Ведення хворих з анеміями

 

Топографія кровотворних та лімфатичних органів.

 

В організмі людини розрізняють два типи кісткового мозку – жовтий і червоний.

Жовтий кістковий мозок складається з жирової тканини, а червоний кістковий мозок – із суміші жирової і гемопоетичної тканин.

У червоному кістковому мозку розташовані кровоносні канали, названі синусоїдами, що вистелені фіксованими макрофагами (фагоцитуючими ретикуло-ендотеліальними або ретикулярними клітинами).

Гемопоетична тканина бере участь в утворенні клітин крові мієлоїдного (клітини червоного ряду і зернисті лейкоцити), лімфоїдного рядів, моноцитів, а також тромбоцитів (кров’яних пластинок).

Усі ці клітини розвиваються із загального попередника, поліпотентної кровотворної стовбурної клітини.

 

 

 

В кістковому мозку є дві нерівновеликі групи клітин: клітини ретикулярної строми, які складають меншість, і клітини кровотворної тканини (паренхіми) кісткового мозку з їх похідними – зрілими клітинами крові.

До клітин ретикулярної строми відносять:

– фібробласти;

– остеобласти

– жирові клітини

– ендотеліальні клітини.

 

В традиційний мієлограмі поняття “ретикулярні клітини” означає суміш кровотворних і стромальних елементів, позбавлених точної морфологічної визначеності. Для нормальної мієлограми, де процент цих клітин не перевищує 2, їх ідентифікація не має принципового значення. При патології, перш за все при гострих лейкозах, в мієлограмі може бути високий процент клітин, які через пухлинний атипізм ідентифікувати не вдається. Але ці клітини мають діагностичне значення. Такі атипові “ретикулярні” клітини, коли їх процент перевищує норму (більше 2 %) потребують точного морфологічного опису, і їх потрібно відносити не до ретикулярних, а до атипових. Важливою особливістю їх є структурна однорідність ядра і цитоплазми.

 

До клітин паренхіми кісткового мозку відносять:

– мієлобласти,

– промієлоцити,

– мієлоцити,

– метамієлоцит нейтрофільний,

– паличкоядерний нейтрофіл,

– промієлоцит еозинофільний,

– мієлоцит еозинофільний,

– метамієлоцит еозинофільний,

– паличкоядерний еозинофіл,

– промієлоцит базофільний,

– мієлоцит базофільний,

– метамиєлоцит базофільний,

– паличкоядерний базофіл;

– сегментоядерний базофіл;

– опасисті тканинні клітини 

– лімфобласт

– пролімфоцит;

– лімфоцит

– плазмобласт;

– проплазмоцит;

– плазмоцит;

– монобласт;

– промоноцит;

– моноцит;

– макрофаги;

– ліпофаги;

– остеокласти;

– еритробласт,

– пронормоцит,

– базофіли базофільні,

– поліхроматофільні базофіли,

– оксифільні базофіли,

– мегакаріоцит,

– мегакаріобласт,

– промегакаріоцит,

– тромбоцити.

 

Цитологічне дослідження кісткового мозку відіграє велику роль в діагностиці різних захворювань кровотворної системи.

Вивченню кісткового мозку в мікроскопі з імерсійною системою повинен передувати перегляд препарата при малому збільшенні. Це дозволяє встановити, наскільки пунктат багатий на клітинні елементи, визначити стан мегакаріоцитарного апарату, виявити скупчення клітин з підозрою на пухлинні і тому подібне.

Визначення клітинного складу кісткового мозку вимагає підрахунку не менше 500 клітин.

 

ЕРИТРОПОЕЗ (УТВОРЕННЯ ЕРИТРОЦИТІВ)

 

З стовбурної клітини розвивається проеритробласт, а потім нормобласти незрілої, проміжної і зрілої форм.

 

 

 

 

Еритробласт

 

 

У незрілої форми нормобласта (базофільний еритробласт) є сферичне ядро, у якому хроматин розташований у шаховому порядку, і інтенсивно базофільна цитоплазма. При дослідженні під електронним мікроскопом виявляється, що цитоплазма багата на шорсткуватий ендоплазматний ретикулум.

З незрілого нормобласта утворюється проміжний нормобласт (поліхроматофільний еритобласт). Ядро даного нормобласта подібне до ядра базофільного еритробласта, але в цитоплазмі визначається наявність гемоглобіну, еозинофілія якого нейтралізує базофілію, у результаті чого цитоплазма при фарбуванні приймає брудно-сіре забарвлення.

Проміжний нормобласт ділиться і стимулює появу зрілого нормобласта, схожого на еритроцит із ядром. Він виштовхує ядро, але його цитоплазма усе ще поліхроматофільна, така клітина називається ретикулоцитом. За допомогою суправітального (прижиттєвого) фарбування такими барвниками, як крезилвіолет (крезиловий фіолетовий), виявляється мережа або залишки шорсткуватого ендоплазматичного ретикулуму в цитоплазмі ретикулоцита. Ретикулоцити перетворюються в еритроцити після видалення з них ендоплазматичного ретикулуму.

 

МІЄЛОПОЕЗ АБО ГРАНУЛОЦИТОПОЕЗ (УТВОРЕННЯ ЗЕРНИСТИХ ЛЕЙКОЦИТІВ)

 

Зернисті лейкоцити утворюються з клітин-попередників. Проміжною формою в цьому розвитку є мієлобласт.

 

 

 

Мал. Мієлобласт

 

 

 

З мієлобласта утворюється промієлоцит. Ці клітини мають ядра сферичної форми, а в цитоплазмі знаходиться невеличка кількість гранул. На кінцевому етапі розвитку ці клітини стають нейтрофілами, еозинофілами і базофілами. З промієлоцитів потім утворюються мієлоцити, ядра яких мають ниркоподібну форму і цитоплазма упакована численними гранулами особливого типу. Мієлоцити, у свою чергу, діляться й утворюють метамієлоцити, що мають дводольчасте ядро і велику концентрацію специфічних гранул у цитоплазмі. Вони не здатні до мітозу і перетворюються в зрілий сегментоядерний лейкоцит специфічного типу, у залежності від вмісту гранул.

 

УТВОРЕННЯ МОНОЦИТІВ (МОНОЦИТОПОЕЗ)

 

Моноцити розвиваються з монобласта.

З кров’яного русла вони досягають тканин, де проходять через капіляри і стають вільними або фіксованими макрофагами, що знаходяться в лімфовузлах, селезінці, кістковому мозку, печінці і передній частині гіпофіза.

Зрілі макрофаги можуть ділитися, і тому їхня проліферація відбувається поза кістковим мозком. Фіксовані макрофаги час від часу відокремлюються від тканин і стають вільними, і, навпаки, вільні макрофаги можуть ставати фіксованими.

 

ЛІМФОПОЕЗ (УТВОРЕННЯ ЛІМФОЦИТІВ)

 

Лімфоцити діляться на два великі функціональних класи:

Т-лімфоцити, що є клітинами-кілерами;

В-лімфоцити – попередники плазматичних клітин, що продукують антитіла.

 

Дані терміни походять від перших букв назв органів, де вони продукуються. Так, при проведенні експериментів над птахами, було доведено, що Т-лімфоцити виробляються вилочковою залозою (thymus), а В-лімфоцити походять з фабрицієвої торби (bursa).

У цих двох органах лімфоцити з’являються з лімфоїдних клітин-попередників, що мігрують із жовткового мішка і (пізніше) із кісткового мозку.

 

 

 

Мал. Лімфобласт

 

 

Епітеліальні клітини вилочкової залози і торби є необхідним елементом відповідної диференціації Т- і В-клітин. Раннє видалення з організму вилочкової залози або фабрицієвої торби призводить до відсутності Т або В-клітин.

У ссавців, у тому числі в людини, Т-лімфоцити виходять із вилочкової залози, що визначається як первинний лімфоїдний орган, тому що утворення Т-лімфоцитів не залежить від антигену, і вона містить епітеліальні клітини, що є істотним чинником для дозрівання цих клітин.

Джерелом В-клітин у ссавців також є жовтковий мішок і кістковий мозок, а первинним лімфоїдним органом для цих клітин є групові лімфоїдні скупчення здухвинної кишки і червоподібного відростка, у яких сконцентровані В-лімфоцити, і де основним інгредієнтом є епітелій.

Кістковий мозок – джерело зародкових лімфоїдних клітин для вилочкової залози і первинних лімфоїдних органів. Зрілі Т- і В-клітини циркулюють між кровоносним руслом і тканинами, де лімфоцит може зустрітися з антигеном, що активує його, у результаті чого лімфоцити проліферують і диференціюються.

Цей процес може відбуватися:

– в кістковому мозку;

– лімфовузлах;

– селезінці;

– мигдаликах;

– пейєрових бляшках;

– в червоподібному відростку;

– інших відділах травного тракту;

– слизовій оболонці дихальної системи.

 

Дані ділянки називаються вторинними лімфоїдними органами. У них виявляються лімфатичні фолікули, що являють собою ділянки проліферації В-клітин і утворення плазматичних клітин, а також ділянки дифузної лімфоїдної тканини, де відбувається проліферація Т-клітин і утворення клітин-кілерів.

Таким чином, кістковий мозок є одночасно джерелом утворення лімфоїдних клітин – попередників і повторним лімфоїдним органом.

 

ЛІМФАТИЧНА СИСТЕМА (SYSTEMA LYMPHATІCUM)

Порядок проведення дослідження лімфатичної системи.

 

Лімфатична система є складовою частиною судинної, а точніше венозної, системи, у тісному зв’язку з якою вона функціонує та розвивається, має подібні риси будови (наявність клапанів, напрямок потоку лімфи від тканин до серця).

Її основні функції – транспортна, резорбційна та дренажна, а також утворення лімфоїдних елементів (лімфопоез) та знешкодження сторонніх часток, що потрапляють в організм, бактерій тощо (бар’єрна роль).

Відповідно відзначеним функціям, лімфатична система має у своєму складі:

І. Шляхи, що проводять лімфу: лімфокапілярні судини, лімфатичні (лімфоносні, за В.В.Куприяновим) судини, стовбури і протоки.

ІІ. Місця розвитку лімфоцитів:

1) кістковий мозок і вилочкова залоза;

2) лімфоїдні утворення в слизових оболонках:

а) поодинокі лімфатичні вузлики, (fоllсulі lуmрhatісі sоіtarіі);

б) лімфатичні вузли зібрані в групи (follіculі aggregatі);

в) утворення лімфоїдної тканини у формі мигдалків (tonsіllае);

3) лімфоїдна тканина в червоподібному відростку;

4) пульпа селезінки;

5) лімфатичні вузли (nodі lуmрhatісі).

 

Всі ці утворення одночасно виконують і бар’єрну роль.

Наявність лімфатичних вузлів відрізняє лімфатичну систему від венозної. Іншою відмінністю від останньої є те, що венозні капіляри сполучаються з артеріальними, тоді як лімфатична система нагадує систему трубок, замкнуту на одному кінці (периферичному) та незамкнуту на іншому (центральному).

 

Лімфатична система анатомічно складається з таких частин:

1. Замкнутий кінець – починається мережею лімфокапілярних судин, що пронизують тканини органів у вигляді лімфокапілярної мережі.

2. Лімфокапілярні судини переходять у внутрішньоорганні сплетення дрібних лімфатичних судин.

3. Останні виходять з органів у вигляді більш значних відвідних лімфатичних судин, на шляху яких виникають лімфатичні вузли.

4. Значні лімфатичні судини вливаються в лімфатичні стовбури, а далі – в основні лімфатичні протоки тіла: правий і грудний лімфатичні протоки, що впадають у вени шиї.

 

Лімфокапілярні судини здійснюють:

1) всмоктування, резорбцію з тканин колоїдних розчинів білкових речовин, що не всмоктуються в кровоносні капіляри;

2) додатковий до вен дренаж тканин, тобто всмоктування води і розчинених у ній кристалоїдів;

3) видалення з тканин у патологічних умовах сторонніх часток і т.п.

 

Відповідно до цього, лімфокапілярні судини представляють систему ендотеліальних трубок, що пронизують майже всі органи, крім мозку, паренхіма селезінки, епітеліального покрову шкіри, хрящів, роговиці, кришталика ока, плаценти і гіпофіза.

 

Архітектура початкових лімфатичних мереж різноманітна. Напрямок петель останніх відповідає напрямку і становищу пучків сполучної тканини, м’язових волокон, залоз і інших структурних елементів органа. Лімфокапілярні судини складають одну з ланок мікроциркуляторного русла. Лімфокапілярна судина переходить у початкову, або збираючу лімфатичну судину (В.В.Купріянов), що потім переходить у відвідну лімфатичну судину.

 

Лімфатичні (або лімфоносні) судини. Перехід лімфокапілярних судин у лімфатичні судини визначається зміною будови стінки, а не появою клапанів, що зустрічаються й у капілярах.

 

Інтраорганні лімфатичні судини утворюють широкопетлисті сплетення і йдуть разом із кровоносними, розташовуючись у сполучнотканинних прошарках органа.

 

З кожного органа або частини тіла виходять відвідні лімфатичні судини, що йдуть до різноманітних лімфатичних вузлів. Головні лімфатичні судини, що утворюються від злиття другорядних і супроводжують артерії або вени, звуться колекторами. Після проходження через останню групу лімфатичних вузлів лімфатичні колектори з’єднуються в лімфатичні стовбури, що відповідають числом і розташуванням значним частинам тіла.

 

Так, основним лімфатичним стовбуром для нижньої кінцівки і тазу є trunсus lumbаlіs, який утворюється із судин лімфатичних вузлів, що виносять, які лежать біля аорти і нижньої порожнистої вени, для верхньої кінцівки – trunсus subсlаvіus, що йде вздовж v. subсlavіа, для голови і шиї – trunсus jugularіs, що йде вздовж v. jugularіs іпterna, у грудній порожнині, крім того, є парний trunсus brоnсhоmеdіastіпalіs, а в черевній – іноді зустрічається непарний trunсus іntеstіnalіs. Всі ці стовбури зрештою з’єднуються в два кінцевих протоки – duсtus lуmрhatісus deхtеr і duсtus thоraсісus, що впaдaють у великі вени, переважно у внутрішні яремні.

 

Лімфатичні вузли, nodі lymрhatіcі. Лімфатичні вузли розміщені по ходу лімфaтичних судин і разом із ними складають лімфатичну систему. Вони є органами лімфопоезу і утворення антитіл. Лімфатичні вузли, що попадаються першими на шляху лімфатичних судин, які несуть лімфу з даної області тіла (регіону) або органа, вважаються регіонарними.

 

Кожен лімфатичний вузол покритий сполучнотканинною капсулою (сaрsula nоdі lуmрhatісі), від якої всередину вузла відходять кaпсулярні трaбекули (trabесulaе nоdі lуmрhatісі).

 

На поверхні вузла є втиснення – воротa вузлa (hіlus nodі lуmрhatісі). У соматичних вузлів є одні ворота, у вісцеральних зустрічається 3-4. Через ворота проникають у вузол артерії і нерви, виходять вени і лімфатичні судини, що виносять. Від капсули в області воріт відходять у паренхіму вузла воротні (хіларні) трабекули.

 

Воротні і капсулярні трабекули з’єднуються, надаючи лімфатичному вузлу часточкової будови.

З капсулою вузла і трабекулами пов’язана строма вузла, утворена ретикулярною сполучною тканиною, у петлях якої знаходяться клітини крові, основним чином лімфоцити.

Ретикулярна тканина і лежачі в її петлях клітини складають паренхіму вузла, що підрозділяють на коркову і мозкову речовини. У корковій речовині (ближче до капсули) розташовуються дрібні вузлики, або фолікули (nodulі s. fоllісulі lуmрhatісі), що містять переважно імунокомпетентні клітини (B-лімфоцити). Мозкова речовина подана м’якотними тяжами (сhordа medullarіs), що є зоною скупчення B-лімфоцитів, пов’язаних із виробленням гуморального імунітету.

Між капсулою, трабекулою і паренхімою є щілини – лімфатичні синуси (sіnus nоdі lуmрhаtісі). По синусах тече лімфа, що надійшла в лімфатичний вузол. Вона спочатку надходить у крайовий синус, що знаходиться під капсулою вузла (sіnus hіlarіs), у який відчиняються лімфатичні судини, що приносять. Далі вона проникає в синуси коркової і мозкової речовин, а потім – у воротний синус (sіnus margіnalіs) і з нього – в лімфатичні судини, що виносять. На своєму шляху лімфа також ніби просочується через паренхіму вузла і тече до крайового синуса більш коротким шляхом від лімфатичних судин, що приносять, до судин, що виносять.

Крізь стінки синусів у паренхіму лімфатичного вузла проникають, і там накопичуються, сторонні частки, що піддаються впливу лімфи.

Кожний лімфатичний вузол добре кровопостачається, причому артерії проникають у нього не тільки через ворота, але і через капсулу.

Умовно виділяють 3 типи лімфатичних вузлів. Перший тип характеризується тим, що в нього площа коркової речовини дещо менша за площу мозкової. Лімфатичні вузли першого типу швидко й інтенсивно наповнюються рентгеноконтрастною масою.

Лімфатичні вузли другого типу компактні. Вони характеризуються переваженням маси коркової речовини над мозковою і рентгенологічно повільним і слабким контрастуванням. Транспортна функція таких вузлів мінімальна. Частіше зустрічаються лімфатичні вузли третього типу – проміжні, маса коркової і мозкової речовини в них приблизно однакова. Рентгеноконтрастною речовиною вони заповнюються добре. Їхня конструкція ефективно забезпечує опрацювання лімфи і транспортної функції.

Відзначені варіації лімфатичних вузлів, індивідуальні особливості їхньої конструкції. Лімфатичні вузли перебудовуються протягом усього життя, у тому числі в пристаркуватих і старих людей, від юнацького віку (17 – 21 рік) до пристаркуватого (60 – 75 років) кількість їх зменшується в 1,5-2 рази. В міру збільшення віку людини у вузлах, переважно соматичних, відбуваються стовщення капсули і трабекул, збільшення сполучної тканини, заміщення паренхіми жировою тканиною. Такі вузли втрачають свою природну будову і властивості, пустіють і стають непрохідними для лімфи. Число лімфатичних вузлів зменшується і за рахунок зрощення двох вузлів, що лежать поруч, у більший лімфатичний вузол.

 

З віком змінюється і форма вузлів. У молодому віці переважають вузли округлої й овальної форми, у пристаркуватих і старих людей вони нібито витягаються в довжину.

У пристаркуватих і старих людей кількість функціонуючих лімфатичних вузлів зменшується за рахунок їхньої атрофії і зрощення один з одним, в результаті чого у осіб старшого віку переважають значні лімфатичні вузли.

 

ГРУДНИЙ ПРОТІК

 

Грудний протік (ductus thoracіcus) має довжину 30-41 см і починається від злиття правого і лівого поперекових стовбурів (truncus lumbales dexter et sіnіster). Ще описується в підручниках третій – корінь грудного протоку (truncus іntestіnalіs), який зустрічається нечасто, іноді буває парним і впадає в лівий (частіше) або в правий поперековий стовбур. Рівень початку грудного протоку коливається між XІ грудним і ІІ поперековим хребцями.

 

На початку грудний протік має розширення, сіsterna chylі. Виникнувши в черевній порожнині, грудний протік проходить у грудну порожнину через аортальний отвір, де він зростається з правою ніжкою діафрагми, що своїм скороченням сприяє прямуванню лімфи, по протоку. Проникнувши в грудну порожнину, грудний протік направляється вверх перед хребтом, розташовуючись справа від грудної частини аорти, за стравоходом і далі за дугою аорти. Досягнувши дуги аорти, на рівні V – ІІІ грудних хребців він починає відхилятися вліво.

 

На рівні VІІ шийного хребця грудний протік виходить на шию і, створюючи дугу, вливається в ліву внутрішню яремну вену або в кут з’єднання її з лівою підключичною (аngulus venosus sіnіster). Місце впадання грудного протоку зсередини постачено двома добре розвинутими складочками, що перешкоджають проникненню в нього крові. У верхню частину грудного протоку вливаються truncus bronchomedіastіnalіs sіnіster, що збирає лімфу від стінок і органів лівої половини грудної клітини, truncus subclavіus sіnіster – від лівої верхньої кінцівки і truncus jugularіs sіnіster – від лівої половини шиї і голови.

 

Таким чином, грудний протік збирає біля 3/4 усієї лімфи, майже від усього тіла, за винятком правої половини голови і шиї, правої руки, правої половини грудної клітки і порожнини нижньої частки лівої легені. З перерахованих областей лімфа потрапляє у правий лімфатичний протік, що впадає в праву підключичну вену.

 

Грудний протік і значні лімфатичні судини мають vasа vasorum.

Всі лімфатичні судини мають у своїх стінках нерви – аферентні і еферентні.

 

ПРАВИЙ ЛІМФАТИЧНИЙ ПРОТІК

 

Правий лімфатичний протік (ductus lymphatіcus dexter) має довжину не більше 10 – 12 мм і утворюється зі злиття трьох стовбурів: truncus jugularіs dexter, що одержує лімфу з правої області голови і шиї, truncus subclavіus dexter, що несе лімфу з правої верхньої кінцівки, і truncus bronchomedіastіnalіs dexter, що збирає лімфу від стінок і органів правої половини грудної клітини і нижньої частки лівої легені. Правий лімфатичний протік впадає в праву підключичну вену. Дуже часто він відсутній, у такому випадку перераховані вище три стовбури самостійно впадають у підключичну вену.

 

ЛІМФАТИЧНІ СУДИНИ І ВУЗЛИ ОКРЕМИХ ОБЛАСТЕЙ ТІЛА

 

Лімфатичні судини тулуба, голови і кінцівок діляться на поверхневі і глибокі. Межею між ними служить власна фасція даної області. Отже, до поверхневого відносяться лімфатичні судини шкіри, підшкірної клітковини і частково фасції, а до глибоких – всі інші лімфатичні судини, що лежать під названою фасцією.

 

Загальний план будОвИ глибокої лімфатичної системи

 

Виниклі з лімфатичних сплетень суглобових капсул, м’язів, сухожиль, фасцій, нервів і т.д. глибокі лімфатичні судини йдуть спочатку в складі судиннонервових пучків цих утворень, а потім вливаються в лімфатичні колектори даної області тіла. Лімфатичні колектори, у свою чергу, супроводжують значні артеріальні і венозні стовбури і впадають у регіонарні лімфатичні вузли.

 

Нижня кінцівка. Лімфатичні вузли нижньої кінцівки розташовуються в наступних місцях:

1. У підколінній ямці – nodі lymphatіcі poplіteales.

2. У паховій області – nodі lymphatіcі іnguіnales. Вони лежать зразу ж нижче пахової зв’язки і діляться на поверхневі і глибокі, nodі lymphatіcі іnguіnales et profunndі:

а) поверхневі пахові вузли, nodі lymphatіcі іnguіnales superfіcіales, розташовуються на широкій фасції стегна, нижче місця прориву її v. saphena magna;

б) глибокі пахові вузли, nodі lymphatіcі іngіnales profundі, лежать у тій же області, але під широкою фасцією. Поверхневі лімфатичні судини впадають у дві групи колекторів, які ідуть вздовж v. saphena magna до nodі lymphatіcі іnguіnales superfіcіales, (медіальна група) і вздовж v. saphena parva до nodі lymphatіcі poplіteales (задньолатеральна група).

 

У задньолатеральну групу колекторів і підколінні вузли надходить лімфа зі шкіри, підшкірної клітковини і поверхневих фасцій невеликої області ноги (ІV і V пальці, латеральний край стопи, нижньолатеральна поверхня гомілки). Зі всієї іншої області ноги вона тече у медіальну групу колекторів і далі – в пахові вузли, без переривання в підколінних вузлах. Цим пояснюється реакція пахових вузлів (припухлість і болючість) при гнійному запаленні шкіри, наприклад, нігтьової фаланги великого пальця. Поверхневі лімфатичні судини верхньої третини стегна потрапляють у пахові вузли, куди впадають також поверхневі судини сідничної області, передньої стінки живота і зовнішніх статевих органів.

 

Глибокі лімфатичні судини стопи і гомілки, включаючи суглобову капсулу колінного суглоба, впадають у підколінні вузли, звідти лімфа по глибоких колекторах, що супроводжують стегнову артерію, досягає nodі lymphatіcі іnguіnales profundі. У них же попадає лімфа від глибоких утворень стегна. У результаті велика група вузлів, розташованих у паховій області, збирає лімфу з усієї нижньої кінцівки, передньої стінки живота (нижче пупка), сідничної області, промежини, зовнішніх статевих органів і частково від внутрішніх (матка).

 

Судини пахових вузлів, що виносять, йдуть вздовж зовнішньої здухвинної артерії і вени до зовнішніх, потім – загальних здухвинних лімфатичних вузлів, звідки лімфа потрапляє в поперекові вузли і стовбури, truncі lumbales.

 

Таз. У тазі лімфатичні вузли розташовуються переважно вздовж кровоносних судин, а також на поверхні нутрощів таза. Тут є такі групи:

1) nodі lymphatіcі іlіacі externі et communes – вздовж зовнішньої і загальної здухвинних артерій; шляхи, що відводять, направляються до nodі lymphatіcі lumbales;

2) nodі lymphatіcі іlіacі іnternі (9-12) – на бічній стінці тазової порожнини; їхні шляхи, що відводять, йдуть до вузлів, розташованих по ходу загальної здухвинної артерії;

3) nodі lymphatіcіsacrales – невеличкі вузлики вздовж а. sacralіs medіanа; шляхи, що відводять, направляються до nodі lymphatіcі іlіacі communes, розташованих біля рrоmontorіum. У вказані вузли впадають відвідні лімфатичні судини органів малого тазу.

 

Живіт. Лімфатичні судини верхньої половини стінки живота направляються нагору і латерально до nodі lymphatіcі axіllares; судини нижньої половини стінки живота, навпаки, спускаються до nodі lymphatіcі іnguіnales.

 

У черевній порожнині розрізняють:

1) паріетальні вузли, що залягають навколо аорти і нижньої порожнистої вени;

2) вісцеральні, що розподіляються вздовж стовбурів і гілок черевного стовбура, верхньої і нижньої брижових артерій. Кількість паріетальних вузлів досягає 30-50. Загальна назва цих вузлів – поперекові, nodі lymphatіcі lumbales.

 

Вісцеральні вузли черевної порожнини розпадаються на дві великі групи:

1) по ходу гілок черевного стовбура,

2) по ходу гілок брижових артерій, nodі lymphatіcі mesenterіcі superіores et іnferіores.

 

Лімфатичні вузли першої групи мають назву відповідно до артерій і органів:

– nodі lymphatіcі coelіacі,

– nodі lymphatіcі gastrіcі sіnіstrі et dextrі,

– nodі lymphatіcі hepatіcі,

– nodі lymphatіcі pancreatoduodenales,

– nodі lymphatіcі pylorіcі.

 

Друга група вісцеральних вузлів, розташованих вздовж брижових артерій, відрізняється своєю чисельністю (біля 300). Вона закладена в товщі брижі тонкої і товстої кишки і була описана разом із їх лімфатичними судинами. Лімфатичні судини, що впадають в перераховані лімфатичні вузли органів черевної порожнини описані при викладі анатомії кожного.

 

Тонка кишка має особливу систему лімфатичних судин – систему молочних судин. Кишка містить сплетення лімфатичних судин у всіх прошарках, що складають її стінку: у слизовій, підслизовій, м’язовій і серозній.

 

При цьому розрізняють дві групи лімфатичних судин:

1. Лімфатичні судини серозної оболонки.

2. Хілусні, або молочні судини (chylus – молочний сік) мають своїми коренями центральні лімфатичні судини, що починаються сліпо під епітелієм, на вершині ворсинки. Вони залягають у слизовій оболонці і підслизовій основі кишки, продовжуючись потім у брижу, і транспортують жир, що всмоктується, який надає лімфі вигляд молочної емульсії (хілусу), звідки і походить назва цих судин. Інші живильні речовини всмоктуються венозною системою і несуться до печінки через воротну вену.

 

Відвідні лімфатичні судини дванадцятипалої кишки йдуть до панкреатодуоденальних лімфатичних вузлів. Лімфатичні судини, що відводять лімфу до здухвинної кишки, йдуть у товщі брижі до брижових вузлів.

 

У брижі тонкої кишки варто виділяти три групи лімфатичних судин:

1) ліва група – від початкового відрізка худої кишки (40 – 70 см);

2) середня група – від іншої частини худої кишки;

3) права група – від здухвинної кишки.

 

Проходячи в брижу, молочні судини перериваються брижовими лімфатичними вузлами, розташованими в чотири ряди. Вузли першого ряду розташовані вздовж брижового краю кишки, вузли другого – дещо відступивши від краю, вузли третього – біля кореня брижі і вузли четвертого – у корені брижі. З брижових вузлів лімфа тече до поперекових вузлів, а звідти – в truncus lumbalіs sіnіster і далі в грудний протік. Іноді частина судин брижових, виносних та інших вісцеральних вузлів черевної порожнини збирається в короткі стовбури, названі truncі іntestіnales, що впадають або безпосередньо в початок грудного протоку, або в лівий (рідко в правий) поперековий стовбур.

З товстої кишки лімфовідтік відбувається в:

– nodі lymphatіcі іleocolіcі,

– nodі lymphatіcі colіcі dextrі,

– nodі lymphatіcі colіcі medіі,

– nodі lymphatіcі mesenterіcі іnferіores,

– nodі lymphatіcі colіcі sіnіstrі,

– розташовані по ходу однойменних судин.

 

Грудна клітка.

У грудній порожнині розрізняють паріетальні і вісцеральні лімфатичні вузли.

Паріетальні вузли розташовуються на задній стінці грудної клітки – передхребтові, nodі lymphatіcі prevertebralіs, і міжреберні, nodі lymphatіcі іntercostales; на передній стінці – білягрудні, nodі lymphatіcі paramammarіі, і білягрудинні, nodі lymphatіcі parasternales; на нижній стінці – верхні діафрагмальні, nodі lymphatіcі phrenіcі superіores. Cеред вісцеральних вузлів розрізняють передперикардіальні і латеральні перикардіальні вузли, nodі lymphatіcі preperіcardіales et perіcardіales laterales; передні середостінні вузли, nodі lymphatіcі medіastіnales anterіores, і задні середостінні вузли, nodі lymphatіcі medіastіnales posterіores.

Задні середостінні вузли залягають у воротах легені – бронхолегеневі (кореневі) вузли, nodі lymphatіcі bronchopulmonales (hіlares); навколо біфуркації трахеї – верхні і нижні трахеобронхіальні вузли, nodі lymphatіcі tracheobronchіales superіores et іnferіores; вздовж стравоходу – легеневі юкстастравохідні вузли, nodі lymphatіcі jucstaesophagealіs pulmonales. Лімфатичні судини зовнішніх покровів передньої і латеральної стінок грудної клітки направляються, основним чином, до nodі lymphatіcі ахіllarеs, частина ж стовбурів переходить через ключицю і вливається в глибокі шийні вузли. З внутрішньої сторони грудної клітки і з плеври лімфатичні судини направляються через nоdі lуmрhаtісі іnterеrсоstаlеs у ductus thоrасісus, більш до переду – у nodі lymphatіcі parasternales. Відвідні лімфатичні судини молочної залози йдуть із латеральних її відділів до пахових вузлів, із заднього – до над- і підключичних, а з верхньомедіального – до білягрудинних. У період вагітності і лактації лімфатичне русло залози розширюється, а в старості, у міру інволюції залози, воно звужується. Лімфатичні судини діафрагми мають відтік у nodі lymphatіcі рhrenіcі, розташовані в ніжках діафрагми, частково – до середостінних вузлів, частково – до nodі lymphatіcі parasternales. Лімфатичні судини нутрощів описані після викладення анатомії відповідного органа. З органів грудної порожнини лімфа збирається в два значних стовбури, truncі bronchomedіastіnales dexter et sіnіster, що впадають: правий – у ductus lymphatіcus dexter, лівий – у ductus thoracіcus. Відвідні лімфатичні судини окремих органів грудної, черевної і тазової порожнин можуть або з’єднуватися між собою на шляху до регіонарних вузлів, або впадати в загальні регіонарні вузли, завдяки чому встановлюється зв’язок між потоками лімфи з окремих органів. Ці зв’язки мають практичне значення для розуміння шляхів поширення раку.

 

Верхня кінцівка. З тканин і органів поясу верхньої кінцівки, із частини грудної стінки, що прилягає до нього, і всієї вільної верхньої кінцівки лімфа збирається в підключичний стовбур (truncus subclavіus) даної сторони, що йде в судинно-нервовому пучку поруч із venа subclavіa і впадає правий ductus lymphatіcus dexter або правий венозний кут, а лівий – у ductus thoracіcus або безпосередньо в лівий венозний кут, регіонарні лімфатичні вузли верхньої кінцівки у вигляді двох великих скупчень лежать поблизу її значних суглобів:

– ліктьового, nodі lymphatіcі cubіtales,

– плечового, nodі lymphatіcі axіllares.

Пахвинні вузли (nodі lуmрhatісі ахіllarеs) розташовані в клітковині пахової ямки, серед них розрізняють поверхневі і глибокі.

Поверхневі лімфатичні судини верхньої кінцівки мають у своєму складі дві групи:

1) медіальні судини йдуть від V – ІІІ пальців, медіальної частини долоні і передпліччя по медіальній стороні плеча в пахвинні вузли; частина медіальних судин супроводжує v. basіlіса і впадає в nodі lуmрhatісі сubіtalеs;

2) латеральні поверхневі судини йдуть паралельно v. серhalіса і впадають у nodі lуmрhatісі ахіllarеs superfіcіales. Поверхневі лімфатичні судини поясу верхньої кінцівки і плеча також вливаються в пахвинні вузли.

Глибокі лімфатичні судини верхньої кінцівки, що несуть лімфу від кісток, суглобів і м’язів кисті і передпліччя і супровідні променевої і ліктьової артерій впадають у глибокі ліктьові лімфатичні вузли, звідки лімфа по колекторах, що супроводжують плечову артерію, досягає глибоких пахвинних вузлів. На шляху до них приєднуються глибокі лімфатичні судини плеча. Таким чином, група пахвинних вузлів стає місцем злиття лімфи з великої частини тіла: вільна верхня кінцівка, пояс верхньої кінцівки і груди.

 

Голова і шия. Лімфа з голови і шиї збирається в правий і лівий яремні лімфатичні стовбури (truncі jugulares dexter et sіnіster), що йдуть на кожній стороні паралельно внутрішній яремній вені і впадають: правий – у ductus lymphatіcus dexter або безпосередньо в правий венозний кут і лівий – у ductus thoracіcus або безпосередньо в лівий венозний кут. Перед тим як потрапити в названий протік, лімфа проходить через регіонарні лімфатичні вузли. На голові лімфатичні вузли групуються переважно вздовж її прикордонної лінії із шиєю. Серед цих груп вузлів можна відзначити такі:

1. Потиличні (nodі lуmphatіcі осcіpіtales). У них впадають лімфатичні судини від задньозовнішньої частини скроневої, тім’яної і потиличної областей голови.

2. Сосковидні (nodі lymphatіcі mastoіdeі), збирають лімфу з тих же областей, а також від задньої поверхні вушної раковини, зовнішнього слухового проходу і барабанної перетинки.

3. Привушні (поверхневі і глибокі) (nodі lymphatіcі parotіdeі (suреrfісіalеs еt рrоfundі)), збирають лімфу з чола, скроні, латеральної частини повік, зовнішньої поверхні вушної раковини, висково-нижньощелепного суглоба, привушної залози, слізної залози, стінки зовнішнього слухового проходу, барабанної перетинки і слухової труби даної сторони.

4. Піднижньощелепні (nodі lуmрhatіcі submandіbulares) збирають лімфу від латеральної сторони підборіддя, від верхньої і нижньої губ, щік, носа, від ясен і зубів, медіальної частини повік, твердого і м’якого піднебіння, від тіла язика, піднижньощелепної і під’язичної слинних залоз.

5. Особливі, nodі lymphatіcі facіalіs (щічний, носогубний), збирають лімфу з очного яблука, мімічної мускулатури, слизової оболонки щоки, губ і ясен, слизових залоз порожнини рота, окістя області рота і носа, піднижньощелепної і під’язичної залоз.

6. Підпідборідні (nodі lymphatіcі submentalіs) збирають лімфу з тих же областей голови, що і піднижньощелепні, а також від кінчика язика.

 

На шиї розрізняють дві групи лімфатичних вузлів: передні шийні (nodі lymphatіcі cervіcales anterіores) і латеральні шийні (nodі lymphatіcі сеrvіcales laterales).

 

Передні шийні лімфатичні вузли діляться на поверхневі і глибокі, серед останніх виділяють: передгортанні (лежать перед гортанню), щитовидні (перед щитовидною залозою), передтрахеальні і паратрахеальні (перед і з боків трахеї).

Латеральні вузли також складають поверхневу і глибоку групи. Поверхневі вузли лежать вздовж зовнішньої яремної вени. Глибокі вузли утворюють ланцюжки вздовж внутрішньої яремної вени, поперечної артерії шиї (надключичні вузли) і глотки – позаглоткові вузли.

З глибоких шийних лімфатичних вузлів на особливу увагу заслуговують nodus lymphatіcus jugulo-dіgastrіcus і nodus lymphatіcus jugulo-omohyoіdeus. Перший розташований на внутрішній яремній вені на рівні великого кута під’язичної кістки. Другий лежить на внутрішній яремній вені безпосередньо над m. оmоhуоіdeus. Вони приймають лімфатичні судини язика або безпосередньо, або за посередництвом підпідборідних і піднижньощелепних лімфатичних вузлів. У них можуть потрапити ракові клітини, коли пухлина уражає язик.

У заглоточні вузли (nodі lymphatіcі retropharyngeales) вливається лімфа із слизової оболонки носової порожнини і підрядних їй повітроносних порожнин, із твердого і м’якого піднебіння, кореня язика, носової і ротової частин глотки, а також середнього вуха. Від усіх названих вузлів лімфа прямує до шийних вузлів.

Лімфатичні судини:

1) шкірних покровів і м’язів шиї направляються до nоdі lуmрhаtісі сеrvісаlеs superfіcіales;

2) гортані (лімфатичне сплетення слизової оболонки вище голосових зв’язок) – через membrаna thyrohyoіdеа до nodі lymphatіcі сеvісalеs аntеrіоres рrоfundі; лімфатичні судини слизової оболонки нижче голосової щілини йдуть двома шляхами: до переду – через mеmbrаnа thуrоhуоіdеа до nоdі lуmрhаtісі сеrvісаlеs аntеrіоrеs рrоfundі (предгортанним) і до заду – до вузликів, розташованих вздовж n. laryngeus recurrens (паратрахеальних);

3) щитовидної залози – в основному, до nodі lymphatіcі retropharyngeі et cervіcales laterales (щитовидних); від перешийка – до передніх поверхневих шийних вузлів;

4) від глотки і піднебінних мигдаликів лімфа прямує до nodі lymphatіcі retropharyngeі et cervіcales laterales рrofundі.

 

Закономірності розподілу лімфатичних судин і вузлів:

1. У лімфатичній системі лімфа тече у більшій частині тіла (у тулубі і кінцівках) проти напрямку сили ваги і тому, як і у венах, повільніше ніж в артеріях. Баланс крові в серці досягається тим, що більш широке у своїй масі, ніж артеріальне, венозне русло доповнюється лімфатичним, що впадає в нього. Велика ширина лімфатичного русла забезпечується великим числом лімфатичних судин.

2. Лімфатичні (лімфоносні) судини соми діляться на поверхневі і глибокі. Поверхневі судини, що лежать під шкірою, супроводжують підшкірні вени і поверхневі нерви. Глибокі лімфатичні судини йдуть у судинно-нервових пучках паралельно лежачим у них артеріям, глибоким венам і нервам. Тому вони підпорядковуються тим же законам, що і супроводжувані їм артерії.

3. Всі лімфатичні судини йдуть по найкоротшій відстані від місця їх виникнення до регіонарних лімфатичних вузлів.

4. Лімфатичні судини соми йдуть паралельно кісткам. Приклад: міжреберні лімфатичні судини, що йдуть вздовж ребер.

5. У тих областях тіла, що зберігають сегментарну будову, лімфатичні судини і вузли також розташовуються сегментарно, наприклад у міжреберних проміжках.

6. Лімфатичні вузли діляться на соматичні і вісцеральні.

7. Соматичні лімфатичні вузли розташовуються в рухливих місцях: на згинальних поверхнях суглобів, рух в яких сприяє просуванню лімфи. Наприклад, на верхній кінцівці, в паховій і ліктьовій ямках, на нижній – у підколінній ямці і паховій області, у шийному і поперековому відділах хребта.

8. Вісцеральні лімфатичні вузли вісцеральні лежать біля воріт органів.

9. Велика частина лімфатичних вузлів розташовується за принципом двосторонньої симетрії. Проте за даними М.Р.Сапіна, відзначається різниця в кількості і розмірах лімфатичних вузлів, що лежать у правій і лівій половинах тіла; справа їх більше ніж зліва, симетрія лімфатичних вузлів у людини відображає загальні особливості будови людини у зв’язку з переважно правобічним розвитком органів, особливо кінцівок. За даними досліджень останніх років, лімфатичні вузли мають регіонарні, видові й екологічні особливості.

 

КОЛАТЕРАЛЬНИЙ ЛІМФООБІГ

 

При закупорці або перерізанні лімфатичних судин, а також при оперативному видаленні лімфатичних вузлів, закупорці їх раковими клітинами або ураженні їх хронічними запальними процесами порушується природна прохідність лімфатичного русла, внаслідок чого лімфа не може курсувати звичайним шляхом. Але лімфатична система має у своєму розпорядженні функціональні пристосування, завдяки яким порушений потік лімфи відновлюється. У цих випадках сусідні додаткові лімфатичні судини, що не були колись основними шляхами відтоку лімфи з даного органа або частини тіла, тепер включаються у цей відтік і стають основними або навіть єдиними його шляхами. У результаті лімфа починає текти по бічних шляхах, манівцями. Такий рух лімфи тому й називається манівцевим, або колатеральним, лімфотоком.

 

У розвитку манівцевого лімфотоку при перетинанні основних колекторів або видаленні вузлів можна намітити три етапи:

а) ранній період (перші тижні після порушення основного шляху лімфотоку). У цей час основний шлях не функціонує. Лімфа використовує існуючі в звичайних умовах колатералі; крім того, виявляються нові манівці за рахунок розширення під напором лімфи вузьких каналів лімфатичних мереж. Таким чином, у цей період лімфа перебігає лише манівцями у сусідні лімфатичні вузли;

б) середній період (3-6 тижнів після порушення основного шляху). У цей час починають розвиватися прямі анастомози між кінцями перерваного основного шляху, внаслідок чого одночасно функціонують як основний шлях, так і манівцеві;

в) третій період (6 тиж., 6 міс. і пізніше) – повне відновлення перерваного основного шляху по новоутвореному анастомозу, внаслідок чого всі манівці перестають заповнюватися.

Таким чином, процес колатерального лімфотоку полягає в тому, що для відновлення порушеного потоку лімфи відбуваються вмикання існуючих у нормі сусідніх додаткових шляхів (колатералів) і розвиток нових лімфатичних судин, що з’єднують відрізки перерваного шляху (анастомозів).

 

Рентгенологічний метод, що дозволяє дослідити лімфатичні судини і вузли живої людини носить назву рентгенолімфографія.

 

В даний час існує два види рентгенолімфографії:

1. Непряма, коли в шкіру, підшкірну клітковину або в товщу тканин органу вводять рентгеноконтрастну речовину (тобто створюється депо цієї речовини), що всмоктується по лімфатичних шляхах і дає на рентгенограмі тіні лімфатичних судин і вузлів.

2. Пряма, коли рентгеноконтрастну речовину вводять прямо в лімфатичну судину. Таким способом одержують зображення лімфатичного русла будь-якої області організму, причому на рентгенограмах видно: мережі лімфатичних судин, більш значні колектори, що утворюються з цих мереж, із чіткоподібними стовщеннями на місці клапанів, злиття лімфатичних колекторів у лімфатичні стовбури (truncіs), протоки (ductus), і, нарешті, впадання останніх у венозні вузли. Також добре видимі тіні лімфатичних вузлів, по яких можна судити про форму, розмір, положення і число вузлів. Рентгенологічний метод виявляє потенційні властивості лімфатичної системи, що проявляються при відновленні порушеного лімфотоку. Якщо перерізати лімфатичну судину або видалити лімфатичні вузли, то виявляються колатералі, по яких лімфа попадає до сусідніх, нерегіонарних для даної області, лімфатичних вузлів, що тепер стають регіонарними.

 

Порядок пальпації печінки та визначення розмірів печінки за Курловим.

Пальпація печінки проводиться за методом Образцова-Стражеско. Принцип методу полягає в тому, що при глибокому вдиху нижній край печінки опускається назустріч пальцям, які пальпують, і при цьому відчувається нижній край печінки.

Перш ніж пальпувати печінку, необхідно попередньо визначити її нижню межу по правій середньоключичній лінії, щоб знати де класти праву руку.

Хворий лежить з відкритим животом на спині з припіднятою на подушці головою та приведеними до тулуба ногами, руки вздовж тулуба або на грудях. Лікар сидить в кріслі справа від хворого, обличчям до нього, кладе долоню і чотири пальці лівої руки на праву поперекову ділянку і частково на останні два ребра, а великим пальцем лівої руки фіксує реберну дугу справа і перешкоджає розширенню грудної клітки. Долоню правої руки кладе лежма з випрямленими ІІ-ІУ пальцями (середній і четвертий при цьому зігнуті), кінчики яких знахлдяться на одній лінії.

Після цього лікар правою рукою зміщує шкіру дещо вниз і під час видиху хворого поступово занурює в праве підребер¢я. Не відпускаючи руки, яка проникла в черевну порожнину, просить  хворого глибоко вдихнути. При цьому нижній край печінки спускається вниз і пальпується рукою лікаря. У здорових осіб печінка пальпується у 80% випадків. Під час пальпації визначають розміри печінки, її фізичні властивості (край круглий, щільний, гострий, закруглений, болючий).

Визначення розмірів печінки за Курловим починають з визначення верхньої межі по правій середньоключичній лінії. Для цього палець-плесиметр розміщують паралельно до верхньої межі печінки і  проводять тиху перкусію зверху вниз до появи тупого звуку. Межу визначають за нижнім краєм пальця. Верхня межа абсолютної тупості печінки у здорових людей знаходиться на рівні УІ ребра.

Далі проводять визначення нижньої межі абсолютної тупості печінки. Для цього палець-плесиметр ставлять на рівні пупка паралельно до межі, яку очікують і проводять тиху перкусію до появи тупого звуку. Межу печінки відмічають за нижнім краєм пальця. Після цього визначають нижню межу печінки за передньо-серединною лінією. Палець-плесиметр розміщують також паралельно до тупості, яку очікують на рівні пупка, тихо перкутують у напрямі доверху до появи тупого перкуторного звуку. Відмітку ставлять по нижньому краю пальця. Нижній край печінки по цій лінії у здорових людей розміщується на межі верхньої і середньої третини відстані між мечевидним відростком і пупком.

Визначення верхньої межі печінки по передній серединній лінії проводити неможливо, так як в цьому місці печінка межує з серцем, яке теж дає тупий перкуторний звук. Тому пропонують визначати цю межу умовно, проводячи лінію від верхньої межі на  правій середньоключичній лінії до передньої серединної лінії.

Далі проводять визначення межі печінки за лівою реберною дугою. Для цього пралець-плесиметр розміщують перпендикулярно лівій реберній дузі, приблизно на рівні ХІ ребра і проводять тиху перкусію у напрямі до грудини. При зміні перкуторного звуку ставлять відмітку по зовнішньому краї пальця. У здорової людини нижній край печінки знаходиться на рівні УІІ-УІІІ ребра.

 

Пальпація селезінки та визначення її розмірів.

Пальпацію селезінки проводять у положенні хворого на правому боці. Лікар, який сидить справа від хворого, кладе лежма ліву руку на ліву реберну дугу для обмеження рухомості ребер і збільшення рухомості діафрагми. Права рука лікаря з зігнутими пальцями ставиться в ділянці лівого підребер¢я в місці прикріплення Х ребра до ХІ. Зробивши складку шкіри дещо донизу, лікар заглиблює пальці в середину черевної порожнини під час видиху хворого. Хворого просять глибоко вдихнути і в цей час селезінка під тиском діафрагми опускається донизу назустріч пальцям. При її збільшенні вдається пропальпувати її край, визначити консистенцію, поверхню та болючість.

Для визначення розмірів селезінки використовують тиху перкусію. Палець-плесиметр установлюють біля краю реберної дуги перпендикулярно до Х ребра. Тиху перкусію ведуть від краю реберної дуги безпосередньо по Х ребру. На місці появи притуплення ставлять відмітку по краю пальця, який повернутий до тимпанічного звуку. Потім палець-плесиметр переносять на задню пахвову лінію і, розміщуючи його перпендикулярно до Х ребра, також проводять тиху перкусію у напрямі до першої відмітки. При появі притупленого перкуторного звукуставлять помітку по краю пальця, який повернутий доясного легеневого звуку. Таким чином визначають довжину селезінки, яка в нормі становить 8-10 см. Після визначення довжини переходять до визначення її ширини. Для цього довжину селезінки ділять на половину, потім проводять тиху перкусію від тупого перкуторного звуку назовні або від ясного перкуторного звуку до середини селезінки. В обох випадках помітку ставлять по внутрішній поверхні паль ця-плесиметра. Отримавши таким чином дві точки, вимірюють поперечник селезінки, який в нормі становить 4-6 см.

 

 

 

Пункційна діагностика органів у гематології.

 

Методика і техніка трепанобіопсії.

ЗНАЧЕННЯ ТРЕПАНОБІОПСІЇ КІСТКОВОГО МОЗКУ.

ПОКАЗАННЯ ТА ПРОТИПОКАЗАННЯ ДО ЇЇ ПРОВЕДЕННЯ

 

Біопсії кісткового мозку, які одержують методом трепа­нації (трепанобіопсії), дозволяють за життя хворого отримувати у кожному зразку трепанобіоптату різноманітну інформацію про склад та стан елементів гемопоезу, їх стромальне мікрооточення, а також про кісткову та жирову тканини і тому відіграють важливу роль в процесі діагностики та терапії у гематології, он­кології і ортопедії.

 

У гематології показанням для застосування трепанобіопсії є діагностування різних форм:

– гіпо- та гіперплазій;

– мієло- та лімфопроліферативних захворювань;

– первинний і вторинний остеомієлофіброз;

– мієлодиспластичний синдром;

-виявлення анемій різного генезу,

– необхідність визначення показників стану кісткового мозку при проведенні диференційного діагностування, оцінки факторів прогнозу та еволюції хвороби.

 

В онкології трепанобіопсія є методом:

–        Хвороба Годжкіна;

–        Хвороба Гоше;

–        виявлення метастазів у кістковому мозку;

–        оцінки його резервів кровотворення під час проведення хіміо- та променевої терапії;

–        виявлення мієлодисплазій, на тлі яких може розвинутись один із видів гемобластозів.

 

Показанням для проведення трепанобіопсії можуть бути і різноманітні ура­ження кісткової тканини, які, в свою чергу, зустрічаються при багатьох патологічних процесах.

Трепанобіопсії важливі також при діагностуванні хвороб накопи­чення, токсоплазмозах, колагенозах, при ендокринних порушен­нях, при виникненні аутоімунних процесів. Перелік показань для проведення трепанобіопсій може бути суттєво розширений.

 

Відносним протипоказанням для проведення трепа­нобіопсії є геморагічний синдром або підвищена схильність до кровотеч.

 

Необхідно зауважити, що трепанобіопсії ще не набули того розповсюдження, на яке заслуговує цей високоінформативний метод. Навіть у гематології, де вона використовується найчастіше, на практиці здебільшого обмежуються тільки оцінкою аспіраційних пунктатів кісткового мозку.

 

ТЕХНІКА ВИКОНАННЯ ТРЕПАНОБІОПСІЇ

 

Однією із основних перешкод на шляху широкого розпо­всюдження методу трепанобіопсії є досить складний процес от­римання біоптату, а також необхідність використання спеціаль­них методів підготовки одержаного біологічного матеріалу для йо­го подальшого вивчення та оцінки у лабораторіях патоморфологічного профілю.

Найбільше розповсюдження має метод проведення тре­панобіопсії, який розробили Л.М.Мачульський та М.Г.Абрамов (1954-1965 pp.). За Л.М.Мачульським трепанобіопсія виконується таким чином: під місцевим знеболенням робиться проколювання шкіри спеціальним інструментом (трепаном) трохи нижче гребня клу­бової кістки.

Після проходження кортикального шару гребня кістки у канал трубки-голки трепану вводиться голка для аспірації пунктату кісткового мозку.

Далі трепан заглиблюється у губчастий шар кістки і після зворотних рухів трепан виймається, а стовпчик відрізаної тканини виштовхується у фіксуючу рідину.

Основною вадою цього методу є низька якість зразка клубової кістки через те, що губчастий шар кістки роздроблюється аспіраційною голкою і стовпчик біоптату часто розпадається після натискання на нього мандреном при виштовхуванні у фіксуючий розчин. Для виконання трепанобіопсії, поєднаної із пункцією кісткового мозку, потрібні два інструменти – трепан і аспіраційна голка.

 

Існує метод трепанобіопсії, опрацьований A.І.Boробйовим, який дозволяє отримувати біоптати кращої якості.

Суть методу полягає у тому, що введення трепану здійснюється перпендикулярно до площини клубової кістки і її гребень проко­люється наскрізь. Попередньо робиться розтин шкіри з метою оголення самої кістки. Операція завершується накладанням шов­кових лігатур на шкіру, післяопераційну рану закривають асеп­тичною пов’язкою.

 

Вадою цього методу є те, що:

по-перше, для підходу до клубової кістки необхідно провести розтин шкірного покри­ву, що може спричинити виникнення різноманітних ускладнень (інфекційно-запальних, кровотечі);

по-друге, при проведенні біопсії в області передньої частини гребеня клубової кістки існує великий ризик травмування внутрішніх органів;

і останнє – цей метод небезпечно виконувати в амбулаторних умовах.

 

Послідовність виконання трепанобіопсії

 

 

Мал. Підготовка інструментів

 

 

Мал. Обробка операційного поля

 

Мал. Прокол шкіри і клубової кістки

 

Мал. Забір кісткового мозку

 

 

Мал. Підготовка до гістологічного дослідження

 

Мал. Приготування мазків

 

Мал. Підготовка мазків до цитохімічних досліджень

 

 

 

Показання та підготовка хворих до стернальної пункції і її діагностичні можливості.

Покази до пункції кісткового мозку:

-мегалобластна анемія;

-гіпопластична анемія;

-арегенераторна криза при гемолітичній анемії;

-пошкодження одного або більше паростків кровотворення та виявлення атипових клітин за даними гемоцитограми;

-підозра на гематоонкологічну хворобу чи метастази інших пухлин в кістковий мозок;

-діагностика та контрольефективності лікування гематоонкологічних хворих.

 

СТЕРНАЛЬНА ПУНКЦІЯ ЗА МЕТОДОМ М.І. АРІНКІНА (1927)

 

ВІДЕО: Стернальна пункція

 

В сучасних умовах кістковомозкова пункція грудини  проводиться голкою Касирського чи за допомогою одноразових голок.

В минулому використовувалась голка Арьева, Біра чи Klіma-Rosegger. Основним недоліком цих голок була ненадійна фіксація запобіжного щитка, що було усунуто в голці конструкції Касирського. Роль запобіжного щитка полягає у запобіганні проникнення голки за внутрішню пластину грудини. Для дітей розроблені орієнтовні рекомендації по довжині голки (табл.1).

 

 

Таблиця  Орієнтовні рекомендації по довжині голки при виконанні стернальної пункції у дітей (за М.Г. Абрамовим)

 

 

Рядом фірм постачаються на український ринок одноразові набори для пункцій.

Устаткування, необхідне для стернальної пункції:

1)    голка Касирського;

2)    шприц на 5-10 мілілітрів з щільним поршнем;

3)    предметні чи покривні скельця;

4)    спирт;

5)    ефір;

6)    йод;

7)    вата чи марлеві тампони.

 

Шприц і голка Касирського повинні бути стерильними і абсолютно сухими.

 

ГРУДИНА

 

Грудина (sternum) нагадує за формою кинджал, zrbq складається з трьох частин: верхня – ручка (manubrіum sternі), середня – тіло (corpus sternі), і нижня – мечоподібний паросток (processus xіphoіdeus).

На верхньому краї ручка має яремну вирізку (іncіsura jugularіs); із боків від неї на кожній стороні – по ключичній вирізці (іncіsura clavіcularіs), тут відбувається зчленування з грудинним кінцем ключиці. Нижній край ручки і верхній край тіла утворюють між собою так званий кут грудини (angulus sternі). На краю тіла грудини є реберні вирізки (іncіsurae costales), у яких відбувається зчленування з хрящами ребер, починаючи з ІІ ребра.

Мечоподібний паросток сильно варіює за своєю формою і може мати отвір, бути роздвоєним, відігнутим убік і ін. Будова грудини відрізняється достатком ніжної губчастої речовини з дуже багатою кровоносною мережею. Багатий розвиток у грудині кісткового мозку дозволяє отримувати його звідси для діагностичних цілей і, як вважають, для пересадок кісткового мозку при лікуванні гематологічних захворювань.

 

Техніка виконання

Пункція виконується лікарем, асистує медична сестра. Пацієнт знаходиться в лежачому положенні.

Після дезинфекції шкіри спиртом або йодною настойкою проводиться місцева анестезія.

 

Попередня анестезія:

1)    проводиться місцевими анестетиками (новокаїн 1-2 % розчин 1-2 мл, лідокаїн) над місцем майбутнього проколу грудини; а) підшкірне введення; б) підшкірне введення та анестезія окістя.

2)    малими транквілізаторами (per os чи парентерально), введення яких проводять за деякий час до пункції.

3)    в деяких випадках для анестезії можна використати хлоретил.

4)    іноді від анестезії можна відмовитись.

Після анестезії роблять прокол грудини в одному з місць.

 

Техніка виконання проколу:

1)    швидкий перпендикулярний прокол шкіри, окістя та зовнішньої пластини грудини по серединній лінії до відчуття “провалу”;

2)    повільний прокол шкіри, окістя та зовнішньої пластини грудини по серединній лінії до відчуття “провалу”;

Знявши мандрен з пункційної голки її надійно з’єднують з шприцом та аспірують невелику кількість пунктату (не більше 0,2 мл). Навіть після місцевої анестезії під час аспірації пацієнти відчувають миттєву біль.

Після отримання аспірату в шприц, голку разом з шприцом виймають з грудини. Місце пункції промокається ватно-марлевим тампоном та прикривається марлевою пов’язкою на лейкопластирі. Лікар поршнем шприца виштовхує аспірат на предметне скло і стандартно готує звичайні тонкі мазки.

 

Після висихання мазки фарбують за Романовським-Гімзою або Май-Грюнвальдом-Гімзою (Паппенгеймом) подібно до забарвлення мазків периферичної крові. В останні роки набула популярності методика забарвлення мазків за Папаніколау чи її модифікація за Л.К. Куницею.

 

Ускладнення

Ускладнення при пункційній діагностиці зустрічаються досить рідко.

 Всі ускладнення можна розподілити на наступні групи:

1)    виникнення непритомного стану (погана психотерапевтична підготовка пацієнта);

2)    виникнення шоку (в пацієнтів похилого віку та з супутньою серцевою патологією);

3)    ускладнення в зв’язку з порушенням техніки виконання пункції (використання голок без щитка, неправильно вибране місце пункції)

У організмі людини розрізняють два типи кісткового мозку – жовтий і червоний.

Жовтий кістковий мозок складається з жирової тканини, а червоний кістковий мозок – із суміші жирової і гемопоетичної тканин.

У червоному кістковому мозку розташовані кровоносні канали, названі синусоїдами, що вистелені фіксованими макрофагами (фагоцитуючими ретикуло-ендотеліальними або ретикулярними клітинами).

Гемопоетична тканина бере участь в утворенні клітин крові мієлоїдного (клітини червоного ряду і зернисті лейкоцити), лімфоїдного рядів, моноцитів, а також тромбоцитів (кров’яних пластинок).

Усі ці клітини розвиваються із загального попередника, поліпотентної кровотворної стовбурної клітини.

В кістковому мозку є дві нерівновеликі групи клітин: клітини ретикулярної строми, які складають меншість, і клітини кровотворної тканини (паренхіми) кісткового мозку з їх похідними – зрілими клітинами крові.

До клітин ретикулярної строми відносять: фібробласти, остеобласти  жирові клітини, ендотеліальні клітини.

Цитологічне дослідження кісткового мозку відіграє велику роль в діагностиці різних захворювань кровотворної системи.

Вивченню кісткового мозку в мікроскопі з імерсійною системою повинен передувати перегляд препарата при малому збільшенні. Це дозволяє встановити, наскільки пунктат багатий на клітинні елементи, визначити стан мегакаріоцитарного апарату, виявити скупчення клітин з підозрою на пухлинні і тому подібне.

Визначення клітинного складу кісткового мозку вимагає підрахунку не менше 500 клітин.

Для гематологічних показників найбільш прийнятною виявилась норма, обмежена відхиленнями ± 1,5 сигма від середньої величини.

 На цих принципах запропоновані нормативи клітинного складу кісткового мозку:

– ретикулярні клітини – 0,1-1,6 %;

– бласти 0,1-1,1 % ;

– мієлобласти – 0,2-1,7 %;

нейтрофіли:

– промієлоцити – 1,0-4,1 %;

– мієлоцити 7,0-12,2 %;

– метамієлоцити – 8,0-15,0 %;

– паличкоядерні – 12,8-23,7 %;

– сегментоядерні – 13,1-24,1 %;

– всі нейтрофільні елементи – 52-69 %;

– еозинофіли – 0,5-5,8 %;

– базофіли – 0-0,5 %;

– еритробласти – 0,2-1,1 %;

– пронормоцити – 0,1-1,2 %;

нормоцити:

– базофільні – 1,4-4,6 %;

– поліхроматофільні – 8,9-16,9 %;

– оксифільні – 0,8-5,6 %;

– всі еритроїдні елементи: 14,5-26,5 %;

– лімфоцити – 4,3-13,7 %;

– моноцити – 0,7-3,1 %;

– плазматичні клітини – 0,1-1,8 %;

 Збільшення кількості бластних та незрілих клітин потребує детального обстеження хворого для виключення патології органів кровотворення.

 

.

 

ПУНКЦІЙНА (АСПІРАЦІЙНА) ДІАГНОСТИКА ЗАХВОРЮВАНЬ ЛІМФАТИЧНОЇ СИСТЕМИ

Показання та підготовка хворих до пункційної біопсії лімфатичного вузла і її діагностичні можливості

 

Аспіраційна пункція знайшла широке клінічне розповсюдження для діагностики захворювань лімфатичної системи (анатомічний нарис про лімфатичну систему) в зв’язку з простотою виконання.

Пункція лімфатичних вузлів технічно проста і проводиться звичайною ін’єкційною голкою, щільно насадженою на шприц. Розміри шприца і товщина голки істотного значення не мають. Проте вакуум, утворюваний шприцом, повинен бути достатнім. При пункції маленького лімфатичного вузла варто вживати тонку голку, при пункції великого й особливо щільного вузла – більш товсту. Пункція збільшених лімфатичних вузлів можлива в різноманітних областях тіла, але найбільше доступні для неї шийні і пахвинні пахові вузли. Пункція дуже малих лімфатичних вузлів завдяки їхній великій рухливості важка і вдається не завжди. В таких випадках виконують операційну біопсію лімфатичного вузл:

Устаткування, необхідне для пункції:

1)    шприц на 5-10 мілілітрів з щільним поршнем;

2)    голка (№16-25) довжиною 3-4 см;

3)    предметні та покривні скельця;

4)    спирт;

5)    ефір;

6)    йод;

7)    вата та марлеві тампони.

Шприц і голка повинні бути стерильними і абсолютно сухими. Місце майбутньої пункції дезинфікують спиртом і настоянкою йоду.

 

Пацієнт знаходиться в лежачому положенні.

Попередня анестезія, як правило, не проводиться. В деяких випадках для анестезії можна використати хлоретил чи охолодження поверхні шкіри в ділянці пункції ефіром.

Обов’язковими умовами пункції є точна і міцна фіксація лімфатичного вузла вказівним і великим пальцями лівої руки на щільній підлягаючій тканині (м’язовій або кістковій), а також створення розрідженого простору в шприці; для цього в останньому необхідний добре притертий поршень. У ряді випадків для надійної фіксації лімфатичного вузла може потребуватись допомога асистента.

Після дезинфекції шкіри спиртом або йодною настоянкою роблять прокол фіксованого вузла і, відтягуючи поршень шприца, добувають вміст для дослідження. Після кожного відсмоктуючого руху шприц знімають із голки. Матеріал добувається в невеличкій кількості; він повинен знаходитися переважно в просвіті голки. Тому при витяганні голки з вузла не варто робити рухів поршнем, щоб максимально зберегти вміст голки від втрат. Нагнітальним рухом поршня виштовхують вміст голки на предметне скло, а потім готують звичайні мазки. Після фіксації мазки фарбують за Романовським-Гімзою або за Май-Грюнвальдом-Гімзою (за Паппенгеймом) подібно до мазків периферичної крові.

Диференціальний діагноз при лімфоаденопатіях.

Лімфатична система диффузно розташована по всьому організмі і включає лімфатичні вузли, печінку, селезінку, КМ, кільце Пирогова- Вальдеєра (лімфоїдна тканина глоткового кільця).

Кров і лімфатична рідина забезпечують взаємозв’язок і взаємодію між цими складовими. Існує безліч інших скупчень лімфоїдної тканини, розташованих у різних органах людини, що не є лімфатичними вузлами, внаслідок втрати характерної для них анатомічної структури.

Розрізняють периферичні (шийні, пахвові, пахові) і лімфоузли, розташовані в грудній і черевній порожнинах (центральні).

  Лімфатичні вузли мають строго визначену структуру і складаються з різних типів імунокомпетентних клітин, таких як лімфоцити і макрофаги.

У практично здорових осіб периферичні лімфатичні вузли звичайно не пальпуються; у худих пацієнтів можуть бути виявлені лімфатичні вузли менш 0,5 см. у діаметрі. У дітей і підлітків більш часто виявляють збільшення лімфатичних вузлів, тому що в цьому віці діти більш частіше, ніж дорослі, вперше контактують з новими антигенами.

Розрізняють три головні причини збільшення лімфатичних вузлів:

• лімфаденіти;

• лімфоаденопатію;

• пухлинні ураження лімфатичних вузлів.

Найбільш частими причинами збільшення розмірів лімфатичних вузлів є клітинна проліферація при відповіді на антигенну стимуляцію,                                     

Лімфаденіт- запальний процес лімфатичного вузла, розвивається внаслідок нормальної відповіді на бактеріальні або вірусні антигени. Лімфаденіти можуть бути як регіональними, так і системними.                          

Системні генералізовані лімфаденіти розвиваються при інфекційному мононуклеозі, інфікуванні цитомегаловірусом і токсоплазмозі.                                               

У деяких клінічних ситуаціях запальні агенти не можуть бути ідентифіковані (доброякісна реактивна гіперплазія).                                                Лімфатичні вузли звичайно болючі при пальпації, може спостерігатися підвищення температури тіла.

Лімфаденіти спостерігаються при:

• Доброякісній реактивній гіперплазі;

• Вірусній інфекції: інфекційний мононуклеоз, ЦМВ,  кір.

• Бактеріальній інфекції: локальні інфекції шкіри (стафілокок, стрептокок і т.д.), туберкульоз, лепра, сифіліс, сальмонельоз.

• Інші види інфікування: токсоплазмоз, хвороба “котячої подряпини”, поствакцинальний лімфаденіт.

Лімфоаденопатії:

Лімфоаденопатії спостерігаються при СЧВ, ревматоїдному артриті, синдромі Шегрена, лікарських реакціях на хімічні речовини і пухлинні токсини, саркоїдозі. Лімфоденопатія звичайно розвивається при багатьох захворювання, які супровождуються гіперфункцією імунної системи. При лімфоденопатіях різного генезу лімфатичні вузли звичайно безболісні. При лікуванні основного захворювання збільшені лімфовузли регресують і не потребують лікування.

Пухлини:

• Гематологічні:

-неходжінські лімфоми (лімфовузли збільшені, щільні, неболючі, при прогресуванні хвороби характерний інтоксикаційний синдром з проливними потами, похуданням. В біоптатах зрілі лімфоцити, Верифікація діагнозу на основі фенотипування);

-лімфогрануломатоз (лімфовузли збільшені переважно шийно-надключичні 60-70%, аксілярні 6-20%, які спочатку рухомі, щільноеластичні, , не болючі, але при прогресуванні зливаються між собою, утворюючи конгломерати. Можлива гіперемія шкіри над вузлом, але ніколи не  спаяні з шкірою. При біопсії- клітини Березовського-Штернберга);

-хронічна лімфоїдна лейкемія (вузли м¢якої тістовидної консистенції, не болючі, не спаяні між собою і оточуючими тканинами. У кістковому мозку більше 40% лімфоцитів, фенотипування виявляє В-клітинну лейкемію у 95% і Т-клітинну у 5% випадків);

-гостра лімфоїдна лейкемія (збільшення лімфовузлів, селезінки, печінки та наявність у кістковому мозку більше 20% бластних клітин.

• Негематологічні: рак легень, молочної залози, меланома,

назофарингеальна карцинома, семінома. Діагноз верифікується з допомогою гістологічного дослідження.

 Діагноз і диференціальний діагноз засновані на:

• анамнестичних даних;

• клініці (характерне розташування збільшених лімфоузлов, їхня консистенція, наявність болючості);

• комп’ютерної томографії, що проводять з метою встановлення збільшення внутрігрудних і внутрішньочеревних лімфатичних вузлів, сонографії.

• лімфографії;

• біопсії збільшеного лімфоузла при підозрі на  пухлину чи метастази в лімфатичний вузол.

ЛІКУВАННЯ

• Лімфаденіти, викликані бактеріальними антигенами: протизапальна терапія, антибіотики. При вірусному ураженні дезінтоксикаційна і симптоматична терапія.

• Лімфаденопатія: лікування основного захворювання.

• Пухлинне ураження лімфатичних вузлів (гематологічні пухлини)- специфічна  поліхіміотерапія або променева терапія. При метастатичному ураженні лімфоузлов- симптоматична терапія.

 

Підготовка хворих до забору крові для біохімічних та коагулографічних обстежень і їх діагностичні можливості.

 

Кров для дослідження беруть з ліктьової вени сухою голкою великого діаметра (не менше 1 мм). Не допускається взяття крові шприцом або воло­гою голкою, оскільки кров для дослідження повинна яко­мога менше стикатися із змочуваною поверхнею, щоб збе­реглося найбільше число тромбоцитів і виключити акти­вацію факторів системи зсідання крові. Після введення голки у вену перші 2 – 3 краплі випускають з неї, потім кров’ю заповнюється пробірка чи вийнята з апарата (наприклад, тромбоеластографа) кювета, нагріта до 37° С. Для запису тромбоеластограми по одному кана­лу потрібно всього 0,36 мл крові (приблизно 12 крапель), в якій не повинно бути бульбашок повітря.

Момент наповнення кювети кров’ю реєструється на секундомірі. Кювету зразу ж ставлять у гніздо тромбоеластографа, після цього в неї опускають циліндр акуратним обертанням ручки над відповідним датчиком. Всі опе­рації необхідно проводити як можна швидко і дуже обережно. Треба уникати струшування кювети з кров’ю і не травмувати досліджувану пробу крові вийманням і по­вторним зануренням у неї циліндра. Момент опускання циліндра реєструється на секундомірі з метою врахування часу, затраченого на забирання крові (цей час потім при­плюсовують до часу реакції – r). Якщо від моменту взят­тя крові до вміщення її в прилад затрачується більше 2 хв., то показники тромбоеластограми можуть бути спо­твореними. У випадку надлишкової кількості крові в кю­веті її відсмоктують сухою канюлею з таким розрахунком, щоб рівень крові був нижчим від верхнього краю кювети на 0,5 – 1 мм. Потім обережно покривають поверхню кро­ві вазеліновим маслом за допомогою туберкулінового шприца з рівномірно загнутою голкою.

В окремих випадках кров можна брати в силіконовану пробірку, з якої для дослідження беруть 0,36 мл крові, переносять за допомогою силіконованої піпетки в кювету, що знаходиться в тромбоеластографі, нагріту до 37° С.

Для виготовлення цитратної плазми кров беруть з додержанням описаних вище правил. Переносять кров у силіконовану градуйовану пробірку, що містить 3,8 % розчин цитрату натрію (з розрахунку на одну частину цитрату натрію чотири частини крові). Інакше кажучи, якщо у пробірці є 1 мл 3,8 % розчину цитрату натрію, то кров заповнюється до позначки «5 мл». Пробірку закривають чистим гумовим корком і вміст її перемішують дворазовим нахилом до горизонтального положення і назад.

Коли треба приготувати цитратну плазму, бажано форменні елементи відокремлювати відстоюванням. Якщо швидкість осідання мала, то кров центрифугують протягом 4,5 – 5 хв., при 1000 – 1500 об/хв. Оптимальний час для дослідження – 2 год. після взяття крові. Кров непридатна для дослідження після 8 – 10-годинного її зберігання.

За допомогою силіконованої піпетки в кювету, попередньо нагріту до 37° С, вводять 0,26 мл цитратної плазми. Через 1 хв. (протягом якої плазма має нагрітися) додають 0,1 мл 1,29 % розчину хлористого кальцію за допомогою туберкулінового шприца з зігнутою голкою, кінчик якої злегка занурюють у плазму, щоб запобігти утворенню бульбашок повітря. Цей момент реєструється на секундомірі. Потім у кювету опускається циліндр, поверхня плазми покривається вазеліновим маслом, після чого роблять запис тромбоеластограми.

Для одержання безтромбоцитної плазми, цитратну плазму відсмоктують в іншу пробірку і центрифугують протягом 30 хв. при 8000 об/хв. У цьому випадку тромбоеластографічному дослідженню підлягає верхній шар плазми після попередньої її рекальцифікації.

Дослідження крові без стабілізатора створює ряд незручностей, які полягають насамперед у швидкому зсіданні крові, в зв’язку з чим кров треба брати безпосередньо біля ліжка хворого і т. д. Тому ряд авторів (Н. Hartert, 1950; P. Nіcola, 1957, та ін.) вважають за краще використовувати плазму, яку можна досліджувати без безпосередньої присутності хворого, і можна неодноразово повторювати дослідження. Ці дослідження відображають активність основних плазмових факторів зсідання крові.

 

З усіх гематологічних синдромів найпоширенішим є анемія. Анемія- це зменшення кількості гемоглобіну та еритроцитів в одиниці об’єму крові. Анемія виявляється в багатьох хворих, що звертаються до лікаря загальної практики і найчастіше є основною причиною багатьох захворювань. Необхідно пам’ятати, що в більшості випадків анемія є лише симптомом якого-небудь загального захворювання і може бути першим і (чи) єдиним проявом важкої хвороби, у тому числі і хворобі системи крові. Від ефективного лікування анемії залежить швидкість нормалізації стану хворого, відновлення його працездатності, а також успіх у лікуванні інших захворювань. Анемія істотно обтяжує протікання серцево-судинних захворювань, захворювань, зв’язаних з порушенням мозкового і периферичного кровообігу,  особливо  в літніх осіб.

При виявленні в хворого анемії перед лікарем постає цілий ряд питань:

1. Яка причина анемії? Чи є анемія самостійним  захворюванням чи тільки синдромом, наслідком наявної в хворого патології? Чи є анемія проявом захворювання системи крові?

2. Який мінімум діагностичних заходів, необхідних для з’ясування характеру анемії?

3. Є чи необхідність у консультації гематолога і яка її терміновість?

4. Як правильно призначити лікування?

Очевидно, що при виявленні в хворого зниженого гемоглобіну необхідно швидке і повне обстеження, що дозволяє визначити характер і виявити причини анемії.

Нормативи показників червоної крові:

Гемоглобін: у чоловіків – 132-160г/л; у жінок – 115–145г/л;

Еритроцити: у чоловіків – 4-5х10¹²/л; у жінок – 3,7-4,7х10¹²/л;

 

 

Мал. Нормальні еритроцити

 

 

На жаль, ми не можемо запропонувати єдину класифікацію анемій у силу широкого кола причин і розмаїтості захворювань, що призводять до анемії. Загальновизнаної єдиної класифікації анемій у даний час немає.

 

В МКХ Х перегляду анемії виділяються в рубриці D50-D69.

Аліментарні анемії (D50-D53).

D50 – залізодефіцитна анемія

D50.0 – залізодефіцитна анемія вторинна внаслідок крововтрати (хронічної)

D50.1 – сидеропенічна дисфагія

D50.8 – інші залізодефіцитні анемії

D50.9 – залізодефіцитна анемія, не уточнена

D51 вітамін В₁₂ – дефіцитна анемія

D51.0 – вітамін В₁₂ – дефіцитна анемія, зумовлена недостатністю внутрішнього фактора

D51.1 – вітамін В₁₂ – дефіцитна анемія внаслідок селективної вітамін В₁₂ – мальабсорбції з протеїнурією

D51.2 – дефіцит транскобаламіну ІІ

D51.3 – інші вітамін В₁₂ – дефіцитні аліментарні анемії

D51.8 – інші вітамін В₁₂ – дефіцитні анемії

D51.9 – вітамін В₁₂ – дефіцитна анемія, не уточнена

D52 фолієво- дефіцитна анемія

D52.0 – фолієво-дефіцитна аліментарна анемія

D52.1 – медикаментозна фолієво-дефіцитна анемія

D52.8 – інші фолієво-дефіцитні анемії

D52.9 – фолієво-дефіцитна анемія, не уточнена

D53 інші аліментарні анемії

D53.0 – білково-дефіцитна анемія

D53.1 – інші мегалобластні анемії некласифіковані в інших рубриках

D53.2 – цинготна анемія

D53.8 – інші уточнені аліментарні анемії

D53.9 – аліментарна анемія не уточнена

Гемолітичні анемії (D55-D59)

D55.0 – анемія внаслідок недостатності глюкозо-6-фосфатдегідрогенази

D55.1 – анемія внаслідок інших порушень обміну глутатіону

D55.2 – анемія внаслідок порушень гліколітичних ферментів

D55.3 – анемія внаслідок порушень обміну нуклеотидів

D55.8 – інші анемії внаслідок ферментних порушень

D55.9 – анемія внаслідок ферментного порушення, не уточнена

Таласемія (D56)

D56.0 – альфа-таласемія

D56.1 – бета-таласемія

D56.2 – дельта-бета-таласемія

D56.3 – носійство ознак таласемії

D56.4 – спадкове персистування фетального гемоглобіну

D56.8 – інші таласемії

D56.9 – таласемія, не уточнена

Серпоподібні порушення (D57)

D57.0 – серпоподібноклітинна анемія з кризами

D57.1 – серпоподібноклітинна анемія без криів

D57.2 – подвійні гетерозиготні серпоподібноклітинні порушення

D57.3 – носійство серпоподібної ознаки

D57.8 – інші серпоподібні порушення

Інші спадкові гемолітичні анемії (D58)

D58.0 – спадковий сфероцитоз

D58.1 – спадковий еліптоцитоз

D58.2 – інші гемоглобінопатії

D58.8 – інші уточнені спадкові гемолітичні анемії

D58.9 – спадкова гемолітична анемія не уточнена

Набута гемолітична анемія (D59)

D59.0 – медикаментозна аутоімунна гемолітична анемія

D59.1 – інші аутоімунні гемолітичні анемії

D59.2 – медикаментозна неаутоімунна гемолітична анемія

D59.3 – гемолітично-уремічний синдром

D59.4 – інші неаутоімунні гемолітичні анемії

D59.5 – нічна пароксизмальна гемоглобінурія (Маркіафави-Мікелі)

D59.6 – гемоглобінурія внаслідок гемолізу, пов’язаного з іншими зовнішніми причинами

D59.8 – інші набуті гемолітичні анемії

D59.9 – набута гемолітична анемія, не уточнена

Апластичні та інші анемії (D60-D64)

D60 – набута чиста еритроцитарна аплазія (еритробластопенія)

D60.0 – хронічна набута чиста еритроцитарна аплазія

D60.1 – транзиторна набута чиста еритроцитарна аплазія

D60.8 – інші набуті чисті еритроцитарні аплазії

D60.9 – набута чиста еритроцитарна аплазія, не уточнена

Інші апластичні анемії (D61)

D61.0 – конституційна апластична анемія

D61.1 – апластична анемія, спричинена лікарськими засобами

D61.2 – апластична анемія, спричинена іншими зовнішніми агентами

D61.3 – ідіопатична апластична анемія

D61.8 – інші уточнені апластичні анемії

D61.9 – апластична анемія, не уточнена

Гостра післягеморагічна анемія (D62)

Анемія при хронічних хворобах, класифікованих в інших рубриках (D63)

D63.0 – анемія при новоутворенні

D63.8 – анемія при інших хронічних хворобах, класифікованих в інших рубриках

Інші анемії (D64)

D64.0 – спадкова сидеробластна анемія

D64.1 – вторинна сидеробластна анемія у зв’язку з іншими хворобами

D64.2 – вторинна сидоробластна анемія, спричинена лікарськими засобами або токсинами

D64.3 – інші сидеробластні анемії

D64.4 – природжена дизеритропоетична анемія

D64.8 – інші уточнені анемії

D64.9 – анемія не уточнена

 

Патогенетична та  гематологічна класифікація анемій. У відповідності до причин, анемії прийнято ділити на три великі групи (І.А.Касирський, Г.А. Олексієв, 1970):

1.                     Анемії, що пов’язані з крововтратою (гостра та хронічна післягеморагічна анемія)

2.                     Анемії, що пов’язані з порушенням процесу кровотворення (обумовлені дефіцитом заліза, його перерозподілом, порушенням синтезу порфіринів, глобіну, синтезу ДНК та РНК, полігіпомікроелементозами, пригніченням проліферації клітин кісткового мозку, інфільтрації його пухлинними клітинами та інші).

3.                     Анемії, що обумовлені підвищеним руйнуванням еритроцитів (гемолітичні: спадкові, набуті).

Спадкові гемолітичні анемії – пов’язані з порушенням структури мембрани, синтезу гемоглобіну, активності ферментів еритроцитів, набуті – з дією антитіл, механічним та хімічним ушкодженням мембрани еритроцитів, руйнуванням її паразитами.

З врахуванням сучасних вимог до діагностики анемій (С.М. Гайдукова, С.В. Видиборець, І.В. Колесник, 2001, Ф. Дж. Шифман, 2000 та інші) їх робоча гематологічна класифікація може бути представлена з виділенням наступних рубрик

 

Робоча гематологічна класифікація анемій

 

 

 

Примітки:

1.                                     Для визначення гемоглобіну (Нb) необхідно використовувати уніфікований ціанметгемоглобіновий фотометричний метод (В.В. Меншиков, 1982)

2.                                     Означення еритроцитарних індексів:

КП – колірний показник – відображає відносний вміст Нb в еритроцитах;

MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin) – середній вміст Нb;

MDC (Mean Diametr Cell) – середній діаметр еритроцита;

MCV (Mean Corpuscular Volume) – середній об’єм еритроцита;

MCH,  MCV вираховують за формулами або за допомогою автоматичних цитометрів, MDС – методом візуальної еритроцитометрії в фарбованих мазках крові.

Основними морфологічними формами анемій вважають:

1.            Нормохромну  нормоцитарну

2.            Гіпохромну мікроцитарну

3.            Нормохромну  макроцитарну

4.            Гіперхромну макро-(мегало-) цитарну.

 

Для уточнення і деталізації виявлених змін проводиться дослідження пунктату кісткового мозку. Підвищення поступлення в периферичну кров молодих еритроцитів – ретикулоцитів, які зберігають в цитоплазмі ретикулум (“сіточку”) свідчить про регенерацію еритроїдного ростка кісткового мозку після крововтрати, гемолізу. У ряді випадків ретикулоцитоз є наслідком еритропедезу (діапедезу еритроцитів) – при подразненні кісткового мозку метастазами пухлин. Заключення про тип кровотворення робиться шляхом співставлення результатів якісного і кількісного дослідження периферичної крові і пунктатів кісткового мозку. Для нормобластного типу кровотворення характерні: нормо- чи гіпохромія еритроцитів, нормоцитоз і макроцитоз. Можливий також і макроцитоз за рахунок збільшення діаметру клітин при нормальних показниках їх об’єму. Мегалобластний тип кровотворення розпізнається за збільшенням середнього вмісту гемоглобіну в еритроцитах – гіперхромії, збільшенням не тільки середнього діаметру, але і об’єму клітин (мегалоцитоз).

Приклади формулювання діагнозу:

1. Хронічна післягеморагічна залізодефіцитна гіпохромна мікроцитарна анемія середнього ступеня важкості, гіперрегенераторна, нормобластна. Синдром гіперполіменореї.

2. В₁₂ – дефіцитна мегалобластна анемія, важка форма, гіперхромна, макро- (мегало) цитарна, гіпорегенераторна. Хронічний гастрит (тип В), дифузна форма, фаза загострення.

3. Апластична анемія, надважка форма, нормохромна, нормоцитарна, гіпорегенераторна, нормобластна.

4. Аутоімунна гемолітична анемія середнього ступеня важкості, нормохромна, гіперрегенераторна, нормобластна. Гемолітичний криз.

5. Спадковий    мікросфероцитоз (хвороба Мінковського-Шоффара), гемолітична анемія, середнього ступеня важкості, гіперрегенераторна, нормобластна.

Клінічна картина. Для усіх видів анемій характерним є симптомокомплекс, основу якого становить гемічна гіпоксія життєвоважливих органів і процеси компенсації цього стану.   

Найбільш типовою ознакою анемії при огляді хворого є блідість шкірних покривів, і слизових оболонок, інтенсивність якого залежить від тяжкості процесу. Під час клінічного дослідження можна виявити також синдроми: церебральний, кардіальний, ендо­кринний, диспепсичний та синдром дихальної недостатності.

Для церебрального синдрому характерні скарги на головний біль, сонливість, зниження працездатності, швидку втомлюваність, запаморочення, втрата свідомості.

Погіршення постачання міокарду киснем виявляється кардіалгіями, послабленням серцевих тонів при аускультації, систолічним шумом на верхівці і (або) на основі серця, шумом «дзиґи» над шийними венами. При тривалому “анемічному анамнезі” можуть виникати прояви недостатності кровообігу, рефрактерної щодо лікування серцевими глікозидами: задуха, тахікардія, набряки на ногах та ін. На ЕКГ спостерігаєть­ся знижений вольтаж зубців, депресія S—Т, інверсія зубця Т.

Ендокринний синдром характеризується зниженням в умовах гіпоксії основного обміну, а також порушенням менструальної функції у жінок. Іноді чітко виявляються ознаки гіпотиреозу: мерз­лякуватість, пастозність, сухість шкіри, випадіння волосся, апа­тія тощо.

Диспепсичний синдром при анеміях виникає внаслідок зниження секреторної функції шлунка та інших органів травлення.

Дихальна недостатність виявляється прискоренням дихальних рухів (що можна розцінити як компенсаторну реакцію), знижен­ням ЖЕЛ, резервних показників. Це порушення пов‘язують зі зни­женням тонусу дихальних м’язів внаслідок недостатнього забезпечення їх киснем.

Описана картина визначається як загально анемічний симптомокомплекс, характерний для всіх типів анемії.

 

 

ЗАЛІЗОДЕФІЦИТНА АНЕМІЯ

Залізодефіцитна анемія (ЗДА) характеризується зниженням кількості заліза в організмі, внаслідок чого порушується синтез гема, а також синтез білків, що вміщують залізо.

Основними причинами ЗДА є:

1.    Захворювання шлунково-кишкового тракту.

2.    Захворювання печінки, нирок, які супроводжуються мікро-та макрогематурією.

3.    Захворювання серцево-судинної системи (гіпертонічна хвороба з частими носовими кровотечами і ін.).

4.    Хвороби органів дихання.

5.    Патологія системи крові.

6.    Геморагічні діатези.

7.    Мено- і метрорагії і ін.

8.    Вагітність

9.    Інвазія глистів.

10.                       Злоякісні пухлини.

В анамнезі необхідно вияснити чи мали місце крововтрати у пацієнта: наявність мелени, домішок крові у калі, менорагії і їх тривалість, недостатнє харчування, наявність захворювань, що можуть супроводжуватись дефіцитом заліза.

 

Клінічна симптоматика ЗДА

При огляді хворого потрібно  звернути увагу на блідість шкіри та слизових оболонок, хейльоз, блакитність склер, койлоніхію. При тривалому залізодефіциті характерні класичні синдроми:

І. Сидеропенічний:

1.    Спотворення смаку (pica chlorotica) – бажання їсти крейду, зубний порошок, глину, вугілля, сире м’ясо, крупу; нюху – бажання нюхати бензин, ацетон, лак і ін.

2.    Виражена м’язова слабість, втомлюваність, атрофія м’язів.

3.    Дистрофічні зміни шкіри (сухість шкіри, ламкість, випадіння волосся, тьмяність і ламкість нігтів;  койлоніхії – ложкоподібні ввігнуті нігті).

4.    Ангулярний стоматит – тріщини, “заїди” в кутках рота.

5.    Глосит, атрофія сосочків.

6.    Сидеропенічна дисфагія або симптом Пламмера-Вінсона – атрофія слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, біль при ковтанні.

7.    Симптом “синіх склер”.

8.    Сидеропенічний субфебрилітет.

9.    Схильність до ГРВІ.

10.                       Зменшення кількості заліза в сироватці крові.

11.                       Збільшення залізозв’язувальної здатності сироватки крові.

 

ІІ. Циркуляторно-гіпоксичний:

1. Загальна слабість, втомлюваність, головокружіння, шум у вухах, серцебиття, задишка.

2. Стани запаморочення свідомості.

3. Напади стенокардії – міокардіодистрофія.

4. Блідість шкіри із зеленкуватим відтінком – “хлороз”, інколи жовтушність навколо рота (с-м Гено де Мюссі – “жовті вуса хлоротиків”).

5. Ранкові набряки під очима.

 

ІІІ. Анемічний

1.    Гіпохромна анемія (зниження кількості еритроцитів і гемоглобіну).

2.    Гіпохромія, мікроцитоз, пойкілоцитоз, анізоцитоз еритроцитів.

 

 

Гіпохромія еритроцитів

 

КЛАСИФІКАЦІЯ ЗДА

 

 

 

КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ЗАЛІЗОДЕФІЦИТНОЇ АНЕМІЇ

 

І. Доклінічна стадія залізодефіцитної анемії

1.1.        Прелатентний дефіцит заліза.

1.2.        Латентний дефіцит заліза (крововтрати, нерегульована участь у донорстві, підвищена потреба у залізі тощо);

ІІ. Клінічна стадія залізодефіцитної анемії

2.1. Неускладнена форма зумовлена:

2.1.1.                 Хронічними крововтратами (хронічна постгеморагічна форма залізодефіцитної анемії);

2.1.2.                 Підвищеною потребою у залізі (вагітність, лактація, період росту і дозрівання, у спортсменів);

2.1.3.                 Недостатній початковий рівень заліза в організмі;

2.1.4.                 Недостатньою резорбцією заліза у травному тракті (агастральні, пострезекційні стани);

2.1.5.                 Порушення транспорту і утилізації заліза (гіпо- та атрансферимія, ензимопатії, аутоімунні процеси тощо);

2.1.6.                 Недостатнім вмістом заліза в їжі;

2.2. Ускладнена форма, зумовлена причинами:

2.2.1. Анемічною гіпоксією (прояви: легкі, середні і тяжкі, тяжкі з дистрофічними змінами органів – гіпоксична міокардіодистрофія, енцефалопатія тощо);

2.2.2. Сидеропенічним синдромом (прояви: неврологічні розлади емоційної сфери, смаку, нюху, дизуричні розлади, зміни слизової оболонки травного тракту, шкіри і її додатків, склер тощо);

2.2.3. Метаболічною ендогенною інтоксикацією.

ІІІ. Змішані форми залізодефіцитної анемії

1.1.        Диморфна анемія (поєднання залізодефіцитної анемії із вітамін В₁₂-дефіцитною анемією);

1.2.        Поєднання залізодефіцитної анемії із дефіцитом вітамінів (груп В, Е, С);

1.3.        Поєднання залізодефіцитної анемії із дефіцитом мікроелементів;

1.4.        Полідефіцитна анемія (поєднання залізодефіцитної анемії із дефіцитом вітамінів і мікроелементів).

 

ОСНОВНІ КРИТЕРІЇ ЛАБОРАТОРНОЇ ДІАГНОСТИКИ ЗДА

 

 

 

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА СТАДІЙ ДЕФІЦИТУ ЗАЛІЗА

 

 

 

Диференціальна діагностика. Основною ознакою ЗДА є гіпохромія еритроцитів із зни­женням колірного показника менше 0.85. Тому диференціальний діагноз передусім застосовують щодо інших типів гіпохромних анемій — станів, при яких порушення синтезу гемоглобіну не зумов­лені не дефіцитом заліза. До цієї групи вхо­дять спадкові та набуті анемії, пов’язані з порушенням синтезу порфіринів, гему.

Спадковою анемією з порушенням синтезу порфіринів хворі­ють чоловіки одного покоління або кожних одне-два покоління (передається через Х-хромосому). Захворювання виявляють, як правило, у дитинстві. Сонячні промені викликають у хворих появу опіків, пухирів на відкритих ділянках шкіри, сеча бурого або червоного кольору. Характерною ознакою еритропоетичної порфирії є також збільшення селезінки. Спадкова анемія характеризується значним вмістом заліза у сироватці — залізонасичена, сидероахрестична, залізорефрактерна. У кіст­ковому мозку спостерігається різке подразнення червоного ростка, велика кількість сидеробластів — еритрокаріоцитів, які містять гранули із залізом у еритроцитах, калових масах збільшена концентрація протопорфіринів.

Основною причиною набутої анемії, пов’язаної з порушеннями синтезу порфіринів, є інтоксикація свинцем. Для диференціально­го діагнозу важливе значення має професійний анамнез: кон­такт зі свинцем на підприємстві, при добуванні руди, застосуванні фарби, виготовленні акумуляторів, білил, сурику і т. ін. Побутові отруєння свинцем відзначаються при зберіганні їжі в глиняному посуді із поливою. При огляді звертають увагу на землисте забарвлення шкіри, «свинцеву облямівку» у вигляді вузької лілової смужки по краях ясен передніх зубів.

Характерний синдром – ураження нервової системи: від асте­нії, погіршення пам’яті до енцефалопатії, набряку мозку, коми. Типовими є рухові поліневрити, тетрапарези. Виникають порушен­ня діяльності шлунково-кишкового тракту: погіршення апетиту, біль у животі («свинцеві кольки»), запори.

У крові виявляють базофільну пунктацію еритроцитів, вміст заліза у сироватці збільшений при гіпохромії еритроцитів. Найбільш характерно збільшення в сечі свинця і дельта-аміновулінової кислоти (у десятки разів перевищує норму). Гіпохромія еритроцитів може відмічатися також при таласемії – спадкової  гемолітичної  анемії, яка пов’язана з дефектом синтезу глобіну. Відмінні ознаки: жовтяниця, гепатолієнальний синдром, підвищення непрямого білірубіну, ретикулоцитоз, мішенеподібна форма еритроцитів.

Диференційний діагноз ЗДА проводиться також з анеміями хронічного захворювання (АХЗ). Цим терміном позначаються анемії, які виникають на фоні різноманітних захворювань запального і незапального характеру: при нагнійних процесах в легенях, черевній порожнині, остеомієліті, сепсисі, туберкульозі, інфекційних ендокардитах, ревматоїдному артриті, хронічній нирковій недостатності та ін.

При цих патологічних станах має місце перерозподіл заліза в клітинах макрофагальної системи -“залізоперерозподільні” анемії. Вони носять помірний гіпохромний характер, вміст заліза в сироватці може бути незначно пониженим, підвищений рівень феритину крові, що відрізняє їх від залізодефіцитних анемій

 

ДОСЛІДЖЕННЯ КІСТКОВОГО МОЗКУ

Зменшення кількості сидеробластів у кістковому мозку.

 

Лікування залізодефіцитної анемії

Принципи лікування:

– ліквідація причини, що зумовила виникнення дефіциту заліза;

–поповнення запасів заліза (терапія насичення): застосування, в основному, пероральних препаратів заліза в добовій дозі 2-3 мг елементарного  (Fe++) заліза на 1 кг маси.

Приймати залізо належить одночасно з аскорбіновою кислотою. Швидший підйом показників червоної крові спостерігається при одночасному застосуванні антиоксидантів.

Лікування залізом проводять 4-6 місяців: у повній дозі препарати призначають до нормалізації показників червоної крові, після чого дозу зменшують наполовину.

 

Основні сучасні засоби

 

 

 

 

 

Трансфузії концентрату еритроцитів хворим на залізодефіцитну анемію виправдані лише при вкрай важкому стані хворого та при необхідності швидкого підйому гемоглобіну при підготовці до операції.

 

КРИТЕРІЇ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ ЗАЛІЗОДЕФІЦИТНОЇ АНЕМІЇ

7-10 доба – настає ретикулоцитарний криз

3-4 тиждень – нормалізація рівня гемоглобіну, кількість еритроцитів крові і показника гематокриту

10-12 тиждень – нормалізація рівня ферритину крові

Для профілактики побічних ефектів одночасно з парентеральним введенням заліза рекомендується вводити вітамін Е (альфатокоферол), який попереджує активізацію вільнорадикальних реакцій, ушкодження клітинних мембран, гемоліз еритроцитів. При гострій інтоксикації препаратами заліза необхідно призначати антидот десферал (60—80 мг/кг на добу внутрішньом’язово або внутрішньовенно). 

Гемотрансфузії у випадку ЗДА застосовують при низькому гемоглобіні – менше 50-40г/л.

Профілактика. Для профілактики ЗДА у жінок з надмірними або тривалими (більше 5 днів) менструаціями щомісяця необхідно приймати всередину препарати заліза тижневими курсам, або місячними курсами 2 рази в рік.  Брати кров у донорів-жінок можна не частіше як один-два рази, у чоловіків — два-три рази на рік. Після здачі крові рекомендують приймати препарати заліза протягом двох тижнів.

За рекомендацією ВООЗ вагітним жінкам слід проводити 3-6 місячні курси суплементації (поповнення): по 100мг заліза (елементарного) і 300мкг фолієвої кислоти на добу. Всі пацієнти із ЗДА  і особи з факторами ризику (крововтрата, стан після  гастректомії, підлітки, донори та ін.) повинні знаходитись на диспансерному обліку в поліклініці за місцем проживанням  з обов’язковим контролем (не менше 2 рази на рік) показників периферичної крові та сироваткового заліза.

 

 

 

МЕГАЛОБЛАСТНІ АНЕМІЇ

Мегалобластні анемії – анемії, зумовлені порушенням синтезу ДНК та РНК в еритроїдних клітинах, що виникають на ґрунті дефіциту вітаміну В₁₂ та фолієвої кислоти.

Анамнез: звернути увагу на поступовий розвиток захворювання, загальну слабість.

Огляд хворого – характерна тріада синдромів:

1. Анемічний (блідість шкіри та слизових, субіктеричність шкіри та склер;

2. Ураження органів травного тракту (гентерівський язик — у першій фазі яскраво-червоний, болючий, пізніше — гладкий, глянцевий; атрофічний гастрит);

3. Неврологічний синдром (фунікулярний мієлоз).

характерні лабораторні зміни: анемія гіперхромного типу (кольоровий показник > 1.0), лейкопенія, може бути зменшена кількість тромбоцитів. При огляді мазка крові виявляється макроцитоз, овалоцитоз, анізоцитоз, базофільна зернистість в еритроцитах, еритроцити, що вміщують кільця Кебота та тільця Жоллі, гігантські нейтрофіли з гіперсегментованим ядром;

 

 

Макроцити

 

 

 

–аналіз шлункового соку (ахлоргідрія гістамінрезистентна);

–визначення білірубіну в крові (непряма білірубіном ія). Для підтвердження мегалобластного характеру анемії необхідна стернальна пункція, у зв’язку з чим кожний хворий з підозрою на мегалобластну анемію повинен бути спрямований в обласний гематологічний кабінет, де буде проведена ця маніпуляція. До стернальної пункції не призначати вітаміну В₁₂ та фолієвої кислоти (вже одна ін’єкція вітаміну В₁₂ приводить до повної трансформації мегалобластичного типу еритропоезу в нормобласичний протягом 24 годин, тому дослідження пунктату кісткового мозку після введення вітаміну В₁₂ буде неінформативним).

Додатково проводиться:

– стернальна пункція – мегалобластичний тип еритропоезу;

– фіброгастроскопія, біопсія слизової шлунка;

–встановлення причини дефіциту вітаміну В₁₂ чи фолієвої кислоти.

Причини дефіциту вітаміну В₁₂:

·        хвороба   Аддісон-Бірмера   (аутоімунне   захворювання, зумовлене наявністю антитіл проти внутрішнього фактора Кастла та обкладаючих клітин дна шлунка);

·        стан після резекції шлунка;

·        рак шлунка;

·        хвороби тонкого кишківника;

·        паразитарні захворювання;

·        вроджений дефіцит транскобаламіну II;

·        недостатнє поступлення вітаміну В₁₂ з їжею.

Причини дефіциту фолієвої кислоти:

·        алкоголізм;

·        цироз печінки;

·        порушення всмоктування фолієвої кислоти в тонкій кишці;

·        недостатнє поступлення фолієвої кислоти з їжею;

·        прийом   деяких   медикаментів   (антагоністи   пуринів, сульфаніламіди).

 

Лабораторні показники мегалобластних анемій:

1) збільшення вмісту гемоглобіну в кожному еритроциті — гі­перхромія (кольоровий показник 1,0—1,6);

2) збільшення діаметру еритроцитів — макроцитоз (8— 10 мкм), мегалоцитоз (більше 10 мкм);

3) анізо-, пойкіло- та овалоцитоз;

4) наявність у периферичній крові й кістковому мозку еритро­цитів з тільцями Жоллі, кільцями Кебота, базофільною пунктацією;

5) виявлення мегалобластів у кістковому мозку, базофільна пунктація клітин («синій» кіст­ковий мозок);

 

 

Кістковий мозок при мегалобластній анемії

 

 

6) полісегментність (5—6 сегментів) нейтрофілів, збільшення їх розмірів;

7) схильність до лейкопенії, тромбоцитопенії;

8) зниження вмісту ретикулоцитів (перед лікуванням) до 0;

9) підвищення рівня білірубіну за рахунок непрямої фракції, поява уробіліну в сечі;

10) збільшення в сечі метилмалонової кислоти при дефіциті вітаміну В12.

Диференційна діагностика. Слід пам’ятати, що гіперхромна анемія у людей похилого віку нерідко виникає при пухлинних про­цесах (рак шлунка), у зв’язку з чим необхідне інструментальне обстеження шлунково-кишкового тракту (фіброгастроскопія. колоноскопія, рентгенологічне обстеження тощо). Мегалобласти виявляються в кістковому мозку при лейкозах — еритромієлозі. При цьому відзначається збільшення бластних форм у мієлограмі, поява їх у периферичній крові, відсутність ефекту від терапії вітаміном В12 або фолієвою кислотою. Цитостатичні препарати (6-меркаптопурин, цитозар, метотрексат) також порушують синтез ДНК і призводять до таких самих морфологічних змін, як і при дефіциті вітаміну В12 і фолієвої кислоти. При метастазах пух­лин у кістковий мозок (крім раку шлунка), як правило, виникає нормохромна анемія з появою у периферичній крові ядерних нормоцитів (2—5 на 100), прискоренням ШОЕ і т. ін.

Лікування при дефіциті вітаміну В₁₂:

·        вітамін В₁₂  (ціанкобаламін) у дозі 500 у вводять внутрішньом’язево щоденно протягом 2 тижнів, а пізніше – один раз на тиждень до нормалізації показників червоної крові;

·        диспансерне спостереження у гематолога – вітамін В₁₂ у дозі 500 у вводять внутрішньом’язево один раз на місяць протягом усього життя;

·        хворі з вираженим неврологічним синдромом протягом першого півроку одержують дозу вітаміну В₁₂ на 50 % вищу;

·        трансфузії концентрату еритроцитів застосовуються лише у вкрай важких випадках при наявності серцево-судинної недостатності, зумовленої гіпоксією.

Лікування при дефіциті фолієвої кислоти:

·        фолієва кислота в дозі 5 мг – 1-3 рази на день реr оs протягом 2-3 тижнів (якщо причина дефіциту не є постійною).

У   випадку   неефективності   вказаної   терапії   хворі   з мегалобластичним типом еритропоезу повинні бути спрямовані у гематологічний центр, інститут гематологічного профілю  для ідентифікації діагнозу (можлива еритролейкемія або інша патологія).

Профілактика. Після нормалізації показників крові вітамін В₁₂ вводиться один раз на тиждень по 500 мг на протязі трьох тижнів, потім в цій же дозі 1 раз в два тижні на протязі року з двох місячною перервою (20 ін’єкцій на рік). Такий же профілактичний курс проводиться щорічно після гастеректомії.

Диспансерний нагляд повинен здійснюватись постійно гематологом і дільничним терапевтом. Загальний аналіз крові повторюється кожні 2-3 місяці з підрахунком ретикулоцитів і тромбоцитів, фіброгастроскопія проводиться 1 раз на рік.

Профілактику дефіциту фолієвої кислоти необхідно проводити у вагітних (до 300 мкг на добу на протязі 3-6 місяців), хворих гемолітичними анеміями (5,0 мг/добу). Слід звертати увагу пацієнтів на правила прийому і кулінарної обробки їжі (через 15 хв кип’ятіння фолієва кислота руйнується). Необхідний також контроль за показниками крові при проведенні лікарської терапії препаратами-антагоністами фолієвої кислоти (метотрексат), протисудомними, протитуберкульозними засобами та інші.

 

АПЛАСТИЧНА АНЕМІЯ

Апластична    анемія    характеризується    недостатністю кровотворення – гіпоклітинним кістковим мозком та панцитопенією в периферичній крові.

 

Етіологічні фактори апластичних анемій:

1.     Іонізуюча радіація

2.     Цитотоксичні хімічні агенти (алкілуючі, бензол та ін.). Хімічні речовини, ліки (внаслідок імунологічно-опосередкованого механізму та ідіосінкразії (левоміцитин, сульфаніламіди, антитиреоїдні, антигістамінні препарати, золото, бутадіон та ін.)

3.     Інфекційні вірусні гепатити В, С, краснуха, інфекційний мононуклеоз, епідемічний  паротит, грип та ін.), бактеріальні інфекції, мікози, паразитарні інвазії (внаслідок прямої та імунологічно-опосередкованої цитотоксичності)

4.     Аутоімунна деструкція стовбурових клітин.

5.     Спадковий (генетичний) дефект стовбурових клітин.

Патогенез. Різке зниження чисельності стовбурових клітин в кістковому мозку призводить до дефіциту пулу дозріваючих та зрілих форм, проявом чого є панцитопенія в периферичній крові, гіпоклітинність та жирова інфільтрація кісткового мозку.

Класифікація. Виділяють 3 форми АА (К.М. Абдулкадиров, С.С. Бессмєльцев, 1995).:

1.     Розгорнута (з пораженням всіх трьох ростків кровотворення)

2.     2-х лінійна цитопенія

3.     Парціальна (червоноклітинна аплазія із збереженим тромбоцитопоезом, в т.ч. конституційна анемія Дайемонда-Блекфана)

4.     Форма з гемолітичним компонентом.

За міжнародними критеріями виділяють наступні ступені важкості апластичної анемії:

 

Ступені важкості апластичної анемії

(Camitta B.M. et al., 1982)

 

 

Перебіг .

—         Гострий (до 2 місяців)

—         Підгострий (з нетривалими періодами стабілізації)

—         Хронічний рецидивуючий

Приклад формулювання діагнозу: Вірусний гепатит В,  Апластична анемія (нормохромна макроцитарна, арегенераторна, нормобластна), важка форма, гострий перебіг.

Клінічна картина. Найчастіше АА розвивається поволі, з проявами анемічного і геморагічного синдромів.

При парціальній червоноклітинній аплазії вибірково порушується еритропоез, геморагічний синдром відсутній. При синдромі Дайемонда-Блекфана глибока прогресуюча анемія діагностується у дітей віком до 1 року і поєднується з вродженими аномаліями (мікроцефалія, мікрофтальм, с.Тернера та ін.). При  формі апластичної анемії з гемолітичним компонентом у пацієнтів спостерігається жовтушність шкіри, гемоглобінурія, гемосидеринурія, збільшений вміст непрямого білірубіну.

Кожний хворий з підозрою на апластичну анемію повинен бути спрямований на обстеження в обласний гематологічний кабінет або обласне гематологічне відділення.

додатково проводиться:

·        стернальна пункція – кістковий мозок гіпопластичний, поряд з поодинокими гемопоетичними клітинами виявляються плазматичні клітини, фібробласти;

 

Гіпоклітинний кістковий мозок

 

·        трепанобіопсія;

 

 

Гіпоклітинний кістковий мозок

 

 

·        функціональні проби печінки, при потребі – визначення маркерів гепатиту;

·        тест Хема;

·        диференціальна діагностика з іншими хворобами, що можуть перебігати з панцитопенією;

·        вияснення причини аплазії: первинна (ідіопатична) аплазія чи вторинна (в результаті дії токсичного фактора).

У випадку складності діагностики (диференціальна діагностика з анемією Маркіафава-Мікелі, мієлодиспластичним синдромом) хворий спрямовується в гематологічний центр, інститут гематологічного профілю.

–цитогенетичне дослідження (наявність хромосомних аберацій виключає апластичну анемію);

– визначення антигенів СD55, СD59.

Діагностичні критерії: 

1.             За даними периферичної крові – тріада панцитопенії : анемія (гемоглобін менше 100 г/л, гематокрит нижче 30%); лейкопенія (менше 3,5 х 10⁹/л, гранулоцитів менше 1,5 х 10⁹/л); тромбоцитопенія (менше 100 х 10⁹/л);

2.             Ретикулоцитопенія – нижче 0,5%

3.             Різке зниження числа мієлокаріоцитів у стернальному пунктаті або негативний результат аспірації.

Найбільш інформативний метод діагностики прижиттєва трепанобіопсія здухвинної кістки, яка виявляє майже повну заміну кісткового мозку  на жирову тканину, різкий розлад кровопостачання (повнокрів’я, набряк, крововиливи)

Диференціальний діагноз. Захворювання диференціюють з формами гострого лейкозу, які протікають з панцитопенією в периферичній крові. В пунктаті кісткового мозку при цьому захворюванні знаходять бластну інфільтрацію (більше 30%), клінічно – лімфаденопатія, гепато-, спленомегалія. При панцитопенії, обумовленій метастазами пухлин в кістковий мозок, можуть спостерігатися пухлинні клітини в пунктаті (мієлокарциноз), ретикулоцитоз. Від пароксизмальної нічної гемоглобінурії апластичну анемію відрізняють більш виражена панцитопенія, високий рівень заліза в сироватці, ретикулоцитопенія, відсутність тромботичних ускладнень. Гіпоплазія кісткового мозку може спостерігатися при вроджених порушеннях функції підшлункової  залози, про що свідчать клінічні ознаки і лабораторні показники дефіциту ферментів.

Лікування.

Лікування хворих на апластичну анемію проводиться тільки в спеціалізованому гематологічному відділенні. Лікування необхідно починати безпосередньо після встановлення діагнозу. Лікувальна тактика залежить від віку хворого.

У хворих, молодших за 40 років з важкою формою хвороби, які мають родинного донора, сумісного в системі НLА, оптимальним є трансплантація кісткового мозку, яка може бути проведена лише в осередку трансплантації кісткового мозку.

Хворим, які не мають у родині донора, та всім хворим віком понад ЗО років, проводиться імуносупресивна терапія:

— антилімфоцитарний глобулін (Атгам*) у дозі 10-20 мг/кгмаси/добу довенно вводять протягом 5-10 днів, або

— антитимоцитарний глобулін (АТГ) у дозі 0,75 мг/кг маси/добу тривалою довенною інфузією вводять протягом 8-10 днів.

Примітка. *- наданий час препарат в Україні не зареєстрований.

З метою профілактики алергічних реакцій одночасно з антилімфоцитарним чи антитимоцитарним глобуліном призначають метилпреднізолон (Метипред) у дозі 1 мг/кг маси;

— циклоспорин А (Неорал) – початкова доза 10-12 мг/кг маси/добу до одержання ефекту, після чого проводиться підтримуюча терапія циклоспорином А у дозі 3-5 мг/кг маси/добу. Курс лікування 6 місяців і більше. Лікування проводиться під контролем аналізів крові;

—кращий ефект спостерігається при проведенні комбінованої терапії: антилімфоцитарний глобулін + циклоспорин А;

— безпосередньо по імуноабляції – фактори росту Г-КСФ (Нейпоген), ГМ-КСФ (Лейкомакс) та а-еритропоетин (Епрекс);

— кортикостероїдні гормони: преднізолон у дозі 1-2 мг/кг маси/добу 2-4 тижні з поступовим зниженням дози;

— високодозова терапія стероїдними гормонами:

метилпреднізолон (Метипред) у дозі 0,5-1,0 г на добу довенно болюсом протягом 5 днів або за схемою: 0,5 мг/кг маси на добу довенно крапельно протягом 8 днів, пізніше 1 мг/кг маси на добу з 9-го до 14-го дня з поступовим зниженням дози до повної відміни на 29-ий день;

—при легких формах апластичної анемії у частини хворих ефективне тривале застосування анаболічних гормонів – ретаболіл 1 ампула дом’язево що 2 тижні протягом 6 місяців;

— допоміжна терапія – трансфузії відмитих еритроцитів, концентрату тромбоцитів, антибіотики, Е-амінокапронова кислота, вітаміни;

— хворим, яким планується трансплантація кісткового мозку, трансфузії компонентів крові проводяться лише за життєвими показами.

Контроль ефективності лікування:

—відсутність клінічних проявів хвороби, зокрема, геморагічного синдрому, нормалізація або значне покращання показників периферичної крові;

— при відсутності ремісії через 3 місяці після закінчення першого курсу лікування проводять другий курс лікування;

—              при відсутності ремісії після повторного імуноабляційного курсу лікування проводять симптоматичну терапію.

 

Перебіг, ускладнення, прогноз. Вважають, що клінічні і гематологічні зміни при апластичних анеміях в більшості випадків є результатом одномоментного пошкодження кісткового мозку (між дією фактора і проявами захворювання проходить декілька тижнів). Перебіг захворювання залежить від кількості стовбурових клітин, що залишились, і їх проліферативного потенціалу.

Загальна смертність сягає 70% (цей показник вищий, якщо вихідне число гранулоцитів менше 0,5 х 10⁹/л, тромбоцитів менше 20 х 10⁹/л, ретикулоцитів менше 1%).

Особливо несприятливий прогноз при апластичних анеміях, пов’язаних з вірусними гепатитами (аплазія частіше виникає при гепатиті С, ніж при гепатиті В).

Летальні ускладнення : інфекційна агресія і кровотечі

 

ГЕМОЛІТИЧНА АНЕМІЯ

Гемолітичні анемії – це синдроми, зумовлені скороченням життя еритроцитів внаслідок внутрішньоклітинних дефектів або під впливом зовнішніх чинників.

Етіологія. Згідно з міжнародною класифікацією захворювань, розрізняють дві групи гемолітичних анемій: зумовле­ні екзоеритроцитарними (токсичні, інфекційні, імунні) і ендоеритроцитарними (патологія мембран, ферментів, порушення синтезу і структури ланцюгів глобіну) пошкоджувальними чинниками.

Патогенез. Руйнування еритроцитів супроводжується виходом гемоглобіну в оточуюче середовище і розпадом строми. Якщо гемоліз проходить в клітинах системи фагоцитуючих мононуклеарів (в селезінці, печінці, кістковому мозку) при його надмірності збільшується вміст непрямого білірубіну в сироватці крові і виділення продуктів катаболізму гема з калом (стеркобіліноген) і сечею (уробіліноген). Високий вміст білірубіну в жовчі (плеохромія) часто викликає утворення пігментних каменів в жовчному міхурі і жовчовивідних шляхах. Внутрішньоклітинний тип гемолізу (анемія, жовтяниця, сплено- і гепатомегалія) в більшості випадків розвивається при ендоеритроцитарних клітинних дефектах.(спадкових і набутих).

При руйнуванні еритроцитів від екзогенної дії хімічних речовин (в т.ч. і лікарських препаратів), яду змій, павуків, бджіл, термічних, механічних та інфекційних факторів (збудників малярії, грампозитивні і грамнегативні бактерії та ін.) переливанні несумісної крові та інших імунних конфліктах-розвивається внутрішньо- судинний тип гемолізу з гемоглобінемією, гемоглобінурією, нерідко з картиною шоку і гострої ниркової недостатності. В периферичній крові при гемолітичних анеміях спостерігається гіперретикулоцитоз (більше 5%), в кістковому мозку – різке  подразнення червоного ростка зі зниженням  співвідношенням лейкоцитів та еритроцитів.

Класифікація гемолітичних анемій (Л.І. Ідельсон, 1974).

І. Спадкові:

1)еритроцитопатії, зумовлені дефектом мембрани: спадковий мікросфероцитоз (хвороба Мінковського—Шоффара);

2) ензимопатії: несфероцитарні гемолітичні анемії;

3) гемоглобінопатії: таласемія (порушення синтезу глобіну);

4) серпоподібноклітннна анемія (аномалії структури гемоглобіну) тощо.

II. Набуті:

1)      імунні: гемолітична хвороба новонароджених, після перели­вання несумісної крові, медикаментозні, аутоімунні;

1)      пароксизмальна нічна гемоглобінурія (хвороба Маркіафави – Мікелі);

2)      зумовлені хімічними пошкодженнями: свинцем, кислотами, дефіцитом вітаміну Е, тощо;

3)      при механічному ушкодженні еритроцитів (маршова, гемоглобінурія при протезуванні клапанів та ін.);

4)      гемолітико-уремічно-тромбоцитопенічний синдром Гассера.

Приклад формулювання діагнозу:

Спадкова мікросфероцитарна анемія (хвороба Мінковського-Шоффара), середнього ступеня важкості, гіперрегенераторна, нормобластна. Хронічний калькульозний холецестит в фазі загострення.

Клінічна картина. Група спадкових гемолітичних анемій характеризується переважно внутрішньоклітинним (селезінковим) ге­молізом. Найбільш поширеним захворюванням у цій групі є спад­ковий мікросфероцитоз — хвороба Мінковського—Шоффара.

 

 

 

Мікросфероцити

 

 

Серед набутих гемолітичних анемій частіше трапляється імун­на форма (80%). Вона зумовлена руйнуванням еритроцитів у пе­риферичній крові і еритрокаріоцитів у кістковому мозку антиті­лами. Необхідно розрізняти ідіопатичні форми імунної гемолітич­ної анемії та вторинної гемолітичної анемії на фоні гемобластозів, дифузних захворювань сполучної тканини, хронічних активних ге­патитів тощо.

Ідіопатичні імунні гемолітичні анемії — гете­рогенна група захворювань.

Симптоматика ідіопатичної імунної гемолітичної анемії з теп­ловими аглютининами характеризується болем у попереку, в ді­лянці серця, задишкою (синдром гострої гіпоксії). Одночасно роз­вивається гемолітичний синдром: жовтяниця, спленомегалія, гепатомегалія. У крові відзначається зниження вмісту гемоглобіну — до 50 г/л і нижче, нормохромія. У більшості хворих виявляється високий ретикулоцитоз — вище 30%. Однак при пошкодженні еритрокаріоцитів кісткового мозку можливі гіпорегенераторні гемолі­тичні кризи, які супроводжуються зниженням ретикулоцитів — до 0,3-0,1%.

 

 

 

Імунна гемолітична анемія (еритробласт і ретикулоцити)

 

 

У діагностиці ідіопатичної імунної гемолітичної анемії із хо­лодовими аглютининами вирішальне значення має підвищена чут­ливість до низької температури, синдром Рейно, прискорення ШОЕ. Нерідко після охолодження виникає кропивниця, збільшу­ються печінка і селезінка (непостійний симптом), знижується рі­вень гемоглобіну до 80 г/л, незначно підвищується вміст біліру­біну. Загострення хвороби спостерігається взимку, ремісія — влітку.

Пароксизмальна холодова гемоглобінурія — найбільш рідкісна форма ідіопатичної аутоімунної гемолітичної анемії. Вона вияв­ляється приступами ознобу, гарячки, болем у животі, нудотою, блюванням, появою чорної сечі, після переохолодження виникає синдром Рейно. У період кризу різко знижується вміст гемоглобі­ну, число еритроцитів, збільшується селезінка, з’являється жовтя­ниця шкіри. Після кризи ці симптоми зникають.

Пароксизмальна нічна гемоглобінурія (ПНГ, хвороба Маркіафави-Мікелі) –набута гемолітична анемія, зумовлена дефектами мембрани еритроцитів в результаті соматичної мутації клітини-попередниці мієлопоезу. При ПНГ в периферичній крові циркулюють дві популяції еритроцитів: нормальна і з патологічного клону, клітини якого руйнуються внутріклітинно в присутності комплементу при зниженні рН крові (нижче 7,2). Гемоглобінурія спостерігається переважно вночі, у зв’язку з розвитком в цей період ацидозу. Найбільш характерні симптоми – виділення темної сечі (гемоглобінурія, гемосидеринурія) після сну і приступи болю в животі, що викликані тромбозами дрібних мезентеріальних судин, помірна спленомегалія. Появі гемоглобінурії сприяють: інфекція, вакцинація, оперативні втручання, фізична перенапруга, трансфузії свіжої крові, препарати заліза. Перебіг хвилеподібний, періоди гемолітичних кризів можуть змінюватися відносним клінічним благополуччям.

Маршова гемоглобінурія. У здорових людей (спортсменів, солдатів) після тривалої ходьби або бігу на протязі кількох годин появляється чорна сеча (гемоглобінурія), інколи болі в ногах, блювота. Анемії і патологічних змін в еритроцитах не знаходять. Причиною гемоліза вважають незвичне розташування  судин ступні і близькість капілярної сітки до поверхні шкіри.  Перебіг доброякісний.

Механічному пошкодженню (фрагментації) піддаються еритроцити при мікроангіопатіях, і дисемінованому внутрішньосудинному згортанні крові, в тому числі, при гемолітично-уремічному синдромі Гассера: клітини “розрізаються” нитками фібрину. Частіше хвороба виникає у дітей у віці від 7 міс. до 15 років, після інфекції або вакцинації. Характерно швидкий розвиток гострої  ниркової недостатності, гемолітичної анемії, тромбоцитопенії внаслідок формування внутрішньосудинних тромбів. Прогноз захворювання несприятливий: смертність складає від 5 до 23%.

Загальні діагностичні критерії гемолітичних анемій. 

1.             Жовтяниця з гіпербілірубінемією за рахунок непрямого білірубіну (не більше 75 мкмоль/л).

2.             Гіперхолія калу (темне забарвлення), уробілінурія, гемоглобін – і гемосидеринурія (при внутрішньосудинному гемолізі).

3.             Спленомегалія, гепатомегалія (за рахунок гемосидероза при внутрішньоклітинному геомлізі).

4.             Анемія нормохромна, нормо- і макроцитарна (при аутоімунних гемолітичних анеміях, ферментопатіях та ін.).

5.             Гіперретикулоцитоз (більше 5%).

 

 

Ретикулоцити

 

 

6.             Зниження осмотичної резистентності еритроцитів (при мікросфероцитозі).

7.             Нормобластний тип кровотворення.

8.             Позитивний результат антиглобулінового тесту (проби Кумбса): прямого (при аутоімунних гемолітичних анеміях з наявністю антитіл на поверхні еритроцитів) або непрямого (при наявності антитіл в сироватці)

9.             Зниження тривалості життя еритроцитів (до 15-20 днів).

Диференціальний діагноз.

1.          Гемолітичні анемії диференціюють з іншими станами, які протікають із ретикулоцитозом: : гострими і хронічними постгеморагічними анеміями, вітамін В_{12 –} і фолієводефіцитними анеміями в період відновлення нормобластного типу кровотворення. При цих формах анемій ретикулоцитоз, як правило, не перевищує 5%, відсутня виражена жовтяниця, значна спленомегалія, гемоглобінемія, гемоглобінурія та ін.

2.          Симптоми анемії і гіпербілірубінемії (непрямий білірубін) спостерігаються при крововиливах в порожнини і тканини (обширних гематомах). Регенаторна активація кісткового мозку при цих станах не спостерігається – відсутній симптом ретикулоцитозу.

3.          Помірна непряма гіпербілірубінемія (25-75 мкмоль/л) без анемії і ретикулоцитозу характерні для синдрому Жільбера. Диференціально-діагностичною пробою є введення індукторів транспортних білків і УДФ-глюкуронілтрансфератзи гепатоцитів-фенобарбіталу (0,1-0,15 г на добу). Через 7-10 днів після прийому препарату відмічається значне зниження або нормалізація рівня білірубіну в сироватці крові, у більшості хворих до 40-50 років рівень білірубіну нормалізується.

Лабораторне обстеження:

характерні зміни -анемія нормохромного типу, при спадкових варіантах захворювання -типові зміни форми еритроцитів (мікросфероцитоз, овалоцитоз, шизоцитоз та інші), ретикулоцитоз;

 

 

Овалоцити

 

 

— визначення білірубіну в крові (непряма білірубінемія). Кожний хворий з підозрою на гемолітичну анемію повинен бути спрямований на обстеження в обласний гематологічний кабінет або обласне гематологічне відділення.

— стернальна пункція (гіперплазія еритроцитарного паростка, нормобластичний тип кровотворення);

— проба Кумбса (позитивна при імунних формах гемолізу);

— резистентність еритроцитів знижена;

 

 

 

 

—УЗД селезінки (гепатомегалія, спленомегалія);

—встановлення природи гемолізу.

Спадкові гемолітичні анемії. В Україні зустрічаються, в основному,  спадковий  мікросфероцитоз,  рідко  –  овалоцитоз.

Діагностичні критерії, лікування мікросфероцитозу (МС).

Спадкова гемолітична      мікросфероцитарна анемія- спадкове захворювання, в основі якого лежить дефект білків мембрани еритроцитів- спектрину, а також анкірину, протеїну; 4.2 і протеїну 3, що приводить до зміни форми еритроцитів- мікросфероцитозу, вкорочення тривалості життя еритроцитів і їхнього руйнування.

Діагностичними критеріями спадкової мікросфероцитарної анемії є:

1.    Клінічна тріада:

•гемолітична жовтяниця (без шкірної сверблячки, з переважно некон¢югованою гіпербілірубінемією); Жовтяниця найбільш виражена в немовлят. Характерно, що жовтяниця є часто виникає після переохолодження, емоційного стресу, вагітності. При відсутності провокуючих факторів жовтяниця в хворих може не спостерігатися. У 75-80 % хворих значно збільшені розміри селезінки. Розміри печінки і її функція звичайно не порушені. Зміни морфології клітин можуть бути незначними; рівень білірубіна і кількість ретикулоцитів нормальні чи трохи підвищені. Жовчнокам’яна хвороба розвивається приблизно в 50 % хворих. Підвищена деструкція еритроцитів при МС призводить до збільшення концентрацій сироваткової ЛДГ, непрямого білірубіну, зниження вмісту сироваткового гаптоглобіну і підвищення концентрації уробіліногену в сечі.

• спленомегалія. Після спленектомії спостерігаються в деяких хворих  рецидивуючі дерматити і виразки шкіри .

• анемія (звичайно нормохромна). Симптоми і клінічні прояви МС дуже варіабельні і залежать від  віку, при якому вони вперше з’явилися. В окремих випадках МС анемія може бути відсутня внаслідок компенсаторного підвищення продукції еритроцитів у КМ.

2. Гематологічна тріада: Ступінь анемії залежить  від тривалості захворювання і важкості гемолізу. Цілком компенсована анемія спостерігається в 25 % хворих.

В крові МСН і МСV, колірний показник можуть бути нормальними, підвищеними чи зниженими. МСМС підвищений приблизно в 50 % хворих.

При МС спостерігаєєтья:

-Виражений ретикулоцитоз спостерігається практично у всіх хворих, а також мікросфероцитоз та зниження осмотичної резистентності еритроцитів. Кількість лейкоцитів і тромбоцитів нормальна, переважно підвищується після спленектомії.

-У мазках крові окремі еритроцити виглядають як мікросфероцити- еритроцити менших, ніж у нормі, розмірів без центрального просвітління, гіперхромні, як результат клітинної дегідратації. У мазках крові виявляють поліхромазію, пойкілоцитоз.

-Зниження осмотичної резистентності еритроцитів: еритроцити при МС швидко гемолизуються в гіпотонічному розчині хлориду натрію. Ця лабораторна ознака характерна для осіб з інтактною селезінкою.

3.  У мієлограмі спостерігається гіперплазія червоного кровотворного паростка кісткового мозку.

4. Підвищення змісту заліза в крові. Підвищення запасів заліза зумовлені частими трансфузіями й іноді викликає важкі ускладнення.

5. Генетичні стигми (соматичні аномалії). Якщо захворювання має клінічні прояви з дитячого віку, то спостерігаються деформації кісток: баштоподібний квадратний череп, високе піднебіння, вкорочення мізинців, синдактілія, полідактілія,  западіння переднісся, зубні аномалії, мікрофтальмія, гетерохромія райдужної оболонки.

6. Вкорочення тривалості життя  еритроцитів (за даними тесту з радіоактивним хромом, виконання тесту не є обов’язковим).

7. Ефективність спленектомії.

Діагностувати спадкову мікросфероцитарну анемію при наявності зазначених діагностичних критеріїв нескладно. Однак у періоді ремісії, коли симптоматика захворювання виражена нечітко, можуть виникати диференційно-діагностичні складності. Диференціювати спадкову мікросфероцитарну анемію приходиться з захворюваннями, що проявляються жовтяницею і збільшенням селезінки, іншими формами гемолітичної анемії, хронічним гепатитом, цирозом печінки, спадковим пігментним гепатозом Жільбера.

 

Набуті гемолітичні анемії. Переважно зустрічаються аутоімунні форми (в анамнезі може бути перенесене інфекційне захворювання, інтоксикація або лімфопроліферативне захворювання, системне захворювання сполучної тканини, захворювання печінки). При огляді хворого – іктеричність склер, шкіри, у деяких хворих – збільшення селезінки. В аналізі крові – анемія нормохромного типу, ретикулоцитоз, позитивна проба Кумбса, непряма білірубінемія.

Хворі з невстановленою причиною гемолізу спрямовуються у гематологічний центр або інститут гематологічного профілю. Там  проводяться обстеження для виявлення:

— виявлення дефекту мембрани еритроцитів, дефекту ферментних систем та структури гемоглобіну;

— проба Хема, тест на гемолізини, холодові аглютиніни, двофазні холодові аглютиніни.

Лікування:

1. Спадкові форми.

а) при спадковому мікросфероцитозі:

– спленектомія;

–у випадку наявності конкрементів у жовчевому міхурі – їх видалення;

– не рекомендується проводити спленектомію у дітей віком менше 5 років з огляду на можливість розвитку ОР8І-синдрому;

–трансфузії відмитих еритроцитів доцільно проводити лише при важких формах гемолітичних або апластичних кризів;

– фолієва кислота (з метою поповнення її надмірного використання на підвищений еритропоез).

б) при спадковому еліптоцитозі:

– спленектомія – тільки у випадках, що перебігають з суттєвим гемолізом.

– 2. При імунних формах.

а) аутоімунна гемолітична анемія з тепловими антитілами:

-ліквідація причини, що зумовила гемоліз, або лікування фонового захворювання (якщо відоме);

– стероїдні гормони – преднізолон у дозі 1-2 мг/кг маси протягом 2-3 тижнів з поступовим зниженням дози;

– при неефективності стероїдних гормонів – спленектомія (ефективна у 50-60 % хворих);

– при неефективності спленектоміЇ або наявності протипоказів для її проведення — імунодепресанти в комбінації зі стероїдними гормонами: імуран 150 мг на добу або циклоспорин А (Неорал) – 5 мг/кг маси в добу або циклофосфамід 400 мг через день;

– у випадку важкого гемолітичного кризу – трансфузії відмитих, підібраних за Кумбсом еритроцитів.

б) аутоімунна гемолітична анемія з холодовими антитілами:

– лікування фонового захворювання;

– преднізолон у менших дозах (малоефективний);

– імунодепресанти: циклоспорин А 5 мг/кг маси тіла на добу, хлорамбуцил 5 мг на добу або циклофосфамід 400 мг через день;

– плазмаферез;

-у випадку значної анемії – трансфузії відмитих, індивідуально підібраних еритроцитів (підігрітих).

 

4.Джерела інформації:

а) Основні:

1.              Внутрішня медицина: Підручник / Н.М.Середюк, Є.М.Нейко , І.П.Вакалюк та ін.; за ред. Є.М.Нейка . – К.; Медицина, 2009.

2.  Передерій В.Г., Ткач С.М. Основи внутрішньої медицини. Підручник. –   К., 2009.

3.              Середюк Н.М. Внутрішня медицина. Підручник. – Київ „Здоров’я”,  – 2007

б) додаткові:

1.     Атлас по гематогогии.Шон Андерсон, Кейла Поулсен. – 2007

2.     Третьяк Н.М. – Гематологія. Київ – 2005

3.     Гематологія і трансфузіологія / Під ред..С.М.Гайдукової.-К:Три крапки,2001. – 752с

4.     Стандарти в гематології  / Під ред. Я.І.Виговської, В.Л.Новака – Львів. – 2002.

5.     www.tdmu.edu.te.ua.