клінічному етапі обстеження вагоме значення мають пародонтальний індекс та проба Шиллєра-Пісарєва . Пародонтальний ин­декс ПІ враховує показники: ступінь важкості гінгівіту, наявність пародонтальних кишень, рухомість зубів, деструкцію кісткової тканини і ін. У зубній фор­мулі напроти кожного зуба про­ставляють умовні цифри, що відображають стан тканин пародонту. При підрахунку індексу суму всіх оцінок ділять на кількість обстежених зубів: 0 – немає явних ознак порушення будови і функції пародонту;

1 -легкий гінгівіт, відмежований в ділянціясеневого сосочка;

2 -гінгівіт, запалення ясен довкола зуба, але без видимого порушения цілісності прикріпленогоепітелію (відсутня пародонтальный кишеня); б -гінгівіт з утворенням пародонтального кишені, але видимих порушень функцій пародонту немає, зуб нерухомий; 8 -зуб рухомий, може бути зміщений,  значна деструкція всіх тканин пародонту, наявність пародонтальноїкишені, порушена жува­льна функція. Після обчисленняцифрового значення індексу визначають стадію захворюванняпародонту по таблиці:

індекс від 0,1 до 1,0 відповідає початковою і I стадіям захворювання; 1,5-4,0 – II; 4,0-8,0-III стадії.

Проба Шиллера – Пісарєва застосовується для виявлення запального про­цесув яснах. Вона заснована на прижиттєвому забарвленні глікогену йодвмісним розчином Люголя, кількість якого збільшується в епітелії при запаленні. При накопиченні глікогену інтенсивність забарвлення збільшується. Ясенний край обробляють ватним тампоном, змоченим розчином наступного складу:йоду 1 г, йодиду калія 2 г, дистил­ьованоїводи 40 мл.Частина ясен з ознаками запалення вмить забарвлюється в перехідні тони від ясно-бурого до темно-корич­невого залежно від міри запалення.

Проба може бути використа­на для визначення розповсюдження запалення і об’єму втручання при гінгівектомії, папілломотомії, кюретажі пародонтальних кишень, для вияв­лення підясенних зубних відкладень, може бути об’єктивним тестом оцінки ефек­тивності лікування.

На сучасному етапі розвитку стоматології широко застосовуються такі методи обстеження, як рентгенографія, ортопантомографія, прицільна комп’ютерна томографія.

Рентгенографія – основний метод оцінки стану кісткової тканини. Він дозволяє уточнити діагноз, провести дифференціальну діагностику, вивчити міру розповсюдженостіпроцесу в кістковій тканині, його динаміку, визначити повно­цінність кісткового ложа, зв’язкового апарату, вибрати найбільш раціональні ортопедичні конструкції, контролювати ефективність лікування. Оцінюючина рентгенограмі стан кісткової тканини щелеп, слід враховувати стан щільності та архітектоніку альвеолярного відростка.

При аналізі рентгенограм слід звертати увагу на форму, висоту, стан вер­хівки міжальвеолярних перетинок, міру мінералізації губчастої речовини, стан кортикального шару. При генерализованной формі пародонтита одними з ранніх рентгенологічних ознак є деструкція корти­кального шару в ділянці верхівок міжальвеолярних перетинок, поява вогнищ остеопорозу, зміна петлистости кісткових балок, тенденція до крупнопетлистого малюнка, розширення періодонтальної щілини. У подаль­шомупрогрес запального процесу призводитьдо резорбції міжальве­олярних перетинок, виникненнякісткових кишень.

Для пародонтозу характерні дистрофічні процеси кісткової тканини (остеопороз; остеосклероз). Рентгенологічно виявляються порушення цілісності кортикального шару, рівно­мірне зниження висоти міжальвеолярних перетинок, гори­зонтальна резорбція альвеоляр­ного відростка, тенденція до виникнення мілкопетлистого малюнкукісткових балок, рівномірне розширення періодонтальної щілини, склерозування порожнин зубів, утворення дентиклів, петрифікатів, патологічна стертість коронок зу­бів, гіперцементоз верхівок коренів.

Ортопантомографія (панорамна томографія) дозволяє отримати зображення обох щелеп на одній плівці.

Панорамна томографія надає можливість здобути одномоментне зображення всього зубощелепного апарату,як єдиного функціонального комплексу. Недоліком методу є не дуже чітке зобра­ження структури кісткової тканини, переважно в ділянці пе­редніх зубів.

Комп’ютерна томографія (КТ) – це метод рентгенологічного дослідження, при якому спеціальне обладнання робить не один, а цілу серію знімків. Фактично лікар отримує рентгенівський знімок кожного поздовжнього і поперечного зрізу щелепно-лицьової області, зробленого через кожен міліметр кісткової тканини. Інформація переноситися в комп’ютер і за допомогою спеціальної програми стоматолог може переглянути в різних площинах, області щелепи, які його цікавлять, може вибудувати панорамне зображення (що замінює ще один рентгенівський знімок), а також може побудувати 3-х мірну модель (3D) щелепи. За допомогою цього методу лікар має можливість більш достовірно оцінити анатомічні особливості конкретного пацієнта, провести морфометрію та денситометрію, локалізацію, межі та поширеність патологічного процесу. Спланувати обсяг втручання, вибрати раціональну ортопедичну конструкцію, а в подальшому оцінити результати проведеного лікування.

Окремим підрозділом в обстеженні хворого з патологією тканин пародонта є вирішення питання резервного стану пародонту. Витривалість пародонту до механічного навантаження зумовлена рядом факторів. При захворюваннях пародонту з резорбцією кісткової тканини збільшується зовнішньо-альвеолярна частина зубів і зменшується внутрішньо-альвеолярна частина , що різко погіршує витривалість зубів до статико-динамічних навантажень, обтяжує перебіг  і прогноз захворювання, а отже вибір і термін користування ортопедичною конструкцією. Також при атрофічних процесах в пародонті зменшується його площа, а тиск на кожен міліметр площі збільшується. Таким чином буде знижуватися загальна витривалість пародонту до навантажень.

 При порівнянні результатів наведених у вищезазначених таблицях можна зробити висновок про наявність запасу потужності пародонту (резерв), за умови його нормального фізіологічного стану. У випадку резорбції тканин пародонту на ¼ довжини коренів його витривалість зменшується на 50 %, при резорбції на ½  довжини пародонт виконує граничні функціональні можливості. При зменшенні кісткової тканини альвеоли більше ніж на ½ довжини коренів пародонт знаходиться в стані функціональної недостатності.  Дані вищезазначених досліджень враховують вертикальний компонент навантаження на пародонт. Сили, які виникають під час функції мають і горизонтальний вектор прикладання. Сприйняття горизонтальних навантажень тісно пов’язано з будовою альвеолярної кістки: чим товща стінка альвеоли, тим вище поріг сприйняття навантаження. При виникненні горизонтального компоненту потрібно враховувати площу поверхні змикання зубів, рельєф поверхні та осьові взаємодії антогонуючих  зубів.

Знання і врахування біомеханіки пародонту при обстеженні хворих із захворюваннями пародонту сприяють правильному визначенню діагнозу, вибору раціонального ортопедичного лікування і сприятливому прогнозу.

Планування схеми і визначення алгоритму обстеження хворого з патологією пародонту і частковою адентією є провідним чинником в плануванні раціональної ортопедичної конструкції.

Транспорна іммобілізація

Жорстка підбородочна праща Д.О.Ентіна. Головна стандартна пов’язка Я..М. Збаржа	Фіксується праща за допомогою гумових кілец до головної шапочки.
Накладання бинтової марлевої пов’язки при пораненні.	Перехрестний хід бинта в лобно-теменній ділянці, першочергове расположення бинта спереду та позаду вух.	При переламах нижньої щелепи в межах зубного ряду не можна напладати давлячу пов’язку – це може викликати додаткове зміщення уламків та загрозу асфіксії.
Межщелепне лігатурне зв’язування (зняти найпізніше через 3-5 діб).	Наявність на уламках нижньої щелепи не меньш двох міцно стоячих зубів	Протипоказання: загроза асфіксії, кровотеча з порожнини рота, рвота.
За   Айві	Дрот (бронзово-алюміниєвий 0,5-0,7 мм, довжина 12-15 см) сгибаємо у вигляді шпильки, скручуємо, утворюючи петлю. Оба кінця вводимо в міжзубний проміжок. Кінці розводять, охвачуючи сусідні зуби, та виводять назовні.Дистальний кінець проводять крізь петлю і обидва кінця закручують. На зубах антагонистах крізь петлі пропускають дрот та скручують.	Дрот закручують по годинниковій стрілці.
За  Лімберггом А.О.	Дротом довжиною 5-6 см охвачують один зуб та скручують, закрутки верхніх та нижніх лігатур скручують між собою. Кінці обрізають та загинають медіально, не травмуючи слизову оболонку.

 

 

Конструкції формуючих апаратів.

Класифікація апаратів	Форміруючі	Фіксуючі	Заміщуючі
Показання	При пластиці губ та підборіддя	При пластиці нижньої щелепи	При резекціі щелеп
Вид протезування	Безпосередне протезування	Ранне протезування	Відстроченне протезування
Конструкції	На обох щелепах є зуби	На одній щелепі є зуби	На одній стороні верхньої або нижньоі щелепи є зуби Відсутні зуби на обох щелепах
Переваги	Поліпшують гемостаз, формують  протезне ложе	Захищають від зміщення уламків чи фрагментів, спо-собствують більш швидкому віднов-ленню функцій	Менш травмується психіка хворого
Етапи виготовлення	1. Отримання відбитків 2. Виготовлення фіксуючої частини 3. Отримання від-битка з фіксую-чою пластинкою	4. Виготовлення резекційної частини 5. З’єднання окремих частин протезу	6. Виготовлення обтуріруючої частини 7. Здача протезу безпосередньо після операції

 

ОРТОПЕДИЧНЕ ЛІКУВАННЯ У РАЗІ ЗАХВОРЮВАНЬ ТКАНИН ПАРОДОНТА

Захворювання тканин пародонта – це велика група різних за етіологією та патогенезом уражень тканин ротової порожнини. Хвороби пародонта постійно прогресують, тому їх значення як загальної медичної проблеми пояснюється значним поширенням, втратою великої кількості зубів, появою ясенних та пародонтальних кишень, зниженням реактивності організму.

Питання етіології детально висвітлюються у підручниках з терапевтичної стоматології. Тут будуть розглянуті клінічна і патоморфологічна характеристики різних форм захворювань тканин пародонта, які визначають тактику та обсяг ортопедичної допомоги.

Клінічно системне захворювання тканин пародонта (пародонтоз, пародонтит) супроводжується резорбцією коміркового відростка і коміркової частини, утворенням патологічної ясенної кишені, гноєтечею з неї, гінгівітом та функціональним їх перевантаженням. Термін “травматична оклюзія” запропонував Р. К. Штилман у 1919 р. Для характеристики та визначення перевантаження тканин пародонта були й інші терміни: „травматична артикуляція”, “функціональний травматизм”, “патологічна оклюзія”,  “функціональне травматичне перевантаження зубів” тощо.

За механізмом розвитку розрізняють три види травматичної оклюзії: первинну, вторинну та комбіновану.

Первинна травматична оклюзія розвивається на тлі неураженого (інтактного) пародонта в результаті дії надмірного за величиною або зміненого за напрямком оклюзійного навантаження. Звичайно перевантаження зубів за величиною та зміненого за напрямком буває у разі

підвищеного прикусу на пломбах, вкладках, поодиноких коронках або мостоподібних протезах нераціонального розміщення кламерів у разі форсованого або нераціонального у разі форсованого або нераціонального ортодонтичного лікування.

У людей похилого віку перевантаження спричинюється втратою зубів, пат отологічною стертістю твердих тканин останніх, зниженням висоти прикусу, порушенням функції скронево-нижньощелепного суглоба та жувальних м’язів.

Іншою характерною особливістю первинної травматичної оклюзії є обмеженість зони ураження зубного ряду – зміни спостерігаються тільки у групі зубів, які перевантажені.

Значну роль у виникненні патологічних процесів у тканинах пародонта відіграють парафункції. Характерним проявом парафункції є бруксизм. Уперше бруксизм описав Е. Кагору (1902), тому в спеціальній літературі бруксизм ще називають феноменом Каролі. Бруксизм виявляється значним стисненням зубних рядів або своєрідними скреготливими рухами нижньої щелепи. У разі таких станів обов’язково відбувається перевантаження тканин пародонта. До парафункцій також належать прикушування та смоктання язика, втягування між зубними рядами слизової оболонки губ, щік, розташування язика між зубними рядами, натискання язиком на фронтальні зубі.

Вторинна травматична оклюзія на тлі захворювань тканин пародонта виникає у результаті патологічних змін у них. За таких умов навіть звичайне навантаження на зубні ряди буде перевищувати компенсаційні можливості прилеглих тканин і перетворюватися у травмівний чинник. У такому разі будуть спостерігатися на протязі всього зубного ряду дегенеративні та запальні процеси, які супроводжуються резорбцією кісткової тканини коміркових відростка і частини, гінгівітами, утворенням патологічних кишень. Резорбція кісткової тканини зубних комірок призводить до порушення будови та функції пародонта. Це стає пусковим механізмом біомеханічних змін зубів та прилеглих тканин. За такої умови порушуються нормальні взаємовідношення поза- та внутрішньокоміркової частини зуба.

Оголюється шийка і збільшується позакоміркова частина зуба, що є одним із патологічних механізмів у розвитку вторинної травматичної оклюзії.

Клінічна картина вторинної травматичної оклюзії дуже різна і залежить від віку хворого, форми захворювання (пародонтит, пародонтоз), його важкості, стадії розвитку тощо.

Під час проведення диференційної діагностики необхідно брати до уваги такі важливі моменти. На тлі первинної травматичної оклюзії чітко простежуються локалізовані зони ураження у ділянках одного або кількох зубів, на які припадає підвищене функціональне навантаження у разі дії травмівних чинників, тоді як у неперевантажених зубів таких змін немає. За наявності вторинної травматичної оклюзії первинно уражаються тканини пародонта усіх зубів. Іншою важливою ознакою є те, що в разі первинної травматичної оклюзії можна виявити зони патологічної стертості зубів, у разі вторинної така стертість відсутня.

Проведення диференційної діагностики за наявності комбінованих (поєднаних) форм пе­ревантаження зубів, коли є ознаки первинної і вторинної травматичної оклюзії, викликає значні труднощі. У такому разі виявлення чинників, які діють на тлі захворювань тканин пародонта, має вирішальне значення для постановки правильного діагнозу та складення пла­ну комплексного лікування. Поліетіологічність запально-дистрофічних процесів у тканинах пародонта, відсутність виявлених причин їх розвитку не дозволяють застосовувати нині етіотропне лікування, яке в основному спрямоване на патологічні ланки хвороби. Тому визначальною у загальній комплексній терапії є роль ортопедичних методів лікування захворювань тканин пародонта.

Класифікація захворювань тканин пародонта. В Україні та інших країнах СНД прийнята термінологія і класифікація захворювань тканин пародонта, затверджена на XVI пленумі Всесоюзної спілки стоматологів (листопад 1983 р.). Ця класифікація може бути використана для наукової, педагогічної та лікувальної роботи. У ній використано нозологічний принцип систематизації хвороб пародонта, які схвалені ВООЗ.

І. Гінгівіт – запальне ураження ясен, зумовлене несприятливою дією місцевих та загальних чинників, яке перебігає без порушення цілісності зубоясенного прикріплення. Форма: катаральна, гіпертрофічна, виразкова. Переребіг: гострий, хронічний, загострення, ремісія. Важкість перебігу: легкий, середньої важкості, важкий. Поширеність процесу: локалізо- ваний, генєралізований.

ІІ. Пародонтит – запальне ураження тканин пародонта, яке характеризується прогресивною деструкцією періодонта та кісткової тканини. Перебіг: гострий, хронічний, загострення, ремісія. Важкість перебігу: легкий, середньої важкості, важкий. Поширеність процесу: локалізований, генєралізований.

ІІІ. Пародонтоз – дистрофічне ураження тканин пародонта.

 Перебіг: гострий, хронічний, загострення, ремісія.

 Важкість перебігу: легкий, середньої важкості, важкий.

 Поширеність процесу: локалізований, генералізований.

 ІV.  Ідіопатичні захворювання тканин пародонта з прогресивним лізисом тканин.

 V. Пародонтоми – пухлини та пухлиноподібні процеси у тканинах пародонта.

 В Україні прийнято використовувати класифікацію захворювань тканин пародонта   Л.Ф. Данилевського (1994).

І. Запальні ураження:

1.Папіліт, гінгівіт.

Форма: катаральний, гіпертрофічний, виразковий, атрофічний. Перебіг: гострий, хронічний.

Глибина ураження: м’які тканини, остеопороз міжкоміркових перегородок. Поширеність: обмежений, дифузний.

2. Локалізований пародонтит:

Форма: катаральний, гіпертрофічний, виразковий, атрофічний. Перебіг: гострий, хронічний.

Глибина ураження: м’які тканини, коміркові відросток та частина. Ступінь розвитку: початковий, І, II, III. Поширеність: обмежений.

ІІ. Дистрофічно-запальні ураження:

1.Генералізований пародонтит.

Перебіг: хронічний, загострення, стабілізація. Ступінь розвитку: початковий, І, II, III. Поширеність: дифузне ураження пародонта.

ІІІ. Прогресивні ідіопатичні захворювання пародонта:

1.   Які супроводжують захворювання крові: лейкоз, цитопічна нейтропенія, агранулоцитоз.

2.   Гістіоцитоз X, хвороба Леттера-Зіве, хвороба Хенда-Шюллера-Крісчена, еозинофільна гранульома.

3. Які супроводжуть порушення обміну: хвороба Німана-Піка, хвороба Гоше, синдром Папійона-Лефевра.

4.      У разі вроджених захворюваннь: хвороби Дауна, акаталазії, десмодонтозу.

IV. Продуктивні процеси (пародонтоми)

Доброякісні, злоякісні.

Усі захворювання тканин пародонта прийнято поділяти на системні та вогнищеві. До системних відносять пародонтоз та генералізований пародонтит, до вогнищевих – пародонтити окремих зубів і первинний травматичний синдром, що розвивається за умови первинної трав­матичної оклюзії.

ГІНГІВІТ

Гінгівіт – запальне ураження слизової оболонки ясен. Причинами виникнення катараль­ною гінгівіту звичайно бувають аномалії зубощелепної системи, негативний вплив зубних протезів, незадовільний гігієнічний догляд за ротовою порожниною. До місцевих причин відносять під- та над’ясенний зубний камінь, широкий або подовжений край штучної коронки, краї пломби, що нависають, вкладки, відсутність міжзубних контактів.

Причини виникнення гінгівіту у клініці ортопедичної стоматології можна поділити на ті, що пов’язані з використанням незнімних зубних протезів, та ті, що пов’язані з використан­ням знімних конструкцій (часткових, бюгельних).

      Штучні коронки, які нещільно охоплюють шийку зуба або мають задовгі краї, травмують тканини маргінального пародонта, що з часом призводить до ураження останніх запальним процесом. Набряк, який обов’язково виникає за наявності запального ураження, посилює травмівну дію неякісної коронки. До таких ускладнень призводять і пластмасові коронки, якщо їх краї уведено в ясенну борозну. Механічна травма ясен­ного краю можлива за відсутності анатомічного пояса зуба внаслідок анатомічного розвитку або в разі його нахилу.

Гінгівіт виникає також у разі неправильного моделюванняя штучної коронки, на якій не відтворено пояс зуба та контактний пункт. Ураховуючи вищесказане та знаючи функціональне призначення пояса зуба для відведення харчового комка від ясенного краю, ми розуміємо механізм виникнення гінгівіту і можливі шляхи запобігання цьому ускладненню. У разі неправильно створеного краю знімного протеза може виникати серозний або гіпертрофічний гінгівіт. Звичайно побічна дія знімного протеза на маргінальний пародонт пов’язана з конструкцією знімного протеза. Механізм виникнення травматичного ураження тканин пародонта пов’язаний з мікроекскурсіями протеза під час жування та ковтання їжі у поперечному і вертикальному напрямках.

    У результаті цього ясенний край буде піддаватися дії двох твердих тіл: з одного боку – базису протеза, а з другого – зубів. На малюнку представлена схема ураження тканин маргінального пародонта під час вертикальних рухів баису протеза.

Профілактика виникнення гінгівітів зводиться до:

1) своєчасного лікування аномалій розвитку зубощелепної системи;

2) створення контактних пунктів у разі відновлення анатомічної будови зуба пломбуванням;

3) застосування литих вкладок;

4) суворий контроль за якістю на тканини штучних коронок.

       Профілактичні заходи щодо запобігання виникненню гінгівітів у разі протезування знімними протезами передбачають насамперед ліквіда­цію запальних уражень у тканинах маргінального пародонта. Ефективним є використання (за показаннями) бюгельних протезів замість пластинкових.

ВИДИ ШИНУВАННЯ ТА КЛАСИФІКАЦІЯ ШИН

Розрізняють тимчасове та постійне шинування зубів у разі лікування захворювань тканин пародонта. Шини, в свою чергу, діляться на тимчасові та постійні, а також на знімні і незнімні.

Тимчасові шини застосовують на незначний термін, після чого їх видаляють. Залежно від мети лікування даним видом шинування час користування ними може складати від кількох тижнів до місяців. Тимчасове шинування проводять для іммобілізації зубів під час терапев­тичного або хірургічного лікування, що поліпшує умови для репарації тканин та закріплення ефекту від лікування. Цей вид шин широко застосовують також під час підготовки до ортопедичного лікування як ретенційні апарати. За допомогою такого шинування зберігають зуби, що залишилися, у період підготовки ротової порожнини до протезування. Тимчасове шину­вання доцільно проводити перед вибірковим пришліфовуванням зубів у разі розвинутих стадій пародонтиту, а також застосовувати протягом усього періоду комплексного лікування до мо­менту фіксації постійного шинувального апарата. На початковому етапі лікування тимчасо­ве шинування дозволяє ліквідувати травматичний чинник, який ушкоджує тканини пародонта негативну дію патологічної рухомості зубів. Тимчасове шинування дозволяє ефективно вирішити питання щодо видалення чи збереження рухомих зубів.

Значення тимчасового шинування не можна недооцінювати у плані забезпечення успіху лікування, його необхідно розглядати як один із елементів лікувально-профілактичного режиму.Необхідно зазначити, що поділ шин на тимчасові та постійні певною мірою є умовним, і деколи між ними не можна провести чіткої межі.

 Постійні шини застосовують як лікувальні апарати для іммобілізації зубів на тривалий період. Хворі такими шинами користуються постійно.

Незнімні шини. Оцінюючи незнімні шини з погляду їх лікувальних властивостей порівняно і знімними, слід зазначити, що незнімні мають незаперечні переваги, оскільки забезпечують надійну фіксацію рухомих зубів, утворюючи з них єдиний блок, який може протидіяти як єдине ціле горизонтальним та вертикальним силам, що виникають під час жування. Залежно від виду стабілізації зубних рядів застосовують велику кількість конструкцій незнімних шин а шинувальних мостоподібних протезів. Найбільша кількість шин розроблена та запропо-нована для фронтальної групи зубів, що пов’язано з особливостями атрофії коміркової частини в ділянці фронтальних зубів, а також вищими естетичними вимогами, які ставляться до даної групи зубів.

До недоліків незнімних шин слід віднести необхідність значного зпрепаровування твердих тканин зубів, що викликає значні труднощі у лікаря-стоматолога та хворого. Серйозним недоліком незнімних шин є також утворення ретенційних пунктів, де затримуються залишки а, що створює небезпеку ураження твердих тканин зубів каріозним процесом, значно погіршує гігієнічний догляд за ураженими ділянками зубного ряду.

Стрімкий розвиток стоматологічної індустрії дозволяє нині використовувати незнімні конструкції шин як ефективний метод лікування захворювань тканин пародонта.

ШИНИ ДЛЯ ФРОНТАЛЬНОЇ ГРУПИ ЗУБІВ

У комплексному лікуванні захворювань тканин пародонта широко застосовують методи мобілізації рухомих зубів фронтальної ділянки. З цією метою використовують шини: кільцеві, напівкільцеві, вкладкові, коронкові,  напівкоронкові, ковпачкові, композитні.        

 Кільцева шина. Конструктивною особливістю кільцевої шини є те, що вона складається із системи кілець, які спаяні між собою і покривають зуби з присінкового боку до пояса, а з язикового або піднебінного заходять за зубний горбок; різальний край зуба у такому разі  завжди залишається вільним. Підготовка зубів під дану конструкцію нескладна і полягає  тільки в сепарації їх контактних поверхонь. Кінцевою метою такої підготовки є створення місця для ж спаяних кілець, товщина кожного складає приблизно 0,2-0,25 мм.

Ковпачкова шина являє собою систему спаяних ковпачків, які покривають різальні краї зубів, їх контактні поверхні, а з язикової поверхні досягають пояса зуба, обов’язково перекриваючи зубний горбок. Ступінь перекриття присінкової поверхні залежить від рухомості зуба – чим більше вона виражена, тим більше повинно бути перекриття. Шину для більшої міцності спаюють із повними штампованими коронками, якими покривають ікла або премоляри. Особливості препарування полягають у тому, щоб зішліфовувати різальний край, присінкову поверхню зуба краще з уступом, а також у проведенні сепарації контактних поверхонь біля різального краю. Відбитки знімають силіконовими масами. У зуботехнічній лабораторії штампують ковпачки, які після примірки в ротовій порожнині спаюють. Шину фіксують на цемент.

Необхідно зазначити, що ковпачкова шина проста у виготовленні, забезпечує добру іммобілізацію зубів, але є неприйнятною в естетичному відношенні і має низькі ме­ханічні властивості – часто настає розцементування, тому нині у клініці ортопедичної стома­тології вона не застосовується.

Шина з напівкоронок. Особливістю даної шини є те, що група напівкоронок спаяна між собою. Даний вид шини забезпечує добрі іммобілізацію та естетичний ефект. До недоліків належать складне препарування і трудомісткий процес їх виготовлення. Крім того, для успішного застосування даної шини необхідні певні умови, а саме паралельність опорних зубів. Останнє є проблематичним, особливо в разі оголення коренів зубів, коли необхідно зішліфовувати значний їх шар, унаслідок чого між ними утворюються значні проміжки, які будуть заповнені в подальшому металом шини, що, безумовно, є негативним моментом в естетичному відношенні.

Шина з панцирних накладок. Технологічною особливістю шини є те, що вона виготов­ляється суцільнолитою. Дана шина являє собою суцільнолитий блок накладок, які розміщені на язиковій або піднебінній поверхні фронтальних зубів без перекриття зубного горбка. Шина фіксується на парапульпарних штифтах у твердих тканинах зуба. Забезпечує добру іммо­білізацію і є прийнятною в естетичному відношенні. До недоліків необхідно віднести складність препарування та відливки. Кращими металами для даної шини вважаються золо­то та сучасні сплави, які використовуються для виготовлення металокераміки. Використання даної конструкції у клініці ортопедичної стоматології є перспективним.

Шина Мамлока. Шина фіксується на кореневих штифтах, складається з суцільнолитої металевої пластинки, яка щільно прилягає до ротової поверхні та різального краю фронталь­них зубів. Шини, які фіксуються на кореневих штифтах, можуть бути кількох типів. Шина Мамлока забезпечує добру іммобілізацію і має хороший естетичний вигляд. До недоліків даної шини відносять необхідність депульпування опорних зубів. Крім вищеназваних шин для шинування фронтальної групи зубів раніше використовува­ли блоки спаяних повних металевих коронок. Така шина дає найкращий шинувальний ефект, але є неприйнятною в естетичному відношенні. Пропонуються конструкції суцільнолитих зубних протезів з облицюванням металокерамікою, фотополімерними пластмасами.

Методи односеансного шинування фронтальних зубів композитними матеріалами з ізоляцією ясенного краю, міжзубних проміжків та пришийкової частини зубів за допомогою спеціальних воскових форм .

 

За даною методикою спочатку виготовляють воскові форми. Для цього заготовляють дві пластинки з базисного воску, розміри яких визначають з такого розрахунку, щоб кожною з них можно було перекрити зуби, які підлягають шинуванню, та ротову поверхню коміркового відростка чи частини.

Розм’якшеним воском почергово у два шари обтискують зуби та комірковий відросток чи і коміркову частину. Після того віск охолоджують й обережно зніма­ють зовнішню пластинку, а в нижній вирізають ложе для шинувального матеріалу.

Після видалення воскових форм з ротової порожнини проводять фронтальної групи зубів підготовку зубів та приготування композитного матеріалу згідно з інструкцією.

Наступним етапом є безпосереднє виготовлення шини. Воскову форму з раніше створеним ложем для матеріалу розміщують на своє місце у вихідному поло­женні, а вікна, які є. заповнюють композитним матеріалом. Потім під тиском розміщують другу воскову пластинку. Після повного затвердіння композитного матеріалу віск видаляють і проводять завершальну обробку шини.

Трансрадикальна (ендодонто-ендоосальна) імплантація. Якщо атрофія коміркових а і частини досягла такого ступеня, що зуб утримується тільки м’якими тканинами,  шинуванням повернути його до нормального функціонування неможливо. За таких умов для іммобілізації розхитаних зубів (зуба) можна використати металевий штифт, який уводиться через кореневий канал у щелепну кістку. Цей метод ще називають трансрадикулярною фіксацією. З цією метою найчастіше використовують танталові, віталові, віронові та титанові штифти.

Але в багатьох клінічних випадках трансрадикулярна фіксація сама по собі є недостатньою для стабілізації розхитаних зубів, тому її необхідно доповнити шинуванням. Цей вид шинування можна поєднувати з реплантацією зуба.

Внутрішньокісткова імплантація буває ефективною, якщо відразу після неї забезпечити надійну фіксацію штифта. Засобом для цього може служити міцна шина або фіксований протез. Як свідчить практика, у разі негайної фіксації внутрішньокісткового імплантата через 9 місяців він фіксується не тільки сполучною тканиною, але і кісткою. Стабілізований таким чином зуб стає рівноцінним із сусідніми.

ШИНИ ДЛЯ ЖУВАЛЬНОЇ ГРУПИ ЗУБІВ

Найефективнішим способом іммобілізації рухомих жувальних зубів викорис-тання групи повних металевих штампованих коронок. Крім хороших фіксувальних властивостей, вони мають низку і серйозних недоліків. Так, контактуючи із тка- нинами маргінального пародонта, вони ще більше по­глиблюють патологічний процес, перешкоджаючи проведенню терапевтичних заходів. Бажано у разі вико- рискання даної конструкції металеві штамповані коронки виготовляти так, щоб вони не контактували з ясенним краєм. Використання блоку поясних (екваторних) коронок у такому разі доцільніше та ефективніше, оскільки вони, по-перше, створюють надійну іммобілізацію у трьох взаємноперпендикулярних площинах, по-друге – дозволяють вільно проводити терапевтичні процедури у пришийковій ділянці.

            Клініко-лабораторні етапи виготовлення поясних (екваторних)коронок. У комплексному лікуванні захворювань тканин пародонта широкого використання набули поясні (екваторні) незмінні шини. Пояснюється це на­перед тим, що залишаються вільними ділянки зубів від пояса до шийки, тобто та зона, де найбільше здійснюється терапевтичний вплив на уражені тканини. Технологія виготовлення штампованих поясних спаяних шин нічим не відрізняється від технології виготовлення штамповано-паяних коронкових шин.

 Порівняно з технологією виготовлення штамповано-паяної поясної шини суцільнолита вимагає спеціального обладнання та особливої підготовки опорних зубів, яку проводить лікар-стоматолог. Збільшення часу на її виготовлення компенсується високою якістю  що зображено на малюнку

Виготовлення суцільнолитої незнімної коронкової шини. Наявність в арсеналі зубо-технічних лабораторій сучасних технологій та матеріалів дозволяє виготовляти високоякісні і високоефективні в усіх відношеннях суцільнолиті незнімні шини. Технологічний процес виготовлення даної шини починається з виготовлення комбінованої розбірної та допоміжної гіпсової моделі, їх фіксації в оклюдаторі (артикуляторі). Процес моделювання воскової композиції суцільнолитої коронкової шини не відрізняється від методик моделювання, які описані вище. У разі мо­делювання необхідно дотримуватися загальноприйнятих правил, особливо дотримання оклюзійних співвідношень зубів-антагоністів. Готову воскову композицію суцільнолитої незнімної шини після установлення ливникової системи передають у ливарну лабораторію для заміни воску на метал.

Подальші технологічні етапи такі самі, як і в разі виготовлення суцільнолитого мостоподібного протеза. Виготовлена суцільнолита коронкова незнімна шина має такі переваги над штамповано-паяною: точне прилягання країв суцільнолитих коронок до шийок зубів, відсутнє місце спайки, а отже, і відсутні різнополюсні метали тощо. Готову суцільнолиту коронкову незнімну шину передають у клініку для фіксації.

Для шинування бічної групи зубів можна використовувати також вкладкові шини. Клінічний досвід свідчить, що за умови пародонтозу зуби дуже рідко уражаються карієсом, а отже, відпадає необхідність під час препарування профілактичного розширення порожнин. Завдяки такому препаруванню вкладка набуває форми бруса. Але широке використання вкладкових шин у клініці ортопедичної стоматології стримується складністю їх виго­товлення, а також тим, що вони забезпечують іммобілізацію зубів у передньо-задньому та поперечному напрямках, не створюючи блоку для вертикальних рухів. У деяких випадках шини подібного типу фіксують на штифтах.

Окремі автори рекомендують застосовувати комбінацію вкладкових шин з поясними коронками. Поясні коронки виготовляють методом штампування, а вкладкову шину – методом лиття. Поєднання штампованих коронок та литих вкладкових шин надає шинувальній конструкції значної жорсткості, що значно поліпшує лікувальні властивості.

Прийнято незнімні постійні шини, які застосовують на зубах зі збереженою пульпою, поділяти на дві групи. У першу групу входять шини, які покривають зуби ззовні у вигляді ковпачка, кільця, напівкільця і виготовляються для кожного зуба окремо, а потім з’єднують­ся разом. Проте більшість таких шин, які фіксовані на поверхні зубів, незручні для хворих, негігієнічні та малоприйнятні в естетичному відношенні. Усе це змусило клініцистів прово­дити пошуки нових методів шинування. Можна виділити другу групу шин, конструкційною особливістю яких є будь-який вид мікропротеза. До неї належать вкладкові шини, напівкоронкові, балкові, деякі види дротяних шин (їх ще називають напівпостійними).

ЗНІМНІ ШИНИ

Хороші шинувальні властивості знімних шин забезпечуються використанням різних комбінації безперервних опорно-утримувальних та перекидних кламерів, а також різної форми  накладок. Упровадженню знімних шин у клініку ортопедичної стоматології сприяла

розробка методів паралелометрії, прицезійного лиття, лиття на вогнетривких моделях застосування кобальто-хромових сплавів та благородних металів, використання силіконових відбиткових мас. Знімні шини можуть використовуватися для шинування однієї групи зубів або для всього зубного ряду. Якщо шинування проводять для фронтальної групи зубів, то шину  бажано доводити до премолярів, а в разі шинування бічної групи – до ікол. Якщо знімна  шина включається у конструкцію бюгельного протеза як складова частина, тоді говорять про шину-протез. Виділяють три типи шин: 1) шину типу безперервного кламера;

2 )шину-капу;

3) єдину шину для всього зубного ряду.

Винахід та застосування безперервного кламера пов’язують з іменами Біча та Кенеді: його можна використовувати як фіксувальний, так і шинувальний пристрій. Безперервний кламер може використовуватися як шина у двох варіантах. У разі першого безперервний кламер проходить як із присінкової, так і з язикової поверхні зубів, утворюючи кругову шину для нижніх фронтальних зубів. Ланцюг ланок кламера з язикового боку з’єднується з ланцюгом, що проходить з присінкового боку за допомогою перекидного кламера. З язикової поверхні зубів ланки безперервного кламера розміщуються вище від горбків, а на щічній поверхні -і аж ясен, не торкаючись і не тиснучи на них.

          Створюються добрі умови для фіксації шини і водночас зводяться до мінімуму можливі порушення естетичного вигляду.

   У дальшому в результаті пошуку нових способів шинування зубів у разі захворювань тканин пародонта зазнав змін і сам безперервний кламер. Його дещо розширили і перетворили в шинувальну смужку. Одна з таких модифікацій була використана в шині для нижніх фронтальних зубів, запропонована Шпренгом.

У Запропонованій конструкції шинувальна смужка перекриває язикову поверхню нижніх різців та ікол, лягає на різальний край цих зубів і частково – на премоляри. Фіксація шини досягається за допомогою системи опорно-утримувальних кламерів, а за наявності дефектів зубного ряду шина з’єднується з бюгельним протезом.

У разі використання даної шини здійснюється підготовка фронтальної групи зубів, яка полягає у тому, що вкорочуються різальні краї різців. У такому разі скіс роблять у язиковий бік, після препарування поверхні детально полірують. Запропонована шина має низку недоліків. Це, по-перше, існування ранової поверхні після препарування різальних країв, по-друге – шина, перекриваючи різальні краї фронтальних зубів, не переходить на губну (при­зу) поверхню, що не виключає можливості висування зубів уперед, а також їх повороту, недолік не дозволяє використовувати шину в разі протрузії фронтальної групи зубів.

Недолік, описаний вище, з успіхом ліквідовується шиною, у якій метал не тільки перекриває різальні краї, але й заходить на присінкову поверхню нижніх фронтальних зубів.

Запропонована Ван-Тілем шина отримала назву шини-капи. Надійна фіксація шини-капи Ван-Тіля здійснюється за допомогою системи опорно-утримувальних кламерів або телескопічних систем. Шина-капа може бути складовою частиною бюгельного протеза, має добрі функціональні особливості. Але наявність металу на губній поверхні значно знижує її естетичну цінність. Накладка металу на губній поверхні може бути причиною оклюзій них порушень. З метою запобігання цим недолікам необхідно проводити спеціальне препаруван­ня фронтальної групи зубів, які підлягають шинуванню.

Єдина шина для зубного ряду. Прототипом для створення знімної шини на весь зубний ряд, прослужила шина, запропонована Ельбрехтом. 

Вона являє собою з’єднання безперервних кламерів, які розміщені на зубах з язикової та присінкової поверхонь, завдяки чому бічні зусилля, які припадають на будь-яку ділянку зубної дуги, розподіляється по всьому зубному ряду. Такий принцип залишився основним під час

конструювання подібної шини, а сама конструкція єдиної шини зазнала великих змін що призвело до втрати авторської приналежності. Проведені удосконалення торкнулися усіх відділів шини.  Розміщення пристінкових багатоланкових з’єднань викликало заперечення з естетичних причин. Їх замінили нігтеподібними відростками, спеціально для яких у зубах почали створювати ложе. Для бічної групи зубів запропонували кламери з оклюзій ними накладками замість неперервних клакерів.

Клініко-лабораторні етапи виготовлення постійних знімних шин. Технологія виготовлення постійних знімних шин у разі захво­рювань тканин пародонта вимагає від лікаря-стоматолога та зубного техніка глибоких знань функціональної анатомії, біомеханіки, сучасних технологій виготовлення бюгельних протезів та шинувальних апаратів, але зрештою злагоджена, спільна, творча праця приносить позитивний результат. На сьогодні ніхто не розглядає технології виготовлення постійних знімних шин паяними чи штамповано-паяними. В арсеналі як лікарів, так і зубних техніків сучасні технології виготов­лення суцільнолитих шин – це комбінації елементів бюгельних про­тезів та різних видів постійних шинувальних апаратів.

Технологія виготовлення постійної знімної шини включає низку клінічних та лаборатор­них етапів:

Клінічні етапи

Лабораторні етапи

І. Зняття повних анатомічних відбитків з обох щелеп альгінатними масами. Виготов­лення гіпсових моделей та їх вивчення.

І. Виготовлення готових гіпсових моделей.

II. Препарування опорних зубів під фіксу-вальні елементи шини. Зняття подвійних відбитків силіконовими масами. Фіксація центрального співвідношення щелеп.

II. Підготовка гіпсової моделі до дублювання та отримання вогнетривкої моделі.

III. Вивчення гіпсових моделей у парале-лометрі, вибір шляху введення та виведення шини із ротової порожнини.

III. Перенесення малюнка каркаса шини на вогнетривку модель.

IV. Планування конструкції шини та нане­сення малюнка її каркаса на гіпсову модель.

IV. Моделювання воскової композиції шини, створення ливникової системи.

V. Перевірка каркаса шини в ротовій по­рожнині, її корекція (за необхідності).

V. Заміна воску на метал у ливарній лабораторії.

VI. Примірка та фіксація готової конст­рукції шини на зубному ряді.

VI. Обробка каркаса шини.

VII. Кінцева обробка, шліфування та поліруван­ня шини.

Технологія виготовлення постійних знімних шин передбачає поряд із загальноприйняти­ми етапами специфічні, властиві тільки даній технології. Як відомо, за наявності захворю­вань тканин пародонта в зубному ряді відбуваються зміни, які необхідно враховувати під час проведення паралелометрії та на етапі планування конструкції шини. Особливу увагу необхідно звертати на розміщення меж елементів фіксувальної сторони, так як її заведення за загальну поясну лінію може призвести до того, що каркас не можна буде припасувати на гіпсовій моделі. Для запобігання такому ускладненню співробітниками ММСІ ім. Семашка розроблено такий спосіб. За вказаним способом уздовж нижнього краю малюнка кламерів з вестибулярної та оральної поверхонь зубів моделюють ложе з воску, яке точно повторяє межу та напрямок жорстких і пружинистих частин шини. Можливий інший підхід, коли віск не наливають і не проводять моделювання уступів, а обтискають гіпсову модель бюгельним воском з подальшим його зрізанням з оклюзійної поверхні так, щоб він залишався нижче від вестибулярних та оральних плечей кламерів. У подальшому на вогнетривкій моделі отримують випини, на яких і розміщують фіксувальні елементи кламерів.

РОЛЬ І МІСЦЕ ОРТОПЕДИЧНОГО ЛІКУВАННЯ У КОМПЛЕКСНІЙ ТЕРАПІЇ ЗАХВОРЮВАНЬ ТКАНИН ПАРОДОНТА

Ортопедичне лікування посідає чільне місце в комплексній терапії захворювань тканин пародонта. Проводиться з метою профілактики, усунення або зменшення функціонального перевантаження тканин пародонта, яке на певній стадії хвороби є одним із головних патологічних чинників, що зумовлюють перебіг хвороби. Усунення або зменшення функціонального перевантаження тканин пародонта за допомогою ортопедичних конструкцій створює нові умови, за яких дистрофічні процеси та запалення розвиваються значно повільніше.

З метою зменшення функціонального перевантаження та полегшення виконання паро-донтом своїх функцій необхідно: 1) повернути зубному ряду втрачену єдність і перетвори­ти його в нерозривне ціле; 2) правильно розподілити жувальний тиск, розвантажити зуби з ураженим пародонтом; 3) запобігти травмувальної дії горизонтального перевантаження зубів; 4) у разі часткової втрати зубів необхідно провести протезування, у тому числі й безпосереднє.

Плануючи та здійснюючи лікування, необхідно враховувати клінічні і рентгенологічні дані, що свідчать про стан ясен, зміни в кістковій основі, місце розташування та глибину кишень, патологічну рухомість зубів.

Причини, що зумовлюють захворювання тканин пародонта, дуже різноманітні, адже завжди на певному етапі розвитку хвороби виникає функціональне перевантаження опорного апарату та травматична оклюзія, яку неможливо усунути ні терапевтичними, ні хірургічними методами. У такому разі тільки ортопедичне лікування може забезпечити позитивний результат у комплексній терапії захворювань тканин пародонта.

Лікування проводять комплексно, із застосуванням загальних та місцевих засобів. Місцеві лікувальні заходи мають терапевтичний, хірургічний та ортопедичний характер. Ортопедич­не лікування необхідно починати одночасно з терапевтичним але після того як будуть проведені необхідні санаційні процедури (зняття зубного каменю, видалення коренів зубів, зняття запальних процесів).

Для лікування хвороб тканин пародонта у клініці ортопедичної стоматології розроблені спеціальні методи: 1) вибіркове пришліфовування; 2) тимчасове шинування; 3) ортодонтичне лікування; 4) застосування постійних конструкцій шинувальних апаратів та протезів; 5) безпосереднє протезування.

Ефективним застосування ортопедичних методів лікування захворювань тканин пародонта є лише за умови глибоких знань законів біомеханіки. Шинування зубів ґрунтується на таких біомеханічних принципах:

1.   Шина, яка фіксована на зубах, унаслідок своєї жорсткості обмежує ступінь їх рухомості. Зуби можуть здійснювати рухи . лише разом із шиною і в одному з нею на­прямку. Звичайно амплітуда коливань шини набагато менша, ніж амплітуда коливань окремих зубів. Зменшення патологічної рухомості зубів сприятливо впливає на хворий пародонт.

2. Шинувальна конструкція, що об’єднує у блок фронтальну і жувальну групи зубів, розвантажує їх пародонт під час відкушування або розжовування їжі. Цей ефект збільшується у зв’язку зі збільшенням кількості зубів, які шинуються. На мал. видно, що під час відкушування їжі до шинування тиск припадає на два верхніх та два нижніх фронтальні зуби.

Після проведення шинування цей тиск розподіляється уже на всю групу фронтальних зубів, пародонт яких, навіть за найгрубішим підрахунком, володіє у 2-3 рази більшими можливостями щодо амортизації жувального тиску.

3.        Навантаження у шинувальному блоці насамперед сприймається зубами, які мають меншу патологічну рухомість, що, в свою чергу призводить до зменшення навантаження на зуби

з ураженими тканинами пародонта.

Із сказаного вище випливає дуже цінна практична рекомендація, згідно з якою у шину-вальний блок необхідно включати як більш, так і менш рухомі зуби. У фронтальному відділі зубної дути такими зубами найчастіше є ікла.

4.  Якщо зуби розміщені по дузі, кривизна якої найбільш виражена у фронтальному відділі, то рухи їх у щічно-язиковому напрямку здійснюються у площинах, які перетинаються, а шинувальний блок, що їх об’єднує, перетворюється у жорстку систему.

5.    Шинувальна конструкція, розміщена по дузі, більш стійка до дії зовнішніх сил, ніжшина, розміщена лінійно.

6.        Уразі лінійного розміщення шини, коли всі зуби мають рухомість І-ІІ ступеня, можливе коливання під час бічних зусиль. Для нейтралізації трансверзальних коливань шину необхідно з’єднати з подібною, але розміщеною на протилежному боці.  Це можна зробити за допомогою бюгельного протеза.

 Для успішного використання шинувальних апаратів у клініці ортопедичної стоматології вони повинні відповідати суворим вимогам:

1)     створювати міцний блок із групи зубів, обмежуючи їх рухи у трьох

напрямках – вертикальному, тому, присінково-ротовому та медіодистальному;

2)  бути жорсткою і міцно фіксованою на зубах;

3)  бути жорсткою і міцно фіксованою на зубах;

4)  не перешкоджати медикаментозній та хірургічній обробці ясенних кишень;

5)  не створювати ретенційних пунктів для затримки залишків їжі;

6) не створювати своєю оклюзійною поверхнею блокувальних моментів для рухів нижньої    щелепи;

7)  не порушувати мови хворого;

8)  не спричиняти грубих порушень зовнішнього вигляду хворого;

9) виготовлення шини не повинно бути пов’язано з видаленням

значної кількості твердих  тканин зубів;

                  Дуже важливим моментом для визначення часу лікування шинувальними конструкціями є вчасне виявлення патологічної рухомості зубів, яка свідчить про те, що виникла декомпенсована форма пародонтиту. Шинування можна проводити і на пізніх стадіях хвороби, але цей ефект досягається, якщо шинують під час появи перших ознак функціонального перенавантаження зубів.

Своєчасне ортопедичне лікування є одним із дійових лікувальних методів, який змінює біг хвороби і надовго дозволяє зберегти зуби.

Водночас із своєчасністю лікування пародонтиту іншим важливим моментом є визначення виду іммобілізації зубів. Адже напрямок патологічної рухомості будь-якого зуба завжди визначений і залежить від розташування останнього в зубній дузі. Лінії рухомості молярів та молярів розміщені у майже паралельних площинах, різців та ікол – у площинах, розміщених під кутом одна до одної. Найкращий результат у разі шинування отримують тоді, коли шина об’єднує зуби, лінії рухомості яких розміщені у площинах, що перетинаються. Іммобілізація рухомих зубів, за якої шина розміщена у передньо-задньому напрямку, називається бічною, або сагітальною. Під цим поняттям розуміють стабілізацію пре молярів та молярів, які мають однакову функцію. За допомогою бічної мобілізації можна створити блок зубів, який буде стійким до зусиль, що розвиваються у вертикальному, поперечному та передньо-задньому напрямках. За наявності певного ступеня атрофії зубних комірок цього буває достатньо, щоб значно зменшити функціональне перевантаження та отримати добрий терапевтичний ефект. Для підсилення бічної іммобілізації у і безперервності зубної дуги в шину бажано включити фронтальні зуби. У такому разі а набуває дугоподібної форми, від чого її стійкість до бічних навантажень значно збільшується. Але зі збільшенням стійкості виникають труднощі під час уведення та фіксації знімних шин на зубний ряд.

Кламерне з’єднання робить шину стійкішою до бічних зусиль, виникають під час жування, але водночас і не чинить перешкод для здійснення вертикальних рухів окремим ланкам шини. У такому разі краще застосовувати кругові знімні шини. 

Відомий ще один метод шинування, який отримав назву колового. Суть його полягає у тому, що всі зуби об’єднуються у блок безперервною або багатоланковою шиною. Але в разі ускладнень захворювання та видалення з цієї причини зубів значно зручніше замінити одну віку, ніж знімати та заново виготовляти монолітну кругову шину. Тому перевагу необхідно давати єдиній для всього зубного ряду знімній шині.

Лікар-стоматолог під час лікування захворювань тканин пародонта стикається із проблемою заміщення дефектів зубного ряду. Поява дефектів зубного ряду на тлі захворювань тканин пародонта докорінно змінює клінічну картину та перебіг хвороби, оскільки на симптоми захворювання пародонта нашаровуються ознаки, характерні для часткової втрати зубів. Прикладом може бути клінічна картина в разі втрати бічної групи зубів, а фронтальні зуби за такої умови будуть отримувати додаткове навантаження. Ознаки захворювань тканин паро­донта в разі дефектів зубних рядів завжди вираженіші, порівняно з інтактним зубним рядом. Хвороба дуже швидко прогресує, що призведе до масової втрати зубів, якщо не провести адекватний комплекс лікувальних заходів.

Ортопедичне лікування за даних умов полягає у шинуванні зубів, які залишилися, та відновленні дефекту зубного ряду. Шинування та протезування здійснюється комплексно, доповнюючи одне одного. Крім комплексного підходу до вирішення даної проблеми є ще одна особливість протезування, яка полягає у тому, що показання до включення у протез шину-вальних елементів значно розширюються.

За наявності захворювань тканин пародонта значно зростає роль безпосереднього та ран­нього протезування. Імедіат-протези розвантажують зуби, що залишилися, від надмірного перевантаження за рахунок перерозподілу жувального тиску на слизову оболонку. Шину-вальні елементи таких протезів забезпечують достатню іммобілізацію рухомих зубів та поліпшу­ють умови терапевтичного лікування. Імедіат-протези сприяють загоюванню після екстракційної рани, відновлюють неперервність зубних рядів. Такі протези запобігають зміщенню та нахилу сусідніх зубів.

Пацієнтів із захворюваннями тканин пародонта та дефектами зубних рядів можна розді­лити на три групи. До першої групи входять хворі зі включеними дефектами, до другої – з кінцевими, однобічними та двобічними дефектами зубних рядів, до третьої – хворі із множинними дефектами та невеликими групами зубів (по 2-3).

Характерною особливістю пацієнтів першої групи є те, що дефекти у них можуть локалізуватися у фронтальній або бічній ділянці зубного ряду. У разі локалізації дефекту у фронтальній ділянці протезування здійснюється за допомогою різних видів мостоподібних протезів. Опорними звичайно є зуби, що залишилися, обов’язково включаючи ікла. У такому разі мостоподібний протез буде виступати в ролі шини. Якщо ікла уражені патологічним процесом, шинувальну конструкцію необхідно продовжити за рахунок включення у шину бічної групи зубів. У разі значних дефектів, коли відсутні ікла, премоляри та моляри, зуби, що залишилися, шинують незнімними шинами, а дефект відновлюють знімними конструкціями зубних протезів. Мостоподібні протези протипоказані, якщо дистально розміщений зуб рухомий. У такому разі доцільно використати бюгельний протез із безперервним кламером та нігтеподібними відростками, якщо рухомі зуби фронтальної групи.

Фронтальну групу зубів шинують за одним із методів незнімними конструкціями шин. У разі значної рухомості зубів шинування може бути підсилене шляхом включення у нижній бюгельний протез багатоланкового кламера, завдяки чому фронтальні зуби отримають додаткову підтримку з язикового боку. Користуючись даною конструкцією, можна створити кругову фіксацію. Для цього в багатоланковий кламер необхідно помістити нігтеподібні відростки.

Ортопедичне лікування захворювань тканин пародонта, ускладнених кінцевими дефектами, складається із шинування зубів, що збереглися, та заміщення дефекту. Знімні шинувальні апарати звичайно є частиною протеза. Це безперервні кламери, оклюзійні накладки, нігтеподібні відростки тощо.

Клінічний досвід свідчить, що існують значні розбіжності в оцінці ефективності лікувальних заходів у комплексній терапії захворювань тканин пародонта. Це пояснюється відсутністю не тільки диференційованого підходу до їх лікування, але й добре налагодженої диспансеризації. Адже важко повірити, коли говорять про добрі віддалені результати в разі лікування важкого або середнього ступеня пародонтиту тільки терапевтичними методами, Тез застосування ортопедичних заходів.

Таким чином, ґрунтуючись на вищесказаному, можна зробити висновок, що критерії ефек­тивності лікування різних нозологічних форм захворювань тканин пародонта повинні бути суворо диференційованими.

АДГЕЗИВНА ТЕХНОЛОГІЯ У РАЗІ ШИНУВАННЯ РУХОМИХ ЗУБІВ

Поділ шин на постійні та тимчасові визначається завданнями лікування та здатністю шини виконувати свою функцію протягом тривалого часу, але з урахуванням прогресу адгезивних матеріалів така академічна класифікація стає неактуальною.

Трудоємність ортопедичного лікування, обов’язкова наявність зуботехнічної лабораторії із сучасним обладнанням, висока кваліфікація лікаря, зубного техніка, ливарника, тривалість виготовлення шини, дороговизна послуг та проблема естетичного задоволення пацієнта – це все призвело до того, що на сьогодні найбільш розповсюдженим є шинування за допомогою волоконних арматур, просочених смолою або тягучим світлотвердіючим композитом.

Залежно від хімічного складу арматури для шинування рухомих зубів поділяються на дві групи:

А) на основі органічної матриці: „КіЬЬопоГ, „Кегг”, „Соппесі”;

Б) на основі неорганічної матриці: „РіЬег Зргіпі”, „Сіаз 5рап”, „Зрііпі к” тощо.

Першою українською волоконною адгезивною системою є „Поліглас” – шина із склово­локном („гнучка переміна”).

Адгезивні шини частіше використовують у разі І-ІІ ступеня рухомості зубів. Успіх шинування полягає у дотриманні технологічної дисципліни, яка є для кожного виду адгезивних шин специфічною.

Також є й загальні принципи. В основі є те, що один рухомий зуб повинен бути з’єднаний із двома нерухомими. Виняток складають нижні різці, які фіксують до нерухомих ікол.