ХІІ

Диференційна діагностика анемій у дітей

 

Анемія – це стан, що характеризується зменшенням вмісту гемоглобіну і /чи кількості еритроцитів в одиниці об’єму крові, що призводить до порушення постачання тканин киснем (гіпоксії). Анемією вважають зниження вмісту гемоглобіну менше 110 г/л у дітей раннього і дошкільного віку та менше 120 г/л у школярів; і зниження рівня еритроцитів менше         4,0 х 10 ¹²/л.

Відомо, що анемічні стани займають суттєве місце у структурі гематологічної патології серед дитячого та дорослого  населення і трапляються у 30-50 % випадків.

Оскільки в організмі людини відбувається постійне інтенсивне утворення еритроцитів і одночасний їх розпад, під анемією розуміють стан, при якому порушується баланс еритроцитів, тобто знижується інтенсивність утворення чи підвищується деструкція еритроцитів, або поєднуються обидва чинники. Анемії різноманітні за етіологією, патогенезом і клініко-гематологічними особливостями. Вони можуть бути як самостійним захворюванням, так і синдромом різних захворювань.

Класифікація анемій

За механізмом анемії розподіляються на 3 групи:

1)      анемії, що виникають на тлі порушеного кровотворення (дефіцитні, апластичні);

2)       анемії внаслідок підвищеного руйнування еритроцитів (гемолітичні);

3)      анемії, що пов’язані з крововтратою (постгеморагічні).

          Наводимо детальнішу класифікацію  анемій, що розроблена Л.І.Ідельсоном (1979) і враховує комплекс чинників, які сприяють розвитку анемії.

І. Анемії, що пов’язані з кровотратою:

1.      Гострі постгеморагічні анемії.

2.      Хронічні постгеморагічні анемії.

ІІ. Анемії, що пов’язані з порушенням кровотворення:

1.      Анемії, що пов’язані з порушенням утворення гемоглобіну:

–        анемії, що пов’язані з дефіцитом заліза (залізодефіцитні анемії);

–        анемії, що пов’язані з порушенням синтезу чи утилізації порфіринів ( сидероахрестичні анемії);

2.      Анемії, що пов’язані з порушенням  синтезу ДНК і РНК (мегалобластні анемії):

–        анемії, що пов’язані з дефіцитом вітаміну В₁₂  (В₁₂ – дефіцитна анемія);

–        анемії, що пов’язані з дефіцитом фолієвої кислоти (фолієводефіцитна анемія).

3.      Анемії, що пов’язані з порушенням процесів поділу еритроцитів (дизеритропоетичні анемії):

1)      спадкові дизеритропоетичні анемії;

2)      набуті дизеритропоетичні анемії.

4.      Анемії, що пов’язані з пригніченням проліферації клітин кісткового мозку (апластичні та гіпопластичні анемії):

1)      спадкові форми;

2)      набуті форми.

ІІІ. Анемії, що пов’язані з підвищеним руйнуванням еритроцитів (гемолітичні анемії).

1.      Спадкові гемолітичні анемії:

–        спадкові гемолітичні анемії, що пов’язані  з порушенням мембрани еритроцитів;

–        спадкові гемолітичні анемії, що пов’язані  з порушенням активності ферментів еритроцитів;

–        спадкові гемолітичні анемії, що пов’язані  з порушенням  структури чи синтезу гемоглобіну.

2.      Набуті гемолітичні анемії:

–        гемолітичні анемії, що пов’язані з впливом антитіл (ізоімунні, трансімунні, гетероімунні, аутоімунні);

–        гемолітичні анемії, що пов’язані  зі зміною структури мембрани, обумовленою соматичною мутацією (хвороба Маркіафави- Мікелі);

–        гемолітичні анемії, що пов’язані з механічним пошкодженням оболонки еритроцитів;

–        гемолітичні анемії, що обумовлені хімічним пошкодженням еритроцитів;

–        гемолітичні анемії, що обумовлені нестачею вітамінів (дефіцит вітамінів Е, В₁₂, фолієвої кислоти);

–        гемолітичні анемії, що обумовлені руйнуванням еритроцитів паразитами (плазмодій  малярії).

          Залежно від концентрації гемоглобіну і  кількості еритроцитів в одиниці об’єму  крові виділяють три ступеня тяжкості анемії:

_1.         Легка анемія – вміст гемоглобіну в межах 110-90 ^г/_л , кількість еритроцитів знижена до 3,5-3,0 х 10 ¹²/_л.

_2.         Анемія середньої тяжкості – гемоглобін  в межах 89-70 ^г/_л, кількість еритроцитів знижена до 3,0-2,5 х 10 ¹²/_л.

_3.         Тяжка анемія – вміст гемоглобіну менше 70 ^г/_л,  кількість еритроцитів менша 2,5 х 10 ¹²/_л.

Залежно від фукціонального стану кісткового мозку, його здатності до регенерації і компенсації виділяють наступні анемії:

1.      Регенераторні  – ретикулоцитоз від 15 до 50 ‰ (1,5-5 %).

2.      Гіперрегенераторні – ретикулоцитоз вище 50 ‰ (більше 5 %).

3. Гіпо- чи арегенераторні – низький ретикулоцитоз, який неадекватний ступеню тяжкості анемії чи відсутність ретикулоцитів в периферичній крові. Підрахунок ретикулоцитів ( молодих еритроцитів) здійснюють на 1000 еритроцитів. В нормі вміст ретикулоцитів в крові  2- 15 ‰ (0,2-1,5 %).

Норму вмісту гемоглобіну в одному еритроциті (33 пг) умовно приймають за одиницю і позначають як  колірний показник (КП). Залежно від величини КП  виділяють три форми анемії:

1.      Нормохромні – КП = 0,85 – 1,0

2.      Гіпохромні – КП < 0,85

3.      Гіперхромні – КП > 1,0

Залежно від величини середнього об’єму еритроцитів анемії поділяють на:

1.      Нормоцитарні – 80-90 мкм³;

2.  Мікроцитарні –    < 80 мкм³;

3.  Макроцитарні –   > 94 мкм³.

Клінічні прояви анемій залежать від їх етіології, вираженості і швидкості розвитку анемії, а також від адаптаційних можливостей організму дитини. Внаслідок зниження вмісту еритроцитів і гемоглобіну в крові виникають симптоми, що обумовлені гіпоксією тканин і називаються загальноанемічними. До таких симптомів належать скарги хворих на слабкість, млявість, нездужання, шум у вухах, запаморочення, задишку, порушення сну, появу субфебрилітету, швидку втомлюваність. При огляді виявляють блідість шкіри, слизових оболонок, пастозність обличчя і гомілок, тахікардію, приглушення тонів серця,  систолічний шум та інші.. Поряд з цим, кожен із варіантів анемій має і свої характерні симптоми, що є патогномонічними саме цьому виду анемії.

 

І. Анемії, що пов’язані з крововтратою (постгеморагічні).

1.      Гостра постгеморагічна анемія – це патологічний стан, що

розвивається внаслідок швидкої втрати значної кількості крові. До основних причин розвитку цього виду анемії у новонароджених дітей належать: 1 – кровотечі пренатальні (фетоматеринські трансфузії, інтра- і ретроплацентарні,  міжблизнюкові), інтранатальні (патологія пуповини – розрив пуповини чи її судин, гематома пуповини;  патологія плаценти – раннє відшарування, передлежання, пошкодження та ін.), постнатальні (зовнішні – травма судин пуповини, дефект догляду за залишком пуповини, кишечні кровотечі, ятрогенні при діагностичних венепункціях; внутрішні – кефалогематома, мозкові крововиливи, заочеревинні крововиливи, розриви печінки чи селезінки); 2-геморагічна хвороба новонароджених; 3- патологія системи гемостазу (спадкові і набуті коагулопатії, тромбоцитопенічна пурпура); 4 – ДВЗ – синдром. У дітей раннього віку, дошкільнят та школярів гостру постгеморагічну анемію спричиняють: 1- травми, що призвели до зовнішньої чи внутрішньої кровотечі; 2- кровотечі після дрібних хірургічних втручань (екстракція зуба, тонзілектомія,  аденотомія) – частіше у дітей на тлі патології системи гемостазу; 3- ювенільні маткові кровотечі; 4 – стресові кровотечі (опіки, ниркова недостатність, захворювання сполучної тканини та ін.); 5 – кровотечі з травного каналу (варикозне розширення вен стравоходу і шлунка, виразкова хвороба, виразково-некротичний ентероколіт, поліп товстого кишківника та ін.); 6 – лейкози і злоякісні пухлини, апластичні анемії; 7 – патологія системи гемостазу; 8 – кровотечі під час хірургічних операцій при травмі судин; 9 – ДВЗ – синдром; 10 – розрив аневризм судин, кровотечі з гемангіом; 11 – гостра печінкова недостатність; 12 – ятрогенне походження (чисельні забори крові для досліджень).

У наслідок гострої крововтрати виникає низка компенсаторно пристосувальних реакцій, характер і вираженість яких залежить від ступеня та швидкості крововтрати, преморбідного фону. Втрата 10-15 % об’єму циркулюючої крові (ОЦК) у новонародженого викликає симптоми шоку, у дітей старшого віку до шоку призводить втрата 30-40 % ОЦК. У відповідь на  гіповолемію виникає спазм периферичних судин, що сприяє підтримці артеріального тиску. Звуження судин найбільше виражене в м’язах та шкірі, найменше – в судинах мозку, коронарних судинах, що забезпечує краще кровопостачання життєво важливих органів (централізація кровообігу).

Клінічна картина гострої крововтрати у новонароджених має свої особливості. При кровотечі через судини пуповини вже при народженні відзначають блідість шкіри та слизових оболонок, адинамію, м’язову гіпотонію, слабкий крик, задишку, тахікардію, діти виглядають зневодненими. Відсутність гепатолієнального синдрому, набряків та іктеричності склер дозволяють віддиференціювати цей стан від гемолітичної хвороби новонароджених.

Діагноз гострої постгеморагічної анемії і геморагічного шоку встановлюють на підставі анамнестичних, клінічних і лабораторних даних. В разі розвитку постгеморагічного шоку клінічні прояви можуть з’явитися через невеликий проміжок часу після крововтрати: тахікардія (вище 160 уд/хв), тахіпное, приступи апное, виражена артеріальна гіпотонія ( у доношених новонароджених систолічний тиск нижче 50 мм.рт.ст, у недоношених – нижче 45 мм.рт.ст.), олігурія чи анурія, летаргія чи кома. Гематологічна картина цієї анемії залежить від періоду крововтрати. У перші години після гострої крововтрати аналіз периферичної крові може бути непоказовим, оскільки рівномірно втрачається і кількість плазми і формені елементи крові, а також зменшується об’єм судинного русла. Дослідження кількості еритроцитів може виявити його значне зниження. Якщо кровотеча зупинена, через декілька годин починається зниження рівня гемоглобіну та еритроцитів внаслідок проникнення в кров тканинної рідини (гідремічна компенсація), яке продовжується до 2-3-ї доби, і тому в ці терміни анемія нормохромна. Кількість тромбоцитів у периферичній крові може бути знижена через втрати їх у процесі тромбоутворення. У дітей виявляють нейтрофільний лейкоцитоз із зміщенням вліво. Із 3-4-го дня, спостерігають ретикулоцитоз, гіпохромію еритроцитів із тенденцією до мікроцитозу (кістковомозкова компенсація), поступово у хворого розвивається сидеропенія.

Лікування хворого з гострою крововтратою залежить від клінічної картини і об’єму крововтрати. Усі діти, в яких за клінічними і анамнестичними даними передбачається крововтрата більше 10 % ОЦК, підлягають госпіталізації. Лікувальні міроприємства починають з негайної зупинки кровотечі і виведення дитини з шокового стану. Для замісної терапії використовують трансфузії концентратів еритроцитів (еритроцитарної маси), для покращення мікроциркуляції і ліквідації гіповолемії застосовують колоїдні (реополіглюкін, 8 % розчин желатинолю, 5 % розчин альбуміну) і кристалоїдні (0,9 % розчин NaCl, розчин Рінгера, лактасоль) кровозамінники, введення яких повинно передувати гемотрансфузіям. Поряд з цим, хворому з гострою постгеморагічною анемією призначають ліжковий режим, дитину зігрівають, дають масивне пиття. За показаннями використовують серцево-судинні засоби та препарати, що покращують мікроциркуляцію. Після закінчення гострого періоду призначають повноцінне дієтичне харчування, збагачене білками, мікроелементами та вітамінами. Враховуючи виснаження запасів заліза, застосовують лікування препаратами заліза.

2.Хронічна постгеморагічна анемія у дітей зустрічається рідше, ніж у дорослих. До виникнення повторних невеликих крововтрат можуть призвести захворювання травного каналу (неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона, діафрагмальна кила, поліпи, виразкова хвороба, варикозне розширення вен стравоходу, анкілостомідоз, трихоцефальоз), легенів (ідіопатичний “легеневий гемосидероз), нирок (гематурійна форма хронічного нефриту), геморагічні діатези. Хронічна постгеморагічна анемія у дітей є основною причиною залізодефіцитних станів. Діти порівняно легко переносять хронічні крововтрати. Завдяки компенсаторним механізмам організм дитини легше пристосовується до хронічних крововтрат, ніж до гострих. При рівні гемоглобіну 90-100 г/л діти почувають себе добре і анемія тривалий час може залишатися непоміченою. Клінічна картина цього виду анемій практично еквівалентна картині залізодефіцитної анемії.

 Діагностика. В клінічному аналізі крові у таких хворих відзначається гіпохромна нормо-чи помірно гіперрегенераторна анемія, мікроцитоз, анізоцитоз (еритроцити різної величини), пойкілоцитоз (еритроцити різної форми), лейкопенія з відносним лімфоцитозом. Рівень заліза в сироватці крові знижений, загальна і латентна залізозв’язуюча здатність сироватки підвищені, коефіцієнт насичення трансферину знижений. Лікування хворих на хронічну постгеморагічну анемію передусім спрямоване на ліквідацію джерела кровотечі і відновлення балансу заліза. Принципи терапії цієї анемії детально викладені в лікуванні залізодефіцитної анемії.

 

П. Анемії, що пов’язані з порушенням кровотворення.

1.      Залізодефіцитні анемії (ЗДА) – це клініко-гематологічний синдром, в основі якого лежить порушення синтезу гемоглобіну внаслідок дефіциту заліза в організмі дитини. За даними експертів ВООЗ, на Земній кулі 20 % населення страждають на ЗДА чи прихований дефіцит заліза. Поширеність їх у дітей віком до 2-х років складає 50 %. У пубертатному періоді ЗДА трапляється у 30 % випадків. Виділяють наступні причини дефіциту заліза в організмі:

1 – вихідний низький вміст заліза в організмі;

2 – недостатнє поступлення заліза з їжею;

3-  підвищена потреба заліза;

4 – невідповідність між поступленням і втратами заліза;

5 – порушення транспорту заліза.

До антенатальних причин ЗДА відносяться: порушення матково-плацентарного кровообігу, фетоматеринські і фетоплацентарні кровотечі; недоношеність; багатопліддя, дефіцит заліза в організмі вагітної, кровотечі у плода; до інтранатальних : фетоплацентарна трансфузія ; передчасне чи пізнє перев’язування пуповини, кровотечі в пологах ( травматична, акушерська допомога, аномалії розвитку плаценти і судин пуповини); до постнатальних: недостатнє поступлення заліза з їжею, підвищена потреба заліза у дітей з пришвидшеними темпами росту (недоношені, діти з великою масою тіла при народженні, діти  з лімфатико-гіпопластичним типом конституції), діти другого півріччя і другого року життя, діти перед- і пубертатного віку), підвищені втрати заліза  із-за кровотеч різної етіології, порушення кишечного всмоктування тощо. Встановлено, що розвиток дефіциту заліза в організмі має чітку стадійність: 1- передлатентний дефіцит заліза – перша стадія, що характеризується виснаженням тканиних запасів заліза, відсутністю анемії і змін обміну сироваткового заліза; 2- прихований (латентний) дефіцит заліза – друга стадія, під час якої відбувається не лише виснаження депо заліза, але і зниження його транспортного пулу; 3 – залізодефіцитна анемія – заключна стадія дефіциту заліза, що характеризується зниженням вмісту гемоглобіну і /чи кількості еритроцитів в одиниці об’єму крові поряд з типовими клінічними проявами.

Виділяють дві патогенетичні лінії розвитку ЗДА: 1) недостатнє забезпечення тканин киснем; 2) порушення активності ферментів тканинного дихання, тобто порушення роботи практично усіх клітин організму, що і обумовлює строкатість клінічних проявів цього виду анемії.

Клінічна картина ЗДА складається з загальних симптомів анемії і проявів дефіциту заліза в організмі (сидеропенії). Анемічні симптоми пов’язані з недостатнім забезпеченням тканин киснем і проявляються у вигляді загальної слабкості, запаморочення, швидкої втоми, зниження працездатності, блідості шкіри і слизових оболонок, задишки, тахікардії, приглушення серцевих тонів, розширення меж серця вліво, появою функціонального систолічного шуму (ауд.1,2). “Епітеліальний” (сидеропенічний) синдром характеризується трофічними порушеннями епітелію (сухість шкіри, лущення, гіперкератоз колінних і ліктьових ділянок шкіри), нігтів (ламкість, стоншення, поздовжня чи поперечна посмугованість, койлоніхії), волосся (ламкість, випадіння), слизових оболонок (ангулярний стоматит, “заїди” в кутиках рота, атрофічний глосіт), зубів (карієс, неправильний ріст, дефекти емалі), стравоходу (дисфагії), носогорла (сморідний нежить), ріса chlorotica – спотворення смаку (потреба їсти крейду, глину, землю, папір, сухий чай, вугілля, сирі продукти – тісто, крупу, м’ясний фарш) і нюху (приваблюють запахи ацетону, бензину, нафталіну, лаку для нігтів та ін.).  У дітей з ЗДА можливі астеноневротичні прояви у вигляді підвищення збудливості, подразливості, емоційної нестійкості, дратівливості, плаксивості; поступового відставання в психомоторному, мовному і фізичному розвитку; в’ялості, апатії, втомлюваності, в важких випадках – негативізму. У дівчаток підліткового віку з ЗДА часто відмічається дисменорея.

Діагностика ЗДА грунтується на встановленні лабораторних ознак власне анемії і дефіциту заліза в організмі. В клінічному аналізі крові спостерігається зниження кількості еритроцитів та рівня гемоглобіну, іноді тільки гемоглобіну, зниження колірного показника (менше 0,85), гіпохромія еритроцитів, анізо- та пойкілоцитоз, поява мікроцитів (зменшення об’єму еритроцитів) (рис.1). Вміст ретикулоцитів крові, як правило, в межах норми, за виключенням випадків значної крововтрати чи на тлі лікування препаратами заліза. Кількість лейкоцитів і тромбоцитів не змінена, іноді відмічається лейкопенія. Вирішальним у діагностиці ЗДА є біохімічне дослідження – визначення “залізо-комплекса” крові, що включає рівень сироваткового заліза, загальну і латентну залізозв’язуючу здатність сироватки, коефіцієнта насичення трансферину заліза. При ЗДА вміст заліза в сироватці крові, що взята до початку терапії препаратами заліза, знижений (в нормі у новонароджених – 5,0 – 19,3 мкмоль/л, у дітей старших 1 міс. – 10,6 – 33,6 мкмоль/л); показник загальної залізозв’язуючої здатності сироватки (333С, загальна кількість заліза, яка може зв’язатися з трансферином) підвищений (в нормі – 40,6 – 62,5% мкмоль/л); показник латентної залізозв’язуючої здатності сироватки (різниця між показниками 333С і сироваткового заліза; Л33С) підвищений (в нормі – не менше 47 мкмоль/л); коефіцієнт насичення трансферину (КНТ), відношення заліза сироватки до 333С, що виражене у відсотках) знижений (в нормі 17-55 %). Оскільки запаси заліза при ЗДА виснажені, відзначається зниження вмісту в сироватці феритину – залізовмісного білка, рівень якого відображає величину запасів заліза в депо (в нормі у новонароджених –  175 мкг/л, до 1 року – 32-51 мкг/л, старше 1 року – 32-36 мкг/л). Останній показник є найдостовірнішим у діагностиці дефіциту заліза і підтвердженні залізодефіцитного характеру анемії.

 

Рис.1. Мазок крові при залізодефіцитній анемії.

Диференційний алгоритм анемій

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лікування ЗДА повинно бути комплексним. Важливими ланками комплексної терапії є правильна організація режиму і вигодовування. Діти потребують щадного режиму : тривалого перебування на свіжому повітрі, обмеження фізичного навантаження, додаткового сну, сприятливого психологічного клімату, звільнення від відвідування дитячого закладу, оберігання від простудних захворювань. Діти старшого віку звільняються від занять фізкультурою до видужання.

 Дієтотерапія при ЗДА у дітей передбачає збалансованість, повноцінність харчування за основними харчовими інгредієнтами відповідно віку; нормалізацію апетиту, шлункової секреції і обміну речовин. Дітям раннього віку, що перебувають на природньому вигодовуванні, перш за все необхідно відрегулювати харчування матері, а у випадку потреби провести корекцію харчування дитини. Дітям, що страждають на анемію, перше пригодовування слід вводити на 2-4 тижні швидше, ніж у здорових (тобто з 3,5 – 4 міс.). Першим пригодовуванням обов’язково повинні бути страви, що містять багато солей заліза: картопля, морква, буряк, кабачки, капуста та ін. В раціон харчування повинні входити фруктово-ягідні соки, фруктові пюре. Починаючи з 6 міс., в раціон харчування можна вводити м’ясні страви у вигляді фарша. Серед каш перевагу надають гречаній, ячмінній, перловій, з проса. У дітей старшого віку необхідно враховувати, що найкраще всмоктується в травному каналі гемове залізо, що міститься у м’ясних стравах (табл. 1).

Таблиця 1

Вміст заліза в продуктах тваринного походження (Л.І. Ідельсон, 1985)

Продукт	Сумарний  в міс Fe (мг/100 г	Основні залізовмісні сполуки
Печінка	9	Феритин, гемосидерин
Язик яловичий	5	Гем
М’ясо кріля	4,4	Гем
М’ясо індика	4	Гем
М’ясо курки	3	Гем
Яловичина	2,8	Гем
Скумбрія	2,3	Феритин, гемосидерин
Сазан	2,2	Феритин, гемосидерин
Налим	1,4	Феритин, гемосидерин

Значно гірше засвоюється сольове залізо, що входить до складу овочів і фруктів. Підсилюють всмоктування негемового заліза аскорбінова кислота, продукти з м’яса, птахів, риби, а також речовини, що знижують рН їжі (наприклад, молочна кислота). Знижують засвоєння негемового заліза соєвий протеїн, фітати, а також поліфеноли, що входять до складу чаю, кави, горіхів, бобових. В харчовому раціоні доцільно дещо підвищити квоту білка (приблизно на 10 % від вікової норми) за рахунок збільшення білкових продуктів тваринного походження; кількість вуглеводів повинна відповідати віковій нормі, а кількість жирів необхідно дещо обмежити. Повноцінна і збалансована за основними інгредієнтами дієта дозволяє лише “покрити” фізіологічну потребу організму у залізі, але не ліквідувати його дефіцит, і повинна розглядатися як один із допоміжних компонентів терапії ЗДА. Основним завданням терапії ЗДА є ліквідація дефіциту заліза в організмі, що досягається введенням залізовмісних препаратів. Основні принципи лікування ЗДА запропоновані Л.І. Ідельсоном (1981) і полягають у наступному:

1.          Ліквідувати дефіцит заліза без медикаментозних залізовмісних препаратів неможливо.

2.          Терапія залізодефіцитних станів у дітей повинна проводитися переважно препаратами заліза для перорального вживання.

3.          Терапія ЗДА не повинна припинятися після нормалізації рівня гемоглобіну.

4.          Гемотрансфузії при ЗДА повинні здійснюватися лише за суворими показаннями.

5.          Пероральне вживання препаратів заліза підвищує рівень гемоглобіну лише на 2-4 дні пізніше, ніж при парентеральному введенні

6.          Пероральне вживання препаратів заліза, на відмінну від парентерального, значно рідше призводить до серйозних побічних ефектів.

Парентеральне введення препаратів заліза повинно бути обмежене такими показаннями, як діарейний синдром, синдром мальабсорбції, стан після резекції шлунка, масивної резекції тонкого кишківника, неспецифічний виразковий коліт, хронічний ентероколіт, соціальні причини, виражені  побічні ефекти від вживання пероральних препаратів заліза у вигляді зригування, блювання, діареї.

Як правило, феротерапія проводитьсмя тривало і тому вибір препарату для корекції сидеропенії заслуговує особливої уваги. Основними вимогами, що висуваються до препаратів заліза, є достатній вміст у них елементарного заліза і відсутність побічних ефектів та ускладнень. Сучасні препарати заліза, що використовуються для лікування ЗДА, поділяють на дві групи:

І – іонні залізовмісні препарати (сольові, поліцукрові сполуки заліза – сульфат, хлорид, глюконат, фумарат заліза);

ІІ – неіонні сполуки, до яких належать препарати представлені гідроксид-полімальтозним комплексом тривалентного заліза.

Всмоктування заліза з іонних сполук відбувається переважно в двохвалентній формі, проникаючи в мукозні клітини слизової кишківника, а далі у кров’яне русло завдяки механізму пасивної дифузії. У кров’яному  руслі відбувається процес відновлення Fe (П) у Fe (ІІІ), що зв’язується з трансферином і феритином, утворюючи пул депонованого заліза, яке при потребі використовується для синтезу гемоглобіну, міоглобіну, інших залізовмісних сполук.

Неіонні сполуки заліза поступають з кишківника у кров шляхом активного всмоктування. Перелік препаратів заліза, що найчастіше використовуються в педіатрії та їх характеристика представлені в таблиці 2. Дітям раннього віку бажано призначати залізовмісні препарати, що випускаються в рідкому вигляді (краплі, розчин, сироп); дітям старшого віку – у вигляді таблеток. Після вибору препарату і способу його вживання необхідно визначити щоденну  добову  дозу лікарського засобу і кратність його вживання. В зв’язку з тим, що в різних препаратах міститься неоднакова кількість заліза, розрахунок лікувальної дози проводять лише за елементарним (активним) залізом.

Таблиця 2

Характеристика пероральних препаратів заліза

Препарати	Форма сполуки заліза в препараті	Кількість активного заліза в препараті (мг)
Актиферин	Сульфат заліза	1 капсула – 34,5; 5 мл сиропу – 34,5; 1 крапля розчину – 0,54
Гемофер	Хлорид заліза	1 крапля – 2,2
Гемофер пролангатум	Сульфат заліза	1 драже – 105
Гіно-тардіферон	Сульфат заліза	1 таблетка – 80
Сорбіфер Дурулес	Сульфат заліза	1 таблетка – 100
Тардіферон	Сульфат заліза	1 таблетка – 80
Фероград С	Сульфат заліза	1 таблетка – 105
Феро-градумет	Сульфат заліза	1 таблетка – 105
Фероград фолік	Сульфат заліза	1 таблетка – 105
Фероплекс	Сульфат заліза	1 таблетка – 10
Фероплект	Сульфат заліза	Відсутні дані в анотації
Заліза фумарат	Фумарат заліза	1 таблетка – 65
Феронал	Глюконат заліза	1 таблетка – 50
Апофероглюконат	Глюконат заліза	1 таблетка – 33
Заліза глюконат	Глюконат заліза	1 таблетка – 30
Тотема	Глюконат заліза	1 ампула – 50
Мальтофер	Fe-гідроксид-полімальтоза	5 мл сиропу – 50 1 крапля – 2,5
Мальтофер Фол	Fe-гідроксид-полімальтоза	1 таблетка – 100
Ферлатум	Протеїн-сукцінілат заліза	1 мл – 2,7

Для досягнення терапевтичного ефекту рекомендується притримуватися наступних добових терапевтичних доз препаратів заліза при лікуванні ЗДА у дітей:

–          дітям до 3 років – 5-8 мг/кг/добу елементарного заліза;

–          від 3 до 7 років – 100 – 120 мг/добу елементарного заліза;

–          старші 7 років – до 200 мг/добу елементарного заліза.

Лікування ЗДА доцільно починати з ½ – ¼ від терапевтичної дози з наступним поступовим досягненням повної дози протягом 7-14 днів, що дозволяє зменшити ризик побічних дій феротерапії, а у випадку їх розвитку своєчасно вжити адекватних коригуючих заходів. Призначення препаратів гідроксиполімальтозного комплексу неіонного Fe (ІІІ) не потребує поступового збільшення дози до терапевтичної, лікування починається з повної терапевтичної дози.

Терапевтичний ефект при пероральному вживанні препаратів заліза з’являється поступово. На 8-12 день від початку лікування підвищується рівень ретикулоцитів в периферичній крові. Ефективність терапії визначається по зростанню гемоглобіна на 10 г/л в тиждень, зменшенні мікроцитозу, ретикулоцитарному кризу на 7-10 день вживання заліза, підвищенні вмісту заліза в сироватці до 17 мкмоль/л і більше, а коефіцієнт насичення трансферину – до 30 %. Найчастіше нормалізація гемоглобіну настає до 4-6 тижня від початку лікування. В подальшому необхідно протягом 2-3 місяців продовжувати феротерапію  в половинній дозі (у недоношених дітей деякі науковці рекомендують феротерапію  продовжують до кінця 2 року життя дитини).

Залізовмісні препарати вживаються між годуваннями чи за 1 год до їди, запиваючи перекип’яченою водою чи фруктовими соками. Встановлено, що препарати заліза не можна запивати чаєм, молоком, оскільки ці напої знижують ефективність засвоєння заліза з травного каналу.

Добові дози парентеральних препаратів заліза в розрахунку на елементарне залізо залежно від віку складають:

–          1-12 місяців – до 25 мг/добу;

–          1-3 роки – 25 –40 мг/добу;

–          старші 3 років – 40-50 мг/добу.

Парентеральні препарати краще вживати не щоденно, а з інтервалом в 1-2

дні. При цьому, в перші 1-3 введення добову терапевтичну дозу елементарного заліза можна зменшити наполовину.

Загальна курсова доза заліза для парентерального введення розраховується за формулою: Fe (мг) = Р х (78-0,35 х Нв), де Р – вага пацієнта в кілограмах; Нв – рівень гемоглобіну пацієнта у г/л.

 Парентеральні препарати заліза призначаються лише після визначення залізо-комплексу крові і верифікації діагнозу ЗДА. Найчастіше з парентеральних засобів використовують ферум лек (в 1 амп. – 100 мг заліза), внутрішньом’язово чи  довенно, фербітол ( в 1 амп. – 100 мг заліза) внутрішньом’язово, ферковен (в 1 амп. – 100 мг заліза) довенно та інші. При  парентеральному введенні можуть розвиватися алергічні реакції, гемосидероз органів і тканин.

При передозуванні препаратів заліза відмічають небажані ефекти: диспепсичні розлади (нудота, блювання, пронос) прямо пропорційні  кількості заліза, що не всмокталося в травному каналі, інфільтрат в ділянці внутрішньом’язового введення; гемоліз еритроцитів із-за активації вільнорадикальних реакцій, пошкодження клітинних мембран.

Переливання еритроцитарної маси чи відмитих еритроцитів здійснюють лише за життєвими показаннями при рівні гемоглобіну у дітей старше 1-го місяця життя нижче 60 г/л, у школярів – 50 г/л. Доза замісної гемотрансфузії для дітей раннього віку – 10-15 мл/кг, старшого віку – від 150 до 250 мл на одну трансфузію. Гемотрансфузія має одномоментний короткотривалий ефект, обумовлений еритроцитами, що переливались. На кістковий мозок вона діє від’ємно, поскільки пригнічує еритропоез і пригнічує активність синтезу Нв у нормоцитах.

Протипоказами до призначення препаратів заліза є:

1.      Відсутність лабораторного підтвердження дефіциту заліза.

2.      Сидероахрестичні анемії.

3.      Гемолітичні анемії.

4.      Гемосидероз і гемохроматоз.

5.      Інфекція, що викликана грамвід’ємною флорою (ентеробактерії, синьогнійна паличка, клебсієла є сидерофільними мікроорганізмами і використовують залізо в процесах росту і розмноження ).

При ЗДА можливе застосування фітотерапії. Для цього призначають фітозбір: листя кропиви, череди, лісової суниці і чорної смородини; висушені листочки вказаних рослин змішують в рівних кількостях, 1 столову ложку подрібнених листочків заливають склянкою окропу, настоюють впродовж 2 год, проціджують і вживають по 1/3 склянки тричі на день натще, протягом 1,5 місяців щоденно.

Профілактика ЗДА у дітей полягає в дотриманні правильного режиму і

харчування вагітної жінки, боротьбі з невиношуванням вагітності, ліквідації проявів токсикозів, своєчасному виявленні і лікуванні анемії у вагітних жінок.

Дотримання гігієнічних умов життя дитини, природнє вигодовування, раціональне розширення харчового раціону і введення пригодовувань, масаж і гімнастика, прогулянки, профілактика рахіту і попередження розвитку гіпотрофії – усе це ланки профілактики ЗДА у постнатальному періоді життя дитини. Недоношеним дітям і дітям, що народилися від багатоплідної вагітності з несприятливим перебігом, феропрофілактику призначають з 2- місячного віку, продовжуючи її до кінця першого року життя; доношеним дітям з групи ризику з 4 місяців – протягом 3-6 місяців. Профілактична доза препаратів заліза складає 1-2 мг/кг/добу.

Диспансерне спостереження дітей ЗДА здійснює педіатр (сімейний лікар) за місцем проживання протягом не менше 6 місяців. Контроль аналізів крові проводять 1 раз на місяць і після будь-якого захворювання. Дітей звільняють від профілактичних щеплень до досягнення рівня гемоглобіну не менше 80 г/л. Продовжуються необхідні корекції в харчуванні і, при наявності, лікування основного захворювання. В разі рецидиву ЗДА діти потребують проведення повторного поглибленого обстеження для з’ясування причини хвороби.

 

2. Сидероахрестичні анемії (СА) – це гетерогенна група захворювань, спадкових і набутих, яка пов’язана з порушенням активності ферментів, що приймають участь у синтезі порфіринів і гему. При сидероахрестичних анеміях рівень заліза в сироватці крові підвищений, а в кістковому мозку наявні кільцеподібні сидеробласти – ядровмісні еритроцити з навколоядерним вінчиком, що складаються з грубих гранул гемосидерину і є мітохондріями з великою кількістю заліза.

Спадкові форми СА передаються по рецесивному, пов’язаному з Х-хромосомою (хворіють чоловіки) чи автосомно-домінантному типу (хворіють чоловіки і жінки). Порушення синтезу гену при цих формах СА відзначають на першому етапі утворення дельта- амінолевулінової кислоти. В інших випадках метаболічний блок може розміщуватися між стадіями утворення  копропорфіриногену і протопорфірину ІХ. Порушення утворення протопорфірину і гему обумовлює неможливість використання заліза для синтезу гемоглобіну, що призводить до накопичення заліза в організмі і відкладання його в тканинах і органах. Клінічно у хворих виникає анемічний синдром, що проявляється в’ялістю, слабкістю, швидкою втомою при фізичних навантаженнях, блідістю шкіри і слизових оболонок; та ознаки гемосидерозу у вигляді гепатоспленомегалії, серцево-судинної недостатності внаслідок відкладання заліза в міокарді ( скарги на серцебиття, задишку, тахікардію, набряки);  можливий розвиток цукрового діабету, що спровокований відкладанням заліза у підшлунковій залозі; можливі ураження легенів, нирок та інших органів.

Набуті форми СА можуть бути обумовлені отруєнням свинцем (сатурнізм), в зв’язку з чим порушується перетворення дельта-амінолевулінової кислоти в порфобіліноген, копропорфіриногену в протопорфіриноген і включення заліза в протопорфірин. Розвиток цієї форми СА може бути пов’язаний із вживанням деяких медикаментів: ізоніазиду, циклосерину, азатіоприну, мелфану, хлорамфеніколу, тобто є вторинними. Клінічна картина сатурнізму характеризується симптомами ураження нервової системи (біль голови, головокружіння, поганий сон, дратівливість; можливі гіперкінези, перехідні парези; при тривалих і тяжких отруєннях свинцем – поліневрит, енцефалопатія, судомний синдром), появою свинцевої кольки, яка симулює “гострий живіт”. При огляді – шкіра у таких хворих бліда з землисто-сіруватим відтінком – “свинцева блідість”; на яснах біля шийок зубів відмічається свинцева кайма. Характерні диспепсичні розлади.

Діагностика СА, поряд анамнестичними і клінічними даними, грунтується на виявленні у гемограмі гіпохромної анемії. Результати морфологічного дослідження мазків периферичної крові при спадкових формах СА дозволяють відмітити наявність гіпохромних еритроцитів, анізоцитоз із схильністю до мікроцитозу, пойкілоцитоз. Кількість ретикулоцитів, лейкоцитів та тромбоцитів в межах норми. При свинцевій інтоксикації в гемограмі виявляють гіпохромні еритроцити, мішенеподібні форми, анізоцитоз із схильністю до мікроцитозу, базофільну зернистість еритроцитів.

При біохімічному дослідженні при усіх формах СА відмічається підвищення рівня заліза сироватки крові у 2-4 рази і більше порівняно з нормою. Коефіцієнт насичення трансферину залізом зростає до 100 %. В кістковому мозку патогномонічною ознакою СА є  збільшення кількості сидеробластів, що мають характерну морфологію.

 Діагноз спадкових форм СА підтверджується дослідженням вмісту  порфіринів в еритроцитах. Для діагностики свинцевого отруєння визначають рівень свинцю у венозній крові і рівень протопорфірину еритроцитів у цільній крові. Проте, останні дослідження можливо провести лише у спеціалізованих закладах.

Лікування хворих із спадковою СА розпочинають із призначення вітаміну В₆ у великих дозах -–по 4-8 мл   5 % розчину на добу внутрішньом’язово до ліквідації проявів анемії; в разі відсутності ефекту – вискористовують кофермент вітаміну В₆ – піридоксальфосфат – 80 – 120 мг/добу всередину. Для зв’язування і виведення з організму заліза проводять терапію десфералом – 10 мг/кг/добу місячними курсами 3-6 разів на рік під контролем вмісту заліза в сироватці крові. Набуті форми СА лікуються шляхом виявлення і ліквідації джерела свинцю, призначення комплексонів (ЕДТА, димеркапролу, пеніцилінаміну і сукцимеру). Мета терапії – знизити рівень свинцю до безпечних величин (рівень у крові менше 15 мкг %), а рівень протопорфірину еритроцитів – до норми (менше 35 мкг %), Лікування проводиться в спеціалізованих гематологічних відділеннях.

 

3. Мегалобластні анемії (МА) – це група набутих і спадкових анемій з неефективним еритропоезом, загальною ознакою яких є наявність мегалобластів в кістковому мозку. Провідними причинами МА є первинні чи вторинні дефіцити вітамінів Вс (фолати) і В₁₂ (ціанокобаламін), можливий поєднаний дефіцит цих факторів.

Незалежно від етіології, у хворих з МА виявляють гіперхромну анемію з характерними змінами морфології еритроцитів – еритроцити овальної форми, крупні (до 12-14 мкм і більше). Трапляються еритроцити з базофільною пунктацією цитоплазми, в багатьох із них виявляються залишки ядра (тільця Жолі – залишки ядерного хроматину, кільця Кебота – залишки ядерної оболонки; пилинки Вейденрейха – залишки ядерної речовини) . Кількість ретикулоцитів знижена, можливі лейконетро- і тромбоцитопенія. В кістковомозковому пунктаті число мієлокаріоцитів підвищене, виражена гіперплазія еритроцитарного ростка, лейкоцитарно-еритроцитарне співвідношення дорівнює 1:1, 1:2 ( внормі 3-4:1). Причинами фолієводефіцитної анемії (ФДА) можуть бути: вроджені порушення адсорбції і обміну фолатів, а також набуті  мальабсорбції (целіакія, ексудативна ентеропатія та ін.), в тому числі і на тлі медикаментозної терапії протисудомними засобами; підвищення потреби у фолатах у глибоконедоношених дітей, при гемолітичних анеміях, ексфоліативних захворюваннях, на тлі лікування деякими медикаментами (метотрексат і інші антиметаболіти; сульфаніламіди і триметопріл; нітрофурани; хлорідин; протитуберкульозні препарати), при тривалому перебігу інфекцій, а також як наслідок особливих вегетаріанських дієт; у дітей, які вживають лише козяче молоко (вміст фолатів у якому дуже низький). В₁₂ – дефіцитна анемія (В₁₂– ДА) може бути наслідком дефіциту вітаміну в харчовому раціоні (суворе вегетаріанство), спадкових порушень (вроджені дефіцити сорбції – внутрішнього фактора Кастла, транспорту і метаболізму вітаміну В₁₂), набутих дефектів абсорбції вітаміну у термінальному відділі здухвинної кишки при целіакії, регіонарному ілеіті, квашіоркорі, множинному дивертикульозі тонкого кишечника, діфілоботріозі, резекціях шлунка і здухвинної кишки. Дефіцит вітаміну В₁₂ у дітей трапляється рідко.

Клінічні прояви МА включають тріаду ознак: анемічний синдром, ознаки ураження травного каналу, неврологічну смптоматику. Симптоми хвороби з’являються поступово. Найбільше виражений анемічний синдром –блідість, легка іктеричність шкіри з лимонно-жовтим відтінком, субіктеричність склер, слабкість, нездужання, швидка втома, головокружіння, тахікардія, задишка при незначному навантаженні. Характерні зміни з боку травного каналу – спочатку погіршення апетиту, відраза до м’яса, можливі диспепсичні прояви; в подальшому – глосіт (поява на язиці яскраво-червоних ділянок  запалення, які чутливі при вживанні їжі), що супроводжується болем і печією, можлива поява афт на язиці. По мірі стихання запальних змін язик стає гладким і блискучим – “лакований язик”.З боку нервової системи зміни мінімальні, у дітей не буває фунікулярного мієлозу. Найчастіше відмічаються парестезії – відчуття повзання мурашок, оніміння кінцівок тощо. Можлива помірна гепатоспленомегалія. У немовлят можливі геморагічні явища внаслідок тромбоцитопенії або інфекції на тлі нейтропенії.

Діагностика МА грунтується на виявленні в гемограмі гіперхромної (КП-1,2-1,4) гіперрегенераторної анемії різного ступеня тяжкості. Анемія макроцитарна (діаметр еритроцитів – 12-14 мкм і більше) (рис.2), зустрічаються еритроцити з базофільною пунктацією цитоплазми з наявністю в них залишків ядра – тілець Жолі, кілець Кебота, пилинок Вейденрейха. Число ретикулоцитів знижене і складає 1-2 %_о. Можуть траплятися мегалобласти, помірна лейконейтропенія (лейкоцити 1,5-4,0 х 10 ^9/л), тромбоцитопенія  (50 – 15 х 10⁹/л), нейтрофіли з гіперсегментацією ядер (в ядрі більше 5 долей). Зміни з боку мієлограми згадувалися вище. Біохімічно, як правило, визначається помірне підвищення рівня непрямого білірубіну. Рівень сироваткового заліза нормальний чи дещо підвищений до початку лікування. Вміст вітаміну  В₁₂ і фолієвої кислоти в сироватці крові визначають за допомогою радіоактивних чи мікробіологічних методів. Концентрація вітаміну В₁₂ в сироватці крові в нормі складає 200-800 пг/мл (при недостатності – нижче 100 мг/мл), фолієвої кислоти – 5-20 нг/мл (при недостатності – нижче 3 нг/мл).

Рис.2. Мазок крові при мегалобластичній анемії.

Лікування МА полягає у обов’язковій ліквідації причини, при можливості, що викликає нестачу вітаміну В₁₂ чи фолієвої кислоти ( нераціональне вигодовування, глистяні інвазії, вживання ліків, інфекції та ін.). При дефіциті вітаміну В₁₂  призначають його препарати – ціанокобаламін чи оксікобаламін. Лікувальна доза (доза насичення) складає 5 мкг/кг/добу у дітей до 1 року; 100-200 мкг/добу – віком старше 1 року; 200 – 400 мкг/добу – в підлітковому віці. Препарат вводиться внутрішньом’язово 1 раз на день протягом 5-10 днів до отримання ретикулоцитраного кризу, а далі через день – до отримання гематологічної ремісії. Тривалість курсу терапії складає 2-4 тижні. Закріплення терапії проводиться введенням препарату в добовій дозі 1 раз на тиждень протягом 2 місяців , далі 2 рази на місяць протягом 6 місяців і 1 раз на 6 місяців протягом декількох років. На тлі лікування кобаламіном можливий розвиток дефіциту заліза і фолієвої кислоти, так як вони використовуються тканинами, які проліферують. Тому через 7-10 днів від початку лікування вітамін В₁₂ можна доповнити фолієвою кислотою; препарати заліза призначають після зниження КП до 0,8. При дефіциті фолієвої кислоти призначають 1-5 мг фолієвої кислоти всередину щоденно протягом 3-4 тижнів чи декількох місяців, тобто до того часу, поки не утвориться нова популяція еритроцтів. Доза фолієвої кислоти у дітей першого року життя складає 0,25-0,5 мг/добу. При синдромі мальабсорбції доза складає 5-15 мг/добу.

Профілактика МА проводиться здійсненням раціонального харчування – дієти з обов’язковим вживанням м’яса, молока, печінки, сиру, яєць, овочів (томати, шпінат, салат, спаржа); призначенням фолієвої кислоти у дозі 5-10 мг/добу в  останньому триместрі вагітності, по 1-5 мг/добу в останньому триместрі  вагітності , по 1-5 мг/добу недоношеним дітям і дітям з синдромом мальабсорбції курсами по 14 днів.

Диспансерне спостереження за дітьми з МА в періоді ремісії потребує виконання наступних моментів:

–          огляд гематолога 1 раз на місяць протягом перших 6 місяців спостереження, далі – 1 раз на 3 місяці протягом 1,5 років;

–          загальний термін спостереження в разі набутих форм не менше 2 років;

–          клінічний аналіз крові з визначенням кількості ретикулоцитів перед кожним оглядом гематолога;

–          курси підтримуючої терапії (за схемою);

–          корекція харчування;

–          продовження терапії основного захворювання, яке призвело до МА.

 

4. Дизеритропоетичні анемії (ДА) – це група захворювань, що характеризуються патологічно зміненим співвідношенням процесів проліферації і дозрівання еритроїдних клітин в кістковому мозку. ДА бувають спадкові і набуті. Спадкові (вроджені) ДА – це рідкісні форми анемій, при яких характерні морфологічні аномалії виявляються в кістковому мозку, а не в периферичній крові. Описано 4 варіанта вроджених ДА, які успадковуються за автосомно-рецесивним (І-ІІ) і автосомно-домінантним типом (Ш,ІУ).  При усіх варіантах вроджених ДА неефективність еритропоезу полягає у передчасному внутрішньокістковому руйнуванні клітин еритроцитарного ряду, різкому подразненні еритроцитарного ростка при невеликому ритикулоцитозі, наявності характерних багатоядерних форм еритрокаріоцитів. Набуті ДА – це поняття, яке об’єднує ряд нозологічних форм, характерним для яких є неефективний еритропоез. Клінічні ознаки ДА виникають зазвичай в ранньому віці – періоді новонародженості, на першому році життя, рідше.

Клінічна картина проявляється помірною блідістю шкіри, легкою жовтяницею, іктеричністю склер. Можливі ознаки диспластичності: високе піднебіння, баштоподібний череп, викривлення мізинця та інші. Розвиток гемосидерозу супроводжується помірною гепатоспленомегалією.

Діагностика: в периферичній крові виявляють анемію легкого чи середнього ступеня тяжкості, помірно підвищену кількість ретикулоцитів ( до 20-40 %_о). Кількість лейкоцитів, тромбоцитів, лейкоцитарна формула в межах нормальних величин. Біохімічно визначається помірна гіпербілірубінемія, помірне підвищення рівня сироваткового заліза.

Лікування при  легкому перебігу ДА не проводиться. При вираженому гемолітичному компоненті і значному збільшенні селезінки можливе проведення спленектомії, яка дає частковий гематологічний ефект. Трансфузії еритроцитарної маси проводять обережно, так як, з одного боку, вони пригнічують еритропоез, а з другого – підсилюють гемосидероз. Печінкова дисфункція і холелітіаз – часті прояви хвороби і іноді потребують холецистектомії. Призначення фолатів, вітаміну В₁₂, піридоксину, вітаміну Е і кортистероїдів – неефективне.

 

5. Апластичні анемії  (АА) – це група захворювань, основною ознакою яких є депресія кістковомозкового кровотворення за даними аспірату і біоптату кісткового мозку і периферична панцитопенія (анемія різного ступеня тяжкості, тромбоцитопенія, лейкогранулоцитопенія і ретикулоцитопенія) при відсутності діагностичних ознак лейкозу, мієлодиспластичного синдрому, мієлофіброзу і метастазів  пухлини. При АА відзначається втрата усіх ростків гемопоезу (еритроцитарного, мієлоїдного, мегакаріоцитарного) і заміщення кровотворного кісткового мозку жировою тканиною.

Етіологія АА на сьогодні до кінця не з’ясована. Серед екзогенних факторів розвиткуАА виділяють фізичні впливи, хімічні речовини (перш за все, лікарські препарати), інфекційні агенти (віруси, бактерії, гриби). З числа ендогенних факторів, які пригнічують гемопоез, найзначимішими є спадкові і генетичні порушення; зміна гормонального статусу при патології щитовидної залози, яєчників, тимуса; системні захворювання сполучної тканини, стреси, травми. Проте, у 80 % хворих етіологія захворювання залишається невідомою. До депресантів кістковго мозку належать: іонізуюче випромінювання, хіміотерапевтичні препарати (6-меркаптопурин, метотрексат, бензол), медикаментозні засоби ( сульфаніламіди, хлорамфенікол, антиконсульсанти). Крім того, існує ідіопатична форма апластичної анемії. Згідно сучасним даним, в патогенезі АА мають значення  три основних механізми: безпосереднє ушкодження поліпотентних стовбурових клітин, зміна мікрооточення стовбурової клітини та порушення її функції (імунопатологічний стан).

А. Вроджені апластичні анемії

1. Конституційна апластична анемія (анемія Фанконі) – спадково обумовлене захворювання, що перебігає з пригніченням усіх ростків гемопоезу і вродженими аномаліями розвитку. Успадковується за автосомно-рецесивним типом, зустрічаються сімейні форми хвороби – у  братів і сестер. Захворювання найчастіше діагностується в віці 4-12 років, коли з’являється гематологічна симптоматика, проте у окремих хворих може відмічатися уже в періоді новонародженості.

Клінічно характерні затримка внутрішньоутробного розвитку, зниження маси тіла (≤ 2500 г) і зріст 45-48 см при народженні, в подальшому зберігається відставання в фізичному розвитку. Кістковий вік відстає від паспортного на 2-5 років. У таких дітей часто зустрічаються різні вроджені аномалії розвитку: мікроцефалія, мікрофтальмія, косоокість, епікант, гіпертелоризм, аплазія чи гіпоплазія великого пальця кисті і І метокарпальної кістки, відсутність променевої кістки, променево-ліктьовий синостоз, косорукість, синдактилія, гіпоплазія кульшових суглобів, аномалії розвитку ребер, вроджені вади серця, вроджені аномалії сечових шляхів і нирок, зниження слуху. Біля 10-33 % пацієнтів не мають вроджених вад розвитку. Характерні плями пігментації різноманітної локалізації, часто відмічаються трофічні порушення з боку шкіри, нігтів, зубів. Діти з таким видом анемії часто замкнуті, відлюдні, “психічно інфантильні”. Першими симптомами хвороби є геморагічні прояви, що обумовлені тромбоцитопенією, у вигляді спонтанних екхімозів і петехіального висипу, періодичних носових кровотеч, за якими приєднуються прогресуюча анемія. Гепатоліенальний синдром не виражений. Властиве зниження опірності до інфекційних захворювань.

Діагноз анемії Фанконі виставляють на підставі типових клінічних і лабораторних даних. Поява гематологічних змін найчастіше реєструється у віці 4-12 років, причому у хлопчиків швидше, ніж у дівчаток. В периферичній крові відмічається панцитопенія; анемія нормохромна, анізоцитоз з тенденцією до макроцитозу, помірний пойкілоцитоз; лейкопенія стійка і досягає найбільшої вираженості в термінальному періоді (гранулоцитів до 0,1 х 10 ⁹/л); тромбоцитопенія при прогресуванні хвороби сягає значного ступеня (до поодиноких тромбоцитів у мазку); ШОЕ, як правило, збільшена. Стернальний пунктат на ранніх стадіях хвороби нормо- чи гіпоклітинний; кількість бластів в межах норми. В подальшому, відмічається виражена гіпоклітинність кісткового мозку з пригніченням усіх ростків і розростанням жирової тканини. Перебіг анемії Фанконі характеризується наявністю періодів загострення і ремісії. У таких хворих є високий ризик трансформації хвороби у мієлодиспластичний синдром, гострий лейкоз, злоякісні пухлини травного каналу. Без лікування через 2 роки після діагностики панцитопенії вмирає 80 % хворих, а через 4 роки – біля 100 %.    

Лікування анемії Фанконі проводять у спеціалізованих гематологічних відділеннях. Методом вибору терапії таких хворих є трансплантація кісткового мозку (ТКМ) від HLA – ідентичного сиблінга з використанням пом’якшеного кондиціонування –торако-абдомінального опромінення в дозі 6 Гр і циклофосфаміду у дозі 20 мг/кг. Таким підхід дозволяє вилікувати біля 70-75 % хворих на анемію Фанконі. В разі відсутності донора для ТКМ призначають консервативну терапію – курси глюкокортикоїдів та андрогенів (тестостерону пропіонату – 1-2 мг/кг/добу, оксіметолону – 0,5 –2 мг/кг, метандростенолону – 0,2 –0,4 мг/кг/добу та інших). Лікування адрогенами проводять протягом 3-6 місяців (перші 1,5 – 2 місяця –дають повну дозу, а далі підтримуючу – 1/3 – ½ від повної терапевтичної). Поряд з цим, при зниженні рівня гемоглобіну < 80 г/л, нейтрофілів < 1,0 –10 ⁹/л і тромбоцитів < 20х10 ⁹ /л проводяться трансфузії еритроцитарної маси і тромбоцитарної маси.

 

2. Анемія Блекфена-Даймонда (АБД) – вроджена гіпопластична анемія, що характеризується раннім початком і ізольованим ураженням еритроїдного ростка кісткового мозку. Більшість (75 %) складають спорадичні випадки хвороби, проте можливе автосомно-домінантне, автосомно-рецесивне чи пов’язане з Х –хромосомою види успадкування. Серед хворих з однаковою частотою зустрічаються і хлопчики, і дівчатка. Перші ознаки хвороби з’являються в перші місяці чи протягом першого року життя дитини. Діагноз АБД у дітей після 2-х років малоймовірний. Діти, як правило, народжуються доношеними, з нормальними масою, зростом і психомоторним розвитком.

 Клініка. Блідість шкіри і слизових відмічається з перших днів життя, проте характерні клінічні ознаки гіпоксії  – в’ялість чи збудження, неспокій, сонливість, відмова від їжі, диспепсичні явища – з’являються при зниженні гемоглобіну до 60-30 г/л. Вроджені вади розвитку зустрічаються лише у 25 % дітей з АБД, зокрема – трьохфалангові великі пальці кистей, рідше – широке перенісся, розщелина верхньої губи і /чи піднебіння, товста верхня губа, складки на шиї, курносий ніс, гіпертелоризм. Волосся у дітей нерідко двоколірне, що нагадує паклю. Геморагічний синдром відсутній, можлива гепато- і спленомегалія. Кістковий вік відстає від паспортного на 4-5 років.

Діагностика. Поряд з вказаними клінічними ознаками, хвороба діагностується і на підставі характерних змін з боку лабораторних методів дослідження. В периферичній крові відмічається нормохромна макроцитарна анемія, гіпо – чи арегенераторного характеру (ретикулоцити 0-0,1 %). Число лейкоцитів і тромбоцитів залишається нормальним протягом перших 2-х років життя, проте у 10 % хворих можливі легкі нейтро- і тромбоцитопенії. В кістковому мозку відмічається спочатку нормоклітинність, а по мірі прогресування хвороби – гіпоклінічність еритроїдного ростка. Еритроїдний росток різко звужений з відсутністю чи малою кількістю еритробластів (менше 5 % ядровмісних клітин). Мієлоїдний і мегакаріоцитарний росток не змінені. Число ретикулярних клітин і лімфоцитів –збільшене, плазматичних клітин – не змінене. АБД перебігає хронічно, у 80 % хворих отримують ремісію при використанні кортистероїдів. Можлива трансформація хвороби в мієлодиспластичний синдром, гострий лейкоз, злоякісні пухлини, лімфогранулематоз.

Лікування АБД проводиться у спеціалізованих гематологічних відділеннях і чим швидше розпочата терапія кортикостероїдами, тим кращий її ефект. Кортикостероїдна терапія є основною в лікуванні цієї патології . Призначають преднізолон у дозі 2 мг/кг/добу у 3 прийоми протягом 4-х тижнів, далі добову дозу у хворих з позитивною відповіддю (підвищення рівня Нв до 100 г/л) поступового знижують до досягнення мінімальної підтримуючої добової дози (щоденно чи через день для збереження стійкої відповіді). В якості підтримуючої терапії проводять трансфузії еритромаси кожні 4-5 тижнів, у грудних дітей – кожні 2-3 тижня, для підтримання рівня гемоглобіну вище 80 г/л. При відсутності відповіді на кортикостероїдну терапію (тобто у стероїдорезистентних хворих з АБД) можливе призначення імуносупресивної терапії (циклоспорин чи циклофосфати в поєднанні з антилімфоцитарним глобуліном), проведення ТКМ чи переливання стовбурових клітин, отриманих із пуповинної крові.

 

Б. Набуті гіпо- і апластичні анемії (НАА) – це анемії, що обумовлені пригніченням  кровотворної функції кісткового мозку. Причинами розвитку НАА можуть бути: радіація, інтоксикація бензином і інсектицидами, лікарські препарати (левоміцетин, хлорамфенікол, цитостатики, бутадіон, сульфаніламіди, протисудомні препарати, препарати золота та ін.), вірусні інфекції (гепатит А, вірус Епштейна-Барра, парвовірус В₁₉, ВІЛ), тімома, спадкові імунодефіцити і хромосомні аномалії, пароксизмальна нічна гемоглобінурія, прелейкемія.

Клініка НАА відрізняється залежно від тотального чи вибіркового  ураження гемопоезу. У хворих на НАА відсутні вроджені аномалії розвитку, фізичний і психічний розвиток дітей не змінений, кістковий вік відповідає паспортному. Для тотальних форм НАА характерне поєднання геморагічного, анемічного і інфекційно-септичного синдромів. Геморагічний синдром, обумовлений тромбоцитопенією і проявляється чисельними екхімозами і петехіями на шкірі і слизових оболонках, кон’юнктивах, рецидивуючих носових, ясневих, маткових, шлунково-кишкових і ниркових кровотеч, крововиливів в місцях ін’єкцій. Ураження еритроїдного ростка призводить до розвитку анемічного синдрому : загальної слабкості, головокружіння, зниження апетиту, швидкої втоми, блідості шкіри і слизових оболонок, змін з боку серцево-судинної системи у вигляді розширення меж серця, тахікардії, приглушення тонів, систолічного шуму, рідше –задишки, екстрасистолії. Наявність лейкогранулоцитопенії обумовлює виникнення інфекційно-септичного синдрому: легке приєднання інфекції, виразково-некротичне ураження шкіри, слизових оболонок. Лімфатичні вузли, печінка і селезінка не збільшені. При вибірковому ураженні еритроїдного ростка наявні лише прояви анемічного синдрому. 

Для діагносткии НАА, поряд з клінічними даними, характерними є зміни з боку периферичної крові і кісткового мозку. В периферичній крові при цьому відмічається анемія (Нв<110 г/л), нейтропенія (число нейтрофілів < 1,5 х 10 ⁹/л, тромбоцитопенія (число тромбоцитів < 100х10⁹/л) і ретикулоцитопенії, що не відповідає важкості анемії.В мієлограмі виявляють різке зниження клітинності, редукцію мієлоїдного і еритроїдного ростків, варіабельний лімфоцитоз і відсутність мегакаріоцитів. При гістологічному дослідженні кісткового мозку (трепанобіопсії) знаходять спустошення, заміщення кісткового мозку жировою тканиною.

Лікування  НАА проводиться в спеціалізованому гематологічному відділенні. Основний метод лікування НАА – це ТКМ, позитивний ефект якої досягає 80 % при ідентичному донорі. Альтернативні методи лікування НАА включають призначення імуносупресивної терапії (антилімфоцитарного антимоноцитарного глобуліну у дозі 15 мг/кг/добу протягом 10 днів; циклоспорину А у дозі 5 мг/кг/добу на весь курс лікування; високих доз метилпреднізолону- до 20 мг/кг/добу протягом 3 днів з поступовим зниженням дози протягом 1 міс.) та гемопоетичних ростових факторів. Симптоматична терапія включає призначення хворим на НАА гемокомпонентної замісної терапії (еритроцитарну масу,  тромбоконцентрат, свіжозаморожену плазму) для лікування анемічного і геморагічного синдромів; антибактеріальну терапію для купування інфекційних ускладнень (комбінована терапія аміноглікозидами ІІІ покоління : амікацин, тобраміцин, сізоміцин; і цефалоспоринами ІІІ покоління: цефотаксим, цефтріаксон, цефтазідім, цефтізоксім та ін.; або альтернативні схеми уреїдопеніцилінів чи карбапенемів); симптоматичну гемостатичну терапію, десфералотерапію для зменшення проявів гемосидерозу ( десферел в дозі 20 мг/кг/добу внутрішньовенно крапельно щоденно протягом 30 днів).

Диспансеризація хворих з АА в стадії ремісії (відсутність клінічної симптоматики і геморагічних проявів, Нв > 110 г/л, рівень гранулоцитів > 2х10⁹/л, число тромбоцитів >100х10⁹/л, гематокрит вище 0,35 ; відсутність ризику виникнення інфекційних ускладнень) проводиться гематологом. Основними напрямками нагляду є: клінічне дослідження крові 1 раз на 10 днів; постійне відведення від щеплень; звільнення від занять з фізкультури; залежно від стану здоров’я, шкільні заняття за індивідуальним планом чи в домашніх умовах; протипоказане вживання наступних медикаментів: левоміцетину, саліцилатів і інших нестероїдних протизапальних засобів, дезагрегантів (курантил та ін.); протипоказане фізіотерапевтичне лікування.

 

ІІІ. Гемолітичні анемії (ГА).

ГА – це група захворювань, найхарактернішим для яких є підвищене руйнування еритроцитів, обумовлене скороченням тривалості їх життя. Нормальна тривалість життя еритроцитів складає 100-120 днів. При зменшенні тривалості життя еритроцитів їх руйнування в периферичній крові відбувається інтенсивніше, ніж утворення в кістковому мозку і викид в периферичну крові. Підвищене руйнування еритроцитів може відбуватися в ретикулоендотеліальній системі, перш  за все у селезінці, менше у печінці, кістковому мозку (внутрішньоклітинний, позасудинний гемоліз) і безпосередньо в кровоносному руслі (внутрішньосудинний гемоліз).

Причинами підвищеного гемолізу у більшості випадків є спадкові дефекти ферментних систем еритроцитів, перш за все ферментів гліколізу; будови мембран, порушення амінокислотного складу гемоглобіну. Безпосередньою причиною гемолізу можуть бути інфекційні, токсичні і медикаментозні впливи, які реалізують підвищений гемоліз еритроцитів при їх функціональній, а іноді і морфологічній неповноцінності. В ряді випадків виникає автоімунний процес з утворенням антитіл до еритроцитів, що аглютинують еритроцити (при дифузних захворюваннях сполучної тканини, гострих імунних процесах, що виникли на тлі інфекційної хвороби чи після профілактичного щеплення та ін.). Усі ГА незалежно від причин, що викликали гемоліз, мають у своєму перебігу 3 періода: період гемолітичного кризу, період субкомпенсації гемолізу і період компенсації (ремісії). Гемолітичний криз можливий у будь-якому віці і частіше провокується інфекційною хворобою, вакцинацією, охолодженням чи вживанням ліків, але може виникнути і без видимих причин. Гемолітичний криз включає  білірубінову інтоксикацію (організм не в змозі перетворити непрямий білірубін, що утворюється в надлишковій кількості в результатах гемолізу, в прямий) і анемічний синдром.

 Клінічно синдром білірубінової інтоксикації характеризується іктеричністю шкіри і слизових, нудотою, блюванням, болем у животі, головокружінням, болем голови, гарячкою, іноді розладами свідомості, судомами. Анемічний синдром представлений типовими проявами, що викладались вище. При внутрішньоклітинному гемолізі типова гепатоспленомегалія, при внутрішньо-судинному чи змішаному – зміна забарвлення сечі, за рахунок гемоглобінурії. В цей період можливі ускладнення у вигляді гострої серцево-судинної недостатності (анемічного шоку), ДВЗ – синдрому, арегенераторного кризу, гострої ниркової недостатності, синдрому “згущення жовчі”. Період субкомпенсації гемолізу характеризується збереженням помірної блідості, субіктеричності шкіри та слизових оболонок, незначного збільшення печінки і /чи селезінки. Можливі коливання кількості еритроцитів від нижньої межі норми до 3,5 –3,2 х 10¹²/л, гемоглобіну в межах 120-90 г/л, а також непряма гіпербілірубінемія до 25-40 мкмоль/л. В періоді компенсації гемолізу інтенсивність руйнування еритроцитів значно зменшується, анемічний синдром повністю купується за рахунок гіперпродукції еритроцитів у кістковому мозку, при цьому завжди є ретикулоцитоз. Активна робота печінки по перетворенню непрямого білірубіну в прямий в цей же час забезпечує нормалізацію рівня білірубіну. В цей період клінічні прояви ГА відсутні.

Гематологічними ознаками ГА є нормохромна гіперрегенраторна анемія (ретикулоцитоз, іноді значний – до 8-10 % і більше), інколи в периферичній крові з’являються поодинокі нормобласти. Зміни величини, форми і осмотичної резистентності еритроцитів залежать від форми захворювання. У крові відмічається підвищення рівня непрямого білірубіну, в сечі – підвищена кількість  уробіліну, в калі – стеркобіліну. В мієлограмі – виражена еритронормобластна реакція. Крім викладених вище ознак, загальних для усіх ГА, є симптоми, патогномонічні для конкретної форми захворювання, на яких зупинимося нижче.

 

А. Спадкові ГА, пов’язані з дефектом мембрани еритроцита.

1. Спадковий мікросфероцитоз (хвороба Мінковського-Шоффара) – це спадкова гемолітична анемія, в основі якої лежать структурні чи функціональні порушення  мембранних білків, що перебігає з внутрішньоклітинним гемолізом. Цей вид анемії зустрічається у частотою 1:5000 у популяції. Успадковується за автосомно-домінантним типом; біля 25 % випадків – спорадичного характеру. В основі розвитку спадкового мікросфероцитозу лежить генетично детермінований дефект білків мембрани еритроцитів (спектрину і анкірину): або їх дефіцит, або порушення їх функціональних властивостей. Аномальний білок обумовлює порушення транспорту катіонів – різко підвищується проникливість мембрани для іонів натрію, а далі і води, з активацією гліколізу і підсилення метаболізму ліпідів, зміною об’єму клітини і набуванням сферичності. Місцем деформації і загибелі еритроцитів є селезінка визначити щоденну  добову  дозу.

 Клінічно спадковий мікросфероцитоз в 50 % випадків проявляється в періоді новонародженості; у більшості хворих хвороба починається до підліткового віку. Провідними в клінічній картині є три симптоми, обумовлені внутрішньоклітинною локалізацією гемолізу: жовтяниця, блідість шкіри і слизових оболонок, спленомегалія. Зовнішній вигляд хворих іноді типовий для спадкових захворювань – баштоподібний череп, готичне піднебіння, широке перенісся, деформовані вушні раковини, аномалії зубів, синдактилія, гетерохромія райдужки. При важкому перебігу, прогресуючому перебігу хвороби можливі   затримка зросту, розумовий недорозвиток, гіпогеніталізм. Перебіг анемії  Мінковського-Шоффара хвилеподібний, після розвитку кризу покращуються клініко-лабораторні показники і настає ремісія, яка триває від декількох місяців до декількох років.

Діагноз підтверджується сімейним анамнезом і лабораторними дослідженнями. В гемограмі виявляється нормохромна гіперрегенераторна анемія різного ступеня, ретикулоцитоз. При морфологічному дослідженні мазка червоної крові відмічаються характерні морфологічні зміни: поряд з нормальними еритроцитами є мікросфероцити – маленькі (d < 6,4 мкм), інтенсивно забарвлені клітини без центрального просвітлення, кількість яких коливається від 5-10 % до абсолютної більшості (рис.3). В період гемолітичного кризу можливі: лейкоцитоз з нейтрофільним зсувом, пришвидшення ШОЕ. В біохімічному аналізі крові відмічається непряма гіпербілірубінемія. В мієлограмі виявляється гіперплазія еритроїдного ростка, лейкоеритробластичне співвідношення зменшене до 1:2; 1:3  (в нормі 4:1) за рахунок клітин еритроїдного ростка. Патогномонічною ознакою хвороби є зміна осмотичної резистентності еритроцитів: зниження мінімальної, тобто гемоліз починається в 0,6-0,65 % розчині NaCl ( в нормі в 0,44 % розчині Nacl ) і деяке підвищення максимальної – в 0,3 –0,25 % розчині NaCl (в нормі повний гемоліз в 0,32-0,36 % розчині NaCl).

Рис.3. Мазок крові при спадковому мікросфероцитозі.

 

2. Спадковий овалоцитоз зустрічається так само часто, як і мікросфероцитоз, і успадковується за автосомно-домінантним типом. У більшості випадків цей вид анемії перебігає без гемолітичних кризів (за виключенням дітей перших місяців життя), з помірною блідістю та іктеричністю шкіри і слизових оболонок. Симптоматика мало відрізняється від такої при мікросфероцитозі. У гемограмі виявляють овалоцити (еритроцити овальної форми) – 50-90 % (в нормі у здорових новонароджених овалоцитів до  5 %, в старшому віці – до 1 %), помірну анемію з доброю регенеративною здатністю (рис.4).

Рис.4. Мазок крові при  спадковому овалоцитозі.

3. Спадковий стоматоцитоз – рідкісна форма морфологічної незрілості еритроцитів з автосомно-домінантним типом успадкування. Клінічно хвороба перебігає у вигляді помірної анемії, в подальшому – жовтяниці і спленомегалії. Осмотична резистентність еритроцитів знижена. Розпад еритроцитів відбувається в печінці і селезінці. У мазках крові таких хворих спостерігають центральне просвітлення у еритроцитах не округлої, а лінійної форми. Кількість стоматоцитів в периферичній крові складає 10-50 % (рис.5).

Рис.5.Мазок крові при спадковому стоматоцитозі.

 

4. Дитячий інфантильний пікноцитоз – захворювання, що не є стійкою спадковою патологією, а має перехідний характер і сприятливий прогноз. Етіологія хвороби невідома. Пікноцит – це еритроцит неправильної форми, інтенсивно забарвлений, що має багато шипоподібних відростків, як правило менших розмірів, ніж нормальний еритроцит. У доношених дітей в періоді новонародженості вміст пікноцитів у периферичній крові складає 0,3 –1,9 %, у недоношених – 0,3 –5,6 %, у дорослих – не перевищує 0,3 %. Якщо з тої чи іншої причини кількість пікноцитів досягає 30-50 %, виникають клінічні прояви захворювання у вигляді жовтяниці, анемії і спленомегалії, що виявляються в перші тижні життя дитини.

 

Б.  Спадкові ГА, обумовлені порушенням активності ферментів еритроцитів.  В основі патології лежить спадково обумовлене зниження активності чи нестабільність еритроцитарних ферментів – глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (Г-6-ФД), піруваткінази, глютатіонзалежних ферментів та інших. Захворювання успадковується автосомно-рецисивно чи за Х-зв’язаним рецесивним типом. При цьому виді анемій морфологічних змін з боку еритроцитів немає, осмотична резистентність еритроцитів не змінюється, а діагноз грунтується на визначеній активності фермента в еритроцитах. Найрозповсюдженішою ферментопатією є дефіцит Г-6-ФД, на другому місці – дефіцит активності піруваткінази. При дефіциті Г-6-ФД гемоліз може вперше виникнути у дітей після вживання ліків (протималярійних засобів, сульфаніламідних препаратів, саліцилатів, нітрофуранів та ін.), рідше в зв’язку з вакцинацією, вірусною інфекцією, діабетичним ацидозом.

Клінічно ця група ГА проявляється у вигляді блідості шкіри і слизових оболонок, жовтяниці, помірної гепатоспленомегалії. В гемограмі виявляють нормохромну гіперрегенераторну анемію різного ступеня тяжкості, високий ретикулоцитоз, анізопойкілоцитоз, поліхромазію, а в період кризу – лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво. В біохімічному аналізі крові відмічають підвищення рівня непрямого білірубіну. В мієлограмі спостерігається різка гіперплазія еритроїдного ростка. Для верифікації ферментної недостатності в еритроцитах використовують методи визначення активності того чи іншого ферменту в еритроциті. Дослідження проводять в періоді компенсації гемолізу. Спадковий характер хвороби підтверджують обстеженням батьків і родичів хворого.

 

В. Спадкові ГА, пов’язані з порушенням структури чи синтезу гемоглобіну (гемоглобінопатії). Гемоглобінопатії – це спадково обумовлені аномалії синтезу гемоглобінів людини. Їх поділяють на три групи: власне гемоглобінопатії (якісні чи структурні), при яких порушена структура ланцюгів глобіну (серпоподібноклітинна хвороба і носійство, а також С, D, Е – гемоглобінопатії, нестабільні гемоглобіни),  і таласемії  (кількісні гемоглобінопатії), обумовлені порушенням синтезу ланцюгів глобіну, а також змішані форми. Встановлено, що на Земній кулі нараховується біля 240 млн чоловік, що страждають на гемоглобінопатії. Гемоглобінопатії широко розповсюджені серед жителів тропічної Африки, Індії, рідше країн на побережжі Середземного моря, Близького і Середнього Сходу, в Америці. В зв’язку з міграцією населення останнім часом зустрічається і в Західній Європі.

1.      Носійство ознаки серпоподібно-клітинної анемії (гетерозиготна форма) не призводить до якихось клінічних проявів, хоча рівень Нв S може досягати 35-40 %. Носіям необхідно уникати ситуацій, які можуть супроводжуватися гіпоксією (польоти на літаках, підводне плавання).

2.      Серпоподібна клітинна анемія  (СКА, дрепаноцитоз) – це важка хронічна ГА, що виникає у осіб гомозиготних за серповидним геном. Частота СКА складає 1:625 новонароджених. Гомозиготи не синтезують Нв А, їх еритроцити містять 90 – 100 % Нв S ( в якому молекула глутамінової кислоти у глобіні заміщена молекулою валіна). В результаті змінюється електричний заряд гемоглобіну, що визначає його колоїдний стан, можливості зміни форм, склеювання і гемолізу еритроцитів. Ці властивості найкраще проявляються в умовах гіпоксії. Специфічною особливістю цієї хвороби є утворення серпоподібної форми еритроцитів при зниженні парціального тиску кисню у довкіллі, що і призводить до гемолізу.

 Клінічні прояви захворювання зазвичай з’являються до кінця першого року життя дитини, коли з крові практично зникає НвF, і його синтез змінюється синтезом Hв S. Перебіг СКА – з частими гемолітичними  кризами. Характерними симптомами цієї анемії є блідість шкіри і слизових, жовтяниця, спленомегалія, відставання у фізичному розвитку, статевому дозріванні на тлі нормального інтелектуального розвитку. Хворі на СКА мають типові фенотипічні ознаки: подовжений нижній сегмент тіла, дорсальний кіфоз і люмбальний лордоз, виступаюче чоло, готичне піднебіння, баштоподібний череп, значно подовжені кінцівки.

Діагностика. В гемограмі виявляють нормохромну гіперрегенераторну анемію (рівень гемоглобіну 60-80 г/л), ретикулоцитоз в межах 50 –150 ‰. В мазках периферичної крові містяться еритроцити серпоподібної форми (рис.6), анізо- і пойкілоцитоз, поліхроматофілія, овалоцитоз, мікро- і макроцитоз, зустрічаються кільця Кебота і тільця Жолі. Загальна кількість лейкоцитів підвищена до 12-20х10⁹/л, нейтрофільоз, підвищення числа тромбоцитів, зниження ШОЕ. Біохімічно відмічається гіпербілірубінемія, гіпергамаглобулінемія, можливе підвищення рівня сироваткового заліза. Осмотична стійкість еритроцитів підвищена. В стернальному пунктаті виявляється виражена гіперплазія еритроїдного ростка, нерідко зміни за  мегалобластним типом. Діагноз ставлять на підставі виявлення серпоподібних еритроцитів при їх дезоксигенації чи в пробі з 2 % метабісульфітом натрію.

Рис.6. Мазок крові при серпоподібній клітинній анемії.

2        – Таласемії (мішенеподібно-клітинні анемії) – це гетерогенна група спадково обумовлених гіпохромних анемій, в основі яких лежить порушення структури ланцюгів глобіну. На відміну від гемоглобінопатій при таласеміях відсутні порушення в хімічній структурі гемоглобіну, але наявні спотворення кількісних співвідношень Нв А і Hв F. Таласемії обумовлені зниженням чи відсутністю синтезу або α-ланцюгів глобіну  (α – таласемія), або β – ланцюгів (β- таласемія). Розповсюджені вони в тих же регіонах, де і гемоглобінопатії.

Клінічно  таласемії характеризуються тяжким прогресуючим при великій таласемії (гомозиготна форма) чи легшим при малій таласемії (гетерозиготна форма, носійство ознаки таласемії) гемолізом з розвитком анемії, гепатоспленомегалії. Яскрава клінічна картина розвивається у віці 2-8 років. Часто спостерігаються вроджені аномалії розвитку: баштоподібний череп, збільшення верхньої щелепи, монголоїдний розріз очей, гіпертелоризм, порушення прикусу. Характерні відставання у зрості, статевому розвитку.

Діагностика. В гемограмі при таласемії виявляють гіпохромну гіперрегенераторну анемію різного ступеня тяжкості, велику кількість нормоцитів (ядровмісних клітин). В мазку крові відмічають гіпохромію еритроцтів, мікроцитоз, чисельні фрагментовані пойкілоцити і мішенеподібні клітини (рис.7). Біохімічно виявляють непряму гіпербілірубінемію, підвищення рівня сироваткового заліза в поєднанні зі зниженням залізозв’язуючої здатності сироватки. Рівень фетального гемоглобіну (НвF) в еритроцитах підвищений і складає > 70 % протягом перших років життя, але з ростом дитини рівень його знижується.  

Рис.7. Мазок крові при таласемії.

Б. Набуті гемолітичні анемії – це гетерогенна група гемолітичних анемій, що виникають під впливом ряду факторів, які мають здатність пошкоджувати еритроцити і викликати передчасне їх руйнування. Основними причинами набутих ГА можуть бути гемолітична хвороба новонароджених ( антигенна несумісність генів матері і плода), переливання несумісної крові; трансплацентарна передача антитіл від матерів, що страждають на аутоімунну ГА;  вживання ліків (пеніцилін, цефалоспорини, метилдофа, сульфаніламіди, хінін, ізоніазид, ПАСК та інші) ; лімфопроліферативні захворювання, системні захворювання сполучної тканини, імунодефіцитні стани; механічне та хімічне пошкодження оболонки еритроцитів; дефіцит вітамінів (вітаміну Е та інших), руйнування еритроцитів паразитами (при малярії)  тощо.

Діагноз встановлюють на основі типових для ГА клінічних і лабораторних даних, а також вивчення даних анамнезу.

Лікування  ГА залежить від періоду хвороби. Лікування дитини в періоді гемолітичного кризу завжди проводиться у стаціонарі і спрямоване на купування анемічного синдрому, синдрому білірубінової інтоксикації і профілактику ускладнень. Основним методом лікування мікросфероцитозу є спленектомія. Враховуючи високий ризик сепсису після спленектомії у дітей раннього віку, бажано операцію проводити дітям  віком старше 5 років. Трансфузії еритромаси проводять лише при вираженій анемії – зниженні рівня гемоглобіну нижче 50-60 г/л. Аналогічну терапію проводять при спадкових овалоцитозі, стоматоцитозі. Лікування ГА, пов’язаних з порушенням активності ферментів еритроцитів полягає, перш за все, у попередженні призначення медикаментів і обмеження контакту з факторами, які провокують гемоліз. При вираженій анемії показані трансфузії еритромаси. Спленектомія, як правило, неефективна. Лікування СКА комплексне з призначенням нітратів, інгібіторів карбоангідрази, андрогенів, магнію сульфату, антикоагулянтів, проведенням гіпербаричної оксигенації. При таласемії проводять підтримуючі трансфузії еритромаси для підтримання рівня гемоглобіну вище 100 г/л (кожні 4 тижні їх проводять з розрахунку 15-20 мл/кг еритромаси). Для профілактики гемосидерозу при частих трансфузіях призначають десферал. У окремих випадках (при виражених явищах гіперспленізму) показана спленомегалія. Періодично проводять курси фолієвої кислоти, вітамінів Е, В₁₂, препаратів цинку. Переливання стовбурових клітин з пуповинної крові, ТКМ – ефективні, але не завжди доступні методи лікування хворих на важку таласемію.

Диспансеризація  хворих в період компенсації гемолізу полягає у :

1.      Проведенні постійного спостереження за хворими з спадковими формами ГА і протягом 2-3 років після нормалізації усіх показників крові при набутих формах ГА, а також при спадковому мікросфероцитозі після спленектомії.

2.      Дієтичному харчуванні в межах столу № 5 (для профілактики дискінезії жовчевих шляхів). 

3.      Курси жовчогінної терапії (за індивідуальним планом).

4.      Звільнення від щеплень і введення γ- глобуліну постійно при автоімунних ГА; при спадкових ГА щеплення проводяться в періоді компенсації гемолізу (не швидше ніж через 3 міс. після гемолітичного кризу); щеплення не поєднують; перед щепленням і через 3 дні після нього обов’язково проводять контроль клінічного аналізу крові з визначенням кількості ретикулоцитів.

5.      Звільнення від занять по фізкультурі за загальною програмою; заняття в групі ЛФК чи за полегшеною програмою (без участі в змаганні і здачі нормативів).

6.      Не рекомендуються різкі переміни клімату, інсоляція, фізіотерапевтичні процедури.

7.      При дефіциті Г-6-ФД виключається вживання лікарських засобів: левоміцетину сульфаніламідів, ацетилсаліцилової кислоти, аскорбінової кислоти, вітаміну К, нітрофуранів, метиленового синього. Заборонене вживання кінських бобів, чорниць, голубинки.

8.      Контроль гемограми з визначенням кількості ретикулоцитів проводять 1 раз на 1-3 міс. і при будь-якому інтеркурентному захворюванні.

9.      Огляд ЛОР-лікаря, стоматолога проводять 1 раз на 6 місяців. Санація усіх вогнищ інфекції – як консервативна, так і оперативна (але не швидше, ніж через 1,5 – 2 міс. після гемолітичного кризу).

10.  УЗД органів черевної порожнини 1 раз на рік; огляд гастроентеролога за показаннями.

11.  Курси фолієвої кислоти, вітамінів (групи В, С, А, Е) по 2-4 тижні кожні 6 місяців.

12.  Спленектомованим хворим – спостереження дільничного педіатра (сімейного лікаря) і призначення антибактеріальної терапії з першого дня інтеркурентного захворювання; за показаннями – госпіталізація для дообстеження і адекватної терапії. 

13.  При СКА: виключаються польоти на літаках, підводне влавання; призначається фолієва кислота – 0,001 – 1 раз на день курсами по 14 днів щомісячно; з метою профілактики інфекційних ускладнень дітям віком від 3 міс. до 5 років можливе призначення феноксіметилпеніциліну по 125 – 250 мг всередину щоденно; у віці 2 років – вакцинація полівалентного пневмококовою вакциною; у віці 2-6 міс. вакцинація проти Haemophilius influenzae; щорічна вакцинація проти грипу. Огляд окуліста 1 раз на рік; препарати цинку для покращення фізичного і статевого розвитку.

14.  При таласемії : огляд ЛОР-лікаря з проведенням аудіометрії – 1 раз на рік, окуліста – 1 раз на рік; ЕКГ, УЗД серця – 1 раз на рік; рентгенограма грудної клітки – 1 раз на рік; серологічні маркери гепатиту В і С – 1 раз на рік; біохімічні аналізи крові: печінкові ферменти, сечова кислота, цукор – 1 раз на місяць, “залізо-комплекс” крові – 1 раз на 6 місяців; після 10 років – проба на толерантність до глюкози – 1 раз на 2 роки; рівень гонадотропних гормонів – 1 раз на рік.  Призначаються курси фолієвої кислоти, вітамінів (групи В, С, Е) – хворим, що не отримують трансфузії. При болях в животі – УЗД органів черевної порожнини – 1 раз на рік. Показана вакцинація проти гепатиту В. Вагу і зріст дитини контролюють 1 раз на 3 місяці, статевий розвиток – 1 раз на рік. Підліткам щорічно призначаються курси естрогену/прогестерону чи тестостерону для попередження ендокринних порушень; з метою профілактики остеопорозу – препарати кальцію і вітаміну Д.

 

Література

1.      Идельсон Л.И. Гипохромные анемии.- М.: Медицина, 1981. – 192 с.

2.      Анемии у детей /Под ред. В.И. Калиничевой. – Л.:Медицина, 1983. – 360 с.

3.      Руководство по гематологии: В 2 т. /Под ред. А.И. Воробьева. – М.: Медицина, 1985. – 816 с.

4.      Резник Б.Я., Зубаренко А.В. Практическая гематология детского возраста. – К.: Здоровья, 1989. – 400 с.

5.      Гематологические болезни у детей /Под ред. М.П. Павловой. – Минск: «Вышейшая школа», 1996. – С. 22-144.

6.      Медицина дитинства /За ред. П.С. Мощича. – Т. 3. – К.:Здоров’я. – 1999.– С.604-633.

7.      Гематология детского возраста /Под ред. Н.А. Алексеева. – СПб.: Гиппократ, 1998. – С. 122-236.

8.      Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Железодефицитные анемии у детей. – Руководство для врачей. – Москва, 1999.- 56 с.

9.      Папаян А.В., Жукова Л.Ю. Анемии у детей: Руководство для врачей. – СПб.: Питер, 2001. – 384 с.

10.  Бережний В.В., Корнева В.В., Уніч Н.К. та ін. Залізодефіцитні анемії у дитячому віці //Журнал практичного лікаря. – 2001. – № 5. – С. 13-23.

11.  Коровина Н.А., Захарова И.Н., Заплатников А.Л., Малова Н.Е. Принципы лечения железодефицитных  состояний у детей раннего возраста //Здоровье женщины. – 2002. – № 4(12).- С. 66-69.

12.  Про впровадження Протоколів лікування дітей із спеціальності «Педіатрія» //Наказ МОЗ України від 10.01.2005 № 9.

 

 

 

Контрольні запитання

1. Назвіть анемії, що виникають на тлі крововтрати.

2. Назвіть анемії, що пов’язані з порушення кровотворення.

3. Назвіть гемолітичні анемії.

4. Які три ступеня тяжкості анемій.

5. Діагностика гострої постгеморагічної анемії.

6. Лікування постгеморагічний анемій.

7. Клініка залізодефіцитної анемії.

8. Діагностика залізодефіцитної анемії.

9. Назвіть сучасні препарати заліза, що використовуються для лікування залізодефіцитної анемії.

10. Назвіть дозування пероральних залізовмісних препаратів по елементарному залізі.

11.  Назвіть дозування парентеральних  препаратів заліза в розрахунку на елементарне залізо.

12. Назвіть протипокази до призначення препаратів заліза.

13. Причини, клініка, діагностика, лікування сидероахрестичних анемій.

14. Причини, клініка, діагностика, лікування мегалобластичних анемій.

15. Причини, клініка, діагностика, лікування дизеритропоетичних анемій.

16. Причини, клініка, діагностика, лікування вроджених апластичних анемій.

17. Причини, клініка, діагностика, лікування набутих апластичних анемій.

18. Причини, клініка, діагностика, лікування гемолітичних анемій.