Хвороби сечостатевої системи.

Хвороби нирок.

Хвороби сечостатевої системи

 

Актуальність проблеми

Хвороби нирок являють собою численну і різноманітну як у клінічному, так і в морфологічному прояві групу хвороб, класифікація яких викликала і викликає дотепер гарячі суперечки у спеціалістів різного профілю, котрим доводиться діагностувати і лікувати ці хвороби.

Перша класифікація хвороб нирок була запропонована Р.Брайтом на початку минулого століття. З усіх хвороб Брайт виділив тільки ті захворювання нирок, при яких спостерігаються протеїнурія, набряки і гіпертрофія серця. На початку нинішнього століття клініцист Фольгард і патологоанатом Фар хворобу Брайта, як її йменували колись, розділили на три великі групи: нефрити, нефрози та нефросклерози. Однак і ця класифікація, незважаючи на те, що проіснувала майже півсторіччя, не може повною мірою задовольнити запити сучасної науки про хвороби нирок, яка названа нефрологією.

Поява в середині 50-х років черезшкірної ниркової біопсії дозволила морфологічно досліджувати патологічні процеси, які відбуваються у нирках, в динаміці, що значно поліпшило знання про ниркові захворювання. До цього вивчалися нирки у мертвих людей, в котрих ці зміни різко виражені і, в основному, були характерними для кінцевої стадії захворювання. Електронна мікроскопія дозволила побачити порушення, які не визначаються при світловій мікроскопії. Імунофлюоресцентні дослідження довели, що багато гломерулярних захворювань розвиваються в результаті імунологічних реакцій (внаслідок накопичення антитіл або імунних комплексів). Таким чином, у даний час, завдяки сучасним методам клінічного, імунологічного, біохімічного і морфологічного досліджень, особливо при вивченні біоптатів нирок, отримані принципово нові дані про сутність, патогенез і морфологію багатьох захворювань нирок.

Усі недужі з захворюваннями нирок повинні бути обстежені комплексно. В більшості випадків необхідне проведення біопсії нирок для встановлення патологічної основи ураження. Це має важливе значення, тому що деякі стани потребують невідкладної специфічної терапії. І навпаки, існують стани, при яких терапевтичні заходи практично не дають ефекту. У таких хворих попереджається проведення потенційно шкідливої терапії, тому що препарати, які застосовуються для лікування при захворюваннях нирок, мають серйозні побічні ефекти.

Клінічні синдроми при нефропатіях

nСечовий – рецидивуюча безболюча гематурія, огігоурія, протеїнурія, лейкоцитурія, циліндроурія;

 

nСерцево-судинний – підвищення артеріального тіску (особливо діастолічного), гіпертрофія лівого шлуночка секрця;

 

nНефротичний – гіперліпідемія,важка протеїнурія, теблі білі набряки 

 

nАнемічний – токсичний вплив на кістковий мозок ( стійка нанемія)

Класифікація нефропатій

nВ основі сучасної клініко–морфологічної класифікації нефропатій лежить структурно–функціональний принцип.

nВИДІЛЯЮТЬ ТАКІ ГРУПИ НЕФРОПАТІЙ:

–ГЛОМЕРУЛОПАТІЇ;

–ТУБУЛОПАТІЇ;

–ТУБУЛО-СТРОМАЛЬНІ НЕФРОПАТІЇ;

–ПІЄЛОНЕФРИТ;

–НЕФРОСКЛЕРОЗ

–АНОМАЛІЇ РОЗВИТКУ;

–ПУХЛИНИ;

 

Структура клубочка в нормі.

Гістологічна структура клубочка у нормі

Субмікроскопічна будова клубочка нирки.

Схематична будова клубочка нирки

ГЛОМЕРУЛОПАТІЇ

У диференціальній діагностиці гломерулярних захворювань першочергову роль відіграє точна ідентифікація морфологічних змін при біопсії. Є декілька типів морфологічних змін, які можуть комбінуватися при різних захворюваннях. До них відносяться (рис. 19.1):

А. Проліферація клітин у клубочках. Всі клітини, які входять до складу клубочка, можуть проліферувати при різних патологічних станах.

1. Проліферація мезангіальних клітин проявляється у вигляді збільшення кількості ядер (більше трьох) у центральній частині клубочкової часточки. Мезангіальні клітини беруть участь у процесах фагоцитозу в клубочку, синтезі мезангіального матрикса і реніну в умовах патології.

2. Проліферація і набряк ендотеліальних клітин призводить до облітерації просвіту судин.

3. Проліферація епітеліальних клітин зовнішнього листка капсули клубочка при значній її вираженості призводить до формування маси клітин у вигляді півмісяця, що спричиняє облітерацію просвіту капсули Боумена.

Морфологія змін не відображає специфіки ураження, тобто механізмів, які лежать в основі патології. Однакові морфологічні зміни можуть спостерігатися при різних станах. Тому для постановки точного діагнозу необхідно мати на увазі також імунологічні та ультраструктурні ознаки. Однак, визначення морфологічних змін і використання цієї номенклатури має важливе клінічне значення; наприклад, при виявленні півмісяця більше, ніж у 70% клубочків, цей стан описується як нефрит з формуванням півмісяця, який у клініці відповідає швидко прогресуючому гломерулонефриту, що визначає поганий прогноз для одужання.

Б. Інфільтрація клубочків клітинами запалення: У більшості випадків при гострих гломерулонефритах спостерігається інфільтрація клубочків нейтрофілами, лімфоцитами і макрофагами. Гостре запалення супроводжується ексудацією рідини (“ексудативний гломерулонефрит”).

В. Потовщення базальної мембрани капілярів: Підвищення кількості структурного матеріалу в базальній мембрані при світловій мікроскопії проявляється у вигляді потовщення стінки капілярів. Для спеціального дослідження базальної мембрани використовується фарбування сріблом, ШИК-реакція та електронна мікроскопія. Потовщення мембрани пов’язане з накопиченням у ній імунних комплексів, імуноглобулінів і комплементу. Накопичуватися вони можуть:

—    субепітеліально;

—    всередині мембрани;

—    субендотеліально.

Їхня локалізація може бути встановлена при імунофлюоресцентних методах фарбування та електронній мікроскопії. Незалежно від причини, потовщення базальної мембрани призводить до підвищення проникності капілярної стінки для протеїнів, що супроводжується розвитком нефротичного синдрому.

Г. Збільшення міжклітинної речовини в мезангіумі спостерігається при відкладенні імуноглобулінів і комплементу в мезангіальному матриксі.

Д. Злиття відростків подоцитів: цю ознаку можна виявити тільки при електронній мікроскопії. Ця неспецифічна зміна відбувається, як передбачається, у результаті підвищеного виходу білків з капілярів клубочків.

Е. Фіброз (склероз) може бути або сегментарним (мезангіум, простір Боумена), або глобальним. Глобальний склероз призводить до повної втрати функції клубочка і супроводжується атрофією і фіброзом відповідного нефрону (канальців). Він може виникати на основі вище описаних змін або може бути первинним (рис. 19.1).

 

 

МЕХАНІЗМИ ПОШКОДЖЕННЯ КЛУБОЧКІВ

Пошкодження клубочків можуть мати імунні або неімунні механізми.

ІМУННЕ ПОШКОДЖЕННЯ КЛУБОЧКІВ

Імунне пошкодження спостерігається при більшості гломерулярних захворювань нирок. Є два механізми такого пошкодження:

—    дія нефротоксичних антитіл, в основному проти базальної мембрани клубочків (анти-БМК антитіла);

—    відкладення імунних комплексів.

Хвороба, яка виникла, називається гломерулонефритом, хоча цей термін неточний в тих випадках, коли запалення слабко виражене. Точнішим є термін гломерулопатія, але він не має широкого визнання.

Нефротоксичні антитіла. Сьогодні встановлено, що у реакції антитіл проти антигенів на клубочковій фільтраційній мембрані беруть участь два типи нефротоксичних антитіл:

—    антитіла проти базальної мембрани (анти-БМК антитіла);

—    антитіла проти не-БМК антигенів.

Накопичення антитіл проти антигенів базальної мембрани клубочка (БМК), які реагують з епітопами на молекулах колагену IV типу, призводить до фіксації та активації комплементу (рис. 19.2), при цьому при імунофлуоресценції визначається лінійне накопичення імуноглобулінів і комплементу у базальній мембрані. Лінійне накопичення антитіл пов’язане з тим, що антигенні епітопи є частиною повторюваних субодиниць, які рівномірно розташовані на базальній мембрані. В тих випадках, коли організм починає виробляти IgG проти антигенних глікопротеїнів базальної мембрани клубочків, виникає протимембранна хвороба. Ці зміни призводять до розвитку яскраво вираженого проліферативного гломерулонефриту з крововиливами.

Протимембранна хвороба спостерігається, в основному, у молодих чоловіків. Здебільшого вона проявляється швидко наростаючою нирковою недостатністю. Іноді у хворих може бути гематурія і протеїнурія або нефротичний синдром. Гістологічно характерною картиною є фокальний і сегментарний проліферативний гломерулонефрит. При важчих випадках спостерігаються сегментарний некроз з відкладенням фібрину і швидко прогресуючий “півмісяцевий” гломерулонефрит. Протимембранна хвороба спостерігається при синдромі Гудпасчера.

Фільтраційна мембрана клубочка містить також інші антигени, проти яких можуть реагувати антитіла. Ці не-БМК антигени розташовані в базальній мембрані рівномірно, але на деякій відстані одні від одних, тому при імунофлуоресценції накопичення буде не лінійне, а гранулярне, нагадуючи картину при відкладенні імунних комплексів.

Відкладення імунних комплексів. Нирки є одним із шляхів, через який в нормі виводяться імунні комплекси з організму. Клубочки схильні до накопичення імунокомплексів, тому що через них фільтрується велика кількість крові. Проте, на місце накопичення комплексів у клубочку впливають їх розмір і заряд. Позитивно заряджені молекули легко проникають у субепітеліальний простір завдяки поліаніонній природі базальної мембрани. Великі імунні комплекси, які формуються при наявності антитіл з високою аффінністю до антигену, осідають переважно в мезангіумі. Якщо антитіла мають середню або низьку аффінність, тоді утворюються невеличкі імунні комплекси, які осідають у периферійних петлях субепітеліально.

Циркулюючі імунні комплекси (ЦІК) відкладаються на клубочковій фільтраційній мембрані або в мезангіумі (рис. 19.2), в результаті чого відбувається фіксація комплементу і розвиток запалення. При електронній мікроскопії імунні комплекси визначаються як електронно-щільні відкладення (депозити). Імуноглобуліни і комплемент можна також виявити при імунофлуоресценції. Відкладення імунних комплексів може бути також виявлене при ультраструктурному та імуногістохімічному дослідженнях у вигляді гранулярних відкладень у периферичних петлях клубочків або мезангіумі.

Необхідно підкреслити роль комплементу в елімінації імунних комплексів, як у клубочках, так і в системному кровотоку. Імунні комплекси “приклеюються” до циркулюючих еритроцитів та інших клітин через рецептор для С3b, відомий як 1 рецептор комплементу (CR1). За допомогою цього механізму комплекси в наступному модифікуються та елімінуються моноцитарно-макрофагальною системою. Ця захисна властивість комплементу підтверджується тим, що у хворих з дефіцитом комплементу часто розвиваються гломерулонефрити. У свою чергу гломерулонефрит може призводити до гіпокомплементемії у зв’язку з кумуляцією комплементу в зоні осідання імунних комплексів.

Медіатори пошкодження клубочків. Після відкладення імунних комплексів у базальній мембрані відбувається активація системи комплементу і звільнення вазоактивних речовин. Ці речовини є медіаторами гострого запалення, і вони відповідальні за пошкодження базальної мембрани.

Комплемент відіграє основну роль у запальному процесі при гломерулонефриті. Класичний шлях активації запускається імунними комплексами, фіксованими на базальній мембрані. При цьому залучаються нейтрофіли, збільшується судинна проникність і пошкоджується мембрана.

Нефритичні чинники (NeF-AP і NeF-CP) є імуноглобулінами, які інактивують інгібітори конвертуючих ферментів каскаду комплементу. В результаті цього розщеплення С3 стає некерованим, що призводить до виснаження С3 у плазмі. Цей стан називається гіпокомплементемією.

Поліморфноядерні лейкоцити залучаються хемотоксичним впливом С5а і зв’язуються з імунними комплексами своїми С3 і Fc-рецепторами. Проте, вони не можуть фагоцитувати комплекси, міцно зв’язані з базальною мембраною, у результаті чого вони викидають лізосомні ферменти в тканині поруч з місцями відкладення комплексів, посилюючи пошкодження базальної мембрани клубочків.

Чинники зсідання крові також викликають пошкодження клубочків. Дуже часто при гломерулонефритах виявляється фібрин. Фібрин затримує тромбоцити, які, завдяки наявності С3 і Fc-рецепторів, формують мікротромби, дегранулюють і визволяють вазоактивні пептиди, збільшуючи в такий спосіб судинну проникність.

У кожному конкретному випадку можуть брати участь не всі приведені чинники. Від сполучення різноманітних медіаторів залежить гістологічний тип пошкодження при гломерулонефритах.

ГЛОМЕРУЛОПАТІЇ

Гломерулопатії – це група захворювань нирок імунного генезу, при яких первинні і основні патоморфологічні зміни розвиваються на рівні мембранних структур клубочка, що спричинює порушення фільтрації і утворення первинної сечі.

Основні типи ураження клубочків нирки

 Гломерулопатії поділяються на спадкові і набуті. До спадкових належать нефрит глухуватих (синдром Альпорта), вроджений нефротичний синдром, системний нефрит з амілоїдозом (періодична хвороба), до набутих – гломерулонефрит, нефротичний синдром, діабетичний гломерулосклероз, амілоїдоз нирок.

Спадкові гломерулопатії. Синдром Альпорта характеризується раннім розвитком ниркової недостатності у поєднанні із зниженням гостроти слуху і зору. Морфологічно проявляється геморагічним типом гломерулонефриту і інфільтрацією інтерстицію ліпідами. Процес завершується розвитком продуктивного інтра- та екстракапілярного гломерулонефриту та інтерстиціальним склерозом.

При спадковому нефротичному синдромі у матері і дитини виявляються антиплацентарні і антиниркові антитіла. Це поєднується з аномалією розвитку нирок – полікістозом. За допомогою електронної мікроскопії з’ясовано, що морфологічною основою хвороби є відсутність малих паростків подоцитів та інтракапілярний продуктивний гломерулонефрит.

Хвороба малих паростків подоцитів

Системний нефрит з амілоїдозом (періодична хвороба) проявляється рецидивуючим полісерозитом і розвитком генералізованого амілоїдозу. За гістологічними ознаками він близький до вторинного амілоїдозу.

Набуті гломерулопатії.

Гломерулонефрит – переважно інфекційно-алергічне захворювання, яке морфологічно характеризується дифузним пошкодженням мембранних структур клубочка і клінічно проявляється олігурією, гематурією, протеїнурією, артеріальною гіпертензією і набряками. Причиною виникнення у 80 % випадків виступає b-гемолітичний стрептокок (бактерійний гломерулонефрит). Особливо яскраво і типово проявляється хвороба після перенесеної ангіни, скарлатини, бешихи та інших інфекційних захворювань, здатних сенсибілізувати організм. Небактерійний гломерулонефрит виникає у хворих з дифузним ураженням сполучної тканини (системний червоний вовчак, вузликовий периартеріїт), після вакцинації і серотерапії, охолодження, дії хімічних сполук, в тому числі й  лікувальних препаратів.

За механізмом розвитку розрізняють імунокомплексний і нефротоксичний (антитільний) гломерулонефрит. В основі імунокомплексного гломерулонефриту лежить фіксація на базальній мембрані клубочка імунних комплексів, які утворюються і циркулюють у крові. Вони можуть бути гетерологічними, якщо до їх складу входять антигени бактерійного походження, або аутологічними, коли антигенами виступають білки власних тканин. На імунокомплексну форму припадає 80 % усіх випадків хвороби. Антитільний варіант трапляється рідше. Він пов’язаний з утворенням антитіл проти глікопротеїду базальної мембрани клубочка.

Імунні комплекси, що пошкоджують базальну мембрану, можуть відкладатися субендотеліально, субепітеліально або мезангіально. Субендотеліальні відклади нагадують пух. Вважають, що це комплекси антиген-антитіло. Субепітеліальні відклади виявляються субмікроскопічно у вигляді поодиноких гранул на зовнішній поверхні базальної мембрани. Мезангіальні відклади – це переважно глобуліни. Вони знаходяться біля мезангіальних клітин, які поглинають їх. Крім фагоцитарної функції, мезангіальні клітини продукують фібриноген, що проникає у простір між ендотеліальними клітинами і базальною мембраною.

З гетерологічними імунними комплексами пов’язана реакція капілярів клубочка за механізмом гіперчутливості негайного типу. Вона характерна для гострого і підгострого гломерулонефриту. Пошкодження мембрани аутологічними імунними комплексами здійснюється за механізмом гіперчутливості сповільненого типу, яка характерна для хронічних форм хвороби. При аутоімунізації (антитільний гломерулонефрит) полем запалення служить капсула клубочків, і хвороба носить підгострий  характер.

Гострий гломерулонефрит розпочинається з інтракапілярних ексудативних змін, до яких швидко приєднуються екстракапілярні ексудативні, а потім лише продуктивні зміни. Це дало можливість виділити такі морфологічні форми гломерулонефриту, як інтракапілярний (патологічний процес розвивається у капілярах і мезангіумі) і екстракапілярний, при якому основні морфологічні зміни відбуваються у капсулі клубочка. За характером запалення вони можуть бути як ексудативними, так і продуктивними.

Ексудативний інтракапілярний гломерулонефрит виникає як реактивний процес на субендотеліальні відклади імунних комплексів. З пошкодженням мембран пов’язані плазморагія і лейкодіапедез, які приводять до набряку мезангіуму і інфільтрації його лейкоцитами. Ексудативний екстракапілярний гломерулонефрит характеризується накопиченням ексудату (серозного, фібринозного, геморагічного) в порожнині капсули, що за  своєю суттю є морфологічним виразом ступеня пошкодження базальної мембрани капілярів.

 

Гострий серозний екстра капілярний гломерулонефрит

Для проліферативного інтракапілярного гломерулонефриту притаманне розмноження ендотеліальних і мезангіальних клітин.

Нирки при гострому гломерулонефриті набряклі. Піраміди темночервоні, кора сірокоричневого кольору з червоним крапом на поверхні (строката нирка). Але на початку захворювання вони майже не змінені. Діагноз у таких випадках можливий лише при гістологічному дослідженні.

Інтракапілярний продуктивний гломерулонефрит

Підгострий гломерулонефрит ще називають “швидкоплинним”, або “злоякісним”, що пов’язано із швидким розвитком (через 0,5-2 роки) хронічної ниркової недостатності. Гістологічним проявом його є розростання ендотеліальних клітин капсули. Вони виповнюють порожнину, розтягуючи її навпроти воріт, що за формою нагадує півмісяць. Розвивається екстракапілярний продуктивний гломерулонефрит.

Екстракапілярний продуктивний гломерулонефрит

 

Макроскопічно нирки при підгострому гломерулонефриті збільшені, в’ялі. Корковий шар широкий, набряклий, жовто-сірий, тьм’яний, з червоним крапом, добре відмежований від темно-червоної мозкової речовини (велика строката нирка).

Хронічні гломерулонефрити діляться на:

—    мезангіопроліферативний;

—    мембранозний;

—    мембранопроліферативний, або мезангіокапілярний.

Мезангіопроліферативний гломерулонефрит. Проліферація мезангіальних клітин як самостійна патологія при дослідженні біопсій є неспецифічною. Ця проліферація часто носить одночасно фокальний і сегментарний характер. Патогенез у багатьох випадках невідомий. При світловій мікроскопії визначається збільшення кількості мезангіальних клітин (більше трьох в одній часточці). При ШИК-реакції та електронній мікроскопії виявляються збільшення кіль­кості мезангіального матриксу та електронно-щільні відкладення у ньому.

Мезангіопроліферативний гломерулонефрит класифікують на основі домінуючого імуноглобуліну, який накопичується в клубочку. Найчастіше в мезангіумі накопичується IgG і С3. Накопичення IgA спостерігається при пурпурі Шенляйна-Геноха, системному васкуліті з залученням нирок. Відомо лише одне захворювання, яке має фокальний тип ураження нирок, при якому нирки уражаються первинно – IgА-нефропатія.

IgА-нефропатія (хвороба Берже) зараз признається найпоширенішою причиною хронічної ниркової недостатності у всьому світі. Хвороба Берже виявляється приблизно у 10% хворих з нефротичним синдромом. Найчастіше вона зустрічається у осіб чоловічої статі у віці від 10 до 30 років. Її ознаками є:

—    ураження дітей і підлітків;

—    епізодична гематурія, яка збігається за часом з респіраторними інфекціями;

—    легка протеїнурія, іноді нефротичний синдром;

—    гіпертензія;

—    підвищення у сироватці рівня IgА.

Етіологія невідома, проте є свідчення, які вказують на географічну схильність, причому найчастіше хвороба зустрічається у Франції, Австралії і Сінгапурі. Є слабкий зв’язок із HLA-DR4, але більша увага в дослідженнях спрямована на виявлення чинників, які є причиною підвищення IgА; як вважають, ними можуть бути віруси або харчові білки.

При світловій мікроскопії виявляється збільшення кількості клітин у мезангіумі і збільшення кількості мезангіальної речовини. При прогресуванні захворювання розвивається склероз. При імунофлюоресцентних методах дослідження виявляється накопичення IgА в мезангіумі у вигляді окремих гранул, які зливаються між собою Також часто виявляється С3. При електронній мікроскопії визначаються електронно-щільні відкладення.

Клінічно хвороба проявляється протеїнурією, гематурією, яка в основному появляється при запальних захворюваннях верхніх дихальних шляхів.

Прогноз. При слабкій фокальній мезангіальній проліферації з накопиченням IgА і С3 в мезангіумі всіх клубочків прогноз сприятливий. З іншого боку, при розвитку мезангіокапілярного (мембранопроліферативного) типу ураження, іноді з сегментарним некрозом, прогноз значно погіршується, порушення функції нирок наростає дуже швидко. Хоча хвороба прогресує досить повільно, віддалений прогноз несприятливий. У більшості хворих протягом декількох років розвивається хронічна ниркова недостатність.

 

Мембранозний гломерулонефрит (МГН) має визначену гістологію, але багато причин. Як передбачається, морфологічні зміни відображають розмір і швидкість формування імунних комплексів.

Етіологія. У 85% хворих не вдається визначити причину захворювання і в даному випадку говорять про ідіопатичний мембранозний гломерулонефрит. Найчастішими причинами вторинного мембранозного гломерулонефриту є:

—    інфекційні – сифіліс, малярія, гепатит В, шистосоміаз, лепра;

—    лікарські – пеніциламін, препарати золота, ртуті, героїн;

—    пухлини – злоякісні лімфоми, лімфома Ходжкіна, бронхогенний рак легені;

—    системні захворювання сполучної тканини (системний червоний вівчак, прогресуючий системний склероз;

—    інші стани (серповидно-клітинна анемія).

Дуже важливо виявляти хворих, у яких причиною захворювання нирок є вище перераховані недуги, тому що після усунення причини ниркові прояви затихають.

У всіх клубочках виявляється потовщення стінок капілярів без ознак проліферації і запалення. При імунофлуоресценції виявляються гранулярні відкладення IgG і С3 у потовщеній капілярній стінці. При електронній мікроскопії визначається відкладення електронно-щільних мас під епітеліальними клітинами на зовнішній стороні базальної мембрани.

Розрізняють три стадії захворювання (рис. 19.5):

Стадія I характеризується субепітеліальним накопиченням електронно-щільних куполоподібних відкладень (“горби”). У цій стадії мембрана виглядає майже нормальною, виникають труднощі для диференціального діагнозу при світловій мікроскопії з гломерулонефритом з мінімальними змінами. Проникнення білків крізь фільтраційну мембрану призводить до злиття і зникнення відрост­ків подоцитів, але при мембранозному гломерулонефриті обов’язково виявляється накопичення електронно-щільних імунних комплексів.

Стадія II характеризується появою гострокінцевих виростів на базальній мембрані в бік епітелію, які проникають між відкладеннями і помітно збільшуються. Ці виступи можна виявити при світловій мікроскопії при фарбуванні сріблом (відкладення при цьому не забарвлюються).

На стадії III вирости збільшуються і зливаються з епітеліальної сторони відкладень; при фарбуванні сріблом базальна мембрана виглядає розщепленою, двошаровою, прошарки якої сполучені виростами (це створює картину ланцюга, де незабарвлені зони являють собою відкладення імунних комплексів). На цій стадії при звичайній світловій мікроскопії виявляється потовщення базальної мембрани.

При чисто мембранозному гломерулонефриті в клубочку не виявляється проліферація будь-яких клітин. При прогресуванні захворювання в результаті потовщення мембрани клубочок перетворюється в гіалінову масу. Морфологічні зміни при ідіопатичному і вторинному мембранозному гломерулонефриті подібні. По мірі прогресування захворювання стінка значно потовщується внаслідок накопичення відкладень, які зрештою піддаються руйнуванню і лізису. В результаті уражень клубочок склерозується.

Клінічні прояви. МГН виявляється у всіх вікових групах, але все ж таки частіше хворіють дорослі (найчастіше – у віці біля 35 років). Чоловіки уражаються дещо частіше від жінок. Клінічно мембранозний гломерулонефрит може проявлятися як нефротичним синдромом, так і асимптоматичною протеїнурією. Протеїнурія є неселективною. Гематурія на ранніх етапах здебільшого відсутня. Циркулюючі імунні комплекси виявляються рідко. Гіпертензія спостерігається у половини хворих. Лікування кортикостероїдами в більшості випадків не дає ефекту, ниркова недостатність в результаті гломерулосклерозу розвивається протягом 2-20 років. У більшості хворих спостерігається повільне прогресування з розвитком хронічної ниркової недостатності. За сучасними даними 70% хворих живуть більше, ніж 10 років. Прогноз кращий у жінок і ще кращий – у дітей. При вторинному МГН прогноз при лікуванні основного захворювання відмінний. При МГН часто спостерігається підвищення зсідання крові, що може призвести до тромбозу ниркової вени.

Мембранопроліферативний (мезангіокапілярний) гломерулонефрит (МПГН) характеризується наявністю двох ознак: потовщення стінки капілярів і проліферації мезангіальних клітин. При цьому також підкреслюється часточкова структура клубочка.

МПГН не є діагностичним маркером для одного захворювання; це тільки визначення конкретного типу ураження нирок при впливові різноманітних чинників. Він був вперше описаний у 1965 році, при цьому були виділені два основних типи (рис. 19.6); через 10 років був описаний третій тип, який зустрічається рідко, але він не має особливих клінічних проявів

Тип I мембранопроліферативного гломерулонефриту (з субендотеліальними відкладенням)

I тип МПГН зумовлюється імунокомплексним пошкодженням; він також називається мезангіокапілярним гломерулонефритом (МКГН) з субендотеліальними відкладеннями. Цей тип розвивається при різних станах – інфекціях, пухлинах, системних захворюваннях сполучної тканини, дефіциті комплементу, реакціях на ліки і генетичних порушеннях. Проте, у більшості хворих не вдається з’ясувати причину недуги. Захворювання проявляється нефротичним синдромом, але іноді розвивається і гематурія. У 2/3 пацієнтів визначається гіпокомплементемія. Хронічна ниркова недостатність розвивається протягом 10 і більше років.

При світловій мікроскопії виявляються дифузне потовщення капілярної стінки і проліферація мезангіальних клітин. Базальна мембрана розщеплена (з подвійним контуром або у вигляді трамвайних рейок). При імунофлуоресценції простежується відкладення IgG і С3 у капілярній стінці. При електронній мікроскопії діагностичним є субендотеліальне відкладення імунних комплексів.

Клінічно I тип є хворобою дітей і підлітків, у яких розвивається нефротичний синдром або змішаний (нефротично-нефритичний) синдром. У крові здебільшого знижується рівень С3. Швидкість прогресування варіює, але в цілому прогноз несприятливий.

Тип II мембранопроліферативного гломерулонефриту («хвороба щільних відкладень»)

Патогенез II типу МПГН, незважаючи на те, що він ще не цілком розкритий, пов’язаний з активацією комплементу по альтернативному шляху без участі імунних комплексів. Він часто розвивається при різних інфекціях, проте відсутність імунних комплексів в електронно-щільних відкладеннях виключає участь імунних комплексів у процесі, який розвивається. Тому іноді використовується альтернативна назва — хвороба щільних відкладень.

При світловій мікроскопії виявляється еозинофільна, що заломлює світло, одноманітно потовщена базальна мембрана. Проліферація мезангіальних клітин менше виражена, ніж при I типу. При імунофлуоресцентному дослідженні виявляється відкладення С3 у судинній стінці і мезангіумі. Імуноглобуліни не визначаються.

Частіше страждають діти та підлітки. Клінічні прояви ідентичні з I типом. Рівень С3 у сироватці знижений, проте рівні С1q, С2 і С4 в межах норми, що є підтвердженням того, що комплемент активується по альтернативному шляху. Практично у всіх хворих у крові виявляється С3 нефритогенний чинник. Механізм зв’язку його з ушкодженням клубочків невідомий. Прогноз несприятливий.

Патологічна анатомія кінцевої стадії хронічного гломерулонефриту

Макроскопічно нирки значно зменшені в розмірах, кора тонка і має нерівну, зернисту поверхню (“вторинно зморщена нирка”). На розтині кора нерівномірно тонка, межа між корою і мозковою речовиною нечітка, судини нирки добре виражені внаслідок потовщення їх стінок.

Мікроскопічно в тонкій корі визначається значне зменшення кількості нефронів, дифузний склероз клубочків, багато з них перетворюються в гіалінізовані кулі. Канальці, які лежать між ними, атрофуються, залишки їх іноді розширюються і заповнюються рожевим білковим матеріалом (“тироїдизація”). Часто розвивається виражений інтерстиціальний фіброз.

При імунофлуоресценції та електронній мікроскопії зміни можуть бути різними. В деяких склерозованних клубочках виявляються відкладення електронно-щільних комплексів IgА, IgG і С3. Присутність цих відкладень важлива для діагностики хронічного гломерулонефриту, тому що при хронічному пієлонефриті і гіпертензивному нефросклерозі, які макро- і мікроскопічно можуть бути подібними, таких відкладень ніколи не буває.

Клінічно у хворих на хронічний гломерулонефрит часто спостерігається гіпертензія, мікрогематурія, протеїнурія, іноді – нефротичний синдром.

Ускладненням гломерулонефриту при його гострому і підгострому перебігові може бути оліго- або анурія. Для хронічного перебігу гломерулонефриту характерна хронічна ниркова недостатність з проявами азотемічної уремії. Можливі також серцево-судинна недостатність чи крововилив у мозок, які стають причиною смерті.

Фокальний гломерулосклероз. Фокальний гломерулосклероз є важливою патологією, тому що він спричиняє нефротичний синдром у 10% дітей і 15% дорослих. Причина невідома. Патогенез невідомий; деякі автори вважають його ускладненням захворювання з мінімальними змінами. В деяких хворих фокальний гломерулосклероз пов’язаний з внутрішньовенним введенням героїну, декілька випадків захворювання були описані у ВІЛ-інфікованих пацієнтів, у яких вірус виявляли в епітеліальних клітинах клубочків і канальців.

Структурні зміни. Фокальний гломерулосклероз характеризується присутністю фокальних сегментарних склеротичних зон (рожевий гіаліновий матеріал) у периферійній частині клубочка. У склеротичних зонах часто виявляються крапельки жиру. Спочатку уражаються клубочки в юкстамедулярній зоні (глибоко в корі), тому при поверхневій біопсії нирки вони не потрапляють у зріз, в результаті чого даним хворим помилково може ставитися діагноз гломерулонефриту з мінімальними змінами (передбачається, що внаслідок даної помилки при біопсії більшість випадків “стероїдо-резистентного” гломерулонефриту з мінімальними змінами являють собою саме фокальний гломерулосклероз). При імунофлюоресцентних методах дослідження в пошкоджених клубочках знаходять гранулярні відкладення IgМ, С3, іноді IgА і фібриногену. При електронній мікроскопії визначається збільшення кількості мезангіального матриксу і спадання капілярів клубочка в зонах гломерулосклерозу. Відростки епітеліальних клітин капсули Боумена зливаються між собою і зникають. В деяких місцях епітеліальний покрив зникає. Передбачається, що головну роль у патогенезі відіграє пошкодження ендотеліальних клітин.

Клінічні прояви. При фокальному гломерулосклерозі прояви можуть варіювати від асимптоматичної протеїнурії до нефротичного синдрому. Протеїнурія є неселективною. Прогноз несприятливий, хвороба повільно прогресує з розвитком хронічної ниркової недостатності протягом 10 років. Лікування кортикостероїдами неефективне. У деяких хворих подібне захворювання розвивається в пересадженій нирці.

Хронічний гломерулонефрит не слід вважати фіналом гострого або підгострого. Частіше це самостійне захворювання, яке протікає латентно, з рецидивами протягом багатьох років і закінчується хронічною нирковою недостатністю. За особливостями клінічного перебігу виділяють чотири форми хвороби – латентну, гіпертензивну, нефротичну і змішану (нефротично-гіпертензивну). Назви їх підкреслюють провідний синдром і ступінь його прояву.

Гістологічна картина хвороби строката. Вона представлена різними гістологічними типами – проліферативним, інтра- та екстракапілярним, мембранозним, мезангіальним і фібропластичним.

Мембранозний гломерулонефрит морфологічно проявляється потовщенням та розщепленням базальної мембрани капілярів клубочка і не зв’язаний з проліферацією клітин. Імунні відклади однакового розміру виявляються субепітеліально. До цього часу немає пояснення, чому саме імунні комплекси розташовуються на субепітеліальному боці мембрани.

Стадії розвитку мембранозного гломерулонефриту

Мезангіальний гломерулонефрит характеризується проліферацією мезангіальних і епітеліальних клітин. Імунні комплекси виявляються у мезангіумі, субендотеліально і субепітеліально. З’ясовано, що мезангіальні клітини здатні продукувати тропоколаген, внаслідок чого мезангіум розширений і склерозований. Залежно від ступеня вираженості змін мезангіуму і стінок капілярів ця форма гломерулонефриту може бути мезангіо-проліферативною, мезангіо-капілярною і лобулярною. В першому випадку переважає проліферація мезангіоцитів без суттєвих змін капілярів, в другому – проліферація мезангіоцитів у поєднанні з дифузним потовщенням і розщепленням мембран капілярів, в третьому – внаслідок проліферації мезангіоцитів у центрі клубочка капіляри зміщуються на периферію, де стискуються і піддаються гіалінозу.

Мезангіальний гломерулонефрит

Завершується розвиток вказаних форм гломерулонефриту склерозом і гіалінозом капілярних петель, утворенням злук у порожнині капсули, що є морфологічним виразом фібропластичного гломерулонефриту. Нирки стають малими, сухими, малокрівними, зморщеними. Оскільки пошкоджені нефрони зазнають атрофії і склерозу, а збережені нефрони гіпертрофуються, поверхня нирок набуває зернистого вигляду. Іншими словами, розвивається вторинне (нефротичне) зморщення нирки.

Нефротичний синдром у 65-75 % випадків спостерігається у дітей і лише у 8-30 % – у дорослих. З’являється він раптово, без продромальних вісників. Найхарактерніші симптоми його – масивні набряки, протеїнурія, гіпопротеїнемія, гіперхолестеринемія. Артеріальний тиск знижений або нормальний.

За патогенезом нефротичний синдром поділяється на первинний і вторинний. Первинний нефротичний синдром не має зв’язку з попередніми хворобами нирок. Він виникає на грунті спадкових дефектів метаболізму або внаслідок ураження нирок плода материнськими антитілами. Патогномонічна морфологічна ознака первинного нефротичного синдрому – злиття ніжок подоцитів у суцільну цитоплазматичну масу, яка розпластана на базальній мембрані. Капіляри при цьому не змінені. Саме первинне пошкодження базальної мембрани є основою для включення нефротичного синдрому в групу гломерулопатій. Захворювання відоме ще під назвою “гломерулопатії мінімальних пошкоджень” або “мінімальної хвороби”. Ці назви відображають не стільки клінічні прояви, як мінімальні гістологічні зміни клубочка.

Вторинний нефротичний синдром зустрічається переважно у дорослих і є проявом гломерулонефриту та амілоїдозу нирок. Патологія пов’язана з відкладанням субепітеліальних гранулярних імунних комплексів і злиттям мембрани з подоцитами в єдину структуру.

Гломерулонефрити при ревматичних хворобах мають низку загальногістологічних ознак: пошкоджуються, насамперед, капіляри клубочка та артеріоли; настає фібриноїдна дистрофія клубочків і артеріол; пошкодження клубочка мають сегментарний характер, що зумовлює невідповідність між вираженими морфологічними змінами і мінімальними клінічними проявами.

Відмінності нефротичного та нефритичного синдромів:

 

ДІАБЕТИЧНА НЕФРОПАТІЯ

При цукровому діабеті відбувається пошкодження як великих, так і дрібних судин всього організму. В результаті залучення до процесу судин мікроциркуляторного русла уражаються сітківка ока, нерви, шкіра і особливо нирки, що призводить до розвитку гломерулопатії, гіалінозу артеріол і пошкодження канальцевого апарату. Комбінація цих уражень може бути різною, але всі вони об’єднуються в поняття діабетичної нефропатії.

При прогресуванні основного захворювання посилюється протеїнурія, що може призвести до нефротичного синдрому і ниркової недостатності. Приблизно 10% хворих на цукровий діабет помирають від ниркової недостатності. Проте, якщо діабет розвивається у дитячому віці (в основному інсулін-залежний тип), то смерть у результаті ниркової недостатності спостерігається у 50% хворих.

Патогенез. Всі зміни розвиваються в базальній мембрані, проникність котрої різко збільшується. Збільшення проникності може відбувається в результаті:

—    надлишку колагену IV типу в базальній мембрані;

—    дефіциту протеогліканів, таких як гепарансульфату, які забезпечують поліаніонну природу мембрани;

—    неферментного глюкозування білків; це відбувається в результаті гіперглікемії, що може порушувати поліаніонну структуру базальної мембрани і також порушувати фізико-хімічні характеристики циркулюючих білків

—    гіперфільтрації в результаті збільшеного ниркового кровотоку, який виявляється у діабетиків.

Макроскопічно нирки в основному мало змінені, проте у важких випадках вони можуть бути зморщеними і мати дрібногорбисту поверхню.

Гістологічно можуть виявлятися три типи змін, які відображають ступінь важкості ураження:

—    потовщення стінки капілярів на початкових етапах;

—    збільшення обсягу мезангіального матриксу, що призводить до передавлення судин клубочка і розвитку дифузного гломерулосклерозу;

—    для діабету дуже характерне вузлове збільшення об’єму мезангіуму серед часточок клубочка і позначається як вузликовий гломерулосклероз або зміни Кіммельстіла-Вільсона.

Пошкодження клубочків поєднується з гіалінозом судин, який уражає як приносні, так і виносні артеріоли. При електронній мікроскопії при фокальному вузловому типі пошкодження виявляється збільшення кількості мезангіального матриксу. Депозити відсутні, тому при імунофлуоресценції ніяких змін не знаходять.

У хворих на діабет часто розвивається гострий пієлонефрит. У таких пацієнтів часто зустрічається папілярний некроз. Папілярний некроз (інфаркт сосочків) зумовлений ішемією. Обтураційна ішемія пов’язана з потовщенням стінок тонких прямих судин в результаті їх діабетичного пошкодження у поєднанні з проявами запалення. Некротизовані сосочки можуть відриватися і виходити з сечею або викликати обструкцію сечовивідних шляхів.

Захворювання швидко прогресує, призводячи до розвитку хронічної ниркової недостатності.

Діабетична гломерулопатія

 

Амілоїдоз нирок виникає внаслідок хронічних захворювань, які супроводжуються розпадом тканин – фіброзно-кавернозний туберкульоз, бронхоектатична хвороба, хронічні абсцеси, остеомієліт тощо.

У перебігу амілоїдної гломерулопатії виділяють латентну, протеїнуричну, нефротичну і азотемічну стадії. В латентній стадії амілоїд у помірній кількості виявляється за ходом базальних мембран. В протеїнуричній стадії нирки щільні, збільшені. На розрізі корковий шар розширений, жовто-сірий, піраміди сіро-рожеві, “сального” вигляду (велика сальна нирка). Амілоїд виявляється в клубочках, які макроскопічно мають вигляд великих склоподібних кульок. У нефротичній стадії нирки великі, щільні, на розрізі жовто-сірі з воскоподібним блиском (велика біла амілоїдна нирка). Поряд з наявністю амілоїду виявляється жирова дистрофія епітелію канальців. Для цієї стадії, на відміну від попередніх, характерна протеїнурія, гіпопротеїнемія, гіперхолестеринемія, набряки. В азотемічній (уремічній) стадії переважають склероз, руйнування більшості нефронів і їх атрофія. Нирки зменшені, щільні, з рубцевими втягненнями (амілоїдно зморщена нирка).

СУДИННІ ПОШКОДЖЕННЯ НИРОК

 

Пошкодження клубочків нирок спостерігається при таких судинних захворюваннях:

—    вузликовому периартеріїті;

—    гранульоматозі Вегенера;

—    гемолітико-уремічному синдромі;

—    ідіопатичній тромбоцитопенічній пурпурі;

—    синдромі дисемінованого внутрішньосудинного зсідання (ДВЗ-синдромі).

Характер ураження при системних васкулітах – сегментарний некроз, іноді з формуванням “півмісяця”. У таких хворих часто виявляються аутоантитіла проти цитоплазматичних антигенів нейтрофілів (ANCA), які можуть бути двох класів: цитоплазматичні (С—) ANCA, які реагують з протеїназою 3, і перинуклеарні (Р—) ANCA, які реагують із мієлопероксидазою. У більшості хворих на гранульоматоз Вегенера виявляються С-ANCA, а у хворих на вузликовий периартеріїт – Р-ANCA, проте в останньому випадку вони є менше специфічними. При тромботичних мікроангіопатіях в капілярах клубочків виявляється фібрин або/і тромбоцити.

Вузликовий периартеріїт. Ураження нирок зустрічається у 80% хворих на вузликовий периартеріїт. 30% хворих помирають у результаті ХНН.

Макроскопічно нирки зменшені в обсязі, на їх поверхні є ознаки інфарктів і багатьох крововиливів. При світловій мікроскопії в стінках сегментарних і дугоподібних артерій нирок визначаються фібриноїдний некроз, запалення, тромбоз, утворення аневризм і їх розриви. При хронічному перебігові в судинах спостерігається фіброз, який є неспецифічним для захворювання.

Мікроскопічно в клубочках виявляються ділянки фібриноїдного некрозу та утворення епітеліальних “півмісяців”. У зонах фібриноїдного некрозу при імунофлуоресценції знаходять фібрин та імуноглобуліни (в основному IgG). Так як у багатьох хворих на вузликовий периартеріїт виявляється в сироватці поверхневий антиген вірусу гепатиту В, то передбачається, що в розвитку ураження нирок у деяких хворих беруть участь імунні комплекси, які утворюються при взаємодії антитіл з даним антигеном.

Клінічно ураження нирок проявляється гематурією, протеїнурією і гіпертензією. При відсутності лікування хворі помирають через декілька місяців або років, а при проведенні імуносупресивної терапії прогноз значно покращується. Ниркова недостатність розвивається в основному досить швидко.

Гранульоматоз Вегенера може зустрічатися в будь-якому віці, проте найчастіше – у 40-60 років, при цьому частіше у чоловіків. Ураження нирок є однією з частин класичної тріади ознак гранульоматозу Вегенера – двома іншими є ураження верхніх дихальних шляхів і легень. Клінічні прояви варіюють від мікроскопічної гематурії до швидко прогресуючої ниркової недостатності. Антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла виявляються у 95% хворих. Ураження нирок розвивається у 90% недужих і проявляється протеїнурією і гематурією, при цьому спостерігається досить швидке прогресування в ниркову недостатність.

При світловій мікроскопії визначається некротизуючий гранульоматозний артеріїт, який уражає артерії малого і середнього калібру. В клубочках виявляється фокальний сегментарний проліферативний гломерулонефрит. Часто також виявляється фібриноїдний некроз, тромбоз капілярів та утворення епітеліальних «півмісяців». При імунофлу­оресценції визначається накопичення IgА, С3 і фібриногену в стінці капілярів клубочка.

При лікуванні циклофосфамідом вдається викликати ремісію в більшості хворих, при ранньому лікуванні можливе повне відновлення функції нирок.

Гемолітико-уремічний синдром (ГУС) – це складний стан, який характеризується:

—    гострою нефропатією;

—    гемолізом;

—    тромбоцитопенією.

Волокна фібрину накопичуються у дріб­них судинах, в тому числі і капілярах клубочків. В утвореній сітці, через яку продовжує текти кров, деформуються еритроцити і тромбоцити, що призводить до їхньої деструкції. Цей процес називається мікроангіопатичним гемолізом. Виділяють три типи ГУС: дитячий, дорослий і вторинний.

Дитячий тип ГУС. При дитячому типі ГУС прогноз набагато кращий, ніж у дорослих. Часто передує продромальний період, який характеризується діареєю або ГРВІ протягом 5-15 днів. Потім раптово розвивається олігурія, гематурія, іноді – мелена. У крові визначається анемія. Приблизно в половини хворих розвивається гіпертензія. Патогенез точно не вияснений, але географічна локалізація захворювання говорить про наявність специфічного інфекційного агента; у деяких випадках доведена роль Escherichia coli, яка продукує веротоксин.

Дорослий тип ГУС. У дорослих ГУС в основному є летальним і може розвинутися при таких ситуаціях:

—    вагітності — іноді розвивається в післяпологовому періоді, навіть через кілька місяців після пологів;

—    терапії естрогенами – спостерігається у жінок, які використовують оральні контрацептиви і, рідше, у чоловіків, які приймають естрогени при лікуванні раку передміхурової залози;

—    інфекціях, таких як тиф, деяких вірусних інфекціях і шигельозах.

Вторинний ГУС спостерігається як ускладнення:

—    злоякісної гіпертензії;

—    прогресуючого системного склерозу;

—    системного червоного вівчака;

—    відторгнення трансплантата.

Клінічно і морфологічно вторинний ГУС ідентичний іншим типам.

Гістологічні характеристики ГУС. У капілярах клубочків виявляються тромби, відзначається сегментарне набрякання ендотеліальних і мезангіальних клітин. Стінка капілярів потовщена. В артеріолах і дрібних артеріях виявляється фібрин і еритроцити, часто вони тромбуються. При значному тромбозі судин розвиваються інфаркти кори нирок.

Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (ІТП) розвивається частіше у жінок, в основному після 40 років. Проявляється неврологічними симптомами, які поєднуються з гемолітичною анемією і тромбоцитопенією. Ураження нирок розвивається у половини хворих і проявляється протеїнурією, мікрогематурією і порушенням функції нирок.

Мікроскопічно в капілярах клубочків, аферентних артеріолах і міжчасточкових артеріях визначаються еозинофільні гранулярні білі тромби.

Синдром дисемінованого внутрішньосуднного зсідання (ДВЗ-синдром) характеризується генералізованим пошкодженням ендотелію судин. Найчастішою причиною є грам-негативна септицемія. Фібринові тромби заповнюють просвіт капілярів клубочків, аферентних артеріол і дрібних артерій, що є причиною важкого ниркового ураження.

 

Тубулопатії

Цим терміном позначають групу хвороб нирок, при яких первинною і провідною ланкою патогенезу є пошкодження ниркових канальців, що проявляється у порушенні їх концентраційної, реабсорбційної і секреторної функцій. Тубулопатії можуть бути первинними (спадковими) і вторинними (набутими), гострими і хронічними.

Первинні (спадкові) тубулопатії. Рахітоподібні тубулопатії – це група захворювань, зумовлених дефектами ферментних систем, а також вкороченням і звуженням просвіту канальців проксимального відділу нефрона, внаслідок чого порушується реабсорбція глюкози, амінокислот, фосфору, бікарбонатів. Втрата амінокислот спричинює втрату маси та сповільнення росту, втрата фосфору – порушення мінералізації кісток та виникнення остеопорозу (викривлення, самовільні переломи), втрата бікарбонатів – ацидоз і гіпокаліємію, що призводить до м’язової гіпотонії, артеріальної гіпотензії і колапсу. Основними клінічними симптомами виступають рахіт, поліурія і нефролітіаз. Часто приєднуються вторинні інфекції – отити, синусити, пневмонії.

Поліуричні тубулопатії зумовлені дефектами ферментних систем дистального відділу нефрона, внаслідок чого порушується реабсорбція води і глюкози. Хвороби супроводжуються поліурією, полідипсією, блювотою, ацидозом, ацетонурією, глюкозурією і втратою маси.

Нефролітіазні тубулопатії також мають генетичну основу і передаються за аутосомно-рецесивним типом. При першому типі хвороби спостерігається аміноацидурія, пов’язана з дією на епітеліоцити звивистих канальців нефрона індольних сполук, які всмоктуються з кишечника. Сеча має синій колір. При другому типі спостерігається гіпероксалатурія. Кристали оксалату кальцію, відкладаючись у нирках, стають причиною інтерстиціального нефриту і нефросклерозу.

 

Вторинні (набуті) тубулопатії.

Гостра ниркова недостатність – це клінічно-морфологічний синдром різної етіології, який характеризується значним і раптовим зниженням клубочкової фільтрації, в результаті чого нирки втрачають здатність підтримувати водно-сольовий гомеостаз організму.

Причини гострої ниркової недостатності поділяються на три  категорії – преренальні, ренальні і постренальні. До преренальних причин відносять ті, що зменшують об’єм циркулюючої крові (травматичний шок, крововтрата, опіки, блювота, діарея), збільшують судинну ємкість (сепсис, анафілаксія), викликають серцеву недостатність (інфаркт міокарда). Ренальні причини пов’язані з нирковою патологією, яка може виникнути при дії нефротоксинів і медикаментів (важких металів, органічних розчинників, антибіотиків, рентгеноконтрастних речовин), при внутрішньосудинному гемолізі еритроцитів (ДВЗ-синдром), гострому гломерулонефриті, тромбозі і емболії ниркової артерії. Постренальні причини – це обструкція сечовивідних шляхів камінням, пухлиною, згустками крові, гіпертрофованою передміхуровою залозою.

Гостра ниркова недостатність морфологічно виражається у некрозі нефротелію звивистих канальців проксимального відділу нефрону. При цьому нирка збільшена, корковий шар набряклий, сірого кольору, а мозковий – гіперемійований за рахунок скиду крові по дуговій артерії. Тобто, спостерігається синдром “обкрадання” кровоносного русла клубочків.

 

Некротичний нефроз

У розвитку  гострої ниркової недостатності виділяють чотири фази. Початкова (шокова) фаза – це період від ураження нирок до розвитку олігурії, триває вона від кількох годин до тижня. Олігурична фаза характеризується різким зниженням швидкості клубочкової фільтрації, її тривалість – від кількох днів до кількох тижнів. Хворі гинуть саме в цей період. Під час наступної, діуретичної фази об’єм сечі поступово збільшується, а протягом фази видужання ниркові функції повністю відновлюються.

Гостра ниркова недостатність супроводжується високою смертністю. Цей показник найвищий при ішемічній і травматичній формах – 50-70 %, при інших формах він дорівнює 10-35 %.

До хронічних набутих тубулопатій відносяться мієломна нирка і подагрична нирка. Мієломна нирка розвивається при мієломній хворобі. Проявом останньої є пухлина із плазматичних клітин, які секретують імуноглобуліни. Плазмобласти при цьому починають виділяти у кров і навколишні тканини аномальний білок (парапротеїн), легкі ланцюги якого входять до складу амілоїдних фібрил. Тому ураження нирок у таких хворих нагадує амілоїдну гломерулопатію, але воно має іншу патогенетичну основу, а саме – парапротеїноз з блокадою канальців білковими конгломератами. Їх називають білком Бенс-Джонса. Він осідає при температурі 40-50^{0 С}, а потім знову розчиняється. Інколи навколо циліндрів виявляються гігантські клітини чужорідних тіл і відкладання солей вапна.

Подагрична нирка спостерігається у хворих з порушенням обміну пуринів. В нормі пуринові основи (аденін, гуанін), що входять до складу ендо- і екзогенних нуклеопротеїдів, екскретуються нирковими канальцями у вигляді солей сечової кислоти. При гіперурикемії вони відкладаються в дистальних відділах нефрона, мисці і сечовому міхурі. Скупчення кристалів уратів викликають деструкцію і гігантоклітинну реакцію навколишньої тканини.

Інтерстиційні хвороби

Інтерстиціальний нефрит – запалення переважно проміжної тканини нирок із наступним ураженням нефронів. Виділяють тубуло-інтерстиціальний нефрит та пієлонефрит.

Тубуло-інтерстиціальний нефрит – хвороба імунозапального походження з ураженням інтерстицію та канальців.

Причини: дія токсинів, ліків (антибіотики, сульфаніламіди, аналгетики), солі важких металів, редіація, інфекція (віруси, бактерії), сенсибілізація, імунні та ангіогенні виливи, ендогенна інтоксикація та дія метаболітів, спадковість, онкогенна дія (лейкози, лімфоми).

Розрізняють первинну (самостійне захворювання), вторинну (при системних захворюваннях сполучної тканини, синдром Гудпасчера) форми хвороби. За перебігом: гострий та хронічний варіанти нефриту.

Для гострого тубуло-інтерстиціального нефриту характерним є набряк, інфільтрація інтерстицію лімфоцитами, макрофагами, плазмоцитами, еозинофілами, епітеліоїдними клітинами; дистрофічні та некротичні зміни в нефроцитах, на базальній мембрані імунні комплекси.

Тубуло – інтерстиціальний нефрит

Іммунне дослідження.

При хронічному тубуло-інтерстиціальному нефриті крім того знаходять атрофію канальців, розростання сполучної тканини, що призводить до нефросклерозу.

Пієлонефрит – неспецифічне запалення ниркової мисочки, її чашечок, паренхіми нирки з переважною локалізацією процесу у проміжній тканині. У зв’язку із цим пієлонефрит називають інтерстиціальним нефритом. За характером запалення це гнійний нефрит, який може мати гострий або хронічний перебіг.

Хворіють переважно жінки (1:5), що зумовлено анатомічною будовою уретри і гормональним статусом. З’ясовано, що естрогени викликають злущення і метаплазію епітелію, розслаблення миски. Сеча вагітних змінюється за амінокислотним складом, і ця зміна сприяє розвитку бактерій. Крім того, їх ріст посилюється гормоном жовтого тіла і його продуктами. У чоловіків пієлонефрит розвивається переважно у “простатичному” віці. До того ж секрет передміхурової залози, що містить антибактеріальні фактори, забезпечує специфічний захист сечовивідних шляхів. Урогенному розповсюдженню інфекції (кишечна палочка, ентерокок, стрептокок, стафілокок, протей) сприяє дискінезія сечоводів і миски. Інфекція може проникати у нирку, в тому числі й у миску, гематогенним (сепсис, ангіна, пневмонія) і лімфогенним (черевний тиф, коліт, ентерит, ендометрит) шляхами. Для розвитку пієлонефриту мало самого проникнення інфекції, його виникнення визначається реактивністю організму і низкою місцевих причин, які зумовлюють порушення відтоку сечі і сечовий стаз.

При гострому пієлонефриті проміжна тканина всіх шарів нирки набрякла і густо інфільтрована нейтрофілами. Часто з’являються мікроабсцеси і геморагії. Нирка збільшена, повнокровна. Порожнини мисок і чашечок розширені, заповнені мутною сечою або ж гноєм. На розрізі тканина нирки строката з наявністю абсцесів.

Формування мікроабсцесів при гострому пієлонефриті.

 

 

Гострий пієлонефрит

Для хронічного пієлонефриту характерне поєднання склеротичних процесів з ексудативно-некротичними. Канальці дистрофічно змінені і атрофовані. Просвіти збережених канальців розширені і виповнені колоїдоподібним вмістом, епітелій приплюснутий. Така нирка за будовою нагадує щитовидну залозу (щитовидна нирка).

 

Хронічний пієлонефрит

Гострий процес ускладнюється утворенням карбункула нирки, з’єднанням гнійних порожнин з мискою (піонефроз), переходом запалення на фіброзну капсулу (перинефрит) і навколониркову клітковину (паранефрит), а також папілонекрозом. Хронічний пієлонефрит ускладнюється нефрогенною артеріальною гіпертензією і хронічною нирковою недостатністю.

Сечокам’яна хвороба– хронічне захворювання, при якому в ниркових чашечках, мисках і сечоводах утворюються   різні за величиною, структурою і хімічним складом (фосфати, урати, оксалати, карбонати) камені. Серед чинників, які сприяють каменеутворенню, виділяють загальні (спадкові і набуті порушення мінерального обміну, характер харчування, мінеральний склад питної води, авітаміноз А) і місцеві (запалення, сечовий стаз, трофічні і моторні порушення функції чашечок,  мисок, сечоводів).

Камені, перекриваючи шляхи відтоку сечі, викликають розширення, атрофію, запалення і склероз тих відділів сечовивідних шляхів, які розташовані вище перешкоди. Наприклад, камені миски спричинюють пієлоектазію і гідронефроз, камені чашечки – гідрокалікоз, камені сечовода – гідроуретеронефроз. Інфікування приводить до розвитку піонефрозу, уретериту, пієліту, пієло- і паранефриту. Процес може ускладнитися урогенним сепсисом і хронічною нирковою недостатністю.

 

 

Аномалії розвитку нирок:

Агенезія нирки/нирок,

Ектопія нирки,

Подвоєння нирки,

Дисплазія нирок,

Прості кісти,

Полікістоз нирок

 

Сечокам’яна хвороба

Ускладнення сечокам’яної хвороби – гідронефроз

Подвоєння нирки

Проста кіста нирки

Подвоєння сечоводів

 

Полікістоз нирок –  спадкове захворювання з двобічним ураженням ниркової паренхіми – канальців і збірних трубочок. Часто поєднується з кістозом інших органів – печінки, селезінки, легень. Полікістоз, який зустрічається у дорослих, передається домінантно, полікістоз у дітей – рецесивно. Розвиток полікістозу пов’язаний з порушенням ембріогенезу протягом перших тижнів розвитку плода. Дефект полягає у відсутності зростання канальців метанефроса із збірними канальцями зародка сечоводів. Внаслідок цього утруднюється випорожнення і утворюються гломерулярні, тубулярні і екскреторні кісти. Гломерулярні кісти не мають зв’язку з нирковими канальцями. Тубулярні кісти побудовані із звивистих канальців, а екскреторні – із збірних трубочок. Кісти поступово збільшуються, а острівці збереженої паренхіми піддаються атрофії від тиску. Хвороба тягнеться 10 –12 років. Чим раніше вона з’явилася, тим злоякісніший її перебіг. Хворі помирають переважно від хронічної ниркової недостатності.

Полікістоз нирок

Полікістоз нирок

 

Нефросклерозом називають ущільнення і зморщення нирок в результаті розростання сполучної тканини.

Артеріолосклеротичний нефросклероз, або первинно зморщена нирка, виникає при гіпертонічній хворобі. Артеріоли у таких хворих первинно пошкоджуються гіалінозом. Виникає блок кровотоку на рівні артеріол клубочка. Частина клубочків атрофується і склерозується, решта – компенсаторно гіпертрофується. Це зумовлює дрібну шорсткість поверхні нирок.

Склероз і зморщування нирки може розвиватися не тільки первинно у зв’язку із склерозом ниркових судин, але й вторинно на грунті запалення (гломерулонефрит, пієлонефрит) або  дистрофії (амілоїдоз). Таку нирку називають вторинно зморщеною. Поверхня її грубозерниста.

Атеросклеротично зморщена нирка розвивається при атеросклерозі. Постійна ішемія органа супроводжується атрофією паренхіми і проліферацією строми. Сполучна тканина розростається у вигляді рубців у місцях регенерації інфарктів. Тому поверхня нирок великогорбиста.

У морфогенезі нефросклерозу розрізняють дві фази – нозологічну і синдромну. Характер ураження нирок протягом першої фази визначається особливостями пато- і морфогенезу основного захворювання. Згодом склерозу в рівній мірі піддаються всі ниркові структури і з’ясувати першопричину його стає важко. На цьому етапі нефросклероз виступає як синдром. Завершується нефросклероз хронічною нирковою недостатністю.

Хронічна ниркова недостатність. Симптоматика хронічної ниркової недостатності розвивається тоді, коли швидкість клубочкової фільтрації знижується до 30 мл/хв (25 % від норми).

Причини хронічної недостатності нирок

 

Морфологічною основою хронічної ниркової недостатності є нефросклероз. Порушення ниркових функцій виникає внаслідок зменшення маси діючих нефронів або за рахунок значного зниження швидкості клубочкової фільтрації в кожному нефроні без зменшення їх числа. Початкові ознаки недостатності з’являються при зниженні   діючих нефронів до 50-30 % від їх вихідної кількості. Виражена клініка розвивається при зменшенні   діючих нефронів до 30-10 %, ще більше   зменшення їх кількості приводить до уремії. Людина може  жити лише при наявності 40000 нефронів (2 % від норми).

Хронічна ниркова недостатність характеризується системним ураженням організму. Серед гематологічних симптомів найхарактерніша анемія. Головним фактором, який спричинює її розвиток, вважається дефіцит еритропоетину, що продукується нирками. Але навіть при достатній кількості еритропоетину кістковий мозок у ниркових хворих не здатний відповідати на його вплив повноцінною реакцією. Еритропоез зростає незначно, а новоутворені еритроцити мають високу схильність до гемолізу, який вкорочує тривалість їх життя. Крім того, у хворих з хронічною нирковою недостатністю частим явищем є шлунково-кишкові кровотечі.

Порушення згортання крові проявляється у вигляді подовження часу кровотечі. Цей симптом пояснюється якісним дефектом тромбоцитів. Їх функція пригнічується гуанідинянтарною і оксифенілоцтовою кислотами, що нагромаджуються у крові.

Серед серцево-судинних ускладнень найважливішим є гіпертензія. Механізмів її виникнення багато – гіперпродукція реніну, недостатнє утворення вазодилятаторних простагландинів, обмеження екскреції натрію, збільшення об’єму позаклітинної рідини.

Характерна для хронічної ниркової недостатності остеодистрофія. Із зменшенням маси нефронів зменшується рівень іонізованого кальцію в крові, що стимулює паращитовидні залози. Виникає вторинний гіперпаратиреоз. Настає резорбція кісток, втрачається їх щільність. Остеодистрофічним змінам сприяє затримка всмоктування кальцію у травному каналі, оскільки при ураженні нирок сповільнюється утворення активної форми вітаміну D.

Термінальна фаза хронічної ниркової недостатності називається уремією. Симптоми уремії стають добре вираженими, коли швидкість клубочкової фільтрації опускається до 10 мл/хв і нижче. Вирішальне значення в патогенезі цього синдрому надають уремічним токсинам, які  є  відпрацьованими продуктами азотистого обміну. Сюди відносять сечовину, похідні гуанідину (креатин, креатинін, гуанідинянтарну і гуанідиноцтову кислоти), ароматичні сполуки (фенол, індол, ароматичні аміни), кон’юговані амінокислоти, низькомолекулярні пептиди. Має значення ацидоз і порушення балансу електролітів.

Важлива патогенетична роль належить пептидним гормонам – паратгормону, інсуліну, глюкагону, гастрину, вазопресину, адренокортикотропному і соматотропному гормонам. Нирки є важливими органами їх катаболізму, тому ниркова патологія веде до нагромадження їх в організмі.

Поглиблює уремію дефіцит деяких сполук, які перестають синтезуватися за цих умов – еритропоетину і активної форми вітаміну D (1,25-диоксихолекальциферолу).

    При уремії токсичні речовини компенсаторно виводяться через екстраренальні екскреторні системи: шкіру, легені, слизову травного каналу, серозні оболонки. В цих органах різко зростає проникливість судин, розвивається набряк і реактивне запалення, часто – фібринозно-геморагічне. При розтині тіла відчувається запах сечі.

Патоморфологічні ознаки уремії

 

Пухлини нирок

В нирках зустрічаються доброякісні та злоякісні пухлини. Доброякісні пухлини в нирці бувають епітеліального походження: аденома (темно-,світлоклітинна та ацидофільна). Частіше зустрічається кортикальна аденома в діаметрі до 2см у вигляді вузлів жовто-сірого кольору. Мікроскопічно видно кісти з розростанням сосочкових структур, клітини можуть формувати канальці, залози. Мезенхімального походження пухлини представлені фібромою – пухлиною з інтерстиціальних клітин, або пухлини з судин, м’язової тканини.

Серед злоякісних пухлин нирок виділяють нирково-клітинний рак (аденокарцинома нирки, світлоклітинний, зернисто-клітинний, залозистий, змішаноклітинний рак), який частіше зустрічається у чоловіків похилого віку. Через жовтий колір і переважання клітин, які нагадують світлі клітини коркової речовини наднирника, ця пухлина ще називається гіпернефрома. На розрізі пухлина строката: жовто-сіро-біла тканина з ділянками ішемічного некрозу, крововиливами, розмягшенням. Пухлина має сферичну форму діаметром 3-15см, часто проростає у сусідні ділянки, у вени. При мікроскопії знаходять папілярні, солідні, трабекулярні, тубулярні структури.  У дитячому віці зустрічається пухлина Вільмса або нефробластома.

Пухлини ниркових мисок представлені перехідноклітинною  папіломою або раком, який може бути плоскоклітинним, перехідноклітинним, залозистим. Злоякісні пухлини нирок проростають у судини, протилежну нирку, дають метастази в легені, печінку, головний мозок

 

Вивчити і вміти усно описати такі макропрепарати:

1.     Геморагічний гломерулонефрит. Нирка незначно зменшена, бдідо-сірого кольору, з геморагічним плямистим крапом, який місцями зливається у великі темні плями. Видно поодинокі рубці. Червоний крап – це гіперемійовані клубочки, які просвічуються через капсулу. Червоний крап є ознакою гострих ексудативних змін в клубочках.

2.     Хронічний гломерулонефрит. Нирка дещо зменшена, кірковий шар розширений, на розрізі видно множинні великоцяткові крововиливи у всіх шарах, але переважають в інтер-медіальній зоні. Крововиливи зумовлені загостренням патологічного процесу з розвитком деструктивних змін в стінках судин, а також повнокрів’ям судин. Поверхня нирки горбиста. Рубчики на поверхні нирки – це склерозовані клубочки (гломерулосклероз). Чим більше склерозованих клубочків, тим менших розмірів орган.У воротах нирки надмірне розростання жирової тканини – ознака атрофії органу. 

3. Амілоїдоз нирки. Нирка збільшена в розмірах. Кірковий шар білого кольору, на розрізі тканина нагадує сало. Границя між шарами відсутня. Піраміди блідо-рожевого кольору – “шинкова нирка”. Амілоїд надає органа сального вигляду. Амілоїдоз нирок найчастіше буває вторинним при хронічних гнійних процесах в єкстраренальних органах. 

4. Гіпертрофія стінки лівого шлуночка серця. В нормі товщина стінки лівого шлуночка серця становить 1-1,2 см. На макропрепараті видно, що стінка лівого шлуночка ї міжшлуночкової перегородки значно потовщені – до 2 см значно потовщені папілярні м’язи. Просвіт шлуночка звужений Отже, це гіпертрофія міокарда на стадії компенсації – тоногенна або концентрична.

 

Вивчити мікропрепарати з теми і вміти відобразити суть патологічного процесу з відповідними позначками:

1. Серозний гломерулонефрит. Препарат забарвлений гематоксилін та еозином. Виражене повнокрів’я судин. Клубочки дещо збільшені в розмірах. Видно повнокров’я капілярів клубочків – капіляри розширені, переповнені кров’ю (червоний колір). В капсулі клубочків видно серозний ексудат – блідо-рожева піниста без’ядерна маса у вигляді півмісяця або кільця. Такий же серозний ексудат видно в просвіті звивистих і прямих, канальців. Епітелій звивистих канальців високий, цитоплазма піниста, місцями видно апікальну десквамацію епітелію.Позначити: 1.- повнокрівні клубочки, 2.- ексудат у просвіті капсули клубочка, 3. – звивісту канальці.

2. Підгострий (півмісяцевий) гломерулонефрит. Забарвлення гематоксиліном та еозином. Повнокрів’я судин. Має місце потовщення і склерозування капсуи клубочків. В окремих нефронах капсула представлена незрілою сполучною тканиною – видно гіперхромні епітеліоцити ті тонкі колагенові волокна, в інших просвіт капсули виповнений епітеліоцитами (півмісяці). Клубочки різних розмірів, зустрічаються дрібні, колабовані клубочки за рахунок стискання їх потовщеною капсулою.  Позначити: 1.- “півмісяці”, 2.- клубочки різних розмірів, 3.- склероз капсули клубочка.

3. Хронічний гломерулонефрит. Препарат забарвлений гематоксиліном та еозином. Видно виражену гіперемію – судини розширені, повнокровні, кров в просвіті прямих канальців – гематурія. Клубочки з явищами склерозу, склерозовані гемокапіляри і строма. Канальці в стані атрофії. Позначити: 1.- склерозовані клубочки, 2.- склерозовані гемокапіляри, 3.- склероз строми, 4.- атрофовані канальці.

4. Некротичний нефроз. Препарат забарвлений гематоксиліном та еозином. В епітелії звивистих канальців майже на всьому протязі ядра відсутні. Цитоплазма забарвлена в гомогенно рожевий колір. Клітини епітелію набряклі, частково зруйновані виповнюють просвіт канальців. Мозковий шар різко гіперемійований, в просвіті прямих канальців кров– гематурія.Позначити: 1.- некроз епітелію звивистих канальців, 2.- гіперемію, 3.- кров у просвіті канальців.

4.     Пієлонефрит. Препарат забарвлений гематоксиліном та еозином. Видно чисельні гноячки, мікроабсцеси, розташовані переважно в кірковому шарі. Гноячки представлені лейкоцитарною інфільтрацією з повним порушенням тканини нирки. У просвіті судин видно септичні емболи – насичено синього кольору гомогенна маса. Позначити: 1.- кірковий шар, 2.- мозковий шар, 3.- абсцеси.

 

Патологія статевих органів і молочних залоз

Хвороби статевих органів і молочної залози поділяються на дисгормональні, запальні і пухлинні. До дисгормональних відносять у чоловіків аденому передміхурової залози (простати), і гінекомастію у жінок – гіперплазію слизової оболонки матки (ендометрію), ендоцервікоз (ерозія шийки матки), доброякісні дисплазії молочної залози (мастопатії).

Гіпертрофія передміхурової залози (простати) зустрічається у чоловіків переважно старших 50 р. в зв’язку з послабленням функції статевих органів. Залоза значно збільшується в розмірах, поверхня часто великогорбиста, консистенція м’якоеластична. Особливо збільшується середня доля, яка випинає в просвіті сечового міхура, що зумовлює затруднення відтоку сечі.

За гістологічною будовою розрізняють залозисту (аденоматозну), м’язово-фіброзну і змішану гіпертрофії. Внаслідок стиснення сечеспускального каналу затруднюється відток сечі з сечового міхура. Приєднується вторинна інфекція, розвивається цистит, висхідний пієліт і пієлонефрит; може розвинутись уросепсис. Можливе переродження в рак.

Доброякісна гіперплазія передміхурової залози

Ускладнення:

n  здавлення уретри

n  затримка сечі

n  компенсаторна гіпертрофія стінки сечового міхура

n  декомпенсація і атонія міхура

n  застій сечі і приєднання вторинної інфекції

n  цистит, пієліт, пієлонефрит, уросепсис

n  Гідронефроз

n  Гостра або хронічна ниркова недостатність

 

Залозиста гіперплазія слизової матки (ендометрію) – досить поширене захворювання, розвивається в зв’язку з порушенням гормонального балансу. Хворіють жінки переважно зрілого і похилого віку, часто в клімактеричному періоді, супроводжується матковими кровотечами. Як правило, має місце гормональна дисфункція яєчників. Ендометрій при цьому значно потовщений, інколи з поліпозними виростами. Мікроскопічно залози витягнуті, звивисті, часто кістозно розширені. Відноситься до передракового стану матки.

 

Мікроскопічні форми:

n  Залозиста

n  Залозисто-кістозна

n  Атипічна

Ерозія шийки матки (ендоцервікоз). Вагінальна порція шийки матки покрита багатошаровим плоским незроговіваючим епітелієм. Механічні пошкодження, запалення інколи приводять до гніздного злущення плоского епітелію (ектоцервіксу), виникає його вогнищевий дефект – справжня ерозія шийки матки або простий ендоцервікоз. Гормональні зрушення спричиняють метаплазію плоского епітелію в циліндричний, розростання залоз, інколи з утворенням сосочків – несправжня ерозія шийки матки. Через циліндричний епітелій просвічуються капіляри підлеглої тканини, тому макроскопічно видно рожеву пляму. Фактично ерозії або дефекту епітелію, як такого, тут немає, але на певній ділянці ектоцервікс замінений ендоцервіксом. Розростання ендоцервіксу у вигляді залоз з проростанням їх у підлеглу тканину називають проліферуючим ендоцервікозом. При розриві шийки матки і його загоєнні рубцем слизова цервікального каналу ніби вивертається на ектоцервікс. Гістологічно нагадує ендоцервікоз. Позначається як ектропіон. Захворювання відноситься до облігатних передраків.

 

Доброякісні диспазії молочної залози (мастопатії) – це поява вузлів ущільнення в молочній залозі. Розвиток мастопатій пов’язують з порушенням балансу естрогенів. Ущільнення представлені розростанням залозистих структур молочної залози (проліферативна мастопатія), або сполучної тканини (непроліферативна мастопатія). Можливе одночасно гніздне розростання залозистих структур і сполучної тканини, при цьому вивідні протоки, як правило, кістозно розширюються – фіброзно-кістозна мастопатія.До гістологічних ознак мастопатії відносять апокринізацію епітелію і гіаліноз. На тлі доброякісних дисплазій нерідко розвивається рак молочної залози.

Непроліферативна мастопатія

Проліферативна мастопатія

 

Злоякісні пухлини матки

Рак шийки матки походить як з епітелію піхвової її частини, так і цервікального каналу. Пухлина росте переважно екзофітно і рано піддається виразкуванню. За гістологічною будовою розрізняють плоскоклітинний, залозистий і залозисто-плоскоклітинний раки, за ступенем інвазії – передінвазивний рак, мікрокарциному та інвазивний рак. Передінвазивна форма (рак in situ) відзначається наявністю атипового епітелію без проростання базальної мембрани. Для мікрокарциноми характерне руйнування базальної мембрани і вростання атипового епітелію в строму в одній або декількох ділянках. Власне глибоке проростання пухлинних клітин у строму характеризує інвазивний рак. Метастази при ракові шийки матки виникають рано і поширюються лімфатичними шляхами. Пізні метастази поширюються гематогенно. Часто проростає у навколишню клітковину, сечовий міхур і пряму кишку, розпад їх причинює утворення нориць.

Рак шийки матки

Рак шийки матки неінвазивний (cancer in situ)

Рак шийки матки інвазивний

 

Рак тіла матки нагадує цвітну капусту або поліп на широкій основі. Росте екзофітно, швидко піддається виразкуванню і розпаду. Гістологічно це, як правило, аденокарцинома, яка може бути високо-, помірно- і низько-диференційованою. Недиференційований рак зустрічається рідко. Метастазує рак тіла матки переважно лімфогенним шляхом.

Рак тіла матки

Аденокарцнома ендометрію

Доброякісні пухлинні захворювання статевих органів

Фіброаденома молочної залози

Фібромома матки

Злоякісні пухлини молочної залози

Рак молочної залози посідає одне з перших місць серед ракових хвороб жінок. Зустрічається частіше у віці понад 40 років, хоча трапляється і в більш молодому віці. Захворювання проявляється як деформацією органу, так і без неї. Шкіра над пухлиною малорухлива, зморщена. Можливе втягнення соска з наявністю виділень, а також виразкування.

Колір пухлини біло-рожевий або сірий з жовтою зернистістю, при скірах – кам’янистої щільності з білими фіброзними тяжами. Бешихоподібна форма супроводжується ознаками гострого запалення шкіри. При раку Педжета пошкодження соска і білясоскової ділянки подібне до екземи.

За морфологією рак молочної залози поділяють на рак in situ, рак Педжета, дольковий рак і рак проток (інфільтративний і неінфільтративний).

Рак in situ походить як із звичайного епітелію, так і з дизгормонального проліферату. Аденокарцинома і тубулярний рак розвиваються з ацинусів і проток, альвеолярний рак – з епітелію альвеол. Внутрішньопротокові форми раку характеризуються розростанням атипового епітелію по ходу розширених молочних ходів середнього і крупного калібру. Іноді виникають папілярні розростання. Різновидами залозистого раку є криброзний рак, при якому у внутрішньопротокових солідних розростаннях формуються залозисті просвіти. Папілярний рак частіше розвивається у крупних протоках. При вираженій продукції слизу пухлина кваліфікується як слизистий рак. До малодиференційованих форм відносять солідний рак, коли пухлина побудована з тяжів крупних атипових епітеліальних клітин, і мозковидний рак, з ростом клітин у вигляді великих неоформлених полів. Дифузний рак відрізняється різкою анаплазією і вираженою інвазією клітин. При скірі на фоні розростання сполучної тканини виявляються окремі клітини атипового епітелію.

Інфільтруючий рак молочної залози

Рак Педжета – це плоскоклітинний рак соска і білясоскового поля. Джерелом його є епітелій базального шару і епітелій крупних молочних проток. Характерні множинні мітози і наявність світлих вакуолізованих клітин (педжетових) у базальному шарі. Лімфогенне метастазування відбувається у регіонарні (підпахвові і надключичні), а також віддалені лімфатичні вузли. Гематогенне – у легені, печінку і кістки.

Пухлини з мезенхіми розвиваються досить рідко. Це – злоякісні і доброякісні пухлини із сполучної, жирової, нервової і судинної тканин. Інколи розвивається аденосаркома.

1.       Вивчити і вміти усно описати макропрепарати з теми:

 

1.  Поліп матки (ендометрію). Матка вилучена з тіла жінки, яка померла від серцевої патології. Поліп ендометрію випадкова секційна знахідка, матка звичайних розмірів, в порожнині видно поліпозне розростання розмірами з грецький горіх, поверхня дрібно-сосочкова, нагадує цвітну капусту, блідо-рожевого кольору. Такі поліпозні розростання ендометрію можуть розвиватись внаслідок:

а) гіперплазії слизової, зумовленої гормональним дисбалансом переважно в клімактеричному періоді;

б)   запального походження при хронічних гіперпластичних ендометритах;

в) плацентарного поліпа, коли після пологів чи викидня залишається часточка плаценти з наступною організацією згустку крові. Організація сприяє зрощенню залишку посліду з стінкою матки. Перші два види поліпів представлені гіперплазією слизової оболонки, інколи з ознаками запалення; плацентарний поліп – ворсами хоріону, залишками децидуальної оболонки, фібрином, що організовується.

2. Рак матки. Матка збільшена в розмірах, особливо потовщена стінка нижнього сегменту матки. На розрізі межі пухлини не чіткі, пухлина біло-рожевого кольору проростає в міометрій. На слизовій чисельні дрібні поліпозні вирости з виразкуванням, розпадом окремих поліпозних розростань, крововиливами. Гістологічно рак тіла матки завжди аденокарцинома і, як правило, росте в просвіт порожнини матки – екзофітний ріст; значно рідше зустрічається ендофітна форма росту, яка представлена в цьому макропрепараті.

3. Рак молочної залози. Молочна залоза вилучена з тіла жінки, яка померла від віддалених метастазів. В препараті представлено запущену форму раку молочної залози. Основні ознаки:

а) втягнутий сосок, зумовлений інтраканакулярним ростом пухлини з деформацією молочних протоків;

б) ракова виразка шкіри – розвинулась внаслідок проростання шкіри пухлиною;

в) зрощена шкіра – лімфостаз, зумовлює розвиток міжчасточкової сполучної тканини і набряк. Такі запущені форми раку молочної залози, як правило, дають метастази в регіонарні лімфатичні вузли, кістки, печінку, легені.

5. Гнійно-фібринозний метрит. Матка вилучена з тіла матки, яка померла від післяпологового сепсису. Стінка матки потовщена, біло-сірого кольру з багаточисельними дрібними крововиливами, що зумовлені септичним васкулітом і тромбоваскулітом. Слизова оболонка майже відсутня, покрита гнійно-фібринозним ексудатом, брудно-коричневого кольору.

1.      Хоріонепітеліома матки і метастаз хоріонепітеліоми в легеню. Матка і легені вилучені з тіла жінки, яка померла від гематогенного розповсюдження хоріонепітеліоми. У ділянці шийки видно пухлину темно-коричневого кольору, яка інфільтрує усю товщу матки. Пухлина розвивається з клітин трофобласту, літична активність клітин пухлини дуже висока. Вона роз’їдає навколишні тканини і живиться за рахунок крові, що виливається із зруйнованих судин. У ній відсутні власні судини, майже відсутня строма. Пухлина губчастої структури за рахунок  чисельних печер, по яких циркулює кров. Висока літична (руйнівна) активність пухлини зумовлює ранні гематогенні метастази, в першу чергу в легені. На зрізі легень видно  чисельні пухлинні вузли круглої форми в діаметрі 0,5-2 см, сіро-коричневого кольору –  чисельні метастази хоріонепітеліоми.

9. Аденома передміхурової залози. Представлена передміхурова залоза разом з сечовим міхуром вилучена з тіла мужчини, померлого від уросепсису. Залоза значно збільшена в розмірах, на сигітальному зрізі випинає в просвіт сечового міхура, перетискує уретру. Останнє зумовлює компенсаторну гіпертрофію стінки міхура, ріст аденоми викликає наростаючу затримку сечі, розтягнення сечового міхура. Як правило, затримка сечі ускладнюєтьчя висхідним пієлонефритом з розвитком уросепсису. Якщо всі компоненти (залозисті, гладком’язеві, сполучнотканинні) залози розростаються рівномірно, тоді аденома має круглу форму, рівну гладку поверхню, щільну консистенцію. При переважанні гіперплазії залозистого компоненту поверхня горбиста (залозиста аденома). При фіброзно-м’язевій формі залоза збільшена незначно, але дуже щільної консистенції.

 

2. Вивчити мікропрепарати з теми і вміти відобразити на малюнку суть патологічного процесу з відповідними позначками:

1.  Гіперплазія слизової оболонки матки. Мікропрепарат виготовлено із матеріалу діагностичного вишкрібання порожнини матки, забарвлення гематоксиліном та еозином. Під малим збільшенням мікроскопа видно серед згустків крові пласти слизової матки з ознаками гіперплазії: велика кількість залоз. Залози патологічно змінені: розтягнуті у вигляді кіст, деформовані, подібні до пили з зубцями, штопороподібно звиваються( в препараті видно невеликі залози, приблизно однакових розмірів, які розташовані вирвичкою – зріз штопора).   Ядра епітеліальних клітин гіперхромні. Позначити: 1.- звивісті залози, 2.- кітозно розширені залози, 3.- кров.