Організація медичної допомоги вагітним жінкам

Диспансерний стан спостереження за перебігом вагітності. Ризики, діагностика ускладнень, амбулаторна допомога.

 

       Виходячи із загального визначення диспансеризації як профілактичного методу медицини, зрозуміло, що її проведення входить до службових обов’язків усіх медичних працівників амбулаторної ланки системи охорони здоров’я. Одним із головних і складних завдань лікарів жіночої консультації та сімейних лікарів є спостереження за вагітними та своєчасне проведення лікувально-профілактичних заходів. Можливість передбачити розвиток найбільш частих та небезпечних ускладнень вагітності ґрунтується на глибоких знаннях причинно-наслідкових зв’язків та використанні сучасних і традиційних методів дослідження. Проте для надання якісної медичної допомоги дільничний лікар повинен володіти диспансерним методом, який полягає у розподілі вагітних на однорідні за станом здоров’я групи з метою планового, диференційного, систематичного, активного спостереження, профілактики ускладнень та лікування.

    Існують загальні групи диспансерного обліку вагітних та групи підвищеного ризику. До загальних груп належать:

Ø     група здорових вагітних;

Ø     група вагітних з ускладненим перебігом вагітності;

Ø     група вагітних, що мають ускладнення акушерського анамнезу;

Ø     група вагітних, що мають екстрагенітальні захворювання.

    Індивідуальні карти спостереження за вагітними (форма № 111) традиційно помічалися кольоровими бірками в лівому верхньому куті або кольоровою смугою: жовтий колір – ускладнений анамнез; червоний колір – ускладнення даної вагітності; синій колір – екстрагенітальна патологія. Такий розподіл має умовне значення (водночас в однієї вагітної можуть спостерігатися: ускладнений анамнез, ускладнений перебіг вагітності та екстрагенітальна патологія). Крім загальних диспансерних груп, вагітних поділяють на групи підвищеного ризику, який пов’язаний з конкретною патологією, що вже має місце або може розвинутися. До них належать:

Ø     група загрозливих щодо невиношування;

Ø     група вагітних з анемією;

Ø     група вагітних із захворюваннями серцево-судинної системи;

Ø     група вагітних із захворюваннями нирок;

Ø     група загрозливих щодо розвитку Rh–конфлікту;

Ø     група загрозливих щодо кровотечі під час пологів;

Ø     група загрозливих щодо післяпологового сепсису;

Ø     група загрозливих щодо розвитку пізнього гестозу.

      Проте сучасні особливості перебігу вагітності вимагають змін у формуванні диспансерних груп ризику в напрямку урахування заходів, типових для найбільш поширених ускладнень гестаційного процесу. Дані аспекти роботи стосуються другого етапу диспансерного спостереження і будуть викладені нижче.

     Усі несприятливі факти з анамнезу, патологічні зміни, що знайдено при об’єктивному, спеціальному або при додатковому обстеженні, називаються факторами ризику й отримують оцінку в балах, згідно з таблицею факторів ризику (таблиця 1). Відповідно до наказу МОЗ України № 503 від 28.12.2002 року (“Про удосконалення амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні”) в практику введено таблицю факторів прогнозування ризику перинатальної та материнської патології за  А. Купландом (Coopland A. and al.). Проте, не все в ній виглядає досканало. Лише один приклад: ранній репродуктивний вік жінки, за визначенням ВООЗ, рахується від 16 до 35 років. Отже, цей важливий медико-біологічний фактор відтепер оцінюється – 0 балів для всіх вагітних даної вікової групи. З цим важко погодитись. Доречі, таблиця Купланда, в тому вигляді, в якому її надруковано в наказі № 503 та зкопійовано до всіх індивідуальних карток вагітної та породіллі (ф. № 111) взагалі не дає змоги провести триразовий облік всіх несприятливих факторів. Наведена нижче таблиця змінена,  відповідно до традиційної форми.     

 

      Спостереження за перебігом вагітності включає в себе виявлення та своєчасне реагування на всі фактори, що створюють загрозу нормальному розвитку внутрішньоутробного плода, підвищують, в кінцевому рахунку, ризик  перинатальних втрат. Із залученням лікарів загальної практики-сімейних лікарів до надання медичної допомоги вагітним жінкам значно збільшується кількість людей, задіяних в цій роботі. Майже в кожному випадку виникає потреба в застосуванні медикаментозних середників з метою лікування залізодефіцитної анемії, супутніх екстрагенітальних захворювань та запальних процесів, гестозів, загрози переривання вагітності, фетоплацентарної недостатності (ФПН) тощо.

     Водночас, існує достатньо традиційних застережень та сучасних закликів стосовно імовірних небажаних побічних ефектів або ускладнень від фармакотерапії у вагітних, в першу чергу з боку плода. Заслуговують особливої уваги протиріччя між методичними рекомендаціями щодо застосування деяких лікувальних препаратів під час вагітності та інструкціями до цих ліків. Все це, разом із суб’єктивно-емоційним визначенням співвідношення «корисної дії – ризику», може слугувати підґрунтям для прикриття бездіяльності за допомогою головного принципу медицини – «Не пошкодити».

     Коли говориться про відсутність абсолютно безпечних ліків, варто додати, що навіть нутрієнти – харчові речовини, що надходять до організму, залежно від їх кількості та якості, складають реальну загрозу ембріотоксичних та тератогенних ефектів. Не випадково в США існує установа, назва якої говорить сама за себе – Управління з контролю харчових продуктів і лікарських засобів FDA (Food and Drug Administration). Догматичного характеру набула теза «Уникати призначення будь-яких медикаментів у першому триместрі вагітності, якщо це не диктується надзвичайною необхідністю».

     Загальновідомо, яких наслідків слід очікувати, наприклад, за нестачі фолієвої кислоти, магнію, заліза, йоду тощо. Чи слід дільничному лікарю зараховувати дефіцит цих речовин до категорії «надзвичайних ситуацій», аби застосовувати відповідну терапію під час вагітності? Що й казати про  гіпотензивну чи антибактеріальну терапію.

     Студентам – майбутнім працівникам амбулаторної ланки системи охорони здоров’я України, лікарям-інтернам та сімейним лікарям потрібна зрозуміла послідовність професійних дій щодо виконання державних нормативів амбулаторної допомоги, розроблених на принципах доказової медицини і пов’язаних з призначенням медикаментів вагітним жінкам.

 

Правова основа застосування медикаментозної терапії

 як складової лікувально-профілактичних заходів

 

     Під час першого візиту вагітної жінки до жіночої консультації її знайомлять з усіма вимогами диспансерного нагляду, що розпочинається з цього моменту. Відповідно до Основ законодавства України в галузі охорони здоров’я, потрібна письмова згода особи для застосування до неї заходів, передбачених державними нормативами медичної допомоги (розділ V, стаття 43). За законом, без згоди пацієнта не можна застосовувати жодних діагностичних, профілактичних або лікувальних дій. Аналогічний зміст має стаття 284.3 Цивільного кодексу України.

     Необхідність в призначенні вагітній жінці медикаментозних середників може виникати на етапі реєстрації, в процесі обстеження – розподілу до певної групи ризику або пізніше, власне при появі ускладнення. В кожному випадку вагітна має право вимагати роз’яснень, а лікар зобов’язаний пояснити пацієнтові в доступній формі стан його здоров’я, мету запропонованих досліджень і лікувальних заходів, прогноз можливого розвитку захворювання, в тому числі наявності ризику для життя і здоров’я (розділ V, стаття 39). Потреба в цій роботі очевидна та принципова. По-перше, більшість небезпечних ускладнень вагітності не супроводжується погіршенням самопочуття жінки, навіть при найгірших для плода наслідках. По-друге, за законом, тільки дієздатний, об’єктивно інформований пацієнт має право давати або не давати лікарям свою згоду.

     Суттєве значення відіграє вхідний рівень поінформованості, з яким з’являється вагітна. Не складно уявити труднощі з призначенням лікувально-профілактичних заходів, коли в минулому, попри все профілактичне лікування, розвинулось важке ускладнення або сталася перинатальна втрата. Отже, досвід попередніх вагітностей не завжди сприяє швидкому вирішенню цього питання.

     Відповідно до згаданих документів, за вказівкою Тернопільського міськздороввідділу, в жіночих консультаціях міста запроваджено Карту інформаційної згоди, в якій жінка своїм підписом засвідчує, що вона ознайомлена з правилами перебування на обліку по вагітності і зобов’язується їх виконувати.

 

КАРТА  ІНФОРМАЦІЙНОЇ  ЗГОДИ на активне спостереження в жіночій консультації по вагітності Прізвище _________________________ Ім’я _____________ По батькові _________________   1.  Ознайомлена з правилами перебування на обліку по вагітності в жіночій консультації та зобов’язуюсь їх виконувати. 2.  Поінформована щодо існуючого державного стандарту медичної допомоги вагітним жінкам. Отримала на руки  індивідуальний план спостереження – Пам’ятку вагітної *    У відповідності до Основ законодавства України про охорону здоров’я (розділ V, ст. 43) надаю свою письмову згоду для вживання методів діагностики, профілактики та, при потребі, лікування.                                                                       Дата ______________ Підпис ___________________             На випадок зміни цього рішення в процесі спостереження (відмова від виконання певних лікарських рекомендацій та призначень) вагітною жінкою та лікарями підписується відповідна Згода-заява **

     У наведеному зразку Карти інформаційної згоди зроблено принципові уточнення:

 – * посилання на конкретний обсяг наданої інформації;

 – ** вказівка на спосіб, за яким вагітна жінка може заявити про свою незгоду з пропозиціями лікарів. 

          Інформація, що надається жінкам при взятті на диспансерний облік, включає в себе великий перелік вказівок стосовно дієти, раціонального працевлаштування, гігієнічного режиму та режиму спостереження, обсягу обстеження, залучення консультантів,  флюорографічного обстеження рідних, залучення чоловіка до донорства тощо. Зберегти в пам’яті зміст свого індивідуального плану  спостереження, зекономити робочий час лікаря, а головне, вважати вагітну дійсно поінформованою, дозволяє персоналізована пам’ятка-індивідуальний план ведення вагітної, що видається на руки при підписанні Карти інформаційної згоди (див. «Пам’ятка вагітної»). Важливо розуміти, що виконувати план діагностичних та лікувально-профілактичних заходів буде не лікар, а пацієнтка під його керівництвом. Надалі дільничному акушеру-гінекологу не потрібно кожен раз пояснювати призначення чергового планового чи додаткового заходу. Нагадаємо, що нормативи навантаження лікарів під час роботи на прийомі відверто не враховують право хворого вимагати будь-яких роз’яснень. (За наказом МОЗ України № 503 від 28.12.2002 року – при першому візиті вагітної час для неї збільшено (!) до 20 хвилин) Успадкований з часів СРСР норматив «12 хвилин на хворого» створює для лікарської праці умови штучного цейтноту – поспішності, несумісної з тактовністю та уважністю до пацієнта.

     Реальність виникнення певних, найбільш частих ускладнень вагітності не повинна приховуватися. З цією метою Пам’ятка вагітної містить стислу інформацію щодо ймовірних змін в індивідуальному плані при появі залізодефіцитної анемії та хронічної ФПН, знайомить з необхідністю призначення та безпекою таких ліків, як фолієва кислота, токоферолу ацетат,  магне-В6. Вчасно подана інформація несе пізнавальний характер і позбавлена елементів залякування, на відміну від пояснення вагітній жінці сутності тієї ж ФПН, що вже розвинулася. В такому випадку мова повинна йти про існуючі можливості сучасного лікування, а не про «жахливі» наслідки зволікання. Показовим, подвійно негативним за змістом, є звернення вагітної жінки до свого лікаря, на кшталт: «Поясніть, що це за ФПН? Навіщо мені купувати якісь ліки, коли в мене нічого не болить!..» По-перше, в даному випадку пояснення буде сприйматися саме як залякування, що руйнує підґрунтя всієї психопрофілактичної підготовки. По-друге, запитання висвітлює невиконання лікарем свого прямого обов’язку на першому етапі диспансеризації.  

      На нашу думку, знання, що стосуються фізіології репродуктивної функції жінки та сучасних проблем її реалізації, зокрема таких, як ФПН чи невиношування вагітності, повинні обов’язково подаватися в шкільній програмі з біології людини. Дана тема має чіткий зв’язок із загальним поняттям «здорового способу життя» й ігнорувати її алогічно.

Додають лікареві проблем інструкції до деяких призначених ліків, де чітко видруковано «вагітність є протипоказанням» або «застосовувати у крайньому випадку». Коли роз’яснювати жінці, що співвідношення «корисної дії та ризику» має на увазі користь для матері та ризик для плода, і як це розуміти? В момент призначення препаратів – немає часу. Після того, як вагітна дізнається з інструкції про таке застереження, отримає стрес і сумніви щодо кваліфікації свого лікаря, – нібито запізно. Можливо, й тому пацієнтка, яка при взятті на диспансерний облік підписала Карту інформаційної згоди, пізніше, із зміною ситуації, незважаючи на пояснення дільничного чи сімейного лікаря, не дає своєї згоди на лікування, відмовляється від заміни амбулаторного режиму спостереження на стаціонарний тощо. Запровадження принципів страхової медицини, ймовірно, повністю виключить подібне явище, проте в даний час спроби будь-як переконати жінку стають додатковим фактором психоемоційної напруги та змушують лікарів посилатися на статті закону. Лікар не несе відповідальності за здоров’я хворого у разі відмови останнього від медичних приписів або порушення пацієнтом встановленого для нього режиму (розділ V, стаття 34).

      Зауважимо, що стосунки між сімейним лікарем та його пацієнтами не повинні будуватися таким чином. Стикаючись з усною відмовою від лікування або з фактом, коли пацієнтка ігнорує рекомендації без всяких заяв, лікар повинен, в першу чергу збагнути рівень стресу, в якому вона перебуває,  та з’ясувати причину цієї неадекватної поведінки. За небажанням відвідувати та слухати свого дільничного лікаря може критися:

Ø     неспроможність чи небажання збагнути реальність та ступінь небезпеки, що виникла;

Ø     переконання в шкідливості будь-якого медикаментозного впливу під час вагітності та панічний страх, що ґрунтується на чутках;

Ø     негативний власний досвід та недовіра до лікарів;

Ø     приховане бажання та можливість отримати лікувально-консультативну допомогу в іншому місці, у більш досвідченого лікаря;

Ø     економічні та сімейно-побутові проблеми, неспроможність забезпечити виконання лікарських призначень;

Ø     неусвідомлена форма протесту проти існуючого рівня медичного обслуговування;

Ø     переконання у неможливості змінити те, що передбачено долею;

Ø     поєднання декількох вищенаведених факторів.

     Психологічно, сімейний лікар, який спостерігає та готує вагітну жінку до пологів, володіє значно більшими можливостями, аби знайти порозуміння з усією родиною, де очікують на дитину. Він нестиме відповідальність за стан здоров’я і очікуваного новонародженого, і всіх решти в цій сім’ї. Саме сімейний лікар повинен побачити, коли його допомоги одночасно потребує не тільки майбутня мати, але й найближче її оточення – особи, які, можливо, також перебувають в стані хронічного стресу, тривоги, що передається жінці.

       Інколи обставини примушують лікарів займатися не тільки індивідуальною санітарно-просвітньою роботою, але й питаннями законознавства, виховною роботою. З цією метою, для уважного вивчення та (бажано) обговорення в сім’ї, на руки вагітній може видаватися бланк Згоди-заяви, щодо реєстрації її добровільного рішення не надавати згоду на втручання лікарів (див. «Згода-заява»). З боку пацієнта – це заява, а для лікувальної установи – згода з рішенням людини, яке передбачене Основами законодавства України. Наголос зроблено не тільки на правах пацієнта, але й на його обов’язках, якими він нехтує, підписуючи дану Згоду-заяву. На звороті кожного бланка надруковано витяг із статей, на які є посилання. Медична інформація подана у вигляді окремих загальних пунктів-пояснень мети, змісту заходів, що було призначено, та можливих наслідків зволікання. Важливим є визнання хворим реальності звернення до лікаря у майбутньому, а також розуміння того, що дана Згода-заява позбавляє його морального та юридичного права висловлювати будь-які претензії до лікувальної установи з приводу ймовірних наслідків свого рішення. Вивчення пацієнткою змісту Згоди-заяви буває достатнім для обрання правильної поведінки. 

    Важливо не забувати, що сімейні лікарі здійснюють амбулаторне спостереження за перебігом неускладненої вагітності або виконують  індивідуальний план, складений акушером-гінекологом з урахуванням певної групи ризику. Особливістю функції сімейного лікаря по наданню акушерсько-гінекологічної допомоги є обов’язковість виконання рекомендацій профільних спеціалістів (наказ МОЗ України № 503, додаток 17.ІІІ). У випадках категоричної відмови вагітної від виконання призначень сімейний лікар повинен якнайшвидше провести повторну консультацію акушером-гінекологом та фахівцем, відповідальним за лікувальну роботу закладу або відповідного підрозділу. При незмінній позиції пацієнта до індивідуальної карти вагітної (форма № 111) буде вкладено бланк Згоди-заяви з підписами двох лікарів та пацієнтки. При небажанні останньої ні лікуватися, ні підписувати свою заяву потрібно, відповідно до законодавства, отримати підпис свідка (розділ V, стаття 43). Така послідовність дій, крім всього, попереджає ймовірні закиди колег або керівників на адресу дільничного лікаря, на зразок – “Не вмієте пояснити хворому…” тощо.

 

Призначення медикаментозної терапії вагітним жінкам

в амбулаторних умовах

 

         Конкретні показання до призначення вагітній жінці медикаментозних засобів зустрічаються дуже часто. Як правило, виникає декілька факторів, з чіткою динамікою ускладнень: анемія + ранній гестоз (або навпаки); пізній гестоз + ФПН. В свою чергу, ФПН розглядають як доклінічний прояв загрози переривання вагітності. Несприятливий фон створюють хронічні та гострі інфекційні процеси, а також соматичні захворювання, які, за статистикою, виявляються у кожної третьої жінки.

      Надання якісної амбулаторної допомоги за таких умов не можливе без застосування перевіреного часом диспансерного методу, який передбачає розподіл вагітних на однорідні за станом здоров’я групи. Однорідність груп – це однорідність заходів, розроблених як державний стандарт медичної допомоги.

      Індивідуальний план, який пацієнтка отримує у вигляді Пам’ятки вагітної, побудовано на основі стандарту спостереження здорової вагітної. Попередження про доцільність профілактичного вживання здоровими вагітними жінками деяких препаратів обґрунтовано наказом № 503. В додатку 15 (Преконцепційна підготовка вагітної до народження дитини) містяться рекомендації щоденного прийому 400 мг фолієвої кислоти до настання вагітності та в ранні строки до 16 тижнів вагітності для профілактики вад розвитку ЦНС плода.  Так само йдеться про застосування перед заплідненням та в ранні строки вагітності полівітамінів, аби компенсувати дефіцит вітаміну А, рибофлавіну, цинку, магнію, кальцію, йоду.

     Під час вагітності потреба у вітамінах з мікроелементами збільшується в 2 – 4 рази й не компенсується вживанням продуктів тваринного та рослинного походження. Слід враховувати негативний вплив раннього гестозу вагітних (нудота та блювання), а також соціальні чинники – неспроможність забезпечити повноцінне збалансоване харчування. Отже, в міркуваннях сімейного лікаря не повинно існувати жодних сумнівів щодо доцільності, правомірності, а головне, безпеки профілактичного призначення ліків, потрібних саме під час вагітності. В інструкціях до таких препаратів немає застережень в графі «Протипоказання», окрім традиційного урахування ймовірної гіперчутливості та уважного дозування. Наприклад: добова доза калію йодиду для вагітних не повинна сягати 300 мкг, а тільки 150-200 мкг.

     Коли призначення робляться не з профілактичною, а з лікувальною метою, за певних обставин припускається використання ліків, які мають некатегоричні застереження щодо використання під час вагітності. В першу чергу, мова йде про антигіпертензивну терапію (токолітики) при пізньому гестозі або антибактеріальну терапію з акушерськими та неакушерськими показаннями. Звертаємо увагу: це стосується стаціонарних умов подання медичної допомоги, де можливий цілодобовий контроль за станом матері та дитини, а відповідальність поділяють палатний ординатор та завідувач відділення або інший консультант, відповідальний за лікувальну роботу закладу. Виключну аналітичну інформацію з цих питань підготовлено: І.М. Мелліна і В.І. Медвідь, 2004; А.Г. Ципкун, 2004; В.І. Медвідь, 2004, 2005. 

    Враховуючи поширеність TORCH-інфекцій (хламідійні, міко-, уроплазмені інфекції, токсоплазмоз), а також запальних процесів верхніх дихальних шляхів у вагітних жінок, вважаємо доцільним нагадати про препарат Роваміцин (спіраміцин) – єдиний серед високоефективних антибіотиків-макролідів, що дозволяється використовувати при будь-яких строках вагітності.         

    З метою амбулаторного лікування таких частих ускладнень вагітності, як ранній гестоз, загроза переривання вагітності, залізодефіцитна анемія, ФПН, після завершення стаціонарного етапу (або без нього), призначають фармацевтичні середники, необхідність яких є науково доведеним фактом, а безпечність перевірена історичним досвідом.

Антиоксидантна терапія

    Гестоз, як і запальний процес в організмі людини, супроводжується системним оксидантним стресом. Таким чином, обов’язковість призначення препаратів антиоксидантної дії – протекторів клітинних мембран, зокрема токоферолу ацетат (Vit. E), не повинна навіть обговорюватися. Щодо аскорбінової кислоти (Vit. С), не слід забувати загальні протипоказання: при тромбофлебітах, при схильності до тромбозів та при цукровому діабеті.    

Спазмолітична терапія

     Призначення спазмолітиків необхідне, в першу чергу, у випадку посиленої скоротливої діяльності матки при загрозах переривання вагітності, а також при пізніх гестозах та ФПН, коли підвищення тонусу артеріол відіграє свою роль в механізмі порушення матково-плацентарного кровоплину.

     Понад 40-річний досвід використання  но-шпи в акушерській практиці свідчить про перевірені часом ефективність та безпечність дротаверину гідрохлориду. Ефект від но-шпи – препарату прямої міотропної дії на поперечносмугасті м’язи та гладком’язові тканини – треба поєднувати з впливом на патогенетичні ланки підвищення тонусу.

     Імпульси від збуджених центральних нервових структур та периферійних рецепторів, що  надходять  до  м’язової  тканини,  можуть  бути  впорядковані.  З цією метою призначають пероральний препарат магнію – магне-В6, який, на відміну від сульфату магнію, дозволяє в амбулаторному режимі ліквідовувати та попереджати патологічні стани, обумовлені дефіцитом магнію. До того ж,  магне-В6 не має несприятливих наслідків терапії сульфатом магнію. Дослідження ролі магнію протягом 100 років, від першого застосування магнезії для лікування еклампсії (Horn, 1906), дозволяє визнати патогенетично доцільними рекомендації схем тривалого застосування препарату магне-В6 в групах ризику щодо невиношування вагітності, ранніх та пізніх гестозів. Окрім завжди потрібного виразного антистресового ефекту, спостерігається зменшення набряклості, збереження енергетики та підвищення толерантності до умов гіпоксії з боку клітин центральної нервової системи, що надзвичайно важливо, враховуючи стан плода. Потрібними додатковими ефектами магне-В6 є зменшення печії вагітних та нормалізація функції кишечника при закрепах або спастичних колітах. Добове коливання рівня магнію свідчить про найнижчі показники в ранково-денні години. Звідси дозування препарату магне-В6: 2 таблетки (або 10 мл сиропу) ранком та в обід, максимально 6 таблеток на добу.  Протипоказанням до призначення магне-В6 є лише складна патологія нирок із зниженням сечовидільної функції. Непереносність цього препарату фактично не спостерігається.

     Пригнічення скоротливої активності матки можливе шляхом гальмування синтезу в ній простагландинів. До середників, які володіють даним ефектом, належить прогестерон. Починають призначати прогестерон (дуфастон, утерожестан), як правило, в першому триместрі, коли в загрозі переривання вагітності простежується фактор гормональної недостатності (20 % випадків).  В другій половині вагітності плацента збільшує продукцію прогестерону в кількості, що незрівнянно вища від лікувальних доз олійних розчинів прогестерону чи  дуфастону (10-20 мг). Капсули утерожестану (по 100-200 мг натурального прогестерону) дозволяється призначати в строках вагітності до 37 тижнів.   

    Використання для зменшення тонусу матки антипростагландинової дії нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) було повністю дискредитовано в середині 1970-х років, через призначення високотоксичного індометацину. Сучасним, найбільш безпечним для вагітних жінок препаратом є месулід. В застереженнях щодо його призначення зазначено: утримуватися в III триместрі вагітності та при загальних для всіх НПЗП протипоказаннях з боку шлунково-кишкового тракту. 

     З метою профілактики та лікування первинної плацентарної недостатності, особливо у жінок з високим ризиком невиношування, починаючи з 16-20 тижнів вагітності, в амбулаторному режимі призначають актовегін-драже по 200 мг/д протягом 2-3 тижнів. Актовегін не усуває спазми судин. Поліпшення процесів внутрішньоклітинного метаболізму досягається, головним чином, за рахунок аеробного енергообміну і вивільнення простацикліну та оксиду азоту, синтезу АТФ. 

      Поряд з відомими середниками, що традиційно застосовуються в медичній галузі, зокрема в акушерстві, щорічно на фармацевтичному ринку з’являються нові назви препаратів. Їх основу часто складають добре відомі лікувальні речовини. Після 17 років успішного використання оригінального «брендового» препарату офіційно дозволяється його неліцензоване виготовлення. Всім, хто застосовує ці так звані генеричні продукти в амбулаторному медикаментозному лікуванні, особливо у вагітних жінок, варто не забувати, що в Україні поки що:

–       реалізація ліків дозволяється за наявності сертифікатів якості власне   

виробника, без незалежної аналітичної оцінки;

– ймовірність придбати дешеві неякісні або фальсифіковані препарати від маловідомого фармацевтичного виробника перевищує 30 %;

– серед фальсифікатів, як правило, найбільш вживані, відомі лікарські засоби;

– не можна розраховувати на реальну компенсацію на випадок ускладнення від дії ліків.

 

МЕДИЧНА ДОПОМОГА ВАГІТНИМ ЖІНКАМ

В АМБУЛАТОРНИХ УМОВАХ

     Кваліфікаційна характеристика лікаря зі спеціальності загальна практика – сімейна медицина містить перелік загальних питань та спеціальних знань, в системі яких особливе, відповідальне місце належить організації диспансерного нагляду за вагітними. Доводячи складність завдання, все більша увага звертається фахівцями на тісний зв’язок між різними проявами найбільш частих та небезпечних ускладнень гестаційного процесу. Залізодефіцитна анемія, гестози, хронічна фетоплацентарна недостатність (ФПН), загроза переривання вагітності, соматичні захворювання, TORCH-інфікування – всі ці фактори ризику складають ланцюг, в якому кожна ланка може відігравати супроводжуючу або вирішальну роль. Ще у 2001 році на ХІ-му з’їзді акушерів-гінекологів України констатовано практичне зникнення такого явища як неускладнений перебіг вагітності.  Наслідком проведеної роботи була поява наказу МОЗ України № 503 від 28.12.2002 року “Про удосконалення амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні” та значне зниження материнської та перинатальної смертності до 2005 року. Під час традиційної щорічної науково-практичної конференції з актуальних питань акушерства та гінекології, що проводилась в травні 2005 року на базі конгресцентру Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, від керівництва галузею лунали слова подяки лікарям всіх рівнів, причетним до цієї роботи. Проте, на фоні існуючої демографічної кризи, даний факт виглядає лише приємним винятком.

     На початку 2005 року із засобів масової інформації пролунали інші слова одного з керівників-функціонерів, вкрай незадоволеного станом диспансерної допомоги в державі. Здавалось, що саме слово «диспансеризація» повинно опиниться по за законом. Така реакція стає зрозумілою, коли тлумачити диспансеризацією як систему загально державних заходів, що повинні, в кінцевому рахунку, змінити на краще певні показники здоров’я населення. Є від чого впасти у відчай: тривалий час виконувати цю систему заходів та нести відповідальність за показники, які стають все гіршими…!

     Нами пропонується зберегти єдине вірне значення диспансеризації, про яке в своїх чудових лекціях говорила док. мед. наук, професор М.Б. Розуменко – перший завідувач кафедри акушерства та гінекології факультету удосконалення лікарів Тернопільського медичного інституту. Диспансеризація – це метод, про який повинен знати кожен медичний працівник та володіти ним повинен кожний, хто несе відповідальність за здоров’я певних груп населення. Словосполучення «диспансерне спостереження», «диспансерний облік» тощо визначають професійні дії із застосуванням диспансерного метода. На нашу думку, головні досягнення в галузі рододопомоги мають зв’язок з удосконаленням диспансерного нагляду, який саме в акушерській практиці є особливо відпрацьованим, показовим. Для більш чіткого, единого розуміння сучасних особливостей та можливостей диспансерного методу запропонована дана методична розробка.

     Для кожної вагітної, за сумою балів усіх факторів ризику, визначається ступінь ризику, який може бути оцінений як низький, високий та вкрай високий. Відповідно робиться кольорова маркеровка в нижній частині індивідуальної карти вагітної.

 

 

Таблиця 1. ФАКТОРИ ПРОГНОЗУВАННЯ РИЗИКУ ПЕРИНАТАЛЬНОЇ

ТА МАТЕРИНСЬКОЇ ПАТОЛОГІЇ

 (Сoopland A. and al.)

Фактори ризику	При взятті на облік	в 20 тижнів вагітності	в 36 тижнів вагітності
Акушерський анамнез 1. Вік:    <16 років = 1 бал;                16-35 років = 0 балів;                >35 років = 2 бали 2. Пологи:   0 = 1 бал;                     1-4 = 0 балів;                     >5 = 2 бали 3. Два  або більше викиднів:     = 1 бал 4. Безпліддя в анамнезі              = 1 бал 5. Маса плода  >4000 г               = 1 бал 6. Маса плода  <2500 г               = 1 бал  7. Пізній гестоз або гіпертензія = 2 бали 8. Кесарський розтин                    = 2 бали 9. Патологічні пологи                 = 2 бали
Супутні екстрагенітальні захворювання та хірургічні втручання 1. Гінекологічні операції в минулому = 1 бал _______________________________________________ 2. Хронічні захворювання нирок = 1 бал 3. Діабет вагітних (клас А) = 1 бал 4. Діабет (клас В) або більш тяж. форма = 3 бали 5. Хвороби серця = 3 бали. 6. Інші тяжкі екстрагенітальні захв. = від 1-3 балів
Дана вагітність 1.  Кровотеча:  <20 тижнів = 1 бал;                           >20 тижнів = 3 бали  2.   Анемія (<100 г/л)  = 1 бал 3.   Переношування  = 1 бал 4.   Гіпертензія  = 2 бали 5.   Передчасний розрив л.. оболонок = 2 бали 6.   Багатоводдя  =2 бали 7.   Синдром затримки росту плода = 3 бали 8.   Багатоплідна вагітність = 3 бали 9.   Тазове передлежання або інш. = 3 бали 10.  Rh-ізоімунізація  = 3 бали
Сумарне число балів
Оцінка ступеня ризику:                       низький ризик = 0-2 бали; високий ризик = 3-6 балів; вкрай високий = 7 і більше

 

    Сума балів: 0 – 2 – низький ризик – зелена позначка; 3 – 6 балів – високий ступінь  – жовта позначка; 7 балів та більше –  вкрай високий ризик – червона позначка. Оцінка ступеня ризику виконується тричі: при взятті вагітної на облік, в 20 тижнів вагітності та в 36 тижнів вагітності. Метою кольорової маркеровки є залучення максимальної уваги працівників жіночої консультації,  а пізніше чергового персоналу пологового відділення, до вагітної, що має підвищений ризик. Таким чином, на титульній сторінці індивідуальної карти вагітної можна було бачити кольорові позначки загальної групи диспансерного обліку, ступеня ризику. Слід визнати зайвою та плутаною кольорову маркеровку ще й груп підвищеного ризику. Наказом № 503 така кольорова маркеровка не передбачена.

      Належність вагітної до певної групи диспансерного обліку визначає все: режим, в якому проводиться обстеження (амбулаторний або стаціонарний), його обсяг, залучення консультантів, терміни проведення лікувально-профілактичних заходів та їх зміст. Всі особливості ведення вагітної знаходять своє відображення в її індивідуальному плані ведення, який водночас є типовим для конкретної групи ризику (див. Індивідуальні плани ведення вагітних).

      Диспансеризація вагітної здійснюється в три етапи:

1-й етап – реєстраційний (взяття на облік);

2-й етап – диференціювання (складання індивідуального плану ведення);

3-й етап – виконання індивідуального плану.

                                 Перший етап диспансеризації

      Спостереження за вагітною починається з реєстраційного етапу – відповідального та приємного водночас. В цілому світі лікарі вітають і дякують жінці, що вирішила стати матір’ю і довіряє їм спостереження за власним здоров’ям та здоров’ям майбутньої дитини. Дільничний акушер-гінеколог або сімейний лікар висловлює переконаність у доброму перебігу й завершенні вагітності. Підґрунтям для лікарської впевненості є висока професійна підготовка, заглиблене вивчення анамнезу, загальне та спеціальне обстеження, що передбачено державним стандартом медичної допомоги. З психологічної точки зору важливо, щоб вагітна сприйняла переконаність лікаря як настанову – це початковий крок першого заняття з психопрофілактичної підготовки до пологів. Під час першого етапу диспансеризації вагітну знайомлять з усіма особливостями спостереження та вимогами охоронно-гігієнічного режиму, обов’язкового для вагітних. У відповідності до основ законодавства України в галузі охорони здоров’я (Розділ V, стаття 43) вагітній жінці пропонуэться підписати «Карту інформаційної згоди» щодо застосування всіх, визначених наказами МОЗ методів обстеження, профілактики та, при потребі, лікування. Розроблена на кафедрі поліклінічної справи та сімейної медицини Тернопільського державного медичного університету персоналізована пам’ятка вагітної – її індивідуальний план ведення –документально відтворює цей інформаційний блок та, водночас, сприяє цілям психопрофілактичної підготовки (див. Пам’ятка вагітної).

     Професійні дії лікаря на етапі реєстрації включають у себе:

·        оформлення індивідуальної карти вагітної;

·        вивчення анамнезу вагітної;

·        загальне та спеціальне дослідження;

·        визначення терміну вагітності, дати пологів;

·        призначення обов’язкових лабораторних досліджень та консультацій;

·        підписання «Карти інформаційної згоди»;

·        призначення дати наступного візиту (через 7-10 днів).

     Завданням лікаря на даному етапі є: збирати анамнестичну інформацію та вносити її до відповідних розділів індивідуальної карти вагітної (перенесені захворювання, менструальна, статева та дітородна функція); проводити зовнішнє акушерське дослідження, вимірювання розмірів таза; огляд за допомогою дзеркал, взяття мазків на флору з піхви, бімануальне дослідження.

     Техніку та інформативність прийомів зовнішнього акушерського дослідження студенти вивчають на кафедрі акушерства та гінекології.

 

 

 

 

 

 

Четвертий прийом є додатковим й використовується під час пологів, для з’ясування ступеня просування головки плоду до порожнини малого таза.

Після взяття вагітної на облік впродовж двох тижнів слід виконати активне патронажне відвідування.

       Другий етап диспансеризації – диференціювання. Можливі два варіанти розподілу вагітних на групи. В першому варіанті етап реєстрації та диференціювання за часом збігаються. Вагітна, яка стає на облік, вже при першому візиті надає лікареві інформацію, цілком достатню для зарахування до певної групи ризику. Наприклад, з анамнезу стає відомо про попередні вагітності, що завершилися самочинними викиднями або після попередніх пологів новонароджений мав гемолітичну хворобу. В даних випадках тактика ведення вагітної, починаючи з етапу реєстрації, буде відповідати особливостям ведення групи ризику щодо невиношування та групи ризику щодо Rh-конфлікту. Другий варіант диференціювання стосується тих випадків, коли фактори ризику виявлено в процесі виконання обов’язкової для всіх здорових вагітних схеми обстеження (– загальний аналіз крові; – загальний аналіз сечі; – аналіз крові на цукор; – група крові та Rh-належність; – реакція Вассермана; – мазок з піхви на флору, Gn та цитологічне дослідження; УЗД). Через 7-10 днів, під час другого візиту, лікар отримує відповіді лабораторних досліджень та висновків консультантів, після чого об’єм обстеження змінюється, а його виконання, при необхідності, може бути перенесено до стаціонару. Лікар застосовує відповідний типовий індивідуальний план ведення вагітної з підвищеним ризиком. Отже, немає потреби вигадувати методи й тактику, яких слід дотримуватися в кожному окремому випадку. Цілком природно, що план повинен відповідати завданню профілактики ускладнення, передумови до якого було виявлено. Розроблені кафедрою індивідуальні плани містять не тільки обов’язковий для даної групи ризику перелік методів обстеження, але й орієнтовну схему лікувально-профілактичних заходів, яка відповідає державному стандарту медичної допомоги. Таким чином, диспансерний метод спрощує не тільки завдання лікаря, але й механізм контролю за повнотою обстеження та виконанням лікувально-профілактичних заходів. Завідувачем жіночої консультації систематично (щотижнева контрольно-експертна комісія – КЕК) оцінюється відповідність плану, що складений, факторам ризику та перевіряється виконання передбачених планом заходів, вносяться додаткові рекомендації тощо.

     Залізодефіцитна анемія вагітних зустрічається настільки часто, що формування окремої диспансерної групи з цією назвою є зайвим. Практичніше застосувати відповідне доповнення до плану, яке при появі анемії буде внесено до решти індивідуальних планів, зокрема, до плану ведення здорових вагітних (таблиця 2).

 

                   Таблиця 2.  Доповнення до плану при появі анемії

1	Біохімічний аналіз крові  білірубін, заг.білок, фракції  (коагулограма –  за показаннями)	¡
2	Повноцінне  харчування:  яблука, гранати,  ізюм + мінеральні  добавки    з вітамінами:   магне-В6 ,вітамін Е   (особливо після раннього гестозу )	¡
3	Лікування:  препарати заліза, вітамін В12, аскорутин, фолієва кислота                         ¡
4	Додаткові консультації терапевтом	¡
5	Контроль ефективності лікування ( додаткові заг. аналізи крові)	¡
6	Консультація гематологом – за показаннями	¡
7	Госпіталізація – за показаннями + в 38-39 тижнів вагітності	¡
Відмітки про виконання плану:  ¡-не виконано;  ¤-виконано

 

 Аналогічна тактика пропонується для такої поліетіологічної патології, як хронічна фетоплацентарна недостатність. Недоцільно також складати самостійну диспансерну групу з вагітних, загрозливих щодо розвитку гестозів. Для вагітних, що входять до групи із захворюваннями серцево-судинної системи та групи із захворюваннями нирок, ризик пізнього (поєднаного) гестозу сягає 60-80 %, а тактика ведення фактично збігається. Отже, до індивідуальних планів ведення вагітних із даними соматичними захворюваннями зроблено додатковий заголовок – застереження: “Підвищений ризик пізнього токсикозу”.

     На другому етапі диспансеризації професійні дії лікаря включають у себе:

·        визначення групи ризику і відповідного плану ведення вагітної;

·        оцінку ступеня ризику;

·        дооформлення індивідуальної карти вагітної (заповнити бланк обліку факторів ризику; внести зміни до діагнозу; провести маркіровку);

·        інформацію вагітної про особливості її індивідуального плану, який вона виконуватиме під керівництвом дільничного лікаря.

     Третій етап диспансеризації – етап виконання індивідуального плану. Відповідно до складеного плану застосовується певний режим спостереження. Для здорової вагітної жінки візити до лікаря призначаються:

Ø     в термінах вагітності до 30 тижнів – 1 раз на місяць;

Ø     від 30 тижнів вагітності, після надання допологової декретної відпустки, – 3 рази на місяць.

     В зв’язку з тим, що в даний час практично зникає таке явище як неускладнений перебіг вагітності, режим спостереження визначається лікарем індивідуально. Для більшості жінок у другій половині вагітності призначаються щотижневі відвідування жіночої консультації. В цьому контексті, запропонована наказом № 503 приблизна загальна кількість (8) візитів вагітної до сімейного лікаря заслуговує критичної оцінки.

       Від 15 – 16 тижнів вагітності з жінками проводять заняття в “школі материнства”. Групові заняття з фізіопсихопрофілактичної підготовки до пологів доцільно проводити, починаючи з 30 – 32 тижнів вагітності.

     На етапі виконання індивідуального плану професійні дії лікаря включають в себе:

·        опитування (зміни самопочуття, стану здоров’я  за час після попереднього огляду);

·        вимірювання кров’яного тиску на обох руках;

·        визначення збільшення маси тіла за час після попереднього огляду;

·        визначення тонусу матки (пальпаторно);

·        визначення положення плода та передлежання (починаючи з 28 тижнів вагітності);

·        виміри висоти дна матки та окружності живота;

·        аускультацію (характеристику серцебиття плода);

·        перевірку результатів лабораторних досліджень, висновків УЗД, консультантів тощо;

·        призначення чергових (згідно з планом) або термінових, при виявленні ускладнення,  лікувально-діагностичних заходів;

·        визначити дату наступного огляду;

·        внести отриману інформацію та рекомендації до індивідуальної карти.

     Робота лікаря з однією вагітною, що знаходиться на третьому етапі диспансерного спостереження, під час прийому потребує 10 – 15 хвилин.

     В 30 тижнів вагітності жінкам надається лікарняний листок терміном 126 днів (“допологова та післяпологова відпустка”). Тривалість післяпологового перебування на лікарняному листку може бути продовжена на два тижні лікарями пологового будинку у зв’язку з певними ускладненнями, що передбачено відповідною інструкцією.

    Після закінчення прийому всі індивідуальні карти вагітних, з терміном вагітності 30 тижнів та більше, передаються до приймального відділення пологового будинку. У випадку термінової госпіталізації вночі медична документація вагітної негайно потрапляє до чергового лікаря.

     Вся інформація, яку під час прийому отримує лікар, обов’язково аналізується у порівнянні з даними попереднього визиту. При такому динамічному спостереженні, особлива увага в першу чергу звертається на доклінічні ознаки загрози переривання вагітності та можливі тенденції до розвитку пізнього гестозу.

      Доклінічна діагностика загрози переривання вагітності має деякі принципові аспекти.

      Для жінок з обтяженим акушерським анамнезом, при попередніх самочинних викиднях в малих термінах вагітності, обов’язковими є консультація генетика та обстеження на TORCH-інфекції. За наявності в анамнезі пізніх абортів – в направленні для першого УЗ-дослідження (9-11 тижнів) слід зазначити: підозра на істміко-цервікальну неспроможність.

      Підвищений тонус матки, який виявлено пальпаторно, завжди сприймається як реальна небезпека, навіть за відсутності скарг у вагітної. Значно частіше підвищений тонус матки, сегментарні її скорочення виявляються під час ультразвукового дослідження та, на жаль, інколи залишається без належної оцінки.

     Крім цього, про загрозу переривання вагітності можуть свідчити зміни у фетоплацентарному комплексі, що також є прогностично важливим доклінічним проявом. Сюди належать ознаки передчасного старіння плаценти,  її тривала незрілість або атипове розміщення. Ступінь зрілості плаценти в нормі оцінюється як нульовий до 28 – 31 тижнів вагітності. В термін 32 – 36 тижнів вагітності в нормі спостерігається І – ІІ ступінь зрілості. Збереження нульового ступеня зрілості плаценти після 32 тижнів вагітності прогностично більш небезпечно, ніж передчасне старіння в термін 32-36 тижнів. Реальність переривання вагітності передчасними пологами в даних випадках наближується до 40 %.

                               Таблиця 3. Додаток до індивідуального плану при розвитку ФПН

Хронічна фетоплацентарна недостатність                       = хронічна гіпоксія плода = загроза переривання вагітності =
Діагностовано в   .  .  .  .     .  тижнів вагітності.  Дата:  .  .  .
Оцінити ступінь змін
УЗД: – товщина плаценти  .  .  .  .  .             – наявність структурних змін   (+),  (++), (+++)                  – розміщена: в дні матці-¡; в нижньому сегменті-¡;  інше             – прозорість (+), (-); та кількість навколоплідних вод.  .  .  .
Товщина  плаценти	В 20 тижнів	в 28-30 тижнів	в 38-39 тижнів
в нормі:	21 мм	28-30 мм	35 -34 мм
Потовщення до 50 мм або стоншення менше 20 мм                               =  ознака інфікування  або  «імунна плацента»
Ступінь зрілості	в 28-31 тиждень	в 32-36 тижнів	в 38-39 тижнів
в нормі:	0 -ступінь	І – ІІ ступінь	ІІІ –ступінь
·      Передчасне дозрівання плаценти в 28-31 тиждень вагітності ·      Тривала незрілість або передчасне дозрівання в 32-35 тижнів                                   =   ознака  загрози  переривання  вагітності
Тактика ведення 1. Госпіталізація на 5-7 днів для введення парентерально: ·      глюкози 20 %-200 мл з інсуліном або 40 %-20-40 мл, або 5 %-300 мл внутрішньовенно; ·      курантилу 0,5 %-2 мл або тренталу 5,0 в ізотонічному розчині (1-3 години); ·      кокарбоксилази 0,05 + новокаїн 0,5 %-1 мл, реополіглюкіну 200,0; ·      рибоксину 5,0.   Перорально: магне-В6 по 10 мл сиропу2-3 рази на добу або по 2 таблетки ранком та дві після обіду;  еуфілін 0,015  2 рази; глутамінова кислота  0,5 – 3 рази; ·      метіонін 0,25 по 2 табл. 3 рази, аскорутін по 1табл 3 рази; ·      актовегін по 200 мг (1 драже на добу); ·      гініпрал по 0,5 мг (1/4, 1/2 табл. 2-6 разів на добу); ·      інші  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .                        Підкреслити препарати, що було застосовано                                                                          Дата виконання:.  .  .  .  .  .

 

    Потовщення плаценти до 50 мм або її витончення менше 20 мм можуть бути ознакою інфікування або проявом “імунної плаценти”. Зміни збоку фетоплацентарного комплексу складають основу діагностики хронічної фетоплацентарної недостатності (ФПН), яка є поліетіологічною патологією, що супроводжує всі ускладнення гестаційного процесу. Отже, появу ФПН слід очікувати при вагітності, що перебігає на фоні анемії, гестозів, екстрагенітальних захворювань, а також при розміщенні плаценти в дні матці, в нижньому сегменті тощо. За даних обставин створювати окрему диспансерну групу загрозливих щодо розвитку ФПН не доцільно. До індивідуальних планів ведення вагітних складено відповідний додаток на випадок розвитку ФПН, де крім орієнтовної схеми лікувально-профілактичних заходів наведено деякі критерії ультразвукового дослідження плаценти (таблиця 3).

      Ультразвукове дослідження під час вагітності належить до обов’язкових методів і виконується двічі. Мета: виключити ймовірні вади розвитку плода. Перше УЗ-дослідження повинно виконуватися в термін 9 –11 тижнів, що дає змогу при необхідності застосувати більш безпечний одномоментний метод переривання вагітності. Додаткове призначення УЗД віддзеркалює клінічну думку лікаря, дозволяє не тільки своєчасно виявити й лікувати ФПН та хронічну гіпоксію плода, але й проводити профілактику невиношування.

 

             Діагностика субклінічної стадії пізнього гестозу вважається добре відомою. Лікар уважно слідкує за можливими тенденціями щодо появи тріади Цонгемейстера: 1) тенденція до розвитку набряків – патологічне збільшення маси тіла (у нормі, за добу вага збільшується на 50 – 60 г); 2) асиметрія та тенденція до збільшення кров’яного тиску (підвищеним є тиск 130 / 90 мм рт.ст.); 3) поява слідів білка в сечі. Дана тактика, певною мірою, є вичікувальною, проте вона може бути змінена на більш активну, завдяки профілактичному амбулаторному використанню препарату Магне-В₆ та антиоксиданту – Vit E. Враховуючи майже 100-річний досвід застосування магнезії в акушерській практиці, можна вважати достатньо вивченим значення дефіциту магнію, як одного з етіопатогенетичних факторів пізнього гестозу та невиношування вагітності (таблиця 4).

      Особливість фармакокінетики сірчанокислої магнезії не дозволяє використовувати її із профілактичною метою. В історії акушерства залишилися пристрої для інгаляції магнезії та метод ендоназального іонофорезу. Препарат Магне-В₆ є абсолютно необхідним для вагітних вітамінно-мінеральним додатком, який у вигляді таблеток (2 табл. 2 – 3 рази на добу) або ароматизованого сиропу для пиття (10 мл 1 – 3 рази на добу) входить до лікувально-профілактичних заходів в усіх індивідуальних планах ведення вагітних з підвищеним ризиком. Магне-В₆ відкрив нові можливості амбулаторно компенсувати дефіцит магнію. Єдиним протипоказанням до його застосування  є важкі ураження нирок з явищами олігурії. В механізмі дії препарату Магне-В₆ закладено, крім надзвичайно потрібного виразного антистресового ефекту, зменшення набряклості, збереження енергетики та підвищення толерантності до умов гіпоксії з боку клітин центральної нервової системи, що надзвичайно важливо, враховуючи стан плода.

       Диспансерний метод спостереження, а саме чітке виконання індивідуального плану ведення вагітної, теоретично виключає таке ускладнення, як переношена вагітність. Переношування є специфічною акушерською патологією, при якій: тривалість вагітності перевищує фізіологічний термін (40 тижнів) на 10 – 14 днів; дитина, що народжується має ознаки перезрілості; плацента містить характерні зміни. Динамічне спостереження в умовах жіночої консультації передбачає своєчасну госпіталізацію до відділення патології: всіх здорових жінок в термін 40 тижнів вагітності та жінок із підвищеним ризиком в 38 тижнів вагітності. Отже, попередження переношеної вагітності більшою мірою пов’язане із соціальними та організаційними чинниками. Дане питання тісно пов’язане з освітньою та виховною роботою  акушерів-гінекологів та сімейних лікарів.

 

                                   Таблиця 4. Вплив магнію на перебіг вагітності

 

ШТУЧНИЙ ДЕФІЦИТ МАГНІЮ

Експериментальні дослідження на щурах

НАСЛІДКИ ДЕФІЦИТУ МАГНІЮ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ:

·     резорбція плода

·     некроз та зменшення товщі мозку

·     вади розвитку

·     висока неонатальна смертність

·     затримка росту новонароджених

·     анемія

·        більш сповільнене формування повадок у тваринок, що вижили

 

 

 

 

 

 

 

МОЖЛИВІ ПРОЯВИ ДЕФІЦИТУ МАГНІЮ

У ВАГІТНИХ ЖІНОК

1. Емоційне напруження	2.  Подразливість
3.  Пригніченість	4.  Поганий настрій
5.  Відчуття страху, тривоги	6.  Порушення сну
7.  Швидка втомлюваність	8.  Зниження пам`яті, концентрації уваги
9.  Головні болі	10. Головокружіння
11. Напади жару та холоду	12. Парестезії
13. Нудота, блювання	14. Спазма в животі
15.Зміна закрепів  проносами	16. Болі в ділянці серця
17. Серцебиття	18. Судоми в кінцівках
19. Болі в м`язах

РЕЗУЛЬТАТИ ТРИВАЛОГО ПЕРОРАЛЬНОГО ЗАСТОСУВАННЯ

ПРЕПАРАТІВ, ЩО МІСТЯТЬ МАГНІЙ

Коллер та співавтори (7870 спостережень, 1983 р.)         1. Зменшення числа ранніх та пізніх викиднів         2. Зниження перинатальної смертності          Ковач та співавтори (985 спостережень, 1988 р.)         1. Зниження числа випадків невиношування;         2. Зменшення частоти розвитку пізнього гестозу;            Спатлінг та співавтори (568 спостережень, 1998 р.)        1. Менше число вагітних, що потребували госпіталізації        2. Зниження частоти невиношування вагітності, включаючи              передчасні пологи       3. Зменшення числа новонароджених, що потребували            спостереження у відділенні інтенсивної терапії           4. Більш високі показники ваги та росту новонароджених       5. Зменшення числа випадків гіпотрофії новонароджених       6. Більш висока оцінка за шкалою Апгар

 

               

 Метод індивідуальної психопрофілактичної роботи з вагітними жінками

     В сучасних умовах значення психопрофілактичної підготовки вагітних до пологів надзвичайно зростає. Метод, який призначений впливати на психогенний компонент пологового болю, полягає в усуненні страху та знятті негативних емоцій, що виникають під час вагітності та пологів. На жаль, незважаючи на зусилля лікарів, в динаміці вагітності рівень психоемоційної напруги не зменшується, а навпаки, зростає. Відбувається це не тільки за рахунок чисельних ускладнень вагітності та медико-біологічних особливостей пацієнток, але й завдяки впливу соціальних чинників: сімейно-побутових проблем, конфліктних подружніх стосунків, напруженого характеру роботи, шкідливих факторів на виробництві тощо. Тривожні та депресивні стани зустрічаються серед жінок вдвічі частіше, ніж серед чоловіків. Інколи важко з’ясувати, де психоемоційний стан жінки та підвищений рівень невротизму виконують роль викликаючих або супроводжуючих факторів щодо ускладнення вагітності. Безперечно лише те, що вони присутні завжди, коли йдеться про гестози, невиношування вагітності, нейроциркуляторну дистонію, залізодефіцитну анемію, ХФПН. Серед численних факторів, які негативно впливають на репродуктивне здоров’я жінок, стрес вважають чи не найголовнішим. Проте на практиці він часто не отримує уваги, адекватної ступеню ризику, який створює. Доведено існування залежності між зростанням частоти залізодефіцитної анемії вагітних, медико-соціальними факторами та станом хронічного стресу. Емоційний стрес (стан тривоги) є одною з причин підвищення кров’яного тиску, порушення матково-плацентарного кровоплину – початковим кроком до розвитку гестозу. Чітко визначено динаміку ускладнень: анемія – пізній гестоз – фетоплацентарна недостатність. Під час вагітності жіночий організм стає особливо чутливим до дії стресових факторів. Психоособистісна характеристика вагітних свідчить про їх 100 % належність до інтровертованих осіб з вищим рівнем невротизму, особистої тривожності, що зростає починаючи з другого триместру вагітності. Під час стресу відбувається надмірна витрата магнію клітинами центральної нервової системи, що спричиняє так званий стан гіперреактивності та гіперрефлексіі. Фізіологічний перебіг вагітності в 2 – 3 рази збільшує потребу в магнії, а його дефіцит провокується відсутністю повноцінного харчування, ранніми гестозами, дією стресового фактора тощо. Таким чином утворюється так зване хибне коло.

      Ефективність індивідуальної психопрофілактичної роботи може бути значно покращена завдяки системі заходів, що розроблено на кафедрі поліклінічної справи та сімейної медицини Тернопільського державного медичного університету, зареєстровано і впроваджено як раціоналізаторські. До них належить анкетно-тестовий метод дослідження стресового фактора під час вагітності (див. додаток 4. Анкетно-тестове дослідження стресового фактора). Не витрачаючи додаткового часу, лікар отримує цілеспрямовану інформацію та можливість прогнозувати психоемоційні реакції вагітної. Щирість відповідей на окремі запитання буде перевірено під час активного допологового патронажу вагітної. Вагітним жінкам надається нагода зробити аналіз запропонованих варіантів відповідей щодо своєї ймовірної поведінки на випадок умовно-ситуаційного чи реального ускладнення. Принаймні, замислитися над характером питань, які турбують лікаря, та фіксувати увагу на його подальших вказівках.

      Не можна не згадати про таке негативне явище, як відмови окремих вагітних від профілактичних чи лікувальних заходів, особливо в ситуації із заміною амбулаторного режиму подання медичної допомоги на стаціонарний, призначення допологової підготовки. Кожна жінка, яка при взятті на облік підписала «Карту інформаційної згоди» має конституційне право заявити про свою незгоду із змінами в її індивідуальному плані. Активні патронажні відвідування, пояснення ймовірних наслідків такої поведінки часто не досягають мети і примітивно сприймаються як залякування або мають саме такий характер. Спроби будь-як переконати пацієнтку створюють додатковий стресовий фактор, руйнують підґрунтя психопрофілактичної підготовки. Складені індивідуальні плани ведення вагітної можуть і повинні виконуватися свідомо, без зайвого нервового напруження, коли всі зацікавлені сторони відчувають не тільки свою відповідальність, але й правову захищеність.  Оригінальна форма Згоди-Заяви щодо подання медичної допомоги жіночою консультацією, складена на підставі конкретних розділів та статей  постанови Верховної Ради України про охорону здоров’я, дозволяє розраховувати на такий ефект  (див.  Згода-Заява щодо подання медичної допомоги). Однак більшість вагітних і навіть частина медичних працівників не ознайомлені з Основами законодавства. Вагітні жінки повинні розуміти, що всі заходи, які запропоновано акушерами-гінекологами в процесі спостереження, є не тільки реалізацією професійного обов’язку лікаря – вони передбачені Законом (розділ IV, статті 34, 44). У свою чергу, виплата державної допомоги породіллям, гарантованої статтею 57, розділ VІІ, буде обмежена у випадках, коли пацієнтка, не зважаючи на всі пояснення, відмовляється від медичних приписів або порушує встановлений для неї режим. Можна лише уявити наслідки такої поведінки за умов страхової медицини!

      Громадяни, що нехтують своїми обов’язками проходити профілактичні медичні огляди і піклуватися про своє здоров’я та здоров’я дітей (стаття 10, розділ ІІ та стаття 31, розділ IV), надають чинності статті 34, розділ V, згідно з якою, лікар надалі не несе відповідальності за їх здоров’я. Дана інформація, доведена до вагітних жінок на етапі реєстрації, не містить ознак погрози і забезпечує важливий психологічний, виховний ефект.

      Отже, кожна жінка має конституційне право і повинна знати про особливості власного плану, який буде виконувати під керівництвом дільничного чи сімейного лікаря. Проведення психопрофілактичної підготовки є одним з пунктів цього плану. Як вже відмічалося,  індивідуальні плани відповідають завданню профілактики патології, передумови до якої було виявлено, або містять орієнтовну схему заходів щодо наявного захворювання. Більшості вагітних доводиться отримувати певну медикаментозну підтримку, наприклад, антистресовий препарат Магне-В₆, фолієву кислоту, Vit.Е чи антианемічну терапію. З реальністю виникнення певних ускладнень пацієнти повинні бути ознайомлені. Таку інформаційну роль виконує пам’ятка вагітної – її індивідуальний план. Надалі дільничному акушеру-гінекологу не потрібно кожен раз пояснювати призначення чергового планового чи додаткового заходу. При взятті на диспансерний облік з жінками проводяться бесіди стосовно дієти вагітних та раціонального працевлаштування; про необхідність залучення до флюорографічного обстеження членів родини, про участь в донорстві чоловіка чи іншої довіреної особи тощо. Впевненість окремих лікарів в тому, що вагітна жінка здатна зберегти в пам’яті зміст першого заняття з психопрофілактики, є хибною. Пам’ятка вагітної містить стислу інформацію щодо найбільш частих ускладнень (залізодефіцитна анемія, ФПН).

     Майже кожна четверта пацієнтка вказує на додаткову психоемоційну напругу, пов’язану з неспроможністю пояснити вдома особливості ситуацій, що виникають в динаміці спостереження. Пояснювати вагітній жінці, наприклад, значення ФПН, що діагностовано в неї, – це несвоєчасне та алогічне завдання. За таких обставин лікар мав би говорити не про порушення функції плаценти та “жахливі” наслідки зволікання, а про сучасні можливості лікування. Взагалі, знання, що стосуються фізілогії репродуктивної функції жінки та сучасних проблем її реалізації, таких як ФПН чи невиношування вагітності, повинні обов’язково подаватися майбутнім мамам. Викладання випускницям середніх шкіл особливостей біологічної функції жіночого організму не менш доцільне, ніж визнані заняття зі статевого виховання та контрацепції.

        Групові заняття з фізіопсихопрофілактики, за традиційною схемою проводяться в третьому триместрі вагітності. Призначення досвідчених фахівців для роботи в кабінетах фізіопсихопрофілактичної підготовки не зменшує персональної відповідальності лікаря за цей розділ роботи.

      Заслуговують на критичну оцінку випадки, коли результати застосування методу фізіопсихопрофілактичної підготовки залишаються невідомими для лікарів, які здійснювали допологове спостереження. Ефект багатомісячної кропіткої роботи оцінюють лікарі пологового відділення. В історії пологів, у відповідній графі відмічають: “ефект повний”, “ефект частковий” або “ефект вітсутній”. На останній сторінці індивідуальної карти вагітної та породіллі, у виписці щодо особливостей перебігу пологів повинна вказуватися дана оцінка.

     Невиконання пунктів індивідуального плану ведення вагітної свідчить про порушення певних принципових положень або принципів диспансеризації.

     Принципи диспансеризації взаємно доповнюють один одного, демонструючи чіткий механізм надання медичної допомоги вагітним жінкам. Перше принципове положення  –  раннє (до 12 тижнів вагітності) взяття на диспансерний облік. Мета: надати гарантований державою захист здоров’я матері та дитини; вчасно з’ясувати стан здоров’я вагітної та ймовірність розвитку ускладнень. Бажаною залишається більш суттєва державна допомога – заохочення до ранньої першої явки вагітних у жіночу консультацію. Обіцяна післяпологова (протягом року) суттєва грошова допомога не сосується  цього аспекту. Друге принципове положення є логічним доповненням першого: раціональне працевлаштування та дієта вагітної. На жаль, соціально-економічні аспекти реалізації цього принципу диспансеризації інколи не залежать від зусиль дільничного лікаря. Третє принципове положення – повноцінність, відповідність обстеження вагітної жінки певній схемі (диспансерній групі) – принцип, що передбачає обсяг та динаміку досліджень, залучення консультантів, обстеження всіх членів сім’ї (флюорографія) тощо. Принцип безперервності диспансеризації. Повноцінність спостереження, що здійснюється в амбулаторному чи стаціонарному режимі, пов’язана з дотриманням цього принципу. Безперервність диспансеризації вагітних  порушується коли:

ü     вагітна зриває призначену дату чергового  візиту;

ü     вагітна від’їжджає з міста, отримавши допологову відпустку;

ü     вагітна не з’являється до стаціонару за направленням дільничного лікаря або самовільно залишає його.

Реалізація принципу безперервності пов’язана із двома наступними принципами: принципом активності диспансеризації (проведення патронажу) та принципом наступності в роботі жіночої консультації та стаціонару (відділення патології); жіночої консультації, сільських амбулаторій та ФАП. Плановість диспансеризації полягає у складанні та подальшому виконанні індивідуальних планів ведення вагітних. Планове ведення є головним принципом диспансерного методу, зміст якого викладено вище.

     Амбулаторне спостереження, що велося протягом вагітності, дозволяє дільничному акушеру-гінекологу скласти передбачуваний план розродження. До відповідного розділу індивідуального плану ведення вагітної обов’язково роблять запис: “Пологи вести через природні пологові шляхи” або “Розродження шляхом планової операції кесарського розтину”. У складних випадках відмічають необхідність узгодження плану розродження під час допологової підготовки у відділенні патології вагітних, куди жінку направляють не пізніше 38 тижнів вагітності. Інформація, що міститься в індивідуальній карті вагітної ретельно аналізується під час пологів. Природно, що на підставі цієї інформації можна зробити певні висновки щодо якості підготовки вагітної, оцінити роботу дільничного лікаря. В кожному випадку перинатальних втрат історія пологів разом з індивідуальною картою вагітної підлягають рецензуванню.

     Повна назва облікової форми № 111 – “Індивідуальна карта вагітної та породіллі”. Диспансерне спостереження за жінками, що народили, продовжується після їх виписки  з пологового будинку.

     Післяпологовий період є надзвичайно відповідальним періодом, протягом якого в організмі жінки поступово зникають зміни, що відбулися за час вагітності, за виключенням особливого стану молочних залоз. Середня тривалість післяпологового періоду складає 6-8 тижнів, проте для кожної окремої породіллі має бути визначено конкретний термін. У випадку ускладненого перебігу вагітності та пологів, за наявності супутніх захворювань тощо варто рахувати післяпологовий період більш тривалим. Відповідно до вимог державного стандарту спостереження (Наказ № 503 від 28.12.2002 р.) перший візит до дільничного лікаря повинен відбутися через тиждень після виписки породіллі з акушерського стаціонару. Ті породіллі, що не з’явилися в жіночу консультацію в означений термін підлягають активному патронажу.  На жаль, не всі лікарі пологових будинків ознайомлені з наказом № 503. Отже, не вірно поінформовані породіллі спонукають медичних працівників амбулаторної ланки до зайвих патронажних відвідувань. Виконання активних патронажів може здійснюватися студентами-субординатурами під час їх самостійної практичної роботи на кафедрі поліклінічної справи та сімейної медицини. Досягти відповідального, неформального ставлення до цієї роботи допомагає оригінальна форма звітності, запроваджена в Тернопільському державному медичному університеті (див. додаток 6. Звіт про активний патронаж породіллі). До бланка звіту, який водночас виконує функцію направлення на патронаж, вносять паспортні дані породіллі та інформацію про лікарську дільницю. Удрукована схема обов’язкового мінімуму анамнестичної інформації, яку слід з’ясувати, а також перелік показників для оцінки об’єктивного стану породіллі, допомагають уникнути втрати певної інформації та спрощують оформлення документа. Проведена під час патронажу робота засвідчується підписами породіллі та особи, що здійснювала патронаж. Дана форма роботи перетворює студентів VI-го курсу  на справжних помічників дільничного лікаря.

      При першому після пологів відвідуванні лікар знайомиться з даними стаціонару (виписка, обмінна карта) про особливості перебігу пологів та про стан породіллі на час виписки.  Вивчаються скарги, особливості лактації, стан молочних залоз, черевної стінки та характер лохій. При фізіологічному темпі інволюції матки її пальпація через передню черевну стінку стає неможливою на 10-11 добу. Виділення з піхви мають серозно-слизовий характер. Породілля повинна знати, що наявність у лохіях домішок крові (коричневого чи більш яскравого червоного кольору) є ознакою, яка вимагає термінового звернення до лікаря. 

      Вагінальне дослідження породіллі в умовах жіночої консультації потребує ретельного дотримання правил асептики та антисептики і здійснюється, зазвичай, наприкінці післяпологового періоду (6-8 тижнів після пологів), під час другого візиту. Субінволюція матки є найбільш стабільною ознакою, що свідчить про небезпечне відхилення від нормального перебігу післяпологового періоду. Епітелізація внутрішньої поверхні матки, особливо в ділянці плацентарної площадки, загоєння пошкоджень м’яких тканин пологових шляхів може сповільнюватися завдяки впливу мікробного фактора та зниженого рівня захисних сил породіллі. В матці інколи затримуються частинки децидуальної оболонки або навіть плацентарної тканини, які у випадку інфікування складають підґрунтя розвитку септичного процесу. Метод ультразвукового дослідження надає інформацію щодо розмірів матки, характеру та кількості її вмісту.  Розгорнутий аналіз крові та дослідження виділень із піхви на флору є обов’язковими в кожному випадку сумнівів щодо фізіологічного перебігу післяпологового періоду. Жінка повинна бути направлена до гінекологічного відділення при наявності загальних проявів інфекції, невідповідності розмірів матки та виділень з матки терміну післяпологового періоду.

      Головним фактором профілактики ускладнень на даному етапі спостереження є суворе дотримання всіх вимог охоронно-гігієнічного режиму після пологів, який включає в себе заходи щодо особистої гігієни (гігієна тіла; психічний, фізичний та статевий спокій; гігієна годування дитини), гігієни житла (вимоги щодо стану приміщень, білизни, одягу) тощо. Важливо пам’ятати, що виконання означеного  охоронно-гігієнічного режиму залежить від освіченості не тільки самої породіллі, але й від її найближчих оточуючих. В цьому плані, значення санітарно-освітньої роботи дільничного лікаря та акушерки важко переоцінити.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Прізвище лікаря ___________________робочий телефон:_________      ЗВІТ ПРО АКТИВНИЙ ПАТРОНАЖ ПОРОДІЛЛІ                                                                                                                                                                          Дата:___________ Прізвище, ім’я породіллі______________________________________________вік__________   Адреса _________________________________________________________________   Анамнез: а) доба післяпологового періоду ______ Дата пологів__________Виписана на _____ добу   б) вага дитини при народженні____________ Особливості пологів: Ø      Кровотеча (так , ні), переливання крові (так , ні) (потрібне підкреслити) Ø      Розриви м’яких тканин пологових шляхів (так , ні). Оперативні втручання:  _________________________________________________________________________ в) сповільнена інволюція матки в стаціонарі (так , ні);   г) випадки підвищення температури тіла після виписки (так, ні); коли_________ (дата)   д) приймала ліки після виписки: (так , ні);  коли востаннє__________  Приймає:_________ ______________________________________________________________________________ Скарги: порушення апетиту, сну, пітливість тощо___________________________________________________________________   Об’єктивний стан: (потрібне підкреслити): Ø      Блідість шкірних покривів (значна, помірна  або інше) Ø      Температура тіла ___________      пульс ___________   АТ __________________ Ø      Пітливість (підвищена, відсутня) Ø      Ознаки ГРВІ (мають місце або відсутні); Носове дихання: вільне; утруднене (риніт) Ø      Стан молочних залоз (лактація в нормі, лактація припинена, явища лактостазу, інше _________________________________________________________________   Ø      Живіт (пальпація болюча, не болюча, інше ) ____________________________________   Матка (за лоном, над лоном на …..п/пальці) особливості_________________________________ Ø      Лохії (характер виділень): серозні, серозно-кров’янисті, інші _______________________                            Кількість: помірні, значні, відсутні Ø      Сечовипускання (в нормі, почащене, болюче) Ø      Функція кишечника (в нормі, закрепи, проноси) Ø      Останній показник гемоглобіну ________ дата __________ Немає інформації   Висновки щодо стану здоров’я________________________________________________ Проведено бесіду____________________________________________________________ Зроблено рекомендації ______________________________________________________ Запрошення для огляду на амбулаторний прийом_______________________________                                                                                                                   дата     Патронаж здійснив  ___________________                                 Підпис породіллі_______________                                                                  (п.і.п.; група №)

 

ЗВІТ  ПРО  АКТИВНИЙ  ПАТРОНАЖ  ВАГІТНОЇ

 

Прізвище, ім’я вагітної  _______________________________________вік__________

Адреса _______________________________________________________________

На обліку лікаря _________________ від  ______тижнів вагітності,   від “ ______” ____200    р.

( п.і.п.)

Дана вагітність за рахунком___________ Вдома є діти:_________________________

(вказати скільки, вік)

Освіта: середня, вища (підкреслити)  Професія (ким працює)_____________________________

 

     Не працює (скільки часу?)_____  Навчається____________________________________ ___________________

                                                                                                                                      (де?; який рік?)

1.  Для працюючих: Шкідливі фактори: шум; вібрація; шкідливі речовини у повітрі; холод взимку                                                                                                                                                                                                                  

2.  Побутові умови:  проживає зі своїми батьками;   проживає з батьками чоловіка;   окремо.

   –  Скільки кімнат ____;   вікна на схід; північ; південь; захід (підкреслити)

     Взимку опалення: добре, задовільне, незадовільне   

     Санітарний стан житла, туалету   задовільний; незадовільний; (особливості)____________________________

   –  Наявність ванної кімнати: “так”,   “ні”  

   –  Наявність у квартирі домашніх тварин: “так”,   “ні”  ________________________скільки років________

3.  Чоловік  вагітної: (за віком):  старший;   молодший;  одного віку (підкреслити)    /Не одружена/

     Освіта: середня, вища (підкреслити)   Професія _________________________________________________

     Працює за професією: “так”; “ні”. Не працює. Часто буває у відрядженнях: “так”; “ні”(підкреслити)       

     Навчається_______________________   (де?; який рік?)

     Вживає алкоголь щотижня: “так”; “ні”.           Курить вдома (в приміщенні) “так”; “ні”. (підкреслити)

4.  Характер взаємовідносин у родині:    –

 Сварки вдома бувають часто:  “так”; “ні”. (підкреслити)

Ø     Чоловік дозволяє собі ображати жінку лайкою: “так”; “ні”. Дозволяє собі бити дружину: “так”; “ні”

Ø       Розподіл побутових обов’язків (відмітити крапкою в колі – ):

                                              прибирання (сама) -O;  за допомогою чоловіка (родичів) -O;

                                             прання білизни  (сама) -O;  за допомогою чоловіка (родичів) -O;               

                                            приготування їжі (сама) -O;  за допомогою чоловіка (родичів) -O;

                                 купівля продуктів тощо (сама) -O;  за допомогою чоловіка (родичів) -O;

    (для тих, хто вже народжував)    догляд за дитиною (сама) -O;  за допомогою чоловіка (родичів) -O

Ø     Жодної допомоги  з боку родичів не отримує: “так”; “ні”.(підкреслити)    

Ø     Догляд за похилими або хворими членами родини: “так”; “ні”.(підкреслити)

Ø     Сімейний бюджет “контролює”: виключно сама;  виключно чоловік;   разом (підкреслити)

 5. Ступінь бажаності цієї вагітності. Дана вагітність:  планувалася;  не планувалася; (підкреслити)

– доношує через страх аборту ;  –  через втрату попередньої дитини; другий шлюб (підкреслити)

 6. Вважає свою нервову систему: –  врівноваженою; –  неврівноваженою (підкреслити) 

В останні тижні помічає зміни: – на краще; – на гірше; сонливість; – погіршення сну, –  апетиту,

                                                 –  збільшилась дратівливість;   змін немає  (підкреслити)    

 7. Скарги: нудота, блювота; почащене сечовипускання   тощо:_____________________________________________

     Об’єктивний стан: блідість шкірних покривів: –  немає; –  значна; –  помірна;  інше:

Ø    Температура тіла ________   Пульс ______   АТ _______________ Окружність живота____

Ø     Пітливість (підвищена, відсутня); інше:

 

 

                       Проведено бесіду  щодо необхідності дотримання правил особистої гігієни, раціонального          

                              харчування та  виконання всіх лікарських рекомендацій. Видано пам’ятку вагітної.

                                                      .

       Патронаж здійснив______________   (п.і.п., група №..)                     ППппп     Підпис вагітної  .  .  .

 

 

                    Анкетно-тестове дослідження стресового фактора                                                                                                         

     Інформація  ретельно вивчається з метою досягти більшого взаєморозуміння та, при необхідності, забезпечення ефективної допомоги в умовах жіночої консультації та у відділенні патології вагітних пологового будинку.                                                                           Лікар .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 

Соціальні та сімейно-побутові аспекти
	 Ваш вік:       до 20 років       ¡                                    21-24 роки        ¡      25-29 років         ¡                              більше 30 років  ¡		‚Освіта:  середня – ¡; вища –¡       ƒПрацюєте за професією   –¡       Працюєте не за професією –¡          „ Не працюєте –¡
	…               (для працюючих) Шкідливі фактори:       шум – ¡;                – вібрація – ¡;                                       –  шкідливі речовини у повітрі – ¡;    –  холод взимку – ¡;                                    –  сварливий керівник, що не розуміє проблем вагітної – ¡                            Ваші шкідливі звички:   куріння –¡; вживання алкоголю –¡				1 – 1 1 – 1 1 2 – 2
	†    Живете:   зі своїми батьками – ¡;  з батьками чоловіка –¡;  окремо –¡
	‡     Чоловік (за віком):    старший – ¡;  молодший – ¡; одного віку – ¡
	ˆ                   Чоловік має освіту:  середню – ¡;  вищу –¡; не працює –¡;                   Працює за професією: так –¡;  ні –¡;  часто буває у відрядженнях – ¡				0 – 1 – 1  0 – 0 – 1
	“Чоловічий       фактор”	вживає алкоголь (не рідше1разу на тиждень) –¡ – курить вдома (в приміщенні) –¡ – вдома часто бувають сварки –¡ – дозволяє собі ображати лайкою – ¡ – дозволяє собі битися – ¡			2 1 2 2 3
	Розподіл побутових обов`язків                                                                          прибирання (сама)-¡; за допомогою чоловіка –¡                                     прання білизни – (сама)-¡;  за допомогою чоловіка –¡                               приготування їжі (сама) –¡; за допомогою чоловіка, батьків –¡                      купівля продуктів тощо (сама)-¡;  за допомогою чоловіка  –¡                        ( 3) догляд за дитиною (сама)-¡; за допомогою чоловіка, батьків –¡ СІМЕЙНИЙ БЮДЖЕТ “контролює”: виключно чоловік –¡;  – чоловік, за участю жінки –¡                                                         – виключно жінка –¡; – жінка, за участю чоловіка –¡				1 – 0 1 – 0 1 – 0 1 – 0 2 – 0 1 – 0 1 – 0
	Медико-біологічні аспекти            Можете визначити ваш тип нервової діяльності як такий, що:                       – наближається до холеричного –¡;    ближче до флегматичного –¡;               – між меланхолічним та сангвінічним –¡;             не можете визначити –¡        Маєте добрий сон –¡; спите погано –¡; часто бачите нічні жахи –¡          Вважаєте свою нервову систему врівноваженою –¡;   неврівноваженою –¡				1- 0 –   0 -1+1
	Менструаціі почалися      до 13 років – ¡                                                                                                з 14-15 років – ¡                                                                               після  16 років – ¡			Болючі –¡ (вживаєте но-шпу тощо) –¡  Неболючі –¡ Крововтрата значна –¡;  помірна –¡	– 2 + 1 – 1 – 1 – 0
	Статеве життя   Сексуальне задоволення отримуєте:  так –¡;  ні –¡                                                   відчуваєте болі під час статевих актів –¡				0 – 1 1
	Дітородна функція: дана вагітність перша –¡; є досвід попередніх пологів –¡;                     маєте дітей дошкільного віку –¡      чи старших –¡;  робили аборти –¡				1 – 0 1- 0 – 1

Ускладнення даної вагітності                                                                                                      відсутні –¡        а) ранній токсикоз (нудота, блювота) або пізній гестоз –¡                                           б) загроза переривання вагітності –¡ в) залізодефіцитна анемія –¡ г) ФПН (фетоплацентарна недостатність) = хронічна гіпоксія плода –¡ д) наявні захворювання: серця –¡,  нирок –¡;   ендокринні розлади –¡;  тощо –¡	Загальний  облік
Тестова  частина
1 Ваша реальна або ймовірна реакція на виявлене лікарем     ускладнення вагітності? а) бажання виконувати всі рекомендації + впевненість, що все буде добре –¡ г) бажання отримати додаткову консультацію щодо стану свого здоров`я  – ¡  б) бажання виконувати всі рекомендації + переляк  –¡  в) впевненість, що все минеться само собою –¡  д) бажання більше не з`являтися в жіночу консультацію –¡	– – 1 2 3
2 Ваша реальна або ймовірна реакція на призначене лікарем     медикаментозне лікування? а) бажання приймати все, що буде призначено + впевненість, що все буде добре –¡ г) бажання отримати додаткову консультацію  – ¡  б) бажання приймати все, що буде призначено + переляк  –¡  в) впевненість, що все минеться без лікування  – ¡  д) бажання більше не з`являтися в жіночу консультацію –¡	– – 1 2 3
3 Ваша реальна або ймовірна реакція на призначене лікарем    лікування у відділенні патології вагітних? а) бажання виконувати всі призначення + впевненість, що все буде добре –¡ б) бажання отримати додаткову консультацію щодо стану свого здоров`я – ¡ в) бажання виконувати всі призначення + переляк – ¡ г) впевненість, що все минеться без лікування – ¡ д) бажання більше не з`являтися в жіночу консультацію –¡	– – 1 2 3
4 Якщо ваша реакція включає в себе переляк, тоді з`ясуйте: а) страхи є наслідком особливостей стану вашої нервової системи –¡ б) страхи як наслідок нерозуміння причини того, що відбувається –¡  в) страхи зумовлено чутками про можливі найгірші наслідки щодо дитини –¡  г) страхи зумовлено певними сімейно-побутовими обставинами  –¡  д) страхи є наслідком негативного власного досвіду  –¡	1 1 1 2 3
5 Ви вважаєте типовими для себе ймовірні прояви     нервової реакції: а) у вигляді сліз (перша реакція) в кабінеті лікаря  – ¡ б) нервовий зрив вдома (невміння пояснити чоловіку причину того, що сталося) – ¡ в) порушення апетиту  – ¡  г) порушення сну – ¡  д) бажання не з`являтися до жіночої консультації  – ¡	1 2 2 2 3
6 Ви переконані, що правильність рішення полягає:   а) у беззаперечному виконанні лікарських рекомендацій – ¡    б) у додатковій консультації щодо стану свого здоров`я   – ¡   в) у порадах своїх рідних –¡    г) у порадах сусідів, що мають власний досвід – ¡	– – 1 3
Загальна сума балів, більша за 15 (в тестовій частині 9-10 балів), свідчить про високий ризик неадекватних реакцій

 

             

    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Підвищений ризик пізнього токсикозу!.                                

ПЛАН ВЕДЕННЯ ВАГІТНОЇ

із захворюванням нирок

     Діагноз:       

ЛАБОРАТОРНЕ ОБСТЕЖЕННЯ                            Амбулаторно –™ або стаціонарно –™ (залежно від діагнозу)

·       Загальний аналіз крові  ™; ™; ™ ·       Біохімічний аналіз крові (цукор, білірубін, заг.білок, фракції,сечовина) –™ ·       Група крові та Rh-належність ™ ·       Реакція Вассермана (RW) ™; ™ ·       Загальний аналіз сечі   при кожному відвідуванні ·       Проба за Зимницьким   з 25-26 тижнів вагітності  –™ ·       Проба за Нечипоренком  з 25-26 тижнів вагітності –™ ·       Бак. посів сечі  –™ ·       Мазок з вагіни на флору та Gn –™; ™; ™

УЗД нирок   в 25-26 тижнів вагітності –™ +  додатково за показаннями –™

УЗД 1) в 9-11 тижнів вагітності –™; 2) в 16-21 тиждень вагітності –™; додатково –™

·        Консультації: терапевт –™;   стоматолог –™;  окуліст –™;  ЛОР –™;        нефролога, уролога  (за показаннями) – ™ ·        Фізіопсихопрофілактична підготовка –™

РЕЖИМ СПОСТЕРЕЖЕННЯ

Перший триместр вагітності – кожні  10-14 днів Другий триместр – кожні  7-10 днів Від 25-26 тижнів вагітності – щотижня (або 2 рази на тиждень – індивідуально)

ПРОФІЛАКТИЧНО-ЛІКУВАЛЬНІ ЗАХОДИ                                                1. Раціональне працевлаштування (виключаючи шум, негативні емоції) –™ 2. Режим дня (праця, відпочинок, прогулянки, сон не менше 8-9 годин) –™ 3. Дієта №7 + сир, яблука, відвар шипшини, обмеження кухонної солі     + мінеральні добавки з вітамінами: магне-В6 , вітамін Е,     полівітаміни , уросептики (фурагін, уролесан) за показаннями –™ 4. Госпіталізація  (загострення захворювання, явища претоксикозу) –™

ЕТАПНИЙ ЕПІКРИЗ:

ПРИПУСТИМИЙ ПЛАН ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ:  ™ – пологи вести через природні пологові шляхи  ™ – розродження шляхом кесарського розтину  ™ – план з’ясувати в 38 тижнів вагітності у відділенні патології вагітних

Відмітки про виконання плану ведення вагітної:  ™–не виконано; ¤–виконано

 

 

 

 Підвищений ризик пізнього токсикозу!.

                                         ПЛАН ВЕДЕННЯ ВАГІТНОЇ

      із серцево-судинними захворюваннями  (ревматизм)

          Діагноз:

ЛАБОРАТОРНЕ ОБСТЕЖЕННЯ                        Амбулаторно –™або стаціонарно –™ (залежно від діагнозу)

·       Загальний аналіз крові  –™; ™; ™ ·       Біохімічний аналіз крові (цукор, білірубін,заг. білок, фракціі, сечовина) –™ ·       Група крові та Rh–належність –™    Реакція Вассермана (RW ) –™; ™ ·       Загальний аналіз сечі  п р и    к о ж н о м у   в і д в і д у в а н н і ·       Мазок з піхви на флору та Gn -.™; ™; ™ ·       Ревмопроби   з 25-26 тижнів вагітності –™ ·       ЕКГ з 25-26 тижнів вагітності –™ ·       Коагулограма –™

УЗД 1) в 9-11 тижнів вагітності –™; 2) в 16-21 тиждень вагітності –™; додатково –™

§      Фізіопсихопрофілактична підготовка –™;   §       Консультації:    терапевт – ™,   стоматолог –™;    окуліст –™;   ЛОР –™;                                    кардіолог (за показаннями) –™

РЕЖИМ СПОСТЕРЕЖЕННЯ   Перший триместр вагітності – кожні  10-14 днів   Другий триместр – кожні  7-10 днів   Від 25-26 тижнів вагітності – щотижня (або 2 рази на тиждень – індивідуально)                      ПРОФІЛАКТИЧНО-ЛІКУВАЛЬНІ ЗАХОДИ

1. Стаціонарне обстеження  до 12 тижнів вагітності  (залежно від діагнозу) 2. Раціональне працевлаштування (виключаючи шум, негативні емоції тощо) –™ 3. Режим дня (праця, відпочинок, прогулянки, сон не менше 8-9 годин) –™ 4. Дієта №10 + сир, яблука, відвар шипшини, обмеження кухонної солі     + мінеральні добавки з вітамінами: магне-В6, вітамін Е, полівітаміни 5. Протирецидивне лікування ревматизму  (під контролем терапевта)    Ø в терміні вагітності  16-18 тижнів ™;     Ø в терміні вагітності  28-30 тижнів ™;    Ø в терміні вагітності  36-38 тижнів ™ 6. Госпіталізація (додатково – у випадку явища претоксикозу)  Дата:

ЕТАПНИЙ ЕПІКРИЗ:

ПРИПУСТИМИЙ ПЛАН ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ:  ™ – пологи вести через природні пологові шляхи  ™ – розродження шляхом кесарського розтину  ™ – план з’ясувати в 35-36 тижнів вагітності у відділенні патології вагітних ____________________________________________________________________________ Відмітки про виконання плану ведення вагітної:  ™–не виконано; ¤–виконано

                        ЗГОДА-ЗАЯВА

                                           щодо надання медичної допомоги

жіночою консультацією №______

Вагітної _______________________________________________

       (прізвище, ім’я, по батькові)

Домашня адреса:_________________________________________

 

 

 

 

 

 

Постанова Верховної Ради України

про введення в дію Основи законодавства України

про охорону здоров’я

19.11.1992 р.

 

        Розділ ІІ.  ПРАВА ТА ОБОВ’ЯЗКИ ГРОМАДЯН У ГАЛУЗІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

С т а т т я  10. Обов’язки громадян у галузі охорони здоров’я

                 Громадяни України зобов’язані:

а) піклуватись про своє здоров’я та здоров’я дітей, . . .;

б) у передбачених законодавством випадках проходити профілактичні медичні огляди …

 

      Розділ ІV.  ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ЗДОРОВИХ І БЕЗПЕЧНИХ УМОВ ЖИТТЯ

С т а т т я  31.  Обов’язкові медичні огляди

З метою охорони здоров’я населення організуються профілактичні медичні огляди…, вагітних жінок, …

 

        Розділ V.   ЛІКУВАЛЬНО-ПРОФІЛАКТИЧНА ДОПОМОГА

С т а т т я  34.  Лікуючий лікар

… Обов’язками лікуючого лікаря є своєчасне і кваліфіковане обстеження і лікування пацієнта. Пацієнт вправі вимагати заміни лікаря.

   Лікар має право відмовитися від подальшого ведення пацієнта, якщо останній не виконує медичних приписів або правил внутрішнього розпорядку закладу охорони здоров’я, за умови, що це не загрожуватиме життю хворого і здоров’ю населення.

  Лікар не несе відповідальності за здоров’я хворого у разі відмови останнього від медичних приписів або порушення пацієнтом встановленого для нього режиму.

   С т а т т я  35.   Види лікувально-профілактичної допомоги

  … Первинна лікувально-профілактична допомога подається переважно за територіальною ознакою сімейними лікарями або іншими лікарями загальної практики.

Спеціалізована (вторинна) лікувально-профілактична допомога подається лікарями, які мають відповідну спеціалізацію і можуть забезпечити більш кваліфіковане консультування, діагностику, профілактику і лікування, ніж лікарі загальної практики.  …   

    С т а т т я  39.    Обов`язок надання медичної інформації

           Лікар зобов’язаний пояснити пацієнтові в доступній формі стан його здоров’я, мету запропонованих досліджень і лікувальних заходів, прогноз можливого розвитку захворювання, в тому числі наявності ризику для життя і здоров’я.

           В особливих випадках, коли повна інформація може завдати шкоди здоров’ю пацієнта, лікар може її обмежити. В цьому разі він інформує членів сім’ї або законного представника пацієнта, враховуючи особисті інтереси хворого. …

     С т а т т я  43.    Згода на медичне втручання

           Згода об’єктивно інформованого дієздатного пацієнта необхідна для вживання методів діагностики, профілактики та лікування. … У невідкладних випадках, коли реальна загроза життю є наявною, згода хворого або його законних представників на медичне втручання не потрібна.

           Якщо відсутність згоди може призвести для важких для пацієнта наслідків, лікар зобов’язаний йому це пояснити. Якщо і після цього пацієнт відмовляється від лікування, лікар має право взяти від нього письмове підтвердження, а при неможливості його одержання – засвідчити відмову відповідним актом у присутності свідків.  

   С т а т т я  44. Застосування методів профілактики, діагностики, лікування і лікарських   

                            засобів

У медичній практиці лікарі зобов’язані застосовувати методи профілактики, діагностики і лікування та лікарські засоби, дозволені Міністерством охорони здоров’я України. …

 

ЦИВІЛЬНИЙ  КОДЕКС  УКРАЇНИ

 

   С т а т т я  284.  Право на медичну допомогу

        3. Надання медичної допомоги фізичній особі, яка досягла чотирнадцяти років проводиться за її згодою.

        4. Повнолітня  дієздатна фізична  особа, яка усвідомлює  значення своїх дій і може керувати  ними,  має 

            право відмовитися від лікування.

 

                  Скорочення та наголоси зроблено розробником Згоди-Заяви

 

 

 

                         Анкета дослідження аліментарного фактора    п.і.п______________________________________________  

   Будьте уважні !  Відповіді на запитання відмічайте крапкою в колі –¤                                                                                     

Чинники, що спроможні впливати на харчування 1.  (для працюючих) Шкідливі фактори: шум – ¡;– вібрація – ¡; шкідливі речовини у повітрі – ¡; тощо –¡       2. Ваші шкідливі звички:   куріння –¡;  вживання алкоголю –¡; (до вагітності –¡; в даний час – ¡ ) 3. Ваша нервова система (Вважаєте): врівноваженою –¡;неврівноваженою –¡;Часто нервуєте ТАК –¡, НІ –¡ 4. Сон вночі: добрий, спокійний –¡; поганий –¡; нічні жахи турбують –ТАК –¡, НІ –¡ 5. Якщо у вас болючі менструації – ТАК –¡, НІ –¡; вживаєте ліки – ТАК –¡, НІ –¡; можете терпіти ТАК –¡
6. Живете:  зі своїми батьками – ¡; з батьками чоловіка –¡; окремо –¡;   Жодної допомоги не маєте –¡ 7. Наявність в квартирі домашніх тварин: ТАК –¡, НІ –¡, Хто саме:
9. Продукти купуєте:  сама –¡;  за допомогою чоловіка  –¡,  батьків –¡; тільки чоловік –¡                             10. Маєте частину продуктів з власного городу, господарства  тощо  ТАК –¡, НІ –¡ –  їжу готуєте: тільки сама –¡; інколи готує чоловік –¡; батьки – ¡ Особливості харчування:                Ви дотримувалися якоїсь дієти до вагітності – ТАК –¡, НІ –¡                                   З настанням вагітності ваше харчування змінилося  ТАК –¡, НІ –¡        У вас було погіршення апетиту (явища раннього токсикозу вагітних) ТАК –¡, НІ –¡               (Досвід попередніх вагітностей)  В другій половині вагітності апетит підвищувався: ТАК –¡, НІ –¡    Вам знайомі явища печії вагітних: ТАК –¡, НІ –¡; Вам призначали розвантажувальну дієту: ТАК –¡, НІ –¡;
Харчування до вагітності						З настанням вагітності
Потрібне відмітити „+”	Щодня	2-3 рази на  тиждень	1 раз на тиждень	1-2 рази на місяць	Зовсім не вживаю	Вживаю як Раніше	Вживаю більше	Вживаю менше	Зовсім не вживаю
Мучні, макаронні вироби, печиво
Крупа (рис, гречана, вівсяна тощо)
Картопля (смажена / варена)	/	/	/	/	/	/	/	/	/
Молоко (домашнє / магазинне)	/	/	/	/	/	/	/	/	/
Сир, кефір, йогурт, ряжанка  тощо
Яйця курячі
М’ясо / курятина	/	/	/	/