ВИХІДНІ АКУШЕРСЬКІ ЩИПЦІ
1. БУДОВА ІНСТРУМЕНТА, ПОКАЗАННЯ, ПРОТИПОКАЗАННЯ, УМОВИ, ПІДГОТОВКА ДО ОПЕРАЦІЇ НАКЛАДАННЯ ЩИПЦІВ
Акушерські щипці — це металевий інструмент для штучного витягання голівки живого доношеного плода через природні родові шляхи жінки або через розріз на матці.
Акушерські щипці замінюють недостатню або відсутню родову діяльність. Вони не можуть використовуватися для насильного зменшення розмірів передлеглої частини або ротації голівки в тазі матері. Голівка в щипцях сама здійснює свій природний біомеханізм пологів. У сучасній акушерській практиці щипці на сідниці не накладаються.
Будова інструмента. За будовою щипці бувають чотирьох типів: 1) російські — мають дуже рухомий замок, ложки довгі і не мають тазової кривизни; 2) англійські — мають досить рухомий замок, ложки — тазову кривизну; 3) німецькі — трохи рухомий замок; 4) французькі — дуже довгі, замок нерухомий. У нашій країні застосовуються акушерські щипці Сімсона-Феноменова вагою
Акушерські щипці Сімпсона–Феноменова
Щипці мають дві перехрещені гілки, які рухомо з’єднані між собою . Відрізняють праву і ліву гілки. Першою вводять ліву гілку, і вона має рухомий замок. Другою застосовують праву гілку, яка завжди лягає на ліву гілку, бо не має замка. Кожна гілка складається з трьох частин: ложки, замка і рукоятки. Загальна довжина гілки
Накладання щипців — це акушерська операція штучного захоплення і витягання голівки живого плода за допомогою металевого інструмента. Накладання акушерських щипців показано у всіх випадках, коли матері або плоду загрожує небезпека, яка вимагає швидкого закінчення пологів.
І. Показання із сторони плода:
Внутрішньоутробна гіпоксія дитини.
ІІ. Показання із сторони матері:
А. Важка патологія вагітності.
1. Слабкість родової діяльності в другому періоді пологів, яка не піддається медикаментозному лікуванню.
2. Передчасне відшарування плаценти, коли голівка перебуває в порожнині малого таза.
3. Ендометрит під час пологів при відсутності умов для швидкого розродження.
4. Важкий ступінь пізнього гестозу (прееклампсія чи еклампсія).
5. Емболія навколоплідними водами і інші.
Б. Важка екстрагенітальна патологія.
1. Крововилив в мозок (інсульт).
2. Загроза або початок відшарування сітківки.
3. Суб- або декомпенсовані захворювання серцево-судинної системи (гіпертонічний криз, стенокардія, інфаркт).
4. Гостра дихальна, печінкова, ниркова недостатність.
5. Тромбоемболія легеневої артерії і інші.
Протипоказання:
1. Мертвий плід.
2. Недоношений (маса
3. Аномалії розвитку плода (гідроцефалія, анцефалія і інші).
4. Анатомічно вузький таз (ІІ, ІІІ і IV ступенів).
5. Розгинальні вставлення голівки (передньо-головне, лобне, передній вид лицевого).
6. Голівка плода малим або великим сегментом у площині входу в малий таз.
7. Велика родова пухлина на голівці плода.
Умови:
1. Живий доношений плід.
2. Повне відкриття маткового зіва.
3. Відповідність між розмірами плода і таза матері.
4. Голівка повинна бути не дуже малою (недоношений плід чи анцефалія) чи дуже великою (гігантський плід чи гідроцефалія).
5. Голівка повинна повністю пройти площину входу в малий таз.
6. Відсутність плодового міхура.
Підготовка до операції накладання щипців:
1. Випорожнити кишечник і сечовий міхур.
2. Провести ретельне зовнішнє акушерське обстеження.
3. Провести обробку і дезінфекцію статевих органів і рук акушера.
4. Виконати пудендальну анестезію або загальний наркоз.
Наркоз створює зручні умови для проведення операції: заспокоює роділлю, допомагає введенню і розміщенню ложок щипців, викликає розслаблення м’язів тазового дна, сприяє збереженню цілості промежини і інше. Звичайно, наркоз необхідний при важких формах пізніх гестозів вагітних (прееклампсії і еклампсії). І все ж в інтересах матері і плода краще наркоз не давати. Ця думка пов’язана з тим, що наркоз сам по собі впливає на плід, явий вже перебуває у важкому стані. Крім того, під наркозом виключається допомога жінки під час потуги. У зв’язку з цим, оператор робить тракції сильніше, ніж це потрібно в даному конкретному випадку. При цьому порушується основне правило витягання плода щипцями — сила при тракціях не повинна перевищувати недостатню чи відсутню силу у роділлі. Дві сили, зганяюча (матері) і тягнуча (акушера), які діють одночасно, викликають або зберігають зігнуте положення голівки протягом просування пологовим каналом, а це, в свою чергу, сприяє більш швидкому народженню плода без травматизації жінки, бо череп проходить найменшими розмірами. Після народження дитини наркоз може викликати порушення відділення та видалення посліду, гіпотонію чи атонію матки в ранньому післяродовому періоді, але сприяє дальшим оперативним втручанням (ручному відшаруванню і видаленню дитячого місця).
5. На стерильний столик кладуть замкнуті щипці таким чином, щоб верхівки ложок були повернуті догори. Гілки щипців роз’єднують (кожну відповідною рукою), ліву ложку кладуть на лівий бік столика (або той, що ближче до оператора), а праву — на правий
Розмикання замка щипців
.
6. При внутрішньому піхвовому дослідженні шукають причину, що викликала затримку просування голівки родовими шляхами матері, а для цього звертають увагу на таке: розкриття шийки матки, випин плодового міхура (якщо він цілий, то розривають), положення голівки в порожнині таза, розміщення швів і тім’ячок, конфігурація черепа, наявність головної пухлини і патологічних змін кісток таза. Дуже корисно знайти вуха плода, що дасть можливість правильно спрямувати ложки щипців.
Акушерські щипці можуть бути накладені, коли голівка плода перебуває в вузькій частині малого таза — порожнинні щипці, або в площині виходу з таза — вихідні щипці. Останні щипці можуть бути використані при задньому виді лицевого передлежання чи передньому і задньому видах потиличного передлежання. Зараз акушерські щипці при високому стоянні голівки (в площині входу і широкої частини малого таза), передньо-головному, лобному і передньому виді лицевого передлежання не накладаються.
2. ТЕХНІКА НАКЛАДАННЯ ВИХІДНИХ АКУШЕРСЬКИХ ЩИПЦІВ
А. Потиличне вставлення, передній вид
Накладання акушерських щипців складається з 5 моментів:
1. Введення ложок щипців.
2. Замикання гілок щипців.
3. Пробна тракція.
4. Робочі тракції.
5. Зняття щипців.
Щипці можна накладати стоячи і сидячи. Найбільш доцільно накладати щипці стоячи, дещо висунувши праву ногу вперед, а ліву — відставивши назад, плечові кістки щільно притиснувши до бічних поверхонь огруддя.
І момент — введення ложок щипців. Акушер лівою рукою розводить статеву щілину жінки і чотири пальці правої півруки вводить між голівкою та лівою половиною бокової стінки піхви, а великий палець залишається ззовні і його відводять вбік
Захоплення рукоятки щипців як “писальне перо”
Введення ложок щипців у піхву найкраще проводити під час потуги. Оператор лівою рукою бере рукоятку лівої гілки, як писальне перо або як смичок скрипки
Захоплення рукоятки щипців як “смичок скрипки”
Треба надати перевагу захопленню рукоятки за типом смичка (більша рухомість і потрібна менша сила при введенні) . При фіксації гілки великий палець лягає на внутрішню поверхню рукоятки щипців, а решта пальців своїми кінчиками лягають в заглибини їх зовнішньої сторони. Рукоятку відхиляють паралельно до правої пахвинної складки роділлі, а кінець ложки своїм нижнім ребром кладуть в рівчак між великим та вказівним пальцями і на великий палець. При цьому кінець гілки повинен бути обернутим до черевної стінки матері. Далі, під силою власної ваги, легкого та обережного руху лівої руки і підштовхування великого пальця правої руки ложку вводять в піхву таким чином, щоб її нижнє ребро весь час просувалось всередину, ковзаючи в штучному рівчаку, який утворили вказівний і середній пальці внутрішньої півруки. Нижнє ребро верхівки ложки може також ковзати в щілині між голівкою та третім і четвертим пальцями При введенні гілки щипців в піхву необхідно памятати, що череп плода представляє собою кулю, навколо одної її половини повинна обійти ліва ложка, яка має головну кривизну. З цього положення стає зрозумілим, що на початку введення ложки необхідно розміщувати її таким чином, щоб кінець весь час відходив трошки більше в бік стінки таза, а не в бік черепа плода, щоб не пошкодити його дрібні частини. Лише тоді, коли верхівка ложки пройде четверту частину окружності голівки (кулі), її кінець треба спрямувати ближче до провідної лінії таза, ніж до її стінки
. Коли кінець ложки підніметься догори і досягне верхнього краю голівки, рукоятку повільно та поступово опускають донизу — в напрямку до промежини і ближче до правого стегна матері
Вихідні щипці. Продовження введення лівої ложки. Гілка щипців займає проміжне положення
При цьому введена в піхву частина ложки робить оберт біля голівки по дузі приблизно в 45° , а навколо своєї повздовжньої осі — на 90. Внутрішня рука повинна допомагати цій зміні положення ложки і ретельно контролювати, щоб при цьому між голівкою і ложкою не попали, а пізніше не зилишилися м’які тканини матері. Таким чином, при введенні ложок щипців оператор дотримується першого трійного правила (правила трьох “Л”): лівою рукою бере ліву гілку щипців і вводить її в ліву половину таза жінки
Накладання вихідних щипців: “лівою рукою беру ліву ложку і ввожу її в ліву половину таза породіллі“
Після введення і розміщення лівої ложки за кінцями пальців, тім’яними горбами та вухом плода, акушер виймає праву руку з піхви і передає асистентові рукоятку лівої гілки щипців. Помічник, що стоїть з правої сторони, проводить праву руку під стегно роділлі, захоплює рукоятку лівої ложки і утримує її щільно і нерухомо
Оператор правою рукою розводить статеву щілину, чотири пальці лівої півруки вводить між голівкою і правою половиною піхви, дотримуючись другого трійного правила (трьох “П”): правою рукою бере праву гілку щипців і вводить її в праву половину таза матері , аналогічно тому, як вводилась і розміщувалась ліва ложка
Вихідні щипці. Початок введення правої ложки. Гілка щипців нахилена в протилежний позиції паховий згин
Вихідні щипці. Продовження введення правої ложки. Гілка щипців займає проміжне положення
При вихідних щипцях введення і розміщення ложок вважається закінченим, коли замок щипців знаходиться близько до зовнішніх статевих органів, рукоятки разом з гачками Буша опускаються до середньої лінії і займають горизонтальне положення, дотримуючись третього трійного правила (трьох “В”): « вісь щипців, вісь голівки і вісь таза повинні збігатися» .
ІІ момент — замикання гілок щипців. Цей момент операції найкраще проводити під час перейми, що сприяє більш досконалому захопленню голівки ложками, встановленню провідної точки біля замка і запобігає поверненню голівки назад після закінчення потуги. Для замикання гілок щипців кожну рукоятку захоплюють однойменною рукою таким чином, щоб великі пальці розміщувались вздовж передньої її поверхні, а їх кінчики на гачках Буша, внутрішня поверхня долоні та чотири інших пальці охоплювали зовнішню і задню поверхню
Замикання замка вихідних щипців
Рукоятки піднімають догори, а в момент опускання донизу замикають щипці, для чого наближуюють одну до одної таким чином, щоб звуження на правій ложці ввійшло в замок лівої гілки. При замиканні гілок провідна точка голівки повинна знаходитись в площині щипців . Якщо провідна точка буде знаходитись вище чи нижче площини щипців, тоді ложки будуть зісковзувати з голівки плода. При правильно введених і розміщених ложках замок замикається повністю, рукоятки стають паралельно одна одній, гачки Буша збігаються
Правильно накладені вихідні щипці при передньому виді потиличного вставлення голівки
Неправильно накладені вихідні щипці при передньому виді потиличного вставлення голівки
. Для того щоб пересвідчитися про правильне введення ложок і замикання гілок щипців, у піхву вводять пальці однієї з рук і перевіряють, чи не відбулося защемлення ложками м’яких тканин роділлі.
ІІІ момент — пробна тракція. Цей момент проводять для того щоб перевірити, чи не зісковзують ложки щипців з голівки плода під час її витягання
Правильне проведенняпробної тракції при вихідних акушерських щипцях
Схема правильного проведення пробної тракції
Неправильне проведення пробної тракції
Пробна тракція (за Дедерлейном
. Для цього праву руку кладуть зверху на замок щипців таким чином, щоб середній (третій) палець розміщувався між ложками, вказівний (другий) і безіменний (четвертий) лягли на гачки Буша і тримали рукоятки щільно з’єднаними. Ліву руку кладуть зверху на тильну поверхню правої руки таким чином, щоб великий палець охоплював її з одного боку, середній, безіменний і мізинець — з іншого боку, а витягнутий вказівний палець торкався голівки плода (
Робоча тракція. Ліва рука розташована зверху на правій руці (за І.Ф. Жорданія)
,Якщо права і ліва рука не з’єднані між собою, тоді пробна тракція втрачає сенс. Як правило, пробна тракція проводиться в тому напрямку, в якому знаходяться рукоятки після замикання гілок щипців . Обережне пробне витягання голівки виконується правою і лівою рукою одночасно. При зісковзуванні щипців з голівки плода вказівний палець лівої руки поступово або швидко віддаляється від черепа, відстань між замком щипців і голівкою збільшується, рукоятки починають розходитися. В таких випадках пробну тракцію потрібно припинити, зняти щипці і ввести ложки знову. Якщо ложки правильно введені і розташовані, а рукоятки замкнені, то під час пробної тракції голівка просувається за щипцями і кінчик вказівного пальця лівої руки весь час торкається черепа плода.
IV момент — робочі тракції. Після того як акушер під час пробної тракції переконався в правильності накладання щипців, приступають до проведення робочих тракцій. Права рука продовжує утримувати щипці так, як це було під час пробних тракцій. Підсилення витягання щипців лівою рукою можливе в трьох положеннях:
1. Ліва рука кладеться зверху на праву так, як при пробній тракції (тільки згинається вказівний палець)
2. Ліва рука накладається зверху на кінці рукояток під правою рукою
Робоча тракція: права рука на рукоятках, ліва на замку і гачках Буша
Робоча тракція. Права рука на замку і гачках Буша, ліва на рукоятках (за Штеккелем)
3. Ліва рука захоплює рукоятку не зверху, а знизу під правою рукою за Н.Н.Феноменовим
Незалежно від того, як ліва рука захоплює рукоятки, основною витягаючої силою є другий, третій і четвертий пальці правої руки.
Робочі тракції проводять згідно з біомеханізмом родів. Витягання голівки плода починається з слабкої тракції, яка поступово підсилюється, доводиться до максимуму і тримається протягом 20-30 секунд, після цього знов поступово послаблюється (в сумі складає до двох-трьох хвилин). Тракції повинні проводитися з паузами від 30 до 60 секунд. Після 4-5 тракцій кисть руки, що стискає рукоятки, розслабляється на 1-2 хвилини, щоб трошки розімкнулися щипці, дати відпочити жінці і відновився нормальний кровообіг в головці плода. При проведенні робочих тракцій (особливо наприкінці операції) необхідно, щоб вісь щипців, вісь голівки і вісь таза збігалися, стрілоподібний шов знаходився посередині між ложками, провідна точка голівки (мале тім’ячко) повинна перебувати в площині гілок і знаходитися біля замків щипців Тракції проводяться тільки в одному напрямку залежно від розташування провідної точки і тенденції зміни її положення.
Після прорізування потилиці перед оператором виникає питання: що робити далі? Витягати голівку щипцями або знімати їх? Якщо акушер вирішив виводити головку в щипцях, бо мале тім’ячко знаходиться під нижнім краєм симфізу, то він стає збоку від роділлі, однією (сильнішою) рукою захоплює щипці і проводить тракції рукояток догори, розгинаючи голівку, а другою — захищає промежину і дитину третім ручним прийомом акушерської допомоги. Добрим показником правильного витягання голівки в щипцях є стан зовнішнього сфінктера прямої кишки і ближніх ділянок промежини. При проходженні голівки повз куприк починається випинання всієї промежини і зіяння зовнішнього отвору ануса у вигляді набряклого кільця неправильної форми. Таке зіяння ануса залишається до появи з вульви доволі значної, залежно від висоти промежини, частини голівки. Треба памятати, що розрив промежини відбувається не від розтягання її голівкою, яка прорізується, а від тиску нижніх ребер ложок щипців. При тисненні лоба на передню стінку нижнього відрізка прямої кишки відбувається випинання його і затягування отвору рожевою слизовою оболонкою. Передчасне закриття задньопрохідного отвору цією слизовою оболонкою є правильною ознакою початку розгинання випнутої щипцями голівки і передчасного, майже неминучого, розриву промежини.
V момент — зняття щипців. Деякі автори вважають, що виведення голівки в щипцях небезпечне не тільки для плода, але й для матері, бо ложки додатково стискають череп, збільшують розміри голівки і частоту розривів промежини, тому радять після врізування потилиці проводити зняття гілок щипців
Схема зняття щипців при голівці що прорізується
Цю маніпуляцію необхідно проводяти поза потугою. Якщо в цей час виникає потуга, то оператор або асистент долонею руки втримує голівку в статевій щілині
Для зняття гілок акушер захоплює рукоятки однойменними руками, розмикає щипці в замку, знімає і виводить їх в порядку, зворотному тому, в якому вони були накладені. Виведенню ложок щипців заважає стегно роділлі. Для того щоб обминути цю перешкоду, необхідно спустити відповідне стегно в горизонтальне положення або сильно зігнути нижню кінцівку в тазостегновому суглобі і підняти голінку догори. У першому випадку рукоятки щипців необхідно направляти під прямим кутом і проводити їх над верхньою поверхнею середньої третини стегна. В іншому випадку зняття щипців проводиться під стегно роділлі, рукоятки при цьому направляєм вниз і в бік складки між стегном і сідницями роділлі. Якщо першою виводиться ліва ложка, то вона притискається і треться по правій ложці, яка лежить нижче, затруднюючи цим свій рух. У зв’язку з цим, при витяганні ложок з-під стегна треба знімати першою праву, а не ліву гілку щипців. Щипці можна зняти після народження голівки .
Крім цих особливостей, при знятті щипців слід також враховувати зміну положення голівки після проведення робочих тракцій. У першу чергу скорочується наполовину рух рукояток у всіх напрямках, порівняно з введенням і розміщенням ложок щипців. Найчастіше рукоятки відводяться у напрямку до головної кривизни щипців, рідше — по осі тазової кривизни, і значно рідше — обертаються навколо осі рукояток (біля 45° ). Тому зняття щипців ще більше полегшується, якщо одночасно виконувати ще й додаткове обертання рукоятки навколо осі, що проходить по довжині рукояток: при виведенні лівої ложки — за рухом годинникової стрілки, а при виведенні правої — у зворотному напрямку (проти руху годинникової стрілки).
Акушерськими щипцями називається інструмент, призначений для добування живого доношеної плоду за голівку.
Накладення акушерських щипців – це родоразрешающая операція, при якій живий доношена плід приносять через природні пологові шляхи з допомогою акушерських щипців.
Акушерські щипці були винайдені шотландським лікарем Петером Чемберленом (помер у 1631 р.) в кінці XVI століття. Багато років акушерські щипці залишалися фамільним секретом, що передається спадково, так як вони були предметом наживи винахідника і його нащадків. Секрет був надалі проданий за досить високу ціну. Через 125 років (1723 р.) акушерські щипці були “вдруге” винайдені Женевським анатомом і хірургом І. Пальфином (Франція) і негайно оприлюднені, тому пріоритет у винаході акушерських щипців по праву належить йому. Інструмент і його застосування швидко набули широкого поширення. У Росії акушерські щипці вперше були застосовані в 1765 році в Москві професором Московського університету І.Ф. Эразмусом. Проте заслуга впровадження цієї операції в повсякденну практику невід’ємно належить основоположнику російського наукового акушерства Нестору Максимовичу Максимовичу (Амбодику, 1744-1812). Свій особистий досвід він виклав у книзі “Мистецтво сповивання, або наука про бабиному справі” (1784-1786). За його кресленнях інструментальним майстром Василем Коженковым (1782) виготовлені перші в Росії моделі акушерських щипців. Надалі в розвиток теорії і практики операції накладення акушерських щипців великий внесок внесли вітчизняні акушери Антон Якович Крассовский, Іван Петрович Лазарович, Микола Миколайович Феноменів. Історія застосування. Ще стародавні акушери намагалися застосувати пристосування, схожі людські руки, для витягання плоду. У 1600 р. англійський акушер Ніж-берлен застосував перші офіційно визнані акушерські щипці, однак це винахід було надбанням тільки цієї сім’ї потомствених медиків. В XVIII в. (1723 р.) щипці були знову винайдені женевським анатомом і хірургом Пальфином, який поділився своїм досвідом з іншими акушерами, і незабаром цей інструмент стали застосовувати спочатку в Європі, а потім і в усьому світі.
Було винайдено багато різних моделей акушерських щипців. У Росії вперше щипці були застосовані професором Эразмусом, який приїхав до Москви з Страсбурга. З кінця XVIII ст. і до середини XX ст. щипці стали однією з найбільш поширених акушерських операцій. По мірі того, як в акушерську практику успішно увійшла операція кесарів розтин, частка акушерських щипців значно скоротилася. В останні роки в Росії застосування акушерських щипців скоротилося до 0,5%. В інших країнах ситуація досить різноманітна. Наприклад, у Фінляндії щипці застосовуються досить рідко. В той же час в Англії відсоток застосування щипців близько 15%.
У минулому акушерські щипці застосовували для вилучення голівки плода (тракціонние), для повороту головки (ротаційні), для зменшення розміру головки при клінічному невідповідність (компресійні), для захисту головки незрілого плоду (протекційні). Розроблені моделі та методики для вилучення ягодичек, але вони є досить травматичними і не можуть рекомендуватися. В даний час щипці в Росії застосовуються для вилучення голівки плода при головному предлежании, коли розродження йде через природні пологові шляхи. За кордоном щипці застосовуються, крім цього, при тазових передлежаннях для отримання подальшої головки, а також для вилучення головки при операції кесарів розтин.
Моделі щипців. Існує близько 600 різних моделей акушерських щипців. Всі безліч тракцион-вих щипців можна розділити на англійські, німецькі, французькі і росіяни. Всі вони мають подібні ознаки і відмінності. Всі щипці складаються з двох гілок (або ложок): правої і лівої. Кожна гілка складається з рукоятки, замку і ложки (власне ложки). Класичні англійські щипці мають перехрещуються гілки, довжина яких близько
У замковій частини на лівій гілки є виїмка, в яку вставляється права гілку. У Росії найбільш поширені англійські щипці моделі англійського лікаря Сімпсона в модифікації російської акушера Феноменова (щипці Сімпсона-Феноменова). Ці щипці мають ребристу рукоятку, на якій зручно розташовувати пальці, і спеціальні виступи (гачки Буша), дуже зручні для фіксації рук при тракциях. В даний час за кордоном (наприклад, в Англії) застосовують модель щипців Рингли, зовні схожі на модель Сімпсона, але коротше, легше, менше травматичним, виготовлені з сучасного металевого сплаву.
Французькі моделі Левре, Смелли більш довгі тонкі, але рівні по масі англійською щипцам. Замкова частина зазвичай має гвинт. Німецька модель Негеле більш масивна, такої ж довжини або коротше, але з масою близько 700 р. І німецькі та французькі щипці мають дві кривизни.
Російські щипці сконструйовані Лазаровичем і називаються прямими, так як не перехрещуються (з’єднуються замком) і мають тільки одну кривизну, відповідну голівці і без тазової кривизни.
Акушерські щипці застосовуються:
1. Для виключення потуг, в тих випадках, коли зайве напруження протипоказано у зв’язку з захворюванням жінки (при захворюваннях серця, гіпертонічної хвороби або гестозе, при патології зору та ін.).
2. Для швидкого розродження, коли це потрібно за показаннями з боку матері (наприклад, при кровотечі в II періоді пологів у зв’язку з передчасним відшаруванням нормально розміщеної плаценти) або з боку плода (у зв’язку з початком гіпоксією плоду).
3. При наполегливій слабкості пологової діяльності II періоді пологів, не коррегируемой консервативними методами.
Іноді може бути поєднання свідчень.
Показання для застосування акушерських щипців можуть бути екстреними, що виникли під II періоді пологів (наприклад, при кровотечі, що почалася гіпоксії плоду або раптової гіпертензії) або плановими (коли про необхідність виключення потуг у зв’язку з серцевою патологією або вадами зору було відомо заздалегідь). Найчастіше зараз акушерські щипці застосовуються за екстреними показниками, при плануванні методу розродження жінці пропонується вибір між плановими акушерськими щипцями або планової операції кесаревого розтину, частіше перевага віддається чревосечению.
Умови для накладення акушерських щипців:
1. Повне розкриття шийки.
2. Відійшли води.
3. Живий плід.
4. Нормальний таз і відповідність між розмірами тазу і голівкою плоду.
5. Оптимальні розміри головки (не великі і не дуже маленькі).
6. Головка в порожнині малого тазу (порожнинні щипці) або на тазовому дні (вихідні або низькі щипці).
У минулому застосовували не тільки вихідні і порожнинні, але і більш високі щипці. З впровадженням операції кесаревого розтину вони перестали застосовуватися.
Акушерські щипці повинен накладати лікар, в обов’язки акушерки входить: підготувати породіллю, інструменти, асистувати, проводити післяопераційний догляд і вміти оцінити наслідки для матері і дитини.
Знеболювання. Можливе застосування масочного інгаляційного, внутрішньовенного наркозу або перидуральной анестезії. При важкому стані жінки, наприклад після экламптического припадку, застосовують навіть ендотрахеальний наркоз.
Підготовка жінки така ж, як до звичайних пологах.
Підготовка інструментів. Незважаючи на те що щипці застосовуються вкрай рідко, стерильні інструменти повинні бути завжди готові для термінової операції.
Техніка накладення вихідних щипців.
Бранші акушерських щипців складаються і укладаються на стерильну серветку на горизонтальній поверхні, після цього легше відрізнити ліву та праву гілки.
1. Введення ложок: ліву гілку лівою рукою вводять в ліву половину тазу по правій руці, потім праву ложку вводять правою рукою в праву частину тазу по лівій руці. Щипці накладаються на голівку париетально.
2. Замикання замку (якщо розміри головки більшого розміру, ніж діаметр щипців, між гілками щипців вкладають серветку).
3. Пробні тракції (на замкову частина кладуть одну долоню, а на неї другу; невелике зусилля при тракції на себе, середній палець верхній руки витягнуть вперед для контролю за просуванням головки і зісковзуванням щипців).
4. Власне тракції відповідно напрямку осі родового каналу і биомеханизму пологів. Існує кілька прийомів для загарбання щипців, які вивчають на практиці.
Напрямки тракції при вихідних щипцах спочатку спрямовані горизонтально, потім вгору (на підборіддя і, нарешті, на лоб). (У разі порожнинних щипців ложки лежаться атиповий і тракції спочатку вниз.)
5. Витяг ложок (спочатку правою та лівою, можливо виведення головки в ложках).
Ускладнення: зісковзування щипців, травми м’яких родових шляхів матері, травма головки і шийного відділу у дитини.
ПРИСТРІЙ АКУШЕРСЬКИХ ЩИПЦІВ
Акушерські щипці складаються з двох симетричних частин – гілок, які можуть мати відмінності в будові лівої і правої частин замку. Одна з гілок, яку захоплюють лівою рукою і вводять в ліву половину тазу називають лівій гілкою. Іншу гілку – правою.
У кожної гілки розрізняють три частини: ложка, елемент замку, рукоятка.
Ложка являє собою вигнуту пластину, що має широкий виріз – вікно. Закруглені краї ложок називають ребрами (верхнє і нижнє). Ложка має особливу форму, яка продиктована формою і розмірами, як головки плоду, так і малого тазу. Ложки акушерських щипців не мають тазової кривизни (прямі щипці Лазаревица). Деякі моделі щипців мають додатково і проміжних кривизну в області з’єднання ложок і рукоятки (Килланда, Пайпера). Головний кривизна – це розвал ложок у фронтальній площині щипців, що відтворює форму головки плода.Тазовая кривизна – це розвал ложок в сагіттальній площині щипців, відповідна за формою крижовій западині і до певної міри провідної осі тазу.
Замок служить для з’єднання гілок щипців. Пристрій замків різно у різних моделях щипців. Відмітною характеристикою є ступінь рухливості з’єднуються їм гілок:
– російські щипці (Лазаровича) – замок вільно рухливий;
– англійські щипці (Smellie) – замок помірно рухливий;
– німецькі щипці (Naegele) – замок майже нерухоме;
– французькі щипці (Levret) – замок нерухомий.
Рукоятка служить для загарбання щипців і виробництва тракций. Вона має гладкі внутрішні поверхні, у зв’язку з чим, при зімкнутих гілках вони щільно прилягають один до одного. Зовнішні поверхонь частин рукоятки щипців мають рифлену поверхню, що попереджає ковзання рук хірурга при виробництві тракций. Рукоятка робиться полою, щоб зменшити масу інструменту. У верхній частині зовнішньої поверхні рукоятки є бічні виступи, які називаються гачками Буша. При проведенні тракций вони представляють надійну опору для руки хірурга. Крім того, гачки Буша дозволяють судити про неправильне накладення акушерських щипців, якщо при змиканні гілок гачка розташовані не один проти одного. Однак симетричне їх розташування не може бути критерієм правильності накладення акушерських щипців. Площина, в якій знаходяться гачки Буша після введення ложок і замикання замку відповідає розміру, в якому розташовані власне ложки (поперечному або одному з косих розмірів тазу).
У Росії найчастіше користуються щипцями Сімпсона-Феноменова. М.М. Феноменів вніс у щипці конструкції Сімпсона (Simpson) важлива зміна, зробивши замок більш жвавим. Маса цієї моделі щипців становить близько 500 р. Відстань між найбільш віддаленими точками головний кривизни ложок при замиканні щипців становить
В даний час цей інструмент застосовують досить рідко у зв’язку з великою кількістю ускладнень, які виникають внаслідок його використання.
[ред.] Історія
Дані в цій статті наведені станом на кінець XIX століття.
Ви можете допомогти, обновивши інформацію в статті.
Показанням до застосування є ситуації, коли природні виганяють сили не в змозі проштовхнути назовні набула вже в таз голівку плоду, причому це зволікання загрожує опасностьюматери або дитині. У минулому відсутність подібного інструменту в акушерському наборі коштувало життя тисячам дітей і матерів. Раз головка вступила в таз і жінка не могла сама вирішитися, акушер був змушений вдатися до прориву (порушення цілісності) головки живого плоду, що було загрожує ще більшим ризиком ніж використання щипців. Боязнь цієї хірургічної операції змушувала жінок рідко, і звичайно пізно, звертатися до допомоги лікаря-акушера, і мати теж гинула від запущених пологів.
Винахід щипців відносять до 1723 році, коли гентський хірург Пальфин (Palfyn) представив Королівської академії наук Франції інструмент, який складався з двох прямих, не перехресних «ложок», які з’єднувалися за допомогою ланцюжка. Але вже до нього більш досконалі акушерські щипці були у володінні сім’ї Чемберлен (Chamberlen) в Шотландії, члени якої користувалися ними як секретним засобом і сильно збагатилися.
По изысканиям Авелинга, винахідником щипців повинен вважатися Пітер Чемберлен старший, який народився в місті Парижі в 1560 році, що переселився, як гугенот, вАнглию в 1569 році і помер в Лондоні в 1631 році. В 1670 році один з Чемберленів приїжджав в Париж, щоб продати свій секрет за 10000 талерів. Випадково в клініці перебувала в цей час породілля з тяжким перебігом пологів, і на ній запропонували Чемберлену випробувати свій інструмент; проба, зрозуміло, не вдалася, і таємниця щипців залишилася не виявленої.
Витяг плоду. Щипці Смелли.
В 1815 році знайшли в Вудхаме, в графстві Ессекс, в будинку, що належав Чемберленам, потайне приміщення, а в ньому – листи доктора Чемберлена і акушерські щипці.
Після оприлюднення Пальфином його винаходу стали докладати зусиль до поліпшення конструкції щипців, і вже в XIX векебыли відомі більше двохсот моделей цього акушерського інструменту. Найбільш уживані на початку XIX століття були: у Франції щипці Левре, в Англії – щипці Смелли і Сімпсона, у Німеччині – щипці Негеле і Буша, в Російській імперії – щипці Негеле і Сімпсона.
Сучасні щипці, як правило, складаються з двох перехресних гілок, які своїми верхніми половинами, так званими «ложками», обхоплюють голівку плоду з двох сторін; нижні половини служать ручкою, за яку тягнуть (виробляють тракції). На місці перехрещування ложки змикаються особливого роду замком. Інструмент має в довжину 35-40сантиметров, з яких на рукоятку припадає
Існують ще так звані щипці з осьовими тракциями (Брейса, Тарнье); вони застосовуються таким чином, що не тягнуть за рукоятки, а за особливі рухливі стрижні, прилаштовані до нижнього кінця віконець щипців. Ці щипці накладаються на високо стоїть голівку. Зважаючи на те, що одні акушери ставлять показання до застосування щипців ширше, а інші вже, частота цієї операції в різних клініках коливається в дуже широких межах. В даний час, при наявності обладнаної операційної, накладення щипців акушери воліють кесарів розтин.
Щипці можуть призвести до ушкоджень м’яких частин матері у вигляді розривів промежини, піхви, шийки матки; у виняткових випадках зустрічаються пошкодження кісток тазу. У дитини, витягнутого щипцями, іноді спостерігаються поранения м’яких частин черепа і особи, рідше вдавлення, тріщини, переломи черепних кісток з внутрішньочерепними крововиливами; нерідко наслідком операції буває скоропреходящий параліч лицьового нерва.
Акушерські щипці були винайдені шотландським лікарем Петером Чемберленом (помер у 1631 р.) наприкінці XVI століття. Багато років акушерські щипці залишалися фамільним секретом, що передається у спадок, оскільки вони були предметом наживи винахідника і його нащадків. Секрет був надалі проданий за вельми високу ціну. Через 125 років (1723 р.) акушерські щипці були “вдруге” винайдені Женевських анатомом і хірургом І. Пальфіном (Франція) і негайно оприлюднені, тому пріоритет у винаході акушерських щипців по праву належить йому. Інструмент та його застосування швидко набули широкого поширення. У Росії акушерські щипці вперше були застосовані в 1765 році в Москві професор Московського університету І.Ф. Еразмус. Проте заслуга впровадження цієї операції в повсякденну практику невід’ємною ємно належить основоположнику російського наукового акушерства Нестору Максимовичу Максимовичу (Амбодик, 1744-1812). Свій особистий досвід він виклав у книзі “Мистецтво сповивання, чи наука про бабське справу” (1784-1786). За його кресленнями інструментальним майстром Василем Коженкової (1782) виготовлено перші в Росії моделі акушерських щипців. Надалі у розвиток теорії і практики операції накладення акушерських щипців великий внесок внесли вітчизняні акушери Антон Якович Красовський, Іван Петрович Лазарович, Микола Миколайович Феноменів. ПРИСТРІЙ Акушерські щипці Акушерські щипці складаються з двох симетричних частин – гілок, які можуть мати відмінності в будові лівої і правої частин замку. Одна з гілок, яку захоплюють лівою рукою і вводять у ліву половину тазу називають лівою гілкою. Іншу галузь – правою. У кожної гілки розрізняють три частини: ложка, елемент замку, рукоятка. Ложка представляє собою вигнуту пластину, що має широкий виріз – вікно. Закруглені краї ложок називають ребрами (верхнє і нижнє). Ложка має особливу форму, яка продиктована формою і розмірами, як голівки плоду, так і малого тазу. Ложки акушерських щипців не мають тазової цільове (прямые щипці Лазаревіца). Деякі моделі щипців мають додатково і проміжних кривизну в області з’єднання ложок і рукоятки (Кілланда, Пайпера). Головний кривизна – це зігнутість ложок у фронтальній площині щипців, відтворювальна форму голівки плоду. Тазова кривизна – це зігнутість ложок в сагітальній площині щипців, відповідає за формою крижової западини і до певної міри провідної осі тазу. Замок служити для з’єднання гілок щипців. Пристрій замків неоднаково в різних моделях щипців. Відмінною характеристикою є ступінь рухливості з’єднуються їм гілок: – російські щипці (Лазаровича) – замок вільно рухливий; – англійські щипці (Smellie) – замокпомірно рухливий; – німецькі щипці (Naegele) – замок майже нерухомий; – французькі щипці (Levret) – замок нерухомий. Рукоятка служити для захоплення щипців і виробництва тракції. Вона має гладкі внутрішні поверхні, у зв’язку з чим, при зімкнутих гілках вони щільно прилягають один до одного. Зовнішні поверхонь частин рукоятки щипців мають рифлену поверхню, що попереджає ковзання рук хірурга при виробництві тракції. Рукоятка робиться порожнистої, щоб зменшити масу інструмента. У верхній частині зовнішньої поверхні рукоятки є бічні виступи, які називаються гачками Буша. При проведенні тракції вони представляють надійну опору для руки хірурга. Крім того, гачки Буша дозволяють судити про неправильно накладення акушерських щипців, якщо при змиканні гілок гачка розташовані не один проти одного. Однак симетричне їх розташування не може бути критерієм правильності накладання акушерських щипців. Площина, в якій знаходяться гачки Буша після введення ложок і замикання замку відповідає розміру, в якому розташовані власне ложки (поперечному або одному з косих розмірів тазу). У Росії найчастіше користуються щипцями Сімпсона-Феноменова. М.М. Феноменів вніс до щипці конструкції Сімпсона (Simpson) важлива зміна, зробивши замок більш рухливим. Маса цієї моделі щипців становить близько 500 р. Відстань між найбільш віддаленими точками головний цільове ложок при замиканні щипців становить
Показання для операції накладання акушерських щипців наступні: – Показання з боку матері: – акушерські показання: o важкі форми гестозу (прееклампсія, еклампсія, виражена гіпертензія, що не піддається консервативної терапії) вимагають виключення потуг і напруги породіллі; o наполеглива слабкість родової діяльності та / або слабкість потуг, які проявляються стоянням голівки плоду в одній площині тазу понад 2 години, при відсутності ефекту від застосування медикаментозних засобів. Тривале стояння голівки в одній площині малого тазу веде до підвищення ризику виникнення родового травматизму як плода (поєднання механічних і гіпоксичних факторів), так і матері (сечостатеві і кишково-статеві нориці); окровотеча в другому періоді пологів, обумовлене передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти , розривом судін пуповини при їх оболонковому прикріплення; o ендометрит в пологах.
– Соматичні показання: o хвороби серцево-судинної системи в стадії декомпенсації; o розладидихання внаслідок захворювання легенів; o міопія високого ступеня; o гострі інфекційні захворювання; o важкі форми нервово-психічних розладів; o інтоксикація або отруєння.
– Показання з боку плоду: o гіпоксія плоду, що розвивається внаслідок різних причин у другому періоді пологів (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, слабкість пологової діяльності, пізній гестоз, коротке пуповина, обвиття пуповини навколо шиї та ін.)
Накладення акушерських щипців може знадобитися породіллям, перенесли напередодні пологів хірургічне втручання на органах черевної порожнини (неможливість м’язів черевного преса забезпечити повноцінні потуги). Ще раз хочеться підкреслити, що в більшості випадків спостерігається поєднання перерахованих показань, які вимагають екстреного закінчення пологів. Показання для операції накладання акушерських щипців не специфічні для цієї операції, вони можуть з’явитися показанням і для інших родоразрешающіх операцій (кесарів розтин, вакуум-екстракція плоду). Вибір родоразрешающей операції в повній мірі залежить від наявності певних умов, що дозволяють виконати конкретну операцію, тому в кожному випадку необхідна їх ретельна оцінка для правильного вибору методу розродження. Для виконання операції накладення акушерських щипців необхідні певні умови, які забезпечують можливо більш благоприятный результат її як для породіллі, так і для плоду. Якщо одного з цих умов немає, то операція протипоказана.
УМОВИ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ ОПЕРАЦІЇ
– Живий плід. Акушерські щипці при наявності мертвого плоду протипоказані. У разі загибелі плода і наявності показань для екстреного розродження виконують плодоразрушающие операції. – Повне розкриття маткового зіва. Недотримання цієї умови неминуче призведе до розриву шийки матки і нижнього сегменту матки. – Відсутність плодового міхура. Якщо плодовий міхур цілий, він повинен бути розкритий. – Головка плоду повинна відповідати середнім розмірам голівки доношеної плоду. Акушери формулюють це умова трохи інакше: голівка плоду не повинна бути занадто велика або занадто мала. Збільшення цього параметра має місце при гідроцефалії, великому або гігантському плоді. Зменшення – у недоношеного плоду. Це пов’язано з розмірами щипців, які розраховані для середніх розмірів голівки доношеної плоду. Застосування акушерських щипців без урахування цієї умови стає травматичним для плоду і для матері. – Відповідність розмірів тазу матері і голівки плоду. При вузькому тазі щипці є досить небезпечним інструментом, тому їх застосування протипоказане. – Головка плоду повинна знаходитися у виході з малого тазу стрілоподібним швом в прямому розмірі або в порожнині малого тазу стрілоподібним швом в одному з косих розмірів. Точне визначення положення голівки плоду в малому тазі можливо тільки при піхвовому дослідженні, яке обов’язково має бути віроблено перед накладенням акушерських щипців.
|
Місце положення голівки плоду |
Дані акушерського дослідження (IV прийом) |
Дані піхвового дослідження |
Відповідність моменту біомеханізма пологів |
|
Голівка плоду великим сегментом у вході в малий таз |
Над входом в малий таз пальпується менша частина голівки. Пальці досліджують рук зближуються |
Головка прикриває верхню третину лонного зчленування і крижів. Мис не можна досягти. Стрілоподібний шов в одному з косих розмірів |
Поступальний рух голівки. |
|
Голівка плоду у широкої частини порожнини малого таза |
Над лоном прощупується незначна частина голівки |
Дві третини внутрішньої поверхні лонного зчленування і верхня половина крижової западини зайняті голівкою. Сідничного ості промацуються. Стрілоподібний шов розташований в одному з косих розмірів |
Початок внутрішнього повороту голівки |
|
Голівка плоду у вузькій частині порожнини малого таза |
Над лоном голівка не визначається |
Вся внутрішня поверхня лонного зчленування і дві третини крижової западини зайняті голівкою. Сідничного ості досягаються за працею. Стрілоподібний шов розташований в одному з косих розмірів ближче до прямого розміру. |
Внутрішній поворот голівки майже завершений. |
|
Голівка плоду у виході малого тазу (на тазовому дні) |
Над лоном голівка не визначається |
Крижова западина повністю заповнена голівкою. Сідничного ості не досягаються. Стрілоподібний шов у прямому розмірі виходу з тазу |
Внутрішній поворот голівки завершено повністю |
У залежності від положення голівки розрізняють: Вихідні акушерські щипці (Forceps minor) – типові.
Вихідними називають щипці, що накладаються на голівку, що стоїть великим сегментом у площині виходу малого тазу (на тазовому дні), при цьому стрілоподібний шов розташовується в прямому розмірі. Порожнинні акушерські щипці (Forceps major) – атипові.
Порожнинними називають щипці, що накладаються на голівку, що знаходиться в порожнині малого тазу (в широкій або вузької її частини), при цьому стрілоподібний шов розташовується в одному з косих розмірів. Високі акушерські щипці ((Forceps alta) накладали на голівку плоду, що стояла великим сегментом у вході в малий таз.
Накладення високих щипців було технічно важкою та небезпечною операцією, часто веде до важкої родової травми матері та плоду. В даний час не застосовують. Операція накладання акушерських щипців може бути проведена тільки при наявності всіх перерахованих умов. Акушер, приступаючи до накладання акушерських щипців, повинен мати чітке уявлення про біомеханізма пологів, якому доведеться штучно наслідувати. Необхідно чітко уявляти які моменти біомеханізма пологів голівка плоду вже виконала, і які їй належить зробити під час тракції.
ПІДГОТОВКА ДО ОПЕРАЦІЇ
Підготовка до операції накладання акушерських щипців включає кілька моментів (вибір методу знеболення, підготовка породіллі, підготовка акушера, піхвове дослідження, перевірка щипців). Вибір методу знеболення визначається станом жінки і показаннями до проведення операції. У тих випадках, коли активна участь жінки в пологах представляється доцільним (слабкість пологової діяльності або / і внутрішньоутробна гіпоксія плода у соматично здорової жінки), операція може бути виконана із застосуванням тривалої перидуральною анестезії (ДПА), пудендальной анестезії або інгаляції закису азоту з киснем. Однак, при накладенні порожнинних акушерських щипців у соматично здорових жінок доцільне застосування наркозу, так як накладення ложок на голівку знаходиться в порожнині малого таза є складним моментом операції, які вимагають усунення опору м’язів тазового дна. У породіль, яким потуги протипоказані, операцію проводять під наркозом. При вихідної артеріальної гіпертензії показано застосування наркозу закисом азоту з киснем з додаванням парів фторотан у концентрації не вище 1,5 об.%. Інгаляцію фторотан припиняють при витягу голівки плоду до тім’яних горбів. У породіллі з артеріальною гіпо-та нормотензії показаний наркоз седуксеном в поєднанні з кеталар в дозі 1 мг / кг. Анестезію не повинні закінчувати після вилучення дитини, так як і при вихідних щипцях операція накладення акушерських щипців завжди супроводжується контрольним ручним обстеженням стінок порожнини матки. Операцію накладення акушерських щипців проводять у положенні роділлі на спині, з ногами, зігнутими в колінних і тазостегнових суглобах. Перед операцією сечовий міхур повинен бути спорожнений. Зовнішні статеві органи і внутрішні поверхні стегон обробляють дезинфікуючим розчином. Руки акушери обробляють, як для хірургічних операцій. Безпосередньо перед накладанням щипців необхідно провести ретельне піхвове дослідження (полурукой) з метою підтвердження наявності умов для проведення операції і визначення місця положення голівки по відношенню до площин малого таза. Залежно від положення голівки визначають, який варіант операції буде застосований (порожнинні або вихідні акушерські щипці). У зв’язку з тим, що при вилученні голівки плоду в щипцях зростає ризик розриву промежини , накладення акушерських щипців повинні поєднувати зепізіотомія.
ТЕХНІКА ОПЕРАЦІЇ
Техніка операції накладення акушерських щипців включає наступні моменти. Введення ложок При введенні ложок акушерських щипців лікар повинен слідувати першому “потрійного” правилом (правило трьох “лівих” і трьох “правих”): ліва ложка лівою рукою вводиться в ліву сторону таза, аналогічно, права ложка правою рукою в праву сторону таза. Рукоятку щипців захоплюють особливим чином: за типом писального пера (у кінця рукоятки навпроти великого пальця поміщають вказівний і середній пальці) або за типом смичка (навпроти великого пальця уздовж рукоятки мають широко розставлені чотири інших). Особливий вид захоплення ложок щипців дозволяє уникнути застосування сили при її введенні. Першої вводять ліву ложку щипців. Стоячи, лікар вводить у піхву чотири пальці правої руки (полурукой) в ліву половину таза, відокремлюючи голівку плоду від м’яких тканин родового каналу. Великий палець залишається зовні. Взявши лівою рукою ліву гілку щипців, рукоятку відводять в праву сторону, встановлюючи її майже паралельно правому паховому згину. Верхівку ложки притискають до долонної поверхні, введеної в піхву руки, таким чином, щоб нижнє ребро ложки розташовувалося на четвертому пальці і спиралося на відведений великий палець. Потім обережно, без будь-якого зусилля, ложку просувають між долонею і голівкою плоду в глиб родового каналу, маючи в своєму розпорядженні нижнім ребром між III і IV пальцями правої руки і спираючись на відігнутий великий палець. При цьому траєкторія руху кінця рукоятки повинна бути дугою. Просування ложки в глиб родового каналу має відбуватися у силу власної ваги інструменту і за рахунок підштовхування нижнього ребра ложки 1 пальцем правої руки. полурукой, що знаходиться в родових шляхах, є рукою-провідником і контролює правильність напрямку і розташування ложки . З її допомогою акушер стежить, щоб верхівка ложки не прямувала в звід, на бічну стінку піхви і не захопила край шийки матки. Після введення лівої ложки, щоб уникнути зсуву, її передають асистенту. Далі під контролем лівої руки акушер вводить правою рукою праву гілку в праву половину таза так само, як і ліву гілку. Правильно накладені ложки розташовуються на голівці плоду згідно з “другого” потрійного правилом. Довжині ложок – на голівці плоду уздовж великого косого розміру (diameter mento-occipitalis) від потилиці до підборіддя; ложки захоплюють голівку у найбільшому поперечному розмірі таким чином, що тім’яні горби знаходяться у вікнах ложок щипців; лінія рукояток щипців звернена до провідної точці голівки плоду
Замикання щипців Для замикання щипців кожну рукоятку захоплюють однойменною рукою так, щоб перші пальці рук розташовувалися на гачках Буша. Після цього рукоятки зближують, і щипці легко замикаються. Правильно накладені щипці лежать упоперек стрілоподібного шва, який займає серединне положення між ложками. Елементи замку і гачки Буша повинні розташовуватися на одному рівні. При замиканні правильно накладених щипців не завжди вдається зблизити рукоятки, це залежить від розміру голівки плоду , який часто буває більше
Пробна тракція Цей необхідний момент дозволяє переконатися в правильному накладення щипців і відсутності загрози їх зісковзування. Він вимагає особливої прихильності рук акушера. Для цього лікаря правою рукою охоплює рукоятки щипців зверху так, щоб вказівний і середній пальці лежали на гачках. Ліву руку він кладе на тильну поверхню правої, причому витягнутий середній палець повинен стосуватися голівки плоду в області провідною точки. Якщо щипці розташовані правильно на голівці плоду, то під час пробної тракції кінчик пальця весь час стикається з голівкою. В іншому випадку він віддаляється від головки, що свідчить про те, що щипці накладені не правильно і, врешті-решт, має бути їхня зісковзування. У цьому випадку щипці необхідно накласти знову.
Власне тракції (витяг головки ) Після пробної тракції, переконавшись в правильному накладення щипців, починають власні тракції. Для цього вказівний і безіменний пальці правої руки розташовують зверху на гачках Буша, середній – між розбіжними гілками щипців, великий і мізинець охоплюють рукоятку по сторонах. Лівою рукою захоплюють кінець рукоятки знизу
Існують і інші способи захоплення щипців: за Цовьянову, потяг за Озіандеру (Osiander). Виймання голівки щипцями необхідно враховувати характер, силу і напрям тракції. Тракції голівки плоду щипцями повинні наслідувати природним сутичок. Для цього слід: – імітувати сутичку за силою: починати тракції не різко, а слабким потягуванням, поступово підсилюючи і знову послаблювати їх до кінця сутички; – виробляючи тракції, не розвивати надмірну силу, відкидаючи назад тулуб або упираючись ногою в край столу. Лікті акушера повинні бути притиснуті до тулуба, що попереджає розвиток надмірної сили при добуванні головки; – між тракція необхідно робити паузу на 0,5-1 хв. Після 4-5 тракції виробляють розмикання щипців на 1-2 хв, щоб зменшити тиск на головку; – намагатися робити тракції одночасно з переймами, посилюючи, таким чином, природні виганяють сили. Якщо операцію проводять без наркозу, треба змушувати породіллю тужитися під час тракції. Неприпустимі качательние, обертальні, маятнікообразние руху. Слід пам’ятати, що щипці є манливим інструментом; тракції повинні виконувати плавно в одному напрямку. Напрямок тракції залежить від того , в якому відділі тазу знаходиться головка і які моменти біомеханізма пологів необхідно відтворити при витягу голівки щипцями. Напрямок тракції визначається третім “потрійним” правилом – повною мірою воно застосовується при накладенні щипців на голівку, що знаходиться у широкої частини порожнини малого таза (порожнинні щипці) ; – перший напрямок тракції (від широкої частини порожнини малого тазу до вузької) – донизу і назад, відповідно провідної осі тазу *; – другий напрямок тракції (від вузької частини порожнини малого тазу до виходу) – донизу і вперед; – третій напрямок тракції ( виведення головки в щипцях) – допереду. * Увага! Напрямок тракції зазначено щодо вертикально стоїть жінки. Зняття щипців Головка плоду може бути виведена в щипцях або ручними прийомами після зняття щипців, яке здійснюють після прорізування найбільшою окружності голівки. Для зняття щипців кожну рукоятку беруть однойменної рукою, розмикаються ложки і знімають їх у зворотному порядку: першим – права ложка, при цьому рукоятку відводять до пахового згину, другий – ліва ложка, її рукоятку відводять до правого паховому згину. Вивести голівку, не знімаючи щипців, можна наступним чином. Акушер встає ліворуч від породіллі захоплює щипці правою рукою в частині замка; ліву руку своєму розпорядженні на промежини для її захисту. Тракції направляє все більш кпереди в міру розгинання і прорізування голівки через вульварное кільце. Коли головка буде повністю виведена з родових шляхів, розімкнути замок і зняти щипці.
ТРУДНОЩІ, ЩО ВИНИКАЮТЬ ПРИ накладення акушерських щипців
Труднощі при введенні ложок можуть бути пов’язані з вузькістю піхви і регідность тазового дна, що вимагає розсічення промежини. Якщо немає можливості ввести руку-провідник досить глибоко, то в таких випадках руку треба ввести декілька дозаду, ближче до крижової западині. У тому ж напрямку ввести ложку щипців, щоб розташувати ложку в поперечному розмірі таза, її треба перемістити за допомогою руки-провідника, діючи на заднє ребро вводиться ложки. Іноді ложка щипців зустрічає перешкоду і не просувається глибше, що може бути обумовлено попаданням верхівки ложки в складку піхви або (що більш небезпечно) в його склепіння. Ложку необхідно витягти і потім ввести повторно при ретельному контролі пальців руки-провідника. Труднощі можуть зустрітися і при замиканні щипців. Замок не закриється, якщо ложки щипців розміщені на голівці не в одній площині або одна ложка введена вище іншої. У цій ситуації необхідно ввести руку в піхву і виправити становище ложок. Іноді при закрився замку рукоятки щипців сильно розходяться, це може бути обумовлено недостатньою глибиною введення ложок, поганим охопленням головки в не вигідному напрямку або надмірної величиною головки . При недостатній глибині введення ложок їх верхівки тиснуть на голівку і при спробі стиснення ложок можуть відбутися важкі пошкодження плоду аж до перелому кісток черепа. Труднощі при замиканні ложок виникають і в тих випадках, коли щипці накладені не в поперечному, а в косому і навіть лобно -потиличному напрямку. Неправильне положення ложок пов’язано з помилками в діагностиці місця розташування голівки в малому тазі і розташування швів і тім’ячка на голівці, тому необхідно повторне піхвове дослідження і введення ложок. Відсутність просування голівки при тракція може залежати від неправильного їх спрямування. Тракція завжди повинна відповідати напрямку провідної осі тазу і биомеханизму пологів. При тракції може відбутися зісковзування щипців – вертикальне (через головку назовні) або горизонтальне (попереду або назад). Причинами зісковзування щипців є неправильний захоплення головки, неправильне замикання щипців, невідповідні розміри голівки плоду. зісковзування щипців небезпечно виникненням серйозних ушкоджень родових шляхів: розривів промежини, піхви, клітора, прямої кишки, сечового міхура. Тому при перших ознаках зісковзування щипців (збільшення відстані між замком і голівкою плоду, розбіжність рукояток щипців) необхідно припинити тракцию, зняти щипці і накласти їх знову, якщо для цього немає протипоказань.
ВИХІДНІ Акушерські щипці Передній вид потиличного передлежання. Внутрішній поворот голівки завершено. Голівка плоду знаходиться на тазовому дні. Стріловидний шов розташовується в прямому розмірі виходу малого тазу, мале джерельце розташований спереду у лона, крижова западина повністю виконана голівкою плоду, сідничні ості не досягають. Щипці накладають в поперечному розмірі таза. Рукоятки щипців розташовані горизонтально. У напрямку донизу кзади виробляють тракції до тих пір, поки з-під лона не народиться потиличний бугор, потім головку розгинають і виводять. Задній вид потиличного передлежання. Внутрішній поворот голівки завершено . Голівка плоду знаходиться на тазовому дні. Стріловидний шов – в прямому розмірі виходу, мале джерельце розташовується у куприка, задній кут великого джерельця – під лоном; мале джерельце розташований нижче великого. Щипці накладають в поперечному розмірі таза. Тракції роблять у горизонтальному напрямку (донизу ) до тих пір, поки передній край великого тім’ячка не буде стикатися з нижнім краєм лонного зчленування (перша точка фіксації). Потім роблять тракції кпереди до фіксації області подзатилочной ямки у верхівки куприка (друга точка фіксації). Після цього рукоятки щипців опускають дозаду, відбувається розгинання голівки і народження з-під лонного зчленування чола, обличчя й підборіддя плоду. Головка плоду знаходиться в порожнині малого тазу (в широкій або вузької його частини). Головко належить в щипцях закінчити внутрішній поворот і зробити розгинання (при передньому виді потиличного передлежання) або додаткове згинання та розгинання (при задньому виді потиличного передлежання). У зв’язку з незавершеністю внутрішнього повороту стрілоподібний шов знаходиться в одному з косих розмірів. Акушерські щипці накладають у протилежному косому розмірі для того, щоб ложки захопили голівку в області тім’яних горбів. Накладення щипців в косому розмірі представляє певні труднощі. Більш складним у порівнянні з вихідними акушерськими щипцями є тракції, при яких завершується внутрішній поворот голівки на 45 ° і більше, і тільки потім слід розгинання голівки. Перша позиція, передній вид потиличного передлежання. Голівка плода у порожнині малого тазу, стрілоподібний шов – у правому косому розмірі, мале тім’ячко розташований зліва і спереду, великий – праворуч і ззаду, сідничні ості досягаються (голівка плода у широкої частини порожнини малого таза) або досягаються з працею (голівка плода у вузькій частині порожнини малого таза ). Для того щоб голівка плода була захоплена біпаріетально, щипці необхідно накласти в лівому косому розмірі. При накладенні порожнинних акушерських щипців зберігається порядок введення ложок. Ліва ложка вводиться під контролем правої руки в заднебоковой відділ таза і відразу розміщується в області лівого тім’яного бугра голівки. Права ложка повинна лягти на голівку з протилежного боку, в передньобокових відділі тазу, куди її неможливо ввести відразу, тому що цьому перешкоджає лонная дуга. Ця перешкода долається переміщенням (“блуканням”) ложки. Праву ложку вводять звичайним способом у праву половину таза, потім під контролем лівої руки, введеної в піхву, ложку переміщують кпереди, поки вона не встановиться в області правого тім’яного бугра. Переміщення ложки здійснюють обережним натисканням II пальця лівої руки на її нижнє ребро. У даній ситуації права ложка називається – “блукаючою”, а ліва – “фіксованого”. Тракції виробляють донизу і ззаду, головка здійснює внутрішній поворот, стрілоподібний шов поступово переходить в прямий розмір виходу таза. Далі тракції направляють спочатку вниз до виходу потиличного бугра з-під лона, потім – допереду до розгинання голівки. Друга позиція, передний вид затылочного предлежания.
Головка плоду в порожнині малого тазу, стрілоподібний шов – в лівому косом розмірі, малий джерельце розташований праворуч і спереду, великий зліва та позаду, сідничні ости досягаються (головка плоду в широкій частині порожнині малого тазу) або досягаються з працею (головка плоду у вузькій частині порожнині малого тазу). Для того щоб голівка плоду була захоплена бипариетально, щипці необхідно накласти у правому косом розмірі. При цій ситуації “і” буде лівій ложкою, яку накладають першої. Тракції виробляють, як і при першій позиції , передньому вигляді потиличного передлежання. УСКЛАДНЕННЯ Застосування акушерських щипців з дотриманням умов і техніки зазвичай не викликає будь-яких ускладнень для матері і плода. В окремих випадках ця операція може бути причиною ускладнень. Пошкодження родових шляхів. До них відносять розриви піхви і промежини, рідше – шийки матки. Важкими ускладненнями є розриви нижнього сегменту матки і пошкодження тазових органів: сечового міхура і прямої кишки, звичайно виникають при порушенні умов для операції і правил техніки. До рідкісних ускладнень відносять пошкодження кісткового родового каналу – розрив лобкового симфізу, пошкодження попе реково-копчикового зчленування. Ускладнення для плоду. Після операції на м’яких тканинах головки плоду зазвичай – набряклість, ціаноз. При сильному стисненні головки можуть виникати гематоми. Сильний тиск ложки на лицьовій нерв може викликати його парез. Важкими ускладненнями є пошкодження кісток черепа плоду, які можуть бути різного ступеня – від вдавлення до переломів кісток. Велику небезпеку для життя плоду представляють крововиливу в мозок. Післяпологові інфекційні ускладнення. Розродження операцією накладення акушерських щипців не є причиною післяпологових інфекційних захворювань, однак, збільшує ризик їх розвитку, тому вимагає адекватної профілактики інфекційних ускладнень в післяпологовому періоді . ВАКУУМ-ЕКСТРАКЦІЯ ПЛОДУ
Вакуум-екстракція плоду – родоразрешающая операція, при якій плід штучно витягаю через природні пологові шляхи з допомогою вакуум-екстрактора. Перші спроби використовувати силу вакууму для вилучення плоду через природні пологові шляхи були зроблені в середині минулого століття. Винахід “аэротрактора ” Сімпсона датована 1849 роком. Перша сучасна модель вакуум-екстрактора була сконструйована югославським акушером Финдерле (Finderle) в 1954 році. Однак, предоженная в 1956 голу конструкція вакуум-екстрактора Мальстрема (Malstrоm), отримала найбільш широке поширення. У тому ж році була запропонована модель, винайдена вітчизняними акушерами. В. Чачава і П. Д. Вашакідзе . Принцип роботи апарата полягає в створенні негативного тиску між внутрішньою поверхнею чашок і голівкою плоду. Основними елементами апарату для вакуум-екстракції є: герметична місткість-буфер і пов’язаний з нею манометр, ручний відсмоктування для створення негативного тиску, набір аплікатори (у моделі Мальстрема – набір металевих чашок від 4 до 7 номери діаметром від 15 до
ПОКАЗАННЯ o слабкість пологової діяльності, при не ефективної консервативної терапії; o почала гіпоксія плода.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ o захворювання, що вимагають “виключення” потуг (важкі форми гестозу, некомпенсовані пороки серця, міопія високого ступеня , гіпертонічна хвороба), так як під час вакуум-екстракції плоду потрібна активна потужная діяльність породіллі; o невідповідність розмірів головки плоду і тазу матері; o разгибательные предлежания голівки плода; o недоношеність плода (менше 36 тижнів). Останні два протипоказання пов’язані з особливістю фізичної дії вакуум-екстрактора, тому розміщення чашок на голівці недоношене плоду або в області великого джерельця загрожує важкими ускладненнями.
УМОВИ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ ОПЕРАЦІЇ – Живий плід. – Повне відкриття маткового зіву. – Відсутність плодового міхура. – Відповідність розмірів тазу матері і головки плоду. – Головка плоду повинна перебувати в порожнині малого – тазу великим сегментом у вході в малий таз. – Потиличний вставляння.
ТЕХНІКА ОПЕРАЦІЇ Техніка операції вакуум-екстракції плоду складається з наступних моментів: Введення чашечки та розміщення її на голівці Чашечка вакуум-екстрактора може бути введена двома способами : під контролем руки або під контролем зору (за допомогою дзеркал). Найчастіше на практиці вводять чашечку під контролем руки. Для цього під контролем лівої руки-провідника правою рукою чашечку вводять в піхву бічною поверхнею в прямому розмірі тазу. Потім її повертають і робочою поверхнею притискають до голівки плоду, по можливості ближче до малого родничку. Створення негативного тиску Чашечку приєднують до апарату і протягом 3-4 хвилин створюють негативний тиск до 0,7-0,8 амт. (
УСКЛАДНЕННЯ Найбільш частим ускладненням є зісковзування чашечки з головки плоду, що відбувається при порушення герметичності в апараті. На голівці плоду часто виникають кефалогематоми, спостерігають мозкові симптоми.
МЕХАНІЗМ ДІЇ
Механізм дії акушерських щипців включає в себе два моменти механічного ефекту (стиск і потяг). Призначення щипців – щільно обхопити голівку плоду і замінити що виганяє силу матки і черевного преса несе силою лікаря. Отже, акушерські щипці є тільки що тягне інструментом, але не ротаційним і не компресійним. Однак відомого стиснення голівки в процесі її вилучення, тим не менш, важко уникнути, але це є недоліком щипців, а не їх призначенням. Безсумнівно, і те, що в процесі тракций акушерські щипці здійснюють ротаційні руху, але виключно дотримуючись руху головки плоду, не порушуючи природного механізму пологів. Отже, лікар в процесі видобування головки не повинен перешкоджати тим поворотів, які буде здійснювати головка плоду, а, навпаки, сприяти їм. Насильницькі обертальні рухи щипцями неприпустимі, оскільки неправильні положення головки в тазі не створюються без причини. Вони виникають або внаслідок аномалій будови тазу, або внаслідок особливого будови головки. Ці причини стійкі, анатомічні і їх не можна усунути дією акушерських щипців. Справа зовсім не в тому, що голівка не здійснює поворот, а в тому, що є умови, що виключають можливість і необхідність повороту в даний час. Насильницьке виправлення положення головки в даній ситуації неминуче призводить до родового травматизму матері і плоду.
