НЕСПЕЦИФІЧНИЙ ВИРАЗКОВИЙ КОЛІТ
Загальні відомості
Неспецифічний виразковий коліт – це хронічне рецидивуюче запальне захворювання неясного походження, що клінічно проявляється періодами кривавої діареї і патоморфологічно-дифузним запальним процесом в стінці товстої кишки. Уражаються слизова і підслизова оболонки кишкової стінки, для гострих форм – характерно втягнення в процес м’язової та серозної оболонок
Поширеність виразкового коліту в різних країнах Європи коливається від 50 до 200 випадків на 100 000 населення.
Етіологія.
Етіологічний фактор виразкового коліту точно не встановлений. Періодично робляться спроби зв’язати це захворювання з яким-небудь інфекційним агентом, в останні роки, наприклад, з вірусом кору або паличкою паратуберкульозу, але прямих доказів немає.
Набагато більше обґрунтованою представляється точка зору про наявність генетично детермінованого дефекту імунної системи, що приводить до розвитку важкого запального процесу в товстій кишці. Разом з тим очевидна й роль факторів зовнішнього середовища. Є всі підстави віднести виразковий коліт до мультифакторіальних (полігенних) захворювань.
Патогенез.
Найбільше значення в патогенезі виразкового коліту надається імунологічним порушенням, кишковому дисбактеріозу й порушенням психологічного статусу.
На імунний характер запального процесу у хворих виразковим колітом вказують дані морфологічного дослідження слизової – у власному шарі визначаються великі інфільтрати з лімфоцитів, плазматичних клітин й еозинофілів, зменшена кількість IgA-продукуючих клітин. У хворих спостерігається харчова алергія, особливо до білка молока. Приблизно в 50% хворих виявляються в сироватці крові антитіла до антигенів тканини товстої кишки. Порушено співвідношення між субпопуляціями Т-лімфоцитів. В 20-50% випадків при виразковому коліті виявляється підвищення циркулюючих імунних комплексів, причому є кореляція з активністю запального процесу, насамперед із позакишечними проявами захворювання. Останнім часом активно вивчається роль цитокінів, простагландинів, медіаторів запалення в патогенезі виразкового коліту. Потім, багато сил дослідники витратили на вивчення ролі інфекційних факторів у розвитку виразкового коліту. Дисбактеріоз кишечнику закономірно визначається в 70 -100% хворих виразковим колітом, при цьому частота його виявлення й ступінь виразності корелюють із вагою запального процесу в товстій кишці. Уже це свідчить про значну участь дисбактеріозу в патогенезі захворювання. У складі зміненої кишкової мікрофлори є мікроорганізми, що володіють здатністю виробляти токсичні продукти, “ферменти агресії” й ушкоджувати клітини кишечнику. Патогенні-умовно-патогенні бактерії сприяють розвитку суперінфекції, мікробної алергії й аутоімунним процесам в організмі. Не зовсім ясно, щоправда, що є первинним у ланцюзі патогенетичних процесів – порушення імунологічної толерантності (що більш ймовірно) або мікробного біоценозу.
Найбільш спірне значення третього фактора – психологічних порушень у хворих виразковим колітом.
КЛАСИФІКАЦІЯ НЕСПЕЦИФІЧНОГО ВИРАЗКОВОГО КОЛІТУ
(В.Д. Федоров, М.Х. Левітан, 1982; Ю.В. Балтайтіс та співавт., 1986; А.Г. Григор‘єв, 1996)
І. Форми неспецифічного виразкового коліту (К 51):
1. Виразковий (хронічний) ентероколіт (К 51.0).
2. Виразковий (хронічний) ілеоколіт (К 51.1).
3. Виразковий (хронічний) проктит (К 51.2).
4. Виразковий (хронічний) ректосигмоїдит (К 51.3).
5. Псевдополіпоз ободової кишки (К 51.4).
6. Мукозний проктоколіт (К 51.5).
7. Інші виразкові коліти (К 51.8).
8. Виразковий коліт нез‘ясований (К 51.9).
ІІ. За перебігом: миттєвий; гострий; хронічний рецидивуючий; хронічний безперервний.
ІІІ. За ступенем важкості: легкий ступень важкості; середній ступень важкості; важкий ступень.
ІV. За розповсюдженістю враження: тотальний коліт з ретроградним ілеїтом або без нього; лівобічний коліт; дистальний коліт (проктосігмоїдит, проктит).
V. За активністю запалення (за даними ендоскопії): мінімальна активність; помірна активність; виражена активність.
VІ. Періоди протікання (фази): загострення; ремісія; зворотній розвиток.
VІІ. За наявністю ускладнень: неускладнений; з ускладненями:
Ø місцеві ускладнення (перфорації, кровотечі, стриктури, псевдополіпоз, токсикодилятації, кишкові фістули, малігнізація);
Ø системні ускладнення (реактивний гепатит, токсичний гепатит, склерозуючий холангіт, стоматит, вузлова еритема, гангренозна піодермія, епісклерит, поліартрит, неспецифічний пустульозний дерматоз).
КРИТЕРІЇ ТЯЖКОСТІ НВК
Важкий перебіг
— діарея більше 6 разів на добу із макроскопічно видимою кров’ю
— лихоманка понад 37,5 С
— тахікардія понад 90 на хвилину
— анемія (зниження гемоглобіну менше 75 г/л)
— прискорення ШОЕ понад 3О мм/год
Середній ступінь тяжкості:
— визначається при наявності проміжних сумарних показників
Легкий перебіг:
— діарея менше 4 разів на добу
— нормальна температура тіла
— відсутність тахікардії
— легка анемія (гемоглобін не нижче 100 г/л)
— прискорення ШОЕ нижче 3О мм/год
Зразки формулюваниня діагнозу
1.Неспецифічний виразковий коліт, хронічна рецидивуюча форма, ремітивний тип, гостра стадія, важкий перебіг, тотальний коліт, ІІІ ступінь, псевдополіпоз товстої кишки.
2.Неспецифічний виразковий коліт, гостра стадія, важкий перебіг, виразковий проктосігмоїдит, кишкова кровотеча
3.Неспецифічний виразковий коліт, хронічна безперервна форма, легкий перебіг, сегментарний коліт, ІІ ступінь.
4.Неспецифічний виразковий коліт, стадія клінічної ремісії, ендогенна дистрофія.
Критерії діагностики неспецифічного виразкового коліту
І Клінічні:
Кишкові симптоми – домішки крові у калі (кількість крові різна – від прожилків до профузних кишкових кровотеч); діарея (3-5-10 і більше разів на добу); тенезми – хибні поклики з виділенням крові, слизу і гною („ректальний плювок”), практично без калових мас; виділення калу переважно в нічний час; закреп у поєднанні з тенезмами, зумовлений спазмом кишкового сегменту, що знаходиться вище зони ураження
Позакишкові симптоми – поліартрит (вражаються крупні суглоби, інтенсивність болю і ступінь обмеження рухів в суглобах – незначні); ураження шкіри (вузловата ерітема, пустульозні і уртикарні висипи, гангренозна піодермія); ураження очей (ірідоцикліт, увеїт, ірит, епісклерит, кератит); ураження печінки (жирова дистрофія, гепатит, цироз); ураження жовчних шляхів (склерозуючий холангіт); ураження слизової рота (афтозний стоматит, глосит, гінгівіт); анемічний синдром (залізодефіцитна анемія); синдром ендотоксемії (лихоманка, тахікардія, пришвидшення ШОЕ)
ІІ Лабораторні
Заг. ан. крові: анемія, нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ.
Заг. ан. сечі: протеїнурія помірна.
Біохім. ан. крові: гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія, збільшення γ-глобулінів, трансаміназ, серомукоїда, сіалових кислот, фібрину.
Копрограма: еритроцити, лейкоцити, слиз у великій кількості.
Морфологічне дослідження біоптатів: виявляє запальну інфільтрацію переважно слизової оболонки, іноді – підслизової основи, набряк слизової оболонки та крововиливи у її строму, крипт-абсцеси, поверхневі виразки, зникнення бокалоподібних клітин.
ІІІ Інструментальні – ендоскопічне обстеження (ректороманоскопія, колоноскопія): „золотий стандарт”: дифузна гіперемія слизової; зернистість та набряк слизової; розмиття судинного малюнку; контактна кровоточивість; наявність ерозій, виразок, вкритих слизом, фібрином, гноєм. Ректороманоскопії повинні передувати огляд і пальцеве дослідження прямої кишки для виявлення таких ускладнень, як періанальні абсцеси, нориці, тріщини
Рентгенологічні ознаки: оглядова рентгенограма: ознаки токсичного розширення товстої кишки; витончення стінок; зникнення гаустрацій; поява на фоні повітря пристінкових додаткових тіней, зумовлених потовщеними складками слизової.
Неспецифічний виразковий коліт (тотальне ураження). Іригограма.
Симптом “водопровідної труби”. Трансформація неспецифічного виразкового коліту в ділянці сигмоїдного кута в рак. Іригограма.
Ірігоскопія – проводиться при хронічній формі у фазі затухання загострення. Спостерігається: звуження просвіту кишки на ураженій ділянці; відсутність та нерівномірність гаустр; наявність глибоких виразок – депо барію.
Капсульна ендоскопія: наявність ерозій, виразок, вкритих слизом, фібрином, гноєм
ОБСЯГ ЛІКУВАЛЬНО-ДІАГНОСТИЧНИХ ЗАХОДІВ
ДІАГНОСТИКА
Обов’язкові методи діагностики: загальний аналіз крові (визначення ШОЕ, числа еритроцитів та гемоглобіну, лейкоцитів, тромбоцитів); біохімічний аналіз крові (загальний білок та його фракції, електроліти, глюкоза крові, креатинін, білірубін); група крові та резус-фактор –одноразово; копрограма — двічі; повторні посіви калу на патогенну мікрофлору та яйця глист (для виключення інфекційної або паразитарної природи); загальний аналіз сечі; ЕГДС; рентгенологічне дослідження стравоходу, шлунка; ультразвукове дослідження печінки, жовчного міхура, підшлункової залози; ЕКГ; рентгеноскопія органів грудної клітини; ректороманоскопія; колоноскопія з біопсією; морфологічне дослідження біоптатів.
Додаткові методи діагностики: рентгенологічне дослідження – іригоскопія не повинна проводитись на висоті проявів НВК, за виключенням тих випадків, коли діагноз залишається неясним. Після купування гострих симптомів іригоскопія проводиться в основному для. визначення розповсюдженості процесу, капсульна ендоскопія.
ЛІКУВАННЯ
Виразковий коліт у фазі загострення, легкий перебіг: дієтичне харчування, стіл № 4а, 4б; сульфаніламідні препарати: сульфасалазін 3-4 г/добу або салофальк 3 г/добу перорально, при дистальному ураженні месалазін ректально 2-4 г; вітаміни групи В, С, К та їх аналоги (в/м крапельно, п/о); ферментні препарати, антидіарейні препарати.
Виразковий коліт у фазі загострення, середнього ступеня важкості: дієтичне харчування, стіл № 4а, 4б; сульфаніламідні препарати: сульфасалазін по 4-6 г/добу або салофальк 4 г/добу; при відсутності ефекту через 2-3 тижні призначають преднізолон всередину по 40-60 мг/добу. При дистальних формах перевагу надавати місцевому лікуванню з використанням медикаментозних форм препаратів 5-АСК і глюкокортикоїдів у вигляді свічок, мікроклізм, піни, гелю. Для лікування виразкового проктиту і сигмоїдиту призначають салофальк у свічках по 500 мг 4 р/добу; гідрокортизон ректально крапельно або у вигляді мікроклізми по 250 мг 1 раз на добу; салофальк (клізми) 2 г 2 рази на добу. Призначають також протимікробні засоби (метронідазол); ангіопротектори; препарати, які регулюють метаболічні процеси; антигістамінні препарати; препарати, які стимулюють імунітет; вітаміни та їх аналоги (в/м крапельно, п/о); ферментні препарати; розчини глюкози (в/в струйно чи крапельно); плазмозамінники та дезінтоксикаційні препарати; мікроклізми з олією шипшини, обліпихи, або каротиновою та розчином колларголу; свічки: метилурацилові.
Виразковий коліт у фазі загострення, важкого ступеня: дієтичне харчування, стіл № 4а, 4б. Глюкокортикоїди (А) як засоби першої лінії. Преднізолон 360-400 мг/добу в/в 7-10 днів, або метилпреднізолон 500 мг/добу в/в 7-10 днів або гідрокортизона гемі-сукцинат або сукцинат 400-500 мг/добу в/в. Можливий прийом преднізолону всередину в дозі не менше 1 мг/кг/добу (в найбільш важких випадках 1,5-2,0 мг/кг/добу). Зниження дози – через 3 тижні по 5-10 мг щоденно. Застосовують антибактерійні засоби (ципрофлоксацин 1 г/добу, метронідазол 1 г/добу напротязі 6 місяців). В важких випадках метотрексат, азатіоприн (А). При загрозі тромбоутворення – гепарин по 1 тис ОД 4 рази на добу або фраксипарин 0,3 мл/добу підшкірно. Методи екстракорпоральної детоксикації (плазмофорез, гемосорбція, гіпербарична оксигенація). Симптоматичне лікування полягає в купуванні діуреї (смекта, лоперамід), усуненні анемії, корекції білкових та електролітних зрушень, регідратації, дезінтоксикації. Корекція флори кишківника – еубіотики (С).
При лікуванні сульфасалазіном необхідно пам’ятати про побічні ефекти сульфосалазіну: головний біль, алергія, фотосенсибілізація, шкірна висипка (А), виразки ротової порожнини (В), шлунково-кишкові розлади (А).
Покази для оперативного лікування (потреба в хірургічному лікуванні виникає приблизно у 20% випадків)
Абсолютні: перфорація; непрохідність кишківника; токсична дилатація кишки; абсцес; кровотеча; тяжка дисплазія або рак товстої кишки; неефективність консервативної терапії (інтенсивна терапія: в/в введення стероїдів та імуносупресорів) при блискавичному перебігу у дуже важких випадках протягом 5-7 днів; нориці; легка дисплазія епітелію.
Методом вибору операції при такій патології треба вважати колпроктектомію з виведенням кінцевої ілеостоми.
Однак при перфорації товстої кишки або токсичній дилятації об’єм оперативних втручань може бути обмеженим до колектомії з огляду на те, що проктектомія проводитиметься як наступний етап.
Для хворих із тотальним виразковим колітом із хронічним тяжким перебігом і без тенденції до видимого покращання доцільне радикальне оперативне втручання в плановому порядку — колпроктектомія з виведенням ілеостоми. При такій тактиці післяопераційна летальність зменшується в 5-6 разів порівняно з паліативними операціями, що проводилися раніше.
Критерії якості лікування
Ліквідація (зменшення) симптомів захворювання та досягнення клінічної та ендоскопічної ремісії. Повного одужання без радикального хірургічного лікування (колектомія) не наступає, хоча взагалі прогноз для хворих НВК при ефективності аміносалицилатів та стероїдів благоприємний. Ефективність аміносаліцилатів оцінюють на 14-21-й день терапії, кортикостероїдів – – на 7-21-й день, імуносупресорів через 2-3 міс.
Клінічні: нормалізація випорожнень; зникнення болю, тенезмів; нормалізація температури
Лабораторні: зменшення проявів анемії, нейтрофільного лейкоцитозу, нормалізація ШОЕ, нормалізація протеїнограми, електролітного складу крові, в копрограмі зниження вмісту еритроцитів та лейкоцитів
Морфологічні: зменшення проявів запалення, контактної кровоточивості, зникнення ерозій, виразок
Диспансеризація хворих на НВК
Хворі підлягають постійному диспансерному нагляду не рідше 1 раз у 6 місяців. Після досягнення клініко-ендоскопічної ремісії проводиться протирецидивна терапія (роками) аміносаліцилатами або імуносупресорами. Вторинна профілактика направлена на запобігання провокуючих загострення факторів, найбільш значимими з яких є інтеркурентні інфекції верхніх дихальних шляхів та кишечника, прийом нестероїдних протизапальних засобів та стреси. Через 8 років при тотальному НВК та через 10 при лівобічному НВК навіть у стані ремісії проводяться повторні колоноскопії з біопсіями слизової оболонки кишки.
Огляд лікарями інших спеціальностей – гастроентерологом, хірургом, проводиться не рідше 1 разу в рік.
Діагностичні обстеження (2 рази в рік) передбачають: загальний аналіз крові; біохімічний аналіз крові (загальний білок та його фракції, електроліти, печінкові проби); загальний аналіз сечі; копроцитограма; кал на яйця найпростіших та гельмінтів; аналіз мікрофлори вмісту товстої кишки; іригоскопія у фазі ремісії; ректороманоскопія або колоноскопія з біопсією слизової оболонки товстої кишки та морфологічними дослідженнями; рентгенологічне дослідження товстої кишки; за показаннями – ультразвукове дослідження печінки, жовчного міхура, підшлункової залози
Лікувально-профілактичні заходи проводять 2 рази в рік: передбачають дотримання дієти 4 в; вживання кортикостероїдів, салазопрепаратів, або препаратів 5-аміносаліцилової кислоти; кишкових антисептиків; в’яжучих, адсорбуючих; пробіотиків; ферментних засобів; гепатопротекторів; вітамінів. Хорошим клінічним ефектом відзначається місцеве лікування (мікроклізми, свічки) та фізіотерапевтичне і санаторно-курортне лікування
Реабілітація: 1 раз на рік оздоровлення в спеціалізованих санаторіях-профілакторіях
Критерії виходу на інвалідність
Характер експертного заключення
Протипоказані умови праці
Рекомендовані умови праці
Індивідуальна оцінка працездатності (в легких випадках – працевлаштування по лінії ЛКК, в важких і ускладнених – інвалідність ІІІ, ІІ, а іноді і І групи з урахуванням симптоматології, частоти, тривалості загострень, ускладнень, ефективності лікування, прогнозу)
Значне і часте помірне фізичне напруження, перегрівання тіла, контакт з отрутами. Тривале вимушене положення з напруженням м’язів черевного пресу. Робота в заданому режимі, пов’язана з вібрацією, тиском на ділянку живота, що перешкоджає дотриманню дієтичного режиму. Значні нервово-емоційні навантаження.
Легка фізична праця. Канцелярська, адміністративна, господарська робота середнього і незначного масштабу. Професія інтелектуального характеру. В ряді випадків – робота в спеціально створених умовах
Диспансеризація. Хворі виразковим колітом повинні перебуває на диспансерному обліку в гастроентеролога (оптимальний варіант) або дільничного терапевта. Основні цілі диспансерного спостереження – пролонговані ремісії, попередження загострень, своєчасна діагностика ускладнень, особливо малігнизації. Тому при сприятливому плині хвороби повинен оглядатися не рідше 1 раз у квартал, якщо він приймає підтримуючі дози сульфасалазина або преднізолону – щомісяця. Ендоскопічне дослідження повинне проводиться не рідше 1 раз в рік, при погіршенні стану, зміні клінічного плину – частіше. Необхідне працевлаштування хворого – звільнення від роботи, пов’язаної з відрядженнями, нічними змінами, нерегулярним харчуванням, емоційними перевантаженнями. Санаторно-курортне лікування хворим виразковим колітом не показано.
ХВОРОБА КРОНА
Хвороба Крона — хронічний запальний процес, що потенційно може ушкоджувати будь-яку частину кишкової трубки від рота до ануса. Специфічною суттєвою особливістю цього процесу є локальність, при цьому уражені сегменти чергуються з незмінними. У процес втягуються усі прошарки стінки кишки (трансмуральне ураження). Типовою характеристикою хвороби Крона є наявність лімфоїдних гранульом, тобто гранульоматоз слизової оболонки.
Рекомендації Всесвітньої гастроентерологічної організації
Етіологія. Етіологія хвороби Крона докінця нез’ясована. Серед факторів, яким віддається певна роль у виникненні хвороби передбачається її зв’язок з іерсиніями, хламідіями, вірусами, патогенними ентеробактеріями, окремими штамами кишкової палички, але ця роль кінцево не доказана.
З інших можливих факторів розглядаються особливості харчування (недостатня кількість клітковини в раціоні), часте вживання консервантів та хімічних барвників. Описані сімейні випадки захворювання.
Патогенез. Ведуче місце в патогенезі хвороби Крона займають аутоімунні механізми. При цьому в організмі появляються антитіла (імуноглобуліни класу G) до епітелію тонкої і товстої кишки і сенсибілізовані до антигенів з слизової оболонки товстої кишки лімфоцитів, зниження рівня як наслідок секреторного імуноглобуліну, в шлунково-кишковому тракті розвивається запальний процес з послідуючим утворенням виразок, некрозів, кишкових кровотеч. Одночасно в результаті аутоімунних механізмів розвиваються позакишкові прояви хвороби.
Схема ураження кишки при хворобі Крона
Макропрепарат: хвороба Крона. Розкрито просвіт клубової кишки, на слизовій якої видні численні афтозні виразки
Мікропрепарат Хвороба Крона. Гранульома саркоідного типу в стінці тонкої кишки
Мікропрепарат Виразка-тріщина, що пронизує практично всю стінку тонкої кишки
Хвороба Крона. Неказеозна саркоїдоподібна гранульома
Макропрепарат: хвороба Крона. Клубова кишка з характерними перетяжками: уражені сегменти кишки відділені від відносно здорових ділянок.
Макропрепарат: хвороба Крона. Розкрито просвіт термінального відділу клубової кишки. Добре видні зміни слизової по типі “бруківки”.
Макропрепарат: хвороба Крона. Розкрито просвіт кишки в ділянці перетяжки. Стінка кишки помітно стовщена за рахунок фіброзу, просвіт кишки звужений. Такий стеноз при хворобі Крона може привести до кишкової непрохідності.
Макропрепарат: хвороба Крона. Міжкишковий свищ (здухвинно-сигмоподібний) при хворобі Крона.
РОБОЧА КЛАСИФІКАЦІЯ ХВОРОБИ КРОНА (К 50).
І. За локалізацією.
1. Хвороба Крона тонкої кишки (К 50.0): дванадцятипалої кишки; тонкої кишки; порожньої кишки.
2. Хвороба Крона товстої кишки (К 50.1): товстої кишки; прямої кишки.
3. Інші різновидності хвороби Крона (К 50.8);
4. Хвороба Крона нез‘ясована (К 50.9).
ІІ. За перебігом: гострий; хронічний.
ІІІ. За ступенем важкості: легкий ступінь важкості; середній ступінь важкості; важкий ступінь.
ІV. Періоди:
1. загострення; ремісія.
V. За наявністю ускладнень: неускладнений; з ускладненями:
Ø місцеві ускладнення (запальний інфільтрат, кишкові нориці, перфорації, кровотечі, стриктури, псевдополіпоз, кишкова непрохідність);
Ø системні ускладнення (стоматит, увеїт, вузлова еритема, гангренозна піодермія, ураження суглобів, гепатит).
Клінічна загальноприйнята класифікація важкості перебігу:
1. Легкий перебіг – пацієнти не потребують стаціонарного лікування та ентерального харчування; відсутні ознаки дегідратації, інтоксикації; зменшення маси тіла < 10 %
2. Сердньо-тяжкий перебіг – пацієнти не відповіли на терапію, адекватну легкій стадії, або пацієнти з гіпертермією, зниження маси тіла >10 %, нудотою, блювотою, абдомінальними інфільтратами (без ознак кишкової непрохідності).
3. Важкий перебіг – пацієнти не відповіли на терапію системними стероїдами або пацієнти з кишковими ускладненнями (абсцеси, кишкова непрохідність, кровотечі, високі інтестинальні свищі) чи важкими позакишковими проявами.
4. Ремісія – пацієнти з безсимптомним клінічним перебігом, або пацієнти, що перенесли хірургічне лікування і не мають клінічних ознак рецидиву.
ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ ХВОРОБИ КРОНА
КРИТЕРІЇ ДІАГНОСТИКИ ХВОРОБИ КРОНА (по ОМСЕ, 1993)
1. Специфічні:
— позитивні гістопатоморфологічні дані, отримані при дослідженні операційного матеріалу або при аутопсії
2. Типові:
—виявлення при лапаротомії (лапароскопії) сегментарного вогнищевого ураження кишечника
—гістопатологічні знахідки в операційному матеріалі або при біопсії
—рентгенологічні дані, що вказують на наявність запального обструктивного процесу або фістули
3. Можливі:
—клінічні дані за запалення в кишечнику
—наявність регіонального ентеріту
—ендоскопічне гранульоматозний процес
—рентгенологічні, ендоскопічні дані, що не відповідають клінічним
Зразки формулюваниня діагнозу
Хвороба Крона тонкої кишки (порожньої), хронічний перебіг, середній ступінь важкості, період загострення, реактивний поліартрит
Критерії діагностики хвороби Крона
І Клінічні
Кишкові симптоми: больовий синдром (болі в животі нагадують за локалізацією та інтенсивністю гострий апендицит або ієрсінійозний коліт); діарея; кишкові кровотечі; анальні свищі
Позакишкові симптоми: лихоманка „невіддомого генезу”; зниження маси тіла; відставання у фізичному розвитку (у дітей); артралгії; жовчнокам’яна хвороба; нефролітіаз; остеопороз; ураження очей; вузловата ерітема; системний амілоїдоз
ІІ Лабораторні
Заг. ан. крові: анемія, нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ.
Біохім. ан. крові: гіпоальбумінемія, підвищення ά2- і γ-глобулінів, гіпокальціемія, гіпокаліемія, гіпопротромбінемія, гіпохлоремія.
Копрограма: стеаторея, еритроцити, слиз
Дослідження біоптатів тонкої кишки: лімфоїдно-клітинна інфільтрація; саркоїдоподібне гранульоматозне запалення з виявленням клітин Ланхганса
ІІІ Інструментальні
Рентгенологічне дослідження кишківника: сегментарність ураження кишківника; нерівний контур кишки; повздовжні виразки; рельєф слизової нагадує „булижну мостову”; звуження уражених ділянок кишки у вигляді шнура
Іригоскопія при хворобі Крона
“Симптом шнура” – різке звуження термінального відділу клубової кишки. Дослідження з барієвою клізмою.
Ендоскопічні ознаки при колоноскопії та ректороманоскопії: ерозії-афти, оточені білуватими грануляціями на фоні незміненої слизової оболонки; утворення глибоких щілиноподібних виразок-тріщин з рівними краями, котрі проникають крізь усі шари кишкової стінки, розміщуючись вздовж та впоперек вісі кишки; набряклі ділянки слизової між повздовжніми виразками-тріщинами („булижна мостова”); рубцеві звуження просвіту кишки; свищі.
Фіброендоскопічне дослідження товстої кишки при хворобі Крона. Нерівномірне стовщення слизової оболонки, наявність вузьких виразок-тріщин, звуження просвіту кишки – картина “бруківки” .
Фіброендоскопічне дослідження дванадцятипалої кишки при хворобі Крона. Видні спайки в просвіті кишки, що утворилися після загоєння виразок
Ілеоскопія. Хвороба Крона тонкої кишки. Афти
Ілеоскопія. Хвороба Крона. Виражений набряк і запальні інфільтрати, що розташовуються в підслизовому шарі клубової кишки, що створюють рельєф ” бруківки”.
Обсяг лікувально-діагностичних заходів
Діагностика
Обов’язкові методи діагностики: загальний аналіз крові (визначення ШОЕ, числа еритроцитів та гемоглобіну, лейкоцитів, тромбоцитів); біохімічний аналіз крові (загальний білок та його фракції, електроліти, глюкоза крові, креатинін, білірубін); група крові та резус-фактор – одноразово; копрограма — двічі; повторні посіви калу на патогенну мікрофлору та яйця глист (для виключення інфекційної або паразитарної природи); загальний аналіз сечі; ЕГДС; рентгенологічне дослідження стравоходу, шлунка; ультразвукове дослідження печінки, жовчного міхура, підшлункової залози; ЕКГ; рентгеноскопія органів грудної клітини; ректороманоскопія; колоноскопія з біопсією; морфологічне дослідження біоптатів, ірігографія.
Додаткові методи діагностики: КТ або МРТ показані для виключення кишечних конгломератів та міжкишкових абсцесів, а також при періанальних ураженнях – одноразово. Відеоколоноскопія з прицільною біопсією, капсульна ендоскопія.
ЛІКУВАННЯ
Хвороба Крона у фазі загострення, легкий перебіг: дієтичне харчування № 4, 4б; при ілеїтах, ілеоколітах, колітах – сульфасалазин 4-6 г/добу, салофальк 3,5-4,5 г/добу; при проктиті і дистальному коліті – сульфасалазин або месалазин 2-3 рази/добу (А), клізми з аміносаліциловою кислотою (В); при ілеїтах і правосторонніх колітах – будесонід (буденофальк) 9 мг/добу; ілеоколітах, тотальних і лівосторонніх колітах – будесонід (буденофальк) 18 мг/добу; для пацієнтів, що не відповідають на терапію сульфасалазином – метронідазол 10-20 мг/кг/добу (неефективний при ілеїтах), ципрофлоксацин 1 г/добу; при хворобі Крона стравоходу, шлунка, єюноілеїтах – блокатори протонової помпи (омепразол, пантопразол, рабепразол, езомепразол). Крім базових препартів використовують: ферментні препарати; антибактеріальні препарати; препарати, які стимулюють імунітет; вітаміни та їх аналоги (в/в крапельно, в/м); мікроклізми з каротоліном або рекутаном, або колларголом; антигістамінні препарати.
Хвороба Крона у фазі загострення, перебіг середнього ступеня важкості: дієтичне харчування № 4, 4б; салофальк 6-8 г/добу, після досягнення клінічної ремісії 2-4 г/добу; будесонід (буденофальк) 9-18 мг/добу – 8 тижнів, потім 2 тижні – 3 мг/добу), системні глюкокортикостероїди (0,5-0,7 мг/кг/добу преднізолону) перорально до зникнення симптомів (7-28 днів). Після досягнення клінічної ремісії доза знижується на 5-10 мг/тиждень до 20 мг, потім на 2,5-5 мг/тиждень до повного припинення лікування. Комбіноване лікування месалазином та системнимиГКС недоцільне. Пацієнтам, що не відповідають на терапію системними стероїдами, показане призначення імуносупресорів: Азатіоприн (А). Азатіоприн 2-2,5 мг/кг/добу тривалістю 3-4 роки з наступним зниженням дози протягом 1-2 років. Пацієнтам, що не відповідають на терапію імуносупресорами – біологічні препарати. Інфліксимаб (химеричні моноклональні антитіла IgI проти ФНП-альфа. Біологічний препарат Інфліксимаб на відміну від імуносупресорів, індукує потенційну протизапальну і локальну імуномодулюючу активність, але не системну імуносупресію. Показане одноразове внутрішньовенне введення Інфліксимабу 5мг/кг. Клінічний ефект через 3-7 днів. Крім базових препартів використовують: ферментні препарати; антибактеріальні препарати; препарати, які стимулюють імунітет; вітаміни та їх аналоги (в/в крапельно, в/м); мікроклізми з каротоліном або ротоканом, або рекутаном, або колларголом; антигістамінні препарати
Хвороба Крона у фазі загострення, перебіг тяжкого ступеня важкості: дієтичне харчування № 4, 4б; повинна проводитися за консультації хірургів. Повинні бути виключені хірургічні ускладнення. Пацієнти переводяться на аліментарне харчування, а за наявності блювоти – на парантеральне харчування, як мінімум на 5-7 днів. Системні ГКС внутрішньовенно вводять у дозі еквівалентній 1-1,5 мг/кг/добу преднізолону. При непереносимості стероїдів або наявності протипоказань призначають циклоспорин А або Інфліксимаб. При запальних абдомінальних інфільтратах призначають антибіотики широкого спектру дії. Відсутність терапевтичної відповіді є показами до хірургічного лікування. Крім базових препартів використовують: ферментні препарати; антибактеріальні препарати; препарати, які стимулюють імунітет; вітаміни та їх аналоги (в/в крапельно, в/м); мікроклізми з каротоліном або ротоканом, або рекутаном, або колларголом; антигістамінні препарати.
У фазї ремісії застосовують підтримуючі дози сульфосалазину або азатіоприну (А) (2-2,5 мг/кг/добу). Азатіоприн найкраще застосовувати при ремісії, викликаній стероїдами, а месалазин при лікуванні гострої атаки месалазином чи будесонідом. Системні стероїди для підтримуючої терапії не повинні застосовуватись. При дистальному коліті через декілька років можна припинити медикаменти, якщо у гістологічному дослідженіі ознак запалення не виявлено.
Хірургічне лікування – резекція уражених відділів кишечника, стриктуропластика, дренування абсцесів, висічення фістул. Показання до оперативного лікування: постійне або фіксоване звуження кишки або її непрохідність; кровотеча; утворення свищів у сечовий міхур, піхву або шкіру; незагоюючі анальні тріщини або абсцеси; внутрішньочеревні абсцеси, токсична дотація або перфорація кишки; рефрактерні форми.
Хірургічне лікування – резекція уражених відділів кишечника, стриктуропластика, дренування абсцесів, висічення фістул. Показання до оперативного лікування: постійне або фіксоване звуження кишки або її непрохідність; кровотеча; утворення свищів у сечовий міхур, піхву або шкіру; незагоюючі анальні тріщини або абсцеси; внутрішньочеревні абсцеси, токсична дотація або перфорація кишки; рефрактерні форми.
Критерії якості лікування
Ліквідація (зменшення) симптомів захворювання та досягнення клінічної та ендоскопічної ремісії.
Клінічні: нормалізація випорожнень; зменшення болю в животі; нормалізація температури тіла.
Лабораторні: зменшення проявів анемії, нейтрофільного лейкоцитозу, нормалізація ШОЕ, нормалізація протеїнограми, електролітного складу крові, в копрограмі зниження вмісту еритроцитів та жирів
Морфологічні: зменшення проявів лімфоїдно-клітинної інфільтрації
Диспансеризація хворих на хворобу Крона
Хворі підлягають постійному диспансерному нагляду не рідше 1 раз у 6 місяців постійно.
Огляд лікарями інших спеціальностей – гастроентерологом, хірургом, проводиться не рідше 1 разу в рік.
Діагностичні обстеження (2 рази в рік) передбачають: загальний аналіз крові; біохімічний аналіз крові (загальний білок та його фракції, електроліти, печінкові проби); загальний аналіз сечі; копроцитограма; кал на яйця найпростіших та гельмінтів; аналіз мікрофлори вмісту товстої кишки; іригоскопія у фазі ремісії; ректороманоскопія або колоноскопія з біопсією слизової оболонки товстої кишки та морфологічними дослідженнями; рентгенологічне дослідження товстої кишки; за показаннями – ультразвукове дослідження печінки, жовчного міхура, підшлункової залози
Лікувально-профілактичні заходи проводять 2 рази в рік: передбачають дотримання дієти 4 в; вживання салазопрепаратів, або препаратів 5-аміносаліцилової кислоти, імуносупресорів; кишкових антисептиків; в’яжучих, адсорбуючих; пробіотиків; ферментних засобів; гепатопротекторів; вітамінів. Хорошим клінічним ефектом відзначається місцеве лікування (мікроклізми, свічки) та фізіотерапевтичне і санаторно-курортне лікування
Реабілітація
· 1 раз на рік оздоровлення в спеціалізованих санаторіях-профілакторіях
Критерії виходу на інвалідність
Характер експертного заключення
Протипоказані умови праці
Рекомендовані умови праці
Індивідуальна оцінка працездатності (в легких випадках – працевлаштування по лінії ЛКК, в важких і ускладнених – інвалідність ІІІ, ІІ, а іноді і І групи з урахуванням симптоматології, частоти, тривалості загострень, ускладнень, ефективності лікування, прогнозу)
Значне і часте помірне фізичне напруження, перегрівання тіла, контакт з отрутами. Тривале вимушене положення з напруженням м’язів черевного пресу. Робота в заданому режимі, пов’язана з вібрацією, тиском на ділянку живота, що перешкоджає дотриманню дієтичного режиму. Значні нервово-емоційні навантаження.
Легка фізична праця. Канцелярська, адміністративна, господарська робота середнього і незначного масштабу. Професія інтелектуального характеру. В ряді випадків – робота в спеціально створених умовах
