Трансверзальні аномалії прикусу. Перехресний прикус.Етіологія патогенез. Профілактика клініка діагностика комплексне лікування
Перехресний прикус це трансверзальна аномалія взаємини зубних рядів, яка є однією з найважчих, що потребують тривалого активного лікування і довгого ретенційних періоду. Частота перехресного прикусу, за даними літератури, складає 26%.
Він обумовлений невідповідністю трансверсальних розмірів і форми зубних рядів. Частота перехресного прикусу, за даними літератури, неоднакова в різному віці: у дітей та підлітків – від 0,39 до 1,9%, у дорослих – близько 3%. Застосовують різні терміни, що характеризують перехресний прикус: косою, латеральний, букальний, вестибуло-, Буккі-й лінгвоокклюзія, бічний примушений прикус, суглобової перехресний прикус, латерогнатія, латерогенія, латероверсія, латеродевіація, латеродісгнатія, латеродіскінезія, латеропозиції, екзо-і ендоокклюзія.
Розвиток перехресного прикусу можуть обумовлювати такі причини: спадковість, неправильне положення дитини під час сну (на одному боці, підкладання руки, кулака під щоку), шкідливі звички (підпирання щоки рукою, смоктання пальців, щік, мови, коміра), атипове розташування зачатків зубів і їх ретенція, затримка зміни тимчасових зубів постійними, порушення послідовності прорізування зубів, нестершіеся горби молочних зубів, нерівномірні контакти зубних рядів, раннє руйнування і втрата молочних молярів, порушення носового дихання, неправильне ковтання, бруксизм, некоордінірованная діяльність жувальних м’язів, порушення кальцієвого обміну в організмі, геміатрофія особи, травма, запальні процеси і обумовлені ними порушення росту щелепи, анкілоз скронево-нижньощелепного суглоба, одностороннє вкорочення або ріст тіла щелепи, затримка росту, залишкові дефекти на небі після уранопластікі, новоутворення та ін Враховуючи різноманітність клінічної картини перехресно прикусу, доцільно розрізняти наступні його форми (Ужумецкене І. І., 1967).
Перша форма – букальний перехресний прикус.
1. Без зміщення нижньої щелепи в сторону:
а) односторонній, обумовлений одностороннім звуженням верхнього зубного ряду або щелепи, розширенням нижнього зубного ряду або щелепи, поєднанням цих ознак;
б) двосторонній, обумовлений двостороннім симетричним або асиметричним звуженням верхнього зубного ряду або щелепи, розширенням нижнього зубного ряду або щелепи, поєднанням цих ознак.
2. Із зсувом нижньої щелепи в сторону:
а) паралельно серединно-сагітальній площині;
б) діагонально.
3. Поєднаний букальний перехресний прикус – поєднання ознак першої та другої різновидів.
Друга форма – лінгвальний перехресний прикус.
1. Односторонній, обумовлений односторонньо розширеним верхнім зубним рядом, односторонньо звуженим нижнім або поєднанням цих порушень.
2. Двосторонній, обумовлений широким зубним рядом або широкою верхньою щелепою, звуженої нижньої або поєднанням цих ознак.
Третя форма – поєднаний (Буккальная-лінгвальний) перехресний прикус.
1. Зубоальвеолярное – звуження або розширення зубоальвеолярное дуги однієї щелепи; поєднання порушень на обох щелепах.
2. Гнатіческій – звуження або розширення базису щелепи (недорозвинення, надмірний розвиток).
3. Суглобовий – зміщення нижньої щелепи в сторону (паралельно серединно-сагітальній площині або діагонально).
Перераховані різновиди перехресного прикусу можуть бути односторонніми, двосторонніми, симетричними, асиметричними, а також поєднаними (рис. 16.38). Поданим Л.В. Ільїної-Маркосян (1959), А.П. Кібкало (1971), G. Korkhaus (1939), E. Reichenboch і Н. Bruckl (1957), перехресний прикус частіше (77%) пов’язаний з бічним зміщенням нижньої щелепи.
При перехресному прикусі порушена форма обличчя, утруднені трансверсально руху нижньої щелепи, що може привести до нерівномірного розподілу жувального тиску, травматичної оклюзії і захворюванню тканин пародонту. Деякі хворі скаржаться на прікусиваніе слизової оболонки щік, неправильна вимова звуків мови.
Нерідко порушується функція скронево-нижньощелепних суглобів, особливо при аномалії прикусу зі зміщенням нижньої щелепи в сторону.
Клінічна картина кожного різновиду перехресного прикусу має особливості.
При буккальном перехресному прикусі без зміщення нижньої щелепи в сторону можлива асиметрія особи без зміщення серединної точки підборіддя, що визначають по відношенню до серединної площини. Середня лінія між верхніми і нижніми центральними різцями зазвичай збігається. Однак при тісному положенні передніх зубів, їх зміщенні, асиметрії зубних дуг вона може бути зміщена. У таких випадках визначають розташування підстав вуздечок верхньої та нижньої губ, язика.
Ступінь порушення співвідношень зубних дуг в прикусі буває різною. Щокові горби верхніх бічних зубів можуть знаходитися в Бугрова контактах з нижніми зубами, можуть розташовуватися в поздовжніх борознах на їх жувальної поверхні або не стикатися з нижніми зубами.
При буккальном перехресному прикусі із зсувом нижньої щелепи в сторону спостерігається асиметрія обличчя, зумовлена бічним зміщенням підборіддя по відношенню до серединно-сагітальній площині.
Правий і лівий профіль у таких пацієнтів зазвичай розрізняється за формою і лише у дошкільнят асиметрія обличчя малопомітна через пухких щік. З віком вона прогресує. Середня лінія між верхніми і нижніми центральними різцями зазвичай не збігається в результаті зміщення нижньої щелепи, зміни форми і розмірів зубних дуг і нерідко щелеп. Крім зсуву паралельно серединно-сагітальній площині, нижня щелепа може зміщуватися в бік по діагоналі. Положення суглобових головок нижньої щелепи в суглобі при бічному її зсуві змінюється, що відбивається на мезіодістальном співвідношенні бічних зубів у прикусі. На стороні зміщення виникає дистальне співвідношення зубних дуг, на протилежній – нейтральне або мезиально. При пальпації області скронево-нижньощелепних суглобів під час відкривання і закривання рота на стороні зміщення нижньої щелепи визначають нормальне або слабковиражене рух суглобової головки, на протилежній стороні – більш виражене.При відкриванні рота нижня щелепа з бічної позиції може переміщатися в центральну, при закриванні – повертатися у вихідне положення. У деяких пацієнтів відзначається підвищення тонусу власне жувальної м’язи на стороні зміщення нижньої щелепи і збільшення її обсягу, підсилює асиметрію обличчя.
Для визначення зміщення нижньої щелепи в сторону застосовують третю і четверту клінічні функціональні проби по Ільїної-Маркосян і Кібкало; пацієнтові пропонують широко відкрити рот і вивчають особові ознаки відхилень. Асиметрія особи посилюється, зменшується або зникає в залежності від зумовлюючої її причини (третя проба). Після цього нижню щелепу встановлюють у звичній оклюзії, а потім без звичного зміщення нижньої щелепи оцінюють гармонію особи з естетичної точки зору, виявляють ступінь зміщення нижньої щелепи, величину межокклюзіонного простору в області бічних зубів, ступінь звуження (або розширення) зубних рядів, асиметрію кісток лицьового скелета і ін (четверта проба).
При вивченні прямої рентгенограми голови нерідко встановлюють асиметричне розвиток лицьових кісток правої і лівої сторони, неоднакове їх розташування у вертикальному і трансверсальному напрямках, діагональне бічний зсув нижньої щелепи. Відзначають вкорочення тіла нижньої щелепи або її гілки на стороні зміщення і потовщення тіла цієї щелепи і підборіддя на протилежній.
При лінгвальних перехресному прикусі на підставі огляду особи у фас і профіль нерідко виявляють зсув нижньої щелепи, сплощення підборіддя.
Іноді визначають гіпотонію жувальних м’язів, розлад функції жування, блокування нижньої щелепи і порушення її бічних рухів. Змінюються форма зубних дуг і прикус. При надмірно широкої верхньої зубної дузі або різко звуженою нижньої верхні бокові зуби частково або повністю прослизають повз нижніх з однієї або з обох сторін.
При поєднанням Буккальная-лінгвальний перехресному прикусі лицьові ознаки порушень, а також зубні, суглобові, м’язові і ін характерні як для буккального, так і для лінгвального перехресного прикусу.
Лікування перехресного прикусу залежить від його різновиду, причин розвитку, а також віку пацієнта. Крім того, нормалізують ширину верхнього і нижнього зубних рядів шляхом одностороннього або двостороннього їх розширення, звуження, встановлення нижньої щелепи в правильне положення).
У періодах тимчасового і раннього змінного прикусу лікування полягає в усуненні етіологічних чинників, що викликали порушення: проводять боротьбу зі шкідливими звичками і ротовим диханням, видалення затрималися молочних зубів, сошліфовиваніє нестершіхся бугрів молочних молярів і іклів, що утруднюють трансверсально руху нижньої щелепи. Дітям рекомендують розжовувати тверду їжу на обох сторонах щелеп. У випадках звичного зміщення нижньої щелепи в сторону призначають лікувальну гімнастику. Після ранньої втрати молочних молярів роблять знімні протези, що заміщають дефекти зубних дуг. Знімні протези для верхньої щелепи при нейтральному і дистальному співвідношенні зубних дуг виготовляють з накусочной майданчиком в передній ділянці. Прикус підвищують також на штучних зубах, що дозволяє роз’єднати зуби на аномалійно розвиненою стороні. Це полегшує виправлення їх положення за допомогою пружин, гвинтів похилій площині і інших пристосувань.
Крім профілактичних заходів, застосовують ортодонтичні апарати. За свідченнями підвищують прикус за допомогою коронок або капп, що зміцнюються на тимчасових молярах, що дозволяє створити умови для нормалізації росту і розвитку зубних дуг і щелеп, а також усунути зсув нижньої щелепи. При бічному зміщенні нижньої щелепи коронки або капи моделюють з урахуванням її правильного положення. Рекомендують користуватися подбородочной пращею для нормалізації становища нижньої щелепи, що досягається за допомогою більш сильної гумової тяги на стороні, протилежній зсуву. Для встановлення нижньої щелепи в правильному положенні застосовують пластинки або капи для верхньої або нижньої щелепи з похилою площиною в бічному ділянці.
При виготовленні апаратів для лікування перехресного прикусу визначають конструктивний прикус: роз’єднують зубні ряди на стороні деформації, щоб полегшити їх розширення або звуження і встановлюють нижню щелепу в правильному положенні при її бічному зміщенні.
Для лікування перехресного прикусу, що сполучається з бічним зміщенням нижньої щелепи, моделюють похилу площину на платівці для верхньої щелепи – піднебінну, для нижньої щелепи – вестибулярну на стороні, протилежній зсуву. Можна робити похилу площину і на стороні зміщення нижньої щелепи: на верхній платівці – з вестибулярної сторони. При двосторонньому перехресному прикусі застосовують розширює пластинку з оклюзійними накладками на бічні зуби без відбитків жувальної поверхні протистоять зубів, що полегшує розширення зубної дуги. При значному звуженні верхньої зубної дуги або щелепи, як односторонньому, так і двосторонньому, показані розширюють пластинки з гвинтом або пружинами, а також з накусочной майданчиками в бічних ділянках. За допомогою таких апаратів нижню щелепу встановлюють в правильному положенні, роз’єднують бічні зуби, що полегшує розширення верхнього зубного ряду, виправляють прикус, перебудовують міотатіческій рефлекс, змінюючи тонус жувальних м’язів, нормалізують стан суглобових головок нижньої щелепи в скронево-нижньощелепних суглобах.
При різко вираженою аномалії прикусу, в тому числі поєднаних з сагітальній і вертикальними аномаліями у віці від 5,5 року до 6 років, застосовують функціонально-направляючі або функціонально-діючі ортодонтичні апарати. З функціонально-напрямних апаратів частіше використовують активатор. При односторонньому невідповідність положення бічних зубів (звуження верхнього зубного ряду та розширення нижнього) до активатору Андрезена – Хойпль додають пристосування для переміщення бічних зубів (пружини, гвинти, важелі та ін.) Оклюзійні накладки зберігають на стороні правильно сформованого прикусу. Прикус нормалізується в результаті виправлення положення зубів, росту суглобового відростка і гілки нижньої щелепи, усунення її зміщення. Можна застосовувати активатор з одностороннім під’язичний пелотом (на стороні правильного змикання зубних рядів) або з двостороннім. В останньому випадку він не повинен прилягати до зубів, яким необхідно надати мовний нахил за допомогою вестибулярної дуги.
З функціонально-діючих апаратів частіше застосовують регулятор функцій Френкеля. Лікування за допомогою цього апарату найбільш ефективно в кінцевому періоді тимчасового і початковому періоді змінного прикусу. При буккальном перехресному прикусі регулятор роблять так, щоб бічні щити прилягали до коронкам і альвеолярному відростку нижньої щелепи і не торкалися їх в області верхньої щелепи з одного боку при односторонньому перехресному прикусі або з двох сторін при двосторонньому; при лінгвальних перехресному прикусі співвідношення бокових щитів і зубоальвеолярное ділянок повинно бути зворотним. Стисненням серединного вигину піднебінного бюгеля регулятора можна підсилити тиск на верхні бокові зуби в оральному напрямку.
У кінцевому періоді змінного прикусу і початковому періоді постійного застосовують ті ж профілактичні та лікувальні заходи, що і в попередньому періоді.
Під час зміни тимчасових молярів і прорізування премолярів активно діючі ортодонтичні апарати зазвичай заміняють ретенціоннимі. Після прорізування премолярів на половину висоти їх коронок на них чинять тиск ортодонтичним апаратом з метою встановлення в правильному положенні. Роз’єднання прикусу у цьому періоді лікування не потрібно.
Пристрій для лікування перехресного прикусу, запропоноване Ф.Я.Хорошілкіной, Ю.К. Петрової, Л.В. Серікова і Е.А. Вольським, складається з базису, виконаного з пластмаси, кламерів, які фіксують базис на зубах, двох оклюзійних накладок на бічні зуби, виконаних у вигляді похилих площин для зубів протилежної щелепи і вестибулярних назубних дуг (з ортодонтичного дроту діаметром 0,8 –
При лікуванні двостороннього лінгвального перехресного прикусу готують пристрій для нижньої щелепи з двома боковими вестибулярними назубних дугами, розташовуються в області премолярів і молярів верхньої щелепи.
При лікуванні двостороннього вестибулярного перехресного прикусу готують пристрій для верхньої щелепи з двома боковими вестибулярними назубних дугами, розташовуються в області премолярів і молярів нижньої щелепи. Якщо показано одностороннє звуження верхнього або нижнього зубного ряду, то готують одну бічну вестибулярну назубних дугу на стороні порушеного прикусу та оклюзійні накладки з пластмаси на протилежній стороні в області бічних зубів верхньої та нижньої щелеп.
З метою посилення дії вестибулярної дуги на зуби на її виступах згинають гачки, на які надягають гумове кільце, що надає безперервне тиск на зуби. Для виборчого впливу вестибулярної дуги на окремі зуби на ній роблять додаткові вигини, що спираються на коронки переміщуваних зубів, що також покращує пружні властивості дуги. Посилення цих властивостей досягають також шляхом закручування кінців дуги у вигляді кілець, що розташовуються біля основи базису з пластмаси.
Забезпечують щільне прилягання дуг до переміщуваним зубам протилежної щелепи і стежать за безперешкодним ковзанням цих зубів по похилих площинах. П-подібні петлі вестибулярних дуг стискають, посилюючи тиск на переміщувані зуби в оральному напрямку. Корекцію знімного пристосування проводить лікар поза порожнини рота.
У кінцевому періоді постійного прикусу і у дорослих можна виправити положення окремих зубів, змінити форму зубних дуг і усунути зсув нижньої щелепи. Для лікування частіше використовують механічно-діючі апарати, поєднуючи їх застосування з межчелюстной тягою, видаленням окремих зубів, компактостеотоміей. При бічному зміщенні нижньої щелепи необхідність розширення або звуження окремих ділянок зубних дуг, видалення по ортодонтичним показаннями окремих зубів, компактостеотоміі або інших видів оперативних втручань виявляють після встановлення щелепи в правильному положенні. Компактостеотомію виконують близько зубів, що підлягають вестибулярним або оральним переміщенню як з вестибулярної, так і з оральної сторони альвеолярного відростка, а при показаннях до зубоальвеолярное вкорочення або подовження – і на рівні апікального базису зубного ряду.
Для переміщення верхніх і нижніх зубів в протилежних напрямках після роз’єднання прикусу за допомогою знімного апарату застосовують кільця на верхні і нижні бічні зуби з межчелюстной тягою. При лікуванні буккального перехресного прикусу гумові кільця зачіпляють за гачки, припаяні з оральної сторони кілець, укріплених на переміщуваних верхніх бічних зубах, і за гачки, що знаходяться з вестибулярної сторони кілець, укріплених на нижніх бічних зубах. Якщо на стороні переміщення зубів зберігаються оклюзійні контакти між зубами, то пацієнт перекусить гумові кільця і лікування буде безуспішним. Зубні ряди в цих ділянках підлягають роз’єднанню. Необхідно стежити, щоб знімний апарат, роз’єднувальний зуби, не прилягав до зубів, переміщуваним орально, і до альвеолярному відростку в цій області.
Для корекції розмірів зубних дуг застосовують апарати Енгл. Регулюють відстань між вестибулярної поверхнею переміщуваних зубів і пружинячою дугою. Для лікування перехресного прикусу зі зміщенням нижньої щелепи в сторону або сполучається з сагітальній і вертикальними аномаліями прикусу застосовують апарати Енгла з межчелюстной тягою, в тому числі односторонньою.
Якщо пацієнт не може самостійно встановити нижню щелепу в правильному положенні, це робить лікар при визначенні конструктивного прикусу. Після незначного відкривання рота обережно, без сильного натиску, лікар зміщує рукою нижню щелепу і фіксує її за допомогою воскового шаблону з розм’якшеним накусочной валиком. При тугоподвижности в скронево-нижньощелепних суглобах, щоб уникнути болю і напруги в м’язах і суглобах нижню щелепу переміщують в правильне положення поступово. У перші дні лікування у більшості хворих з’являються неприємні відчуття в м’язах і суглобах. Через 3 – 4 тижнів. ці явища поступово стихають і можуть зникнути до кінця лікування.
У випадках різко вираженого перехресного прикусу, що сполучається з деформацією особи, вдаються до хірургічного лікування, спосіб якого вибирають з урахуванням різновиду перехресного прикусу, ступеня порушення розмірів окремих ділянок щелеп і етіології. Хірургічне втручання за показаннями поєднують з попередніми або наступним ортодонтичним лікуванням. Досягнуті результати нерідко закріплюють шляхом зубного протезування, яке в окремих випадках може бути способом досягнення множинних контактів між зубними рядами. Під час протезування слід звертати увагу на положення нижньої щелепи по відношенню до серединно-сагітальній площині особи. Закріплення неправильного положення нижньої щелепи під час протезування підсилює асиметрію обличчя, викликає відчуття незручності, з’являються симптоми артропатії (хрускіт, клацання, біль у скронево-нижньощелепних суглобах). Після зняття таких протезів, встановлення нижньої щелепи в правильному положенні і повторного протезування симптоми артропатії зникають.
При лікуванні перехресного прикусу частіше допускаються наступні помилки:
1) розширюють або звужують зубний ряд на стороні перехресного прикусу без достатнього роз’єднання переміщуваних зубів;
2) не усувають зміщення нижньої щелепи при зубоальвеолярное формі перехресного прикусу.
Тривалість ортодонтичного лікування залежить від можливості усунення етіологічних чинників, що викликали розвиток аномалії. У періоді тимчасового прикусу усунення перешкод, що зумовили зсув нижньої щелепи, нерідко достатньо для її встановлення в правильному положенні (сошліфовиваніє бугрів окремих зубів або високої пломби, заміщення відсутніх зубів шляхом протезування). У дітей корекція трансверсальних розмірів зубних дуг при зубоальвеолярное формі перехресного прикусу триває до 1 року, а при гнатіческой (порушення зростання однієї або обох щелеп) – кілька років. При різко вираженою аномалії прикусу ортодонтичне лікування, почате в початковому періоді змінного прикусу, нерідко закінчують в періоді постійного прикусу після досягнення множинних контактів між зубними рядами, встановлення нижньої щелепи в правильне положення і нормалізації функцій зубощелепної системи.
У дорослих зубоальвеолярное форми перехресного прикусу можуть бути усунені в результаті ортодонтичного лікування і наступного протезування. При різко виражених гнатіческіх формах застосовують хірургічне лікування.
Прогноз лікування сприятливий після раннього усунення зубоальвеолярное форм перехресного прикусу, в тому числі поєднаних із зсувом нижньої щелепи. У підлітків і дорослих таку аномалію усунути можна, однак частіше, ніж у дітей, зберігається асиметрія особи, яка може посилитися після втрати зубів. При гнатіческой формі перехресного прикусу прогноз більш сприятливий при ранньому ортодонтичному лікуванні. У старшому віці при різко вираженому порушенні прикусу та особи усунути аномалію можна лише шляхом хірургічного втручання.
Тривалість ретенційних періоду залежить від різновиду аномалії прикусу та періоду формування зубощелепної системи. Після усунення зубоальвеолярное форми перехресного прикусу, досягнення множинних контактів між зубними рядами, правильного розташування нижньої щелепи в спокої ретенційний період триває до 5 міс. Якщо є порушення в скронево-нижньощелепного суглоба, то ретенційний період подовжують до року. Після виправлення гнатіческой форми перехресного прикусу ретенційний період нерідко триває кілька років. Лікування закінчують протезуванням.
Що провокує Перехресний прикус:
|
Причини розвитку перехресного прикусу найрізноманітніші: запальний процес і обумовлене ним порушення росту щелепи, зниження жувальної функції (мляве жування) або жування на одній стороні (при множинному карієсі, ранньому видаленні зубів), порушення термінів і послідовності прорізування зубів, нестершіеся горби молочних зубів і нерівномірні контакти зубних рядів, порушення носового дихання, неправильне ковтання; загальні захворювання, пов’язані з порушенням кальцієвого обміну; уроджені ущелини піднебіння, порушення міодінаміческого рановесія, наслідки травм. А.А. Левенець і Є.Г. Перова вважають, що порушення в опорно-рухового апарату (зміна постави і сколіоз), що відносяться до диспластичним захворювань, дозволяють припустити можливість системного ураження всього скелета, в тому числі і зубощелепного апарату. За їх даними зубощелепної аномалії у таких хворих зустрічаються в 1,6 рази частіше. Серед них на першому місці глибокий прикус, потім аномалії зубних рядів і дистальна оклюзія. |
||
Симптоми Перехресного прикусу:
|
Клінічна картина перехресного прикусу вельми неоднозначна і кожна різновид має свої особливості. Може бути порушена форма обличчя, обмежені рухи нижньої щелепи, що призводять до зниження жувальної ефективності, а іноді до травматичної оклюзії і захворювань пародонту. Відзначається зміщення нижньої щелепи при широкому відкриванні рота, тобто можливий симптом девіації (відхилення). Опорним ознакою є наявність перехрещування (перетину) зубних рядів, тобто перехід зі звичайного змикання зубних рядів в зворотне.Серед форм даної аномалії виділяються (Трезубов В.М.) односторонній (правий чи лівий) перехресний прикус, коли верхній і нижній зубні ряди перетинаються в одному пункті. Двосторонній перехресний прикус характеризується “подвійним перехрещенням” і може мати два різновиди. При першій зазначається ортогнатіческій перекриття зубів у передньому відділі, а в бічних відділах – зворотне, характерне для нижньої макрогнатії. При другій, навпаки, в бокових відділах нормальне взаємовідношення, а в передньому зворотне перекриття верхніх зубів нижніми різцями. Перехресний прикус може бути при нормальних параметрах верхньої щелепи (зубоальвеолярное форма), або поєднуватися з аномаліями IIIII класів. Якщо ширина неба відповідна з шириною зубного ряду в області перших молярів, тобто М1М2 ~ B-B1, то це зубоальвеолярное форма. Якщо ж М1-М2 значно більше В-В2, то звуження відбулося на скелетному рівні. Наявність перехресного прикусу при вузькому глибокому небі і нормальному або вестибулярному нахилі зубів також свідчить за скелетну диспропорцію (Proffit W.). Л.В. ІльінаМаркосян виділяє перехресний прикус без зміщення нижньої щелепи в сторону (співвідношення зубних рядів у бічних ділянках по I кл. Е.Енгля). При цьому наголошується одне або двостороннє сплощення середньої частини обличчя та верхньої губи. Перехресний прикус може бути і з бічним зміщенням нижньої щелепи. Цей різновид являє собою односторонню аномалію третього класу по Е.Енглю і, на думку автора, може розглядатися як варіант “помилкової прогенії”, тобто вимушено прикусу. Крім зсуву нижньої щелепи в сторону, паралельного средінносагіттальной площині, вона може бути зміщена в бік по діагоналі (діагональне зміщення нижньої щелепи). Останнє відбувається значно частіше. При такому перехресному прикусі нижні бічні зуби одного боку, перебуваючи у зворотному взаємовідносини, розташовуються дистальніше (по II кл. Енгл), ніж з іншого.Співвідношення щелеп при цьому різко асиметрична, значно порушені оклюзія і зовнішній вигляд. При зовнішньому огляді нерідко спостерігається різке порушення конфігурації особи: підборіддя зрушать убік, відзначається западіння верхньої губи на цій же стороні, а на протилежній сплощення нижньої частини обличчя. Кути нижньої щелепи також змінюються: зазвичай на стороні зміщення він ближче до прямого, а на протилежній стороні розгорнуті до 135 – 140 °. Може бути вкорочення тіла і гілки нижньої щелепи на стороні зміщення. Для визначення зміщення нижньої щелепи можна застосувати функціональні проби по Л.В. Ільїної-Маркосян. При всіх формах перехресного прикусу значно порушена функція жування, що обумовлено зменшенням площі оклюзійних контактів, прикушення слизової оболонки щік. При лінгвальних перехресному прикусі обмежена можливість бічних рухів нижньої щелепи.Відзначається також порушення мови, що пов’язано зі зміною положення язика при вимові звуків. Для визначення неправильної мовної артикуляції слід прислухатися до мови обстежуваного, якому пропонують вимовляти фрази з великою кількістю зубних і шиплячих звуків. Велике значення для диференціальної діагностики має рентгенологічне дослідження вісочночелюстних суглобів. При перехресному прикусі без зміщення нижньої щелепи обидві суглобові головки розташовуються симетрично і найчастіше в глибині суглобових ямок. При зсуві ж нижньої щелепи вони можуть бути розташовані асиметрично. Нормальна функція вісочноніжнечелюстних суглобів часто порушена, що в подальшому може стати причиною їх захворювання у вигляді деформуючого артрозу. |
||
Лікування Перехресного прикусу:
|
Перехресний прикус необхідно усувати якомога раніше (особливо букальний, зі зміщенням нижньої щелепи в сторону), щоб уникнути асиметричного формування і розвитку лицьового скелета і вісочночелюстних суглобів. Слід проводити лікування всіх форм перехресного прикусу в будь-якому віці з метою поліпшення функцій жування, дихання, ковтання, мови, зміни зовнішнього вигляду і створення умов для раціонального протезування при дефектах зубного ряду. Тому багато клініцистів не випадково зазначають, що результати виправлення аномалії більш стабільні, якщо лікування проведено в молочному прикусі. Необхідно усунення по можливості шкідливих звичок. Слід навчити дитину інтенсивно жувати на деформованої стороні. При односторонньому перехресному прикусі можна сошлифовать горбки молочних молярів, щоб вивести зубні ряди з неправильного змикання.Це можна зробити лише при незначному зворотному перекритті. При симетричному звуженні верхнього зубного ряду дитина зазвичай зрушує нижню щелепу латерально при закриванні рота, для отримання контакту бічних зубів з одного боку, що призводить до одностороннього перехресному прикусу. Досить виміряти ширину між молочними іклами і молярами, щоб визначити звуження. При нормальній величині цих параметрів можна сошлифовать молочні ікла, а якщо ширина зменшена, то необхідно розширювати зубний ряд верхньої щелепи. У ортодонтії застосовується швидке і повільне розширення верхньої щелепи. Швидке розширення характеризується застосуванням великої розширює сили ортодонтичного апарату. Необхідне розширення щелеп цим методом досягається в короткий період часу шляхом розкриття серединного піднебінного шва, з подальшим його заростанням нової кісткової тканиною. Це підтверджується рентгенологічно в клініці і гістологічно в експериментах. І при швидкому і при повільному розширенні точкою прикладання сили є зуби, але розширення щелепи в залежності від клінічної картини має відбуватися не лише шляхом зміни їх нахилу, але і за рахунок розкриття піднебінного шва. Запропоновано апарати, які нормалізують форму зубного ряду з одночасним розкриттям піднебінного шва. У період молочних зубів при лінгвальних перехресному прикусі, обумовленому надмірним зростанням верхньої щелепи, можна накладати давящую позаротові пов’язку на цю область, розширювати нижній зубний ряд (при його звуженні), з одночасним роз’єднанням прикусу. У період молочного прикусу небажано застосування великих сил, оскільки форсоване, швидке розширення може відбитися на структурних елементах носа. При передозуванні сили дії апарату можуть виникнути неприємні відчуття в області перенісся. Вивчення динаміки морфологічних змін в області серединного піднебінного шва при розширенні верхньої щелепи дозволило встановити певну закономірність, що виражається в послідовних чотирьох фазах (Логановський А.Я.). Для першої фази, яка починається з моменту фіксації активованого апарату і триває, приблизно протягом трьох діб, характерно натяг колагенових волокон у напрямку діючої сили, здавлення кровоносних судин. На рентгенограмах у ці терміни не вдається відзначити какіхлібо змін з боку серединного піднебінного шва. В кінці цієї фази зубці протилежних сторін обох половин верхньої щелепи роблять один на одного тиск, в результаті чого виникають вогнища крововиливу з подальшою резорбцією здавлених ділянок. Лише після цього механічний зв’язок між двома половинами верхньої щелепи порушується і відбувається розкриття піднебінного шва. Освіта звивистості піднебінного шва відбувається через нерівномірний (остеофітіческого) росту кісткової тканини. Таке явище досить часто зустрічається в клінічній практиці, коли при розширенні щелепи у хворих, незважаючи на їх дисциплінованість, систематичне користування ортодонтичним апаратом і значну його силу, тривалий час не відзначається розширення щелепи. І тільки в певному періоді настає активне розширення: між центральними різцями верхньої щелепи з’являється діастема, а на рентгенограмі можна виявити щілину по ходу піднебінного шва. Цей момент і відповідає морфологічним змінам, що відбуваються в кінці першої фази. Друга фаза триває приблизно від 3 до 15 діб і характеризується початком освіти молодої кісткової тканини на кордонах розширюється шва. Важливо відзначити, що між центральними різцями в ці терміни з’являється діастема, і на рентгенограмі, особливо у фронтальному ділянці щелепи, видно щілину, яка свідчить про початок відкриття шва. З моменту появи діастеми при розширенні верхньої щелепи у дітей силу апарату слід зменшити, оскільки його подальше активне дія може призвести до патологічних процесів. Тим часом поступове зменшення розширює сили апарату сприяє побудові нової кісткової тканини. Наступні фази характеризуються все наростаючою організацією кісткової тканини по краях шва і при цьому механічна зв’язок між обома половинами щелепи зменшується. Третя фаза період активного побудови кісткової тканини настає слідом за другий і триває від 15 до 30 діб. У цей період йде інтенсивне побудова молодий кісткової тканини, але на рентгенограмах можна відзначити лише подальше розширення серединного піднебінного шва. Це, очевидно, пов’язано з тим, що молода кісткова тканина недостатньо обизвествлен і вільно пропускає рентгенівські промені. Четверта фаза фаза остаточного побудови кістки в області розширеного серединного піднебінного шва, настає приблизно через 30 діб і триває до 2 місяців і більше. На рентгенограмах можна відзначити утворення нової кісткової тканини, яка виглядає у вигляді зубців, спрямованих до середини шва. При повільному ортодонтичному лікуванні необхідне розширення верхньої щелепи досягається протягом 2-3 місяців до 12 років. Рентгенологічно це констатується не завжди і виявити незначне розширення шва можна в основному в його передній частині, де сполучнотканинна прошарок рентгенологічно більш чітко простежується ще до початку розширення щелепи. При подальшому розширенні щелепи ширина шва не збільшується, а навпаки, на третьому місяці і пізніше спостерігається деяке його звуження, яке свідчить про костеобразовательная процесах. Сліди нової кісткової тканини в області розширеного шва рентгенологічно виявлені після трьох місяців від початку розширення і пізніше. Зазвичай розширення виробляється за допомогою гвинтових експандерів зі швидкістю 0,5- При більш повільному розширенні з силою в 1- Повільне розширення (~ Вивчаючи тканинні перетворення, С. С. Райзман, Д. А. Калвеліс, Н. Ziebe та ін дійшли висновку, що швидке розширення верхньої щелепи із застосуванням великої розширює сили всетаки викликає травму тканин пародонта і піднебінного шва: спостерігаються утиск періодонта і крововиливи в тканинах піднебінного шва, що перешкоджають його заростання нової кісткою. Отже, повільне розширення менш травматично і тому воно переважно. При зворотному співвідношенні бічних зубів, коли щічні горбки верхніх артикулюють з поздовжньою межбугорковой фіссурах нижніх, розширення зубного ряду верхньої щелепи без роз’єднання неможливо, оскільки необхідно подолати схил горбків нижніх зубів. Коли немає змикання зубних рядів, під дією апарату верхня щелепа буде розширюватися, але при кожному зіткненні зуби стануть зміщуватися назад за принципом похилій площині. Необхідно зробити дезокклюзіі за допомогою капи з гладкою жувальною поверхнею на нижніх зубах або з додаванням накусочной майданчика до розширює платівці на верхню щелепу. При двосторонньому лінгвальної перехресному прикусі слід виготовити капу на нижні зуби з розширеною майданчиком, що створить умови для розширення нижнього зубного ряду і можливого звуження верхнього. Коли причиною перехресного прикусу є одностороннє недорозвинення верхньої щелепи, то на стороні неправильного змикання виготовляють капу на нижню щелепу з похилою площиною, яка заходить під верхні зуби з піднебінної сторони і при змиканні сприяє їх зміщення в щечную бік, одночасно стимулюючи зростання альвеолярного відростка верхньої щелепи. У процесі лікування похила площина при необхідності коригується. У цьому періоді можна застосовувати активатори різних конструкцій. Зокрема, актіватоAndresen з оклюзійними накладками на стороні правильно змикаються зубів. До активатору можна додати пружини, гвинти для переміщення бічних зубів. У даному випадку прикус нормалізується без розкриття піднебінного шва, а за рахунок виправлення положення зубів, зсуву нижньої щелепи (якщо він є), зростання її суглобового відростка і гілки (Хорошилкіна Ф.Я.). Зубоальвеолярного форму перехресного прикусу можна практично виправити будь-яким знімним або незнімним апаратом відповідної конструкції. Односторонній перехресний прикус або зворотне змикання окремих зубів можна виправити застосуванням еластичних тяг, що фіксуються до піднебінної поверхні верхнього зуба і вестибулярної нижнього, де приклеюються брекети з кнопками або гачками. У період молочного та раннього змінного прикусу розкриття серединного піднебінного шва можна провести апаратом типу W дуги або четирехпетельного піднебінного бюгеля (Quad Helix). Ці апарати виробляють більш повільне розширення, ніж експандери. Можна в цей період застосовувати і незнімні апарати, але з дуже слабкою і повільною активацією. Успішне виправлення трансверзальних невідповідностей вимагає достатнього вестибулярного нахилу коренів перших верхніх молярів і піднебінного нахилу їх коронок для попередження оклюзійного нашарування. Інакше можуть виникати передчасні контакти, викликають у свою чергу дисфункцію вісочноніжнечелюстних суглобів. Необхідний суворий контроль за дією апаратів, так як при корекції лінгвального перехресного прикусу будь-яким методом, в якійсь момент, як зазначає RG Alexander, горбки верхніх зубів “перескакують” через горбки нижніх. А при цьому нерідко відбувається “розкриття” прикусу і необхідно прийняти дії для впровадження (інтрузії) перших верхніх молярів. Найбільш підходящим методом для цього RG Alexander вважає застосування лицьової дуги з високою тягою. У кінцевому періоді молочного прикусу і в початковому змінного можна застосувати регулятор функції R. Fr? Nkel. Регулятор роблять так, щоб бічні щити прилягали до коронок зубів і альвеолярному відростку нижньої щелепи і не стосувалися їх в області ве-хней щелепи з одного боку при односторонньому буккальном прикусі і з обох сторін при двосторонньому. При лінгвальної перехресному прикусі розташування бічних щитів по відношенню до зубів і альвеолярному відростку має бути зворотним. У другому періоді змінного прикусу (9-11 років) після прорізування бічних зубів перевагу слід віддавати механічно діючих апаратів. Зокрема, Vобразной дузі Herbst, яка зміцнюється в області перших постійних молярів, а її відростки спрямовані кпереди і розширюють зубний ряд нижньої щелепи, в області іклів, премолярів і молярів, або дуги Merschon. Можуть застосовуватися незнімні апарати з расширяющими гвинтами або разобщающерасшіряющіе платівки із серединним або секторальних розпилами і гвинтами. Основним елементом у них є ортодонтичні гвинти. Ортодонтичний гвинт називається ще “замком” і складається він з рамки, в якій є три або дві трубки (для верхньої та нижньої щелепи відповідно). Одна трубка з внутрішнім різьбленням, в яку вставляється болт, що має праву і ліву різьбу, а в інші напрямні стрижні (один для нижньої щелепи і два для верхньої). Виготовляються вони з нержавіючої сталі і регулюються спеціальним ключем. Сила тиску розширює гвинта може регулюватися в кожному конкретному випадку. Меншу силу можна створити більш рідкісної активацією гвинта. Розширення верхньої щелепи в період пізнього змінного прикусу краще проводити незнімної апаратурою, але бажано після прорізування премолярів, так як молочні моляри не можуть бути достатньою опорою через резорбції коренів. Вік пацієнта є найбільш важливим фактором, що визначає необхідність розкриття піднебінного шва, так як поперечний ріст щелепи до 18-19 років практично закінчений. Тому розкриття шва бажано проводити до цього періоду, поки не відбулася повна осифікація кісткових швів, особливо при недорозвиненні верхньої щелепи з двостороннім перехресним прикусом і скупченістю зубів. Із збільшенням віку можливість розкриття шва зменшується і необхідно вирішувати питання про видалення премолярів, однак цьому має передувати можливе розширення зубного ряду. Силовий вплив має бути значно б? Льшим, для чого необхідне застосування незнімних апаратів з гвинтом, наприклад конструкції Деріхсвайлера. Слід при цьому мати на увазі б? Льшую тривалість ретенційного періоду. GH Bonetty et al. запропонував для розкриття піднебінного шва апарат, в якому активна частина (гвинт) фіксується до пасивної (кільце) за допомогою дротяних елементів і ортодонтичних замків. Основою пристосування є ортодонтичні замки, припаяні до піднебінної поверхні кілець, що зміцнюються цементом на моляри і премоляри. У замках мається чотирикутний паз (0,9 x0, Апарат можна застосовувати і у дорослих пацієнтів, але до окостеніння піднебінного шва, а пізніше цього терміну тільки після попередньої хірургічної остеотомії. Розширює апарат може легко накладатися і зніматися, що дає безліч переваг. При необхідності, наприклад для проведення хірургічних втручань або гігієнічного очищення. Такий знімний апарат може бути зафіксований і безпосередньо в брекетах. Для нерівномірного розширення верхньої щелепи, наприклад при Vобразной її формі, краще застосувати незнімний апарат з гвинтом. Особливості апарату залежать від віку пацієнта, розмірів неба, величини розширення. G. Pedroli запропонував для форсованого розкриття піднебінного шва незнімну конструкцію, яка дозволяє приклеювати брекети і згинати відповідні дуги безпосередньо в клініці. Автор запропонував формулу для прогнозування трансверзального (поперечного) розширення верхньої щелепи: SuSo + 30% R, де Su р а з с т о я н и й м е ж д у ф і з с у р а м і 6 6 So р а з с т о я н и й м е ж д у б у р про р к а м і 6 6 30% R р е із е р в н о е р а з ш і р е н і е; R = Su So. Деякі клініцисти рекомендують проводити розширення з гіперкоррекціей, оскільки не дивлячись навіть на тривалий період ретенції, може бути незначний рецидив через еластичності м’яких тканин неба. У період пізнього змінного прикусу фіксація розширює апарату за допомогою кілець утруднена, тому може бути вироблено приклеювання піднебінного експандера безпосередньо до бічних зубів за допомогою пластмаси. За такої ситуації в якості опорних зубів вибирають премоляри та ікла без виготовлення кілець, і дріт просто приклеюється до них за допомогою композиту. Пружиняча дріт (d = Зафіксований в пасивному стані апарат активується 2 рази на день (в середньому відбувається розширення ( У пацієнтів зі скупченістю зубів для можливого її усунення можна заздалегідь розрахувати, якої величини має бути розширення зубного ряду. Але при цьому слід звертати увагу на вихідну величину кутів нахилу зубів по відношенню до площини основи відповідної щелепи. Слід пам’ятати, що розширення зубних рядів неминуче викликає протрузію різців. Діагноз скелетного звуження верхньої щелепи може бути репрезентативним (достовірним) тільки в тому випадку, якщо воно визначене в порівнянні з іншими структурами особи. Іншими словами, якщо перехресний прикус утворюється не за рахунок нахилу зубів, то в цій ситуації показано розширення верхньої щелепи. При різко вираженому перехресному прикусі і в болеe старшому віці механічно діючі апарати можна поєднувати з межчелюстной тягою, видаленням окремих зубів, компактостеотомію. Коли ортодонтичні і протетичні заходи не гарантують успішного функціонального і естетичного результату, проводиться оперативне хірургічне втручання. Незалежно від сили апарату і швидкості розширення в період активної фази лікування для закріплення досягнутих результатів необхідний ретенційний апарат. Ним може служити вживана для активного лікування та ж каппа з похилою площиною в інактивні стані, або нова знімна пластинка, або може застосовуватися спеціальний ретейнер, або в самому експандері зв’язується пружина після досягнення необхідного розширення. Тривалість ретенційного періоду залежить також від різновиду аномалії та періоду формування зубощелепної системи. При усуненні зубоальвеолярної форми перехресного прикусу, досягнення множинних контактів зубних рядів, правильного розташування нижньої щелепи в спокої, ретенційний період займає 45 місяців. Після виправлення скелетної форми перехресного прикусу або порушень в суглобі ретенційний період повинен бути більш тривалим, тобто до року і більше. |
||
|
|
Організаційні заходи щодо логопедії і лікувальної гімнастики. Логопеди соматичних поліклінік із-за перевантаженості роботою не мають можливості надавати допомогу дітям, що потребують її за ортодонтичними показаннями. У зв’язку з цим слід вводити в штат дитячих стоматологічних поліклінік посади логопедів.
Лікувальна гімнастика є засобом ранньої профілактики і лікування зубощелепних аномалій. Роботу по нормалізації функції м’язів навколоротової області, як і функцій мови, ковтання, дихання, жування, проводять в кабінеті логопедії і лікувальної гімнастики. Його вкомплектовують штатними посадами логопеда і інструктора по лікувальній фізкультурі за рахунок внутрішніх резервів поліклініки.
Логопедичне навчання і заняття лікувальною гімнастикою мають наступні цілі: профілактичну (перед ортодонтичним лікуванням), лікувальну, закріплення досягнутих результатів і попередження рецидивів зубощелепних аномалій. Обстеження пацієнтів проводять ортодонт, оториноларинголог і логопед. Після заповнення документації і вибору плану лікування хворий повинен знаходитися під контролем ортодонта і логопеда. Логопед і інструктор по лікувальній фізкультурі навчають його гімнастичним вправам. Після завершення навчання під час завершальної консультації оцінюють досягнуті результати і описують їх в історії хвороби.
У кабінеті логопедії і лікувальної гімнастики повинні знаходитися наступні основні облікові документи:
1) журнал обліку обстежуваних дітей;
2) журнал відвідуваності дітей;
3) щоденник дитини, що знаходиться на логопедичному навчанні або в групі лікувальної гімнастики;
4) щоденний лист обліку роботи логопеда.
Для лікування аномалій прикусу ортодонти використовують знімні і незнімні апарати. Для роботи із знімними апаратами в кабінеті необхідно мати:
— місткості для різних типів швидкотвердіючих пластмас;
— набори для роботи з швидкотвердіючою пластмасою;
— набори абразивних матеріалів (фрези, бори, шліфувальні головки і т. п.);
— спиртівки.
Незнімні ортодонтичні апарати укріплюють за допомогою індивідуальних коронок або стандартних кілець. Для роботи з металевими коронками і кільцями необхідні:
— молоток і ковадло;
— ножиці для металу;
— щипці кромпонні, дзьобовидні, контурні;
— плоскогубці;
— круглогубці;
— комплект інструментів для зняття коронок, кілець;
— сталеві бандажні стрічки;
— апарат для точкового (контактного) електрозварювання;
— пристосування для посадки ортодонтичних кілець;
— шкло для замісу цементу;
— шпатель зуболікарський;
— цементи, вживані в ортодонтії. Основними елементами сучасних незнімних ортодонтичних апаратів, техніки і систем є різні брекети, замки, трубки, дротяні дуги і лігатури.
Динамічне спостереження, що проводиться ортодонтом
Динамічне спостереження — система роботи лікувально-профілактичних установ, що забезпечує попередження хвороб, раннє їх виявлення і лікування при систематичному спостереженні за хворим.
Організація і проведення планової стоматологічної санації дітей, що включає також попередження розвитку зубощелепних аномалій, є основою диспансеризації дитячого і підліткового населення. Здорові зуби, здорові тканини пародонту і нормальний прикус — необхідні умови для правильного травлення і зростання дитини.
Для попередження порушень в зубощелепно-лицьовій області важливо проводити наступні заходи:
1) здійснювати медико-генетичне консультування новобрачних;
2) організовувати раціональний режим праці, відпочинку, живлення вагітної жінки, охороняти її здоров’я;
3) організовувати гігієнічний догляд за дитиною, проводити гігієнічне виховання, навчати регулярному чищенню зубів і контролювати її якість. Забезпечити планову лікувально-профілактичну стоматологічну санацію дитячого населення для збереження зубів, попередження їх каріозного руйнування, одонтогенних патологічних процесів, хвороб слизової оболонки порожнини рота, пародонту, використовуючи територіально-дільничний принцип обслуговування дитячого населення;
4) виявляти сімейний нахил до розвитку зубощелепних аномалій (часткова або повна адентія, надкомплектні зуби, рудиментарні зуби, індивідуальна мікро- або макродентія, порушення емалі зубів, мікро- або макрогнатія, про- або ретрогнатія, природжене незростання в щелепно-лицьовій області, аномалія величини і прикріплення вуздечок мови, губ, макроглосія, окремі види пухлин і ін.);
5) попереджати розвиток зубощелепних аномалій (боротьба з шкідливими звичками у дітей, нормалізація закривання рота, дихання, ковтання, мови, нормалізація функції м’язів навколоротової області, пластика укороченої вуздечки мови, аномальної вуздечки губ, зішліфування бугрів молочних зубів, відновлення коронок зруйнованих молочних зубів і заміщення дефектів зубних дуг шляхом протезування, своєчасне видалення надкомплектних тимчасових зубів, що затрималися, усунення звичного зсуву нижньої щелепи);
6) усувати наявні зубощелепні аномалії шляхом застосування ортодонтичних апаратів і комплексних методів лікування (стоматологічних — ортодонтичного, терапевтичного, хірургічного, а також оториноларингологічного, ендокринологічного, психоневрологічного, ортопедичного, логопедичного і ін.);
7) попереджати рецидиви зубощелепних аномалій;
8) прагнути до досягнення морфологічного, функціонального і естетичного оптимуму в зубощелепно-лицьовій області.
Для реалізації завдань організації ортодонтичної допомоги дітям і підліткам, викладених в наказах, інструкціях, резолюціях пленумів і з’їздів, заплановано:
1) забезпечити подальший розвиток мережі стоматологічних поліклінік, передбачити організацію дитячих відділень в стоматологічних поліклініках, а за відсутності їх—в інших амбулаторно-поліклінічних установах;
2) поступово здійснити перехід до дільничного принципу обслуговування населення;
3) забезпечити профілактичну планову санацію порожнини рота у дитячого населення;
4) організувати своєчасне виявлення, узяття на облік і диспансерне спостереження і лікування в стоматологічних поліклініках і стаціонарах дітей з природженою патологією щелепно-лицьової області;
5) збільшити число ортодонтичних відділень і кабінетів;
6) при проведенні профілактичної планової санації порожнини рота організувати виявлення дітей, що потребують ортодонтичного лікування.
Гігієнічні навики і санація порожнини рота.
Руйнування зубів унаслідок карієсу і його ускладнень, а також їх рання втрата привертає до деформації зубних рядів.
Гігієна порожнини рота дитини, підлітка і дорослого як профілактичний захід — проблема охорони здоров’я.
У кожній дитячій установі (ясла, сади, комбінати, школи, ПТУ), де планується впровадження комплексної системи стоматологічної профілактики, необхідно організувати спеціальні кабінети або куточки гігієни порожнини рота. У таких приміщеннях повинні бути раковини, над якими укріплюють дзеркала, шафа з осередками для зберігання індивідуальних засобів гігієни.
Співробітники дитячої стоматологічної поліклініки, що працюють на дошкільний-шкільній ділянці, повинні скласти план роботи з батьками, вихователями, медичним персоналом, включивши в нього наступні питання:
1) середні терміни прорізування і зміни тимчасових зубів;
2) особливості їх формування і функції;
3) вплив шкідливих звичок на розвиток зубощелепної системи;
4) нестулення губ, ротове дихання, порушення постави і їх несприятливі наслідки;
5) карієс зубів у дітей і його ускладнення;
6) середні терміни формування і прорізування постійних зубів;
7) вплив каріозного руйнування тимчасових і постійних зубів на формування прикусу;
8) ортодонтичне лікування і зубощелепне протезування у дітей;
9) правильний підбір зубної щітки і зубної пасти;
10) коли і як правильно чистити зуби;
11) живлення дітей і його вплив на стан зубів;
12) допомога при зубному болі;
13) хвороби ясен і слизової оболонки порожнини рота у дітей. Заняття необхідно проводити з вихователями дитячих установ, медичним персоналом і батьками, враховуючи вік дітей. Батьки, вихователі повинні щодня контролювати норму споживання вуглеводів дитиною, не допускати прийому цукру і цукорвмісних продуктів в перерві між основними прийомами їжі, розвивати навики обов’язкового полоскання порожнини рота після прийому їжі, чищення зубів вранці і увечері. Дітей навчають користуватися зубною щіткою з 2-річного віку. Зубну щітку слід міняти не рідше за 2 рази на рік.
Навчання чищенню зубів повинне супроводжуватися поясненням значення всіх маніпуляцій і порядку їх виконання:
1) вимити руки;
2) прополоскати рот водою;
3) ретельно промити зубну щітки водою з-під крана;
4) видавити зубну пасту на зубну щітку на довжину її головки;
5) почистити зуби кожної половини щелепи протягом 0,5 мін;
6) прополоскати рот водою;
7) промити зубну щітку, намилити її і залишити намиленою в стакані головкою догори. Чищення зубів починають з верхніх правих корінних зубів. Рекомендується робити по 10 рухів щіткою на кожному сегменті зубної дуги, а саме у області молярів, премолярів і передніх зубів із зовнішньої і внутрішньої поверхні зубів, а також на жувальній, чергуючи вертикальні, горизонтальні і обертальні рухи. Чищення зубів повинне тривати 3—5 хв.
На стан порожнини рота, як відомо, робить вплив техніка чищення зубів, регулярність чищення, уміння підібрати необхідний гігієнічний засіб для догляду за порожниною рота — профілактичне, лікувальне, лікувально-профілактичне. Важливо також здійснювати регулярний контроль за виконанням цієї процедури, особливо у дітей і підлітків, що користуються ортодонтичними апаратами.
Перед чищенням зубів слід встановити якість догляду дитиною за порожниною рота за допомогою гігієнічного індексу по Федорову—Володкиній. Для цього використовують забарвлення губної поверхні шести нижніх передніх зубів йодвмісним розчином. Кількісну оцінку проводять по п’ятибальній системі:
де До — кількісний гігієнічний індекс оцінки; до — сума” значень індексів у всіх зубів; п — число зубів (6). У нормі гігієнічний індекс не повинен перевищувати 1. Якісну оцінку інтенсивності нальоту можна проводити по трьохбальній системі: інтенсивне фарбування — 3, слабке фарбування — 2, відсутність фарбування — 1. Розрахунок виконують по формулі:
де .У — якісний гігієнічний індекс забарвлення; S— сума значень індексів у всіх зубів; п — число зубів (6). У нормі гігієнічний індекс не повинен перевищувати 1. Комплекс лікувально-профілактичних заходів повинен також включати місцеве застосування карієс-профілактичних засобів (фторлак, препарат «Ремодент»), санацію порожнини рота з урахуванням ступеня активності каріозного процесу. Можлива профілактика захворювань зубощелепної системи шляхом місцевої дії, а також дії на весь організм.
Необхідно виявляти дітей з підвищеним ризиком виникнення і розвитку аномалій прикусу, карієсу зубів. Це в основному:
1) діти, у батьків яких або близьких родичів є різко виражені аномалії прикусу;
2) діти з порушеним розвитком скронево-нижньощелепних суглобів, що перенесли травму під час пологів;
3) діти, народжені недоношеними, мають пороки розвитку, зокрема незростання в щелепно-лицьовій області, перенесли в період новонародженого і грудного вигодовування гемолітичну хворобу, пневмонію, гнійно-септичні захворювання;
4) діти, народжені від матерів з пороками серцево-судинної системи, гіпертонією, нефропатією, діабетом, туберкульозом, токсикозом вагітних і ін.
Якщо графік роботи по впровадженню комплексної системи профілактики карієсу, запропонований Т. Ф. Віноградовою, не дотримується в школі і шкільний лікар не проводить роботу по графіку-календарю, то цю роботу повинен здійснювати ортодонт, що надає допомогу дітям із зубощелепними аномаліями.
При виборі знімних або незнімних конструкцій ортодонтичних апаратів з метою лікування аномалій прикусу слід звертати особливу увагу на інтенсивність каріозного процесу, особливо на постійних зубах. У тих дітей, у яких індекс КПУ менше 3 (група А), зуби обробляють фторлаком 2 рази на рік і застосовують полоскання ремінералізуючим розчином 2—3 рази на рік. Якщо індекс КПУ більше 3 (група Б), зуби обробляють фторлаком 4 рази на рік і проводять аплікації ремінералізіруючим розчином 5 разів на рік.
Перед накладенням назубних дуг ділянки коронок зубів, до яких прилягатиме металева частина апарату, слід обробляти фторвмісним лаком, що попереджає утворення крейдовидних плям.
Наносити фторлак зручніше спочатку на коронки зубів нижньої щелепи, що попереджає накопичення слини. Їх протирають ватяним тампоном. Ретельно висушувати коронки не потрібно. Препарат наносять на зуби тонким шаром за допомогою ватяної кульки або пензлика. Надлишок фторлака, що потрапив на слизисту оболонку порожнини рота, видаляють. Через 1—2 хв пацієнт може закрити рот. Йому рекомендують приймати рідку їжу протягом першої доби, м’яку напіврідку протягом других, злегка прополіскувати рот, але не чистити зуби для попередження відторгнення плівки фторлака. Надалі плівка відторгається при чищенні зубів щіткою. Для покриття зубів використовують не більше 0,4 мл фторлака при масі тіла дитини до
Для профілактики карієсу застосовують також 3% водний розчин препарату «Ремодент» у вигляді аплікацій або полоскань порожнини рота. Ватяні тампони, змочені ремінералізуючим розчином, накладають на зуби на 15—20 хв.
Для полоскання використовують 15—20 мл розчину; рекомендують полоскати рот 3—5 хв. Курс профілактики складає 3—5 процедур в рік. Після кожної процедури приймати їжу протягом 2 год не рекомендується.
Для профілактики карієсу зубів застосовують пігулки фториду натрію і вітафтора, починаючи з шкільного віку.
Дітям з підвищеним ризиком виникнення карієсу постійних зубів, починаючи з шкільного віку, після узгодження з педіатром слід призначати фторид натрію, вітафтор, гліцерофосфат кальцію.
Така необхідність виникає при сімейній декомпенсувальній формі карієсу, системній патології, частих інфекційних захворюваннях і хронічній інтоксикації, особливо у випадках різко виражених аномалій прикусу. Ортодонтичне лікування таких дітей зазвичай буває тривалим, користування ортодонтичними апаратами утрудняє гігієнічний зміст порожнини рота. У зв’язку з цим слід приділяти велику увагу питанням профілактики карієсу і його ускладнень. Діти, що проживають в місцевостях з пониженим вмістом фтору в питній воді, повинні одержувати пігулки фториду натрію, про що піклуються шкільні стоматологи.
Лікування всіх дітей, що звертаються по ортодонтичну допомогу, слід починати після ретельної санації порожнини рота, що є неодмінною умовою підготовки пацієнта до ортодонтичних заходів.
У дітей необхідно ретельно лікувати не тільки постійні, але і тимчасові зуби. У разі ранньої втрати зубів хорошою профілактичною мірою є зубощелепне протезування.
Вікові особливості зубощелепної системи у дітей в нормі і при сагіттальних аномаліях прикусу. Основними зонами зростання щелеп на верхній щелепі є дистальні ділянки (область верхньощелепних горбів і ділянки, прилеглі до крилоподібного відростка), на нижній — суглобові відростки, суглобові головки і задні краї гілок. На форму щелепних кісток впливає функціональне навантаження. Якщо зростання щелеп порушується, то виникає диспропорція між їх розмірами і величиною зубів. У зв’язку з цим тиск, що надається на щелепні кістки з метою уповільнення їх зростання, або натягнення з метою його посилення може вплинути на розташування зубів.
Лицьовий скелет на телерентгенограмах голови умовно можна розглядати як що складається з двох частин — верхньої (краніальної) і нижньої (гнатичної). Межами краніальної частини є площини N—Se, Pn, SPP, С1—СГ, межами гнатичної частини — площини SPP, Pn, МР, МТ. Оклюзійна площина (Оср—рп) розділяє цю частину на дві ділянки — верхньощелепну і нижньощелепну.
Для виявлення вікових змін будови лицьового відділу черепа, що мають або не мають істотного значення для ортодонтичної діагностики, плану лікування і його прогнозу, було проведено порівняння телерентгенометричних даних, одержаних при змінному і постійному ортогнатичному, дистальному і мезіальному прикусах [Малигин Ю. М., 1986].
При ортогнатичному прикусі підтверджена думка про практичне припинення зростання краніальної частини лицьового скелета після 7 років. Таким чином, передня підстава черепа може служити областю для його порівняння з іншими частинами, що ростуть. Виявлено незначне зростання цієї частини черепа вгору і вперед на
Практично не змінюються розміри нижньої щелепи: кути GnCoGo і Go, її апікальний базис (ОС’—В) і її вертикальне положення в черепі (Se—Co). Тому не збільшуються достовірно Y-вісь і висота нижньої передньої частини лиця (Gn— SPP), що у свою чергу може пояснити стабільність суборбітальної висоти особи і форми його профілю (кут Т). Стабільні положення під’язикової кістки (Gn—Hy), перших премолярів (кути 4SpP ?MP), зубоальвеолярна висота у області різців (1 — SPP, 1 — МР) і нижніх молярів (Ъ — МР), а також лінійне положення верхніх молярів ( би — Zy).
У нормі в процесі зростання лицьовий скелет віддаляється від мозкового відділу черепа (точка Ос’). Особливо це стосується його гнатичної частини, оскільки тут спостерігається більш виражений приріст кісткової тканини, а саме подовження тіла верхньої щелепи на
Зростання гнатичної частини лицьового скелета супроводжується переміщенням і обертанням (інклінацією) нижньої щелепи вперед і вгору щодо передньої основи черепа (кути MPPn, SENB, SeNPg, NSeCo, GnCoH) і верхньої щелепи (кути MM, 6SpP). Очевидно, це веде до збільшення верти-
Мал. 2.8. Формування зубних дуг тимчасового і постійного прикусів і їх взаємозв’язок із зростанням альвеолярних і щелепних дуг.
I, II — фази формування прикусу;
суцільна лінія — зубна дуга,
пунктирна — альвеолярна дуга.
кального і сагіттального різцевого перекриття і зміни осьового положення різців і молярів щодо базису щелеп (протрузія верхніх різців на 5,145°, нижніх, — на 4,387°, ретрузія верхніх 6-х зубів — на 6,838° і нижніх 6-х зубів на 4,565°). Відбувається мезіальне переміщення зубів (Ос’ — .6, Ос’ — Ъ, 4 до «стресс-осі»), яке приводить до скорочення довжини зубних дуг у області зубів, що прорізаються, при їх загальному подовженні за рахунок задніх зубів, що прорізуються. Змінюється кут нахилу оклюзійної площини щодо передньої підстави черепа.
Зміни в зубоальвеолярной зоні більш виражені, ніж в гнатичній, викликані мезіальним зсувом зубоальвеолярної дуги щодо свого базису. Швидше і інтенсивніше змінюється зубна дуга, пізніше росте альвеолярна і ще пізніше базальна дуга щелеп (мал. 2.8).
При дистальному прикусі на відміну від норми в періоді зміни зубів спостерігається активне зростання мозкового скелету^ (SE-N, Se-Co, N-C1, С1-СГ, Oc’-Se, OC’-N), який сприяє збільшенню передньої і середньої висоти (N—SpP, NSe—Or) краніальної частини лицьового скелета. Це указує на тимчасову затримку фізіологічного зростання цієї частини лиця, що відбивається на типі особи (кут I), тобто є тенденція до ретроінклінації. Спостерігається інтенсивніший приріст тіла верхньої щелепи (A’—PNS, ОС’—А, Ос’— SPP, T—PNS). Частково стримується нормальне укорочення верхньої зубної дуги і фізіологічний нахил верхніх зубів (кути ISpP, 4SpP, 6SpP), що обумовлене надмірним мезіальним переміщенням бічних зубів, протрузією передніх зубів (Ос’—6, 6 до Zy, 4 до «стресс-оси») і інтенсивним зубоальвеолярним подовженням (1 — SPP, 6 — SPP). Все це приводить до посиленого розвитку особи в глибину і висоту, що у свою чергу відбивається на типі особи по Бімлеру.
При дистальному прикусі в порівнянні з нормою є затримка зростання нижньої щелепи, оскільки не відбувається фізіологічного збільшення кутів, що характеризують зміну її розміру і положення (кути MPPn, SENB, SeNPg, NSeGn, MM). В той же час спостерігається значна інтенсифікація зростання нижньої щелепи, що затрималося, в періоді постійного прикусу в порівнянні із змінним і при порівнянні з нормою. Приріст тіла нижньої щелепи (МТ) складає
В результаті активізації зростання нижньої щелепи вона переміщається вперед і вниз: наголошуються подовження Y-осі на
В процесі зростання при дистальному прикусі спостерігаються:
1) зубоальвеолярне подовження, що затрималося раніше у області верхніх зубів і молярів (1 — SPP, 6 — SPP), чого немає в нормі;
2) менш інтенсивна фізіологічна протрузія нижніх різців (кут ТМР), відсутність фізіологічної ретрузії нижніх перших молярів (кут 5МР);
3) у 2 рази менше фізіологічне мезіальне переміщення нижньої зубної дуги;
4) менш інтенсивне, чим в нормі, зростання гілок нижньої щелепи (МТ).
Все це кінець кінцем порушує фізіологічну зміну: сагіттального і вертикального різцевого перекриття і кута нахилу оклюзійної площини (Осррп). Замість фізіологічного нахилу нижньої щелепи вперед і вгору (кут GnCoH) на 2,336°при дистальному прикусі в процесі зростання має місце нахил її назад і вниз на 2,792°. Це не дозволяє зменшити відстань Pn—Pg, що спостерігається в нормі, а отже, не дивлячись на зростання нижньої щелепи, естетика особи не поліпшується, посилюється його опуклість
При мезіальному прикусі на відміну від норми в період зміни зубів спостерігається активне зростання мозкового скелета (С1—СГ, Oc’—Se), він майже в 2 рази інтенсивніший. При цьому вікові зміни розмірів краніальної частини лицьового скелета не впливають практично на тип особи, тобто не покращують його форму.
Не спостерігається фізіологічного приросту довжини верхньої щелепи (A’—PNS), сповільнене прорізування верхніх молярів (Ос’—6, 6 до Zy) і фізіологічний нахил верхніх зубів (кут ISpP), тобто мезіальне переміщення верхньої зубної дуги (4 до «стресс-осі»), запізнюється зростання апікального базису (ОС’—А) і вертикальне прорізування зубів (1 — SPP, 6 — SPP) — це указує на затримку зростання верхньої щелепи як причину мезіального прикусу.
При мезіальному прикусі в порівнянні з нормою виявляється надмірне зростання нижньої щелепи, оскільки з віком спостерігається в 2 рази інтенсивніше зростання гілок нижньої щелепи (МТ) і в 8 разів — її тіла (МТ).
В результаті переміщення нижньої щелепи вперед і вниз відбуваються подовження Y-осі, чого майже немає в нормі, збільшення відстані Oc’—Pg в 4 рази більше, ніж в нормі, подовження апікального базису (ОС’—В), чого не спостерігається в нормі, переміщення вперед нижньої зубної дуги (Ос’—?) в 2 рази більше, ніж в нормі, але її довжина залишається в межах норми. Ці морфологічні відхилення приводять до збільшення висоти передньої нижньої частини лиця (Gn—SpP) і видалення нижньої щелепи від під’язикової кістки (Gn—Hy), чого немає в нормі. Відбувається зубоальвеолярне подовження у області нижніх різців і молярів (1—МР, 6—МР), чого не наголошується в нормі, а кінець кінцем немає фізіологічного збільшення різцевого перекриття. У результаті порушується позиція нижньої щелепи в просторі особи: вона займає переднє положення щодо верхньої щелепи і передньої основи черепа, тому відбувається «сплощення» особи і погіршення його естетики (кут Т, Pn—Pg).
Зубощелепну систему, що формується впродовж двох десятиліть, слід розглядати як що постійно змінюється, знаходиться під впливом функції. Функціональна напруга м’язів, що починається у внутріутробному періоді (заковтування амніотичної рідини), постійно посилюється після народження дитини (дихання, ковтання). При отриманні відбитків еластичними відбитковими масами і подальшому відливанні діагностичних моделей щелеп стежать, щоб м’які краї відбитків не відгиналися, особливо при формуванні цоколя моделі.
Оформлення цоколя моделі щелепи при її відливанні. Цей процес полягає у видаленні надлишків гіпсу, згладжуванні гострих і нерівних країв і наданні форми, зручної для подальших робіт. Для відливання цоколя моделей щелеп застосовують різні форми: з гуми, каучуку, еластичної пластмаси, металу, спеціальні формувачі цоколя, що дозволяють орієнтувати діагностичні моделі щелеп щодо один одного і окремих ділянок лицьового скелета. Запропоновані різні конструкції формувачів цоколя моделей щелеп.
Орієнтування зубоальвеолярних дуг в прикусі. Досягається за допомогою формувача цоколя моделей щелеп, запропонованого G. Korkhaus, модифікованого Н. Bi-uckl. Його задні стінки, призначені для формування цоколя моделей верхньої і нижньої щелепи, можна досягти функціонально стійкої форми.
Морфологічні особливості зубощелепної системи, що формується, і їх клінічна оцінка
Основними зонами зростання на верхній щелепі є дистальні ділянки (область верхньощелепних горбів і ділянки, прилеглі до крилоподібного відростка), на нижній— суглобові відростки, суглобові головки і задні краї гілок. Травма, запальні процеси, оперативні втручання в цих зонах сприяють порушенню зростання щелеп і їх співвідношень.
У кожній з щелеп формується по 10 зачатків тимчасових, а потім по 16 зачатків постійних зубів. Розміри зубів обумовлені генетичними чинниками. Розвиваючись усередині щелеп, зуби зумовлюють їх форму. Проте на форму щелепних кісток впливає функціональне навантаження. Якщо порушується зростання щелеп, то виникає диспропорція між їх розмірами і величиною зубів. У зв’язку з цим тиск, що надається на щелепні кістки для уповільнення їх зростання, або натягнення з метою його посилення може вплинути на розташування зубів. На локалізацію зачатків тимчасових зубів зовнішні чинники надають незначну дію, тому аномалійне їх розташування спостерігається порівняно рідко.
У новонароджених між альвеолярними відростками в їх передній ділянці зазвичай є сагіттальна щілина у зв’язку з тим, що нижня щелепа розташована позаду верхньої (до
До 6 міс життя, тобто до періоду прорізування тимчасових різців, співвідношення щелеп зазвичай нормалізується. Обидві половини нижньої щелепи новонародженого сполучені по середній лінії волокнистим хрящем. Після 1-го року життя цей шов костеніє.
Прорізування тимчасових зубів починається з 6 мес, тобто з періоду прорізування тимчасових різців, і закінчується в середньому до 28—30 міс. Після цього до початку зміни різців розміри зубної дуги змінюються трохи.
При прорізуванні перших тимчасових молярів порушується стулення беззубих ділянок щелеп, на яких надалі прорізуються тимчасові ікла і другі моляри. Цей час називають I періодом фізіологічного підвищення прикусу; II період спостерігається в 6 років при прорізуванні перших постійних молярів [II період — при прорізуванні і встановленні постійних іклів і других молярів (див. мал. 2.8).
По даним А. М. Schwarz (1961), в тимчасовому прикусі, що сформувався, спостерігають три види стулення других тимчасових молярів і розташування дісталевих поверхонь їх коронок. При відповідності величини коронок верхніх і нижніх молярів і правильному стуленні зубних рядів є «мезіальний ступінь». При прорізуванні перші постійні моляри встановлюються в прикусі в нейтральному співвідношенні Якщо коронки нижніх тимчасових молярів ширші за коронки верхніх не більше ніж на
Під час зміни тимчасових зубів унаслідок більшої ширини коронок нижніх тимчасових зубів в порівнянні з коронками постійних можливі мезіальне переміщення нижніх перших постійних молярів і їх встановлення в нейтральному прикусі. Мезіальний зсув бічних зубів відбувається в результаті стирання горбів тимчасових зубів і міжзубних контактів на апроксимальних поверхнях їх коронок.
При клінічному обстеженні важко визначити взаємовідношення дистальних поверхонь других тимчасових молярів і різницю у величині коронок верхніх і нижніх тимчасових молярів. У цих випадках оцінюють співвідношення верхніх і нижніх тимчасових іклів. Правильне їх співвідношення є ознакою розвитку нормального прикусу. Співвідношення тимчасових іклів до і після прорізування перших постійних молярів залишається, як правило, незмінним. Поліпшення їх співвідношення спостерігається іноді за наявності між зубами великих трем приматів.
Встановлення мінімального різцевого перекриття в тимчасовому прикусі вважають оптимальним. У віці 5—6 років, переважно на верхній щелепі, між передніми зубами збільшуються треми, що сприяє встановленню в зубний ряд постійних різців, що прорізуються, великих за розміром.
За даними А. Л. Владіславова (1969), зустрічаються три види тимчасових зубних дуг: 1) з тремами між передніми зубами; 2) з тремами на верхній і нижній щелепах («треми приматів»); 3) відсутність трем в передній ділянці обох зубних дуг.
Під тиском зачатків постійних зубів коріння тимчасових зубів резорбуються, їх коронки зміщуються вперед. Це викликає посилене аппозиційне зростання і нашарування кістки на вестибулярній поверхні альвеолярного відростка.
Постійні різці прорізуються з вестибулярним нахилом їх коронок по відношенню до базальної дуги щелепи і розташовуються в зубній дузі.
Затримка тимчасового зуба в зубній дузі — діагностична ознака порушення прорізування постійного зуба, його ретенції, аномального розташування зачатка, адентії і іншої патології.
Альвеолярний відросток — структура, генетично пов’язана з формуванням і прорізуванням зубів. При адентії альвеолярний відросток не формується, після втрати зубів — атрофується. Щелепи досягають максимальної довжини під час прорізування третіх постійних молярів, тобто у віці старше 17 років. Відсутність в 21 рік цих зубів в зубному ряду за наявності зачатків або їх вестибулярне прорізування свідчить про недостатнє зростання щелеп в довжину. Активне прорізування зубів продовжується разом з їх мезіальним переміщенням, що відбувається у напрямі сил жувального тиску.
Зі встановленням постійного прикусу процеси формування і перебудови кістки сповільнюються, але не припиняються. Мезіальне переміщення зубів продовжується протягом життя людини у міру стиранняі їх контактуючих бічних поверхонь.
У періоді від 6,5 року до повноліття змінюються форма оклюзійної поверхні зубних рядів, суглобових головок і суглобових ямок у зв’язку з функціональним навантаженням, що підвищується. Сферична форма оклюзійної поверхні зубних рядів найбільш доцільна для сприйняття жувального навантаження і передачі її на базис щелепних кісток.
Техніка отримання і обробки бічних ТРГ голови.
Техніці телерентгенографії слід приділяти особливу увагу: дотримувати постійну відстань від об’єкту зйомки до фокусу рентгенівської трубки і касети, фіксувати голову обстежуваного в певному положенні по відношенню до направлених рентгенівських променів і касети з плівкою і застосовувати з цією метою цефалостат.
Для контрастування м’яких тканин особу по середній лінії змащують барієвою суспензією, замішаною на воді до сметановидної консистенції. Ширина смуги повинна бути
Необхідна мінімальна відстань об’єкт — плівка для усунення збільшення зображення об’єкту, що знімається, і дотримання умов протипроменевого захисту (використання свинцевих екранів, спідниць і фартухів).
Показниками хорошої якості рентгенограм є їх контрастність, хороша видимість анатомічних структур і розрізнюваність антропометричних крапок, поєднання зображень правої і лівої половин черепа у відсутність асиметрії однойменних кісткових структур. Застосування плівок високої чутливості і свіжоприготованого проявника і закріплювача забезпечує необхідну контрастність знімка. Важливо, щоб під час роботи з плівкою, особливо при її прояві, на ній не виникали подряпини, не залишалися відбитки пальців.
Для вивчення телерентгенограм зручно користуватися негатоскопом, що має люмінесцентні лампи і шторки, за допомогою яких можна регулювати величину екрану і тим самим змінювати освітленість на окремих ділянках плівки. Останнє потрібне для розпізнавання м’яких тканин, що вимагають сильнішого освітлення, ніж тверді.
Для вимірювання кутових і лінійних розмірів необхідно застосовувати одні і ті ж інструменти: прозорий косинець з пластмаси, прозорий кутомір з чорною ниткою, закріпленою у області нульової відмітки, вимірник.
Можна вибрати різні способи реєстрації крапок, ліній і відповідного креслення: безпосередньо на ТРГ голови, на фотовідбитку з ТРГ, одержаному контактним способом, на прозорій целофановій або паралоновій плівці.
При дослідженні ТРГ голови використовуються наступні основні орієнтири:
Крапки. Для зручності викладу і пошуку крапок вони представлені в алфавітному порядку.
А — субспінальная точка Донса, найбільш постеріально розташована крапка на передньому контурі апікального базису верхньої щелепи
ANS — вершина переднього носового остюка
У — супраментальна точка Донса, найбільш постеріально розташована на передньому контурі апікального базису нижньої щелепи
З — конділен, крапка на вершині контура суглобових головок
FPM – крилоподібний-верхньощелепна щілина. Утворює петлю ззаду і вище за точку PNS. Її нижня крапка відповідає точці PNS. .
Gn — гнатіон Місце з’єднання контура нижнього краю нижньої щелепи і зовнішнього контура симфізу.
Go — гоніон, на зовнішньому краю нижньої щелепи при перетині його з бісектрисою кута, утвореного дотичними до нижнього краю тіла і заднього краю галузі.
N — назіон, на перетині медіанної площини з носолобним швом
Or — орбітальна крапка, найбільш низько розташована крапка нижнього краю орбіти. Знаходиться на очноямковому краю скуластої кістки. .
Pg — погоніон. Найпередніша точка виступу підборіддя в медіанному перетині при орієнтації голови по франкфуртській горизонталі.
pNS — задній носовий остюк. Ця крапка нерідко буває погано видна на бічній телерентгенограмі голови у зв’язку з нашаруванням тіней зачатків постійних молярів В цих випадках доцільно орієнтуватися на нижнє закінчення криловерхнещелепної фіссури і знаходити точку PNS на перетині її контура з контуром піднебіння.
ро — поріон. Розташовується на верхньому контурі зовнішнього слухового проходу, завжди глибше за аурікулярну крапку, знаходиться на перетині цього краю з вертикаллю, що проходить через середину каналу.
Se — крапка на середині входу в турецьке сідло; S — крапка в центрі сідла
sn — нашкірна крапка, найбільш постеріально розташована на місці переходу нижнього контура носа у верхню губу
sp — найбільш висока точка на нижньому контурі піднебіння.
Лінії.
Д—В — лінія, що сполучає крапки А і В Донса.
A—Pg — лінія, що сполучає точку А Донса і погоніон.
FH — франкфуртська горизонталь Проходить через найнижче розташовану точку лівого нижньоочноямкового краю і найбільш верхню точку лівого зовнішнього слухового проходу Для характеристики розташування суглобових головок нижньої щелепи проводять лінію Н від точки Or до крапки З, що знаходиться на верхньому контурі суглобових головок.
j — подовжня вісь верхнього центрального різця. Проводиться через середину верхівки кореня і каналу зуба по Шварцу.
І — подовжня вісь нижнього центрального різця Проводиться через середину верхівки кореня і каналу зуба по Шварцу, аналогічно проводять осі інших однокореневих зубів.
Мо—6^ — подовжня вісь верхнього першого моляра. Проводиться через середину відстані між медіальним і дистальним корінням і межбугрової фіссури по Шварцу. Мі—6 — подовжня вісь нижнього першого моляра. Проводиться через біфуркацію коріння зубів і середину міжбугрової фіссури.
Аналогічно осям 6 і 6 проводять осі інших дву- або багатокореневих зубів
МР — площина основи нижньої щелепи між Gn і найбільш високо розташованою точкою нижнього контура тіла нижньої щелепи.
mt — дотична до нижнього контура нижньої щелепи МТ, — дотична до заднього контура гілок. NА — лінія, що сполучає точки N і А.
ОСР — оклюзійна площина, проводиться так, щоб до неї торкалися не менші три горби молярів. Вона ділить середину різцевого перекриття і перекриття горбів останніх зубів, що знаходяться в контактах. У періоді тимчасового прикусу ця площина проходить через середину різцевого перекриття молочних центральних різців і горбів других тимчасових моляров, в періоді змінного прикусу — через середину постійних центральних різців і горбів перших, других або третіх постійних молярів, тобто останніх зубів, що знаходяться в оклюзійному контакті.
Рп — носова площина по Дрейфусу. Прямовисна лінія, перпендикулярна до площини передньої частини підстави черепа, проводиться з шкірної носової точки п, а саме точки перетину лінії SE—N з контуром шкіри. :
Ро — орбітальна площина Дрейфуса, прямовисна лінія. Проводиться з орбітальної крапки, перпендикулярна до площини передньої частини підстави черепа і паралельна носовій площині.
Простір між площинами Рп—ро називається щелепним профільним полем Дрейфуса (K.PF).
N—Se — площина передньої частини підстави черепа. Проводиться через точки N і Se.
SPP — спінальна площина. Сполучає точки ANS і PNS. Її продовжують вперед і назад по відношенню до цих крапок для зручності подальшого вимірювання кутових і лінійних розмірів.
Т — дотична (тангента) до шкірних крапок — підносовою • (sn) і погоніон (pg).
У ортодонтичній літературі прийнято з 1965 р. шкірні крапки :. позначати рядковими латинськими буквами, кісткові крапки — прописними.
Основні методи вивчення бічних ТРГ голови. Вивченням бічних ТРГ голови почали займатися майже одночасно в 1931 р. Hofrath в Європі і Broadbent в Америці. Ці автори досліджували зміни структури, що відбуваються в процесі його розвитку і зростання. Відомо, що структури бувають широкі, середні, вузькі. Крім того, їх форма може бути подібній формі круга, квадрата, усіченого конуса або шестигранника. При вивченні профілю структури розрізняють також середні, опуклі і увігнуті структури. Для ортодонтів мають значення закономірності будови черепа і лицьового скелета, не дивлячись на їх індивідуальну різноманітність.
Дослідженням анатомічних варіантів будови лицьового скелета і з’ясуванням розташування в ньому щелеп займалися А. А. Ель-нофелі (1964), Ф. Я. Хорошилкина (1967), R. Frankel (1969), Л. М. Демнер і А. П. Колотков (1969), Н. А. Рабухина (1971), L. De Coster (1932), G. Korkhaus (1936), C.H.Tweed (1946), A. Bjork (1947), A. Margolis (1947), W. У. Downs (1948), V. Sassouni (1955), Н. P. Bimler (1957, 1971),, G. Maj і соавт. (1957), R. М. Ricketts (1960), А. М. Schwarz (1961) і ін.
Ці автори запропонували основні методи і методики аналізу телерентгенограм. Методи відрізняються один від одного видами вимірювань, крапками, вибраними авторами для лінійних та кутових вимірювань, визначенням пропорційності будови окремих ділянок щелепно-лицьової системи, а також площинами посилань, які мало змінюються в процесі розвитку лицьового скелета.
Основні методи аналізу телерентгенограм по видах вимірювань наступні: 1) визначення лінійних розмірів між певними крапками і їх взаємин (по Іванову, де Костеру, Коркхаузу, Моресу, Віллі, Колоткову і ін.);
2) вимірювання кутів по Б’орку, Донсу, Граберу, Коські і др.;
3) визначення пропорційності розмірів кісток лицьового скелета і окремих їх ділянок по Травень і Люци.
Застосовуються також поєднані методи аналізу, автори яких рекомендують враховувати лінійні і кутові розміри, визначати пропорційність будови лицьового скелета (V. Sassouni, А. М. Schwarz, R. Frankel, А. А. Ель-нофелі, д. П. Колотков і ін.).
У Європі набули найбільшого поширення методи Шварца, Коркхауза, Мюллера, Френкеля, в Америці — метод Донса.
З різноманітних методів аналізу бічних телерентгенограм голови більшість авторів віддають перевагу методу Шварца, що дозволяє достатньо повно вивчити будову органів зубощелепної системи і особи.
Метод Шварца. Заснований на визначенні кутових і лінійних величин, а також їх пропорційності. У зв’язку з тим що гнатична частина лицьового скелета більше піддається аномаліям розвитку, автор виділив її за допомогою спінальної площини (SPP), розділяючою краніальну і гнатичну частини голови. Як орієнтир використана площина передньої підстави черепа (N—Se). При аналізі ТРГ А. М. Schwarz підрозділяє кутові і лінійні вимірювання на краніометрічеськіє, гнатометрічеськіє і профілометрічеськіє. Таке розділення обумовлене тим, що гнатічеськая частина черепа більше схильна до аномалій розвитку, чим краніальная. Гнатічеськая частина черепа є областю, на яку впливають ортодонти при усуненні зубочелюстних аномалій. Межа між краніальной і гнатічеськой частинами проходить по піднебінній площині.
Краніометрія. Метою досліджень є визначення розташування щелеп по відношенню до площини передньої частини підстави черепа, тобто визначення типу особи і виявлення відхилень від середніх розмірів, характерних для нормального прикусу при тому ж типі (мал. 6.4).
Шляхом краніометрії визначають:
1) розташування щелеп в сагиттальном і вертикальному напрямах по відношенню до площини передньої частини підстави черепа (зсув гнатічеськой частини вперед, назад, вгору або вниз); це дає можливість виявити варіант будови черепа;
2) розташування височно-ніжнечелюстних суглобів
