МЕТОДИЧНА ВКАЗІВКА
До практичного заняття для студентів 4 курсу медичного факультету
до змістового модулю №1
Основи діагностики, лікування та профілактики основних ендокринологічних захворювань
Практичне заняття №5
Тема. Діагностичні критерії та лікування коматозних станів при цукровому діабеті – 6 год.
Мета: навчити студентів етіології, клініки, діагностики ком при ЦД та невідкладній допомозі при них. Вивчити принципи дієтотерапії, ролі дозованих фізичних навантажень, фітотерапії та таблетованих гіпоглікемізатів у лікуванні хворих на ЦД.
Професійна орієнтація студентів: ЦД – хронічне захворювання, тому успіх і ефективність лікування та профілактики як гострих так і хронічних ускладнень залежить не тільки від уміння лікаря призначати адекватне лікування, але і від хворого, який повинен критично оцінити стан свого здоров’я і регулярно виконувати всі рекомендації і призначення лікаря. Завдяки цьому досягається суттєве зниження числа ускладнень ЦД, покращення якості і продовження тривалості життя хворих на цукровий діабет. Введення в лікувальну практику інсуліну відкрило нову еру в терапії хворих на ЦД. З’явилася можливість компенсувати абсолютну або відносну інсулінову недостатність. Якщо в доінсулінову еру основна маса хворих на ЦД помирала протягом 3-5 років від початку хвороби від діабетичної коми, то з введенням інсуліну смертність знизилася до 3-5 %, а тривалість життя збільшилася до 18- 25 років.
Актуальність теми визначається частотою і важкістю даних ускладнень ЦД. Зустрічаються коматозні стани в 1-18 % хворих на ЦД і приводять до смерті в 1-40 % випадків
Методика виконання практичної роботи. Практична частина заняття – 9.00- 12.00
При обстеженні пацієнтів студенти повинні дотримуватися таких комунікативних алгоритмів:
Збір скарг та анамнезу у пацієнтів з внутрішніми хворобами
1. Привітний вираз обличчя, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Збір скарг та анамнезу пацієнта.
5. Пояснення результатів обстеження.
6. Пояснення дій (госпіталізація, проведення певних обстежень), які плануються до виконання в майбутньому.
7. Завершення розмови.
Фізикальні методи обстеження пацієнтів з внутрішніми хворобами
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Пояснення пацієнту, яке обстеження буде зроблено та отримання його згоди.
5. Встановлення контакту з пацієнтом та намагання викликати його довіру.
6. Попередження про можливість виникнення неприємних почуттів при обстеженні.
7. Підготовка до проведення обстеження ( чисті теплі руки, обрізані нігті, теплий фонендоскоп, при необхідності – використання ширми ).
8. Проведення обстеження ( демонстрація клінічної навички ).
9. Пояснення результатів обстеження.
10. Завершення бесіди.
Повідомлення результатів обстеження пацієнтам з внутрішніми хворобами.
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення результатів того чи іншого обстеження.
5. Залучення пацієнта до бесіди (порівняння результатів даного обстеження із попередніми результатами, з’ясування, чи зрозумілі для них ваші пояснення).
6. Завершення бесіди.
Планування та прогнозування результатів консервативного лікування:
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення необхідності лікування, що призначається.
5. Залучення пацієнта (акцент на особливостях прийому препаратів, тривалості прийому, можливих побічних діях; з’ясувати, чи зрозумілі для пацієнта ваші пояснення ).
6. Завершення бесіди.
Повідомлення прогнозу лікування
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення очікуваних результатів лікування, що призначається.
5. Залучення пацієнта до бесіди (акцент на важливості безперервного лікування, дотримання призначеної схеми лікування, з’ясування чи зрозумілі для пацієнта ваші пояснення).
6. Завершення бесіди.
Робота 1.
1.Збір скарг, анамнез, огляд хворого з цукровим діабетом.
2.Виявлення клінічних та інструментальних симптомів.
3.Групування симптомів у синдроми.
4.Визначення провідного синдрому.
5. Інтерпретація лабораторно-інструментальних даних
6.Проведення диференціального діагнозу.
7.Формулювання клінічного діагнозу.
8.Визначення ступеня втрати працездатності.
9.Призначення диференційованих програм лікування згідно клінічного протоколу надання медичної допомоги .
Робота 2. Робота в Інтернеті, читальному залі кафедральної бібліотеки з тематичною літературою.
Програма самопідготовки студентів до заняття.
1. Невідкладна допомога при гіперосмолярній комі.
2. Невідкладна допомога хворим з молочнокислою комою.
3. Невідкладна допомога при гіпоглікемічній комі.
4. Причини і діагностичні критерії діабетичного кетоацидозу.
5. Діагностичні критерії кетоацидотичної коми і її клінічні варіанти протікання.
6. Параклінічні зміни при кетоацидотичній комі.
7. Причини гіперосмолярної коми.
8. Клініка гіперосмолярної коми.
9. Лабораторні зміни у хворих з гіперосмолярною комою.
10. Причини молочнокислої коми.
11. Діагностичні критерії молочнокислої коми.
12. Причини гіпоглікемічної коми.
13. Діагностичні критерії гіпоглікемічних станів і гіпоглікемічної коми.
Перерва – 12.00-12.30
Семінарське обговорення теоретичних питань – 12.30-14.00
1. Причини і діагностичні критерії діабетичного кетоацидозу.
2. Діагностичні критерії кетоацидотичної коми і її клінічні варіанти протікання.
3. Параклінічні зміни при кетоацидотичній комі.
4. Причини гіперосмолярної коми.
5. Клініка гіперосмолярної коми.
6. Лабораторні зміни у хворих з гіперосмолярною комою.
7. Причини молочнокислої коми.
8. Діагностичні критерії молочнокислої коми.
9. Причини гіпоглікемічної коми.
10. Діагностичні критерії гіпоглікемічних станів і гіпоглікемічної коми.
Перерва – 14.00-14.15
Година самостійної роботи студентів– 14.15-15.00
– розбір завдань тестових ліцензійних іспитів «Крок 2»;
– оцінювання студентів, які не склали напередодні тестовий контроль за системою «Moodle»;
– здача студентами практичних навичок з відповідним записом у матрикулярну книжку.
Вихідний рівень знань та вмінь.
Тестові завдання та ситуаційні задачі
1)Цукровий діабет типу 2 характеризується:
A Кетозом;
B Схудненням;
C Гострим початком;
D Повільним початком захворювання;
E Молодим віком пацієнтів
2)Який з перерахованих методів є обов»язковим при терапії всіх клінічних форм цукрового діабету:
A Дієтотерапія;
B Фізіотерапевтичні засоби;
C Рослинні гіпоглікемізати;
D Пероральні цукрознижуючі препарати;
E Інсулінотерапія
3) Яке співвідношення білків, жирів та вуглеводів повинно бути в дієті хворого на цукровий діабет з нормальною вагою:
A Фізіологічне;
B Зменшена кількість вуглеводів;
C Збільшена кількість білків;
D Збільшена кількість жирів;
E Зменшена загальна кількість жирів
4) Який з цуркознижувальних пероральних препаратів може застосовуватись при ушкоджені нирок у хворих на цукровий діабет:
A Хлорпропамід;
B Глімепірид;
C Глібенкламід;
D Метформін;
E Гліквідон;
5) Які особливості механізму дії притаманні цуркознижувальному препарату – гліклазиду у порівнянні з іншими сульфаніламідними препаратами:
A Зменшення продукції глюкагону;
B Стимуляція інсулінорецепторного зв’язку;
C Стимуляція післярецепторного механізму дії інсуліну;
D Ангіопротекторний ефект;
E Зменшення ваги
6) В якому випадку призначення бігуанідів для лікування цукрового діабету є найбільш доцільним:
A Цукровий діабет, тип 2, легкої форми;
B Цукровий діабет, тип 2, середньої важкості при нормальній масі тіла;
C Цукровий діабет, тип 2, середньої важкості при надмірній вазі;
D Цукровий діабет, тип 1, середньої важкості;
E Цукровий діабет, тип 1, важкої форми
7)Абсолютним протипоказанням до призначення пероральних цукрознижуючих препаратів є:
A Аденома передміхурової залози;
B Псоріаз;
C Мікробна екзема;
D Вагітність;
E Хронічний холецистит
8)Яке з перерахованих ускладнень лікування похідних сульфонілсечовини є найбільш небезпечним:
A Диспепсія;
B Гіпоглікемія;
C Молочнокислий ацидоз;
D Кетоацидоз;
E В12-фолієводефіцитна анемія
9)Яке з перерахованих ускладнень лікування бігуанідами є найбільш небезпечним:
A Алергія;
B Диспепсія;
C Молочнокислий ацидоз;
D Кетоацидоз;
E В12-фолієводефіцитна анемія
10)Вказати, при яких із перерахованих клінічних форм цукрового діабету показано санаторно-курортне лікування:
A Лабільний перебіг цукрового діабету;
B Цукровий діабет з кетоацидозом;
C Цукровий діабет в стані декомпенсації;
D Цукровий діабет без ускладнень в стані компенсації;
E Цукровий діабет з больовою формою нейропатії
Правильні відповіді на тести :
1.С 2.В 3.Д 4.В 5.А 6.Д 7.А 8.Е 9.С 10.А
Клінічні задачі для самопідготовки:
1)У жінки, 45 років, з ожирінням 1ст. виявлено глікемію натще 10 ммоль\л, після їжі -14,8 ммоль\л, глюкозурію 3%, ацетон в сечі відсутній. Рідний брат хворої страждає на цукровий діабет. Який тип цукрового діабету у хворої:
A Спадковий цукровий діабет;
B Цукровий діабет типу 1;
C Цукровий діабет типу 2;
D Діабет, пов’язаний з захворюванням екзокринної частини підшлункової залози;
E Діабет, пов’язаний з ендокринопатіями
2)У хворої, 52 років, під час профогляду виявлено глікемію натще – 7,2 ммоль/л, глюкозурію – 0,5 г/л. Зріст -167см, вага – 92кг. Визначте тактику лікування:
A Інсулінотерапія;
B Дієтотерапія та дозовані фізичні навантаження;
C Похідні сульфонілсечовини;
D Бігуаніди;
E Глініди
3)Хвора, 48 років, має зріст -162см, вагу – 90кг. Хворіє на цукровий діабет типу 2 впродовж 2 років, на дієтотерапії. Глікемія натще – 12,4 ммоль/л, глюкозурія 21,5 г/л. Визначте тактику лікування:
A Інсулінотерапія;
B Дієтотерапія та дозовані фізичні навантаження;
C Похідні сульфонілсечовини;
D Бігуаніди;
E Глініди
4) Хвора, 53 років, поступила в гінекологічне відділення із матковою кровотечею. Протягом 5 років спостерігалась гінекологом з приводу фіброміоми матки. 3 роки тому у хворої виявили цукровий діабет 2 типу, який компенсували дієтою і глібенкламідом (по 5 мг 2 рази на добу). Глюкоза крові – 8 ммоль/л, глюкоза сечі – 0,5%, реакція на ацетон негативна. Кровотечу зупинити не вдається, хворій показане термінове хірургічне лікування. Яка тактика лікування діабету:
A Перевести на монотерапію інсуліном короткої дії; Вести хвору тільки на дієті;
B Перевести на монотерапію інсуліном короткої дії;
C Збільшити дозу глібенкламіду;
D Додатково до глібенкламіду призначити ще один пероральний цукрознижуючий препарат;
E Додатково призначити інсулін
5) Хворий, 66 років, скаржиться на спрагу, зниження маси тіла, головний біль. З приводу цукрового діабету протягом 12 років дотримується дієти, медикаментів не отримував. Схуд на 8кг за останні 5 місяців. Призначений інсулін. Об’єктивно: зріст – 180см, вага – 72кг, набряки гомілок. Печінка на 3см нижче краю реберної дуги. АТ – 160/100 мм.рт.ст., глікемія натще – 10 ммоль/л, глікований гемоглобін – 12%, загальний гемоглобін – 100 г/л, еритроцити – 3,1х1012/л, протеїнурія – 1,5 г/добу, глюкозурія – 2 г/л, є гіалінові циліндри. Який попередній діагноз:
A Цукровий діабет тип 2 з нефропатією;
B Цукровий діабет тип 2, інсулінові набряки;
C Цукровий діабет тип 1 з нефропатією;
D Ниркова глюкозурія;
E Хронічний гепатит, вторинний цукровий діабет
3. Правильні відповіді на ситуаційні задачі :
1.С
2.В
3.Д
4.В
5.А
Студент повинен знати:
1. Невідкладні стани, які виникають при цукровому діабеті.
2. Патоморфологічні зміни в органах і системах при ЦД.
3. Медикаменти, які застосовуються для лікування ком при ЦД.
4. Патогенез гіпоглікемічної та гіперглікемічних ком при ЦД.
5. Медикаменти, які застосовуються для надання невідкладної допомоги при комах.
6. Особливості проявів судинних ускладнень ЦД.
Студент повинен вміти:
1. Зібрати анамнез і провести обстеження хворого.
2. Оцінити результати додаткових методів обстеження.
ДЖЕРЕЛА ІНФОРМАЦІЇ:
А – Основні:
1. Внутрішня медицина: підручник / Н.М. Середюк, Є.М. Нейко, I.П. Вакалюк та ін.; за ред. Є.М. Нейка. — К.: Медицина, 2009. — 1104 с.
2. Передерій В.Г., Ткач С.М. Основи внутрішньої медицини.– 2009р.- Том 1.- 640с (Захворювання органів дихання. Захворювання органів травлення. Захворювання системи крові і кровотворних органів. Захворювання ендокринної системи)
3. Середюк Н.М. Внутрішня медицина.К.:,, Медицина” Підручник.- 2009р.-1104с.
4. Ендокринолологія. Підручник для студентів вищих медичних закладів/ За ред. проф. П.М.Боднара. – Вінниця Нова Книга, 2010. – 138 – 150, 164 – 176.
5. Основи внутрішньої медицини /Швед М.І., Пасєчко Н.В., Боб А.О. та ін.; за ред. Шведа М.І. –Тернопіль, ТДМУ, ,,Укрмедкнига».-2013.-827с.
6. Матеріали підготовки до практичних занять
7. Матеріали підготовки до лекцій
В – Додаткові:
1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А.. Фадеев В.В. Эндокринология: Учебник. – М.: Медицина, 2007. – С.189 – 212, 222 – 227.
2. Клінічна ендокринологія в схемах і таблицях/ Швед М.І. та ін. – Тернопіль: ТДМУ, 2006. – С. 146 – 167.
Автор проф. Пасєчко Н.В.
Затверджено на засіданні кафедри
“_10_”січня 2013_ р., протокол № 8
Переглянуто і перезатверджено на засіданні кафедри
“__26__” червня 2013 р., протокол № 14
